Норма гемоглобин до года: Анемия у детей - причины, симптомы, диагностика и лечение анемии у детей в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Содержание

Как поднять гемоглобин у ребенка

Гемоглобин — это белок, который содержит железо, он переносит кислород из легких к органам. Патология, при которой уровень гемоглобина падает ниже нормы, называется анемией

Анемия сопровождается слабостью, головными болями, шумом в ушах, сниженным аппетитом и нарушением сна. Наиболее уязвимая категория пациентов с анемией — это дети раннего и школьного возраста. Школьники быстро утомляются, медленнее обучаются и запоминают меньше информации, не высыпаются и становятся раздражительными. При тяжелых анемиях возникают дистрофические изменения в сердечной мышце — это приводит к нарушению работы сердца и недостаточности кровообращения.

Уровень гемоглобина можно поднимать лекарствами и пищевыми продуктами. Однако выбор лечения зависит от вида анемии и ее причины. В этой статье мы ответим на вопросы: какая норма гемоглобина у детей, почему он снижается, в каких продуктах содержится и как предотвратить анемию у детей.

Гемоглобин — какая норма у ребенка

У каждого показателя крови есть норма, в том числе и у гемоглобина. Всемирная организация здравоохранения приводит следующие нормы гемоглобина у детей:

новорожденные дети до 2 недель жизни — не ниже 150 г/л;
дети от 2 до 4 недель жизни — 120 г/л и выше;
дети возрастом от 6 до 59 месяцев — 110-140 г/л;
дети возрастом от 5 до 11 лет — 115-140 г/л;
дети возрастом от 12 до 14 лет — 120-150 г/л;
дети и взрослые старше 15 лет — 130-160 г/л.

Все, что ниже, считается анемией легкой (ниже нормы, но выше 90 г/л), средней (70-90 г/л) или тяжелой (ниже 70 г/л) степени тяжести. Каждая из трех степеней тяжести имеет собственные симптомы и тактику лечения.

Почему у ребенка понижен гемоглобин

Причины снижения уровня гемоглобина у детей: кровопотеря, недостаточное производство крови в костном мозгу и усиленное разрушение эритроцитов.

Причины низкого уровня гемоглобина:

злокачественные (раковые) опухоли;
анемия на фоне дефицита витаминов;
железодефицитная анемия;
апластическая анемия;
цирроз печени;
лимфома Ходжкина;
гипотиреодизм;
хроническая болезнь почек.

Первая причина — кровопотеря. Она бывает острой и хронической. Обычно уровень гемоглобина снижается спустя несколько часов после начала кровопотери. Хроническая кровопотеря приводит к анемии в случае, когда в организме недостаточно железа и его не хватает для производства новых эритроцитов. Примеры кровопотерь: желудочно-кишечное кровотечение при язве, рак кишечника или почек, переломы костей, недавно перенесенное хирургическое вмешательство, обильные менструации у девочек подросткового возраста.

Вторая причина — малое производство крови (недостаточность эритропоэза). В этом случае, снижение уровня гемоглобина обуславливается инфекциями, наследственными патологиями, заболеваниями почек, дефицитом меди и фолиевой кислоты, недостаточностью витамина В1 и мальабсорбцией.

Кроме того, недостаточность эритропоэза бывает при миелофиброзе и остеомиелосклерозе. Миелофиброз — патология, при которой фиброзная ткань постепенно замещает кроветворную ткань в костном мозге. Остеомиелосклероз — это замещение соединительной тканью кроветворной. Эти расстройства обычно возникают при раковых заболеваниях: лимфоме, множественной миеломе, хроническом миелогенном лейкозе.

Третья причина — усиленное разрушение эритроцитов. Бывает при патологическом увеличении селезенки, приеме некоторых медикаментов (хинин, хинидин, пенициллин, тиклопидин), гемолитико-уремическом синдроме, вирусной инфекции Эпштейна-Барр (вирус герпеса человека 4 типа), малярии, ботулизме, столбняке, врожденных пороках сердечного клапана, укусах пауков, недостаточности уровня фосфатов в крови.

Другие причины понижения уровня гемоглобина в крови:

воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки;
недостаточное поступление железа в организм ребенка;
хронические болезни почек;
недоношенность ребенка;
поздняя или ранняя перевязка пуповины;
лямблиоз — паразитарное заболевание кишечника;
инфицирование Helicobacter pylori и атрофический гастрит.

Существуют группы и факторы риска, которые могут привести к низкому уровню гемоглобина и наиболее распространенному типу анемии — железодефицитной:

если ребенок родился с малой массой тела;
дети, которые родились из многоплодной беременности;
дети, которые не получали достаточное количество железа при грудном вскармливании и употреблении молочных смесей;
дети, которые часто переносят инфекционные заболевания;
дети с аллергиями;
недоедание, малообеспеченность.

Не всегда снижение уровня гемоглобина расценивается как патология. У детей, особенно у подростков, для развития организма нужно много железа. Из-за быстрого роста микроэлемента может временно не хватать, поэтому в крови снижается уровень гемоглобина. Особенно это касается детей и подростков, которые активно занимаются спортом. У них может развиваться «анемия атлетов». При питании продуктами с большим содержанием железа недостаток устраняется.

Как проявляется низкий гемоглобин

Признаки низкого уровня гемоглобина проявляются по-разному. Их можно разделить на группы симптомов: астеническая, эпителиальная, сердечно-сосудистая, мышечная и синдром вторичного иммунодефицита.

Астенические симптомы проявляются повышенной утомляемостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, вялостью, рассеянностью внимания. Дети плохо спят, мало едят или вообще не хотят принимать пищу. Дети могут жаловаться на шум в ушах, головокружение и головные боли.

Эпителиальные симптомы: у детей бледное лицо, участки ног и ногти, бледные ушные раковины и слизистая оболочка рта. Кожа сухая и часто шелушится. Волосы становятся ломкими, могут выпадать. В уголках рта появляются «заеды». Ребенок может жаловаться на жжение языка и сухость во рту, трудности при глотании и тошноту.

Сердечно-сосудистые симптомы: учащение сердцебиения, редко одышка. Иногда ребенок жалуется на боли в области сердца.

Мышечные симптомы: мускулы ослабевают, ребенок быстро утомляется от простых занятий, может невольно испражняться днем и ночью из-за слабости мышцы сфинктера.

Синдром вторичного иммунодефицита проявляется тем, что ребенок часто болеет простудными заболеваниями. Нередко у него возникают отиты, пневмонии и кишечные инфекции. Редкие симптомы низкого уровня гемоглобина — повышение температуры тела до 38 ⁰С, моча с красным оттенком, отеки на лице.

Низкий гемоглобин — что делать

Если вы обнаружили у ребенка симптомы, описанные выше, обратитесь к педиатру. Он осмотрит ребенка, выслушает сердечные тоны, даст направление на общий и биохимический анализ крови, которые могут подтвердить сниженный уровень гемоглобина. После того, как врач диагностировал анемию и выявил ее причину, ребенку назначается лечение и диета.

В зависимости от причины анемии, врач назначает разное лечение. Например, при дефицитных анемиях (когда в организм не поступает достаточное количество питательных веществ) назначают лекарства, компенсирующие дефицит: витамины группы В или препараты железа. При В12-дефицитной анемии врач назначает витамин В12 (цианокобаламин), а в тяжелых случаях показано переливание эритроцитарной массы. При анемии хронического заболевания назначаются препараты железа и рекомбинантный эритропоэтин.

Часто анемический синдром проявляется при других заболеваниях, например, при патологии почек, инфекциях или расстройствах желудочно-кишечного тракта. В таком случае врач назначает лечение основного заболевания, которое восстановит уровень гемоглобина в крови.

Продукты, повышающие гемоглобин

Продуктами питания можно повысить уровень гемоглобина при железодефицитной анемии. При других видах (дисгемопоэтическая, постгеморрагическая, гемолитическая, В12-дефицитная анемии) нужно специфическое лечение препаратами, переливание крови или хирургическое вмешательство.

Список продуктов повышающих гемоглобин:

тахинная халва содержит более 50 мг железа на 100 г продукта. Также халва содержит витамины Е, В, фосфор, цинк и кальций. Некоторые из этих веществ улучшают усвоение железа в пищеварительном тракте;
мясные продукты: говядина, печень, язык, крольчатина, телятина. Содержание железа в этих продуктах колеблется от 5 до 30 мг на 100 г продукта;
сушеные грибы: они содержат до 30 мг железа на 100 г готового продукта;
морепродукты: кальмары, креветки, моллюски, икра, гребешки. Они содержат до 30 мг железа на 100 г продукта;
пшеничные отруби содержат до 15 мг железа на 100 г продукта;
морская капуста содержит до 12 мг железа на 100 г продукта;
свекла — 30 мг микроэлемента на 100 г продукта;
гранат — до 30 мг железа на 100 г продукта.

В ежедневный рацион рекомендуется добавить продукты, обогащенные кобальтом и марганцем: кальмар, тунец, треска, сом, камбала, щука, овсяные отруби, рисовая мука. Эти продукты помогают усваиваться железу и ускоряют производство гемоглобина. Также в пищу рекомендуется добавить лекарственные травы: крапиву двудомную, череду трехраздельную, настой плодов шиповника, землянику, чай из плодов рябины, черную смородину.

