Что такое муколитик: Что такое муколитики: действие средств, применение, препараты

Содержание

Муколитик! Важно!!!

Для чего необходима муколитическая терапия при муковисцидозе

«Цель муколитической терапии — разжижить мокроту и способствовать ее легкой эвакуации…» Кондратьева Е.И. профессор, д.м.н., врач -высшей категории, зав. научно-клиническим отделом муковисцидоза ФГБНУ «МГНЦ»

Повышение вязкости бронхиального секрета в респираторной системе играет ключевую роль в формировании хронического бронхолегочного воспалительного процесса у больных муковисцидозом (МВ). Уже в раннем возрасте в бронхоальвеолярном лаваже пациентов обнаруживается большое число нейтрофилов, свободной нейтрофильной эластазы, ДНК и интерлейкина-8. Препараты, обладающие муколитическим действием, разжижают секрет верхних и нижних дыхательных путей и тем самым снижают его вязкость.

Целью муколитической терапии является нормализация вязкоэластических свойств секрета и оптимизация мукоцилиарного транспорта, который обеспечивает эвакуацию секрета из легких и придаточных пазух носа. Общим правилом муколитической терапии являются достаточная гидратация больного и обязательное проведение кинезитерапии. Проведение муколитической терапии должно контролироваться врачом, особенно у детей младшего возраста, больных со сниженным кашлевым рефлексом и нарушениями экспекторации другого генеза – во избежание ухудшения функции внешнего дыхания. Одновременное применение препаратов, подавляющих кашель, противопоказано.

Какие муколитики применяют для терапии муковисцидоза?

На сегодняшний день при муковисцидозе используют следующие муколитические препараты:

Дорназа альфа

Дорназа альфа – препарат для ингаляций – является очищенным раствором рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазы. Механизм его действия заключается в расщеплении молекул внеклеточной ДНК, которые накапливаются в бронхиальном секрете вследствие распада нейтрофилов, макрофагов и бактериальных клеток и повышают его вязкость.

→ Как действует Дорназа альфа

→ Чем отличается Дорназа альфа от других муколитиков

→ Кому показано применение дорназа альфа

→ Как применять дорназу альфа

→ Способ дозирования дорназы альфа

→ Правила ингаляции дорназы альфа

→ Почему при муковисцидозе важно применять дорназу альфа

→ Безопасность применения дорназы альфа

→ С какого возраста можно применять дорназу альфа

Гипертонический раствор NaCl

Повышение концентрации соли в бронхиальном секрете приводит к его активному увлажнению и улучшению функции мукоцилиарного транспорта. Для улучшения комплаенса при использовании гипертонического раствора в оптимальной терапевтической концентрации – 7% – исследовались в том числе различные добавки, в частности гиалуроновая кислота, которая обеспечивает защиту слизистой оболочки дыхательных путей от раздражающего действия гипертонического раствора.

Ингаляционный маннитол

Маннитол является мукоактивным лекарственным средством из группы гиперосмолярных препаратов или регидратантов. При его воздействии увеличивается водная составляющая бронхиального секрета, компенсируя дефект хлорных каналов, обусловленный геном CFTR. Это приводит к улучшению удаления мокроты, значительному повышению показателей легочных функций и снижению частоты бронхолегочных обострений.

N-ацетилцистеин

Действие ацетилцистеина связано со способностью его сульфгидрильных групп разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости слизи.

В последние годы применение препарата в качестве муколитического средства ограничено ввиду высокого риска развития нежелательных явлений и не рекомендуется за рубежом в качестве ингаляционной терапии при МВ.

Амброксол

Амроскол активирует движение ресничек эпителия, восстанавливает мукоцилиарный транспорт, стимулирует образование бронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения структуры мукополисахаридов. Контролируемых исследований эффективности амброксола у больных МВ не опубликовано, в связи с чем он не рекомендован за рубежом при МВ.

Какие приборы использовать для ингаляции

Наиболее распространены дозированные аэрозольные ингаляторы, дозированные порошковые ингаляторы и небулайзеры.

К современным способам доставки лекарственных средств относится небулайзер, преобразующий жидкую форму медикамента (раствор, суспензия) в аэрозоль с помощью сжатого воздуха. При небулизации образуются частицы аэрозоля, содержащие молекулы медикамента. Важную роль в процессе ингаляции играют частицы менее 5 мкм, т.н. респирабельная фракция аэрозоля, которая осаждается в мелких бронхах и бронхиолах. У большинства небулайзеров респирабельная фракция составляет не менее 60% от произведенного аэрозоля.

Одним из важных факторов для достижения оптимальной периферической концентрации аэрозоля лекарственного средства и уменьшения его осаждения в ротоглотке является снижение скорости инспираторного потока. Этого можно достичь путем применения небулайзеров с опцией контроля мощности вдоха, ограничивающей мощность вдоха пациента до уровня не более 30 л/мин.

Применение низкопоточных компрессоров (6 л/мин) с небулайзерами с регулируемой подачей аэрозоля способствует снижению потерь препарата – рассеивания в окружающей среде – и повышает эффективность терапии.

Небулайзерная ингаляция может проводиться в постоянном или интервальном режиме с использованием прерывателя воздушного потока. Это не только позволяет исключить потери медикамента, но и дает возможность сочетать ингаляцию с приемами кинезитерапии или устройством осцилляторного положительного сопротивления на выдохе (флаттером).

