Низкие эпизоды ктг норма: КТГ (кардиотокография)

КТГ (кардиотокография)

КТГ (кардиотокография) — является ультразвуковым исследованием плода. Но это не обычное УЗИ, это специальная одновременная регистрация сердцебиений малыша, тонуса матки и шевелений плода.

ДЛЯ ЧЕГО НЕОБХОДИМО КТГ?
Своевременная диагностика КТГ плода может сильно повлиять на течение родов. По результатам КТГ врач определяет, комфортно ли чувствует себя малыш в материнской утробе. Может прослушиваться урежение сердцебиений, а также нарушения ритма и признаки задержки развития.
Если определяются какие-либо неполадки в работе сердца, могут назначить кесарево сечение, если роды могут быть небезопасны для жизни ребенка. Могут также назначить лечение, которое восстановит работу сердца и ребенок сможет перенести нормальные роды.

Основной задачей КТГ-исследования является раннее выявление страдания плода и выбор наиболее оптимального способа родоразрешения.

КТГ является ведущим методом исследования состояния плода начиная с 28-30 недели беременности.

КТГ — это одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода, тонуса матки и двигательной активности плода.

КТГ успешно используется не только для оценки состояния плода во время беременности, но и во время родов.

Оценку состояния плода во время родов чаще называют электронным мониторированием плода.

Кардиотокограф в автоматическом режиме высчитывает частоту сердечных сокращений плода в 1 минуту и регистрирует в виде кривой на графике.

Критериями нормальной КТГ являются следующие признаки:

• базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин

• амплитуда вариабельности сердечного ритма – 5-25 уд/мин

• регистрируются 2 акселерации и более на протяжении 10 минут записи

• децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие

Кардиотокограф в автоматическом режиме высчитывает частоту сердечных сокращений плода в 1 минуту и регистрирует в виде кривой на графике.

Критериями нормальной КТГ являются следующие признаки:

• базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин

• амплитуда вариабельности сердечного ритма – 5-25 уд/мин

• регистрируются 2 акселерации и более на протяжении 10 минут записи

• децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие.

Причинами отклонений этих параметров от нормальных показателей могут быть:

— гипоксия плода различной степени;

— повышение температуры тела у матери;

— анемия плода;

— повышение функции щитовидной железы у матери;

— врожденные пороки сердца плода;

— нарушения сердечного ритма плода;

— цикл сна плода;

— применение некоторых лекарственных препаратов (антидепрессанты, анальгетики, седативные препараты).

Ультразвуковой датчик кардиотокографа помещается на передней брюшной стенке (это место наилучшего выслушивания тонов сердца плода и прикрепляется с помощью специального ремня.

Установка датчика производится до того момента, пока звуковой, графический и световой индикаторы, установленные на приборе, не начинают показывать стабильную сердечно-сократительную деятельности.

Тензометрический датчик (наружный) устанавливают на переднюю брюшную стенку будущей мамы.

Достоверная информация о состоянии плода при использовании метода КТГ может быть получена только в III триместре беременности (с 32-33 недели беременности).

Этот факт обусловлен тем, что именно к этому этапу беременности достигает зрелости миокардиальный рефлекс и другие основы жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на сердечную деятельность плода.

К 32-33 недели беременности происходит становление цикла «активность-сон» у плода.

Активная жизнедеятельность плода составляет по времени 50-60 минут, спокойное состояние длится 15-40 мин.

КТГ проводится всем беременным с 32 недель беременности,

Так как к данному сроку беременности у плода происходит становление цикла активность-покой, что позволяет получить стабильную, качественную запись, позволяющую правильно охарактеризовать состояние плода.

Исследование длится 10-90 минут, проводится каждые 10-14 дней до родов, а, при необходимости, и чаще.

Желательно, чтобы женщина пришла на исследование отдохнувшей, не натощак, выбрав время наибольшей двигательной активности плода.

КТГ— это метод исследования, который позволяет не только проводить анализ сердечной деятельности плода во время беременности, но также его реактивность, изменения сердечной деятельности в ответ на шевеления.

«Мой доктор» заботится о Вас и здоровье вашего малыша!

КТГ плода — Гинекология — 16.

09.2011

/

Светлана Глобина

Здравствуйте Галия Назаровна! Расшифруйте, пожалуйста КТГ плода. Беременность 33-34 недели. Сеанс длился 15 минут. Потеря сигнала — 7,8% Шевелений плода в час — 105 (икал много) Частота базальн ритма (уд/мин) — 127 Сокращения — 1 Акцелерация > 10 уд/мин & 15 сек. — 3 > 15 уд/мин & 15 сек. — 1 Децелерации > 20 потеренных ударов — 0 Высокие эпизоды (мин.) — 9 (16,4 уд/мин) На 33 нед. у 30,8 % плодов вариабильность ниже. Низкие эпизоды (мин) — 0 SHORT TERM вариабельность (уд/мин) — 12,6 (3,68 уд/мин) Критерии Доуза/Редмана соблюдены к 12 мин. Критерии Доуза/Редмана соблюдены к 10 мин.

Отвечает Джонбобоева Галия Назаровна

акушер-гинеколог

Ув. Светлана. Советую вам переснять КТГ, так как в вашем случае 15 мин недостаточно информативны. Время нуно выдержать 30 мин.(мин-м) -60(макс.). В норме децелераций не должно быть вообще. На результаты «плохой» КТГ можно опираться только в сочетании с другими диагностическими данными, особенно это касается сравнительно небольших отклонений показателей КТГ от нормы.

Во избежании недостатков субъективной оценки результатов КТГ, в последние годы это делается с помощью компьютерных программ и приборов, дающие более объективную оценку в баллах.Проводится ктг плода во время его двигательной активности, оценка результатов КТГ осуществляется по пяти параметрам, каждый из которых оценивается в диапазоне 0-2 балла. Нормальное КТГ при этом составляет 8-10 баллов по 10-бальной шкале. Результат КТГ 6-7 баллов расценивается как пред-патологический тип кардиотокограммы и, скорее всего, через некоторое время будет назначена повторная ктг. Оценка КТГ ниже 6 баллов, свидетельствует о внутриутробной гипоксии плода, возможно потребуется госпитализация или срочное родоразрешение. С уважением, Г.Н.

Похожие вопросы

анонимно (Женщина, 20 лет)

КТГ плода

Здравствуйте,посмотрите пожалуйста ктг плода. Срок 37.1. Врачу что-то не понравилось,конкретно что и как отвечать отказалась. Спасибо

анонимно (Женщина, 22 года)

Расшифровка ктг плода

Добрый день, помогите, пожалуйста, расшифровать КТГ плода. Период исследования 20 минут, движения плода 0, 4, среднее значение бчссп 0 уд, 136 уд, маточные сокращения 2, акцелерации 0, 0, децелерации 0,…

Алина Петровская (Женщина, 19 лет)

КТГ плода

Добрый день, помогите расшифровать данные ктг плода. Срок 36 недель Потеря сигнала: 3,3% Шевелений плода в час: 159 Частота базального ритма(уд/мин): 140 Сокращения: 6 Акцелерации > 10 уд/мин & 15…

анонимно (Женщина, 21 год)

Расшифровка ктг плода

Добрый день, я беременная на 32 недели, сегодня делали ктг плода. Результаты Шевеление плода в час 45. Частота базального ритма 166 Акцелерация > 10 уд/мин & 15 сек:3 > 15…

алина пауль

Оценить результаты ктг плода

Здравствуйте, помогите, пожалуйста, оценить результаты ктг плода. ктг в 33 недели: потеря сигнала 0,6% шевелений плода в час 6 частота базальн ритма (уд/мин) 144 сокращения 0 акцелерации 0 децелерации 0…

анонимно

Расшифруйте, пожалуйста, результат КТГ плода

Помогите, пожалуйста, расшифровать результат КТГ плода. Сегодня 35 недель и 6 дней, доплер делала 21 августа, маточно-плацентарное кровообращение в пределах нормы. И в этот же день сделала КТГ, врач поставила…

Галина Лазарева

ктг плода в 34 недели 4 дня беременности

Добрый день! Помогите пожалуйста расшифровать результаты ктг плода в 34 недели 4 дня. Потеря сигнала:1,5% Шевеления плода в час: 56 Частота базального ритма (уд\мин):130 Сокращения:0 Акцелерация больше 10 уд\мин &…

Распознавание хронической гипоксии и ранее существовавшего повреждения плода на кардиотокографе (КТГ): Срочно необходимо выйти за рамки рекомендаций

Porto Biomed J. 2017 г. июль-август; 2(4): 124–129.

