Центральное предлежание плаценты
В идеале плацента крепится ближе к дну матки по передней или задней ее стенке. Таково нормальное расположение плаценты. Но бывает и так, что прикрепление плаценты несколько отличается от нормы. В этом случае говорят о низком прикреплении, краевом, полном или центральном предлежании.
Центральное предлежание плаценты – это состояние, когда вся плацента расположена в нижней части матки и полностью перекрывает собой внутренний зев шейки матки. Такое расположение плаценты от внутреннего зева не позволяет женщине самостоятельно родить ребенка, поэтому в этом случае прибегают к операции кесарева сечения.
Причины аномального прикрепления плаценты
Основными причинами низкого прикрепления и предлежания плаценты являются изменения внутренней стенки матки. В результате этого яйцеклетка крепится не там, где это предусмотрено природой.
Чаще всего изменения связаны с воспалительным процессом в матке, которое часто возникает на фоне абортов, выскабливаний.
Предлежание плаценты может быть обусловлено деформациями полости матки из-за врожденных аномалий ее развития или приобретенных – например, миома матки. Предлежание часто встречается у женщин, имеющих заболевания сердца, почек и печени.
У повторно рожающих женщин предлежание плаценты встречается чаще, чем у первородящих. Это связывают с приобретенными с возрастом «болячками», в том числе – гинекологическими.
Прогноз предлежания плаценты таков, что положение плаценты может измениться к концу беременности – она может подняться выше. Это связано с таким явлением как «миграция» плаценты в ходе роста матки. Так что, если вам поставили подобный диагноз на ранних сроках беременности, не стоит сразу отчаиваться – возможно, все изменится, и вы сможете родить естественным путем.
Статьи по теме:
Тонкая плацента при беременности Плацента – маленький домик малыша в утробе, призванный его защищать. |
Плацентарная недостаточность – симптомы Плацентарная недостаточность бывает острой, бывает хронической, но в любом случае это состояние опасно для малыша в мамином животике. Поэтому будущей маме лучше знать о том, по каким признакам можно заподозрить у себя факт наличия этого осложнения, о чем и расскажет наша статья. |
|
Отслойка плаценты в первом триместре Отслойка плаценты считается очень грозным осложнением, но в случае, если она произошла в первом триместре беременности, она не так опасна. Что делать мамочке, если ей поставили это диагноз? Почему может произойти отслойка на ранних сроках? Как дальше будет вести себя плацента? – Читайте в статье. | Неоднородная структура плаценты Всем на свете нужен крепкий надежный дом. |
Но иногда и плаценте бывает необходима поддержка будущей мамы и медицинская помощь. Что нужно делать, если врачи нашли, что детское место слишком тоненькое, и как этого избежать расскажет эта статья.
И малышу в животике он тоже нужен. А его дом – это плацента. И, если ее структура неоднородна, значит, этот дом не так надежен, как то необходимо. В нашей статье читайте подробности об этом осложнении течения беременности.10 идей для ведения здорового образа жизни в офисе
Хит-парад распространенных заблуждений о женских гениталиях
10 самых знаменитых и значимых городов мира
Аптека на кухне: 5 лучших продуктов-лекарств
2. Предлежание плаценты. Этиология, классификация, клиника, диагностика. Ведение беременности и родов.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежанием плаценты называют
прикрепление ее какой-либо частью или
полностью в области нижнего сегмента
матки и отношение ее к внутреннему зеву.
В России частота предлежанийплаценты составляет
0,5-0,8% от общего числа родов.
Повышение
частоты предлежания плаценты в
последние десятилетие объясняют
увеличением числа абортов и внутриматочных
вмешательств. Кровотечение при
предлежании плаценты может
возникнуть в начале второй половины
беременности, вследствие формирования
нижнего сегмента. Чаще кровотечение
наблюдают в последние недели беременности,
когда начинают появляться сокращения
матки. Наиболее часто кровотечение
возникает во время родов. Кровотечение
во время беременности при
предлежании плаценты встречается
в 34% случаев, во время родов — в 66%.
СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ
Полное (центральное) предлежание плаценты — внутренний зев полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не пальпируют.
Неполное (частичное) предлежание плаценты — внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки.
Неполное
предлежание плаценты разделяют
на краевое и боковое предлежание.
При
краевом нижний край плаценты находят
на уровне края внутреннего зева; при
боковом — край плацентычастично
перекрывает внутренний зев. Наряду
с плацентой в
обоих случаях определяют плодные
оболочки. Клинически вариант
предлежания плаценты можно
определить только при раскрытии маточного
зева на 4-5 см. Поэтому в практической
работе различают полное или неполное
предлежание плаценты.
Низкое прикрепление плаценты — нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение плаценты.
Шеечная
(шеечно-перешеечная) плацента — плацента врастает
в шеечный канал в результате неполноценного
развития децидуальной реакции в шейке
матки. Это редкая, но серьезная клиническая
ситуация, трудности в диагностике
создают смертельную опасность. К этому
можно отнести и шеечную беременность.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены, однако их можно разделить на две группы:
-зависящие от состояния организма женщины,
-связанные с особенностями плодного яйца.
Наиболее частыми являются патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде. Предлежание плаценты у повторнородящих чаще (75%), чем у первородящих.
Вследствие
нарушения нидационной функции трофобласта,
а именно запоздалого появления
ферментативных процессов в трофобласте,
оплодотворенное яйцо не может своевременно
привиться в области дна матки. Оно
приобретает имплантационную способность,
опускаясь уже в нижние отделы матки,
где и прививается.
