Ктг при беременности критерии не соблюдены: КТГ плода при беременности в СПб

Кардиотокография (КТГ)

Главная / Направления / Гинекология / Ведение беременности / Кардиотокография (КТГ)


Кардиотокография (КТГ) — исследование, позволяющее оценить сердечную деятельность ребенка, частоту его сердечных сокращений в определенном промежутке времени. Данное исследование позволяет исключить кислородное голодание малыша (гипоксия). Главной целью КТГ является оценка состояния плода.
 

  Кардиотокография — важное исследование, которое проводится на третьем триместре беременности. Оптимально КТГ проводить после 32 недели беременности, когда происходит становление фаз сна и активности будущего малыша. 


Основные показатели к проведению КТГ:

  • Некоторые заболевания будущей мамы: анемия, гипертония, сахарный диабет;
  • Травма живота или другие серьезные травмы у беременной;
  • Курение матери;
  • Угроза преждевременных родов;
  • Многоводие или маловодие;
  • Уменьшение движений плода;
  • Аритмия плода на УЗИ;
  • Задержка роста плода.

Также кардиотокография делается при поступлении в роддом и в начале родовой деятельности. 

Есть определенные условия, которые желательно соблюсти для того, чтобы исследование было максимально объективным: 

  • Оптимальным временем проведения КТГ является первая половина дня (09:00-14:00) или вечернее время (19:00-00:00). Именно в это время ребенок проявляет наибольшую активность.
  • Нежелательно проводить КТГ, когда будущая мама голодна или когда она только поела.
  • Женщине должно быть комфортно, она должна себя хорошо чувствовать, ей не должно быть душно.

КТГ при беременности абсолютно безболезненная и безопасная процедура. Проводится она с помощью специального электронного аппарата. Исследование проходит на боку или в полусидячем положении. Один датчик располагают таким образом, чтобы он был как можно ближе к сердцу малыша, а второй датчик ставится на матку для регистрации её сокращений. Помимо этого, будущая мама держит в руке специальный прибор, на который она нажимает каждый раз, когда чувствует шевеление ребенка. Таким образом, регистрируется каждое движение малыша.

Длительность кардиотокографии составляет примерно 40 минут, однако, если малыш показывает все реакции, которые необходимы для исследования, время может сократиться до 15-20 минут. В конце процедуры женщина получает заключение, а доктор, в свою очередь, оценивает его по определенным критериям. Далее идет оценка по десятибалльной шкале: нормой является показатель от 8 до 10 баллов.

Акции

Бархатный аборт: медикаментозное прерывание беременности — 6350 р.

подробнее

Пренатальный нестрессовый тест — StatPearls

Непрерывное обучение

Пренатальный нестрессовый тест, широко известный как NST, представляет собой метод, используемый для проверки состояния плода до начала родов. Пренатальный нестрессовый тест используется в общем дородовом наблюдении с ультразвуком как частью или компонентом биофизического профиля. Наличие движений плода и ускорение сердечного ритма плода является наиболее важным признаком нестрессового теста. Это неинвазивный тест, используемый для наблюдения за беременностями с высоким риском, когда плод клинически оценивается как подверженный риску гипоксемии или повышенному риску смерти. В этом упражнении рассматривается пренатальный нестрессовый тест, его показания, клиническая значимость и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении беременной пациентки.

Цели:

  • Укажите показания для пренатального нестрессового теста

  • Опишите, как проводится перинатальный нестрессовый тест.

  • Рассмотреть клиническую значимость пренатального нестрессового теста.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, проходящих пренатальный нестрессовый тест.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пренатальный нестрессовый тест, широко известный как NST, представляет собой метод, используемый для проверки состояния плода до начала родов. Пренатальный нестрессовый тест используется в рамках общего дородового наблюдения с ультразвуковым исследованием как частью или компонентом биофизического профиля. Наличие движений плода и ускорение сердечного ритма плода является наиболее важным признаком нестрессового теста. Это неинвазивный тест, используемый для наблюдения за беременностями с высоким риском, когда плод клинически оценивается как подверженный риску гипоксемии или повышенному риску смерти. Обученные и сертифицированные медсестры, акушерки и врачи должны читать и интерпретировать результаты нестрессового теста. Показания NST как реактивные, так и не реактивные. Нестрессовые тесты можно начинать в возрасте 26–28 недель. NST реактивен с 32 недель [1].

Нестрессовый тест (NST) — это инструмент оценки, используемый с 32-й недели беременности до срока для оценки здоровья плода с помощью электрических фетальных мониторов, которые непрерывно регистрируют частоту сердечных сокращений плода (FHR). Тест используется для определения того, подвержен ли плод риску внутриутробной гибели или неонатальных осложнений, обычно вторичных по отношению к беременностям с высоким риском или подозрению на гипоксемию плода. Частота использования основана на клинической оценке, но распространена, потому что она неинвазивна и представляет низкий риск для матери и плода; однако тест не имеет прогностической ценности и указывает только на гипоксемию плода во время теста.

Наличие учащения сердцебиения плода при движении плода является принципом нестрессового теста. NST распознает связь неврологического статуса плода с сердечно-сосудистыми рефлекторными реакциями. Это один из факторов, который имеет тенденцию исчезать раньше всего при прогрессирующем нарушении внутриутробного развития. Интерпретация нестрессового теста следует систематическому подходу, включающему: исходную частоту сердечных сокращений плода, исходную вариабельность частоты сердечных сокращений плода, наличие ускорений, замедлений и сокращений [2].

