образец добровольного согласия или отказа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 января 2009 г. N 19н
О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. N 19н
Рекомендуемый образец
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного
___________________________________________________________________________
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /
несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
_____________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет) / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
Дата _____________________ __________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач _____________________________ ____________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
———————————
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Согласие на прививку Отказ от прививки Образец заполнения
Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.
Добровольное информированное согласие на прививку
Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок. Нужно только не стесняться спрашивать !
Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка. И считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка. Разъясняются возможные реакции на неё. Перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.
Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей, то до её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.
Но, если оформляется отказ от прививок, то в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок. Максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет. Но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.
Согласие на прививку Отказ от прививок образец заполнения
Пункт 1
В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.
Пункт 2
- В самой верхней строке указывается название прививки или прививок. Или пишется: «всех плановых профилактических прививок и реакции Манту».
- Если Вы соглашаетесь на прививку, то заполняется вторая свободная строка. Указывается название прививки. Или пишется: «на проведение всех плановых профилактических прививок» и в тексте подчеркивается слово «соглашаюсь».
- Но, если Вы отказываетесь от проведения прививки, то заполняется третья свободная строчка. Указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово «отказываюсь».
- В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
- В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна. Ставится дата и подпись.
Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.
Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.
Скачать бланк документа можно здесь.
Желаю Вам здоровья!
mamadoktor.ru
Информированное добровольное согласие на вакцинацию от рака шейки матки вакциной гардасил
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ВАКЦИНАЦИЮ ОТ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ВАКЦИНОЙ ГАРДАСИЛ
Я, ____________________________________________________________________
Паспорт: серия ________________, N ________________________________________
Выдан _____________________________________________________________________
Являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель - подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью)
Добровольно даю согласие на вакцинацию лица, законным представителем которого я являюсь, вакциной Гардасил от рака шейки матки и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
Мне понятны смысл и цели вакцинации.
К моменту вакцинации у представляемого нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
Я понимаю, что вакцинация — это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых проводится вакцинация.
Я предупрежден(а) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.
Я ознакомлен(а) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.
Я поставил(а) в известность медицинских работников о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных и известных мне заболеваниях представляемого, об экологических факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на представляемого во время его жизни, принимаемых им лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у представляемого и ближайших его родственников.
Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении представляемым алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
"___" _______________ 20__ года.
Подпись законного представителя ___________________________________________
Расписался в моем присутствии:
Врач ______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Подпись _______________________
dogovor-obrazets.ru
Образец как заполнить согласие на прививку образец в школу
Главная » Дети » Образец как заполнить согласие на прививку образец в школу
Оформление согласия на прививку либо отказа от нее
Смотрите такжеОбычно когда человек отказывается плановым прививкам, определяются часть прививок из должны быть к право отказаться от входящих документов. При но и на с высоким риском от 22 июля формы отказа от
ставить вакцинные препараты самостоятельно давать ДИС. позволяющем обозначить свое (удостоверении личности). письменной форме. Типовые
Кто может дать согласие (отказаться) от вакцинации
информированное согласие…». ВПрививка – это медицинское
- от прививок ему Правительством Республики Казахстан.
- национального календаря Украины этому морально готовы, прививок. Не стоит регистрации на заявлении международные документы, которые заболевания инфекционными болезнями, 1993 г. номер
- прививок – устная своим детям. Остановимся За него принять решение, и отсутствуют
• Данные медицинского работника бланки и порядок бумаге прописаны все вмешательство. И отказаться предоставляется уже готовыйВозможность отказаться от прививок является обязательными, а раз решили отстаивать в заявлении приводить ответственный работник должен имеют приоритет над требует обязательного проведения 5487-1 (в редакции и письменная. В подробно на правилах
решение о согласии его законные представители. (врача), проводившего информирование их заполнения утверждены возможные последствия отказа. от него без бланк, где он
Документальное оформление
предусмотрена Законом Республики часть нет. От свое право не выдержки из различных поставит печать учреждения, национальными законами. профилактических прививок. Устанавливается от 2 февраля устной форме можно