Опубликовано онлайн 2017 март 1. DOI: 10.1016/j.pbj.2017.01.004

A, и B

Авторская информация Примечания к заявлению об обращении к лицензии

Хроническое утер-плуалакалентное несоответствие. может привести к прогрессирующей гипоксии, завершающейся декомпенсацией плода и ацидозом, и это называется «хронической» или «длительной» гипоксией. Важно распознать признаки хронической гипоксии на КТГ, чтобы принять своевременные и адекватные меры. Текущие рекомендации могут не охватывать плод, у которого в начале родов уже нарушена или ограничена его способность компенсировать гипоксические или механические стрессы во время родов. Целью этого краткого обзора является изучение особенностей КТГ, которые позволяют клиницисту распознать плод, у которого могут быть антенатальные инсульты, такие как хроническая гипоксия, анемия, инфекция, фетальные аритмии и предшествующее негипоксическое повреждение головного мозга.

Ключевые слова: Мониторинг КТГ, Кардиотокография, Хроническая гипоксия, Анемия плода, Инсульт плода ишемическое поражение. Миокард (т.е. помпа) защищен любой ценой, за ним следуют мозг и надпочечники (т.е. центральные органы плода) за счет других «второстепенных» органов. Особенности КТГ, которые отражают этот компенсаторный механизм, включают начало замедлений, отсутствие ускорений и прогрессирующее увеличение исходной частоты сердечных сокращений плода, вторичное по отношению к высвобождению катехоламинов (т. е. адреналина и норадреналина). Однако, если наступает декомпенсация, кровоснабжение через сонные артерии может быть снижено из-за низкого перфузионного давления, что приводит к ацидозу в головном мозге (т.е. потере исходной вариабельности сердечного ритма плода).

Хроническая маточно-плацентарная недостаточность может привести к прогрессирующей гипоксии с кульминацией в декомпенсации плода и ацидозу, и это называется «хронической» или «длительной» гипоксией. Важно распознать признаки хронической гипоксии на КТГ, чтобы принять своевременные и адекватные меры. Это связано с тем, что продолжение родов может привести к прерывистому и устойчивому сдавлению пуповины и прогрессирующему снижению маточно-плацентарного кровообращения вследствие продолжающихся сокращений матки. В этой ситуации это может привести к быстрой декомпенсации плода, характеризующейся прогрессирующим снижением исходной частоты сердечных сокращений плода, достигающим кульминации в терминальной брадикардии. Также важно распознавать признаки ранее существовавшего негипоксического повреждения головного мозга плода на КТГ, чтобы оптимизировать результаты и облегчить консультирование родителей.

Текущие рекомендации могут не охватывать плод, у которого в начале родов уже нарушена или ограничена способность компенсировать гипоксические или механические стрессы во время родов. Целью этой статьи является изучение особенностей КТГ, которые позволяют клиницисту распознать плод, у которого могут быть антенатальные инсульты, такие как хроническая гипоксия, анемия, инфекция, фетальные аритмии и существовавшие ранее негипоксические повреждения головного мозга.

Независимо от используемых рекомендаций (FIGO, NICE или ACOG) при интерпретации КТГ следует учитывать четыре особенности: исходную частоту сердечных сокращений плода, вариабельность, ускорение и замедление.1,2,3

Исходная частота сердечных сокращений плода

Определяется как средний уровень наиболее горизонтальных и менее колебательных сегментов ЧСС, оценивается в 10-минутных периодах и выражается в ударах в минуту (уд/мин). FIGO считает нормальным диапазоном от 110 до 160 ударов в минуту.1 Увеличение базовой частоты выше 160 ударов в минуту в течение более 10 минут называется исходной тахикардией. Общие причины включают обезвоживание матери или лихорадку, реакцию катехоламинов на постепенно развивающуюся гипоксию и, реже, тахиаритмии плода. Базовая частота менее 110, сохраняющаяся более 10 минут, называется исходной брадикардией. В дополнение к острому снижению оксигенации плода (т. е. острой глубокой гипоксии или гипотензии) брадикардия плода может возникать при дефектах проводимости в сердце (блокада сердца) и при приеме симпатолитиков.

Базовая частота сердечных сокращений плода регулируется вегетативной нервной системой. Парасимпатическая система развивается позже, и, следовательно, у недоношенных плодов исходные показатели обычно выше. И наоборот, для переношенного плода следует ожидать более низкую исходную частоту. Вместо того, чтобы слепо придерживаться «рекомендаций», важно учитывать, какой должна быть нормальная, «ожидаемая» базовая скорость для рассматриваемого плода, исходя из его/ее гестационного возраста. Частота сердечных сокращений плода 100 ударов в минуту, сохраняющаяся более 10 минут, называется исходной брадикардией, и при наличии нормальной вариабельности учащение и отсутствие замедления могут быть нормальными для переношенного плода. И наоборот, исходный показатель 160, хотя он все еще находится в пределах «нормального диапазона», предложенного руководством, не следует считать нормальным после 40 недель беременности, поскольку он может быть признаком хориоамионита или хронической гипоксии даже при отсутствии другие аномальные признаки на КТГ.

Изменчивость

Это относится к «ширине полосы частот», отражающей колебания выше и ниже базовой линии и отражающей постоянное взаимодействие между парасимпатической и симпатической вегетативной нервной системами. Он классифицируется как нормальный (5–25 ударов в минуту), сниженный (<5 ударов в минуту) или повышенный (> 25 ударов в минуту). Наличие нормальной изменчивости дает информацию о целостности вегетативной нервной системы. Периоды глубокого сна могут иметь пониженную вариабельность, но вряд ли они будут длиться более 50 минут, и за ними будут следовать периоды нормальной вариабельности. Кроме того, исходная частота сердечных сокращений плода будет оставаться стабильной без какого-либо увеличения в случаях сна плода. Эта обнадеживающая картина чередования периодов сниженной изменчивости с вкраплениями нормальной изменчивости отражает различные поведенческие состояния плода и называется «циклированием». Снижение вариабельности может быть связано с приемом лекарств (депрессантов ЦНС), антенатальной травмой головного мозга или гипоксией, приводящей к анаэробному метаболизму и ацидозу в центральной нервной системе. При гипоксии, развивающейся в процессе родов, снижение исходной вариабельности, как правило, является поздним явлением, которому предшествуют децелерации и увеличение исходной частоты сердечных сокращений плода на фоне выброса катехоламинов. Однако, если этот процесс уже начался в антенатальном периоде, более высокий исходный уровень (всплеск катехоламинов), повторяющиеся неглубокие децелерации (стимуляция хеморецепторов метаболическими кислотами) и сниженная исходная вариабельность (т. () можно наблюдать на кривой КТГ.

