Бактериурия что это такое: Бактериурия — причины, диагностика и лечение

Бактериурия — причины, диагностика и лечение

Бактериурия – это лабораторный симптом, характеризующий присутствием бактерий в моче. Чаще всего это свидетельствует об инфекции мочевыводящих путей (почек, мочевого пузыря), однако может являться безобидной лабораторной находкой. Клинические проявления могут быть разнообразными – от абсолютно бессимптомного течения до ярко выраженных признаков (повышения температуры тела, боли в пояснице, расстройства мочеиспускания). Наличие бактериальной флоры в моче исследуется несколькими способами – физико-химическими, бактериологическими и т.д. Коррекция бактериурии осуществляется назначением антибактериальных препаратов.

Классификация

В зависимости от количества бактерий некоторые специалисты условно выделяют незначительную и выраженную бактериурию. В клинической практике используется только одна классификация, позволяющая определить тактику лечения пациента:

• Бессимптомная бактериурия. Характеризуется обнаружением в моче бактерий при отсутствии у пациента каких-либо жалоб и других лабораторных признаков инфекций мочевыводящей системы (лейкоцитурии и пр.).
• Симптоматическая бактериурия. Сочетание клинических симптомов и выявления бактерий в образце мочи.

Причины бактериурии

Нарушение подготовки к анализу

Довольно распространенная причина бактериурии. Неправильная подготовка к сдаче анализа мочи, особенно невыполнение или нетщательный туалет наружных половых органов может привести к ложноположительным результатам. Также неправильной считается сдача анализа мочи в период менструации. Кровь, являясь питательной средой для бактерий, создает благоприятную среду для их размножения.

При использовании нестерильной посуды для сбора мочи возможна контаминация пробы посторонней флорой. Для сдачи мочи в бактериологическую лабораторию на посев рекомендуется применять специальные пробирки с консервантами (борной кислотой, формиатом и боратом натрия), стабилизирующими бактериальный состав мочи.

Бессимптомная бактериурия

Обнаружение в моче бактериальной флоры без клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительных заболеваний МВП встречается у 1-5% здоровых женщин пременопаузального возраста, у 2-10% беременных, у 4-20% здоровых пожилых мужчин и женщин. У молодых здоровых мужчин бессимптомная бактериурия практически никогда не наблюдается.

Такие возрастно-половые особенности бактериурии связаны с анатомо-физиологическими особенностями женской урогенитальной системы, изменениями гормонального фона в период беременности и наступления менопаузы, а также с возрастными изменениями местного иммунитета. Бессимптомная бактериурия является доброкачественным состоянием и не требует никакого вмешательства, за исключением некоторых пациентов, входящих в группу высокого риска по развитию инфекции МВП.

Бактериурия

Инфекции мочевых путей

Наиболее частая причина бактериурии – острые, хронические и рецидивирующие формы инфекций МВП. Возбудителями данных патологий выступают преимущественно грамотрицательные энтеробактерии – кишечная палочка, клебсиелла, протеи. Очень редко инфекции мочеполовой системы вызываются грамположительной флорой – стафилококками, энтерококками. Инфицирование происходит несколькими путями. Самым распространенным признан восходящий путь – через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь и/или почки.

Реже возможен гематогенный или лимфогенный путь. Данный вариант возникает при наличии в организме дополнительного очага инфекции – пневмония, инфекции ротовой полости, ЛОР-органов. Степень бактериурии может быть различной, она не коррелирует с тяжестью заболевания и исчезает практически с первых дней лечения при правильно подобранных антибактериальных препаратах.

• Пиелонефрит. Это инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы почек с вовлечением интерстициальной ткани. Развивается преимущественно у молодых женщин (в 5-6 раз чаще, чем у мужчин).
• Цистит. Воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Однократный эпизод цистита возникает у половины женщин во всем мире.
• Неспецифический уретрит. Воспаление мочеиспускательного канала, напротив, более характерно для мужчин вследствие более длинной и узкой уретры.

Инфекции половых органов

Бактериурия при инфекциях мужских и женских половых органов встречаются очень редко. Они вызываются неспецифической условно-патогенной грамотрицательной и грамположительной флорой (кишечной палочкой, энтерококками, анаэробными бактериями) и часто протекают совместно с циститом, уретритом. Выраженность бактериурии никак не связана с интенсивностью воспалительного процесса.

• Инфекции мужской половой сферы. К ним относятся бактериальный простатит (занимает около 10% от всех случаев воспаления предстательной железы), и крайне редко, орхит и эпидидимит (воспаления яичка и его придатка), баланопостит (воспаление головки и крайней плоти полового члена).
• Инфекции женской половой сферы. Данные инфекции включают воспаления влагалища и/или вульвы (вагинит, вульвовагинит), шейки матки (цервицит).

Стоит отметить, что в случае инфекционных заболеваний половых органов, вызванных бактериями, провоцирующими венерические болезни, такие как хламидиоз, микоплазмоз, гонорея, бактериурия не развивается. Данные инфекции диагностируются другими специальными методами исследования.

Факторы риска бактериурии

К данной группе относятся заболевания или состояния, способствующие появлению в моче микроорганизмов:

• Глюкозурия: плохо контролируемая гипергликемия при сахарном диабете, длительный прием глюкокортикостероидов, различные эндокринные расстройства (болезнь/синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, глюкагонома).
• Ранее перенесенные ИМП.
• Нарушение оттока мочи: мочекаменная болезнь, врожденные аномалии строения мочевыделительной системы, стеноз мочеточников.
• Обратный заброс мочи: мочепузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.
• Наличие установленного мочевого катетера.
• Смещение pH мочи в щелочную сторону: особенности питания, прием лекарственных препаратов.

Диагностика

Существует несколько диагностических способов для выявления бактериурии. Необходимая правильная подготовка перед сдачей анализа. В конкретной клинической ситуации лечащим врачом выбирается определенное исследование либо комбинация методов:

• Микроскопия. Обнаружение бактерий при непосредственном микроскопическом исследовании осадка отцентрифугированной мочи. Метод имеет крайне низкую диагностическую ценность. При микроскопии могут выявляться признаки неправильной подготовки пациента – обилие разнообразной флоры, большое количество слизи и клеток плоского эпителия.
• Тест на нитриты. В процессе жизнедеятельности бактерии, колонизирующие мочеполовой тракт, превращают нитраты, поступающие с пищей, в нитриты.
  Мочевые тест-полоски имеют специальную реагентную зону, окрашивающуюся в присутствии нитритов. Тест может быть ложноотрицательным при отсутствии в рационе пациента нитратов, инфицировании бактериями, не образующими нитритов (стрептококки), высоком содержании в моче аскорбиновой кислоты.
• Бактериологический посев. Данный способ считается золотым стандартом диагностики бактериурии. В лаборатории выполняется посев образца мочи на питательные среды для определенных бактерий. Для подтверждения диагноза «бессимптомная бактериурия» необходим как минимум 2-кратный посев с промежутком 24 часа. Недостатком метода является длительное время ожидания результата – 2 или 3 дня.
• Проточная цитофлуометрия. Некоторые современные автоматические анализаторы способны проводить подробную оценку клеточного состава пробы мочи, в том числе они подсчитывают количество бактерий.

Микроскопия, нитритный тест и проточная цитометрия считаются ориентировочными методами выявления бактериурии, а микробиологический посев и – подтверждающим.

