Эпидуральная анестезия при кесарево: Анестезия при операции кесарева сечения

Содержание

Эпидуральная анестезия в родах при операции кесарево сечение — Обезболивание

Главная страницаПлатные услугиРодовспоможениеОбезболивание

Эпидуральная анестезия в родах при операции кесарево сечение

Цена

5 200.00 ₽

Актуально

Зуб мудрости, расщелина гордости Отчего появляются щели между зубами? Почему зубы растут как покосившийся забор? Оказывает ли влияние на эстетическое состояние зубов генетика? На эти и другие вопросы отвечают специалисты стоматологии Медсанчасти «Северсталь». Подробнее Идеальная улыбка должна быть индивидуальной Каждый из нас обладает индивидуальными особенностями. Но мало кто задумывался, что движения нижней челюсти у нас уникальны. Подробнее Для чего нужны виниры Один из современных вариантов реставрации зубов — виниры. Врач стоматолог-ортопед Илья Чудов рассказал, что это такое. Подробнее Сделаем улыбку с идеальным прикусом Новая методика зубопротезирования в Медсанчасти «Северсталь». Подробнее Детский стоматологический кабинет приглашает на прием Проведите лето с пользой для ребенка — займитесь его улыбкой.
Подробнее Что делать, если боишься лечить зубы? Проявляется дентофобия приступами неконтролируемого страха, истерикой — вплоть до потери сознания. Чаще всего люди с такой фобией попадают к стоматологу только с запущенными случаями. Подробнее Отбеливание зубов Opalescence Boost: как это работает Технология Opalescence Boost не требует использования кап или специальной лампы. Отбеливание осуществляется за счет применения самоактивирующегося рН-нейтрального геля, который весьма эффективен и не повреждает зубную эмаль. Подробнее Профессиональная гигиена зубов: как это работает За любовь к сладкому и мучному мы расплачиваемся не только лишним весом, но и зубным налетом.
Он состоит из бактерий, которые прикрепляются к поверхности зуба, шустро размножаются и размягчают твердые ткани. Подробнее Как кариес может привести к ангине и отиту Знаете ли вы, что кариес может спровоцировать развитие тонзиллита, отита и даже фолликулярной ангины? Более того, людям, имеющим проблемы с сердцем, необходимо посещать кабинет стоматолога раз в полгода.   Подробнее «Домашнее отбеливание зубов никогда не даст такого результата, как профессиональное» Отвечаем на самые популярные вопросы об отбеливании Opalescence Boost.
Подробнее Имплантация зубов: с чего начать? Клиническое применение имплантатов в качестве самостоятельных протезов или дополнительных опор для мостовидных или съемных протезов имеет ряд преимуществ перед традиционным протезированием на своих зубах. Подробнее Акцент на эстетику улыбки: протезируем зубы безметалловой керамикой К протезированию передних зубов — так называемой зоны улыбки — пациенты предъявляют повышенные требования. Коронка не должна выделяться на фоне родных зубов. Подробнее Виды современного зубопротезирования: удобно, надежно, эстетично Какие современные виды протезирования сегодня применяют в своей практике специалисты в медсанчасти, расскажем подробнее.
Подробнее От металла к полимерному стекловолокну Восстанавливаем разрушенные зубы с помощью штифта из современного материала. Подробнее

Консультации врачей-специалистов

Гастроэнтерология Гематология Гинекология Инфекционные болезни Кардиология Колопроктология Неврология Офтальмология Пульмонология Сосудистая хирургия Терапия Травматология и ортопедия Урология Хирургия Эндокринология Вспомогательные службы

Диагностика заболеваний

Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Маммография Оптическая когерентная томография Рентген-диагностика Ультразвуковые исследования Функциональная диагностика Эндоскопические исследования

Лабораторная диагностика

COVID-19 Анализ кала  Анализ мочи — клинический Биохимические исследования крови Биохимические исследования методом ИФА Биохимический анализ мочи Гистологические исследования Иммунологические исследования Исследование мокроты Исследование отделяемого из половых органов Исследования клещей и клещевых инфекций Исследования клинического материала на флору Исследования крови методом ИФА Исследования методом ПЦР Исследования на аллергены Кровь — общие клинические исследования  Лабораторные комплексы Показатели состояния гемостаза Санитарно-бактериологические исследования Серологические исследования крови Спинномозговая жидкость — общие клинические исследования 

Мини-госпиталь

Подарочные сертификаты Пребывание в дневном стационаре Пребывание в круглосуточном стационаре Программы лечения Программы обследования

Профосмотры и медкомиссии

Дополнительные лабораторные исследования Дополнительные приемы врачей Инструментальные исследования Медицинские осмотры при поступлении на учебу Медицинские осмотры работников детских образовательных и оздоровительных организаций Медицинские профилактические осмотры при поступлении на работу (предварительные) и периодические (в течение трудовой деятельности) Медицинское освидетельствование для получения водительских прав Медосвидетельствование

Стоматология

Детская стоматология Зубопротезирование Лечение с применением лазера PICASSO Неотложная помощь Отбеливание зубов Парадонтология Профгигиена зубов Рентгенологические исследования Терапевтический прием Хирургия Эндодонтические виды работ

