Информированное добровольное согласие законного представителя пациента на обследование и лечение. Я, нижеподписавшийся(аяся) (фамилия имя отчество)
Приложение 1 к приказу 88-ОД от
Приложение 1 Перечень диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций), для проведения которых необходимо письменное информированное добровольное согласие пациента. 1. Все инвазивные исследования:
Подробнеея, (Ф.И.О. пациента — полностью)
Приложение 22 к приказу БУ «Сургутский клинический перинатальный центр» от 2014 г. РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ХАНТЫ МАНСИЙСКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ ЮГРА ТЮМЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного
Прядок обращения пациентов в Клинику.
УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор ЗАО «Клиника доктора Парамонова» В.А.Парамонов 20 г. Правила записи на первичный прием, консультацию, обследование, правила и сроки госпитализации Прядок обращения пациентов
ПодробнееПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ПРИМЕНЕНИЯ
Приложение 10 к приказу от 28 декабря 2016г. 369 ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ПРИМЕНЕНИЯ 1. Назначение и применение программ реабилитационной помощи осуществляется на основе действующих стандартов и порядков по
Подробнее(М ИНЗДРАВ РОССИИ) ПРИКАЗ. Москва
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХР^ Те н и я 0 ЮСТИ тассийской шрации РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРА1Щ Агещстрировдйо Рагиетрационный (М ИНЗДРАВ РОССИИ) 1 / ш лл М/б’г ПРИКАЗ Москва от О порядке дачи информированного добровольного
Подробнее1. Общие положения и цели
Приложение 1 к приказу главного врача ГБУЗ МО «ПРБ им. проф. Розанова В.Н.» от «_18_» 08 2017г. _242-б ПОЛОЖЕНИЕ о порядке предоставления платных услуг в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения
ПодробнееЯ, (Фамилия, Имя, Отчество полностью)
1 Приложение 2 «Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному» Я, (Фамилия, Имя, Отчество полностью) года
ПодробнееПрофилактика ВИЧ инфекции
«Профилактика ВИЧ инфекции» санитарно эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10. Утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ 1 11.01.2011 г. с изменениями и дополнениями
ПодробнееПРИКАЗ. г. Калининград
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ВЫСОКИХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (г. КАЛИНИНГРАД) ФГБУ «ФЦВМТ» Минздрава России (г.
ПодробнееПравила внутреннего распорядка
Правила внутреннего распорядка Правила внутреннего распорядка для потребителей услуг в КГБУЗ Детская городская больница 1, г. Барнаул. Настоящие Правила разработаны в соответствии с Федеральными законами
ПодробнееПРИКАЗ 3 от г.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ИНФЕКЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА официальный реестр каталога «100 ЛУЧШИХ
ПодробнееПодпись пациента (пациентки):
Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. Клиника травматологии, ортопедии и патологии суставов ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ Канал поступления, Ф.И.О., год рождения И.Б. Дата поступления ПМУ ——— 30577 Время14.30
Подробнееdocplayer.ru
Согласие пациента с общим планом обследования и лечения
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
СОГЛАСИЕ
С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
с намеченным мне общим планом обследования и лечения.
Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и
объем планируемого обследования, а также способы его проведения.
Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного
лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными
изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех
или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья,
требующего изменения тактики лечения, а также применением
лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут
быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим
лечащим врачом.
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или
дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и
лечения. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на
вопросы и имел(а) достаточно времени на принятие решения о
согласии на предложенное мне обследование и лечение.
Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима
могу быть досрочно выписан из лечебно-профилактического
учреждения.
Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения
доверяю своему лечащему врачу ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пациент __________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы пациента)
Дата __________________
dogovor-obrazets.ru
Информированное добровольное согласие на выполнение медицинского обследования и лечения
Пребывая в ГАУ ДО РС (Я) «Центр отдыха и оздоровления детей «Сосновый бор», по моему добровольному желанию, прошу провести мне все необходимые диагностические исследования и лечебные мероприятия.
- Мне разъяснены состояние моего здоровья, а также характер, порядок и содержание всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий.