Показания

Показания для пренатального нестрессового теста включают [3]:

  • Задержка роста плода

  • Сахарный диабет, прегестационный и гестационный диабет4 Лекарственная гипертензия

  • , хроническая гипертония

  • Снижение активности плода

  • Переношенная беременность

  • Многоплодная беременность

  • Systemic Lupus erythematosus, Antiphospholipid antibody syndrome

  • Recurrent pregnancy loss

  • Alloimmunization, hydrops

  • Oligohydramnios

  • Cholestasis of pregnancy,

  • Other conditions include maternal heart diseases, hyperthyroidism, chronic заболевания печени, злоупотребление наркотиками матерью и хроническая почечная недостаточность. [4]

Противопоказания

Нестрессовый тест бесполезен для прогнозирования исходов или определения состояния плода у пациенток с острыми явлениями, такими как развивающаяся отслойка плаценты и выпадение пуповины. Такие острые явления требуют немедленной клинической оценки и родоразрешения по показаниям.[5]

Оборудование

Электронный фетальный монитор (называемый кардиотокограммой в Соединенном Королевстве и других странах) — это оборудование, используемое для пренатального нестрессового теста. Современное оборудование регистрирует характер сердечного ритма плода, сокращения, сердечную деятельность плода, артериальное давление матери и частоту сердечных сокращений на графике. Он оснащен доплеровским датчиком для мониторинга частоты сердечных сокращений плода и датчиком давления для мониторинга сокращений матки и движений плода. Датчики размещаются на животе беременной с помощью ремней. Оборудование является портативным и может быть размещено в небольших помещениях в условиях офиса и больницы по мере необходимости. Компьютеризированное хранение и интерпретация записей ЧСС доступны с помощью обычных мониторов. Компьютеризированная кардиотокография обеспечивает более подробный анализ характера сердечного ритма плода, но не доказала своих преимуществ по сравнению с обычным нестрессовым тестом.[6]

Техника

NST обычно является амбулаторной процедурой. Пациент может сидеть в кресле с откидной спинкой и должен наклоняться влево, чтобы убедиться в гипотензивном синдроме лежа. Некоторым пациентам может потребоваться наблюдение в течение более 30 минут; к таким пациентам относятся лица, пострадавшие в автомобильных авариях, жертвы падений, а также пациенты с дородовым кровотечением и снижением подвижности плода в нерабочее время. У таких пациентов НСТ следует проводить в условиях стационара, чтобы обеспечить длительное наблюдение, как показано.

Артериальное давление пациентов должно быть зарегистрировано до начала теста, а затем повторено в соответствии с показаниями. Частота сердечных сокращений плода контролируется с помощью доплеровского ультразвукового датчика, а токодинамометр применяется для обнаружения сокращений матки или движений плода. Активность плода может быть зарегистрирована пациентом с помощью маркера событий или отмечена персоналом, выполняющим тест.

Нестрессовый тест (NST) — это инструмент оценки, используемый с 32 недель беременности до срока для оценки здоровья плода с помощью электрических фетальных мониторов, которые непрерывно регистрируют частоту сердечных сокращений плода (FHR). Тест используется для определения того, подвержен ли плод риску внутриутробной гибели или неонатальных осложнений, обычно вторичных по отношению к беременностям с высоким риском или подозрению на гипоксемию плода. Частота использования основана на клинической оценке, но распространена, потому что она неинвазивна и представляет низкий риск для матери и плода; однако тест не имеет прогностической ценности и указывает только на гипоксемию плода во время теста.

NST включает 20-минутный мониторинг ЧСС с оценкой количества, амплитуды и продолжительности акселераций, которые обычно коррелируют с движениями плода. Нормальный результат теста, по определению Американского колледжа акушерства и гинекологии, — это результат, при котором два или более акселераций достигают максимума на 15 ударов в минуту или более выше исходного уровня, каждое длится 15 секунд или более, и все они происходят в течение 20 минут после начала теста. . Важно отметить, что аномальный стресс-тест не всегда является зловещим и может произойти со спящим плодом. Если тест не дал результатов, следует контролировать ЧСС в течение не менее 40 минут, чтобы учесть цикл сна плода, и можно использовать виброакустическую стимуляцию для стимуляции движений плода. Непрерывный нереактивный NST может указывать на угнетение центральной нервной системы, но необходима дальнейшая оценка, обычно в форме биофизического профиля или стресс-теста на сокращение.

Диагностическая ценность НСТ до 32 недель варьирует и характеризуется высокой частотой ложноположительных результатов из-за незрелости сердца плода. NST до 24 недель беременности не дает реакции.[7]

Нереактивный НСТ – это состояние, при котором отсутствует достаточное ускорение сердечного ритма плода в течение 40 минут. NST большинства недоношенных плодов часто нереактивны: с 24 недель до 50 процентов NST могут быть нереактивными, а с 28 до 32 недель беременности 15 процентов NST не реагируют. Для недоношенных плодов в возрасте от 24 до 32 недель прогностическая ценность NST основана на более низком пороге ускорения (не менее 10 ударов в минуту от исходного уровня), и была проведена оценка, и было установлено, что она в достаточной степени предсказывает благополучие плода.[1]

Клиническое значение

Нестрессовый тест является одним из наиболее широко используемых методов дородовой оценки плода. Методы дородового наблюдения за плодом используются для оценки риска гибели плода при беременности, осложненной ранее существовавшими заболеваниями матери (например, сахарным диабетом), а также при беременности, при которой развились осложнения (например, задержка роста плода)[1]. Наличие учащения сердечного ритма плода при движении плода является принципом отсутствия стресс-теста. NST распознает связь неврологического статуса плода с сердечно-сосудистыми рефлекторными реакциями.[8] Это один из факторов, который имеет тенденцию исчезать раньше всего при прогрессирующем нарушении внутриутробного развития [9]. ][10][11].