Физиопроцедуры и массаж

Водо-, тепло-, грязелечение Ингаляции ЛФК Массаж Озонотерапия Светолечение Ультразвук Электролечение

Родовспоможение

Ведение родов Дородовое пребывание в стационаре Обезболивание Отделение новорожденных Послеродовое пребывание в стационаре Реанимация

Стационарное лечение

Анестезии Взятие материала для исследований Гастроэнтерология Гинекология Дневной стационар Инъекции, капельницы Кабинет оториноларинголога Кабинет рентгенохирургических методов диагностики и лечения Кабинет трансфузионной терапии Кардиология Манипуляции Неврологический кабинет Неврология Ожоговое отделение Отделение диализа Офтальмология Пульмонология Реанимация Сосудистая хирургия Травматология Урология Хирургия


Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении \ КонсультантПлюс

Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении

АНЕСТЕЗИЯ/ОПЕРАЦИЯ:

А. Метод первого выбора :

— Спинномозговая анестезия [А] .

Б. При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе пациентки, а также при наличии показаний :

— Общая анестезия.

В. Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствии показаний к общей анестезии:

— Эпидуральная анестезия .

Г. По усмотрению анестезиолога из нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения может быть также использована низкодозная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), особенно в случаях:

— Прогнозируемых технических трудностей во время операции;

— Расширение объема операции;

— Многоплодной беременности или при наличии сопутствующей патологии (преэклампсия, ожирение, заболевания сердечнососудистой системы и др.).

Д. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады:

— Парацетамол совместно с

— Традиционные НПВС (помнить о риске осложнений от традиционных НПВС при беременности и лактации).

При использовании общей или спинномозговой анестезии перед зашиванием целесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором местного анестетика длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5% бупивакаин) с установкой многоперфорированного катетера для проведения инфузии растворов местного анестетика в послеоперационном периоде.

———————————

Примечания:

<1> При отсутствии противопоказаний и согласии пациентки.

<2> Для спинальной анестезии необходимо использовать местные анестетики длительного действия (0,5% бупивакаин спинальный гипербарический, 0,5% бупивакаин спинальный). В связи с потенциальной локальной нейротоксичностъю интратекальное введение лидокаина не рекомендуется.

<3> Показана при ургентных ситуациях: РДС плода, кровотечение, разрыв матки, эклампсия (кома, статус).

<4> Возможно использовать изначально, когда необходимо плавное снижение артериального давления. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (0,75% раствор ропивакаина или 0,5% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 50 — 100 мкг), вводимая эпидурально лучше любого из них по отдельности.

<5> Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками.

<6> В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам, кетопрофен, дексалгин) с последующим переходом на пероральное их применение. Не смотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу!

<7> Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид.

<8> Кроме случаев, когда установлен эпидуральный катетер.

ЗА и ПРОТИВ: Использование эпидуральной анестезии для родов при кесаревом сечении — ПРОТИВ: Вытащите эпидуральный катетер и выполните спинномозговую анестезию CD) беспокоит пациентку и является основной причиной судебных разбирательств при акушерской анестезии.

1 Крайне важно, чтобы при проведении анестезии при БК роженица чувствовала себя максимально комфортно. 2,3 У рожениц, которым требуется АК с помощью родового эпидурального катетера in situ , хирургическая анестезия часто инициируется введением болюса местного анестетика (МА) через эпидуральный катетер. Возможность преобразования эпидуральной анестезии в родах в хирургическую при БК часто называют преимуществом эпидуральной анестезии в родах. Однако конверсия эпидуральной анестезии в хирургию не всегда бывает успешной и может вызвать боль и тревогу у роженицы.

Сообщаемая частота неудачных попыток конверсии эпидуральной анестезии колеблется от 0% до 21%. 4-8 Переменная заболеваемость может отражать противоречивое определение. Например, низкая зарегистрированная частота неудач эпидуральной конверсии может исключать пациентов, которые поддерживают спонтанную вентиляцию легких, получая значительные дополнительные внутривенные препараты (например, опиоиды, пропофол или кетамин). Эти препараты обычно вводят во время БК, чтобы избежать общей эндотрахеальной анестезии, когда эпидуральная анестезия неадекватна. Тогда на практике такую ​​практику следует рассматривать как неудачу эпидуральной конверсии. Мы отмечаем, что использование внутривенных седативных препаратов имеет недостатки, связанные с риском аспирации, субоптимальным контролем боли и низким уровнем удовлетворенности матери.

Несколько факторов были связаны с неудачей эпидуральной конверсии (таблица 1). 9 Тем не менее, продолжающееся предпочтение попытки преобразования эпидуральной анальгезии родов в анестезию у рожениц, нуждающихся в CD, вызывает некоторое недоумение. 10 Может быть оправдана стратификация пациентов с большей вероятностью неудачи эпидуральной конверсии с рассмотрением спинальной анестезии в качестве альтернативы.

