цены на лечение в Москве
Внематочной называется беременность, при которой эмбрион прикрепляется не внутри матки, а за ее пределами (в большинстве случаев — в одной из фаллопиевых труб). Для женщины внематочная беременность опасна тем, что может вызвать разрыв органа, к которому прикрепился эмбрион, что приведет к внутреннему кровотечению, болевому шоку и, если не среагировать вовремя, к смерти. Эмбрион тоже не может нормально развиваться вне матки. К счастью, современные технологии позволяют выявить внематочную беременность достаточно рано, чтобы принять нужные меры и исключить риски для жизни женщины.
Точные причины неизвестны, но врачи выделяют определенные факторы риска, которые значительно повышают вероятность внематочной беременности:
- непроходимость фаллопиевых труб;
- случаи внематочной беременности и / или бесплодие в анамнезе;
- эндометриоз;
- половые инфекции (гонорея и хламидиоз — основные причины проблем с фаллопиевыми трубами).
Для внематочной беременности характерны такие проявления, как вагинальное кровотечение, которое чаще проявляется в виде кровянистых мажущих выделений, боль внизу живота, задержка менструации и некоторые симптомы беременности (тошнота, частое мочеиспускание, увеличение чувствительности груди). Правда, иногда внематочная беременность никак себя не проявляет до разрыва фаллопиевой трубы (или другого органа, к которому прикрепился эмбрион). Разрыв сопровождается сильной болью и иногда вагинальным кровотечением, а кроме этого, женщина может испытывать головокружение, резкий скачок давления (оно падает), шок и потерю сознания.
Внематочная беременность опасна для здоровья женщины, поэтому при первых схожих проявлениях стоит записаться на приём к врачу-гинекологу. Появление подобных симптомов не означает, что это 100 % внематочная беременность, но это тот случай, когда лучше перестраховаться.
Также обращаем ваше внимание, что при снижении давления, слабости, головокружении и потере сознания, необходимо немедленно вызвать скорую помощь!
Внематочная беременность определяется на УЗИ и с помощью анализа крови на ХГЧ: если уровень ХГЧ в диапазоне от 1500 до 2000 мМЕ/мл, а УЗИ при этом не показывает беременность, это означает, что либо срок еще слишком ранний, либо эмбрион прикрепился вне матки.
Чтобы подтвердить или исключить внематочную беременность, анализ на ХГЧ и УЗИ повторяют каждые несколько дней, пока не станет понятно, куда прикрепился эмбрион.
К сожалению, внематочная беременность всегда прерывается. Методы ее лечения — оперативные. Если диагноз поставлен рано и кровопотеря незначительна, то выполняется лапароскопия. Объем оперативного вмешательства решается индивидуально в каждом случае.
При лапароскопии также тщательно промывается брюшная полость с удалением крови и остатков плодного яйца, чтобы предотвратить спайки.
Если кровопотеря при внематочной беременности значительна, женщина находится в шоковом состоянии или нет возможности проведения лапароскопии, проводят лапаротомию.
Обратите внимание: окончательную стоимость лечения, в том числе операции, может определить только врач на приеме.
Амбулаторная гинекология
Консультации в гинекологии
Манипуляции
Все цены
ХГЧ при внематочной беременности
Хорионический гонадотропин человека – сокращенно ХГЧ, может рассказать, как протекает беременность: все ли проходит в рамках нормы, или присутствует патология.
С помощью определения уровня ХГЧ можно диагностировать внематочную беременность.
Как расшифровать анализ ХГЧ
Помимо своего официального названия, анализ также называют гормоном беременности, так как его выработка происходит только в организме беременной женщины с момента имплантации плода. Уровень ХГЧ увеличивается в 1ом триместре и достигает верхних показателей на 12 неделе беременности, затем постепенно снижается.
Именно определение уровня ХГЧ является наиболее точным методом диагностики беременности на ранних сроках даже на первой неделе, когда других признаков еще нет. Иногда даже результат теста на беременность не является столь достоверным, сколько анализ на ХГЧ.
Сдают анализ на ХГЧ утром и строго натощак. Результат получают достаточно быстро, обычно в течении часа, что позволяет очень быстро диагностировать наличие беременности или её отсутствие.
При внематочной беременности уровень ХГЧ будет значительно ниже, чем при нормальной, что дает возможность вовремя распознать патологию.
Такой метод ранней диагностики помогает свести к минимуму негативные последствия внематочной беременности, так как при хирургическом вмешательстве на ранней стадии создается возможность сохранить целостность маточной трубы, что в дальнейшем позволит женщине забеременеть вновь и избежать патологий.
Расшифровывать анализ на ХГЧ необходимо, придерживаясь следующих правил:
- Большинство лабораторий начинают отсчет срока беременности от момента зачатия, а не от даты последней менструации;
- В разных лабораториях могут быть разные уровни показателей ХГЧ, поэтому при оценке результата анализа необходимо учитывать нормы именно той лаборатории, в которую вы обратились;
- Не нужно делать строгих выводов по результатам однократно сданного анализа на ХГЧ, лучше всего смотреть на динамику изменений, пересдав анализ через несколько дней.
