Пренатальный узи скрининг в 1 триместре беременности
Ранний пренатальный скрининг проводится в первом триместре. Цель обследования – выявить риски наличия у плода хромосомных аномалий, а также определить риски развития преэклампсии (осложнение беременности), задержки роста плода, преждевременных родов.
Что представляет собой и зачем проводится ранний скрининг
Скрининг на ранних сроках беременности — это комплекс исследований, состоящий из:
- процедуры УЗ-диагностики;
- биохимического анализа крови.
Цель раннего скрининга:
- выявить или исключить грубые пороки развития;
- определить группу риска по наличию хромосомных аномалий.
Риск на хромосомные аномалии рассчитывается для синдромов Дауна, Эдвардса и Патау. Хромосомные болезни неизлечимы и приводят к тяжелейшим нарушениям развития плода. Поэтому очень важно диагностировать такие проблемы как можно раньше.
В какие сроки проходят скрининг 1-го триместра
Комбинированный скрининг первого триместра проводится на 11-14 неделе беременности (11+0 дней – 13+6 дней, где важный момент: копчико-теменной размер плода должен быть не менее 45мм и не более 84мм).
Каковы показания для раннего скрининга
Ранний пренатальный скрининг — это плановое обследование, поэтому пройти его должны все будущие мамы в положенный срок. Самостоятельно его определить бывает сложно, поэтому необходимо как можно раньше встать на учет по беременности. Во время приема врач акушер-гинеколог определит срок Вашей беременности, согласно которому подбирается наилучшее время, чтобы пройти первый УЗИ-скрининг.
Что показывает УЗИ в рамках раннего скрининга
- Количество плодов.
- Признаки грубых пороков развития плода.
- Маркеры хромосомных аномалий.
- Место прикрепления плаценты.
- Количество и качество околоплодных вод.
- Кровоток в маточных артериях матери.
- Длину шейки матки.
- Нет ли в матке и в яичниках новообразований (таких как опухоли, кисты).
- Пол ребенка в первом триместре еще точно не определяется, однако можно предположить пол.
Врач УЗ-диагностики проводит фетометрию и исследует анатомию плода. Врач измеряет КТР, толщину воротникового пространства, окружность головы и живота, пульсационный индекс в венозном протоке, оценивает носовую косточку и «внутричерепное» пространство. Полученные показатели сравнивают с нормативными. В результате определяют точный срок беременности (с погрешностью в два-три дня), пропорциональность развития плода, наличие или отсутствие грубых пороков развития, наличие или отсутствие уз-маркёров хромосомной патологии у плода.
Также первый УЗИ-скрининг при беременности делают с целью определить состояние органов и систем ребенка, которые уже успели хорошо развиться и их можно просмотреть во время скрининга.
Что можно узнать с помощью биохимического исследования
Будущая мама сдает кровь для оценки следующих показателей:
- концентрация свободной β-субъединицы ХГЧ (хорионического гонадотропина)
- концентрация протеина А, ассоциированного с беременностью (РАРР-А).
По уровню концентрации этих показателей врач делает первые выводы о риске хромосомных аномалий у плода.
Точность биохимического анализа составляет около 65%.
Точность комбинированного скрининга (с учётом уз-маркёров и показателей биохимического анализа) составляет до 90%.
Что делать, если скрининг показал не очень хорошие результаты
Исследование проводят на раннем этапе специально для того, чтобы, распределить женщин по группам риска, кому требуется дополнительное обследование для уточнения диагноза.
В Центре Медицины Плода можно пройти не только ранний пренатальный скрининг 1-го триместра, но и консультацию генетика, и дополнительное обследование.
После тщательной диагностики доктор на консультации пояснит ее результаты родителям и расскажет обо всех вариантах дальнейших действий.
Как подготовиться к раннему пренатальному скринингу
За 4-5 дней до УЗИ рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие газообразование (газированные напитки, сладости, бобовые и т.д.). Также желательно за 2-3 дня до исследования исключить половые контакты.
Карта сайта
|
|
ПрактикаЖурнал СТМ — Html View
Малова М.
А., Гусева О.И.
Ключевые слова : печеночная артерия плода; пиковая систолическая скорость кровотока; индекс пульсации; копчиково-теменной длины плода.