Профилактика дефицита гемоглобина

Чтобы предупредить падение гемоглобина у новорожденного ребенка, маме во втором и третьем триместре беременности следует принимать препараты железа в суточной дозе — 60 мг. Профилактика недостатка гемоглобина после рождения ребенка — сбалансированное питание, которое должно содержать суточную дозу железа от 0.5 до 1.2 мг. Проконсультируйтесь с врачом и получите индивидуальные меры профилактики анемии.

Рейтинг статьи:

5 из 5 на основе 7 оценок

Задайте свой вопрос педиатру

«ОН Клиник»

Низкий гемоглобин у ребенка

Что такое гемоглобин?

Гемоглобин — это такой очень сложный белок, который состоит из четырех отдельных протеинов — субъединиц, скрепляющим звеном в которых является атом железа (Fe).

Гемоглобин содержится внутри форменных элементов крови человека — эритроцитов, которые в свою очередь составляют основной объем циркулирующей крови, а железо, входящее в состав гемоглобина, окрашивает кровь всех млекопитающих и человека в красный цвет. Единственной функцией гемоглобина является связывание атомов кислорода в легких и транспортировка этого жизненно необходимого нам элемента абсолютно во все органы и ткани.

Это, если коротко объяснять, почему человек не может жить без гемоглобина, и соответственно без железа, входящего в его состав.

Какая норма гемоглобина у ребенка?

Ребенок в норме рождается с высоким содержанием гемоглобина от 150 г\л до 200 — 240 г\л, что вызвано от части перетоком крови от матери к младенцу во время родов еще до перерезания пуповины. Но большая часть гемоглобина у новорожденного — это его собственный фетальный гемоглобин, который должен быть полностью заменен на гемоглобин «взрослого» типа к 3-м месяцам жизни ребенка. Именно поэтому к концу третьего месяца жизни младенца уровень гемоглобина снижается до 100 — 110 г\л, и этот процесс является физиологической нормой, что, как правило, не требует медикаментозного вмешательства. Достаточно рекомендовать кормящей маме не забывать каждый день есть говядину или нежирную свинину, можно баранину, а также продолжать принимать специальные витамины для беременных еще как минимум 3 месяца после родов.

Отдельная проблема заключается в том, что ряд детишек рождается недоношенными. Поскольку эти дети родились раньше положенного природой срока, они не успели получить от мамы полную норму необходимых витаминов и микроэлементов, а значит дети, родившиеся недоношенными, также, как и дети, чьи мамы еще до и во время беременности имели низкий гемоглобин, будут находится в группе риска по развитию железодефицитной анемии. Опытный врач педиатр конечно назначит детям из перечисленных мною групп препарат железа в виде капель в профилактической дозировке с 2 — 3х недель жизни, не дожидаясь сильного снижения гемоглобина.

Начиная с возраста 6 месяцев, нижней нормой гемоглобина у ребенка является показатель в 110 г\л. Если после этого возраста ребенок имеет уровень гемоглобина, например, 100 или 95 г\л — это уже повод не только для более раннего введения мясных блюд прикорма, но и для назначения с заместительной целью препаратов железа.

Низкий гемоглобин у ребенка. Профилактика дефицита железа.

О том, в каких случаях ребенку показана профилактика именно препаратами железа, мы с вами определились в предыдущем параграфе.

Теперь коснемся вопросов рационального питания ребенка, который родился доношенным, с нормальным уровнем гемоглобина, но после 3 — 4 месяцев его гемоглобин не превысил планку в 110 г\л.

Как мы знаем, первый прикорм ребенку в норме начинают вводить в возрасте 4 — 4.5 месяцев с фруктовых и овощных пюре. Если к 5-месячному возрасту мы не видим восстановления уровня гемоглобина до 120 г\л, то с целью профилактики анемии мы можем с 5.

5 — 6 месяцев начать вводить в рацион ребенка мясные пюре из говядины, телятины или конины, ягненка (в случае, если у ребенка проявилась аллергия на белок коровьего молока).

Это уже современный, научный подход, когда при угрозе развития анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина ниже допустимых значений) ребенку в качестве второго вида прикорма можно начинать вводить мясные пюре как источник наиболее хорошо усваиваемого гемового железа. И таким образом, к возрасту 7 месяцев наш ребеночек уже может получать до 50 грамм мясного пюре 1 раз в сутки, а после 6 месяцев ему можно начинать вводить специальные каши, обогащенные железом. Я думаю, что это будет более правильно, чем сразу пичкать ребенка концентратом солей железа в виде специальных капель.

Хочу еще предостеречь молодых мам на тот случай, если у ребенка будет низкий гемоглобин, от раннего введения куриных и перепелиных яиц. Вообще желток лично я рекомендую вводить не ранее 6.5 — 7 месяцев. Но в нашем случае надо знать, что яичный желток как никакой другойпродуктснижает всасывание железа в кишечнике вследствие высокого содержания холестерина. Иными словами, кормить ребенка желтком и пытаться повышать уровень железа одновременно — это значит выбрасывать «добро на ветер». Оно не попадет в организм.

И наоборот, значительно улучшает усвоение железа фруктовый прикорм и такие овощные пюре, как кабачок или тыква. Это связано с наличием в их составе витаминов С, фолиевой кислоты, которые помогают железу сохранить свою правильную валентность и попасть к нам в организм в не окисленном виде. А вот морковный сок как раз не стоит давать малышу вместе с железом.

Кроме этого, также нарушают всасывание железа молочные каши, особенно манная каша. А самое плохое, что может придумать мама грудного ребенка, это кормить его до года цельным коровьим или козьим молоком. В этом случае, если не аллергия, то железодефицитная анемия точно обеспечены, так как железо из животного молока человеческим ребенком практически не усваивается.

Лечение анемии у детей

Однако, если к 6 — 8 месяцам уровень гемоглобина никак не удается нормализовать, то дальше следует задать вопрос доктору педиатру, что делать дальше? Если доктор уверен, что это точно железодефицитная анемия, а это можно практический на 99% установить по развернутому клиническому анализу крови, подсчитав цветовой показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроците и т.д., то единственным правильным решением является адекватно рассчитать дозу препарата, содержащего железо, и назначить такой препарат, как актиферрин или мальтофер минимум на 6 недель.

Если же у доктора педиатра нет 100% уверенности, или если длительное лечение препаратами железа в адекватной, правильно рассчитанной дозировке не приводит к нормализации гемоглобина, то в этом случае я настоятельно рекомендую обратиться на прием к детскому гематологу для установления точного диагноза и исключения наследственных (не связанных с дефицитом железа) форм анемии.

Почему уровень гемоглобина в крови скачет то вверх, то вниз и как его держать в норме. — Верис

Гемоглобин в крови ниже нормы — это плохо. Выше нормы — ещё хуже. Почему его уровень в крови скачет и что делать, чтобы этот показатель всегда был в норме?

1. Главная функция гемоглобина — транспортировка кислорода во все органы и ткани. Понятия нормы гемоглобина у мужчин и женщин разнятся (для женщин нормальный уровень гемоглобина — 120-140 г/л, у мужчин — 130-160 г/л).
Для беременных женщин (организм которых работает за двоих) и для младенцев нормальным уровнем гемоглобина считается 110 г/л. Однако будущим мамам необходимо постоянно контролировать уровень гемоглобина. Его недостаток может вызвать преждевременные роды или задержку развития плода, а избыток — смерть ребёнка.
2. Умеренное снижение гемоглобина (анемия, малокровие) — явление обычное, особенно у женщин. Это объясняется физиологически обусловленной ежемесячной потерей крови.

Если месячные обильные, уровень гемоглобина может опускаться до 90 г/л.
Даже у здоровых женщин при длительном снижении уровня гемоглобина может отмечаться слабость, головокружение, снижение аппетита, сонливость, падение работоспособности, сухость кожи, ломкость ногтей, хрупкость и выпадение волос.
Нередко это отмечается у пациентов с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта: воспалённая слизистая желудка не может полноценно усваивать железо.
Самые опасные состояния — внутренние кровотечения (язвы, эрозии, опухоли, в том числе злокачественные). Бледность — отличительная особенность пациентов, страдающих этими заболеваниями.
3. Однако высокий уровень гемоглобина — это не повод для радости. Чаще всего это симптом опасных заболеваний (эритроцитоза, сгущения крови, врождённого порока сердца, последствий ожога, кишечной непроходимости, сердечной и лёгочной недостаточности, обезвоживания).
4. У детей высокие показатели гемоглобина — косвенный признак болезни крови или онкологических заболеваний.

Поэтому оставлять без внимания высокий гемоглобин крайне опасно: нужно обязательно выяснять причину.
5. Признаки низкого уровня гемоглобина
Непреходящая слабость, снижение аппетита, сонливость, головокружения, извращение вкуса, сухая кожа, ломкие ногти, выпадение волос, заеды в уголках рта.
6. Признаки высокого гемоглобина
Сходны с признаками гепатитов. Желтушное окрашивание кожи, склер, нёба и языка, зуд, увеличение печени, нарушение сердечного ритма, бледность, худоба.
Сдать анализ крови в лаборатории и оперативно получить консультацию врача-гематолога (взрослого или детского) можно у нас в Семейной клинике. Приемы ВЗРОСЛЫХ и ДЕТЕЙ! Запись по тел. 43-03-03 и 41-03-03.

