Орз у беременных: Простуда ОРЗ, ОРВИ при беременности, последствия, лечение

Содержание

Простуда ОРЗ, ОРВИ при беременности, последствия, лечение

Простудные заболевания, могут внезапно застать в расплох наших замечательных будущих мам.

Что делать если во время беременности заболеешь простудой (ОРЗ/ОРВИ)?

А можно ли уберечь себя от ОРВИ?

Какие лекарства можно, а какие нельзя?

Опасно ли это для малыша?

Беременность – это чудесное состояние, но, к сожалению, даже этот прекрасный период в жизни женщины может быть омрачен обострением ранее существующих хронических заболеваний дыхательной системы (почти 10 % населения страдает той или иной патологией респираторных органов и не обращаются к врачу для лечения).

Чем грозит невнимание в ОРЗ/ОРВИ при беременности:

Возбудители вирусных и инфекционных заболеваний могут способствовать невынашиванию беременности, увеличению кровопотери в родах.
Вирусы также могут активизировать имеющуюся в организме и другую «дремлющую» инфекцию, способствует развитию воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
Особой предрасположенности к инфекции у беременных не существует, но респираторные заболевания инфекционной и вирусной природы у беременных нередко протекают тяжелее и дают значительно больше осложнений, если вовремя не начать лечение.
Наиболее распространенным заболеванием у беременных является ОРВИ и грипп.
Простудные заболевания опасны во время беременности как в 1 триместре, 2 триместре, так и в 3 триместре.

ОРВИ — острая респираторно-вирусная инфекция, т.е. источником болезни являются вирусы, которые в большом количестве выделяет больной человек при кашле, чихании, разговоре. Особенно мы подвержены вирусным инфекциям в холодное время года, а также в переходные периоды осень и весну — когда днем жарко, утром холодно и порой мы одеваемся совсем не по погоде.

Начало у ОРВИ как правило постепенное с общего недомогания вялости, незначительного повышения температуры и насморка или болей в горле.

Грипп, в отличие о ОРВИ, протекает тяжелее и представляет большую опасность, как для матери, так и для плода, Эпидемии гриппа повторяются почти ежегодно, во время них заболевает 30-40% населения.

Это острое вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Вирус гриппа проникает через дыхательные пути, поражает слизистую оболочку, повышает проницаемость стенок кровеносных сосудов. Вирус гриппа снижает иммунитет, на фоне чего могут обостриться хронические заболевания. Начало у Гриппа острое, внезапное: еще 30 минут назад вроде все хорошо а сейчас уже температура, озноб, жар.

Что же делать, если во время беременности заболели ОРВИ?

Лечить обязательно!!!

Не надеяться, что пройдет само и как-нибудь удастся отлежаться.

Даже при незначительном недомогании вероятность возникновения осложнений у беременной женщины велика.

Обязательно посетите врача, грамотный терапевт или врач общей практики даст Вам исчерпывающие рекомендации по лекарственной терапии, а также использованию домашних средств, которые не навредят Вам и Вашему малышу.

Не занимайтесь самолечением, противовирусные препараты, травки, леденцы, антибиотики и антибактериальные препараты без назначения врача принимать не следует. Ваш организм во время беременности может отреагировать по другому, не так, как в обычной жизни.

Можно ли уберечь себя от ОРВИ во время беременности?

Меры профилактики ОРВИ просты и доступны:

Беременным женщинам следует ограничить посещение людных мест с большим скоплением народа в закрытых помещениях, чаще мыть руки( личная гигиена) , остерегаться переохлаждения, т.е. одеваться по сезону и по погоде.
Большое значение имеет правильное сбалансированное питание, прием витаминов и побольше позитивных эмоций.
После возращения с улицы или работы дома неплохо прополоскать горло морской водой и провести туалет носа.

Перед работой смазывать носовую полость оксолиновой мазью или персиковым маслом.
На работе и дома позаботьтесь о должном увлажнении воздуха (ионизаторы, увлажнители)
Важно! Не забывайте о регулярных пеших прогулках на свежем воздухе, полноценной сексуальной жизни (при отсутствии противопоказаний) и занятиях спортом (с учетом физиологических особенностей беременной)

Какие лекарства можно принимать во время беременности, если заболели ОРВИ?

Лекарства назначаются индивидуально, исходя из ситуации, подбирает сам доктор.
Сбить температуру можно Парацетамолом (как таблетками, так и свечами).
Абсолютно всем показано теплое щелочное витаминизированное питье.

Опасно ли ОРВИ для малыша?

Если вовремя начать лечение и находиться под наблюдением врача, то малышу ваша простуда не навредит.
Однако если заниматься самолечением, то возрастает риск невынашивания, внутриутробной гипоксии и формирования различных отклонений в развитии ребеночка.

Надеемся, что ведение беременности в клинике «Она» оставит только положительные эмоции. Наши врачи позаботятся о Вашем здоровье и здоровье Вашего будущего малыша.

Лечение ОРВИ, ОРЗ и гриппа у беременных в клинике Территория Здоровья

Первые признаки ОРВИ – что делать будущей маме?

Как помочь своему организму справиться с недомоганием, как не навредить будущему ребенку, и когда необходима серьезная помощь специалистов? Чтобы помочь мамам, специалисты нашего Центра (акушер-гинеколог, акушерки, гомеопаты, ЛОР, натуропат и ароматерапевт) предлагают алгоритм действий, который согласуется со всеми современными данными международных рекомендаций.

Но, главное, помните, что будущей маме, как никому другому, очень важен эмоциональный настрой – положительные эмоции помогут вам поскорее справиться со всеми неприятностями.

Повторим, вслед за нашими специалистами: «Слово и мысль – материальны!».

При первых признаках простуды (боль в горле при глотании, осиплость голоса или першение в горле, насморк, головная боль, чувство ломоты в теле, слабость) — оставайтесь дома, соблюдайте щадящий режим, наденьте на всех членов семьи маски, напоминайте всем чаще мыть руки.
Если невозможно попасть к гомеопату для точного назначения индивидуального препарата, можно принять комплексные гомеопатические препараты: «Oциллококцинум» однократно(!) или гомеопрепараты «Агри» (по схеме в инструкции), «Грипп-Хеель» (также по инструкции).
При болях в горле помогут препараты — «Тонзилотрен», «Тонзилгон» или «Ангин-Хеель». Обязательно — регулярное полоскание горла настоями трав (эвкалипт, календула, ромашка) от трех до семи раз в день.

При насморке — «Коризалия» (при первых симптомах насморка с сильными выделениями). Можно использовать капли в нос – гипертонические растворы морской воды, «Пиносол» (если нет аллергии). При заложенности носа — щелочные ингаляции. Если вам помогает подышать над отваренной картошкой, то можете подышать.
При кашле и простуде можно пить имбирный чай — полстакана тертого на крупной терке имбиря залить доверху хорошим медом, настоять сутки. Пить, добавляя 1-2 ч.л. смеси на чашку горячей воды. Полезен клюквенный морс. При сухом кашле можно применять гомеопатические препараты «Бронхалис-Хеель» и «Тартефедрель».

Если произошло переохлаждение, и вы чувствуете зябкость, выпейте горячий чай с сухой малиной или малиновым вареньем. Помогает также бульон из курицы (строго свежий).
Ароматерапия поможет не только смягчить симптомы, но и справиться с бактериями. Противовирусным и антибактериальным эффектом обладают — лавр благородный, мята перечная, эвкалипт. Масла можно и нужно смешивать (до 8-ми капель на «порцию»). К перечисленным, можно добавить масло апельсина или лимона. А для вечернего-ночного распыления к противовирусным и микробным добавить успокаивающее – масло лаванды или масло мандарина.

Для лечения насморка, кашля, болей в горле можно приготовить следующую смесь: 4 столовые ложки персикового масла (как основа используется), 1 капля лаванды, 2 капли эвкалипта, 1 капля чайного дерева. Эту смесь закапывать в нос по 1-2 капли после промываний носа спреем с морской водой.
Двигательный режим (при первых признаках — побудьте дома, но если самочувствие позволяет, не отказывайтесь от небольшой прогулки на природе, в парке (не в торговом центре!).
Настроение. Чтобы повысить настроение, можно развесить гирлянды из елочек (вариант натуральной ароматерапии), сосновых веточек, шишек. Впустите в дом побольше солнца — зажигайте свечки, и положите яркие фрукты на видные для себя места — в спальню, например — апельсины, лимоны, грейпфруты, помело (опять же, естественная ароматерапия) или ананасы — любые любимые фрукты. Чтобы проснуться утром, и сразу увидеть у кровати много ярких «солнышек», которые копили всю эту радостную энергию для нас».

И самое главное — о вашем самочувствии обязательно сообщите лечащему врачу! Доктор порекомендует вам то, что особенно важно именно вам.
«Если температура не превышает 38,5, не принимать жаропонижающих средств. При очень высокой температуре, сильной слабости, плохом дыхании, сильном кашле и при любом отклонении от течения обычной простуды, а также, если в течение ТРЕХ ДНЕЙ улучшение не происходит — обязательно обращайтесь к врачу» (главный врач Территории Здоровья, акушер-гинеколог Александр Сергеевич Гавриленко).

За помощь в подготовке материала благодарим акушера-гинеколога Территории Здоровья Ирину Степановну Арефьеву.

Дополнения и рекомендации наших специалистов:

«Если холод проник глубоко, то появляются водянистый насморк или боль в горле, а затем и кашель. Тогда можно закапать в нос «Деринат» (не противопоказан беременным, но рекомендуется после консультации с врачом) или «Пиносол». Горло полоскать календулой, а еще я рекомендую – полоскать горло НАТУРАЛЬНЫМ (!) яблочным уксусом (2 чайные ложки на стакан воды) 3-4 р/д Если кашель затягивается, что часто бывает, надо обратиться к врачу, т. к. лечить надо весь организм, понять причину кашля! Это просто от переохлаждения? Тогда он пройдет быстро. Но, если есть «слабое звено» в дыхательной (легкие) или мочеполовой (почки) системах, или может проблема в кишечнике, то лечение обязательно должно быть комплексным.

Ольга Банникова, акушер.

«Включать аромолампу можно надолго (на всю ночь, например). Но если вы не уверены в ответной реакции организма – попробуйте включить на 2 часа, после чего несколько часов подождать и включить еще на 2 часа. Использовать лучше ультразвуковые аромалампы (они более эффективны и, в отличие от нагревающихся от свечки, рассчитаны на большую площадь применения – 20-30 кв.м)».

Юлия Крушанова, микробиолог, к.б.н., специалист медицинской ароматерапии и Аюрведы:

«Можно приготовить универсальный раствор для аромалампы: 5 мл спирта, 200мл воды и 10 капель смеси масел: хвойные масла, масла лимона, левзеи, бергамота, грейпфрута. Эта аромасмесь хороша как для профилактики, так и для лечения. Для аромалампы есть некоторая коррекция по маслам: нельзя испарять в лампе чабрец (слишком активное масло, может дать бронхоспазм), аромат апельсина поднимает аппетит (оптимальнее будет использование лимона, грейпфрута, бергамота), масло левзеи можно использовать только в холодном виде (то есть без нагревания в аромалампе со свечками). Вообще, холодные водяные распыления предпочтительнее нагревания, так как при нагревании в аромалампе некоторые компоненты эфирных масел претерпевают изменения и разрушаются, так и не оказав благотворного воздействия. По этой же причине ультразвуковая аромалампа предпочтительнее аромалампы, нагреваемой свечей. Очень важно, чтобы в аромалампе, нагреваемой свечей, не заканчивалась вода в чаше, так как понятно, что масло не должно гореть, оно должно испаряться с поверхности воды».

Лайма Ланкмане, натуропат и фитотерапевт:

«Беременной женщине особенно важно внимательно читать все инструкций к фито-препаратам – в первую очередь это касается первого триместра, когда организм будущей мамы чрезвычайно чувствителен ко всему и проходит сильнейшую гормональную перестройку. Но и в течение всей беременности надо с осторожностью относится к фито-препаратам и перед применением лучше проконсультироваться с вашим доктором. При переохлаждении, первых признаках заболевания, можно — имбирь с лимоном, мед (лучше вприкуску, т.к. при нагревании больше 40-50 градусов он не только теряет многие свои питательные свойства, но еще может и навредить чувствительному желудку), зеленые чаи и все натуральные напитки с большим количеством витамина C (например, хорошо помогает отвар шиповника). Листики липы и сухой малины — да, а вот малиновое варенье (если это, конечно, не замороженная ягода) много пользы не принесет. К сожалению, при длительной варке ягоды теряют многие свои антибактериальные и фито- свойства. К тому же, в варенье, кроме вкуса «из детства», много ненужного вам сейчас лишнего сахара. Однако, если чашка чая с ложкой такого варенья поднимает настроение и дух, тогда определенно — это лекарство! И не забывайте, что слово и мысль – материальны!» Источник: Bone, K. (2003), A Clinical Guide to Blending Liquid Herbs, Churchill Livingstone, USA

Врачи Территории Здоровья всегда будут рады ответить на Ваши вопросы! 8 (495) 988 52 52

Лечение ОРВИ при беременности (1, 2, 3 триместр)

ОРВИ у беременных – это группа острых респираторных заболеваний с коротким инкубационным периодом, при которых происходит воспаление дыхательных путей. Инфекция передается от больного человека, а заражение беременной происходит воздушно-капельным путем во время долгого пребывания в закрытом помещении, посещения мест скопления людей. ОРВИ наиболее опасно при беременности в 1 и 3 триместре, лечение не всегда позволяет избежать осложнений гестации.

Возбудителями ОРВИ могут быть различные типы вирусов:

аденовирус;
грипп;
парагрипп;
риновирус;
коронавирус;
реовирус.

Возбудители могут проникать во все отделы дыхательных путей. Риск осложнений для беременных на ранних сроках связан с прямым токсическим влиянием вирусов на эмбрион, незащищенный плацентой. Это может привести к гибели зародыша, а в поздних сроках – к плацентарной недостаточности, задержке развития плода и внутриутробному инфицированию.

Симптомы для обращения ко врачу

Беременной нужно обратиться к терапевту при появлении следующих симптомов вирусной инфекции:

повышение температуры тела до 38° и выше;
чувство озноба, потливость;
признаки интоксикации – головная боль, общая слабость, мышечная и суставная боль;
слезотечение, болезненные ощущения в глазах;
головокружение, рвота и тошнота;
сухой или влажный кашель;
отек слизистой носа и затруднение дыхания.

Сочетание симптомов и их выраженность изменяется в зависимости от типа вирусного заболевания. Особенность респираторных инфекций – появление первых клинических проявлений через 3-4 часа после контакта с инфицированным человеком.

Диагностика ОРВИ у беременных (1, 2, 3 триместр)

Врач соберет анамнез, чтобы установить, насколько подвержена беременная простудным заболеваниям. Проводится осмотр, аускультация легких. Для диагностики врач может назначить следующие методы обследования:

анализ крови – по увеличенному количеству лейкоцитов и СОЭ определяется воспалительный процесс;
исследование методом ИФА мазка из зева и носа – необходимо для определения типа вируса;
серологический метод – определяет изменения в составе иммуноглобулинов, проводится в динамике через 5-7 дней;
определение ХГЧ и АФП в крови – проводится в 17-20 недель для своевременного выявления отклонений развития плода;
гормоны фетоплацентарного комплекса – эстриол, плацентарный лактоген, прогестерон, кортизол – в сроке 24-32 недели;
рентгенологические снимки легких или пазух носа – при развитии осложнений в виде бронхита, пневмонии или синусита.

Методы лечения ОРВИ при беременности

Врач назначает комплексное лечение ОРВИ у беременной на 1, 2, 3 триместрах, методы и препараты подбираются индивидуально. Основное лечение – симптоматическое, направлено на уменьшение выраженности неприятных признаков болезни.

Врач может рекомендовать местные средства от заложенности носа, безопасные для беременных, препараты от кашля, для снижения температуры. При развитии осложнений лечение ОРВИ врач может дополнить антибактериальной терапией.

Проводится профилактика угрозы прерывания беременности, присоединения плацентарной недостаточности, внутриутробного инфицирования плода.

Преимущества лечения в клинике Ардэниум

В клинике Елены Малышевой работают гинекологи и терапевты с большим опытом лечения ОРВИ у беременных (1, 2, 3 триместр). Они подбирают индивидуальный план обследования и лечения, чтобы предупредить развитие осложнений.

Записаться на прием можно по телефону (3412) 52-50-50 или заполнив форму обратной связи на сайте.