Целью исследования была разработка нормативных (процентильных) значений пиковой систолической скорости (ПСС) и пульсационного индекса (ПИ) в печеночной артерии плода по отношению к теменно-копчиковой длине в сроке гестации 11–14 нед. .
Материалы и методы. У 192 плодов с нормальным кариотипом в сроке гестации 11–14 недель оценивали PSV в печеночной артерии и ее PI.
результатов. Средние значения PSV составили 12,13±2,5 см/с. Они колебались до 11,1 см/с при теменно-копчиковой длине плода 45–52 мм и до 14,6 см/с при 62,1–79,0 мм. Верхний предел нормы был установлен как 90-й процентиль. Среднее значение PI в печеночной артерии плода составило 1,9.8±0,12, стоя на уровне 1,9 в тех случаях, когда теменно-копчиковая длина составляла 45–52 мм и 1,7 – при 62,1–79,0 мм.
Нижняя граница нормы была установлена как 10-й процентиль.
Заключение. По мере увеличения срока гестации и, соответственно, теменно-копчиковой длины плода увеличивается и ПСВ в печеночной артерии плода, а ИП снижается. Такие конкретные нормативные значения показателей кровотока могут быть использованы в клинической практике для определения групп риска неблагоприятных перинатальных исходов.
Основным источником кровоснабжения печени плода является пупочная вена (70–75%). Другими источниками являются венозная портальная система, дающая 20 % крови с низким содержанием кислорода, и печеночная артерия (10 %) [1]. Сосудистая система печени способна поддерживать кровоснабжение на достаточном уровне даже в неблагоприятных условиях, например при гипоксии. Просвет печеночной артерии расширяется при уменьшении кровоснабжения из других источников. Расширение печеночной артерии происходит за счет активации аденозиновых рецепторов, находящихся в стенке сосуда.
Эббинг и др. [2] изучали параметры кровоснабжения печеночной артерии: пиковую систолическую скорость (ПСС) и пульсационный индекс (ПИ) в 19 лет.-28 нед гестации при нормально протекающей беременности, а также при анемии, задержке роста плода, при острой кровопотере у матери. Кровоток в печеночной артерии впервые был изучен на сроке 11–14 нед беременности Bilardo et al. [3, 4], которые сравнили параметры кровотока в печеночной артерии у плодов с нормальным кариотипом и при хромосомных или структурных аномалиях. В наших публикациях 2013 г. мы проводили аналогичные сравнения [5]. Как и в исследованиях Bilardo et al. [4], Званка и соавт. [6] показали, что при расширении воротникового пространства или наличии врожденных пороков развития резистентность в системе крови снижается по сравнению с нормой. В качестве нормы использовали средние значения ПСВ и ИП в 11–14 нед беременности.
Однако в клинической практике для определения групп риска неблагоприятных перинатальных исходов необходимо наличие нормальных (процентильных) значений этих показателей для более быстрой диагностики и прогнозирования перинатальных исходов.
Кроме того, по мере увеличения срока беременности и размеров плода изменяются и значения нормальных показателей кровотока. В связи с этим представляет интерес определение взаимосвязей между параметрами кровотока в печеночной артерии и теменно-копчиковой длиной.
Целью исследования была разработка нормативных (процентильных) значений пиковой систолической скорости и пульсационного индекса в печеночной артерии плода по отношению к теменно-копчиковой длине на 11–14 неделе беременности.
Материалы и методы. Обследовано 192 пациенток с неосложненной беременностью на сроке гестации 11–14 нед. Для завершения исследования были отобраны только данные, полученные при обследовании пациенток, беременность которых закончилась рождением здоровых детей в срок. Исследование проводилось на базе Районного отделения пренатальной диагностики г. Нижнего Новгорода (Родильный дом №5) в 2012–2014 гг. Использовали ультразвуковое оборудование среднего и экспертного класса: Logiq 7, Voluson 730 Expert (GE, США), Accuvix V10 (Medison, Южная Корея), HD11XE (Phillips, Нидерланды).
Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом Нижегородской государственной медицинской академии. Каждый пациент подписал форму информированного согласия.