Важный момент – в случае получения роста бактерий, достигающих клинически значимого титра (выше 10х5 колониеобразующих единиц на мл) при посеве, обязательно определяется чувствительность к антибактериальным препаратам. Это необходимо для подбора терапии.

Помимо обнаружения бактериурии, для дифференцирования этиологии ее возникновения, требуются дополнительные исследования:

• Анализ мочи. Показатели ОАМ помогают выяснить причину бактериурии. Например, наличие лейкоцитов и щелочная реакция мочи с высокой вероятностью исключает бессимптомную бактериурию; увеличение содержания белка, эритроцитов может указывать на пиелонефрит. Обнаружение при микроскопии клеток переходного эпителия свидетельствует о поражении мочевого пузыря или уретры, а почечного эпителия и большого числа цилиндров – о поражении почек.
• УЗИ. На УЗИ почек при пиелонефрите отмечается расширение ЧЛС, также можно выявить аномалии строения мочеточников. При простатите на УЗИ предстательной железы выявляется увеличение ее размеров, снижение эхогенности. При эпидидимите на УЗИ яичка визуализируется увеличение придатка, диффузные изменения.
• Осмотр гинеколога. При подозрении на гинекологическое заболевание нужна консультация гинеколога, который проводит осмотр половых органов, бимануальное влагалищное исследование, кольпоскопию. При необходимости выполняется забор мазка со слизистых или отделяемого для культурального исследования.
• Осмотр уролога. Аналогичным образом при наличии показаний мужчинам назначается консультация уролога для пальцевого ректального исследования, забора простатической жидкости или эякулята.

Бакпосев мочи на питательные среды

Коррекция

При обнаружении бактериурии требуется обращение к врачу для проведения коррекции. Бессимтомная бактериурия в подавляющем большинстве случаев не требует лечения. Исключение составляют беременные женщины, пациенты с установленными мочевыми катетерами, больные с плохо контролируемым сахарным диабетом – данным больным показана антибактериальная терапия.

При симптоматической бактериурии рекомендуется следующее лечение:

• Пиелонефрит. Препаратами первой линии выступают пециниллины (амоксициллин/квавуланат), цефалоспорины (цефиксим, цефтибутен). При резистентных к ним штаммах прибегают к фторхинолонам (левофлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспоринам нового поколения (цефепим).
• Цистит. Применяются фосфомицина трометамол либо нитрофураны (нитрофурантоин, фуразолидон). При рецидивирующем цистите назначаются препараты на основе экстракта клюквы, D-манноза, растительные средства (канефрон). Также при рецидивах некоторые специалисты рекомендуют лиофилизат бактериального лизата кишечной палочки.
• Инфекции половых путей. При простатите, эпидидимите используются фторхинолоны, макролиды (азитромицин), при вульвовагинитах, цервицитах – инстилляции растворами антисептиков и антибиотики, активные против анаэробной флоры (метронидазол, клиндамицин).

Прогноз

Бактериурия сама по себе не может служить предиктором клинического исхода. Прогноз напрямую определяется основным заболеванием – наиболее благоприятный при бессимптомной бактериурии, циститах, уретритах. Часто возникающий пиелонефрит способствует формированию конкрементов в почках. При тяжелом двустороннем пиелонефрите могут развиться серьезные жизнеугрожающие осложнения – карбункул, абсцесс почки, гидронефроз. Крайне редким и наиболее фатальным последствием пиелонефрита является уросепсис.

Бактериурия — причины, диагностика и лечение

Бактериурия – это лабораторный симптом, характеризующий присутствием бактерий в моче. Чаще всего это свидетельствует об инфекции мочевыводящих путей (почек, мочевого пузыря), однако может являться безобидной лабораторной находкой. Клинические проявления могут быть разнообразными – от абсолютно бессимптомного течения до ярко выраженных признаков (повышения температуры тела, боли в пояснице, расстройства мочеиспускания). Наличие бактериальной флоры в моче исследуется несколькими способами – физико-химическими, бактериологическими и т. д. Коррекция бактериурии осуществляется назначением антибактериальных препаратов.

Классификация

В зависимости от количества бактерий некоторые специалисты условно выделяют незначительную и выраженную бактериурию. В клинической практике используется только одна классификация, позволяющая определить тактику лечения пациента:

• Бессимптомная бактериурия. Характеризуется обнаружением в моче бактерий при отсутствии у пациента каких-либо жалоб и других лабораторных признаков инфекций мочевыводящей системы (лейкоцитурии и пр.).
• Симптоматическая бактериурия. Сочетание клинических симптомов и выявления бактерий в образце мочи.

Причины бактериурии

Нарушение подготовки к анализу

Довольно распространенная причина бактериурии. Неправильная подготовка к сдаче анализа мочи, особенно невыполнение или нетщательный туалет наружных половых органов может привести к ложноположительным результатам. Также неправильной считается сдача анализа мочи в период менструации. Кровь, являясь питательной средой для бактерий, создает благоприятную среду для их размножения.

При использовании нестерильной посуды для сбора мочи возможна контаминация пробы посторонней флорой. Для сдачи мочи в бактериологическую лабораторию на посев рекомендуется применять специальные пробирки с консервантами (борной кислотой, формиатом и боратом натрия), стабилизирующими бактериальный состав мочи.

Бессимптомная бактериурия

Обнаружение в моче бактериальной флоры без клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительных заболеваний МВП встречается у 1-5% здоровых женщин пременопаузального возраста, у 2-10% беременных, у 4-20% здоровых пожилых мужчин и женщин. У молодых здоровых мужчин бессимптомная бактериурия практически никогда не наблюдается.

Такие возрастно-половые особенности бактериурии связаны с анатомо-физиологическими особенностями женской урогенитальной системы, изменениями гормонального фона в период беременности и наступления менопаузы, а также с возрастными изменениями местного иммунитета. Бессимптомная бактериурия является доброкачественным состоянием и не требует никакого вмешательства, за исключением некоторых пациентов, входящих в группу высокого риска по развитию инфекции МВП.

Бактериурия

Инфекции мочевых путей

Наиболее частая причина бактериурии – острые, хронические и рецидивирующие формы инфекций МВП. Возбудителями данных патологий выступают преимущественно грамотрицательные энтеробактерии – кишечная палочка, клебсиелла, протеи. Очень редко инфекции мочеполовой системы вызываются грамположительной флорой – стафилококками, энтерококками. Инфицирование происходит несколькими путями. Самым распространенным признан восходящий путь – через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь и/или почки.

Реже возможен гематогенный или лимфогенный путь. Данный вариант возникает при наличии в организме дополнительного очага инфекции – пневмония, инфекции ротовой полости, ЛОР-органов. Степень бактериурии может быть различной, она не коррелирует с тяжестью заболевания и исчезает практически с первых дней лечения при правильно подобранных антибактериальных препаратах.

• Пиелонефрит. Это инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы почек с вовлечением интерстициальной ткани. Развивается преимущественно у молодых женщин (в 5-6 раз чаще, чем у мужчин).
• Цистит. Воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Однократный эпизод цистита возникает у половины женщин во всем мире.
• Неспецифический уретрит. Воспаление мочеиспускательного канала, напротив, более характерно для мужчин вследствие более длинной и узкой уретры.

