Манту 2 на 2: Проба Манту и Диаскинтест | «Клинический противотуберкулезный диспансер»

Содержание

Приложение 2. Туберкулиновые кожные пробы: введение, показания и интерпретация

В этом приложении содержится информация о проведении, чтении и интерпретации туберкулиновых кожных проб (ТКП).

ТКП представляет собой внутрикожную инъекцию комбинации микобактериальных антигенов, которые вызывают гиперчувствительный иммунный ответ замедленного типа, представленный уплотнением, которое можно измерить в миллиметрах.

Стандартным методом выявления людей, инфицированных Mycobacterium tuberculosis, является ТКП методом Манту. Не следует использовать множественные пункционные тесты, поскольку эти тесты ненадежны (поскольку количество туберкулина, вводимого внутрикожно, нельзя точно контролировать). В этом приложении описывается процедура ТКП с использованием 5 туберкулиновых единиц (ТЕ) очищенного туберкулинового белкового производного (PPD)-S. (В качестве альтернативы можно использовать 2 ТЕ туберкулина PPD RT 23).

Введение

Найдите и очистите место инъекции на 5–10 см ниже локтевого сустава:
- Положите предплечье ладонью вверх на твердую, хорошо освещенную поверхность.
- Выберите гладкий участок кожи (например, без шрамов, язв и вен) для размещения TST.
- Протрите место тампоном, смоченным спиртом.
Подготовьте шприц:
- Туберкулиновые флаконы многодозовые (по 10 или 50 доз). Флаконы следует хранить при температуре 2–8 °C без воздействия прямых солнечных лучей. Флакон можно использовать в течение 1 месяца после вскрытия. Его следует выбросить, если жидкость меняет цвет или по прошествии 30 дней.
- Проверьте срок годности на флаконе и убедитесь, что флакон содержит туберкулин PPD-S (5 TU/0,1 мл) или PPD RT 23 (2 TU/0,1 мл).
- Используйте градуированный шприц на 1 мл или туберкулиновый шприц, с помощью которого можно точно дозировать 0,1 мл раствора с помощью короткой (8–13 мм) иглы 27 размера.
- Очистите верхнюю часть флакона стерильным тампоном.
- Наберите 0,1 мл (5 ТЕ) туберкулина или в соответствии с инструкциями производителя и удалите воздух и лишние капли.
- Туберкулин следует вводить в течение 20 минут после загрузки в шприц.
Туберкулин для инъекций:
- После осторожной обработки участка кожи спиртовым тампоном растяните выбранный участок кожи большим и указательным пальцами, медленно введите иглу срезом вверх под углом 5–15 градусов и проведите иглу через эпидермис примерно на 3 мм, чтобы весь скос был закрыт и виден прямо под кожей. Освободите растянутую кожу и медленно введите туберкулин и проверьте, нет ли утечки. Если подтекания нет, продолжайте медленно вводить до тех пор, пока не будет введен полный раствор объемом 0,1 мл, а затем быстро удалите иглу.
- При появлении капли крови аккуратно промокните место инъекции спиртосодержащим дезинфицирующим средством, не выдавливая туберкулин.
Проверьте место инъекции:
- При использовании правильной техники инъекции образуются бледные волдыри диаметром 6–10 мм. Если волдырь менее 6 мм в диаметре, тест следует повторить на участке, удаленном не менее чем на 5 см от исходного участка.

Чтение

Тест следует читать через 48–72 часа после инъекции (не ранее 48 часов или после 72 часов).

Чтение следует проводить при хорошем освещении, предплечье слегка согнуто в локтевом суставе. Читатель должен оценить наличие уплотнения (пальпируемого, приподнятого, затвердевшего участка или припухлости), начиная с осмотра, а затем пальпируя легкими, нежными движениями. Проведите кончиками пальцев по поверхности предплечья во всех четырех направлениях, чтобы найти края или края уплотнения. Используя кончик пальца в качестве ориентира, слегка отметьте самые широкие края уплотнения на предплечье тонкой линией или точкой. Если края уплотнения неровные, отметьте и измерьте самый широкий диаметр.