Таблица 1: Факторы, связанные с неудачей эпидуральной конверсии

Прорывная боль/количество болюсов
Продолжительность >12 часов с начала эпидуральной анестезии
Начало обезболивания с использованием только эпидуральной анестезии по сравнению с комбинированной спинальной эпидуральной анестезией
Рост матери > 167 см
Срочность кесарева сечения

Недавнее рандомизированное исследование сравнило пациентов, перенесших эпидуральную анестезию, с пациентами, которым удалили эпидуральный катетер и последующую спинальную анестезию по поводу БК. Материнский комфорт во время ДК был выше в группе спинальной анестезии по сравнению с группой эпидуральной анестезии. 11 Основные ограничения этого исследования заключались в наборе только пациенток с классификацией ургентной БК категории 3 (требующей досрочного родоразрешения, но без осложнений со стороны матери или плода) и отсутствие данных о времени, необходимом для начала спинальной анестезии. В двух обсервационных исследованиях пациентки, получавшие спинальную анестезию, а не переход на эпидуральную анестезию в родах, сообщали о лучшем качестве анестезии с профилем побочных эффектов, сходным с таковым у пациенток под спинальной анестезией без предварительного эпидурального катетера. 12,13

Хотя спинальная анестезия может обеспечить более высокое качество анестезии по сравнению с эпидуральной анестезией, 14 сообщаемый повышенный риск высокой или тотальной спинальной анестезии в условиях предшествующей эпидуральной инфузии родов является потенциальным недостатком его использование для интранатальной CD. 9 Однако большинство сообщений о высокой или тотальной спинальной анестезии произошло, когда спинальная была выполнена после неудачной эпидуральной конверсии, и пациент получил болюсные дозы эпидуральной анестезии. 9 В условиях неотложной или неотложной БК быстрая дозировка постоянного эпидурального катетера может привести к анестезии быстрее, чем введение нового спинального анестетика. В исследовании, имитирующем неотложную анестезию, среднее время до спинальной анестезии экспертами-акушерами-анестезиологами составило чуть более двух минут по сравнению с одной минутой 58 секундами для общей анестезии. 14 Kinsella et al. предложили концепцию «быстрой последовательности спинальной анестезии» в серии случаев БК категории 1 (неотложная), в которой средний межквартильный диапазон времени для подготовки и проведения спинальной анестезии составлял 2 (2–3 [1– 7]) мин, а время до достижения удовлетворительной хирургической анестезии составило 4 (3–5 [2–7]) мин. 15

В заключение, переход от эпидуральной анестезии в родах к эпидуральной хирургической анестезии связан с переменной и потенциально высокой частотой неудач. На успешное преобразование влияет множество факторов, которые не всегда можно предвидеть. Таким образом, спинальную анестезию следует рассматривать как разумную альтернативную технику анестезии при интранатальной БК, даже у женщин с постоянным эпидуральным катетером в родах.

 

Доктор Итук является заведующим отделением акушерской анестезии в отделении анестезии Медицинского колледжа Карвера Университета Айовы, Айова-Сити, Айова.

У автора нет конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Ссылки

  1. МакКомб К., Богод Д.Г. Учимся у закона. Обзор 21-летнего судебного разбирательства по поводу боли во время кесарева сечения. Анестезия . 2018;73:223–230.
  2. Дэвис Дж.М., Познер К.Л., Ли Л.А., Чейни Ф.В., Домино К.Б. Ответственность, связанная с акушерской анестезией: анализ закрытых претензий. Анестезиология . 2009; 110:131–139.
  3. Шипула К., Эшпол К.Дж., Богод Д. и др. Судебные разбирательства, связанные с регионарной анестезией: анализ претензий к NHS в Англии 1995-2007. Анестезия . 2010;65:443-452.
  4. Кэмпбелл, округ Колумбия, Тран Т. Преобразование эпидуральной анестезии родов в эпидуральную анестезию для интранатального кесарева сечения. Кан Джей Анест . 2009; 56:19–26.
  5. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Преобразование эпидуральной анальгезии родов в анестезию при кесаревом сечении: проспективное исследование заболеваемости и определяющих факторов неудачи. Бр Дж Анест . 2009; 102: 240–243.
  6. Ли С., Лью Э., Лим Ю., Сиа А.Т. Неудача усиления эпидуральной анальгезии родов при интранатальном кесаревом сечении: ретроспективный обзор. Анест Анальг . 2009; 108: 252–254.
  7. Орбах-Зингер С., Фридман Л., Аврамович А. и соавт. Факторы риска неспособности распространить эпидуральную анестезию родов на эпидуральную анестезию при кесаревом сечении. Acta Anaesthesiol Scand . 2006; 50:1014–1018.
  8. Пан П.Х., Богард Т.Д., Оуэн М.Д. Частота и характеристики неудач при акушерской нейроаксиальной анальгезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов. Int J Obstet Anesth . 2004; 13: 227–323.
  9. Mankowitz SK, Gonzalez Fiol A, Smiley R. Неспособность расширить эпидуральную анальгезию родов для анестезии кесарева сечения: целенаправленный обзор. Анест аналг . 2016; 123:1174–1180.
  10. Tagaloa AL, Butwick AJ, исследования и CB. Обзор периоперационной и послеоперационной анестезиологической практики при кесаревом сечении. Anesthesiol Res Pract . 2009;2009:510642. дои: 10.1155/2009/510642.
  11. Юн Х.Дж., До Ш.Х., Юн Ю.Дж. Сравнение эпидуральной хирургической анестезии и спинальной анестезии после эпидуральной анестезии родов при интранатальном кесаревом сечении: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Корейский J. Анестезиол . 2017;70:412–419.
  12. Dadarkar P, Philip J, Weidner C, et al. Спинальная анестезия при кесаревом сечении после неадекватной эпидуральной анестезии родов: ретроспективный аудит. Int J Obstet Anesth . 2004; 13: 239–243.
  13. Visser WA, Dijkstra A, Albayrak M, et al. Спинальная анестезия при интранатальном кесаревом сечении после эпидуральной анестезии родов: ретроспективное когортное исследование. Кан Джей Анест . 2009; 56: 577–583.
  14. Riley ET, Cohen SE, Macario A, et al. Спинальная и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, расходов и осложнений. Анест Анальг . 1995; 80: 709–712.
  15. Кинселла С.М., Гигира К., Скраттон М.Дж. Спинальная анестезия быстрой последовательности при неотложном кесаревом сечении категории 1: серия случаев. Анестезия . 2010; 65: 664–669.

