Нарушение плацентарное — Общие сведения, Причины возникновения. Томск
Общие сведенияНачало беременности сопровождается изменениями в организме женщины: прекращается менструация, увеличивается и грубеет грудь, готовясь к выработке молока. На ранних сроках беременности за ее сохранение отвечает гормон — хорион. Но уже на 15-16 неделе беременности хорион преобразуется в плаценту, через которую к плоду поступает кислород и питательные вещества, необходимые для нормального роста и развития.
От плаценты отходит пуповина, которая является связующей нитью между мамой и малышом. В пуповине содержится кровь плода, никогда не смешивающаяся с кровью матери. Поэтому для определения группы крови и резус-фактора малыша после родов медики могут взять кровь непосредственно из пуповины.
По толщине плаценты с помощью ультразвукового исследования определяется срок беременности. В 24 недели ее толщина в норме должна составлять 23-24 мм. Если толщина больше, к примеру, 40 мм, то это тревожный знак.
К моменту родов к 39-40 неделе толщина плаценты составляет 16-20 мм, при весе более 500 грамм. Если плод крупный, то и толщина и вес плаценты будут больше, а если небольшой, то и размеры плаценты будут меньше.
В плаценте секретируются гормоны (прогестерон, эстриол, плацентарный лактоген), необходимые для сохранения беременности, роста и развития плода и подготовки молочных желез к предстоящей выработке молока.
Плацента выполняет и защитную функцию, препятствуя проникновению к плоду вредных токсических веществ, попадающих в организм матери. Но плацента не может справиться со слишком большим количеством токсинов, и они в свою очередь проникают через нее к плоду. Поэтому медики категорически против того, чтобы женщина во время беременности курила и употребляла наркотические и алкогольные средства. Их переизбыток в организме не самым благоприятным образом влияет на плод.
Нарушения работы плацентыВ результате инфекционных и воспалительных заболеваний может происходить повреждение плаценты, что приведит к нарушению выполняемых ею функций.
Поимо этого плацентарную деятельность может нарушить:
В результате повреждения плаценты или нарушения ее деятельности плод начинает получать меньше кислорода, при этом начинается развиваться хроническая внутриутробная гипоксия плода, замедляется его рост и развитие. При нарушении деятельности плаценты уменьшается выработка гормонов, необходимых для сохранения беременности. Может повыситься маточный тонус, а это уже чревато угрозой прерывания беременности вне зависимости от ее срока.
В поврежденной плаценте начинают вырабатываться вещества, способствующие развитию гестоза (токсикоз второй половины беременности). У женщины начинают проявлятся следующие симптомы:
Диагностика нарушений плацентыСостояние плаценты врачи оценивают с помощью УЗИ на 20-24 и 32-34 неделях беременности. На этих сроках врачи выявляют плацентарное нарушение, отставание размеров плода от нормы, мало- и многоводие, гиперэхогенный кишечник у плода.
Все показатели свидетельствуют о наличии внутриутробной инфекции, которая и стала причиной повреждения плаценты.
Для более точного определения функций плаценты врачами может быть назначена допплерография, проводимая на аппарате УЗИ. С помощью этого исследования можно увидеть кровоток в маточных артериях и артерии пуповины. О плацентарном нарушении в косвенном порядке может говорить и состояние плода, оцениваемое с помощью кардиотокографии.
Так что, если врач обнаружил нарушения функции плаценты и предлагает стационарное лечение, то отказываться не стоит. При вовремя выявленных нарушениях и правильно подобранном лечении можно избежать многих проблем и родить здорового малыша.
Плацентарное нарушениеПлацентарное нарушение это клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушением ее компенсаторно-приспособительных возможностей. Причинами плацентарной дисфункции могут быть нарушения созревания и формирования плаценты у женщин с патологией эндометрия, овариально-гипофизарные и надпочечниковые нарушения, с предшествующими абортами и привычным невынашиванием.
В возникновении плацентарного нарушения большое значение имеют преэклампсия, угроза прерывания беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, генитальный инфантилизм, а также различная экстрагенитальная патология, а именно:
В связи с этим наблюдается комплекс нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функции плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного.
Существует несколько классификаций плацентарного нарушения по механизму нарушения функций:
По скорости развития специалисты выделяют острое плацентарное и хроническое нарушение. По степени тяжести:
В клинической практике наиболее часто выделяют первичное и вторичное плацентарное нарушение. Первичное плацентарное нарушение возникает в период имплантации, эмбриогенеза и плацентации (до 16 недель гестации) под влиянием следующих факторов:
-
генетических;
-
эндокринных;
-
инфекционных.
Большое значение в развитии первичной недостаточности играет ферментативная недостаточность децидуальной ткани, а именно:
-
дисфункции яичников;
-
анатомические нарушения строения, расположения и прикрепления плаценты;
-
дефекты васкуляризации и нарушения созревания хориона.
Вторичное плацентарное нарушение развивается во II–III триместрах беременности на фоне сформировавшейся плаценты и осложненного течения беременности. Выделяют также смешанную форму плацентарного нарушения. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарного нарушения, в значительно большей степени подвержен гипоксическим повреждениям жизненно важных органов в процессе внутриутробного развития и риску травм при родах. Дети от матерей, имевших проявления плацентарного нарушения, относятся к группе риска по 
У 65 % новорожденных отмечены различные перинатальные повреждения:
-
гипоксия плода в родах;
-
аномалии развития — дисплазия тазобедренных суставов, кривошея, пороки сердца и др.;
-
снижение мышечного тонуса и угнетение физиологических рефлексов;
-
синдром дыхательных расстройств, пневмония;
-
ОРВИ и кишечные расстройства.