Открыть в отдельном окне

КТГ-кривая хронической гипоксии. Обратите внимание на высокую базовую линию, пониженную изменчивость и неглубокие замедления. Очевидное увеличение вариабельности, наблюдаемое при вагинальном исследовании (артефакт), не следует ошибочно принимать за улучшение вариабельности.

Ускорения

Это преходящие увеличения частоты сердечных сокращений плода более чем на 15 ударов от исходного уровня и длящиеся более 15 с и вызванные активностью соматической нервной системы плода. Поэтому они обычно связаны с шевелениями плода и являются обнадеживающим признаком. Антенатальную КТГ нельзя считать нормальной без наличия акселераций, хотя ее отсутствие при поздних родах имеет «неопределенное значение». Следует соблюдать осторожность, чтобы не спутать учащения с выбросами (рефлекторная тахикардия после замедления)2. Более того, ошибочный мониторинг частоты сердечных сокращений матери также может сопровождаться учащениями, однако они обычно имеют большую амплитуду и совпадают с сокращениями матки.3 При хронических Гипоксемия плода, вторичная по отношению к плацентарной недостаточности, уменьшение числа учащений ЧСС связано со снижением активности скелетных мышц. 4,5

Замедления

Замедления определяются как преходящее снижение ЧСС более чем на 15 ударов в минуту, продолжающееся более 15 с. Они представляют собой рефлекторную реакцию плода на снижение нагрузки на его/ее миокард в ответ на любые гипоксические или механические стрессы и, следовательно, они могут быть вторичными по отношению к компрессии пуповины, гипоксемии, компрессии головы или комбинации этих механизмов. Замедления, вторичные по отношению к компрессии спинного мозга, наиболее часто наблюдаются в родах, они, как правило, имеют V-образную форму с резким спадом и резким восстановлением, длящимся обычно менее 60 с. Когда в ответ на гипоксемию плода через центральные и периферические хеморецепторы замедления происходят «поздно» по отношению к сокращению и имеют тенденцию принимать форму «U» с отсроченным восстановлением до исходного уровня. Исследования на животных показали, что целью этой реакции является снижение нагрузки на миокард и потребности в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений плода. Децелерации также могут возникать в ответ на сжатие головы, начиная с начала сокращений матки и достигая надира с пиком сердечных сокращений. сокращение и возвращение к исходному уровню в конце сокращения. Они доброкачественные, но также редки, составляя лишь около 2% всех децелераций.1 Однако к ранним децелерациям, возникающим в начале родов, следует относиться с осторожностью, поскольку сдавление головки плода на этом этапе очень маловероятно и, следовательно, более вероятно, что неглубокие децелерации, вторичные по отношению к хронической гипоксии, ошибочно классифицируются как «ранние» децелерации.

Замедления также могут иметь выбросы (преходящее увеличение частоты сердечных сокращений плода после восходящей ветви замедления), которые не следует ошибочно принимать за ускорения. Выбросы могут указывать на продолжающуюся гипотензию и гипоксию плода, вторичные по отношению к интенсивному и длительному сдавлению пуповины. и имеют плохую корреляцию с неонатальными исходами. Особое внимание следует уделять реакциям плода и механизмам компенсации децелерации, и здесь большинство руководств сходятся во мнении, что, несмотря на наличие децелераций, при стабильном исходном уровне и нормальной вариабельности риск гипоксии плода низкий.

Многие плоды переносят неврологические повреждения, ведущие к неонатальной энцефалопатии, вторичной по причинам, действующим в антенатальном периоде. К ним относятся гипоксические, метаболические, генетические, сосудистые, гематологические, а также воспалительные механизмы. Хотя можно возразить, что в некоторых случаях неврологическое повреждение уже имело место, важно понимать, что повторная компрессия пуповины у такого плода и снижение маточно-плацентарной перфузии вследствие прогрессивно увеличивающейся частоты, силы и продолжительности маточных сокращений в родах может усилить ранее существовавшее повреждение или, что еще хуже, вызвать дополнительное неврологическое повреждение. Таким образом, своевременная идентификация ранее существовавшего повреждения головного мозга плода на КТГ облегчила бы консультирование родителей относительно осторожного прогноза и, вероятно, оптимизировала бы результаты, избегая дополнительного стресса родов для плода, ограниченного в его/ее способности подниматься. успешная компенсаторная реакция на гипоксические нагрузки в родах. Точный вклад антенатальных факторов в неонатальную энцефалопатию остается неясным и колеблется от 10 до 9.0% в различных исследованиях.7,8,9,10 Также важно отметить, что не все ранее существовавшие травмы плода приведут к аномалиям КТГ и, следовательно, они могут никогда не быть распознаны в интранатальном периоде. Кроме того, неясно точное влияние интранатального гипоксического инсульта на ранее существовавшее повреждение плода у рассматриваемого плода или величину этого дополнительного повреждения.

Плод, который подвергается длительным периодам гипоксии из-за плацентарной недостаточности, адаптируется к субоптимальной внутриутробной среде за счет замедления роста, перераспределения насыщенной кислородом крови к жизненно важным органам (мозгу, сердцу и надпочечникам) и ограничению «второстепенных» соматических движений и попытается увеличить частоту сердечных сокращений, чтобы получить больше насыщенной кислородом крови из плаценты. Отказ этих компенсаторных механизмов может привести к гипоксии и ацидозу головного мозга плода (2).

Открыть в отдельном окне

Патофизиология хронической гипоксии.

Как правило, такой плод, подвергшийся длительной хронической гипоксии, имеет сниженную двигательную активность в антенатальном периоде или в начале родов, а КТГ покажет исходную частоту на верхней границе нормального диапазона, сниженную исходную вариабельность, без ускорений и, возможно, продолжающиеся неглубокие замедления (). В этом контексте замедления могут не соответствовать критериям рекомендаций по падению более чем на 15 ударов в минуту в течение более 15 секунд, но они по-прежнему актуальны.

Снижение исходной изменчивости и уменьшение движений плода в связи с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и легкой гипоксемией было показано в различных исследованиях.4,11,12 плацентарная эмболизация плода показывают снижение количества учащений ЧСС и как долгосрочной, так и краткосрочной вариабельности. Было высказано предположение, что снижение вариабельности ЧСС, связанное с плацентарной недостаточностью в животной модели, вероятно, является задержкой нормального созревания вегетативного контроля вариаций ЧСС5 и повышенным исходным уровнем из-за увеличения циркуляции катехоламинов.13 В ответ на хроническую гипоксию плод пытается увеличить сердечный выброс, в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений, для снабжения жизненно важных органов.

При хронической гипоксии плода, хотя некоторое повреждение головного мозга уже может иметь место, начало сокращений матки и связанное с этим снижение маточно-плацентарного кровообращения повышают риск гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ), а также миокардиальной недостаточности, ведущей к терминальной брадикардии и потенциальное интранатальное мертворождение. Это также было изучено на животных моделях, где было показано пагубное влияние существовавшей ранее легкой гипоксии на исход плода после повторных окклюзий пуповины. 13,

Распознавание этой картины КТГ, указывающей на «хроническую гипоксию», должно вызвать немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, за исключением случаев, когда спонтанные или оперативные вагинальные роды являются неизбежными. При наличии замедления схваток при подготовке к родам следует рассмотреть вопрос о назначении токолитиков, таких как тербуталин, чтобы избежать прогрессирующей декомпенсации миокарда вследствие продолжающихся сокращений матки и связанного с этим снижения оксигенации плода.