Возможна миграция плаценты. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграцию плаценты в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременности плацента мигрирует и может располагаться низко или даже нормально.
КЛИНИКА
Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сегмента вскрываются интервиллезные пространства, так как ворсиныплаценты не обладают растяжимостью, плацента отслаивается от стенок матки, возникает кровотечение.
Кровотечения
во время беременности появляются
внезапно, без болевых ощущений, могут
прекратиться, но спустя некоторое время
возникнуть вновь. Чем ниже
расположена плацента,
тем раньше и обильнее бывает кровотечение.
Иногда сила кровотечения не соответствует
степени предлежания плаценты:
при полном предлежании плаценты может
быть небольшое кровотечение; неполное
предлежание может сопровождаться очень
сильным кровотечением, если разрыв
произошел в области краевого венозного
синуса плаценты.
При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть обильным. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется и/или усиливается.
Кровотечение впервые может возникнуть при начале родовой деятельности, с первыми схватками. Если во время беременности были незначительные кровяные выделения, то с первыми схватками кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро.
В
процессе родовой деятельности, когда
происходит раскрытие маточного
зева, плацента все
более отслаивается, кровотечение
усиливается. Перекрывающая внутренний
зев плацента не
позволяет предлежащей части вставиться
во вход в малый таз, а тем более нет
возможности вскрыть плодный пузырь,
чтобы уменьшить напряжение матки и
прекратить дальнейшую отслойку.
При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.
При неполном предлежании плаценты кровотечение можно уменьшить и даже приостановить вскрытием плодного пузыря. После излития околоплодных вод предлежащая часть плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза.
В III периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность снижена.
Низкое
прикрепление детского места является
самой благоприятной ситуацией из всех
видов патологического прикрепления плаценты.
Кровотечение появляется в конце периода
раскрытия и по силе значительно меньше,
чем при других видах прикрепления плаценты.
Иногда низкое расположение плаценты распознают
только после осмотра выделившегося
последа — разрыв плодных оболочек
находится на небольшом расстоянии от
края плаценты.
Гипоксия плода — второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз предлежания плаценты не представляет трудностей. Он основан на следующих данных.
Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты могут явиться причиной предлежания плаценты.
Осмотр
влагалища и шейки матки при помощи
зеркал для исключения
травмы, псевдоэрозии шейки матки, полипа,
злокачественной опухоли шейки матки и
др.
Кровяные выделения видны из
цервикального канала.
Влагалищное исследование выполняют бережно, строго соблюдая ряд правил: производить только в условиях стационара с соблюдением асептики антисептики, только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в момент исследования кровотечение может усилиться.
При полном предлежании плаценты и закрытом наружном зеве через своды предлежащая часть не определяется. Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежании плаценты, а при неполном предлежании — в переднем или одном из боковых сводов.
При раскрытом маточном зеве диагностика предлежания плаценты намного облегчается. Весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью при полном предлежании, пальпация усиливает кровотечение. Если в пределах маточного зева обнаруживают плацентарная ткань и оболочки плодного пузыря, то это частичное (неполное) предлежание плаценты.
При
низком прикреплении плаценты плацентарную
ткань пальпировать не удается, так как
край плаценты находится
выше внутреннего зева, однако, оболочки
будут плотные и поверхность их шероховатая.
Это объясняется тем, что ворсинки
гладкого хориона, расположенные
вблизи плаценты, не
подвергаются полной атрофии, а сохраняются
в виде мелких сосочков до самого конца
беременности. Они располагаются только
в той части оболочки, которая непосредственно
примыкает к краям плаценты.
В настоящее время для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, позволяющее точно оценить степень предлежанияплаценты, определить ее размеры, площадь и прогрессирование отслойки.
Волокнистое прикрепление пуповины — Риски краевого присоединения пуповины
Во время беременности мать и плод связаны плацентой и пуповиной. Эта система, которая проходит от внутренней части матки к пупку плода, обеспечивает жизненно важную передачу материалов к развивающемуся ребенку и от него.
В норме пуповина прикрепляется к центру плаценты. В редких случаях пуповина не прикрепляется или «вставляется» в нужном месте. Есть два типа вставки пуповины, которые вызывают опасения.
Во-первых, это краевое введение пуповины. Во-вторых, это оболочечное прикрепление пуповины, связанное с предлежанием сосудов, потенциально опасной комбинацией, которая может вызвать осложнения.
- Краевое прикрепление пуповины
О плаценте и пуповине
Прежде чем мы перейдем к осложнениям при прикреплении маргинального и оболочечного пуповины, давайте рассмотрим плаценту и пуповину.
Плацента и пуповина являются временными органами, доставляемыми вместе с ребенком при рождении, что обеспечивает транспортировку и обмен материалами между матерью и плодом через кровеносные сосуды.
Пуповина прикрепляется к плоду в области пупка и состоит из двух артерий и вены, окруженных защитной тканью. Он внедряется в центр плаценты, которая, в свою очередь, прикрепляется к внутренней части матки матери.
Через плаценту питательные вещества и кислород переходят из кровеносных сосудов матери в кровеносные сосуды плода.
И наоборот, продукты жизнедеятельности, такие как углекислый газ, попадают из кровеносных сосудов плода в кровеносные сосуды матери, чтобы организм матери мог их вывести. Плацента способствует обмену между кровеносными сосудами путем диффузии, поэтому жидкости матери и плода никогда не смешиваются.