Инфекции половых органов

Бактериурия при инфекциях мужских и женских половых органов встречаются очень редко. Они вызываются неспецифической условно-патогенной грамотрицательной и грамположительной флорой (кишечной палочкой, энтерококками, анаэробными бактериями) и часто протекают совместно с циститом, уретритом. Выраженность бактериурии никак не связана с интенсивностью воспалительного процесса.

• Инфекции мужской половой сферы. К ним относятся бактериальный простатит (занимает около 10% от всех случаев воспаления предстательной железы), и крайне редко, орхит и эпидидимит (воспаления яичка и его придатка), баланопостит (воспаление головки и крайней плоти полового члена).
• Инфекции женской половой сферы. Данные инфекции включают воспаления влагалища и/или вульвы (вагинит, вульвовагинит), шейки матки (цервицит).

Стоит отметить, что в случае инфекционных заболеваний половых органов, вызванных бактериями, провоцирующими венерические болезни, такие как хламидиоз, микоплазмоз, гонорея, бактериурия не развивается. Данные инфекции диагностируются другими специальными методами исследования.

Факторы риска бактериурии

К данной группе относятся заболевания или состояния, способствующие появлению в моче микроорганизмов:

• Глюкозурия: плохо контролируемая гипергликемия при сахарном диабете, длительный прием глюкокортикостероидов, различные эндокринные расстройства (болезнь/синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, глюкагонома).
• Ранее перенесенные ИМП.
• Нарушение оттока мочи: мочекаменная болезнь, врожденные аномалии строения мочевыделительной системы, стеноз мочеточников.
• Обратный заброс мочи: мочепузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.
• Наличие установленного мочевого катетера.
• Смещение pH мочи в щелочную сторону: особенности питания, прием лекарственных препаратов.

Диагностика

Существует несколько диагностических способов для выявления бактериурии. Необходимая правильная подготовка перед сдачей анализа. В конкретной клинической ситуации лечащим врачом выбирается определенное исследование либо комбинация методов:

• Микроскопия. Обнаружение бактерий при непосредственном микроскопическом исследовании осадка отцентрифугированной мочи. Метод имеет крайне низкую диагностическую ценность. При микроскопии могут выявляться признаки неправильной подготовки пациента – обилие разнообразной флоры, большое количество слизи и клеток плоского эпителия.
• Тест на нитриты. В процессе жизнедеятельности бактерии, колонизирующие мочеполовой тракт, превращают нитраты, поступающие с пищей, в нитриты. Мочевые тест-полоски имеют специальную реагентную зону, окрашивающуюся в присутствии нитритов. Тест может быть ложноотрицательным при отсутствии в рационе пациента нитратов, инфицировании бактериями, не образующими нитритов (стрептококки), высоком содержании в моче аскорбиновой кислоты.
• Бактериологический посев. Данный способ считается золотым стандартом диагностики бактериурии. В лаборатории выполняется посев образца мочи на питательные среды для определенных бактерий. Для подтверждения диагноза «бессимптомная бактериурия» необходим как минимум 2-кратный посев с промежутком 24 часа. Недостатком метода является длительное время ожидания результата – 2 или 3 дня.
• Проточная цитофлуометрия. Некоторые современные автоматические анализаторы способны проводить подробную оценку клеточного состава пробы мочи, в том числе они подсчитывают количество бактерий.

Микроскопия, нитритный тест и проточная цитометрия считаются ориентировочными методами выявления бактериурии, а микробиологический посев и – подтверждающим. Важный момент – в случае получения роста бактерий, достигающих клинически значимого титра (выше 10х5 колониеобразующих единиц на мл) при посеве, обязательно определяется чувствительность к антибактериальным препаратам. Это необходимо для подбора терапии.

Помимо обнаружения бактериурии, для дифференцирования этиологии ее возникновения, требуются дополнительные исследования:

• Анализ мочи. Показатели ОАМ помогают выяснить причину бактериурии. Например, наличие лейкоцитов и щелочная реакция мочи с высокой вероятностью исключает бессимптомную бактериурию; увеличение содержания белка, эритроцитов может указывать на пиелонефрит. Обнаружение при микроскопии клеток переходного эпителия свидетельствует о поражении мочевого пузыря или уретры, а почечного эпителия и большого числа цилиндров – о поражении почек.
• УЗИ. На УЗИ почек при пиелонефрите отмечается расширение ЧЛС, также можно выявить аномалии строения мочеточников. При простатите на УЗИ предстательной железы выявляется увеличение ее размеров, снижение эхогенности. При эпидидимите на УЗИ яичка визуализируется увеличение придатка, диффузные изменения.
• Осмотр гинеколога. При подозрении на гинекологическое заболевание нужна консультация гинеколога, который проводит осмотр половых органов, бимануальное влагалищное исследование, кольпоскопию. При необходимости выполняется забор мазка со слизистых или отделяемого для культурального исследования.
• Осмотр уролога. Аналогичным образом при наличии показаний мужчинам назначается консультация уролога для пальцевого ректального исследования, забора простатической жидкости или эякулята.

Бакпосев мочи на питательные среды

Коррекция

При обнаружении бактериурии требуется обращение к врачу для проведения коррекции. Бессимтомная бактериурия в подавляющем большинстве случаев не требует лечения. Исключение составляют беременные женщины, пациенты с установленными мочевыми катетерами, больные с плохо контролируемым сахарным диабетом – данным больным показана антибактериальная терапия. При симптоматической бактериурии рекомендуется следующее лечение:

• Пиелонефрит. Препаратами первой линии выступают пециниллины (амоксициллин/квавуланат), цефалоспорины (цефиксим, цефтибутен). При резистентных к ним штаммах прибегают к фторхинолонам (левофлоксацин, ципрофлоксацин), цефалоспоринам нового поколения (цефепим).
• Цистит. Применяются фосфомицина трометамол либо нитрофураны (нитрофурантоин, фуразолидон). При рецидивирующем цистите назначаются препараты на основе экстракта клюквы, D-манноза, растительные средства (канефрон). Также при рецидивах некоторые специалисты рекомендуют лиофилизат бактериального лизата кишечной палочки.
• Инфекции половых путей. При простатите, эпидидимите используются фторхинолоны, макролиды (азитромицин), при вульвовагинитах, цервицитах – инстилляции растворами антисептиков и антибиотики, активные против анаэробной флоры (метронидазол, клиндамицин).

Прогноз

Бактериурия сама по себе не может служить предиктором клинического исхода. Прогноз напрямую определяется основным заболеванием – наиболее благоприятный при бессимптомной бактериурии, циститах, уретритах. Часто возникающий пиелонефрит способствует формированию конкрементов в почках. При тяжелом двустороннем пиелонефрите могут развиться серьезные жизнеугрожающие осложнения – карбункул, абсцесс почки, гидронефроз. Крайне редким и наиболее фатальным последствием пиелонефрита является уросепсис.

Бактериурия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Марша Ф. Крейдер; Антуан Харса; Стивен В. Лесли.

Информация об авторе

Последнее обновление: 7 августа 2022 г.