Диаметр уплотнения измеряется на предплечье от стороны большого пальца руки до стороны мизинца. Используя пластиковые весы или линейку, поместите нулевую линию линейки внутри края отмеченной тонкой линии или точки и измерьте линию линейки внутри правой точки или альтернативного края тонкой линии. Если результат находится между двумя делениями миллиметровой шкалы, запишите меньшее деление.

Не измеряйте диаметр покраснения, отека или синяка. Измерьте уплотнение. В качестве альтернативы, используйте метод шариковой ручки для чтения. Линию шариковой ручкой можно провести по поперечной оси предплечья, начиная с расстояния 1–2 см от видимой кожной пробы и медленно продвигаясь к ее центру, оказывая умеренное давление на кожу. Точка, в которой возникает сопротивление смещению пера, определяет внешний предел уплотнения. Слегка отметьте тонкой линией или точкой самые широкие края уплотнения на предплечье и используйте линейку для измерения диаметра, как указано выше.

Запись

Обратите внимание на место введения ТКП (правое или левое предплечье).

Если уплотнения нет, запишите как «ноль». В противном случае запишите точный размер уплотнения в миллиметрах. Не записывайте как положительное или отрицательное.

Запишите нежелательные явления (если таковые имеются) в месте исследования, такие как образование везикул, булл, лимфангит, изъязвление или некроз.

Интерпретация

ТКП не измеряет иммунитет к ТБ, а измеряет степень гиперчувствительности к туберкулину. Результат кожной пробы интерпретируется с учетом риска заражения человека туберкулезом и прогрессирования заболевания при заражении, а также размера уплотнения в миллиметрах. Нет никакой корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего заболевания туберкулезом (плохая положительная прогностическая ценность) или будущим риском развития заболевания туберкулезом. Нет никакой корреляции между размером реакций ТКП после вакцинации БЦЖ и защитой от туберкулеза. В целом, результаты ТКП следует интерпретировать с осторожностью с учетом индивидуальных клинических факторов риска, прежде чем определять размер положительного уплотнения (например, 5 мм, 10 мм или 15 мм). Подробная информация об интерпретации представлена в разделе 9.

0106 Глава 3 .

Следует отметить образование везикул, булл, лимфангита, изъязвления и некроза в месте проведения исследования, поскольку они могут указывать на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие туберкулезной инфекции. Отрицательный тест может указывать на отсутствие инфекции M. tuberculosis или на то, что человек заразился недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожную пробу. С момента заражения до развития клеточно-опосредованного иммунитета существует период окна продолжительностью до 12 недель, когда ТКП будет отрицательной. Большинство детей с отрицательным результатом могут не быть инфицированы

М. туберкулез . Люди с иммунологическими нарушениями, особенно люди, живущие с ВИЧ, с низким уровнем Т-лимфоцитов CD4 или тяжелым недоеданием, часто показывают отрицательные результаты теста PPD. Отсутствие клеточно-опосредованного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с анергией из-за подавления иммунитета.

Уплотнение диаметром ≥5 мм считается положительным у:

детей, живущих с ВИЧ;
детей с тяжелым истощением (с клиническими признаками маразма или квашиоркора).

Уплотнение диаметром ≥10 мм считается положительным у:

всех остальных детей (независимо от того, были ли они вакцинированы БЦЖ или нет).

Причины ложноотрицательных и ложноположительных ТКП перечислены в таблице A2.1 .

Шесть туберкулиновых кожных проб Манту с 1, 2, 5, 10, 20 и 50 единицами у здорового мужчины без побочных эффектов – является ли кожная реакция линейной функцией дозы туберкулина? | Журнал дел

История болезни
Открытый доступ
Опубликовано: 20 августа 2008 г.

