Медико-генетическая консультация
Что такое медико-генетическая консультация?
Ожидание ребёнка и его рождение было счастливым, спокойным и максимально комфортным периодом для каждой женщины. Предоставляя профессиональное медицинское сопровождение, мы помогаем парам при планировании беременности, контролируем её гармоничное течение, проводим пренатальную диагностику экспертного уровня, обеспечивая комплексную заботу о здоровье будущей мамы и малыша. В медико-генетической консультации работают врачи ультразвуковой диагностики, генетики и акушеры-гинекологи – настоящие профессионалы, которых отличают преданность своему делу, неравнодушие и искреннее сопереживание пациенту, честность и ответственность за результат. Мы рады представить Вам нашу помощь, познакомить с нашими достижениями и планами на будущее. Надеемся, что опубликованная информация будет полезна и интересна будущим родителям и парам, которые только планируют беременность.
УЗИ при беременности
Комбинированный и БХ скрининг с программным расчетом риска
Инвазивная диагностика
Пренатальное консультирование
УЗИ позволяет не только установить наличие беременности, но и наблюдать за процессами роста и развития малыша.
Ранний пренатальный скрининг – комбинированный УЗИ и биохимический скрининг 1-го триместра беременности — это комплексное обследование, которое КРОМЕ УЗИ включает в себя также биохимический анализ крови, опрос женщины (курит/не курит, количество беременностей, родов и т.д), измерение артериального давления, веса и роста женщины. Ранний пренатальный скрининг проводится на сроках от 11 недель+ 2 дня до 13 недель+ 6 дней, однако, наиболее оптимальными сроками для его прохождения являются сроки от 12 недель и до 13 недель. Современный уровень развития медицинских технологий позволяет после проведения раннего пренатального скрининга беременных женщин выявить среди них группу риска по наличию болезни Дауна и других хромосомных болезней у плода.
В названные сроки можно выявить ультразвуковые маркеры (признаки) хромосомной патологии плода – увеличение толщины воротникового пространства плода и отсутствие у него носовой кости.
Толщина воротникового пространства плода – это размер участка между кожей плода и мягкими тканями, окружающими шейный отдел позвоночника.
Воротниковое пространство выявляется у плодов как в норме, так и при хромосомных заболеваниях (например, болезни Дауна), но для плодов с хромосомными заболеваниями характерно увеличение толщины воротникового пространства более.
Носовая кость в норме определяется при ультразвуковом исследовании с 10-11 недели беременности. У плодов с хромосомной патологией процессы окостенения происходят позже, поэтому отсутствие носовой кости при ультразвуковом исследовании в эти сроки может являться признаком хромосомной патологии плода.
При соблюдении необходимых стандартов, ультразвуковой скрининг в 11-13 недель беременности позволяет выявить до 80% плодов с болезнью Дауна и другими хромосомными заболеваниями.
Биохимический скрининг крови беременной женщины позволяет определить концентрацию различных белков, вырабатывающихся в плаценте: РАРР-А и бета-ХГЧ. Для каждой недели беременности существуют собственные нормы содержания этих белков в крови, при хромосомной патологии плода соотношение белков будет меняться.
Комбинация данных ультразвукового и биохимического исследования позволяет увеличить эффективность выявления плодов с болезнью Дауна до 85%. В настоящее время такой метод обследования является наиболее эффективным способом профилактики рождения ребенка с болезнью Дауна или другими хромосомными заболеваниями.
Если при ультразвуковом исследовании были найдены маркеры (признаки) хромосомной патологии плода, то это еще не означает, что у плода есть хромосомная патология, и надо обязательно прерывать беременность. Всем женщинам, у которых были найдены ультразвуковые маркеры хромосомной патологии плода, предлагается инвазивная пренатальная диагностика – хорионбиопсия/плацентобиопсия с целью взятия клеток плода и их тонкого микроскопического хромосомного анализа.
Хорионбиопсия – это взятие нескольких ворсинок из хориона плода под ультразвуковым контролем и подсчет количества хромосом в его клетках. Хорион – орган плода, из которого потом образуется плацента. Его клетки идентичны клеткам плода. Поэтому если количество и структура хромосом в клетках хориона нормальны, то хромосомные болезни у плода исключаются с вероятностью более 99%.
Тонкой иглой через переднюю брюшную стенку делается укол, игла проходит в хорион и в нее попадает несколько ворсинок хориона. Процедура проводится в амбулаторных условиях, используются одноразовые перчатки и стерильные иглы, поэтому риск инфицирования во время процедуры практически отсутствует. Любая процедура, даже простейший анализ крови, имеет риск осложнений. При проведении хорионбиопсии тоже есть риск – риск прерывания беременности. Однако, при соблюдении всех правил проведения процедуры этот риск не превышает 1%. Поэтому в тех случаях, когда индивидуальный риск хромосомной патологии плода достаточно высок, должна быть выполнена эта процедура.
Мы надеемся, что эта информация поможет Вам лучше понять, для чего мы проводим эти исследования, и преодолеть тот естественный страх перед процедурой, который вызывает неизвестность и те непрофессиональные сведения, которые иногда печатаются в немедицинских источниках.
Амниоцентез – это анализ околоплодных вод, в ходе которого делается прокол в зародышевой оболочке и берётся образец амниотической жидкости. Она содержит в себе клетки плода, которые подходят для проведения анализов на наличие или отсутствие генетических заболеваний. Амниоцентез удобен и относительно безопасен. Рекомендованный срок для проведения процедуры: период с 16 по 19 неделю беременности.
Кордоцентез – это взятие для исследования крови плода из пуповины, которая берётся при помощи иглы, введенной в матку через прокол на передней брюшной стенки женщины. Полученную кровь отправляют в лабораторию и проверяют количество хромосом в клетках, уточняют их молекулярно-генетическую структуру, выявляют возможные нарушения обмена веществ.
При гемолитической болезни плода (несовместимость крови матери и плода по резус-фактору) с помощью кордоцентеза оценивают степень тяжести заболевания, а при необходимости возможно внутриутробное лечение плода путём заменного переливания крови через пуповину. При подозрении на гемофилию определяют факторы свёртывающей системы крови.
Пренатальная диагностика и лечение гемолитической болезни плода включает проведение акушерского УЗИ, допплерографии максимальной скорости кровотока в редней мозговой артерии с оценкой функционального состояния развивающегося ребенка. Лечение гемолитической болезни плода.
В настоящее время для лечения гемолитической болезни плода проводят внутриматочные гемотрансфузии под контролем ультразвука.
Гемотрансфузии плоду можно проводить начиная с 18 нед беременности. Внутриутробное переливание крови позволяет пролонгировать беременность. Предпочтение отдают внутрисосудистой гемотрансфузии плоду, показаниями к которой при резус-сенсибилизации являются выраженная анемия. С целью проведения внутрисосудистой гемотрансфузии выполняют кордоцентез. Вену пуповины пунктируют, проводник извлекают из иглы и производят забор крови для определения гематокритного числа плода. Эритроцитную массу медленно вводят через иглу, после чего забирают вторую пробу крови для определения конечного плодового гематокритного числа и оценки адекватности проведенной терапии. Для остановки движений плода, вследствие которых игла может быть вытолкнута им из вены пуповины, плоду вводят ардуан (пипекуроний) внутривенно или внутримышечно. Определение необходимости и времени проведения последующих гемотрансфузий плоду основывается на результатах УЗИ, посттрансфузионных показателях гемоглобина и гематокритного числа у плода.
Руководство медико-генетической консультацией осуществляют:
Заведующий медико-генетической консультацией:
Шмалько Дарина Анатольевна – врач генетик
Телефон отделения (отдела)
Длина носовой кости 1 скрининг — Вопрос генетику
Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте.
Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.
Мы отвечаем на 97.41% вопросов.
Оставайтесь с нами и будьте здоровы!
Ультразвуковое исследование беременности от А до Я
Ультразвуковое исследование беременности от А до Я
УЗИ позволяет не только установить наличие беременности, но и наблюдать за процессами роста и развития малыша. Ультразвуковое исследование является единственным методом, позволяющим выявить пороки развития плода. Исследование позволяет своевременно выявлять замершую беременность, внематочную беременность, установить причину кровянистых выделений, заподозрить наличие хромосомной патологии у плода (например, болезни Дауна).
Безопасность УЗИ при беременности подтверждена исследованиями Американского Института Ультразвука в Медицине, в ходе которых не было установлено каких-либо изменений тканей и клеток млекопитающих при воздействии на них ультразвуком. При использовании этого метода на протяжении более 30 лет не было получено данных о возникновении каких-либо осложнений у плода.
Узи плода прочно вошло в клиническую практику. Мы предоставляем Вам информацию о том, что должно включать в себя УЗИ в различные сроки беременности и какой результат Вы должны получить после прохождения этого исследования.
Первое УЗИ на ранних сроках беременности обычно проводится при помощи трансвагинального датчика. В 6-10 недель беременности УЗИ позволяет установить, что данная беременность является прогрессирующей, (т.е. плод имеет нормальное сердцебиение), развивается внутри матки (т.е. исключить грозный диагноз внематочной беременности), установить количество плодов. Это исследование рекомендовано тем женщинам, у которых при этой беременности появились кровянистые выделения, или при наличии в прошлом выкидыша, замершей или внематочной беременности.
В 11 недель плод достигает достаточных размеров, и можно проводить подробную оценку его основных анатомических структур. В эти сроки могут быть диагностированы выраженные пороки развития плода, которые несовместимы с жизнью или приводят к тяжелой инвалидизации.
Так проводится измерение копчико-теменного размера плода в первом триместре
Рука плода на 12-й неделе беременности
С 11 по 13 неделю можно выявить ультразвуковые маркеры (признаки) хромосомной патологии плода – увеличение толщины воротникового пространства плода и отсутствие у него носовой кости при проведении УЗИ.
Толщина воротникового пространства плода (ТВП) – это размер участка между кожей плода и мягкими тканями, окружающими шейный отдел позвоночника. Воротниковое пространство выявляется у плодов как в норме, так и при хромосомных заболеваниях (например, болезни Дауна), но для плодов с хромосомными заболеваниями характерно увеличение толщины воротникового пространства более 2,5мм. Воротниковое пространство у всех плодов самопроизвольно исчезает после 14 недель беременности, поэтому очень важно пройти исследование с 11 по 13 неделю беременности, когда его можно измерить.
Носовая кость в норме определяется при УЗИ с 10 недели беременности.
У плодов с хромосомной патологией процессы окостенения происходят позже, поэтому отсутствие носовой кости при ультразвуковом исследовании в эти сроки может являться признаком хромосомной патологии плода.
Для оценки этих признаков врач должен обладать высокой квалификацией, так как получение необходимых ракурсов плода в ранние сроки беременности требует опыта и технических навыков. Для измерения ТВП необходимо получить такое изображение:
На фото УЗИ беременной видна только голова и верхняя часть туловища плода, четко виден профиль, носовая кость и ТВП. Достаточно часто можно увидеть такие некорректные изображения:
На этих изображениях плод лежит криво, увеличение изображения недостаточное, нельзя увидеть четкий профиль плода. Измерение ТВП в таких изображениях НЕКОРРЕКТНО и приводит к завышению или занижению риска болезни Дауна!!!
Помимо измерения толщины воротникового пространства и оценки носовой кости, предложено еще несколько маркеров: оценка кровотока через трикуспидальный клапан сердца и через венозный проток, а так же измерение лицевого угла плода.
Оценка данных маркеров требует от врача высокой квалификации, и возможна только после получения международной сертификации по каждому маркеру.
Обычно кровь в сосудах плода течет в одном направлении: от сердца к периферическим сосудам. При наличии хромосомной патологии у плода или пороков сердца направление тока крови может изменяться, и в некоторые фазы сердечного цикла кровь начинает течь обратно к сердцу.
Нормальный кровоток в венозном протоке плода в 12 недель беременности
Обратный кровоток в венозном протоке плода в 12 недель беременности
Регистрация кровотока через трикуспидальный клапан сердца и через венозный проток (этот небольшой сосуд есть только у плодов, в периоде новорожденности кровоток в нем прекращается, и он закрывается) позволяет выявить до 65% плодов с болезнью Дауна. У 1-3% нормальных плодов мы также можем увидеть обратный кровоток в венозном протоке или через трикуспидальный клапан, поэтому эти признаки должны оцениваться в комплексе с другими данными ультразвукового исследования.
Нормальный кровоток через трикуспидальный клапан сердца плода при сроке 12 недель
Патологический обратный кровоток через трикуспидальный клапан сердца плода в 12 недель беременности
Измерение лицевого угла плода основано на том факте, что лица у пациентов с болезнью Дауна более широкие и плоские, чем у обычных людей. Та же закономерность отмечается и у плодов при данном заболевании. Измерив угол между лобной костью и верхней челюстью плода, можно сделать объективное заключение о наличии уплощенного профиля у плода; данный маркер присутствует у 60-65% плодов с болезнью Дауна в 1 триместре беременности.
Методика измерения лицевого угла плода в 12 недель беременности
При соблюдении необходимых стандартов, ультразвуковое исследование в 11-13 недель беременности с оценкой толщины воротникового пространства, носовой кости, лицевого угла, кровотока через трикуспидальный клапан и венозный проток позволяет выявить до 80% плодов с болезнью Дауна и другими хромосомными заболеваниями, а в сочетании с биохимическим скринингом позволяет довести эффективность диагностики до 85-90%.
Следует еще раз подчеркнуть, что оценка этих маркеров требует высокой квалификации врача и возможна только после прохождения соответствующего тренинга и сертификации.
Ультразвуковое исследование в 11-13 недель беременности в настоящее время является наиболее эффективным способом профилактики рождения ребенка с болезнью Дауна или другими хромосомными заболеваниями.
Схема измерения толщины воротникового пространства
А так выглядит плод на объемных изображениях (3D/4D УЗИ) в первом триместре:
Мы надеемся, что эта информация поможет Вам лучше понять, для чего мы проводим это исследование, и почему важно провести его именно с 11 по 13 неделю беременности.
В 18-22 недели беременности плод достигает массы 400-500 грамм и длины 22-27 см. При таких размерах ультразвуковое исследование позволяет детально рассмотреть все анатомические структуры плода и выявить большинство пороков развития, которые требуют хирургической коррекции или приводят к ухудшению качества жизни ребенка.
Кроме того, на этом УЗИ проводится поиск маркеров (признаков) болезни Дауна и других хромосомных болезней. Вид многих органов плода при болезни Дауна имеет небольшие отличия от вида нормальных органов, и комплексная оценка всех анатомических структур позволяет оценить риск наличия у плода болезни Дауна и рекомендовать, при необходимости, углубленную диагностику (инвазивными методами) этого заболевания.
После проведения УЗИ на этих сроках большинство вопросов пренатальной диагностики считаются закрытыми.
Кроме того, на УЗИ в 18-22 недели оценивается количество околоплодных вод, положение и структура плаценты. Трансвагинальным датчиком можно точно измерить длину шейки матки и таким образом определить риск развития преждевременных родов. Особенно это исследование рекомендовано женщинам, у которых уже были преждевременные роды, операции на шейке матки, а так же при многоплодной беременности.
Профиль плода на 20-й неделе беременности в режиме 2D
Позвоночник плода на 21-й неделе беременности в режиме 2D
Камеры сердца плода на 22-й неделе беременности в режиме 2D
УЗИ пплода в 21 неделю и 4 дня в режиме 3D
Основная задача УЗИ в 32, 33, 34 недели — измерение окружности головы и живота, длины костей конечностей, и вычисление предполагаемой массы плода.
Это позволяет спрогнозировать, возможны ли самопроизвольные роды, нет ли задержки развития плода или его непропорционального развития.
Кроме того, УЗИ в 32-34 недели позволяет:
- оценить внешний вид плаценты и убедиться, что ее положение в матке не препятствует нормальным родам
- измерить количество околоплодных вод и исключить многоводие и маловодие
- оценить расположение плода в матке (головное, тазовое или поперечное)
- оценить кровоток в сосудах плода и пуповины при помощи допплеровского исследования и таким образом убедиться, что плод получает достаточное количество кислорода и питательных веществ
Лицо плода в 3-х проекциях в режиме 2D и его трехмерная (3D) реконструкция
Обычное УЗИ представляет собой серию двухмерных плоских изображений плода или его отдельных органов.
3D (3Д) УЗИ – это способ получения изображения, которое достигается путем сложного преобразования полученной двухмерной информации в трехмерную объемную модель.
Преобразования выполняются при помощи специального трехмерного датчика и компьютерных программ, входящих в состав ультразвукового аппарата. Полученные объемы можно поворачивать и рассматривать с различных сторон.
4D(4Д) УЗИ – это получение трехмерного изображения плода и его движений в реальном времени. Таким образом, помимо объемного изображения плода добавляется четвертое измерение – время, и можно рассматривать двигательную активность и мимику плода в движении.
УЗИ в режимах 3Д и 4Д можно делать на разных сроках беременности, но результат и качество изображения в первую очередь зависит от положения плода в матке, количества околоплодных вод перед его лицом, наличия препятствий на пути движения ультразвуковой волны (миома матки, рубец на матке, подкожная клетчатка могут затруднять осмотр и ухудшать качество изображения). Так, если плод лежит вплотную к стенке матки, то получить трехмерное изображение его лица практически невозможно, как невозможно увидеть лицо человека, который уперся головой в стену.
Иногда приходится подождать 15-20 минут, и продолжить исследование после изменения положения плода.
Оптимальный срок для получения изображения лица плода – 20-26 недель беременности. На этих сроках плод часто меняет свое положение, и вокруг него есть достаточное количество вод, чтобы увидеть лицо и туловище. После 30 недель беременности плод такой большой, что ему приходится хорошо сгруппироваться, чтобы уместиться в матке. При этом получение красивого трехмерного изображения лица может быть затруднено и даже невозможно – все зависит от положения плода.
Важно понимать, что УЗИ в режиме 3Д/4Д выполняется в дополнение к обычному УЗИ плода, и не может полностью заменить его. Измерение размеров плода и исключение пороков развития проводится с помощью обычного двухмерного УЗИ. Лишь при некоторых пороках развития применение трехмерного УЗИ дает врачу дополнительную информацию.
3D УЗИ пплода в 11 недель и 4 дня
3D УЗИ пплода в 21 неделю и 4 дня
УЗИ при многоплодной беременности
Многоплодная беременность считается беременностью высокого риска различных осложнений для матери и плодов, так как организм женщины больше рассчитан на вынашивание одного плода.
Поэтому при многоплодной беременности необходимо более часто проводить УЗИ и наблюдать за ростом и развитием плодов.
Есть несколько типов двоен – в зависимости от количества плацент и оболочек.
Дихориальная диамниотическая двойня – самый благоприятный тип двоен. У каждого плода есть своя плацента, и свое околоплодное пространство, отделенное от другого амниотической перегородкой. Плоды могут быть одинакового или разного пола. Вероятность задержки развития одного из плодов при этом – 20% (в 4 раза выше, чем при одноплодной беременности), преждевременных родов – 5% (1% при одноплодной беременности). Для того, чтобы своевременно выявить эти осложнения, необходимо проводить УЗИ в 11-13 недель, 18-22 недели (как при одноплодной беременности) и далее каждые 4 недели до родов (при одноплодной беременности – в 32-34 недели). Если выявляются какие-либо осложнения, количество УЗИ может увеличиваться.
Монохориальная диамниотическая двойня – возникает при разделении оплодотворенной яйцеклетки на две части.
При этом у плодов имеется одна общая плацента и собственное околоплодное пространство. Плоды всегда одного пола и полностью генетически идентичны. Наличие единой плаценты может приводить к развитию специфических осложнений, связанных с тем, что сосуды в этой плаценте могут соединять системы кровообращения обоих плодов. При этом один плод получает некоторое количество крови от другого плода, и они оба страдают от этого: у одного есть избыток крови, что приводит к повышенной нагрузке на его сердце; второй получает недостаточное количество крови, кислорода и питательных веществ, и начинает расти медленнее, в результате чего у него формируется задержка внутриутробного развития. Такое осложнение называется фето-фетальный трансфузионный синдром, и без своевременного лечения может привести к гибели одного или обоих плодов. Для того, чтобы не пропустить это осложнение, необходимо делать УЗИ в 11-13 недель (как при одноплодной беременности), в 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28 недель беременности. Если выявляются признаки фето-фетального синдрома, УЗИ нужно выполнять еще чаще – 1 раз в неделю.
