Ктг на 35 неделе беременности норма: КТГ плода: виды, подготовка, как расшифровать

4.2. 26–28 недель

В этой группе запись сердечного ритма плода покажет много общего с когортой 24 – 26 недель беременности. После 27 недель беременности частота наблюдаемых переменных замедлений обычно снижается [5]. Кроме того, при постоянном развитии вегетативной нервной системы вариабельность часто находится в пределах нормы. Вероятно, что частота ускорений увеличится, хотя амплитуда может сохраняться только на 10 ударов выше базовой.Вероятно, ятрогенные причины аномалий сердечного ритма плода (как упоминалось выше) также должны быть отмечены и задокументированы.

Очки практики
Выживаемость в этой группе значительно выше, чем в период между 24 – 26 неделями, поскольку в течение этого периода выживаемость увеличивается примерно на 10% каждую неделю. Примерно у половины выживших младенцев могут развиться длительные неврологические дефекты или дефекты развития. Женщину следует проконсультировать по этому поводу, прежде чем рассматривать возможность непрерывного электронного мониторинга плода во время родов.
Более высокая исходная частота сердечных сокращений плода или явное снижение исходной вариабельности сами по себе не должны рассматриваться как показания для оперативного вмешательства. Дополнительные тесты благополучия плода, такие как забор крови плода (FBS) и электрокардиограф плода (ЭКГ плода или анализатор ST), также не могут использоваться в этой беременности. Следует помнить, что физиологические резервы для борьбы с гипоксией не так надежны, как у доношенного плода, особенно, если начало преждевременных родов вторично по отношению к инфекционному процессу.Однако сочетание аномалий или наблюдаемое ухудшение характеристик КТГ должно вызывать подозрение на возможную гипоксию и ацидоз даже в этой гестационной группе.

4.3. 28–32 недели

По мере увеличения срока беременности исходная частота сердечных сокращений плода, вероятно, снизится по сравнению с верхними пределами нормального диапазона. Базовая вариабельность более пяти ударов в минуту с признаками цикличности может развиться между 30–32 неделями беременности. Преобладание переменных декалерирующих паттернов должно первоначально уменьшиться и исчезнуть через 30 недель беременности.Это иллюстрирует развитие миокарда плода и увеличение уровней запаса гликогена по мере созревания плода. Сохранение поздних замедлений в этой когорте, вероятно, свидетельствует о продолжающейся маточно-плацентарной недостаточности. В этой ситуации кровоток в межворсинчатом пространстве уменьшается, что приводит к накоплению концентраций углекислого газа и ионов водорода. У здорового плода, не страдающего ацидемией, периодическая гипоксия приводит к децелерации с последующей преходящей гипертензией плода [8].Со временем продолжение этого гипоксического инсульта приведет к ацидемии, потере первоначального «компенсаторного» гипертонического ответа и может привести к необратимому повреждению головного мозга. У нормально выросшего плода ацидоз в ответ на гипоксию может развиться до 90 минут, однако у задержанных в росте или недоношенных плодов ацидоз может развиваться быстрее, и поэтому необходимо иметь более низкий порог вмешательства.

Практические рекомендации
Выживаемость резко увеличивается после 28 недель, поскольку органы плода относительно созрели и наблюдается значительное улучшение неврологического развития плода. Следовательно, в этой гестационной группе рекомендуется мониторинг плода.
Хотя рекомендации по электронному мониторингу плода в отношении доношенных плодов не могут быть непосредственно применены к недоношенным плодам во время родов, исходная частота и вариабельность часто сопоставимы с таковыми для доношенного плода. При ведении родов с такими плодами следует учитывать общую клиническую картину, включая возможность хориоамнионита.

4.4. 32–34 недели

В этой когорте риск неонатальной заболеваемости и смертности вследствие недоношенности значительно снижается при хороших результатах выживания.В этой группе рекомендуется непрерывный мониторинг сердечного ритма плода по согласованию с пациентом. Могут быть рассмотрены особенности классификации CTG на не обнадеживающие и обнадеживающие (как указано в таблице 1) в соответствии с рекомендациями NICE. Это связано с тем, что физиологическая зрелость сердечно-сосудистой системы и нервный контроль частоты сердечных сокращений плода во время этого гестационного периода аналогичны таковому у доношенного плода (рис. 3).

Практические рекомендации
Исходная частота сердечных сокращений и вариабельность плода должны быть сопоставимы с таковыми у плода, а ускорения с амплитудой более 15 ударов от исходного уровня должны присутствовать как индикатор благополучия плода.Переменные и поздние замедления следует классифицировать в соответствии с рекомендациями NICE, и следует принять соответствующие меры. Недоношенный плод, как правило, имеет более низкие резервы (по сравнению с доношенным плодом) и, следовательно, может иметь пониженную способность противостоять стойким интранатальным повреждениям. Обоснование мониторинга сердечного ритма плода в этой когорте состоит в том, чтобы контролировать состояние плода в родах с целью выявления гипоксии во время родов и вмешательства при необходимости. Это вмешательство может потребоваться раньше по сравнению с доношенными плодами из-за этих низких резервов плода.

5. Роль дополнительных тестов благополучия плода в мониторинге недоношенного плода

Несколько дополнительных тестов благополучия плода используются во время родов, которые включают забор крови плода (FBS), пульсоксиметрию плода и электрокардиограф плода (анализ STAN ). Эти адъюванты для электронного мониторинга плода были введены для снижения количества ложноположительных результатов, связанных с мониторингом КТГ [10]. В то время как нормальная КТГ свидетельствует об успокоении состояния плода, подозрительная или патологическая КТГ не всегда соответствует метаболическому ацидозу и неблагоприятному исходу для плода.Низкая положительная прогностическая ценность КТГ в дополнение к вариациям в интерпретации КТГ часто может приводить к ненужному вмешательству и высокой частоте оперативных вмешательств [11].

5.1. Взятие пробы крови плода

При наличии неутешительных результатов КТГ дальнейшее тестирование в виде взятия пробы крови с черепа плода может помочь в оценке благополучия плода. После разрыва плодных оболочек и адекватного расширения шейки матки (> 3 см) можно использовать забор небольшого количества крови из черепа плода для измерения pH или лактата и, таким образом, выявления ацидоза.Он не рекомендуется для плодов с нарушениями свертываемости крови и противопоказан при беременности, осложненной ВИЧ, гепатитом B или C, так как может усилить вертикальную передачу. Согласно рекомендациям NICE, забор крови плода рекомендуется при наличии патологической КТГ (таблица 2). Если значение pH <7,20, рекомендуется немедленная доставка, тогда как pH 7,20–7,25 считается пограничным и рекомендуется повторение FBS в течение 60 минут [12].

Результат FBS Интерпретация > 7.25 Нормальный результат FBS 7,21–7,24 Граничный результат FBS <7,20 Ненормальный результат FBS

Что касается недоношенного плода, забор крови плода в этой группе не подтвержден. Есть потенциальные опасения относительно уменьшения толщины развивающихся структур черепа плода, незрелой системы свертывания, а также более широкого разделения костей черепа, все это может увеличить риск осложнений. Более того, исследования показали, что ацидоз плода чаще возникает у недоношенных плодов, родившихся до 34 недель, чем у плодов, родившихся между 34–36 неделями [5]. Несмотря на такую ​​высокую частоту ацидоза плода, краткосрочный исход для плода был хорошим, и при последующем повторном заборе крови значения pH нормализовались [5]. Этот высокий уровень драматического ацидоза плода у недоношенных может представлять собой альтернативный внутриродовый компенсаторный механизм. Однако плод, родившийся на сроке 34–36 недель, похоже, реагирует больше как на доношенный плод, что должно быть признано акушерами.

5.2. Пульсоксиметрия плода

Пульсоксиметрия плода впервые была введена в клиническую практику в 1980-х годах. Он предоставил средства мониторинга насыщения плода кислородом гемоглобина плода, которое измеряется оптически (аналогичная технология для пульсоксиметрии у взрослых) во время родов. Первоначально считалось, что при неутешительных записях КТГ пульсоксиметрия обеспечивает более изощренный способ определения неблагоприятного неонатального исхода. Несколько исследований определили критический порог <30% SpO2, сохраняющийся более десяти минут, как предиктор ацидоза плода и плохого неонатального исхода [13].Это пороговое значение дало чувствительность 81% и специфичность 100% для прогнозирования pH кожи головы <7,2 [14]. Однако недавние крупные РКИ не продемонстрировали снижения частоты оперативных родов или прогнозирования неблагоприятных неонатальных исходов [15]. Этот режим мониторинга плода в настоящее время остается устаревшим, и производители прекратили производство.

5.3. ЭКГ плода (анализатор ST или STAN)

Эта технология основана на анализе сегмента ST миокарда плода на предмет ишемических изменений во время гипоксии плода, а также на определении соотношения между зубцом Т и комплексом QRS (соотношение T / QRS) ЭКГ плода.Последний изменяется вторично по отношению к высвобождению калия во время гликогенолиза в миокарде плода, опосредованного выбросом катехолоаминов, который происходит во время гипоксического стресса. Миокард недоношенного плода имеет меньше накопленного гликогена с повышенным содержанием воды, а также эпикардиально-эндокардиальная интерфаза намного меньше, чем у доношенного плода. Следовательно, анализатор ST не рекомендуется до 36 недель беременности, поскольку он может быть ненадежным из-за изменений в составе миокарда, описанных выше.

5.4. Preterminal Trace

Плод, демонстрирующий особенности претерминального следа, исчерпал все свои резервы для борьбы с гипоксией, поэтому рекомендуется немедленное родоразрешение [16]. Однако следует проявлять осторожность в отношении плодов до 28 недель, которые демонстрируют такие особенности, как плохой перинатальный исход в этой группе. Следовательно, женщину следует предупредить о том, что риски оперативного вмешательства могут перевешивать преимущества.

6. Заключение

Непрерывный электронный мониторинг недоношенных плодов ставит перед клиницистами, осуществляющими уход за этими плодами во время родов, клиническую дилемму. Хотя существуют клинические руководящие принципы и рекомендации для наблюдения за доношенными плодами во время родов, научных доказательств в группе недоношенных мало. Несмотря на отсутствие рекомендаций, основанных на доказательствах, от врачей по-прежнему требуется забота о таких плодах. Понимание физиологии сердечного ритма плода и развития сердечно-сосудистой и неврологической систем может помочь понять особенности, наблюдаемые на КТГ. Важно понимать, что физиологические резервы, доступные для борьбы с гипоксией, меньше, чем у доношенного плода.Следовательно, недоношенный плод может пострадать от гипоксического инсульта раньше, чем его доношенный аналог. Очень важно проконсультировать женщин перед установлением непрерывного электронного мониторинга плода, особенно у крайне недоношенных плодов (24–26 недель), поскольку выживаемость в этой группе в большей степени определяется зрелостью плода, чем способом родоразрешения. Ввиду отсутствия руководств и рекомендаций по мониторингу недоношенных плодов, мы разработали алгоритм ведения «ОСТРЫЙ», чтобы помочь непрерывному внутриродовому мониторингу плода до 34 недель (Таблица 3). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить влияние различных замедлений, наблюдаемых у недоношенных плодов, на краткосрочные и долгосрочные результаты.