Норма гемоглобина

Мы часто слышим или читаем о том, что спортсмена сняли с соревнований за высокий уровень гемоглобина, а также советы о том, как поднять уровень гемоглобина в крови. Что же хорошо? Высокий или низкий? Какова норма? И что такое гемоглобин?

Гемоглобин – это белок крови, содержащий железо, с его помощью в крови переносится кислород из органов дыхания к тканям, также он участвует и в обратном процессе — доставке углекислого газа от тканей в органы дыхания.

Соответственно, чем больше гемоглобина в крови человека, тем лучше у него идет доставка кислорода к клеткам, тем выше работоспособность мышц. Поэтому спортсмены так гонятся за высоким уровнем гемоглобина, ведь с его помощью они способны вынести большую нагрузку.

Какова же норма гемоглобина в крови человека? Норма отличается для мужчин и женщин, зависит от возраста, отдельные нормы для новорожденных детей и беременных женщин.

Норма гемоглобина в крови у мужчин – 140-160 граммов на литр (16-18 лет — 117-166 г/л, 19-45 лет — 132-173 г/л, 46-65 лет — 131-172 г/л, 66-90 лет — 126-174 г/л), у женщин – 120-150 г/л (15-18 лет — 117-153 г/л, 19-45 лет — 117-155 г/л, 46-65 лет — 117-160 г/л, 66-90 лет — 117-161 г/л)

Повышенный гемоглобин может наблюдаться после физических нагрузок, у жителей высокогорья, у летчиков после полетов на высоте, у альпинистов. То есть в условиях нехватки кислорода.

Пониженный гемоглобин (анемия) может возникнуть при нехватке железа или витаминов (В12, фолиевой кислоты). Поэтому важно поддерживать витаминно-минеральных баланс в организме. Например, используйте витаминный комплекс Доппельгерц® актив от А до Цинка, который поможет избежать снижения гемоглобина, так как содержит и железо, и необходимые витамины. Анемия также может возникнуть после потери крови, при заболеваниях крови, разрушающих эритроциты, в которых и содержится гемоглобин, при переливании крови.

Если наблюдается повышенный гемоглобин, выходящий за верхний предел нормы, то это может указывать на различные заболевания. Например, на увеличение эритроцитов в крови – эритроцитоз, сгущение крови, врожденные пороки сердца, кишечную непроходимость, сердечно-легочную недостаточность. А еще высокий уровень одного из видов гемоглобина (гликолизированного) является симптомом сахарного диабета и дефицита железа.

То есть хорошо, когда гемоглобин в норме, плохо – когда мы видим повышенный и пониженный гемоглобин. Сдавайте время от времени анализ крови, принимайте витамины, и вы сможете избежать больших проблем.

Клинический анализ крови (норма и отклонения) у детей и взрослых

Клинический анализ крови (гематологический анализ крови, общий анализ крови) — врачебный анализ, позволяющий оценить содержание гемоглобина в системе красной крови, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество лейкоцитов, тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Клинический анализ крови (гематологический анализ крови, общий анализ крови) — врачебный анализ, позволяющий оценить содержание гемоглобина в системе красной крови, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество лейкоцитов, тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

С помощью этого анализа можно выявить анемии, воспалительные процессы, состояние сосудистой стенки, подозрение на глистные инвазии, злокачественные процессы в организме.
Клинический анализ крови широко используют в радиобиологии при диагностике и лечении лучевой болезни.

Начнем с того: «Как и когда сдавать анализ крови?»

Вот некоторые правила сдачи крови:

Для данного обследования используют капиллярную кровь, которую берут из пальца. Реже, по указаниям доктора,могут использовать кровь из вены.
Анализ осуществляют утром. Пациенту запрещено употреблять пищу, воду за 4 ч. до взятия образца крови.
Основные медицинские принадлежности, которые применяют для взятия крови – скарификатор, вата, спирт.

Правила сбора крови в мед. учреждениях:

Палец, из которого планируют взятие крови, обрабатывают спиртом. Для лучшего забора крови полезно предварительно растереть палец, чтобы обеспечить к нему лучший приток крови.
Скарификатором производят прокалывание кожного покрова на пальце.
Сбор крови осуществляется посредством мелкой пипетки. Образец помещают в стерильный сосуд-трубочку.

Расшифровка основных показателей общего (клинического) анализа крови

Каждый в своей жизни проходил через такую безболезненную процедуру, как сдача крови из пальца. Но для большинства полученный результат остается лишь набором цифр, записанном на бумаге. Разъяснения указанного анализа даст возможность каждому пациенту сориентироваться в отклонениях, что выявлены в крови, причинах что их обусловили.

Гемоглобин

Данный компонент крови представляет собою белок, при помощи которого кислород поступает во все внутренние органы/системы. Количество указаного компонента исчисляется в граммах, что в 1 литре крови.

Норма гемоглобина в крови у детей и взрослых.

Этот показатель будет зависеть от возраста пациента, его пола:

В 1-й день после рождения: от 180 до 240.
На первом месяце жизни: 115-175.
В первые полгода: не выше 140, не ниже 110.
До 1 года: от 110 до135.
От 1 до 6 лет: не выше 140, не ниже 110.
В возрастном промежутке 7-12 лет: не выше 145.
В интервале 13-15 лет: 115-150.
С 16 лет (мужчины): от 130 до 160.
После 16 лет (женщины): от 120 до 140.

Повышение гемоглобина:

Диагностировании порока сердца.
Болезнях почек.
Сердечной/легочной недостаточности.
Наличии у пациента патологий, связанных с кроветворением.

Понижение гемоглобина:

Дефицита витаминов/железа.
Значительной потери крови.
Рака крови.
Анемии.
Жесткой диеты, что привела к истощению.

Эритроциты

Внутри рассматриваемых компонентов содержится гемоглобин. Основное назначение эритроцитов — перенос кислорода к внутренним органам. Зачастую в таблице вместо единицы измерения эритроцитов можно видеть аббревиатуру RBC.

Норма содержания эритроцитов в крови у детей и взрослых.

Приведенный показатель необходимо множить на 1012. Полученный результат будет равен числу эритроцитов, что присутствуют в 1 л. крови:

У новорожденных в 1-й день жизни: не менее 4,3, не более 7,6.
У грудничков до месяца этот показатель снижается: 3,8-5,6.
1-6 месяцев: от 3,5 до 4,8.
До 1 года: не выше 4,9, не ниже 3,6.
От 1 до 6 лет: от 3,5 до 4,5.
В возрастном интервале 7-12 лет нижняя граница допустимой нормы увеличивается до 4,7.
В подростковом периоде (до 15-летнего рубежа): 3,6-5,1.
С16-летнего возраста (мужчины): не выше 5,1, не ниже 4.
С 16 лет (женщины): от 3,7 до 4,7.

Причины повышенного и пониженного уровня эритроцитов у детей и взрослых.

Факторы, что провоцируют повышение/понижение численности эритроцитов в крови аналогичны тем, что вызывают повышение/понижение гемоглобина.

Ширина распределения эритроцитов в общем анализе крови.

Указанный параметр напрямую зависит от размеров эритроцитов: при выявлении большого количества различных по размеру эритроцитов во взятом образце крови можно говорить о высокой ширине распределения эритроцитов.

Норма ширины распределения эритроцитов в крови у детей и взрослых.

Данный показатель является идентичным для детей, взрослых, и может варьироваться от 11,5 до 14,5%.

Причины повышенного и пониженного уровня ширины распределения эритроцитов у детей и взрослых.

Отклонение от нормы рассматриваемого показателя может возникнуть на фоне неправильного питания, анемии, обезвоживания организма.

Средний объем эритроцитов в общем анализе крови.

Этот параметр крови способствует получению информации о размерах эритроцитов. Измеряется в фемтолитрах/микрометрах в кубе. Рассчитывают данный объем по несложной формуле, для которой нужно знать процент гематокрита, количество эритроцитов.

Ширина распределения эритроцитов – норма у детей и взрослых.

Независимо от возраста, пола пациента,в норме рассматриваемый параметр крови (MCV) должен быть не выше 95 фл, не ниже 80 фл.

Причины повышенных и пониженных показателей ширины распределения эритроцитов.

Понижение — зачастуют возникает вследствие недостатка железа.

Увеличение показателя MCV свидетельствует о дефиците некоторых микроэлементов.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците

Полученный показатель (MCH) отображает количество гемоглобина, что содержится внутри 1-го эритроцита. Рассчитывается по определенной формуле, для которой нужно знать количество гемоглобина+эритроцитов. Измеряют указаный параметр в пикограммах. Норма MCH одинакова для мужчин, женщин, детей: 24-33 пг.

Понижение — зачастую возникает вследствие железодефицитной анемии.

Увеличение показателя MCH является результатом дефицита фолиевой кислоты/витамина В12.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците

Рассматриваемый параметр (MCHC) получают путем математических исчислений, в которых используют гемоглобин+гематокрит. Единицей измерения являются %. Норма содержания гемоглобина в эритроците варьируется в пределах 30-38%.

Снижение, причины:

Болезни крови.
Дефицит железа.

Вероятность повышения рассматриваемого показателя небольшая.