Как действует дорназа альфа

«Появление дорназы альфа изменило жизнь больных с муковисцидозом» Амелина Елена Львовна, к.м.н., заведующая лабораторией муковисцидоза ФГБУ НИИ Пульмонологии ФМБА России

Накопление вязкого гнойного секрета в дыхательных путях играет роль в нарушении функции внешнего дыхания и в обострениях инфекционного процесса у больных муковисцидозом. Гнойный секрет содержит очень высокие концентрации внеклеточной ДНК – вязкого полианиона, высвобождающегося из разрушающихся лейкоцитов, которые накапливаются в ответ на инфекцию. In vitro дорназа альфа гидролизирует ДНК в мокроте и выраженно уменьшает вязкость мокроты при муковисцидозе.

Представьте себе, как с помощью ножниц можно разрезать что-либо на более мелкие кусочки. Точно так же, лабораторные исследования показывают, что дорназа альфа расщепляет внеклеточную ДНК. Разрезая эту внеклеточную ДНК, дорназа альфа помогает сделать густую, липкую слизь, которую производят легкие пациента с муковисцидозом, менее вязкой².

Чем отличается дорназа альфа от других муколитиков

Для дорназы альфа наряду с муколитическими характерны противовоспалительные и антибактериальные свойства, которые обеспечиваются за счет снижения концентрации эластазы и интерлейкина-8 в мокроте и бронхоальвеолярном лаваже, уменьшения процентного содержания нейтрофилов, а также влияния на биопленки мукоидной синегнойной палочки, что уменьшает деструктивный компонент в легочной ткани при воспалении.

Исходя из анализа данных 12 740 пациентов регистра США (1996–2008 гг.), 2538 случаев смерти пациентов в течение 6 лет наблюдений, был сделан вывод, что ингаляции с дорназой альфа сокращают смертность на 15%.

Таким образом, дорназа альфа – муколитический препарат, который действует на все три звена «порочного круга» муковисцидоза (МВ) – обструкцию, инфекцию и воспаление. Препарат следует считать базовым муколитиком и назначать всем больным МВ сразу после постановки диагноза.

Сообщается об успешном лечении синуситов у больных муковисцидозом дорназой альфа с использованием ингалятора Pari Sinus.

Кому показано применение дорназа альфа

Дорназа альфа показана для симптоматической терапии в комбинации со стандартной терапией муковисцидоза у пациентов со значением форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) не менее 40 % от нормы с целью улучшения функции легких.

Как применять дорназу альфа

Раствор в ампулах предназначен только для разового ингаляционного применения.
Препараты дорназы альфа нельзя разводить или смешивать с другими препаратами или растворами в емкости небулайзера. Смешивание препарата с другими лекарственными средствами может привести к нежелательным структурным и/или функциональным изменениям препаратов дорназы альфа или другого компонента смеси.

Способ дозирования дорназы альфа

«Мы можем применять дорназу альфа не только в дозе 2,5 мг…» Кондратьева Е.И.

Рекомендуемая дозировка дорназы альфа для использования у большинства пациентов с муковисцидозом, по одной ампуле 2,5 мг один раз в день. Некоторым пациентам может быть рекомендован двукратный прием.

Препараты дорназы альфа в РФ имеют рецептурный статус, решение о назначении и выдаче препарата принимает только медицинский специалист.

Правила ингаляции дорназы альфа

Препараты дорназы альфа можно вводить с помощью джет-небулайзера с компрессором многоразового использования, кроме ультразвуковых, поскольку они могут инактивировать действующее вещество препарата или не обеспечить необходимой степени распыления жидкости.

1. Тщательно моют руки перед проведением нижеописанных процедур.

2. В соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя собирают небулайзер, присоединяют мундштук или респираторную маску.

3. Вскрывают ампулу полимерную, обрезая ножницами верхнюю часть капилляра, содержимое переливают в специальную емкость небулайзера.

4. Вставляют в рот мундштук, зажимают его зубами, плотно сомкнув губы.

Пациенты, которым трудно дышать ртом в течение всего времени ингаляции, могут использовать респираторную маску.

Надевают респираторную маску, плотно прижимая ее к лицу.

5. Включают компрессор.

6. Начинают дышать глубоко и ровно, задерживая дыхание на две секунды после вдоха, выдыхают через нос.

7. Ингаляционную процедуру продолжают до использования всего препарата (начало прерывистой подачи аэрозоля).

8. Выключают компрессор.

9. Полощут рот кипяченой водой. При использовании респираторной маски промывают глаза и лицо водой.

10. Разбирают небулайзер.

11. Промывают и высушивают детали системы, в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя.

12. Пациент должен соблюдать инструкции фирмы-изготовителя по эксплуатации и уходу за небулайзером.

Предупреждения

· Перед первым использованием производят дезинфекцию и проверку правильности работы небулайзера, в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя.

· Перед процедурой запрещается: принимать отхаркивающие препараты, полоскать рот антисептическим раствором (перманганат калия, перекись водорода, борная кислота).

· До и после ингаляции не рекомендуется курить в течение 1 часа.

· Ингаляцию проводят сидя, при прямом положении спины, в одежде, не мешающей и не затрудняющей дыхание.

· При возникновении головокружения следует прервать ингаляционную процедуру.

Почему при муковисцидозе важно применять дорназу альфа

«Дорназа альфа улучшает функцию легких» Кондратьева Е.И.