A Оцените выживаемость и отдаленные результаты на сроке с учетом гестационного возраста . C Рассмотрим более широкую клиническую картину: наличие сопутствующей инфекции, возраст матери, состояние плода (резкое ограничение роста, врожденные пороки развития), пожелания женщины (например,g., просьба «сделать все возможное» с учетом зачатия ЭКО, предыдущих преждевременных потерь) при составлении плана ведения. U Изучите нормальную физиологию сердечно-сосудистой и нервной системы плода в при беременности при интерпретации КТГ. T Лечение основных предрасполагающих факторов раздражительности матки (инфекция, дородовое кровотечение) и лечение преждевременных родов (токолитики и стероиды, при необходимости) для оптимизации исхода для матери и плода. E Оценить материнские риски оперативных вмешательств (классическое C. сечение, кровотечение, инфекции, повышенный риск разрыва матки при будущих беременностях) и потенциальную выгоду для плода (выживаемость и долгосрочная заболеваемость). начать непрерывный электронный мониторинг плода в при сроке беременности и проконсультироваться соответствующим образом.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Кардиотокография.

Детский монитор сердцебиения. Роды

Что такое кардиотокография?

Кардиотокография (КТГ) измеряет частоту сердечных сокращений вашего ребенка. В то же время он также контролирует сокращения матки (матки). КТГ используется как до рождения (антенатально), так и во время родов, чтобы контролировать ребенка на предмет каких-либо признаков дистресса. Изучая различные аспекты сердечного ритма ребенка, врачи и акушерки могут увидеть, как ребенок справляется.

На изображении ниже показано оборудование, используемое для выполнения КТГ.Обычно он стоит у вашей кровати, пока за вами наблюдают.

КТГ-аппарат с распечаткой

Стивен Фруитсмаак, CC BY 3.0, через Wikimedia Commons

Стивен Фруитсмаак, CC BY 3.0, через Wikimedia Commons

Что происходит во время кардиотокографии?

Внешний мониторинг

КТГ чаще всего осуществляется извне. Это означает, что оборудование, используемое для наблюдения за сердцем ребенка, размещается на животе матери. Вокруг живота матери надевается эластичный пояс.Он имеет две круглые плоские пластины размером с теннисный мяч, которые соприкасаются с кожей. Одна из этих пластин измеряет частоту сердечных сокращений ребенка. Другой оценивает давление на животик. Таким образом, он может показать, когда происходит каждое сокращение, и оценить его силу.

Акушерка может нанести на кожу немного желе, чтобы получить сильный сигнал.

Ремень CTG подключен к машине, которая интерпретирует сигнал, исходящий от пластин. Пульс ребенка можно услышать как звук биения или пульсации, который издает машина.Некоторых мам это может отвлекать или беспокоить, но можно уменьшить громкость, если вас беспокоит шум. Аппарат также предоставляет распечатку, которая показывает частоту сердечных сокращений ребенка за определенный период времени. Он также показывает, как частота пульса изменяется в зависимости от ваших сокращений.

Если у вас есть КТГ до родов, вас могут попросить нажимать кнопку на тренажере каждый раз, когда ребенок шевелится. В это время у вас не будет никаких схваток, поэтому КТГ будет отслеживать только частоту сердечных сокращений ребенка.

Внутренний мониторинг

Иногда во время родов, если сигнал не может быть обнаружен с помощью внешнего монитора или когда мониторинг более важен, можно использовать внутренний мониторинг. Для внутреннего контроля используется небольшое тонкое устройство, называемое электродом. Он вводится через влагалище и шейку матки (которая будет открываться во время родов) и помещается на кожу головы ребенка. Это устройство записывает частоту сердечных сокращений ребенка.

Если у вас многоплодная беременность (или многоплодная беременность), внутренний мониторинг можно использовать только для ребенка, находящегося ближе всего к шейке матки.

Кроме того, внутренний мониторинг может использоваться только в том случае, если ребенок должен родиться головой вперед. Внутренний мониторинг не работает при ягодичном предлежании (нижняя часть или ступня вперед).

Как работает кардиотокография?

КТГ использует звуковые волны, называемые ультразвуком, для определения частоты сердечных сокращений ребенка. Ультразвук — это высокочастотный звук, который вы не можете услышать, но он может быть отправлен (испущен) и обнаружен специальными устройствами.

Ультразвук свободно проходит через жидкость и мягкие ткани.Однако ультразвук отражается как «эхо» (он отражается обратно), когда он ударяется о более твердую поверхность. Например, ультразвук будет свободно проходить через кровь в камере сердца. Но когда он попадает в твердый клапан, большая часть ультразвука отражается назад. Другой пример: когда ультразвук проходит через желчь в желчном пузыре, он будет иметь сильный эхо-сигнал, если попадет на твердый желчный камень.

Итак, когда ультразвук «попадает» в различные структуры тела с разной плотностью, он посылает обратно эхо разной силы.

При КТГ-мониторинге используется специальный вид ультразвука, называемый Doppler®. Этот тип ультразвука используется для измерения движущихся структур, что делает его полезным для мониторинга частоты сердечных сокращений.

Другая пластина на КТГ измеряет, насколько напряжен животик матери. Это измерение используется, чтобы показать, когда матка сокращается.

Что может показать кардиотокография?

На CTG можно записать много разных вещей; частота сердечных сокращений вашего ребенка, его движения и ваши схватки.Все они показаны на изображении ниже.

CTG: электронный прибор для мониторинга плода

LosHawlos, (GFDL) (CC-BY-SA), через Wikimedia Commons

Автор LosHawlos, (GFDL) (CC-BY-SA), через Wikimedia Commons

Это нормально для частоты сердечных сокращений ребенка от 110 до 160 ударов в минуту. Это намного быстрее, чем ваша собственная частота сердечных сокращений, которая составляет примерно 60-100 ударов в минуту. Если частота пульса у вашего ребенка не меняется, либо слишком низкая, либо слишком высокая, это может означать наличие проблемы. Вашему врачу или акушерке могут потребоваться дополнительные анализы для проверки.

Изменения частоты сердечных сокращений ребенка, происходящие вместе со схватками, образуют закономерность. Некоторые изменения в этом шаблоне могут указывать на проблему. Если результаты анализов предполагают, что у вашего ребенка проблемы, ваш врач может сразу же принять решение о родах. Это может означать, что вам нужно сделать кесарево сечение или родоразрешение с помощью щипцов.

Для чего используется кардиотокография?

При нормальных родах с низким уровнем риска КТГ обычно не требуется.Акушерка будет время от времени прослушивать пульс вашего ребенка, чтобы убедиться, что он в норме. Однако в определенных ситуациях рекомендуется постоянный мониторинг с помощью КТГ. К ним относятся:

• Ваш ребенок рождается рано или кажется меньше, чем ожидалось.
• У вас высокое кровяное давление.
• У вас высокая температура (жар).
• У вас инфекция.
• У вас течет свежая кровь во время родов.
• Вы ожидаете более одного ребенка (близнецов или более).
• Ребенок открыл кишечник (меконий) в околоплодные воды.
• Акушерка думает, что может быть проблема, послушав на аппарате Pinard® или Doppler®.
• Если у вас разрыв плодных оболочек более чем за 24 часа до начала родов.
• Если ваш ребенок находится в необычном положении.
• Вы ускорили роды с помощью Syntocinon® или вам нужна эпидуральная анестезия для снятия боли.
• Если вам назначена эпидуральная анестезия для снятия боли во время родов, КТГ можно использовать в течение получаса после введения эпидуральной анестезии или после добавления эпидуральной анестезии.

Если у вас есть КТГ, и кривая остается нормальной в течение 20 минут, ее обычно удаляют.

Есть ли побочные эффекты или осложнения при кардиотокографии?

CTG не использует излучение; это считается очень безопасным тестом. В зависимости от используемой машины это может помешать вам свободно передвигаться во время родов.

Если КТГ используется, когда в этом нет необходимости, возможно, это увеличивает шансы на вмешательство (например, щипцы или кесарево сечение), в которых на самом деле не было необходимости.

Женщины, у которых есть такие инфекции, как герпес, гепатит B или C или ВИЧ, обычно не имеют внутреннего наблюдения, так как это может увеличить вероятность передачи инфекции ребенку.

Что такое кардиотокография (КТГ) и зачем она мне?

Кардиотокография или КТГ — это тест, который обычно проводят в третьем триместре беременности. Эта простая, безболезненная и неинвазивная процедура проводится во время беременности, чтобы проверить состояние вашего ребенка.

Тест также известен как «нестрессовый тест (НСТ)».Это потому, что ваш ребенок не испытывает «стресса» во время родов, и для него не было сделано ничего, что могло бы вызвать стресс.

Во время обследования врач отслеживает сердцебиение вашего ребенка, сначала во время отдыха, а затем во время движения. Точно так же, как ваше сердце бьется быстрее, когда вы активны, частота сердечных сокращений вашего ребенка должна повышаться, когда он двигается или пинается.

Обычно частота сердечных сокращений ребенка составляет от 120 до 160 ударов в минуту и ​​увеличивается, когда ребенок двигается. Проверка того, что частота сердечных сокращений вашего ребенка реагирует на его движения, является косвенным способом узнать, получает ли он достаточно кислорода от плаценты.Тест также покажет, как ваши схватки влияют на частоту сердечных сокращений вашего ребенка.

Ваш врач попросит вас сделать КТГ в рамках плановой проверки в третьем триместре. Она особенно захочет проверить:

• Вы чувствуете, что движения вашего ребенка замедлились или стали нерегулярными.
• Ваш ребенок маленький или плохо растет.
• Она подозревает проблему с плацентой, которая ограничивает кровоток к ребенку.
• У вас слишком много (многоводие) или слишком мало (олигогидрамнион) околоплодных вод.
• Вы носите близнецов или больше.
• У вас диабет, высокое кровяное давление, гестационная гипертензия или другое заболевание, которое может повлиять на вашу беременность.
• У вас была такая процедура, как внешний головной вариант (для переворота тазового предлежания) или амниоцентез в третьем триместре (чтобы определить, достаточно ли созрели легкие вашего ребенка для рождения, или чтобы исключить инфекцию матки). Ваш врач назначит нестрессовый тест, чтобы убедиться, что ваш ребенок чувствует себя хорошо.
• У вас истек срок родов, и ваш врач хочет узнать, как держится ваш ребенок во время его длительного пребывания в утробе матери.
• Ранее вы потеряли ребенка во второй половине беременности по неизвестной причине или из-за проблемы, которая может повториться во время этой беременности. В этом случае нестрессовое тестирование может начаться уже на 28 неделе.
• У вашего ребенка диагностировано отклонение от нормы или врожденный дефект, и он нуждается в наблюдении.

Если вы находитесь в третьем триместре и еще не рожали, тест позволит измерить ваши схватки по Брэкстону-Хиксу.Возможно, вы не подозреваете о них, но схватки Брэкстона-Хикса — это легкие сокращения матки при подготовке к родам.

Они безвредны и часто встречаются в третьем триместре. Но если вы беременны менее 37 недель и у вас непрерывные, повторяющиеся, регулярные схватки, это может быть признаком преждевременных родов. Ваш врач захочет проверить шейку матки, чтобы увидеть, не расширена ли она.

Еще одна причина для наблюдения за схватками — это посмотреть, меняется ли частота пульса вашего ребенка, когда они у вас.Если во время схватки частота пульса падает, это может быть признаком проблемы с плацентой и нарушения снабжения кислородом вашего ребенка.