Типы аномального прикрепления пуповины
Существует четыре типа прикрепления пуповины: краевое, оболочечное, краевое, эксцентричное и центральное. Центральный в норме. Эксцентрическое, то есть боковое прикрепление пуповины более чем на 2 см от края плаценты, также не вызывает серьезного беспокойства. В центре нашего внимания находятся маргинальные и обволакивающие вставки, причем последние вызывают сильное беспокойство. Причины этих осложнений неясны.
При краевом прикреплении пуповины, которое происходит в 8,5% беременностей, пуповина прикрепляется к боковой части плаценты, а не к центральной массе плаценты. Значит, пуповина прикрепляется к плаценте не в том месте.
Почему это проблема, если он все еще подключен? Плацента тоньше по краям. Это делает плаценту менее способной структурно поддерживать пуповину. Хорошей новостью является то, что иногда краевое прикрепление пуповины со временем исправляется.
При прикреплении оболочечной пуповины (VCI) пупочные кровеносные сосуды впадают в амниотический мешок вместо плаценты. Этот тип аномального прикрепления пуповины менее распространен, встречается только в 0,5–2,4% беременностей, но также более опасен из-за его связи с предлежанием сосудов.
Предлежание сосудов и оболочечное введение пуповины
В сценариях оболочечного введения сосуды пуповины частично удаляются из их обычного защитного покрытия. Кроме того, кровеносные сосуды проходят через часть амниотического мешка, мембрану, содержащую плод, вместо того, чтобы идти непосредственно от пуповины к плаценте.
Это увеличивает вероятность предлежания сосудов, редкого осложнения, при котором кровеносные сосуды плода находятся в части амниотического мешка непосредственно над шейкой матки.
Предлежание сосудов становится опасным, когда у матери начинаются роды.
При вагинальных родах амниотический мешок разрывается, и ребенок проходит через шейку матки и выходит наружу через влагалище. При беременности с предлежанием сосудов кровеносные сосуды плода разрываются вместе с амниотическим мешком, что приводит к кровопотере плода и матери.
Предлежание сосудов выявляют с помощью УЗИ либо в рамках планового осмотра, либо при жалобах матери на вагинальное кровотечение. Ультразвуковое устройство, вводимое во влагалище, позволяет увидеть кровеносные сосуды возле отверстия шейки матки.
Если предлежание сосудов не диагностировано до начала вагинальных родов, высока вероятность мертворождения. Однако при постановке диагноза врачи будут внимательно следить за беременностью и планировать кесарево сечение, чтобы избежать любого риска кровотечения и родить здорового ребенка.
Риск прикрепления пуповины и краевого прикрепления пуповины
Прикрепление пуповины через оболочечное прикрепление имеет более серьезные последствия, чем краевое прикрепление пуповины, особенно у близнецов.
Это связано с тем, что при краевом прикреплении пуповины пуповина прикрепляется к плаценте ближе к типичному типу.
Как правило, краевое введение пуповины имеет незначительный отрицательный эффект. Однако существует высокий риск кровотечения или кровопотери у младенцев с оболочечным прикреплением пуповины, поскольку пупочные кровеносные сосуды не защищены пупочной тканью.
Как правило, неправильное прикрепление пуповины может привести к неправильному развитию плаценты. Рост и сама жизнь плода зависят от здоровья плаценты. Таким образом, существуют серьезные риски неблагоприятных перинатальных исходов, которые включают низкий вес при рождении, преждевременные роды, гипоксию, задержку роста плода, мертворождение, необходимость кесарева сечения и низкие оценки по шкале Апгар. Это также может вызвать высокое кровяное давление, сдавление сосудов и тромбоз.
Помимо связи с предлежанием сосудов, существует связь между аномальным прикреплением пуповины и предлежанием плаценты, состоянием, при котором плацента прикрепляется к матке рядом с шейкой матки или над ней, что иногда требует кесарева сечения.
Причины и предотвращение неправильного введения пуповины
Неправильное введение пуповины нельзя предотвратить, но некоторые факторы повышают риск неправильного введения пуповины.
Например, одно исследование показало, что аномальное прикрепление пуповины имело место в 16,9% беременностей с участием близнецов по сравнению только с 7,8% беременностей с участием одного ребенка. Использование вспомогательных репродуктивных технологий, таких как экстракорпоральное оплодотворение, также увеличивает риск аномального прикрепления пуповины.
В пуповине может отсутствовать одна из двух артерий, что повышает вероятность неправильного прикрепления пуповины. Матери более старшего возраста, курящие или страдающие хроническими заболеваниями, такими как диабет, также подвержены риску.
Аномальное прикрепление пуповины может произойти из-за миграции плаценты в матку. Стандартного расположения плаценты не существует.
Вместо этого плацента ищет область матки с лучшим кровоснабжением и избегает областей с меньшим кровоснабжением. Изменение расположения плаценты может привести к тому, что пуповина прикрепится не в том месте.
Ранние признаки и диагностика неправильного прикрепления пуповины
Часто неправильное прикрепление пуповины не вызывает никаких симптомов. Однако вагинальное кровотечение во время беременности и замедление сердечного ритма плода могут указывать на аномалии пуповины и плаценты. Кровь плода имеет более темный цвет, так как она менее насыщена кислородом по сравнению с кровью матери.
Во время рутинных ультразвуковых обследований во время беременности врачи могут определить, не попала ли пуповина в неправильное место. Также используется допплерография. Врачи будут искать признаки других потенциальных проблем, таких как предлежание сосудов и предлежание плаценты, как часть своего диагноза.
Как лечится неправильное введение пуповины?
Как только врач обнаружит, что пуповина вставлена не в то место, он отметит точное место вставки.