- Настоящим я доверяю врачам ГАУ ДО РС (Я) «ЦОиОД «Сосновый бор» выполнять все необходимые исследования, лечебные манипуляции и процедуры (медикаментозное лечение, инъекции, физиолечение, ЛФК, ручной и аппаратный массаж, тренинги на аппарате «Бослаб», лечение и удаление зубов).
- Я информирован (а) о характере предстоящих исследований и лечебных манипуляций, и связанном с ними возможным риском.
- Я проинформирован (а) об альтернативных методах лечения. Ознакомлен (а) с планом предлагаемого мне обследования и его действием, с возможным изменением терапии в случае непереносимости мною тех или иных лекарственных препаратов, изменением состояния моего здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применением лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами.
- Я заявляю, что изложил (а) врачу все известные мне данные о состоянии моего здоровья, наследственных, психических и других заболеваниях в моей семье.
- Я подтверждаю, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующим реабилитационным периодом. На заданные вопросы я получил (а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
- Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение моего медицинского обследования и лечения.
- Я ознакомлен (а) с распорядком дня, нормами и правилами поведения, правилами оказания медицинских услуг в ГАУ ДО РС (Я) «Центре отдыха и оздоровления детей «Сосновый бор» и обязуюсь их соблюдать.
- Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне врачом, оно мне полностью понятно, что я удостоверяю своей подписью.
- С прейскурантом ознакомлен – для сотрудников и взрослых отдыхающих.
Подробно посмотреть согласие
sosnovybor-ykt.ru
Информированное согласие испытуемого
Поиск ЛекцийФОРМА 11
Добровольное информированное согласие пациента
Я., (Ф.И.О.)…………………………………………………………….,
проживающий по адресу: ………………………………………………..,
информирован о состоянии моего здоровья, необходимости госпитализации, обследования и лечения в соответствии со статьей 20 федерального закона от 20.11.2011 года № 323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации» и даю добровольное согласие на обследование и лечение в ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери (или другое ЛПУ).
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих диагностических процедур и манипуляций:
1- осмотр врача, приглашенных консультантов и т.д……..ДА / НЕТ
2 — анализы крови, мочи, конденсата выдыхаемого воздуха (общеклинические, биохимические)…………ДА / НЕТ
3 — методы лучевой диагностики (УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ,
нейросонография)……………………………….ДА / НЕТ
4 — методы функциональной диагностики (ЭКГ, кардиоинтервалография, ритмография, ХМ ЭКГ, спирография) …ДА / НЕТ
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих лечебных процедур и манипуляций:
1 — пероральный прием лекарственных препаратов…ДА / НЕТ
2 — физиотерапевтические процедуры ………..……..ДА / НЕТ
3 — внутримышечное введение лекарственных препаратов ….ДА / НЕТ
Ни при каких обстоятельствах мне не должны выполняться следующие диагностические и лечебные манипуляции (перечислить)…………………..
Подпись:
Дата:
Примечание: Процедуры, которые являются рутинными и предоставляются пациенту в обычном порядке (т.е. вне зависимости от проведения исследования), могут быть проведены до получения согласия, а их результаты могут быть использованы для подтверждения пригодности и участия пациента в исследовании.
ФОРМА 11
Добровольное информированное согласие родителей ребенка на обследование и лечение
Я., (Ф.И.О. родителя)…………………………………………………………….,
проживающий по адресу: ………………………………………………………..,
информирован о состоянии здоровья моего ребенка, необходимости госпитализации, обследования и лечения в соответствии со статьей 30 «Права пациента» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 02.03.1998 №30-ФЗ от 20.12.1999 (№ 214-ФЗ) и даю добровольное согласие на обследование и лечение в ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери (или другое ЛПУ).
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих диагностических процедур и манипуляций:
1- осмотр врача – педиатра, приглашенных консультантов и т.д……..ДА / НЕТ
2 — анализы крови, мочи, конденсата выдыхаемого воздуха (общеклинические, биохимические и т.д.)…………………………………………………ДА / НЕТ
3 — методы лучевой диагностики (УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ,
нейросонография)……………………………………………………..ДА / НЕТ
4 — методы функциональной диагностики (ЭКГ, кардиоинтервалография,
ритмография, ХМ ЭКГ, спирография) ………………………………ДА / НЕТ
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих лечебных процедур и манипуляций:
1 — пероральный прием лекарственных препаратов………………….…ДА / НЕТ
2 — физиотерапевтические процедуры …………………………………..ДА / НЕТ
3 — внутримышечное введение лекарственных препаратов …………..ДА / НЕТ
Ни при каких обстоятельствах мне не должны выполняться следующие диагностические и лечебные манипуляции……………………………………..