Завершение теста
Вам могут посоветовать поесть непосредственно перед тестом в надежде, что прием пищи будет стимулировать вашего ребенка больше двигаться. Хотя нет веских доказательств того, что это работает, это не повредит. Перед обследованием также рекомендуется сходить в туалет, потому что вы можете лежать привязанным к монитору от 20 до 60 минут.

Во время процедуры вас могут попросить сесть в кресло с откидной спинкой. Или вас могут попросить лечь на левый бок, возможно, подложив под спину подушку или клин, позволяющий откинуться назад. Медсестра прикрепляет к вашему животу два устройства: одно отслеживает сердцебиение и движения ребенка; другой регистрирует любые сокращения матки.

Ваш врач слушает и наблюдает за сердцебиением вашего ребенка на электронном экране, в то время как ваши схватки записываются на бумаге. В некоторых случаях вас просят нажимать кнопку каждый раз, когда вы чувствуете, что ваш ребенок шевелится.

Что означают результаты
Ваш врач проверит, является ли результат теста «реактивным» или «нереактивным».

• Результат реактивного теста показывает, что частота пульса вашего ребенка увеличивается на ожидаемую величину после каждого его движения.
• Результат нереактивного теста означает, что частота пульса вашего ребенка не увеличивается после его движений.
  

Нереактивный результат не обязательно означает, что что-то не так. Это просто означает, что тест не предоставил достаточно информации, и вам, возможно, придется пройти его снова через некоторое время или в тот же вечер.

Если ваш ребенок не двигается, он может спать. Вас могут попросить переместиться, выпить немного воды или сока, чтобы он начал двигаться. Или врач может осторожно провести его через ваш живот или попытаться разбудить его с помощью зуммера.

Ваш врач может повторить тест. Если ваш результат по-прежнему «нереактивный», она может попросить вас пройти еще один тест через час.

Если вторая КТГ показывает, что ваш ребенок плохо реагирует и что его пульс не такой, каким должен быть, ваш врач порекомендует дальнейшее обследование. Это связано с тем, что нереактивный результат также может указывать на то, что ваш ребенок не получает достаточно кислорода или что плацента не работает должным образом.

Ваш врач направит вас на ультразвуковое исследование, чтобы оценить биофизический профиль вашего ребенка (ДПП).

Тест биофизического профиля сочетает в себе нестрессовый тест с ультразвуком. Сканирование проводится для наблюдения за вашим ребенком:

• движений тела (в течение 30 минут или более, если он спит)
  
• Тонус мышц (сгибание рук и ног)
• дыхательных движений (способность ребенка двигать грудными мышцами и диафрагмой)
• количество околоплодных вод вокруг него
• пульс (ударов в минуту)
  

Результаты теста покажут, получает ли ваш ребенок достаточно кислорода.

Каждому из пяти компонентов — движениям тела, мышечному тонусу, дыхательным движениям, околоплодным водам и сердцебиению — присваивается оценка либо 0 (ненормально), либо 2 (нормально).Они складываются для получения общего балла от 0 до 10. Как правило, общий балл составляет:

• 8 или 10 нормально
• 6 считается пограничным
• ниже 6 вызывает беспокойство

Если ваш врач беспокоится о благополучии вашего ребенка, он, вероятно, порекомендует более пристальное наблюдение и дальнейшее обследование. Если она думает, что ваш ребенок плохо себя чувствует и его нужно родить, вам будет предложено кесарево сечение.

КТГ также иногда делают во время родов, когда вашему ребенку требуется постоянное наблюдение.

Если ваш врач назначит вам капельницу Синтоцинон для стимулирования или ускорения родов, вам обычно делают КТГ. Синтоцинон — это искусственная форма гормона труда окситоцина, которая может усилить ваши схватки.

КТГ определит, хорошо ли реагирует ваш ребенок на более сильные схватки. В этом случае ваш врач будет держать ремни при себе, пока вы не дойдете до стадии натуживания.

Если тест показывает, что частота сердечных сокращений вашего ребенка слишком сильно снижается из-за схваток, ваш врач уменьшит дозу синтоцинона, чтобы уменьшить их силу.Если это не поможет, вам может потребоваться экстренное кесарево сечение.

यह लेख हिंदी में पढ़ें!

Подробнее на:

Кардиотокограф — обзор | Темы ScienceDirect

Менеджмент

Домашние роды

Домашние роды сейчас поощряются больше, чем в последние годы. Женщины, которые предпочитают рожать дома, имеют больше личного контроля и больше уединения, и им более комфортно в их собственном знакомом окружении, в неторопливой, расслабленной обстановке.Они чувствуют себя в безопасности и имеют большую близость со своими детьми и партнерами. Домашние роды позволяют достичь большей эмоциональной и физической спонтанности. Кроме того, многие женщины выбирают домашние роды, потому что у них, возможно, уже был плохой опыт в больнице, или потому, что они с большей вероятностью знают свою акушерку и поэтому чувствуют себя в большей безопасности. Акушерки заметили, что женщины реже нуждаются в фармакологической анальгезии в домашних условиях.

Подготовка к родам в домашних условиях

Акушерка вместе с матерью организует доступ к следующему: проточная вода, отопление, освещение, полиэтиленовый лист, контейнеры для мусора, полотенца, одеяла и подготовленный пакет на случай перевода в больницу.Акушерка, принимающая роды на дому, также будет иметь все необходимое медицинское оборудование.

Таким образом, для акупунктуриста необходимо принести:

•

аппарат для электроакупунктуры

•

запас игл для использования в ухе: 1 дюйм и 1½ дюйма (2,5 см и 3,8 см). см)

•

Масло для массажа труда

•

Спасательное средство

•

Напиток для поддержания энергии.

Подготовка к родам в воде в домашних условиях

Бассейны для родов в воде изготавливаются специально и снабжены термометрами. Температура обычно составляет около 36,5–37,5 ° C (т.е. чуть ниже кровяного тепла). Женщины, которые предпочитают рожать в воде дома, обычно арендуют бассейн самостоятельно.

Существуют определенные критерии, которым должна соответствовать женщина, прежде чем ей разрешат роды в воде дома. Это:

•

методика должна использоваться по ее просьбе

•

она должна иметь нормальную здоровую беременность

•

ребенок не должен быть недоношенным; то есть до 36 недель беременности

•

голова ребенка должна быть головной, голова должна быть опущена

•

женщина и ее партнер должны согласиться покинуть бассейн, если этого потребуют акушерки

•

Наблюдения матери и ребенка должны быть нормальными.

Рождение в воде не обязательно означает рождение ребенка в воде. Некоторым женщинам нравится поработать в бассейне, а затем выйти из него, чтобы родить ребенка.

Когда обращаться в больницу

Независимо от того, намеревается ли мать на роды в больнице или на дом, она будет чувствовать себя комфортно во время первой части родов дома в знакомой обстановке, где она может чувствовать себя наиболее комфортно.

Ее акушерка обычно будет первым, кто узнает о начале родов.Иглотерапевт договорится с матерью о времени посещения. Если мать попадает в больницу, лучшим ориентиром относительно того, когда туда идти, будет интенсивность, сила и продолжительность схваток. По прошествии 60 секунд или более шейка матки будет расширяться. Лечение иглоукалыванием можно начинать сразу.

При поступлении в больницу

По прибытии в больницу необходимо провести быструю первоначальную оценку стадии родов, чтобы определить наиболее подходящий курс действий. Затем можно провести более полное обследование.

Построение хороших отношений между опекунами и женщиной и ее партнером жизненно важно, поскольку способствует укреплению уверенности и доверия и сводит к минимуму чувство тревоги и потери контроля у женщины.

Роль акушерки

Акушерка должна внимательно прочитать дородовые записи матери и другие соответствующие записи, включая ее план родов. (Она, конечно, может быть уже хорошо знакома с этой женщиной и ее историей.)

Общие наблюдения будут проводиться и записываться, включая измерение артериального давления и температуры, а также анализ мочи на содержание глюкозы, белка и кетоновых тел.

Акушерка ощупывает живот матери, чтобы определить, в каком положении находится ребенок, в каком положении он лежит и задействована ли голова.

Она будет слушать сердце ребенка, которое должно быть сильным и регулярным, с частотой от 110 до 150 ударов в минуту.

Будет проведено внутреннее влагалищное обследование для оценки степени расширения шейки матки. Скорость раскрытия шейки матки является наиболее точным показателем того, как продвигаются роды. Он измеряется в сантиметрах, от 0 до 10 см, поэтому, в качестве приблизительного ориентира, если у матери при поступлении расширение матки на 4–5 см, то она примерно на полпути к родам.

Акушерка может также сделать КТГ (кардиотокограф), которая представляет собой электронную запись сердцебиения ребенка (см. Рис. 11.5, стр. 176). На живот матери помещают два электрода: один измеряет силу сокращений, а другой регистрирует сердечную деятельность плода.Обычно его оставляют на 20–30 минут, чтобы проверить, нормально ли реагирует ребенок.

Все результаты обследования будут нанесены на партограмму, форму диаграммы, на которой акушерка будет записывать всю свою информацию, чтобы показать, как женщина протекает во время родов.

Если нет противопоказаний, женщина может принять теплую ванну или душ. Свободная хлопковая ночная рубашка, вероятно, является наиболее удобной одеждой, которую можно менять сколько угодно раз.

Регулярное бритье и установка клизм больше не считаются имеющими значение для обеспечения безопасного исхода родов.

Индукция родов

Индукция — это преднамеренная попытка искусственными средствами предотвратить спонтанное и естественное начало родов. Показатели индукции сильно различаются между разными родильными отделениями и разными консультантами, но в целом их сейчас намного меньше, чем в предыдущие десятилетия, поскольку начали ощущаться негативные последствия неоправданной индукции.

Существует ряд ситуаций, в которых риск продолжения беременности будет считаться большим, чем потенциальный риск вмешательства:

•

женщины на сроке беременности более 41 недели

•

гипертония

•

заболевания, такие как диабет

•

самопроизвольный разрыв плодных оболочек перед родами

•

отслойка плаценты

•

плохой акушерский анамнез • свидетельство ухудшения состояния плода

•

смерть плода

•

Изоиммунизация резус

•

тяжелая врожденная аномалия.

Существует ряд методов, которые могут быть использованы для стимулирования родов:

•

созревание шейки матки путем введения небольших доз простагландинов, обычно через вагинальный пессарий

•

из слизистой оболочки нижний сегмент матки

•

разрыв плодных оболочек (амниотомия)

•

внутривенная инфузия окситоцина.

Альтернативные средства для возбуждения ребенка

Секс.

Сперма содержит простагландины и может действовать так же, как гель простагландина. Хотя простагландин меньше концентрируется в сперме, считается, что частый секс помогает.

Масло касторовое.

Это традиционное лечение; хотя он слишком отвратителен на вкус, чтобы рекомендовать его всерьез, он иногда вызывает у женщин схватки.

Карри.

Это слабительное средство, которое действует по тем же принципам, что и касторовое масло.

Гомеопатия.

Caulophyllum 30 можно принимать каждые полчаса до начала схваток.

Черепная остеопатия.

Это очень хорошо для работы с гипофизом, который является источником определенных гормонов, важных при родах.

Медь.

