Какой хгч при внематочной беременности на ранних сроках: на каких сроках определяются — клиника «Добробут»

Признаки внематочной беременности на раннем сроке

При подозрении на внематочную беременность важно незамедлительно обратится к врачу при первых же ее признаках. Для этого каждая женщина должна знать, как определить внематочную беременность.

Иногда плодное яйцо прикрепляется и начинает развиваться вне матки. Такое развитие беременности может угрожать здоровью и жизни женщины. Ведь единственный орган, способный увеличиваться вместе с ростом ребенка, это матка. Все остальные органы, в которых возможна патологическая беременность, во время роста и развития плода просто разорвутся, что приведет к внутреннему кровотечению.

Опасность заключается в том, что симптомы внематочной беременности на ранних сроках можно не заметить сразу. Лишь когда возникает реальная угроза жизни женщины, начинают проявляться специфические признаки внематочной беременности:

• боли в низу живота, различной эпидемиологии;
• кровянистые выделения, не связанные с менструальным циклом;
• болевые ощущения при интимной близости.

При появлении одного или нескольких из выше перечисленных симптомов, необходимо срочно обратиться к гинекологу, который назначит ультразвуковую диагностику и анализ на ХГЧ. Внематочная беременность подтверждается на УЗИ, если по результатам исследования плодное яйцо обнаруживается вне полости матки. ХГЧ при внематочной беременности значительно ниже нормы. Именно этот анализ может помочь гинекологу поставить правильный диагноз, ведь признаки внематочной беременности часто схожи с другими аномалиями и воспалительными процессами в брюшной полости.

Показывает ли тест внематочную беременность? Результаты теста при внематочной беременности будут такими же, как и при ее нормальном развитии, ведь независимо от места положения плодного яйца, организм беременной женщины начинает вырабатывать гормон ХГЧ, а реагент, содержащийся в тесте, реагирует именно на его наличие в организме.

Причины внематочной беременности довольно-таки разнообразны. Это могут быть и воспалительные процессы в полости матки или придатков, и аборты и другие перенесенные хирургические вмешательства в половую систему женщины, и заболевания, передающиеся половым путем, и наличие внутриматочной спирали.

Курение и возраст ближе к 40 годам также являются факторами риска развития внематочной беременности.

Чтобы предупредить проблему, необходимо заботиться о своем здоровье, вовремя лечить воспалительные заболевания, а перед планированием беременности сдать все необходимые анализы и соблюдать рекомендации врача. Если не удалось избежать внематочной беременности, перед следующей попыткой зачатия следует пройти обследования для того, чтобы выявить и устранить причину проблемы.

Лечение при внематочной беременности — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Внематочная беременность, симптомы

Причины возникновения внематочной беременности

Осложнения при внематочной беременности

Вопросы врачу по поводу внематочной беременности

Диагностика внематочной беременности

Оплодотворенная яйцеклетка не может нормальным образом развиваться вне матки. Для того чтобы избежать возникновения опасных для жизни осложнений, необходимо удалить эктопическую ткань.

При обнаружении внематочной беременности на ранних сроках, иногда делается инъекция метотрексата для предотвращения развития и ликвидации существующих клеток. После введения инъекции, проводится анализ крови на содержание плацентарного гормона — человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ). Если уровень ХГЧ остается высоким, потребуется сделать еще одну инъекцию метотрексата.

Если внематочная беременность не поддается консервативному лечению или находится на поздней стадии, а также, если пациентка не переносит метотрексат или не может продолжать лечение ‑ проводится лапароскопическая операция. Во время операции, врач делает небольшой прокол брюшной стенки рядом с пупком или непосредственно в пупке. Затем он осматривает внутренние органы при помощи тонкой трубки, оснащенной видеокамерой и световодом (лапароскоп). Для удаления эктопической ткани и восстановления фаллопиевых труб, в трубку или через другие проколы вводятся различные инструменты. При серьезном повреждении фаллопиевой трубы, она может быть удалена.

Если из-за внематочной беременности возникают сильные кровотечения или происходит разрыв фаллопиевых труб, требуется немедленное проведение операции путем рассечения брюшной стенки (лапаротомия). В некоторых случаях фаллопиевы трубы можно восстановить, но чаще всего труба, в который произошел разрыв, удаляется.

Прерывание беременности, даже на ранних сроках, всегда тяжело перенести. Осознайте потерю и дайте себе время пережить это горе. Расскажите о своих переживаниях и дайте волю чувствам. Найдите поддержку у своего партнера, членов семьи и друзей.

У многих женщин перенесших внематочную беременность, последующие беременности протекают нормально. Если Вы решаете снова забеременеть, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Проведение ультразвукового исследования на ранних стадиях поможет удостовериться, что беременность протекает без осложнений.

Профилактика внематочной беременности.

Предотвратить возникновение внематочной беременности нельзя, но можно понизить факторы риска. Например, ограничьте количество половых партнеров и при половых актах пользуйтесь презервативами, для того, чтобы предотвратить появление заболеваний передающихся половым путем и снизить риск воспаления тазовых органов.

Если у Вас уже была внематочная беременность, посоветуйтесь с лечащим врачом, перед тем как снова забеременеть. Во время беременности лечащий врач будет следить за состоянием Вашего здоровья.

 

Более подробную информацию о лечении и профилактике внематочной вы можете получить у гинекологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

уровень показателя по неделям, динамика

На протяжении всего периода вынашивания ребенка гормон ХГЧ может то стремительно повышаться, то иметь относительно стабильный показатель — это нормальное явление. Все зависит от конкретного срока диагностики. Беспокоиться стоит, когда ХГЧ медленно набирает темпы прироста на самом раннем сроке. Это один из признаков внематочной беременности. В интересах женщины и врача как можно раньше определить это несоответствие и выявить его причины. В противном случае под угрозу попадает репродуктивная функция женщины.

Что такое внематочная беременность, каковы ее симптомы?

Внематочная (эктопическая) беременность – это распространенная патология в гинекологии. При благополучном сценарии яйцеклетка после зачатия перемещается в тело матки, где созданы все условия для ее последующего деления. Иногда по каким-либо причинам зародыш остается на середине пути – в маточной трубе, прикрепляясь на ее слизистую оболочку так же глубоко, как в эндометрий.

Внематочная беременность – крайне нежелательная ситуация, которая наносит психологическую травму женщине и может привести к летальному исходу. Прикрепившись, зигота делится, постоянно увеличиваясь, но органы, которые она выбрала в качестве имплантации, не способны выдерживать подобные изменения.

В такой ситуации эмбрион обречен на гибель, а для женщины она чревата опасными последствиями. Женская оплодотворенная клетка постоянно растет, и через несколько недель труба (если имплантация произошла там) не вмещает ее, и происходит разрыв с внутренним кровотечением. При несвоевременном оказании женщине хирургической помощи возможен летальный исход.

При наличии следующих симптомов следует срочно обратиться за медицинской помощью:

• головокружения;
• нечеткое окрашивание второй полоски теста на беременность;
• вагинальные мажущие кровянистые выделения;
• резкие боли в брюшной полости;
• обморок.

Если лечащий врач вовремя заметил отсутствие динамики ХГЧ при внематочной беременности, назначаются дополнительные исследования, чтобы подтвердить этот диагноз. Точным методом диагностики в этом случае принято считать УЗИ. Также при гинекологическом осмотре опытный гинеколог безошибочно выявит эту патологию. При подтверждении прикрепления эмбриона вне матки проводится срочная операция. Оправдывают себя и более щадящие оперативные методы — лапароскопия и лапаротомия. Маточная труба может быть сохранена, однако и с одной из них сохраняется шанс забеременеть.

Несвоевременно вылеченные инфекционные заболевания, переходящие в хроническую форму, образование спаечных процессов — факторы, повышающие риск возникновения внематочной беременности. После хирургического вмешательства нужно пройти ряд обследований для выяснения точной причины и назначения комплексного лечения. После курса медикаментозной терапии через 6-8 месяцев разрешается повторное планирование беременности.

Нормальная динамика показателя ХГЧ при наступившей беременности

Для расшифровки результатов уровня ХГЧ разработаны таблицы с нормативными показателями гормона на неделю и день беременности. С их помощью врач расшифровывает анализы и делает выводы о нормальном или патологическом течении беременности.

Если оказалось, что показатели ХГЧ ниже допустимых значений, не стоит волноваться, требуется дополнительное обследование. Невысокий уровень гормона может говорить об отсутствии беременности. У обычного человека он составляет 0–5 мМЕ/мл. Решающими становятся первые недели беременности (до 6 недель), но возможно обнаружение беременности и на последующих месяцах.

Таблица соответствия ХГЧ по неделям:

Срок беременности (в неделях)	Уровень ХГЧ (тыс. мМЕ/мл)
1−2	0,035−0,350
2−3	1,150−5,000
3−4	2,560−31,050
5−8	23,050−200,500
9−10	10,800−100,050
11−14	9,500−61,080
15−25	8,050−30,400
25−35	8,000−59,889

Из таблицы видно, что показатель ХГЧ в начале беременности стремительно набирает темпы роста. В начале второго триместра начинает функционировать созревшая плацента, которая берет на себя задачу выработки нужных гормонов для жизнеобеспечения плода, поэтому концентрация ХГЧ снижается. С 30 недели нередко наблюдается повторный пик роста концентрации гормона. До недавнего времени подобное явление воспринималось как вариант нормы. На сегодняшний день скачки роста ХГЧ во 2 и 3 триместрах говорят о наличии трофобластической болезни или плацентарной недостаточности.

Все показатели являются усредненными, и стоит учитывать, что в лаборатории, где берется анализ, разработаны свои таблицы соответствия ХГЧ по дням. Поэтому стоит сдавать анализы на протяжении всей беременности в одной лаборатории для максимально точной интерпретации результатов.

Уровень ХГЧ по неделям при внематочной беременности

ХГЧ продуцируется хорионом при произошедшем оплодотворении с первых же часов, помогая тем самым прижиться и правильно развиваться зародышу. Под его влиянием происходит физиологическая гипертрофия коры надпочечников и усиливается выработка ими глюкокортикоидов.

При внематочном прикреплении эмбриона оболочки зародыша не могут продуцировать достаточный объем этого гормона. Показатели ХГЧ при внематочной беременности низкие и не имеют положительной динамики. Гормон должен удваиваться каждые двое суток, однако в данном случае он показывает такие значения только спустя 2 недели. Если женщина заметила у себя в анализах тенденцию к понижению уровня гормона, следует получить консультацию своего лечащего врача.

В представленной таблице можно сопоставить уровень ХГЧ при внематочной беременности и показатели нормы:

Срок со дня зачатия	Уровень ХГЧ, мМЕ/мл
	Нормальная беременность	Внематочная беременность
до 15 дней	0,240-2,600	до 0,200 мМЕ/мл
15-20	1,384-7,800	0,200-1,940 мМЕ/мл
21-25	6,200-9,800	3,400-5,680 мМЕ/мл
26-30	4,200-40,000	9,050-16,650 мМЕ/мл
31-35	10,500-74,000	25,530-40,700 мМЕ/мл
36-40	19,000-108,000	49,810-58,200 мМЕ/мл
41-45	25,000-128,000	58,200-116,310 мМЕ/мл

Подскажет ли экспресс-тест наличие внематочной беременности?

Женщина самостоятельно в домашних условиях может использовать экспресс-тесты на беременность. Их применение не вызывает затруднений, для достоверности стоит воспользоваться сразу несколькими тест-полосками. При их изготовлении используется синтетический материал с пропиткой со специальным реактивом. Для анализа подойдет утренняя моча, т.к. в ней концентрация гормона наибольшая, и результат получится достовернее. При обмакивании индикатора в жидкость сначала проявляется одна полоска, и практически сразу окрашивается вторая.

Сколько тестов нужно для получения точного результата, если вы сомневаетесь в надежности полученного результата? Ограничьтесь парой тестов, лучше повторить тестирование через неделю. Если была поздняя овуляция, или у вас нерегулярный цикл, тест не определит требуемую концентрацию ХГЧ.

При рассмотрении теста можно заметить следующее. Если вторая полоска выглядит бледно, можно предположить внематочную беременность. Также такое может случиться и при проведении теста до задержки, когда концентрация гормона еще невелика. Тест лишь покажет наличие гормона ХГЧ в моче, не давая представление о локализации самого эмбриона. Оправдывает ли себя проведение такого теста дома или нет, решать самой женщине. Проявление гонадотропина в крови обнаруживается гораздо раньше, чем в моче, поэтому лучше прибегнуть к лабораторному исследованию.

Всегда ли пониженное и повышенное содержание ХГЧ говорит о внематочной беременности?

Гормон ХГЧ служит верным спутником вынашивания и вырабатывается на начальном этапе и при нормальной беременности, и при внематочной, ведь сам факт оплодотворения состоялся.

Динамика показателя имеет решающее значение. Зачастую высокие значения свидетельствуют о многоплодной беременности, ведь внутри мамы развиваются 2 и более плода, и каждый из них продуцирует ХГЧ. А вот заниженные результаты гормона дают повод для беспокойства. Это указывает на патологии развития, внематочную или замершую беременность.