Если до 28 недель беременности нет никаких признаков этого синдрома, то в дальнейшем его развитие крайне маловероятно, и УЗИ можно выполнять 1 раз в 4 недели – как при дихориальной двойне.
Монохориальная моноамниотическая двойня — возникает при разделении оплодотворенной яйцеклетки на две части, при этом у плодов имеется общая плацента и общее околоплодное пространство. Плоды всегда одного пола и полностью генетически идентичны. Это крайне редкий тип двоен, и сопровождается самым большим риском осложнений, задержки развития и внутриутробной гибели. Помимо осложнений, связанных с единой плацентой (см. описание выше), плоды находятся в общем околоплодном пространстве и не разделены амниотической оболочкой. Это может привести к перекруту и пережатию их пуповин, прекращению поступления крови к одному из них и, соответственно, его гибели. Риск этого осложнения очень велик, поэтому УЗИ делается каждую неделю беременности, а при выявлении признаков перекрута пуповины рекомендуется госпитализация и ежедневное наблюдение плодов; если состояние одного из плодов становится критическим, требуется немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Назад к статьям
Надежность измерения длины носовой кости плода на сроке 11–14 недель беременности
BMC Беременность Роды. 2013; 13: 7.
, 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 1 1 , 1 и 1Chitkasaem Suwanrath
1 Отдел акушерства и гинекологии, факультет медицины, принц Университета Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
Нинлапа Пруксанусак
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
3
Корантул
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла, ТАИЛАНД
Thitima Suntharasaj
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хат Yai, Songkhla
, ТАИЛАНД
Tharangrut Hanprasertpong
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет , Университет Принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
Савитри Пранпанус
1 Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет, Университет принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
9 Департамент акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкла
, ТАИЛАНД
Автор, ответственный за переписку.
Поступила в редакцию 27 марта 2012 г.; Принято 11 января 2013 г.
Copyright © 2013 Suwanrath et al.; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.Abstract
Исходная информация
Оценка костей носа была включена в скрининг синдрома Дауна в первом триместре.В нескольких исследованиях были установлены нормальные референтные значения длины носовой кости плода в первом триместре, которые, как было установлено, варьировались в зависимости от популяции. Однако исследование надежности измерения длины носовой кости было ограничено противоречивыми результатами. Это исследование было направлено на изучение надежности измерения длины носовой кости плода на сроке 11–14 недель беременности у тайской популяции.
Методы
Всего было отобрано 111 беременных женщин в сроке беременности 11–14 недель, прошедших плановое ультразвуковое исследование в первом триместре.Каждый случай измерялся отдельно двумя исследователями. Исследователь 1 выполнил первое измерение во всех случаях; любой из остальных 5 исследователей последовательно выполнил второе измерение. Каждый исследователь провел три независимых измерения, и они не были осведомлены о результатах других. Изменчивость внутри наблюдателя и между наблюдателями оценивалась с помощью коэффициента внутриклассовой корреляции (ICC).
Результаты
Измерение носовой кости было успешно выполнено в 106/111 случаях (95.5%) хотя бы одним экзаменатором; 89 случаев были выполнены двумя экспертами. Изменчивость внутри наблюдателя была отличной для всех исследователей (ICC, 0,840-0,939). Межнаблюдательная вариабельность между различными парами экзаменаторов варьировала от умеренной до отличной (ICC, 0,467-0,962). Вариабельность между исследователями между исследователем 1 и любым другим исследователем была хорошей (ICC, 0,749).
График Бланда-Альтмана различий между наблюдателями в измерениях длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем показал хорошее совпадение.
Выводы
Надежность измерения длины носовой кости плода на 11–14 неделях гестации была хорошей. Измерение длины носовой кости было воспроизводимым. Этническая принадлежность влияет на длину носовой кости плода, но надежность измерения длины носовой кости имеет решающее значение для точности скрининга и должна постоянно проверяться.
Ключевые слова: Ультразвук, Носовая кость плода, Первый триместр, Надежность, Воспроизводимость биохимический скрининг сыворотки с частотой обнаружения 85–90% при 5% ложноположительных результатов [1–3].Поскольку одной из наиболее распространенных характеристик синдрома Дауна является плоский профиль лица с небольшим носом, описанный Лэнгдоном Дауном в 1866 году [4], оценка носовой кости плода была предложена для включения в скрининг синдрома Дауна.
Согласно оригинальному исследованию Cicero et al.
[5] оценивая использование носовой кости плода при скрининге трисомии 21, отсутствие носовой кости плода при сканировании на 11-14 неделе было обнаружено у 73% плодов с трисомией 21 и только у 0,5% плодов с нормальными хромосомами, что привело к сильно положительное отношение правдоподобия 146 (95% доверительный интервал (ДИ), 50–434) для отсутствия носовой кости и 0.27 (95% ДИ, 0,18-0,40) для имеющейся носовой кости. Они пришли к выводу, что включение оценки носовой кости плода в скрининг первого триместра может привести к значительному снижению потребности в инвазивных тестах и существенному повышению чувствительности. Было подсчитано, что скрининг синдрома Дауна путем сочетания возраста матери, NT, биохимического скрининга материнской сыворотки и исследования носовой кости может увеличить частоту обнаружения до 97% с частотой ложноположительных результатов 5% [6].
Сообщалось о влиянии этнической принадлежности на длину носовой кости [7-10].Например, более высокая частота гипоплазии носовой кости была зарегистрирована у женщин афро-карибского происхождения, чем у женщин европеоидной расы [7].
Хотя измерение длины носовой кости в первом триместре для скрининга синдрома Дауна имело ограниченное применение из-за незначительных различий между пораженными и нормальными плодами согласно исследованию Cicero et al. [11], несколько исследований касались расовых различий и установили нормограмму длины носовой кости в их популяции для будущих исследований.Референтные значения длины носовой кости у нормальных плодов варьировались в зависимости от популяции. Нас также интересовало исследование референтных значений длины носовой кости в нашей популяции. Поскольку носовая кость представляет собой небольшую раздвоенную структуру и ее довольно трудно идентифицировать с помощью УЗИ, воспроизводимость измерения носовой кости плода может быть проблематичной. Поэтому, прежде чем проводить исследование референтных значений длины носовой кости, необходимо провести исследование надежности измерения длины носовой кости плода.В этой области было проведено несколько исследований с противоречивыми результатами.
Некоторые исследования показали только достаточно воспроизводимые результаты [12,13], в то время как другие показали хорошую воспроизводимость внутри и между наблюдателями [7,14]. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить надежность измерения длины носовой кости плода на 11-14 неделе беременности в популяции Таиланда.
Методы
Исследование было проведено после одобрения Комитетом по этике медицинского факультета Университета принца Сонгкла в отделении медицины матери и плода больницы Сонгкланагаринд, центра третичной медицинской помощи в Южном Таиланде, в течение трех месяцев. .Женщины с одноплодной беременностью, которые обратились за рутинным ультразвуковым исследованием в первом триместре на 11–14 неделе беременности, были приглашены для участия в этом исследовании медсестрами женской консультации, которые не участвовали в исследовании. В общей сложности 112 пациентов дали письменное информированное согласие и впоследствии были включены в исследование.
В этом исследовании участвовало шесть экспертов.
Все они имели как минимум 2-летний опыт скрининга в первом триместре. Перед началом проекта все экзаменаторы были стандартизированы и прошли месячный интенсивный курс обучения измерению длины носовой кости с аудитом и обратной связью.Измеряли длину коронки плода (CRL), воротниковую прозрачность (NT) и длину носовой кости. Измерение NT проводили в соответствии с методом, описанным Nicolaides et al. [15].
Все исследователи были стандартизированы для измерения длины носовой кости плода по следующему протоколу, основанному на исследовании Cicero et al. [16],
1. Изображение следует увеличить так, чтобы каждое приращение расстояния между штангенциркулем составляло всего 0,1 мм.
2. Необходимо получить срединный сагиттальный вид профиля плода в положении лежа на спине.
3. Лицевая сторона датчика должна быть примерно параллельна коже над спинкой носа. В этом положении угол между датчиком УЗИ и воображаемой линией, проходящей через профиль плода, должен составлять около 45 градусов.
Когда все эти критерии были соблюдены, зонд перемещали из стороны в сторону, чтобы убедиться, что носовая кость видна отдельно от кожи носа. Кожа над спинкой носа, носовая кость и хрящевой кончик носа были отдельно идентифицированы перед измерением носовой кости, которая выглядела как три отдельные линии.Два из них, проксимальные ко лбу, располагались параллельно друг другу, напоминая «знак равенства». Верхний представлял собой кожу, а нижний, более эхогенный и более толстый, представлял собой носовую кость. Третий, на более высоком уровне кожи, представлял собой кончик носа (рис. ). После того, как носовая кость стала ясно видна, костную часть спинки носа измерили на уровне синостоза, установив штангенциркуль в положение наружу. Отсутствие носовой кости было диагностировано, когда линия носового хряща выглядела как тонкая и менее эхогенная линия, чем покрывающая ее кожа.Из-за ограничений нашей клиники оценка длины носовой кости плода считалась неудачной, если общая продолжительность сканирования занимала более 30 минут.
Ультразвуковое изображение в средней сагиттальной проекции, показывающее носовую кость, кожу носа и кончик носа.
Ультрасонография во всех случаях выполнялась трансабдоминально с помощью Voluson 730 Expert (GE Healthcare, Kretztechnik, Zipf, Австрия). Изображения плода сохранялись на жестком диске аппарата УЗИ для последующего аудита.Каждый случай сканировался отдельно двумя исследователями. Исследователь 1 определил наличие носовой кости плода и выполнил первое измерение длины носовой кости во всех случаях; любой из остальных пяти исследователей последовательно выполнил второе измерение. Каждый экзаменатор был слеп к результатам других. Каждый исследователь выполнял три независимых измерения, и значения использовались для расчета изменчивости внутри наблюдателя. Их средние значения использовались для анализа межнаблюдательной изменчивости.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS версии 15.
0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) использовался для расчета изменчивости внутри наблюдателя и между наблюдателями. Графики Бланда-Альтмана были созданы для изучения средних различий между исследователями (разница между двумя парными измерениями, построенная против среднего между измерениями) с использованием программного обеспечения MedCalc v. 12.1.4 (MedCalc Software, Мариакерке, Бельгия).
Результаты
За исследуемый период в исследование было включено 112 случаев. Один случай был исключен из-за отсутствия носовой кости. Измерение длины носовой кости плода было успешно выполнено как минимум одним исследователем в 106/111 случаях (95,5%). Ошибка измерения была связана с неблагоприятным положением плода (n = 4) и ожирением матери (n = 1). Восемьдесят девять случаев (80,2%) были успешно выполнены двумя исследователями. Те случаи, когда измерение не было выполнено одним исследователем (19.8%) были связаны с положением плода.
Средняя длина носовой кости составляла 1,4 мм (диапазон 1,1–1,9), 1,7 мм (диапазон 1,1–2,5) и 2,1 мм (диапазон 1,5–2,6) при гестационном возрасте 11, 12 и 13 недель соответственно. . Медиана длины макушки-крестца составила 57,1 мм (диапазон 40,7–75,9), а медиана толщины воротникового пространства — 1,2 мм (диапазон 0,7–3,0). Все случаи имели нормальный кариотип по пренатальной диагностике или нормальный фенотип при рождении.
Коэффициенты внутриклассовой корреляции для вариаций среди наблюдателей были сочтены отличными для всех 6 экзаменаторов, как показано в таблице .Вариабельность между наблюдателями варьировалась от умеренной до отличной между различными парами исследователей, как показано в Таблице , но общая вариабельность между наблюдателями между исследователем 1 и другими исследователями была хорошей. График Бланда-Альтмана различий между наблюдателями в измерении длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем показывает небольшую среднюю разницу с хорошим совпадением (рисунок ).
Два случая разногласий были связаны с ожирением матери.
Таблица 1
Таблица 1
Соотношение внутриклассных корреляций для каждого наблюдателя
| 9 | 4 | 95% Доверительный интервал | |
|---|---|---|---|
| 1 | 0.840 | 0.787-0.884 | |
| 2 | 0,939 | 0. 894-0.968 | |
| 3 | 0,929 | 0.819-0.979 | |
| 4 | 0,884 | 0.745-0.958 | |
| 5 | 0,882 | 0.724-0.960 | |
| 6 | 0,937
коэффициенты внутригрупповой корреляции между наблюдателями
| экзамен | 1 9014|||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 по сравнению с | 3 0,467 | ||||
| 1 по сравнению с | 4 0,573 | ||||
| 1 против 5 | 0.962 | ||||
| 0,931 | 0. 830-029 | ||||
| 1 против любого | 0.749 | 0,618-0,836 |
835-0.961График Бленда-Альтмана различий между наблюдателями в измерении длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем.
Обсуждение
Исследование костей носа плода недавно стало использоваться в качестве дополнительного инструмента скрининга при скрининге синдрома Дауна в первом триместре. Это исследование показало, что вариабельность измерения длины носовой кости плода на сроке 11–14 недель беременности у всех исследователей была отличной, но вариабельность между наблюдателями варьировала среди пар исследователей в диапазоне от умеренной до отличной.Однако общая межнаблюдательная вариабельность между исследователем 1 и любым другим исследователем была хорошей с ICC 0,749 и лишь небольшой средней разницей и хорошим согласием.
Что касается изменчивости внутри наблюдателя, результаты этого исследования согласуются с данными предыдущих отчетов [7,14]. Противоречивые результаты в основном касались изменчивости между исследователями, что приводило к неопределенности воспроизводимости измерения носовой кости плода. Например, исследование, проведенное Senat et al. [12] сообщили только о достаточной воспроизводимости идентификации носовой кости, классифицировав результаты как присутствующие/неопределенные/отсутствующие, путем ретроспективной оценки 30-секундных видеоциклов среди трех опытных операторов с хорошей согласованностью только 80.7%, а лучшее значение Каппа всего около 0,4. Беккер и др. [13] оценили 90 случаев между 11–14 неделями беременности, разделенных на два равных подисследования. Их разделяла интенсивная трехмесячная программа обучения операторов. Они обнаружили, что корреляция между наблюдателями в первом исследовании была плохой (inter-CC 0,32). Несмотря на то, что было отмечено небольшое улучшение (inter-CC 0,64), корреляция между наблюдателями оставалась умеренной после интенсивной программы обучения.
Они пришли к выводу, что воспроизводимость измерения длины носовой кости плода в первом триместре была неадекватной.Противоречивые результаты были получены в исследованиях Kanellopoulos et al. и Cossi et al., которые продемонстрировали хорошую изменчивость внутри и между наблюдателями [7,14].
Что касается изменчивости между исследователями в этом исследовании, были оценены пять пар исследователей с опытом скрининга в первом триместре не менее 2 лет. Хотя общая вариабельность между исследователями была хорошей, у каждой пары экзаменаторов были разные результаты, варьирующиеся от умеренных до отличных в зависимости от экзаменатора. Умеренная воспроизводимость была обнаружена у двух пар испытуемых (1 против 3 и 1 против 4) и отличный результат у трех пар испытуемых.Кроме того, перед проведением исследования была проведена стандартизация с аудитом и обратной связью. Мы постулировали, что различия были связаны не только с вариациями между наблюдателями. При измерении длины носовой кости плода необходимо учитывать технические факторы и биологические вариации, а также вариации и взаимодействие между исследователями, субъектами (беременными женщинами) и ультразвуковым изображением [8,9].
Что касается субъективных различий, то, например, ожирение матери влияет на качество ультразвукового изображения, что приводит к более высокой вероятности неточности оценки носовой кости, что приводит к значительным различиям в измерениях между исследователями.Использование ультразвукового оборудования высокого разрешения необходимо для получения хороших ультразвуковых изображений.
Надлежащее обучение и стандартизация методики измерения со строгим соблюдением критериев важны для предотвращения ложных результатов. Исследование Цицерона и др. [16] относительно кривой обучения сонографическому исследованию носовой кости плода в возрасте 11–14 недель показали, что минимальное количество сканирований, необходимое для того, чтобы опытный сонограф стал компетентным в исследовании носовой кости плода, составлял в среднем 80 с диапазоном 40–120.Поскольку носовая кость представляет собой небольшую раздвоенную структуру, получение соответствующего изображения несколько проблематично.
Его можно легко пропустить, если изображение находится не точно в средней сагиттальной проекции или если носовая кость параллельна ультразвуковому лучу. Различия в эхогенности носовой кости и различение эхосигналов кожи носа и кости приводят к трудностям измерения носовой кости даже опытным сонографом.
Идентификация носовой кости плода является субъективной. Возможны технические и методологические ошибки; например, включение или исключение относительно гипоэхогенных концов носовой кости [17], измерение сегментов скуловой кости вместо носовой кости или включение кончика носа в измерение длины носовой кости [10].О методологических трудностях при обследовании носовой кости в первом триместре сообщалось в исследовании FASTER, проведенном Malone et al., в котором хорошо обученные специалисты по УЗИ, не имевшие предыдущего опыта в оценке носовой кости, смогли изобразить носовую кость только в 75,9 случаев. % от 6316 плодов [18].
В нашем исследовании удовлетворительные изображения из пяти случаев не были получены из-за положения плода и ожирения матери.
Трудности при осмотре костей носа, с которыми столкнулись наши исследователи, были аналогичны трудностям при измерении воротникового пространства, но воротниковое пространство можно было измерить как в положении плода на животе, так и в положении лежа на спине.Таким образом, при измерении носовой кости ожидается более высокая частота неудач, если только не будет потрачено больше времени на ожидание изменения положения плода. Трансвагинальное УЗИ может быть вариантом в случае неудачных измерений. Однако из-за особенностей тайской культуры большинство женщин отказывались от его использования, если на то не было строгих показаний.
Для повышения точности оценки носовой кости обязательна регулярная проверка и обратная связь. Аномально большое измерение должно побудить к пересмотру сонографической техники [17]; скорее всего, это связано с неправильной техникой измерения, а не с тем, что плод действительно имеет длинную носовую кость.
Выводы
Это исследование показало отличную вариабельность среди наблюдателей и хорошую вариабельность между наблюдателями с хорошей согласованностью измерений носовой кости плода на 11–14 неделях беременности среди шести исследователей.
Измерение длины носовой кости плода является воспроизводимым.
Сокращения
NT: Нухальная прозрачность; ДИ: доверительный интервал; CRL: длина коронки; ICC: Коэффициент внутриклассовой корреляции.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Вклад авторов
CS выполнила разработку исследовательского предложения, измерение носовой кости, анализ данных и подготовила рукопись. Н.П. участвовал в разработке исследовательского предложения, сборе данных, измерении носовой кости и редактировал рукопись. OK, TS, TH и SP внесли свой вклад в разработку концепции исследования, провели измерение носовой кости и отредактировали рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.
Информация об авторах
CS (MD, M.Med.Sci (акушерское ультразвуковое исследование)) — доцент, работает специалистом в области медицины матери и плода. NP (MD) является специалистом в области медицины матери и плода.
OK (MD) — профессор и специалист в области медицины матери и плода. TS (MD) является доцентом и специалистом в области медицины матери и плода. TH (MD) является доцентом и специалистом в области медицины матери и плода. SP (MD) является специалистом в области медицины матери и плода.
Благодарности
Этот проект финансировался медицинским факультетом Университета принца Сонгкла.
Ссылки
- Spencer K, Spencer CE, Power M, Dawson C, Nicolaides KH. Скрининг хромосомных аномалий в первом триместре с использованием УЗИ и биохимии материнской сыворотки в универсальной клинике: обзор трехлетнего проспективного опыта. БЖОГ. 2003; 110: 281–286. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02246.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Кранц Д.А., Халлахан Т.В., Орланди Ф., Бьюкенен П., Ларсен Дж.В. младший, Макри Дж.Н. Скрининг синдрома Дауна в первом триместре с использованием биохимии высушенной крови и прозрачности воротникового пространства.Акушерство Гинекол.