Иоаннис Д. К. Димолиатис ¹ и
Христос А. Лиаскос ¹

Журнал дел том 1 , номер статьи: 115 (2008 г.) Процитировать эту статью

10 тыс. обращений
Сведения о показателях

Abstract

История вопроса

Туберкулез остается серьезным заболеванием во всем мире. Активисты борьбы с туберкулезом много раз сталкиваются с отрицательными кожными туберкулиновыми пробами после вакцинации бациллой Кальметта-Герена. Решением может быть увеличение единиц туберкулина. Однако является ли кожная реакция линейной функцией дозы туберкулина? Есть ли побочные эффекты при введении более высоких доз туберкулина?

Описание клинического случая

Шесть одновременных туберкулиновых кожных проб Манту с использованием 1, 2, 5, 10, 20 и 50 туберкулиновых единиц (всего 88) очищенного белкового производного RT23 на 0,1 мл у здорового мужчины греческого происхождения 35 лет. -старый, с известной природной Mycobacterium tuberculosis первичной инфекцией с пяти лет. Кожные уплотнения через 72 часа составили 15, 22, 23, 19, 23 и 27 мм соответственно.

Заключение

Линейной зависимости между дозой туберкулина и кожной реакцией не наблюдается; кожная реакция увеличивалась по мере увеличения дозы туберкулина, но с уменьшающейся скоростью, особенно после 2 ТЕ, которые, по-видимому, правильно определены для выявления естественной инфекции. Побочных эффектов не возникло.

Предыстория

В течение восьмидесятых годов первый автор (ID), ответственный за противотуберкулезную кампанию в префектуре Янина, Греция, много раз сталкивался с отрицательными результатами вакцинации против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) и кожными туберкулиновыми тестами (ТКП), и ему приходилось отвечать почему. Была ли вакцина БЦЖ неадекватной? Была ли техника прививки неадекватной? Была ли обычная доза туберкулина в ТКП, рекомендованная для выявления естественной инфекции, адекватной и для выявления искусственной БЦЖ-инфекции?

БЦЖ содержит слабые бациллы; ТКП после БЦЖ могут потребовать увеличения дозы туберкулина. Он увеличил туберкулиновые единицы (ТЕ) [1], полагая, что чем больше единиц, тем сильнее реакция. Однако это неизвестно. Кроме того, есть ли побочные эффекты при введении более высоких доз туберкулина?

И.Д. экспериментировал на себе, используя одновременно шесть разных разведений: 1, 2, 5, 10, 20 и 50 ТЕ на 0,1 мл (всего 88 ТЕ). Ни одна из трех соответствующих статей [2–4], извлеченных (22 мая 2008 г.) из Medline с использованием алгоритма (Манту ИЛИ Imotest ИЛИ Tine ИЛИ «туберкулиновая кожная проба*» ИЛИ «туберкулиновая проба*») И (одновременная* ИЛИ множественная ИЛИ «тот же человек» ИЛИ «тот же человек» ИЛИ «тот же пациент») И (доза ИЛИ дозировка ИЛИ единица измерения* ИЛИ «ТЕ») одновременно использовал более 15 ТЕ на одном и том же человеке, по сравнению с 88 ТЕ в нашем случае.

Туберкулез остается серьезным заболеванием, от которого умирают миллионы людей во всем мире [5–7], особенно после пандемии вируса иммунодефицита человека и появления во всем мире штаммов с множественной лекарственной устойчивостью [6]; более того, он вернулся даже там, где мы думали, что он был устранен [8]. Этот эксперимент над собой не утратил своей ценности; напротив, он снова стал вечнозеленым. Его результаты могут заинтересовать специалистов по туберкулезу, практикующих врачей и исследователей иммунитета.