Непрерывное обучение

Бактериурия — это наличие бактерий в моче, которое может быть классифицировано как симптоматическое или бессимптомное. Пациент с бессимптомной бактериурией определяется как имеющий колонизацию одним или несколькими микроорганизмами в образце мочи без симптомов или инфекции. Симптоматическая бактериурия связана с инфекцией мочевыводящих путей, как правило, одним микроорганизмом. В этом упражнении описывается оценка и лечение бактериурии и объясняется роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите использование постоянных мочевых катетеров в этиологии бактериурии.

• Опишите историю болезни, связанную как с симптоматической, так и с бессимптомной бактериурией.

• Объясните роль анализа мочи (UA) в диагностике больных с бактериурией.

• Рассмотрите важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, пораженным бактериурией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Бактериурия – это наличие бактерий в моче, которое может быть классифицировано как симптоматическое или бессимптомное. Пациент с бессимптомной бактериурией далее определяется как имеющий колонизацию одним или несколькими микроорганизмами в образце мочи без симптомов или инфекции. Бактериурия без симптомов не является инфекцией. Примером может служить пациент с длительно существующей болезнью Фолея без симптомов, но обычно присутствует значительная бактериурия. Симптоматическая бактериурия связана с инфекцией мочевыводящих путей, обычно вызванной одним микроорганизмом. Инфекции нижних мочевыводящих путей (ИМП) включают цистит и простатит, а инфекции верхних мочевыводящих путей включают пиелонефрит и пионефроз. Большинство ИМП считаются простыми или неосложненными, поскольку они возникают у здоровых небеременных женщин. Осложненные ИМП включают людей с заболеванием или более устойчивым патогеном, что увеличивает риск неудачного лечения. Примерами состояний, которые можно классифицировать как осложненные ИМП, являются все инфекции мочевыводящих путей у мужчин или пациентов с аномалиями или обструкцией мочевыводящих путей и иммунодефицитными состояниями, а также наличие уретрального катетера или другого устройства, такого как двойной J-стент, в мочевыводящих путях.[1][2][3][4]

Этиология

Существует несколько путей колонизации или инфицирования мочевыводящих путей бактериями. Типичными пациентами, которые часто колонизируют мочу, являются люди старше 65 лет или имеющие одно из следующих заболеваний: хронические постоянные мочевые катетеры, нейрогенный мочевой пузырь или мочевая стома. Женщины в постменопаузе могут подвергаться более высокому риску колонизации из-за потери кислого рН влагалища. Некоторые люди могут начать колонизироваться бактериями в течение 48 часов после установки мочевого катетера. Общие бактерии и грибы-колонизаторы включают Escherichia coli , виды Enterococcus и виды Candida . Колонизированные пациенты могут быть бессимптомными, но у некоторых пациентов симптомы появятся из-за инфекции, которую необходимо лечить. У женщин чаще, чем у мужчин, развивается ИМП из-за особенностей их анатомии. E. coli  является наиболее распространенным патогеном, связанным с ИМП.[5][6][7][8]

Эпидемиология

Частота бессимптомной бактериурии по сравнению с инфекциями мочевыводящих путей различается среди разных групп пациентов. У молодых здоровых людей может быть бессимптомная бактериурия, но она встречается редко по сравнению с пожилыми людьми. Американское общество инфекционистов обнаружило распространенность от 1% до 5% у здоровых женщин в пременопаузе и 1,9%.% до 9,5% у беременных. Пожилой возраст является фактором риска, но распространенность обычно выше среди женщин и лиц, проживающих в учреждениях длительного ухода (с катетером или без него). Было обнаружено, что женщины и мужчины в возрасте не менее 70 лет имеют распространенность от 10,8% до 16% и от 3,6% до 19% соответственно. Постоянные пациенты с длительным уходом также имели повышенную распространенность: от 25% до 50% среди женщин-резидентов и от 15% до 40% среди мужчин-резидентов. Длительное использование постоянных мочевых катетеров также связано со 100%-ной распространенностью бессимптомной бактериурии, в отличие от краткосрочного использования с распространенностью до 23%. Диабетики женского пола также показали повышенный уровень распространенности по сравнению с диабетиками мужского пола, 9% до 27% против 0,7% до 11% соответственно.

Что касается ИМП, женщины более склонны к их развитию, чем мужчины, хотя рост наблюдается у мужчин после 50 лет. Приблизительно у 50 % женщин разовьется по крайней мере одна ИМП в течение жизни, причем у 1 из 3 женщин наличие ИМП в возрасте до 24 лет. У молодых женщин рецидив ИМП составляет 25% в течение 6 месяцев после первого случая. Если беременных женщин с бессимптомной бактериурией не лечить, до 40% разовьют ИМП, но фактическая частота ИМП во время беременности составляет всего 4%. ИМП являются второй наиболее распространенной инфекцией для всех пожилых людей, не находящихся на длительном уходе, на их долю приходится 25% всех инфекций. Лица с постоянным мочевым катетером подвержены более высокому риску развития ИМП. Наиболее распространенной внутрибольничной инфекцией в больницах и домах престарелых являются катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (CAUTI).

Патофизиология

У женщин часто развиваются ИМП из-за нахождения уретры близко к влагалищу и прямой кишке, что может привести к непреднамеренному попаданию фекальной флоры в мочевыводящие пути. Бактерии восходят из уретры в мочевой пузырь при цистите. Если бактерии поднимаются из мочевого пузыря по мочеточникам в почки, то развивается пиелонефрит. Пиелонефрит также может возникать из-за обсеменения почек бактериемией по лимфатической системе. Когда у мужчин развиваются ИМП, включая простатит, это обычно происходит из-за препятствия, такого как мочевой камень или увеличенная простата. Установка хронического постоянного мочевого катетера также является фактором риска развития ИМП. Организмы могут попасть в мочевыводящие пути через катетер через фекальные или кожные загрязнения пациента или при контакте с медицинским персоналом. Мочевые катетеры могут привести к росту уропатогенов, создавая место для адгезии в дополнение к нарушению нормальной защиты хозяина.

Анамнез и физикальное исследование

Лица с симптоматической бактериурией из нижних отделов мочевыводящих путей обычно имеют учащенное мочеиспускание, императивные позывы, дизурию и надлобковую боль с быстрым началом в течение 24 часов. У пожилых пациентов часто наблюдаются изменения психического статуса, хотя другие причины спутанности сознания или бреда должны быть частью дифференциальной диагностики. Также могут возникать неспецифические симптомы, такие как усталость, раздражительность, недомогание, тошнота, головная боль, дискомфорт в животе и боль в спине. У лиц с ИМП верхних отделов, в дополнение к лихорадке и боли в боку, все еще можно выявить упомянутые выше симптомы. У лиц с ИМП моча может быть мутной, темной, с примесью крови или с неприятным запахом, но наличие любого из этих факторов по отдельности не должно автоматически определять диагноз ИМП.