Однако каждая беременная женщина индивидуальна, и возможно, что такие результаты будут для вас нормой при отсутствии других признаков наличия патологии. Решающим исследованием может стать УЗИ.

ХГЧ при замершей беременности на ранних сроках

Бывают случаи, когда после стандартного роста ХГЧ происходит внезапное его падение. Такая динамика характерна для замершей беременности, когда эмбрион приостанавливает свое развитие по каким-либо причинам.

Женщина, не подозревая никаких отклонений и не замечая странных симптомов, продолжает наслаждаться беременностью уже без токсикоза. Обычно обнаружение неразвивающейся беременности происходит на первом скрининге УЗИ в 12 недель, если на более ранних неделях не проводились данное исследование и забор крови на уровень ХГЧ. Далее происходит выкидыш, или требуется выскабливание матки. При проведении УЗИ аппарат может увидеть эмбрион только на сроке не менее 3-5 недель.

Какие симптомы характерны для этой патологии? Прекращается токсикоз, живот потягивает, или боли становятся интенсивными. Могут появиться кровянистые или темно-коричневые выделения из влагалища. Не все женщины, столкнувшиеся с неразвивающейся беременностью, отмечали у себя перечисленные признаки. В этом и состоит коварность описанной патологии. Для диагностики замершей беременности уровень гормона определяют несколько раз с интервалами в 2-3 дня.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

признаки, симптомы, причины, ХГЧ и тест в 2022 году

Что такое внематочная беременность?

Беременность у женщины наступает, начиная с момента имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полость матки. Другими словами, спустившись по маточной трубе, плодное яйцо прикрепляется к слизистой матки в наиболее благоприятном для своего дальнейшего развития месте. Однако в некоторых случаях оплодотворенная яйцеклетка закрепляется вне полости матки – это состояние и называется внематочной беременностью. Она либо вовсе не доходит до матки, оставаясь в маточной трубе, либо перемещается из трубы в обратном, неправильном направлении и прикрепляется на других органах. По статистике, внематочная беременность случается в 2% всех беременностей.

Внематочные беременности классифицируют по месту их расположения. Наиболее часто, в 98% случаев, плодное яйцо прикрепляется в маточной трубе (трубная беременность). Реже – в яичнике, брюшной полости или даже на шейке матки. Бывает так, что одно из двух плодных яиц попадает в матку, где успешно развивается дальше, а второе – прикрепляется за ее пределами. Такую беременность называют гетеротопической.

Поскольку ни один из внутренних органов женщины, кроме матки, для имплантации оплодотворенной яйцеклетки природой не предназначен, то при внематочной беременности происходит внедрение ворсинок хориона (одной из оболочек плода) в ткань органа, к которому плод присоединился. Ткани органа повреждаются, и начинается кровотечение.

Поэтому состояние внематочной беременности является опасным для  женщины и требует неотложной медицинской помощи в гинекологии.

Если произошла трубная внематочная беременность, то стенки маточной трубы сильно растягиваются, что может привести к ее разрыву, а в редких случаях – к попаданию эмбриона в брюшную полость вместе с кровью. При прерывании внематочной беременности у женщины может открыться внутрибрюшное кровотечение, поэтому ей необходима экстренная хирургическая помощь, а значит – обязательная госпитализация.

Симптомы, признаки, как проявляется внематочная беременность на ранних сроках

На очень ранних сроках распознать внематочную беременность не так уж просто. Все начинается с симптомов, характерных для обычной здоровой беременности – с задержки месячных, токсикоза, увеличения и болезненности молочных желез, сонливости и изменения аппетита.

На пятой-восьмой неделе со дня последней менструации картина резко меняется, проявляются первые признаки внематочной беременности. У женщины появляются сильные боли внизу живота (ноющие, режущие, схваткообразные), обычно с той стороны, где прикрепилась оплодотворенная яйцеклетка. Если произошло кровоизлияние в брюшную полость, может ощущаться болезненность в заднем проходе, а также при мочеиспускании или опорожнении кишечника. К болям присоединяются скудные кровянистые выделения, которые не связаны с попаданием крови в брюшную полость – так организм реагирует на падение уровня прогестерона (главного гормона беременности). Важно, что в некоторых случаях, если внематочная беременность не установлена, такие выделения характеризуют угрозу прерывания нормальной беременности.

Если женщина оказывается в состоянии шока, спровоцированного большой потерей крови, она может бледнеть, терять сознание, у нее падает артериальное давление, пульс становится частым и слабым.

Как определить внематочную беременность? Уровень ХГЧ и лечение

Внематочную беременность важно установить вовремя. Это поможет избежать ее возможных осложнений – разрывов и деформации маточной трубы, сильных внутренних кровотечений, внутренних гематом или инфицирования.  

Показывает ли тест внематочную беременность? Если тест на беременность положительный, что характерно и для внематочной беременности также, подтвердить подозрения на внематочную беременность можно при помощи УЗИ (лучше сделать его трансвагинальным датчиком). Исследование покажет отсутствие плодного яйца в матке. Наличие плодного яйца за пределами матки УЗИ показывает достаточно редко. Поэтому специалисты обычно ориентируются на его отсутствие  в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объемного образования в области придатков с одной стороны (если речь идет о трубной или яичниковой беременности).

Для диагностики внематочной беременности проводят также, если необходимо, анализ крови на концентрацию ХГЧ  (хорионический гонадотропин человека). Если уровень этого гормона превышает 1500 мМЕмл, а плодное яйцо в полости матки не визуализируется, это может свидетельствовать о внематочной беременности. При  уровне гормона ниже этой отметки анализ повторяют через 48 часов. Если показатель ХГЧ увеличился менее чем в 1,6 раза, не растет вовсе или снижается – вероятность внематочной беременности очень высока.

В стационаре, если диагноз все еще остается под вопросом, специалисты проводят диагностическую лапароскопию – под наркозом обследуют органы малого таза женщины. При подтверждении внематочной беременности диагностическая процедура переходит в операцию.

На более ранних сроках внематочной беременности методы ее лечения будут более щадящими. Это может быть введение глюкозы в просвет трубы при помощи эндоскопического аппарата, или же лечение метотрексатом.

Традиционным способом лечения внематочной беременности является именно хирургическое вмешательство. Раньше такую операцию проводили вскрывая брюшную полость женщины. После появления лапароскопической хирургии специалистам стали доступны щадящие операции. Эта технология позволяет получить доступ к внутренним органам женщины через несколько точек на ее брюшной стенке. При такой операции не травмируются ткани брюшной полости, и, как следствие, не образуются спайки. Это особенно важно для сохранения репродуктивной функции женщины. Такая операция позволяет сберечь маточные трубы, если сроки внематочной беременности небольшие, плодное яйцо не повредило стенки трубы и нет кровотечения. При осложнениях (повреждении маточной трубы, кровотечении), проводят операцию по полному или частичному удалению поврежденной трубы и остановке кровотечения.

Сравнение цен на медицинские услуги для женщин:

Жизнь после и последствия

В послеоперационном периоде женщина проходит курс лечения антибиотиками, ей назначают обезболивающие препараты, витамины. Медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры помогают пациентке легче перенести этот период, улучшают состояние маточных труб и ускоряют выздоровление. Во избежание проблем с последующей беременностью, женщине назначают курс противоспаечных препаратов. Если была проведена тубэктомия (удаление маточной трубы), оставшаяся труба также должна лечится.

После перенесенной внематочной беременности у женщины могут возникнуть поздние осложнения. Последствием тубэктомии может стать бесплодие. Вероятность повторной внематочной беременности высока – до 15%.

Вопрос контрацепции и секса после перенесенной внематочной беременности стоит очень серьезно, ведь женщине нельзя заниматься планированием беременности раньше, чем через три месяца, а лучше – через шесть. И делать это следует только после детального обследования – проверки проходимости маточных труб и лечения их непроходимости, если она существует, диагностики и лечения возможных инфекций и воспалительных процессов.

Причины внематочной беременности

Почему бывает внематочная беременность? — Основными причинами внематочной беременности является непроходимость маточных труб или нарушение их моторики (сократительной активности). К этому приводят перенесенные ранее женщиной воспалительные заболевания внутренних половых органов.

Гораздо реже причиной внематочной беременности являются изменения свойств самого плодного яйца или определенные аномалии развития половых органов.

В зоне риска также находятся женщины:

• курящие, в возрасте от 30 лет;
• имеющие заболевания матки, маточных труб, яичников;
• перенесшие ранее внематочную беременность, хирургические вмешательства в брюшной полости, аборт;
• имеющие гормональный дисбаланс в организме;
• использующие в качестве контрацепции внутриматочную спираль;
• перенесшие ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).

Даже если женщине случится столкнуться с диагнозом внематочная беременность – отчаиваться не стоит. Оперативная диагностика, быстрое решение проблемы, тщательное лечение под руководством опытного специалиста-гинеколога – все это даст ей возможность испытать радость материнства в будущем.

Использование снижения уровня ХГЧ в сыворотке между 0–4 днями для прогнозирования успеха лечения внематочной беременности после однократного приема метотрексата: ретроспективное когортное исследование | BMC Беременность и роды

Цель

Ретроспективное когортное исследование было проведено для оценки прогностического значения падения уровня ХГЧ в сыворотке между 0–4 днями после медикаментозного лечения внематочной беременности однократной дозой метотрексата.

Участники

Служба этики исследований Юго-Восточной Шотландии сочла, что это исследование не требует формальной этической проверки NHS, поскольку проект был основан на аудите и использовал только данные, полученные в рамках плановой медицинской помощи.

Данные были собраны из электронных и связанных записей о женщинах, получавших однократную дозу метотрексата по поводу внематочной беременности в отделениях ранней беременности в Шотландии в период с 2006 по 2011 год. Данные за 2006 год были доступны для женщин, получавших лечение во всех 11 шотландских отделениях ранней беременности ( n = 210), а для эпизодов лечения между 2007 и 2011 годами записи были получены из Королевского лазарета Эдинбургского центра поддержки беременных (n = 187). Собранные данные включали исходные демографические данные, даты и результаты лечения, а также серийные измерения ХГЧ в сыворотке.

Имеющиеся данные пациентов были классифицированы и включены только в том случае, если они соответствовали диагностическим критериям внематочной беременности, опубликованным в консенсусном заявлении об исходах ранней беременности [10].

Шотландские протоколы предусматривают, что для амбулаторного медицинского ведения внематочной беременности женщина должна быть гемодинамически стабильной и надежной для последующего наблюдения, уровень ХГЧ в сыворотке перед лечением должен быть <3000 МЕ/л, а диагностическое ультразвуковое исследование должно показать гестационный мешок размер не более 4 см в наибольшем диаметре, с небольшим количеством свободной жидкости в малом тазу или без нее.Подходящие женщины лечились амбулаторно однократным внутримышечным введением метотрексата в дозе 50 мг/м ² .

Кроме того, чтобы быть включенными в наш анализ, участники должны были иметь зарегистрированный уровень ХГЧ в сыворотке на 0 или 1, 4 и 7 день лечения, а также документально подтвержденный результат лечения, т.е. успешное медикаментозное лечение с дополнительными дозами или без них. метотрексат или неэффективное медикаментозное лечение, требующее хирургического вмешательства.

Ранее мы отмечали путаницу как в клинических условиях, так и в литературе в отношении дня лечения, причем как день 0, так и день 1 использовались для обозначения дня инъекции метотрексата [8]. Оригинальный протокол, предложенный Stovall et al. [5] считает днем ​​лечения 1-й день, однако исследование Nguyen et al. [7] обозначил день 0 как день лечения. Таким образом, мы включили женщин с зарегистрированным ХГЧ в сыворотке либо в день 0, либо в день 1.

Описание анализа

Чтобы получить дихотомический результат (т.е. успех/неудача), для целей данного анализа мы определили успех лечения как полное снижение уровня ХГЧ в сыворотке до <15 МЕ/л после однократного приема метотрексата. без дальнейшего вмешательства, медикаментозного или хирургического.Таким образом, случаи, требующие повторных доз метотрексата или хирургического лечения, были классифицированы как неэффективность лечения в этом исследовании.

Участники были разделены на две группы в зависимости от того, повышался или падал уровень ХГЧ в их сыворотке между 0-4 днями после однократного приема метотрексата при внематочной беременности (день 0/1 в сыворотке ХГЧ — 4-й день в сыворотке ХГЧ). Рассчитывали положительное прогностическое значение, отрицательное прогностическое значение, чувствительность и специфичность.

Мы использовали этот метод для оценки прогностической ценности других показателей эффективности лечения: 1) снижение уровня ХГЧ в сыворотке крови на ≥15% между 4–7 днями лечения ((день 4–7-й сывороточный ХГЧ/4-й день сывороточного ХГЧ ) x 100) и 2) снижение уровня ХГЧ в сыворотке на ≥20% между днями 0–4 лечения ((день 0/1 — день 4 ХГЧ в сыворотке/день 0/1 ХГЧ в сыворотке) x 100), как предложено Agostini et др. [9].