Кейс

Методы

У здорового врача-грека, 35 лет, рост 173 см, вес 72 кг, никогда не куривший, выпивавший не более одного-двух порций в неделю, с известной природной инфекцией в течение пяти лет, было проведено шесть ТКП. подан 12 ноября 1985 г. (рис. 1). Руки принадлежат первому автору, специализировавшемуся в области пульмонологии в Афинской больнице торакальных заболеваний в 1976–1980 гг. В течение этого периода у него неоднократно были отрицательные ТКП Манту/Сокаля; последний отрицательный 10 апреля 1980 г. Первый положительный результат Манту возник 20 июня 1980 г.80. С 11 февраля 1980 г. по 11 апреля 1980 г. у него вообще не было контактов; таким образом, наиболее вероятным периодом заражения был период с 11 по 20 апреля 1980 г., первая неделя его службы в армии, когда имел место контакт с очень вероятным больным туберкулезом. Он получал химиопрофилактику (300 мг изониазида и 25 мг пиридоксина каждое утро) с июля 1980 г. по май 1981 г.

Рис. Руки принадлежат здоровому 35-летнему греку с известной естественной инфекцией к 9 годам.0182 Mycobacterium tuberculosis с 5 лет (первый автор). Шесть точек в центре эритемы обозначают точки внутрикожной инъекции (метод Манту). Цифры между точками обозначают расстояние между точками инъекции (в мм). Цифры под заголовком «TU» представляют собой туберкулиновые единицы PPD-RT23 на инъекцию (доза туберкулина). Цифры под заголовком «мм» означают диаметр уплотнения в мм. Маленькие вертикальные линии |…| показывают границы уплотнения, а стрелками, направленными к этим линиям, поперек логарифмической оси предплечья, указывают следы шариковой ручки, сделанные для нахождения границ методом Сокаля.
Изображение полного размера
Все флаконы по 1, 2, 5, 10, 20, 50 ТЕ на 0,1 мл очищенного белкового производного (PPD) RT23 были предоставлены Греческим институтом Пастера в один и тот же день, сохранены в идентичных условиях и вводятся в течение нескольких дней после производства, задолго до истечения срока их действия.
Испытателем была местная медсестра противотуберкулезной кампании Янины с более чем двадцатилетним стажем. Во всех шести тестах вводили lege-artis (одну остроконечную одноразовую иглу 25 G с пластиковым туберкулиновым шприцем на тест; внутрикожную инъекцию ровно одной десятой миллилитра туберкулина PPD; белый блистер диаметром 4 мм). Индурацию определяли через 72 часа по методике Сокала (рис. 1).
Результаты
Результаты представлены на рисунке 1. Кожная реакция не была линейной функцией дозы туберкулина; уплотнение увеличивалось с уменьшающейся скоростью по мере увеличения дозы туберкулина (рис. 2), в то время как при дозе 10 ТЕ произошло неожиданное уменьшение. Эритему (покраснение) не измеряли, но она была параллельна уплотнениям (рис. 1). Побочных эффектов не возникло.
Рисунок 2
Туберкулиновая кожная проба Индурация как функция дозы туберкулина . Шесть одновременных проб Манту с использованием 1, 2, 5, 10, 20 и 50 ТЕ PPD-RT23 на 0,1 мл (см. рис. 1).
Изображение в натуральную величину
Обсуждение
Снижение увеличения также было обнаружено Tzimakas et al (1980; четыре ТКП на человека, 1, 2, 5 и 10 ТЕ ППД на 0,1 мл, у здоровых греческих мужчин и больных туберкулезом; последнее реакции были сильнее) [9], Tzimakas et al (1984; 30 здоровых молодых женщин из Греции, из которых десять прошли тест Манту с 2, десять с 5 и десять с 10 ТЕ PPD-RT23 на 0,1 мл) [10], Dimoliatis (1987; либо 1, либо 2, либо 10 ТЕ PPD-RT23 на 0,1 мл Манту на группу в 279греческие дети школьного возраста вакцинированы либо жидкой, либо лиофилизированной БЦЖ; 6 групп) [1], Alcaide et al (1992; две процедуры Манту, 2 и 5 ТЕ PPD-RT23, у 2575 испанцев) [2], Stuart et al (2000; две ТСТ на человека, 5 и 10 ТЕ PPD на человека) [2], Stuart et al (2000; 0,1 мл у 128 австралийских медицинских работников) [3] и Jentoft et al (2001; уплотнение ≥ 15 мм в 32% и 41% проб Манту с 2 и 5 ТЕ PPD-RT23 соответственно, в Норвегии) [4 ]. Tzimakas et al (1980) [9] и Stuart et al (2000) [3] не уточняют используемый штамм PPD; возможно, PPD-RT23 и PPD-S соответственно, поскольку PPD-RT23 используется в Греции и, возможно, PPD-S в Австралии.