Мокрота, скапливающаяся в легких больных муковисцидозом, представляет собой особую субстанцию — вязкий полианион, скопления внеклеточной ДНК, который образуется после гибели огромного количества лейкоцитов в легочной ткани — таким образом иммунная система пациента пытается противостоять возбудителям многочисленных инфекций, развитие которых при муковисцидозе неизбежно из-за застойных явлений в органах дыхания. В лабораторных исследованиях, дорназа альфа делала эту слизь менее вязкой.

Пациенты, принимающие дорназу альфа ежедневно, показали меньшее количество легочных инфекций, требующих внутривенного введения антибиотиков, и улучшение функции легких по сравнению с теми, кто не принимал дорназу альфа.

Безопасность применения дорназы альфа

Нежелательные реакции при лечении дорназой альфа возникают редко, в большинстве случаев слабо выражены, носят преходящий характер и не требуют коррекции дозы.

При использовании дорназы альфа, пациенты могут испытывать следующие симптомы: изменение или потеря голоса, дискомфорт в горле, сыпь, боль в груди, покраснение глаз и слезотечение, насморк, снижение функции легких, лихорадку, диспептические явления и одышку. Также возможны легкая или умеренная крапивница и легкая кожная сыпь, которые наблюдались в течение короткого периода времени.

После начала терапии дорназой альфа, как и любым аэрозолем, функция легких может несколько снизиться, а отхождение мокроты возрасти.

Дорназу альфа не следует применять пациентам с повышенной чувствительностью к веществу препарата или его компонентам.

Пациенты, у которых возникают нежелательные явления, совпадающие с симптомами муковисцидоза, могут, как правило, продолжать применение дорназы альфа.

С какого возраста можно применять дорназу альфа

«Сейчас мы назначаем дорназу альфа сразу после рождения…» Кондратьева Е.И.

Опыт применения дорназы альфа у детей в возрасте до 5 лет ограничен. Эффективность дорназы альфа у детей в возрасте до 5 лет не изучалась.

Однако применение дорназы альфа у детей в возрасте до 5 лет возможно в случае возможного улучшения функции легких или снижения риска возникновения инфекций дыхательных путей.

«Ингаляционная терапия при муковисцидозе» (фрагмент вебинара от 30.

04.2020)

Кондратьева Елена Ивановна, зав. отделом муковисцидоза ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова

В статье использованы материалы:

· Национальный консенсус (2 -е издание) «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия»2018/ Под редакцией Е.И. Кондратьевой, Н.Ю. Каширской, Н.И. Капранова – М.:ООО «Компания БОРГЕС»., 2018, 356 с.

· Инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов Пульмозим П N014614/01 от 27.03.2019, Тигераза ЛП-005537 от 22.01.2020

· Материалы сайта https://www.pulmozyme.com

ЗАДАТЬ ВОПРОС по муколитической терапии специалисту

Коделак Бронхо — обладает отхаркивающим, муколитическим и противовоспалительным действием

О препарате

Инструкция
препарата

Сайт препарата

Обратная связь

Официальное название:

Коделак^® Бронхо

Категория:

Препараты для устранения симптомов ОРВИ и гриппа

Международное непатентованное наименование:

Комбинированный состав, Код АТХ: R05CА10

Форма выпуска:

Таблетки 10, 20шт.

Отпуск:

Отпускается без рецепта

Дополнительно:

Комбинированное отхаркивающее средство для взрослых и детей с 12 лет

Инструкция
препарата

Сайт препарата

Обратная связь

КОДЕЛАК^® БРОНХО – комплексный подход к лечению влажного кашля у детей с 12 лет и взрослых.

Коделак^® Бронхо имеет уникальный² комплексный состав: амброксол + глицирризинат + натуральный экстракт термопсиса + натрия гидрокарбонат.

Амброксол разжижает и выводит мокроту
Глицирризинат способствует устранению воспаления в бронхах и оказывает противовирусное действие
Экстракт термопсиса оказывает отхаркивающее действие
Натрия гидрокарбонат снижает вязкость мокроты

Коделак^® Нео сироп

Коделак^® Бронхо с чабрецом

Коделак^® Нео таблетки

Коделак^® Нео капли

Инструкция по медицинскому применению препарата Коделак Бронхо, таблетки ЛСР-008115/08
На основании данных регистра лекарственных средств по состояния на июнь 2022 г.