У детей, перенесших хроническую гипоксию в результате плацентарного нарушения, отмечена высокая частота простудных заболеваний в первый год жизни, признаки постгипоксической энцефалопатии, задержка физического, психоречевого развития, дисбиоз кишечника, с раннего возраста наблюдаются патологические отклонения развития нервной системы, для которых характерно сочетание нескольких неврологических синдромов, раннее появление и длительное течение синдрома двигательных нарушений.
Пуповина – норма и патология
Пуповина представляет собой спиралевидно закрученную трубку, которая соединяет плод с плацентой. Снаружи пуповина покрыта плодными оболочками. Она содержит две артерии и одну вену.
По вене пуповины течет артериальная кровь, несущая кислород к органам плода. По пупочным артериям течет венозная кровь от плода к плаценте, эта кровь содержит продукты обмена веществ плода. Сосуды пуповины находятся в особом студнеобразном веществе, которое фиксирует их и предохраняет от травм, а также осуществляет обмен веществ между кровью плода и амниотической жидкостью. Пуповина начинает формироваться с 2–3 недели беременности и растет вместе с малышом. К моменту рождения ее длина составляет 45–60 см (длина пуповины в среднем соответствует росту ребенка), а диаметр — 1,5–2 см.
Пуповина может по-разному прикрепляться к плаценте. В одних случаях прикрепление происходит в центре плаценты (центральное прикрепление), в других — сбоку (боковое прикрепление).
Иногда пуповина прикрепляется к плодным оболочкам, не доходя до самой плаценты (оболочечное прикрепление). В этих случаях сосуды пуповины подходят к плаценте между плодными оболочками. Такое прикрепление плаценты является фактором риска по возникновению плодово-плацентарной недостаточности.
У пуповины могут быть и такие особенности, как истинные и ложные узлы. Ложные узлы представляют собой местные утолщения пуповины вследствие варикозного расширения вены пуповины или скопления вартонова студня. Они не влияют на развитие плода и процесс родов. Истинные узлы пуповины образуются на ранних сроках беременности, когда плод еще мал, что позволяет ему проскочить через петлю пуповины. Истинные узлы пуповины могут повлиять на исход родов. При натяжении пуповины узел затягивается, прекращаются поступление и отток крови по сосудам. В этом случае возникает острая гипоксия плода.
Патологией развития пуповины является также состояние, при котором сформирована только одна артерия пуповины вместо двух, у некоторых плодов с одной артерией пуповины наблюдаются различные пороки развития.
Некоторые проблемы могут возникнуть и в связи с укорочением пуповины. Укорочение пуповины можно подразделить на абсолютное и относительное. При абсолютном укорочении пуповины длина пуповины составляет менее 45 см. В течение беременности это состояние никак не сказывается на развитии малыша. Во время родов как при относительной, так и при абсолютной короткости пуповины из-за ее натяжения преждевременно может отслоиться плацента, которую пуповина тянет за собой, что создает прямую угрозу жизни плода.
Ложное укорочение пуповины возникает при обвитии пуповины вокруг шеи и туловища плода. Причиной обвития пуповины может являться чрезмерно большая ее длина (более 70 см), а также повышенная двигательная активность плода, которая может быть связана с хронической внутриутробной гипоксией плода.
Такие состояния, как укорочение пуповины (абсолютное и относительное) и истинные узлы пуповины, во время родов могут привести к острой внутриутробной гипоксии плода. Она проявляется изменением числа сердцебиений. (В норме сердцебиение плода составляет 120–160 ударов в минуту). При возникновении острой внутриутробной гипоксии плода в околоплодных водах появляется первородный кал (меконий), воды окрашиваются в зеленый цвет. Появление всех этих симптомов требует неотложной терапии. В первую очередь необходимо устранить причину гипоксии, что достигается путем скорейшего родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от периода родов и оттого, как далеко продвинулась предлежащая часть плода (головка или тазовый конец) по родовым путям.
К счастью, подобное состояние возникает не часто. Поэтому обвитие пуповины и узлы пуповины не являются абсолютным показанием к плановой операции кесарева сечения (абсолютную короткость пуповины диагностировать до родов невозможно). Эти состояния являются относительным показанием к операции, т.е. кесарево сечение делают лишь в тех случаях, когда кроме них, имеются еще и другие относительные показания к операции (возраст женщины старше 30 лет, нетяжёлые формы гестоза и т.п.).
А вот длину пуповины во время беременности определить практически невозможно.
Особо надо сказать о диагностике обвития пуповины. Порой при исследовании видны только петли пуповины в области шеи, но определить, обвивают ли они шею, невозможно. В этих случаях помогает допплерометрическое исследование, в ходе которого можно изучить движение крови по сосудам — в том числе и пуповины. Кроме того во время родов используют метод кардиотокографии, который позволяет следить за числом сердечных сокращений, или выслушивают сердце¬биение плода при помощи стетоскопа.
Таким образом, во время беременности патологию пуповины можно лишь заподозрить. Однако своевременно проведенные ультразвуковые исследования помогут врачам сделать ваши роды безопасными.
Большое предлежание плаценты: частота, материнские и неонатальные исходы Опыт работы в родильном доме третичного уровня, Сохаг, Египет: проспективное исследование
J Clin Diagn Res.
2015 ноябрь; 9(11): QC17–QC19.
Опубликовано онлайн 2015 ноябрь 1. DOI: 10.7860/jcdr/2014/14930.6831
, 1 , 2 , 3 и 4
Информация о доме.
Введение
Большая степень плаценты представляет собой серьезную проблему для здоровья и связана с высокой заболеваемостью и смертностью плода и матери. Литературы из развивающихся стран мало.
Цель
Определить распространенность и исходы для матери и новорожденного среди женщин с большим предлежанием плаценты (ПП).