Срок беременности определяли по первому дню последней менструации и составил в среднем 12 недель 3 дня. Возраст пациентов варьировал от 19до 40, в среднем 28,0±4,6. 20 беременных были старше 35 лет (10,4%). Было 134 первородящих (69,8%) и 58 (30,2%) повторнородящих женщин. Родилось 192 ребенка с нормальным кариотипом и без пороков развития, в том числе 110 (57,3%) девочек и 82 (42,7%) мальчика. Средняя масса тела каждого ребенка при рождении составила 3220±311 г (от 2700 до 4350 г). 30 детей (15,6%) имели массу тела более 4000 г. Средний рост составил 51,2±2,2 см (от 47 до 56 см), что соответствует средним данным по популяции.
Измерение параметров кровотока в печеночной артерии плода проводили методом триплексного сканирования с использованием цветовой допплерографии и импульсно-волнового допплеровского режима.
Оценка кровотока в печеночной артерии плода у живых плодов проводилась с соблюдением принципа безопасности ALARA (настолько низко, насколько это разумно достижимо), то есть с минимизацией лучевой нагрузки и все время в разумных пределах. Оценивали следующие количественные параметры артериального кровотока: ПСВ и ПИ в печеночной артерии плода. Выбор этих параметров кровотока основывался на том, что в ряде случаев во время исследования кривые скорости кровотока в печеночной артерии имели нулевую диастолическую составляющую, поэтому измерение индекса резистентности было невозможно. Вот почему мы решили измерять PI как параметр, не зависящий от угла.
Кровоток в печеночной артерии плода оценивали трансвагинальным и трансабдоминальным исследованием по методике, предложенной Zvanca et al. [1, 6] (рис. 1). С помощью цветной допплерографии получали сагиттальный срез тела плода, делали снимок венозного протока, затем уменьшали контрольный объем сканирования до 1 мм и смещали вниз в сторону нисходящей аорты по мелкому сосуду, отходящему от аорты.
.
| Рисунок 1. Трансабдоминальное исследование допплеровских параметров кровотока в печеночной артерии плода с нормальным кариотипом в сроке гестации 12–13 нед (пиковая систолическая скорость кровотока 12,6 см/с, пульсационный индекс 1,82 ) |
Результаты и обсуждение. Все пациентки, принимавшие участие в исследовании, оценивались на наличие маркеров хромосомных аномалий и анатомию плода в соответствии с рекомендациями Международного фонда медицины плода. Ни у одного из плодов исследуемой группы не было выявлено ультразвуковых маркеров хромосомных аномалий или пороков развития. Значения толщины воротникового пространства колебались от 0,9до 2,3 мм, в среднем 1,63±0,32 мм. Эта толщина увеличивалась по мере увеличения теменно-копчиковой длины.
В ходе исследования возникли трудности с нахождением печеночной артерии: неправильное положение плода, его малые размеры, периоды активного шевеления плода, аномальная топографическая анатомия печеночной артерии.
Время, затрачиваемое на поиск сосуда и исследование кровотока у каждого плода, составляло в среднем 3–5 мин.
Значения PSV в печеночной артерии плода на сроке 11–14 нед гестации варьировали от 5,7 до 17,8 см/с, а значения PI — от 1,62 до 2,6 (табл. 1).
| Таблица 1. Значения пиковой систолической скорости кровотока и пульсационного индекса в печеночной артерии плода в 11–14 нед гестации |
Установлено, что значения ПСВ и ПИ зависели от теменно-копчиковой длины: чем больше эта длина, тем больше ПСВ, а ПИ, напротив, уменьшался (рис. 2).
| | Рис. 2. Показатели кровотока в печеночной артерии плода в зависимости от ее теменно-копчиковой длины в сроке гестации 11–14 нед: а — пиковая систолическая скорость кровотока; (б) индекс пульсации. Среднее значение параметра отмечено красным |
Полученные данные позволили определить нормативные значения ПСВ и ПИ печеночной артерии плода в зависимости от ее теменно-копчиковой длины в I триместре беременности.
Результаты представлены в виде таблицы нормативных процентилей (табл. 2).