Простуда при беременности

Простуда среди женщин, которые ожидают ребенка, частое явление. Возбудителем заболевания может стать как переохлаждение организма, так и вирусная инфекция. Наибольшая вероятность заболеть приходится на раннюю весну и зиму.

Поскольку во время беременности иммунная система даже самой здоровой женщины находится в угнетенном состоянии, женщина становится более восприимчивой к сезонным заболеваниям. В этом состоянии необходимо более внимательно следить за признаками болезни, поскольку простуда, как и любая другая болезнь способна навредить развитию малыша.

Первые симптомы простуды

Если вы чувствуете недомогание, головную боль, постоянную усталость, стоит задуматься: не простуда ли это. Обычно в первый же день состояние ухудшается: появляется насморк, боль в горле, кашель. Иногда один из симптомов могут проявиться раньше других. При легкой простуде температура тела при беременности не превышает 38 градусов.

Первые несколько дней простуда доставляет наибольший дискомфорт, если лечение назначается своевременно, болезнь быстро отступает. Чтобы лечение было правильным, нужно знать, возникла ли простуда в результате переохлаждения или же это ОРВИ, вызванное воздействием вируса. Если возникли сомнения, лучше проконсультироваться с врачом.

Опасна ли простуда во время беременности

Иногда вирус уже находится в организме женщины и не проявляет себя. Во время беременности вирус просыпается и развивает активную деятельность. Поскольку это происходит чаще всего в первый триместр, простуда может оказать негативное влияние и вызвать задержку в развитии органов ребенка.

При появлении на губах высыпаний герпеса волноваться не стоит. Это может дать ребенку иммунитет к герпесу в дальнейшем, ведь вместе с питательными веществами ребенок получает антитела против вирусов.

К опасным вирусным инфекционным заболеваниям можно отнести краснуху. Она проявляется как обычная простуда: насморк, незначительное увеличение лимфатических узлов, кашель. Потом появляются красные высыпания на коже. Для плода краснуха очень опасна, поскольку поражает его в большинстве случаев.

Даже обычному насморку стоит уделить особое внимание, если вы ждете ребенка. Если не лечить его, болезнь может перерасти в гайморит, вызвать пневмонию или острый бронхит.

Опасен для беременных и грипп. При его возникновении необходимо наблюдаться у специалиста. Ведь иногда вирус не оказывает никакого влияния на развитие малыша, а иногда может привести к самопроизвольному выкидышу. Врач сможет проконтролировать, насколько нормально протекает беременность. Если исследования не выявят патологий, причин для беспокойства нет.

Во втором триместре простуда менее опасна. Но неприятные осложнения все- таки могут наступить. Простуда коварна и никто не может сказать, чем она закончится: воспалительным заболеванием внутренних половых органов или хронической инфекцией. Необходимо своевременно заботиться о поддержании иммунитета, бороться с первыми признаками болезни, чтобы она не отразилась на состоянии ребенка и мамы.

Помните, что организм женщины в состоянии выдержать многие болезни без последствий для плода и даже тяжелую форму простуды не стоит воспринимать, как приговор. Все зависит от индивидуальных особенностей организма, генетической предрасположенности и состояния здоровья.

Лечение простуды при беременности

Правильнее всего доверить лечение своему лечащему врачу, ведь при беременности обычные методы лечения не подходят. Привычные медикаменты могут оказаться опасными и привести к осложнениям.

При появлении первых признаков простуды отмените свои планы и несколько дней проведите дома. Эффективнее будет – постельный режим. Не изматывайте себя домашней работой и походом по магазинам.

Не нагружайте организм тяжелой пищей. В этот период лучше отдать предпочтение легким, легкоусвояемым блюдам. Исключите острое, жирное. Отличным источником энергии станут тушеные овощи, диетические бульоны, каши и молочные продукты. Не забывайте об обильном питье. Вода поможет вывести из организма токсины. Если вы любите лук или чеснок, и у вас нет противопоказаний, можете съесть немного, эти овощи помогают победить инфекцию.

Нельзя употреблять лекарственные препараты на спиртовой основе. Лучше совсем отказаться от жаропонижающих средств, антибиотиков, без разрешения врача.

Народные средства: за и против

Многие женщины, ожидающие малыша, во время простуды выбирают народные средства. В ход идут травяные настойки, лекарственные отвары, компрессы. Но все ли травы безопасны для малыша? Следует помнить, что лекарственные травы – тоже лекарство и, следовательно, применять их можно только после консультации со специалистом. Некоторые травы могут вызвать самопроизвольный выкидыш, может открыться маточное кровотечение.

Из наиболее безопасных трав, можно использовать ромашку и шалфей. Теплым отваром из этих трав можно полоскать горло при кашле или першении. Можно сделать ингаляции для смягчения воспаленного горла.

Для лечения простуды можно использовать мед и другие продукты пчеловодства. Настой шиповника поможет насытить организм витамином С. Но не стоит увлекаться медом, особенно в последний триместр. Это продукт, который может спровоцировать у ребенка в дальнейшем аллергию.

Перегревание — опасно

Особенно осторожно нужно относиться к принятию горячих ванн. Во время беременности противопоказаны горячие ванны, это может привести к преждевременным родам. По этой же причине запрещены походы в сауну и баню.

Парить ноги тоже запрещено! Когда тепло приливает к ногам, существует вероятность отлива крови от плаценты, что приведет к недостатку кислорода у плода.

Если нет температуры, лечите простуду в тепле и сухости. Можно одеть шарф, теплую пижаму и шерстяные носки. Сон в таком виде помогут избавиться от насморка и болей в горле, в случае легкой простуды.

Как избавиться от насморка

При простуде насморк затрудняет дыхание и доставляет дискомфорт маме и ребенку. Из-за насморка может развиться гипоксия, и организм с недостатком кислорода, теряет и влагу. Поэтому во время насморка нужно выпивать достаточное количество воды.

Не злоупотребляйте каплями для носа (типа Галазолин, Нафтизин, Називин). Нельзя превышать рекомендуемых дозировок. В подобных каплях содержатся сосудосужающие препараты, их применение негативно сказывается на кровоснабжении плаценты. Это приводит к задержке развития малыша. После трех дней применения каплей возникает привыкание, что приводит к беспричинному частому закапыванию каплей. Использование каплей рекомендуется только в тех случаях, когда наблюдается сильное выделение слизи из носа.

При заложенности носа во время беременности лучше промывать нос слабым раствором соли (0,5 ч.л. на стакан воды). Можно использовать специальные капли на основе морской воды.

Бальзамы и мази от насморка можно использовать с осторожностью, чтобы не вызвать возникновение аллергической реакции.

Температура во время простуды

Если простуда сопровождается температурой до 38 градусов, врач может порекомендовать принять жаропонижающие средства, например, парацетамол. Принимать аспирин и другие лекарственные препараты не рекомендуется, они имеют много побочных эффектов.

Профилактика простуды во время беременности

Очень важно укреплять иммунитет. Во время беременности следует отказаться от всех вредных привычек. Проводите больше времени на свежем воздухе. Укрепить иммунитет помогут пешие прогулки по лесу или парку. Во время прогулок выбирайте теплые и удобные вещи. В дождливую и холодную погоду нельзя допустить промокания ног и переохлаждения.

Дома чаще проветривайте квартиру, протирайте пыль. Можно заняться йогой или лечебной гимнастикой.

Старайтесь избегать контактов с больными людьми, избегайте плохо проветриваемых мест. Особенно нужно быть осторожной во время эпидемий гриппа.

Принимайте специальные витамины для беременных, летом старайтесь есть больше фруктов и ягод.

ОРВИ и беременность

Острая респираторная вирусная инфекция — самое частое заболевание беременных. После переохлаждения или контакта с больным передача инфекции происходит воздушно-капельным путем/ появляется кашель, насморк, боль в горле, головная боль, мышечная. Заболевание длится 7 дней — это время, за которое вырабатываются защитные, противовирусные антитела.

ОРВИ не требует лекарств.

Если почувствовали недомогание:

лежим в постели в теплой пижаме, отсыпаемся.

комната проветрена, воздух влажный, температура не выше 18-22 градусов, пьем больше — едим меньше, полезны: чеснок, лимон, клюква.

рекомендуемые травы — мята, малина. При насморке нос промываем солевыми растворами или физиологическим раствором /долфин, аквамарис/.

горячие ножные ванны противопоказаны.

Но — при повышении температуры выше 38 градусов или появлении признаков осложнений ОРВИ — самолечение недопустимо, назначения делает врач. Чем меньше срок беременности, тем опаснее последствия для плода, так грипп в раннем сроке может вызвать прерывание беременности, во втором и третьем триместре осложненное ОРВИ может привести к плацентарной недостаточности, внутриутробному инфицированию плода, причем патологическое влияние на плод может оказывать не только интоксикация, гипертермия матери, но и лекарства, которые принимает беременная для лечения.

Лечение

При лихорадке выше 38 градусов необходимы жаропонижающие средства — при беременности разрешен парацетамол.

Симптоматическая терапия — ингаляции, физиотерапевтическое лечение, отхаркивающие средства, гомеопатические средства, поливитамины, при насморке промывание носа солевыми растворами / нежелательно при беременности применение сосудосуживающих капель, так как это ведет к повышению артериального давления и тахикардии беременной/.

При бактериальных осложнениях ОРВИ — отит, пневмония, бронхит и т.д. — требуется антибактериальная терапия — назначает врач.

С 30 недель беременности противопоказаны нестероидные противовоспалительные средства- ибупрофен, анальгин, аспирин, диклофенак, вольтарен и т.д. — прием этих препаратов может дать преждевременное, внутриутробное закрытие артериального протока плода /который в обход легких соединяет кровоток двух половин сердца плода /- это представляет угрозу жизни плода.

Профилактика ОРВИ

Планирование беременности, санация очагов инфекции до беременности. Вакцинация против гриппа до беременности. Затворничество при беременности — избегать места скопления людей — метро, магазины. Применяя любое лекарство-читаем инструкцию по применению — разрешен ли препарат при беременности.

При подозрении на патологию у плода после перенесенного ОРВИ — показано обследование — РАРР — тест, пренатальный скрининг, УЗИ.

Василец В.С.

Другие статьи

Бифидо и лактофлора в гинекологии

Для чего нужен приём препаратов содержащих бифидо и лактобактерии в гинекологии? Ответ можно дать коротким предложением: для восстановления микрофлоры полового канала после лечения воспалительных заболеваний и дисбактериоза.

Лаборатория ЛПУ «Родильный дом № 2»

Современная медицинская лаборатория — это «зеркало», которое отражает состояние организма сегодня и дает представление, о том, каким оно будет завтра.

Особенности ступенчатой системы контроля за санитарно — эпидемиологическим режимом в «Роддоме на Фурштатской»

Основной документ, которым следует руководствоваться — это ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

ОРЗ у беременных — VMC Verte medical clinic

ОРЗ у беременных

Автор статьи

Ильина Ирина Юрьевна

Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ, главный врач медицинской клиники «Здоровая семья».

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Грипп – самое частое инфекционное заболевание у беременных. Во время эпидемий заболевают 30 – 40% населения. Это острое вирусное заболевание, передаваемое воздушно-капельным путем. Вирус проникает через дыхательные пути. Грипп снижает иммунологическую восприимчивость и тем самым способствует обострению хронических инфекционных заболеваний (ревматизм, пиелонефрит, холецистит и др.). Больной заразен с первых часов заболевания до стихания катаральных явлений (5 – 7 дней). При осложнении гриппа пневмонией вирус исчезает на 10 – 14 день и позже.

Инкубационный период продолжается 12 – 24 часа. Болезнь начинается остро: с повышения температуры до 38 – 40С, озноба, выраженной общей интоксикацией, которая характеризуется головной болью, слабостью, разбитостью, болями в мышцах рук, ног, пояснице, болью в глазах. Головная боль определяется в лобной и височной областях, надбровных дугах, глазных яблоках Боль усиливается при движении глазами. Могут возникнуть головокружения, тошнота, рвота. Катаральные симптомы часто появляются на 3 сутки от начала лихорадки. Характерны першение в горле, сухой кашель, заложенность носа. Насморк может и не развиться. Лихорадка длится 3 – 5 дней, температура снижается критически. Падение температуры сопровождается обильным потоотделением. У 20 – 25% больных грипп протекает с субфебрильной температурой.

При осмотре отмечаются покраснение лица, шеи, зева, потливость, язык обложен. У некоторых больных появляется понос.

При гриппе характерно развитие картины трахеобронхита (кашель, жесткое дыхание). Трахеобронхит продолжается до 10 – 12 дней. Самым частым осложнением является пневмония. Грипп дает и такие осложнения, как синусит, отит.

При тяжелой токсической форме гриппа возникают резкая слабость, снижение слуха, нарушения в центральной нервной системе, бессонница, заторможенность, судороги, расстройства речи, походки, мимики. Снижается артериальное давление. Может развиться геморрагический отек легких, преждевременная отслойка плода.

Женщины в последние месяцы беременности и период перед родами менее устойчивы к инфекциям, а потому более склонны к заболеванию гриппом. Чувствительность и восприимчивость беременных к инфекционным заболеваниям повышена, у них чаще регистрируются тяжелые и осложненные формы гриппа. Инфекционно-токсическое действие гриппа способствует возникновению гиповитаминозов.

Повреждение плода инфекцией делает его весьма чувствительным к воздействиям, которым он подвергается во время родов. Изучение адаптации новорожденных и детей раннего возраста, инфицированных внутриутробно вирусом гриппа, показало, что у многих детей наблюдались позднее прорезывание зубов, эндокринные нарушения, кожно-аллергические заболевания ОРЗ в периоде новорожденности, пневмония

Лечение беременной женщины, заболевшей гриппом, проводится в домашних условиях, Показаниями для госпитализации в инфекционную больницу являются тяжелая форма заболевания, пневмония, поражение центральной нервной системы. Больную следует изолировать. Посуду обезвреживают крутым кипятком. При отсутствии отеков рекомендуют обильное питье. Назначают жаропонижающие и обезболивающие средства. Однако злоупотреблять жаропонижающими средствами не следует, так как лихорадка способствует скорейшей гибели вируса гриппа. Рекомендуется полоскание горла, отхаркивающие средства,

При неосложненном течении гриппа принимать антибактериальные средства не следует. Антибиотики, допустимые во время беременности, требуются при осложнении гриппа бронхитом, пневмонией, гайморитом, отитом, энцефалитом.

Профилактика гриппа проводится во время эпидемий. Иммунизация женщин инактивированной противогриппозной вакциной не влияет на течение беременности. Профилактическое лечение ремантадином беременным и кормящим противопоказано.

Острый катар верхних дыхательных путей вызывается респираторно-синцитиальным вирусом, который выделяет больной человек при кашле, чихании, разговоре. Больной заразен в течение 5 – 7 дней от начала болезни. Чаще болеют в холодное время года.

Инкубационный период длится 3 – 5 дней. Заболевание, в отличие от гриппа, развивается постепенно. Самочувствие впервые дни остается хорошим. Температура субфебрильная, отмечается воспаление лишь верхних дыхательных путей: ринит, фарингит (кашель, осипший или охрипший голос). Явления интоксикации отсутствуют или выражены незначительно. В дальнейшем при присоединении бронхита, пневмонии состояние ухудшается.

С лечебной целью рекомендуется частое теплое питье чая, молока с содой, с медом. Полоскание горла шалфеем. Антибиотики и антибактериальные препараты принимать не следует.

Вернуться

Простуда и беременность / «Женское здоровье»

Апрель, 2009 г.

Я слышала, что в первые три месяца беременности любая болезнь, даже банальная простуда, отражается на ребенке. А принимать препараты нельзя. Можно ли как-то уберечься от инфекции в этот непростой период?

Марина Колосова, Саратов

Отвечает врач акушер-гинеколог ООО «Независимая лаборатория ИНВИТРО» в г. Москве Нона Робертовна Овсепян.

Парадокс беременности

Иммунитет беременности – понятие довольно сложное. Ребенок из-за генов наполовину чужеродное создание для материнского организма. Поэтому во время беременности у женщины могут обостряться различные хронические заболевания, а также появляться новые. Причина проста – чтобы не было неприятия плода, и он мог нормально и полноценно развиваться, подавляется собственный иммунитет. Отсюда и все проблемы.

Однако, большинство женщин довольно спокойно и без особых проблем проживают эти девять месяцев после зачатия. Почему? В этом-то и заключается парадокс беременности.