- Если все же возникли подозрения на внематочную беременность – обязательным условием будет пройти УЗИ для постановки точного диагноза.
Показатели ХГЧ при беременности
| 1 — 2 недели | 25 — 156 |
| 2 — 3 недели | 101 — 4870 |
| 3 — 4 недели | 1110 — 31500 |
| 4 — 5 недель | 2560 — 82300 |
| 5 — 6 недель | 23100 — 151000 |
| 6 — 7 недель | 27300 — 233000 |
| 7 — 11 недель | 20900 — 291000 |
| 11 — 16 недель | 6140 — 103000 |
| 16 — 21 неделя | 4720 — 80100 |
| 21 — 39 недель | 2700 — 78100 |
Внематочная беременность – серьезная патология, для определения которой необходим анализ на ХГЧ. Низкий уровень показателей анализа сигнализирует о возможном развитии внематочной беременности, поэтому если пересдача анализа на ХГЧ показала, что уровень не приблизился к норме – это повод незамедлительно обратиться к врачу. Специалисты клиники «ИнтелПлюс» в г. Видное помогут в оказании профессиональной медицинской помощи в данном вопросе.
Внематочная беременность | ААФП
ДЖОЗИ Л. ТЕНОР, M.D., S.M.
Семейный врач. 2000;61(4):1080-1088
Внематочная беременность встречается со скоростью 19,7 случаев на 1000 беременностей в Северной Америке и является ведущей причиной материнской смертности в первом триместре. Повышение осведомленности о факторах риска и усовершенствованные технологии (биохимические маркеры и УЗИ) позволяют выявить внематочную беременность до развития угрожающих жизни событий. Оценка может включать комбинацию определения уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче и сыворотке, уровня прогестерона в сыворотке, ультразвукового исследования, кульдоцентеза и лапароскопии.
Внематочная беременность – это любая беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне внутриматочной полости. Более 95 процентов внематочных беременностей происходят в фаллопиевых трубах. 1 Еще 2,5 процента встречаются в роговом слое матки, а остальные обнаруживаются в яичниках, шейке матки или брюшной полости. 1 Поскольку ни одно из этих анатомических мест не может вместить плаценту или растущий эмбрион, всегда существует вероятность разрыва и кровотечения. Прервавшаяся внематочная беременность – это настоящая неотложная медицинская помощь. Это ведущая причина материнской смертности в первом триместре, на которую приходится от 10 до 15 процентов всех материнских смертей.
Современные достижения в ультразвуковой технологии и определение уровня бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови упростили диагностику внематочной беременности.
Тем не менее, диагностика остается сложной задачей.
Эпидемиология
За последние несколько десятилетий число внематочных беременностей резко возросло. Согласно данным о выписке из больницы, частота внематочной беременности возросла с 4,5 случаев на 1000 беременностей в 19 странах.70 5,6 до 19,7 случаев на 1000 беременностей в 1992 г. 2 Рост может быть частично объяснен увеличением некоторых факторов риска, но в основном улучшением диагностики. Например, некоторые случаи внематочной беременности, обнаруженные сегодня, в прошлом разрешились бы спонтанно без обнаружения или вмешательства. Внематочная беременность чаще выявляется у женщин старше 35 лет и в небелых этнических группах. 1
Коэффициент летальности снизился с 35,5 материнских смертей на 10 000 внематочных беременностей в 19 странах.с 70 до 3,8 материнских смертей на 10 000 случаев внематочной беременности в 1989 году.
ФАКТОРЫ РИСКА
Несколько факторов повышают риск внематочной беременности (Таблица 1) .
| Strong evidence for association |
| Previous ectopic pregnancy |
| Endometriosis |
| Previous tubal surgery |
| Previous pelvic surgery |
| Infertility and infertility лечение |
| Маточно-трубные аномалии |
| Внутриутробное воздействие диэтилстилбестрола в анамнезе |
| Cigarette smoking |
| Weaker evidence for association |
| Multiple sexual partners |
| Early age at first intercourse |
| Vaginal douching |
Среди населения в целом воспалительные заболевания органов малого таза являются наиболее распространенным фактором риска внематочной беременности.
Организмы, которые преимущественно атакуют фаллопиевы трубы, включают Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и смешанные аэробы и анаэробы. В отличие от смешанных аэробов и анаэробов, N. gonorrhoeae и C. trachomatis могут вызывать скрытую инфекцию. У женщин с этими инфекциями даже раннее лечение не обязательно предотвращает повреждение маточных труб.
Внутриматочные спирали (ВМС), используемые для контрацепции, не повышают риск внематочной беременности, и нет никаких доказательств того, что доступные в настоящее время ВМС вызывают воспалительные заболевания органов малого таза. Одним из объяснений ошибочной ассоциации ВМС с внематочной беременностью может быть то, что при наличии ВМС внематочная беременность возникает чаще, чем внутриматочная беременность. 1,8 Просто потому, что ВМС более эффективны в предотвращении внутриматочной беременности, чем внематочной беременности, вероятность имплантации в эктопической области выше.