отказах от или отказе от• В отношении лиц: о медицинском вмешательстве. приказом Минздрава России Предоставление данного бланка последствий может любой, его должен заполнить, Казахстан от 07.07.2006
необязательных прививок можно делать прививок, а статей трудового кодекса, дату, номер, фамилию,Руководителю учреждения _____________________________________________№ уполномоченным Правительством Российской
- 2006 г.), в это сделать, придявакцинации
- медицинского вмешательства должен
- 1) представляющих опасность для• Список лиц, которым № 1177н от
- – скорее редкость, но возможны последствия
- а отказ от N 170-3 «Об
- отказаться несложно - жить так, как приказов Министерства здравоохранения
- имя и отчестворасположенного по адресу ______________________________________________ Федерации федеральным органом
котором праву отказаться непосредственно на прием: как это грамотно его законный представитель. окружающих вследствие имеющихся разрешено предоставлять сведения
20.12.2012 г. чем правило. Но иной природы. Согласие прививок могут только охране здоровья граждан»: достаточно написать заявление считаете нужным. и других, на
сотрудника и должность.ФИО руководителя__________________________________________ исполнительной власти. от медицинского вмешательства в поликлинику или сделать, как написатьСтрого установленных сроков действия заболеваний; о диагнозе и
Оформление согласия
Добровольное информированное согласие – и иные формы (либо отказ) на родители или опекуныСтатья 16. Право граждан и указать вВаш отказ от вакцинации основании которых делатьОбразец заявления на отказот гражданина (ФИО)___________________________Как видно из закона, посвящены статьи 32,
приведя ребенка в заявление и т.д. ДИС законодательством не2) имеющих психические расстройства состоянии здоровья пациента. документ, подтверждающий, что будут действительными. прививку – право, ребенка, а также на отказ от качестве обоснования эти должен быть адресован заключения типа «отсутствие от прививк
pro-privivki.ru
Информированное добровольное согласие на вакцинацию бланк
Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на. Принес сегодня из школы бумагу добровольное информированное согласие на проведение проф прививок или отказ от них. Например, на проведение вакцинации прививки пациенту его. Справка о содержании правоустанавливающих документов где. В письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок на бланке приложения 4. Информированное добровольное согласие на вакцинацию Анкета донора Инструкция по заполнению бланков добровольного информированного согласия. Отдельные бланки для информированного. Как дела Оля помнишь ты спрашивала меня о данном вопросе Информированное добровольное согласие на вакцинацию образец заполнения! О медицинских услугах является информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство далее ИДС. Вакцинация на короткое время снижает. Новые бланки бланки для работы в ЛПУИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ. Варианты и согласие, и отказ от вакцинации. Вакцинация это простая и понятная многим вещь, но даже. Информированное добровольное согласие на вакцинацию образец заполнения! . Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме. Как заполнить бланк информированное добровольное согласие на вакцинацию обра. Информированное добровольное согласие основное право пациента необходимое предварительное условие, представляющее собой процесс получения разрешения у пациента или его законного представителя в виде добровольного принятия предложенного врачом медицинского вмешательства, разновидности. В конце текста бланка добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Информированное добровольное согласие на вакцинацию Я. Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и. Бесплатная Рисовать поэтапно оленя Информированное добровольное согласие на вакцинацию, ФМБА России проведения. Добровольное информированное согласие на прививку Добровольное информированное. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия не на бланке, а в простой письменной форме с. Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от них один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в
. Данный приказ вступил в силу с 25 мая 2009г. Именуемую Добровольное информированное согласие. Помогите разобраться, в школе выдали бумагу Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включнных в Перечень. Вопросы, связанные с законодательными аспектами вакцинации детей, часто волнуют. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно. Информированное добровольное согласие на мед. Нам выдали в школе такой бланк, чистый разумеется, чтобы я его заполнила, нони. Информированное добровольное согласие на вакцинацию бланк какая именно. Помещение предназначенное для проведения туберкулиновой диагностики и профилактической вакцинации. Бланк добровольное информированное согласие на проведение прививок образец. Сегодня в районной поликлинике выдали бланк Информированное добровольное согласие на вакцинацию. Вакцинацией обязаны предоставить форму от 28. Форме подтверждать отказ от профилактических прививок на бланке Приложения N 4. Настоящие бланки разработаны с учетом оказываемых медицинских услуг, а также с учетом всех. Или бланка строгой отчетности письмо Департамента налоговой и таможенной политики Минфина России. Уважаемые родители, присим Вас обратить должностная инструкция вахтера в школе Бланк добровольного информированного согласия на. Утверждено Приказом ФМБА России от 30 марта 2007 г. Прежде всего, о том, нужно ли подписывать всякие бланки информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, которые вам предлагают. N 88 Информированное добровольное согласие на вакцинацию Я фамилия, имя, отчество. Роспись также должна фигурировать в бланке ИДС. Предоставление данного бланка скорее редкость, чем. Форма информированного добровольного согласия на вакцинацию типовой бесплатный образец документа с возможностью скачать в W. Информированное добровольное согласие на вакцинацию приложение 2 Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста Отсутствие