Возможно, одна из причин происходящего – это адаптационные возможности женского организма. После зачатия иммунитет как бы получает команду «принять», которой он вынужден подчиниться. И на время беременности он занимает позицию нейтралитета – смиряется с существованием плода. Однако на это ему требуется определенное время. Поэтому первые три месяца считаются наиболее опасными в плане различных заболеваний.

Именно на сроке 6 — 8 месяцев беременные женщины чаще всего сталкиваются с простудами. Конечно, это не очень хорошо для ребенка, но и ничего криминального в подобной ситуации нет. Если вы расклеились, главное — не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь с врачом, он подскажет, как лучше лечиться, чтобы не навредить малышу.

Витамины или мед

Однако разумнее будет приложить все усилия к тому, чтобы избежать болезни. Особенно тем женщинам, у которых первый триместр беременности выпал на весну.

Во-первых, еще до беременности следует проконсультироваться с терапевтом и сдать общий анализ крови. По его показателям можно судить о наличии или отсутствии серьезных проблем с иммунитетом. Некоторые особо ответственные женщины сдают кровь на иммунограмму. Я считаю, что абсолютно всем этого делать не нужно. Начальные данные о состоянии иммунитета дает общий анализ. А такое подробное, и весьма дорогое исследование нужно проводить только по назначению врача.

Во-вторых, желательно еще до зачатия начать прием специальных поливитаминов для беременных. Сейчас в аптеках довольно большой выбор подобных средств. Известно, что витамины играют большую роль в работе иммунитета. Они необходимы для образования иммунных клеток, антител и других веществ, необходимых для защиты организма от вирусов и бактерий. Поэтому комплексы, содержащие витамины A, C, D, E, группы B помогают укрепить иммунитет и снижают риск заболеть. Из микроэлементов особое значение для работы иммунной системы имеют железо, цинк и йод.

В-третьих, особое внимание будущим мама нужно обратить на питание. Оно должно быть полноценным и разнообразным, так именно из продуктов мы получаем большинство нужных нам питательных веществ.
В рацион беременной женщины необходимо включать кисломолочные продукты, содержащие пробиотики. Это живые микроорганизмы, которые нормализуют работу желудочно-кишечного тракта, а, соответственно, и благоприятно влияют на иммунитет.

Четвертым пунктом нашей антипростудной программы можно считать сон. Как ни странно, но именно недосыпание является одной из важных причин частых болезней. Поэтому будущая мама должна взять за правило спать не менее 8 часов в сутки.

И напоследок, несколько советов о специфических методах поднятия иммунитета.
Хороший эффект дают иммуномодуляторы растительного происхождения – пчелиная пыльца, мед, прополис. Однако во время беременности их следует применять с осторожностью. Если раньше у женщины была аллергия на мед или какие-либо другие пищевые продукты, лучше не экспериментировать вообще.

В этом случае ешьте больше чеснока или принимайте препараты на его основе. Фитонциды, содержащиеся в нем, повышают иммунные силы организма. А вот от использования таких традиционных иммуностимуляторов, как эхинацея, элеутерококк и женьшень во время беременности я бы советовала отказаться. К сожалению, влияние этих препаратов на плод еще не до конца изучено, поэтому рисковать не стоит.

EULAR указывает на необходимость использования противоревматических препаратов перед беременностью, а также во время беременности и кормления грудью

Введение

Благодаря новым эффективным методам лечения и менее длительной инвалидности большинство женщин с воспалительными ревматическими заболеваниями (РЗ) могут ожидать беременности, хотя имеется значительный риск ее развития. неблагоприятные исходы для матери и плода сохраняются, особенно при РЗ с поражением органов. Медикаментозное лечение во время беременности может потребоваться для контроля материнского заболевания, которое само по себе может представлять угрозу для благополучия плода и исхода беременности.Риск оставления активной воспалительной РЗ у матери без лечения в течение 9 месяцев необходимо сопоставить с любым потенциальным вредом от воздействия лекарственных препаратов на плод.

Корректировка терапии у пациентки, планирующей беременность, направлена на использование лекарств, которые поддерживают контроль болезни у матери и считаются безопасными для плода. Однако этим требованиям удовлетворяет лишь ограниченное количество противоревматических / иммунодепрессивных препаратов. В связи с быстрым увеличением количества лекарств, доступных для лечения РЗ, знания о безопасности во время беременности отстают.В 2006 г. был опубликован консенсусный документ об использовании противоревматических препаратов при беременности и кормлении грудью1, а в 2008 г. — обновленная информация об иммуносупрессивных препаратах2. Целевая группа Европейской лиги против ревматизма (EULAR) сочла своевременным сбор новых доступных данных из литературы и нескольких баз данных. и достичь консенсуса экспертов относительно их совместимости во время беременности и кормления грудью, в результате чего будут начислены баллы EULAR, которые следует учитывать при использовании противоревматических препаратов до беременности, а также во время беременности и кормления грудью.

Участники и методы

Целевая группа EULAR по противоревматическим препаратам во время беременности и кормления грудью — это многопрофильный комитет, состоящий из 20 членов из 10 европейских стран и США (9 ревматологов, 3 терапевта, 1 акушер, 2 ревматолога / эпидемиолога, 1 специалист. доктор акушерства, 1 генетик, 2 пациента с РЗ в качестве представителей пациентов и 1 научный сотрудник). Цель заключалась в том, чтобы сформулировать пункты, которые следует учитывать при использовании противоревматических препаратов во время беременности и кормления грудью, путем выявления и критической оценки последних литературных данных и данных реестра. Целевая группа следовала процедурам, изложенным в 2004 г.3 и обновленным в 2014 г. 4

Систематический обзор литературы

На первом заседании комитет принял решение о лекарствах, которые следует включить в систематический обзор литературы (SLR): Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды, обычные синтетические DMARD: метотрексат (MTX), циклофосфамид, сульфасалазин, лефлуномид, противомалярийные препараты, азатиоприн, колхицин, циклоспорин, такролимус, микофенолат мофетил и таргетный иммунодефицит (DMARD), таргетный иммунодефицит (DMARD), таргетный иммунодефицит (DMARD), таргетный иммунодефицит (DMARD)Включенные биологические БПВП включали ингибиторы фактора некроза опухоли (TNFi) (адалимумаб, цертолизумаб пегол, этанерцепт, голимумаб и инфликсимаб), ингибитор костимуляции Т-клеток абатацепт, анти-В-клеточные агенты ритуксимаб и белимумаб, рецептор интерлейкина (ИЛ) -6. блокирующее моноклональное антитело тоцилизумаб и анакинра антагониста рецептора IL-1. Биосимиляры не были включены из-за отсутствия данных. Два электронных поиска, один для биологических препаратов и отдельный поиск для небиологических препаратов, были выполнены в Embase, Medline, PubMed и Кокрановской библиотеке с 1 января 2008 г. по 1 апреля 2015 г. библиотекарем-исследователем библиотеки Норвежского университета науки и технологий. ; Библиотека медицины и здоровья, основанная на стратегии Кокрановской группы по опорно-двигательному аппарату для поиска всех RD и корректировки стратегии для использования различных средств поиска в базе данных.5 Поиск ограничивался воздействием на беременность и / или перинатальным воздействием, и исключались обзоры (подробности см. На дополнительном рисунке S1 в Интернете). Ссылки на найденные статьи были проверены на предмет дополнительных доказательств. Период поиска 2008–2015 гг. Был выбран потому, что включение публикаций в консенсусный документ 2006 г. завершилось в начале 2006 г., а обновление 2008 г. закончилось в 2007 г. Поскольку обновленная публикация2 не включала все небиологические препараты, дополнительный поиск период 2006–2008 гг. выполнен по 10 препаратам; НПВП, глюкокортикоиды, метотрексат, циклофосфамид, сульфасалазин, противомалярийные средства, азатиоприн, колхицин, циклоспорин и ВВИГ.Из-за нехватки данных о лактации были включены все отчеты о воздействии противоревматических препаратов в период лактации, опубликованные за 1970–2015 гг., Полученные из LactMed, базы данных в сети токсикологических данных.

Публикации были ограничены английским языком и включали проспективные и ретроспективные исследования, когортные исследования, исследования случай-контроль и отчеты о случаях. Кроме того, были включены тезисы с крупных международных конгрессов. Поиск не ограничивался RD, но были включены все показания для данного препарата (см. Дополнительный рисунок S1 в Интернете).Результаты из разных баз данных были объединены, и дубликаты были исключены; вопросы, касающиеся включения или исключения статей, были решены путем обсуждения и консенсуса между стипендиатом (CGS) и организатором (MØ).

Реестры

Целевая группа получила доступ к отчетам о беременности из двух центров фармаконадзора и четырех баз данных по безопасности фармацевтических предприятий (см. Дополнительную онлайн-таблицу S1) и извлекла данные по всем беременностям с известными исходами.

Лист сбора данных

Лист сбора данных был составлен для извлечения соответствующих данных о воздействии во время беременности и кормления грудью.Включены характеристики пациентов, дозировка лекарств и время воздействия до и во время беременности / кормления грудью, сопутствующее лечение и возникновение осложнений беременности (выкидыши и плановое прерывание беременности, мертворождение и преждевременные роды) или неблагоприятные исходы для ребенка. Также регистрировались врожденные пороки развития, масса тела при рождении, состояние здоровья новорожденных, инфекции в течение первого года жизни, реакция на вакцинацию и наблюдение за физическим и нейрокогнитивным развитием детей. Отчеты, которые не раскрывали исход беременности или те, для которых временная связь между воздействием наркотиков и наступлением беременности не могла быть определена, были исключены из анализа.Аналогичным образом были исключены неполные отчеты о воздействии на грудное вскармливание.

Предварительно определенные исходы

Мы определили в качестве основного исхода серьезные врожденные пороки развития у живорожденных детей или абортированных плодов. Единственным вторичным исходом был выкидыш на сроке до 20 недель. Другие исходы, такие как прерывание беременности, преэклампсия, недоношенность, низкая масса тела при рождении, перинатальные и послеродовые проблемы, были либо не полностью задокументированы, либо неточными из-за смешанных факторов.При воздействии кормления грудью первичный исход для ребенка определялся как любой неблагоприятный эффект (клинический или лабораторный).

Консенсус экспертов и раунды Delphi

Результаты SLR были представлены членам целевой группы, чтобы инициировать групповые обсуждения и прийти к утверждениям об использовании противоревматических препаратов во время беременности и кормления грудью. Заявления были основаны на консенсусных документах 2006/20081 гг. 2 с добавлением доказательств из нового SLR, а также неопубликованных данных реестра. При формулировании утверждений акцент был сделан на врожденных пороках развития, поскольку это был первичный результат, о котором постоянно сообщалось во всех включенных публикациях.Учитывая нехватку высококачественных данных и субъективный характер многих решений, целевая группа согласилась с тем, что для практикующего клинициста будет лучше, если каждый эксперт будет заявлять (не) согласен с предложенным утверждением и выражать свою практику в отношении использования каждого лекарства в ежедневная практика (см. дополнительную онлайн-таблицу S2). Метод Delphi6 использовался для достижения консенсуса по утверждениям и степени согласия по предложениям для клинического использования.

Сила доказательств

Классический рейтинг доказательств определяет систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) как обеспечивающие самый высокий уровень доказательств, за которыми следуют отдельные РКИ.7 Классическая шкала доказательств сосредоточена на эффективности вмешательства или лекарств, но не на безопасности. Напротив, оценка лекарств во время беременности и кормления грудью сосредоточена на безопасности для эмбриона / плода или ребенка, а не на эффективности. Не было разработано адекватной системы ранжирования для оценки силы доказательств (СОЕ) в отношении безопасности лекарств при беременности и кормлении грудью. После нескольких раундов обсуждения группа решила использовать две классические системы ранжирования, несмотря на их недостатки в вопросах воспроизводства.

Качество доказательств, основанное на дизайне исследования, оценивалось в соответствии с системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) и рейтингом Оксфордского центра доказательств.8, 9 Данные из SLR и данные, добавленные из реестров, были подвергнуты групповому обсуждению. установить ГП в отношении заявлений. Для каждого утверждения SOE оценивался с использованием порядковой шкалы 1–4 для GRADE (см. Дополнительную онлайн-таблицу S3) и порядковой шкалы 1–5 для Оксфорда (см. Дополнительную онлайн-таблицу S4). Затем участников попросили выбрать предложение, которое лучше всего описывает их личное текущее употребление каждого препарата во время беременности и кормления грудью, как описано выше (см. Дополнительную онлайн-таблицу S2). Был рассчитан процент согласия по утверждениям и согласия по клиническому применению при беременности и кормлении грудью.

Результаты

На первом заседании рабочая группа определила четыре основных принципа. В ходе следующих двух встреч и семи онлайн-раундов Delphi (четыре касались приема лекарств во время беременности и три — лекарств во время кормления грудью) были выработаны 11 пунктов, которые необходимо учитывать (таблица 1).

Таблица 1

Пункты EULAR, которые следует учитывать при использовании противоревматических препаратов до беременности, а также во время беременности и кормления грудью

Результат SLR

Электронный поиск выявил в общей сложности 5960 ссылок на противоревматические препараты во время беременности и кормления грудью. Дополнительные ссылки были добавлены в результате ручного поиска. Девятьсот сорок четыре дубликата были исключены (см. Дополнительный рисунок S1 онлайн). В общей сложности 319 публикаций соответствовали критериям анализа: 45 когортных исследований (включая 7 рефератов), 24 исследования «случай-контроль» (включая 1 реферат) и 250 серий случаев / отчетов о случаях (включая 21 реферат).Были также включены неопубликованные данные из шести реестров (см. Дополнительную онлайн-таблицу S1).

Тип зарегистрированных исследований, ссылки на когорты и контрольные случаи, количество включенных беременностей, исходы беременностей и SOE для каждого препарата или группы препаратов представлены в таблице 2. Ссылки на истории болезни и серии случаев доступны в дополнительной онлайн-таблице. S5.

Таблица 2

Характеристики исследований и исходы воздействия беременных в связи с лекарствами, используемыми для лечения ревматических заболеваний, период SLR 2008–2015 гг. *

Общие аспекты SLR

Неблагоприятные исходы беременности

Неблагоприятные исходы, кроме врожденных пороков развития, не всегда наблюдались сообщил; это также относится к выкидышам. Частота выкидышей может быть неточной, поскольку она зависит от момента включения беременной пациентки в исследование. Постоянно доказано, что только MTX и MMF увеличивают частоту выкидышей. Комбинированная терапия с метотрексатом иногда также увеличивает частоту выкидышей (пример, таблица 2, абатацепт). Наблюдаемая корреляция между НПВП и выкидышем в некоторых исследованиях является спорной из-за нескольких смешивающих факторов, в том числе искажающих показаний, которые часто не рассматривались в исследованиях.Большинство данных относится к воздействию в первом триместре. Сообщалось о воздействии во втором и третьем триместрах лекарств, считающихся совместимыми с беременностью (например, глюкокортикоиды, азатиоприн, противомалярийные средства), или когда серьезное материнское заболевание требует терапии во время беременности (например, циклофосфамид). Воздействие лекарств до зачатия было включено для агентов с длительным периодом полураспада, в основном биологических, с запасом прочности, в пять раз превышающим период полувыведения.

Для циклофосфамида, циклоспорина, такролимуса, глюкокортикоидов и ВВИГ количество новых публикаций, показанное в таблице 2, ниже, чем количество цитат, найденных при поиске литературы.Причина в том, что эти препараты часто назначались в составе комбинированной терапии, а отчеты об исходах беременности приводились для комбинации препаратов, а не для каждого препарата в отдельности. Таким образом, частота выкидышей и врожденных пороков развития может быть указана только для исследований, в которых сообщается о воздействии одного препарата (таблица 2).

Несколько факторов ограничивают полноту и надежность отчетов о беременности из центров фармаконадзора и из баз данных о фармацевтической безопасности: спонтанно сообщаемые данные часто не имеют точности и полноты и могут быть смещены в сторону аномальных исходов беременности, особенно в ретроспективно собранных случаях.Информация о сопутствующих лекарствах часто отсутствует. Основным ограничением глобальных баз данных по безопасности является высокий уровень беременностей с неизвестными исходами и высокий процент потерянных для последующего наблюдения до 50% . 69

Лактация

Исследования экскреции лекарственных препаратов в грудное молоко человека проводятся редко и в основном основаны на однократное или краткосрочное лечение, поэтому степень доказательности для всех препаратов в таблице 3 «очень низкая» (+) в соответствии с GRADE (см. дополнительную онлайн-таблицу S3) и 4–5 баллов в соответствии с рейтингом доказательств Оксфорда (см. онлайн дополнительная таблица S4).Даже когда было исследовано попадание лекарства в молоко, дети часто не получали грудного вскармливания, и влияние лекарства на грудного ребенка остается неизвестным. Ссылки, касающиеся кормления грудью, доступны в дополнительной онлайн-таблице S6.