Обратная связь

Сообщить о нежелательном явлении

Написать сообщение

Сообщение не относится к продуктам

Азитрокс капсулыАзитрокс суспензииАмиксин 125 мгАмиксин 60 мгАнгиоНормАрбидол капсулыАрбидол МаксимумАрбидол суспензияАрбидол таблеткиАсвитолАсвитол СолнышкоАскофен УЛЬТРААскофен-ПАфобазолАфобазол РетардАциполАципол АктивАципол МалышБримайза ДуоБринзолол ДуоГастрозол 10 мгГастрозол 20 мгГенферонГенферон ЛайтГенферон Лайт каплиГенферон Лайт спрейГенферон Лайт суппозиторииГепатофильтрДомизиа ДуоКоделак БронхоКоделак БронхоКоделак Бронхо с чабрецомКоделак НеоКоделак Нео каплиКоделак Нео сиропКоделак Нео таблеткиКоделак ПульмоКоделановКомпливитКомпливит Аква Д3Компливит АктивКомпливит Актив жевательныйКомпливит АКТИВные ДетишкиКомпливит АнтистрессКомпливит ДиабетКомпливит для детей Здоровые глазкиКомпливит для женщин 45 плюсКомпливит ЖелезоКомпливит Кальций Д3Компливит Кальций Д3 ГолдКомпливит Кальций Д3 фортеКомпливит МагнийКомпливит МамаКомпливит Мультивитамины + ЙодКомпливит Непоседливые детишкиКомпливит ОфтальмоКомпливит СеленКомпливит СияниеКомпливит Сияние Антиоксиданты МолодостиКомпливит Суперэнергия с гуаранойКомпливит Суперэнергия с женьшенемКомпливит ТриместрумКомпливит Умные детишкиКомпливит Формула роста волосКомпливит ФрутоВИТЛактазар для взрослых и детей старше 7 летЛактазар для детейЛактонормЛактофильтрумМагнелис B6Магнелис B6 фортеМагнелис Экспресс спокойствиеМаксиколдМаксиколд для детейМаксиколд ЛорМаксиколд Лор Табс Двойное действиеМаксиколд ОтотитаМаксиколд РиноМикодерилМикразимНекстНекст АктивгельНекст Уно ЭкспрессНеосмектинНовемаНовема НайтНоопептНормоэнзимНормоэнзим фортеОкофенакОкуларис АнтисептПенталгинПенталгин НеоПенталгин Экстра-гельПентанов ПлюсПентанов-ICNПентанов-НПихталорРиностопРиностоп АкваРиностоп Двойная помощьРиностоп ЭкстраРиностоп Экстра с ментолом и эвкалиптомРиностоп Экстра спрейСелмевитСелмевит ИнтенсивТамифлюТауфонТауфон Нежная слезаТауфон Табс ЛютеинТермикон кремТермикон спрейТермикон таблеткиТравалза ДуоТромбиталУронормУронормин-ФФильтрумФлюкостатЦикловитаЦиклогемалЦинокапЭскейпЮнивитЮнивит Аква Д3Юнивит Кальций Д3 для малышей

Обязательное поле не заполнено

Муколитические лекарства — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Муколитики — это препараты, применяемые для лечения гиперсекреции слизи и ее последствий, таких как рецидивирующие инфекции у пациентов с ХОБЛ, муковисцидозом и бронхоэктазами. Они принадлежат к группе агентов, называемых мукоактивными агентами. В этом упражнении описываются различные варианты и их соответствующие механизмы действия, показания и противопоказания, относящиеся к членам медицинской бригады, поскольку они являются ценными средствами для лечения продуктивного кашля и связанных с ним слизисто-обструктивных респираторных заболеваний.

Цели:

Определите механизмы действия различных классов муколитических средств.
Опишите побочные эффекты муколитических средств.
Рассмотрите соответствующий мониторинг пациентов, получающих муколитические средства.
Объясните важность улучшения межпрофессиональных командных стратегий для улучшения коммуникации и координации для улучшения результатов у пациентов, страдающих обструктивными заболеваниями слизистых оболочек, которые получают муколитические препараты.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Муколитики представляют собой препараты, принадлежащие к классу мукоактивных средств. Они оказывают влияние на слизистый слой, выстилающий дыхательные пути, с целью повышения его клиренса. Слизь является первой линией защиты различных эпителиев внутри нашего тела от вредных патогенов. Его работа также влечет за собой защиту эпителия от раздражающих раздражителей, обнаруженных в желудочно-кишечном тракте. В нем находится набор белков, таких как иммуноглобулины, различные гликопротеины и даже некоторые антимикробные ферменты, такие как лизоцим. Сшивание полимерных гелеобразующих муцинов в основном определяет биофизические свойства слизи. Этот слой очень хорошо защищает от бактерий благодаря ингибированию роста бактерий и предотвращению образования биопленки. Слой слизи также работает как физический барьер против респираторных раздражителей и предотвращает потерю жидкости. Отхаркиваемая слизь называется мокротой.

Количество слизи в нашем организме регулируется в основном двумя механизмами: клетками, секретирующими слизь, и мукоцилиарным эскалаторным механизмом. Бокаловидные клетки слизистых оболочек и подслизистых желез дыхательной, желудочно-кишечной и репродуктивной систем отвечают за секрецию слизи, а мукоцилиарный эскалатор отвечает за выведение слизи по направлению к глотке, откуда она в конечном итоге отхаркивается. кашлевой рефлекс. Однако есть некоторые условия, при которых это правило нарушается.

При таких состояниях, как ХОБЛ и астма, хроническое раздражение дыхательных путей приводит к гиперсекреции слизи. Чрезмерное образование слизи подавляет механизмы мукоцилиарного клиренса, что приводит к накоплению этой избыточной слизи. Это приводит к образованию слизистых пробок, которые еще больше уменьшают клиренс. Дыхательные пути реагируют выделением избытка медиаторов воспаления в попытке устранить обструкцию. К сожалению, это только ухудшает состояние по мере увеличения вязкости слизи, что приводит к дальнейшему снижению клиренса, а также к возникновению воспаления и фиброза. Это состояние только ухудшается, потому что эта статическая слизь заражена бактериями, такими как Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Таким образом запускается порочный круг, который неизменно заканчивается острым обострением состояния. Классические муколитики, такие как N-ацетилцистеин, показаны при таких состояниях, поскольку они снижают вязкость слизи и повышают ее текучесть, тем самым улучшая ее клиренс.[1]

При таких состояниях, как кистозный фиброз, секреция слизи нарушена, поэтому секрет дыхательных путей в основном включает нитевидные полимеры актина и ДНК, полученную из воспалительных клеток. Эти выделения также густые и вязкие и часто становятся мишенью для бактерий. Здесь полезен другой класс муколитиков, нацеленный на полимеры ДНК.