Предыдущая внематочная беременность становится все более значительным фактором риска с каждым последующим случаем. При одной предыдущей внематочной беременности, леченной линейной сальпингостомией, частота рецидивов колеблется от 15 до 20 процентов, в зависимости от целостности контралатеральной трубы. 1,9 Две предыдущие внематочные беременности повышают риск рецидива до 32 процентов, хотя перенесенная внутриматочная беременность снижает этот показатель. 1,10
Эндометриоз, операции на маточных трубах и операциях на органах малого таза приводят к спайкам таза и труб и нарушению функции труб. Фаллопиевы трубы также могут быть затронуты другими, менее понятными причинами бесплодия, а также многими гормонами, которые вводят для облегчения овуляции и улучшения фертильности.
Внутриутробное воздействие диэтилстильбестрола (ДЭС) связано с маточно-трубными аномалиями, варьирующимися от грубых структурных аномалий, таких как удвоение матки, до более тонких микроскопических аномалий, приводящих к дисфункции маточных труб.
1,10,11 Любые маточно-трубные аномалии с или без воздействия DES повышают риск внематочной беременности.
Курение сигарет оказывает независимое и дозозависимое влияние на риск внематочной беременности. Известно, что курение сигарет влияет на деятельность ресничек в носоглотке и дыхательных путях. Аналогичный эффект может возникнуть в фаллопиевых трубах. 3,12
Несколько половых партнеров, ранний возраст первого полового акта и вагинальное спринцевание часто считаются факторами риска внематочной беременности. Механизм действия этих факторов риска является косвенным, поскольку они являются маркерами развития заболеваний, передающихся половым путем, восходящей инфекции или того и другого. 3,10
Клинические данные
Последние технологические усовершенствования позволили диагностировать внематочную беременность раньше. Это изменило клиническую картину с опасной для жизни неотложной хирургической помощи на менее серьезную совокупность признаков и симптомов.
Исторически отличительным признаком внематочной беременности была боль в животе с кровянистыми выделениями, обычно возникающая через шесть-восемь недель после последней нормальной менструации. Это остается наиболее частым проявлением трубной беременности у пациенток с симптомами. Другие проявления зависят от локализации внематочной беременности. Реже внематочная беременность проявляется болью, иррадиирующей в плечо, вагинальным кровотечением, обмороком и/или гиповолемическим шоком.
Физикальные данные включают нормальную или слегка увеличенную матку, тазовую боль при движении шейки матки и пальпируемое образование в придатках. Такие признаки, как гипотензия и выраженная болезненность в животе с защитной и рикошетной болезненностью, предполагают подтекающую или прервавшуюся внематочную беременность. Сообщения о случаях указывают на то, что жизнеспособная внематочная брюшная беременность может быть обнаружена при кесаревом сечении, хотя и редко. 13
Диагностическая оценка
От 40 до 50 процентов внематочной беременности неправильно диагностируется при первом посещении отделения неотложной помощи.
4,14 Неспособность идентифицировать факторы риска упоминается как распространенная и важная причина неправильного диагноза. 4 Надлежащий сбор анамнеза и физикальное обследование остаются основой для начала соответствующего обследования, результатом которого станет точный и своевременный диагноз внематочной беременности.
Выявление факторов риска может поднять индекс подозрения и придать значимость незначительным физическим данным. Например, незначительные изменения основных показателей жизнедеятельности, такие как легкая тахикардия или более низкое, чем обычно, артериальное давление, должны побудить к дальнейшему обследованию. Были предложены системы оценки для облегчения ранней диагностики внематочной беременности путем указания уровня риска в зависимости от взвешенных факторов риска. 15
БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ
После тщательного сбора анамнеза и медицинского осмотра дополнительные исследования могут включать анализ мочи на беременность и определение уровня прогестерона в сыворотке и количественных уровней β-ХГЧ в сыворотке.
Другие химические маркеры, такие как креатинкиназа 16,17 и уровень фибронектина плода, 18 , были исследованы и отвергнуты из-за недостаточной диагностической чувствительности.
Стандартный тест мочи на беременность имеет 99-процентную чувствительность и 99 процентов специфичны для беременности. Хотя тест мочи на беременность используется в качестве начального шага в некоторых условиях, он представляет собой качественную, а не количественную меру, которая определяет наличие ХГЧ в таких низких концентрациях, как 25 мМЕ на мл. Полуколичественный анализ мочи находится на стадии оценки и может стать экономически эффективной альтернативой анализу β-ХГЧ в сыворотке. 19
Исторически уровни прогестерона в сыворотке определялись одновременно с уровнями β-ХГЧ. Некоторые клиницисты продолжают находить полезным определение уровня прогестерона. Обоснование состоит в том, что жизнеспособная внутриматочная беременность была связана с уровнем прогестерона в сыворотке 11 нг на мл (35 нмоль на л) или выше в одном исследовании, 20 и уровни 25 нг на мл (80 нмоль на л) или выше в другом исследовании.