Во время последующих посещений врач посмотрит, не изменилось ли что-нибудь. Например, маргинальная вставка со временем может превратиться в обволакивающую вставку.
В некоторых случаях неправильное введение корректируется само по себе и не является достаточно серьезным, чтобы вызывать серьезное беспокойство. В других случаях, например, при постоянном внедрении оболочки, врач назначит кесарево сечение примерно на 37 неделе беременности.
Если по какой-то причине аномальное прикрепление пуповины осталось незамеченным, особенно если оно сопровождается таким состоянием, как предлежание сосудов, во время родов может возникнуть экстренная ситуация. В этот момент врачу, возможно, придется провести реанимацию и переливание крови.
Место введения может быть плохо видно на УЗИ. Однако существуют технологии диагностики аномального прикрепления пуповины, и врачи должны тщательно их использовать для мониторинга и предотвращения возникновения опасных ситуаций во время родов.
Подробнее о
- Placenta Previa
- VASA Previa
Научные публикации
»Распространенность, факторы риска и искатели велюсных и маргинальных внедрений: популяционные исследования 634,7.
Ebbing et al., PLOS ONE , 2013. (В этом исследовании изучалась распространенность аномального прикрепления пуповины, факторы риска и риски неблагоприятного исхода. Исследователи обнаружили, что беременность двойней и беременность, зачатая с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, были самыми большими факторами риска. для аномальных прикреплений пуповины.Они также обнаружили, что краевые и оболочечные прикрепления были связаны с предлежанием плаценты, отслойкой плаценты, преэклампсией, преждевременными родами, острым кесаревым сечением, низкими баллами по шкале Апгар, переводами в отделение интенсивной терапии и низкой массой тела при рождении. риск перинатальной смерти.Исследователи пришли к выводу, что аномальная пуповина рации, особенно оболочечные, повышали риск неблагоприятного перинатального исхода.)
«Пренатальная диагностика вставки бархатистой пуповины, связанной с предлежанием сосудов», Джанет О’Брайен и Карен Шихан, Journal of Diagnostic Medical Sonography , 2001. вставки пуповины. Исследователи упомянули, что это состояние обычно диагностируется после родов. Они обнаружили, что серая и цветная допплерография могут пренатально диагностировать аномальные вставки пуповины и предлежание сосудов. Исследователи пришли к выводу, что это позволяет медицинским работникам лучше прогнозировать исходы плода.)
«Вставка пуповины при одноплодной беременности: неясная причина экстренного кесарева сечения-А», Джулиана Роча и др., Отчеты о случаях в акушерстве и гинекологии , 2012. аномалий пуповины обеспечивает более безопасные роды. Исследователи рассмотрели случай, связанный с беременностью с низким риском. Они обнаружили, что у женщины произошел спонтанный разрыв плодного пузыря через девять часов после дилатации. Через 14 часов кардиотокография показала аномальные переменные замедления. Мать перенесла экстренное кесарево сечение. Во время операции наблюдалось оболочечное прикрепление пуповины. Девочка родилась без осложнений. Исследователи пришли к выводу, что пренатальное обнаружение оболочечного присоединения пуповины улучшило акушерское ведение)
«Прикрепление оболочечной пуповины» Линды Эмерсон, Журнал диагностической медицинской сонографии , 2002 г. (В этом тематическом исследовании рассматривались три случая присоединения оболочечной пуповины. С помощью шкалы серого и энергетического допплера удалось обнаружить прикрепление оболочечной пуповины во всех трех случаях пренатально. . В каждом случае было выполнено кесарево сечение без осложнений. Исследователи пришли к выводу, что пренатальное выявление места прикрепления плацентарного канатика необходимо для предотвращения осложненных родов.)
«Исследование плаценты», Джозеф Йеттер, American Family Physician , 1998. (В статье рассматривается важность осмотра плаценты в родильном зале. Это означает определение формы, размера, консистенции и полноты плаценты. Медицинские работники также должны искать дополнительные доли, инфаркты плаценты. , кровоизлияния, опухоли и узелки.Они также должны оценить пуповину по ее длине, количеству сосудов, ее прикреплению, узлам и наличию вартонова желе.Они пришли к выводу, что плацента должна быть патологически оценена, если были обнаружены аномалии. )
«Расстояние от места прикрепления пуповины до края плаценты, измеренное ультразвуком во втором триместре беременности: определение основанного на результатах порогового значения для выявления прикрепления маргинального канатика», автор Ян Р. Вакс и др., Journal of Ultrasound in Medicine , 2019 (В этом исследовании изучались диагностические критерии краевого прикрепления пуповины плаценты. Исследователи рассмотрели ультразвуковые исследования одноплодных беременностей в период с 2012 по 2016 год. Они использовали расстояние от места прикрепления пуповины до края плаценты, чтобы создать три группы пациентов и одну группу сравнения. Исследователи обнаружили, что краевое прикрепление плацентарного канатика было связано с расстоянием от места прикрепления канатика до края плаценты в сантиметр или меньше)
«Ультразвуковое прогнозирование присоединения оболочечной пуповины в первом триместре: проспективное исследование» Sara Derisbourg, et al. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine , 2019. (В этом исследовании изучалось, является ли прикрепление пуповины в первом триместре предиктором аномального прикрепления пуповины. Исследователи обследовали 1620 пациенток. Около 88 процентов из них имели нормальное прикрепление пуповины, а 12 % имели низкое прикрепление пуповины.Исследователи обнаружили, что около 5% случаев низколежащего прикрепления пуповины приводили к оболочечному прикреплению пуповины по сравнению с 0,7% или случаями нормального прикрепления пуповины.Они пришли к выводу, что обнаружение низколежащего прикрепления пуповины у первый семестр помог предсказать аномальное прикрепление пуповины, особенно обволакивающее, при родах.)