Механизм действия

Муколитики делятся на две подгруппы:

1. Классические муколитики

2. Пептидные муколитики

Классические муколитики:

Муциновые полимеры имеют остатки цистеина по всей своей структуре. Дисульфидные связи закрепляются на этих остатках, что приводит к сшиванию полимера. Свободная тиольная группа в структуре NAC гидролизует дисульфидные связи, присоединенные к цистеиновым остаткам. Эта реакция нарушает трехмерную структуру слизи, восстанавливая связь S-S до связи S-H (сульфгидрила), что делает ее неспособной закреплять сложную структуру белка.[1] В эту подгруппу входят

Н — Ацетилцистеин

Наряду с вышеупомянутым муколитическим действием N-ацетилцистеин также обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Эти агенты помогают уменьшить количество активных форм кислорода и медиаторов воспаления, которые вызывают поражение дыхательных путей.

Карбоцистеин

[2] Он может быть показан для снижения острого ХОБЛ (острого обострения хронической обструктивной болезни легких) из-за его свойства значительно снижать бактериальную нагрузку в дыхательных путях таких пациентов.[3] Легочные инфекции вызывают до 70% всех обострений ХОБЛ.

Эрдостеин и Фудостеин

Это более новые препараты, которые представляют собой производные тиолов и обладают дополнительным антиоксидантным и противокашлевым действием. У них есть сульфгидрильная группа в их активном метаболите, называемом Met-1, который действует во время респираторного взрыва нейтрофилов. Эрдостеин также продемонстрировал значительный антибиотикопотенциирующий эффект. В отчетах также указывается, что он защищает от альфа-1-антитрипсина.

Пептидные муколитики

В отличие от классических муколитиков пептидные муколитики сохраняют защитные муцины. Пептидные муколитики воздействуют на ДНК-полимеры и звенья F-актина, которые имеют тенденцию к увеличению при гнойных выделениях. Таким образом, пептидные муколитики, предназначенные для снижения вязкости слизи за счет деполимеризации полимеров ДНК или сети F-актина, которые часто присутствуют в гнойных выделениях, очень полезны при таких состояниях, как муковисцидоз.

Дорнасе Альфа

Дорназа альфа оказывает муколитическое действие за счет деполимеризации полимеров ДНК. Он вызывает умеренное увеличение ОФВ1 (объем форсированного выдоха через 1 секунду) у пациентов с муковисцидозом.[6]

Тимозин β4

Муколитический эффект тимозина β4 обусловлен его действием на F-актин. F-актин вырабатывается в большом количестве в гнойных выделениях и повышает вязкость из-за своей нитевидной природы. Таким образом, тимозин может иметь значение для разрушения гноя в дыхательных путях посредством деполимеризации этих нитей.[7]

Введение

N-ацетилцистеин можно вводить перорально, внутривенно и местно в форме небулайзера. Хотя местный путь имел преимущество в активации механизма мукоцилиарного клиренса наряду с индукцией кашлевого рефлекса, пероральный путь предлагает гораздо лучшую переносимость. Это обсуждается далее в разделе о побочных реакциях. Пероральная доза от 200 до 600 мг в день рекомендуется для лечения слизисто-обструктивных расстройств [9].] Безопасность для беременных женщин и детей хорошо известна.[10]

Рекомендуемая доза дорназы альфа составляет 2,5 мг, вводимая в форме небулайзера 1–2 раза в день для пациентов с муковисцидозом.[6] Данные свидетельствуют об улучшении ФЖЕЛ и ОФВ1 уже через три дня после начала терапии. Стандартные методы лечения муковисцидоза, такие как антибиотики и физиотерапия органов грудной клетки, следует продолжать вместе с препаратом. Аналогичная доза и способ введения рекомендованы для детей всех возрастных групп и подростков. Раннее введение у младенцев и детей младшего возраста с диагнозом муковисцидоз, даже при отсутствии клинических признаков или симптомов заболевания, показало пользу [11]. Хотя данные о безопасности дорназы альфа при беременности ограничены, в моделях на животных, получавших дозы, значительно превышающие максимальную рекомендуемую дозу для человека, не сообщалось о влиянии на исход плода.

Карбоцистеин вводят перорально в дозах от 750 мг два раза в день до 4,5 г один раз в день. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что более высокая концентрация активных соединений была достигнута за счет ночного приема препарата.[2]

Эрдостеин вводят перорально, и дозы могут варьироваться от 600 до 900 мг. Однако дозу следует тщательно титровать у пожилых пациентов с хроническим заболеванием печени, поскольку в этих случаях сообщалось о повышении концентрации в плазме и периоде полувыведения [5].