Таблица 3

Данные о лактации нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), небиологических и биологических препаратов, используемых для лечения ревматических заболеваний (публикации 1970–2015 гг.)

Последующее наблюдение за детьми

Воздействие на беременность в любом триместре может могут нарушить функцию органов, изменить иммунный ответ или повлиять на нейрокогнитивное развитие у детей. Исследования, опубликованные в период с 2006 по 2015 год, касаются в основном биопрепаратов, имеют короткое время наблюдения и показывают большие пробелы в сообщаемых результатах (см. Дополнительную онлайн-таблицу S7). Имеющиеся данные для некоторых биопрепаратов и иммунодепрессантов не показывают отрицательного воздействия на физическое или нейрокогнитивное развитие, а также нарушения иммунокомпетентности у детей первого года жизни.

Биологические препараты

Биологические препараты являются производными IgG и различаются по структуре, периоду полувыведения и прохождению через плаценту.Период полувыведения составляет от 9 до 23 дней в полных моноклональных антителах IgG1 и от 4 до 13 дней в Fc-слитых белках (этанерцепт, абатацепт) .72 Активный транспорт биопрепаратов, содержащих Fc-часть IgG1, опосредуется плодами. Fc-рецептор экспрессируется в плаценте.72 Перенос считается очень низким во время органогенеза, но неуклонно увеличивается после 13 недели на протяжении всей беременности. Лечение матери антителами IgG, экспрессирующими высокое сродство к рецептору Fc плода, после 30 недели гестации может привести к тому, что уровни в сыворотке плода / пуповины будут равны или выше, чем уровни матери.61 IgG имеет увеличенный период полураспада, до 48 дней73 у новорожденных; они обычно исчезают из сыворотки ребенка в течение первых 6 месяцев жизни.

Биопрепараты с наибольшим опытом беременных — это TNFi, которые использовались в течение 15 лет, в том числе по показаниям за пределами ревматологии. Для биопрепаратов, одобренных <5 лет назад, данные о беременности и кормлении грудью либо немногочисленны, либо полностью отсутствуют (таблицы 2 и 3).

Результаты голосования Delphi

Эксперты рабочей группы достигли консенсуса 90–100% по всем утверждениям о противоревматических препаратах во время беременности (таблицы 4 и 5).Предложения относительно фактического использования противоревматических препаратов во время беременности и кормления грудью в клинической практике получили меньшее согласие (таблицы 4 и 5). Разногласия между экспертами по клиническому применению в период лактации составляли от 10 до 20% в целом и от 25 до 31% для некоторых биопрепаратов без данных о переносе в грудное молоко (абатацепт, тоцилизумаб, белимумаб).

Таблица 4

Консенсус в отношении утверждений и мнений экспертов по использованию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и иммунодепрессантов в клинической практике у беременных и кормящих пациентов

Таблица 5

Консенсус в отношении утверждений и мнений экспертов по применению биологических препаратов в клиническая практика у беременных и кормящих пациенток

Обсуждение

Имеющиеся данные из литературы и регистров показывают, что большая часть лекарств может приниматься беременными и кормящими женщинами с РЗ, не причиняя измеримого вреда детям.SLR последнего десятилетия усиливает доказательства совместимости глюкокортикоидов, сульфасалазина, противомалярийных средств, азатиоприна, колхицина, циклоспорина, такролимуса и ВВИГ с беременностью и кормлением грудью (таблица 1). Основные изменения в документе о консенсусе за 2006/2008 гг. Заключаются в следующем: SLR и данные реестра поддерживают использование TNFi в первой половине беременности. Исследование, опубликованное после завершения голосования в Delphi, показало небольшое увеличение врожденных дефектов при воздействии TNFi в первом триместре без какой-либо модели пороков развития.Учитывая отсутствие подходящих по заболеванию средств контроля, клиническая значимость этого открытия еще не ясна.65

При выборе TNFi для женщин фертильного возраста необходимо учитывать разницу в плацентарном переносе, связанную со структурой молекул и периодом полураспада. (таблица 5). Как следствие, прием инфликсимаба и адалимумаба можно предпочтительно прекратить на 20 неделе, а этанерцепт — на 30–32 неделе беременности. Безопасность цертолизумаба при его применении во время беременности требует подтверждения в расширенных опубликованных отчетах.Убедительных доказательств безопасности для плода / ребенка по-прежнему не хватает цертолизумаба, голимумаба, абатацепта, тоцилизумаба, ритуксимаба, белимумаба и анакинры, но данные SLR и регистрационные данные не предполагают каких-либо доказательств вреда от этих агентов при использовании до зачатия или в первом триместре ( таблица 5).

Данные SLR и регистра показали, что только циклофосфамид, метотрексат и MMF обладают тератогенными свойствами, что требует их отмены до запланированной беременности. Что касается всех других лекарств, на которых указано, что их следует прекратить до или на ранних сроках беременности, причиной является недостаточное количество доказательств того, что они безопасны для плода, а не доказательства вреда.

Поскольку 30–50% беременностей являются незапланированными, главный вопрос заключается в том, как управлять беременностями, которые происходят у женщин, получающих терапию тератогенными препаратами. Некоторые пациенты предпочитают немедленное прерывание беременности, тогда как другие рассматривают возможность продолжения беременности. Подтверждение беременности гинекологом и определение точных дат воздействия для индивидуальной оценки риска и консультации являются обязательными. Всем пациенткам, у которых наступила нежелательная беременность на фоне приема тератогенного препарата, следует предложить подробное ультразвуковое исследование плода. Макроскопические аномалии могут быть оценены опытными специалистами в области медицины плода в конце первого триместра, а сканирование следует повторить на более поздних этапах второго триместра. Другие пренатальные тесты, такие как амниоцентез или биопсия ворсинок хориона, обычно не показаны после воздействия лекарств на мать, но могут быть рассмотрены пациентам с высоким риском хромосомных проблем или аномалий при ультразвуковом исследовании.

Эксперты рабочей группы согласились на 90–100% с утверждениями о совместимости противоревматических препаратов во время беременности.Однако гораздо меньше согласия было достигнуто по использованию каждого препарата в клинической практике. В заявлениях акцент был сделан на врожденных пороках развития, тогда как в предложениях по клиническому использованию в игру вступают другие соображения, включая личный опыт применения данного лекарственного средства, фармакологические свойства лекарств, национальные предпочтения, доступность лекарств в определенных странах и юридические вопросы. Заявления о кормлении грудью ограничивались совместимостью и не включали подробных рекомендаций по срокам, краткосрочному прекращению грудного вскармливания или отказу от молока в дни приема препарата.Как следствие, наблюдалась большая неоднородность клинической практики среди экспертов (таблицы 4 и 5). Это отражает недостаточную документацию на местах, а также склонность отговаривать пациентов, нуждающихся в терапии, от грудного вскармливания, хотя гибкий график позволил бы большему количеству женщин кормить грудью. Кормящие матери могут придерживаться противоположного мнения и предпочли бы кормить грудью, чем принимать лекарства от активного заболевания. Учитывая небольшое количество исследований, фармакологические свойства лекарств могут служить ориентиром для решения разрешить грудное вскармливание, даже если документации мало или нет (таблица 3).Неионизированные и липофильные агенты с низкой молекулярной массой наиболее вероятно попадут в грудное молоко. Лекарства с высоким содержанием белков или агенты с высокой молекулярной массой вряд ли широко проникнут в грудное молоко. 74 Доношенные новорожденные, дети старшего возраста или дети, частично вскармливаемые грудью, обычно имеют низкий риск побочных эффектов лекарств в грудном молоке. Грудное вскармливание особенно важно для недоношенных детей и детей с очень низкой массой тела при рождении, однако исследований этой подгруппы и рисков, с которыми они могут столкнуться при воздействии лекарств с грудным молоком, не проводилось.

Исследования долгосрочного воздействия лекарств, назначаемых во время беременности и / или грудного вскармливания, на здоровье и развитие ребенка немногочисленны и часто имеют низкое качество (см. Дополнительную онлайн-таблицу S7). Данные, доступные для азатиоприна, циклоспорина и дексаметазона, не указывают на иммуносупрессию у детей, подвергшихся воздействию, и не вызывают особого беспокойства в отношении физического или неврологического развития (см. Дополнительную онлайн-таблицу S7). Напротив, биопрепараты с обширным переносом через плаценту, достигающие высоких уровней в сыворотке у ребенка при введении после 30 недели гестации, могут повышать риск послеродовой инфекции. Дети, подвергшиеся воздействию биопрепаратов только до 22 недели, могут быть вакцинированы в соответствии со стандартными протоколами, включая живые вакцины. Дети, инфицированные в конце второго и в третьем триместре, могут следовать программам вакцинации, но не должны получать живые вакцины в первые 6 месяцев жизни. Если возможно, измерение уровней исследуемого биологического препарата в сыворотке детей может помочь принять решение за или против живой вакцины.

Сильные стороны этого исследования включают обширный SLR, включение до сих пор неопубликованных данных фармаконадзора и регистров, а также оценку данных экспертами из разных областей.Ограничениями исследования являются большие различия в качестве отчетов в литературе и реестрах. Показания к заболеванию и дозировка препаратов различаются. Приписывание неблагоприятного исхода беременности конкретному лекарственному средству может зависеть от факторов, влияющих на него. Тип заболевания, активность заболевания во время беременности, степень системного воспаления и поражения органов, сопутствующие заболевания и сопутствующая лекарственная терапия могут способствовать отрицательным результатам. При использовании комбинаций иммунодепрессантов и цитотоксических препаратов определенные исходы беременности не могут быть отнесены к каждому из этих классов препаратов отдельно.Для недавно одобренных биопрепаратов неблагоприятный эффект одновременного применения метотрексата снижает частоту выкидышей и врожденных пороков развития, возникающих после воздействия в первом триместре при нежелательной беременности (таблица 5). В исследованиях без тщательно подобранных контрольных групп, не подвергавшихся воздействию, трудно отделить побочные эффекты лекарств от вышеупомянутых факторов, влияющих на них. В большинстве отчетов отсутствуют контрольные группы. Частота пороков развития почти всегда указывается для живорождений, но не включает информацию о выкидышах или прерываниях беременности.Таким образом, частота пороков развития лучше всего определяется исследованиями, которые включают группы сравнения женщин с одним и тем же заболеванием, не подвергавшихся воздействию рассматриваемого препарата, а также здоровых беременных женщин, не подвергавшихся воздействию.

Лечение беременной женщины с РЗ во время беременности и кормления грудью является сложной задачей, поскольку необходимо учитывать благополучие двух человек, матери и ее ребенка. Решения о терапии во время беременности и кормления грудью часто были вызваны медицинскими и юридическими проблемами.75 Общее осторожное отношение к медикаментозному лечению во время беременности и кормления грудью привело к отказу от необходимой терапии, что часто сопряжено со значительным риском для матери и ребенка75. Поэтому обновление знаний в этой области и распространение новых идей имеют большое значение для того, чтобы обеспечить внедрение в повседневную практику и консультирование. Публикация на основе SLR и имеющихся данных реестра — это первый шаг, за которым должно последовать распространение новых данных через конгрессы, конференции, семинары и образовательные курсы, в которых участвуют все типы поставщиков медицинских услуг (HCP).Распространение должно быть нацелено на национальные общества специалистов в области ревматологии, внутренней медицины, гинекологии и акушерства, семейной медицины, педиатрии и фармакологии, а также на национальные информационные службы по тератологии. Распространение данных через доступные в Интернете веб-сайты позволит охватить большую аудиторию различных медицинских работников, которые заботятся о пациентах с РД. В идеале новые идеи следует также доводить до сведения пациентов на конгрессах, конференциях и через национальные ассоциации пациентов.У женщин с РД очень большие потребности в информации по вопросам деторождения.76 Существует значительный пробел в письменных материалах и образовательных ресурсах, которые могли бы удовлетворить эту потребность. Разработка научно обоснованной информации о лекарствах при беременности / кормлении грудью, адаптированной для широкой публики и доступной в Интернете, поможет пациентам принимать информированные решения.

Заключение

Ведение пациенток с РЗ во время беременности и кормления грудью требует взвешивания рисков отказа от лечения матери с любым риском для плода / ребенка из-за воздействия лекарственных препаратов во время беременности или кормления грудью.Ограничения в применении применяются к нескольким проверенным тератогенным препаратам и к большой доле лекарств, по которым данных о безопасности для плода / ребенка недостаточно. Пункты, которые следует учитывать, представленные в этом обзоре, показывают, что, несмотря на ограничения, эффективное медикаментозное лечение активной РД возможно с разумной безопасностью для плода / ребенка во время беременности и кормления грудью.

Благодарности

Авторы благодарят Сольвейг Изабель Тейлор; Библиотеке медицины и здоровья, Центру знаний библиотеки Университета NTNU, больнице Святого Олафа, Тронхейм, Норвегия, за помощь в поиске литературы; Ане С Сименсен; Норвежское агентство по лекарственным средствам, Фармаконадзор, Осло, Норвегия для доступа к отчетам о беременности; Мэй Чинг Сох; Отдел женского здоровья, Академический центр женского здоровья, Королевский колледж Лондона, King’s Health Partners, Лондон, Великобритания, за сбор данных о лактации; Сесилии Налли, Отделение клинической и экспериментальной науки, ревматологии и клинической иммунологии, Spedali Civili и Университет Брешии, Италия, за сбор данных об исходах у детей.

Современный подход к лечению приводит к низкой активности заболевания у 90% беременных пациентов с ревматоидным артритом: исследование PreCARA

Введение

Ревматоидный артрит (РА) ухудшает фертильность и исходы беременности.1 Высокая активность заболевания у пациентов с РА связана с увеличенное время до беременности2 и является независимым фактором риска более низкой массы тела при рождении3.

За последние десятилетия лечение РА эволюционировало: ранняя диагностика, немедленное применение модифицирующих болезнь противоревматических препаратов (БПВП), несколько новых одобренных препаратов и подход лечения к цели (Т2Т), направленный на ремиссию, привели к лучшие результаты для пациентов.4–6 Все эти разработки являются фундаментальными аспектами руководств по лечению как Европейской лиги против ревматизма (EULAR), так и Американского колледжа ревматологии (ACR). 7 8

Ингибиторы фактора некроза опухолей (TNF) произвели революцию в лечении РА. Лечение ингибиторами TNF и / или комбинацией DMARD считается ключевыми элементами подхода T2T. 5 9 Большинство ингибиторов TNF считаются безопасными во время беременности, 10 11 в результате Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) рекомендует использовать цертолизумаб пегол в случае клинической необходимости. во время беременности и адалимумаб, этанерцепт и инфликсимаб, если они явно необходимы во время беременности.12 Недостатком назначения ингибиторов ФНО во время беременности является активный транспорт этих биопрепаратов через плаценту в кровоток плода. Это происходит уже на 18 неделе гестации1. Таким образом, EULAR указывает на необходимость рассмотрения, а рекомендации ACR условно рекомендуют прекратить лечение большинством ингибиторов TNF до третьего триместра беременности. В этих рекомендациях говорится, что цертолизумаб пегол можно продолжать на протяжении всей беременности.10 13 На сегодняшний день влияние прекращения приема ингибиторов ФНО во время беременности на активность заболевания точно не установлено, и неизвестно, какой стратегии лечения следует придерживаться после прекращения приема ингибиторов ФНО во время беременности.

Эффективность T2T была продемонстрирована в предыдущих исследованиях; однако, возможен ли этот подход у беременных с РА, неизвестно. Основная цель нашего исследования заключалась в оценке осуществимости модифицированного подхода T2T, направленного на ремиссию или низкую активность заболевания (LDA) у пациенток с РА, желающих забеременеть, или беременных. Вторичные цели заключались в том, чтобы определить процент пациентов, которым требуется лечение ингибиторами TNF во время беременности, и изучить влияние прекращения приема ингибиторов TNF во время беременности на активность заболевания.