«Значение места прикрепления плацентарного канатика при беременности двойней» Erkan Kalafat, et al. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology , 2018. (В этом исследовании изучалась связь между аномальным прикреплением пуповины и специфическими для близнецов осложнениями. Исследователи обнаружили, что монохориальные близнецы, страдающие оболочечным прикреплением пуповины, подвергались высокому риску избирательной задержки роста плода и родов). несоответствие веса.Они пришли к выводу, что пренатальное определение прикрепления плацентарного канатика может предсказать осложнения, характерные для близнецов.)
Ультрасонографическая оценка прикрепления плацентарного канатика на разных сроках гестации при одноплодной беременности с низким риском: алгоритм прогнозирования
Facts Views Vis Obgyn. 2016 28 марта; 8(1): 3–7.
Опубликовано онлайн 2016 март 31.
, , , , , , , , , и
Авторская информация и лицензия. в визуализации прикрепления плацентарного канатика (ЧКВ) на разных сроках гестации, чтобы рекомендовать наиболее подходящий период во время беременности для его выявления. Вторичная цель состояла в том, чтобы предложить алгоритм прогнозирования для визуализации ЧКВ.
Методы
Мы провели одноцентровое проспективное когортное исследование. В исследование были включены пациентки с одноплодной беременностью низкого риска, которым было выполнено УЗИ плода в разном гестационном возрасте. Мы исключили пациенток с индексом массы тела 30 кг/м2 и более, миомой матки размером более 5 см, беременностями высокого риска, массой плода ниже < 10° процентиля или выше > 90° процентиля, увеличенным («глубокий карман» > 80 мм) или уменьшение («глубокий карман» < 20 мм) амниотической жидкости.
Результаты
Среди 468 набранных пациентов визуализация ЧКВ была невозможна в 5,77% случаев. Кроме того, мы показали, что визуализация ЧКВ была ниже по мере увеличения гестационного возраста (p = 0,049) и более трудна в случае задней плаценты (p = 0,001).
Выводы
ЧКВ следует оценивать в первом триместре или как можно раньше во втором триместре. Более того, мы предлагаем осуществимую модель для прогнозирования возможности визуализации ЧКВ в зависимости от гестационного возраста и места имплантации матки.
Ключевые слова: Точность, УЗИ плода, УЗИ, прикрепление плацентарного канатика, прогностическая модель, УЗИ плода, пуповина играя пагубную роль для роста плода (Misra et al. , 2009). Кроме того, оболочечные и краевые прикрепления пуповины связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов, таких как
предлежание плаценты и отслойка плаценты (Räisänen et al., 2012). Кроме того, в случае ОКИ риск преэклампсии, преждевременных родов и родоразрешения путем острого кесарева сечения удваивается, как и риск низкой оценки по шкале Апгар, перевода в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), низкой массы тела при рождении и врожденных пороков развития. Уянва-Акпом и Фокс, 19 лет77). Сообщается, что ворсинчатые и краевые прикрепления встречаются в 0,5-2,4% и 8,5% всех беременностей, соответственно (Robinson et al., 1983), причем распространенность выше при многоплодной беременности (Kent et al., 2011) и беременностях с зачатием. с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (Delbaere et al., 2007). Помимо вынашивания двойни и вспомогательных репродуктивных технологий, большое популяционное исследование выявило кровотечения во время беременности, пожилой возраст матери, хронические заболевания матери, плод женского пола и предыдущую беременность с оболочечной и маргинальной вставкой пуповины в качестве других факторов риска ОКИ (Ebbing et al. , 2013). На сегодняшний день прикрепление плацентарного канатика (PCI) можно надежно обнаружить пренатально с помощью ультразвуковой допплерографии в шкале серого и цветного (Gizzo et al., 2015). И наоборот, 3D-ультразвук, по-видимому, плохо подходит для оценки ЧКВ, поскольку он менее эффективен из-за низкого качества разрешения и требует гораздо больше времени, чем комбинированное использование серого и цветного допплеровского ультразвука (Sepulveda et al., 2003). Согласно Nomiyama et al. (1998), в 18-20 недель гестации сонографическая идентификация ОКИ имеет чувствительность 100%, специфичность 99,8%, положительную прогностическую ценность 83% и отрицательную прогностическую ценность 100%. Тем не менее, другие исследователи предложили проверять наличие ОКИ во время сканирования на сроке от 11 до 14 недель, поскольку это позволяет тщательно наблюдать за беременностью на предмет потенциальных осложнений, связанных с этим состоянием (Sepulveda, 2006). Учитывая все эти данные, целью нашей работы было оценить точность УЗИ в визуализации ЧКВ на разных сроках гестации, чтобы рекомендовать наиболее целесообразный период беременности для его выявления. Вторичная цель состояла в том, чтобы предложить прогностический алгоритм для визуализации ЧКВ на разных сроках гестации.