Подпись:
Дата:
Примечание: Процедуры, которые являются рутинными и предоставляются пациенту в обычном порядке (т.е. вне зависимости от проведения исследования), могут быть проведены до получения согласия, а их результаты могут быть использованы для подтверждения пригодности и участия пациента в исследовании.
ФОРМА 11
Информированное согласие испытуемого
(на клиническое исследование лекарственного препарата)
Настоящим я ____________ даю согласие на участие в испытании (название исследуемого препарата и номер протокола), проводимом по просьбе (название заказчика/спонсора, имя исследователя) Я был осведомлен о следующем: лечение (обследование) является экспериментальным, о целях данного исследования, о тестах, которые будут произведены с целью определения эффекта от лечения, о возможных рисках.
Мною в письменном виде была получена вышеназванная информация и ответы на все мои вопросы.
Я даю согласие на просмотр моей медицинской карты сотрудниками спонсора, задействованными в исследовании, при условии сохранения ими профессиональной конфиденциальности.
Мною были получены гарантии того, что я имею право прекратить участие в испытании и получать при этом соответствующее лечение.
Я даю согласие на то, чтобы данные обо мне были занесены в компьютерный файл, обеспечивающий гарантию защиты лицами, определенными законодательством.
Я имею право обращаться к этим данным и при необходимости исправлять их через выбранного мною врача.
Ф.И.О. пациента Подпись
Ф.И.О. врача Подпись
Дата
телефон исследователя
Рекомендуемые страницы:
Поиск по сайту
poisk-ru.ru
Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение
МУЗ «2-ая городская клиническая больница»г. Иваново, ул. Ермака, 52/2
тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА (старше 15 лет)
НА ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
проживающий (ая) _______________________________________________________________
(домашний адрес пациента)
в соответствии со статьей 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» информирован(а) о своем состоянии, необходимости госпитализации, обследования и лечения и даю добровольное согласие на госпитализацию в хирургическое отделение МУЗ «2-ая городская клиническая больница» г. Иваново.
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих диагностических процедур и манипуляций:
| ДА / НЕТ ДА / НЕТ ДА / НЕТ ДА / НЕТ ДА / НЕТ |
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих лечебных процедур и манипуляций:
| ДА / НЕТ ДА / НЕТ ДА / НЕТ ДА / НЕТ |
| Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости оперативного вмешательства при условии дополнительного информирования об этом | ДА / НЕТ |
Ни при каких обстоятельствах мне не должны выполняться следующие диагностические и лечебные манипуляции: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В случае возникновения во время обследования и лечения (в том числе в ходе операции) непредвиденных осложнений, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение характера лечения (в том числе объема оперативного вмешательства), включая отказ от его выполнения, с последующим информированием об этом.
Мне в доступной форме разъяснены альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения.
Я могу отказаться от пребывания в стационаре, обследования и лечения в любой момент, даже после подписания информированного согласия.
Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможный риск предстоящего исследования, манипуляции, операции (включая летальный исход) мною осознан.
Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для моего излечения, но никаких гарантий или обещаний относительно результатов лечения не может быть предоставлено.
Я понимаю, что мне не может быть дана точная информация о том, кто именно будет выполнять исследование, манипуляцию, операцию, однако мне гарантируется, что это лицо имеет соответствующую квалификацию и опыт.
Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарств, о наличии у меня в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам.
Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии моего здоровья может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной.
Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.
Любую информацию о состоянии моего здоровья, проводимом обследовании и лечении, его результатах я разрешаю сообщать следующим лицам:
Ф.И.О. _________________________________________ Степень родства _________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
« » __________________ 200___ года. Подпись пациента _______________
Врач _______________________________
(Ф.И.О., подпись)
medznate.ru