12 Соответствующая чувствительность составила 91% при 11 нг/мл 20 и 97,5% при 25 нг/мл. 12
Хотя уровень прогестерона в сыворотке менее 11 нг/мл указывает на аномальную беременность, этот показатель не позволяет провести различие между нормальной внематочной беременностью и неудачной внутриматочной беременностью. Кроме того, известно, что внематочная беременность возникает, когда уровень прогестерона в сыворотке превышает 25 нг/мл. 21 Следовательно, уровни β-ХГЧ в сыворотке чаще используются в сочетании с ультразвуковым исследованием.
УЛЬТРАЗНОГРАФИЯ
Дискриминационная зона представляет собой диапазон концентраций β-ХГЧ в сыворотке, выше которого можно последовательно визуализировать плодное яйцо. 11 Ультрасонография брюшной полости должна постоянно выявлять плодное яйцо, когда уровень 3-ХГЧ превышает 6500 мМЕ на мл (6500 МЕ на л). Отсутствие внутриутробного плодного яйца на УЗИ брюшной полости в сочетании с уровнем β-ХГЧ более 6500 мМЕ/мл свидетельствует о наличии внематочной беременности.
По сравнению с УЗИ брюшной полости трансвагинальное УЗИ позволяет диагностировать внутриматочную беременность в среднем на неделю раньше, поскольку оно более чувствительно и имеет более низкую дискриминационную зону (т. 1500 МЕ на л]). Внематочную беременность можно заподозрить, если трансвагинальное ультразвуковое исследование не выявляет внутриматочное плодное яйцо при уровне β-ХГЧ выше 1500 мМЕ/мл.
В литературе представлен широкий диапазон чувствительности и специфичности трансвагинального УЗИ при выявлении внематочной беременности. Чувствительность варьируется от 69 до 99 процентов, а специфичность — от 84 до 99,6 процента. 14,23,24
ДРУГИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
В настоящее время кульдоцентез проводится редко, поскольку при УЗИ можно выявить наличие любой свободной жидкости. Таким образом, процедура используется в основном, когда УЗИ не всегда доступно. Положительный результат кульдоцентеза на несвертывающуюся кровянистую жидкость убедительно свидетельствует о наличии кровотечения при внематочной беременности.
Обнаружение жидкости желтого или соломенного цвета больше соответствует разрыву кисты яичника, чем внематочной беременности.
НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕЯСНО
Если уровень β-ХГЧ ниже 1500 мМЕ/мл, направлением исследования является клиническое состояние пациента. Пациентам с множественными признаками и симптомами внематочной беременности или с нестабильной гемодинамикой следует выполнить лапароскопию.
У пациентов с минимальными симптомами или гемодинамически стабильных пациентов можно отслеживать серийные уровни β-ХГЧ. Даже при очень низких уровнях уровень β-ХГЧ должен удваиваться каждые два дня. Отсутствие 48-часового удвоения свидетельствует о наличии аномальной беременности 25 , но не указывает местонахождение прерванной беременности.
Кюретаж матки можно использовать для определения наличия или отсутствия ворсинок хориона, когда уровень β-ХГЧ падает или менее чем удваивается за 48 часов и подозревается нежизнеспособная внутриматочная беременность.
Внематочную беременность можно заподозрить, если уровень β-ХГЧ не снижается по крайней мере на 15 процентов за 12 часов или гистологические данные не включают ворсинки хориона. 10
Алгоритмы обследования пациентов с положительным уровнем ХГЧ в моче, болью внизу живота и/или вагинальным кровотечением приведены в Рисунки 1 и 2 .
Ведение
После установления диагноза внематочной беременности пациентка должна пройти повторное клиническое обследование. Выжидательная или медикаментозная тактика может быть предпринята, если пациент остается стабильным и надежным. При ухудшении состояния больного показано хирургическое лечение ( Рисунок 3 ).
ВЫЖИВАТЕЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день по крайней мере 14 исследований задокументировали, что от 68 до 77 процентов внематочных беременностей разрешаются без вмешательства. К сожалению, нет маркеров, четко определяющих, какая подгруппа пациентов имеет самоограничивающееся заболевание.
Один ретроспективный обзор карт 236 внематочных беременностей не смог определить какие-либо параметры, которые были бы конкретно связаны с разрывом маточных труб. 26 Тем не менее, выжидательная тактика может быть вариантом для пациенток с малой внематочной беременностью (менее 3,5 см в наибольшем измерении) и низкими, снижающимися значениями β-ХГЧ, которые желают и могут соблюдать тщательное наблюдение.
МЕДИЦИНСКАЯ ТЕРАПИЯ
Более ранняя диагностика сделала возможным медикаментозное лечение внематочной беременности. Потенциальные преимущества заключаются в том, что можно избежать хирургического вмешательства и сопутствующих ему опасностей, сохранить проходимость и функцию маточных труб, а также более низкую стоимость. Химические агенты, которые были исследованы, включают гиперосмолярную глюкозу, 
28
Наиболее изученным из этих препаратов является метотрексат, антагонист фолиевой кислоты, который метаболизируется в печени и выводится почками. Метотрексат угнетает синтез пуринов и пиримидинов. Таким образом, он препятствует синтезу ДНК и размножению клеток. Наиболее уязвимы для метотрексата быстро делящиеся клетки. Этим объясняется влияние препарата на трофобластическую ткань, а также его побочное действие на слизистую оболочку щек и кишечника, мочевой пузырь, костный мозг и кожу.