Статистический анализ

Способность каждой меры прогнозировать успех лечения однократной дозой метотрексата при внематочной беременности сравнивалась с использованием точного критерия Фишера. Исходные клинические демографические данные сравнивались с использованием теста Стьюдента t для непрерывных переменных и точного теста Фишера для категориальных переменных. Для каждой меры мы рассчитали чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения. Статистический анализ проводили с использованием PRISM (GraphPad, La Jolla, CA, USA).

Внематочная беременность — диагностика — NHS

Может быть трудно диагностировать внематочную беременность только по симптомам, поскольку они могут быть похожи на другие состояния.

Ваш врач общей практики может осмотреть вас и предложить тест на беременность.

Если у вас есть симптомы внематочной беременности и положительный тест на беременность, вас могут направить в службу ранней оценки беременности для дальнейшего тестирования.

Некоторые из тестов, которые вы можете пройти, описаны ниже.

УЗИ влагалища

Внематочная беременность обычно диагностируется при проведении трансвагинального УЗИ.

При этом во влагалище вводится небольшой зонд. Зонд настолько мал, что его легко ввести, и вам не понадобится местная анестезия.

Зонд излучает звуковые волны, которые, отражаясь, создают увеличенное изображение вашей репродуктивной системы на мониторе.

Это часто показывает, имплантировалась ли оплодотворенная яйцеклетка в одну из ваших фаллопиевых труб, хотя иногда это может быть очень трудно обнаружить.

Анализы крови

Анализы крови для измерения гормона беременности хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) также можно проводить дважды с интервалом 48 часов, чтобы увидеть, как уровень меняется с течением времени.

Это может быть полезным способом выявления внематочной беременности, которая не обнаруживается при ультразвуковом сканировании, поскольку уровень ХГЧ имеет тенденцию быть ниже и со временем повышается медленнее, чем при нормальной беременности.

Результаты теста также могут быть полезны при определении наилучшего лечения внематочной беременности.

Узнайте больше о лечении внематочной беременности.

Хирургия замочной скважины

Если до сих пор неясно, есть ли у вас внематочная беременность или местонахождение беременности неизвестно, может быть проведена лапароскопия.

Это тип операции с замочной скважиной, проводимой под общей анестезией (когда вы спите), которая включает в себя небольшой надрез (надрез) на животе и введение смотровой трубки, называемой лапароскопом.

Ваш врач использует лапароскоп для непосредственного осмотра матки и фаллопиевых труб.

Если внематочная беременность обнаруживается во время процедуры, для ее удаления можно использовать небольшие хирургические инструменты, чтобы избежать возможной необходимости повторной операции в дальнейшем.

Узнайте больше об операции при внематочной беременности.

Последняя проверка страницы: 27 ноября 2018 г.
Дата следующей проверки: 27 ноября 2021 г.

Симптомы внематочной беременности | Everyday Health

Боль в животе и аномальное кровотечение могут быть симптомами внематочной беременности.

Первоначальные симптомы внематериалов на беременностью одинаковы, такие же, как в обычном продвижении беременности,

• пропущенный период
• тошнота и случайная рвота
• нежность молочной железы
• Усталость

Устава

беременность происходит в фаллопиевой трубе, как и большинство, следующие признаки и симптомы развиваются, когда растущий эмбрион давит на негибкие стенки фаллопиевой трубы:

• Острая, колющая боль в тазу, животе и, возможно, плече и шее. Боль может приходить и уходить, а также может различаться по интенсивности.
• Вагинальное кровотечение
• Тошнота
• Головокружение и предобморочное состояние

Внематочная беременность вне фаллопиевых труб (например, абдоминальная беременность) может вызывать более генерализованную боль в животе.

Когда обращаться за помощью

Внематочная беременность может быть опасной для жизни, поэтому важно обратиться за медицинской помощью, если вы заметили какие-либо симптомы внематочной беременности.

Любой тип внематочной беременности может вызвать сильное внутреннее кровотечение.Внематочная беременность, расположенная в маточной трубе, может привести к разрыву трубы, что повлияет на будущую фертильность.

Практически все внематочные беременности нежизнеспособны, то есть они не могут привести к рождению здорового ребенка, и их необходимо прервать, чтобы защитить здоровье беременной женщины.

Диагностика внематочной беременности

При подозрении на внематочную беременность первым шагом может быть проведение теста на беременность или качественного теста на ХГЧ, если у женщины еще не было положительного теста на беременность.

Качественный анализ ХГЧ определяет хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в моче или крови матери. Гормон вырабатывается в плаценте вскоре после имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Тест на беременность может определить уровень ХГЧ в течение 10 дней после задержки менструации, а некоторые тесты могут определить его даже раньше, в течение недели после зачатия.

Отрицательный результат теста на беременность не исключает абсолютной беременности или внематочной беременности; просто может быть слишком рано определять ХГЧ в моче или крови матери.

Врач может также назначить один или несколько количественных анализов ХГЧ, чтобы помочь диагностировать (или исключить) внематочную беременность. Количественный тест на ХГЧ измеряет уровень ХГЧ в крови.

При внематочной беременности уровень ХГЧ в крови обычно ниже, чем при нормально развивающейся беременности, а также повышается медленнее, чем обычно.

Использование ультразвука для диагностики

Еще одним шагом в диагностике подозрения на внематочную беременность является использование ультразвука для обнаружения имплантированного эмбриона.

Иногда проводят трансвагинальное УЗИ, при котором во влагалище вводят тонкий зонд и используют звуковые волны для создания изображений внутренних структур.

Если эмбрион расположен вне матки, план лечения составляется на основании общего состояния здоровья матери, места нахождения эмбриона и уровня ХГЧ у матери (падение уровня может свидетельствовать о том, что беременность разрешается сама по себе).

Если эмбрион не обнаружен, врачи продолжают наблюдение за беременностью до постановки диагноза.

В некоторых случаях диагноз можно подтвердить, введя лапароскоп — очень маленький инструмент для осмотра — в брюшную полость через небольшой разрез ниже пупка.

RACGP — Кровотечения при беременности на ранних сроках

Справочная информация

От двадцати до сорока процентов беременных женщин испытывают кровотечения в течение первого триместра. Первоначальное обращение обычно к врачу общей практики. Осложнения выкидыша, в том числе угроза выкидыша и внематочная беременность, являются наиболее частыми диагнозами. Отсутствие диагностики внематочной беременности может иметь опасные для жизни последствия для женщины.

Цель

Целью данной статьи является обзор анамнеза, результатов осмотра, обследований и вариантов лечения выкидыша и внематочной беременности.

Обсуждение

Кровотечение на ранних сроках беременности является очень неприятным симптомом, из-за которого женщина ищет подтверждение того, что у нее продолжается беременность. Не всегда удается поставить диагноз при первом обращении.В некоторых случаях требуется дообследование или направление к гинекологу. Как медицинские работники, мы должны продолжать пересматривать и обновлять наши знания в лечении этого распространенного заболевания, чтобы оптимизировать уход за этими пациентами.

От двадцати до сорока процентов беременных женщин испытывают кровотечения в течение первого триместра беременности. ¹ Основными причинами являются невынашивание беременности (10–20% клинических беременностей) и внематочная беременность (1–2%). ² Кровотечения в первые недели беременности могут быть связаны с имплантацией эндометрия. Более редкие причины включают поражения шейки матки и влагалища (например, злокачественные новообразования, эктропион шейки матки, полипы, инфекции) и инфекцию матки. Всегда следует подозревать гестационную трофобластическую болезнь, особенно при аномально повышенном уровне хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови или подозрительных результатах УЗИ. Установление места беременности имеет жизненно важное значение, поскольку неправильная диагностика внематочной может иметь потенциально опасные для жизни последствия.

Оценка

Первоначальная оценка женщины с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности должна в первую очередь учитывать гемодинамическую стабильность и степень боли или кровотечения. Немедленный перевод в отделение неотложной помощи необходим гемодинамически нестабильному пациенту. Важно осознавать, что молодые женщины могут страдать от значительной кровопотери до того, как проявятся какие-либо признаки гемодинамической нестабильности.

Наиболее вероятными диагнозами гемодинамически нестабильной пациентки с кровотечением на ранних сроках беременности являются прерванная внематочная беременность, неполный выкидыш с «цервикальным шоком» (парасимпатическая стимуляция, вызванная продуктами цервикального зева, приводящая к гипотензии и брадикардии) или массивное кровотечение, вторичное по отношению к выкидышу.Необходимо провести осмотр в зеркале и удалить из зева шейки все продукты зачатия. Этим пациентам может потребоваться срочный перевод в операционную для аспирационного выскабливания, лапароскопии или лапаротомии.

У гемодинамически стабильного пациента более детальная оценка может быть проведена в амбулаторных условиях.

История

Важно оценить вероятный срок беременности, объем кровопотери и любые сопутствующие болевые симптомы.Обморок, боль в груди и одышка могут указывать на анемию вследствие значительной кровопотери, а боль в плечевом суставе может быть связана с внутрибрюшным кровотечением.

Факторы риска внематочной беременности включают: ¹

• Текущее использование внутриматочной спирали (ВМС) или мини-пили
• беременность в результате вспомогательной репродукции
• наличие в анамнезе инфекции органов малого таза или инфекций, передающихся половым путем (ИППП), или операций на маточных трубах
• предыдущая внематочная беременность. ¹

История мазка из шейки матки актуальна, особенно если какое-либо аномальное кровотечение имело место и вне беременности. Некоторые медицинские состояния, такие как плохо контролируемый диабет и заболевания щитовидной железы, связаны с повышенным риском выкидыша. ³

Обследование

После первоначальной оценки любых признаков гемодинамической нестабильности и анемии при осмотре брюшной полости могут быть выявлены области болезненности, скованности или ригидности, а также признаки растяжения.Дно будет пальпироваться над лобковым симфизом, когда матка достигнет размера, соответствующего 12-недельной беременности. Он может пальпироваться раньше, чем это, в случае многоплодной беременности, гестационной трофобластической болезни (ГТД) или при наличии других тазовых или маточных образований, таких как миомы или кисты яичников.

Осмотр в зеркале проводится для оценки количества и происхождения продолжающегося кровотечения. Следует осмотреть влагалище и шейку матки на предмет других причин кровотечения (например, полипов).Ткани, присутствующие в открытом зеве шейки матки, всегда должны быть удалены и отправлены на гистопатологическое исследование для подтверждения сохраняющегося ПЗК. Бимануальное исследование позволяет оценить размер матки, раскрытие зева матки, болезненность при пальпации таза и при движении шейки матки.

Болезненность при смещении таза и шейки матки требует немедленного дальнейшего обследования и обсуждения со специалистом.

Исследования

Комбинация ультразвукового исследования и измерения уровня ХГЧ в сыворотке необходима для определения локализации и жизнеспособности ранней беременности, когда у женщины имеется кровотечение. Тестирование на группу крови матери и статус антител определит необходимость введения иммуноглобулина Rh D.

Рисунок 1. Плодный мешок в полости матки на TVS

Уровни ХГЧ в сыворотке возрастают экспоненциально до шести-семи недель беременности, увеличиваясь не менее чем на 66% каждые 48 часов. ⁴ После повторных измерений, разделенных 48–72 часами, падение уровня ХГЧ соответствует нежизнеспособной беременности, но не указывает на то, является ли беременность несостоявшейся внутриматочной беременностью (ВМС) или инволютивной внематочной.Плато или очень медленное повышение уровня ХГЧ (<50% за 48 часов) свидетельствует о внематочной или нежизнеспособной внутриматочной беременности. ³ Тем не менее, следует отметить, что в 21 % случаев внематочной беременности обнаруживается очевидно адекватное повышение уровня ХГЧ. ³

Ультрасонография для оценки беременности в первом триместре должна проводиться трансвагинально опытным сонографом. При трансвагинальном УЗИ (ТВС) плодный мешок обычно виден через четыре недели и три дня после последней менструации, ⁵ , при условии, что даты правильные и менструальный цикл регулярный (рис. 1).

Нежизнеспособная беременность диагностируется при УЗИ при одном или обоих следующих обстоятельствах:

• живой плод не виден в плодном пузыре, если средний диаметр плодного яйца (СКО) >25 мм
• видимый полюс плода с длиной макушки-крестца (CRL)> 7 мм, без сердечной активности плода после периода наблюдения не менее 30 секунд. ⁵

Если есть какие-либо сомнения относительно жизнеспособности плода, рекомендуется второе мнение или повторное сканирование через неделю.Если плодного яйца в матке не видно, следует тщательно осмотреть придатки на наличие признаков внематочной беременности (рис. 2). Масса придатков является наиболее частой ультразвуковой находкой при внематочной беременности и встречается более чем в 88% случаев. ⁶

Рисунок 2. Внематочная беременность по TVS

Дискриминационной зоной является уровень ХГЧ в сыворотке, выше которого плодное яйцо должно визуализироваться на TVS.В большинстве учреждений это значение установлено на уровне 1500 или 2000 МЕ/л, хотя ряд переменных, включая навыки врача-сонографа и качество УЗИ, могут изменить уровень. Ниже дискриминационной зоны ХГЧ диагноз нежизнеспособной беременности может быть поставлен исключительно на основании неадекватно повышающегося ХГЧ. Выше дискриминационной зоны диагноз основывается на отсутствии признаков ВГП на TVS. В таблице 1 приведены примеры дискриминационного уровня ХГЧ 2000 МЕ/л с результатами TVS и рекомендациями по лечению.