Скорость оседания эритроцитов в общем анализе крови (СОЭ)

Этот показатель (СОЭ) получают путем отстаивания взятого образца крови. Определяется количеством, формой эритроцитов, измеряется в мм/ч. На рассматриваемый процесс также оказывает влияние количество белков в плазме.

Норма скорости оседания эритроцитов в крови у детей и взрослых.

Этот параметр не претерпевает особых изменений с возрастом, однако различия присутствуют:

1-й день жизни: 2-4.
У малышей до месяца: от 4 до 8.
В период до 6 мес. норма СОЭ составляет 4-10.
От 1 до 12 лет: не выше 12, не ниже 4.
От 13 до 15 лет нижняя граница нормы увеличивается до 15.
С 16 лет (мужчины): 1-10.
С 16 лет (женщины): 2-15.

Причины повышенной и пониженной скорости оседания эритроцитов (CОЭ) у детей и взрослых.

Повышение, причины:

Инфицирование организма.
Беременность.
Рак.
Анемия.

Снижение СОЭ — результат заболеваний крови.

Лейкоциты

Это живые клетки организма, что продуцируются в лимфоузлах, костном мозге, выполняют контролирующую функцию. Разновидностей рассматриваемых компонентов крови несколько: нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, лимфоциты, базофилы.

Норма лейкоцитов дети (взрослые):

Полученный результат будет соответствовать процентному соотношению лейкоцитов, что в норме присутствуют в 1 л крови:

В 1-й день жизни: от 8,5 до 24,5.
У малышей до 1 мес.: от 6,6 до 13,8.
В первые полгода норма не должна превышать 12,5, не может быть меньшей 5,5.
В возрастном интервале от 1 мес. до 1 года: от 6 до 12% на литр крови.
От 1 до 6 лет: не выше 12, не ниже 5.
В возрасте 7-12 лет: от 4,4 до 10.
В подростковом периоде (после 15-летнего рубежа): не выше 9,5, не ниже 4,4.
С 16 лет (мужчины/женщины): от 4 до 9.

Повышение от нормы:

Воспалительные явления в организме. Сюда относят послеоперационный период, ЛОР-заболевания, болезни нижних дыхательных путей, повреждение кожных покровов врезультате травмирования/ожога. При онкозаболеваниях общее тестирование крови также будет показывать завышенный уровень лейкоцитов.
Беременность.
Менструация.
Вакцинация.

Снижение лейкоцитов:

Дефицит витамина В12.
Болезни крови.
Определенная группа инфекционных болезней: малярия, вирусный гепатит, брюшной тиф.
Влияние радиации.
Системная красная волчанка.
Прием некоторых препаратов.
Состояния, при которых возникает иммунодефицит.

Тромбоциты в общем анализе крови

Это мелкие безъядерные клетки, внутри которых содержатся микроэлементы, что обеспечивают свертываемость крови.

Норма тромбоцитов в крови дети (взрослые):

Приведенный показатель необходимо множить на 109. . Полученный результат будет соответствовать количеству клеток, что в норме присутствуют в 1 л крови:

1-й день после рождения: 180-490.
У детишек от 1 мес. до 1 года: не выше 400, не ниже 180.
От 1 до 6 лет: 160-390.
В возрастном интервале 7-12 лет: не выше 380, не ниже 160.
В подростковом периоде (до 15 лет включительно): от 160 до 360.
С 16 лет (мужчины/женщины): от 180 до 320.
Причины повышенного и пониженного уровня тромбоцитов у детей и взрослых.

Повышение тромбоцитов, причины:

Воспалительные реакции (в т.ч. послеоперационный период).
Онкозаболевания.
Значительные кровопотери.
Болезни крови.

Снижение тромбоцитов, причины:

Дефекты в работе костного мозга.
Цирроз печени.
Переливание крови.
Нарушения, связанные с функционированием иммунной системы.
Болезни крови.

Гематокрит

Посредством данного параметра сопоставляют объем эритроцитов с объемом крови. Единицей измерения гематокрита являются проценты.

Гематокрит, норма, дети (взрослые)

С возрастом указанный параметр претерпевает определенных изменений:

В 1-й день после рождения:40-66 %.
У детишек до месяца: от 34 до 55%.
У грудничков в возрастном интервале 1-6 мес: 32-43%.
От1 до 9 лет: 34-41%.
С 9 до 15 лет: 34-45 %.
С 16 лет (женщины): не выше 45%, не ниже 35%.
С 16 лет (мужчины): 39-49%.

Гематокрит, повышение:

Сердечной/легочной недостаточности.
Обезвоживании.
Некоторых болезнях крови.

Гематокрит, снижение:

III-IV тримеестр беременности.
Анемия.
Почечная недостаточность.

Гранулоциты

Указанный параметр крови представлен несколькими группами клеток: базофилами, нейтрофилами, эозинофилами. Эти тельца-гранулы – незаменимые учасники в борьбе с инфекциями, микробами.

Норма гранулоцитов:

Абсолютный показатель. В таблицах результатов анализов крови будет обозначаться как GRA#. В этом контексте норма гранулоцитов может варьироваться от 1,2 до 6,8 *109 клеток на 1 литр.

Процентное соотношение гранулоцитов к лейкоцитам. Имеет обозначение GRA %. Норма не должна быть больше 72%, меньше 47%.

Причины повышения гранулоцитов:

При воспалительных явлениях в организме происходит повышение гранулоцитов в крови.

Причины снижения гранулоцитов:

Сбои в работе костного мозга, что связаны с продуцированием клеток крови.
У пациента диагностируется системная красная волчанка.
Прием некоторых медицинских препаратов.

Моноциты

Важные составляющие иммуной системы. В их обязанности входит распознание опасных для организма микроорганизмов, борьба с воспалительными очагами. Их количество ограничено.

Норма моноцитов в крови у детей и взрослых.

Приведенный показатель (MON%) отображает процент содержания моноцитов в общем количестве лейкоцитов:

Малыши до 1 года включительно:2-12%.
От 1 до 15 лет: не выше 10%, не ниже 2%.
С 16 лет (женщины/мужчины): от 2 до 9%.
Причины повышения и понижения моноцитов в крови у детей и взрослых.

Повышение:

Заболевания крови.
Недуги системного характера.
Инфицирование организма вследствие воздействия грибков, вирусов, паразитов.
Отравление химикатами.

Понижение:

Роды.
Послеоперационная реабилитация.
Прием противоопухолевых препаратов.
Воспалительно-гнойные явления.

Нейтрофилы

Указанные клетки помогают организму справиться с инфекциями, ликвидировать собственные вымершие микрочастицы. По своему строению подразделяют на две группы: зрелые, незрелые.

Норма нейтрофилов в крови у детей и взрослых.

Рассматриваемый показатель отображает процент содержания палочкоядерных, сегментноядерных нейтровилов в общем количестве лейкоцитов. Рассмотрим норму палочкоядерных в крови у детей, взрослых:

В 1-й день после рождения:1-17 %.
У детишек от1 мес. до 1 года: от 0,5 до 4%.
Возрастная группа 1-12 лет: 0,5-5%.
С 13 до 15 лет: не выше 6%, не ниже 0,5.
С 16 лет (женщины/мужчины): 1-6%.

Показатели нормы сегментоядерных в крови:

У новорожденных в 1-3 день жизни: не выше 75-80%, не ниже 45%.
Умалышей от1 мес. до 1 года: от 15 до 45%.
Возрастная группа 1-6 лет: 25-60%.
С 7 до 12 лет: не выше 66%, не ниже 34%.
В подростковом периоде (до 15 лет включительно.): 40-65%.
16 лет (женщины/мужчины): 47-72%.

Увеличение численности нейтрофилов:

Инфицирование организма.
Онкозаболевания.
Вакцинация.
Воспалительные явления.

Снижение нейтрофилов:

Лечения, направленого на ликвидацию онкозаболеваний: химиотерапия, прием медикаментов. Прием иных препаратов, что угнетают защитные возможности организма.
Погрешностей в работе костного мозга.
Облучения.
«Детских» инфекционных заболеваний (краснуха, корь и т.д.).
Переизбытка гормонов, что продуцируются щитовидной железой.

Эозинофилы

Очередные представители лейкоцитов. Именно эти клетки активно борются с раковыми клетками, благоприятствуют очищению организма от токсинов, паразитов.

Норма эозинофилов в крови у детей и взрослых.

Приведенный показатель отображает процент содержания эозинофилов в общем количестве лейкоцитов:

В 1-й день жизни малыша: 0,5-6%.
В возрастном промежутке 1 мес.-12 лет: не выше 7%, не ниже 0,5%.
Возрастная группа13-15 лет: не выше 6%, не ниже 0,5%.
С 16 лет (женщины/мужчины): от 0 до 5%.
Причины повышения и понижения эозинофилов у детей и взрослых.

Увеличение эозинофилов:

Патологий кроветворной системы.
Онкозаболеваний.
Аллергических состояний.
Паразитарных инвазий.

Снижение эозинофилов:

Родами.
Инфицированием организма (в т.ч. послеоперационный период).
Отравлением химикатами.

Базофилы

При тестировании кровиуказанные клетки могут быть не выявлены: самые немногочисленные элементы имунной системы. Состоят из микрочастиц, что провоцируют возникновение воспалительных явлений в тканях.