Интерпретация нестрессового теста: реактивный или нереактивный. Критериями реактивной НСТ являются не менее двух учащений ЧСС продолжительностью не менее 15 секунд и повышением частоты сердечных сокращений не менее чем на 15 ударов в минуту по сравнению с установленной исходной частотой сердечных сокращений. Большинство доношенных зародышей имеют многие из этих ускорений в течение каждого 20-30-минутного периода активного сна, и доношенный плод редко проходит более 60 минут и, конечно, не более 100 минут без соответствия этим критериям.[12][13] [14] Когда нестрессовый тест не дает реактивного результата, его следует продлить еще на 20 минут, чтобы попытаться отделить плод в период длительного спокойного сна от тех, кто находится в состоянии гипоксемии или асфиксии.[15]

Виброакустическая стимуляция (ВАШ) может использоваться для изменения состояния плода от спокойного к активному сну и сокращения продолжительности НСТ. Если NST остается нереактивным через 60 минут. [16] Плод должен пройти обследование с ультразвуковым биофизическим профилем. В трех исследованиях около 3 процентов протестированных плодов не реагировали после 80–90 минут тестирования. В семи случаях длительного отсутствия реактивности произошли два мертворождения и одна неонатальная смерть. Документация показала ЗВУР в 74 процентах случаев, маловодие в 81 проценте, ацидоз плода в 41 проценте и инфаркт плаценты в 9 случаях.3 процента. Если NST представляет собой расширенное обследование и наблюдается постоянное отсутствие реактивности, плод, вероятно, серьезно скомпрометирован. [17]

Недоношенные плоды, плоды с задержкой внутриутробного развития при аналогичной гестации, плоды, принимающие материнские лекарства, такие как седативные средства и сульфат магния, часто имеют парные ускорения-движения, которые не соответствуют этим критериям.[18][4]

Ложнореактивные НСТ встречаются с частотой от четырех до пяти на 1000 в крупнейших исследованиях. Они возникают при асимметричной ЗВУР, олигогидрамнионе или метаболических проблемах, связанных с макросомией плода, при которых частота ложных срабатываний может достигать 15%. Таким образом, НСТ имеет значительные обязательства в группах наиболее высокого риска. Убедительные доказательства, в том числе данные рандомизированных исследований, показывают, что практикующие врачи не должны полагаться только на NST при определении антенатального статуса таких плодов.[19]][20][21] [22][23]

Нереактивный NST по определению представляет собой интервал мониторинга ЧСС, который не соответствует указанным выше критериям. Существует разница в общей продолжительности, разрешенной для NST. Оно колеблется от 20 минут, рекомендованных ACOG, до 40 минут и даже 60 минут у некоторых авторов. Наиболее распространенным объяснением нереактивного NST является наличие более продолжительного, чем в среднем, цикла сна у нормального плода. Нереактивный NST, особенно если сохраняется вариабельность и нет децелерации, не следует рассматривать как признак нарушения плода. Нынешним стандартом лечения является проведение ультразвукового исследования с полным биофизическим профилем. Изолированная NST часто используется при переношенных беременностях. Однако наличие сниженной подвижности плода при переношенной беременности указывает на более комплексную оценку с полным ультразвуковым биофизическим профилем.[24][25]

Учащение сердцебиения плода может отсутствовать в период спокойного сна плода. Исследования показали, что максимальное время между последовательными ускорениями у здорового доношенного плода составляет примерно 40 минут. Тем не менее, плод может не демонстрировать ускорение сердечного ритма до 80 минут и оставаться нормальным. Депрессанты ЦНС, такие как наркотики, фенобарбитал, сульфат магния и бета-блокаторы, такие как пропранолол, могут снижать реактивность сердечного ритма плода.[26] У курильщиков также наблюдается снижение частоты сердечных сокращений плода [27].

Вариабельность, постоянные колебания исходной ЧСС, а также замедление, замедление ЧСС также могут быть обнаружены при НСТ. Умеренная вариабельность имеет амплитуду от 6 до 25 ударов в минуту и ​​является признаком здоровой нервной системы. Замедления, которые не повторяются и длятся менее 30 секунд, не требуют вмешательства. Отклонение от этих рекомендаций может быть связано с патологией плода и требует дальнейшей оценки.[1][28]

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Ни одно исследование не убедительно доказало, что антенатальное тестирование снижает долгосрочные неблагоприятные неврологические исходы, поэтому рекомендации могут иметь рейтинг консенсуса, мнение экспертов, но не четкие доказательства. Стандарт медицинской помощи может быть только предложением и, вероятно, значительно варьируется от региона к региону.[29]

Пренатальный нестрессовый тест полезен изолированно у переношенных беременностей и у пациентов со сниженной подвижностью плода. Когда нестрессовый тест не дает реактивного результата, период тестирования следует продлить еще на 20 минут, чтобы попытаться отличить плод в периоде длительного спокойного сна от тех, кто находится в состоянии гипоксемии или асфиксии. Виброакустическая стимуляция (ВАШ) может использоваться для изменения состояния плода от спокойного к активному сну и сокращения продолжительности НСТ. Если NST остается нереактивным через 60 минут. Плод должен пройти обследование с помощью ультразвукового биофизического профиля.[7]

Интерпретация нестрессового теста всегда должна учитывать индивидуальное клиническое состояние пациента, гестационный возраст и сопутствующие заболевания матери. Клиницист не должен медлить с проведением дальнейшей оценки с биофизическим профилем, ультразвуковой допплерографией для оценки пупочной артерии, непрерывным мониторингом плода, консультацией со специалистами по охране материнства и плода, госпитализацией и родоразрешением по показаниям.[28]

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Preboth M. Рекомендации ACOG по дородовому наблюдению за плодом. Американский колледж акушеров и гинекологов. Ам семейный врач. 01 сентября 2000 г .; 62 (5): 1184, 1187-8. [PubMed: 10997537]

2.