2000;96:207–213. doi: 10.1016/S0029-7844(00)00881-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] - O’Leary P, Breheny N, Dickinson JE, Bower C, Goldblatt J, Hewitt B, Murch A, Stock R. Комбинированный скрининг первого триместра на синдром Дауна и другие аномалии плода . Акушерство Гинекол. 2006; 107: 869–876. doi: 10.1097/01.AOG.0000207562.09858.16. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Вниз ЖЖ. Наблюдение за этнической классификацией идиотов. Клинические лекции и доклады.Лондон Хосп. 1866; 3: 259–262. [Google Scholar]
- Цицерон С., Курсио П., Папагеоргиу А., Сонек Дж., Николаидес К. Отсутствие носовой кости у плодов с трисомией 21 на сроке 11–14 недель беременности: обсервационное исследование. Ланцет. 2001; 358: 1665–1667. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06709-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Биндра Р., Рембоускос Г., Спенсер К., Николаидес К.Х. Комплексный ультразвуковой и биохимический скрининг трисомии 21 с использованием прозрачности воротникового пространства плода, отсутствия носовой кости плода, свободного бета-ХГЧ и РАРР-А в сроке от 11 до 14 недель. Пренат Диагн. 2003; 23: 306–310. doi: 10.1002/pd.588. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Cossi PS, Bussamra LC, Araujo Júnior E, Nardozza LM, Moron AF. Этнические различия и изменчивость длины носовой кости плода на 11-15 неделях беременности в бразильской популяции: предварительные результаты. Arch Gynecol Obstet. 2008; 278:431–435. doi: 10.1007/s00404-008-0606-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Chen M, Lee CP, Tang R, Chan B, Ou CQ, Tang MH. Исследование носовой кости плода в первом триместре у китайской популяции.Пренат Диагн. 2006; 26: 703–706. doi: 10.1002/pd.1484. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Озер А., Озаксит Г., Канат-Пекташ М., Озер С. Исследование носовой кости плода в первом триместре у турецкой популяции. J Obstet Gynaecol Res. 2010; 36: 739–744. doi: 10.1111/j.1447-0756.2010.01182.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Casasbuenas A, Wong AE, Sepulveda W. Длина носовой кости в первом триместре у нормальной латиноамериканской популяции. Пренат Диагн. 2009; 29: 108–112. doi: 10.1002/pd.2173. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Биндра Г., Рембоускос Г., Трипсанас С., Николаидес К.Х. Длина носовой кости плода у хромосомно нормальных и аномальных плодов на 11–14 неделях беременности. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 11: 400–402. [PubMed] [Google Scholar]
- Senat MV, Bernard JP, Boulvain M, Ville Y. Внутриоперационная и межоперационная вариабельность оценки носовой кости плода на 11–14 неделях беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 138–141. [PubMed] [Google Scholar]
- Bekker MN, Twisk JW, van Vugt JM.Воспроизводимость измерения длины носовой кости плода. J УЗИ Мед. 2004; 23:1613–1618. [PubMed] [Google Scholar]
- Канеллопулос В., Катсетос С., Экономидес Д.Л. Исследование носовой кости плода и повторяемость измерений на ранних сроках беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 131–134. [PubMed] [Google Scholar]
- Николаидес К.Х. Затылочная прозрачность и другие сонографические маркеры хромосомных аномалий в первом триместре. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:45–67. дои: 10.1016/j.ajog.2004.03.090. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Дезерега В., Андраде Э., Шайер М., Николаидес К.Х. Кривая обучения ультразвуковому исследованию носовой кости плода в возрасте 11–14 недель. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 135–137. [PubMed] [Google Scholar]
- Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides KH. Оценка носовой кости при пренатальном скрининге трисомии 21. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:1219–1230. doi: 10.1016/j.ajog.2005.11.042. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Malone FD, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Saade G, Berkowitz RL, Dugoff L, Craigo SD, Carr SR, Wolfe HM, Tripp T, D’Alton ME.Оценка носовой кости в первом триместре на предмет анеуплоидии в общей популяции. Акушерство Гинекол. 2004; 104:1222–1228. doi: 10.1097/01.AOG.0000143255.46196.7a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2000;96:207–213. doi: 10.1016/S0029-7844(00)00881-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Пренат Диагн. 2003; 23: 306–310. doi: 10.1002/pd.588. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Пренат Диагн. 2009; 29: 108–112. doi: 10.1002/pd.2173. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:45–67. дои: 10.1016/j.ajog.2004.03.090. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]Достоверность измерения длины носовой кости плода на 11–14 неделях беременности
BMC Беременность Роды.
2013; 13: 7.
Chitkasaem Suwanrath
1 Отдел акушерства и гинекологии, факультет медицины, принц Университета Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
Нинлапа Пруксанусак
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
3
Корантул
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла, ТАИЛАНД
Thitima Suntharasaj
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хат Yai, Songkhla
, ТАИЛАНД
Tharangrut Hanprasertpong
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет , Университет Принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
Савитри Пранпанус
1 Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет, Университет принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
9 Департамент акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкла
, ТАИЛАНД
Автор, ответственный за переписку.
Поступила в редакцию 27 марта 2012 г.; Принято 11 января 2013 г.
Copyright © 2013 Suwanrath et al.; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.Abstract
Исходная информация
Оценка костей носа была включена в скрининг синдрома Дауна в первом триместре.В нескольких исследованиях были установлены нормальные референтные значения длины носовой кости плода в первом триместре, которые, как было установлено, варьировались в зависимости от популяции. Однако исследование надежности измерения длины носовой кости было ограничено противоречивыми результатами. Это исследование было направлено на изучение надежности измерения длины носовой кости плода на сроке 11–14 недель беременности у тайской популяции.
Методы
Всего было отобрано 111 беременных женщин в сроке беременности 11–14 недель, прошедших плановое ультразвуковое исследование в первом триместре.Каждый случай измерялся отдельно двумя исследователями. Исследователь 1 выполнил первое измерение во всех случаях; любой из остальных 5 исследователей последовательно выполнил второе измерение. Каждый исследователь провел три независимых измерения, и они не были осведомлены о результатах других. Изменчивость внутри наблюдателя и между наблюдателями оценивалась с помощью коэффициента внутриклассовой корреляции (ICC).
Результаты
Измерение носовой кости было успешно выполнено в 106/111 случаях (95.5%) хотя бы одним экзаменатором; 89 случаев были выполнены двумя экспертами. Изменчивость внутри наблюдателя была отличной для всех исследователей (ICC, 0,840-0,939). Межнаблюдательная вариабельность между различными парами экзаменаторов варьировала от умеренной до отличной (ICC, 0,467-0,962). Вариабельность между исследователями между исследователем 1 и любым другим исследователем была хорошей (ICC, 0,749).
График Бланда-Альтмана различий между наблюдателями в измерениях длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем показал хорошее совпадение.
Выводы
Надежность измерения длины носовой кости плода на 11–14 неделях гестации была хорошей. Измерение длины носовой кости было воспроизводимым. Этническая принадлежность влияет на длину носовой кости плода, но надежность измерения длины носовой кости имеет решающее значение для точности скрининга и должна постоянно проверяться.
Ключевые слова: Ультразвук, Носовая кость плода, Первый триместр, Надежность, Воспроизводимость биохимический скрининг сыворотки с частотой обнаружения 85–90% при 5% ложноположительных результатов [1–3].Поскольку одной из наиболее распространенных характеристик синдрома Дауна является плоский профиль лица с небольшим носом, описанный Лэнгдоном Дауном в 1866 году [4], оценка носовой кости плода была предложена для включения в скрининг синдрома Дауна.
Согласно оригинальному исследованию Cicero et al.
[5] оценивая использование носовой кости плода при скрининге трисомии 21, отсутствие носовой кости плода при сканировании на 11-14 неделе было обнаружено у 73% плодов с трисомией 21 и только у 0,5% плодов с нормальными хромосомами, что привело к сильно положительное отношение правдоподобия 146 (95% доверительный интервал (ДИ), 50–434) для отсутствия носовой кости и 0.27 (95% ДИ, 0,18-0,40) для имеющейся носовой кости. Они пришли к выводу, что включение оценки носовой кости плода в скрининг первого триместра может привести к значительному снижению потребности в инвазивных тестах и существенному повышению чувствительности. Было подсчитано, что скрининг синдрома Дауна путем сочетания возраста матери, NT, биохимического скрининга материнской сыворотки и исследования носовой кости может увеличить частоту обнаружения до 97% с частотой ложноположительных результатов 5% [6].
Сообщалось о влиянии этнической принадлежности на длину носовой кости [7-10].Например, более высокая частота гипоплазии носовой кости была зарегистрирована у женщин афро-карибского происхождения, чем у женщин европеоидной расы [7].
Хотя измерение длины носовой кости в первом триместре для скрининга синдрома Дауна имело ограниченное применение из-за незначительных различий между пораженными и нормальными плодами согласно исследованию Cicero et al. [11], несколько исследований касались расовых различий и установили нормограмму длины носовой кости в их популяции для будущих исследований.Референтные значения длины носовой кости у нормальных плодов варьировались в зависимости от популяции. Нас также интересовало исследование референтных значений длины носовой кости в нашей популяции. Поскольку носовая кость представляет собой небольшую раздвоенную структуру и ее довольно трудно идентифицировать с помощью УЗИ, воспроизводимость измерения носовой кости плода может быть проблематичной. Поэтому, прежде чем проводить исследование референтных значений длины носовой кости, необходимо провести исследование надежности измерения длины носовой кости плода.В этой области было проведено несколько исследований с противоречивыми результатами.
Некоторые исследования показали только достаточно воспроизводимые результаты [12,13], в то время как другие показали хорошую воспроизводимость внутри и между наблюдателями [7,14]. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить надежность измерения длины носовой кости плода на 11-14 неделе беременности в популяции Таиланда.
Методы
Исследование было проведено после одобрения Комитетом по этике медицинского факультета Университета принца Сонгкла в отделении медицины матери и плода больницы Сонгкланагаринд, центра третичной медицинской помощи в Южном Таиланде, в течение трех месяцев. .Женщины с одноплодной беременностью, которые обратились за рутинным ультразвуковым исследованием в первом триместре на 11–14 неделе беременности, были приглашены для участия в этом исследовании медсестрами женской консультации, которые не участвовали в исследовании. В общей сложности 112 пациентов дали письменное информированное согласие и впоследствии были включены в исследование.
В этом исследовании участвовало шесть экспертов.
Все они имели как минимум 2-летний опыт скрининга в первом триместре. Перед началом проекта все экзаменаторы были стандартизированы и прошли месячный интенсивный курс обучения измерению длины носовой кости с аудитом и обратной связью.Измеряли длину коронки плода (CRL), воротниковую прозрачность (NT) и длину носовой кости. Измерение NT проводили в соответствии с методом, описанным Nicolaides et al. [15].
Все исследователи были стандартизированы для измерения длины носовой кости плода по следующему протоколу, основанному на исследовании Cicero et al. [16],
1. Изображение следует увеличить так, чтобы каждое приращение расстояния между штангенциркулем составляло всего 0,1 мм.
2. Необходимо получить срединный сагиттальный вид профиля плода в положении лежа на спине.
3. Лицевая сторона датчика должна быть примерно параллельна коже над спинкой носа. В этом положении угол между датчиком УЗИ и воображаемой линией, проходящей через профиль плода, должен составлять около 45 градусов.
Когда все эти критерии были соблюдены, зонд перемещали из стороны в сторону, чтобы убедиться, что носовая кость видна отдельно от кожи носа. Кожа над спинкой носа, носовая кость и хрящевой кончик носа были отдельно идентифицированы перед измерением носовой кости, которая выглядела как три отдельные линии.Два из них, проксимальные ко лбу, располагались параллельно друг другу, напоминая «знак равенства». Верхний представлял собой кожу, а нижний, более эхогенный и более толстый, представлял собой носовую кость. Третий, на более высоком уровне кожи, представлял собой кончик носа (рис. ). После того, как носовая кость стала ясно видна, костную часть спинки носа измерили на уровне синостоза, установив штангенциркуль в положение наружу. Отсутствие носовой кости было диагностировано, когда линия носового хряща выглядела как тонкая и менее эхогенная линия, чем покрывающая ее кожа.Из-за ограничений нашей клиники оценка длины носовой кости плода считалась неудачной, если общая продолжительность сканирования занимала более 30 минут.
Ультразвуковое изображение в средней сагиттальной проекции, показывающее носовую кость, кожу носа и кончик носа.
Ультрасонография во всех случаях выполнялась трансабдоминально с помощью Voluson 730 Expert (GE Healthcare, Kretztechnik, Zipf, Австрия). Изображения плода сохранялись на жестком диске аппарата УЗИ для последующего аудита.Каждый случай сканировался отдельно двумя исследователями. Исследователь 1 определил наличие носовой кости плода и выполнил первое измерение длины носовой кости во всех случаях; любой из остальных пяти исследователей последовательно выполнил второе измерение. Каждый экзаменатор был слеп к результатам других. Каждый исследователь выполнял три независимых измерения, и значения использовались для расчета изменчивости внутри наблюдателя. Их средние значения использовались для анализа межнаблюдательной изменчивости.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS версии 15.
0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) использовался для расчета изменчивости внутри наблюдателя и между наблюдателями. Графики Бланда-Альтмана были созданы для изучения средних различий между исследователями (разница между двумя парными измерениями, построенная против среднего между измерениями) с использованием программного обеспечения MedCalc v. 12.1.4 (MedCalc Software, Мариакерке, Бельгия).
Результаты
За исследуемый период в исследование было включено 112 случаев. Один случай был исключен из-за отсутствия носовой кости. Измерение длины носовой кости плода было успешно выполнено как минимум одним исследователем в 106/111 случаях (95,5%). Ошибка измерения была связана с неблагоприятным положением плода (n = 4) и ожирением матери (n = 1). Восемьдесят девять случаев (80,2%) были успешно выполнены двумя исследователями. Те случаи, когда измерение не было выполнено одним исследователем (19.8%) были связаны с положением плода.
Средняя длина носовой кости составляла 1,4 мм (диапазон 1,1–1,9), 1,7 мм (диапазон 1,1–2,5) и 2,1 мм (диапазон 1,5–2,6) при гестационном возрасте 11, 12 и 13 недель соответственно. . Медиана длины макушки-крестца составила 57,1 мм (диапазон 40,7–75,9), а медиана толщины воротникового пространства — 1,2 мм (диапазон 0,7–3,0). Все случаи имели нормальный кариотип по пренатальной диагностике или нормальный фенотип при рождении.
Коэффициенты внутриклассовой корреляции для вариаций среди наблюдателей были сочтены отличными для всех 6 экзаменаторов, как показано в таблице .Вариабельность между наблюдателями варьировалась от умеренной до отличной между различными парами исследователей, как показано в Таблице , но общая вариабельность между наблюдателями между исследователем 1 и другими исследователями была хорошей. График Бланда-Альтмана различий между наблюдателями в измерении длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем показывает небольшую среднюю разницу с хорошим совпадением (рисунок ).
Два случая разногласий были связаны с ожирением матери.
Таблица 1
Таблица 1
Соотношение внутриклассных корреляций для каждого наблюдателя
| 9 | 4 | 95% Доверительный интервал | |
|---|---|---|---|
| 1 | 0.840 | 0.787-0.884 | |
| 2 | 0,939 | 0. 894-0.968 | |
| 3 | 0,929 | 0.819-0.979 | |
| 4 | 0,884 | 0.745-0.958 | |
| 5 | 0,882 | 0.724-0.960 | |
| 6 | 0,937
коэффициенты внутригрупповой корреляции между наблюдателями
| экзамен | 1 9014|||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 по сравнению с | 3 0,467 | ||||
| 1 по сравнению с | 4 0,573 | ||||
| 1 против 5 | 0.962 | ||||
| 0,931 | 0. 830-029 | ||||
| 1 против любого | 0.749 | 0,618-0,836 |
835-0.961График Бленда-Альтмана различий между наблюдателями в измерении длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем.
Обсуждение
Исследование костей носа плода недавно стало использоваться в качестве дополнительного инструмента скрининга при скрининге синдрома Дауна в первом триместре. Это исследование показало, что вариабельность измерения длины носовой кости плода на сроке 11–14 недель беременности у всех исследователей была отличной, но вариабельность между наблюдателями варьировала среди пар исследователей в диапазоне от умеренной до отличной.Однако общая межнаблюдательная вариабельность между исследователем 1 и любым другим исследователем была хорошей с ICC 0,749 и лишь небольшой средней разницей и хорошим согласием.
Что касается изменчивости внутри наблюдателя, результаты этого исследования согласуются с данными предыдущих отчетов [7,14]. Противоречивые результаты в основном касались изменчивости между исследователями, что приводило к неопределенности воспроизводимости измерения носовой кости плода. Например, исследование, проведенное Senat et al. [12] сообщили только о достаточной воспроизводимости идентификации носовой кости, классифицировав результаты как присутствующие/неопределенные/отсутствующие, путем ретроспективной оценки 30-секундных видеоциклов среди трех опытных операторов с хорошей согласованностью только 80.7%, а лучшее значение Каппа всего около 0,4. Беккер и др. [13] оценили 90 случаев между 11–14 неделями беременности, разделенных на два равных подисследования. Их разделяла интенсивная трехмесячная программа обучения операторов. Они обнаружили, что корреляция между наблюдателями в первом исследовании была плохой (inter-CC 0,32). Несмотря на то, что было отмечено небольшое улучшение (inter-CC 0,64), корреляция между наблюдателями оставалась умеренной после интенсивной программы обучения.
Они пришли к выводу, что воспроизводимость измерения длины носовой кости плода в первом триместре была неадекватной.Противоречивые результаты были получены в исследованиях Kanellopoulos et al. и Cossi et al., которые продемонстрировали хорошую изменчивость внутри и между наблюдателями [7,14].
Что касается изменчивости между исследователями в этом исследовании, были оценены пять пар исследователей с опытом скрининга в первом триместре не менее 2 лет. Хотя общая вариабельность между исследователями была хорошей, у каждой пары экзаменаторов были разные результаты, варьирующиеся от умеренных до отличных в зависимости от экзаменатора. Умеренная воспроизводимость была обнаружена у двух пар испытуемых (1 против 3 и 1 против 4) и отличный результат у трех пар испытуемых.Кроме того, перед проведением исследования была проведена стандартизация с аудитом и обратной связью. Мы постулировали, что различия были связаны не только с вариациями между наблюдателями. При измерении длины носовой кости плода необходимо учитывать технические факторы и биологические вариации, а также вариации и взаимодействие между исследователями, субъектами (беременными женщинами) и ультразвуковым изображением [8,9].
Что касается субъективных различий, то, например, ожирение матери влияет на качество ультразвукового изображения, что приводит к более высокой вероятности неточности оценки носовой кости, что приводит к значительным различиям в измерениях между исследователями.Использование ультразвукового оборудования высокого разрешения необходимо для получения хороших ультразвуковых изображений.
Надлежащее обучение и стандартизация методики измерения со строгим соблюдением критериев важны для предотвращения ложных результатов. Исследование Цицерона и др. [16] относительно кривой обучения сонографическому исследованию носовой кости плода в возрасте 11–14 недель показали, что минимальное количество сканирований, необходимое для того, чтобы опытный сонограф стал компетентным в исследовании носовой кости плода, составлял в среднем 80 с диапазоном 40–120.Поскольку носовая кость представляет собой небольшую раздвоенную структуру, получение соответствующего изображения несколько проблематично.
Его можно легко пропустить, если изображение находится не точно в средней сагиттальной проекции или если носовая кость параллельна ультразвуковому лучу. Различия в эхогенности носовой кости и различение эхосигналов кожи носа и кости приводят к трудностям измерения носовой кости даже опытным сонографом.