Норма базофилов в крови у детей и взрослых.

Отображает процент содержания эозинофилов в общем количестве лейкоцитов. Для детей любого возраста, пациентов мужского/женского пола количество эозинофилов должно составлять 0-1%.

Повышение базофилов:

Аллергических состояниях.
Недостатке гормонов: погрешности в работе щитовидной железы, прием гормональных средств.
Ветрянной оспе.
Патологиях лимфосистемы.

Снижение базофилов:

Беременностью/овуляцией.
Увеличением численности гормонов.
Стрессом.

Все нормы общего анализа крови детей и взрослых в таблицах

Таблица 1: Нормы клинического анализа крови детей разных возрастов

Таблица 2: Нормы общего анализа крови взрослых (мужчин и женщин)

Таблица 3: Нормальные показатели крови в сравнении у небеременных и беременных женщин в 1 триместре

Таблица 4: Нормы общего анализа крови беременных женщин в 3 триместре беременности

Анемии у детей. Диагностика и профилактика

Анемия — это состояние, при котором содержание в крови эритроцитов (красных кровяных телец) становится слишком низким. Именно в эритроцитах находится гемоглобин — белок, который распространяет по организму кислород.

Нормы гемоглобина у детей разные в зависимости от возраста и отличаются от взрослых.

У детей от 6 месяцев до 5 лет анемией считается снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л, с 5 до 11 лет — ниже 115 г/л, в более старшем возрасте норма гемоглобина приближается к норме взрослых людей. В возрасте до 6 месяцев у детей иногда наблюдается так называемая физиологическая анемия новорожденных, при этом уровень гемоглобина может снижаться до 90 г/л, и при отсутствии иных причин данное состояние не требует лечения.

Анемия может иметь критическое значение для растущего и развивающегося детского организма. При низком уровне эритроцитов и гемоглобина органы и ткани получают недостаточное количество кислорода. Если это состояние продолжается на протяжении длительного времени, нарушается физическое, психомоторное и умственное развитие ребенка. Именно поэтому важным является не только своевременная диагностика и лечение анемии, но и ее профилактика в группах риска.

Причины анемии

Причин снижения уровня эритроцитов много, основные можно разделить на три группы:

Недостаточная выработка эритроцитов

Для образования гемоглобина и эритроцитов организму требуются такие микроэлементы, как железо, а также витамины В12 и фолиевая кислота. При значимом дефиците этих элементов продукция эритроцитов уменьшается и развивается железо-, В12- или фолиеводефицитная анемия. При этом дефицит железа является наиболее частой причиной анемии у детей, особенно в возрасте до 5 лет.

Эритроциты образуются из стволовых клеток-предшественниц, которые находятся в костном мозге. Уменьшение количества стволовых клеток или нарушение их функции также может приводить к снижению количества эритроцитов и возникновению анемии. Такие состояния могут быть врожденными или приобретенными.

Преждевременное разрушение эритроцитов

Анемия, возникшая вследствие гемолиза, может наблюдаться у детей при врожденных генетически-обусловленных патологиях эритроцитов, например при талассемии или сфероцитозе. В более старшем возрасте причинами гемолиза могут быть аутоиммунные заболевания, инфекции, прием некоторых лекарственных препаратов, заболевания печени и почек и ряд других болезней, например микроангиопатия.

Кровопотеря

Повышенная потеря эритроцитов может наблюдаться при явных либо скрытых кровопотерях. У детей и подростков среди явных кровопотерь чаще всего встречаются носовые и маточные кровотечения (обильные менструации). Скрытые кровопотери могут наблюдаться при заболеваниях почек, а также воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Диагностика анемии

Анемию у ребенка можно заподозрить при наличии постоянной вялости, плаксивости, раздражительности, нарушении сна, плохой переносимости физических нагрузок, снижении памяти и успеваемости в школе.

При осмотре может отмечаться бледность (а при гемолизе — желтушность) кожи, а также учащение сердцебиения.

В зависимости от причины анемии, дополнительными симптомами могут быть ломкость ногтей, повышенное выпадение волос, появление язв во рту, изменение вкуса (ребенка могут привлекать несъедобные продукты, например мел, земля, зола), онемение конечностей, мышечные боли, увеличение размеров печени и селезенки.

При подозрении на анемию врач может:

расспросить о том, что беспокоит ребенка;
поинтересоваться особенностями его питания;
уточнить, есть ли анемия у членов семьи;
провести физический осмотр ребенка.

Для подтверждения диагноза врач назначит необходимые анализы:

клинический анализ крови,
анализ крови на ретикулоциты;
биохимический анализ крови;
общий анализ мочи, анализ кала;
тест на наличие наследственной анемии;
исследование стволовых клеток костного мозга;
УЗИ, эндоскопические исследования.

При подозрении на нарушение работы стволовых клеток костного мозга выполняются такие исследования, как миелограмма, цитогенетическое, молекулярно-биологическое исследования костного мозга. Для получения материала специальной иглой производится пункция кости. Детям такая процедура выполняется под наркозом.

Лечение анемии у детей

Лечение всегда зависит от причин и степени тяжести анемии. Помимо обязательного обращения к гематологу, ребенку могут потребоваться:

коррекция диеты;
прием лекарственных препаратов;
в случае тяжелой анемии — переливание крови;
при ряде анемий, связанных с нарушением работы стволовых клеток, — трансплантация костного мозга.

Например, если у вашего ребенка железодефицитная анемия, врач назначит прием препаратов железа. Через некоторое время доктор порекомендует сделать повторный анализ крови. Если уровень гемоглобина придет в норму и самочувствие ребенка улучшится, прекращать лечение не следует. Врач порекомендует продолжить прием препаратов железа в течение еще нескольких месяцев. Это позволит пополнить внутренние запасы железа и предотвратить повторное возникновение анемии.

Чтобы получать достаточное количество железа с пищей, нужно соблюдать сбалансированную диету. Хорошими источниками железа прежде всего являются продукты животного происхождения (мясо, печень, морепродукты). Среди продуктов растительного происхождения стоит обратить внимание на шиповник, зеленую фасоль, орехи, грибы, яблоки, гранат, землянику, шпинат.

Поскольку к возникновению анемии может приводить не только дефицит железа, начинать терапию препаратами железа до уточнения причины анемии не стоит. Если в анализе крови вашего ребенка обнаружена анемия, обратитесь к гематологу, он назначит необходимые исследования и определит план терапии.

Хороший гемоглобин – еще не показатель

Устаете на «ровном месте»? Возможно, вашему организму не хватает железа.

Врачи утверждают, что железодефицитные состояния испытывают многие белорусы, но даже не догадываются об этом.

– Есть понятия железодефицитной анемии и латентный дефицит железа, – рассказала корреспонденту 1prof.by заведующая консультационного отделения Минского клинического консультативно-диагностического центра Татьяна Рачкова.

– Об анемии говорит низкий уровень гемоглобина, а вот латентное состояние – это когда уровень гемоглобина еще нормальный, а запасы железа уже истощены. Стопроцентное подтверждение такого состояния – низкий уровень ферритина. Развитию железодефицита могут послужить заболевания желудочно-кишечного тракта, а у женщин – гинекологические проблемы. Как показывает практика, скрытой формой железодефицита страдает 30% белорусок репродуктивного возраста, железодефицитная анемия встречается у 10%. Это достаточно большой процент, учитывая, что я не беру в расчет беременных и кормящих женщин.

– Какие симптомы должны заставить человека проверить кровь на ферритин и почему речь идет именно о нем?

– Уровень ферритина всегда отображает реальную картину дел, в то время как сывороточное железо – достаточно субъективный показатель, он может меняться по разным причинам. Что касается симптомов, лучше их не дожидаться: любой из нас должен сдавать обычный анализ крови хотя бы раз в год. Внеурочно выполнить общий анализ крови и уровень ферритина нужно, если вы начали чувствовать не характерную слабость при обычной физической нагрузке. Еще к частым симптомам относятся: одышка, чувство нехватки воздуха в плохо проветриваемом помещении (хотя раньше вы вполне спокойно переносили такую обстановку), предобморочное состояние, ломкость и истощение ногтей, выпадение волос, извращение вкуса: люди хотят есть сухую гречку или мел. Чтобы определить причину железодефицита, необходимо пройти доступные обследования. Женщинам, в первую очередь, показан осмотр гинеколога, поскольку постепенно истощить запасы железа могут даже обильные менструации. Второй шаг – надо, как говорят в народе, «проглотить зонд». Дело в том, что биопсия, проведенная при этой процедуре, поможет определить проблему, которая нарушает всасывающую способность желудка. Если она снижена, то, разумеется, человек будет недополучать многие полезные вещества, в том числе и железо.

– Получается, что анемия может быть у людей, которые питаются по принципу «ем мясо с мясом»?

– Конечно. Если всасывающая способность ЖКТ меняется, сколько бы мы говядины или субпродуктов ни ели, организм получит меньше, чем надо.

– Допустим, первопричину устранили. Можно восполнить запас железа с помощью одних лишь продуктов?