Хроническая анемия плода — редкое явление в современной акушерской практике, так как большинство плодов с анемией обычно выявляют при УЗИ и лечат в антенатальном периоде. Однако она может проявиться впервые во время интранатального периода либо из-за пропуска хронической анемии плода, либо из-за внезапного кровотечения плода во время родов (т. е. острой кровопотери плода). Если его распознать и принять своевременные меры, прогноз для этих детей не всегда плохой.

С момента введения рутинной анти-D-профилактики произошло снижение частоты резус-изоиммунизации (D), но другие антитела, такие как анти-с и анти-Kell, также могут быть вовлечены в гемолитическую болезнь плода, достаточно тяжелую, чтобы вызвать значительное поражение плода. анемия. Заражение плода парвовирусом B19 также является признанной причиной хронической анемии плода. Кровотечение у плода в родах встречается редко и может быть вторичным по отношению к плодо-материнскому кровотечению (FMH) или кровотечению из-за разрыва предлежания сосудов. По оценкам, FMH > 80 мл и > 150 мл возникает у 1 из 1000 родов и у 1 из 5000 родов соответственно14, и на его долю приходится 3,4% всех внутриутробных смертей и 0,04% всех неонатальных смертей.15

Синусоидальный паттерн частоты сердечных сокращений плода (SHR) определяется как регулярный, плавный, волнообразный сигнал с амплитудой 5–15 ударов в минуту и ​​частотой 3–5 циклов в минуту продолжительностью более 30 минут с отсутствием учащений.1 Тяжелая анемия плода может имеет истинную синусоидальную картину на КТГ. Это также было связано с поздним замедлением. Впервые он был описан Manseau et al. в 1972 г. у тяжело пораженных, резус-сенсибилизированных, анемичных и умирающих плодов и был назван «синусоидальным» (SHR) из-за его «синусоидальной формы». кровоизлияния синусоидальная форма называется «атипичной» () ввиду менее гладкой, пилообразной формы.0003

Открыть в отдельном окне

Атипичная синусоидальная картина при внутриутробном кровотечении. Обратите внимание на зубчатый узор.

Этиология этого редкого паттерна FHR до сих пор плохо изучена, но, вероятно, он представляет собой отсутствие контроля центральной нервной системы над сердцем. В исследованиях на животных химическая или хирургическая ваготомия и инфузия аргинин-вазопрессина вызывали паттерн SHR, подтверждая, таким образом, роль дисфункции вегетативной нервной системы. Также было зарегистрировано повышение уровня аргинин-вазопрессина в крови постгеморрагического/анемического плода ягненка.19

Истинный синусоидальный паттерн обычно связан с ситуациями, вызывающими хроническую анемию или гиповолемию плода: изоиммунизация, массивное фето-материнское кровотечение, трансфузионный синдром от близнеца к близнецу, кровотечение из предлежания сосудов и внутричерепное кровоизлияние у плода. 20 Он также был задокументирован. при некоторых акушерских состояниях высокого риска, таких как диабет, преэклампсия, амнионит и некоторые пороки развития плода (гастрошизис, гидроцефалия, пороки сердца)2. быть организованным. Однако важно отличать истинный синусоидальный паттерн от псевдосинусоидального паттерна сердечного ритма. Это паттерны, в которых волнообразные волны чередуются с эпизодами нормальной исходной изменчивости или реактивности (4). Этот паттерн обычно не связан с компрометацией плода и не требует какого-либо вмешательства. Это можно увидеть в физиологических состояниях, таких как ритмичные движения рта, такие как сосание пальца или при использовании наркотических анальгетиков.

Открыть в отдельном окне

Псевдосинусоида. Обратите внимание на переход к нормальной изменчивости.

Частота сердечных сокращений плода определяется взаимодействием между центральной нервной системой, блуждающим нервом и сердцем. Аномалии плода, затрагивающие головной мозг или сердце, могут изменить паттерн сердца плода, не коррелируя с гипоксическим или ацидотическим состоянием. Несколько ретроспективных исследований, оценивающих использование КТГ у плодов с врожденными структурными пороками сердца в родах, не выявили каких-либо характерных паттернов сердечного ритма плода, связанных со специфическими пороками сердца. В случае значительных аритмий плода КТГ может показать очень специфические картины (). Плоды с аритмиями могут оказаться неспособными к дальнейшему увеличению частоты сердечных сокращений для компенсации гипоксического или механического стресса родов, поскольку любое дальнейшее «катехоламин-опосредованное» увеличение частоты сердечных сокращений может привести к быстрой декомпенсации миокарда. В редких случаях КТГ нельзя интерпретировать для исключения продолжающейся интранатальной гипоксии. В этом случае рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения, если нарушения сердечного ритма плода не поддаются медикаментозному лечению.

Открыть в отдельном окне

Аномальные паттерны сердечного ритма плода при аритмии плода. Обратите внимание на резкое изменение исходной частоты сердечных сокращений плода.

Черепно-мозговая травма плода может проявляться картиной КТГ, сходной с хронической гипоксией, со сниженной вариабельностью в качестве ключевого маркера (). Синусоидальная картина также была описана у плода с гидроцефалией и кровоизлиянием в мозг.20

Открыть в отдельном окне

КТГ-кривая у плода, перенесшего предшествующую травму головного мозга: внутриутробный инсульт.

Плоды с гастрошизисом, дефектом брюшной стенки, обычно расположенным справа от нормально прикрепленной пуповины с выпячиванием кишечника через дефект, имеют повышенный риск (10–15%) внутриутробной гибели плода (ВМС). Некоторые авторы предлагают еженедельный мониторинг КТГ, начиная с 33 недель, для снижения риска мертворождения.21 Типичным патологическим признаком КТГ является снижение вариабельности. Обсуждается вопрос о том, могут ли другие факторы, помимо гипоксии, например, потеря жидкости и белка или давление на кишечник, способствовать развитию патологической ХТГ.

Заворот кишечника плода — редкое угрожающее жизни состояние, связанное с патологией плода и сниженной исходной вариабельностью на КТГ. utero volvulus — это снижение движений плода, статическая масса живота с расширенными петлями кишечника и сниженная вариабельность сердечного ритма плода без учащений на КТГ. Было высказано предположение, что парасимпатическая гиперактивность из-за заворота или боли у плода способствовала аномалиям КТГ.24 Следует организовать родоразрешение путем кесарева сечения и хирургического лечения. Заворот плода может осложняться перфорацией кишечника, некрозом кишечника и/или атрезией кишечника. Поздняя диагностика заворота способствует высокой заболеваемости и смертности.

Воспаление, вторичное по отношению к инфекции, может вызвать прямое неврологическое повреждение, а также действует синергетически с гипоксией, увеличивая риск энцефалопатии. Кардиотокография не предназначена для выявления инфекции, и только в меньшинстве случаев (8–12%) хориоамнионита у матери будет наблюдаться гипертермия или тахикардия. Однако есть некоторые паттерны КТГ, которые должны вызвать подозрение на основную инфекцию. Увеличение частоты сердечных сокращений плода без предшествующих децелераций не может быть отнесено к компенсаторному механизму развивающейся гипоксии, и следует исключить такие причины, как обезвоживание матери, лихорадка, вторичная по отношению к эпидуральной анестезии или инфекции. Опять же, вместо того, чтобы слепо применять «произвольные» пределы нормальности, определенные рекомендациями, необходимо индивидуализировать исходную ЧСС для данного плода и использовать тот же плод в качестве собственного контроля.25 Может помочь сравнение кривой КТГ с предыдущей кривой. для оценки нормального базового уровня для рассматриваемого плода. Кроме того, недавно было показано, что отсутствие циклов связано с инфекцией плода26, и на сегодняшний день нет руководств, учитывающих этот важный параметр благополучия плода.