Мы провели одноцентровое проспективное когортное исследование. Наша когорта состояла из последовательных пациенток с одноплодной беременностью низкого риска, которым в период с июля по сентябрь 2014 года в медицинском центре Альтамедика (Рим, Италия) было проведено ультразвуковое сканирование плода на разных сроках гестации, начиная со второго триместра. Исследование было разработано в соответствии с Хельсинкской декларации, соответствует рекомендациям Комитета по этике публикаций (COPE) (http://publicationethics.org/) и одобрена Институциональным наблюдательным советом (IRB) клиники, в которой оно проводилось. В соответствии со стандартным протоколом клиники, в которой проводилось исследование, каждый пациент был проинформирован и подписал информированное согласие, позволяющее собирать данные для целей исследования. Весь дизайн, анализ, интерпретация данных, составление и пересмотры следовали Заявлению «Усиление отчетности об наблюдательных исследованиях в эпидемиологии» (STROBE): руководство по отчетности об наблюдательных исследованиях (von Elm et al. , 2008), доступное через EQUATOR ( Повышение качества и прозрачности исследований в области здравоохранения) (http://www.equator-network.org/).
Мы исключили пациенток с индексом массы тела 30 кг/м2 и более, пациенток с миомой матки более 5 см, беременностью с высоким риском (включая заболевания матери, такие как гипертония или диабет), предполагаемой массой плода менее <10° перцентиля или выше > 90° перцентиля, увеличение («глубокий карман» > 80 мм) или уменьшение («глубокий карман» < 20 мм) амниотической жидкости. Оценка ЧКВ проводилась во всех случаях разными гинекологами с опытом работы в УЗИ плода не менее 9 лет и около 1000 сканирований в год с использованием Samsung Accuvix A30, General Electrics Voluson 730 Pro или Voluson E8 с 2D (4,5-16,5 МГц) трансабдоминальный зонд. В случае затрудненной визуализации ЧКВ 2D (5-9МГц) использовался трансвагинальный датчик. Локализация плаценты оценивалась с помощью продольного и поперечного сканирования и классифицировалась как фундальная, передняя и задняя. Кроме того, регистрировались места прикрепления плода и плаценты, количество сосудов и, в конечном итоге, наличие узлов, кист и опухолей. Место прикрепления пуповины в месте плаценты систематически оценивали с помощью цветового допплеровского анализа, чтобы убедиться, что сосуды пуповины продолжаются в плаценту, и классифицировали как центральное/парацентральное, маргинальное (если пуповина вставлена в пределах 2 см от края плаценты) и оболочечное (если пуповина прикрепляется к хориоамниотической оболочке вне плацентарного края). Далее мы оценили количество сосудов в пуповине и, если оценка была сомнительной, выполняли цветную допплеровскую визуализацию внутрибрюшных сосудов плода, идущих с двух сторон вдоль мочевого пузыря, чтобы подтвердить наличие двух пупочных артерий (Geipel et al., 2000). .
Программное обеспечение MedCalc 12.4.0.0 использовалось для анализа корреляции между ультразвуковыми характеристиками (локализация плаценты, тип прикрепления пуповины и срок беременности) и визуализацией ЧКВ с помощью теста Спирмена. Были рассчитаны точность, чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность (PPV и NPV). Уровень статистической значимости был установлен на уровне p < 0,05. Во второй части исследования на основе оценки кривой рабочей характеристики приемника (ROC) была проведена пошаговая логистическая регрессия с целью определения прогностического алгоритма визуализации ЧКВ с помощью ультразвука.
Мы включили 468 пациентов в соответствии с критериями включения/исключения. Средний возраст зарегистрированных пациентов составил 36,5 ± 12,4 (диапазон 18–48) лет; средний гестационный возраст составил 21,83 ± 7,1 (диапазон 16–38) недель, а средний ИМТ — 23,1 ± 6,4 (диапазон 18–29) кг/м2. суммирует процент визуализации ЧКВ на разных сроках беременности. суммирует процент визуализации и определения ЧКВ в зависимости от места имплантации матки. В нашей когорте визуализация ЧКВ была невозможна в 5,77% случаев. Кроме того, мы показали, что визуализация ЧКВ снижалась по мере увеличения гестационного возраста (p = 0,049). ) и сложнее в случае задней плаценты (p = 0,001). Во второй части исследования на основе этих статистических оценок значимые переменные были включены в модель многомерной логистической регрессии, чтобы определить статистическую значимость каждого параметра в прогностической модели. Критерий Хосмера-Лемешоу использовался для проверки общей значимости модели и ее согласия (р <0,0001). Таким образом, мы получили уравнение логистической регрессии для определения вероятности получения визуализации пуповины на разных сроках гестации:
Таблица I
— Процент визуализации прикрепления плацентарного канатика (PCI) на разных сроках беременности.
| недели | Н | N из | % |
| визуализация | |||
| 16-19 | 184 | 174 | 94. 6 |
| 20-23 | 180 | 177 | 98.3 |
| 24-29 | 23 | 21 | 91.3 |
| 30-34 | 63 | 56 | 88.9 |
| 35-38 | 18 | 13 | 72.2 |
Open in a separate window
Таблица II
— Визуализация и определение процента прикрепления плацентарного канатика (PCI) в зависимости от места имплантации в матке.