Идентификация носовой кости плода является субъективной. Возможны технические и методологические ошибки; например, включение или исключение относительно гипоэхогенных концов носовой кости [17], измерение сегментов скуловой кости вместо носовой кости или включение кончика носа в измерение длины носовой кости [10].О методологических трудностях при обследовании носовой кости в первом триместре сообщалось в исследовании FASTER, проведенном Malone et al., в котором хорошо обученные специалисты по УЗИ, не имевшие предыдущего опыта в оценке носовой кости, смогли изобразить носовую кость только в 75,9 случаев. % от 6316 плодов [18].
В нашем исследовании удовлетворительные изображения из пяти случаев не были получены из-за положения плода и ожирения матери.
Трудности при осмотре костей носа, с которыми столкнулись наши исследователи, были аналогичны трудностям при измерении воротникового пространства, но воротниковое пространство можно было измерить как в положении плода на животе, так и в положении лежа на спине.Таким образом, при измерении носовой кости ожидается более высокая частота неудач, если только не будет потрачено больше времени на ожидание изменения положения плода. Трансвагинальное УЗИ может быть вариантом в случае неудачных измерений. Однако из-за особенностей тайской культуры большинство женщин отказывались от его использования, если на то не было строгих показаний.
Для повышения точности оценки носовой кости обязательна регулярная проверка и обратная связь. Аномально большое измерение должно побудить к пересмотру сонографической техники [17]; скорее всего, это связано с неправильной техникой измерения, а не с тем, что плод действительно имеет длинную носовую кость.
Выводы
Это исследование показало отличную вариабельность среди наблюдателей и хорошую вариабельность между наблюдателями с хорошей согласованностью измерений носовой кости плода на 11–14 неделях беременности среди шести исследователей.
Измерение длины носовой кости плода является воспроизводимым.
Сокращения
NT: Нухальная прозрачность; ДИ: доверительный интервал; CRL: длина коронки; ICC: Коэффициент внутриклассовой корреляции.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Вклад авторов
CS выполнила разработку исследовательского предложения, измерение носовой кости, анализ данных и подготовила рукопись. Н.П. участвовал в разработке исследовательского предложения, сборе данных, измерении носовой кости и редактировал рукопись. OK, TS, TH и SP внесли свой вклад в разработку концепции исследования, провели измерение носовой кости и отредактировали рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.
Информация об авторах
CS (MD, M.Med.Sci (акушерское ультразвуковое исследование)) — доцент, работает специалистом в области медицины матери и плода. NP (MD) является специалистом в области медицины матери и плода.
OK (MD) — профессор и специалист в области медицины матери и плода. TS (MD) является доцентом и специалистом в области медицины матери и плода. TH (MD) является доцентом и специалистом в области медицины матери и плода. SP (MD) является специалистом в области медицины матери и плода.
Благодарности
Этот проект финансировался медицинским факультетом Университета принца Сонгкла.
Ссылки
- Spencer K, Spencer CE, Power M, Dawson C, Nicolaides KH. Скрининг хромосомных аномалий в первом триместре с использованием УЗИ и биохимии материнской сыворотки в универсальной клинике: обзор трехлетнего проспективного опыта. БЖОГ. 2003; 110: 281–286. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02246.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Кранц Д.А., Халлахан Т.В., Орланди Ф., Бьюкенен П., Ларсен Дж.В. младший, Макри Дж.Н. Скрининг синдрома Дауна в первом триместре с использованием биохимии высушенной крови и прозрачности воротникового пространства.Акушерство Гинекол. 2000;96:207–213. doi: 10.1016/S0029-7844(00)00881-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- O’Leary P, Breheny N, Dickinson JE, Bower C, Goldblatt J, Hewitt B, Murch A, Stock R. Комбинированный скрининг первого триместра на синдром Дауна и другие аномалии плода . Акушерство Гинекол. 2006; 107: 869–876. doi: 10.1097/01.AOG.0000207562.09858.16. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Вниз ЖЖ. Наблюдение за этнической классификацией идиотов. Клинические лекции и доклады.Лондон Хосп. 1866; 3: 259–262. [Google Scholar]
- Цицерон С., Курсио П., Папагеоргиу А., Сонек Дж., Николаидес К. Отсутствие носовой кости у плодов с трисомией 21 на сроке 11–14 недель беременности: обсервационное исследование. Ланцет. 2001; 358: 1665–1667. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06709-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Биндра Р., Рембоускос Г., Спенсер К., Николаидес К.Х. Комплексный ультразвуковой и биохимический скрининг трисомии 21 с использованием прозрачности воротникового пространства плода, отсутствия носовой кости плода, свободного бета-ХГЧ и РАРР-А в сроке от 11 до 14 недель. Пренат Диагн. 2003; 23: 306–310. doi: 10.1002/pd.588. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Cossi PS, Bussamra LC, Araujo Júnior E, Nardozza LM, Moron AF. Этнические различия и изменчивость длины носовой кости плода на 11-15 неделях беременности в бразильской популяции: предварительные результаты. Arch Gynecol Obstet. 2008; 278:431–435. doi: 10.1007/s00404-008-0606-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Chen M, Lee CP, Tang R, Chan B, Ou CQ, Tang MH. Исследование носовой кости плода в первом триместре у китайской популяции.Пренат Диагн. 2006; 26: 703–706. doi: 10.1002/pd.1484. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Озер А., Озаксит Г., Канат-Пекташ М., Озер С. Исследование носовой кости плода в первом триместре у турецкой популяции. J Obstet Gynaecol Res. 2010; 36: 739–744. doi: 10.1111/j.1447-0756.2010.01182.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Casasbuenas A, Wong AE, Sepulveda W. Длина носовой кости в первом триместре у нормальной латиноамериканской популяции. Пренат Диагн. 2009; 29: 108–112. doi: 10.1002/pd.2173. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Биндра Г., Рембоускос Г., Трипсанас С., Николаидес К.Х. Длина носовой кости плода у хромосомно нормальных и аномальных плодов на 11–14 неделях беременности. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 11: 400–402. [PubMed] [Google Scholar]
- Senat MV, Bernard JP, Boulvain M, Ville Y. Внутриоперационная и межоперационная вариабельность оценки носовой кости плода на 11–14 неделях беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 138–141. [PubMed] [Google Scholar]
- Bekker MN, Twisk JW, van Vugt JM.Воспроизводимость измерения длины носовой кости плода. J УЗИ Мед. 2004; 23:1613–1618. [PubMed] [Google Scholar]
- Канеллопулос В., Катсетос С., Экономидес Д.Л. Исследование носовой кости плода и повторяемость измерений на ранних сроках беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 131–134. [PubMed] [Google Scholar]
- Николаидес К.Х. Затылочная прозрачность и другие сонографические маркеры хромосомных аномалий в первом триместре. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:45–67. дои: 10.1016/j.ajog.2004.03.090. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Дезерега В., Андраде Э., Шайер М., Николаидес К.Х. Кривая обучения ультразвуковому исследованию носовой кости плода в возрасте 11–14 недель. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 135–137. [PubMed] [Google Scholar]
- Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides KH. Оценка носовой кости при пренатальном скрининге трисомии 21. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:1219–1230. doi: 10.1016/j.ajog.2005.11.042. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Malone FD, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Saade G, Berkowitz RL, Dugoff L, Craigo SD, Carr SR, Wolfe HM, Tripp T, D’Alton ME.Оценка носовой кости в первом триместре на предмет анеуплоидии в общей популяции. Акушерство Гинекол. 2004; 104:1222–1228. doi: 10.1097/01.AOG.0000143255.46196.7a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2000;96:207–213. doi: 10.1016/S0029-7844(00)00881-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Пренат Диагн. 2003; 23: 306–310. doi: 10.1002/pd.588. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Пренат Диагн. 2009; 29: 108–112. doi: 10.1002/pd.2173. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:45–67. дои: 10.1016/j.ajog.2004.03.090. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]Достоверность измерения длины носовой кости плода на 11–14 неделях беременности
BMC Беременность Роды.
2013; 13: 7.
Chitkasaem Suwanrath
1 Отдел акушерства и гинекологии, факультет медицины, принц Университета Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
Нинлапа Пруксанусак
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
3
Корантул
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла, ТАИЛАНД
Thitima Suntharasaj
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хат Yai, Songkhla
, ТАИЛАНД
Tharangrut Hanprasertpong
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет , Университет Принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
Савитри Пранпанус
1 Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет, Университет принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
9 Департамент акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкла
, ТАИЛАНД
Автор, ответственный за переписку.
Поступила в редакцию 27 марта 2012 г.; Принято 11 января 2013 г.
Copyright © 2013 Suwanrath et al.; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.Abstract
Исходная информация
Оценка костей носа была включена в скрининг синдрома Дауна в первом триместре.В нескольких исследованиях были установлены нормальные референтные значения длины носовой кости плода в первом триместре, которые, как было установлено, варьировались в зависимости от популяции. Однако исследование надежности измерения длины носовой кости было ограничено противоречивыми результатами. Это исследование было направлено на изучение надежности измерения длины носовой кости плода на сроке 11–14 недель беременности у тайской популяции.
Методы
Всего было отобрано 111 беременных женщин в сроке беременности 11–14 недель, прошедших плановое ультразвуковое исследование в первом триместре.Каждый случай измерялся отдельно двумя исследователями. Исследователь 1 выполнил первое измерение во всех случаях; любой из остальных 5 исследователей последовательно выполнил второе измерение. Каждый исследователь провел три независимых измерения, и они не были осведомлены о результатах других. Изменчивость внутри наблюдателя и между наблюдателями оценивалась с помощью коэффициента внутриклассовой корреляции (ICC).
Результаты
Измерение носовой кости было успешно выполнено в 106/111 случаях (95.5%) хотя бы одним экзаменатором; 89 случаев были выполнены двумя экспертами. Изменчивость внутри наблюдателя была отличной для всех исследователей (ICC, 0,840-0,939). Межнаблюдательная вариабельность между различными парами экзаменаторов варьировала от умеренной до отличной (ICC, 0,467-0,962). Вариабельность между исследователями между исследователем 1 и любым другим исследователем была хорошей (ICC, 0,749).
График Бланда-Альтмана различий между наблюдателями в измерениях длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем показал хорошее совпадение.
Выводы
Надежность измерения длины носовой кости плода на 11–14 неделях гестации была хорошей. Измерение длины носовой кости было воспроизводимым. Этническая принадлежность влияет на длину носовой кости плода, но надежность измерения длины носовой кости имеет решающее значение для точности скрининга и должна постоянно проверяться.
Ключевые слова: Ультразвук, Носовая кость плода, Первый триместр, Надежность, Воспроизводимость биохимический скрининг сыворотки с частотой обнаружения 85–90% при 5% ложноположительных результатов [1–3].Поскольку одной из наиболее распространенных характеристик синдрома Дауна является плоский профиль лица с небольшим носом, описанный Лэнгдоном Дауном в 1866 году [4], оценка носовой кости плода была предложена для включения в скрининг синдрома Дауна.
Согласно оригинальному исследованию Cicero et al.
[5] оценивая использование носовой кости плода при скрининге трисомии 21, отсутствие носовой кости плода при сканировании на 11-14 неделе было обнаружено у 73% плодов с трисомией 21 и только у 0,5% плодов с нормальными хромосомами, что привело к сильно положительное отношение правдоподобия 146 (95% доверительный интервал (ДИ), 50–434) для отсутствия носовой кости и 0.27 (95% ДИ, 0,18-0,40) для имеющейся носовой кости. Они пришли к выводу, что включение оценки носовой кости плода в скрининг первого триместра может привести к значительному снижению потребности в инвазивных тестах и существенному повышению чувствительности. Было подсчитано, что скрининг синдрома Дауна путем сочетания возраста матери, NT, биохимического скрининга материнской сыворотки и исследования носовой кости может увеличить частоту обнаружения до 97% с частотой ложноположительных результатов 5% [6].
Сообщалось о влиянии этнической принадлежности на длину носовой кости [7-10].Например, более высокая частота гипоплазии носовой кости была зарегистрирована у женщин афро-карибского происхождения, чем у женщин европеоидной расы [7].
Хотя измерение длины носовой кости в первом триместре для скрининга синдрома Дауна имело ограниченное применение из-за незначительных различий между пораженными и нормальными плодами согласно исследованию Cicero et al. [11], несколько исследований касались расовых различий и установили нормограмму длины носовой кости в их популяции для будущих исследований.Референтные значения длины носовой кости у нормальных плодов варьировались в зависимости от популяции. Нас также интересовало исследование референтных значений длины носовой кости в нашей популяции. Поскольку носовая кость представляет собой небольшую раздвоенную структуру и ее довольно трудно идентифицировать с помощью УЗИ, воспроизводимость измерения носовой кости плода может быть проблематичной. Поэтому, прежде чем проводить исследование референтных значений длины носовой кости, необходимо провести исследование надежности измерения длины носовой кости плода.В этой области было проведено несколько исследований с противоречивыми результатами.
Некоторые исследования показали только достаточно воспроизводимые результаты [12,13], в то время как другие показали хорошую воспроизводимость внутри и между наблюдателями [7,14]. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить надежность измерения длины носовой кости плода на 11-14 неделе беременности в популяции Таиланда.
Методы
Исследование было проведено после одобрения Комитетом по этике медицинского факультета Университета принца Сонгкла в отделении медицины матери и плода больницы Сонгкланагаринд, центра третичной медицинской помощи в Южном Таиланде, в течение трех месяцев. .Женщины с одноплодной беременностью, которые обратились за рутинным ультразвуковым исследованием в первом триместре на 11–14 неделе беременности, были приглашены для участия в этом исследовании медсестрами женской консультации, которые не участвовали в исследовании. В общей сложности 112 пациентов дали письменное информированное согласие и впоследствии были включены в исследование.
В этом исследовании участвовало шесть экспертов.
Все они имели как минимум 2-летний опыт скрининга в первом триместре. Перед началом проекта все экзаменаторы были стандартизированы и прошли месячный интенсивный курс обучения измерению длины носовой кости с аудитом и обратной связью.Измеряли длину коронки плода (CRL), воротниковую прозрачность (NT) и длину носовой кости. Измерение NT проводили в соответствии с методом, описанным Nicolaides et al. [15].
Все исследователи были стандартизированы для измерения длины носовой кости плода по следующему протоколу, основанному на исследовании Cicero et al. [16],
1. Изображение следует увеличить так, чтобы каждое приращение расстояния между штангенциркулем составляло всего 0,1 мм.
2. Необходимо получить срединный сагиттальный вид профиля плода в положении лежа на спине.
3. Лицевая сторона датчика должна быть примерно параллельна коже над спинкой носа. В этом положении угол между датчиком УЗИ и воображаемой линией, проходящей через профиль плода, должен составлять около 45 градусов.
Когда все эти критерии были соблюдены, зонд перемещали из стороны в сторону, чтобы убедиться, что носовая кость видна отдельно от кожи носа. Кожа над спинкой носа, носовая кость и хрящевой кончик носа были отдельно идентифицированы перед измерением носовой кости, которая выглядела как три отдельные линии.Два из них, проксимальные ко лбу, располагались параллельно друг другу, напоминая «знак равенства». Верхний представлял собой кожу, а нижний, более эхогенный и более толстый, представлял собой носовую кость. Третий, на более высоком уровне кожи, представлял собой кончик носа (рис. ). После того, как носовая кость стала ясно видна, костную часть спинки носа измерили на уровне синостоза, установив штангенциркуль в положение наружу. Отсутствие носовой кости было диагностировано, когда линия носового хряща выглядела как тонкая и менее эхогенная линия, чем покрывающая ее кожа.Из-за ограничений нашей клиники оценка длины носовой кости плода считалась неудачной, если общая продолжительность сканирования занимала более 30 минут.
Ультразвуковое изображение в средней сагиттальной проекции, показывающее носовую кость, кожу носа и кончик носа.
Ультрасонография во всех случаях выполнялась трансабдоминально с помощью Voluson 730 Expert (GE Healthcare, Kretztechnik, Zipf, Австрия). Изображения плода сохранялись на жестком диске аппарата УЗИ для последующего аудита.Каждый случай сканировался отдельно двумя исследователями. Исследователь 1 определил наличие носовой кости плода и выполнил первое измерение длины носовой кости во всех случаях; любой из остальных пяти исследователей последовательно выполнил второе измерение. Каждый экзаменатор был слеп к результатам других. Каждый исследователь выполнял три независимых измерения, и значения использовались для расчета изменчивости внутри наблюдателя. Их средние значения использовались для анализа межнаблюдательной изменчивости.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS версии 15.
0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) использовался для расчета изменчивости внутри наблюдателя и между наблюдателями. Графики Бланда-Альтмана были созданы для изучения средних различий между исследователями (разница между двумя парными измерениями, построенная против среднего между измерениями) с использованием программного обеспечения MedCalc v. 12.1.4 (MedCalc Software, Мариакерке, Бельгия).
Результаты
За исследуемый период в исследование было включено 112 случаев. Один случай был исключен из-за отсутствия носовой кости. Измерение длины носовой кости плода было успешно выполнено как минимум одним исследователем в 106/111 случаях (95,5%). Ошибка измерения была связана с неблагоприятным положением плода (n = 4) и ожирением матери (n = 1). Восемьдесят девять случаев (80,2%) были успешно выполнены двумя исследователями. Те случаи, когда измерение не было выполнено одним исследователем (19.8%) были связаны с положением плода.
Средняя длина носовой кости составляла 1,4 мм (диапазон 1,1–1,9), 1,7 мм (диапазон 1,1–2,5) и 2,1 мм (диапазон 1,5–2,6) при гестационном возрасте 11, 12 и 13 недель соответственно. . Медиана длины макушки-крестца составила 57,1 мм (диапазон 40,7–75,9), а медиана толщины воротникового пространства — 1,2 мм (диапазон 0,7–3,0). Все случаи имели нормальный кариотип по пренатальной диагностике или нормальный фенотип при рождении.
Коэффициенты внутриклассовой корреляции для вариаций среди наблюдателей были сочтены отличными для всех 6 экзаменаторов, как показано в таблице .Вариабельность между наблюдателями варьировалась от умеренной до отличной между различными парами исследователей, как показано в Таблице , но общая вариабельность между наблюдателями между исследователем 1 и другими исследователями была хорошей. График Бланда-Альтмана различий между наблюдателями в измерении длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем показывает небольшую среднюю разницу с хорошим совпадением (рисунок ).
Два случая разногласий были связаны с ожирением матери.
Таблица 1
Таблица 1
Соотношение внутриклассных корреляций для каждого наблюдателя
| 9 | 4 | 95% Доверительный интервал | |
|---|---|---|---|
| 1 | 0.840 | 0.787-0.884 | |
| 2 | 0,939 | 0. 894-0.968 | |
| 3 | 0,929 | 0.819-0.979 | |
| 4 | 0,884 | 0.745-0.958 | |
| 5 | 0,882 | 0.724-0.960 | |
| 6 | 0,937
коэффициенты внутригрупповой корреляции между наблюдателями
| экзамен | 1 9014|||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 по сравнению с | 3 0,467 | ||||
| 1 по сравнению с | 4 0,573 | ||||
| 1 против 5 | 0.962 | ||||
| 0,931 | 0. 830-029 | ||||
| 1 против любого | 0.749 | 0,618-0,836 |
835-0.961График Бленда-Альтмана различий между наблюдателями в измерении длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем.
Обсуждение
Исследование костей носа плода недавно стало использоваться в качестве дополнительного инструмента скрининга при скрининге синдрома Дауна в первом триместре. Это исследование показало, что вариабельность измерения длины носовой кости плода на сроке 11–14 недель беременности у всех исследователей была отличной, но вариабельность между наблюдателями варьировала среди пар исследователей в диапазоне от умеренной до отличной.Однако общая межнаблюдательная вариабельность между исследователем 1 и любым другим исследователем была хорошей с ICC 0,749 и лишь небольшой средней разницей и хорошим согласием.