Материалы и методы
В этом исследовании оценивалось проспективное описательное исследование 52 одноплодных беременностей с ПП. Исследование проводилось в университетской больнице Сохаг, Египет, с января по июнь 2014 г. Исходные показатели, включая распространенность ПП, материнские и неонатальные исходы и уровень летальности.
Результаты
Общее количество родов за исследуемый период составило 3841, из них 52 случая были с предлежанием плаценты.
Таким образом, распространенность ПП составила 1,3%. Среднее значение рубцов после предыдущего кесарева сечения составило 2,2±1,4. У женщин с ПП у 26,4% (n=14) было приращение плаценты. Всего акушерскую гистерэктомию перенесли 15,1% (n=8) женщин. Из общего числа новорожденных, 13,2% (n=7) родились мертворожденными. Из выживших детей (n=45) 20% (n=9) потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии. Частота повреждений кишечника и мочевого пузыря составила 3,8% (n=2) и 13,2% (n=7) соответственно. В этом исследовании материнской смертности не было.
Заключение
Частота ПП сопоставима с предыдущими исследованиями, однако частота приращения плаценты высокая. Также отмечаются высокие показатели неонатальной смертности и интраоперационных осложнений, что можно объяснить приращением. В исследовании подчеркивается необходимость пересмотра услуг по охране здоровья матери и ребенка.
Ключевые слова: Осложнения, заболеваемость, смертность, распространенность
Предлежание плаценты осложняет примерно 0,3–0,5% беременностей без кесарева сечения в анамнезе [1].
Риск развития предлежания плаценты прогрессивно возрастает с увеличением числа кесаревых сечений, при ≥ 3 кесаревых сечениях вероятность предлежания составляет 37% [2]. Другие риски предлежания плаценты включают хирургическое вмешательство на матке [3], увеличение возраста матери, высокий паритет [4], многоплодную беременность [5], курение и употребление кокаина [6].
Исследования показали, что предлежание плаценты сопряжено с повышенным риском хирургических осложнений, включая акушерскую гистерэктомию и массивное кровотечение, требующее переливания крови [7,8].
Возможно хирургическое повреждение мочевого пузыря, внутренних органов и мочеточников и почечная недостаточность [9,10].
Массивное акушерское кровотечение при предлежании плаценты связано с тяжелой материнской заболеваемостью и смертностью во всем мире, что составляет 30% материнской смертности в Азии [11]. Существует несколько неонатальных осложнений, связанных с предлежанием плаценты, которые часто связаны с недоношенностью [12].
В странах с высоким уровнем дохода кровотечение из-за предлежания плаценты не является основной причиной материнской смертности, тогда как в странах с низким уровнем дохода оно по-прежнему является важной причиной материнской и неонатальной заболеваемости и смертности. Этому увеличению смертности способствовали многие факторы, в том числе плохое использование медицинских услуг, а также отсутствие переливания крови и задержка оперативного вмешательства из-за проблем с логистикой. Для снижения неблагоприятных исходов беременностей, осложненных предлежанием плаценты, необходимы ранние действия. Для предотвращения серьезных фето-материнских осложнений следует проводить надлежащее лечение развившегося кровотечения, которое мало практикуется в странах с низким уровнем дохода. Кроме того, в этих странах недостаточно исследований для получения клинических данных. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы определить частоту и фето-материнские исходы у женщин с большим предлежанием плаценты.
Мы провели проспективное описательное исследование в университетской больнице Сохаг, Египет, с января по июнь 2014 г. на пациентах с диагнозом предлежание плаценты, чтобы оценить фето-материнские исходы. Исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом и Больничным комитетом по этике. Каждый участник был проинформирован о целях и дал согласие. Большое предлежание плаценты диагностируют, когда плацента частично или полностью закрывает внутренний зев шейки матки и срок беременности превышает 28 недель. Диагноз предлежания плаценты был поставлен на основании УЗИ и подтвержден при кесаревом сечении. Расчет гестационного возраста определяли по последним менструациям и УЗИ в первом триместре.
Больница приняла политику госпитализации всех пациентов с предлежанием плаценты в ожидании созревания плода или возможного более раннего вмешательства. При поступлении у каждого пациента было готово к использованию две или более единиц перекрестной крови. Пациентки, госпитализированные на сроке беременности 34 недели или раньше, получали 6 мг дексаметазона каждые 12 часов в течение 48 часов.
Политика отделения по ведению ПП – плановое кесарево сечение в конце 38 недель беременности. Возможное вмешательство раньше предполагаемого срока оправдано в случаях обильного кровотечения и признаков родов.
Диагноз приращения плаценты предполагался при наличии следующих сонографических признаков: плацентарные лакуны неправильной формы, истончение миометрия, лежащего над плацентой, выпячивание плаценты в мочевой пузырь, выпадение ретроплацентарного пространства [13]. Когда сообщалось о таких особенностях, пациентка давала согласие на возможную гистерэктомию.
Были зарегистрированы демографические данные, включая возраст, паритет, вес, рост, место жительства. Исходами, представляющими интерес, были осложнения у плода и матери. Осложнения у матери, которые оценивались, включали кесарево сечение матки, травмы кишечника и мочевого пузыря, количество единиц перелитой крови, продолжительность пребывания в стационаре и раневые инфекции. Сообщаемые осложнения плода включали внутриутробную гибель, госпитализацию в отделение интенсивной терапии и недоношенность.
Это исследование было одобрено Комитетом по этике Медицинского колледжа Университета Кассим.
Статистический пакет для социальных наук (версия SPSS 20 для Windows) использовался для регистрации данных и статистического анализа. Используемый описательный анализ включал среднее значение, диапазон, стандартное отклонение и частотное распределение.