Методы

Популяция пациентов и сбор данных

Пациенты были взяты из когорты «Консультирование до зачатия при активном РА» (PreCARA) (первое включение 2011 г.). Когорта PreCARA — это продолжающееся проспективное когортное исследование воспалительных ревматических заболеваний и беременности. Для анализа использовались данные, доступные до 1 октября 2020 года. Исследование PreCARA проводится в одной специализированной специализированной больнице (Erasmus MC, Роттердам) и зарегистрировано на сайте Clinicaltrials. gov под номером NCT01345071.Для текущего анализа использовались пациенты с РА, которые родили и у которых был хотя бы один визит в послеродовой период.

Пациентов предпочтительно включать в исследование PreCARA до того, как они забеременели. Посещения для исследования были запланированы каждые 3 месяца до зачатия, в течение каждого триместра и через 6, 12 и 26 недель после родов. При каждом посещении пациенты проходили совместное обследование, заполняли анкеты, брали кровь и собирали данные об активности заболевания, частоте и дозировках обычных синтетических DMARD (csDMARD) и биологических DMARD (bDMARD).При включении была собрана информация о соответствующем медицинском анамнезе и предыдущем использовании лекарств.

Протокол лечения PreCARA

Пациенты в когорте PreCARA лечились в соответствии с модифицированным подходом T2T, направленным на ремиссию. В этом протоколе были приняты во внимание очевидные ограничения беременности, предыдущая реакция на лечение, ранее испытанные побочные эффекты и предпочтения пациентов. При необходимости лечение интенсифицировалось в соответствии с подходом к лечению T2T при каждом визите в исследование.В протоколе PreCARA сначала были начаты сульфасалазин и / или гидроксихлорохин. Затем следует добавление преднизона (предпочтительно в максимальной суточной дозе 7,5 мг) и / или ингибитора TNF, предпочтительно цертолизумаб пегол. Пациентам разрешили забеременеть с помощью ингибитора ФНО, который они принимали в когорту. Ингибиторы TNF были отменены во время беременности в гестационном возрасте, как рекомендовано EULAR, 10 и был рассмотрен переход на цертолизумаб пегол или преднизон.

Анализ данных

Активность заболевания рассчитывалась с использованием показателя активности заболевания с тремя переменными: 28 количество опухших и болезненных суставов и С-реактивный белок (CRP) (DAS28CRP).14 15 Мы стратифицировали состояния активности заболевания в соответствии с рекомендациями EULAR: ремиссия (DAS28CRP≤2,6), LDA (2,6 5,1). 16

В соответствии с предыдущей литературой, мы оценили увеличение активности заболевания между 6 и 12 неделями после родов на основе «обратных» критериев ответа EULAR.17

Результаты исследования PreCARA сравнивали с результатами исследования «Улучшение ревматоидного артрита, вызванного беременностью» (PARA) 17, 18 исторической контрольной когорты по РА во время беременности с аналогичным дизайном исследования (включение 2002–2010).Пациенты из когорты PARA посещались дома и лечились у своего ревматолога в соответствии со стандартами того времени для беременности, в основном с использованием сульфасалазина, преднизона или без лекарств. Лечение в этот период времени характеризовалось осторожным подходом из-за недостаточной информации о грудном вскармливании, гонадотоксических эффектах и отдаленных эффектах у детей, подвергшихся воздействию иммунодепрессантов внутриутробно.

Статистический анализ

Описательная статистика представлена в виде чисел (n) и процентов (%). Значения представлены как среднее ± стандартное отклонение или медиана ± IQR. Мы проверили категориальные данные с использованием χ ² и точных критериев Фишера, непрерывные данные с использованием (парного) t-критерия, дисперсионного анализа и ранга Вилкоксона. Двустороннее значение p <0,05 считалось значимым.

Различия в активности заболевания во времени между когортами были протестированы с использованием линейных смешанных моделей с неструктурированной ковариацией и случайными вариациями внутри отдельных лиц и между отдельными людьми. Подгрупповой анализ течения заболевания с течением времени для использования ингибиторов TNF во время беременности выполняется с использованием линейных смешанных моделей с неструктурированной ковариацией и случайными вариациями внутри людей и между людьми.Пациенты, которые использовали ингибитор TNF на любом этапе беременности, считались потребителями ингибитора TNF во время беременности. Все статистические анализы были выполнены с использованием Stata V. 15 (StataCorp-LP).

Этика

Это исследование было одобрено наблюдательным советом Erasmus MC по этике в соответствии с Хельсинкской декларацией. Все пациенты дали свое информированное согласие.

Участие пациентов и общественности

Пациенты участвовали в разработке когорт. Мы получили информацию от пациентов при разработке анкет, материалов когорт и управления когортами.Мы тщательно оценили нагрузку на участвующих пациентов. Мы намерены поделиться результатами с участвующими пациентами и соответствующим образом распространить результаты.

Результаты

Всего 587 пациентов с воспалительным ревматическим заболеванием, из которых 309 женщин имели РА, были включены в когорту PreCARA. Родилось 188 детей (4 близнеца). Подробное описание демографических характеристик этих женщин и описание пациентов в когорте PARA приведены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические и демографические особенности пациентов с ревматоидным артритом, включенных в когорту PreCARA (n = 184) и когорту PARA. (n = 253), которые использовались для анализа текущих данных

Использование лекарств во время беременности

В таблице 2 показаны препараты, использованные в когорте PreCARA.Одиннадцать пациенток (6,0%) не принимали БПВП во время беременности. Сульфасалазин, гидроксихлорохин, преднизон и цертолизумаб пегол были наиболее часто используемыми БПВП. Средняя суточная доза преднизона в третьем триместре беременности составляла 5 мг (IQR 5–7,5 мг), 19,0% пациенток использовали дозу> 7,5 мг по крайней мере в один момент времени во время беременности. Средняя суточная доза гидроксихлорохина за тот же период составляла 200 мг (IQR 200–400 мг), а сульфасалазина — 2000 мг (IQR 1000–2000 мг).

Таблица 2

Процент пациенток в когорте PreCARA, принимающих определенные лекарства во время беременности (общее количество пациенток = 184)

Использование ингибитора TNF во время беременности

Восемьдесят семь пациентов (47,3%) использовали ингибитор TNF в любое время во время беременности. Наиболее часто используемым ингибитором ФНО был цертолизумаб пегол. Всего 26 пациенток прекратили лечение ингибитором ФНО во время беременности: адалимумаб n = 4, инфликсимаб n = 7, этанерцепт n = 13, цертолизумаб пегол n = 4.После прекращения приема ингибитора ФНО 17 пациенток (65,4%) использовали преднизон в третьем триместре беременности. Тринадцать пациенток с РА изменили тип ингибитора ФНО во время беременности: переключились с адалимумаба на цертолизумаб пегол, n = 4; перейти с этанерцепта на цертолизумаб пегол n = 5; перейти с инфликсимаба на цертолизумаб пегол n = 4. Среднее число недель беременности, когда лечение инфликсимабом было прекращено, составило 15,3 недели (IQR 12,7-20,3 недели), а для адалимумаба — 18,4 недели (IQR 16.9–19,5 недель), этанерцепта — 23,4 недели (IQR 9,9–26,9 недель) и цертолизумаба пегола — 35,6 недель (IQR 26,3–37,4 недель).

В третьем триместре беременности ингибиторы ФНО (количество пациенток, принимавших ингибиторы ФНО в третьем триместре = 56) были у 62,5% пациенток, принимавших сульфасалазин, у 46,4% пациенток, принимавших гидроксихлорохин, и у 35,7% пациенток, принимавших гидроксихлорохин. преднизон. Двадцать пять пациентов (44,6%) использовали как сульфасалазин, так и гидроксихлорохин в сочетании с их ингибитором TNF (с преднизоном или без него).У пациентов, которые не принимали ингибитор ФНО (n = 116) в третьем триместре, часто применяли в комбинации сульфасалазин, гидроксихлорохин и преднизон. Кроме того, 30,2% пациентов (n = 35) использовали сульфасалазин, гидроксихлорохин и преднизон в комбинации, в то время как 32,8% пациентов (n = 38) использовали сульфасалазин и гидроксихлорохин без преднизона.

Использование лекарств в исторической контрольной когорте

В этой когорте пациенток 41,2% не принимали БПВП во время беременности (таблица 3).Пациенты в когорте PARA обычно получали стабильные лекарства: 85% пациенток использовали те же лекарства в первом триместре беременности по сравнению с посещением перед беременностью. Наиболее часто во время беременности назначали преднизон и сульфасалазин. Средняя суточная доза преднизона составляла 7,5 мг (IQR 5–10 мг), 70,6% пациенток использовали дозу> 7,5 мг по крайней мере в один момент времени во время беременности. Сульфасалазин применяли 63 (25,7%) пациентов в третьем триместре, у 2 (3,2%) пациентов сульфасалазин сочетали с гидроксихлорохином и у 23 (36.5%) пациенты с преднизоном.

Таблица 3

Процент пациенток в когорте PARA, исторической контрольной когорте (2002–2010 гг.), Принимавших определенные лекарства во время беременности (общее количество пациенток = 253)

Активность заболевания во время беременности

Активность заболевания не изменилась в течение беременность и послеродовой период в когорте PreCARA (рисунок 1).

Рисунок 1

DAS28CRP (среднее, стандартное отклонение) с течением времени для когорты PreCARA (когорта современного подхода к лечению) и когорты PARA (историческая контрольная когорта).На оси абсцисс отображаются конкретные моменты времени до, во время и после беременности, а на оси ординат — средняя активность заболевания. Средняя активность заболевания с течением времени в когорте PreCARA была ниже, чем в контрольной когорте (p <0,001).

Среднее значение DAS28CRP до беременности в исторической контрольной когорте составляло 3,73 (стандартное отклонение 1,18) и снизилось во время беременности до 3,35 DAS28CRP (стандартное отклонение 1,12) в третьем триместре. Активность заболевания увеличивалась в послеродовом периоде, наивысший наблюдался DAS28CRP 3.78 было через 12 недель после родов (стандартное отклонение 1,28) (рисунок 1).

Активность заболевания с течением времени в когорте PreCARA была статистически значимо ниже, чем в исторической контрольной когорте (p <0,001). Кроме того, средняя активность заболевания в разные моменты времени в когорте PreCARA была статистически значимо ниже (p <0,001).

Процент пациентов в стадии ремиссии или LDA в когорте PreCARA был значительно выше во все моменты времени во время наблюдения по сравнению с когортой PARA (p <0.001) (рисунок 2). В когорте PreCARA общее количество пациентов в стадии ремиссии и LDA увеличилось с 64,8% и 75,4% при включении до 76,1% и 90,4%, соответственно, в третьем триместре. В послеродовом периоде количество пациентов в стадии ремиссии оставалось стабильным. Процент пациентов с разными состояниями активности болезни был разным в когорте PreCARA и когорте PARA во все моменты времени (p <0,001) (рисунок 2).

Рисунок 2

Гистограмма, показывающая состояния активности болезни Показатели DAS28CRP для когорты PARA (историческая эталонная когорта) (A) и когорты PreCARA (когорта современного подхода к лечению) (B).Ось X отображает конкретные моменты времени до, во время и после беременности, а ось Y показывает процент пациентов с различными состояниями активности заболевания. Процент пациентов со средней или высокой активностью заболевания был выше во всех временных точках в исторической контрольной когорте по сравнению с когортой с современным подходом к лечению (p <0,001).

Использование ингибитора TNF и активность заболевания во время беременности

Стратифицированный анализ не показал статистически значимых различий в активности заболевания в третьем триместре беременности между пациентами, которые переключили свой ингибитор TNF на цертолизумаб пегол во время беременности (n = 13, DAS28CRP 2.17 (SD 0,73)) по сравнению с пациентами, которые прекратили прием ингибитора TNF и принимали преднизон (n = 17, DAS28CRP 2,63 (SD 0,69)) по сравнению с пациентами, которые использовали цертолизумаб пегол на протяжении всей беременности (n = 30, DAS28CRP 2,18 (SD 0,63)), по сравнению с пациенты, которые прекратили прием ингибитора TNF и не использовали цертолизумаб пегол или преднизон (n = 8, DAS28CRP 2,23 (SD 0,67)), p = 0,13.

Активность заболевания с течением времени не различалась между пациентами, которые использовали ингибитор TNF во время беременности (любое применение во время беременности), и пациентами, которые этого не делали (p = 0.14) (он-лайн дополнительный рисунок 1).

Повышение активности заболевания в послеродовом периоде

Ни у одного пациента в когорте PreCARA не наблюдалось серьезного увеличения активности заболевания в послеродовом периоде, у 12,2% пациентов в этой когорте наблюдалось умеренное повышение. Эти показатели составили 5,7% (по сравнению с когортой PreCARA, p = 0,01) и 21,0% (по сравнению с когортой PreCARA, p = 0,18) в когорте PARA, соответственно.

Обсуждение

До недавнего времени ревматологи предполагали, что почти все пациентки с РА достигают состояния ремиссии во время беременности независимо от лечения; тем не менее, большая часть литературы показывает, что более половины пациенток все еще имеют активную болезнь во время беременности. 1 17 20 Это подчеркнуло необходимость улучшения ухода. Наше исследование было первым, в котором оценивали подход T2T с использованием ингибиторов TNF, преднизона в низких дозах и комбинации DMARD у пациентов с РА, желающих забеременеть или забеременеть. Наши результаты показывают, что вступление в беременность в LDA или в ремиссию в соответствии с рекомендациями ACR возможно при применении T2T. Более 80% пациенток в нашем исследовании находились в LDA во время последнего визита перед беременностью. Более того, мы показали, что применение подхода T2T приводит к LDA во время беременности и в послеродовом периоде у подавляющего большинства пациенток с РА.

Половина пациентов в нашем исследовании смогли достичь LDA или ремиссии, используя только csDMARD или преднизон. Большому проценту пациентов csDMARD назначали в комбинации. Процент пациенток, получавших преднизон во время беременности, был сопоставим в нашей когорте с современным подходом к лечению и исторической контрольной когорте. Однако дозировка преднизона, которая использовалась во время беременности, была значительно ниже в когорте пациентов с современным подходом к лечению. В этой когорте было выбрано предпочтительно назначать максимальную дозу 7.5 мг для ограничения риска проблем с фертильностью, преждевременных родов, гестационного диабета и высокого кровяного давления, поскольку более высокие дозы преднизона связаны с этими осложнениями во время беременности.1 21

Мы показали, что ингибиторы TNF были эффективны во время беременности, не наблюдалось значительных различий в активности заболевания с течением времени между пациентами, которые использовали ингибитор TNF во время беременности, и пациентами, которые использовали csDMARD. Пациентам, вошедшим в нашу когорту, было разрешено забеременеть с использованием их собственного ингибитора TNF, чтобы предотвратить повышение активности заболевания путем смены терапии.Однако мы наблюдали больший процент пациентов, принимавших цертолизумаб пегол при включении в нашу когорту (21,2%), чем можно было ожидать от обычной голландской популяции пациентов с РА. 22 Это могло быть вызвано переходом на цертолизумаб пегол еще до направления к специалистам. в нашей специализированной клинике, поскольку в литературе показано, что плацентарный перенос цертолизумаба пегола во время беременности минимален. 23 Во время беременности прием ингибиторов ФНО был прекращен на сроке гестации, рекомендованном EULAR. Из-за сообщений о высокой биодоступности инфликсимаба во время беременности, позже было решено прекратить прием инфликсимаба, предпочтительно до 16 недели гестации, в соответствии с рекомендациями Британского общества ревматологов.24 После прекращения приема ингибитора ФНО во время беременности, переход на цертолизумаб пегол или преднизон рассматривался для предотвращения возможного увеличения активности заболевания. По мнению экспертов, прием цертолизумаба пегола произвольно отменяли на сроке гестации 38 недель, чтобы свести к минимуму инфекционные осложнения у матери во время родов. Это экспертное мнение было сформировано на основе рекомендаций по отказу от лечения ингибитором ФНО перед операцией. 25 Ингибиторы ФНО можно было возобновить через 1 неделю после родов через естественные родовые пути и через 2 недели после кесарева сечения.После родов не было особого предпочтения одному определенному ингибитору TNF. Однако пациенты получали консультации по вопросам грудного вскармливания, и многие предпочитали цертолизумаб пегол из-за его надежных фармакокинетических данных для использования во время грудного вскармливания26. Согласно руководящим принципам, ни одна женщина, кормившая грудью, не принимала метотрексат. Детей, подвергшихся воздействию ингибиторов ФНО внутриутробно, вакцинировали в соответствии с национальной политикой вакцинации Нидерландов, согласно которой первая живая инактивированная вакцина вводится в 14 месяцев.Никаких исключений для любого из ингибиторов TNF не делалось.