Шарма Дж., Гоял М. Кардиотокография и диабетическая беременность. J Pak Med Assoc. 2016 сен; 66 (9)Приложение 1):S30-3. [PubMed: 27582148]

3.

O’Neill E, Thorp J. Дородовая оценка плода и его благополучия. Клин Обстет Гинекол. 2012 сен; 55 (3): 722-30. [Бесплатная статья PMC: PMC3684248] [PubMed: 22828105]

4.

Кейха Ф., Вахдани Ф.Г., Латифи С. Влияние злоупотребления опиумом матери на частоту сердечных сокращений плода с использованием нестрессового теста. Иран J Med Sci. 2016 ноябрь;41(6):479-485. [Бесплатная статья PMC: PMC5106562] [PubMed: 27853327]

5.

Brecher A, Tharakan T, Williams A, Baxi L. Перинатальная смертность у пациентов с диабетом, проходящих дородовую оценку плода: исследование случай-контроль. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002 Декабрь; 12 (6): 423-7. [PubMed: 12683655]

6.

Campanile M, D’Alessandro P, Della Corte L, Saccone G, Tagliaferri S, Arduino B, Esposito G, Esposito FG, Raffone A, Signorini MG, Magenes G, Di Tommaso M, Xodo S, Zullo F, Berghella V. Интранатальная кардиотокография с компьютерным анализом и без него: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 июль; 33 (13): 2284-2290. [PubMed: 30449222]

7.

Туриц А.Л., Бастек Дж.А., Саммел М.Д., Парри С., Шварц Н. Может ли виброакустическая стимуляция повысить эффективность дородового тестирования третичной помощи? J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 декабря; 25 (12): 2645-50. [PubMed: 22873632]

8.

Baser I, Johnson TR, Paine LL. Связь движений плода и учащенного сердцебиения плода как показатель здоровья плода. Акушерство Гинекол. 1992 г., июль; 80 (1): 62-6. [В паблике: 1603499]

9.

Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, Wolf EJ, Balducci J, Campbell WA, Rodis JF. Взаимосвязь между биофизической активностью плода и показателями газов пуповинной крови. Am J Obstet Gynecol. 1991 г., сен; 165 (3): 707-13. [PubMed: 1822963]

10.

Туран С., Туран О.М., Берг С., Мояно Д., Бхиде А., Бауэр С., Тилаганатан Б., Гембрух У., Николаидес К., Харман С., Башат А.А. Компьютеризированный анализ сердечного ритма плода, ультразвуковая допплерография и оценка биофизического профиля в прогнозировании кислотно-щелочного состояния плода с задержкой роста. УЗИ Акушерство Гинекол. 2007 г.; 30 октября (5): 750-6. [В паблике: 17688309]

11.

Лавин Д.П., Миодовник М., Барден Т.П. Взаимосвязь реактивности нестрессовых тестов и гестационного возраста. Акушерство Гинекол. 1984 март; 63(3):338-44. [PubMed: 6700856]

12.

Браун Р., Патрик Дж. Нестрессовый тест: на сколько времени хватит? Am J Obstet Gynecol. 1981 15 ноября; 141 (6): 646-51. [PubMed: 7315894]

13.

Киган К.А., Пол Р.Х., Бруссард П.М., Маккарт Д., Смит М.А. Дородовое исследование сердечного ритма плода. V. Нестрессовый тест – амбулаторный подход. Am J Obstet Gynecol. 1980 01 января; 136 (1): 81-3. [PubMed: 7352491]

14.

Киган К.А., Пол Р.Х. Дородовое исследование сердечного ритма плода. IV. Нестрессовый тест как основной подход. Am J Obstet Gynecol. 1980 01 января; 136 (1): 75-80. [PubMed: 6444346]

15.

Патрик Дж., Кармайкл Л., Чесс Л., Стейплз С. Ускорение частоты сердечных сокращений плода человека на сроке беременности от 38 до 40 недель. Am J Obstet Gynecol. 1984 01 января; 148 (1): 35-41. [PubMed: 6691379]

16.

Ганьон Р., Ханс С., Кармайкл Л., Феллоуз Ф., Патрик Дж. Реакция человеческого плода на вибрационную акустическую стимуляцию от двадцати шести недель до срока. Am J Obstet Gynecol. 1987 г., декабрь; 157 (6): 1375-81. [PubMed: 3425645]

17.

Виссер Г.Х., Садовский Г., Николаидес К.Х. Паттерны частоты сердечных сокращений в дородовой период у плодов третьего триместра с малым размером для гестационного возраста: корреляции со значениями газов крови, полученными при кордоцентезе. Am J Obstet Gynecol. 1990 март; 162 (3): 698-703. [PubMed: 2316573]

18.

Кастильо Р.А., Дево Л.Д., Артур М., Серл Н., Метени В.П., Рудрих Д.А. Нестрессовый тест недоношенных: влияние гестационного возраста и продолжительности исследования. Am J Obstet Gynecol. 1989 г., январь; 160 (1): 172-5. [PubMed: 2912079]

19.

Мэннинг Ф.А., Платт Л.Д., Сипос Л. Дородовая оценка плода: разработка биофизического профиля плода. Am J Obstet Gynecol. 1980 15 марта; 136 (6): 787-95. [PubMed: 7355965]

20.