Общее количество родов за исследуемый период составило 3841. Из них 52 случая имели предлежание плаценты. Таким образом, распространенность предлежания плаценты составила 1,3%. У женщин с предлежанием плаценты у 26,9% (n=14) было приращение плаценты. Средний возраст (±SD), вес, паритет, количество предыдущих кесаревых сечений (CD) и среднее число ANC составили 30,9.±3,68 года, 3,8±3,84 родов и 2,6±1,1, 2,15±1,4 и 5,3±1,3 посещения соответственно. В целом, большинство проживало в городских условиях 67,3% (n=35), 21,2% (n=11) имели аборты в анамнезе, а 19,2% (n=10) лечились с помощью ЭКО [].
[Table/Fig-1]:
Clinical and Demographic Data of Women with Placenta Previa
| Variable | Placenta previa (n=52) | Ranges | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Age (years ) | 30. 9231±3.67741 | 22-37 years | ||||||||||||||
| gravidity | 3.8462±3.8462 | 2-7 pregnancies | ||||||||||||||
| Parity | 2.5769±1.10872 | 0-1 deliveries | ||||||||||||||
| Number 0f previous CD | 2,1538 ± 1,41954 | 0-5 | ||||||||||||||
| Андтенотальная помощь | 5,2500 ± 1,34128 | 3-9 | ||||||||||||||
| . 0087 | ||||||||||||||||
| Резиденция/ сельская местность | 17 (32,1) | |||||||||||||||
| История предыдущих абортов | 11 (21,2) | |||||||||||||||
| In vitro Fertization Fertization | ||||||||||||||||
| . | 14(26,9) |
Открыть в отдельном окне 3,1±0,28 кг. Из всех новорожденных 17,3% (n=9) были госпитализированы в отделение интенсивной терапии.
Неблагоприятные исходы этих беременностей были следующими, акушерские гистерэктомии выполнены в 15,1% (n=8) случаев, родилось 13,2% (n=7) новорожденных мертворожденных. Из выживших детей 17,3% (n=9) нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии. Интраоперационные повреждения кишечника и мочевого пузыря составили 3,8% (n=2) и 13,2% (n=7) соответственно. Средние единицы гемотрансфузии и длительность пребывания в стационаре составили 2,5±1,8 единицы и 5,9±2,8 дня соответственно. Инфицирование ран произошло в 17,3% (n=9) случаи [].
[Таблица/Рис-2]:
Материнские и неонатальные осложнения.
| Variable | Frequency/mean |
|---|---|
| Obstetrics hysterectomies | 8(15. 1) |
| Balder injuries | 7(13.2) |
| Bowel injuries | 2(3.8) |
| Недоношенность | 7(13,5) |
| Госпитализация в ОИТН | 9(17,0) |
| гестационный возраст при родах (недели) | 37,3269 ± 1,04264 |
| Свежие мертворожденные дети | 7 (13,2) |
| 7 (13,2) | |
| 7 (13,2) | |
| 7 (13,2) | |
| . при родах (г) | 3,0923±.28823 |
Открыто в отдельном окне
Данные представлены в среднем ±SD и число (в процентах)
Частота предлежания и приращения плаценты в этом исследовании составила 1 и 26,9% соответственно. Частота акушерских гистерэктомий составила 15,1%. Всего 13,2% новорождённых были рождены живыми мертворожденными, а из выживших детей 17,3% были госпитализированы в ОИТН. Интраоперационные повреждения кишечника и мочевого пузыря отмечены в 3,8 % и 13,2 % случаев соответственно. Средние единицы гемотрансфузии и сроки пребывания в стационаре составили 2,5±1,8 единицы и 5,9±2,8 дня соответственно. Раневая инфекция имела место в 17,3% случаев.
Распространенность ПП осложняла примерно 0,3–0,5% беременностей [14]. В крупном популяционном исследовании распространенность ПП составила всего 0,28% [15]. Систематический обзор показал, что на распространенность ПП влияет количество предшествующих кесаревых сечений со скоростью 1%, 2,8% и 3,7% после 1, 3 и 5 кесаревых сечений соответственно [2]. В этом исследовании частота ПП составляет 1,3% при среднем числе предшествующих CD 2,2±1,4 (диапазон 0-5), что сравнимо с частотой 1,1% в региональном исследовании из Камеруна [16]. Этот растущий уровень ПП указывает на то, что заболеваемость растет из-за изменения тенденций в факторах риска, особенно увеличения возраста матери и количества кесаревых сечений.
Мета-анализ показал, что на частоту ПП влияют региональные различия: выше среди азиатских стран 1,22% и ниже в Европе (0,36%), Северной Америке (0,29%) и странах Африки к югу от Сахары (0,27%) [ 17]. В более позднем исследовании не удалось определить, связано ли это с этническими различиями или могут быть другие скрытые факторы.
Общая зарегистрированная частота приращения плаценты колеблется от четырех на 10 000 родов [18] до 90 на 10 000 родов [19]. Распространенность приращения плаценты в этом исследовании составила 26,9.%, который считается средним диапазоном распространенности. Существует большое расхождение в распространенности приращения плаценты в разных исследованиях. Все эти исследования согласились с тем, что частота приращения плаценты растет из-за роста частоты первичных кесаревых сечений. Частота приращения плаценты колеблется от 2% среди женщин с одним предшествующим предлежанием плаценты в анамнезе до 39-60% при двух или более предшествующих приращениях [20,21]. Solheim et al. [22] в исследовании, посвященном влиянию повышения частоты первичных и вторичных родов на ежегодную частоту предлежания плаценты, пришли к выводу, что если кесарево сечение будет продолжать расти, ежегодная частота предлежания плаценты, приращения плаценты и фетоматеринских осложнений также существенно повысится. Эта разница в показателях распространенности ПП среди исследователей может быть объяснена отсутствием общего консенсуса в отношении клинического определения приращения плаценты, приращения и перкреты. Текущее определение основано на гистологических данных после гистерэктомии. Кроме того, большинство этих исследований носят ретроспективный характер и проводятся в больницах, что приводит к переоценке истинной распространенности приращения плаценты, поскольку многие из этих случаев были направлены из больниц нетретичного уровня.