Таблица 1. Интерпретация результатов ХГЧ и TVS

ХГЧ/TVS у клинически стабильных женщин	Интерпретация/рекомендация
ХГЧ <2000 МЕ/л	Повторить TVS/hCG через 48–72 часа
ХГЧ >2000 МЕ/л и TVS без ВМС, сложное образование в придатках и/или свободная жидкость	Высокая вероятность внематочной беременности
ХГЧ >2000 МЕ/л и TVS без ВМС и без отклонений от нормы	Повторить TVS/ХГЧ через 48–72 часа
Снижение или субоптимальное повышение уровня ХГЧ	Указывает на нежизнеспособную беременность (внематочная или внутриматочная беременность), соответствующее последующее наблюдение для обеспечения адекватного разрешения любого диагноза
ХГЧ, хорионический гонадотропин человека; ТВС, трансвагинальное УЗИ; ИВП, внутриматочная беременность

Беременность неизвестного происхождения

Если на TVS отсутствуют признаки внутриматочной или внематочной беременности, а также не наблюдается явной остаточной беременности, беременность определяется как беременность неизвестной локализации (PUL). При этих обстоятельствах возможны три сценария: ⁵

• внутриматочная беременность
• внематочная беременность
• сбой PUL.

При интерпретации результатов сканирования женщины с PUL есть доказательства того, что уровни ХГЧ в сыворотке на нуле и через 48 часов помогают в диагностике эктопической локализации. ⁵

Пока местонахождение не определено, у женщины с PUL может быть внематочная беременность. Поэтому важно повторно обследовать женщину, если симптомы изменились.Женщинам с плато ХГЧ или новыми или ухудшающимися клиническими симптомами требуется направление на обследование к специалисту. Клинические симптомы могут потребовать госпитализации на время проведения дальнейших исследований.

Ведение невынашивания беременности

Таблица 2. Определения невынашивания беременности

Выкидыш	Потеря беременности до 20 недель беременности или масса плода <400 г
Под угрозой	Вагинальное кровотечение до 20 недель беременности
Неизбежный	Прохождение POC нежизнеспособного IUP, происходящее или ожидаемое в ближайшее время
Неполный	Некоторое сохранение POC нежизнеспособного IUP
Пропущено	Ультразвуковая диагностика нежизнеспособной ВМС при отсутствии вагинального кровотечения
Септик	Выкидыш, осложненный инфекцией
Повторяющийся	Три или более выкидышей подряд
Полный	Полное удаление POC IUP
POC, продукты зачатия; ИВП, внутриматочная беременность

Для описания клинических сценариев выкидыша используется несколько терминов. Они определены в таблице 2.

Угроза выкидыша лечится выжидательно. Существует 2,6-кратный повышенный риск выкидыша на более поздних сроках той же беременности в случаях ранней угрозы выкидыша, и у 17% женщин продолжаются осложнения во время беременности (такие как преждевременные роды или задержка внутриутробного развития). ⁷ Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать назначение прогестерона при угрозе выкидыша. ⁸

В случае неизбежных, неполных и замерших выкидышей варианты ведения включают выжидательную тактику, медикаментозное и хирургическое лечение.В зависимости от выбранного метода потребуется последующее наблюдение для обеспечения полной эвакуации матки. Полный выкидыш требует оценки любого продолжающегося кровотечения с подтверждением того, что зев шейки матки закрыт, и, при необходимости, TVS для исключения сохраняющегося ПЗК.

Выжидательная тактика предполагает, что естественный процесс изгнания ПЗК из матки происходит без вмешательства. Женщина должна быть проинформирована об ожидаемой продолжительности процесса, симптомах боли и кровотечения, которые она может испытать, и о том, как обратиться за неотложной медицинской помощью.При неполном аборте у 60% женщин наблюдается полное изгнание продуктов в последующие две недели и у 90% — к шести-восьми неделям. ⁹ При замершей беременности обычно требуется больше времени для изгнания.

Текущий осмотр должен проводиться через одну-две недели, и если боль и кровотечение прекратились, через три недели следует провести повторный анализ сывороточного ХГЧ. Если это положительный результат, может потребоваться дальнейшая оценка с серийными измерениями ХГЧ, чтобы убедиться, что они упадут до отрицательных уровней, или может потребоваться ультразвуковое сканирование для оценки сохраняющегося ПОЯ.

Если в течение 7–14 дней после первой консультации не возникает кровотечения или боли, повторите УЗИ и дополнительно обсудите все возможные варианты лечения.

Медикаментозное лечение включает использование мизопростола (аналога простагландина E1), который, как было показано, очень эффективен для медицинской эвакуации матки при вагинальном или пероральном введении. ¹⁰ Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной дозы и пути введения. Медицинское ведение должно осуществляться только в отделении, имеющем опыт в этой форме ведения

Хирургическая эвакуация является методом выбора для женщин с кровотечением или сепсисом.Женщина может выбрать хирургическую эвакуацию во избежание боли, кровотечения и затягивания процесса. В некоторых случаях медикаментозное лечение противопоказано, например, женщинам, получающим антикоагулянтную терапию. Осложнения хирургической эвакуации включают анестезиологический риск, кровотечение, перфорацию, сохраняющийся ПЯ и эндометрит.

Исследование MIST, ¹¹ крупное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивались выжидательная тактика, медикаментозное и хирургическое лечение невынашивания беременности.Он показал сопоставимую эффективность и отсутствие существенной разницы в частоте инфицирования (2–3%). В исследовании сообщалось, что незапланированные госпитализации значительно увеличились в группах выжидательных (49%) и медицинских (18%) пациентов по сравнению с хирургической группой (8%). Хирургическое лечение потребовалось у 44% беременных и 13% получавших медикаментозное лечение; 5% хирургической группы потребовалось дальнейшее хирургическое вмешательство.

Ведение внематочной беременности

Девяносто пять процентов случаев внематочной беременности происходят в маточной трубе. ¹² Другие, более редкие локализации включают шейку матки, яичники, другие участки брюшной полости или рубец на матке после кесарева сечения. В редких случаях внематочная беременность может сосуществовать с внутриматочной беременностью (гетеротопическая беременность).

Варианты ведения трубной внематочной беременности включают хирургическое вмешательство (сальпингэктомия или сальпингостомия), медикаментозное лечение метотрексатом и, возможно, выжидательную тактику в ограниченной популяции тщательно отобранных случаев, хотя не существует доказательств высокого уровня, чтобы рекомендовать этот подход.

Хирургическое вмешательство требуется гемодинамически нестабильным пациентам, пациентам с признаками разрыва, после неудачного лечения и при наличии противопоказаний к терапии метотрексатом (включая возможность несоблюдения режима последующего наблюдения). Некоторые пациенты могут предпочесть операцию медикаментозному лечению. По возможности следует проводить лапароскопическую операцию. ¹³ Сальпингэктомия обычно выполняется, если не повреждена контралатеральная труба. Сальпингостомия может привести к необходимости дальнейшего лечения (4–15%) ¹⁴ метотрексатом или сальпингэктомии, если последующие уровни ХГЧ не снижаются должным образом.У женщин, перенесших сальпингостомию, уровень ХГЧ следует измерять еженедельно, пока он не станет отрицательным, из-за возможности сохранения ткани беременности в пораженной трубе. В случае сальпингэктомии обычно достаточно гистологического подтверждения трубной беременности.

Около трети пациенток с внематочной беременностью подходят для медикаментозного лечения метотрексатом. Эти женщины должны быть гемодинамически стабильными, соответствовать лечению и последующему наблюдению, в идеале иметь ХГЧ <5000 МЕ/л (наивысший предиктор успеха) ^7,15 и массу придатков <3. 5 см без сердечной деятельности плода. Начальное лечение заключается в однократном внутримышечном введении метотрексата (50 мг/м ² ), при этом 14% женщин нуждаются в дополнительной дозе. Показатели успеха составляют до 85%, что аналогично сальпингостомии. ⁹ До 15% женщин могут нуждаться в хирургическом вмешательстве.

Сохраняющаяся фертильность в течение двух-трех лет после хирургического или медикаментозного лечения внематочной беременности, по-видимому, одинакова в группах метотрексата, сальпинготомии и сальпингэктомии. ¹⁵

Ведение резус-отрицательных пациентов

Иммуноглобулин RhD

(RhIg) показан для предотвращения резус-сенсибилизации у резус-отрицательных женщин. RhIg можно получить в отделениях неотложной помощи или банках крови; 250 МЕ RhIg требуется при сенсибилизирующих событиях в первом триместре, таких как выкидыш, внематочная беременность, прерывание беременности и взятие проб ворсин хориона. Это должно быть дано в течение 72 часов после сенсибилизирующего события, хотя введение RhIg в течение 9-10 дней может обеспечить некоторую защиту. ¹

Заключение

Кровотечение при беременности на ранних сроках может вызвать сильную тревогу и стресс у женщины, ее партнера и семьи, особенно если поставлен диагноз нежизнеспособной беременности. Важно, чтобы ситуация рассматривалась как безопасно, так и деликатно, и чтобы женщина и ее семья получали хорошую поддержку в течение всего этого времени. Большинство третичных и многие региональные больницы в настоящее время имеют клиники ранней оценки беременности, которые могут помочь врачам общей практики в лечении осложнений в первом триместре.

Автор

Кэрол Бриз MBChB, FRANZCOG, штатный специалист, акушерство и гинекология, больница Кэрнса, преподаватель, акушерство и гинекология, Университет Джеймса Кука, Таунсвилл, Квинсленд. Кэрол.Бриз@health.qld.gov.au

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: заказ, внешняя экспертная оценка.

Кривые клиренса хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови у женщин с успешно управляемой трубной эктопической беременностью: ретроспективное когортное исследование

Аннотация

Цель

Установить кривые клиренса для сывороточного β-ХГЧ у женщин с успешно выжидательно управляемой трубной внематочной беременностью.

Дизайн

Ретроспективное когортное исследование. На трансвагинальном УЗИ диагностирована нежизнеспособная трубная внематочная беременность. Если исходный уровень β-ХГЧ в сыворотке крови был менее 5000 МЕ/л и у пациентов не было симптомов, предлагалась выжидательная тактика. Пациенткам проводили серийные измерения β-ХГЧ до тех пор, пока уровень β-ХГЧ в сыворотке не стал ниже 20 МЕ/л или тест мочи на беременность не был отрицательным.

Настройка

Отделение оценки ранней беременности и гинекологии, Больница Кингс-Колледжа, Лондон (с декабря 1998 г. по июль 2006 г.).

пациентов

Мы включили 161 женщину с диагностированной нежизнеспособной внематочной трубной беременностью, которым была проведена успешная выжидательная тактика.

Основная мера результата

Уровень β-ХГЧ в сыворотке.

Результаты

Среднее исходное значение β-ХГЧ в сыворотке составляло 488 МЕ/л (41–4883), а среднее время выведения β-ХГЧ из сыворотки составляло 19 дней (5–82). Средний период полувыведения клиренса β-ХГЧ составил 82,5 часа (±SD 50,2) у пациентов с неуклонно снижающимся уровнем β-ХГЧ в сыворотке по сравнению со 106 часами.7 часов (± стандартное отклонение 72,0) у пациентов с преимущественно стабильным уровнем β-ХГЧ в фазе снижения. Однако эти различия не были достоверными (p>0,05).

Заключение

Мы определили медиану наблюдения 19 дней до клиренса β-ХГЧ в сыворотке у женщин с внематочной трубной беременностью и успешным выжидательным ведением. Хотя это и не является значимым, у женщин с изначально установившимся плато β-ХГЧ в сыворотке наблюдалось более длительное время до клиренса по сравнению с женщинами с неуклонно снижающимся уровнем β-ХГЧ.Эта информация может служить ориентиром, позволяющим клиницистам прогнозировать продолжительность наблюдения за женщинами с внематочной трубной беременностью и выжидательную тактику.

Образец цитирования: Хелми С., Маврелос Д., Сойер Э., Бен-Наги Дж., Кох М. , Дэй А. и др. (2015) Кривые клиренса хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке у женщин с успешно управляемой трубной внематочной беременностью: ретроспективное когортное исследование. ПЛОС ОДИН 10(7): e0130598. https://дои.org/10.1371/journal.pone.0130598

Редактор: Хироёси Арига, Университет Хоккайдо, ЯПОНИЯ

Поступила в редакцию: 25 февраля 2015 г.; Принято: 21 мая 2015 г.; Опубликовано: 2 июля 2015 г.