Друзин М.Л., Гратакос Дж., Пол Р.Х. Дородовое исследование сердечного ритма плода. VI. Прогностическая надежность «нормальных» тестов в предотвращении дородовой смерти. Am J Obstet Gynecol. 1980 г., 15 июля; 137 (6): 746-7. [PubMed: 7395945]

21.

Фриман Р.К., Андерсон Г., Дорчестер В. Проспективное межучрежденческое исследование дородового мониторинга сердечного ритма плода. I. Риск перинатальной смертности и заболеваемости по данным дородового исследования ЧСС плода. Am J Obstet Gynecol. 1982 01 августа; 143 (7): 771-7. [PubMed: 7102744]

22.

Иванов Б., Малинова М. [Сравнительное исследование патологической допплерографии и нестрессового теста при ЗВУР]. Акуш Гинекол (София). 2011;50(7):12-6. [PubMed: 22452172]

23.

Левено К.Дж., Уильямс М.Л., ДеПальма Р.Т., Уолли П.Дж. Перинатальный исход при отсутствии дородового учащения сердечного ритма плода. Акушерство Гинекол. 1983 март; 61(3):347-55. [PubMed: 6823377]

24.

Nochimson DJ, Turbeville JS, Terry JE, Petrie RH, Lundy LE. Нестрессовый тест. Акушерство Гинекол. 1978 г., апрель; 51 (4): 419-21. [PubMed: 662223]

25.

Шифрин Б.С., Фой Г., Амато Дж., Кейтс Р., МакКенна Дж. Рутинный мониторинг сердечного ритма плода в дородовом периоде. Акушерство Гинекол. 1979 г., июль; 54 (1): 21–5. [PubMed: 450360]

26.

Маргулис Э., Биндер Д., Коэн А.В. Влияние пропранолола на нестрессовый тест. Am J Obstet Gynecol. 1984 г., 01 февраля; 148 (3): 340-1. [В паблике: 6695981]

27.

Фелан Дж.П. Снижение реактивности плода при курении. Am J Obstet Gynecol. 1980 15 января; 136 (2): 230-3. [PubMed: 7352504]

28.

Киган К.А. Нестрессовый тест. Клин Обстет Гинекол. 1987 г., декабрь; 30 (4): 921-35. [PubMed: 3319323]

29.

Унтершайдер Дж., Дейли С., Гири М.П., ​​Кеннелли М.М., Маколифф Ф.М., О’Донохью К., Хантер А., Моррисон Дж.Дж., Берк Г., Диккер П., Талли Э.К., Мэлоун Ф.Д. . Определение и лечение ограничения роста плода: обзор современных взглядов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 март; 174:41-5. [В паблике: 24360357]

Руководство по диагностической визуализации во время беременности и лактации

Номер 723 (заменяет мнение комитета № 656, февраль 2016 г.. Полученная 2021)

Комитет по акушерской практике

. Этот документ является фиксированным. Радиология и Американский институт ультразвука в медицине. Это мнение Комитета было разработано Комитетом по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов. Среди участников были Джошуа Копел, доктор медицины; Яссер Эль-Сайед, доктор медицины; Р. Филлипс Хайне, доктор медицины; и Курт Р. Уортон, доктор медицины. Этот документ отражает новые клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен. Информация не должна толковаться как диктующая эксклюзивный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать.

ПРОМЕЖУТОЧНОЕ ОБНОВЛЕНИЕ: Это мнение Комитета обновлено, чтобы отразить ограниченное целенаправленное изменение в формулировках и подтверждающие доказательства воздействия магнитно-резонансной томографии и гадолиния во время беременности.

ВЫДЕРЖКА: Визуализирующие исследования являются важным дополнением к диагностической оценке острых и хронических состояний. Однако путаница в отношении безопасности этих методов для беременных и кормящих женщин и их младенцев часто приводит к ненужному отказу от полезных диагностических тестов или ненужному прерыванию грудного вскармливания.

Ультрасонография и магнитно-резонансная томография не связаны с риском и являются предпочтительными методами визуализации для беременных, но их следует использовать с осторожностью и только тогда, когда ожидается, что их использование даст ответ на соответствующий клинический вопрос или иным образом принесет пользу пациентке. За некоторыми исключениями, радиационное облучение при рентгенографии, компьютерной томографии или методах визуализации ядерной медицины имеет дозу, намного меньшую, чем облучение, связанное с повреждением плода. Если эти методы необходимы в дополнение к УЗИ или магнитно-резонансной томографии или более доступны для соответствующего диагноза, их не следует отказывать беременным пациенткам. Грудное вскармливание не следует прерывать после введения гадолиния.

Рекомендации

Комитет по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов дает следующие рекомендации относительно диагностических процедур визуализации во время беременности и кормления грудью: визуализирующие методы выбора для беременной пациентки, но их следует использовать с осторожностью и только тогда, когда ожидается, что их использование даст ответ на соответствующий клинический вопрос или иным образом принесет пользу пациентке с медицинской точки зрения.

  • За некоторыми исключениями, радиационное облучение при рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) или методах визуализации ядерной медицины находится в дозе, намного меньшей, чем облучение, связанное с повреждением плода. Если эти методы необходимы в дополнение к УЗИ или МРТ или более доступны для соответствующего диагноза, их не следует отказывать беременным пациенткам.

  • Использование гадолиниевого контраста при МРТ должно быть ограничено; его можно использовать в качестве контрастного вещества у беременных женщин только в том случае, если он значительно улучшает диагностические показатели и ожидается, что он улучшит исход для плода или матери.

  • Грудное вскармливание нельзя прерывать после введения гадолиния.