Оценка

Если у пациента проявляются симптомы мочевыводящих путей, характерные для ИМП, или если у пациента имеется тяжелый сепсис неизвестного происхождения, то ИМП следует рассматривать как часть дифференциального диагноза. Анализ мочи (UA) и посев мочи являются наиболее важными лабораторными данными, используемыми для определения того, есть ли у человека ИМП или нет. Во-первых, необходимо оценить UA, чтобы определить, являются ли значения лейкоцитов в моче (WBC) и лейкоцитарной эстеразы (LE) аномально высокими, что указывает на пиурию и возможную инфекцию. Другие аномалии могут наблюдаться при НС у человека с ИМП, включая положительное значение нитрита.[6][9]][10]

Если НС считается значимой для ИМП у симптоматического пациента без других причин аномальных результатов (например, у бессимптомного пациента с хронической установкой мочевого катетера), то следует начать эмпирическую терапию антибиотиками. Эмпирическое лечение отрицательной НС может быть целесообразным, если пациент страдает нейтропенией и у него установлено наличие ИМП на основании других факторов, включая значительное количество микроорганизмов в посевах мочи с признаками и симптомами инфекции. Когда UA собирается через образец из мочеиспускания, он считается контаминированным, если под микроскопом с высоким увеличением находится более 20 плоскоклеточных клеток, и образец следует повторно собрать до начала антибиотикотерапии, чтобы определить, действительно ли показана эмпирическая терапия. Если UA обнаруживает повышенные лейкоциты (более 10) и LE (положительное значение), но у человека есть хронический постоянный катетер, следует дополнительно рассмотреть вопрос о том, чтобы убедиться, что у пациента есть клинические симптомы ИМП, прежде чем начинать лечение. Хронический постоянный мочевой катетер с бактериурией может раздражать стенку мочевого пузыря, что приводит к пиурии без реальной инфекции.

После получения результатов посева мочи следует определить, считается ли колониеобразующая единица (КОЕ) на миллилитр (мл) значимой для ИМП по сравнению с возможным загрязнением. В образцах, взятых из образца, взятого из мочеиспускания, более или равное 100 000 КОЕ/мл считается диагностическим для человека с положительным результатом НС. Существует больше противоречий в отношении порогового значения КОЕ/мл в образцах, взятых из мочевого катетера, поэтому признаки и симптомы должны быть еще более важным фактором в диагностической оценке. Технически, у лиц с уровнем выше или равным 1000 КОЕ/мл в образце, взятом из катетера, может быть ИМП. Поскольку моча, правильно собранная из катетера, должна содержать свежую, незагрязненную мочу, оправдано более низкое пороговое значение КОЕ/мл по сравнению с образцами, взятыми из мочеиспускания. Если в культивированной моче идентифицированы 3 или более микроорганизма, это свидетельствует о контаминации образца.

Визуализирующие исследования обычно не показаны при цистите или остром неосложненном пиелонефрите, но могут быть полезны в определенных случаях. Лица с персистирующими симптомами после 48-72 часов соответствующей антибактериальной терапии должны пройти обследование верхних мочевыводящих путей, а также те больные пиелонефритом, которые выглядят тяжело больными. Компьютерная томография (КТ) без контраста обычно является визуализирующим исследованием выбора, но контраст необходим, когда требуются исследования почечной перфузии. Поскольку отсутствуют клинические признаки, по которым можно было бы надежно отличить простой острый пиелонефрит от опасного обструктивного пионефроза, требующего неотложного хирургического вмешательства, при наличии в анамнезе камней в почках или клиническом подозрении на камни в почках следует провести визуализирующее исследование.

Лечение/управление

Взрослых, у которых определена бессимптомная бактериурия, обычно не следует лечить, за исключением случаев беременности, проведения процедур мочеполовой системы или ослабленного иммунитета (например, нейтропения, возможно пересадка почки). Перед назначением антибиотиков у лиц с известной ИМП необходимо удалить или заменить мочевой катетер, если это не было выполнено ранее до сбора образца мочи. Для лечения ИМП доступно несколько антибиотиков. К ним относятся фторхинолоны, сульфаметоксазол/триметоприм, бета-лактамы и нитрофурантоин (последний показан только при цистите).

Повышение устойчивости бактерий к обычно используемым пероральным антибиотикам увеличило необходимость тщательного анализа результатов культуральной чувствительности. Резистентность часто встречающихся возбудителей ИМП возникает не только в стационарных, но и амбулаторных условиях. Виды E. Coli и Klebsiella в настоящее время становятся устойчивыми благодаря положительным бета-лактамазам расширенного спектра (ESBL) или продуцентам Amp C. Есть некоторые исключения, но эти механизмы резистентности приводят к in vivo клинических неудач при применении всех пенициллинов, цефалоспоринов и монобактамов. Карбапенемы, как правило, являются препаратами выбора для лечения этих возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью.

Данные местных антибиотикограмм должны быть пересмотрены, чтобы определить наилучшие варианты эмпирической терапии ИМП. Это требует определения наилучшего варианта для таких организмов, как видов E. Coli , видов Klebsiella и видов Proteus . Предпочтительно восприимчивость для данного организма должна составлять от 80% до 90% или выше по недавним данным местной восприимчивости мочи. Эмпирическая терапия также должна определяться индивидуальной аллергией и любыми недавними посевами мочи у человека на случай, если необходимо охватить какие-либо микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью.

После того, как результаты индивидуальной чувствительности культуры станут известны, терапия должна быть изменена, чтобы обеспечить использование антибиотика с самым узким спектром действия для воздействия на организм(ы), подвергаемый лечению, при этом при необходимости обеспечивается надлежащее проникновение в мочевой пузырь и почки. Если у пациента также есть инфекция кровотока, вызванная тем же микроорганизмом, что и ИМП, предпочтительным является бактерицидный антибиотик. Должно быть не менее 90% пероральная биодоступность, если пероральный антибиотик является подходящим вариантом для обоих очагов инфекции. Любые антибиотики, требующие почечного дозирования, следует оценивать на основании индивидуального клиренса креатинина или расчетной скорости клубочковой фильтрации. После надлежащей деэскалации антибиотика следует предпринять еще один шаг, чтобы обеспечить реализацию практики управления противомикробными препаратами.

Медицинские работники должны убедиться, что продолжительность терапии достаточна для эрадикации патогена(ов), но не слишком велика, чтобы вызвать побочные эффекты или резистентность. Пациентов с неосложненным циститом обычно лечат от 3 до 7 дней, в зависимости от выбранного антибиотика. При неосложненном пиелонефрите терапия составляет от 5 до 14 дней в зависимости от антибактериальной терапии. При осложненном цистите и пиелонефрите лечение может длиться от 7 до 14 дней, в зависимости от индивидуальных обстоятельств. Следует отметить, что все больше исследований продолжают оценивать более короткую продолжительность терапии инфекций мочевыводящих путей.

Differential Diagnosis

• Acute pyelonephritis

• Bladder cancer

• Chlamydia (chlamydial genitourinary infections)

• Cystitis nonbacterial

• Emphysematous pyelonephritis

• Emphysematous cystitis

• Interstitial cystitis

• Воспалительные заболевания органов малого таза

Прогноз

У некоторых женщин с рецидивирующими ИМП, получавших лечение по поводу бессимптомной бактериурии, были обнаружены более высокие показатели симптоматических ИМП и более высокая распространенность устойчивых к антибиотикам бактерий.

Для большинства пациентов с ИМП прогноз благоприятный, за исключением случаев развития тяжелого сепсиса. У пациентов с тяжелым сепсисом выбор лучшего антибиотика на основе данных о местной чувствительности из антибиотикограммы, истории болезни и индивидуальных характеристик пациента имеет жизненно важное значение для достижения успешных результатов, поскольку риск смертности увеличивается с каждым часом без правильной антибактериальной терапии. Кроме того, избегание ненужного лечения также жизненно важно для достижения успешных результатов.