| Плацентарная локализация | Введение плацентарного канатика | |||||
| Центральный | Парацентральный | Маргинальный | вспыльчивый | Неизвестный | Общий | |
| Anterior | 177 (77. 6%) | 29 (12.7%) | 12 (5.3%) | 2 (0.9%) | 8 (3.5%) | 228 |
| Posterior | 166 (71,6%) | 28 (12,1%) | 20 (8,6%) | — | 18 (7,8%) | 232 |
| Fundal | 6 (75%) | 1 (12.5%) | — | — | 1 (12.5%) | 8 |
| Total | 349 (74.6%) | 58 (12,4%) | 32 (6,8%) | 2 (0,4%) | 27 (5,8%) | 468 |
3 Открыть в отдельном окне
3 P = 1/1 + e (-4,62999+0,09245* X 1 -0,85659* X 2 )
где X1 = срок беременности (выраженный в неделях) и X2 = передняя плацента (да = 1 или нет = 0). Применив эту формулу к нашей когорте пациентов, мы получили точность 65,9% в
Открыть в отдельном окне
— Кривая рабочей характеристики приемника (ROC) прогностического алгоритма визуализации ЧКВ с помощью ультразвука
Интранатальные и послеродовые события могут зависеть, по крайней мере частично, от состояния матери (Ciancimino et al., 2014; Corrado et al., 2014; Laganà et al., 2015b), а также от акушерских методов (Burgio et al., 2015). ; Laganà et al., 2015a; Muscatello et al., 2015), используемых во время родов и родоразрешения. Действительно, на сегодняшний день пренатальная идентификация состояний риска играет ключевую роль в акушерстве. С этой точки зрения, быстрое совершенствование ультразвуковых методов уже изменило сценарий ведения беременности. Что касается темы нашей работы, накопленные данные свидетельствуют о том, что плаценты с нецентральным прикреплением пуповины имеют более редкое распределение хорионических сосудов, что измеряется относительным расстоянием сосудов (Ямпольский и др. , 2009).). Таким образом, даже если обычно плацента с нецентральным прикреплением имеет нормальную круглую форму, ее сосудистая система менее эффективна в метаболическом отношении. Согласно недавней работе Pathak et al. (2010), параметры скручивания пуповины, прикрепления пуповины и формы плаценты не связаны с более высокой частотой преэклампсии, гипертензии, вызванной беременностью, гестационным сахарным диабетом и задержкой внутриутробного развития. И наоборот, широко признано, что оболочечные и краевые прикрепления пуповины (ACI) безошибочно связаны с худшими акушерскими исходами (Uyanwah-Akpom and Fox 19).77; Райсанен и др., 2012; Эббинг и др., 2013). В связи с этим пренатальное выявление этих явных патологических состояний может значительно повысить уровень внимания во время наблюдения за беременностью, несмотря на то, что Международное общество ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (ISUOG) разработало практические рекомендации по проведению рутинного УЗИ плода в середине триместра беременности. сканирование рекомендуют визуализацию ЧКВ только при многоплодной беременности (Salomon et al., 2011). Для одноплодной беременности рекомендуемые минимальные требования к характеристике плаценты: положение, наличие/отсутствие объемных образований и добавочной доли. Как уже было показано, прицельное ультразвуковое исследование места прикрепления пуповины к плаценте выявит аномальное ЧКВ, хотя для различения конкретного типа аномального прикрепления может потребоваться использование цветного допплера (Pretorius et al., 19).96; Ди Сальво и др., 1998 г.; Номияма и др., 1998). Учитывая, что риски, связанные с ОКИ, уже хорошо известны при беременности двойней (Malinowski, 2003; Ebbing et al., 2013), наша работа была сосредоточена на одноплодной беременности. В полном согласии с предыдущей литературой мы показали, что визуализация ЧКВ снижалась по мере увеличения гестационного возраста и усложнялась в случае задней плаценты (Heinonen et al., 1996). Кроме того, в результате наших данных мы предложили осуществимую модель для прогнозирования возможности визуализации ЧКВ в зависимости от гестационного возраста и места имплантации матки. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором предлагается такая прогностическая модель.
Тем не менее, на наш анализ могли повлиять некоторые ограничения: из-за ограничительных критериев исключения (ИМТ 30 кг/м2 и более, задержка роста плода, маловодие и многоводие) мы априори исключили около 15% всех беременных женщин. уже в начале этого исследования вместе с процентом случаев, в которых визуализация ЧКВ была невозможна (5,7%), привели к возможному применению прогностического алгоритма примерно в 80% беременностей с низким риском. Кроме того, ультразвуковое исследование всегда проводилось опытными сонографистами, что не соответствует реальной клинической обстановке в больнице. И последнее, но не менее важное: мы не собирали информацию при рождении, поскольку нашей целью было просто рассчитать возможность визуализации ЧКВ во время беременности. Согласно нашему анализу данных, ЧКВ следует оценивать в первом триместре или, в любом случае, как можно раньше во втором триместре. Визуализация ЧКВ была невозможна в значительном проценте случаев даже у идеальных пациентов и когда сканирование выполнялось опытными специалистами по УЗИ, как в наших условиях. Эта концепция согласуется с другим исследованием, в котором мы подчеркиваем, что всегда существует небольшой процент неполных анатомических исследований плода во время сканирования во втором триместре, который нельзя изменить (Padula et al., 2015). По этой причине пациенты должны быть проинформированы об этом пределе и приглашены для повторного осмотра, если сканирование не было достаточно исчерпывающим.
По нашим данным, необходимы дальнейшие исследования на более крупных когортах и с большей статистической мощностью, которые могут подтвердить точность предложенного прогностического алгоритма. Кроме того, мы настоятельно рекомендуем будущие исследования, в которых предложенный алгоритм будет применяться к классам пациентов, которые мы исключили из текущего анализа.