На основании небольшого числа наблюдений мы наблюдали отсутствие статистически значимой разницы в активности заболевания между пациентами, которые перешли на лечение ингибитором TNF во время беременности, и пациентами, которые полностью прекратили лечение ингибитором TNF. Однако это наблюдение противоречит показаниям: ингибиторы ФНО отменяли только у тех пациентов, у которых была полная ремиссия, после тщательного рассмотрения лечащим врачом и после консультации с пациентом.Хотя ингибиторы TNF были отменены, многие пациенты использовали другие лекарства, такие как преднизон. Эти результаты показывают, что врачи могут различать тех пациенток, у которых во время беременности наблюдается спокойное заболевание, при котором ингибиторы TNF можно отменить, и пациентов, которым, несмотря на наличие LDA, действительно требуется переключение лекарств во время беременности, чтобы предотвратить повышение активности заболевания. Наши результаты не следует интерпретировать так, будто прием ингибиторов ФНО можно отменить во время беременности без повышенного риска увеличения активности заболевания.

Пациенты с РА имеют повышенный риск обострения активности заболевания после родов, 120 ни у одного пациента в нашей когорте с современным подходом к лечению не наблюдалось серьезного повышения активности заболевания после родов. При отсутствии четко определенных критериев мы использовали критерии, основанные на «обратных» критериях ответа EULAR. Тем не менее, мы должны отметить, что обострения RA являются сложными и включают в себя больше, чем увеличение активности заболевания, измеряемое врачом27.

Кроме того, средняя послеродовая активность заболевания не отличалась от средней активности заболевания во время беременности.Это указывает на то, что применение T2T и немедленное возобновление приема лекарств после родов может помочь предотвратить повышение активности заболевания в послеродовом периоде.

Исследование PreCARA было разработано как обсервационное исследование, отражающее повседневную клиническую практику в специализированном центре артрита, системных аутоиммунных заболеваний и беременности. Таким образом, отбор пациентов отличался от рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), таких как исследование TICORA 6, на котором основано больше всего доказательств в отношении T2T.Сравнение наших результатов с результатами этих рандомизированных контролируемых испытаний может быть неуместным. В ранее опубликованных исследованиях T2T в повседневной клинической практике процент пациентов в ремиссии после продолжительного периода наблюдения колебался от 52% до 62,6% .28 29 Процент пациентов в ремиссии в нашем исследовании увеличился с 62,8% при включении в исследование. в когорте 74,4% в третьем триместре беременности. И хотя наше исследование нельзя напрямую сравнивать с этими исследованиями, оно подчеркивает, что у беременных пациенток с РА также возможен подход T2T.

Необходимо учитывать некоторые ограничения нашего исследования. Мы сравнили результаты нашей когорты современного подхода к лечению с результатами исторической когорты. Характеристики пациентов в этой исторической когорте немного отличаются от нынешней популяции пациентов. Во-вторых, наше исследование могло пострадать из-за систематической ошибки отбора. Наше исследование проводилось в одном специализированном специализированном центре, что могло привести к чрезмерной представленности пациентов с более тяжелым заболеванием. Значительная разница в процентном соотношении пациентов, у которых были антитела к RF или антителам к цитруллинированному белку (ACPA) в когорте PreCARA, может указывать на наличие этого типа смещения.Тем не менее, мы показали, что даже у этих пациенток с более тяжелым заболеванием LDA во время беременности достижима. Кроме того, исходя из характера нашего исследования, было невозможно показать, что ни T2T, ни новые целевые методы лечения, такие как ингибиторы TNF или комбинированная терапия, или все они были ответственны за улучшение исходов заболевания во время беременности.

Мы представили в нашем исследовании только тех пациенток, которые забеременели. Разумно предположить, что в текущем исследовании наблюдается чрезмерная представленность пациентов с LDA или ремиссией, поскольку активное заболевание связано с более длительным сроком до беременности.2 Однако для тех пациенток, которые не забеременели, средний DAS28CRP всех посещений во время их желания забеременеть составил 2,36 (стандартное отклонение 1,00). Таким образом, мы делаем вывод, что систематическая ошибка отбора, основанная на активности заболевания, не является важным фактором в нашем исследовании.

У нашего исследования есть несколько сильных сторон. Это первое исследование, в котором проспективно собираются результаты подхода T2T в большой когорте беременных пациенток с РА. Кроме того, исследование проводилось только в одной специализированной больнице, что ограничивало различия в методах ведения болезни между медицинскими работниками.Более того, результаты текущей когорты позволят нам изучить влияние ингибиторов T2T и TNF на исходы фертильности и исходы беременности у пациентов с РА в будущих исследованиях.

Результаты нашего исследования следует применять в повседневной клинической практике. Мы советуем клиницистам применять подход T2T, включая назначение ингибиторов TNF, всем пациенткам, желающим забеременеть, и во время беременности. Мы показали, что пациенты могут забеременеть с помощью ингибитора TNF, который они уже использовали до беременности, а ингибиторы TNF можно менять во время беременности без увеличения активности заболевания. Кроме того, мы рекомендуем консультирование по беременности и регулярные посещения во время беременности и после родов, как это делается в нашей специализированной больнице. Этот дополнительный уход будет способствовать улучшению исходов болезни, как мы наблюдали в нашем исследовании.

В заключение мы показали, что современный подход к лечению приводит к LDA или ремиссии у 90% беременных с РА. Следовательно, в этой группе пациенток также следует стремиться к LDA или ремиссии, несмотря на очевидные ограничения на использование лекарств во время беременности.

Беременность и ревматические заболевания

Воздействие беременности на ревматические заболевания зависит от состояния. Ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) и антифосфолипидный синдром (АФС) обычно видоизменяются беременностью. Например, симптомы РА часто улучшаются у беременных пациенток, что часто приводит к снижению потребности в лекарствах, но они часто обостряются после родов.

Взаимосвязь между активностью волчанки и беременностью более дискуссионна. В целом наблюдается тенденция к обострениям от легкой до умеренной, особенно во второй половине беременности и в послеродовом периоде. Однако большинство этих обострений не угрожают жизни матери или ребенка и существенно не меняют долгосрочный прогноз волчанки. Нахождение в клинической ремиссии за три — шесть месяцев до беременности снижает вероятность обострения во время беременности.

Антифосфолипидный синдром (APS) увеличивает риск образования тромбов в венах и артериях, а также таких осложнений, как выкидыш, преждевременные роды или гипертония (высокое кровяное давление) во время беременности.У пациентов с заболеванием почек также есть риск развития преэклампсии. Преэклампсия и эклампсия — это состояния, которые могут повредить почки и печень матери. Они также увеличивают риск преждевременных родов или смерти плода. Таким образом, беременность, особенно близкая к родам, является особенно опасным периодом для женщин с АФС, и здесь требуется особая осторожность.

Легочная гипертензия — это тип высокого кровяного давления, поражающий артерии легких и сердца. Иногда он вызывает осложнения при ревматических заболеваниях, таких как волчанка, APS, синдром Шегрена и склеродермия.Поскольку легочная гипертензия часто ухудшается во время беременности, особенно в послеродовом периоде, женщинам с этим заболеванием не рекомендуется беременеть.

Другие болезни, такие как полимиозит, дерматомиозит и васкулит, по всей видимости, не зависят от беременности. Если у пациента нет легочной гипертензии или фиброза легких, беременность не влияет на склеродермию. Тем не менее, пациентам по-прежнему рекомендуется рассматривать беременность только тогда, когда эти заболевания находятся под контролем и под наблюдением вашего ревматолога.

Ревматоидный артрит и беременность

Ревматоидный артрит (РА) — это иммунологическое заболевание, поражающее многие системы. Беременность у пациентки с ревматоидным артритом может серьезно повлиять на течение беременности, а также на течение болезни.

Женщины обычно чаще страдают иммунологическими расстройствами, поражающими суставы, в том числе:

системная красная волчанка
ювенильный идиопатический артрит
Синдром Шегрена
Склеродермия
Синдром Рейтера
псориатический артрит
дерматомиозит / полимиозит и др.

На самом деле РА в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Таким образом, беременность — это состояние, с которым могут встречаться пациенты с РА. Практикующим врачам необходимо знать о нескольких аспектах беременности у пациенток с РА.

Беременность и иммунный статус

Беременность может изменить иммунный статус, что может повлиять на течение любого аутоиммунного заболевания, включая РА.

В 1931 году доктор Хенч заметил, что риск развития РА во время беременности у здоровых женщин снижается в два-пять раз.

Далее, в 1992 г. Силман и его коллеги провели исследование, в котором отметили, что женщины с РА сообщили, что беременность оказывает защитное действие на тяжесть их заболевания.

Беременность и степень тяжести РА

Особенно в последние три месяца беременности (третий триместр) симптомы РА значительно уменьшаются.

Кроме того, более трех четвертей беременных пациенток с РА показывают улучшение своего состояния в первом или втором триместре.

Однако улучшение состояния может быть временным, и обострения могут возникнуть сразу после рождения ребенка.

У 90% женщин с РА в течение 3 месяцев после родов развивается обострение болезни с повышением титра ревматоидного фактора.

Риск обострения сохраняется в течение следующих 9 месяцев после родов. Обострение может быть более частым, если женщина кормит грудью. Кроме того, пациенты, у которых до беременности не было РА, также могут иметь в 5 раз более высокий риск заболевания после родов.

В то время как три четверти всех пациенток демонстрируют некоторое улучшение симптомов во время беременности, примерно у четверти пациенток по-прежнему сохраняется активная форма заболевания или даже может наблюдаться ухудшение состояния, которое требует лечения во время беременности.

Патология РА при беременности

Во время беременности в крови повышается уровень женских гормонов, включая сывороточный эстрадиол, 17-α-гидроксипрогестерон и 11-дезоксикортизол. Известно, что кортикостероиды обладают противовоспалительным и иммунодепрессивным действием.Это может быть причиной того, что у большинства пациенток с РА наблюдается улучшение во время беременности.

Кроме того, эстроген может снижать продукцию стромальными клетками интерлейкеина-1 (IL-1), IL-6 и TNF-альфа, которые играют важную роль в RA. Прогестерон также снижает реакцию Т-клеток.

Беременность сама по себе приводит к снижению выработки цитокинов, связанных с Т-клетками-помощниками (Th2), таких как IL-1 и интерферон-гамма, и к увеличению продукции ассоциированных с Th3 цитокинов, таких как IL-4 и IL-10. Это может иметь положительную роль в патогенезе РА.

Патология обострений после родов

После родов существует риск обострения РА. Это может быть связано со снижением уровня противовоспалительных стероидов и других гормонов. Кроме того, после родов происходит изменение профиля цитокинов Th3 на вспомогательный Th2.

Некоторые исследования показали, что гормон, который вызывает поступление грудного молока — пролактин, проявляет цитокиноподобные эффекты Th2-типа. Следовательно, повышенный уровень пролактина после родов может быть причиной обострения.

Последствия РА при беременности

У большинства женщин с РА беременность протекает без осложнений и протекает безопасно. Состояние не влияет на будущего ребенка. Кроме того, наличие РА не влияет на фертильность женщины.

Однако может наблюдаться снижение полового влечения, дисфункция высвобождения яйцеклетки или яйцеклетки для оплодотворения и нарушение системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, что может вызвать затруднения при зачатии.

Симптомы РА уменьшаются во время беременности.На более поздних сроках беременности могут появиться боли в пояснице и отеки стоп. Однако эти симптомы не связаны с РА. Существует более высокий риск анемии, поэтому необходимо контролировать показатели крови.

Ведение РА при беременности

Большинству беременных пациенток с РА противоревматические препараты могут не потребоваться, поскольку симптомы уменьшаются и значительно улучшаются. Однако существует риск побочных эффектов для плода при применении некоторых препаратов при РА. Среди них выделяется метотрексат.

Лекарства, которые можно безопасно применять у беременных с РА, включают: —

Следует избегать приема высоких доз аспирина на всех этапах беременности, особенно на более поздних сроках беременности.В малых дозах он более безопасен (менее 80 мг в день).
При необходимости можно использовать другие НПВП в первом и втором триместре беременности.
Кортикостероиды обычно считаются безопасными во время беременности. Преднизолон в низких дозах является предпочтительным лекарством и считается безопасным как для матери, так и для ребенка.
Гидроксихлорохин — одно из модифицирующих болезнь лекарств от ревматоидного артрита, которое не оказывает вредного воздействия на ребенка в дозах 200-400 мг / день.Таким образом, он является предпочтительным в качестве модифицирующего заболевание агента во время беременности наряду с сульфасалазином.
Сульфасалазин считается безопасным при беременности и может применяться на всех сроках беременности.
D-Пеницилламин, Циклофосфамид и Метотрексат противопоказаны во время беременности, так как они могут вызвать повреждение плода. Соли золота, Азатиоприн, Циклоспорин можно использовать только в том случае, если польза превышает риски. Существует мало доказательств безопасности использования других агентов, таких как лефлунамид, инфликсимаб, этарнерцепт и т. Д.у беременных с РА.

Дополнительная литература

Беременные и в наручниках: почему заключенные все еще рожают в наручниках и связях | Тюрьмы США

На седьмом месяце беременности, в наручниках и связанных ногах, София Касиас шаркала по полу в центре содержания под стражей для взрослых округа Бексар в Сан-Антонио, штат Техас, в марте 2017 года. Перед ней стоял охранник, удерживая цепь. к наручникам Касиаса.

Касиас не смог удержать равновесие и рухнул на мокрый цементный пол. Она всхлипнула и почувствовала, что не может дышать. Позже она поймет, что чувствовала то же самое, когда несколько членов семьи изнасиловали ее в детстве.

В третьем триместре Касиас, которая была заключена в тюрьму за кражу в магазине — преступление, которое, по ее словам, она совершила, чтобы утолить свою героиновую зависимость, — рассказала, что после того, как она упала, «женщина-охранник схватила меня за волосы и заставила подняться. Она кричала: «Сука, вставай». Затем она сказала: «Вот что случается, когда ты гребаный наркоман.Вы не должны употреблять наркотики, иначе вас бы здесь не было ».

Тюрьма заковала Касиаса в цепи за полтора года до принятия Закона о первом шаге в декабре 2018 года, федерального закона, запрещающего некоторые из самые карательные меры в отношении заключенных, в том числе наложение кандалов на беременных.

ehrp

Но недавно принятый федеральный закон не защищает женщин в тюрьмах штатов и графств — население, которое составляет 85% заключенных женщин в Америке, согласно отчету организации Prison Policy Initiative за 2018 год.

Это означает, что тысячи беременных заключенных остаются во власти охранников, которые могут выбирать, как именно контролировать каждое их движение, а также движение своих будущих детей.

«Мы дегуманизируем эту группу женщин до такой степени, что не видим, насколько это неправильно — насколько это ненужно и жестоко», — говорит Лори Гошин, доцент Школы медсестер Хантер-Белвью в Нью-Йорке и ведущий исследователь недавнего исследования о лечении беременных женщин, находящихся в заключении.

Семьдесят четыре процента респондентов в исследовании 2019 года оказывали помощь находящимся в заключении беременным или послеродовым женщинам. Из этих женщин в 61% случаев наложение наручников объяснялось не тем, что заключенные представляли опасность для других или опасностью бегства, а просто потому, что «существовало правило или протокол», поддерживающий наложение наручников.

В настоящее время в 23 штатах, говорит Лорен Кухлик, научный сотрудник Equal Justice Works в Национальном тюремном проекте ACLU, нет законов, запрещающих наложение кандалов на находящихся в заключении беременных женщин, несмотря на правило ООН 2010 года о том, что «средства сдерживания никогда не должны использоваться . .. роды, во время родов и сразу после родов ».

Между тем, многие сотрудники тюрем не понимают законных прав заключенных. Некоммерческие организации пытаются восполнить этот пробел, распространяя среди сокамерников и в группах поддержки брошюры, разъясняющие законы, запрещающие кандалы.

Иллюстрация: Молли Крэбэппл

Чтобы еще больше запутать ситуацию, федеральное правительство не требует, чтобы тюрьмы или тюрьмы собирали данные о беременности и родах среди женщин-заключенных. Законопроект, внесенный в сентябре 2018 года, потребовал бы сбора таких данных. Однако никаких действий по законопроекту предпринято не было.

Даже определение кандалов меняется. В некоторых штатах, например, в Мэриленде и Нью-Йорке, все ограничения запрещены непосредственно до и после рождения, хотя есть исключения в чрезвычайных обстоятельствах. В других штатах, таких как Огайо, беременным женщинам разрешается сковывать наручники спереди, а не сзади, что считается более дестабилизирующим.