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными эффектами перорального N-ацетилцистеина являются рвота и диарея. После 16-18 дней использования N-ацетилцистеина частота рвоты и диареи увеличилась на 50% и 43,5% соответственно.[9][12] Сообщается, что повышение артериального давления, респираторный дистресс, боль в груди, лихорадка, ректальное кровотечение, головная боль, гипотония, вялость и кожная аллергия встречаются менее чем в 5% случаев. Аэрозольный N-ацетилцистеин плохо переносится из-за его раздражающего действия и очень неприятного запаха, который может вызвать рвоту. Высокая частота анафилактических реакций наблюдается у пациентов, получающих внутривенно N-ацетилцистеин.[13]
Наиболее часто сообщаемыми побочными реакциями при приеме Дорназы альфа являются ларингит, изменение голоса и сыпь по сравнению с плацебо. Другими менее значительными побочными эффектами были фарингит, боль в груди и конъюнктивит. Эти побочные эффекты были в основном преходящими и, как сообщалось, не были достаточно серьезными, чтобы вызвать отмену лечения или потребовать изменения дозировки. На сегодняшний день не было сообщений об анафилактической реакции на дорназу альфа. Во всех исследованиях примерно у 2 – 4% пациентов, получавших дорназу альфа, вырабатывались сывороточные антитела к препарату, клиническое значение которых еще предстоит выяснить.[6]
При применении карбоцистеина сообщалось о легком дискомфорте в желудке, язве желудка и фиксированной лекарственной сыпи.[2]
У пациентов, получавших эрдостеин, были зарегистрированы эпигастралгия, головная боль, эритема и тошнота, последние два из которых привели к прекращению лечения. [5]

Противопоказания

Из-за склонности вызывать рвоту N-ацетилцистеин противопоказан пациентам с язвенной болезнью. Он также противопоказан пациентам с варикозным расширением вен пищевода и разрывами Мэллори-Вейса по тем же причинам. Его следует строго избегать у пациентов, у которых в прошлом была анафилактическая реакция на препарат.
Единственным противопоказанием для дорназы альфа является известная гиперчувствительность к препарату в прошлом или гиперчувствительность пациента к клеточным продуктам яичника китайского хомяка (CHO).[14]
Карбоцистеин противопоказан пациентам с активной язвой желудка.[2]

Мониторинг

N-ацетилцистеин подвергается экстенсивному метаболизму при первом прохождении в стенке кишечника и печени при пероральном введении, что приводит к биодоступности примерно от 6 до 10%. Большая часть элиминации этого препарата происходит непочечно, а почками выводится только 30% [9].]

Исследования на животных показали минимальную системную абсорбцию после аэрозольного вдыхания дорназы альфа. Вдыхание даже очень высоких доз (10 мг три раза в день) не приводило к значительному увеличению концентрации ДНКазы в сыворотке [15]. Любая небольшая системная абсорбция считается связанной с белком и выводится из организма без значительного накопления в тканях. Это означает, что для пациентов, получающих этот препарат, необходим минимальный мониторинг или его отсутствие. После вдыхания дорназы альфа в дозе 2,5 мг в течение первых 15 минут была обнаружена средняя концентрация в мокроте 2 мкг/мл, а через 2 часа концентрация снизилась до 0,6 мкг/мл. Расчетный период полувыведения из легких в моделях животных составил около 11 часов.

У приматов биодоступность была менее 2%.[17]

Карбоцистеин демонстрирует кинетику открытой модели с одним отделением после абсорбции и достигает своей максимальной концентрации в плазме через 1–1,7 часа. Препарат подвергается частичному метаболизму в печени, и до 60% препарата выводится почками в неизмененном виде.[2]

После перорального приема эрдостеин достигает максимальной концентрации в плазме через 1,4 часа и имеет аналогичный период полувыведения. Он содержит две заблокированные сульфгидрильные группы. Они высвобождаются только после метаболизма в печени, что придает ценное свойство не воздействовать на слизь, выстилающую желудок. О значительном накоплении препарата не сообщалось.[5]

Лекарственные взаимодействия

Пероральный N-ацетилцистеин нельзя давать с активированным углем, так как препарат массой 3 г адсорбирует 54,6% препарата, а препарат массой 6 г адсорбирует 96,2% препарата, что заметно снижает его эффективность.[9]
N-ацетилцистеин обеспечивает местную защиту уретры, мочевого пузыря, мочеточников и почек от токсичных метаболитов внутривенного циклофосфамида при пероральном введении вместе с ним.
[18]
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что N-ацетилцистеин может предотвращать доксорубицин-индуцированную кардиомиопатию на животных моделях при совместном применении.
Было показано, что дорназа альфа значительно усиливает антибиотический эффект тобрамицина и амикацина в отношении нескольких штаммов Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. [6]
Применение эрдостеина с амоксициллином у пациентов с острым инфекционным обострением хронического бронхита приводило к более высоким концентрациям антибиотика в мокроте, что приводило к более раннему и более выраженному улучшению клинических симптомов по сравнению с плацебо.
Сообщалось о более высокой концентрации амоксициллина в мокроте у пациентов, страдающих острым инфекционным обострением хронического бронхита, при одновременном применении с эрдостеином.[5]

Токсичность

N-ацетилцистеин имеет широкий терапевтический индекс. Однако ошибки дозирования привели к случаям токсичности. Они чаще встречаются при внутривенном введении препарата. Сообщается о случае, когда 23-летней женщине была введена десятикратная рекомендуемая нагрузочная доза.[13] Эта доза привела к тромбоцитопении, гемолизу, острой почечной недостаточности и, в конечном итоге, к смерти. Другое исследование, однако, показало, что пероральное введение N-ацетилцистеина, которое обычно используется у пациентов с слизисто-обструктивными заболеваниями, безопаснее, чем внутривенное введение, а ошибки дозирования гораздо менее вероятны [19].] Исследования показали, что пероральные дозы до 30 г/день в течение трех дней очень хорошо переносятся с незначительными побочными эффектами, такими как рвота и диарея.[12]

Из-за короткого периода полувыведения и плохой системной абсорбции дорназа альфа является относительно хорошо переносимым препаратом. Токсичность дорназы альфа не приводила к тому, что животные модели подвергались воздействию доз, в 180 раз превышающих максимальную рекомендуемую дозу для человека в исследованиях однократной ингаляционной дозы [14].