Авторское право: © 2015 Helmy et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что указан первоначальный автор и источник

Доступность данных: Данные, лежащие в основе выводов наше исследование предоставляется по запросу (соответствующий автор: Samir. helmy@meduniwien.ac.at). Данные не могут быть обнародованы из-за этических ограничений, поскольку они касаются конфиденциальной информации о пациентах. Комитет по этике исследований колледжей (CREC) Управление по этике исследований Эл. почта: rec@kcl.ac.uk Тел.: 020 7848 3871.

Финансирование: Авторы выражают признательность за поддержку Отделу оценки ранней беременности и гинекологии, Больница Королевского колледжа, Лондон , Великобритания, и финансовая поддержка публикации в открытом доступе, предоставленная Обществом Карла Ландштейнера, Институтом общей гинекологии и гинекологической онкологии.Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Первый случай плановой успешной выжидательной тактики внематочной беременности (ВБ) описан Lund в 1955 г. [1]. С тех пор было опубликовано несколько серий случаев, демонстрирующих, что выжидательная тактика является безопасным и эффективным вариантом ведения женщин с небольшими нежизнеспособными маточными трубами [2–9].Шанс на успех выжидательной тактики ВП труб зависит от критериев выбора [2]. К ним обычно относятся женщины с легкими клиническими симптомами, у которых исходно относительно низкий уровень βhCG в сыворотке крови. Повышение чувствительности современного трансвагинального ультразвукового оборудования позволило обнаруживать небольшие ВП маточных труб. Многие из этих внезапных абортов представляют собой трубные выкидыши, которым суждено разрешиться спонтанно. В результате в некоторых недавних исследованиях до 40% всех ВП маточных труб успешно лечили без какого-либо медикаментозного или хирургического вмешательства [2].

Основной проблемой при выжидательной тактике ВП труб является значительная частота неудач, которая может достигать 30% [2]. Другим важным соображением является продолжительность времени, необходимого для клиренса β-ХГЧ из сыворотки. Клиренс β-ХГЧ в сыворотке крови происходит, когда не остается функционального трофобласта, что свидетельствует о разрешении беременности. Информация о времени, необходимом для разрешения беременности, важна для женщин, чтобы сделать осознанный выбор между выжидательной тактикой, хирургическим и медикаментозным лечением трубной внематочной беременности.Хотя в литературе имеются данные о динамике сывороточного β-ХГЧ у женщин после успешного медикаментозного лечения метотрексатом, в отношении выжидательной тактики таких данных нет [10–12]. Целью данного исследования является оценка изменений уровня β-ХГЧ в сыворотке крови в большой группе женщин, у которых успешно проводилась выжидательная тактика ВП маточных труб без эмбрионального сердцебиения при ультразвуковом сканировании. Затем эту информацию можно использовать для оценки периода времени, необходимого для разрешения беременности, и помочь улучшить планирование последующих посещений.

Материалы и методы

Комиссия по этике отказала в одобрении IRB (больница Королевского колледжа, Лондон, Великобритания). Это было ретроспективное исследование, в котором данные были анонимизированы и деидентифицированы до анализа. Исследование проводилось в отделении оценки ранней беременности и гинекологии больницы Королевского колледжа в Лондоне. Это третичная справочная единица, которая в первую очередь обслуживает расово разнообразное городское население с низким социально-экономическим статусом.

Все женщины либо сами обратились, либо были направлены на обследование их врачами общей практики или консультантами больницы в связи с подозрением на ранние осложнения беременности.Всем женщинам, у которых был положительный мочевой тест на беременность, было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование для оценки локализации и жизнеспособности беременности. Все обследования проводились гинекологами, прошедшими обучение по диагностике и лечению осложнений беременности на ранних сроках.

Ультразвуковые критерии диагностики внематочной беременности в нашем отделении были опубликованы ранее [2]. Вкратце, диагноз ВП был поставлен, когда четко очерченное образование придатков было видно отдельно от матки и яичника, которое имело типичные морфологические характеристики трубного ВП (рис. 1 и 2).Морфологические признаки ВП были разделены на три группы: плодное яйцо, содержащее живой эмбрион, пустое плодное яйцо с желточным мешком или без него и твердая гиперэхогенная опухоль.

Кровь была взята для первоначального измерения β-ХГЧ в сыворотке у всех клинически стабильных женщин с результатами ультразвукового исследования, подтверждающими нежизнеспособный маточный EP и без признаков внутрибрюшного кровотечения. Нежизнеспособный трубный ВП определяли как ВП без эмбрионального сердцебиения при трансвагинальном УЗИ.Женщин с жизнеспособным ВП с эмбриональным сердцем исключали. Уровень β-ХГЧ в сыворотке выражали в МЕ/л согласно Всемирной организации здравоохранения, Третий международный справочник 75/537.

Женщинам, у которых начальный (0-й день) уровень β-ХГЧ был ниже 5000 МЕ/л и которые оставались бессимптомными, была предложена выжидательная тактика. Это включало серийные измерения β-ХГЧ в сыворотке амбулаторно до тех пор, пока концентрация в сыворотке не снизилась до менее 20 МЕ / л или тест на беременность в моче не стал отрицательным.Все измерения β-ХГЧ были записаны в нашу компьютеризированную базу данных, которая используется с 1998 года.

Выжидательную тактику прекращали, если у женщин появлялась нарастающая боль в животе или уровни β-ХГЧ устойчиво повышались при повторных измерениях. Всем женщинам с неудачной выжидательной тактикой была предложена операция. Хирургическое вмешательство также предлагалось всем женщинам с жизнеспособной ВП и женщинам с ВП, у которых уровень β-ХГЧ в сыворотке крови превышал 5000 МЕ/л.

Хирургическое лечение в большинстве случаев включало лапароскопию.Медикаментозное лечение использовалось только выборочно у женщин, принимавших участие в текущих исследованиях. Женщины с недиагностическим сканированием (беременность неизвестной локализации) не были включены в этот анализ данных.

В нашей базе данных был проведен поиск для выявления всех женщин с диагнозом ВП труб. Во всех случаях фиксировали план ведения и результаты лечения. Были идентифицированы женщины, которым была проведена успешная выжидательная тактика (без необходимости медикаментозного и/или хирургического вмешательства) по поводу подтвержденного ВП, и были зарегистрированы их показатели β-ХГЧ в сыворотке (n = 161).У женщин, у которых было зарегистрировано более двух измерений β-ХГЧ в сыворотке (n = 130), уровни β-ХГЧ в сыворотке выражали в процентах от максимальной концентрации β-ХГЧ в сыворотке и наносили на график в зависимости от количества дней наблюдения, чтобы получить кривые клиренса.

Пациенты были далее разделены на две группы: (группа 1) с неуклонным снижением уровня β-ХГЧ в сыворотке начиная с 0-го дня (n = 97) и (группа 2) с плато уровнями β-ХГЧ в сыворотке до снижения (n = 33).

Комитет по этике (клиника Королевского колледжа, Лондон, Великобритания) отклонил утверждение IRB

.

Статистические методы

Для статистических расчетов использовали

SPSS версии 14. Две группы сравнивали с помощью t-критерия и критерия хи-квадрат, в зависимости от обстоятельств. Экспоненциальная кривая была построена для клиренса β-ХГЧ для каждого случая, который показал устойчивое снижение. Для тех случаев, когда клиренс β-ХГЧ достигал пика и достигал плато перед снижением, экспоненциальная кривая была подогнана к фазе снижения. Для каждого из первых 28 дней после пика были рассчитаны пятый процентиль, девяносто пятый процентиль и квартили подобранных значений для группы 1 (рис. 3) и группы 2 (рис. 4).

Results

В период с декабря 1998 г. по июль 2006 г. в нашем отделении было диагностировано 696 трубных EP. У 417 пациентов (60%) было проведено немедленное хирургическое лечение, у 266 пациентов (38%) — выжидательная тактика и у 13 пациентов (1,9%) — лечение метотрексатом. Из 266 пациентов, получавших выжидательную тактику, 161 (61%) были успешными, 102 (38%) потребовалось хирургическое вмешательство, а 3 (1%) выбыли из-под наблюдения.

Средний возраст женщин, успешно перенесших выжидательную тактику, составил 30 лет (от 16 до 42 лет). Это достоверно не отличалось от среднего возраста женщин, пролеченных хирургическим путем, как первоначально, так и в результате неудачной выжидательной тактики (в среднем 30 лет, диапазон от 14 до 44 лет), p>0,05.

У 161 пациента, которым была проведена успешная выжидательная тактика, средний начальный уровень β-ХГЧ в сыворотке составил 488 МЕ/л (диапазон от 41 до 4883 МЕ/л), а среднее время выведения β-ХГЧ из сыворотки составило 19 дней (диапазон от 5 до 82 дней). ). Из 161 пациента у 130 (81%) было зарегистрировано более двух измерений β-ХГЧ в сыворотке, у 31 (19%) было начальное измерение плюс еще одно.

У 130 женщин, у которых было более двух измерений β-ХГЧ, были выделены две отдельные группы с точки зрения характера клиренса β-ХГЧ. В группе 1, состоящей из 97 женщин (75%), уровень β-ХГЧ в сыворотке продемонстрировал устойчивое снижение с постоянной скоростью со дня первоначального измерения β-ХГЧ в сыворотке и далее (рис. 3). В группе 2, состоящей из 33 женщин (25%), уровень β-ХГЧ в сыворотке стабилизировался в среднем в течение 9 дней (от 2 до 26 дней), после чего начал снижаться (рис. 4).

Не было никаких существенных различий в возрасте женщин между группами 1 и 2 (29 лет [диапазон от 16 до 42] vs.32 года [диапазон от 18 до 40]) (p>0,05). Средний диаметр ВП 1-й группы составил 18 мм (от 4 до 40), тогда как средний диаметр ВП группы 2 составил 17 мм (от 6 до 57) (p>0,05). Морфологические характеристики ВП в обеих группах также были сходны (табл. 1).

В группе 1 средний период полувыведения клиренса β-ХГЧ составил 82,5 часа (±SD 50,2). В группе 2 средний период полувыведения клиренса β-ХГЧ в фазе снижения кривой составил 106,7 часа (±SD 72,0). Однако эти различия не были достоверными (p>0.05).

Обсуждение

Среднее время клиренса β-ХГЧ при выжидательной тактике трубного энтероколита в нашем исследовании (19 дней, диапазон от 5 до 82 дней) было сходным с тем, что сообщалось ранее для женщин, получавших системный метотрексат (19 дней, диапазон от 2 до 53). [10], но это было немного дольше, чем у женщин, перенесших лапароскопическую сальпингостомию (14 дней, от 2 до 50) [10]. Женщинам с плато β-ХГЧ часто предлагают лечение метотрексатом, чтобы облегчить разрешение беременности [13].Результаты нашего исследования показывают, что в этом может не быть необходимости, так как время разрешения выжидательной тактики не будет значительно больше по сравнению с метотрексатом. Однако у женщин, получавших метотрексат, исходный уровень β-ХГЧ мог быть выше, чем у женщин в нашем исследовании, получавших выжидательную терапию. Таким образом, формальное сравнение метотрексата с выжидательной тактикой необходимо для оценки потенциальных преимуществ метотрексата по сравнению с выжидательной тактикой с точки зрения более быстрого прекращения беременности.

В нашем исследовании АЛ, успешно управляемые с ожиданием, демонстрировали два различных типа поведения. В большинстве случаев уровень β-ХГЧ неуклонно снижался с момента первого визита до полного разрешения беременности. Тем не менее, примерно у 25% женщин с ВП, которым была проведена успешная выжидательная тактика, уровни β-ХГЧ стабилизировались почти на месяц, прежде чем начать снижаться. Это различие в поведении ВП не сопровождалось различиями в материнском возрасте, размерах или морфологических характеристиках ВП.В связи с этим, вероятно, различия в динамике уровней βhCG обусловлены сроками постановки диагноза, а не внутренними различиями между ВП, которым суждено спонтанно разрешиться. В естественном течении трубного выкидыша есть период прогрессивного развития, за которым следует прекращение роста и, наконец, фаза регрессивных изменений, ведущих к разрешению. Неизбежна значительная вариабельность продолжительности каждой фазы в отдельных случаях ВП.Поэтому вполне вероятно, что большинство диагностированных случаев были выявлены в фазе разрешения, а остальные случаи — в фазе застопорившегося развития. У нас нет случаев, которые были бы выявлены на ранней стадии прогрессирующего развития, поскольку наши критерии вмешательства частично основывались на наблюдении за изменениями β-ХГЧ. Традиционно вмешательство предлагается женщинам с ВП и повышением β-ХГЧ независимо от их клинических симптомов. Наши данные свидетельствуют о том, что успех выжидательной тактики можно повысить, если вмешательство у женщин с нежизнеспособными EP будет основываться на клинических симптомах, а не на мониторинге изменений β-ХГЧ.Однако в настоящее время невозможно отличить ВП с повышением уровня β-ХГЧ, которые разрешаются спонтанно, от тех, которые могут вызывать клинические симптомы. Следовательно, необходима дальнейшая работа по совершенствованию критериев отбора, прежде чем можно будет предложить выжидательную тактику женщинам с ВП и повышением уровня β-ХГЧ. В этом исследовании остается неясным, какая группа пациентов не сможет успешно провести выжидательную тактику и нуждается во вторичном хирургическом вмешательстве.