Кроме того, существует различие между наложением наручников во время беременности, активных родов и послеродового периода. Законы отдельных штатов полны нюансов.По состоянию на 2017 год Род-Айленд является единственным штатом, имеющим так называемое «частное право на иск» — механизм принуждения, позволяющий незаконно скованной женщине подавать иск о денежной компенсации.

Одна константа: острая психологическая травма, которую наносят кандалы.

«Женщины, которых сдерживали во время родов, сообщают о серьезных психических расстройствах, депрессии, душевных страданиях и травмах», — говорится в отчете Американской психологической ассоциации за 2017 год.

«Женщины, попавшие в тюрьму, в среднем чаще страдают от детских травм, — говорит Терри Куперс, доктор медицинских наук, психиатр и автор книги« Одиночество: внутренняя история сверхмакс изоляции и как мы можем ее отменить ».Он умоляет тюремный персонал «быть очень осторожным, чтобы мы не травмировали их повторно. Потому что повторная травма значительно усугубляет такие состояния, как посттравматическое стрессовое расстройство ».

Эми Ард, исполнительный директор некоммерческой организации Motherhood Beyond Bars в Джорджии, обеспокоена тем, что травма, связанная с кандалами, сказывается на самооценке молодых матерей. Неизбежно этот вопрос вырисовывается в умах женщин, с которыми работает Ард: если я тот, кого нужно приковать цепью, как я могу ожидать, что буду видеть себя человеком, способным защитить моего ребенка?

64-летняя Харриетт Дэвис, бывшая сокамерницей Калифорнийского института женщин в Короне, теперь выступает против навязчивых идей и хорошо помнит травму, полученную прикованием наручниками к больничной койке перед рождением дочери 36 лет назад.Лечащий врач сказал охраннику снять кандалы, говорит Дэвис, чтобы Дэвис могла свободно двигаться, помогая своему ребенку легче перемещаться по родовым путям.

«Она никуда не денется», — сказал Дэвис, доктор заверил охранника.

В последний час перед рождением дочери охранник наконец снял ограничения.

Дэвис плачет, когда разговаривает по телефону из своего дома в Беркли, Калифорния. «Это бесчеловечно, в этом нет необходимости, это эмоционально и морально нездорово», — говорит она.

Дэвис, чернокожая женщина, заключенная в тюрьму за добровольное непредумышленное убийство своего обидчика, говорит, что кандалы привели к историческому порабощению ее народа, а также к продолжающейся несправедливости по отношению к ним.

В Соединенных Штатах содержится больше людей, чем в любой другой стране мира. Женщины стали самой быстрорастущей гендерной группой в этой группе населения, где чернокожие женщины почти в два раза чаще подвергаются тюремному заключению, чем белые женщины, согласно отчету 2019 года, основанному на данных 2017 года проекта Sentencing Project, исследовательской и пропагандистской группы, специализирующейся на расовые различия в преступлениях и наказаниях.

Адвокаты заключенных указывают на некоторые скромные успехи в их усилиях по изменению карательных государственных и местных законов. 1 октября в Джорджии вступил в силу закон о наложении наручников для беременных женщин, Закон № 345, запрещающий наложение наручников со второго семестра до шести недель после родов. Этот законопроект был принят всего через несколько месяцев после того, как Даниэль Эдвардс предстала перед судьей в графстве Уолтон, штат Джорджия, скованная, беременная и беспомощная.

Эдвардс, которая была заключена в тюрьму за хранение метамфетаминов и ранее была арестована за хранение наркотиков, говорит, что ее пристрастие было попыткой заглушить давнюю боль смерти ее деда, когда ей было пять лет, а затем, через год после этого, сексуальное насилие. совершенные против нее, а затем оскорбительные отношения, в которые она оказалась вовлечена во взрослом возрасте.Эдвардс говорит, что она ненадолго избавилась от зависимости. Но потом умерла жена ее деда, и «я снова прыгнула на наркотики», — говорит она.

В окружной тюрьме 32-летний Эдвардс говорит, что другой заключенный угрожал ей, и Эдвардс был помещен в 22-часовой изолятор. Когда ее возили на судебные заседания и на прием к врачам и обратно, она была в наручниках, включая кандалы для ног и наручники. Чтобы металл вокруг ее лодыжек не врезался в кожу, Эдвардс надел две пары носков. Тем не менее кандалы напугали ее.

«Здесь все очень стеснено, неудобно и холодно», — говорит она. «И это страшно, потому что, когда у ваших ног такая ограниченная подвижность, вы не знаете, сделаете ли вы ошибку и упадете на живот».

Она говорит, что когда она стояла в своем темно-синем комбинезоне перед судьей, она была на восьмом с половиной месяце беременности. Он посмотрел на ее подопечную, и, по словам Эдвардса, ее охватило чувство слабости. Она умоляла его отправить ее в реабилитационный центр вместо тюрьмы. Таким образом, подумала она, она сможет сохранить своего ребенка после родов.

«А я стою там в кандалах, и как только я спросил его о такой возможности, он сказал:« Ты действительно думаешь, что я позволю тебе выйти из этого зала суда? » Абсолютно нет ».

Лори Йервуд — пишущий редактор проекта Economic Hardship Reporting Project. Ее работы публиковались в Washington Post, Slate, CNBC, San Francisco Chronicle и American Prospect, а также в других изданиях.

На основе информации на 25 мая 2020 г.

dc.Contributor.author	Всемирная организация здравоохранения. Региональное отделение для Африки	ru_US
dc.coverage.spatial	Brazzaville	en_US
dc.date.accessioned	2020-06-19T11: 24: 02Z
dc.date.available	2020-06-19T11: 24: 02Z
dc. дата выпуска	2020
dc.identifier.govdoc	WHO / AF / ARD / DAK / 10/2020
пост.идентификатор.uri	https://apps.who.int/iris/handle/10665/332500
dc. описание	6 p.	ru_US
dc.language.iso	en	en_US
dc.publisher	Всемирная организация здравоохранения. Региональное отделение для Африки	ru_US
dc.relation.ispartofseries	Серия кратких обзоров политики в отношении COVID-19 для Африканского регионального бюро ВОЗ; 004-01
пост.права	CC BY-NC-SA 3.0 IGO	ru_US
предмет постоянного тока	SARS-CoV-2	ru_US
dc.subject	Policy Brief
dc.subject.mesh	COVID-19	en_US
dc. subject.mesh	Тяжелый острый респираторный синдром	ru_US
dc.subject.mesh	Самопроизвольный аборт	ru_US
пост.subject.mesh	Развитие плода	en_US
dc.subject.mesh	Осложнения акушерских родов	ru_US
dc.subject.mesh	Результат беременности	ru_US
dc.subject.mesh	Беременные женщины	ru_US
dc.subject.mesh	Акушерские роды
dc.subject.mesh	Политика здравоохранения
пост.title	Исходы родов у беременных с диагнозом COVID-19: на основе информации по состоянию на 25 мая 2020 г.	ru_US
dc.title.alternative	Серия оперативных аналитических записок по COVID-19 Регионального бюро ВОЗ для Африки: Серия 4: COVID-19 и процесс беременности
тип постоянного тока	Техническая документация	ru_US
who. relation.languageVersion	10665/332603
кто.Relations.languageVersion	10665/332604
dc.rights.holder	Всемирная организация здравоохранения	ru_US

Лечение воспалительного заболевания кишечника во время беременности: проблемы, с которыми мы сталкиваемся сегодня | Журнал болезни Крона и колита

Аннотация

Многие женщины детородного возраста страдают воспалительным заболеванием кишечника [ВЗК], однако количество исследований по применению лекарств от ВЗК во время беременности ограничено.В этом обзоре мы предоставляем всестороннюю обновленную информацию о безопасности этих лекарств во время беременности, особенно тиопуринов и биологических препаратов. Антибиотики, стероиды и аминосалицилаты представляют собой относительно низкий риск для использования во время беременности, и растущие данные подтверждают безопасность иммуномодуляторов и агентов против фактора некроза опухолей. Имеющиеся исследования инфликсимаба, адалимумаба и цертолизумаба пегола не показывают увеличения нежелательных явлений во время беременности или перинатально. Точно так же исследования кормления грудью демонстрируют, что концентрации подкожных биологических препаратов противоопухолевого фактора некроза не поддаются обнаружению, а уровни тиопуринов и инфликсимаба в грудном молоке незначительны.Меньше известно об анти-интегринах при беременности (например, натализумаб и ведолизумаб), но имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что они также могут быть безопасными. Хотя необходимы дополнительные исследования для изучения долгосрочного воздействия этих лекарств на потомство, имеющиеся данные предоставляют обнадеживающую информацию для поставщиков услуг, осуществляющих уход за женщинами детородного возраста.

1. Введение

Воспалительное заболевание кишечника [ВЗК] поражает многих женщин в пик репродуктивного возраста. Женщины с ВЗК имеют высокий уровень добровольной бездетности из-за опасений по поводу побочных эффектов лекарств, советов лечащих врачей и в целом низкого уровня консультирования.^1,2 Женщины с ВЗК во время беременности сталкиваются с уникальными проблемами, наиболее важными из которых являются поддержание ремиссии у матери при сохранении здоровья и жизнеспособности плода. Хотя сейчас доступно множество лекарств для лечения ВЗК, этические соображения, связанные с изучением беременных пациенток, привели к меньшему количеству исследований, посвященных изучению побочных эффектов лекарственных средств в этой популяции, по сравнению с большим количеством исследований на небеременных пациентах с ВЗК. В этой статье мы рассматриваем последние данные о безопасности лечения ВЗК во время беременности и о введении лекарств при грудном вскармливании.

Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что многие лекарства, используемые для лечения ВЗК, безопасны для использования во время беременности. Меньше споров по поводу использования аминосалицилатов, антибиотиков или стероидов, потому что эти лекарства доступны и используются в течение более длительного времени, и имеется больше информации о влиянии этих препаратов на беременность. По большей части, эти лекарства имеют относительно низкий риск и меньше беспокоят, когда дело доходит до выбора продолжать или начинать их во время беременности.В то же время женщины, принимающие только аминосалицилаты, имеют тенденцию к более легкому заболеванию и поэтому обычно меньше беспокоят гастроэнтеролога или акушера. Настоящая дискуссия идет о пациентах с тяжелым заболеванием в анамнезе, которое контролировалось тиопуринами или препаратами против фактора некроза опухолей [анти-TNF], которые имеют более широкий профиль побочных эффектов. Дилемма относительно того, продолжать или начинать прием этих более эффективных лекарств для поддержания или достижения ремиссии во время беременности, привела к появлению множества новых исследований за последнее десятилетие, многие из которых мы рассмотрим в этой статье. В целом, похоже, что, несмотря на их известные иммунодепрессанты и теоретические тератогенные эффекты, эти лекарства имеют приемлемый профиль побочных эффектов как для матери, так и для плода.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов [FDA] традиционно классифицирует препараты для использования во время беременности как A, B, C, D или X. триместр и любой возможный вред плоду случается редко. Препараты категории B не проявляют риска для плода у животных, но либо нет доступной информации для людей, либо риск, наблюдаемый в исследованиях на животных, не подтвержден в контролируемых исследованиях на беременных людях в первом триместре.Лекарства категории C либо показывают побочные эффекты в исследованиях на животных, при отсутствии доступных контролируемых исследований на людях, либо нет исследований ни на людях, ни на животных; эти препараты следует использовать только тогда, когда польза превышает риск. Исследования препаратов категории D показывают риск для плода; Рекомендуется использовать их только в том случае, если польза значительно превышает риски. Препараты категории X противопоказаны при беременности, поскольку исследования на животных или людях показывают тератогенные дефекты. ³ Хотя мы будем ссылаться на категоризацию FDA препаратов, связанных с ВЗК, они неоптимальны в популяции беременных пациенток с ВЗК, учитывая отсутствие исследований в этой конкретной подгруппе.Кроме того, совсем недавно FDA объявило, что изменит маркировку категорий лекарств при беременности, удалив буквенные категории [A, B, C, D или X] и заменив их сводной информацией о рисках, связанных с лекарствами, клиническими соображениями и доступными данные о применении лекарств при беременности. ⁴ В таблице 1 приводится сводка рекомендаций относительно приема лекарств во время беременности в соответствии с категориями FDA и новыми рекомендованными категориями лекарств FDA.

Таблица 1.

Доказательная безопасность лекарств от воспалительных заболеваний кишечника, используемых в период до зачатия, беременности и кормления грудью.

9044 Низкий риск

09 Антибиотики 90 443 Избегайте

Лекарства .	Фертильность мужчин и женщин .	Беременность [роды] .	Перенос плаценты .	Лактация .	Этикетка FDA .
5-ASA
Мезаламин [пероральный]	Низкий риск	Низкий риск	Да	Низкий риск	B
Asol		Низкий риск, но содержит ДАД	Да	Низкий риск	C
Сульфасалазин	Олигоспермия ↓ подвижность у мужчин	Низкий риск, ↑ фолиевая кислота	Да	Низкий риск Иммуномодуляторы
Циклоспорин	Ограниченные данные по пациентам после трансплантации, может быть низкий риск	Низкий риск	Да	Противопоказано	C
Прекратить прием метотрексата в течение предшествующих менструаций 9044 6 месяцев назад у женщин	Противопоказано	Да	Con обучен	X
Тиопурины	Низкий риск	Низкий риск	Да	Низкий риск, кормление грудью через 4 часа	D
Риск 44 444 9044 9044 Красный 9044 9044 9044 Красный 9044 9044						Низкий риск, риск низкой массы тела при рождении и гестационного диабета	Да	Низкий риск, грудное вскармливание через 4 часа	C
Будесонид	Низкий риск	Вероятно совместимый	Да	Низкий риск	Низкий риск
Биологические препараты
Адалимумаб	Низкий риск	Скорее всего, безопасен на всем протяжении, но рекомендуется прекратить лечение в 3-м триместре	Да	Низкий риск	B	Низкий
риск, может продолжаться в течение всей беременности y	Минимальный	Низкий риск	B
Инфликсимаб	Низкий риск	Скорее всего, безопасен на всем протяжении, но рекомендуется прекратить лечение в 3-м триместре	Да	Низкий риск	B
Скорее всего, безопасен на протяжении всего, но рекомендуется прекратить в 3-м триместре	Да	Низкий риск	B
Натализумаб	Ограниченные данные о человеке	Ограниченные данные о человеке	Возможно		Ограниченные данные о человеке C
Ведолизумаб	Ограниченные данные на людях	Ограниченные данные на людях, по-видимому, безопасны при исследованиях на животных	Возможно	Нет данных на людях, обнаружено в молоке лактирующих обезьян	B
Метронидазол	Избегайте 1-го триместра	Да	Избегайте, если возможно, кормления грудью через 12–24 ч	B
Ципрофлоксацин	↓ в подвижности и жизнеспособности у мужчин	Да , кормление грудью через 24 часа	C

9044 Низкий риск

09 Антибиотики 90 443 Избегайте

Лекарства .	Фертильность мужчин и женщин .	Беременность [роды] .	Перенос плаценты .	Лактация .	Этикетка FDA .
5-ASA
Мезаламин [пероральный]	Низкий риск	Низкий риск	Да	Низкий риск	B
Asol		Низкий риск, но содержит ДАД	Да	Низкий риск	C
Сульфасалазин	Олигоспермия ↓ подвижность у мужчин	Низкий риск, ↑ фолиевая кислота	Да	Низкий риск Иммуномодуляторы
Циклоспорин	Ограниченные данные по пациентам после трансплантации, может быть низкий риск	Низкий риск	Да	Противопоказано	C
Прекратить прием метотрексата в течение предшествующих менструаций 9044 6 месяцев назад у женщин	Противопоказано	Да	Con обучен	X
Тиопурины	Низкий риск	Низкий риск	Да	Низкий риск, кормление грудью через 4 часа	D
Риск 44 444 9044 9044 Красный 9044 9044 9044 Красный 9044 9044						Низкий риск, риск низкой массы тела при рождении и гестационного диабета	Да	Низкий риск, грудное вскармливание через 4 часа	C
Будесонид	Низкий риск	Вероятно совместимый	Да	Низкий риск	Низкий риск
Биологические препараты
Адалимумаб	Низкий риск	Скорее всего, безопасен на всем протяжении, но рекомендуется прекратить лечение в 3-м триместре	Да	Низкий риск	B	Низкий
риск, может продолжаться в течение всей беременности y	Минимальный	Низкий риск	B
Инфликсимаб	Низкий риск	Скорее всего, безопасен на всем протяжении, но рекомендуется прекратить лечение в 3-м триместре	Да	Низкий риск	B
Скорее всего, безопасен на протяжении всего, но рекомендуется прекратить в 3-м триместре	Да	Низкий риск	B
Натализумаб	Ограниченные данные о человеке	Ограниченные данные о человеке	Возможно		Ограниченные данные о человеке C
Ведолизумаб	Ограниченные данные на людях	Ограниченные данные на людях, по-видимому, безопасны при исследованиях на животных	Возможно	Нет данных на людях, обнаружено в молоке лактирующих обезьян	B
Метронидазол	Избегайте 1-го триместра	Да	Избегайте, если возможно, кормления грудью через 12–24 ч	B
Ципрофлоксацин	↓ в подвижности и жизнеспособности у мужчин	Да , кормление грудью через 24 часа	C