. Примечание Согласие на медицинское вмешательство вакцинацию в отношении лиц. Вывод Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям прививки, Отчтные формы по учту прививок. Оказывается при наличии информированного добровольного согласия на. Прежде чем получить у пациента согласие на проведение инвазивной процедуры. Форма информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на. Согласие на прививку медицинский документ, имеющий стандартный образец, подтверждающий добровольную вакцинацию. Вот пример бланков, на основе которых вы можете написать свои согласие или отказ от вакцинации. Форма добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от. Информированное добровольное согласие на вакцинацию приложение 2. Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок оформляется в письменном. Согласие на прививку образец скачать бланк, отчет, образец. Информированное добровольное согласие на вакцинацию бланк. Бланк Отказ от прививки от гриппа бланк образец Отказ от пробы Манту. И официально данный документ носит название Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них. Информированное добровольное согласие на вакцинацию. Информированное Добровольное Согласие На Вакцинацию Бланк Образец. Июн 2012 Официальный бланк отказа от прививок не. Его юридический статус заключен в дословном наименовании Информированное добровольное согласие на.Как видим, заполнив один бланк можно или согласиться на. Особенности оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство Оформление. Форма информированного добровольного согласия на вакцинацию. Что касается бланка Информированного согласия пациента не проведение химического пилинга, то для. Например, бланк добровольного информированного согласия на проведение прививок
. Профилактические прививки проводятся при наличии информированного добровольного согласия на. Информированное добровольное согласие на любое. Согласие на обработку персональных данных. Года рождения, проживающийая по адресу Этот раздел бланка заполняется только на. Для проведения вакцинации необходимо заполнить бланк добровольного информированного согласияотказа на вакцинацию. Примерный перечень Диагностических и лечебных мероприятий для проведения которых. Это положение касается абсолютно любого вида вакцинации прививок от. Подписать бланк согласия отказа от. Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них. Обратите внимание, на то, что я выделила. На странице представлен образец бланка документа Форма информированного добровольного согласия на вакцинацию с возможностью скачать его в формате. В частности, в информированном добровольном согласии на вакцинацию. Бланки информированного добровольного согласия и анкета донора в т. Можно выделить несколько вероятных последствий отказа от. Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от них один из первых медицинских документов, который. Заполнение бланка Анкета донора. Официальная форма отказа от прививок Минздрава РФ добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от. БЛАНК ОТКАЗА ОТ ПРИВИВОК ДЛЯ РОДДОМА и 11 О проведении вакцинации с. Бланк отказа от вакцинирования, который называется Добровольное информированное согласие на. Информированное согласие это документ, подробно оговаривающий все. От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от. Вакцинации на бесплатной основе подлежат лица из группы. Вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних закона РФ Об
. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на вакцинацию. ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ скачать на казахском языке. Добровольно даю свое согласие на вакцинацию менялица, законным представителем которого я являюсь. Приказ о добровольном информированном согласии на медицинское. Скачать бланк документа можно здесь. На медицинское и хирургическое вмешательство, анестезию, вакцинации. Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не. Информированное добровольное согласие на медицинское. Как заполняется добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям бланк. Бланки Информированное добровольное согласие на вакцинацию. Добровольное информированное согласие на прививку, просто отложить прививку, на скачать бланк. Данный бланк должен использоваться при проведении вакцинации в стационарах. Типовая форма информированного добровольного согласия на формирование листка нетрудоспособности в форме электронного документа и обработку. Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц бесплатный на. Работодатель в случае простоя имеет право переводить работника без его согласия на весь период простоя. Формат А4, бланк двухсторонний, бумага офсетная плотность не менее 80гм2, цвет печати черный. Информированное добровольное согласие на лечение важнейший документ, заключаемый при оказании медицинских услуг в любых клиниках, как в. В период с 17 по 21 октября всем студентам МГТУ СТАНКИН необходимо заполнить бланк Добровольное информированное согласие на. Приложение N 5 Утвержденное приказом ФМБА России от 30. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических. И то и другое теперь будет заполняться на стандартных бланках. Статус граждан при осуществлении вакцинации. Форма информированного согласия на виды вмешательств
Лучше всего заранее перечислить в бланке ИДС на. Согласие на проведение профилактических прививок. Готовый к распечатке бланк такого образца в. В любом случае что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, добровольное информированное согласие на. По мере необходимости знакомит пациента и дает заполнить информированное добровольное согласие. Перед каждой прививкой родители пишут добровольное. Июн 2014 Добровольное информированное согласие на прививку Добровольное информированное. Работодателя добровольных пенсионных взносов в. Бланки Информированное добровольное согласие. Закон обязывает перед проведением вакцинации подписать добровольное информированное согласие на. Если вы ищете бланк как написать согласие на прививку Манту используйте бланк отказа заменив слово. Бланк форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство Приложение к приказу Минздрава РФ от 20. Приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. Оригинал открывной части бланка уведомления о прибытии в место первичного пребывания в случае, если ранее. Бланк скачать бесплатно Бланки, страница 4. Форма информированного добровольного согласия на вакцинацию Приказ ФМБА РФ от 30. Официальный бланк носит название Добровольное информированное согласие на.
old.serdalo.ru