Улучшение результатов медицинского персонала

Лечение бактериурии требует хорошей клинической проницательности. Медицинские работники, в том числе практикующие медсестры, должны следить за тем, чтобы терапия уничтожала микроорганизмы, но в то же время не вызывала побочных реакций. Существует множество других вопросов, которые следует учитывать при оценке и лечении пациента с возможной ИМП. Не каждый человек с хроническим катетером или пожилой взрослый со спутанностью сознания будет иметь ИМП при поступлении в отделение неотложной помощи или больницу. Медицинские работники должны усердно собирать анамнез и физикальное исследование перед сбором образцов мочи. Если у пациента собрана катетерная моча, а ИМП сомнительна, поставщик услуг должен определить, был ли образец собран надлежащим образом, прежде чем начинать или завершать полный курс терапии. В идеале постоянный постоянный катетер следует удалить или заменить до проведения НС и сбора мочи, если это возможно.

Надлежащее лечение бактериурии и инфекций мочевыводящих путей необходимо для ухода за пациентами и сведения к минимуму распространения микроорганизмов с высокой устойчивостью к антибиотикам. Избегание ненужного лечения бессимптомных бактерий (за исключением беременности) является хорошим первым шагом.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Шеффер EM. Re: Скрининг на бессимптомную бактериурию через месяц после трансплантации почки взрослому: клинические факторы и последствия. Дж Урол. 2018 ноябрь; 200(5):925. [PubMed: 30360306]

2.

Сутар К.С., Ваникар А.В., Нигам Л.А., Патель Р.Д., Канодиа К.В., Таккар У.Г., Ганди П.А., Чандак С.А., Праджапати А.В., Патель М.Х. Скрининг мочи для раннего выявления заболеваний почек. Индийский J Педиатр. 2018 авг; 85 (8): 607-612. [PubMed: 29170923]

3.

Shaffer K, Bach J, Chun R. Проспективное исследование по оценке заболеваемости бактериемией и бактериурией у собак с афебрильной и фебрильной нейтропенией, проходящих химиотерапию. Ветеринарная медицинская наука. 2016 ноябрь;2(4):281-294. [Бесплатная статья PMC: PMC5645853] [PubMed: 29067203]

4.

Айзен Э., Шифрин Б., Шугаев И., Потасман И. Клинические и микробиологические результаты бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов с инсультом. Isr Med Assoc J. 2017 Mar;19(3):147-151. [В паблике: 28457090]

5.

Чаттерджи Н., Чаттерджи С., Гош С., Мукхопадхьяй М., Брахмачари Р. , Патар К. Образец мочевых антибиотиков в больнице третичного уровня в Восточной Индии. J Assoc врачей Индии. 2016 апр;64(4):26-30. [PubMed: 27734638]

6.

Детвейлер К., Майерс Д., Флетчер С.Г. Бактерурия и инфекции мочевыводящих путей у пожилых людей. Урол Клин Норт Ам. 2015 ноябрь;42(4):561-8. [PubMed: 26475952]

7.

Мамуйе Ю. Модели резистентности к антибиотикам распространенных грамотрицательных уропатогенов в Медицинском колледже тысячелетия больницы Святого Павла. Эфиоп J Health Sci. 2016 март; 26 (2): 93-100. [Бесплатная статья PMC: PMC4864337] [PubMed: 27222621]

8.

Атрея А., Калра С. Инфекции при диабете. J Pak Med Assoc. 2015 сен; 65 (9): 1028-30. [PubMed: 26338758]

9.

Букаллил М., Чалмерс Э., Эндрю Б. Проблемы профилактики пиелонефрита у беременных женщин в общинах коренных народов. Сельское удаленное здоровье. 2005 июль-сен;5(3):395. [PubMed: 16083300]

10.

Прасад А., Севальос М.Е., Риоса С., Даруиш Р.О., Траутнер Б.В. Стратегия бактериального вмешательства для профилактики ИМП у лиц, практикующих прерывистую катетеризацию. Спинной мозг. 2009 г., июль; 47 (7): 565-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2705471] [PubMed: 19139758]

Бактериурия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Марша Ф. Крейдер; Антуан Харса; Стивен В. Лесли.

Информация об авторе

Последнее обновление: 7 августа 2022 г.

Непрерывное обучение

Бактериурия — это наличие бактерий в моче, которое может быть классифицировано как симптоматическое или бессимптомное. Пациент с бессимптомной бактериурией определяется как имеющий колонизацию одним или несколькими микроорганизмами в образце мочи без симптомов или инфекции. Симптоматическая бактериурия связана с инфекцией мочевыводящих путей, как правило, одним микроорганизмом. В этом упражнении описывается оценка и лечение бактериурии и объясняется роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите использование постоянных мочевых катетеров в этиологии бактериурии.

• Опишите историю болезни, связанную как с симптоматической, так и с бессимптомной бактериурией.

• Объясните роль анализа мочи (UA) в диагностике больных с бактериурией.

• Рассмотрите важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, пораженным бактериурией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Бактериурия – это наличие бактерий в моче, которое может быть классифицировано как симптоматическое или бессимптомное. Пациент с бессимптомной бактериурией далее определяется как имеющий колонизацию одним или несколькими микроорганизмами в образце мочи без симптомов или инфекции. Бактериурия без симптомов не является инфекцией. Примером может служить пациент с длительно существующей болезнью Фолея без симптомов, но обычно присутствует значительная бактериурия. Симптоматическая бактериурия связана с инфекцией мочевыводящих путей, обычно вызванной одним микроорганизмом. Инфекции нижних мочевыводящих путей (ИМП) включают цистит и простатит, а инфекции верхних мочевыводящих путей включают пиелонефрит и пионефроз. Большинство ИМП считаются простыми или неосложненными, поскольку они возникают у здоровых небеременных женщин. Осложненные ИМП включают людей с заболеванием или более устойчивым патогеном, что увеличивает риск неудачного лечения. Примерами состояний, которые можно классифицировать как осложненные ИМП, являются все инфекции мочевыводящих путей у мужчин или пациентов с аномалиями или обструкцией мочевыводящих путей и иммунодефицитными состояниями, а также наличие уретрального катетера или другого устройства, такого как двойной J-стент, в мочевыводящих путях.[1][2][3][4]

Этиология

Существует несколько путей колонизации или инфицирования мочевыводящих путей бактериями. Типичными пациентами, которые часто колонизируют мочу, являются люди старше 65 лет или имеющие одно из следующих заболеваний: хронические постоянные мочевые катетеры, нейрогенный мочевой пузырь или мочевая стома. Женщины в постменопаузе могут подвергаться более высокому риску колонизации из-за потери кислого рН влагалища. Некоторые люди могут начать колонизироваться бактериями в течение 48 часов после установки мочевого катетера. Общие бактерии и грибы-колонизаторы включают Escherichia coli , виды Enterococcus и виды Candida . Колонизированные пациенты могут быть бессимптомными, но у некоторых пациентов симптомы появятся из-за инфекции, которую необходимо лечить. У женщин чаще, чем у мужчин, развивается ИМП из-за особенностей их анатомии. E. coli  является наиболее распространенным патогеном, связанным с ИМП.[5][6][7][8]

Эпидемиология

Частота бессимптомной бактериурии по сравнению с инфекциями мочевыводящих путей различается среди разных групп пациентов. У молодых здоровых людей может быть бессимптомная бактериурия, но она встречается редко по сравнению с пожилыми людьми. Американское общество инфекционистов обнаружило распространенность от 1% до 5% у здоровых женщин в пременопаузе и 1,9%. % до 9,5% у беременных. Пожилой возраст является фактором риска, но распространенность обычно выше среди женщин и лиц, проживающих в учреждениях длительного ухода (с катетером или без него). Было обнаружено, что женщины и мужчины в возрасте не менее 70 лет имеют распространенность от 10,8% до 16% и от 3,6% до 19% соответственно. Постоянные пациенты с длительным уходом также имели повышенную распространенность: от 25% до 50% среди женщин-резидентов и от 15% до 40% среди мужчин-резидентов. Длительное использование постоянных мочевых катетеров также связано со 100%-ной распространенностью бессимптомной бактериурии, в отличие от краткосрочного использования с распространенностью до 23%. Диабетики женского пола также показали повышенный уровень распространенности по сравнению с диабетиками мужского пола, 9% до 27% против 0,7% до 11% соответственно.