Это еще один старый способ вызвать роды; под язык кладут медный пенни. Известно, что уровень меди повышается в конце беременности, но причина этого не выяснена.

Индукция родов — это преднамеренная попытка принудить женщину к родам искусственным путем.Политика в отношении индукции сильно различается от больницы к больнице, но наблюдается общая тенденция отхода от этой практики, когда это возможно. Тем не менее, существуют обстоятельства, при которых продолжение беременности более 40 недель или даже раньше 40 недель было бы опасным или даже опасным для жизни матери и ребенка, и поэтому рекомендуется индукция.

Показания для индукции родов

Переношение

Термин «переношение» используется, когда ребенку осталось 7 или более дней после родов. Политика больниц в этом отношении особенно разнообразна, и в некоторых больницах разрешается беременность в течение 14 дней после истечения срока. Персонал больницы может попросить мать быть в курсе и сообщать об изменениях в движениях ребенка, и часто мать доставляют в больницу для сканирования и наблюдения.

Гипертензивные расстройства

Гипертонические расстройства связаны с повышенным кровяным давлением, и решение о стимулировании родов будет зависеть от тяжести состояния.Обычно необходимо учитывать уровень белка в моче и степень зрелости ребенка. В некоторых случаях может быть желательна индукция уже на 34 неделе, если легкие достаточно созрели. Кесарево сечение может потребоваться при преэклампсии или гипертонии, вызванной беременностью (PIH).

Диабет

Диабет матери, как известно, вызывает гибель плода на поздних сроках беременности, поэтому кесарево сечение обычно проводят примерно на 37 неделе, если есть признаки ухудшения самочувствия плода.Признаки того, что ребенок нездоров, могут включать отсутствие роста, вялые движения или плохую частоту сердечных сокращений плода.

Ранний разрыв плодных оболочек

Индукция родов — обычная реакция на ранний разрыв плодных оболочек.

Прочие соображения

Другие условия, которые принимаются во внимание, включают: пожилые матери и плохой акушерский анамнез; то есть женщины, у которых ранее были мертворождения, дети с аномалиями и т.д. нажмите для индукции.Все индукции сопряжены с риском, и это следует особо подчеркивать. С индукцией возможны осложнения, и я так часто видел, как одна проблема ведет к другой по нисходящей спирали. Если вы идете против природы, она имеет неприятную привычку давать вам отпор!

Нисходящая спираль индукции (рис. 10.1)

Большинство родов начинаются спонтанно, так что женщины могут привыкнуть к боли; высвобождаемые естественные эндорфины позволяют им справляться с болью по мере ее появления.При индукции этот естественный процесс замыкается, поэтому боль наступает быстро и остро. Неизбежно, что многие женщины потеряют контроль намного раньше. Затем они хотят облегчить боль раньше, и им может потребоваться эпидуральная анестезия, когда они расширены всего на 2 см. После эпидуральной анестезии повышается частота применения щипцов и кесарева сечения со всеми сопутствующими рисками.

Успешность индукции родов

Успешность индукции родов может зависеть от нескольких факторов.

Состояние шейки матки.

Если он мягкий или расширяющийся, процесс может быть успешным. Если это будет трудно и упорно, вероятно, женщине будет намного труднее начать роды.

Срок беременности.

Чем ближе срок беременности, тем выше вероятность, что у матери начнутся роды.

Уровень головки плода.

Успех более вероятен.

Чувствительность матки к ответу.

Чувствительная матка легче рождает.

Как начинается и проводится индукция

Протоколы индукции будут отличаться от больницы к больнице. Некоторые женщины будут госпитализированы накануне вечером, другие — утром в день индукции.

Акушерка оценит состояние шейки матки на предмет ее раскрытия, длины и положения. Каждый фактор оценивается в соответствии с системой, известной как оценка епископа, и общая оценка производится по общей сумме баллов.

Если показана индукция, затем во влагалище вводится гель с простагландином, и женщина остается в постели в течение часа, чтобы ее тело впитало его. Акушерка будет следить за сердцем и сокращениями плода.

Простагландины

Простагландины — это гормоны, стимулирующие сокращения. Гель простагландина используется перед родами, чтобы помочь размягчить шейку матки перед индукцией и вызвать роды. В срок это помогает начать роды без использования капельницы и разрыва плодных оболочек.

Гель с простагландином наносится на область вокруг шейки матки. Повторная доза может быть введена через 6 часов, если схватки не начались. Он не будет использоваться для женщин, у которых уже разорвались плодные оболочки.

Влияние простагландина на мать

Преимущества.

Это может вызвать более физиологические роды, чем индукция другими способами.

Недостатки.

Во-первых, это может вызвать тяжелые самопроизвольные роды, если шейка матки уже созрела.Во-вторых, может быть повышенный риск заражения. В-третьих, могут возникнуть тошнота, рвота и диарея. Наконец, может быть повышенный риск послеродового кровотечения.

Влияние индукции на ребенка

Преимущества.

Это может вызвать менее напряженные роды, чем индукция другими способами.

Недостатки.

Может быть повышенный риск дистресс-синдрома плода.

Кардиотокография — обзор | Темы ScienceDirect

Дистресс плода — Клиническая оценка

В перинатологической практике термин «дистресс плода» используется как состояние, при котором частота сердечных сокращений плода (ЧСС), обнаруженная с помощью кардиотокографии (КТГ), является аномальной во время дородового наблюдения.Генерация реактивных паттернов ЧСС представляет собой сложный процесс, включающий в себя соответствующие для гестационного возраста зрелые стволовые центры головного мозга, нормально функционирующую симпатическую и парасимпатическую системы, неповрежденные электрические пути для проведения сократительного стимула, должным образом функционирующие нейрогормональные рецепторы кардиомиоцитов и нормальное разделение и развитие сердца. .

Паттерны отслеживания КТГ, указывающие на гипоксемию и / или ацидемию плода, характеризуются фиксированными исходными значениями ЧСС, потерей вариабельности ЧСС, отсутствием ускорения и описаны как «неутешительные».Документирование спонтанных поздних торможений связано со значительным риском компрометации плода. На результаты КТГ могут влиять конституциональные параметры и параметры окружающей среды, такие как врожденные аномалии плода, созревание плода (в основном в зависимости от гестационного возраста) и движения. Более того, эмоциональный или физический стресс матери и прием лекарств также могут вызывать аномальные паттерны ЧСС. Плоды демонстрируют ограниченное созревание центральной нервной системы и, следовательно, церебральную активность до 28 недель беременности.Таким образом, КТГ-мониторинг до этого срока беременности обычно демонстрирует снижение вариабельности и доброкачественные спонтанные децелерации. Циклы сна у плода часты, и для регистрации реактивности требуется более длительный мониторинг.

Кроме того, паттерны ЧСС коррелируют с природой гипоксического инсульта. Острая гипоксемия вызывает резкое и глубокое снижение исходного уровня и вариабельности ЧСС, а также активности плода. Хроническая гипоксемия связана с более постепенным ухудшением этих параметров и поэтому может оставаться недиагностированной при КТГ-мониторинге в течение нескольких дней или недель.

Многочисленные исследования оценили чувствительность, специфичность и прогностическую ценность КТГ. Большинство из них документально подтвердили относительно высокую специфичность (> 90%), но гораздо более низкую чувствительность (в среднем 50%). Положительные и отрицательные прогностические значения составляют менее 50% и более 90% соответственно, что позволяет предположить, что нестрессовый тест (NTS) лучше исключает, чем диагностирует компромисс плода.

Несмотря на обширные исследования, связь между скомпрометированным плодом (инвазивно отслеживаемым по измененным биохимическим параметрам) и неутешительной картиной КТГ остается нерешенной проблемой. Кроме того, корреляция между острым или хроническим внутриутробным заболеванием и степенью вызываемого им нарушения со стороны плода четко не определена в отношении порогового уровня, интенсивности и продолжительности стрессора, необходимых для нарушения физиологических и метаболических механизмов развития плода. Более того, способность плода выдерживать стрессор характеризуется широким спектром адаптивных механизмов, эффективность которых зависит от гестационного возраста и других лишь частично выясненных факторов.

Гипоксемию плода можно разделить на острую или хроническую, в зависимости от тяжести и продолжительности неблагоприятного исхода in utero .Острая гипоксемия как фактор стресса активирует стрессовую систему плода. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что острая гипоксемия связана с брадикардией и компенсаторной тахикардией, повышенным кровяным давлением, снижением дыхания плода и уменьшением грубых движений тела, а также повышенным церебральным кровотоком, что указывает на перераспределение сердечной деятельности. Ось HPA плода овцы отвечает на острую гипоксемию повышенными концентрациями АКТГ и кортизола в артериальной плазме. Кроме того, у гипоксического плода овцы повышены концентрации катехоламинов и вазопрессина.У плода овцы на поздних сроках беременности эпизоды острого стресса вызывают эндокринные реакции, которые способствуют адаптации и выживанию плода в неблагоприятный период.

Хроническая гипоксемия связана с постепенным возвращением к норме движений тела плода, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Однако перераспределение сердечного выброса сохраняется, о чем свидетельствует усиление мозгового кровотока. У плодов овцы частичное сжатие пуповины в течение трех дней, вызывающее снижение кровотока в пуповине на 30%, может вызвать обратимую легкую асфиксию плода, временное повышение концентрации АКТГ в плазме плода и прогрессивное и устойчивое увеличение у плода. плазменный кортизол.Хроническая гипоксемия связана с повышением концентрации NE. Напротив, концентрация адреналина восстанавливается до контрольных уровней в течение периода гипоксемии.

Гипоксия может активировать последовательность системных, клеточных и метаболических реакций, позволяя тканям адаптироваться к неблагоприятному воздействию недостатка кислорода. Кроме того, гипоксия может вызывать измененную экспрессию генов с долгосрочными пагубными последствиями. Основные молекулярные механизмы, которые определяют развитие плода в ответ на гипоксию, четко не определены, и предполагается, что активация гена плаценты связана с воспалительной реакцией после воздействия гипоксии.Гипоксия может вызвать плацентарную недостаточность или может вызвать преэклампсию через воспалительную реакцию, что приведет к гибели FGR или даже к гибели in utero . Кроме того, провоспалительные молекулы, такие как цитокины, считаются ответственными за системную воспалительную реакцию матери, наблюдаемую при беременности, осложненной преэклампсией.

Текущие исследования показывают, что воздействие воспалительных стрессоров во время критических окон развития может вызвать измененную экспрессию генов нейроэндокринно-иммунной оси. Свидетельства активации оси HPA и вегетативной нервной системы (ВНС) во время воспаления подтверждают гипотезу о том, что воспалительный стресс во время развития плода вызывает программирование как нейроэндокринной, так и иммунной систем, влияя на уязвимость к развитию болезни в более позднем возрасте. Более того, как клинические, так и экспериментальные исследования предполагают, что слабое системное воспаление присутствует в метаболическом синдроме, участвующем в развитии атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Консенсусное руководство FIGO по внутриродовому мониторингу плода: Кардиотокография — Ayres ‐ de ‐ Campos — 2015 — Международный журнал гинекологии и акушерства

1 Введение

Цель этой главы — помочь в использовании и интерпретации кардиотокографии во время родов (КТГ), а также в клиническом ведении определенных паттернов КТГ. При подготовке этого руководства предполагалось, что все необходимые ресурсы, как человеческие, так и материальные, требуемые для внутриродового мониторинга и клинического ведения, легко доступны. Неожиданные осложнения могут возникнуть во время родов даже у пациентов без предварительных доказательств риска, поэтому в родильных домах необходимо обеспечить присутствие обученного персонала, а также соответствующих помещений и оборудования для ускоренных родов (в частности, экстренного кесарева сечения). КТГ-мониторинг никогда не следует рассматривать как замену хороших клинических наблюдений и суждений или как оправдание для того, чтобы оставить мать без присмотра во время родов.