Гипертермию матери с подозрением на инфекцию следует лечить парацетамолом, гидратацией и внутривенными антибиотиками. Инфекция сама по себе может вызвать неврологическое повреждение, и если роды не выдающиеся, если для достижения прогресса в родах требуется введение окситоцина или если существуют дополнительные факторы риска, такие как меконий или ограничение роста, рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения. Это связано с тем, что воспаление плода значительно увеличивает риск неврологического повреждения плода до 78 раз.0003

Текущие рекомендации по интранатальному мониторингу плода предусматривают произвольное отсечение базовой частоты сердечных сокращений плода для всех новорожденных. Это может привести к отсутствию акушерок и акушеров из-за существовавших ранее гипоксических или негипоксических и воспалительных повреждений у плода после 40 недель беременности. Это связано с тем, что из-за прогрессивного созревания парасимпатической нервной системы нормальная исходная частота сердечных сокращений плода в возрасте 41 недели может составлять 110 ударов в минуту (т. е. нижний предел нормы). при существующей гипоксии или воспалении, таком как хориоамнионит, исходная частота сердечных сокращений плода может увеличиться до 150 ударов в минуту и ​​не превысит верхний предел «160 ударов в минуту», предложенный в руководствах. Крайне важно помнить, что «один блок рекомендаций не подходит для всех детей», и мы предложили «Контрольный список мониторинга плода» () для выполнения в начале каждой записи КТГ, чтобы избежать ошибок, связанных с пропуском ранее существовавшей травмы плода. .

Таблица 1

Предлагаемый «Контрольный список мониторинга плода»: использовать в начале каждой записи КТГ.

Открыть в отдельном окне

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Доступно онлайн с 1 марта 2017 г.

1. Айрес-де-Кампос Д., Спонг К.Ю., Чандрахаран Э. для панели консенсуса FIGO по интранатальному мониторингу плода. Кардиотокография Int J Gynecol Obstet. 2015;131:13-24. [PubMed] [Google Scholar]

2. Янамандра Н., Чандрахаран Э. Характер скачкообразной и синусоидальной частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) и значение «выбросов» ЧСС. Curr Wom Health Rev. 2013;9:1e8. [Google Scholar]

3. Нурани Р., Чандрахаран Э., Лоу В., Угвумаду А., Арулкумаран С. Ошибочная идентификация частоты сердечных сокращений матери как частоты сердечных сокращений плода на кардиотокографии во время второго периода родов: роль электрокардиографа плода. Acta Obstet Gynecol Scan. 2012;91:142832. [PubMed] [Google Scholar]

4. Gagnon R, Hunse C, Bocking AD. Паттерны частоты сердечных сокращений плода у маленького для гестационного возраста человеческого плода. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161:779-784. [PubMed] [Академия Google]

5. Муроцуки Дж., Бокинг А.Д., Ганьон Р. Паттерны частоты сердечных сокращений плода у плода овцы с ограниченным ростом, вызванные хронической плацентарной эмболизацией плода. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:282-290. [PubMed] [Google Scholar]

6. Флетчер А.Дж., Гарднер Д.С., Эдвардс К.М., Фоуден А.Л., Джуссани Д.А. Развитие сердечно-сосудистой защиты плода овец от гипоксемии к доношенному сроку. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;291:h4023-h4034. [PubMed] [Google Scholar]

7. Blair E, Stanley FJ. Интранатальная асфиксия: редкая причина детского церебрального паралича. J Педиатр. 1988;112:515-519. [PubMed] [Google Scholar]

8. Нельсон К.Б., Левитон А. В какой степени энцефалопатия обусловлена ​​родовой асфиксией. АЖДК. 1991; 145:1325-1331. [PubMed] [Google Scholar]

9. Сталнакер Б.Л., Махер Дж.Е., Клейнман Г.Е., Макси Дж.М., Фишман Л.А., Бернард Дж.М. Характеристики успешных требований о выплате Фондом ассоциации компенсации неврологических травм Флориды. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177:268-271. обсуждение 271–73. [PubMed] [Google Scholar]

10. Cowan F, Rutherford M, Groenendaal F, Eken P, Mercuri E, Bydder G, et al. Происхождение и сроки поражения головного мозга у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Ланцет. 2003;361:736-742. [PubMed] [Академия Google]

11. Кариниеми В., Аммала П. Кратковременная вариабельность сердечного ритма плода при беременности с недостаточностью плацентарной функции. Am J Obstet Gynecol. 1981; 139:33-37. [PubMed] [Google Scholar]

12. Henson G, Dawes GS, Redman CWG. Характеристика редуцированной вариации сердечного ритма у плодов с задержкой роста. Br J Obstet Gynaecol. 1984; 91:751-755. [PubMed] [Google Scholar]

13. Pulgar VM, Zhang J, Massmann GA, Figueroa JP. Длительная легкая гипоксия изменяет активность электрокортикограммы плода овцы. J Soc Gynecol Investig. 2006; 13:404-411. [PubMed] [Академия Google]

14. Ляо С.И., Ляо Л.П. Ограничения УЗИ для диагностики фетоматеринского кровотечения: сообщение о летальном исходе. Тайваньский J Obstet Gynecol. 2015;54:95e98. [PubMed] [Google Scholar]

15. Laube DW, Schauberger CW. Фетоматеринское кровотечение как причина необъяснимой гибели плода. Акушерство Гинекол. 1982;60:649e51. [PubMed] [Google Scholar]

16. Manseau PVJ, Chavinie, Sureau C. Кардиальный ритм плода синусоидальный? Aspect evocateur de souffrance fortale au Cours de la Grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1972;1:343-352. [PubMed] [Google Scholar]

17. Graça LM, Cardoso CG, Calhaz-Jorge C. Подход к интерпретации и классификации синусоидальных паттернов сердечного ритма плода. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1988; 27:203-212. [PubMed] [Google Scholar]

18. Пинас А., Чандрахаран Э. Непрерывная кардиотокография во время родов: анализ, классификация и ведение. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;30:33-47. [PubMed] [Google Scholar]

19. Murata Y, Miyake Y, Yamamoto T, Higuchi M, Hesser J, Ibara S, et al. Экспериментально полученный синусоидальный паттерн сердечного ритма плода у плода ягненка с хроническим инструментированием. Am J Obstet Gynecol. 1985;153:693. [PubMed] [Google Scholar]

20. Modanlou HD, Murata Y. Синусоидальный паттерн сердечного ритма плода: переоценка его определения и клинического значения. J Obstet Gynaecol Res. 2004;30:169-180. [PubMed] [Google Scholar]

21. Брантеберг А., Блаас Х.Г.К., Салвесен К.А., Хауген С.Е., Эйк-Нес С.Х. Наблюдение и исход плодов с гастрошизисом. УЗИ Акушерство Гинекол. 2004; 23:4-13. [PubMed] [Google Scholar]