– Ни одна анемия не лечится исключительно диетой, поскольку для лечебного эффекта железа в продуктах недостаточно. Здесь необходим прием специальных препаратов. При пероральном приеме (таблетки) передозировки не будет: организм лишнее выведет сам. Переизбыток железа, что тоже опасно для здоровья, могут вызвать внутримышечные и внутривенные инъекции. Поэтому нельзя заниматься самолечением, делать уколы необходимо строго по назначению и под наблюдением врача.

– Есть ли какие-то особенности развития железодефицита у детей?

– Есть. Например, в группу риска попадают малыши, мамы которых испытывали нехватку элемента во время беременности. Также надо учитывать, что дети первого года жизни растут очень быстро и им требуется больше железа, чем взрослым. Именно поэтому педиатры советуют обязательно вводить прикорм с шестимесячного возраста: как ни странно, но грудное молоко сегодня содержит меньше железа, чем специальные молочные смеси. Еще дефицит могут спровоцировать частые инфекционные заболевания (они требуют большего потребления железа). То есть если ребенок здоровый и находится на адекватном, рациональном питании, то, скорее всего, железодефицитные состояния ему не грозят. Но в любом случае, анализ крови раз в год обязателен и для малышей.

– Вы упомянули об «адекватном» питании. Вегетарианство – это фактор риска или все же норма?

– Отвечу так. Железо всасывается интенсивнее нашим организмом в двухвалентной (гемовой) форме. Продукты животного происхождения содержат именно такое железо, а еще незаменимые аминокислоты и белок, необходимый для того, чтобы железо встроилось именно туда, куда нужно. В растительной пище содержится лишь трехвалентное железо, то есть оно заведомо всасывается гораздо хуже. Если у вегетарианца есть еще и какие-то сопутствующие проблемы со здоровьем, мы обязательно выйдем на железодефицит. Диктовать человеку его рацион питания я не могу. Но как врач я обязана предупредить о таком развитии событий. Понятно, что злоупотреблять белком не нужно, но и полный отказ от него – тоже плохо. Постоянно восполнять железо за счет синтетических препаратов – не выход. Железо в виде таблеток и витаминов в каком-то смысле чужеродно для организма. По сути это агрессивный химический элемент, который может вызывать микроэрозии при всасывании. Одно дело, когда его назначают в лечебных целях и совсем другое, когда человек сам решил поиздеваться над организмом, заменяя еду препаратом.

– Сейчас зачастую врачи назначают общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой. Что это такое?

– Общий анализ включает в себя лишь показатели гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. И они могут быть вполне нормальными благодаря адаптационным возможностям организма. А в лейкоцитарной формуле определяется процентное соотношение различных видов лейкоцитов, что позволяет заподозрить даже предпосылки к какой-то проблеме или болезнь в начальной стадии. Поэтому я настаиваю именно на таком, развернутом, анализе.

– Мы говорили с вами о низком гемоглобине. А о чем свидетельствует повышенный показатель?

– О том, что надо обратить на себя внимание. Многие радуются, видя в анализах очень высокий уровень и напрасно. Такое состояние называется симптоматическим эритроцитозом. В первую очередь ему подвержены курильщики (из-за постоянного недостатка кислорода в тканях), люди с высоким артериальным давлением. Кроме того, высокий гемоглобин сопряжен с риском опасных тромботических ситуаций. Поэтому даже при высоком уровне гемоглобина необходимо обратиться к специалисту. Также необходимо упомянуть о таком важном показателе как тромбоцитах, отмечу, что раньше этот показатель в обычный анализ крови не входил. Сейчас такие исследования обязательны. И это очень хорошо. Например, низкий уровень тромбоцитов (выше 50 тыс.) в обычной жизни никак себя не проявляет. Но это первый показатель риска кровотечений, который может обнаружить себя только при оперативном вмешательстве. Поэтому еще раз повторюсь: не пренебрегайте профилактическими анализами и берегите себя.

Беседовала Елена ОРЛОВА

Источник: https://1prof.by/news/society/khoroshii_gemoglobin__eshche_ne_pokazatel_.html © 1prof.by

Высокое содержание гемоглобина: причины, методы лечения

Обзор

Почему важен гемоглобин A1c.

Что такое высокий уровень гемоглобина?

Гемоглобин — это белок красных кровяных телец, который помогает крови переносить кислород по всему телу.(Гемоглобин содержит железо, которое придает крови красный цвет.) Подсчет гемоглобина — это косвенное измерение количества красных кровяных телец в вашем теле. Когда уровень гемоглобина выше нормы, это может быть признаком проблемы со здоровьем.

Нормальный уровень гемоглобина составляет от 14 до 17 г / дл (граммов на децилитр) для мужчин и от 12 до 15 г / дл для женщин. Уровни гемоглобина зависят от многих факторов, включая возраст, расу, пол и общее состояние здоровья человека.

Гемоглобин обычно измеряется как часть общего анализа крови (стандартный анализ крови) вместе с гематокритом (процентное содержание эритроцитов в крови), чтобы помочь диагностировать заболевания и узнать больше о здоровье человека. .

Симптомы и причины

Что может вызвать повышенный уровень гемоглобина?

На уровень гемоглобина могут влиять многие факторы. Иногда высокий уровень гемоглобина является результатом образа жизни или побочного эффекта приема лекарств.

Заболевания, которые могут вызвать высокий уровень гемоглобина, включают:

Истинная полицитемия (костный мозг производит слишком много красных кровяных телец)
Заболевания легких, такие как ХОБЛ, эмфизема или фиброз легких (на легочной ткани появляются рубцы)
Порок сердца, особенно врожденный порок сердца (с ним рождается ребенок)
Опухоли почек
Обезвоживание (от диареи или недостатка жидкости)
Гипоксия (низкий уровень кислорода в крови)
Воздействие окиси углерода (обычно связанное с курением)

Факторы образа жизни, которые могут вызвать высокий уровень гемоглобина, включают:

Курение сигарет
Жизнь на большой высоте
Прием препаратов, улучшающих работоспособность, таких как анаболические стероиды (например, синтетический тестостерон) или эритропоэтин

Диагностика и тесты

Чего я могу ожидать, когда мой врач обнаружит высокий уровень гемоглобина?

Врачи обычно обнаруживают высокий уровень гемоглобина при проведении тестов на другое заболевание. Ваш врач может провести дополнительные тесты, чтобы определить причину повышенного уровня гемоглобина. Эти тесты могут искать условия, которые заставляют ваше тело вырабатывать слишком много красных кровяных телец, или нарушения, ограничивающие поступление кислорода.

Ведение и лечение

Как лечить высокий уровень гемоглобина?

Если заболевание вызывает высокий уровень гемоглобина, ваш врач может порекомендовать процедуру или лекарства для его снижения.

Во время процедуры, называемой флеботомией, медицинский работник вводит иглу в вашу вену и сливает кровь через трубку в мешок или контейнер. Возможно, вам потребуется повторять эту процедуру до тех пор, пока уровень гемоглобина не станет близким к норме.

Изменения уровня гемоглобина после переливания одной единицы эритроцитов у пациентов отделения интенсивной терапии

J Res Med Sci. 2018; 23: 85.

Парвис Кашефи

Исследовательский центр анестезиологии и реанимации, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран

Амин Рахмани

¹ Кафедра анестезиологии Медицинского факультета Исфаханского университета медицинских наук, Исфахан , Иран

Марьям Халифесолтани

² Школа медицины, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран

¹ Департамент анестезиологии , Медицинский факультет Исфаханского университета медицинских наук, Исфахан, Иран

² Медицинский факультет Исфаханского университета медицинских наук, Исфахан, Иран

Адрес для корреспонденции: Dr.Амин Рахмани, отделение анестезиологии, Исфаханский университет медицинских наук, больница Аль-Захра, Исфахан, Иран. E-mail: moc.oohay@07_inamharnima

Поступила в редакцию 4 февраля 2017 г . ; Пересмотрено 9 апреля 2017 г .; Принято 4 июля 2017 г.

Это журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать , и основываться на работе в некоммерческих целях при условии предоставления соответствующего кредита и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Реферат

Справочная информация:

Переливание крови необходимо тяжелобольным пациентам с низким уровнем гемоглобина (Hb), но есть некоторые факторы, которые препятствуют оптимальному увеличению Hb. Целью этого исследования было оценить степень увеличения уровня гемоглобина после переливания эритроцитов (PRBC) у пациентов в отделении интенсивной терапии (ICU) и связанные с этим факторы.

Материалы и методы:

Это поперечное исследование включало 124 пациента, поступивших в отделение интенсивной терапии, которым потребовалось переливание PRBC. Демографические данные, уровень гемоглобина на 1 день госпитализации, объем переливаний крови в течение 7 дней и уровень гемоглобина 7 были извлечены из историй болезни пациентов.

Результаты:

Средний начальный уровень гемоглобина у пациентов составил 6,17 ± 1,43 г / дл, а после введения PRBC (4,23 ± 1,87 единиц в течение 7 дней) уровень гемоглобина составил 8,09 ± 1,66 г / дл через 7 дней. (средняя разница составила 1,91 ± 1,93, t = 11,06, P <0.001). Не было обнаружено значительных различий между изменением уровня Hb с точки зрения возраста, пола, основного заболевания, индекса массы тела, истории госпитализации, лихорадки и продолжительности госпитализации ( P > 0,05). Однако средний повышенный уровень гемоглобина у госпитализированных пациентов с внутренними нарушениями был самым низким (0,25 г / дл, P = 0,002).