Преобразование эпидуральной анальгезии в родах в анестезию для кесарева сечения: WFSA

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

  • Наличие эпидурального катетера для обезболивания родов может способствовать быстрому проведению хирургической анестезии, если требуется интранатальное кесарево сечение.
  • Быстрое распространение эпидуральной анальгезии на анестезию при кесаревом сечении может быть достигнуто с помощью 3% раствора 2-хлорпрокаина или 2% раствора лидокаина с адреналином и бикарбонатом для неотложных интранатальных кесаревых сечений.
  • Добавление фентанила или суфентанила к эпидурально вводимым местным анестетикам улучшает качество операционного блока и уменьшает висцеральную боль.
  • Оценка качества существующей нейроаксиальной блокады во время родов жизненно важна, прежде чем расширять ее для кесарева сечения.
  • Ранние манипуляции или замена плохо функционирующей эпидуральной анестезии во время родов повышают шансы успешного перехода на хирургическую анестезию.
  • Если эпидуральная конверсия не удалась, важно понимать риски, связанные с альтернативными методами анестезии, чтобы уменьшить серьезные осложнения.

ВВЕДЕНИЕ

Нейроаксиальная анестезия является методом выбора при кесаревом сечении. Тем не менее, интранатальная CD может потребовать незапланированной общей анестезии с риском последующих осложнений со стороны дыхательных путей. С увеличением использования эпидуральной анальгезии в родах анестезию при интранатальной БК можно достичь путем «заправки» существующего эпидурального катетера концентрированным местным анестетиком (МА) в сочетании с адъювантами. Когда хорошо функционирующие эпидуральные катетеры вводят болюсно с соответствующими дозами, анестезия может быть достигнута быстро, что облегчает родоразрешение с интервалами, сравнимыми с индукцией общей анестезии. 1 Однако эпидуральная конверсия может оказаться неудачной, а последующие альтернативные методики сопряжены с риском высокого нейроаксиального блока, незапланированной общей анестезии и неудачной интубации. В этом руководстве будут обсуждаться стратегии управления преобразованием, а также предотвращение неудачного преобразования и управление им.

ПРЕОБРАЗОВАНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ РОДОВ В ХИРУРГИЧЕСКУЮ АНЕСТЕЗИЮ ДЛЯ КР

Предконверсионная оценка

Оценка качества нейроаксиальной блокады и облегчения боли с помощью существующего эпидурального катетера во время родов является важным первым шагом. Трудности с получением удовлетворительного обезболивания во время родов, наличие одностороннего или очагового блока и потребность в повышенном количестве болюсов при прорывной боли указывают на плохо функционирующий катетер и являются примерами эпидуральной анестезии, которой следует избегать для конверсии.

Во-вторых, важно время с момента последней эпидуральной анестезии. Интервал менее 30 минут может увеличить риск высокого блока, если для замены используется спинальная анестезия. 2 При использовании запрограммированных прерывистых эпидуральных болюсных насосов может быть целесообразно проверить объем и время введения последнего болюса.

В-третьих, необходимо визуально осмотреть место введения катетера и выполнить легкую аспирацию, чтобы исключить смещение катетера перед его заполнением. Неправильно установленные эпидуральные катетеры при болюсном введении высоких доз МА, необходимых для конверсии в БК, могут привести к высокой спинальной, субдуральной блокаде или системной токсичности МА (ПОСЛЕДНЯЯ).

Согласно Проекту репозитория серьезных осложнений Общества акушерской анестезии и перинатологии, нераспознанный спинальный катетер является одним из наиболее распространенных серьезных осложнений, связанных с акушерской анестезией. Почти четверть высоких нейроаксиальных блокад, отмеченных в этом проекте, были вызваны нераспознанными спинальными катетерами, и большинство (93%) из них были эпидуральными анестезиями в родах. 3

Наконец, обследование дыхательных путей и планирование лечения остаются жизненно важной частью оценки, поскольку всегда существует риск высокой нейроаксиальной блокады, LAST, и возможность срочного перехода на общую анестезию во время эпидуральной конверсии родовой анестезии в хирургическую.