Хотя существует возможность серьезных токсических эффектов, низкие дозы метотрексата, используемые у пациенток с внематочной беременностью, обычно вызывают только легкие, самокупирующиеся реакции. Общие побочные эффекты включают тошноту и рвоту, учащенное мочеиспускание и легкую диарею. Таким образом, когда диагноз определен и эктопическая масса менее 3,5 см в наибольшем измерении, терапия метотрексатом является вариантом.
Уровень β-ХГЧ необходимо учитывать при отборе пациентов для терапии метотрексатом.
Одно исследование показало, что уровни β-ХГЧ выше 1500 мМЕ на мл связаны с гораздо более высоким риском неэффективности лечения. 29 В том же исследовании также было показано, что пациенты с уровнем 3-ХГЧ выше 5000 мМЕ на мл (5000 МЕ на л) обычно не реагируют на терапию метотрексатом.
Критерии для терапии метотрексатом перечислены в таблице 2 . 11 В дополнение к уровням β-ХГЧ показания к назначению метотрексата включают гемодинамическую стабильность, подтверждение внематочной беременности с помощью ультразвукового исследования, значительный риск, связанный с общей анестезией, соблюдение пациентом режима лечения, отсутствие противопоказаний к терапии метотрексатом, небольшой размер эктопического образования и отсутствие сердечного ритма плода.
Правообладатель не предоставил права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.
Изучались схемы с вариабельными, однократными и низкими дозами метотрексата.
30–33 Прямая инъекция в зачатие также исследовалась. Поскольку применение метотрексата при внематочной беременности является относительно новым, стандартизированный протокол еще не разработан. 11
Схема с переменной дозой включает чередование метотрексата с лейковорином (Wellcovorin). Во время лечения ежедневно измеряют уровень β-ХГЧ. Режим продолжают до тех пор, пока уровень β-ХГЧ не снизится более чем на 15 процентов за 48 часов. Этот режим, по-видимому, на 82–86 процентов эффективен при разрешении внематочной беременности. 30 Показатели последующей фертильности и проходимости маточных труб сопоставимы с таковыми при консервативном хирургическом лечении. 30
Эффективность однократных схем составляет 71 процент. Вероятность успеха увеличивается с 84 до 94 процента с добавлением второй разовой дозы. 31,32
Низкие дозы метотрексата оказались не лучше, чем плацебо. 33
Схемы с прямыми инъекциями показали более низкий уровень успеха, чем схемы с вариабельными и однократными дозами метотрексата.
К преимуществам прямой инъекции относятся доставка более высокой концентрации активного агента в пораженную ткань, а также меньшие системные токсические эффекты. Недостатки включают необходимость лапароскопического или ультразвукового наведения иглы, при этом оба метода увеличивают заболеваемость и стоимость.
ХИРУРГИЯ
Ранее сальпингэктомия путем лапаротомии была золотым стандартом лечения внематочной беременности. Лапароскоп практически устранил необходимость лапаротомии. В настоящее время лапаротомия является предпочтительным методом, когда пациент гемодинамически нестабилен, хирург не обучен лапароскопии, отсутствуют физические средства и материалы для выполнения лапароскопической операции или существуют технические препятствия для лапароскопии.
При ампульной внематочной беременности выполняют линейную сальпингостомию, после чего разрез оставляют для заживления вторичным натяжением (Рисунок 4) . При внематочной беременности, расположенной на концах бахромок, метод «доения» позволяет трофобластической ткани пройти через бахромки.
Когда беременность локализуется в истмической части фаллопиевой трубы, этот сегмент иссекают, а два конца реанастомозируют под контролем микроскопа в более поздние сроки.
Сальпингэктомия применяется значительно реже, чем сальпингостомия. Это предпочтительно только у пациентов с неконтролируемым кровотечением, обширным повреждением маточных труб или повторной внематочной беременностью в той же трубе. Он также используется, когда пациент хочет провести процедуру стерилизации.
В одном обзоре сравнивались результаты линейной сальпингостомии и сальпингэктомии в 40 исследованиях, ни одно из которых не было рандомизированным контролируемым исследованием. 9 Исследования показали, что последующая фертильность и частота повторной внематочной беременности одинаковы для двух методов. Однако для подтверждения этих результатов необходимы рандомизированные проспективные исследования.
Наиболее частыми осложнениями операции являются рецидив внематочной беременности (частота колеблется от 5 до 20 процентов) и неполное удаление трофобластической ткани.
Было высказано предположение, что пациентам с очень высоким риском следует вводить однократную дозу метотрексата после операции в качестве профилактической меры. 30
Независимо от метода лечения (выжидательного, медикаментозного или хирургического) следует следить за уровнем β-ХГЧ до тех пор, пока он не станет неопределяемым или не снизится до уровня менее 5 мМЕ/мл.