Что касается изменчивости внутри наблюдателя, результаты этого исследования согласуются с данными предыдущих отчетов [7,14]. Противоречивые результаты в основном касались изменчивости между исследователями, что приводило к неопределенности воспроизводимости измерения носовой кости плода. Например, исследование, проведенное Senat et al. [12] сообщили только о достаточной воспроизводимости идентификации носовой кости, классифицировав результаты как присутствующие/неопределенные/отсутствующие, путем ретроспективной оценки 30-секундных видеоциклов среди трех опытных операторов с хорошей согласованностью только 80.7%, а лучшее значение Каппа всего около 0,4. Беккер и др. [13] оценили 90 случаев между 11–14 неделями беременности, разделенных на два равных подисследования. Их разделяла интенсивная трехмесячная программа обучения операторов. Они обнаружили, что корреляция между наблюдателями в первом исследовании была плохой (inter-CC 0,32). Несмотря на то, что было отмечено небольшое улучшение (inter-CC 0,64), корреляция между наблюдателями оставалась умеренной после интенсивной программы обучения.
Они пришли к выводу, что воспроизводимость измерения длины носовой кости плода в первом триместре была неадекватной.Противоречивые результаты были получены в исследованиях Kanellopoulos et al. и Cossi et al., которые продемонстрировали хорошую изменчивость внутри и между наблюдателями [7,14].
Что касается изменчивости между исследователями в этом исследовании, были оценены пять пар исследователей с опытом скрининга в первом триместре не менее 2 лет. Хотя общая вариабельность между исследователями была хорошей, у каждой пары экзаменаторов были разные результаты, варьирующиеся от умеренных до отличных в зависимости от экзаменатора. Умеренная воспроизводимость была обнаружена у двух пар испытуемых (1 против 3 и 1 против 4) и отличный результат у трех пар испытуемых.Кроме того, перед проведением исследования была проведена стандартизация с аудитом и обратной связью. Мы постулировали, что различия были связаны не только с вариациями между наблюдателями. При измерении длины носовой кости плода необходимо учитывать технические факторы и биологические вариации, а также вариации и взаимодействие между исследователями, субъектами (беременными женщинами) и ультразвуковым изображением [8,9].
Что касается субъективных различий, то, например, ожирение матери влияет на качество ультразвукового изображения, что приводит к более высокой вероятности неточности оценки носовой кости, что приводит к значительным различиям в измерениях между исследователями.Использование ультразвукового оборудования высокого разрешения необходимо для получения хороших ультразвуковых изображений.
Надлежащее обучение и стандартизация методики измерения со строгим соблюдением критериев важны для предотвращения ложных результатов. Исследование Цицерона и др. [16] относительно кривой обучения сонографическому исследованию носовой кости плода в возрасте 11–14 недель показали, что минимальное количество сканирований, необходимое для того, чтобы опытный сонограф стал компетентным в исследовании носовой кости плода, составлял в среднем 80 с диапазоном 40–120.Поскольку носовая кость представляет собой небольшую раздвоенную структуру, получение соответствующего изображения несколько проблематично.
Его можно легко пропустить, если изображение находится не точно в средней сагиттальной проекции или если носовая кость параллельна ультразвуковому лучу. Различия в эхогенности носовой кости и различение эхосигналов кожи носа и кости приводят к трудностям измерения носовой кости даже опытным сонографом.
Идентификация носовой кости плода является субъективной. Возможны технические и методологические ошибки; например, включение или исключение относительно гипоэхогенных концов носовой кости [17], измерение сегментов скуловой кости вместо носовой кости или включение кончика носа в измерение длины носовой кости [10].О методологических трудностях при обследовании носовой кости в первом триместре сообщалось в исследовании FASTER, проведенном Malone et al., в котором хорошо обученные специалисты по УЗИ, не имевшие предыдущего опыта в оценке носовой кости, смогли изобразить носовую кость только в 75,9 случаев. % от 6316 плодов [18].
В нашем исследовании удовлетворительные изображения из пяти случаев не были получены из-за положения плода и ожирения матери.
Трудности при осмотре костей носа, с которыми столкнулись наши исследователи, были аналогичны трудностям при измерении воротникового пространства, но воротниковое пространство можно было измерить как в положении плода на животе, так и в положении лежа на спине.Таким образом, при измерении носовой кости ожидается более высокая частота неудач, если только не будет потрачено больше времени на ожидание изменения положения плода. Трансвагинальное УЗИ может быть вариантом в случае неудачных измерений. Однако из-за особенностей тайской культуры большинство женщин отказывались от его использования, если на то не было строгих показаний.
Для повышения точности оценки носовой кости обязательна регулярная проверка и обратная связь. Аномально большое измерение должно побудить к пересмотру сонографической техники [17]; скорее всего, это связано с неправильной техникой измерения, а не с тем, что плод действительно имеет длинную носовую кость.
Выводы
Это исследование показало отличную вариабельность среди наблюдателей и хорошую вариабельность между наблюдателями с хорошей согласованностью измерений носовой кости плода на 11–14 неделях беременности среди шести исследователей.
Измерение длины носовой кости плода является воспроизводимым.
Сокращения
NT: Нухальная прозрачность; ДИ: доверительный интервал; CRL: длина коронки; ICC: Коэффициент внутриклассовой корреляции.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Вклад авторов
CS выполнила разработку исследовательского предложения, измерение носовой кости, анализ данных и подготовила рукопись. Н.П. участвовал в разработке исследовательского предложения, сборе данных, измерении носовой кости и редактировал рукопись. OK, TS, TH и SP внесли свой вклад в разработку концепции исследования, провели измерение носовой кости и отредактировали рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.
Информация об авторах
CS (MD, M.Med.Sci (акушерское ультразвуковое исследование)) — доцент, работает специалистом в области медицины матери и плода. NP (MD) является специалистом в области медицины матери и плода.
OK (MD) — профессор и специалист в области медицины матери и плода. TS (MD) является доцентом и специалистом в области медицины матери и плода. TH (MD) является доцентом и специалистом в области медицины матери и плода. SP (MD) является специалистом в области медицины матери и плода.
Благодарности
Этот проект финансировался медицинским факультетом Университета принца Сонгкла.
Ссылки
- Spencer K, Spencer CE, Power M, Dawson C, Nicolaides KH. Скрининг хромосомных аномалий в первом триместре с использованием УЗИ и биохимии материнской сыворотки в универсальной клинике: обзор трехлетнего проспективного опыта. БЖОГ. 2003; 110: 281–286. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02246.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Кранц Д.А., Халлахан Т.В., Орланди Ф., Бьюкенен П., Ларсен Дж.В. младший, Макри Дж.Н. Скрининг синдрома Дауна в первом триместре с использованием биохимии высушенной крови и прозрачности воротникового пространства.Акушерство Гинекол. 2000;96:207–213. doi: 10.1016/S0029-7844(00)00881-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- O’Leary P, Breheny N, Dickinson JE, Bower C, Goldblatt J, Hewitt B, Murch A, Stock R. Комбинированный скрининг первого триместра на синдром Дауна и другие аномалии плода . Акушерство Гинекол. 2006; 107: 869–876. doi: 10.1097/01.AOG.0000207562.09858.16. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Вниз ЖЖ. Наблюдение за этнической классификацией идиотов. Клинические лекции и доклады.Лондон Хосп. 1866; 3: 259–262. [Google Scholar]
- Цицерон С., Курсио П., Папагеоргиу А., Сонек Дж., Николаидес К. Отсутствие носовой кости у плодов с трисомией 21 на сроке 11–14 недель беременности: обсервационное исследование. Ланцет. 2001; 358: 1665–1667. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06709-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Биндра Р., Рембоускос Г., Спенсер К., Николаидес К.Х. Комплексный ультразвуковой и биохимический скрининг трисомии 21 с использованием прозрачности воротникового пространства плода, отсутствия носовой кости плода, свободного бета-ХГЧ и РАРР-А в сроке от 11 до 14 недель. Пренат Диагн. 2003; 23: 306–310. doi: 10.1002/pd.588. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Cossi PS, Bussamra LC, Araujo Júnior E, Nardozza LM, Moron AF. Этнические различия и изменчивость длины носовой кости плода на 11-15 неделях беременности в бразильской популяции: предварительные результаты. Arch Gynecol Obstet. 2008; 278:431–435. doi: 10.1007/s00404-008-0606-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Chen M, Lee CP, Tang R, Chan B, Ou CQ, Tang MH. Исследование носовой кости плода в первом триместре у китайской популяции.Пренат Диагн. 2006; 26: 703–706. doi: 10.1002/pd.1484. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Озер А., Озаксит Г., Канат-Пекташ М., Озер С. Исследование носовой кости плода в первом триместре у турецкой популяции. J Obstet Gynaecol Res. 2010; 36: 739–744. doi: 10.1111/j.1447-0756.2010.01182.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Casasbuenas A, Wong AE, Sepulveda W. Длина носовой кости в первом триместре у нормальной латиноамериканской популяции. Пренат Диагн. 2009; 29: 108–112. doi: 10.1002/pd.2173. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Биндра Г., Рембоускос Г., Трипсанас С., Николаидес К.Х. Длина носовой кости плода у хромосомно нормальных и аномальных плодов на 11–14 неделях беременности. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 11: 400–402. [PubMed] [Google Scholar]
- Senat MV, Bernard JP, Boulvain M, Ville Y. Внутриоперационная и межоперационная вариабельность оценки носовой кости плода на 11–14 неделях беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 138–141. [PubMed] [Google Scholar]
- Bekker MN, Twisk JW, van Vugt JM.Воспроизводимость измерения длины носовой кости плода. J УЗИ Мед. 2004; 23:1613–1618. [PubMed] [Google Scholar]
- Канеллопулос В., Катсетос С., Экономидес Д.Л. Исследование носовой кости плода и повторяемость измерений на ранних сроках беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 131–134. [PubMed] [Google Scholar]
- Николаидес К.Х. Затылочная прозрачность и другие сонографические маркеры хромосомных аномалий в первом триместре. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:45–67. дои: 10.1016/j.ajog.2004.03.090. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Дезерега В., Андраде Э., Шайер М., Николаидес К.Х. Кривая обучения ультразвуковому исследованию носовой кости плода в возрасте 11–14 недель. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 135–137. [PubMed] [Google Scholar]
- Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides KH. Оценка носовой кости при пренатальном скрининге трисомии 21. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:1219–1230. doi: 10.1016/j.ajog.2005.11.042. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Malone FD, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Saade G, Berkowitz RL, Dugoff L, Craigo SD, Carr SR, Wolfe HM, Tripp T, D’Alton ME.Оценка носовой кости в первом триместре на предмет анеуплоидии в общей популяции. Акушерство Гинекол. 2004; 104:1222–1228. doi: 10.1097/01.AOG.0000143255.46196.7a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2000;96:207–213. doi: 10.1016/S0029-7844(00)00881-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Пренат Диагн. 2003; 23: 306–310. doi: 10.1002/pd.588. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Пренат Диагн. 2009; 29: 108–112. doi: 10.1002/pd.2173. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:45–67. дои: 10.1016/j.ajog.2004.03.090. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]Достоверность измерения длины носовой кости плода на 11–14 неделях беременности
BMC Беременность Роды.
2013; 13: 7.
Chitkasaem Suwanrath
1 Отдел акушерства и гинекологии, факультет медицины, принц Университета Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
Нинлапа Пруксанусак
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
3
Корантул
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла, ТАИЛАНД
Thitima Suntharasaj
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хат Yai, Songkhla
, ТАИЛАНД
Tharangrut Hanprasertpong
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет , Университет Принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
Савитри Пранпанус
1 Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет, Университет принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
9 Департамент акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкла
, ТАИЛАНД
Автор, ответственный за переписку.
Поступила в редакцию 27 марта 2012 г.; Принято 11 января 2013 г.
Copyright © 2013 Suwanrath et al.; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.Abstract
Исходная информация
Оценка костей носа была включена в скрининг синдрома Дауна в первом триместре.В нескольких исследованиях были установлены нормальные референтные значения длины носовой кости плода в первом триместре, которые, как было установлено, варьировались в зависимости от популяции. Однако исследование надежности измерения длины носовой кости было ограничено противоречивыми результатами. Это исследование было направлено на изучение надежности измерения длины носовой кости плода на сроке 11–14 недель беременности у тайской популяции.
Методы
Всего было отобрано 111 беременных женщин в сроке беременности 11–14 недель, прошедших плановое ультразвуковое исследование в первом триместре.Каждый случай измерялся отдельно двумя исследователями. Исследователь 1 выполнил первое измерение во всех случаях; любой из остальных 5 исследователей последовательно выполнил второе измерение. Каждый исследователь провел три независимых измерения, и они не были осведомлены о результатах других. Изменчивость внутри наблюдателя и между наблюдателями оценивалась с помощью коэффициента внутриклассовой корреляции (ICC).
Результаты
Измерение носовой кости было успешно выполнено в 106/111 случаях (95.5%) хотя бы одним экзаменатором; 89 случаев были выполнены двумя экспертами. Изменчивость внутри наблюдателя была отличной для всех исследователей (ICC, 0,840-0,939). Межнаблюдательная вариабельность между различными парами экзаменаторов варьировала от умеренной до отличной (ICC, 0,467-0,962). Вариабельность между исследователями между исследователем 1 и любым другим исследователем была хорошей (ICC, 0,749).
График Бланда-Альтмана различий между наблюдателями в измерениях длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем показал хорошее совпадение.
Выводы
Надежность измерения длины носовой кости плода на 11–14 неделях гестации была хорошей. Измерение длины носовой кости было воспроизводимым. Этническая принадлежность влияет на длину носовой кости плода, но надежность измерения длины носовой кости имеет решающее значение для точности скрининга и должна постоянно проверяться.
Ключевые слова: Ультразвук, Носовая кость плода, Первый триместр, Надежность, Воспроизводимость биохимический скрининг сыворотки с частотой обнаружения 85–90% при 5% ложноположительных результатов [1–3].Поскольку одной из наиболее распространенных характеристик синдрома Дауна является плоский профиль лица с небольшим носом, описанный Лэнгдоном Дауном в 1866 году [4], оценка носовой кости плода была предложена для включения в скрининг синдрома Дауна.
Согласно оригинальному исследованию Cicero et al.
[5] оценивая использование носовой кости плода при скрининге трисомии 21, отсутствие носовой кости плода при сканировании на 11-14 неделе было обнаружено у 73% плодов с трисомией 21 и только у 0,5% плодов с нормальными хромосомами, что привело к сильно положительное отношение правдоподобия 146 (95% доверительный интервал (ДИ), 50–434) для отсутствия носовой кости и 0.27 (95% ДИ, 0,18-0,40) для имеющейся носовой кости. Они пришли к выводу, что включение оценки носовой кости плода в скрининг первого триместра может привести к значительному снижению потребности в инвазивных тестах и существенному повышению чувствительности. Было подсчитано, что скрининг синдрома Дауна путем сочетания возраста матери, NT, биохимического скрининга материнской сыворотки и исследования носовой кости может увеличить частоту обнаружения до 97% с частотой ложноположительных результатов 5% [6].
Сообщалось о влиянии этнической принадлежности на длину носовой кости [7-10].Например, более высокая частота гипоплазии носовой кости была зарегистрирована у женщин афро-карибского происхождения, чем у женщин европеоидной расы [7].
Хотя измерение длины носовой кости в первом триместре для скрининга синдрома Дауна имело ограниченное применение из-за незначительных различий между пораженными и нормальными плодами согласно исследованию Cicero et al. [11], несколько исследований касались расовых различий и установили нормограмму длины носовой кости в их популяции для будущих исследований.Референтные значения длины носовой кости у нормальных плодов варьировались в зависимости от популяции. Нас также интересовало исследование референтных значений длины носовой кости в нашей популяции. Поскольку носовая кость представляет собой небольшую раздвоенную структуру и ее довольно трудно идентифицировать с помощью УЗИ, воспроизводимость измерения носовой кости плода может быть проблематичной. Поэтому, прежде чем проводить исследование референтных значений длины носовой кости, необходимо провести исследование надежности измерения длины носовой кости плода.В этой области было проведено несколько исследований с противоречивыми результатами.
Некоторые исследования показали только достаточно воспроизводимые результаты [12,13], в то время как другие показали хорошую воспроизводимость внутри и между наблюдателями [7,14]. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить надежность измерения длины носовой кости плода на 11-14 неделе беременности в популяции Таиланда.
Методы
Исследование было проведено после одобрения Комитетом по этике медицинского факультета Университета принца Сонгкла в отделении медицины матери и плода больницы Сонгкланагаринд, центра третичной медицинской помощи в Южном Таиланде, в течение трех месяцев. .Женщины с одноплодной беременностью, которые обратились за рутинным ультразвуковым исследованием в первом триместре на 11–14 неделе беременности, были приглашены для участия в этом исследовании медсестрами женской консультации, которые не участвовали в исследовании. В общей сложности 112 пациентов дали письменное информированное согласие и впоследствии были включены в исследование.
В этом исследовании участвовало шесть экспертов.
Все они имели как минимум 2-летний опыт скрининга в первом триместре. Перед началом проекта все экзаменаторы были стандартизированы и прошли месячный интенсивный курс обучения измерению длины носовой кости с аудитом и обратной связью.Измеряли длину коронки плода (CRL), воротниковую прозрачность (NT) и длину носовой кости. Измерение NT проводили в соответствии с методом, описанным Nicolaides et al. [15].
Все исследователи были стандартизированы для измерения длины носовой кости плода по следующему протоколу, основанному на исследовании Cicero et al. [16],
1. Изображение следует увеличить так, чтобы каждое приращение расстояния между штангенциркулем составляло всего 0,1 мм.
2. Необходимо получить срединный сагиттальный вид профиля плода в положении лежа на спине.
3. Лицевая сторона датчика должна быть примерно параллельна коже над спинкой носа. В этом положении угол между датчиком УЗИ и воображаемой линией, проходящей через профиль плода, должен составлять около 45 градусов.
Когда все эти критерии были соблюдены, зонд перемещали из стороны в сторону, чтобы убедиться, что носовая кость видна отдельно от кожи носа. Кожа над спинкой носа, носовая кость и хрящевой кончик носа были отдельно идентифицированы перед измерением носовой кости, которая выглядела как три отдельные линии.Два из них, проксимальные ко лбу, располагались параллельно друг другу, напоминая «знак равенства». Верхний представлял собой кожу, а нижний, более эхогенный и более толстый, представлял собой носовую кость. Третий, на более высоком уровне кожи, представлял собой кончик носа (рис. ). После того, как носовая кость стала ясно видна, костную часть спинки носа измерили на уровне синостоза, установив штангенциркуль в положение наружу. Отсутствие носовой кости было диагностировано, когда линия носового хряща выглядела как тонкая и менее эхогенная линия, чем покрывающая ее кожа.Из-за ограничений нашей клиники оценка длины носовой кости плода считалась неудачной, если общая продолжительность сканирования занимала более 30 минут.
Ультразвуковое изображение в средней сагиттальной проекции, показывающее носовую кость, кожу носа и кончик носа.
Ультрасонография во всех случаях выполнялась трансабдоминально с помощью Voluson 730 Expert (GE Healthcare, Kretztechnik, Zipf, Австрия). Изображения плода сохранялись на жестком диске аппарата УЗИ для последующего аудита.Каждый случай сканировался отдельно двумя исследователями. Исследователь 1 определил наличие носовой кости плода и выполнил первое измерение длины носовой кости во всех случаях; любой из остальных пяти исследователей последовательно выполнил второе измерение. Каждый экзаменатор был слеп к результатам других. Каждый исследователь выполнял три независимых измерения, и значения использовались для расчета изменчивости внутри наблюдателя. Их средние значения использовались для анализа межнаблюдательной изменчивости.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS версии 15.
0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) использовался для расчета изменчивости внутри наблюдателя и между наблюдателями. Графики Бланда-Альтмана были созданы для изучения средних различий между исследователями (разница между двумя парными измерениями, построенная против среднего между измерениями) с использованием программного обеспечения MedCalc v. 12.1.4 (MedCalc Software, Мариакерке, Бельгия).
Результаты
За исследуемый период в исследование было включено 112 случаев. Один случай был исключен из-за отсутствия носовой кости. Измерение длины носовой кости плода было успешно выполнено как минимум одним исследователем в 106/111 случаях (95,5%). Ошибка измерения была связана с неблагоприятным положением плода (n = 4) и ожирением матери (n = 1). Восемьдесят девять случаев (80,2%) были успешно выполнены двумя исследователями. Те случаи, когда измерение не было выполнено одним исследователем (19.8%) были связаны с положением плода.