 

Расположение эпидуральной анестезии

Предпочтительное место введения эпидуральной анестезии при БК, либо в родильном зале (LR), либо в операционной (OR), зависит от учреждения. Обе практики имеют свои неотъемлемые риски и преимущества. Введение эпидуральной дозы в ОП может способствовать быстрому началу хирургической анестезии к моменту перевода роженицы в операционную. Однако удаленное расположение ЛП может задержать диагностику и лечение осложнений, таких как ПОСЛЕДНЯЯ, высокая спинальная блокада или гипотензия. С другой стороны, введение эпидуральной дозы в операционной может отсрочить начало адекватной хирургической анестезии при развившейся БК.

 

Решение о начале эпидуральной анестезии в LR или OR должно основываться на срочности CD и наличии квалифицированного персонала, средств мониторинга и реанимации в соответствующих условиях и во время транспортировки. В таблице 1 приведена классификация CD в зависимости от срочности. 4

По мнению многих авторов, сбалансированным подходом является начало эпидуральной анестезии в ОП с тестовой или фракционированной дозы (3-5 мл) 2% лидокаина с адреналином или 3% 2-хлорпрокаина. Роженицу следует немедленно перевести в операционную в сопровождении анестезиолога и под многопараметрическим мониторингом. После подтверждения прогрессирующей двусторонней головной блокады в операционной следует ввести дополнительную эпидуральную дозу для достижения желаемой блокады. 5,6

 

Эпидуральные препараты для хирургической анестезии

Верхний сенсорный блок на уровне Т10 часто желателен для эпидуральной анестезии родов с использованием комбинации низкоконцентрированных МА (бупивакаин 0,0625–0,1% или ропивакаин 0,08–0,1%) 7 и жирорастворимые опиоиды, такие как фентанил или суфентанил. Переход на хирургическую анестезию требует плотной сенсорной и моторной блокады. Сенсорный блок, распространяющийся от крестцовых сегментов до уровня Т4, желателен при БК. Отсутствие тактильной чувствительности на уровне Т6 указывает на адекватный блок, который в большинстве случаев проходит без боли или дискомфорта. 6 Моторный блок в пояснично-крестцовом сегменте обычно оценивается по шкале Bromage. Для эпидуральной конверсии анестезии КД обычно требуется от 15 до 20 мл высококонцентрированных МА в сочетании с 1 или более адъювантами для достижения адекватной блокады.

Местные анестетики

Выбор МА определяется срочностью доставки, началом и продолжительностью действия, а также профилем безопасности МА. Недавний метаанализ байесовской сети показал, что эпидуральная анестезия 2% лидокаином с бикарбонатом и 3% 2-хлорпрокаином имеет самое быстрое начало хирургической анестезии при БК. Следовательно, они подходят для экстренных и срочных компакт-дисков. Время начала действия этих двух препаратов напрямую не сравнивали. 8 Добавление бикарбоната натрия к смеси лидокаина и адреналина дополнительно сокращает время начала хирургической анестезии. 9 В результате раствор лидокаина-адреналина-бикарбоната (LEB) обычно используется для расширения эпидуральной анальгезии до хирургической анестезии. 10,11 Поскольку 3% 2-хлорпрокаин имеет короткую продолжительность действия (40-60 минут против 75-100 минут для лидокаина-эпинефрина), часто требуется дополнительная анестезия во время операции. Поскольку он быстро метаболизируется эстеразой плазмы, LAST редко встречается при применении 3% 2-хлорпрокаина. 10 Ропивакаин 0,75 %, бупивакаин 0,5 % и левобупивакаин, как правило, не являются предпочтительными препаратами для конверсии анестезии в круговидную анестезию, так как они начинают действовать медленно и несут более высокий риск ПОСЛ. Их использование для конверсии сократилось за последнее десятилетие, хотя в некоторых скандинавских странах все еще используют 0,75% ропивакаина и 2% лидокаина. 8,10,12

 

Адъюванты

В качестве адъювантов с МА обычно используются эпинефрин, бикарбонат натрия и опиоиды. Они увеличивают скорость начала действия, продолжительность действия и качество анестезии.

 

Эпинефрин

Эпинефрин вызывает сужение сосудов эпидурального венозного сплетения и снижает всасывание МА в системный кровоток. Таким образом, он продлевает продолжительность действия МА и снижает риск ПОСЛ за счет снижения пиковой концентрации в плазме. Эпинефрин в сочетании с эпидуральной ЛА увеличивает продолжительность и улучшает качество анестезии. Усиливает хирургический блок, возникающий в результате стимуляции 2 -адренорецепторов, расположенных в поверхностных пластинках спинного мозга. 10,13 Эпинефрин более эффективен в сочетании с лидокаином, чем бупивакаин, и обычно используется разведение 5 мкг/мл (1:200000) в лидокаине. 13 Добавление адреналина к 2-хлорпрокаину продлевает продолжительность эпидуральной анальгезии и сенсорно-моторного блока; однако эта комбинация обычно не используется. 14

 

Бикарбонат натрия

Добавление 1 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия (1 мэкв/мл) к 10 мл 2% раствора лидокаина увеличивает скорость наступления ВА. По мере того, как pH раствора LA приближается к его значению pKa, увеличивается доля неионизированных молекул LA, которые могут проникать через липидные мембраны нейронов. Это сокращает время начала анестезии. При хирургической анестезии при добавлении бикарбоната к эпидуральному раствору лидокаин-адреналин-фентанил время начала действия составляет всего 5,2 минуты по сравнению с 9. 7 минут для этого раствора без бикарбоната в аварийном КД. 9 Добавление бикарбоната к бупивакаину, ропивакаину или левобупивакаину вызывает преципитацию и этого делать не следует. 6 Подщелачивание 2-хлорпрокаина бикарбонатом натрия немного увеличивает скорость начала эпидуральной анальгезии (12 минут с бикарбонатом против 14 минут без бикарбоната) 15 ; тем не менее, недостаточно исследований, сравнивающих влияние подщелачивания 2-хлорпрокаина и раствора LEB на эпидуральную анестезию при БК.