Хотя в текущем исследовании не было зарегистрировано ни одного случая летального исхода, частота гистерэктомии для остановки массивного кровотечения составила 15,1%. У матерей, перенесших гистерэктомию, было приращение плаценты, и ни у одной из них не было предлежания плаценты. Средние единицы донорской крови составили 2,5±1,8 единицы, в отдельных случаях максимально до 8 единиц. Это указывает на то, что обильное переливание крови и кесарево сечение матки являются важными факторами в снижении уровня летальности у женщин с приращением плаценты. Некоторые исследования показали, что 90% больных с приращением плаценты нуждаются в переливании крови, а эритроцитарная масса требуется в 40% случаев. Зарегистрированная материнская смертность с этими мерами достигает 7% [10,23].
Исследования зафиксировали значительное увеличение материнских осложнений, связанных с предлежанием плаценты, включая тяжелое акушерское кровотечение, материнский шок, переливания крови, экстренную гистерэктомию, инфекции и тромбофлебит. Риск кровотечения увеличивается с увеличением гестационного возраста с 4,7% в 35 недель до 59 недель.% в 38 недель [24,25]. В нашем исследовании средний гестационный возраст плода составил 37,3±1,04 недели (диапазон 35-39 недель), и эта степень зрелости плода может объяснить высокую частоту гистерэктомии и переливания крови.
В настоящем исследовании было 13,2% повреждений мочевого пузыря и 3,8% повреждений кишечника. Было обнаружено, что мочевой пузырь является наиболее часто поражаемым органом при percreta плаценты и связан со значительной заболеваемостью [26]. В метаанализе 54 случаев percreta плаценты сообщалось о повреждениях мочевого пузыря до 26% [27]. Хирургические повреждения обусловлены прорастанием мочевого пузыря в приращенную плаценту вместе с множественными спайками в результате повторного кесарева сечения.
В настоящем исследовании недоношенность (гестационный возраст <37 недель) составила 13,5%. К сожалению, у нас было 13,2% новорожденных мертворожденных и 17% госпитализаций в отделение интенсивной терапии. В когортном исследовании, включавшем 3 550 842 родов, сравнивая неонатальные исходы, рожденные от матерей с предлежанием плаценты после 37 недель гестации, с рожденными по другим показаниям, авторы обнаружили, что предлежание плаценты было независимым фактором риска неблагоприятных неонатальных исходов [28]. Однако становится оправданным тот факт, что наличие предлежания плаценты само по себе увеличивает неблагоприятные неонатальные исходы при доношенных родах. Причины влияния предлежания плаценты на рост плода остаются предметом многочисленных дискуссий среди ученых, некоторые утверждают, что предлежание плаценты не является независимым фактором риска нарушения роста плода и нет существенной разницы в массе тела при рождении у новорожденных, рожденных от матерей с предлежанием плаценты и доставленные в нормальное расположение плаценты [29,30].
Недостатками этого исследования являются небольшое количество набранных случаев, одноцентровое исследование и отсутствие контроля для выявления возможных факторов риска предлежания плаценты.
Показатель PP сопоставим с предыдущими исследованиями; однако скорость приращения плаценты высока. Также отмечаются высокие показатели неонатальной смертности и интраоперационных осложнений, что можно объяснить приращением. В исследовании подчеркивается необходимость пересмотра услуг по охране здоровья матери и ребенка.
Финансовые или другие конкурирующие интересы
Нет.
[1] Иясу С., Сафтлас А.К., Роули Д.Л., Кунин Л.М., Лоусон Х.В., Атраш Х.К. Эпидемиология предлежания плаценты в Соединенных Штатах с 1979 по 1987 год. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168:1424–29. [PubMed] [Google Scholar]
[2] Marshall NE, Fu R, Guise JM. Влияние множественных кесаревых сечений на материнскую заболеваемость: систематический обзор. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(3):262.e1–8. [PubMed] [Google Scholar]
[3] Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Связь предлежания плаценты с кесаревым сечением и абортом в анамнезе: метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:1071–78. [PubMed] [Google Scholar]
[4] Ananth CV, Wilcox AJ, Savitz DA, Bowes WA, Luther ER. Влияние возраста и паритета матери на риск маточно-плацентарных кровотечений при беременности. Акушерство Гинекол. 1996; 88: 511–16. [PubMed] [Google Scholar]
[5] Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM. Предлежание плаценты при рождении одного плода и близнецов в Соединенных Штатах с 1989 по 1998 год: сравнение профилей факторов риска и связанных с ними состояний. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 275–81. [PubMed] [Академия Google]
[6] Macones GA, Sehdev HM, Parry S, Morgan MA, Berlin JA. Связь между употреблением кокаина матерью и предлежанием плаценты. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177:1097–100. [PubMed] [Google Scholar]
[7] Rouse DJ, MacPherson C, Landon M, Varner MW, Leveno KJ, Moawad AH, et al. Переливание крови и кесарево сечение. Акушерство Гинекол. 2006;108(4):891–97. [PubMed] [Google Scholar]
[8] Jang DG, Sun KS, Shin JU, Choi YJ, Ko HS, Park IY, et al. Материнские исходы в зависимости от положения плаценты при предлежании плаценты. Int J Med Sci. 2011;8(5):439–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
[9] Hudon L, Belfort MA, Broome DR. Диагностика и лечение перкреты плаценты: обзор. Акушерство Gynecol Surv. 1998; 53: 509–17. [PubMed] [Google Scholar]