В моделях на животных не было обнаружено какой-либо клинически значимой токсичности эрдостеина даже после введения очень больших доз препарата.[5]

Улучшение результатов коллектива здравоохранения

По прогнозам ВОЗ, глобальная распространенность ХОБЛ составит около 250 миллионов человек, при этом ежегодно умирает около 3 миллионов человек. К сожалению, ожидается, что в ближайшие годы эта цифра возрастет, что будет означать существенное социально-экономическое воздействие. Таким образом, в то время как исследования по окончательному лечению ХОБЛ продолжаются, крайне важно отвлечь внимание на методы лечения, которые могли бы улучшить образ жизни и уменьшить количество острых обострений, пребывание в стационаре и смертность у таких пациентов. Именно в этой области муколитики демонстрируют огромный потенциал.

Требуется хорошо скоординированная межпрофессиональная команда пульмонологов, физиотерапевтов, семейных врачей (MD, DO, NPs, PA), медсестер и фармацевтов для совместной работы над лечением случая ХОБЛ. Прежде всего, пациент должен быть проинструктирован о важности изменения образа жизни. Врач должен тщательно проинструктировать пациента о пользе прописанных лекарств, правильной дозировке, ожидаемых побочных реакциях и научить их правильной процедуре использования небулайзера. Такой подход поможет добиться максимальной комплаентности пациента. Пациенты также должны быть осведомлены о важности регулярных контрольных посещений. Важную роль также играют клинические психологи, группы поддержки и центры избавления от зависимости, так как это поможет отсрочить прогрессирование заболевания у курящих пациентов. Такой межпрофессиональный подход к лечению пациентов муколитиками, где это уместно, может привести к улучшению исходов с меньшим количеством побочных эффектов. [Уровень 5]

За последние 30 лет в лечении муковисцидоза достигнуты большие успехи. Сегодня средний возраст выживания пациента составляет почти 40 лет. Частично это может быть связано с развитием таких методов лечения, как муколитики. Этим усилиям можно способствовать, привлекая к управлению хорошо организованную межпрофессиональную команду. Хотя муколитики, назначенные врачом, являются важной частью этого, роль медсестер, физиотерапевтов грудной клетки, диетологов и детских психиатров также важна.[20]