Таблица 2. Нормативные значения пиковой систолической скорости кровотока и пульсационного индекса в печеночной артерии плода в I триместре беременности |
Таким образом, изучая параметры кровотока в печеночной артерии плода, мы получили процентильные значения ПСВ и ПИ в зависимости от теменно-копчиковой длины плода. Значения среднего ПСВ колебались от 11,1 см/с при теменно-копчиковой длине плода 45–52 мм, до 14,6 см/с при теменно-копчиковой длине 62,1–79 мм.0,0 мм. В среднем они составили 12,13±2,50 см/с. Верхнюю границу нормы определяли как 90 90 118 90 119 процентилей. Среднее значение PI в печеночной артерии плода составляло 1,9 при теменно-копчиковой длине 45–52 мм и равнялось 1,7 при теменно-копчиковой длине 62,1–79,0 мм. Среднее значение PI составило 1,98±0,12. Нижняя граница нормы определялась как 10 -й -й процентиль.
В исследованиях Zvanca et al. [6] средний PSV печеночной артерии на 11–13 неделе беременности для плода с нормальным кариотипом составил 10 см/с, а средний PI — 2,0. В исследовании Bilardo et al. [4] средние значения PI были равны 2,03±0,46. В нашем исследовании средние параметры кровотока не противоречат данным этих зарубежных авторов, но демонстрируют изменения этих показателей в зависимости от теменно-копчикового длины.
Заключение. Установленные нами нормативные значения параметров кровотока в печеночной артерии плода могут быть использованы в клинической практике для определения групп риска по некоторым видам неблагоприятных перинатальных исходов. Они предлагают играть главную роль в диагностике при определении маркеров хромосомных аномалий (особенно при расширении воротникового пространства), так как при хромосомных аномалиях плода, особенно при синдроме Дауна, наблюдается снижение индекса резистентности и увеличение пиковой систолической скорости кровотока.
Финансирование исследования и конфликты интересов. Это исследование не было поддержано какими-либо финансовыми источниками, и у авторов этого исследования нет конкретных тематических конфликтов интересов.
Ссылки
- Званка М., Владаряну Р. Васкуляризация и функция печени у плодов с трисомией 21. Журнал Дональдской школы ультразвука в акушерстве и гинекологии 2012; 6(1): 97–103, http://dx.doi.org/10.5005/jp-journals-10009.-1230.
- Эббинг К., Расмуссен С., Годфри К.М., Хэнсон М.А., Кисеруд Т. Гемодинамика печеночной артерии предполагает действие буферной реакции у плода человека. Reprod Sci 2008; 15(2): 166–178, http://dx.doi.org/10.1177/1933719107310307.
- Bilardo C., Timmerman E., Robles de Medina P.G., Pajkrt E. P02.08: Увеличение кровотока в печеночной артерии у плодов в первом, раннем и втором триместре беременности с увеличением просвета воротникового пространства. УЗИ Obstet Gynecol 2009; 34(S1): 184–184, http://dx.doi.org/10.1002/uog.7032.
- Bilardo C.M., Timmerman E., Robles de Medina P.G., Clur S.A. Поток печеночной артерии с низким сопротивлением у плодов в первом триместре: зловещий признак. УЗИ Obstet Gynecol 2011; 37(4): 438–443, http://dx.doi.org/10.1002/uog.7766.
- Малова М.А., Гусева О.И. Оценка кровотока в печеночной артерии плода в I триместре беременности. Медицинский альманах 2013; 6: 51–53.
- Званка М., Гильчинский Ю., Абдельджавад Ф., Билардо С.М., Николаидес К.Х. Допплерография печеночной артерии при трисомии 21 и эуплоидных плодах в возрасте 11–13 недель. Пренат Диагн 2011; 31(1): 22–27, http://dx.doi.org/10.1002/pd.2664.
УЗИ Obstet Gynecol 2009; 34(S1): 184–184, http://dx.doi.org/10.1002/uog.7032.Крестцово-копчиковая тератома (СКТ)
Что такое крестцово-копчиковая тератома (СКТ)?
Крестцово-копчиковая тератома (СКТ) — это необычная опухоль, которая у новорожденных располагается у основания копчика (копчика). Этот врожденный дефект чаще встречается у девочек, чем у детей мужского пола.