[10] O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. Лечение прилежания плаценты: консервативная и оперативная тактика. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175:1632–38. [PubMed] [Google Scholar]
[11] Kainer F, Hasbargen U. Неотложные состояния, связанные с беременностью и родами: околородовое кровотечение. Dtsch Arztebl Int. 2008;105:629–38. Epub 2008, 12 сентября. Комментарий в: Dtsch Arztebl Int. 2009;106:13. ответ автора 114. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
[12] Zlatnik M, Cheng Y, Norton M, Thiet M, Caughey A. Предлежание плаценты и риск преждевременных родов. J Matern Neonatal Med. 2007; 20: 719–23. [PubMed] [Google Scholar]
[13] Omstock CH. Антенатальная диагностика приращения плаценты: обзор. УЗИ Акушерство Гинекол. 2005; 26: 89–96. [PubMed] [Google Scholar]
[14] Harper LM, Odibo AO, Macones GA, Crane JP, Cahill AG. Влияние предлежания плаценты на развитие плода. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(4):330.e1–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
[15] Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Влияние предлежания плаценты на неонатальную смертность: популяционное исследование в США с 1989 по 1997 год. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(5):1299–304. [PubMed] [Google Scholar]
[16] Tebeu PM1, Fosso GK, Mbu RE, Nsangou I, Kouam L, Fomulu JN. Предлежание плаценты в Университетской больнице, Яунде, Камерун. Int J Gynaecol Obstet. 2013;120(3):286–88. [PubMed] [Google Scholar]
[17] Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V. Распространенность предлежания плаценты по регионам мира: систематический обзор и метаанализ. Троп Мед Int Health. 2013;18(6):712–24. [PubMed] [Академия Google]
[18] Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y. Placenta accreta – резюме за 10 лет: обзор 310 случаев. Плацента. 2002;23(2-3):210–14. [PubMed] [Google Scholar]
[19] Найт М., Куринчук Дж. Дж., Спарк П., Броклхерст П. Руководящий комитет системы акушерского наблюдения Соединенного Королевства. Кесарево сечение и перипартальная гистерэктомия. Акушерство Гинекол. 2008;111(1):97–105. doi: 10.1097/01.AOG.0000296658.83240.6d.PMID: 18165397. [PubMed] [Google Scholar]
[20] Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Клинические факторы риска предлежания плаценты и приращения плаценты. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(1):210–14. [PubMed] [Google Scholar]
[21] Armstrong CA, Harding S, Matthews T, Dickinson JE. Догоняет ли нас приращение плаценты? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004;44(3):210–13. [PubMed] [Google Scholar]
[22] Solheim KN, Esakoff TF, Little SE, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB. Влияние частоты кесарева сечения на будущую заболеваемость предлежанием плаценты, приращением плаценты и материнской смертностью. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24(11):1341–46. [PubMed] [Академия Google]
[23] Онвере С., Гурол-Урганчи I, Кромвель Д.А., Махмуд Т.А., Темплтон А., ван дер Меулен Дж.Х. Материнская заболеваемость, связанная с предлежанием плаценты, среди женщин, перенесших плановое кесарево сечение. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159(1):62–66. [PubMed] [Google Scholar]
[24] Faiz AS, Ananth CV. Этиология и факторы риска предлежания плаценты: обзор и метаанализ обсервационных исследований. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003; 13: 175–90. [PubMed] [Google Scholar]
[25] Crane JM, Van den Hof MC, Dodds L, et al. Осложнения у матери при предлежании плаценты. Ам Дж. Перинатол. 2000; 17:101–05. [PubMed] [Академия Google]
[26] Калискан Э., Тан О., Куртаран В., Дилбаз Б., Хаберал А. Предлежание плаценты percreta с инвазией мочевого пузыря и мочеточника. Arch Gynecol Obstet. 2003; 268: 343–44. [PubMed] [Google Scholar]
[27] Washecka R, Behling A. Урологические осложнения инвазии percreta плаценты в мочевой пузырь: клинический случай и обзор литературы. Hawaii Med J. 2002; 61: 66–69. [PubMed] [Google Scholar]
[28] Schneiderman M, Balayla J. Сравнительное исследование неонатальных исходов при предлежании плаценты по сравнению с кесаревым сечением по другим показаниям в срок. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26(11):1121–27. [PubMed] [Академия Google]
[29] Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM. Связь между предлежанием плаценты, задержкой роста плода и преждевременными родами: популяционное исследование. Акушерство Гинекол. 2001; 98: 299–306. [PubMed] [Google Scholar]
[30] Йениел А.О., Эргеноглу А.М., Итиль И.М., Аскар Н., Месери Р. Влияние предлежания плаценты на ограничение роста плода и мертворождение. Arch Gynecol Obstet. 2012; 286: 295–98. [PubMed] [Google Scholar]
Аномалии плаценты — StatPearls — NCBI Bookshelf
Продолжение обучения
Плацента прикрепляется к стенке матки и обеспечивает метаболический обмен между плодом и матерью. Плацента имеет как эмбриональный, так и материнский компоненты. Эмбриональная часть происходит от самой внешней зародышевой оболочки. Материнская часть развивается из базальной децидуальной оболочки матки. Плацентарная мембрана отделяет эмбриональную кровь от материнской крови, но она достаточно тонкая, чтобы обеспечить диффузию и транспорт питательных веществ и отходов. Нормальная плацента имеет круглую или овальную форму и около 22 см в диаметре. Он имеет толщину от 2 см до 2,5 см и весит около фунта. В ходе этого мероприятия рассматриваются аномалии плаценты и роль межпрофессиональной бригады в оценке этого состояния.