Общепринятой практикой является использование эпидурального 2-хлорпрокаина в более высокой (3%) концентрации и без какой-либо добавки для неотложной помощи. Это обеспечивает более быстрое начало необходимого действия и позволяет избежать задержки в приготовлении смеси, когда время имеет решающее значение.

 

Опиоиды

Липофильные опиоиды, такие как фентанил (50–100 мкг) и суфентанил (10–20 мкг), обычно комбинируют с МА для быстрого перехода к эпидуральной анестезии. Они увеличивают скорость возникновения, улучшают качество анестезии и обеспечивают обезболивание интраоперационной висцеральной боли. 10

 

Новые адъюванты

Для усиления обезболивания после кесарева сечения было предложено нейроаксиальное добавление нескольких препаратов, таких как клонидин, дексмедетомидин, неостигмин, кетамин и магний. Тем не менее, их нейроаксиальное использование все еще не по прямому назначению. Нейроаксиальный клонидин может вызывать гипотензию, брадикардию и седативный эффект в более высоких дозах и не рекомендуется для акушерских пациенток в Соединенных Штатах. Для этих новых агентов необходимы дальнейшие исследования нейротоксичности, анальгетического превосходства и профиля побочных эффектов, прежде чем будет рекомендовано их использование в качестве нейроаксиальных адъювантов. 16

Шаги по переходу от эпидуральной анестезии родов к хирургической анестезии приведены в таблице 2.

НЕУДАЧА ПРЕОБРАЗОВАНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ РОДОВ В АНЕСТЕЗИЮ ДЛЯ СР

О неудаче эпидуральной конверсии свидетельствует необходимость перехода на общую анестезию или другую форму анестезии. Однако это определение не стандартизировано, и это, вероятно, отражается в широком диапазоне частоты отказов, о которых сообщается в литературе. 17 Систематический обзор и метаанализ, проведенные в 2012 г., рассмотрели 13 обсервационных исследований с 1994 по 2009 г., в которых участвовало 8628 пациентов. Они сообщили об общей анестезии в 5%, втором методе анестезии (спинальной, повторной эпидуральной или общей анестезии) в 7,7% и внутривенном или ингаляционном дополнении у 10,7% пациенток с ранее существовавшим родовым эпидуральным катетером для БК. 18

 

Факторы риска неудачной конверсии

Сообщалось о нескольких факторах риска, связанных с неудачной конверсией эпидуральной анестезии, включая ожирение, рост, длительность использования эпидуральной анестезии и технику эпидуральной анестезии. 18 Тем не менее, 3 фактора риска, о которых постоянно сообщается в литературе, включают проведение эпидуральной анестезии неакушерским анестезиологом, количество дополнительных эпидуральных болюсов при прорывной боли во время родов и неотложность БК. 17

Акушеры-анестезиологи, возможно, более активно проводят эпидуральную анестезию в родах, обеспечивая хорошее функционирование катетера на протяжении родов. Они, вероятно, будут манипулировать или заменять неоптимальный эпидуральный катетер до того, как будет принято решение о родоразрешении. Неакушерские анестезиологи с большей вероятностью будут индуцировать общую анестезию и с меньшей вероятностью будут манипулировать эпидуральным катетером или выбирать другие нейроаксиальные методы, если переход на хирургическую анестезию не увенчался успехом. 17,18

Плохо функционирующий эпидуральный катетер может привести к прорывной боли, требующей дополнительных незапланированных эпидуральных болюсов. Такой катетер, скорее всего, выйдет из строя, если его использовать для хирургической конверсии. У пациентов с 1 или более дополнительными незапланированными болюсами частота неудач увеличивается в 3 раза. 18 Прорывная боль может также указывать на дисфункциональные роды, и следует оценить необходимость акушерского вмешательства. 18

Неотложность БК является 40-кратным фактором риска неудачи эпидуральной конверсии, так как меньше времени ждать начала блокады. Конверсия в общую анестезию наиболее высока при неотложных БК. 18

 

Предотвращение неудачного преобразования

Активное ведение родов Эпидуральная анестезия

В дополнение к непрерывному эпидуральному ведению родов активное общение с акушерской бригадой и персоналом родильного дома может улучшить понимание динамических обстоятельств, происходящих во время родов. Качество эпидуральной блокады, прорывная боль, если таковая имеется, и потребность в дополнительных повторных вмешательствах должны учитываться наряду с акушерскими факторами (например, ходом родов, состоянием сердца плода, самочувствием матери, факторами риска матери) для прогнозирования оперативного родоразрешения и необходимость перехода на хирургическую анестезию. Это активное участие дает возможность оптимизировать качество эпидуральной блокады и заменить плохо функционирующие катетеры до того, как будет принято решение о БК. Таким образом, в некоторых ситуациях можно предотвратить неудачу эпидуральной конверсии и использование общей анестезии. Такое комплексное управление обезболиванием родов также повышает уровень удовлетворенности пациенток. 19