Наши данные также показывают, что платообразующие уровни β-ХГЧ сами по себе не должны использоваться для вмешательства у бессимптомных женщин с внематочной беременностью, поскольку значительное число таких случаев проходит без необходимости какого-либо вмешательства.Однако выжидательная тактика при стабильном уровне β-ХГЧ длится дольше по сравнению с женщинами со снижающимся уровнем β-ХГЧ, и некоторые женщины могут потребовать вмешательства просто для того, чтобы сократить продолжительность наблюдения.

Как только уровни β-ХГЧ начинают снижаться, они обычно исчезают с периодом полувыведения примерно 4 дня. Скорость клиренса не отличается у женщин с ранее установившимися уровнями β-ХГЧ. Снижение уровня β-ХГЧ не всегда указывает на то, что выжидательная тактика будет успешной. Однако, как только тенденция к снижению установлена, можно оценить продолжительность времени, необходимого для спонтанного разрешения.

Выводы

Информация о показателях клиренса β-ХГЧ (средняя продолжительность наблюдения 19 дней) при внематочной трубной патологии с выжидательной тактикой может помочь женщинам, которым необходимо принять необходимые социальные меры для посещения для последующих посещений. Кроме того, это может помочь врачам рационализировать количество контрольных посещений, учитывая, что у женщин с изначально установившимся уровнем β-ХГЧ в сыворотке наблюдалось более длительное время до клиренса β-ХГЧ по сравнению с женщинами со стабильно снижающимся уровнем β-ХГЧ.Тем не менее, мы осознаем ограничение, заключающееся в том, что наши результаты применимы к нашей конкретной исследуемой популяции и не могут быть распространены на всех пациентов.

Благодарности

Авторы выражают признательность Отделу оценки ранней беременности и гинекологии больницы Королевского колледжа, Лондон, Соединенное Королевство, а также финансовую поддержку публикации в открытом доступе, предоставленную Обществом Карла Ландштейнера, Институтом общей гинекологии и гинекологической онкологии. Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Вклад авторов

Идея и дизайн экспериментов: SH DJ. Проанализированы данные: SH DM ES JB-N MK AD. Написал статью: SH MK DJ.

Каталожные номера

1. 1. Лунд Дж. (1955)Ранняя внематочная беременность; комментарии к консервативному лечению. J Obstet Gynaecol Br Emp 62: 70–76. пмид:14354493
2. 2. Элсон Дж., Тейлор А., Банерджи С., Салим Р., Хиллаби К. и др. (2004)Выжидательная тактика при трубной внематочной беременности: прогноз успешного исхода с использованием анализа дерева решений. УЗИ Obstet Gynecol 23: 552–556. пмид:15170794
3. 3. Стробельт Н., Мариани Э., Феррари Л., Трио Д., Тиецци А. и др. (2000)Фертильность после внематочной беременности. Последствия операции и выжидательная тактика. J Reprod Med 45: 803–807. пмид:11077627
4. 4. Fernandez H, Rainhorn JD, Papiernik E, Bellet D, Frydman R (1988)Спонтанное разрешение внематочной беременности. Obstet Gynecol 71: 171–174. пмид:3336552
5. 5. Fernandez H, Lelaidier C, Baton C, Bourget P, Frydman R (1991)Возвращение репродуктивной функции после выжидательной тактики и местного лечения внематочной беременности.Хум Репрод 6: 1474–1477. пмид:1770147
6. 6. Rantala M, Makinen J (1997)Проходимость маточных труб и исход фертильности после выжидательной тактики внематочной беременности. Фертил Стерил 68: 1043–1046. пмид:9418694
7. 7. Шалев Э., Пелег Д., Цабари А., Романо С., Бустан М. (1995)Спонтанное разрешение внематочной трубной беременности: естественная история. Фертил Стерил 63: 15–19. пмид:7805905
8. 8. Зохав Э., Гемер О., Сегал С. (1996)Репродуктивный исход после выжидательной тактики внематочной беременности.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 66: 1–2. пмид:8735750
9. 9. Хелми С., Сойер Э.Л., Офили-Йебови Д., Язбек Дж., Бен-Наги Дж. и др. Сравнение исходов фертильности после хирургического и выжидательного лечения трубной внематочной беременности.
10. 10. Hajenius PJ, Engelsbel S, Mol BW, Van der Veen F, Ankum WM, et al. (1997) Рандомизированное исследование системного метотрексата по сравнению с лапароскопической сальпингостомией при трубной беременности. Ланцет 350: 774–779. пмид:9297998
11. 11.Helmy S, Bader Y, Pablik E, Tiringer D, Pils S, et al. (2014) Пороговое значение начального уровня бета-ХГЧ в сыворотке, предсказывающее успешную терапию метотрексатом при внематочной трубной беременности: ретроспективное когортное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 179: 175–180. пмид:24956362
12. 12. Хелми С., Кох М., Колбл Х., Громанн-Изай Б., Соломайер Э. и др. (2015) Корреляция объема внематочной беременности и результатов терапии метотрексатом: ретроспективное когортное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 184: 108–111.пмид:254
13. 13. Ailawadi M, Lorch SA, Barnhart KT (2005)Рентабельность предположительного медицинского лечения женщин с риском внематочной беременности по сравнению с первым выполнением дилатации и выскабливания. Фертил Стерил 83: 376–382. пмид:15705378

Внематочная беременность, трубная беременность

Что такое внематочная беременность?

1. Внематочная беременность буквально означает «неуместную» беременность; это происходит, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки.
2. 95% всех внематочных беременностей имплантируются в фаллопиевой трубе. Места имплантации вне труб встречаются редко и могут включать яичник, шейку матки, рубец кесарева сечения или брюшную полость.

Почему возникает внематочная беременность?

Все нормальные беременности начинаются в маточной трубе, когда яйцеклетка оплодотворяется сперматозоидом. Оплодотворенная яйцеклетка остается в маточной трубе в течение 3-5 дней и транспортируется в матку за счет сокращений трубки и размашистого движения тонких волосовидных клеток (ресничок), выстилающих трубку.

Любое состояние, вызывающее воспаление маточной трубы, может повредить реснички, выстилающие маточную трубу. Это может нарушить процесс транспортировки эмбриона через трубку, что приведет к имплантации эмбриона вне полости матки.

Насколько распространена трубная беременность?

Внематочная беременность встречается примерно в 2% всех зарегистрированных беременностей, что представляет собой 5-6-кратное увеличение с 1970 г.

Факторы риска, связанные с трубной беременностью:

1. Предшествующая инфекция органов малого таза – риск увеличивается в 4 раза.
2. Эндометриоз.
3. История предыдущей трубной беременности.
4. Предшествующая операция на маточных трубах или отмена перевязки маточных труб.
5. Бесплодие, индукция овуляции с использованием кломифена или инъекционных гонадотропинов.
6. ЭКО связано с 2-4% случаев внематочной беременности.
7. Пожилой возраст (старше 35 лет) – риск трубной беременности увеличивается в 3–4 раза по сравнению с женщинами моложе 25 лет.
8. Курящие – в 2-4 раза больше, чем некурящие.
9. Внутриматочная спираль (ВМС) – в большей степени те, которые содержат прогестерон.

Диагностика трубной беременности

1. Симптомы. Внематочную беременность следует подозревать у любой женщины репродуктивного возраста, проявляющейся болью, аномальным кровотечением или нерегулярными менструациями.
2. Уровень бета-ХГЧ. Простой анализ крови на беременность (уровни бета-ХГЧ и прогестерона) на ранних сроках беременности можно использовать для мониторинга беременности.
3. Ультразвук. Когда бета-ХГЧ достигает уровня 1500 мМЕ/мл, УЗИ может определить, находится ли беременность внутри матки (рис. 1) или вне ее (рис. 2 — внематочная беременность).

рис. 1

рис. 2

В практике лечения бесплодия трубная беременность диагностируется относительно рано, поскольку пациентки находятся под пристальным наблюдением и проходят тестирование на маркер беременности — уровень бета-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) — когда ожидается их менструальный период. После выявления положительного теста на беременность уровень ХГЧ проверяют каждые 2-3 дня. Обычно он удваивается примерно каждые 2 дня, поэтому более низкие, чем ожидалось, уровни могут указывать на внематочную беременность или надвигающийся выкидыш.

Когда бета-ХГЧ достигает уровня 1500 мМЕ/мл, при вагинальном ультразвуковом исследовании должен быть обнаружен плодный мешок, а невозможность увидеть беременность внутри матки свидетельствует о внематочной беременности.

В редких случаях, особенно при ЭКО, трубная беременность может сосуществовать с нормальной маточной беременностью (гетеротопическая беременность). После удаления трубной беременности существует более 70% вероятности того, что маточная беременность сохранится до родов.

Лечение внематочной беременности

Ранняя диагностика с помощью УЗИ и оценка состояния женщины имеют решающее значение для определения надлежащей помощи.

Целью лечения внематочной беременности является сохранение фертильности женщины и лечение только трубной беременности

Есть 2 варианта лечения:

1. Лечение
2. Хирургическое лечение

Иногда внематочная беременность просто спонтанно ухудшается (как при выкидыше) и поглощается организмом.Однако трубка также может разорваться, если ее вовремя не лечить.

Медикаментозное лечение внематочной беременности

Медикаментозное лечение внематочной беременности включает инъекции метотрексата, чтобы остановить рост эмбриона. Вы хороший кандидат на лечение, если:

1. Эктопию обнаруживают заблаговременно до ее разрыва.
Уровень гормона
2. Beta HCG меньше 15000.
3. Размер плода в трубе менее 4 см.
4. Ультразвук не определяет сердцебиение.
5. У тебя нет боли.

После того, как вы получите инъекцию метотрексата, вы будете тщательно контролироваться несколькими уровнями гормонов беременности (ХГЧ), чтобы убедиться, что ХГЧ начинает снижаться. Затем вы будете проходить еженедельное тестирование на уровень ХГЧ, пока ваш уровень ХГЧ не упадет до 0, что означает, что проблема решена.Если через неделю уровень гормона ХГЧ останется высоким, вам сделают еще одну инъекцию метотрексата, продолжая контролировать уровень ХГЧ. Если уровень гормона ХГЧ продолжает повышаться, потребуется лапароскопическая операция по удалению внематочной беременности

Хирургическое лечение внематочной беременности

Лапароскопическая операция по удалению внематочной беременности с сохранением трубы зависит от места имплантации внутри трубы и от разрыва беременности.

Лапароскопическая хирургия показана, если:

1. Вы испытываете сильную боль.
2. Трубная беременность разорвалась, кровотечение в брюшную полость.
3. Трубная беременность слишком крупная (более 4 см).
4. Внутри плодного яйца видно сердцебиение.
5. Уровень бета ХГЧ очень высокий.
6. Повторяющаяся внематочная беременность в одной трубе.
7. Вам дали метотрексат, но трубная беременность продолжает развиваться.

Как проводится операция?

Во время лапароскопии тонкая оптоволоконная трубка, прикрепленная к видеокамере, вводится в брюшную полость через небольшой разрез в пупке. Внематочная беременность проявляется выпячиванием фаллопиевой трубы (рис.3). Над трубной беременностью делается разрез, и беременность эвакуируется, оставляя трубу нетронутой. Чтобы закрыть трубку, не требуется никаких швов. Если беременность имплантирована в самую узкую часть трубы, ближайшую к матке, часто необходимо частичное (сегментарное) удаление вовлеченной части трубы; сохранение возможности последующего присоединения заблокированных сегментов труб (трубный реанастомоз). Полное удаление трубы (сальпингэктомия) необходимо при разрыве трубной беременности или при наличии в анамнезе предыдущей беременности в той же трубе..

рис. 3

рис. 4

рис.5

рис. 6

Целью лапароскопического лечения неразорвавшейся внематочной беременности является удаление только плодного яйца и сохранение маточной трубы, когда это возможно. Разрез делают в трубе над выбуханием плодного яйца (рис.4). Беременный мешок идентифицируют и извлекают из трубки (рис. 5). Выпуклости в фаллопиевой трубе больше нет, и разрез трубы (рис. 6) заживет в относительно короткий период времени. Существует 20% риск рецидива эктопии в той же трубе или другой эктопии в противоположной трубе.

В более тяжелых случаях беременность вызывает отек трубы (рис. 7) и ее разрыв, что приводит к брюшному кровотечению (рис. 8). Следует немедленно выполнить лапароскопическую операцию для удаления пораженной трубы (рис.9).

Мониторинг лечения

После хирургического или медикаментозного лечения внематочной матки ваш врач назначит еженедельное определение уровня бета-ХГЧ в течение нескольких недель, пока уровень гормона бета-ХГЧ не станет отрицательным, что указывает на то, что проблема решена.

Если у вас резус-отрицательная группа крови, вам дадут Rhogam для предотвращения сенсибилизации вашей иммунной системы при последующих беременностях.

Какие осложнения трубной беременности?