Что касается ИМП, женщины более склонны к их развитию, чем мужчины, хотя рост наблюдается у мужчин после 50 лет. Приблизительно у 50 % женщин разовьется по крайней мере одна ИМП в течение жизни, причем у 1 из 3 женщин наличие ИМП в возрасте до 24 лет. У молодых женщин рецидив ИМП составляет 25% в течение 6 месяцев после первого случая. Если беременных женщин с бессимптомной бактериурией не лечить, до 40% разовьют ИМП, но фактическая частота ИМП во время беременности составляет всего 4%. ИМП являются второй наиболее распространенной инфекцией для всех пожилых людей, не находящихся на длительном уходе, на их долю приходится 25% всех инфекций. Лица с постоянным мочевым катетером подвержены более высокому риску развития ИМП. Наиболее распространенной внутрибольничной инфекцией в больницах и домах престарелых являются катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (CAUTI).

Патофизиология

У женщин часто развиваются ИМП из-за нахождения уретры близко к влагалищу и прямой кишке, что может привести к непреднамеренному попаданию фекальной флоры в мочевыводящие пути. Бактерии восходят из уретры в мочевой пузырь при цистите. Если бактерии поднимаются из мочевого пузыря по мочеточникам в почки, то развивается пиелонефрит. Пиелонефрит также может возникать из-за обсеменения почек бактериемией по лимфатической системе. Когда у мужчин развиваются ИМП, включая простатит, это обычно происходит из-за препятствия, такого как мочевой камень или увеличенная простата. Установка хронического постоянного мочевого катетера также является фактором риска развития ИМП. Организмы могут попасть в мочевыводящие пути через катетер через фекальные или кожные загрязнения пациента или при контакте с медицинским персоналом. Мочевые катетеры могут привести к росту уропатогенов, создавая место для адгезии в дополнение к нарушению нормальной защиты хозяина.

Анамнез и физикальное исследование

Лица с симптоматической бактериурией из нижних отделов мочевыводящих путей обычно имеют учащенное мочеиспускание, императивные позывы, дизурию и надлобковую боль с быстрым началом в течение 24 часов. У пожилых пациентов часто наблюдаются изменения психического статуса, хотя другие причины спутанности сознания или бреда должны быть частью дифференциальной диагностики. Также могут возникать неспецифические симптомы, такие как усталость, раздражительность, недомогание, тошнота, головная боль, дискомфорт в животе и боль в спине. У лиц с ИМП верхних отделов, в дополнение к лихорадке и боли в боку, все еще можно выявить упомянутые выше симптомы. У лиц с ИМП моча может быть мутной, темной, с примесью крови или с неприятным запахом, но наличие любого из этих факторов по отдельности не должно автоматически определять диагноз ИМП.

Оценка

Если у пациента проявляются симптомы мочевыводящих путей, характерные для ИМП, или если у пациента имеется тяжелый сепсис неизвестного происхождения, то ИМП следует рассматривать как часть дифференциального диагноза. Анализ мочи (UA) и посев мочи являются наиболее важными лабораторными данными, используемыми для определения того, есть ли у человека ИМП или нет. Во-первых, необходимо оценить UA, чтобы определить, являются ли значения лейкоцитов в моче (WBC) и лейкоцитарной эстеразы (LE) аномально высокими, что указывает на пиурию и возможную инфекцию. Другие аномалии могут наблюдаться при НС у человека с ИМП, включая положительное значение нитрита.[6][9]][10]

Если НС считается значимой для ИМП у симптоматического пациента без других причин аномальных результатов (например, у бессимптомного пациента с хронической установкой мочевого катетера), то следует начать эмпирическую терапию антибиотиками. Эмпирическое лечение отрицательной НС может быть целесообразным, если пациент страдает нейтропенией и у него установлено наличие ИМП на основании других факторов, включая значительное количество микроорганизмов в посевах мочи с признаками и симптомами инфекции. Когда UA собирается через образец из мочеиспускания, он считается контаминированным, если под микроскопом с высоким увеличением находится более 20 плоскоклеточных клеток, и образец следует повторно собрать до начала антибиотикотерапии, чтобы определить, действительно ли показана эмпирическая терапия. Если UA обнаруживает повышенные лейкоциты (более 10) и LE (положительное значение), но у человека есть хронический постоянный катетер, следует дополнительно рассмотреть вопрос о том, чтобы убедиться, что у пациента есть клинические симптомы ИМП, прежде чем начинать лечение. Хронический постоянный мочевой катетер с бактериурией может раздражать стенку мочевого пузыря, что приводит к пиурии без реальной инфекции.

После получения результатов посева мочи следует определить, считается ли колониеобразующая единица (КОЕ) на миллилитр (мл) значимой для ИМП по сравнению с возможным загрязнением. В образцах, взятых из образца, взятого из мочеиспускания, более или равное 100 000 КОЕ/мл считается диагностическим для человека с положительным результатом НС. Существует больше противоречий в отношении порогового значения КОЕ/мл в образцах, взятых из мочевого катетера, поэтому признаки и симптомы должны быть еще более важным фактором в диагностической оценке. Технически, у лиц с уровнем выше или равным 1000 КОЕ/мл в образце, взятом из катетера, может быть ИМП. Поскольку моча, правильно собранная из катетера, должна содержать свежую, незагрязненную мочу, оправдано более низкое пороговое значение КОЕ/мл по сравнению с образцами, взятыми из мочеиспускания. Если в культивированной моче идентифицированы 3 или более микроорганизма, это свидетельствует о контаминации образца.

Визуализирующие исследования обычно не показаны при цистите или остром неосложненном пиелонефрите, но могут быть полезны в определенных случаях. Лица с персистирующими симптомами после 48-72 часов соответствующей антибактериальной терапии должны пройти обследование верхних мочевыводящих путей, а также те больные пиелонефритом, которые выглядят тяжело больными. Компьютерная томография (КТ) без контраста обычно является визуализирующим исследованием выбора, но контраст необходим, когда требуются исследования почечной перфузии. Поскольку отсутствуют клинические признаки, по которым можно было бы надежно отличить простой острый пиелонефрит от опасного обструктивного пионефроза, требующего неотложного хирургического вмешательства, при наличии в анамнезе камней в почках или клиническом подозрении на камни в почках следует провести визуализирующее исследование.