2 Показания

Доказательства преимуществ непрерывного мониторинга КТГ по сравнению с периодической аускультацией при родах как с низким, так и с высоким риском, с научной точки зрения неубедительны [1], [2].По сравнению с периодической аускультацией, непрерывная КТГ снижает частоту неонатальных судорог, но не было продемонстрировано никакого влияния на частоту общей перинатальной смертности или церебрального паралича. Однако эти исследования проводились в 1970-х, 1980-х и начале 1990-х, где оборудование, клинический опыт и критерии интерпретации сильно отличались от современной практики, и им явно не хватало возможностей для оценки различий в основных исходах [3]. Эти вопросы более подробно обсуждаются в Разделе 8 этой главы.Несмотря на эти ограничения, большинство экспертов считают, что непрерывный мониторинг КТГ следует рассматривать во всех ситуациях, когда существует высокий риск гипоксии / ацидоза плода, будь то из-за состояния здоровья матери (например, вагинальное кровотечение и гипертермия матери), аномального роста плода. во время беременности — эпидуральная анальгезия, жидкость, окрашенная меконием, или возможность чрезмерной активности матки, как это происходит при индуцированных или усиленных родах. Непрерывная КТГ также рекомендуется при обнаружении отклонений во время периодической аускультации плода.Использование непрерывной КТГ во время родов у женщин из группы низкого риска является более спорным, хотя во многих странах это стало стандартом лечения. Альтернативный подход — обеспечить периодический мониторинг КТГ, чередующийся с аускультацией частоты сердечных сокращений плода (ЧСС). Есть некоторые доказательства, подтверждающие, что это связано с аналогичными неонатальными исходами при беременностях с низким риском [4]. Периодический мониторинг следует проводить достаточно долго, чтобы можно было адекватно оценить основные характеристики КТГ (см. Ниже).Регулярное использование КТГ при поступлении у женщин из группы низкого риска при поступлении в родильное отделение было связано с увеличением частоты кесарева сечения и отсутствием улучшения перинатальных исходов [5], но исследований также было недостаточно, чтобы показать такие различия. Несмотря на отсутствие данных о пользе, эта процедура также стала стандартом лечения во многих странах.

3 Отслеживание получения

3.1 Позиция матери для получения КТГ

Лежащее положение матери на спине может привести к аортокавальному сжатию беременной маткой, влияя на перфузию плаценты и оксигенацию плода.Поэтому следует избегать длительного наблюдения в этом положении. Предпочтительными альтернативами являются положение лежа на боку, полусидя и вертикальное положение [6].

CTG может выполняться портативными датчиками, которые передают сигналы по беспроводной сети на удаленный монитор плода (телеметрия). Это решение имеет то преимущество, что позволяет матери свободно перемещаться во время сбора сигнала, а не приковывать ее к кровати или дивану, и поэтому должно быть предпочтительным вариантом, если таковой имеется.Системы телеметрии различаются максимально допустимым расстоянием между пациентом и монитором для адекватной передачи сигнала [7].

3.2 Бумажные весы для регистрации и просмотра КТГ

Горизонтальная шкала для регистрации и просмотра КТГ обычно называется «скоростью бумаги», и доступные варианты обычно составляют 1, 2 или 3 см / мин. Во многих странах мира выбирают 1 см / мин, в то время как в Нидерландах это обычно 2 см / мин, а в Северной Америке и Японии почти исключительно 3 см / мин.Некоторые эксперты считают, что 1 см / мин обеспечивает записи с достаточной детализацией для клинического анализа, и это дает преимущество в сокращении длины трассировки. Другие эксперты считают, что мелкие детали КТГ лучше оценивать при более высокой скорости печати. Вертикальная шкала, используемая для регистрации и просмотра, также может отличаться, и доступны альтернативы 20 или 30 ударов в минуту / см.

Бумажные весы, используемые в каждом центре, должны быть такими, с которыми лучше всего знакомы медицинские работники, потому что интерпретация трассировки зависит от распознавания образов, и эти образцы могут выглядеть очень разными.Случайное использование бумажных весов, к которым персонал не привык, может привести к ошибочной интерпретации характеристик КТГ. Например, вариабельность при 3 см / мин кажется уменьшенной для клинициста, знакомого со шкалой 1 см / мин, тогда как в противоположной ситуации она может показаться преувеличенной (см. Примеры ниже).

3.3 Сравнение внешнего и внутреннего мониторинга ЧСС

Внешний мониторинг ЧСС использует доплеровский ультразвуковой преобразователь для обнаружения движения сердечных структур.Результирующий сигнал требует модуляции сигнала и автокорреляции для обеспечения записи адекватного качества [8]. Этот процесс приводит к приближению истинных интервалов частоты пульса, но это считается достаточно точным для анализа. Внешний мониторинг ЧСС более склонен к потере сигнала, непреднамеренному мониторингу частоты сердечных сокращений матери (рис. 1) [9] и сигнальным артефактам, таким как двойной счет (рис. 2) и половинный счет [8], особенно во втором периоде родов. Он также может неточно регистрировать аритмию сердца плода.

Мониторинг сердечного ритма матери за последние 9 минут записи. Внешний мониторинг ЧСС плода при 1 см / мин (верхний график), 2 см / мин (средний график) и 3 см / мин (нижний график).

Двойной подсчет ЧСС плода во время замедлений (стрелки). Внешний мониторинг ЧСС плода при 1 см / мин (верхний график), 2 см / мин (средний график) и 3 см / мин (нижний график).

Внутренний мониторинг ЧСС с использованием электрода плода (обычно известного как электрод для кожи головы, но его также можно приложить к тазу) оценивает временные интервалы между последовательными сердечными сокращениями, определяя зубцы R на электрокардиограмме QRS-комплекса плода, и, таким образом, измеряет циклы деполяризации желудочков. . Этот метод обеспечивает более точную оценку интервалов между сердечными циклами, но он более дорогостоящий, поскольку требует одноразового электрода. Очень важно накладывать электрод плода только после четкой идентификации предлежащей части и избегать деликатных структур плода, таких как швы и роднички.Внутренний мониторинг ЧСС требует разрыва плодных оболочек и выявил противопоказания, в основном связанные с повышенным риском вертикальной передачи инфекций. Его не следует использовать у пациентов с активной генитальной герпетической инфекцией, у тех, кто серопозитивен на гепатиты B, C, D, E или ВИЧ [10], [11], при подозрении на заболевания крови плода, когда нет уверенности в отношении предлежание части, или когда искусственный разрыв плодных оболочек неуместен (т. е. незанятое предлежание). Также желательно избегать установки электродов плода у очень недоношенных плодов (до 32 недель беременности).

Внешний мониторинг ЧСС — рекомендуемый начальный метод рутинного внутриродового мониторинга при условии получения записи приемлемого качества, т. Е. Того, что можно идентифицировать основные характеристики КТГ. Минимальные требования для использования этого метода заключаются в том, чтобы осторожное изменение положения датчика проводилось во время второго периода родов, что при всех атипичных записях ЧСС материнский мониторинг сердечного ритма исключен (см. Ниже), и, если остаются какие-либо сомнения, аускультация плода, выполняется ультразвуковая оценка или внутренний мониторинг ЧСС.Если приемлемая запись не может быть получена при внешнем мониторинге или если есть подозрение на сердечную аритмию, то следует использовать внутренний мониторинг при отсутствии ранее упомянутых противопоказаний.

3,4 Внешний мониторинг сокращений матки по сравнению с внутренним

Внешний мониторинг сокращений матки с помощью токодинамометра (toco) позволяет оценить повышенное давление миометрия, измеренное через брюшную стенку. Неправильное размещение, пониженное натяжение поддерживающей резинки или ожирение в брюшной полости могут привести к неудачной или неадекватной регистрации сокращений. Кроме того, эта технология дает точную информацию только о частоте сокращений. Невозможно получить достоверную информацию ни об интенсивности и продолжительности сокращений, ни о базальном тонусе матки.

Внутренний мониторинг сокращений матки с помощью внутриматочного катетера дает количественную информацию об интенсивности и продолжительности сокращений, а также об базальном тонусе матки, но это более дорого, поскольку катетер одноразовый и требует разрыва плодных оболочек.Противопоказания включают маточное кровотечение неустановленной причины и предлежание плаценты. Это также может быть связано с небольшим риском повреждения плода, плацентарного кровотечения, перфорации матки и инфекции [12]. Было показано, что рутинное использование катетеров внутриматочного давления не связано с улучшением результатов индуцированных и усиленных родов [13], поэтому не рекомендуется для рутинного клинического использования.

3.5 Одновременный мониторинг ЧСС матери

Одновременный мониторинг частоты сердечных сокращений матери (ЧСС) может быть полезен при определенных состояниях здоровья матери и в случаях, когда трудно различить частоту сердечных сокращений матери и плода (например, полная блокада сердца плода) [9]. Некоторые мониторы CTG предоставляют возможность непрерывного мониторинга MHR с помощью электрокардиографии или пульсоксиметрии. В некоторых последних моделях последняя технология была встроена в токодинамометр, что позволяет осуществлять непрерывный мониторинг MHR без использования дополнительного оборудования. При условии, что технология доступна и не вызывает дискомфорта у матери, одновременный мониторинг МЧР следует рассматривать при выполнении непрерывной КТГ, особенно во втором периоде родов, когда записи показывают ускорения, совпадающие с схватками и выталкивающими усилиями [9], или когда MHR повышен.

3.6 Мониторинг близнецов

Непрерывный внешний мониторинг ЧСС близнецов во время родов желательно проводить с помощью двухканальных мониторов, которые позволяют одновременный мониторинг ЧСС обоих близнецов, поскольку может происходить дублированный мониторинг одного и того же близнеца, и это можно определить, наблюдая почти идентичные записи. Некоторые мониторы имеют встроенные алгоритмы для подачи сигналов тревоги при подозрении на такую ​​ситуацию. Во время второго периода родов на внешний мониторинг ЧСС у близнецов особенно влияет потеря сигнала, и по этой причине некоторые эксперты считают, что за родящим близнецом желательно наблюдать изнутри для лучшего качества сигнала [14], если нет противопоказаний к установке электродов плода. присутствуют.Другие эксперты считают, что внешний мониторинг обоих близнецов приемлем при условии получения четких и качественных сигналов ЧСС.

3.7 Хранение трассировок

Все записи КТГ должны быть идентифицированы с указанием имени пациента, места записи, «скорости бумаги», а также даты и времени начала и окончания сбора данных. В больницах, где используются бумажные записи КТГ, последние следует рассматривать как часть истории болезни пациента и сохранять как таковую.В больницах, использующих цифровые архивы КТГ [15], должна быть установлена ​​безопасная система резервного копирования файлов, и все записи должны быть легко доступны для просмотра медицинским персоналом.