1. Эктопический разрыв требует неотложной медицинской помощи и, если его не распознать, может привести к смерти.
2. Внематочная беременность может вызвать другие серьезные осложнения, такие как кровотечение, инфекции и бесплодие.
3. Существует риск того, что ваша следующая беременность может осложниться другой трубной беременностью.

Что насчет будущих беременностей?

1. У вас могут возникнуть большие трудности с зачатием, особенно если вы уже получали лечение от бесплодия.
2. Если у вас была внематочная беременность, вероятность повторной беременности составляет 15-20%.
3. Немедленно обратитесь к врачу, если вы снова забеременеете, чтобы он мог назначить анализы и раннее УЗИ, чтобы убедиться, что ваша беременность имплантирована в матку.
4. Пациентам с бесплодием и трубной беременностью в анамнезе следует рассмотреть возможность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Использование однократной дозы метотрексата при лечении внематочной беременности

Введение

Внематочная беременность возникает, когда бластоциста имплантируется вне полости эндометрия. ¹ Это осложнение первого триместра беременности, на которое приходится около 6% летальных исходов, связанных с беременностью. ² Совершенствование диагностических и терапевтических методов резко снизило материнскую смертность от внематочной беременности во всем мире. ^2,3 Тем не менее внематочная беременность остается ведущей причиной материнской смертности в первом триместре. ⁴ Пациентов с внематочной беременностью можно лечить либо хирургическим путем, либо медикаментозно.Хирургические подходы являются основой лечения; однако успехи в ранней диагностике способствовали медикаментозному лечению, особенно с введением терапии метотрексатом (MTX).

При медикаментозном лечении внематочной беременности метотрексат стал единственным наиболее часто используемым препаратом, поскольку он безопасен и практически не имеет побочных эффектов на репродуктивную функцию. Существует три широко используемых протокола лечения метотрексатом, которые включают однократную, двойную и многократную дозировку. ^5,6 Терапия метотрексатом, как правило, эффективна с хорошим показателем успеха, относительно менее дорогая и, в частности, позволяет избежать рисков, присущих анестезии и хирургическому вмешательству. Однако режим однократной дозы улучшает соблюдение пациентом режима лечения и снижает общие затраты. Все три режима эффективны и, как правило, безопасны: исследования, связанные с лечением метотрексатом, показали, что частота наступления беременности составляет 79,6–100%. ^7–11

Уровень бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке играет важную роль в сочетании с данными трансвагинального ультразвукового исследования (ТВС) в диагностической оценке внематочной беременности и беременности неизвестной локализации (БНГ), которая определяется как ситуация, когда тест на беременность положительный, но нет признаков внутриматочной беременности или внематочной беременности по TVS. ¹² ТВЭ может помочь в выявлении внематочной беременности путем обнаружения небольших образований (около 10 мм в диаметре) в придатках и детальной оценки их характера, содержимого полости эндометрия, а также наличия свободной перитонеальной жидкости. Эти вышеупомянутые множественные параметры также обладают очень высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике. ^13,14

Выявлению внематочной беременности со 100% точностью способствует концентрация β-ХГЧ ≥1500 МЕ/л и пустая матка при TVS.Таким образом, уровень β-ХГЧ в сочетании с результатами трансвагинального УЗИ позволили провести раннюю диагностику внематочной беременности. Кроме того, уровень прогестерона в сыворотке может быть полезен для оценки внематочной беременности. ^15,16

Расовые и этнические различия наблюдаются при некоторых материнских заболеваниях, включая внематочную беременность. Сообщается, что чернокожие женщины подвергаются более высокому риску, чем белые женщины в Соединенных Штатах. ^17,18 Таким образом, необходимы исследования для понимания различных форм внематочной беременности в различных географически расположенных группах населения.С этой целью в этом ретроспективном исследовании исследуется и делится влиянием уровней хорионического гонадотропина и прогестерона в сыворотке до лечения в сочетании с результатами TVS, а также клиническими проявлениями на исход однократного введения метотрексата у женщин с внематочной беременностью с Ближнего Востока. .

Методология

Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Иорданского университета науки и технологий (JUST) (132. 11.2020). Согласие пациента было отклонено, поскольку это ретроспективное исследование включает в себя просмотр электронных медицинских карт и анализ данных, не идентифицированных.Конфиденциальность и конфиденциальность данных пациентов сохраняются, поскольку это исследование проводилось в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации. Были проанализированы записи всех пациентов, поступивших в университетскую больницу короля Абдуллы в период с 2010 по 2019 год для лечения внематочной беременности и PUL. Диагноз внематочной беременности и беременности неизвестной локализации устанавливали на основании анамнеза, клинического обследования, УЗИ, аномальных тенденций в сыворотке β-ХГЧ и прогестерона и/или отсутствия продуктов зачатия после опорожнения матки.

Всего за период исследования у 372 пациенток была диагностирована внематочная беременность и беременность неустановленной локализации. Из них 117 пациентов лечились медикаментозно, а 255 пациентов лечились хирургическим путем, в основном путем лапароскопической сальпингэктомии. Семь пациентов были исключены из анализа из-за отсутствия данных или потери наблюдения. Таким образом, данные 110 пациентов, получавших метотрексат, были доступны для окончательного анализа.

Данные, собранные из медицинских карт пациентов, включали демографические (возраст в годах) и клинические переменные (паритет, гестационный возраст, результаты TVS и т. д.).TVS выполняли с использованием датчика 5 МГц (Aloka SSD 900, 2000 или 4000, Keymed Ltd, Саут-Энд, Великобритания), который продемонстрировал толщину эндометрия, наличие псевдомешка и свободную тазовую жидкость. Кроме того, мы собрали данные об уровнях β-ХГЧ и прогестерона в сыворотке крови, измеренных с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), количестве введенных доз метотрексата, ответе на лечение метотрексатом, потребности в хирургическом вмешательстве и количестве недель, затраченных на β-терапию. Уровень ХГЧ для достижения нормального уровня после лечения.

Больница следовала протоколу однократного введения метотрексата пациентам со стабильной гемодинамикой без сильной или постоянной боли в животе, отсутствием сердечной деятельности при эктопии и нормальными параметрами почек и печени. Все эти пациенты, отвечающие вышеуказанным критериям, получили однократную внутримышечную инъекцию метотрексата 50 мг/м2 в день (0). Уровни β-ХГЧ в сыворотке повторялись на 4-й, 7-й дни и далее еженедельно. Если уровень β-ХГЧ снижался на 15% на 7-й день по сравнению с 0-м днем, лечение считалось успешным. Тем не менее, вторая доза вводилась на 7-й день, если не наблюдалось 15% снижения уровня β-ХГЧ и пациент оставался подходящим кандидатом на медикаментозное лечение. Если после этого не наблюдалось снижения уровня β-ХГЧ или у пациенток в любое время проявлялись признаки/симптомы прервавшейся внематочной беременности, лечение считалось неэффективным и рекомендовалось хирургическое вмешательство.

Данные были разделены на две группы в зависимости от успеха лечения (группа S, N = 83) и неудачи лечения (группа F, N = 27).

Статистический анализ

Все статистические анализы проводились с использованием GraphPad версии 7. Непараметрический тест t с критерием Манна-Уитни использовался для сравнения различий в возрасте, уровне β-ХГЧ до лечения и уровне прогестерона между группами успешного лечения и неэффективного лечения. Был проведен анализ кривой рабочих характеристик приемника (ROC) для определения порогового уровня β-ХГЧ перед лечением для прогнозирования успеха лечения метотрексатом.Взаимосвязь между предыдущей эктопией и (а) успехом или неудачей лечения, или (б) необходимой повторной дозой была выполнена с использованием критерия хи-квадрат (таблица 2X2). Кроме того, связь между успехом и неудачей лечения и данными УЗИ также изучалась с использованием критерия хи-квадрат (2X2). Для прогнозирования исхода лечения был проведен логистический регрессионный анализ переменных. Значение P <0,05 считалось значимым для всех анализов.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 30 лет.74±5,244 года. Из 110 пациентов лечение метотрексатом было успешным у 83 (75,45%) и неэффективным у 27 пациентов (24,55%), как показано в таблице 1. У пациентов, получавших однократную дозу метотрексата, не наблюдалось никаких осложнений или побочных эффектов. Результаты показали, что внематочная беременность чаще встречалась у беременных 3 (медианное значение). Процент пациенток с внематочной беременностью в анамнезе был одинаковым в обеих группах (группа S: 7,23%, группа F: 7,41%). Большинство пациентов в обеих группах предъявляли жалобы на боль и кровотечение (~ 55%), а только кровотечение было основным симптомом примерно у 20% пациентов.Толстый эндометрий на УЗИ был наиболее частым признаком в обеих группах. В группе F у 51,85% пациенток была трубная беременность, тогда как в группе S — у 43,37% пациенток. В группе S только 3 пациентам из 83 (3,61%) потребовалось повторное введение метотрексата. Напротив, 52% группы F потребовали повторной дозы.

Таблица 1 Характеристики пациентов, получавших однократную дозу метотрексата, в целом и в зависимости от успеха лечения

В таблице 2 сравниваются средний возраст, уровни β-ХГЧ и прогестерона до лечения в группах S и F.Средние уровни β-ХГЧ были значительно выше (P=0,03) у пациентов с безуспешным лечением (группа F: 4036±2940 МЕ/л) по сравнению с группой с успешным лечением (группа S: 1734±1684 МЕ/л).

Таблица 2 Возраст, уровень β-ХГЧ и прогестерона в зависимости от результатов лечения метотрексатом

Анализ кривой рабочих характеристик приемника (ROC) показал пороговое значение β-ХГЧ 3924 МЕ/л с чувствительностью 76,19% и 62.Специфичность 5% для прогнозирования успеха лечения метотрексатом (площадь под кривой = 0,769, P = 0,005; рис. 1).

Рис. 1 ROC-кривая способности уровня ХГЧ (МЕ/л) до лечения прогнозировать успех лечения метотрексатом.

Подробный анализ пациентов с эктопией в анамнезе, результаты лечения и повторная доза метотрексата представлены в Таблице 3, . В группе успешного лечения большинство пациентов (N=75, 90.36%) при отсутствии внематочной беременности в анамнезе повторная доза метотрексата не потребовалась. Дальнейший анализ результатов показал, что внематочная беременность в анамнезе не имела отношения к успеху или неудаче лечения, а также к необходимости дополнительной дозы метотрексата (таблица 4).

Таблица 3 Подробный анализ пациентов с эктопией в анамнезе, результаты лечения и требуемая повторная доза метотрексата

Мы дополнительно изучили связь между данными УЗИ и успехом или неудачей лечения (таблица 5).Наличие толстого эндометрия, массы придатков, пустой матки, свободной жидкости в Дугласовом пространстве (ПОД) и псевдомешке не были связаны с успехом или неудачей лечения.

Таблица 4 Связь между предыдущей эктопией и исходом лечения и потребностью в дополнительной дозе метотрексата

Таблица 5 Взаимосвязь результатов УЗИ и успеха лечения

Логистический регрессионный анализ переменных предикторов (Таблица 6) показал, что только β-ХГЧ до лечения был значимым предиктором исхода лечения. Шансы на успех лечения снизились в 0,999 раза при увеличении уровня β-ХГЧ до лечения на одну единицу.