Парадокс более низкой индурации при 10 ТЕ по сравнению с 5 ТЕ (рис. 2) может быть вызван случайностью, техническими ошибками, недостаточной концентрацией в данном конкретном флаконе или неизвестным(и) фактором(ами). Мы не считаем, что произошли технические ошибки (один и тот же высококвалифицированный тестер, одно и то же время, точно 0,1 мл/тест, идентичные блистеры для каждого теста, идентичные условия хранения флаконов). Шанс маловероятен, так как это явление снова наблюдалось через несколько дней (ноябрь 1985 г.), когда 431 ребенок, предварительно привитый лиофилизированной БЦЖ (19 апреля 1985 г.85), были проведены тест Манту с использованием тех же флаконов, и была обнаружена та же картина, в частности, средний диаметр в мм 5,8 (стандартное отклонение 4,8) у 74 детей, протестированных с 1 ТЕ, 9,3 (4,4) у 15 детей с 2 ТЕ, 10,9 (5,7). ) у 88 с 5 ТЕ, 10,0 (5,4) у 94 с 10 ТЕ, 11,4 (5,8) у 78 с 20 ТЕ и 14,5 (4,9) у 82 с 50 ТЕ [11]. Таким образом, наиболее вероятным объяснением является то, что что-то не так с этой конкретной партией из 10 ТЕ. Tzimakas et al. [9] и Stuart et al. [3] не предоставили подробной информации о размерах реакции и используемом PPD-штамме соответственно; таким образом, невозможно проверить, существует ли наше уменьшение на 10 TU и в их данных.
Главной мыслью исследователя, когда он осмелился ввести в свой организм такое количество ТЕ (в 44 раза превышающее обычную дозу ТКП и в 5-6 раз максимальную дозу библиографии), было то, что намного больше количества (не очищенного) Производные mtb должны находиться внутри тела туберкулезного, а кроме того, в легких, а не просто внутрикожно. Отсутствие каких-либо побочных эффектов подтвердило эту гипотезу. Он также основывался на уже применявшемся более плотных разведениях [1], где пришел к выводу, что реакция ТКП является не линейной функцией дозы туберкулина, а скорее убывающей зависимостью, совместимой с известной в иммунологии кривой антиген-антитело [1]. 6]. Эта гипотеза также была подтверждена этим собственным экспериментом: кожная реакция является возрастающей функцией дозы туберкулина, но с убывающей скоростью, особенно после 2 ТЕ. Стоит отметить, что из-за этой скорости снижения рекомендуемая доза для рутинного выявления естественной инфекции была правильно определена как 2 ТЕ PPD-RT23 на 0,1 мл: в то время как прирост в мм уплотнения велик до этой дозы, пренебрежимо мало сверх этого.
Это история болезни. Однако эти результаты были повторены в шести группах детей, протестированных с шестью флаконами, использованными на рисунке 1 [11], и согласуются с другими исследованиями [1–4, 9, 10].
Заключение
После шести одновременных туберкулиновых кожных проб Манту с 1, 2, 5, 10, 20 и 50 ТЕ у здорового мужчины 35, т.е. после одновременного введения одному и тому же человеку в 44 раза больше ТЕ, чем обычная доза ТКП 2 ТЕ PPD-RT23, (i) побочные эффекты не возникали; (ii) не наблюдается линейной зависимости между дозой туберкулина и кожной реакцией; последний увеличивался по мере увеличения дозы туберкулина, но с уменьшающейся скоростью, особенно после 2 ТЕ, которые (iii) кажутся правильно определенными для обнаружения естественной инфекции.
Согласие
«Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию этого отчета о болезни и сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала.»
Сокращения
БКГ:

Базиль Кальметт Герен
мл:
Миллилитр
мтб :
Микобактерии туберкулеза
PPD:
Очищенное белковое производное
RT23:
название используемого туберкулина
ТСТ:
Туберкулиновая кожная проба

ТУ:
Туберкулиновая единица.
Ссылки
Dimoliatis JD: Величина туберкулиновой кожной реакции в зависимости от дозы туберкулина. Ятрики. 1987, 52: 538-542. (на греческом языке с аннотацией на английском языке).
Google Scholar
Alcaide J, Altet MN, Batalla J, Plans P, Taberner JL, Salleras L, Romero MA: Сравнительное исследование кожной чувствительности человека к 2 и 5 международным единицам туберкулина PPD RT 23 с Tween 80. Med Clin ( Барк). 1992, 99 (14): 525-528. (на испанском языке, с аннотацией на английском языке).
КАС Google Scholar
Stuart RL, Bennett N, Forbes A, Grayson ML: парное сравнение результатов туберкулиновых кожных проб у медицинских работников, использующих 5 TU и 10 TU туберкулина. грудная клетка. 2000, 55 (8): 693-695. 10.1136/грудь.55.8.693.
Артикул ПабМед Центральный КАС пабмед Google Scholar
Jentoft HF, Omenaas E, Eide GE, Gulsvik A: Сравнение адреналинового теста Пирке с международными туберкулиновыми тестами PPD. Респир Мед. 2001, 95 (3): 205-211. 10.1053/рмед.2000.1023.
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Мюррей К.Дж.Л., Лопес А.Д.: Глобальное бремя болезней. 1996, Всемирная организация здравоохранения, Гарвардская школа общественного здравоохранения и Всемирный банк, 361.
Google Scholar
Иван Ройтт: Основная иммунология Ройтта. 1997, Blackwell Science, Оксфорд, 336 269 300., 9
Google Scholar
Lao LY, De Guia TS: Туберкулиновые кожные пробы: детерминанты и реакция. Респирология. 1999, 4: 311-317. 10.1046/j.1440-1843.1999.00198.x.
Артикул КАС пабмед Google Scholar
Всемирная организация здравоохранения, Европейское региональное бюро: Здоровье-21 – основа политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. 1999, Копенгаген, 47.
Google Scholar
Цимакас С., Зарогулидис К., Анастасиаду Б., Димитриадис Г.: Наблюдения за эффективностью туберкулиновых кожных проб с различными туберкулиновыми единицами. Материалы 8-го Медицинского конгресса вооруженных сил Греции. 1980, 71 — (краткое содержание 113; на греческом языке).
Google Scholar
Цимакас С., Калафати-Цимака Х., Какавелас Х., Капалцоглу А.: Вмешательство одновременного туберкулинового кожного теста. Гален. 1984, 26 (1): 83-88. (на греческом языке с аннотацией на английском языке).
Google Scholar
Dimoliatis I: программа вакцинации с использованием лиофилизированной БЦЖ среди 1690 детей в возрасте от 3 до 18 лет; до и после вакцинации туберкулиновые кожные пробы. Материалы Третьего греческого медицинского конгресса по торакальным заболеваниям. 1986, Салоники, Греция, 119-(аннотация 103; на греческом языке).
Google Scholar
СПРАВЕДЕНИЯ СПИСАВКИ
Информация о авторе
Авторы и принадлежности
Департамент гигиены и эпидемиологии, Университетская школа Иоаннины,
.6016.
.
.
.
. 1110, 45110, IOANNINA, 9000.9002.
Авторы
Иоаннис Д.К. Димолиатис
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Christos A Liaskos
Просмотр публикаций автора
Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar
Автор, ответственный за корреспонденцию
Иоаннис ДК Димолиатис.