Лечение/управление

Взрослых, у которых определена бессимптомная бактериурия, обычно не следует лечить, за исключением случаев беременности, проведения процедур мочеполовой системы или ослабленного иммунитета (например, нейтропения, возможно пересадка почки). Перед назначением антибиотиков у лиц с известной ИМП необходимо удалить или заменить мочевой катетер, если это не было выполнено ранее до сбора образца мочи. Для лечения ИМП доступно несколько антибиотиков. К ним относятся фторхинолоны, сульфаметоксазол/триметоприм, бета-лактамы и нитрофурантоин (последний показан только при цистите).

Повышение устойчивости бактерий к обычно используемым пероральным антибиотикам увеличило необходимость тщательного анализа результатов культуральной чувствительности. Резистентность часто встречающихся возбудителей ИМП возникает не только в стационарных, но и амбулаторных условиях. Виды E. Coli и Klebsiella в настоящее время становятся устойчивыми благодаря положительным бета-лактамазам расширенного спектра (ESBL) или продуцентам Amp C. Есть некоторые исключения, но эти механизмы резистентности приводят к in vivo клинических неудач при применении всех пенициллинов, цефалоспоринов и монобактамов. Карбапенемы, как правило, являются препаратами выбора для лечения этих возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью.

Данные местных антибиотикограмм должны быть пересмотрены, чтобы определить наилучшие варианты эмпирической терапии ИМП. Это требует определения наилучшего варианта для таких организмов, как видов E. Coli , видов Klebsiella и видов Proteus . Предпочтительно восприимчивость для данного организма должна составлять от 80% до 90% или выше по недавним данным местной восприимчивости мочи. Эмпирическая терапия также должна определяться индивидуальной аллергией и любыми недавними посевами мочи у человека на случай, если необходимо охватить какие-либо микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью.

После того, как результаты индивидуальной чувствительности культуры станут известны, терапия должна быть изменена, чтобы обеспечить использование антибиотика с самым узким спектром действия для воздействия на организм(ы), подвергаемый лечению, при этом при необходимости обеспечивается надлежащее проникновение в мочевой пузырь и почки. Если у пациента также есть инфекция кровотока, вызванная тем же микроорганизмом, что и ИМП, предпочтительным является бактерицидный антибиотик. Должно быть не менее 90% пероральная биодоступность, если пероральный антибиотик является подходящим вариантом для обоих очагов инфекции. Любые антибиотики, требующие почечного дозирования, следует оценивать на основании индивидуального клиренса креатинина или расчетной скорости клубочковой фильтрации. После надлежащей деэскалации антибиотика следует предпринять еще один шаг, чтобы обеспечить реализацию практики управления противомикробными препаратами.

Медицинские работники должны убедиться, что продолжительность терапии достаточна для эрадикации патогена(ов), но не слишком велика, чтобы вызвать побочные эффекты или резистентность. Пациентов с неосложненным циститом обычно лечат от 3 до 7 дней, в зависимости от выбранного антибиотика. При неосложненном пиелонефрите терапия составляет от 5 до 14 дней в зависимости от антибактериальной терапии. При осложненном цистите и пиелонефрите лечение может длиться от 7 до 14 дней, в зависимости от индивидуальных обстоятельств. Следует отметить, что все больше исследований продолжают оценивать более короткую продолжительность терапии инфекций мочевыводящих путей.

Differential Diagnosis

• Acute pyelonephritis

• Bladder cancer

• Chlamydia (chlamydial genitourinary infections)

• Cystitis nonbacterial

• Emphysematous pyelonephritis

• Emphysematous cystitis

• Interstitial cystitis

• Воспалительные заболевания органов малого таза

Прогноз

У некоторых женщин с рецидивирующими ИМП, получавших лечение по поводу бессимптомной бактериурии, были обнаружены более высокие показатели симптоматических ИМП и более высокая распространенность устойчивых к антибиотикам бактерий.

Для большинства пациентов с ИМП прогноз благоприятный, за исключением случаев развития тяжелого сепсиса. У пациентов с тяжелым сепсисом выбор лучшего антибиотика на основе данных о местной чувствительности из антибиотикограммы, истории болезни и индивидуальных характеристик пациента имеет жизненно важное значение для достижения успешных результатов, поскольку риск смертности увеличивается с каждым часом без правильной антибактериальной терапии. Кроме того, избегание ненужного лечения также жизненно важно для достижения успешных результатов.

Улучшение результатов медицинского персонала

Лечение бактериурии требует хорошей клинической проницательности. Медицинские работники, в том числе практикующие медсестры, должны следить за тем, чтобы терапия уничтожала микроорганизмы, но в то же время не вызывала побочных реакций. Существует множество других вопросов, которые следует учитывать при оценке и лечении пациента с возможной ИМП. Не каждый человек с хроническим катетером или пожилой взрослый со спутанностью сознания будет иметь ИМП при поступлении в отделение неотложной помощи или больницу. Медицинские работники должны усердно собирать анамнез и физикальное исследование перед сбором образцов мочи. Если у пациента собрана катетерная моча, а ИМП сомнительна, поставщик услуг должен определить, был ли образец собран надлежащим образом, прежде чем начинать или завершать полный курс терапии. В идеале постоянный постоянный катетер следует удалить или заменить до проведения НС и сбора мочи, если это возможно.

Надлежащее лечение бактериурии и инфекций мочевыводящих путей необходимо для ухода за пациентами и сведения к минимуму распространения микроорганизмов с высокой устойчивостью к антибиотикам. Избегание ненужного лечения бессимптомных бактерий (за исключением беременности) является хорошим первым шагом.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Шеффер EM. Re: Скрининг на бессимптомную бактериурию через месяц после трансплантации почки взрослому: клинические факторы и последствия. Дж Урол. 2018 ноябрь; 200(5):925. [PubMed: 30360306]

2.

Сутар К.С., Ваникар А.В., Нигам Л.А., Патель Р.Д., Канодиа К.В., Таккар У.Г., Ганди П.А., Чандак С.А., Праджапати А.В., Патель М.Х. Скрининг мочи для раннего выявления заболеваний почек. Индийский J Педиатр. 2018 авг; 85 (8): 607-612. [PubMed: 29170923]

3.

Shaffer K, Bach J, Chun R. Проспективное исследование по оценке заболеваемости бактериемией и бактериурией у собак с афебрильной и фебрильной нейтропенией, проходящих химиотерапию. Ветеринарная медицинская наука. 2016 ноябрь;2(4):281-294. [Бесплатная статья PMC: PMC5645853] [PubMed: 29067203]

4.

Айзен Э., Шифрин Б., Шугаев И., Потасман И. Клинические и микробиологические результаты бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов с инсультом. Isr Med Assoc J. 2017 Mar;19(3):147-151. [В паблике: 28457090]

5.

Чаттерджи Н., Чаттерджи С., Гош С., Мукхопадхьяй М., Брахмачари Р., Патар К. Образец мочевых антибиотиков в больнице третичного уровня в Восточной Индии. J Assoc врачей Индии. 2016 апр;64(4):26-30. [PubMed: 27734638]

6.

Детвейлер К., Майерс Д., Флетчер С.Г. Бактерурия и инфекции мочевыводящих путей у пожилых людей. Урол Клин Норт Ам. 2015 ноябрь;42(4):561-8.