    • Введение

    Визуализирующие исследования являются важным дополнением к диагностической оценке острых и хронических состояний. Использование рентгена, УЗИ, КТ, ядерной медицины и МРТ настолько укоренилось в культуре медицины, а их применение настолько разнообразно, что женщины с диагностированной или не распознанной беременностью, скорее всего, будут обследованы по любому из этих методов. методы 1. Однако путаница в отношении безопасности этих методов для беременных и кормящих женщин и их младенцев часто приводит к ненужному отказу от полезных диагностических тестов или ненужному прерыванию грудного вскармливания. В этом документе представлен обзор доступной литературы по диагностической визуализации при беременности и кормлении грудью. Акушеры-гинекологи и другие медицинские работники, ухаживающие за беременными и кормящими женщинами, нуждающимися в диагностической визуализации, должны сопоставлять риски облучения и контрастных веществ с риском недиагностирования и ухудшения заболевания. Планирование и координация с рентгенологом часто помогают изменить методику, чтобы уменьшить общую дозу облучения, когда показаны исследования с ионизирующим излучением. Таблица 1.

    Ультрасонография

    Ультразвуковая визуализация должна выполняться эффективно и только по клиническим показаниям, чтобы свести к минимуму риск воздействия на плод с использованием принципа сохранения уровней акустической мощности на разумно достижимом низком уровне (широко известный как ALARA). УЗИ предполагает использование звуковых волн и не является формой ионизирующего излучения. Сообщений о документально подтвержденных неблагоприятных воздействиях на плод диагностических ультразвуковых процедур, включая дуплексную допплеровскую визуализацию, не поступало. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США ограничивает пространственно-пиковую среднюю интенсивность ультразвуковых преобразователей до 720 мВт/см2. При такой интенсивности теоретическое повышение температуры плода может достигать 2°C (35,6°F) 2 3 . Однако крайне маловероятно, что какое-либо устойчивое повышение температуры произойдет в какой-либо отдельной анатомической области плода 3 . Риск повышения температуры минимален при визуализации в В-режиме и выше при использовании цветного доплеровского и спектрального допплеровского картирования 4.

    Аппараты УЗИ настроены по-разному для разных показаний. Те, которые настроены для использования в акушерстве, не производят более высоких температур, создаваемых аппаратами, использующими неакушерские датчики и настройки. Точно так же, хотя цветная допплерография, в частности, обладает наибольшим потенциалом повышения температуры тканей, при правильном использовании по акушерским показаниям она не вызывает изменений, которые могли бы поставить под угрозу здоровье беременности. Тем не менее, потенциальный риск показывает, что УЗИ следует использовать с осторожностью и только тогда, когда ожидается, что его использование даст ответ на соответствующий клинический вопрос или иным образом принесет пользу пациенту. 5. При использовании таким образом и с правильно настроенными аппаратами УЗИ не представляет опасности для плода или беременности.

    Магнитно-резонансная томография

    Основным преимуществом МРТ перед УЗИ и компьютерной томографией является возможность визуализации глубоких структур мягких тканей способом, который не зависит от оператора и не использует ионизирующее излучение. Особых мер предосторожности и противопоказаний для беременных нет. Магнитно-резонансная томография аналогична УЗИ в диагностике аппендицита, но когда МРТ легкодоступна, она предпочтительнее из-за более низкой частоты невизуализации 6. Хотя существуют теоретические опасения для плода, включая тератогенез, нагрев тканей и акустическое повреждение , нет никаких доказательств фактического вреда. Что касается тератогенеза, то нет опубликованных исследований на людях, документирующих вред, и преобладание исследований на животных не демонстрирует риск 1. Нагрев ткани пропорционален близости ткани к сканеру и, следовательно, вблизи матки пренебрежимо мал 1 7. Наконец , имеющиеся исследования на людях не зафиксировали акустических повреждений плода во время пренатальной МРТ 1. Принимая во внимание имеющиеся данные и риск тератогенного действия, Американский колледж радиологии пришел к выводу, что для первого (по сравнению с любым другим) триместром беременности не рекомендуется особого внимания 8

    В отличие от КТ, МРТ адекватно отображает большинство структур мягких тканей без использования контраста. Однако существуют диагностические ситуации, в которых усиление контраста полезно. Доступны два типа контраста МРТ: 1) агенты на основе гадолиния и 2) суперпарамагнитные частицы оксида железа. Агенты на основе гадолиния полезны при визуализации нервной системы, поскольку они преодолевают гематоэнцефалический барьер, когда этот барьер нарушен, например, при наличии опухоли, абсцесса или демиелинизации 9. Хотя контраст на основе гадолиния может помочь определить границы ткани и инвазию в условиях аномалий имплантации плаценты, МРТ без контраста по-прежнему может предоставить полезную диагностическую информацию относительно имплантации плаценты, и в большинстве случаев ее достаточно 7.