Таблица 6 Логистический регрессионный анализ переменных для прогнозирования результатов лечения

Обсуждение

В этом ретроспективном исследовании изучалось влияние уровней β-ХГЧ и прогестерона в сыворотке до начала лечения в сочетании с результатами TVS на исход после однократного внутримышечного введения метотрексата пациентам.Данные 110 пациентов показали, что лечение было успешным у 83 (75,45%) пациентов. В нескольких исследованиях сообщалось, что показатель успешности лечения внематочной беременности с медицинской точки зрения колеблется от 75% до 95%. ^19–21 Предыдущий метаанализ показал, что показатель эффективности однократной дозы метотрексата составляет 88,1%. ⁷ Высокий уровень успеха объясняется тем фактом, что только женщины с хорошим прогнозом получали лечение однократной дозой. Уровень успеха этого исследования ближе к нижней границе предыдущих исследований.Мы связываем это с тем фактом, что средние уровни β-ХГЧ до лечения были относительно высокими, о чем свидетельствуют уровни β-ХГЧ в группе с неудачей (4019 ± 6362 МЕ/л). Все пациенты нашего исследования выбрали протокол однократной дозы, возможно, из-за удобства, а не эффективности, поскольку он требует меньшего количества посещений, меньшего количества инъекций и меньшей вероятности побочных эффектов. В этом исследовании ни один из пациентов не сообщил о каких-либо побочных эффектах метотрексата. В группе успешного лечения большинству пациенток (90,36%) без внематочной беременности в анамнезе повторная доза метотрексата не потребовалась.Однако результат показал, что внематочная беременность в анамнезе не имела отношения к успеху или неудаче лечения, а также к необходимости дополнительной дозы метотрексата. Используя режим многократных доз метотрексата, Tug и соавт. обнаружили, что ИМТ, доза метотрексата, количество инъекций метотрексата и снижение уровня β-ХГЧ в высокой степени предсказывают успех лечения. ²²

Повышенный исходный уровень β-ХГЧ считается наиболее важным фактором, связанным с неэффективностью лечения. Средний уровень β-ХГЧ до лечения для всех пациентов в этом исследовании составлял 2016 ± 2241 МЕ/л, а средний уровень до лечения составлял 2.в 3 раза выше в группе неудач (4036±2940 против 1734±1684 МЕ/л). В исследовании, проведенном Lipscomb и соавт., средний уровень β-ХГЧ у пациентов, пролеченных успешно, составил 4019±6362 МЕ/л, тогда как у пациентов, лечение которых оказалось безуспешным, он составил 13 420±16 590 МЕ/л. ²³ В недавнем проспективном исследовании сообщалось о высоком уровне β-ХГЧ (3887±3300 МЕ/л) в первый день введения метотрексата у пациентов, у которых медикаментозное лечение было неэффективным, и относительно низких средних уровнях (2589±1784 МЕ/л) у успешно пролеченная группа. ²⁴ В литературных исследованиях сообщалось о высоких уровнях β-ХГЧ до лечения в группе неудачного лечения метотрексатом. ^25,26

Мы заметили, что средний возраст пациентов в группах успешного лечения (30,59 ± 5,430 лет) и пациентов с неудачным лечением (31,18 ± 4,714 года) был одинаковым. Ранее Mirbolouk et al. также сообщали о сходном среднем возрасте в двух группах. ²⁵ Кроме того, нам не удалось обнаружить взаимосвязь между успехом лечения метотрексатом и возрастом матери. Однако замечено, что увеличение возраста матери снижает эффективность лечения метотрексатом. ²⁷

Анализируя ROC-кривую, мы получили пороговое значение β-ХГЧ до лечения, равное 3924 МЕ/л, с чувствительностью 76,19% и специфичностью 62,5%, а показатель успешности лечения составил 75,45%. Вероятность успеха зависит от начальных уровней β-ХГЧ. Lipscomb и соавт. обнаружили 94% успеха, когда начальный уровень β-ХГЧ был менее 10 000 мМЕ/мл, и 75% успеха, когда начальный уровень β-ХГЧ был выше 10 000 мМЕ/мл. ²³ Аналогичным образом, Menon et al. в систематическом обзоре отметили, что частота отказов составила 3.77% у пациентов с исходным значением β-ХГЧ в диапазоне 2000–4999 мМЕ/мл и 14,29% у пациентов с исходным значением β-ХГЧ в диапазоне от 5000 до 9999 мМЕ/мл. ²⁸

В литературе встречаются более широкие вариации с пороговыми значениями β-ХГЧ в диапазоне от 1500 мМЕ/мл до 9000 мМЕ/мл. ^29,30 Bachman и Barnhart в мета-анализе заявили, что пороговые значения являются лишь предполагаемыми значениями, ниже которых терапия метотрексатом, скорее всего, будет успешной, а взаимодействие врача с пациентом влияет на решение о медикаментозном или хирургическом лечении. ¹⁹ Таким образом, очевидно, что показатели успешности лечения снижаются с повышением уровня β-ХГЧ. Используя логистический регрессионный анализ, мы сообщаем, что шансы на успех лечения уменьшаются в 0,999 раза при увеличении уровня β-ХГЧ до лечения на одну единицу.

Большинство пациенток с внематочной беременностью при поступлении в стационар обычно предъявляют жалобы на боли и боли при кровотечениях. ^7,23,31 В текущем исследовании также большинство пациентов жаловались на боли и боли при кровотечениях, причем около 9.Как сообщалось в других исследованиях, у 1% пациентов симптомы отсутствовали. ^32–34

TVS реформировал оценку пациенток с проблемами ранней беременности, поскольку многие диагностические признаки могут быть легко визуализированы с помощью TVS. ³⁵ Внематочная беременность может сопровождаться «псевдомешком», скоплением жидкости в полости эндометрия, которое может быть результатом локализованного разрушения децидуализированного эндометрия. Кроме того, внематочную беременность можно диагностировать по наличию массы придатков, толстого эндометрия и т. д.В крупном проспективном исследовании, проведенном с участием 6621 пациентки, сообщалось, что TVS может диагностировать внематочную беременность с чувствительностью 90,9% и специфичностью 99,9%. ³⁶

Выводы

Исследование показало, что лечение внематочной беременности однократной дозой метотрексата является безопасным, удобным и эффективным вариантом. Уровень β-ХГЧ до лечения был единственным значимым предиктором исхода лечения.

Сокращения

МТХ, метотрексат; β-ХГЧ, бета-хорионический гонадотропин человека; TVS, трансвагинальное УЗИ; ROC, рабочая характеристика приемника.

Заявление об обмене данными

Все данные и материалы, используемые в этой статье, будут доступны у соответствующего автора по обоснованному запросу.

Вклад авторов

Все авторы внесли существенный вклад в концепцию и дизайн, сбор данных или анализ и интерпретацию данных; принимал участие в составлении статьи или ее критическом редактировании на предмет важного интеллектуального содержания; согласился подать в текущий журнал; дал окончательное одобрение версии для публикации; и соглашаетесь нести ответственность за все аспекты работы.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Марион Л.Л., Микс Г.Р. Внематочная беременность: анамнез, заболеваемость, эпидемиология и факторы риска. Клин Акушерство Гинекол . 2012; 55: 376–386. дои: 10.1097/GRF.0b013e3182516d7b

2. Фаркуар CM. Внематочная беременность. Ланцет . 2005; 366: 583–591. дои: 10.1016/S0140-6736(05)67103-6

3. Барнхарт К.Т. Клиническая практика. Внематочная беременность. N Английский J Med . 2009; 361: 379–387. дои: 10.1056/NEJMcp0810384

4. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. Медикаментозное ведение внематочной беременности: метаанализ, сравнивающий режимы «однократной дозы» и «многодозовой терапии». Акушерство Гинекол . 2003; 101: 778–784.

5. Скубиш М.М., Тонг С. Эволюция Mtx как средства лечения внематочной беременности и гестационной трофобластической неоплазии: обзор. Акушерство Гинекол . 2012;637094.

6. Бахман Э.А., Барнхарт К.Медикаментозное ведение внематочной беременности: режим сравнения. Клин Акушерство Гинекол . 2012;55:440–447. дои: 10.1097/GRF.0b013e3182510a73

7. Schafer D, Kryss J, Pfuhl J, et al. Системное лечение внематочной беременности однократным приемом метотрексата. J Am Assoc Gynecol Laparosc . 1994; 1: 213–218. дои: 10.1016/S1074-3804(05)81012-6

8. Gervaise A, Masson L, de Tayrac R, et al. Репродуктивный исход после лечения метотрексатом трубной беременности. Fertil Steril .2004; 82: 304–308. doi:10.1016/j.fertnstert.2004.04.023

9. Fernandez H, Yves Vincent SC, Pauthier S, et al. Рандомизированное исследование консервативного лапароскопического лечения и назначения метотрексата при внематочной беременности и последующем бесплодии. Репродукция гула . 1998; 13:3239–3243. doi:10.1093/humrep/13.11.3239

10. Стовалл Т.Г., Линг Ф.В. Однократная доза метотрексата: расширенное клиническое исследование. Am J Obstet Gynecol . 1993; 168: 1759–1762. дои: 10.1016/0002-9378(93)

-E

11.Hummel AC, Sammel MD, Menon S, Jain J, Chakhtoura N. Использование «двухдозового» режима метотрексата для лечения внематочной беременности. Fertil Steril . 2007; 87: 250–256. doi:10.1016/j.fertnstert.2006.06.054

12. van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, et al. Диагностическое значение сывороточного ХГЧ на исход беременности неизвестной локализации: систематический обзор и метаанализ. Обновление воспроизведения шума . 2012;18:603–617. doi:10.1093/humupd/dms035

13. Шетти В.Х., Гауда С., Муралидхар Л.Роль УЗИ в диагностике внематочной беременности с клиническим анализом и лечением в больнице третичного уровня. J Obstet Gynaecol Индия . 2014; 64: 354–357. дои: 10.1007/s13224-014-0529-0

14. Насим И., Бари В., Надим Н. Множественные параметры в диагностике внематочной беременности. J Pak Med Assoc . 2005; 55: 74–76.

15. Шейд Д.К., Рамакришнан К. Определение риска внематочной беременности с использованием уровня прогестерона. Семейный врач . 2006; 73: 1892–1896.

16. McCord ML, Muram D, Buster JE, et al. Одиночный сывороточный прогестерон как скрининг внематочной беременности: обмен специфичностью и чувствительностью для получения оптимальных результатов теста. Fertil Steril . 1996; 66: 513–516. дои: 10.1016/S0015-0282(16)58560-4

17. Stulberg DB, Cain LR, Dahlquist I, et al. Частота внематочной беременности и расовые различия среди участников программы Medicaid. Fertil Steril . 2014; 102:1671–1676. doi:10.1016/j.fertnstert.2014.08.031

18.Крянгэ А.А., Бейтман Б.Т., Куклина Е.В. и соавт. Расовые и этнические различия в тяжелой материнской заболеваемости: анализ нескольких штатов, 2008–2010 гг. Am J Obstet Gynecol . 2014; 210:435–438. doi:10.1016/j.ajog.2013.11.039

19. Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL, et al. Сравнение многодозовых и однократных протоколов метотрексата для лечения внематочной беременности. Am J Obstet Gynecol . 2005; 192:1844–1848. Su 90. doi:10.1016/j.ajog.2004.12.061

20. Rabischong B, Tran X, Sleiman A, et al.Прогностические факторы неудачи при ведении внематочной беременности однократным приемом метотрексата: общий популяционный анализ из регистра Оверни, Франция. Fertil Steril . 2011;95:401–404. Ф 24.6. doi:10.1016/j.fertnstert.2010.08.025

21. Orozco EM, Sánchez-Duran MA, Bello-Muñoz JC, et al. ß-ХГЧ и прогнозирование терапевтического успеха при внематочной беременности, получавшей лечение метотрексатом, результаты проспективного обсервационного исследования. J Matern Fetal Neonatal Med .2015; 28: 695–699. С 88. doi:10.3109/14767058.2014.928857

22. Туг Н., Саргин М.А., Ясса М. Многодозовое лечение внематочной беременности метотрексатом с исходным высоким уровнем β-хорионического гонадотропина человека: можно ли предсказать успех? Gynecol Obstet Invest . 2018. Дои: 10.1159/0004

23. Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, et al. Предикторы успеха лечения метотрексатом у женщин с внематочной трубной беременностью. N Английский J Med . 1999; 341:1974–1978. дои: 10.1056/NEJM199912233412604

24. Пулатоглу С., Доган О., Басбуг А. и соавт. Прогностические факторы успеха лечения метотрексатом при внематочной беременности: одноцентровое третичное исследование. Северный Клин Стамбул . 2018;5:227–231.

25. Мирболоук Ф. , Юсефнежад А., Ганбари А. Факторы прогнозирования успеха лечения однократной дозой метотрексата при внематочной трубной беременности: ретроспективное исследование. Иран J Reprod Med . 2015;13:351–354.

26. Коэн А., Биби Г., Альмог Б. и соавт.Вторая доза метотрексата при внематочной беременности: роль бета-хорионического гонадотропина человека. Fertil Steril . 2014; 102:1646–1649. doi:10.1016/j.fertnstert.2014.08.019

27. Панти А., Икечукву Н.Е., Лукман О.О. и соавт. Внематочная беременность в клинической больнице Университета Усману Данфодийо Сокото: десятилетний обзор. Энн Ниг Мед . 2012; 6: 87–91. дои: 10.4103/0331-3131.108128

28. Менон С., Колинз Дж., Барнхарт К.Т. Установление порогового значения хорионического гонадотропина человека для лечения внематочной беременности метотрексатом: систематический обзор. Fertil Steril . 2007; 87: 481–484. doi:10.1016/j.fertnstert.2006.10.007

29. Dudley PS, Heard MJ, Sangi-Haghpeykar H, et al. Характеристика внематочной беременности, которая разорвалась, несмотря на лечение метотрексатом. Fertil Steril . 2004; 82: 1374–1378. doi:10.1016/j.fertnstert.2004.03.066

30. Corsan GH, Karacan M, Qasim S, et al. Определение гормональных параметров для успешной системной однократной терапии метотрексатом при внематочной беременности. Репродукция гула .1995; 10: 2719–2722. doi:10.1093/oxfordjournals.humrep.a135774

31. Уокер Дж.Дж. Внематочная беременность. Клин Акушерство Гинекол . 2007; 50:89–99. дои: 10.1097/GRF.0b013e31802f4f79

32. Ранжи Г.Г., Рани У., Варшини С. Внематочная беременность: факторы риска, клиническая картина и лечение. J Obst Gynecol Индия . 2018; 68: 487–492. doi: 10.1007/s13224-017-1075-3

33. Weckstein LN, Boucher AR, Tucker H, et al. Точная диагностика ранней внематочной беременности. Акушерство Гинекол . 1985; 65: 393–397.

34. Йеле Д., Краузе Р., Браен Г.Р. Внематочная беременность.