Средняя длина носовой кости составляла 1,4 мм (диапазон 1,1–1,9), 1,7 мм (диапазон 1,1–2,5) и 2,1 мм (диапазон 1,5–2,6) при гестационном возрасте 11, 12 и 13 недель соответственно. . Медиана длины макушки-крестца составила 57,1 мм (диапазон 40,7–75,9), а медиана толщины воротникового пространства — 1,2 мм (диапазон 0,7–3,0). Все случаи имели нормальный кариотип по пренатальной диагностике или нормальный фенотип при рождении.
Коэффициенты внутриклассовой корреляции для вариаций среди наблюдателей были сочтены отличными для всех 6 экзаменаторов, как показано в таблице .Вариабельность между наблюдателями варьировалась от умеренной до отличной между различными парами исследователей, как показано в Таблице , но общая вариабельность между наблюдателями между исследователем 1 и другими исследователями была хорошей. График Бланда-Альтмана различий между наблюдателями в измерении длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем показывает небольшую среднюю разницу с хорошим совпадением (рисунок ).
Два случая разногласий были связаны с ожирением матери.
Таблица 1
Таблица 1
Соотношение внутриклассных корреляций для каждого наблюдателя
| 9 | 4 | 95% Доверительный интервал | |
|---|---|---|---|
| 1 | 0.840 | 0.787-0.884 | |
| 2 | 0,939 | 0. 894-0.968 | |
| 3 | 0,929 | 0.819-0.979 | |
| 4 | 0,884 | 0.745-0.958 | |
| 5 | 0,882 | 0.724-0.960 | |
| 6 | 0,937
коэффициенты внутригрупповой корреляции между наблюдателями
| экзамен | 1 9014|||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 по сравнению с | 3 0,467 | ||||
| 1 по сравнению с | 4 0,573 | ||||
| 1 против 5 | 0.962 | ||||
| 0,931 | 0. 830-029 | ||||
| 1 против любого | 0.749 | 0,618-0,836 |
835-0.961График Бленда-Альтмана различий между наблюдателями в измерении длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем.
Обсуждение
Исследование костей носа плода недавно стало использоваться в качестве дополнительного инструмента скрининга при скрининге синдрома Дауна в первом триместре. Это исследование показало, что вариабельность измерения длины носовой кости плода на сроке 11–14 недель беременности у всех исследователей была отличной, но вариабельность между наблюдателями варьировала среди пар исследователей в диапазоне от умеренной до отличной.Однако общая межнаблюдательная вариабельность между исследователем 1 и любым другим исследователем была хорошей с ICC 0,749 и лишь небольшой средней разницей и хорошим согласием.
Что касается изменчивости внутри наблюдателя, результаты этого исследования согласуются с данными предыдущих отчетов [7,14]. Противоречивые результаты в основном касались изменчивости между исследователями, что приводило к неопределенности воспроизводимости измерения носовой кости плода. Например, исследование, проведенное Senat et al. [12] сообщили только о достаточной воспроизводимости идентификации носовой кости, классифицировав результаты как присутствующие/неопределенные/отсутствующие, путем ретроспективной оценки 30-секундных видеоциклов среди трех опытных операторов с хорошей согласованностью только 80.7%, а лучшее значение Каппа всего около 0,4. Беккер и др. [13] оценили 90 случаев между 11–14 неделями беременности, разделенных на два равных подисследования. Их разделяла интенсивная трехмесячная программа обучения операторов. Они обнаружили, что корреляция между наблюдателями в первом исследовании была плохой (inter-CC 0,32). Несмотря на то, что было отмечено небольшое улучшение (inter-CC 0,64), корреляция между наблюдателями оставалась умеренной после интенсивной программы обучения..jpg)
Они пришли к выводу, что воспроизводимость измерения длины носовой кости плода в первом триместре была неадекватной.Противоречивые результаты были получены в исследованиях Kanellopoulos et al. и Cossi et al., которые продемонстрировали хорошую изменчивость внутри и между наблюдателями [7,14].
Что касается изменчивости между исследователями в этом исследовании, были оценены пять пар исследователей с опытом скрининга в первом триместре не менее 2 лет. Хотя общая вариабельность между исследователями была хорошей, у каждой пары экзаменаторов были разные результаты, варьирующиеся от умеренных до отличных в зависимости от экзаменатора. Умеренная воспроизводимость была обнаружена у двух пар испытуемых (1 против 3 и 1 против 4) и отличный результат у трех пар испытуемых.Кроме того, перед проведением исследования была проведена стандартизация с аудитом и обратной связью. Мы постулировали, что различия были связаны не только с вариациями между наблюдателями. При измерении длины носовой кости плода необходимо учитывать технические факторы и биологические вариации, а также вариации и взаимодействие между исследователями, субъектами (беременными женщинами) и ультразвуковым изображением [8,9].
Что касается субъективных различий, то, например, ожирение матери влияет на качество ультразвукового изображения, что приводит к более высокой вероятности неточности оценки носовой кости, что приводит к значительным различиям в измерениях между исследователями.Использование ультразвукового оборудования высокого разрешения необходимо для получения хороших ультразвуковых изображений.
Надлежащее обучение и стандартизация методики измерения со строгим соблюдением критериев важны для предотвращения ложных результатов. Исследование Цицерона и др. [16] относительно кривой обучения сонографическому исследованию носовой кости плода в возрасте 11–14 недель показали, что минимальное количество сканирований, необходимое для того, чтобы опытный сонограф стал компетентным в исследовании носовой кости плода, составлял в среднем 80 с диапазоном 40–120.Поскольку носовая кость представляет собой небольшую раздвоенную структуру, получение соответствующего изображения несколько проблематично.
Его можно легко пропустить, если изображение находится не точно в средней сагиттальной проекции или если носовая кость параллельна ультразвуковому лучу. Различия в эхогенности носовой кости и различение эхосигналов кожи носа и кости приводят к трудностям измерения носовой кости даже опытным сонографом.
Идентификация носовой кости плода является субъективной. Возможны технические и методологические ошибки; например, включение или исключение относительно гипоэхогенных концов носовой кости [17], измерение сегментов скуловой кости вместо носовой кости или включение кончика носа в измерение длины носовой кости [10].О методологических трудностях при обследовании носовой кости в первом триместре сообщалось в исследовании FASTER, проведенном Malone et al., в котором хорошо обученные специалисты по УЗИ, не имевшие предыдущего опыта в оценке носовой кости, смогли изобразить носовую кость только в 75,9 случаев. % от 6316 плодов [18].
В нашем исследовании удовлетворительные изображения из пяти случаев не были получены из-за положения плода и ожирения матери.
Трудности при осмотре костей носа, с которыми столкнулись наши исследователи, были аналогичны трудностям при измерении воротникового пространства, но воротниковое пространство можно было измерить как в положении плода на животе, так и в положении лежа на спине.Таким образом, при измерении носовой кости ожидается более высокая частота неудач, если только не будет потрачено больше времени на ожидание изменения положения плода. Трансвагинальное УЗИ может быть вариантом в случае неудачных измерений. Однако из-за особенностей тайской культуры большинство женщин отказывались от его использования, если на то не было строгих показаний.
Для повышения точности оценки носовой кости обязательна регулярная проверка и обратная связь. Аномально большое измерение должно побудить к пересмотру сонографической техники [17]; скорее всего, это связано с неправильной техникой измерения, а не с тем, что плод действительно имеет длинную носовую кость.
Выводы
Это исследование показало отличную вариабельность среди наблюдателей и хорошую вариабельность между наблюдателями с хорошей согласованностью измерений носовой кости плода на 11–14 неделях беременности среди шести исследователей.
Измерение длины носовой кости плода является воспроизводимым.
Сокращения
NT: Нухальная прозрачность; ДИ: доверительный интервал; CRL: длина коронки; ICC: Коэффициент внутриклассовой корреляции.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Вклад авторов
CS выполнила разработку исследовательского предложения, измерение носовой кости, анализ данных и подготовила рукопись. Н.П. участвовал в разработке исследовательского предложения, сборе данных, измерении носовой кости и редактировал рукопись. OK, TS, TH и SP внесли свой вклад в разработку концепции исследования, провели измерение носовой кости и отредактировали рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.
Информация об авторах
CS (MD, M.Med.Sci (акушерское ультразвуковое исследование)) — доцент, работает специалистом в области медицины матери и плода. NP (MD) является специалистом в области медицины матери и плода.
OK (MD) — профессор и специалист в области медицины матери и плода. TS (MD) является доцентом и специалистом в области медицины матери и плода. TH (MD) является доцентом и специалистом в области медицины матери и плода. SP (MD) является специалистом в области медицины матери и плода.
Благодарности
Этот проект финансировался медицинским факультетом Университета принца Сонгкла.
Ссылки
- Spencer K, Spencer CE, Power M, Dawson C, Nicolaides KH. Скрининг хромосомных аномалий в первом триместре с использованием УЗИ и биохимии материнской сыворотки в универсальной клинике: обзор трехлетнего проспективного опыта. БЖОГ. 2003; 110: 281–286. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02246.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Кранц Д.А., Халлахан Т.В., Орланди Ф., Бьюкенен П., Ларсен Дж.В. младший, Макри Дж.Н. Скрининг синдрома Дауна в первом триместре с использованием биохимии высушенной крови и прозрачности воротникового пространства.Акушерство Гинекол. 2000;96:207–213. doi: 10.1016/S0029-7844(00)00881-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- O’Leary P, Breheny N, Dickinson JE, Bower C, Goldblatt J, Hewitt B, Murch A, Stock R. Комбинированный скрининг первого триместра на синдром Дауна и другие аномалии плода . Акушерство Гинекол. 2006; 107: 869–876. doi: 10.1097/01.AOG.0000207562.09858.16. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Вниз ЖЖ. Наблюдение за этнической классификацией идиотов. Клинические лекции и доклады.Лондон Хосп. 1866; 3: 259–262. [Google Scholar]
- Цицерон С., Курсио П., Папагеоргиу А., Сонек Дж., Николаидес К. Отсутствие носовой кости у плодов с трисомией 21 на сроке 11–14 недель беременности: обсервационное исследование. Ланцет. 2001; 358: 1665–1667. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06709-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Биндра Р., Рембоускос Г., Спенсер К., Николаидес К.Х. Комплексный ультразвуковой и биохимический скрининг трисомии 21 с использованием прозрачности воротникового пространства плода, отсутствия носовой кости плода, свободного бета-ХГЧ и РАРР-А в сроке от 11 до 14 недель. Пренат Диагн. 2003; 23: 306–310. doi: 10.1002/pd.588. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Cossi PS, Bussamra LC, Araujo Júnior E, Nardozza LM, Moron AF. Этнические различия и изменчивость длины носовой кости плода на 11-15 неделях беременности в бразильской популяции: предварительные результаты. Arch Gynecol Obstet. 2008; 278:431–435. doi: 10.1007/s00404-008-0606-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Chen M, Lee CP, Tang R, Chan B, Ou CQ, Tang MH. Исследование носовой кости плода в первом триместре у китайской популяции.Пренат Диагн. 2006; 26: 703–706. doi: 10.1002/pd.1484. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Озер А., Озаксит Г., Канат-Пекташ М., Озер С. Исследование носовой кости плода в первом триместре у турецкой популяции. J Obstet Gynaecol Res. 2010; 36: 739–744. doi: 10.1111/j.1447-0756.2010.01182.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Casasbuenas A, Wong AE, Sepulveda W. Длина носовой кости в первом триместре у нормальной латиноамериканской популяции. Пренат Диагн. 2009; 29: 108–112. doi: 10.1002/pd.2173. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Биндра Г., Рембоускос Г., Трипсанас С., Николаидес К.Х. Длина носовой кости плода у хромосомно нормальных и аномальных плодов на 11–14 неделях беременности. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 11: 400–402. [PubMed] [Google Scholar]
- Senat MV, Bernard JP, Boulvain M, Ville Y. Внутриоперационная и межоперационная вариабельность оценки носовой кости плода на 11–14 неделях беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 138–141. [PubMed] [Google Scholar]
- Bekker MN, Twisk JW, van Vugt JM.Воспроизводимость измерения длины носовой кости плода. J УЗИ Мед. 2004; 23:1613–1618. [PubMed] [Google Scholar]
- Канеллопулос В., Катсетос С., Экономидес Д.Л. Исследование носовой кости плода и повторяемость измерений на ранних сроках беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 131–134. [PubMed] [Google Scholar]
- Николаидес К.Х. Затылочная прозрачность и другие сонографические маркеры хромосомных аномалий в первом триместре. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:45–67. дои: 10.1016/j.ajog.2004.03.090. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Дезерега В., Андраде Э., Шайер М., Николаидес К.Х. Кривая обучения ультразвуковому исследованию носовой кости плода в возрасте 11–14 недель. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 135–137. [PubMed] [Google Scholar]
- Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides KH. Оценка носовой кости при пренатальном скрининге трисомии 21. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:1219–1230. doi: 10.1016/j.ajog.2005.11.042. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Malone FD, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Saade G, Berkowitz RL, Dugoff L, Craigo SD, Carr SR, Wolfe HM, Tripp T, D’Alton ME.Оценка носовой кости в первом триместре на предмет анеуплоидии в общей популяции. Акушерство Гинекол. 2004; 104:1222–1228. doi: 10.1097/01.AOG.0000143255.46196.7a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2000;96:207–213. doi: 10.1016/S0029-7844(00)00881-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Пренат Диагн. 2003; 23: 306–310. doi: 10.1002/pd.588. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Пренат Диагн. 2009; 29: 108–112. doi: 10.1002/pd.2173. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:45–67. дои: 10.1016/j.ajog.2004.03.090. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]Достоверность измерения длины носовой кости плода на 11–14 неделях беременности
BMC Беременность Роды.
2013; 13: 7.
Chitkasaem Suwanrath
1 Отдел акушерства и гинекологии, факультет медицины, принц Университета Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
Нинлапа Пруксанусак
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
3
Корантул
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла, ТАИЛАНД
Thitima Suntharasaj
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хат Yai, Songkhla
, ТАИЛАНД
Tharangrut Hanprasertpong
1 Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет , Университет Принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
Савитри Пранпанус
1 Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет, Университет принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкхла
, ТАИЛАНД
9 Департамент акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета принца Сонгкла, Хатъяй, Сонгкла
, ТАИЛАНД
Автор, ответственный за переписку.
Поступила в редакцию 27 марта 2012 г.; Принято 11 января 2013 г.
Copyright © 2013 Suwanrath et al.; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.Abstract
Исходная информация
Оценка костей носа была включена в скрининг синдрома Дауна в первом триместре.В нескольких исследованиях были установлены нормальные референтные значения длины носовой кости плода в первом триместре, которые, как было установлено, варьировались в зависимости от популяции. Однако исследование надежности измерения длины носовой кости было ограничено противоречивыми результатами. Это исследование было направлено на изучение надежности измерения длины носовой кости плода на сроке 11–14 недель беременности у тайской популяции.
Методы
Всего было отобрано 111 беременных женщин в сроке беременности 11–14 недель, прошедших плановое ультразвуковое исследование в первом триместре.Каждый случай измерялся отдельно двумя исследователями. Исследователь 1 выполнил первое измерение во всех случаях; любой из остальных 5 исследователей последовательно выполнил второе измерение. Каждый исследователь провел три независимых измерения, и они не были осведомлены о результатах других. Изменчивость внутри наблюдателя и между наблюдателями оценивалась с помощью коэффициента внутриклассовой корреляции (ICC).
Результаты
Измерение носовой кости было успешно выполнено в 106/111 случаях (95.5%) хотя бы одним экзаменатором; 89 случаев были выполнены двумя экспертами. Изменчивость внутри наблюдателя была отличной для всех исследователей (ICC, 0,840-0,939). Межнаблюдательная вариабельность между различными парами экзаменаторов варьировала от умеренной до отличной (ICC, 0,467-0,962). Вариабельность между исследователями между исследователем 1 и любым другим исследователем была хорошей (ICC, 0,749).
График Бланда-Альтмана различий между наблюдателями в измерениях длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем показал хорошее совпадение.
Выводы
Надежность измерения длины носовой кости плода на 11–14 неделях гестации была хорошей. Измерение длины носовой кости было воспроизводимым. Этническая принадлежность влияет на длину носовой кости плода, но надежность измерения длины носовой кости имеет решающее значение для точности скрининга и должна постоянно проверяться.
Ключевые слова: Ультразвук, Носовая кость плода, Первый триместр, Надежность, Воспроизводимость биохимический скрининг сыворотки с частотой обнаружения 85–90% при 5% ложноположительных результатов [1–3].Поскольку одной из наиболее распространенных характеристик синдрома Дауна является плоский профиль лица с небольшим носом, описанный Лэнгдоном Дауном в 1866 году [4], оценка носовой кости плода была предложена для включения в скрининг синдрома Дауна.
Согласно оригинальному исследованию Cicero et al.
[5] оценивая использование носовой кости плода при скрининге трисомии 21, отсутствие носовой кости плода при сканировании на 11-14 неделе было обнаружено у 73% плодов с трисомией 21 и только у 0,5% плодов с нормальными хромосомами, что привело к сильно положительное отношение правдоподобия 146 (95% доверительный интервал (ДИ), 50–434) для отсутствия носовой кости и 0.27 (95% ДИ, 0,18-0,40) для имеющейся носовой кости. Они пришли к выводу, что включение оценки носовой кости плода в скрининг первого триместра может привести к значительному снижению потребности в инвазивных тестах и существенному повышению чувствительности. Было подсчитано, что скрининг синдрома Дауна путем сочетания возраста матери, NT, биохимического скрининга материнской сыворотки и исследования носовой кости может увеличить частоту обнаружения до 97% с частотой ложноположительных результатов 5% [6].
Сообщалось о влиянии этнической принадлежности на длину носовой кости [7-10].Например, более высокая частота гипоплазии носовой кости была зарегистрирована у женщин афро-карибского происхождения, чем у женщин европеоидной расы [7].
Хотя измерение длины носовой кости в первом триместре для скрининга синдрома Дауна имело ограниченное применение из-за незначительных различий между пораженными и нормальными плодами согласно исследованию Cicero et al. [11], несколько исследований касались расовых различий и установили нормограмму длины носовой кости в их популяции для будущих исследований.Референтные значения длины носовой кости у нормальных плодов варьировались в зависимости от популяции. Нас также интересовало исследование референтных значений длины носовой кости в нашей популяции. Поскольку носовая кость представляет собой небольшую раздвоенную структуру и ее довольно трудно идентифицировать с помощью УЗИ, воспроизводимость измерения носовой кости плода может быть проблематичной. Поэтому, прежде чем проводить исследование референтных значений длины носовой кости, необходимо провести исследование надежности измерения длины носовой кости плода.В этой области было проведено несколько исследований с противоречивыми результатами.
Некоторые исследования показали только достаточно воспроизводимые результаты [12,13], в то время как другие показали хорошую воспроизводимость внутри и между наблюдателями [7,14]. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить надежность измерения длины носовой кости плода на 11-14 неделе беременности в популяции Таиланда.
Методы
Исследование было проведено после одобрения Комитетом по этике медицинского факультета Университета принца Сонгкла в отделении медицины матери и плода больницы Сонгкланагаринд, центра третичной медицинской помощи в Южном Таиланде, в течение трех месяцев. .Женщины с одноплодной беременностью, которые обратились за рутинным ультразвуковым исследованием в первом триместре на 11–14 неделе беременности, были приглашены для участия в этом исследовании медсестрами женской консультации, которые не участвовали в исследовании. В общей сложности 112 пациентов дали письменное информированное согласие и впоследствии были включены в исследование.
В этом исследовании участвовало шесть экспертов.
Все они имели как минимум 2-летний опыт скрининга в первом триместре. Перед началом проекта все экзаменаторы были стандартизированы и прошли месячный интенсивный курс обучения измерению длины носовой кости с аудитом и обратной связью.Измеряли длину коронки плода (CRL), воротниковую прозрачность (NT) и длину носовой кости. Измерение NT проводили в соответствии с методом, описанным Nicolaides et al. [15].