    Даже несмотря на то, что она может повысить специфичность МРТ , использование контрастного усиления на основе гадолиния во время беременности вызывает споры. Неопределенность связана с риском возможного воздействия на плод, поскольку гадолиний растворим в воде и может проникать через плаценту в кровоток плода и амниотическую жидкость. Свободный гадолиний токсичен, поэтому его вводят только в хелатной (связанной) форме. В исследованиях на животных было обнаружено, что агенты гадолиния обладают тератогенным действием при высоких и повторных дозах 1, предположительно потому, что это позволяет гадолинию диссоциировать от хелатирующего агента. У людей основная проблема с агентами на основе гадолиния заключается в том, что продолжительность воздействия на плод неизвестна, поскольку контраст, присутствующий в амниотической жидкости, проглатывается плодом и снова попадает в кровоток плода. Чем дольше продукты на основе гадолиния остаются в амниотической жидкости, тем выше вероятность диссоциации хелата и, следовательно, риск причинения вреда плоду 8. Единственное проспективное исследование, оценивающее эффект дородового введения гадолиния, не выявило неблагоприятных перинатальных осложнений. или неонатальные исходы среди 26 беременных женщин, получавших гадолиний в первом триместре 10. Совсем недавно в крупном ретроспективном исследовании оценивалась долгосрочная безопасность после воздействия МРТ в первом триместре беременности или гадолиния в любое время во время беременности 11. Это В исследовании была запрошена универсальная база данных здравоохранения в провинции Онтарио, Канада, для выявления всех рождений со сроком беременности более 20 недель в период с 2003 по 2015 год. ), было 19мертворождений или смертей по сравнению с 9844 в когорте, не подвергшейся воздействию (скорректированный относительный риск [ОР], 1,68; 95% ДИ, 0,97–2,90). Риск также не был значительно выше для врожденных аномалий, новообразований или потери зрения или слуха. Однако, сравнивая МРТ с гадолинием (n = 397) с отсутствием МРТ (n = 1 418 451), исход любого ревматологического, воспалительного или инфильтративного состояния кожи возник у 123 рождений против 384 180 (скорректированное отношение рисков, 1,36; 95% ДИ, 1,09– 1.69). Мертворождения и неонатальная смертность также чаще происходили среди 7 человек, подвергшихся МРТ с гадолинием, по сравнению с 9 детьми.844 МРТ беременных без облучения (скорректированный ОР 3,70; 95% ДИ 1,55–8,85). Ограничения исследования, оценивающего эффект гадолиния во время беременности, включают использование контрольной группы, которой не проводилась МРТ (а не пациентов, которым проводилась МРТ без гадолиния), и редкость выявления ревматологических, воспалительных или инфильтративных состояний кожи 12. Учитывая эти данные, а также текущие теоретические проблемы и данные о животных, использование гадолиния должно быть ограничено ситуациями, в которых преимущества явно перевешивают возможные риски 8 12.

    На сегодняшний день не проводилось исследований на животных или плоде человека для оценки безопасности суперпарамагнитного контраста на основе оксида железа, а также нет информации о его применении во время беременности или кормления грудью. Поэтому, если необходимо использовать контраст, рекомендуется гадолиний.

    Растворимость в воде препаратов на основе гадолиния ограничивает их экскрецию в грудное молоко. Менее 0,04% внутрисосудистой дозы гадолиниевого контраста выделяется в грудное молоко в течение первых 24 часов. Из этого количества младенец будет поглощать менее 1% из своего желудочно-кишечного тракта. Хотя теоретически любой нехелатированный гадолиний, выделяемый в грудное молоко, может попасть в грудное молоко, сообщений о вреде не поступало. Поэтому грудное вскармливание не следует прерывать после введения гадолиния 13, 14,

    Ионизирующее излучение Включая рентгеновские лучи

    Рентгеновские процедуры, обычно используемые для оценки серьезных медицинских проблем или травм, показаны во время беременности или могут быть проведены непреднамеренно до установления диагноза беременности. Кроме того, предполагается, что плод будет подвергаться воздействию фонового излучения в 1 мГр во время беременности 2. Различные единицы, используемые для измерения рентгеновского излучения, приведены в таблице 1. связаны с риском, связанным с воздействием ионизирующего излучения на плод. Риск для плода от ионизирующего излучения зависит от гестационного возраста на момент облучения и дозы облучения 15. Если облучение чрезвычайно высокой дозой (более 1 Гр) происходит в раннем эмбриогенезе, оно, скорее всего, приведет к летальному исходу. для эмбриона Таблица 2 15 16. Однако эти уровни доз не используются в диагностической визуализации.

    У людей задержка роста, микроцефалия и умственная отсталость являются наиболее распространенными побочными эффектами облучения в высоких дозах. Таблица 2 2 воздействие на центральную нервную систему наиболее выражено при воздействии на сроке 8–15 недель беременности. Было высказано предположение, что минимальный порог этого неблагоприятного эффекта может находиться в диапазоне 60–310 мГр 2 18; однако самая низкая клинически подтвержденная доза, вызывающая тяжелую умственную отсталость, составляет 610 мГр 14 19. Даже многократные диагностические рентгенологические процедуры редко приводят к ионизирующему облучению в такой степени. Риск аномалий плода, задержки роста или аборта не был зарегистрирован при радиационном облучении менее 50 мГр, что превышает диапазон облучения для диагностических процедур 20. В редких случаях, когда имеет место облучение выше этого уровня, пациенты должны быть консультировали по поводу сопутствующих проблем и проводили индивидуальную пренатальную диагностическую визуализацию структурных аномалий и задержки роста плода. Таблица 3 16.

    Риск канцерогенеза в результате внутриутробного воздействия ионизирующего излучения неясен, но, вероятно, очень мал. Облучение плода в дозе 10–20 мГр может увеличить риск лейкемии в 1,5–2,0 раза по сравнению с фоновой частотой примерно 1 на 3000 7 20. Таким образом, прерывание беременности не следует рекомендовать исключительно на основании диагностического облучения. Если беременная женщина подвергается множественным визуализирующим исследованиям с использованием ионизирующего излучения, целесообразно проконсультироваться с физиком-радиологом для расчета общей дозы, полученной плодом. Общество Health Physics Society поддерживает веб-сайт с возможностью задать вопрос эксперту: www.hps.org/publicinformation/ate/cat4.html. Нет риска для лактации от внешних источников ионизирующего излучения (диагностический рентген) 21.