Цели:
Опишите риск приращения плаценты.
Обзор распространенных вариантов плаценты.
Опишите клиническое значение патологии плаценты.
Определите некоторые стратегии межпрофессиональной бригады для оценки пациентов с плацентарными аномалиями для достижения наилучших результатов.
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Плацента прикрепляется к стенке матки и обеспечивает метаболический обмен между плодом и матерью. Плацента имеет как эмбриональный, так и материнский компоненты. Эмбриональная часть происходит от самой внешней зародышевой оболочки. Материнская часть развивается из базальной децидуальной оболочки матки. Плацентарная мембрана отделяет эмбриональную кровь от материнской крови, но она достаточно тонкая, чтобы обеспечить диффузию и транспорт питательных веществ и отходов. Нормальная плацента имеет круглую или овальную форму и около 22 см в диаметре. Он имеет толщину от 2 см до 2,5 см и весит около фунта.
Вопросы, вызывающие озабоченность
Placenta accreta — это аномальное прилегание плаценты к миометрию, связанное с частичным или полным отсутствием базальной децидуальной оболочки и аномально или не полностью развитым фибриноидным слоем нитабуха[1]. При нормальном развитии эти слои представляют собой линию расщепления, обеспечивающую нормальный третий период родов. Распространенность этого состояния увеличивается и в настоящее время встречается в 1 из 2500 беременностей.[2] Частота приращения плаценты увеличивается у женщин с предыдущим кесаревым сечением, другими операциями на матке, пожилым возрастом матери, высокой беременностью, многоплодием, предшествующим выскабливанием и предлежанием плаценты. Самый высокий риск приращения плаценты — при беременности с кесаревым сечением в анамнезе и текущим предлежанием плаценты.
Риск приращения плаценты с сопутствующим предлежанием плаценты (задним или передним) [3] [1] [2] [4]
Нет предыдущей хирургии матки 1%до 5%
Один предыдущий кесаревый сечение 3%
Два предыдущих сечения кесарева. 61%
Пять или более предыдущих кесаревых сечений 67%
Ультразвуковые признаки, указывающие на приращение плаценты, включают недостаточность ретроплацентарной сонопрозрачной зоны, сосудистые лакуны, истончение миометрия и прерывание линии мочевого пузыря. [2] УЗИ в оттенках серого имеет чувствительность от 77% до 87% и специфичность от 96% до 98% для приращения плаценты.[1][2][1] МРТ существенно не улучшает точность диагностики по сравнению с УЗИ. Попытка родить приросшую плаценту может привести к кровотечению, шоку и вывороту матки.[1] Гистерэктомия традиционно лечила приращение плаценты, но в настоящее время широко используются методы, сохраняющие матку.
Placenta increta — это форма приращения плаценты, при которой ворсинки плаценты проникают в мышцу матки (миометрий), но не проникают в серозную оболочку матки.[1] Placenta increta составляет приблизительно от 15% до 17% всех случаев Placenta accreta.
Placenta percreta — это форма приращения плаценты, при которой плацентарные ворсинки проникают в миометрий до серозной оболочки матки.[1] На percreta плаценты приходится примерно от 5% до 7% всех случаев приращения плаценты.
Предлежание плаценты возникает, когда плацента полностью или частично имплантируется в нижний сегмент матки, а не в дно. При полном предлежании внутренний зев полностью закрыт плацентой.[1] При частичном предлежании часть внутреннего зева покрыта плацентой.[5][1][5] При краевом предлежании край плаценты доходит до края зева шейки матки.[5][1] Низкорасположенная плацента обычно определяется как находящаяся в пределах 2 см от зева шейки матки, не закрывая какую-либо ее часть.[1] Эти состояния возникают примерно в 1 из 200–250 беременностей, а факторы риска включают предшествующее кесарево сечение, предшествующий аборт, предшествующую внутриматочную операцию, курение, многоплодную беременность, увеличение паритета и возраст матери. Женщина с предлежанием плаценты в анамнезе в 12 раз чаще имеет предлежание плаценты при последующей беременности. Программы ультразвукового скрининга во время беременности в первом и начале второго триместра теперь включают определение локализации плаценты.[1] Трансвагинальное УЗИ также может поставить диагноз. Родоразрешение должно осуществляться путем кесарева сечения, так как расширение шейки матки вызывает отделение плаценты, что приводит к кровотечению из открытых сосудов. [5][1] Вагинальные роды являются вариантом для женщин с низко расположенной плацентой, поскольку доказано, что частота кровотечений ограничена. [5] [1]
Плацентарные варианты
Двудольная плацента (плацента двудольная, двудольная плацента, двойная плацента) представляет собой плаценту с двумя примерно равными по размеру долями, разделенными мембраной. Встречается в 2-8% плацент. Пуповина может прикрепляться к любой доле оболочковым образом или между долями. Хотя нет повышенного риска аномалий плода при этой аномалии, двудольная плацента может быть связана с кровотечением в первом триместре, многоводием, отслойкой и задержкой плаценты. Плацента с более чем двумя долями встречается редко и называется многодольчатой плацентой.
Сукцентуиарная плацента — это состояние, при котором одна или несколько дополнительных долей развиваются в оболочках отдельно от основного тела плаценты, с которым их обычно соединяют сосуды эмбрионального происхождения. Это уменьшенный вариант двудольной плаценты. Сосуды поддерживаются только сообщающимися мембранами. Если сообщающиеся оболочки не имеют сосудов, это называется нагноением плаценты. Это состояние встречается в 5% плацент. Пожилой материнский возраст и экстракорпоральное оплодотворение являются факторами риска для сгущения плаценты. Другие факторы, приводящие к сгущению плаценты, включают имплантацию над лейомиомой, в области предыдущей операции, в рог или над зевом шейки матки. Ультразвук, особенно цветовой допплер, может использоваться для выявления этого состояния. Риск предлежания сосудов и задержки плаценты увеличивается при этом состоянии, как и при двудольной и многолопастной плаценте.