Гетеротопическая беременность
Любое обсуждение внематочной беременности было бы неполным без упоминания о гетеротопической беременности (сосуществование внутриматочной и внематочной беременности). В Европе и Соединенных Штатах это состояние возникает при одной из 2600 беременностей. 34 При лечении бесплодия частота гетеротопической беременности увеличивается до 3 процентов. 34 Гетеротопическую беременность чрезвычайно трудно диагностировать, и в 50 процентах случаев ее выявляют только после разрыва маточных труб. Если желательно сохранить внутриутробную беременность, внематочную беременность необходимо лечить хирургическим путем.
1,12
Диагностика и лечение внематочной беременности
1. Goldner TE, Lawson HW, Xia Z, Atrash HK. Наблюдение за внематочной беременностью — США, 1970–1989 гг. MMWR CDC Surveill Summ 1993; 42:73-85. [ПубМед]
2. Внематочная беременность — США, 1990–1992 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44:46-8. [PubMed]
3. Шалев Э., Пелег Д., Цабари А., Романо С., Бустан М. Самопроизвольное разрешение внематочной трубной беременности: естественная история. Fertil Steril 1995;63:15-9. [PubMed]
4. Элсон Дж., Тейлор А., Банерджи С., Салим Р., Хиллаби К., Юркович Д. Выжидательная тактика при внематочной трубной беременности: прогноз успешного исхода с использованием анализа дерева решений. УЗИ Obstet Gynecol 2004;23:552-6. [PubMed]
5. Тернер Л.А., Сир М., Кинч Р.А., Листон Р., Крамер М.С., Фэйр М. и др.; Группа по изучению материнской смертности и заболеваемости Канадской системы перинатального надзора.
Занижение сведений о материнской смертности в Канаде: вопрос определения. Chronic Dis Can 2002; 23:22-30. [PubMed]
6. Карсон С.А., Бастер Дж.Е. Внематочная беременность. N Engl J Med 1993;329:1174-81. Комментарии в N Engl J Med 1994;330:712-3. [PubMed]
7. Барнхарт К., Меннути М.Т., Бенджамин И., Джейкобсон С., Гудман Д., Кутифарис С. Быстрая диагностика внематочной беременности в условиях отделения неотложной помощи. Obstet Gynecol 1994;84:1010-5. [PubMed]
8. Бакли Р.Г., Кинг К.Дж., Дисней Д.Д., Горман Д.Д., Клаузен Д.Х. Анамнез и медицинский осмотр для оценки риска внематочной беременности: проверка модели клинического прогноза. Ann Emerg Med 1999;34:589-94. Комментарий в Ann Emerg Med 1999;34:664-7. [PubMed]
9. Дарт Р.Г., Каплан Б., Вараклис К. Прогностическое значение анамнеза и физического осмотра у пациенток с подозрением на внематочную беременность. Ann Emerg Med 1999;33:283-90.
[PubMed]
10. Дарем Б., Лейн Б., Бербридж Л., Баласубраманиам С. УЗИ органов малого таза, проводимое врачами скорой помощи для выявления внематочной беременности при осложненной беременности в первом триместре. Ann Emerg Med 1997;29:338-47. [PubMed]
11. Спандорфер С.Д., Барнхарт К.Т. Роль предыдущей внематочной беременности в изменении представления о подозрении на внематочную беременность. J Reprod Med 2003;48:133-6. [PubMed]
12. Mateer JR, Valley VT, Aiman EJ, Phelan MB, Thoma ME, Kefer MP. Анализ результатов протокола, включающего прикроватную эндовагинальную сонографию у пациенток с риском внематочной беременности. Ann Emerg Med 1996;27:283-9. [PubMed]
13. Зауэр М.В., Роди И.А. Полезность алгоритма для диагностики внематочной беременности. Int J Gynaecol Obstet 1990;31:29-34. [PubMed]
14. Stovall TG, Kellerman AL, Ling FW, Buster JE. Диагноз внематочной беременности в отделении неотложной помощи.
Ann Emerg Med 1990;19:1098-103. [PubMed]
15. Xiao GH, Chen DJ, Sun XF, She RQ, Mai YM. Брюшная беременность: доношенный жизнеспособный ребенок. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;118:117-8. [PubMed]
16. Рамачандран К., Кирк П. Массивное кровотечение при ранее невыявленной брюшной беременности, предполагающей плановое кесарево сечение. Can J Anaesth 2004;51:57-61. [PubMed]
17. Ankum WM, Mol BW, van der Veen F, Bossuyt PM. Факторы риска внематочной беременности: метаанализ. Fertil Steril 1996;65:1093-9. Комментарий в Fertil Steril 1997;67:791-2. [PubMed]
18. Mol BW, Ankum WM, Bossuyt PM, van der Veen F. Контрацепция и риск внематочной беременности: метаанализ. Контрацепция 1995;52:337-41. [PubMed]
19. Cacciatore B, Stenman UH, Ylostalo P. Ранний скрининг на внематочную беременность у бессимптомных женщин из группы высокого риска. Ланцет 1994;343:517-8. [PubMed]
20.
Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, van der Veen F, Hemrika DJ, et al. Могут ли неинвазивные диагностические методы предсказать разрыв маточных труб или активное кровотечение у пациенток с трубной беременностью? Fertil Steril 1999;71:167-73. [PubMed]
21. Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, van der Veen F, Hemrika DJ, et al. Должны ли пациентки с подозрением на внематочную беременность проходить медицинский осмотр? Fertil Steril 1999;71:155-7. [PubMed]
22. Бреннан Д.Ф. Внематочная беременность — Часть I: Клинико-лабораторная диагностика. Acad Emerg Med 1995; 2:1081-9. [PubMed]
23. Kaplan BC, Dart RG, Moskos M, Kuligowska E, Chun B, Adel Hamid M, et al. Внематочная беременность: проспективное исследование с повышенной точностью диагностики. Энн Эмерг Мед 1996;28:10-7. Комментарий в Ann Emerg Med 1997;29:295-6. [PubMed]
24. Кон М.А., Керр К., Малькевич Д., О’Нил Н., Керр М.Дж., Каплан BC.
Уровни бета-хорионического гонадотропина человека и вероятность внематочной беременности у пациенток отделения неотложной помощи с болью в животе или вагинальным кровотечением. Acad Emerg Med 2003; 10:119-26. [PubMed]
25. Саксон Д., Фальконе Т., Маша Э.Дж., Марино Т., Яо М., Туланди Т. Исследование внематочной беременности с разрывом труб. Акушерство Гинекол 1997;90:46-9. Комментарий в Obstet Gynecol 1997;90:866-7. [PubMed]
26. Кадар Н., Колдуэлл Б.В., Ромеро Р. Метод скрининга внематочной беременности и его показания. Obstet Gynecol 1981;58:162-6. [PubMed]
27. Дарт Р.Г., Миттерандо Дж., Дарт Л.М. Скорость изменения серийных значений бета-хорионического гонадотропина человека как предиктор внематочной беременности у пациенток с неопределенными результатами трансвагинального УЗИ. Ann Emerg Med 1999;34:703-10. [ПубМед]
28. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Симптоматические пациенты с ранней жизнеспособной внутриматочной беременностью: кривые ХГЧ переопределены.
Obstet Gynecol 2004;104:50-5. [PubMed]
29. Mol BW, Lijmer JG, Ankum WM, van der Veen F, Bossuyt PM. Точность однократного измерения прогестерона в сыворотке при диагностике внематочной беременности: метаанализ. Hum Reprod 1998;13:3220-7. [PubMed]
30. Бакли Р.Г., Кинг К.Дж., Дисней Д.Д., Риффенбург Р.Х., Горман Д.Д., Клаузен Д.Х. Анализ сывороточного прогестерона для прогнозирования внематочной беременности у пациенток с симптомами в первом триместре. Ann Emerg Med 2000;36:95-100. [PubMed]
31. Дарт Р., Рамануджам П., Дарт Л. Прогестерон как предиктор внематочной беременности, когда УЗИ не определено. Am J Emerg Med 2002; 20:575-9. [PubMed]
32. Albayram F, Hamper UM. Неотложная акушерская помощь в первом триместре: спектр сонографических данных. J Clin Ultrasound 2002; 30:161-77. [PubMed]
33. Kadar N, DeVore G, Romero R. Дискриминационная зона ХГЧ: ее использование в сонографической оценке внематочной беременности.
Obstet Gynecol 1981;58:156-61. Комментарий в Obstet Gynecol 2003;102:672. [PubMed]
34. Mehta TS, Levine D, Beckwith B. Лечение внематочной беременности: является ли уровень хорионического гонадотропина человека 2000 мМЕ/мл разумным порогом? Радиология 1997;205:569-73. [PubMed]
35. Барнхарт К.Т., Симхан Х., Камелле С.А. Диагностическая точность УЗИ выше и ниже дискриминационной зоны бета-ХГЧ. Obstet Gynecol 1999;94:583-7. Комментарий в Obstet Gynecol 2000;95:475-6. [PubMed]
36. Braffman BH, Coleman BG, Ramchandani P, Arger PH, Nodine CF, Dinsmore BJ, et al. Скрининг отделения неотложной помощи на внематочную беременность: проспективное исследование в США. Радиология 1994;190:797-802. [PubMed]
37. Кадар Н., Борер М., Кемманн Э., Шелден Р. Дискриминационная зона хорионического гонадотропина человека для эндовагинальной сонографии: проспективное рандомизированное исследование. Fertil Steril 1994;61:1016-20.
Комментарий в Fertil Steril 1995;63:683-4. [PubMed]
38. Гавана А., Докрас А., Хиральдо Дж. Л., Джонс Э. Э. Роговая гетеротопическая беременность: современные возможности ведения. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1264-70. Комментарий в Am J Obstet Gynecol 2001;185:522. [PubMed]
39. Tal J, Haddad S, Gordon N, Timor-Tritsch I. Гетеротопическая беременность после индукции овуляции и вспомогательных репродуктивных технологий: обзор литературы с 1971 по 1993 год. Fertil Steril 1996;66:1-12. [PubMed]
40. Мерц Х.Л., Яльцинская Т.М. Ранняя диагностика внематочной беременности. Снижает ли использование строгого алгоритма частоту разрыва маточных труб? J Reprod Med 2001;46:29-33. [PubMed]
41. Dart RG, Kaplan B, Cox C. Трансвагинальное УЗИ у пациенток с низким уровнем бета-человеческого хорионического гонадотропина: как часто исследование является диагностическим? Ann Emerg Med 1997;30:135-40. Комментарий в Ann Emerg Med 1997; 30: 206-9.