    Компьютерная томография

    Компьютерная томография представляет собой специфическое использование ионизирующего излучения, которое играет важную диагностическую роль при беременности, и его использование увеличилось на 25% в год с 1997 по 2006 год 1. Использование КТ и связанного с ней контрастного вещества не следует воздерживаться при наличии клинических показаний, но следует провести тщательное обсуждение рисков и преимуществ 8. При оценке острых процессов, таких как аппендицит или тонкокишечная непроходимость, польза для матери от ранней и точной диагностики может перевешивать теоретические риски для плода. При своевременной доступности МРТ следует рассматривать как более безопасную альтернативу КТ во время беременности в случаях, когда они эквивалентны для рассматриваемого диагноза. Радиационное облучение при КТ-процедурах варьируется в зависимости от количества и расстояния между соседними участками изображения. Таблица 2. Например, облучение при КТ-пельвиметрии может достигать 50 мГр, но может быть снижено примерно до 2,5 мГр (включая облучение гонад плода) при использовании низкого — методика воздействия, адекватная для диагностики. В случае подозрения на тромбоэмболию легочной артерии КТ-оценка грудной клетки приводит к более низкой дозе облучения плода по сравнению с вентиляционно-перфузионным сканированием 2. При обычном использовании радиационное воздействие на плод при спиральной КТ сравнимо с обычной КТ.

    Пероральные контрастные вещества не всасываются пациентом и не причиняют реального или теоретического вреда. Использование внутривенных контрастных веществ помогает в КТ-диагностике, обеспечивая усиление мягких тканей и сосудистых структур. Для КТ чаще всего используют йодсодержащие контрастные вещества, которые имеют низкий риск побочных эффектов (например, тошноты, рвоты, приливов крови, боли в месте инъекции) и анафилактоидных реакций 9. Хотя йодсодержащие контрастные вещества могут проникать через плаценту и кровообращение плода или попадание непосредственно в амниотическую жидкость 22, исследования на животных не выявили тератогенных или мутагенных эффектов при его использовании 8 22 . исследования 17. Несмотря на отсутствие известного вреда, обычно рекомендуется использовать контраст только в случае крайней необходимости для получения дополнительной диагностической информации, которая повлияет на уход за плодом или женщиной во время беременности.

    Традиционно кормящим женщинам, которые получают внутрисосудистое йодсодержащее контрастное вещество, рекомендуется прекратить грудное вскармливание на 24 часа. Однако из-за его растворимости в воде менее 1% йодсодержащего контраста, введенного кормящей женщине, выделяется с грудным молоком, и менее 1% этого количества контраста всасывается через желудочно-кишечный тракт младенца. Поэтому грудное вскармливание можно продолжать без перерыва после применения йодсодержащего контраста 1 913 16 23.

    Визуализация ядерной медицины

    Ядерные исследования, такие как легочная вентиляция-перфузия, сканирование щитовидной железы, костей и почек, выполняются путем «метки» химического агента радиоизотопом. Этот тип визуализации используется для определения физиологической функции или дисфункции органа, а не для очерчивания анатомии. Гибридные системы, которые сочетают в себе функции устройств ядерной визуализации с компьютерной томографией, улучшают качество получаемой информации и могут помочь исправить артефакты, вызванные только визуализацией ядерной медицины 9.

    Во время беременности воздействие на плод во время ядерно-медицинских исследований зависит от физических и биохимических свойств радиоизотопа. Технеций 99m является одним из наиболее часто используемых изотопов и используется для сканирования мозга, костей, почек и сердечно-сосудистой системы. Его наиболее часто используют при беременности для вентиляционно-перфузионного сканирования легких для выявления легочной эмболии.

    Как правило, эти процедуры приводят к облучению эмбриона или плода менее 5 мГр, что считается безопасной дозой при беременности. Период полураспада этого радиоизотопа составляет 6 часов, и это чистый гамма-излучатель, который минимизирует дозу радиации без ущерба для изображения 9. Все эти факты подтверждают безопасность технеция 99m в дозе 5 мГр при показаниях во время беременности.

    Не все радиоизотопы можно безопасно использовать во время беременности. Радиоактивный йод (йод 131) легко проникает через плаценту, имеет период полураспада 8 дней и может неблагоприятно влиять на щитовидную железу плода, особенно при использовании после 10–12 недель беременности 9. В диагностических или терапевтических целях йод 131 не следует использовать во время беременности. Если необходимо диагностическое сканирование щитовидной железы, технеций 99m является предпочтительным изотопом.

    Радионуклидные соединения выделяются в грудное молоко в различных концентрациях и в течение различных периодов времени. Кроме того, скорость выведения одного и того же соединения у разных пациентов может различаться. Поскольку некоторые специфические ядерные материалы, выделяемые в грудное молоко, могут оказывать вредное воздействие, рекомендуется консультация со специалистами по грудному вскармливанию и ядерной медицине при применении этих соединений у кормящих женщин.

    Copyright October 2017 Американского колледжа акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными, без предварительного письменного разрешения издателя.

    Запросы на получение разрешения на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

    ISSN 1074-861X

    Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920

    Руководство по диагностической визуализации во время беременности и кормления грудью. Мнение комитета № 723. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2017;130:e210–6.

    Эта информация предназначена в качестве образовательного ресурса для помощи клиницистам в оказании акушерско-гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или ухода или как заявление о стандарте лечения. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации в практике могут быть оправданы, когда, по разумному суждению лечащего врача, такой курс действий показан состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно просматривает свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние данные. Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в Ресурсный центр ACOG.

    Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иного.

    Оставьте комментарий