Хотя опухоли могут достигать очень больших размеров, они обычно не являются злокачественными (то есть раковыми). Их обычно можно вылечить хирургическим путем после рождения, но иногда они вызывают проблемы до рождения.
ПКТ обычно обнаруживается либо потому, что анализ крови, проведенный у матери в 16 недель, показывает высокое количество альфа-фетопротеина (АФП), либо потому, что УЗИ выполняется из-за того, что матка больше, чем должна быть. Увеличенный размер матки часто вызывается избытком амниотической жидкости, называемой многоводием. Диагноз SCT может быть поставлен с помощью ультразвукового исследования.
Каков исход для плода с крестцово-копчиковой тератомой?
Большинство плодов с крестцово-копчиковой тератомой хорошо переносят хирургическое лечение после рождения. Эти опухоли, как правило, не являются злокачественными. Младенцы с небольшими опухолями, которые можно удалить вместе с копчиком после рождения, могут жить нормальной жизнью. Их нужно будет родить в больнице с детскими хирургами и специализированным питомником.
После выписки из больницы мы внимательно наблюдаем за детьми, перенесшими резекцию ПКТ. Мы рекомендуем наблюдение у детского хирурга и детского онколога с анализом крови на альфа-фетопротеин (АФП) на протяжении всего детства.
Плоды с более крупными опухолями или опухолями, поднимающимися внутрь брюшной полости ребенка, после рождения требуют более сложной операции, но в целом приживаются хорошо. Опять же, за ними придется несколько лет следить в онкологической службе с анализами крови. Плоды с очень большими опухолями, которые могут достигать размера самого плода, могут представлять серьезную проблему как до, так и после рождения.
Мы обнаружили, что те ТШМ, которые в значительной степени являются кистозными (заполненными жидкостью), обычно не вызывают проблем у плода до рождения. Однако, когда SCT состоит в основном из твердой ткани с большим кровотоком, плод может страдать от побочных эффектов. Это связано с тем, что сердцу плода приходится качать кровь не только по всему телу, но и по всем кровеносным сосудам опухоли, которая может быть такой же большой, как плод.
По сути, сердце выполняет в два раза больше работы, чем обычно. Объем работы, которую выполняет сердце, можно измерить с помощью эхокардиографии плода. Этот чувствительный тест может определить, насколько интенсивно работает сердце, когда плод приближается к водянке или сердечной недостаточности. Если водянка развивается, обычно при быстро растущих солидных опухолях, плод обычно не выживает без немедленного вмешательства до рождения. За этими плодами необходимо очень внимательно следить, и им может помочь фетальная хирургия.
Если водянка не развивается, этим детям может потребоваться кесарево сечение и обширная операция после рождения. Большинство детей чувствуют себя хорошо после полного удаления опухоли. Долгосрочные последствия включают рецидив опухоли или трудности с контролем кишечника и/или мочевого пузыря в результате хирургического вмешательства. Ваш ребенок должен находиться под наблюдением онколога и детского хирурга в течение всего детства.
Синдром материнского зеркала
В случаях выраженной водянки плода у матери может возникнуть риск синдрома материнского зеркала, при котором состояние матери имитирует состояние больного плода.
Из-за гипердинамического сердечно-сосудистого состояния у матери развиваются симптомы, сходные с преэклампсией, которые могут включать рвоту, гипертонию, периферические отеки (отек рук и ног), протеинурию (белок в моче) и отек легких (жидкость в моче). легкие). Несмотря на резекцию ПКТ плода, синдром материнского зеркала все еще может возникать.
Насколько серьезна крестцово-копчиковая тератома моего плода?
Чтобы определить серьезность состояния вашего плода, важно собрать информацию из различных тестов и определить, есть ли какие-либо дополнительные проблемы. Эти тесты наряду с рекомендациями экспертов важны для принятия наилучшего решения о правильном лечении.
Включает:
- Тип дефекта, отличающий его от других похожих проблем.
- Тяжесть дефекта — является ли дефект вашего плода легким или тяжелым.
- Сопутствующие дефекты — есть ли другая проблема или группа проблем (синдром).