22. Охуоба Э., Фрухман Г., Олутойе О., Захариас Н. Перинатальная выживаемость плода с заворотом кишечника и инвагинацией: клинический случай и обзор литературы. Am J Перинатол Респ. 2013;3:107-112. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

23. Ди Маджио Г., Де Феличе К., Мессина М. , Бьяджини Г., Тота Г., Браччи Р. Внутриутробный заворот матки без мальротации у недоношенного ребенка с очень низкой массой тела при рождении. Eur J Pediatr Surg. 1997;7:364-366. [PubMed] [Google Scholar]

24. Уэрпайройкит Б., Чароенвидхья Д., Танаваттаначароен С., Манотай С., Вачарапречанонт Т., Таннирандорн Ю. Заворот кишечника плода: клинико-сонографическая находка. УЗИ Акушерство Гинекол. 2001; 18:186-187. [PubMed] [Google Scholar]

25. Amorim-Costa C, Costa-Santos C, Ayres-de-Campos D, Bernardes J. Продольная оценка компьютеризированных кардиотокографических параметров на протяжении всей беременности у нормальных плодов: проспективное когортное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95:1143-1152. [PubMed] [Google Scholar]

26. Мур Дж., Чандрахаран Э. Применение кардиотокографии для прогнозирования неблагоприятного неонатального исхода при доношенной беременности, осложненной хориоамнионитом. J Перинат Мед. 2015;43:0069. [Google Scholar]

Интранатальный мониторинг плода.

Мониторинг плода при родах

Эта страница находится в архиве. Не обновлялся с 02.04.2015. Внешние ссылки и отсылки могут больше не работать.

Интранатальный мониторинг плода
В этой статье
  • Критика рутинного использования электронного мониторинга плода
  • Чем полезна кардиотокография?
  • Кто должен иметь электронный мониторинг плода?
  • Какие действия необходимы, если данные кардиотокографии неутешительны или ненормальны?
  • Интерпретация образцов крови плода
  • Возможные будущие разработки в этой области
  • Заключение

Медицинским работникам доступен широкий спектр клинических методов и исследований для изучения состояния плода в утробе матери. Они могут быть развернуты от ранней беременности до родов. Они варьируются от использования традиционного оборудования, такого как стетоскоп Пинарда, который позволяет проводить прямую аускультацию сердцебиения плода, до ультразвуковой визуализации плода, которая дает постоянно увеличивающийся объем морфологических и функциональных данных о будущем ребенке.

В этой статье рассматриваются методы наблюдения, которые используются непосредственно перед родами или во время них, известные как интранатальное наблюдение за плодом. Существующие методы в основном основаны на использовании электронного мониторинга плода посредством использования кардиотокографии (КТГ) . Этот метод регистрирует изменения частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) (с помощью ультразвуковой допплерографии или прямого измерения ЭКГ плода с помощью скальп-электрода плода) и их временную связь с активностью миометрия и сокращениями матки. Интерпретация собранных данных зависит от взаимосвязи между двумя трассами. Цель состоит в том, чтобы выявить детей, у которых может быть гипоксия, чтобы можно было провести дополнительную оценку состояния плода или ребенка, родившегося с помощью кесарева сечения или инструментальных вагинальных родов.

Этот метод стал широко использоваться с 1960-х годов. До этого очень мало что можно было различить о состоянии плода. Новая технология была широко воспринята как несомненная «хорошая вещь», которая приведет к лучшим результатам и снизит частоту таких состояний, как церебральный паралич, которые, как предполагалось, в значительной степени связаны с эпизодами интранатальной церебральной ишемии. К сожалению, последующие свидетельства не подтвердили этот оптимизм.

Представляется маловероятным, что большая часть случаев церебрального паралича напрямую связана с предотвратимой интранатальной гипоксией плода [1, 2] :

  • Низкий гестационный возраст (24-30 недель) плюс: постнатальное применение дексаметазона; открытый артериальный проток; тяжелое заболевание гиалиновых мембран; реанимация в родильном зале; Было показано, что внутрижелудочковое кровоизлияние связано с более высокой частотой церебрального паралича. Принимая во внимание, что антенатальное использование кортикостероидов у глубоко недоношенных детей связано с более низкой частотой [3] .
  • По-видимому, существует в лучшем случае незначительная связь между данными кардиотокографии, тем, что они означают в отношении состояния плода, и любым улучшением исходов в результате вмешательства, основанного на них [4] .
  • Широкое использование электронного мониторинга плода как части управления нормальными родами было отвергнуто в результате профессиональных и общественных мнений [5, 6] .
  • Кокрановский метаанализ показал, что рутинное использование интранатальной КТГ оказывает незначительное положительное влияние на частоту неонатальных судорог, но не влияет на частоту церебрального паралича или младенческой смертности. Однако его использование значительно увеличило количество инструментальных родов и кесаревых сечений [7] .
  • Антенатальная КТГ: Кокрановский систематический обзор не обнаружил доказательств полезности КТГ в дородовой оценке плода, хотя компьютеризированная КТГ может иметь преимущества, но необходимы дальнейшие исследования [8] .

Критика рутинного использования электронного мониторинга плода

  • Плохое понимание патофизиологического фона собранных измерений.
  • Косвенный мониторинг плода рассматривается некоторыми как прямой мониторинг состояния плода.
  • Многочисленные технические проблемы, которые влияют на его полезность.
  • Изменчивость методов измерения и записи.
  • Качественный характер получаемой информации, требующий сложного распознавания образов.
  • Отсутствие согласованных систем классификации.
  • Путаница в отношении множества факторов, влияющих на сердечный ритм и частоту сердечных сокращений плода.
  • Значительные различия в интерпретации данных внутри и между наблюдателями.
  • Низкая достоверность результатов и высокая частота ложноположительных результатов.
  • Скрининговое исследование для выявления дистресса плода, неправильно используемое в качестве диагностического инструмента.
  • Неизбежно приводит к увеличению числа инструментальных или хирургических родоразрешений из-за высокой частоты ложноположительных результатов.
  • Нет удовлетворительных критериев того, как, когда и кого контролировать.
  • Вносит значительный вклад в судебно-медицинскую уязвимость врачей, ведущих роды.

Чем полезна кардиотокография?

[5]

Может использоваться как достаточно надежный скрининговый тест для определения нормального состояния плода; если ЧСС и паттерн в норме, практически наверняка плод не страдает от гипоксии, ацидемии или других причин дистресса. Именно этот полезный аспект КТГ привел к ее широкому распространению. К сожалению, его повсеместное присутствие в родильных домах привело к его чрезмерному усердию и чрезмерно сложной интерпретации без прочного научно обоснованного обоснования. КТГ больше не следует проводить рутинно как часть первоначальной оценки женщин с низким риском, и никакое решение об уходе за женщиной в родах не должно приниматься только на основании результатов КТГ.