[ПубМед]
42. Мэтир Дж. Р., Айман Э. Дж., Браун М. Х., Олсон Д. В. Ультрасонографическое обследование врачами скорой помощи пациенток с риском внематочной беременности. Acad Emerg Med 1995; 2:867-73. [PubMed]
43. Mateer J, Plummer D, Heller M, Olson D, Jehle D, Overton D, et al. Образец учебной программы для обучения врачей экстренной ультрасонографии. Ann Emerg Med 1994;23:95-102. [PubMed]
44. Ши CH. Влияние УЗИ органов малого таза, проводимого врачом неотложной помощи, на продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи [обсуждение 352]. Ann Emerg Med 1997;29:348-51. [PubMed]
45. Туланди Т., Хеммингс Р., Халифа Ф. Разрыв внематочной беременности у женщин с низкой и снижающейся концентрацией бета-человеческого хорионического гонадотропина в сыворотке. Fertil Steril 1991;56:786-7. [PubMed]
46. Lundorff P, Hahlin M, Kallfelt B, Thorburn J, Lindblom B. Образование спаек после лапароскопической хирургии при трубной беременности: рандомизированное исследование по сравнению с лапаротомией.
Fertil Steril 1991;55:911-5. [ПубМед]
47. Мерфи А.А., Нагер К.В., Вуек Дж.Дж., Кеттель Л.М., Торп В.А., Чин Х.Г. Оперативная лапароскопия по сравнению с лапаротомией при лечении внематочной беременности: проспективное исследование. Fertil Steril 1992;57:1180-5. [PubMed]
48. Вермеш М., Сильва П.Д., Розен Г.Ф., Штейн А.Л., Фоссум Г.Т., Зауэр М.В. Ведение неразорвавшейся внематочной беременности с помощью линейной сальпингостомии: проспективное рандомизированное клиническое исследование лапароскопии по сравнению с лапаротомией. Obstet Gynecol 1989;73(3 pt 1):400-4. Комментарий в Obstet Gynecol 1989;74:282-3. [PubMed]
49. Lundorff P, Thorburn J, Hahlin M, Kallfelt B, Lindblom B. Лапароскопическая хирургия при внематочной беременности. Рандомизированное исследование по сравнению с лапаротомией. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70:343-8. [PubMed]
50. Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B, Nilas L. Улучшение фертильности после консервативного хирургического лечения внематочной беременности.
БЙОГ 2003;110:765-70. Комментарий в BJOG 2004;111:635-6. [ПубМед]
51. Dubuisson JB, Morice P, Chapron C, De Gayffier A, Mouelhi T. Сальпингэктомия — выбор лапароскопической хирургии при внематочной беременности. Hum Reprod 1996;11:1199-203. [PubMed]
52. Fernandez H, Marchal L, Vincent Y. Фертильность после радикальной операции по поводу трубной беременности. Fertil Steril 1998;70:680-6. [PubMed]
53. Яо М., Туланди Т. Текущее состояние хирургического и нехирургического лечения внематочной беременности. Fertil Steril 1997;67:421-33. Комментарий в Fertil Steril 1997;68:945-7. [PubMed]
54. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. Медикаментозное лечение внематочной беременности: метаанализ, сравнивающий режимы «однократной дозы» и «многодозовой терапии». Obstet Gynecol 2003;101:778-84. [PubMed]
55. Lipscomb GH, Bran D, McCord ML, Portera JC, Ling FW. Анализ трехсот пятнадцати внематочных беременностей, получавших однократную дозу метотрексата.
Am J Obstet Gynecol 1998;178:1354-8. [ПубМед]
56. Hajenius PJ, Engelsbel S, Mol BW, van der Veen F, Ankum WM, Bossuyt PM, et al. Рандомизированное исследование системного метотрексата по сравнению с лапароскопической сальпингостомией при трубной беременности. Ланцет 1997;350:774-9. Комментарии в Lancet 1997;350:1554-5. [PubMed]
57. Fernandez H, Yves Vincent SC, Pauthier S, Audibert F, Frydman R. Рандомизированное исследование консервативного лапароскопического лечения и введения метотрексата при внематочной беременности и последующей фертильности. Гул Репродукция 1998;13:3239-43. [PubMed]
58. Сарадж А.Дж., Уилкокс Дж.Г., Наджмабади С., Штейн С.М., Джонсон М.Б., Полсон Р.Дж. Разрешение гормональных маркеров внематочной беременности: рандомизированное исследование, сравнивающее однократное внутримышечное введение метотрексата с сальпингостомией. Obstet Gynecol 1998;92:989-94. [PubMed]
59. Sowter MC, Farquhar CM, Petrie KJ, Gudex G.