 

Основные рекомендации по снижению риска неудачной конверсии
  • Вступать в активную коммуникацию с акушером для выявления рожениц с риском развития болезни Крона.
  • Устранение неадекватной эпидуральной блокады родов путем своевременной оптимизации или замены плохо функционирующего катетера на новый эпидуральный или комбинированный спинальный эпидуральный (КСЭ).
  • Подтвердите расположение катетера путем визуального осмотра и введения тестовой дозы перед переводом в операционную.
  • Оценить блок в операционной. Не вводите более половины полной дозы МА, если блокада не прогрессирует в краниальном направлении с обеих сторон. 5  В этом случае рассмотрите альтернативный метод анестезии.
  • Используйте препараты МА с кратчайшим временем действия, такие как 3% 2-хлорпрокаин или раствор LEB с опиоидом для неотложной/неотложной БК.

 

 

УПРАВЛЕНИЕ НЕИСПРАВНОСТЬЮ ЭПИДУРАЛЬНОЙ КОНВЕРСИИ

Эпидуральная блокада может не обеспечить адекватную анестезию даже после правильно выполненной процедуры, адекватной оценки и активного лечения. Если неадекватность хирургической анестезии распознается после того, как было разрешено начать операцию, единственными оставшимися вариантами лечения являются внутривенные добавки или переход на общую эндотрахеальную анестезию с сопутствующими рисками. Поэтому важно обеспечить адекватную нейроаксиальную блокаду перед хирургическим разрезом. Согласно обзору судебных разбирательств по поводу неадекватной анальгезии при БК в Соединенном Королевстве, боль во время регионарной анестезии при БК является одной из наиболее частых причин исков о халатности к акушерским анестезиологам. Эпидуральная анестезия имеет более высокий процент неудач, чем спинальная анестезия. Благоразумно поверить больной, если она жалуется на боль и принять отказ. Неспособность справиться с болью во время БК может привести к психологическим расстройствам, включая посттравматическое стрессовое расстройство, и повлиять на долгосрочное благополучие. Среди пациентов, имевших боль во время БК, психологический вред был умеренным в 89 случаях.% и постоянный в 11%. 20

Не существует практических руководств по оптимальному ведению неудачной эпидуральной анестезии при БК. Преимущества, недостатки, риски и стратегии управления рисками альтернативных вариантов анестезии обсуждаются в таблице 3.

Нейроаксиальные методы для последующего лечения перечислены в следующих разделах.

 

Однократная спинальная анестезия

Спинальная анестезия, введенная после неудачной эпидуральной конверсии, сопряжена с двумя основными рисками: риск неудачи и риск высокой нейроаксиальной блокады.

Эпидуральное пространство может быть заполнено болюсами МА, вводимыми для хирургической конверсии. Компрессия дурального мешка ниже окончания спинного мозга этим объемом эпидуральной жидкости может привести к трудностям в получении спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Эпидуральный ЛА может оттекать обратно через спинномозговую иглу и быть ошибочно идентифицирован как ЦСЖ. Это увеличивает риск неэффективности спинальной анестезии. С другой стороны, если пункция твердой мозговой оболочки выполнена успешно, введенный спинальный МА может вызвать высокий или полный спинальный блок. Это может быть следствием смещения спинномозговой жидкости в краниальном направлении вследствие компрессии дурального мешка или прохождения ЛА из эпидурального пространства в субарахноидальное через отверстие в твердой мозговой оболочке. 5 Было высказано предположение, что высокого спинального анестетика можно избежать, вводя уменьшенную дозу спинномозгового анестетика через 30 минут после последнего эпидурального болюса и откладывая положение лежа на спине 2 ; однако оптимальная доза спинального анестетика неизвестна, и отсрочка в положении лежа на спине может быть нецелесообразной. Сообщалось о случаях высокого уровня позвоночника в период от 40 минут до 1 часа после введения последнего эпидурального болюса. 17

 

КСЭ Анестезия

Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия (КСЭ) является более безопасным вариантом, поскольку позволяет снизить спинальную дозу, чтобы снизить риск высокой спинальной блокады. Блокада, если она неадекватна, может быть расширена введением болюсов ЛП через эпидуральный катетер.