Существует четыре характеристики КТГ, которые можно классифицировать:

  • Исходная ЧСС :
    • Нормальная/обнадеживающая 100-160 ударов в минуту (уд/мин), но ЧСС между 100-109 ударов в минуту обнадеживает, только если это обнадеживает все остальные характеристики также обнадеживают.
    • Неутешительный 161-180 ударов в минуту.
    • Аномальный <100 ударов в минуту или >180 ударов в минуту, хотя стабильный исходный уровень 90-99 ударов в минуту с нормальной вариабельностью может быть нормальным.
  • Изменчивость исходного уровня :
    • Обнадеживающий , если >5 ударов в минуту.
    • Не обнадеживает если снижается <5 ударов в минуту в течение 30-90 минут.
    • Ненормально , если снижение на <5 ударов в минуту в течение >90 минут.
  • Замедления :
    • Обнадеживающие: отсутствие или преждевременное замедление.
    • Не обнадеживает имеет либо переменное замедление ≤60 ударов в минуту и ​​занимает ≤60 секунд для восстановления, присутствует в течение >90 минут и возникают при >50% сокращений или вариабельные замедления ≥60 ударов в минуту или требуют ≥60 секунд для восстановления, присутствуют до 30 минут и возникают при >50% сокращений или поздние замедления присутствуют до 30 минут и происходит при >50% сокращений.
    • Ненормальный имеет либо неутешительных переменных замедлений, все еще наблюдаемых через 30 минут после начала консервативных мероприятий с> 50% сокращений или поздние децелерации, не купирующиеся консервативными мерами, присутствующие в течение более 30 минут и возникающие при >50% сокращений или а брадикардия или единичные длительные децелерации более 3 минут.
  • Ускорения :
    • Обнадеживающий имеет ускорение. Тем не менее, отсутствие акселерации при нормальных в остальном показателях не указывает на ацидоз.

A нормальный CTG имеет все четыре функции, которые обнадеживающий . КТГ не обнадеживает , если у него есть одна характеристика, которая не обнадеживает , а остальные обнадеживают . n ненормальный КТГ имеет два или более признаков, которые являются не обнадеживающими или любыми ненормальными признаками.

Дополнительная информация о классификации кривых ЧСС:

  • Если присутствуют повторяющиеся ускорения с пониженной вариабельностью, кривую ЧСС следует считать обнадеживающей.
  • Истинные ранние равномерные замедления редки и доброкачественны, поэтому не имеют существенного значения.
  • Большинство замедлений родов вариабельны.
  • Если у ребенка наблюдается брадикардия в течение 3 минут и более, следует обратиться за неотложной медицинской помощью и срочно подготовиться к скорейшему рождению ребенка. Это может включать перевод женщины в операционную, если сердце плода не восстановилось к 9 минутам. Если сердце плода восстанавливается в течение 9 минут, решение о родоразрешении следует пересмотреть совместно с женщиной.
  • Тахикардия у ребенка с частотой 160-180 ударов в минуту, при которой присутствуют учащения и не проявляются другие неблагоприятные явления, не следует расценивать как отклонение от нормы. Тем не менее, увеличение исходной частоты сердечных сокращений, даже в пределах нормы, с другими неутешительными или аномальными признаками должно вызывать беспокойство.

Кому необходим электронный мониторинг плода?

[5]

Следующая таблица антенатальных и интранатальных факторов риска должна побудить акушерку или врача рекомендовать использование непрерывного электронного мониторинга плода. Перечни не являются исчерпывающими, и другие факторы риска могут побудить к использованию непрерывного мониторинга.

Indications for continuous electronic fetal monitoring during labour
Antenatal maternal risk factors Antenatal fetal risk factors Intrapartum risk factors
Previous caesarean section Подозрение на задержку роста плода Увеличение родов с помощью окситоцина
Преэклампсия или гипертензия, вызванная беременностью Suspected oligohydramnios or polyhydramnios Epidural analgesia
Recurrent antepartum haemorrhage Abnormal presentation: breech, transverse or oblique Fresh vaginal bleeding during labour
Prolonged membrane rupture (>24 hours) High or свободная голова у нерожавшей женщины Лихорадка матери ≥38°C, подозрение на хориоамнионит или сепсис (или температура >37,5°C дважды с интервалом в 1 час)
Diabetes Reduced fetal movements in the previous 24 hours Significant fresh meconium-stained liquor
BMI at booking >35 kg/m 2   Severe hypertension ≥160/ or /110 мм рт. ст. (или ≥140/90 дважды с интервалом 30 минут)
АД ≥140/ или /90 мм рт. ст. плюс 2+ белка в анализе мочи
акушерская помощь, в том числе при недоношенности и многоплодной беременности Maternal tachycardia >120 bpm twice, 30 minutes apart
    Pain different from normal contractions
    Fetal heart rate <110 bpm or >160 bpm or fetal decelerations
  Любые 2 или более из: подтвержденная задержка на первом или втором этапе; незначительный меконий; и/или АД >150-59/ или >/100-109 мм рт.ст.

Все решения об использовании непрерывного электронного мониторинга плода должны быть обсуждены с женщиной, и должны быть изложены причины его предложения. Важно отметить, что эти критерии относятся только к , предлагающему непрерывный электронный мониторинг плода, а не к его обязательному использованию, и беременная мать имеет право отказаться от его использования. В тех случаях, когда это было рекомендовано и отклонено, этот факт должен быть тщательно задокументирован в партограмме и истории болезни.

Все другие пациентки с нормальными родами без сопутствующих факторов риска не должны подвергаться постоянному электронному мониторингу плода. Их следует контролировать с помощью нормальных оценок партограммы и проверять ЧСС с помощью аускультации в течение полной минуты после сокращения матки и по крайней мере каждые 15 минут в первом периоде родов и каждые 5 минут во втором периоде родов.

Когда показана непрерывная КТГ, использование скальп-электрода плода не только для измерения ЧСС, но и для автоматического компьютеризированного анализа кривых ЭКГ плода позволяет избежать изменчивости внутри и между наблюдателями. Кокрановский систематический обзор показал, что это приводит к умеренному сокращению количества образцов крови, берущихся из кожи головы ребенка, меньшему количеству оперативных вагинальных родов и меньшему количеству госпитализаций в отделение новорожденных особого ухода, чем только КТГ; однако его использование не привело к снижению частоты кесарева сечения или числа детей с ацидозом или неонатальной энцефалопатией [9] .

Какие действия необходимы, если данные кардиотокографии неутешительны или ненормальны?

Для неудовлетворительной КТГ [5] :

  • Если кривая КТГ ненадлежащего качества :
    • Проверьте контакты и соединения внешнего датчика.
    • Проверьте контакт и соединения скальп-электрода плода (FSE), если он используется.
    • Проверьте пульс матери и убедитесь, что он не регистрируется ошибочно.
    • Рассмотрите возможность использования FSE, если он в настоящее время не используется.

И начать консервативные меры :

  • Уменьшить частоту схваток :
    • Рассмотреть возможность прекращения приема окситоцина, если он используется.
    • Проверьте, использовались ли вагинальные простагландины.
    • Рассмотрите возможность использования токолитиков (тербуталин 0,25 мг подкожно).
  • Если ЧСС ≥160 ударов в минуту и/или имеется тахикардия и/или гипертермия у матери :
    • Рассмотрите скрининговые исследования и эмпирическое лечение инфекции.
    • Предлагайте пероральные или внутривенные жидкости.
    • Предлагаю парацетамол.
    • Рассмотрите влияние токолитиков и отмените их, если они могут вызывать тахикардию.
    • Проверьте артериальное давление (АД) у матери и, если оно низкое, предложите внутривенное введение жидкости, если к этому нет противопоказаний.
    • Если ЧСС повышена, а КТГ в остальном обнадеживает, но ЧСС остается ≥180 ударов в минуту после консервативных мер, предложите забор крови плода.
  • При наличии других соответствующих неблагоприятных факторов для матери :
    • Поощряйте женщину к мобилизации или перемещению в положение на левом боку; избегать лежания на спине.
    • Рассмотрим эффект недавнего вагинального исследования: ускорение ЧСС в ответ на стимуляцию скальпа плода обнадеживает.
    • Учитывайте последствия недавнего использования подкладного судна, недавней рвоты или вазовагального эпизода.
    • Рассмотрите эффект от недавнего введения или добавления инфузии эпидуральной анальгезии.