Циркумваллатная плацента представляет собой внехориальную плаценту кольцеобразной формы с приподнятыми краями, состоящую из двойной складки хориона, амниона, дегенерированной децидуальной оболочки и отложений фибрина.[6] В этом состоянии хорионическая пластинка меньше базальной пластины, что приводит к ретенции гематомы в плацентарном крае. [6] Внутри кольца поверхность плода имеет обычный вид, за исключением того, что крупные сосуды резко обрываются на краю кольца. Циркумваллатная плацента связана с плохими исходами беременности из-за повышенного риска вагинального кровотечения, начинающегося в первом триместре, преждевременного разрыва плодных оболочек (PROM), преждевременных родов, плацентарной недостаточности и отслойки плаценты. Диагноз трудно поставить во время беременности и часто ставится при визуальном осмотре плаценты после родов.
Окружная маргинальная плацента — внехориальная плацента, похожая на желобовидную плаценту, за исключением того, что переход от перепончатого хориона к ворсинчатому плоский. Эта форма клинически незначима.
Плацентарная перепончатая аномалия — редкая аномалия плаценты, при которой ворсинки хориона полностью или частично покрывают плодные оболочки (диффузная плацентарная перепончатая ацея) или частично (частичная плацентарная перепончатая) и плацента развивается в виде тонкой структуры, занимающей всю периферию хориона. [7] Клинически аномалия может проявляться вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре, которое часто бывает безболезненным или во время родов.[7] Другие аномалии плаценты, такие как предлежание плаценты и приращение плаценты, могут быть связаны с этим состоянием.[7] Сообщалось об ультразвуке как диагностическом инструменте для этого состояния, но из-за его редкости нет данных о его чувствительности и специфичности.[7]
Кольцевидная плацента представляет собой кольцеобразную плаценту, представляющую собой вариант перепончатой плаценты. Иногда это может быть полное кольцо плацентарной ткани, но чаще атрофия ткани в части кольца приводит к подковообразной форме. Заболеваемость менее 1 на 6000. Кольцевидная плацента может вызывать дородовые и послеродовые кровотечения, а также задержку роста плода.
Placenta fenestrata — редкое состояние, при котором отсутствует центральная часть дискоидной плаценты. В редких случаях в плаценте может быть настоящее отверстие, но чаще дефект затрагивает ворсинчатую ткань, а пластинка хориона остается интактной. При родах это открытие может вызвать опасения по поводу задержки плаценты.
Плацента Battledore (краевое прикрепление пуповины) — это состояние, при котором пуповина прикрепляется к краю плаценты или рядом с ним, а не в центре. Пуповина может быть введена максимально близко к 2 см от края плаценты (введение оболочечной пуповины). Заболеваемость составляет от 7% до 9% при одноплодной беременности и от 24% до 33% при многоплодной беременности. Осложнения, связанные с плацентарной плацентой, включают преждевременные роды, дистресс плода и задержку внутриутробного развития.
Клиническая значимость
Плацента представляет собой орган матери и плода, который начинает развиваться при имплантации бластоцисты и доставляется при рождении вместе с плодом. Плод полагается на плаценту в плане питания и многих важных для развития функций.
Аномалии варьируются от анатомических, связанных со степенью или местом имплантации, структурой и функцией плаценты, до плацентарно-материнских эффектов, таких как преэклампсия и эритробластоз плода, и, наконец, до механических аномалий, связанных с пуповиной.
Оценка плаценты и пуповины играет важную роль в оценке жизнеспособности плода и, в конечном счете, родившегося ребенка.
Улучшение результатов бригады здравоохранения
В то время как акушер ведет обычную беременность, сложные случаи, связанные с плацентарными аномалиями, обычно ведет межпрофессиональная бригада, в которую входят реаниматолог, гематологи, медсестры родовспоможения и анестезиологи. Большинство плацентарных аномалий выявляются непосредственно перед родами или во время них. С появлением ультразвука наиболее серьезные аномалии плаценты выявляются еще до родов. Одним из наиболее серьезных заболеваний с плацентарными аномалиями является возможность кровотечения; следовательно, для обеспечения безопасности матери и ребенка необходим командный подход.
Ссылки
- 1.
Oyelese Y, Smulian JC. Предлежание плаценты, приращение плаценты и предлежание сосудов. Акушерство Гинекол. 2006 г., апрель; 107 (4): 927–41. [PubMed: 16582134]
- 2.
Cheung CS, Chan BC. Эхографический вид и акушерское лечение приращения плаценты. Int J Женское здоровье. 2012;4:587-94. [Бесплатная статья PMC: PMC3516467] [PubMed: 23239929]
- 3.
Zaideh SM, Abu-Heija AT, El-Jallad MF. Предлежание и приращение плаценты: анализ двухлетнего опыта. Гинеколь Обстет Инвест. 1998 августа; 46 (2): 96-8. [PubMed: 9701688]
- 4.
Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter М., Писман А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б., Лангер О., Торп Дж.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Сеть отделений медицины матери и плода Национального института здоровья ребенка и человеческого развития. Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными кесаревыми сечениями. Акушерство Гинекол. 2006 г., июнь; 107 (6): 1226-32. [В паблике: 16738145]
- 5.
Серебро RM. Аномальная плацентация: предлежание плаценты, предлежание сосудов и приращение плаценты.