4 Анализ трассировки

КТГ начинается с оценки основных характеристик КТГ (исходный уровень, вариабельность, ускорения, замедления и сокращения) с последующей общей классификацией КТГ.

4.1 Оценка основных характеристик КТГ

4.1.1 Базовый уровень

Это средний уровень наиболее горизонтальных и менее колебательных сегментов ЧСС. Он оценивается в периоды времени продолжительностью 10 минут и выражается в ударах в минуту (уд ​​/ мин). Базовое значение может варьироваться между последующими 10-минутными разделами.

• Нормальный базовый уровень : значение от 110 до 160 ударов в минуту.

  Поведенческое состояние плода при активном бодрствовании. Эта модель может привести к ошибочно завышенной оценке базовой линии, если она определена на вершине ускорений.Внешний мониторинг ЧСС плода при 1 см / мин (верхний график), 2 см / мин (средний график) и 3 см / мин (нижний график).

  Недоношенные плоды, как правило, имеют значения к верхнему пределу этого диапазона, а у доношенных плодов к нижнему пределу. Некоторые эксперты считают, что нормальные базовые значения на сроке составляют 110–150 ударов в минуту.

• Тахикардия : исходное значение выше 160 ударов в минуту, продолжительностью более 10 минут.

  Гирексия у матери является наиболее частой причиной тахикардии плода и может иметь внематочное происхождение или быть связана с внутриутробной инфекцией. Эпидуральная анальгезия также может вызывать повышение температуры у матери, что приводит к тахикардии плода [17]. На начальных стадиях неострой гипоксемии плода секреция катехоламинов также может привести к тахикардии. Другими менее частыми причинами являются прием бета-агонистов [18] (сальбутамол, тербуталин, ритодрин, фенотерол), парасимпатических блокаторов (атропин, скополамин) и аритмии плода, такие как суправентрикулярная тахикардия и трепетание предсердий.

• Брадикардия : исходное значение ниже 110 ударов в минуту, продолжающееся более 10 минут.

  Значения от 100 до 110 ударов в минуту могут встречаться у нормального плода, особенно при послеродовой беременности. Другими возможными причинами являются гипотермия матери [19], прием бета-адреноблокаторов [20] и аритмия плода, такая как атриовентрикулярная блокада.

4.1.2 Изменчивость

• Нормальная изменчивость : амплитуда полосы пропускания 5-25 ударов в минуту.

• Сниженная вариабельность : амплитуда полосы пропускания ниже 5 ударов в минуту в течение более 50 минут в базовых сегментах [21] (4, 5) или более 3 минут во время замедления [22] (см. 8, 9).

  Пониженная изменчивость. Внешний мониторинг ЧСС плода при 1 см / мин (верхний график), 2 см / мин (средний график) и 3 см / мин (нижний график).

  Пониженная изменчивость. На исходный уровень влияют сокращения, вызывающие снижение частоты сердечных сокращений плода, близкое к выполнению критериев замедления, но полоса пропускания остается ограниченной.Внутренний мониторинг сердечного ритма плода при 1 см / мин (верхний график), 2 см / мин (средний график) и 3 см / мин (нижний график).

  Снижение вариабельности может происходить из-за гипоксии / ацидоза центральной нервной системы и, как следствие, снижения симпатической и парасимпатической активности, но это также может быть связано с предыдущим повреждением головного мозга [23], инфекцией, приемом депрессантов центральной нервной системы или парасимпатических блокаторов. Во время глубокого сна вариабельность обычно находится в нижнем диапазоне нормы, но амплитуда полосы пропускания редко бывает ниже 5 ударов в минуту. Визуальная оценка этого параметра очень субъективна, поэтому в пограничных ситуациях рекомендуется тщательная переоценка. После изначально нормальной КТГ снижение вариабельности из-за гипоксии очень маловероятно, если во время родов не будет предшествующих или сопутствующих замедлений и повышения исходного уровня.

• Повышенная вариабельность (скачкообразный паттерн): значение полосы пропускания, превышающее 25 ударов в минуту, продолжающееся более 30 минут (рис.6).

  Повышенная изменчивость: скачкообразный характер. Внутренний мониторинг сердечного ритма плода при 1 см / мин (верхний график), 2 см / мин (средний график) и 3 см / мин (нижний график).

  Патофизиология этого паттерна изучена не полностью, но можно увидеть связь с повторяющимися замедлениями, когда гипоксия / ацидоз развивается очень быстро. Предполагается, что это вызвано вегетативной нестабильностью плода / гиперактивной вегетативной системой [24].

4.1.3 Ускорения

Резкое (начало до пика менее чем за 30 секунд) увеличение ЧСС по сравнению с базовой линией, более чем на 15 ударов в минуту по амплитуде и продолжающееся более 15 секунд, но менее 10 минут.

Большинство ускорений совпадают с движениями плода и являются признаком неврологически восприимчивого плода, у которого нет гипоксии / ацидоза.До 32 недель беременности их амплитуда и частота могут быть ниже (10 секунд и 10 ударов в минуту амплитуды). После 32-34 недель, с установлением поведенческих состояний плода, ускорения редко возникают в периоды глубокого сна, которые могут длиться до 50 минут [21]. Отсутствие ускорений при нормальном КТГ во время родов имеет неопределенное значение, но вряд ли указывает на гипоксию / ацидоз. Ускорения, совпадающие с сокращениями матки, особенно во втором периоде родов, предполагают возможную ошибочную регистрацию сердечного ритма матери, поскольку ЧСС чаще замедляется с сокращением, а частота сердечных сокращений матери обычно увеличивается [9].

4.1.4 Замедления

• Ранние замедления : замедления, которые мелкие, непродолжительные, с нормальной изменчивостью в пределах замедления и совпадают с сокращениями. Считается, что они вызваны сдавлением головки плода [25] и не указывают на гипоксию / ацидоз плода.

• Переменные замедления (V-образные): замедления, которые демонстрируют быстрое падение (начало надира менее чем за 30 секунд), хорошая вариабельность в замедлении, быстрое восстановление до исходного уровня, различные размеры, форма и связь с сокращениями матки (Рис. 7).

  Переменные замедления.Внутренний мониторинг сердечного ритма плода при 1 см / мин (верхний график), 2 см / мин (средний график) и 3 см / мин (нижний график).

  Переменные замедления составляют большинство замедлений во время родов и транслируют опосредованную барорецепторами реакцию на повышение артериального давления, как это происходит при компрессии пуповины [26]. Они редко связаны с серьезной степенью гипоксии / ацидоза плода, если только они не развиваются и не демонстрируют U-образный компонент, сниженную вариабельность в пределах замедления (см. Поздние замедления ниже) и / или их индивидуальная продолжительность превышает 3 минуты [22], [27] (см. Продолжительные замедления ниже).

• Поздние замедления (U-образные и / или с уменьшенной вариабельностью): замедления с постепенным началом и / или постепенным возвратом к исходному уровню и / или уменьшенной вариабельностью в пределах замедления (рис. 8). Постепенное начало и возврат происходит, когда между началом / концом замедления и его надиром проходит более 30 секунд. При адекватном мониторинге сокращений поздние замедления начинаются более чем через 20 секунд после начала сокращения, имеют низший уровень после акме и возвращаются к исходному уровню после окончания сокращения.

  Поздние замедления во второй половине трассировки. Внешний мониторинг ЧСС плода при 1 см / мин (верхний график), 2 см / мин (средний график) и 3 см / мин (нижний график).

  Эти замедления указывают на опосредованную хеморецепторами реакцию на гипоксемию плода [25], [27]. При наличии трассировки без ускорений и с уменьшенной вариабельностью определение поздних замедлений также включает замедления с амплитудой 10-15 ударов в минуту.

• Длительные замедления : продолжительностью более 3 минут.

  Они могут включать компонент, опосредованный хеморецепторами, и, таким образом, указывать на гипоксемию. Замедления, превышающие 5 минут, при поддержании ЧСС на уровне менее 80 ударов в минуту и ​​сниженной вариабельности в пределах замедления (рис. 9), часто связаны с острой гипоксией / ацидозом плода [22], [28] — [30] и требуют экстренного вмешательства.

  Длительное замедление. Внешний мониторинг ЧСС плода при 1 см / мин (верхний график), 2 см / мин (средний график) и 3 см / мин (нижний график).

4.1.5 Синусоидальная диаграмма

Регулярный, плавный, волнообразный сигнал, напоминающий синусоидальную волну, с амплитудой 5-15 ударов в минуту и ​​частотой 3-5 циклов в минуту.Эта картина длится более 30 минут и совпадает с отсутствием ускорений (рис. 10).

Синусоидальная диаграмма. Внешний мониторинг ЧСС плода при 1 см / мин (верхний график), 2 см / мин (средний график) и 3 см / мин (нижний график).

Патофизиологическая основа синусоидального паттерна изучена не полностью, но он возникает в связи с тяжелой анемией плода, как обнаруживается при анти-D аллоиммунизации, кровоизлиянии плода и матери, синдроме трансфузии близнецов и предлежании разрыва семенных сосудов.Он также был описан в случаях острой гипоксии плода, инфекции, пороков сердца, гидроцефалии и гастрошизиса [31].

4.1.6 Псевдосинусоидальная диаграмма

Рисунок, напоминающий синусоидальный рисунок, но с более зазубренным «зубчатым» видом, а не гладкой синусоидальной формой (рис. 11). Его продолжительность редко превышает 30 минут, и для него характерны нормальные закономерности до и после.

Псевдосинусоидальный узор.Внешний мониторинг ЧСС плода при 1 см / мин (верхний график), 2 см / мин (средний график) и 3 см / мин (нижний график).

Эта картина была описана после введения матери анальгетиком, а также во время сосания плодом и других движений ртом [32]. Иногда бывает трудно отличить псевдосинусоидальный образец от истинного синусоидального образца, оставляя короткую продолжительность первого как наиболее важную переменную для различения между ними.

4.1.7 Поведенческие состояния плода

Это периоды покоя плода, отражающие глубокий сон (отсутствие движений глаз), чередующийся с периодами активного сна (быстрые движения глаз) и бодрствования [33], [34]. Возникновение различных поведенческих состояний является признаком неврологической отзывчивости плода и отсутствия гипоксии / ацидоза. Глубокий сон может длиться до 50 минут [21] и связан со стабильным исходным уровнем, очень редкими ускорениями и пограничной изменчивостью. Активный сон является наиболее частым поведенческим состоянием и представлен умеренным числом ускорений и нормальной изменчивостью. Активное бодрствование встречается реже и представлено большим количеством ускорений и нормальной изменчивостью (рис. 1). В последнем случае ускорения могут быть настолько частыми, что могут возникнуть трудности при оценке исходных условий (см. Рис. 1). Переходы между различными паттернами становятся более четкими после 32-34 недель беременности вследствие созревания нервной системы плода.

4.1.8 Сокращения

Это колоколообразное постепенное увеличение сигнала активности матки с последующим примерно симметричным снижением с общей продолжительностью 45–120 секунд.

• Тахисистолия : представляет собой чрезмерную частоту сокращений и определяется как возникновение более пяти сокращений за 10 минут, в два последовательных 10-минутных периода или усредненных за 30-минутный период.