Тяжесть крестцово-копчиковой тератомы напрямую связана с размером опухоли и объемом притока крови к опухоли.
И размер, и кровоток теперь можно точно оценить с помощью сонографии и эхокардиографии. Опухоли небольшого или среднего размера без избыточного кровотока не доставят проблем плоду. Этим детям следует проводить серию ультразвуковых исследований, чтобы убедиться, что опухоль не увеличивается или кровоток не увеличивается. Затем их можно родить вагинально в ближайшее время, а опухоль удалить после рождения.
Очень большие опухоли склонны к развитию избыточного кровотока, что вызывает сердечную недостаточность у плода. К счастью, это легко обнаружить с помощью УЗИ. Эти дети нуждаются в тщательном наблюдении на предмет развития избыточной жидкости в брюшной полости (асцит), в грудной клетке (плевральный выпот), вокруг сердца (перикардиальный выпот) или под кожей (отек кожи). Это дополнительная кровь, притекающая к опухоли, которая нагружает сердце плода настолько, что вызывает сердечную недостаточность (водянку).
Какие варианты я могу выбрать во время этой беременности?
Большинство новорожденных с крестцово-копчиковой тератомой (ТКМ) выживают и чувствуют себя хорошо.
Злокачественные опухоли встречаются редко. У плодов с большими кистозными SCT редко развивается водянка, и поэтому они обычно не являются кандидатами на внутриутробное вмешательство/операцию. В этих случаях лучше всего лечить хирургическим путем удаление опухоли после родов. Если опухоль превышает 10 см (4 дюйма), может потребоваться кесарево сечение.
Поскольку все крестцово-копчиковые тератомы требуют полной хирургической резекции после рождения, необходимо принять меры для рождения ребенка в специализированной больнице с опытом работы в области детской хирургии. Плоды с большими, в основном солидными опухолями, нуждаются в частом наблюдении между 18 и 28 неделями беременности на предмет быстрого роста опухоли и развития избыточного кровотока и сердечной недостаточности (водянки). У небольшого числа этих плодов с большими солидными опухолями развивается водянка из-за чрезвычайно высокого кровотока через опухоль. Эти плоды могут быть кандидатами на внутриутробное вмешательство.
Вмешательство на плод
Вмешательство на плод предлагается только женщинам, у которых есть признаки сердечной недостаточности у плода. Женщины, у которых плод с развитой водянкой, плацентомегалией или преэклампсией у матери (высокое кровяное давление, белок в моче), не являются кандидатами на внутриутробное вмешательство, поскольку мы обнаружили, что эти симптомы (так называемый «зеркальный синдром») указывают на необратимый ситуация.
Если водянка развивается после 32-й недели беременности, плод может быть доставлен для интенсивной терапии после рождения. До 32 недель беременности может быть рекомендовано вмешательство плода, чтобы обратить вспять сердечную недостаточность, в противном случае смертельную.
Возможны два подхода к внутриутробному вмешательству при водянке плода: малоинвазивная хирургия и открытая хирургия плода. Минимально инвазивная хирургия плода включает введение иглы через брюшную полость матери и стенку матки в кровеносные сосуды, питающие опухоль.
Радиочастотные волны используются для разрушения кровеносных сосудов, и без кровотока опухоль не растет, и сердечная недостаточность (водянка) устраняется. Однако ущерб, вызванный самим датчиком, может быть трудно контролировать. Еще одним методом прекращения притока крови к опухоли является введение препаратов (например, алкоголя), вызывающих свертывание крови. Ни один из этих методов пока не доказал свою эффективность во всех случаях.
Альтернативным вариантом является открытая хирургия плода. В этом случае матку матери вскрывают под общей анестезией и хирургическим путем удаляют ПКТ плода. Эта процедура была разработана в Центре лечения плода UCSF и доказала свою эффективность в ряде случаев.
Что будет после рождения?
Все дети с крестцово-копчиковой тератомой должны быть доставлены в специализированную больницу с опытом работы в детской хирургии. Опухоли более 10 см в диаметре требуют кесарева сечения. Неонатолог будет оказывать поддержку в отделении интенсивной терапии до тех пор, пока состояние ребенка не станет достаточно стабильным для операции.