Все исследователи были стандартизированы для измерения длины носовой кости плода по следующему протоколу, основанному на исследовании Cicero et al. [16],
1. Изображение следует увеличить так, чтобы каждое приращение расстояния между штангенциркулем составляло всего 0,1 мм.
2. Необходимо получить срединный сагиттальный вид профиля плода в положении лежа на спине.
3. Лицевая сторона датчика должна быть примерно параллельна коже над спинкой носа. В этом положении угол между датчиком УЗИ и воображаемой линией, проходящей через профиль плода, должен составлять около 45 градусов.
Когда все эти критерии были соблюдены, зонд перемещали из стороны в сторону, чтобы убедиться, что носовая кость видна отдельно от кожи носа. Кожа над спинкой носа, носовая кость и хрящевой кончик носа были отдельно идентифицированы перед измерением носовой кости, которая выглядела как три отдельные линии.Два из них, проксимальные ко лбу, располагались параллельно друг другу, напоминая «знак равенства». Верхний представлял собой кожу, а нижний, более эхогенный и более толстый, представлял собой носовую кость. Третий, на более высоком уровне кожи, представлял собой кончик носа (рис. ). После того, как носовая кость стала ясно видна, костную часть спинки носа измерили на уровне синостоза, установив штангенциркуль в положение наружу. Отсутствие носовой кости было диагностировано, когда линия носового хряща выглядела как тонкая и менее эхогенная линия, чем покрывающая ее кожа.Из-за ограничений нашей клиники оценка длины носовой кости плода считалась неудачной, если общая продолжительность сканирования занимала более 30 минут.
Ультразвуковое изображение в средней сагиттальной проекции, показывающее носовую кость, кожу носа и кончик носа.
Ультрасонография во всех случаях выполнялась трансабдоминально с помощью Voluson 730 Expert (GE Healthcare, Kretztechnik, Zipf, Австрия). Изображения плода сохранялись на жестком диске аппарата УЗИ для последующего аудита.Каждый случай сканировался отдельно двумя исследователями. Исследователь 1 определил наличие носовой кости плода и выполнил первое измерение длины носовой кости во всех случаях; любой из остальных пяти исследователей последовательно выполнил второе измерение. Каждый экзаменатор был слеп к результатам других. Каждый исследователь выполнял три независимых измерения, и значения использовались для расчета изменчивости внутри наблюдателя. Их средние значения использовались для анализа межнаблюдательной изменчивости.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS версии 15.
0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) использовался для расчета изменчивости внутри наблюдателя и между наблюдателями. Графики Бланда-Альтмана были созданы для изучения средних различий между исследователями (разница между двумя парными измерениями, построенная против среднего между измерениями) с использованием программного обеспечения MedCalc v. 12.1.4 (MedCalc Software, Мариакерке, Бельгия).
Результаты
За исследуемый период в исследование было включено 112 случаев. Один случай был исключен из-за отсутствия носовой кости. Измерение длины носовой кости плода было успешно выполнено как минимум одним исследователем в 106/111 случаях (95,5%). Ошибка измерения была связана с неблагоприятным положением плода (n = 4) и ожирением матери (n = 1). Восемьдесят девять случаев (80,2%) были успешно выполнены двумя исследователями. Те случаи, когда измерение не было выполнено одним исследователем (19.8%) были связаны с положением плода.
Средняя длина носовой кости составляла 1,4 мм (диапазон 1,1–1,9), 1,7 мм (диапазон 1,1–2,5) и 2,1 мм (диапазон 1,5–2,6) при гестационном возрасте 11, 12 и 13 недель соответственно. . Медиана длины макушки-крестца составила 57,1 мм (диапазон 40,7–75,9), а медиана толщины воротникового пространства — 1,2 мм (диапазон 0,7–3,0). Все случаи имели нормальный кариотип по пренатальной диагностике или нормальный фенотип при рождении.
Коэффициенты внутриклассовой корреляции для вариаций среди наблюдателей были сочтены отличными для всех 6 экзаменаторов, как показано в таблице .Вариабельность между наблюдателями варьировалась от умеренной до отличной между различными парами исследователей, как показано в Таблице , но общая вариабельность между наблюдателями между исследователем 1 и другими исследователями была хорошей. График Бланда-Альтмана различий между наблюдателями в измерении длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем показывает небольшую среднюю разницу с хорошим совпадением (рисунок ).
Два случая разногласий были связаны с ожирением матери.
Таблица 1
Таблица 1
Соотношение внутриклассных корреляций для каждого наблюдателя
| 9 | 4 | 95% Доверительный интервал | |
|---|---|---|---|
| 1 | 0.840 | 0.787-0.884 | |
| 2 | 0,939 | 0. 894-0.968 | |
| 3 | 0,929 | 0.819-0.979 | |
| 4 | 0,884 | 0.745-0.958 | |
| 5 | 0,882 | 0.724-0.960 | |
| 6 | 0,937
коэффициенты внутригрупповой корреляции между наблюдателями
| экзамен | 1 9014|||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1 по сравнению с | 3 0,467 | ||||
| 1 по сравнению с | 4 0,573 | ||||
| 1 против 5 | 0.962 | ||||
| 0,931 | 0. 830-029 | ||||
| 1 против любого | 0.749 | 0,618-0,836 |
835-0.961График Бленда-Альтмана различий между наблюдателями в измерении длины носовой кости между исследователем 1 и любым другим исследователем.
Обсуждение
Исследование костей носа плода недавно стало использоваться в качестве дополнительного инструмента скрининга при скрининге синдрома Дауна в первом триместре. Это исследование показало, что вариабельность измерения длины носовой кости плода на сроке 11–14 недель беременности у всех исследователей была отличной, но вариабельность между наблюдателями варьировала среди пар исследователей в диапазоне от умеренной до отличной.Однако общая межнаблюдательная вариабельность между исследователем 1 и любым другим исследователем была хорошей с ICC 0,749 и лишь небольшой средней разницей и хорошим согласием.
Что касается изменчивости внутри наблюдателя, результаты этого исследования согласуются с данными предыдущих отчетов [7,14]. Противоречивые результаты в основном касались изменчивости между исследователями, что приводило к неопределенности воспроизводимости измерения носовой кости плода. Например, исследование, проведенное Senat et al. [12] сообщили только о достаточной воспроизводимости идентификации носовой кости, классифицировав результаты как присутствующие/неопределенные/отсутствующие, путем ретроспективной оценки 30-секундных видеоциклов среди трех опытных операторов с хорошей согласованностью только 80.7%, а лучшее значение Каппа всего около 0,4. Беккер и др. [13] оценили 90 случаев между 11–14 неделями беременности, разделенных на два равных подисследования. Их разделяла интенсивная трехмесячная программа обучения операторов. Они обнаружили, что корреляция между наблюдателями в первом исследовании была плохой (inter-CC 0,32). Несмотря на то, что было отмечено небольшое улучшение (inter-CC 0,64), корреляция между наблюдателями оставалась умеренной после интенсивной программы обучения.
Они пришли к выводу, что воспроизводимость измерения длины носовой кости плода в первом триместре была неадекватной.Противоречивые результаты были получены в исследованиях Kanellopoulos et al. и Cossi et al., которые продемонстрировали хорошую изменчивость внутри и между наблюдателями [7,14].
Что касается изменчивости между исследователями в этом исследовании, были оценены пять пар исследователей с опытом скрининга в первом триместре не менее 2 лет. Хотя общая вариабельность между исследователями была хорошей, у каждой пары экзаменаторов были разные результаты, варьирующиеся от умеренных до отличных в зависимости от экзаменатора. Умеренная воспроизводимость была обнаружена у двух пар испытуемых (1 против 3 и 1 против 4) и отличный результат у трех пар испытуемых.Кроме того, перед проведением исследования была проведена стандартизация с аудитом и обратной связью. Мы постулировали, что различия были связаны не только с вариациями между наблюдателями. При измерении длины носовой кости плода необходимо учитывать технические факторы и биологические вариации, а также вариации и взаимодействие между исследователями, субъектами (беременными женщинами) и ультразвуковым изображением [8,9].
Что касается субъективных различий, то, например, ожирение матери влияет на качество ультразвукового изображения, что приводит к более высокой вероятности неточности оценки носовой кости, что приводит к значительным различиям в измерениях между исследователями.Использование ультразвукового оборудования высокого разрешения необходимо для получения хороших ультразвуковых изображений.
Надлежащее обучение и стандартизация методики измерения со строгим соблюдением критериев важны для предотвращения ложных результатов. Исследование Цицерона и др. [16] относительно кривой обучения сонографическому исследованию носовой кости плода в возрасте 11–14 недель показали, что минимальное количество сканирований, необходимое для того, чтобы опытный сонограф стал компетентным в исследовании носовой кости плода, составлял в среднем 80 с диапазоном 40–120.Поскольку носовая кость представляет собой небольшую раздвоенную структуру, получение соответствующего изображения несколько проблематично.
Его можно легко пропустить, если изображение находится не точно в средней сагиттальной проекции или если носовая кость параллельна ультразвуковому лучу. Различия в эхогенности носовой кости и различение эхосигналов кожи носа и кости приводят к трудностям измерения носовой кости даже опытным сонографом.
Идентификация носовой кости плода является субъективной. Возможны технические и методологические ошибки; например, включение или исключение относительно гипоэхогенных концов носовой кости [17], измерение сегментов скуловой кости вместо носовой кости или включение кончика носа в измерение длины носовой кости [10].О методологических трудностях при обследовании носовой кости в первом триместре сообщалось в исследовании FASTER, проведенном Malone et al., в котором хорошо обученные специалисты по УЗИ, не имевшие предыдущего опыта в оценке носовой кости, смогли изобразить носовую кость только в 75,9 случаев. % от 6316 плодов [18].
В нашем исследовании удовлетворительные изображения из пяти случаев не были получены из-за положения плода и ожирения матери.
Трудности при осмотре костей носа, с которыми столкнулись наши исследователи, были аналогичны трудностям при измерении воротникового пространства, но воротниковое пространство можно было измерить как в положении плода на животе, так и в положении лежа на спине.Таким образом, при измерении носовой кости ожидается более высокая частота неудач, если только не будет потрачено больше времени на ожидание изменения положения плода. Трансвагинальное УЗИ может быть вариантом в случае неудачных измерений. Однако из-за особенностей тайской культуры большинство женщин отказывались от его использования, если на то не было строгих показаний.
Для повышения точности оценки носовой кости обязательна регулярная проверка и обратная связь. Аномально большое измерение должно побудить к пересмотру сонографической техники [17]; скорее всего, это связано с неправильной техникой измерения, а не с тем, что плод действительно имеет длинную носовую кость.
Выводы
Это исследование показало отличную вариабельность среди наблюдателей и хорошую вариабельность между наблюдателями с хорошей согласованностью измерений носовой кости плода на 11–14 неделях беременности среди шести исследователей.
Измерение длины носовой кости плода является воспроизводимым.
Сокращения
NT: Нухальная прозрачность; ДИ: доверительный интервал; CRL: длина коронки; ICC: Коэффициент внутриклассовой корреляции.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Вклад авторов
CS выполнила разработку исследовательского предложения, измерение носовой кости, анализ данных и подготовила рукопись. Н.П. участвовал в разработке исследовательского предложения, сборе данных, измерении носовой кости и редактировал рукопись. OK, TS, TH и SP внесли свой вклад в разработку концепции исследования, провели измерение носовой кости и отредактировали рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.
Информация об авторах
CS (MD, M.Med.Sci (акушерское ультразвуковое исследование)) — доцент, работает специалистом в области медицины матери и плода. NP (MD) является специалистом в области медицины матери и плода.
OK (MD) — профессор и специалист в области медицины матери и плода. TS (MD) является доцентом и специалистом в области медицины матери и плода. TH (MD) является доцентом и специалистом в области медицины матери и плода. SP (MD) является специалистом в области медицины матери и плода.
Благодарности
Этот проект финансировался медицинским факультетом Университета принца Сонгкла.
Ссылки
- Spencer K, Spencer CE, Power M, Dawson C, Nicolaides KH. Скрининг хромосомных аномалий в первом триместре с использованием УЗИ и биохимии материнской сыворотки в универсальной клинике: обзор трехлетнего проспективного опыта. БЖОГ. 2003; 110: 281–286. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02246.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Кранц Д.А., Халлахан Т.В., Орланди Ф., Бьюкенен П., Ларсен Дж.В. младший, Макри Дж.Н. Скрининг синдрома Дауна в первом триместре с использованием биохимии высушенной крови и прозрачности воротникового пространства.Акушерство Гинекол. 2000;96:207–213. doi: 10.1016/S0029-7844(00)00881-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- O’Leary P, Breheny N, Dickinson JE, Bower C, Goldblatt J, Hewitt B, Murch A, Stock R. Комбинированный скрининг первого триместра на синдром Дауна и другие аномалии плода . Акушерство Гинекол. 2006; 107: 869–876. doi: 10.1097/01.AOG.0000207562.09858.16. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Вниз ЖЖ. Наблюдение за этнической классификацией идиотов. Клинические лекции и доклады.Лондон Хосп. 1866; 3: 259–262. [Google Scholar]
- Цицерон С., Курсио П., Папагеоргиу А., Сонек Дж., Николаидес К. Отсутствие носовой кости у плодов с трисомией 21 на сроке 11–14 недель беременности: обсервационное исследование. Ланцет. 2001; 358: 1665–1667. doi: 10.1016/S0140-6736(01)06709-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Биндра Р., Рембоускос Г., Спенсер К., Николаидес К.Х. Комплексный ультразвуковой и биохимический скрининг трисомии 21 с использованием прозрачности воротникового пространства плода, отсутствия носовой кости плода, свободного бета-ХГЧ и РАРР-А в сроке от 11 до 14 недель. Пренат Диагн. 2003; 23: 306–310. doi: 10.1002/pd.588. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Cossi PS, Bussamra LC, Araujo Júnior E, Nardozza LM, Moron AF. Этнические различия и изменчивость длины носовой кости плода на 11-15 неделях беременности в бразильской популяции: предварительные результаты. Arch Gynecol Obstet. 2008; 278:431–435. doi: 10.1007/s00404-008-0606-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Chen M, Lee CP, Tang R, Chan B, Ou CQ, Tang MH. Исследование носовой кости плода в первом триместре у китайской популяции.Пренат Диагн. 2006; 26: 703–706. doi: 10.1002/pd.1484. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Озер А., Озаксит Г., Канат-Пекташ М., Озер С. Исследование носовой кости плода в первом триместре у турецкой популяции. J Obstet Gynaecol Res. 2010; 36: 739–744. doi: 10.1111/j.1447-0756.2010.01182.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Casasbuenas A, Wong AE, Sepulveda W. Длина носовой кости в первом триместре у нормальной латиноамериканской популяции. Пренат Диагн. 2009; 29: 108–112. doi: 10.1002/pd.2173. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Биндра Г., Рембоускос Г., Трипсанас С., Николаидес К.Х. Длина носовой кости плода у хромосомно нормальных и аномальных плодов на 11–14 неделях беременности. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 11: 400–402. [PubMed] [Google Scholar]
- Senat MV, Bernard JP, Boulvain M, Ville Y. Внутриоперационная и межоперационная вариабельность оценки носовой кости плода на 11–14 неделях беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 138–141. [PubMed] [Google Scholar]
- Bekker MN, Twisk JW, van Vugt JM.Воспроизводимость измерения длины носовой кости плода. J УЗИ Мед. 2004; 23:1613–1618. [PubMed] [Google Scholar]
- Канеллопулос В., Катсетос С., Экономидес Д.Л. Исследование носовой кости плода и повторяемость измерений на ранних сроках беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 131–134. [PubMed] [Google Scholar]
- Николаидес К.Х. Затылочная прозрачность и другие сонографические маркеры хромосомных аномалий в первом триместре. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:45–67. дои: 10.1016/j.ajog.2004.03.090. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Цицерон С., Дезерега В., Андраде Э., Шайер М., Николаидес К.Х. Кривая обучения ультразвуковому исследованию носовой кости плода в возрасте 11–14 недель. УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 22: 135–137. [PubMed] [Google Scholar]
- Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides KH. Оценка носовой кости при пренатальном скрининге трисомии 21. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:1219–1230. doi: 10.1016/j.ajog.2005.11.042. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Malone FD, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Saade G, Berkowitz RL, Dugoff L, Craigo SD, Carr SR, Wolfe HM, Tripp T, D’Alton ME.Оценка носовой кости в первом триместре на предмет анеуплоидии в общей популяции. Акушерство Гинекол. 2004; 104:1222–1228. doi: 10.1097/01.AOG.0000143255.46196.7a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2000;96:207–213. doi: 10.1016/S0029-7844(00)00881-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Пренат Диагн. 2003; 23: 306–310. doi: 10.1002/pd.588. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Пренат Диагн. 2009; 29: 108–112. doi: 10.1002/pd.2173. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Am J Obstet Gynecol. 2004; 191:45–67. дои: 10.1016/j.ajog.2004.03.090. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]Измерение длины носовой кости на 11-14 неделе беременности и его потенциальная роль в оценке риска синдрома Дауна — Орланди — 2003 — Ультразвук в акушерстве и гинекологии
Введение
Скрининг синдрома Дауна в первом триместре с использованием комбинации воротникового просвета, свободного бета-человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) и РАРР-А (белка плазмы, ассоциированного с беременностью) стал обычной практикой во многих центрах по всему миру.
Такой скрининг может выявить примерно 90% случаев синдрома Дауна с частотой ложноположительных результатов 5%1-11. Недавний отчет Cicero et al. 12, в котором отсутствие носовой кости плода в первом триместре беременности наблюдалось в 73% случаев с синдромом Дауна и только в 0,5% здоровых случаев, свидетельствует о возможности дальнейшего улучшения результатов скрининга в первом триместре. Прогнозы, основанные на данных Cicero et al. 12 показывают, что включение носовой кости в скрининг синдрома Дауна в первом триместре может привести к эффективности обнаружения до 98%13.
Носовая кость может отсутствовать в случаях синдрома Дауна в первом триместре из-за задержки окостенения. Мы предположили, что в случаях синдрома Дауна, когда носовая кость присутствует в первом триместре, она может быть гипопластической. Поэтому мы провели многоцентровое исследование, чтобы определить, может ли измерение длины носовой кости улучшить эффективность этого маркера, и подтвердить выводы Cicero et al.
12.
Методы
С февраля 2002 г. по апрель 2002 г. оценка носовой кости проводилась у 1089 плодов на сроке 11–14 недель беременности (длина темени – крестца (CRL), 45–84 мм) в трех отдельных центрах (Турин, Палермо и Амстердам).Ультразвуковые исследования проводились пятью сонографистами в Турине, двумя сонографистами в Палермо и одним сонографистом в Амстердаме. В Палермо и Турине измерение носовой кости проводилось в рамках стандартного скрининга на синдром Дауна в первом триместре. В Амстердаме оценка проводилась в основном у пациенток, направленных на пренатальную диагностику. Результат измерения носовой кости не был включен в клиническую оценку риска синдрома Дауна, но был записан для ретроспективного анализа.Пациентов не консультировали по поводу результатов исследования носовой кости.
Кариотипирование было выполнено путем биопсии ворсин хориона (CVS) или амниоцентеза, либо было получено постнатально.
Пренатальное диагностическое тестирование проводилось, если у пациентки был повышен риск синдрома Дауна (шейная прозрачность, свободный бета-ХГЧ и РАРР-А в Палермо или воротниковая прозрачность только в Турине и Амстердаме). Кроме того, некоторые пациентки просили провести диагностическую процедуру на основании возраста матери или беспокойства.
В рамках ультразвукового исследования воротникового пространства дополнительные 3–4 минуты были отведены для оценки носовой кости. Для измерения носовой кости среднесагиттальный вид профиля лица плода был получен трансабдоминально с лучом ультразвукового датчика, перпендикулярным носовой кости. Была получена точная срединная проекция, так что носовая кость выглядела как тонкая эхогенная линия. Кроме того, ультразвуковой датчик наклоняли из стороны в сторону, чтобы убедиться, что кожа отделена от носовой кости.Угол озвучивания примерно 45° к лицу плода использовался для того, чтобы носовая кость не выглядела ложно отсутствующей.