5 Классификация отслеживания

Для классификации трассировки требуется предварительная оценка основных характеристик КТГ (см. Выше).Трассировки следует классифицировать по одному из трех классов: нормальный, подозрительный или патологический в соответствии с критериями, представленными в таблице 1. Некоторые эксперты рекомендуют другие системы классификации, включающие большее количество уровней [36], [37]. В связи с изменением характера сигналов КТГ во время родов повторную оценку записи следует проводить не реже, чем каждые 30 минут.

	Нормальный	Подозрительно	Патологический
Исходный	110−160 уд / мин	Отсутствие хотя бы одной характеристики нормальности, но без патологических признаков	<100 уд / мин
Изменчивость	5-25 уд / мин	Отсутствие хотя бы одной характеристики нормальности, но без патологических признаков	Пониженная изменчивость, повышенная изменчивость или синусоидальная диаграмма
Замедления	Без повторения b замедлений	Отсутствие хотя бы одной характеристики нормальности, но без патологических признаков	Повторяющееся b позднее или продолжительное замедление в течение> 30 мин или 20 мин, если пониженная вариабельность, или одно продолжительное замедление продолжительностью> 5 мин
Интерпретация	Плод без гипоксии / ацидоза	Плод с низкой вероятностью гипоксии / ацидоза	Плод с высокой вероятностью гипоксии / ацидоза
Клинический менеджмент	Для улучшения оксигенации плода вмешательство не требуется	Действия по устранению обратимых причин, если они выявлены, тщательный мониторинг или дополнительные методы оценки оксигенации плода [49]	Немедленное действие для устранения обратимых причин, дополнительные методы оценки оксигенации плода [49] или, если это невозможно, ускорение родов. В острых ситуациях (выпадение пуповины, разрыв матки или отслойка плаценты) следует произвести немедленные роды.

6 Клиническое решение

Несколько факторов, включая гестационный возраст и принимаемые матери лекарственные препараты, могут влиять на характеристики ЧСС (см. Выше), поэтому КТГ-анализ необходимо интегрировать с другой клинической информацией для всесторонней интерпретации и адекватного лечения.Как правило, если плод продолжает поддерживать стабильный исходный уровень и обнадеживающую изменчивость, риск гипоксии центральных органов очень маловероятен. Однако общие принципы, которыми следует руководствоваться при клиническом ведении, изложены в Таблице 1.

7 Действия при подозрении на гипоксию / ацидоз плода

Когда ожидается или подозревается гипоксия / ацидоз плода (подозрительные и патологические исследования) и требуются действия для предотвращения неблагоприятного исхода у новорожденных, это не обязательно означает немедленное кесарево сечение или инструментальные роды через естественные родовые пути. Основная причина появления паттерна часто может быть идентифицирована и ситуация полностью изменена с последующим восстановлением адекватной оксигенации плода и возвращением к нормальному отслеживанию.

Чрезмерная активность матки является наиболее частой причиной гипоксии / ацидоза плода [35], и ее можно выявить, зарегистрировав тахисистолию на КТГ и / или пальпируя дно матки. Обычно его можно обратить вспять, уменьшив или прекратив инфузию окситоцина, удалив введенные простагландины, если это возможно, и / или начав острый токолиз с помощью бета-адренергических агонистов (сальбутамол, тербуталин, ритодрин) [38] — [40], атозибан [41] или нитроглицерин [42].Во время второго периода родов усилия матери также могут способствовать гипоксии / ацидозу плода, и мать могут попросить прекратить толчки до тех пор, пока ситуация не изменится на противоположную.

Компрессия аортокавала может происходить в положении лежа на спине и приводить к снижению перфузии плаценты. Чрезмерная активность матки также может быть связана с положением на спине [43], [44], возможно, из-за стимуляции крестцового сплетения весом матки. В этих случаях поворот матери на бок часто сопровождается нормализацией картины КТГ.Преходящая компрессия спинного мозга — еще одна частая причина изменений КТГ (вариабельные замедления), которые иногда можно исправить, изменив положение матери или выполнив амниоинфузию [45].

Внезапная гипотензия у матери может также возникнуть во время родов, обычно после эпидуральной или спинномозговой анальгезии [46], и обычно обратима быстрым введением жидкости и / или внутривенным болюсным введением эфедрина. Другие менее частые осложнения, влияющие на материнское дыхание, материнское кровообращение, плаценту, пуповину или кровообращение плода, также могут привести к гипоксии / ацидозу плода [35], и их лечение выходит за рамки этого документа.

Введение кислорода матери широко используется с целью улучшения оксигенации плода и, как следствие, нормализации картины КТГ, но нет данных рандомизированных клинических испытаний, свидетельствующих о том, что это вмешательство, когда оно выполняется изолированно, эффективно, когда оксигенация матери адекватна [47] . Внутривенное введение жидкости также часто используется с целью улучшения картины КТГ, но опять же нет данных рандомизированных клинических испытаний, позволяющих предположить, что это вмешательство эффективно у женщин с нормальным давлением [48].

Надлежащая клиническая оценка необходима для диагностики основной причины подозрительной или патологической КТГ, оценки обратимости состояний, с которыми она связана, и определения сроков родов с целью предотвращения длительной гипоксии / ацидоза плода. а также ненужное акушерское вмешательство. Для оценки оксигенации плода могут использоваться дополнительные методы [49]. При выявлении подозрительной или ухудшающейся картины КТГ необходимо устранить первопричину до того, как появятся патологические данные.Если ситуация не изменится, а модель продолжает ухудшаться, необходимо рассмотреть вопрос о дальнейшей оценке или быстрой доставке, если последует патологический образец.

Во втором периоде родов из-за дополнительного эффекта материнского давления гипоксия / ацидоз может развиваться быстрее. Поэтому необходимо принять срочные меры для облегчения ситуации, включая прекращение материнского давления, и, если улучшения не наблюдается, следует ускорить роды.

8 Ограничения кардиотокографии

Кардиотокография имеет хорошо задокументированные ограничения, и необходимо знать о них для безопасного использования технологии.

Было хорошо продемонстрировано, что КТГ-анализ вызывает значительные разногласия между наблюдателями и наблюдателями, даже когда опытные клиницисты используют общепринятые рекомендации [50] — [52]. Основные аспекты, по которым наблюдатели могут не согласиться, — это идентификация и классификация замедлений, оценка вариабельности [51] и классификация трассировок как подозрительных и патологических [51], [52].Субъективность анализа наблюдателем также была продемонстрирована в ретроспективном аудите трассировок, где характеристики КТГ часто оцениваются как более аномальные в случаях с известным неблагоприятным неонатальным исходом [53].

Во многих исследованиях оценивалась способность подозрительных и патологических КТГ прогнозировать возникновение гипоксии / ацидоза. Были использованы разные критерии интерпретации КТГ, разные интервалы между отслеживанием аномалии и рождения и разные критерии для определения неблагоприятного исхода, что привело к неоднозначным результатам [54].Однако признано, что гипоксия / ацидоз не был зарегистрирован вскоре после нормальной записи КТГ. С другой стороны, подозрительные и патологические записи имеют ограниченную способность прогнозировать метаболический ацидоз и низкие баллы по шкале Апгар, то есть большой процент случаев с подозрительными и патологическими записями не имеет этих результатов [54]. Хотя существует сильная связь между определенными паттернами ЧСС и гипоксией / ацидозом, их способность различать новорожденных с метаболическим ацидозом или без него ограничена.Таким образом, они являются чувствительными индикаторами, но имеют низкую специфичность и низкую положительную прогностическую ценность. Однако не следует забывать, что целью внутриродового мониторинга плода является выявление ситуаций, предшествующих гипоксии / ацидемии, во избежание повреждения плода. Субъективность интерпретации КТГ и тот факт, что гипоксия — это континуум, который может не достигать порога метаболического ацидоза или травмы, вероятно, являются важными факторами, способствующими этим ограничениям.

Было проведено большое количество рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих непрерывный мониторинг КТГ с периодической аускультацией в качестве методов скрининга гипоксии / ацидоза плода во время родов у женщин как с низким, так и с высоким риском [1], [2].Однако эти испытания проводились в 1970-х, 1980-х и начале 1990-х годов и использовали разные критерии интерпретации КТГ, поэтому трудно установить, как их результаты соотносятся с текущей клинической практикой. Принимая во внимание эти ограничения, они указывают на ограниченное преимущество непрерывной КТГ для мониторинга плода у всех женщин во время родов, поскольку единственным значительным улучшением было снижение на 50% неонатальных судорог (гипоксически-ишемическая энцефалопатия не оценивалась в большинстве исследований), и не было обнаружено различий в частоте общей перинатальной смертности и церебрального паралича. Однако широко признано, что исследования не имели достаточной мощности для выявления различий в этих исходах [3]. Лишь небольшая часть перинатальных смертей и церебральных параличей вызвана внутриродовой гипоксией / ацидозом, поэтому необходимо большое количество случаев, чтобы показать какую-либо пользу. С другой стороны, непрерывная КТГ была связана с увеличением числа случаев кесарева сечения на 63% и увеличением числа инструментальных родов через естественные родовые пути [1].

Ненужное акушерское вмешательство создает дополнительные риски для матери и новорожденного [55], [56], а первое может быть результатом неправильной интерпретации КТГ, ограниченных знаний о патофизиологии оксигенации плода и неадекватного клинического ведения.Признано, что для последовательного внедрения клинические руководства должны быть как можно более простыми и объективными, чтобы позволить быстрое принятие решений даже в сложных и стрессовых ситуациях. Кроме того, регулярное и структурированное обучение персонала родильного отделения необходимо для обеспечения правильного использования этой технологии.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