Заключение:

Результаты нашего исследования показали, что повышенный уровень гемоглобина на одну единицу полученного PRBC был низким, особенно у пациентов с внутренним. Поэтому, учитывая высокую частоту анемии у пациентов в отделении интенсивной терапии и относительные осложнения, врачи должны обращать внимание на факторы, влияющие на уровень гемоглобина после переливания PRBC, такие как история болезни.

Ключевые слова: Гемоглобин, Отделение интенсивной терапии, эритроциты

ВВЕДЕНИЕ

Анемия — распространенная проблема у тяжелобольных пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии (ОИТ). [1] Хотя все больные пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии, не нуждаются в инфузии эритроцитов (PRBC), кровопотеря после травмы, желудочно-кишечное кровотечение и хирургическое вмешательство являются наиболее важными показаниями к переливанию PRBC у этих пациентов.[2,3] Действительно, предыдущие исследования показали, что 95% пациентов в критическом состоянии, которые находились в отделении интенсивной терапии более 72 часов, имеют диагноз анемии, и примерно одна треть из них получает переливание PRBC [4,5]. , Переливание PRBC больным пациентам может повысить уровень гемоглобина (Hb), что должно улучшить кислородную способность пациента и помочь доставить кислород к гипоксическим тканям. [6] Однако в некоторых случаях анемия сохраняется на протяжении всего пребывания в отделении интенсивной терапии и в больнице, с переливанием PRBC или без него.Однако они не приводят к систематическому увеличению потребления кислорода, и их влияние на доставку кислорода не всегда очень впечатляюще. [4,5,7,8,9,10]

Groeger et al . показали, что 16% пациентов в медицинских отделениях интенсивной терапии и 27% пациентов в хирургических отделениях интенсивной терапии переливаются в любой день. [11] В Соединенных Штатах 85% пациентов с продолжительностью пребывания в ОИТ> 1 недели получили как минимум 1 единицу переливания PRBC, а среднее количество перелитых единиц крови на одного пациента составило 9,5 единиц [12]. Наблюдательное исследование 4892 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии в США в течение 2000 и 2001 годов [4], показало, что почти 50% пациентов все еще получали переливание крови. Результаты также показали, что первичное переливание PRBC, как правило, происходит в начале пребывания в отделении интенсивной терапии, с продолжающимися переливаниями PRBC на протяжении всего пребывания в отделении интенсивной терапии.

Переливание крови тяжелобольным пациентам с низким уровнем гемоглобина имеет решающее значение, а также важно выявить факторы риска, препятствующие оптимальному увеличению гемоглобина. Следовательно, это исследование было направлено на оценку количества гемоглобина после переливаний PRBC у пациентов, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, и некоторых связанных факторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Это поперечное исследование было проведено в отделении интенсивной терапии больницы Исфахан Альзахра, Центр Ирана, с марта 2016 года по февраль 2017 года.В этом исследовании все пациенты, госпитализированные в отделение интенсивной терапии больницы Альзахра (18–65 лет), которым приходилось получать PRBC под наблюдением врача, были включены в исследование методом удобной выборки. Критерии включения: пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии, и нуждающиеся в переливании PRBC (на основании лабораторных результатов анемии (базальный уровень Hb <8) и заключения врача интенсивной терапии), а критерии исключения из нашего исследования включают активное кровотечение во время переливания крови. дренирование раны во время переливания крови, неполные данные, гематурия, желудочно-кишечное кровотечение и положительный результат исследования кала на закупорку крови и кровохарканье.

Оценка процедур и переменных

Инструмент сбора данных представлял собой анкету, состоящую из двух частей, в первой части которой фиксировалась демографическая информация, а также уровень гемоглобина при поступлении, средний объем крови при переливании в течение 7 дней, уровень гемоглобина на уровне 7 ^{th. Во второй части анкеты зафиксировано} дня поступления. Кроме того, у пациентов, которые получали PRBC по назначению врача, уровень Hb измерялся во время инфузии клетки и через 6 часов. Нашим основным результатом было изменение уровня Hb после введения PRBC, а второстепенным результатом была оценка изменения уровня Hb после введения PRBC на основе демографического и медицинского анамнеза. Мы рассчитали среднее увеличение уровня гемоглобина, используя следующий метод: (уровень гемоглобина через 7 дней — исходный уровень гемоглобина) / количество введенных единиц эритроцитов (эритроцитов).

Статистический анализ

Анализ данных проводили с использованием статистического программного обеспечения (SPSS, версия 10.0, Чикаго, Иллинойс, США).Описательная статистика была представлена как среднее значение и стандартное отклонение (среднее ± стандартное отклонение) для количественных показателей и частоты (в процентах) для качественных. Тест хи-квадрат использовался для сравнения категориальных данных между группами. Мы использовали парный тест t для внутригруппового анализа. Независимый анализ, ANOVA и апостериорный тест Бонферрони использовали для межгрупповых анализов. Парный тест t использовался для сравнения данных для одних и тех же пациентов с течением времени. Кроме того, коэффициент корреляции Пирсона и множественный линейный регрессионный анализ использовались для оценки предикторов ассоциации с величиной увеличения Hb после переливаний PRBC.Все тесты были проанализированы с уровнем ошибки 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 124 госпитализированных пациентов отделения интенсивной терапии больницы Альзахра, принявших участие в исследовании, 97 пациентов (78,2%) были мужчинами и 27 (21,8%) из них — женщинами; средний возраст пациентов (± стандартное отклонение) составил 41,87 ± 11,99 года. Средний исходный уровень гемоглобина у пациентов составлял 6,17 ± 1,43 г / дл, а после введения PRBC уровень гемоглобина через 7 дней составлял 8,09 ± 1,66 г / дл (средняя разница составила 1,91 ± 1,93, t = 11,06, P <0.001). Также было обнаружено, что среднее количество полученных PRBC пациентов составило 4,23 ± 1,87 единиц в течение 7-дневного периода.

Не было обнаружено значительных различий между изменением уровня гемоглобина в зависимости от возраста, пола, основного заболевания, индекса массы тела (ИМТ), истории госпитализации, лихорадки и продолжительности госпитализации ( P > 0,05). Однако были существенные различия между госпитализированными пациентами в разных палатах ( P = 0,002), в которых средний повышенный уровень гемоглобина у госпитализированных пациентов с внутренними нарушениями был самым низким (0.25 г / дл), и наибольшее количество было у пациентов, госпитализированных из-за инфекционных проблем (0,7 г / дл), а наблюдаемая разница была связана с пациентами во внутренних и инфекционных палатах ( P = 0,003, тест Бонферрони). Кроме того, средний повышенный уровень Hb на основе одной единицы полученного PRBC у пациентов с исходным уровнем Hb <4 г / дл был самым высоким (0,7 г / дл), а самый низкий (0,29 г / дл) был у пациентов с исходным уровнем Hb. уровень более 6 г / дл ( P = 0,003) [].

Таблица 1

Изменения уровня гемоглобина после одной единицы переливания эритроцитов в зависимости от демографического и медицинского анамнеза

Коэффициенты корреляции между различными переменными и изменением гемоглобина показаны в.

Таблица 2

Коэффициент корреляции Пирсона между исследуемыми переменными

Существует положительная значимая корреляция между изменением уровня Hb и количеством полученных PRBC ( r = 0,40, P <0,001). Кроме того, многомерный линейный регрессионный анализ показал, что положительная связь между изменениями гемоглобина в единицах полученного PRBC остается статистически значимой ( B = 0,35, P <0,001) [].

Таблица 3

Многомерный регрессионный анализ изучаемых переменных

ОБСУЖДЕНИЕ

Анемия является серьезной проблемой для пациентов, госпитализированных в ОИТ, что увеличивает заболеваемость и смертность.[13] Таким образом, переливание крови необходимо тяжелобольным пациентам с низким уровнем гемоглобина, и необходимо найти факторы риска, предотвращающие повышение уровня гемоглобина до желаемого. Результаты нашего исследования показали, что средний исходный уровень гемоглобина у пациентов составлял 6,17 ± 1,43 г / дл, и это количество после получения PRBC и после 7 дней первоначального теста уровня гемоглобина составляло 8,09 ± 1,66 г / дл. Эти изменения были статистически значимыми (увеличение на 1,91 ± 1,93 г / дл). Также было выявлено, что среднее значение получило PRBC, которое пациенты получили как 4.23 ± 1,87 ед. Среднее повышение уровня гемоглобина на одну единицу полученного PRBC и через 6 часов после переливания было равно 0,44 ± 0,49 единиц.

В исследовании Вализаде и др. . Было уточнено, что средний уровень гемоглобина перед поступлением в ОИТ составлял 11,1 г / дл, но некоторым пациентам во время поступления в ОИТ потребовалось переливание крови, при этом средний уровень гемоглобина перед назначением составлял 8,41 г / дл, а объем переливания крови составлял 7,82 единицы. . [14] Исследование Crowin et al .показали, что уровень Hb до назначения PRBC составлял 8,6 г / дл. Это исследование также показало, что наибольший объем переливания крови был сделан в первую неделю, а минимальный уровень гемоглобина <9 г / дл был предиктором увеличения смертности и продолжительности госпитализации [15].