Измерение носовой кости было выполнено путем размещения штангенциркуля в положении наружу (рис. 1).
Ультразвуковое изображение, показывающее измерение длины носовой кости штангенциркулем в положении наружу.
Формула регрессии для измеримых носовых костей была рассчитана для определения скорости роста длины носовой кости по сравнению с длиной носовой кости.CRL. Затем была использована формула регрессии для преобразования длины носовой кости каждого пациента в значение, кратное среднему значению (MoM). Чтобы определить отношения правдоподобия для МоМ костей носа, результаты были сгруппированы в три отдельные категории: «отсутствуют», «небольшие» (присутствуют, но ≤ 10 процентилей незатронутых случаев) и «в пределах диапазона» (те, которые > 10 процентиль). Затем были рассчитаны отношения правдоподобия путем деления процента случаев синдрома Дауна в каждой категории на процент здоровых случаев в этой категории.
Риски синдрома Дауна затем рассчитывались путем умножения этих отношений правдоподобия на априорных рисков пациента, основанных на гестационном и материнском возрасте.
Чтобы оценить полезность носовой кости в протоколе скрининга с множественными маркерами, мы использовали генератор случайных чисел, чтобы назначить каждому пациенту одну из трех категорий длины носовой кости, описанных выше. Назначение было основано на наблюдаемом проценте случаев синдрома Дауна и незатронутых беременностей в каждой категории длины носовой кости.Затем было рассчитано новое отношение правдоподобия, основанное на комбинации носовой кости, прозрачности затылочной дельты, свободного бета-ХГЧ и РАРР-А, путем умножения случайно сгенерированного отношения правдоподобия носовой кости на наблюдаемое отношение правдоподобия из 4953 здоровых и 29 случаев с синдромом Дауна. между 11 + 1 неделями и 13 + 6 неделями беременности из нашего предыдущего проспективного исследования воротниковой прозрачности, свободного бета-ХГЧ и PAPP-A7.
Затем модифицированные отношения правдоподобия были смоделированы с использованием распределения живорождений по возрасту матерей в Соединенных Штатах, чтобы определить уровень ложноположительных результатов и уровень обнаружения.Модельную процедуру повторяли 100 раз и определяли среднюю частоту ложноположительных результатов и обнаружение.
Результаты
Оценка костей носа была успешной в 1027 из 1089 (94,3%) ультразвуковых исследований. Среди группы, в которой была успешно оценена носовая кость, было 1000 здоровых плодов, 15 случаев с синдромом Дауна и 12 с другими патологическими состояниями (три трисомии 18, две трисомии 13, три синдрома Тернера, одна трисомия 18 мозаицизма, одна дупликация хромосомы). 5, и два других плода с очень большим просветом воротникового пространства, нормальным кариотипом и внутриутробной гибелью плода в течение нескольких дней после первого ультразвукового исследования).В таблице 1 приведены здоровые пациенты и случаи с синдромом Дауна.
Была статистически значимая разница в возрасте матери ( P < 0,0001) и прозрачности дельта-воротника ( P <0,0001), но не в CRL ( P = 0,8865) между здоровыми группами и группами с синдромом Дауна.
| Переменная | Незатронутые случаи | Случаи синдрома Дауна | Р* |
|---|---|---|---|
| Возраст матери (лет) | 31.7 (4.00) | 36,5 (4,09) | < 0,0001 |
| CRL (мм) | 62,17 (8,089) | 62,45 (9,775) | 0,8865 |
| Дельта-НТ (мм)† | 0. 01 (0,498) | 3,04 (2,241) | < 0,0001 |
Носовая кость отсутствовала в 10/1000 (1,0%; 95% ДИ, 0,5–1,8%) здоровых случаев, 10/15 (66,7%; 95% ДИ, 38,4–88,2%) случаев синдрома Дауна, 2/2 ( 100%) случаев внутриутробной гибели плода, 2/3 (66.7 %) случаев трисомии 18, 1/2 (50,0 %) случаев трисомии 13, 0/3 (0,0 %) случаев синдрома Тернера и 0/2 (0,0 %) случаев других хромосомных аномалий. Среди больных и здоровых пациентов с наличием носовой кости был только один случай с длиной носовой кости <1,5 мм.
Используя здоровые пациенты с измеримой носовой костью, была рассчитана линия регрессии (рис. 2). Линия регрессии (носовая кость = 0,5998 × CRL 0,3721 ) показала значительный положительный наклон ( P < 0.
0001) с увеличением CRL. Когда CRL увеличился с 45 до 84 мм, носовая кость увеличилась с 2,48 мм до 3,12 мм, т.е. на 25,8%. 10 th , 50 th и 90 th процентилей длины носовой кости MoMs были 0,80, 1,01 и 1,24 соответственно. Медиана за месяц составила 0,94 в Палермо, 1,06 в Турине и 0,84 в Амстердаме. Разница в медианах была значимой ( P < 0,001, критерий Краскела-Уоллиса). Коэффициент ранговой корреляции Спирмена в незатронутых случаях был равен 0.08 ( P = 0,009) между MoM носовой кости и прозрачностью дельты-затылка и 0,05 ( P = 0,13) между MoM носовой кости и возрастом матери. Все пять случаев синдрома Дауна с наличием носовой кости имели длину носовой кости < 50 процентиля.
Длина носовой кости у 1027 плодов первого триместра. Плоды с отсутствующей носовой костью показаны на уровне 0,1 мм и ниже. Сплошная линия указывает медиану, а пунктирные линии — 10 и 90 процентили длины носовой кости.
● без изменений; □, синдром Дауна; ▵, трисомия 18; ×, трисомия 13; ◊, синдром Тернера; +, другие хромосомные аномалии; *, внутриутробная гибель плода.
Отношения правдоподобия для результатов отсутствия, малого размера и наличия носовой кости в пределах диапазона составили 66,667, 1,347 и 0,224 соответственно. Используя эти отношения правдоподобия, наблюдалась частота ложноположительных результатов 4,8% (95% ДИ, 3,6–6,3%) и частота обнаружения 80% (95% ДИ, 51,9–95,7%) при пороговом риске 1/250. для носовой кости плюс отсечение по возрасту матери.
В таблице 2 показана частота ложноположительных результатов и эффективность обнаружения для протокола скрининга на синдром Дауна в первом триместре с использованием возраста матери плюс сочетание носовой кости, прозрачности воротникового пространства, свободного бета-ХГЧ и РАРР-А. При отсечке 1/250 модель показала уровень ложноположительных результатов 2,9% и уровень обнаружения 95%.
При фиксированной частоте ложноположительных результатов в 1 % уровень обнаружения составил 91 %, а при пороговом значении 5 % — 98 %.
| Предотвращение риска | Частота ложноположительных результатов (%) | Уровень обнаружения (%) |
|---|---|---|
| 1% ложноположительных результатов | 1.0 | 91 |
| 35-летний риск* | 2,9 | 95 |
| 5% ложноположительных результатов | 5,0 | 98 |
Обсуждение
Наши результаты показывают, что можно визуализировать и измерить с помощью ультразвука носовую кость плода между 11 и 14 неделями беременности.
У 66,7% (10/15) плодов с трисомией 21 и у 1% (10/1000) здоровых плодов носовая кость не была видна на 11-14-недельном сканировании. Носовая кость также отсутствовала у 5/12 плодов с другими патологическими состояниями. Эти данные подтверждают находку Cicero et al. 12, что отсутствие носовой кости в возрасте 11–14 недель является маркером синдрома Дауна.
Существует несколько технических проблем, связанных с оценкой носовой кости, которые необходимо решить до внедрения этого маркера в программу скрининга на синдром Дауна.Во-первых, ультразвуковой аппарат должен иметь достаточное качество для получения четкого изображения носовой кости, и необходимо соблюдать осторожность при оценке носовой кости в тех случаях, когда положение плода или масса тела пациента вызывают потерю качества ультразвукового изображения. Во-вторых, угол инсонации между ультразвуковым лучом и продольной осью носовой кости должен составлять 45°, так как даже небольшие изменения этого угла могут привести к неправильной интерпретации наличия носовой кости.
В-третьих, необходимо соблюдать осторожность, чтобы различать эхо, создаваемое кожей носа, и эхом носовой кости.В-четвертых, поскольку эхогенность носовой кости у разных пациентов значительно различалась, необходимо соблюдать осторожность при визуализации носовой кости в тех случаях, когда она выглядит как очень тонкая линия. В-пятых, необходимо предпринять несколько попыток визуализировать носовую кость, чтобы убедиться, что носовая кость действительно отсутствует. Наконец, данные свидетельствуют о том, что могут быть различия в методах измерения. Данные показали, что существует значительная разница в средней длине носовой кости между тремя центрами.Данные также значительно отличались от данных Cicero et al. 14, которые показали медианную длину носовой кости 1,3–2,1 мм при CRL от 45 до 84 мм, но они были аналогичны данным Sonek et al. 15, показывающая среднюю длину носовой кости 2,3–3,1 мм до 14 недель. Поэтому крайне важно, чтобы специалисты по УЗИ прошли стандартизированный режим обучения и участвовали в программах оценки качества до внедрения этого маркера в клиническую практику.
Механизм, приводящий к задержке окостенения носовой кости, не ясен. Мы предположили, что в некоторых случаях синдрома Дауна носовая кость может присутствовать, но быть гипоплазированной. Последние данные показывают, что это происходит во втором триместре16. Наши данные показывают, что в пяти случаях синдрома Дауна с наличием носовой кости все измерения были ниже медианы для гестационного возраста, подтверждающей нашу гипотезу. Необходимы большие наборы данных, чтобы подтвердить этот результат и разработать алгоритм использования длины носовой кости в качестве количественного маркера.Добавление количественного измерения к качественной оценке присутствия/отсутствия может повысить эффективность скрининга этого теста.
Необходимы более масштабные исследования на популяциях с низким уровнем риска, чтобы подтвердить наши данные и оценить, дает ли измерение длины носовой кости дополнительные преимущества помимо оценки наличия или отсутствия носовой кости.
Ссылки
- 1Орланди Ф., Дамиани Г., Халлахан Т.В., Кранц Д.А., Макри Дж.Н.Скрининг первого триместра на предмет анеуплоидии плода: биохимия и прозрачность воротникового пространства. Ультразвуковая акушерская гинекология 1997; 10: 381–386.
- 2Biagiotti R, Brizzi L, Periti E, d’Agata A, Vanzi E, Cariati E. Скрининг первого триместра на синдром Дауна с использованием материнской сыворотки PAPP-A и свободного бета-ХГЧ в сочетании с толщиной воротникового пространства плода. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 917–920.
- 3Бенаттар С., Одиберт Ф., Тайеб Дж., Вилле Й., Роберто А., Линденбаум А., Фридман Р. Эффективность ультразвуковых и биохимических маркеров для скрининга риска синдрома Дауна. Перспективное исследование. Fetal Diag Ther 1999; 14: 112–117.
- 4De Biasio P, Siccardi M, Volpe G, Famularo L, Santi F, Canini S. Скрининг первого триместра на синдром Дауна с использованием измерения воротникового пространства со свободным бета-ХГЧ и PAPP-A между 10 и 13 неделями беременности — комбинированный тест . Prenat Diagn 1999; 19: 360–363.
- 5De Graaf IM, Pajkrt E, Bilardo CM, Leschot NJ, Cuckle HS, van Lith JM. Скрининг анеуплоидии плода на ранних сроках беременности с использованием сывороточных маркеров и прозрачности воротникового пространства. Prenat Diagn 1999; 19: 458–462.
- 6Спенсер К., Саутер В., Тул Н., Снейдерс Р., Николаидес К. Х.Программа скрининга трисомии 21 на сроке 10–14 недель с использованием прозрачности воротникового пространства плода, бессывороточного бета-человеческого хорионического гонадотропина в материнской сыворотке и связанного с беременностью белка плазмы А. Ультразвуковое исследование Obstet Gynecol 1999; 13: 231–237.
- 7Кранц Д.А., Халлахан Т.В., Орланди Ф., Бьюкенен П., Ларсен Дж.В., Макри Дж.Н. Скрининг синдрома Дауна в первом триместре с использованием биохимии высушенной крови и прозрачности воротникового пространства. Акушерство Гинекол 2000; 96: 207–211.
- 8Спенсер К., Спенсер К.Э., Пауэр М., Моакс А., Николаидес К.Х. OSCAR—Универсальная клиника для оценки риска аномалий развития плода: отчет о первом году проспективного скрининга хромосомных аномалий в первом триместре. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1271–1275.
- 9 Wapner, R для группы по изучению булочек.Скрининг анеуплоидов в первом триместре: результаты многоцентрового исследования NICHD. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(Прил.): S70.
- 10Шухтер К., Хафнер Э., Штангл Г., Метценбауэр М., Хофингер Д., Филипп К. «Комбинированный тест» первого триместра для выявления беременностей с синдромом Дауна в 4939 невыбранных беременностях. Prenat Diagn 2002; 22: 211– 215.
- 11Биндра Р., Хит В., Ляо А., Спенсер К., Николаидес К.Х.Универсальная клиника для оценки риска трисомии 21 на сроке 11–14 недель: проспективное исследование 15 030 беременностей. Ультразвуковая акушерская гинекология 2002; 20: 219–225.
- 12Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K. Отсутствие носовой кости у плодов с трисомией 21 на 11–14 неделе беременности: обсервационное исследование. Ланцет 2001; 358: 1665–1667.
- 13Какл Х.Время полного перехода к скринингу первого триместра на синдром Дауна. Ланцет 2001; 358: 1658–1659.
- 14Цицерон С., Биндра Р., Рембоускос Г., Трипсанас С., Николаидес К.Х. Длина носовой кости плода у хромосомно нормальных и аномальных плодов на 11–14 неделе беременности. J Matern Fetal Neonat Med 2002; 11: 400–402.
- 15Сонек Д.Д., Маккенна Д., Уэбб Д., Крум С., Николаидес К.Х.Длина носовой кости на протяжении всей беременности: нормальные диапазоны на основе 3537 ультразвуковых измерений плода. Ультразвуковая акушерская гинекология 2003; 21: 152–155.
- 16Цицеро С., Сонек Д.Д., Маккенна Д.С., Крум К.С., Джонсон Л., Николаидес К.Х. Гипоплазия носовой кости при трисомии 21 на сроке беременности 15–22 недели. Ультразвуковая акушерская гинекология 2003; 21: 15–18.
Перспективное исследование. Fetal Diag Ther 1999; 14: 112–117.
Х.Программа скрининга трисомии 21 на сроке 10–14 недель с использованием прозрачности воротникового пространства плода, бессывороточного бета-человеческого хорионического гонадотропина в материнской сыворотке и связанного с беременностью белка плазмы А. Ультразвуковое исследование Obstet Gynecol 1999; 13: 231–237.
Отсутствие носовой кости у плодов с трисомией 21 на 11–14 неделе беременности: обсервационное исследование. Ланцет 2001; 358: 1665–1667.
Номограмма длины носовых костей на 11-14 неделе беременности у индийских женщин и их наблюдение до родов | Прабха
Chen X, Chang Y, Cui HY, Ren CC, Yu BY.Исследование нескольких ультразвуковых маркеров объединило биохимические маркеры материнской сыворотки для скрининга хромосомной анеуплоидии плода на сроке от 11 до 13 (+) 6 недель беременности. 2013 ноябрь;48(11):815-8.
Masihi S, Mojgan B, Razieh M, Hashemi M. Оценка носовой кости при скрининге хромосомных аномалий в первом триместре в Хузестане, Иран J Reprod Med. 2014;12(5):321-6.
Колладо Ф.
, Бомбард А., Ли В. Этнические различия длины носовой кости плода между 11-14 неделями беременности. Пренат Диагн. 2005; 25:690-2.
Цицерон С., Биндра Р., Рембоускос Г., Трипсанас С., Николаидес К.Х. Длина носовой кости плода у хромосомно нормальных и аномальных плодов на 11-14 неделе беременности. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002;11(6):400-2.
Мун М.Х., Чо Джи, Ли Ю.М. Длина носовой кости на 11-14 неделе беременности у корейцев. Пренат Диагн. 2006; 26:524-7.
Sonek JD, Mckenna D, Webb D, Croom Croom, Nicolaides K. Длина носовой кости во время беременности; нормальные диапазоны на основе 3537 ультразвуковых измерений плода.УЗИ Акушерство Гинекол. 2003; 21:152-5.
Chen M, Lee C, Tang R. Исследование носовой кости плода в первом триместре. Пренат Диагн. 2006; 26:703-6.
Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A.K многоцентровый проект по оценке риска трисомии 21 в зависимости от возраста матери и толщины воротникового пространства плода на 10-14 неделе беременности.
Группа скрининга первого триместра Фонда медицины плода, Lancet. 1998;352:343-6.
Орланди Ф., Билардо К.М., Кампогранде М., Кранц Д., Халлахан Т.Д., Росси К.Измерение длины носовой кости на 11-14 неделе беременности и его потенциальная роль в оценке риска синдрома Дауна. УЗИ и акушерство Gynecol. 2003; 22:36-9.
Озер А. Оаксит А., Канат-Пектас М., Оэр С. Исследование носовой кости плода в первом триместре у турецкой популяции. Журнал исследований акушерства и гинекологии. 2010;36(4):739-44.
Кьюсик В., Провенцано Дж., Кристофер. А. Салливан, Франсин М. Галлусис, Джон Ф. Родис. Родис. Длина носовой кости плода у эуплоидных и анеуплоидных плодов между 11 и 20 неделями беременности; Проспективное исследование.J УЗИ Мед. 2004; 23:1327-33.
Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides K. Оценка носовой кости при пренатальном скрининге трисомии 21. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(5):1219-30.
Сахота Д.С., Люн Т.И., Чан Л.В., Лоу Л.В., Фунг Т.И. Длина носа плода в первом триместре у этнического китайского населения отсутствует.
УЗИ в акушерстве и гинекологии. 2009;34(1):33-7.
Кассасбуэнас А., Эми Э., Вонг, Уолдо. Длина носовой кости в первом триместре нормального населения Латинской Америки. Пренат Диагн.2009;29:108-12.
Yayla M, Guynumer G, Uysal O. Номограмма длины носовой кости плода. Перинатальный журнал. 2006;14(2):77-82.
Сиври Д., Дейн С., Дейн Б., Четин А., Яйла М. 11-13+6 gebelik haftasndaki fetüslerde nazal kemik uzunluk номограмма›. Перинатологи Дергиси. 2006; 14:122-8.
Бромли Б., Либерман Э., Шипп Т.Д., Бенасерраф Б.Р. Длина носовой кости плода: маркер синдрома Дауна во втором триместре. J УЗИ мед. 2002; 21:1387-94.
Канагава Т., Фукуда Х., Кинугаса Ю., Сон М., Шимоя К.Измерение длины NB плода в середине второго триместра в японской популяции. Журнал исследований акушерства и гинекологии. 2006;32(4):403-7.
Пласенсия В., Дагклис Т., Сотириадис А., Боренштейн М., Николаидес К.Х. Воспроизводимость измерений лобно-челюстного лицевого угла в сроке гестации от 11+0 до 13+6 недель.
УЗИ Акушерство Гинекол. 2007;29:18-21.
Мэлоун Ф.Д., Болл Р.Х., Найберг Д.А., Комсток С.Х., Сааде Г., Берковиц Р.Л. и др. Консорциум Faster Research. Оценка носовой кости в первом триместре на предмет анкуплоидии у населения в целом.Акушерство Гинекол. 2004; 104:1222-8.
Cossi PS, Araujo Junior E, Bussamra LCS, Guimaraes Filho HA, Nardozza LMM, Moron AF. Измерение длины носовой кости плода в период между 11 и 15 неделями беременности в бразильской популяции: предварительное исследование. Радиол Бюстгальтеры. 2008;41(3):155-8.
Prefumo F, sairam S, Bhide A. Этническое происхождение матери и носовые кости плода на 11-14 неделе беременности. БЖОГ. 2004; 11:109-12.
.