1. Burgio MA, Laganà AS, Chillè G, et al. Играет ли роль эпидуральная анальгезия в послеродовом недержании мочи? Среднесрочные результаты исследования случай-контроль. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;29: 1773–1776. doi: 10.3109/14767058.2015.1062870. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Ciancimino L, Laganà AS, Chiofalo B, et al. Будет ли слишком поздно? Ретроспективный анализ случай-контроль для оценки материнско-плодовых исходов в пожилом возрасте матери. Arch Gynecol Obstet. 2014; 290:1109–1114. doi: 10.1007/s00404-014-3367-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Corrado F, D’Anna R, Laganà AS, et al. Аномальная толерантность к глюкозе в более позднем возрасте у женщин с непереносимостью глюкозы во время беременности. J Obstet Gynaecol. 2014; 34:123–126. дои: 10.3109/01443615.2013.841658. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Delbaere I, Goetgeluk S, Derom C, et al. Аномалии пуповины чаще встречаются у близнецов после вспомогательной репродукции. Hum Reprod Oxf Engl. 2007; 22: 2763–2767. doi: 10.1093/humrep/dem191. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Ebbing C, Kiserud T, Johnsen SL, et al. Распространенность, факторы риска и исходы прикрепления оболочечной и маргинальной пуповины: популяционное исследование 634 741 беременности. PloS Один. 2013;8: doi: 10.1371/journal.pone.0070380. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. фон Эльм Э., Альтман Д.Г., Эггер М. и соавт. Заявление об усилении отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии (STROBE): рекомендации по отчетности об обсервационных исследованиях. Дж. Клин Эпидемиол. 2008; 61: 344–349. doi: 10.1016/j.jclinepi.2007.11.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Geipel A, Germer U, Welp T, et al. Пренатальная диагностика одиночной артерии пуповины: определение отсутствующей стороны, сопутствующих аномалий, допплерометрия и перинатальный исход. УЗИ Акушерство Гинекол. 2000; 15:114–117. дои: 10.1046/j.1469-0705.2000.00055.х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Gizzo S, Noventa M, Vitagliano A, et al. Сонографическая оценка расположения плаценты: просто условное описание или важный ключ к улучшению как беременности, так и перинатальной акушерской помощи? Большое когортное исследование. Int J Clin Exp Med. 2015;8:13056–13066. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
9. Heinonen S, Ryynänen M, Kirkinen P, et al. Перинатальная диагностическая оценка оболочечного прикрепления пуповины: клинические, допплеровские и ультразвуковые данные. Акушерство Гинекол. 1996;87:112–117. [PubMed] [Google Scholar]
10. Kent EM, Breathnach FM, Gillan JE, et al. Прикрепление плацентарного канатика и несоответствие массы тела при рождении при многоплодной беременности: результаты национального проспективного исследования ESPRiT. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:376. doi: 10.1016/j.ajog.2011.06.077. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Laganà AS, Burgio MA, Retto G, et al. Ведение второго периода родов: методы защиты промежности. Минерва Джинеколь. 2015а; 67: 289–296. [PubMed] [Академия Google]
12. Лагана А.С., Фавилли А., Триоло О. и др. Ранние сывороточные маркеры преэклампсии: делаем ли мы шаг вперед? J Matern Fetal Neonatal Med. 2015b;29:3019–3023. doi: 10.3109/14767058.2015.1113522. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Малиновский В. [Осложнения пуповины при беременности двойней]. Гинекол пол. 2003; 74: 1208–1212. [PubMed] [Google Scholar]
14. Misra DP, Salafia CM, Miller RK, et al. Нелинейные и зависящие от пола взаимосвязи между показателями роста плаценты и соотношением массы плода и плаценты. Плацента. 2009 г.;30:1052–1057. doi: 10.1016/j.placenta.2009.09.008. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Muscatello MR, Lorusso S, Bruno A, et al. Гнев у женщин, получавших вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ): влияние на мать и новорожденного. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015: 1–5. doi: 10.3109/14767058.2015.1019459. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Номияма М., Тойота Ю., Кавано Х. Антенатальная диагностика прикрепления оболочечной пуповины и предлежания сосудов с помощью цветной допплерографии. УЗИ Акушерство Гинекол. 1998;12:426–429. doi: 10.1046/j.1469-0705.1998.12060426.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Padula F, Gulino FA, Capriglione S, et al. Какова частота неполных анатомических исследований плода во время сканирования во втором триместре? Ретроспективное обсервационное исследование 4000 беременных женщин без ожирения. J УЗИ Мед. 2015;34:2187–2191. doi: 10.7863/ультра.15.01029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Pathak S, Hook E, Hackett G, et al. Скручивание пуповины, прикрепление пуповины и форма плаценты в невыбранной когорте родов в срок: взаимосвязь с общими акушерскими исходами. Плацента. 2010;31:963–968. doi: 10.1016/j.placenta.2010.08.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Pretorius DH, Chau C, Poeltler DM, et al. Визуализация прикрепления плацентарного канатика с помощью пренатального УЗИ. J УЗИ Мед. 1996; 15: 585–593. [PubMed] [Google Scholar]
20. Räisänen S, Georgiadis L, Harju M, et al. Факторы риска и неблагоприятные исходы беременности среди рождений, пострадавших от прикрепления оболочечной пуповины: ретроспективное популяционное регистровое исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 165: 231–234. doi: 10.1016/j.ejogrb.2012.08.021. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]
21. Робинсон Л.К., Джонс К.Л., Бениршке К. Характер структурных дефектов, связанных с оболочечным и краевым прикреплением пуповины. Am J Obstet Gynecol. 1983; 146: 191–193. [PubMed] [Google Scholar]
22. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, et al. Практические рекомендации по выполнению рутинного УЗИ плода в середине триместра. УЗИ Акушерство Гинекол. 2011; 37: 116–126. doi: 10.1002/uog.8831. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
23. Di Salvo DN, Benson CB, Laing FC, et al. Сонографическая оценка места прикрепления плацентарного канатика. Am J Рентгенол. 1998;170:1295–1298.