• [1] Алфиревич З., Деване Д., Гите Г.М. Непрерывная кардиотокография (КТГ) как форма электронного мониторинга плода (EFM) для оценки состояния плода во время родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 5: 2013; CD006066
• [2] Винцилеос А.М., Нохимсон Д.Дж., Гусман Э.Р., Кнуппель Р.А., Лейк М., Шифрин Б.С. Прерывистый электронный мониторинг сердечного ритма плода по сравнению с прерывистой аускультацией: метаанализ. Акушерский гинекол . 85 (1): 1995; 149–155
• [3] Королевский колледж акушеров и гинекологов.Использование электронного мониторинга плода. Доказательные клинические рекомендации, № 8. 2001; RCOG Press: Лондон
• [4] Хербст А., Ингемарссон И. Прерывистый и непрерывный электронный мониторинг плода в родах: рандомизированное исследование. Br J Obstet Gynaecol . 101 (8): 1994; 663– 668
• [5] Девейн Д., Лалор Дж. Г., Дейли С., Макгуайр В., Смит В. Кардиотокография в сравнении с периодической аускультацией сердца плода при поступлении в родильное отделение для оценки состояния плода. Кокрановская база данных Syst Rev . 2: 2012; CD005122
• [6] Карбонн Б., Беначи А., Левек М.Л., Каброл Д., Папиерник Э. Положение матери во время родов: влияние на насыщение плода кислородом, измеренное с помощью пульсоксиметрии. Акушерский гинекол . 88 (5): 1996; 797– 800
• [7] Ди Ренцо Г. К., Лузи Г., Казерта Г., Клеричи Г., Косми Е.В. Роль телеметрии в перинатальном мониторинге. Дж Перинат Мед . 22 (6): 1994; 517– 522
• [8] Картер М.С. Обработка и отображение сигналов — кардиотокографы. Br J Obstet Gynaecol . 100 (Дополнение 9): 1993; 21–23
• [9] Нурани Р., Чандрахаран Э., Лоу В., Угвумаду А., Арулкумаран С. Неправильная идентификация частоты сердечных сокращений матери как плода при кардиотокографии во втором периоде родов: роль электрокардиографа плода. Acta Obstet Gynecol Scand . 91 (12): 2012; 1428–1432
• [10] Майкес В., Гарсия-Техедор А., Пералес А., Наварро С. Инвазивные процедуры внутриутробного плода и перинатальная передача ВИЧ. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 87 (1): 1999; 63– 67
• [11] Кэй Э. М., Дулинг Э.С. Неонатальный менингоэнцефалит, вызванный простым герпесом, связанный с электродами скальп-монитора плода. Неврология . 31 (8): 1981; 1045– 1047
• [12] Хандверкер С.М., Селик А.М. Отслойка плаценты после введения датчиков внутриматочного давления на кончике катетера: отчет о четырех случаях. Дж Репрод Мед . 40 (12): 1995; 845– 849
• [13] Баккер Дж. Дж., Янссен П. Ф., ван Халем К., ван дер Гус Б. Ю., Папатсонис Д. Н., ван де Пост Дж. А. и другие. Сравнение внутренней и внешней токодинамометрии во время индуцированных или аугментированных родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 8: 2013; CD006947
• [14] Баккер П.К., Коленбрандер Г.Дж., Верстратен А.А., Ван Гейн Х.П. Качество интранатальной кардиотокографии при родах двойней. Am J Obstet Gynecol . 191 (6): 2004; 2114–2119
• [15] Нуньес И., Айрес-де-Кампос Д., Фигейредо К., Бернардес Дж. Обзор центральных систем мониторинга плода в родах. Дж Перинат Мед . 41 (1): 2013; 93– 99
• [16] Эйрес-де-Кампос Д., Бернардес Дж., Марсал К., Никельсен К., Макарайнен Л., Банфилд П. и др. Можно ли улучшить воспроизводимость оценки исходного уровня сердечного ритма плода? евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 112 (1): 2004; 49–54
• [17] Сегал С. Эпидуральная анальгезия родов и материнская лихорадка. Анест Анальг .111 (6): 2010; 1467–1475
• [18] Neilson J.P., West H.M., Dowswell T. Бетамиметики для подавления преждевременных родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2: 2014; CD004352
• [19] Jadhon M.E., Main E.K. Брадикардия плода, связанная с переохлаждением матери. Акушерский гинекол . 72 (3 Pt 2): 1988; 496– 497
• [20] Бутрой М.J. Эффекты блокаторов бета-адренорецепторов у плода и новорожденного. Дев Фармакол Тер . 10 (3): 1987; 224– 231
• [21] Suwanrath C., Suntharasaj T. Циклы сна и бодрствования у нормальных плодов. Arch Gynecol Obstet . 281 (3): 2010; 449– 454
• [22] Гамильтон Э., Уоррик П., О’Киф Д. Переменные замедления: имеют ли размер и форму значение ?. J Matern Fetal Neonatal Med .25 (6): 2012; 648–653
• [23] Нельсон К. Б., Дамброзия Дж. М., Тинг Т. Ю., Гретер Дж. К. Неопределенное значение электронного мониторинга плода в прогнозировании церебрального паралича. N Engl J Med . 334 (10): 1996; 613– 618
• [24] Нуньес И., Эйрес-де-Кампос Д., Кви А., Розен К.Г. Длительный скачкообразный сердечный ритм плода, приводящий к метаболическому ацидозу новорожденного. Clin Exp Obstet Gynecol .41 (5): 2014; 507– 511
• [25] Court D.J., Parer J.T. Экспериментальные исследования асфиксии плода и интерпретация частоты сердечных сокращений плода. П.В. Натаниэльс, J.T. Парер, Исследования в перинатальной медицине (I). 1984; Perinatalogy Press: Нью-Йорк; 113– 169
• [26] Болл Р.Х., Парер Дж. Т. Физиологические механизмы переменных замедлений. Am J Obstet Gynecol . 166 (6 Pt 1): 1992; 1683–1689
• [27] Хольцманн М., Ретлер С., Кнаттингиус С., Нордстрем Л. Кардиотокография и риск ацидемии плода во время родов. Дж Перинат Мед . 43 (4): 2015; 473– 479
• [28] Westgate J.A., Wibbens B., Bennet L., Wassink G., Parer J.T., Gunn A.J. Внутриродовое замедление в центре внимания: физиологический подход к интерпретации изменений частоты сердечных сокращений плода во время родов. Am J Obstet Gynecol . 197 (3): 2007; 236.e1– 236.e11
• [29] Кэхилл А.Г., Рол К.А., Одибо А.О., Маконес Г.А. Ассоциация и прогноз неонатальной ацидемии. Am J Obstet Gynecol . 207 (3): 2012; 206.e1– 206.e8
• [30] Такано Ю. , Фурукава С., Охаши М., Мичиката К., Самешима Х., Икеноуэ Т. Паттерны сердечного ритма плода, связанные с повреждением головного мозга новорожденных и неонатальной смертью при отслойке плаценты. J Obstet Gynaecol Res .39 (1): 2013; 61–66
• [31] Modanlou H.D., Murata Y. Синусоидальный паттерн сердечного ритма плода: переоценка его определения и клинического значения. J Obstet Gynaecol Res . 30 (3): 2004; 169–180
• [32] Graça L.M., Cardoso C.G., Calhaz-Jorge C. Подход к интерпретации и классификации синусоидальных паттернов сердечного ритма плода. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol .27 (3): 1988; 203– 212
• [33] Nijhuis J.G., Prechtl H.F., Martin C.B., Bots R.S. Есть ли у плода человека поведенческие состояния ?. Ранний Хум Дев . 6 (2): 1982; 177– 195
• [34] de Vries J.I., Visser G.H., Prechtl H.F. Возникновение поведения плода II. Количественные аспекты. Ранний Хум Дев . 12 (2): 1985; 99–120
• [35] Эр-де-Кампос Д., Арулкумаран С., Консенсусная группа экспертов по внутриродовому мониторингу плода FIGO. Консенсусное руководство FIGO по внутриродовому мониторингу плода: физиология оксигенации плода и основные цели внутриродового мониторинга плода. Int J Gynecol Obstet . 131: 2015; 5– 8 [в этом выпуске]
• [36] Parer J.T., Ikeda T. Основа для стандартизированного управления паттернами сердечного ритма плода во время родов. Am J Obstet Gynecol .197 (1): 2007; 26.e1– 26.e6
• [37] Колетта Дж. , Мерфи Э., Рубео З., Гьямфи-Баннерман С. Пятиуровневая система оценки сердечного ритма плода превосходит трехуровневую систему определения ацидемии плода. Am J Obstet Gynecol . 206 (3): 2012; 226.e1– 226.e5
• [38] Heuser C.C., Knight S., Esplin S., Eller A.G., Holmgren C.M., Richards D. et al. Тахисистолия при доношенных родах: частота, факторы риска, исходы и влияние на сердцебиение плода. Am J Obstet Gynecol . 209 (1): 2013; 32.e1– 32.e6
• [39] Бриоццо Л., Мартинес А., Нозар М., Фиол В., Понс Дж., Алонсо Дж. Токолизис и отсроченные роды по сравнению с экстренными родами в случаях неутешительного состояния плода во время родов. J Obstet Gynaecol Res . 33 (3): 2007; 266– 273
• [40] Хеус Р., Малдер Э. Дж., Деркс Дж. Б., Виссер Г. Х. Острый токолиз для снижения активности матки при срочных родах: обзор. Obstet Gynecol Surv . 63 (6): 2008; 383– 388
• [41] Heus R., Mulder E.J., Derks J.B., Kurver P.H., van Wolfswinkel L., Visser G.H. Проспективное рандомизированное исследование острого токолиза доношенных родов с применением атозибана или ритодрина. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 139 (2): 2008; 139– 145
• [42] Пуллен К.М., Райли Э.Т., Уоллер С.А., Тейлор Л., Каугей А.Б., Друзин М.Л. и другие. Рандомизированное сравнение тербуталина с нитроглицерином внутривенно при острой внутриутробной реанимации плода. Am J Obstet Gynecol . 197 (4): 2007; 414.e1– 414.e6
• [43] Уильямс Э.А. Нарушение работы матки во время родов. J Obstet Gynaecol Br Emp . 59: 1952; 635– 641
• [44] Кальдейро-Барсия Р., Норьега-Герра Л., Cibils L.A., Alvarez H., Poseiro J.J., Pose S.T. Влияние смены положения на интенсивность и частоту сокращений матки во время родов. Am J Obstet Gynecol . 80: 1960; 284– 290
• [45] Хофмейр Г.Дж., Лори Т.А. Амниоинфузия при возможном или подозрении на сдавление пуповины во время родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 1: 2012; CD000013
• [46] Симмонс С.W., Taghizadeh N., Dennis A.T., Hughes D., Cyna A.M. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анальгезия в родах. Кокрановская база данных Syst Rev . 10: 2012; CD003401
• [47] Fawole G., Hofmeyr G. J. Подача кислорода матери при дистрессе плода. Кокрановская база данных Syst Rev . 12: 2012; CD000136
• [48] Симпсон К.Р., Джеймс Д.К. Эффективность методов внутриутробной реанимации в улучшении кислородного статуса плода во время родов. Акушерский гинекол . 105 (6): 2005; 1362– 1368
• [49] Виссер Г.Х., Эйрес-де-Кампос Д., Консенсусная группа экспертов по внутриродовому мониторингу плода FIGO. Консенсусное руководство FIGO по мониторингу плода во время родов: Дополнительные технологии. Int J Gynecol Obstet . 131: 2015; 25–29 [в этом выпуске]
• [50] Панет Н., Боммарито М., Стрикер Дж.Электронный мониторинг плода и последующий результат. Клин Инвест Мед . 16 (2): 1993; 159– 165
• [51] Айрес-де-Кампос Д. , Бернардес Дж., Коста-Перейра А., Перейра-Лейте Л. Несоответствия в классификации экспертов кардиотокограмм и последующем клиническом решении. БЖОГ . 106 (12): 1999; 1307– 1310
• [52] Блэквелл С.С., Гробман В.А., Антоневич Л., Hutchinson M., Gyamfi-Bannerman C. Надежность трехуровневой системы интерпретации сердечного ритма плода NICH между наблюдателями и внутри наблюдателя. Am J Obstet Gynecol . 205 (4): 2011; 378.e1– 378.e5
• [53] Айрес-де-Кампос Д., Артейро Д., Коста-Сантос К., Бернардес Дж. Знание о неблагоприятном исходе новорожденных меняет интерпретацию врачами кардиотокографа во время родов. БЖОГ . 118 (8): 2011; 978– 984
• [54] Спенсер Дж.А. Клинический обзор кардиотокографии. Br J Obstet Gynaecol . 100 (Дополнение 9): 1993; 4–7
• [55] Национальный институт здравоохранения и передового опыта в клинической практике. Кесарево сечение. Клиническое руководство NICE 13, апрель 2004 г. http://www.nice.org.uk/guidance/cg13/resources/guidance-caesarean-section-pdf, по состоянию на 1 августа 2014 г.
• [56] О’Махони Ф., Хофмейр Г.Дж., Менон В. Выбор инструментов для вспомогательных вагинальных родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 11: 2010; CD005455

.