Результаты одного исследования Zilberberg и др. . [16] показали, что 67% пациентов перенесли хотя бы одно переливание крови, и в среднем на одного пациента во время госпитализации вводили 12,9 единиц крови.Количество перелитых единиц крови в исследовании Zilberberg et al . было больше, чем в текущем исследовании. Хотя эта сумма в Volar и др. . исследование в среднем было меньше, чем количество перелитых единиц у наших пациентов, [17] Gould et al . [18] указали, что получатель PRBC имел худшие результаты, чем у тех, кто не получал переливания крови. Zilberberg и др. . [16] выявили, что переливание крови сопровождалось повышением смертности, продолжительности госпитализации и стоимости госпитализации.

В нашем исследовании не было обнаружено значимой связи между средним повышенным уровнем гемоглобина и возрастом, полом, основным заболеванием, историей госпитализации, лихорадкой, ИМТ и продолжительностью госпитализации. Однако было определено, что повышенный уровень гемоглобина у госпитализированных пациентов из-за внутренних проблем на основе одной единицы полученного PRBC имел наименьшее количество (0,25 г / дл). Кроме того, более низкий исходный уровень Hb был равен более высокой скорости увеличения уровня Hb и количества полученного PRBC.Таким образом, можно видеть, что пациенты с очень низким исходным уровнем гемоглобина получали больше PRBC, и, таким образом, увеличение уровня гемоглобина было большим.

В исследовании, проведенном Thurer и др. [19] в 2010 году, было показано, что среднее повышение гемоглобина составило 1 г / дл. Однако в нашем исследовании было обнаружено, что средний повышенный уровень Hb на основе одной единицы полученного PRBC составлял 0,44 ± 0,49 г / дл. Кроме того, в упомянутом исследовании было выявлено, что уровень повышения гемоглобина у женщин был больше, чем у мужчин.Однако нам не удалось найти взаимосвязи между уровнем гемоглобина и полом. Причина разницы в повышенном уровне гемоглобина в двух исследованиях и повышенном менее чем на половину гемоглобине в нашем исследовании по сравнению с благоприятными условиями показала, что некоторые состояния возникают у тяжелобольных пациентов (госпитализированных в ОИТ), у которых переливание крови невозможно. увеличить количество желаемого Hb.

Naidech et al . Исследование, проведенное в 2008 году, показало, что если бы исходный уровень гемоглобина был низким, то повышение уровня гемоглобина при переливании крови было бы выше.[20] Наше исследование было похоже на упомянутое исследование, получило идентичные результаты. Хотя наше исследование показало, что низкие уровни гемоглобина перед инъекцией требовали большего количества переливаний крови, наконец, наблюдалось большее повышение уровня гемоглобина после инъекции.

На основании доступной информации нет исследований, показывающих факторы, влияющие на уровень увеличения количества пациентов, госпитализированных в ОИТ после инъекции. Однако исследование Macciò et al . [21] в 2005 году показало, что воспалительные факторы, включая интерлейкин-1 бета, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа и уровни С-реактивного белка, имеют значительную обратную зависимость от уровня Hb.В исследовании Тамера Абдуллы Хельми и др. [22] в 2014 году было указано, что у пациентов, госпитализированных в ОИТ, увеличивались воспалительные факторы, особенно из-за внутренних заболеваний (особенно респираторных), и существует прямая связь с госпитализацией. в отделение интенсивной терапии, продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии, продолжительность госпитализации в общей палате и продолжительность подключения аппарата ИВЛ. Таким образом, можно видеть, что отсутствие благоприятного повышения уровня Hb у пациентов, госпитализированных в ОИТ из-за внутреннего заболевания, вызвано взаимосвязью между повышенными воспалительными факторами и исходным уровнем Hb.

Ограничения

Мы рассчитали среднее повышение уровня гемоглобина, используя следующий метод: (уровень гемоглобина через 7 дней — исходный уровень гемоглобина) / количество введенных единиц эритроцитов, которые не оценивали состояние пациентов или другие факторы, влияющие на повышение уровней Hb. Поскольку это исследование было первым исследованием, касающимся процесса оценки различных факторов, влияющих на повышенный уровень гемоглобина, и из-за ограничений опроса, таких как перекрестное исследование с пациентами ОИТ, которые не могли внести надлежащий вклад, поэтому мы были невозможно измерить все возможные факторы, которые повлияли на повышенный уровень гемоглобина, такие как различные истории болезни, такие как воспалительные факторы и течение болезни пациента во время госпитализации. Поэтому рекомендуется провести проспективное исследование для оценки воздействия всех возможных факторов при отсутствии благоприятного повышения уровня гемоглобина у пациентов, госпитализированных в ОИТ.

ВЫВОДЫ

Финансовая поддержка и спонсорство

Это исследование финансировалось за счет гранта Медицинского факультета Исфаханского университета медицинских наук.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Выражение признательности

Это исследование было поддержано научным сотрудником Исфаханского университета медицинских наук, Иран (номер исследовательского проекта: 394651).

ССЫЛКИ

Винсент Дж. Л., Барон Дж. Ф., Рейнхарт К., Гаттинони Л., Тиджс Л., Уэбб А. и др. Анемия и переливание крови у тяжелобольных. ДЖАМА. 2002; 288: 1499–507. [PubMed] [Google Scholar] 8. Hébert PC, Wells G, Martin C, Tweeddale M, Marshall J, Blajchman M и др.Различия в практике переливания эритроцитов в отделении интенсивной терапии: многоцентровое когортное исследование. Crit Care. 1999; 3: 57–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Рао М.П., Боралесса Х., Морган С., Сони Н., Голдхилл Д.Р., Бретт С.Дж. и др. Использование компонентов крови у тяжелобольных. Анестезия. 2002; 57: 530–4. [PubMed] [Google Scholar] 11. Groeger JS, Guntupalli KK, Strosberg M, Halpern N, Raphaely RC, Cerra F и др. Описательный анализ отделений интенсивной терапии в США: характеристики пациентов и использование отделений интенсивной терапии.Crit Care Med. 1993; 21: 279–91. [PubMed] [Google Scholar] 12. Корвин Х.Л., Парсоннет К.С., Геттингер А. Переливание эритроцитов в отделении интенсивной терапии: есть ли причина? Грудь.

1995; 108: 767–71. [PubMed] [Google Scholar] 13. Перл Р.Г., Полман А. Понимание и лечение анемии у тяжелобольных пациентов. Медсестра-критик. 2002; Дополнение: 1–12. обсуждение 12-4; викторина 15-6. [PubMed] [Google Scholar] 14. Вализаде М.А., Махори А.Р., Эйши А., Адели Х., Марзбани С. Распространенность анемии и переливания крови у пациентов в отделении интенсивной терапии.J Anaesthesiol Intensive Care Иран. 2012; 35: 82–6. [Google Scholar] 15. Кроуин Х.Л., Геттингер А., Перл Р.Г., Финк М.П., Леви М.М., Абрахам Э. и др. Анемия и переливание крови у тяжелобольного: роль эритропоэтина. СКК. 2004; 8 (Дополнение 2): S42–9. [Google Scholar] 16. Зильберберг, доктор медицины, Стерн Л.С., Видеркер Д.П., Дойл Дж. Дж., Шорр А.Ф. Анемия, переливание крови и исходы больниц среди тяжелобольных пациентов, получавших длительную острую искусственную вентиляцию легких: ретроспективное когортное исследование. Crit Care. 2008; 12: R60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17.Волар А.П., Мор А.

Л., Биннекаде Дж.М., Шульц М.Дж., Джуфферманс Н.П. Детерминанты решений о переливании в смешанном медико-хирургическом отделении интенсивной терапии: проспективное когортное исследование. Переливание крови. 2009; 7: 106–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Гулд С., Чимино М.Дж., Гербер ДР. Переливание упакованных эритроцитов в отделении интенсивной терапии: ограничения и последствия. Am J Crit Care. 2007; 16: 39–48. [PubMed] [Google Scholar] 19. Тюрер Р.Л., Кац Р.С., Parce P, Precopio T, Поповский М.А. Насколько сильно переливание одной единицы увеличивает гемоглобин реципиента? Аннотация плаката, представленная на AABB.2010 [Google Scholar] 20. Найдеч А.М., Кан М.Дж., Сунг У., Грин Д., Батьер Х.Х., Блек Т.П. Переливание упакованных эритроцитов вызывает больший подъем гемоглобина при более низком исходном гемоглобине у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Neurocrit Care. 2008. 9: 198–203. [PubMed] [Google Scholar] 21. Macciò A, Madeddu C, Massa D, Mudu MC, Lusso MR, Gramignano G и др.

Уровни гемоглобина коррелируют с уровнями интерлейкина-6 у пациентов с запущенным нелеченым эпителиальным раком яичников: роль воспаления в анемии, связанной с раком.Кровь. 2005; 106: 362–7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Helmya TA, Baessb AI, Abdel Monsifc DA, Abdelhamid A, Elnasharty A. Роль C-реактивного белка и интерлейкина-6 в прогнозировании прогноза госпитализированных в ОИТ пациентов с острым обострением ХОБЛ. Египетский журнал болезней грудной клетки и туберкулеза. 2014; 63: 829–35. [Google Scholar]