Хотя в последнее время эффективность муколитиков подвергалась сомнению, данные, представленные в крупномасштабных исследованиях, проведенных для N-ацетилцистеина [уровень 2], дорназы альфа [уровень 1], карбоцистеина [уровень 1] и эрдостеина [уровень 2 ] нельзя игнорировать.[21][22][23][24]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.: Садовска А.М., Вербракен Дж., Даркенн К., Де Бакер В.А. Роль N-ацетилцистеина в лечении ХОБЛ. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006;1(4):425-34. [Статья бесплатно PMC: PMC2707813] [PubMed: 18044098]
2.: Hooper C, Calvert J. Роль S-карбоксиметилцистеина (карбоцистеина) в лечении хронической обструктивной болезни легких. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(4):659-69. [Бесплатная статья PMC: PMC2650606] [PubMed: 19281081]
3.: Sun L, Tang L, Xu Y, Wang S, Li Y, Kang J. Влияние и механизм действия карбоцистеина на бактериальную нагрузку дыхательных путей у крыс, хронически подвергающихся воздействию сигаретного дыма. Респирология. 2010 Октябрь; 15 (7): 1064-71. [PubMed: 20807377]
4.: Dal Negro RW. Эрдостеин: противокашлевое и противовоспалительное действие. Легкое. 2008;186 Приложение 1:S70-3. [PubMed: 18185958]
5.: Dechant KL, Noble S. Erdosteine. Наркотики. 1996 декабря; 52(6):875-81; обсуждение 882. [PubMed: 8957158]
6.: Брайсон Х.М., Соркин Э.М. Дорназа альфа. Обзор его фармакологических свойств и терапевтического потенциала при муковисцидозе. Наркотики. 1994 декабрь; 48 (6): 894-906. [PubMed: 7533697]
7.: Рубин Б.К. Муколитики, отхаркивающие и мукокинетические препараты. Уход за дыханием. 2007 г., июль; 52 (7): 859–65. [PubMed: 17594730]
8.: Ziment I. Ацетилцистеин: препарат с интересным прошлым и захватывающим будущим. Дыхание. 1986;50 Приложение 1:26-30. [PubMed: 3809740]
9.: Holdiness MR. Клиническая фармакокинетика N-ацетилцистеина. Клин Фармакокинет. 1991 февраль; 20(2):123-34. [PubMed: 2029805]
10.: Kortsalioudaki C, Taylor RM, Cheeseman P, Bansal S, Mieli-Vergani G, Dhawan A. Безопасность и эффективность N-ацетилцистеина у детей с острым заболеванием печени, не вызванным ацетаминофеном отказ. Трансплант печени. 2008 Январь; 14 (1): 25-30. [PubMed: 18161828]
11.: Nasr SZ, Kuhns LR, Brown RW, Hurwitz ME, Sanders GM, Strouse PJ. Использование компьютерной томографии и рентгенографии грудной клетки для оценки эффективности аэрозольной рекомбинантной ДНКазы человека у пациентов с муковисцидозом в возрасте до 5 лет: предварительное исследование. Педиатр Пульмонол. 2001 г., май; 31(5):377-82. [PubMed: 11340684]
12.: Миллер Л.Ф., Румак Б.Х. Клиническая безопасность высоких пероральных доз ацетилцистеина. Семин Онкол. 1983 март; 10 (1 Приложение 1): 76-85. [В паблике: 6340205]
13.: Махмуди Г.А., Астараки П., Мохташами А.З., Ахади М. Передозировка N-ацетилцистеина после отравления ацетаминофеном. Представитель Int Med Case J. 2015; 8:65-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4354467] [PubMed: 25767408]
14.: Altaf R, Parmar M. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 12 июля 2022 г. Дорнас Альфа. [PubMed: 32310478]
15.: Эйткен М.Л., Берк В., Макдональд Г., Шак С., Монтгомери А.Б., Смит А. Вдыхание рекомбинантной ДНКазы человека у нормальных субъектов и пациентов с муковисцидозом. Исследование 1 фазы. ДЖАМА. 1992 8 апреля; 267 (14): 1947-51. [PubMed: 1548827]
16.: Молер М. , Кук Дж., Льюис Д., Мур Дж., Синикропи Д., Чемпионсмит А., Феррайоло Б., Морденти Дж. Измененная фармакокинетика рекомбинантной дезоксирибонуклеазы человека у крыс из-за присутствия связывающий белок. Препарат Метаб Распоряжение. 1993 янв-февраль;21(1):71-5. [PubMed: 8095230]
17.: Зеленый JD. Фармако-токсикологический экспертный отчет Pulmozyme rhDNase Genentech, Inc. Hum Exp Toxicol. 1994 мая; 13 Дополнение 1:S1-42. [PubMed: 8031609]
18.: Unverferth DV, Leier CV, Balcerzak SP, Hamlin RL. Полезность поглотителя свободных радикалов для предотвращения сердечной недостаточности, вызванной доксорубицином, у собак. Ам Джей Кардиол. 1985 г., 01 июля; 56 (1): 157–61. [PubMed: 4014022]
19.: Кантер МЗ. Сравнение перорального и внутривенного ацетилцистеин при лечении отравления ацетаминофеном. Am J Health Syst Pharm. 2006 01 октября; 63 (19): 1821-7. [В паблике: 169
20.: Эрнст М. М., Джонсон М.С., Старк Л.Дж. Проблемы развития и психосоциальные проблемы при муковисцидозе. Детский подростковый психиатр Clin N Am. 2010 апр;19(2):263-83, viii. [Бесплатная статья PMC: PMC2874200] [PubMed: 20478499]
21.: Cazzola M, Calzetta L, Page C, Jardim J, Chuchalin AG, Rogliani P, Matera MG. Влияние N-ацетилцистеина на обострения хронического бронхита или ХОБЛ: метаанализ. Eur Respir Rev. 2015 Sep;24(137):451-61. [Бесплатная статья PMC: PMC9487680] [PubMed: 26324807]
22.: Yang C, Montgomery M. Dornase alfa для муковисцидоза. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 06;9(9):CD001127. [Статья бесплатно PMC: PMC6513278] [PubMed: 30187450]
23.: Zeng Z, Yang D, Huang X, Xiao Z. Влияние карбоцистеина на пациентов с ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:2277-2283. [Бесплатная статья PMC: PMC5546781] [PubMed: 28814855]
24.: Dal Negro RW, Wedzicha JA, Iversen M, Fontana G, Page C, Cicero AF, Pozzi E, Calverley PMA. , RESTORE group. ВОССТАНОВИТЬ исследование. Влияние эрдостеина на частоту и продолжительность обострений ХОБЛ: исследование RESTORE. Eur Respir J. 2017 Oct;50(4) [PMC free article: PMC5678897] [PubMed: 288]

Mucolytic Medications — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

его последствия, такие как рецидивирующие инфекции у пациентов с ХОБЛ, муковисцидозом и бронхоэктазами. Они принадлежат к группе агентов, называемых мукоактивными агентами. В этом упражнении описываются различные варианты и их соответствующие механизмы действия, показания и противопоказания, относящиеся к членам медицинской бригады, поскольку они являются ценными средствами для лечения продуктивного кашля и связанных с ним слизисто-обструктивных респираторных заболеваний.

Цели:

Определите механизмы действия различных классов муколитических средств.
Опишите побочные эффекты муколитических средств.
Рассмотрите соответствующий мониторинг пациентов, получающих муколитические средства.
Объясните важность улучшения межпрофессиональных командных стратегий для улучшения коммуникации и координации для улучшения результатов у пациентов, страдающих обструктивными заболеваниями слизистых оболочек, которые получают муколитические препараты.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.