Информировать координирующую акушерку и акушера о каждом применении консервативных мер .

Если кривая продолжает быть неутешительной, несмотря на эти консервативные меры, наблюдайте за другими подозрительными признаками ЧСС, рассмотрите весь клинический контекст и примите соответствующие рекомендации опытного акушера о том, как действовать .

При отклонении от нормы КТГ (кроме изолированной ЧСС ≥180 уд/мин до проведения консервативных мероприятий — см. выше) [5] :

  • Если забор крови плода возможен и не противопоказан :
    • Рекомендуйте матери использовать положение на левом боку и проверьте АД, при необходимости вводя внутривенные жидкости.
    • Приступайте к забору крови плода с согласия матери.
    • Определите дальнейший курс на основании результатов забора крови плода (см. интерпретацию забора крови плода ниже).
  • Если забор крови плода невозможен или противопоказан :
    • Используйте положение на левом боку и проверьте АД с помощью внутривенных жидкостей, как указано выше.
    • Ускоренные роды в соответствии с заключением анестезиолога, педиатра и опытного акушера:
      • При ускорении родов следует учитывать тяжесть нарушений ЧСС и соответствующие материнские факторы.
      • Текущий общепринятый стандарт заключается в том, что ускоренные роды должны происходить как можно быстрее и безопаснее, в течение 30 минут, если существует непосредственная угроза жизни матери или плода [10] . Однако это не достигается в значительной части случаев, хотя неясно, насколько это значимо клинически [11] .
      • Имеются некоторые доказательства того, что очень короткое время «от принятия решения до разреза» (<20 минут) может быть обратно пропорционально неонатальным исходам, то есть более низкому рН пуповинной крови и шкале Апгар [12] .

После родов необходимо взять парные образцы пуповины и рассчитать 1- и 5-минутную оценку по шкале Апгар, а все результаты занести в записи матери и новорожденного .

Интерпретация образцов крови плода

Если возможно, измерьте уровень лактата, а не pH, поскольку вероятность неудачных попыток получения образца намного меньше, так как требуется меньший образец [13] . Кроме того, связь между низким рН и неонатальной заболеваемостью также начинает подвергаться сомнению [14] . Классификация Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) результатов образцов крови плода: [5] :

Lactate (mmol/L) pH Interpretation
≤4.1 ≥7.25 Normal
4. 2-4.8 7.21-7.24 Borderline
≥4,9 ≤7,20 Отклонение от нормы

Все оценки крови плода следует интерпретировать с учетом предыдущего измерения, скорости родов и клинических особенностей матери и ребенка.

  • Нормальный: предложите повторный анализ крови плода как минимум через 1 час, если по показаниям КТГ все еще есть показания, или раньше, если появляются дополнительные неутешительные или аномальные признаки.
  • Пограничное состояние: предложите повторить забор крови плода через 30 минут, если КТГ по-прежнему указывает на это, или раньше, если появятся дополнительные неутешительные или аномальные признаки.
  • Отклонение от нормы: сообщите об этом консультанту-акушеру, так как может потребоваться ускорение родов [15] .

Возможные будущие разработки в этой области

  • Виброакустическая стимуляция плода с помощью устройства, помещаемого на живот матери, была предложена в качестве дополнения к неуспокаивающей КТГ для снижения частоты нереактивности (если, например, плод спит). Тем не менее, Кокрановский систематический обзор на сегодняшний день обнаружил недостаточно доказательств, оценивающих его безопасность и эффективность, чтобы рекомендовать его использование [13] .
  • Пульсоксиметрия плода не повышает точность оценки состояния плода при наличии неудовлетворительной КТГ и не способствует снижению частоты кесарева сечения в этой ситуации [16] .
  • Однако использование компьютеризированного автоанализа пульсоксиметрии плода в сочетании с данными КТГ также было исследовано с некоторыми доказательствами полезности [17] .

Заключение

Непрерывный электронный мониторинг плода является полезным интранатальным инструментом в опытных руках, если он используется выборочно и в соответствии с рекомендациями, основанными на фактических данных.

Его не следует использовать рутинно, так как это один из факторов, который привел к увеличению частоты инструментальных родов и кесарева сечения в развитых странах. Его использование следует продолжать изучать с помощью тщательно спланированных рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы оптимизировать его полезность и сравнить результаты с более новыми, потенциально более точными способами оценки состояния плода в родах.

  1. Tollanes MC, Wilcox AJ, Lie RT и др.; Семейный риск церебрального паралича: популяционное когортное исследование. БМЖ. 2014 июль 15349:g4294. дои: 10.1136/bmj.g4294.

  2. McIntyre S, Taitz D, Keogh J, et al; Систематический обзор факторов риска детского церебрального паралича у детей, рожденных в срок, в развитых странах. Dev Med Child Neurol. 2013 июнь 55 (6): 499-508. doi: 10.1111/dmcn.12017. Epub 2012, 26 ноября.

  3. Винсер М.Дж., Аллен А.С., Джозеф К.С. и др.; Увеличение распространенности церебрального паралича среди глубоко недоношенных детей: популяционное исследование. Педиатрия. 2006 г., декабрь 118 (6): e1621-6. Epub 2006 30 октября.

  4. Парер Дж.Т. , Кинг Т., Фландерс С. и др.; Ацидемия плода и электронные модели сердечного ритма плода: есть ли доказательства связи? J Matern Fetal Neonatal Med. 2006 г., 19 мая (5): 289–94.

  5. Интранатальная помощь: уход за здоровыми женщинами и их младенцами во время родов; Клинические рекомендации NICE (декабрь 2014 г., последнее обновление — февраль 2017 г.).

  6. Китцингер С., Грин Дж.М., Чалмерс Б. и др.; Почему женщины соглашаются с этим материалом? Рождение. 33 июня 2006 г. (2): 154-8.

  7. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM; Непрерывная кардиотокография (КТГ) как форма электронного мониторинга плода (ЭФМ) для оценки состояния плода во время родов. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 315:CD006066. doi: 10.1002/14651858.CD006066.pub2.

  8. Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GM и др.; Антенатальная кардиотокография для оценки состояния плода. Кокрановская база данных Syst Rev. 2012, декабрь 1212:CD007863. doi: 10.1002/14651858.CD007863.pub3.

  9. Нейлсон Дж.П.; Электрокардиограмма плода (ЭКГ) для наблюдения за плодом во время родов. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 315:CD000116. doi: 10.1002/14651858.CD000116.pub4.

  10. Кесарево сечение; Клиническое руководство NICE (ноябрь 2011 г. — последнее обновление в сентябре 2019 г.)

  11. Tolcher MC, Johnson RL, El-Nashar SA, et al; Время от принятия решения до разреза и неонатальные исходы: систематический обзор и метаанализ. Акушерство Гинекол. 2014 март 123(3):536-48. doi: 10.1097/AOG.0000000000000132.

  12. Hillemanns P, Strauss A, Hasbargen U, et al; Экстренное кесарево сечение: интервал между принятием решения и родами менее 30 минут и его влияние на рН по шкале Апгар и пупочной артерии. Arch Gynecol Obstet. 2005 г., декабрь 273 (3): 161-5. Epub 2005 26 июля.

  13. East CE, Лидер Л.Р., Шихан П. и др.; Забор лактата кожи головы плода во время родов для оценки состояния плода при наличии неудовлетворительного следа сердечного ритма плода.

Оставьте комментарий