Эпидуральная анестезия

Другим вариантом является удаление существующего катетера после неудачной конверсии и установка нового эпидурального катетера; однако риск LAST увеличивается при последующем эпидуральном введении. Установка нового эпидурального катетера может быть технически более сложной и трудоемкой. 10

 

Непрерывная спинальная анестезия

Пункция твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой и интратекальное введение катетера является сравнительно более быстрой техникой. Это может быть вариантом быстрого спасения при неотложной БК у пациентов со сложной анатомией позвоночника и трудными дыхательными путями, у которых желательно избегать общей эндотрахеальной анестезии. Неадекватная блокада, если таковая имеется, может быть расширена дополнительными дозами через спинальный катетер. Риск LAST низкий; однако высок риск постпункционной головной боли и высокого нейроаксиального блока. 10,17

ОБЗОР

Использование родового эпидурального катетера для перехода на хирургическую анестезию при интранатальных родовых анестезиях является обычной практикой. Тщательная предоперационная оценка и активное применение эпидуральной анестезии во время родов повышают вероятность успеха этой техники. Обычно используются 2% лидокаин и 3% 2-хлорпрокаин. Адъюванты, такие как бикарбонат натрия, фентанил или суфентанил, дополнительно улучшают начало и качество блокады. Неотложная родоразрешение, помощь неакушерских анестезиологов и повышенное количество болюсов во время родов являются распространенными факторами риска неудачной конверсии. Если эпидуральная анестезия в родах не обеспечивает хирургическую анестезию, определение рисков, связанных с различными методами реанимационной анестезии, имеет решающее значение, чтобы избежать серьезных осложнений, таких как LAST, высокая спинальная анестезия и неудачная интубация.

ССЫЛКИ

  1. Пофам П., Бюттнер А., Мендола М. Анестезия при экстренном кесаревом сечении, 2000–2004 гг., Королевская женская больница, Мельбурн. Интенсивная терапия анестезии . 2007;35:74-79.
  2. Dadarkar P, Philip J, Weidner C, et Спинальная анестезия при кесаревом сечении после неадекватной эпидуральной анестезии родов: ретроспективный аудит. Int J Obstet Anesth . 2004;13(4):239-243.
  3. Д’Анджело Р., Смайли Р.М., Райли Э.Т. и др. Серьезные осложнения, связанные с акушерской анестезией: проект репозитория серьезных осложнений Общества акушерской анестезии и перинатологии. Анестезиология . 2014;120:1505-1512.
  4. Лукас Д.Н., Йентис С.М., Кинселла С.М. и др. Неотложность кесарева сечения: новая классификация. JR Soc Med . 2000;93:346-350.
  5. Desai N, Carvalho Преобразование эпидуральной анестезии родов в хирургическую анестезию при экстренном интранатальном кесаревом сечении. BJA Образование. 2020;20(1):26-31.
  6. Цена LC, Бейтман BT. Анестезия при кесаревом сечении. В: Chestnut DH, Wong CA, Tsen LC и др., ред. Акушерская анестезия Каштана: принципы и практика . 6-е изд. Филадельфия: Эльзевир; 2020: 568-626.
  7. Toledano RD, Leffert Что нового в нейроаксиальной анальгезии родов. Curr Anesthesiol Rep . 2021;11(3):340-347.
  8. Решке М.М., Монкс Д.Т., Варадай С.С. и др. Выбор местного анестетика для эпидурального кесарева сечения: метаанализ байесовской сети. Анестезия . 2020;75(5):674-682.
  9. Lam DT, Ngan Kee WD, Khaw KS. Продление эпидуральной блокады в родах по поводу экстренного кесарева сечения с использованием 2% лидокаина с адреналином и фентанилом, с подщелачиванием или без него. Анестезия . 2001;56(8):790-794.
  10. Итук У, Вонг, Калифорния. Выбор анестезии при интранатальном кесаревом сечении у пациенток с эпидуральной анальгезией родов. Адван Анест . 2020;38:23-40.
  11. Potter TE, Desai N. Расширение эпидуральной анестезии родов при экстренном кесаревом сечении: обзор практики в Соединенном Королевстве. J Obstet Anaesth Crit Care . 2021;11:130-131.
  12. Wildgaard K, Hetmann F, Ismaiel M. Расширение эпидуральной блокады при экстренном кесаревом сечении: обзор скандинавской практики. Int J Obstet Anesth . 2016;25:45-52.
  13. Баклин Б.А., Сантос А.С. Местные анестетики и опиоиды. В: Chestnut DH, Wong CA, Tsen LC и др., ред. Акушерская анестезия Каштана: принципы и практика . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020: 271-311.
  14. Feng SW, Cao Y, Wang WG, et Добавление адреналина к хлорпрокаину обеспечивает умеренную продолжительность эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении. J Int Med Res . 2012;40(3):1099-1107.
  15. Chestnut DH, Geiger M, Bates JN, et al. Влияние 2-хлорпрокаина с отрегулированным рН на качество и продолжительность последующей эпидуральной анальгезии бупивакаином во время родов: рандомизированное двойное слепое исследование. Анестезиология . 1989;70(3):437-441.
  16. Джордж Р.Б., Карвальо Б., Бутвик А. и др. Послеоперационная анальгезия. В: Chestnut DH, Wong CA, Tsen LC и др., ред. Акушерская анестезия Каштана: принципы и практика . 6-е изд. Филадельфия: Эльзевир; 2020: 627-669.
  17. Манковиц С.К., Фиол А.Г., Смайли Невозможность продления эпидуральной анальгезии родов для анестезии при кесаревом сечении: целенаправленный обзор. Анест аналг . 2016;123(5):1174-1180.
  18. Bauer ME, Kountanis JA, Tsen LC, et Факторы риска неудачной конверсии эпидуральной анестезии родов в анестезию при кесаревом сечении: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований. Int J Obstet Anesth .

Оставьте комментарий