Таблица 1.
Доказательная безопасность лекарств от воспалительных заболеваний кишечника, используемых в период до зачатия, беременности и кормления грудью.
9044 Низкий риск
09 Антибиотики 90 443 Избегайте
Лекарства . Фертильность мужчин и женщин . Беременность [роды] . Перенос плаценты . Лактация . Этикетка FDA .
5-ASA
Мезаламин [пероральный] Низкий риск Низкий риск Да Низкий риск B
Asol Низкий риск, но содержит ДАД Да Низкий риск C
Сульфасалазин Олигоспермия ↓ подвижность у мужчин Низкий риск, ↑ фолиевая кислота Да Низкий риск Иммуномодуляторы
Циклоспорин Ограниченные данные по пациентам после трансплантации, может быть низкий риск Низкий риск Да Противопоказано C
Прекратить прием метотрексата в течение предшествующих менструаций 9044 6 месяцев назад у женщин Противопоказано Да Con обучен X
Тиопурины Низкий риск Низкий риск Да Низкий риск, кормление грудью через 4 часа D
Риск 44 444 9044 9044 Красный 9044 9044 9044 Красный 9044 9044 Низкий риск, риск низкой массы тела при рождении и гестационного диабета Да Низкий риск, грудное вскармливание через 4 часа C
Будесонид Низкий риск Вероятно совместимый Да Низкий риск Низкий риск
Биологические препараты
Адалимумаб Низкий риск Скорее всего, безопасен на всем протяжении, но рекомендуется прекратить лечение в 3-м триместре Да Низкий риск B Низкий
риск, может продолжаться в течение всей беременности y Минимальный Низкий риск B
Инфликсимаб Низкий риск Скорее всего, безопасен на всем протяжении, но рекомендуется прекратить лечение в 3-м триместре Да Низкий риск B
Скорее всего, безопасен на протяжении всего, но рекомендуется прекратить в 3-м триместре Да Низкий риск B
Натализумаб Ограниченные данные о человеке Ограниченные данные о человеке Возможно Ограниченные данные о человеке C
Ведолизумаб Ограниченные данные на людях Ограниченные данные на людях, по-видимому, безопасны при исследованиях на животных Возможно Нет данных на людях, обнаружено в молоке лактирующих обезьян B

Метронидазол Избегайте 1-го триместра Да Избегайте, если возможно, кормления грудью через 12–24 ч B
Ципрофлоксацин ↓ в подвижности и жизнеспособности у мужчин Да , кормление грудью
через 24 часа C
9044 Низкий риск
09 Антибиотики 90 443 Избегайте
Лекарства . Фертильность мужчин и женщин . Беременность [роды] . Перенос плаценты . Лактация . Этикетка FDA .
5-ASA
Мезаламин [пероральный] Низкий риск Низкий риск Да Низкий риск B
Asol Низкий риск, но содержит ДАД Да Низкий риск C
Сульфасалазин Олигоспермия ↓ подвижность у мужчин Низкий риск, ↑ фолиевая кислота Да Низкий риск Иммуномодуляторы
Циклоспорин Ограниченные данные по пациентам после трансплантации, может быть низкий риск Низкий риск Да Противопоказано C
Прекратить прием метотрексата в течение предшествующих менструаций 9044 6 месяцев назад у женщин Противопоказано Да Con обучен X
Тиопурины Низкий риск Низкий риск Да Низкий риск, кормление грудью через 4 часа D
Риск 44 444 9044 9044 Красный 9044 9044 9044 Красный 9044 9044 Низкий риск, риск низкой массы тела при рождении и гестационного диабета Да Низкий риск, грудное вскармливание через 4 часа C
Будесонид Низкий риск Вероятно совместимый Да Низкий риск Низкий риск
Биологические препараты
Адалимумаб Низкий риск Скорее всего, безопасен на всем протяжении, но рекомендуется прекратить лечение в 3-м триместре Да Низкий риск B Низкий
риск, может продолжаться в течение всей беременности y Минимальный Низкий риск B
Инфликсимаб Низкий риск Скорее всего, безопасен на всем протяжении, но рекомендуется прекратить лечение в 3-м триместре Да Низкий риск B
Скорее всего, безопасен на протяжении всего, но рекомендуется прекратить в 3-м триместре Да Низкий риск B
Натализумаб Ограниченные данные о человеке Ограниченные данные о человеке Возможно Ограниченные данные о человеке C
Ведолизумаб Ограниченные данные на людях Ограниченные данные на людях, по-видимому, безопасны при исследованиях на животных Возможно Нет данных на людях, обнаружено в молоке лактирующих обезьян B

Метронидазол Избегайте 1-го триместра Да Избегайте, если возможно, кормления грудью через 12–24 ч B
Ципрофлоксацин ↓ в подвижности и жизнеспособности у мужчин Да , кормление грудью
через 24 часа C
2.
Аминосалицилаты
Аминосалицилаты [5-ASA], особенно сульфасалазин, являются одним из первых классов лекарств, используемых для лечения ВЗК, и имеется достаточно данных об их влиянии на беременность и плод. Существует множество исследований, которые продемонстрировали безопасность этих препаратов [месаламин, бальсалазид и сульфасалазин] при беременности, и они считаются категорией B для использования во время беременности. ^5,6,7 Метаанализ семи исследований, включающих 642 беременных пациентки с ВЗК, получавших аминосалицилаты, и 1158 больных контрольной группы, не выявил различий в врожденных аномалиях (отношение шансов [ОШ] 1.16, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,76–1,77), мертворождение [ОШ 2,38, 95% ДИ 0,65–8,72], самопроизвольный аборт [ОШ 1,14, 95% ДИ 0,65–2,01], преждевременные роды [ОШ 1,35, 95% ДИ 0,85–2,13] или низкой массы тела при рождении [ОШ 0,93, 95% ДИ 0,46–1,85] по сравнению с беременными пациентками с ВЗК без лекарств. ⁸ Аналогичным образом, недавнее британское исследование, посвященное назначению лекарств от ВЗК в первом триместре беременности, показало, что отношение шансов для любой серьезной врожденной аномалии у 551 пациентки, назначенной 5-АСК, было всего 0. 82 [95% ДИ 0,42–1,61] после поправки на возраст матери, социально-экономический статус и курение, что указывает на отсутствие повышенного риска врожденных пороков развития у пациентов, которым назначались аминосалицилаты в решающем первом триместре. ⁹ Аналогичным образом, сульфасалазин, как известно, проникает через плаценту, но не наблюдается тератогенности; Текущие рекомендации состоят в том, чтобы увеличить потребление фолиевой кислоты до 2 мг / день, чтобы минимизировать риск дефектов нервной трубки. ⁵ Однако не все аминосалицилаты одинаковы, и олсалазин считается категорией C из-за тератогенных эффектов в исследованиях на мышах и крысах.¹⁰ FDA изменило рейтинг препарата Asacol HD на категорию C, потому что его покрывающий компонент, дибутилфталат [DBP], показал увеличение урологических дефектов у потомства мужского пола и внешних дефектов скелета в исследованиях на животных, хотя дозировка, указанная для этих крыс было более чем в 190 раз выше, чем прописано людям. ^5,10 Эти тератогенные аномалии не наблюдались в сериях наблюдений за людьми. Например, одно исследование 117 беременных женщин, принимавших Asacol, сравнивало исходы для плода со 156 женщинами, принимающими другие аминосалицилаты, и не обнаружило разницы в врожденных аномалиях [OR 0.65, 95% ДИ 0,25–1,65]. ¹¹ В целом, в настоящее время нет причин менять беременную женщину на другой агент 5-ASA, если она находится в стадии ремиссии. Тем не менее, женщин, посещающих консультации перед зачатием, которые уже принимают Asacol, и тех, кто хочет начать прием этого лекарства de novo во время беременности, следует проконсультировать относительно небольшого риска тератогенности, наблюдаемого в исследованиях на животных, и рекомендовать другой 5-ASA. агент. Поскольку существует множество доступных брендов 5-ASA с аналогичной эффективностью, относительно легко выбрать агент без DBP в покрытии.
3. Антибиотики
В целом приемлемыми препаратами выбора для лечения инфекций во время беременности являются пенициллины и цефалоспорины, которые считаются по большей части безопасными для беременных. Например, при лечении поучита адекватной альтернативой является Аугментин [амоксициллин / клавулонат, препарат категории B] вместо ципрофлоксацина. ⁵ Два предыдущих исследования с использованием Аугментина не показали увеличения тератогенности. ^12,13 Однако, как лечащие гастроэнтерологи, мы также должны понимать тератогенные эффекты наших наиболее часто используемых антибиотиков [например, нитроимидазолов и фторхинолонов], особенно при оценке их использования при активных инфекциях желудочно-кишечного тракта [GI] в условиях аллергии у пациентов и устойчивые к бактериям штаммы.Метронидазол считается препаратом категории B, потому что, несмотря на преодоление плацентарного барьера, исследования с использованием более высоких доз на крысах не продемонстрировали никаких доказательств вреда для плода. ¹⁴ Хотя в одном исследовании наблюдалось умеренное, но не статистически значимое увеличение заячьей губы у детей беременных пациенток, получавших метронидазол, недавние метаанализы и когортные исследования не продемонстрировали каких-либо врожденных дефектов при использовании метронидазола у беременных пациенток. ^{6,12,15,16,17,18} Фактически, в настоящее время Центр по контролю за заболеваниями (CDC) рекомендует метронидазол для использования при бактериальном вагинозе на любой стадии беременности.¹⁹ С другой стороны, использование фторхинолона во время беременности ограничено [категория C] из-за его исторического влияния на формирование хрящей и костей в исследованиях на животных, что потенциально может привести к артропатиям у детей. ^20,21 Однако экспертный обзор опубликованных данных об использовании ципрофлоксацина во время беременности, проведенный TERIS [Teratogen Information System], пришел к выводу, что в терапевтических дозах ципрофлоксацин вряд ли будет вызывать тератогенность. ²² Два других исследования, в которых участвовали 200 и 57 беременных пациенток, подвергшихся воздействию фторхинолонов, не выявили увеличения развития врожденных аномалий.^20,23 Таким образом, на основании более поздних исследований, фторхинолоны кажутся более безопасными при беременности, чем исторически считалось, хотя отсутствие единых данных заставляет нас полагать, что может быть безопаснее использовать альтернативные антибиотики, если это вообще возможно. ^5,24 Как и при любом употреблении наркотиков во время беременности, важно подробно обсудить с пациенткой преимущества и риски.
4. Кортикостероиды
Кортикостероиды используются во время беременности для лечения обострений ВЗК, учитывая растущие данные об отсутствии каких-либо серьезных тератогенных эффектов.⁵ Они считаются относительно безопасными во время беременности, потому что, как только лекарство проникает через плаценту, оно быстро инактивируется ферментом 11β-гидроксистероиддегидрогеназой типа 2 [расположенном в синцитиоцитотрофобласте плаценты человека] в его неактивный метаболит, кортизон, таким образом, предотвращение проапоптотических эффектов кортизона. ²⁵ Предыдущие исследования, включая исследования случай-контроль и метаанализ, показали связь с волчьей пастью у женщин, принимающих стероиды [в основном применяемые для лечения астмы].^26,27 В метаанализе отношение шансов волчьей пасти у лиц, принимающих стероиды, составило 3,35 [95% ДИ 1,97–5,69]. Тем не менее, недавнее ретроспективное исследование с участием 209 детей, рожденных женщинами с ВЗК, которым была назначена терапия кортикостероидами в первом триместре беременности, продемонстрировало аналогичный риск развития любой серьезной врожденной аномалии [сердца, конечностей и мочеполовой системы] по сравнению с дети, рожденные женщинами с ВЗК, но не принимавшие кортикостероиды [OR 0.48, 95% ДИ 0,15–1,50]. ⁹ Нет также доказательств фетальной надпочечниковой недостаточности или аномальной функции Т-лимфоцитов у младенцев, получавших стероиды в утробе матери. ²⁸ Точно так же будесонид с высвобождением из подвздошной кишки и будесонид MMX не были связаны с какими-либо тератогенными эффектами и могут быть хорошей альтернативой при легких и умеренных обострениях беременности ²⁹. Исследования с большой выборкой, посвященные применению ингаляционного будесонида при астме у беременных, не выявили увеличения постнатальных неблагоприятных исходов. ²⁹ Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить их безопасность при беременности с ВЗК, поскольку текущие данные основаны в основном на небольших ретроспективных исследованиях. ²⁹
Наши наиболее надежные проспективные данные о воздействии стероидов и беременности взяты из исследования «Беременность при воспалительном заболевании кишечника и исходы новорожденных» [PIANO]. Это продолжающееся многоцентровое исследование в 30 центрах США по борьбе с ВЗК, в котором наблюдаются пациенты во время беременности и младенцы до первых 4 лет жизни. Результаты, представленные на Неделе заболеваний пищеварительной системы в 2014 году, включали информацию о 969 женщинах, которые подвергались воздействию стероидов [перорально или внутривенно] в какой-то момент беременности и наблюдались через 4, 9 и 12 месяцев после родов.Не было никакой связи между использованием кортикостероидов матерью и задержкой развития или врожденными аномалиями. Риск инфицирования повышался в первые 4 месяца жизни [ОШ 1,5, 95% ДИ 0,9–2,7], но эта взаимосвязь не сохранялась через 12 месяцев после контроля грудного вскармливания. Однако важно отметить, что в то время как кортикостероиды не вызывали врожденных аномалий, использование стероидов было связано с гестационным диабетом [скорректированное OR 2,8, 95% CI 1,36,0], низкой массой тела при рождении [скорректированное OR 2.8, 95% ДИ 1,36,1] и несущественная связь с преждевременными родами [скорректированное отношение шансов 1,8, 95% ДИ 1,03,1]. ³⁰ В свете самых последних исследований, хотя использование кортикостероидов, по-видимому, не приводит к серьезной тератогенности, оно действительно увеличивает риск гестационного диабета, ³¹ низкой массы тела при рождении и инфекций у младенцев, поэтому важно подчеркнуть, что нашим пациентам, что стероиды не являются «более безопасной» альтернативой их существующим поддерживающим препаратам для лечения ВЗК.
5.Иммуномодуляторы
Иммуномодуляторы — это класс лекарств от ВЗК, который включает в себя наиболее тератогенные препараты против ВЗК, талидомид и метотрексат, оба из которых противопоказаны при беременности [категория X]. Азатиоприн [АЗА] и 6-меркаптопурин [6-МП], наиболее часто используемые препараты от ВЗК в этой группе, считаются препаратами категории D. Однако это название восходит к тому времени, когда тиопурины назначались в высоких дозах при лейкемии. Данные о высоких дозах на мышах и крысах подтвердили тератогенность.³² Хотя это правда, что происходит транс-плацентарный пассивный перенос метаболитов 6-MP, пероральная биодоступность AZA и 6-MP составляет только 47% и 16% соответственно. ^32,33,34 Кроме того, воздействие лекарств в течение первого триместра может быть минимальным, учитывая, что печень плода не содержит инозинатпирофосфорилазы, фермента, который превращает AZA в 6-MP. ⁵
Результаты исследования PIANO подгруппы беременных пациенток с ВЗК, получавших монотерапию 6-MP или AZA, демонстрируют, что использование тиопурина не связано с повышенным уровнем самопроизвольных абортов, врожденных аномалий, преждевременных родов, внутриутробного роста. задержка развития, кесарево сечение или отделение интенсивной терапии новорожденных [ОИТН] остаются после корректировки с учетом типа заболевания и активности заболевания.³⁵
Аналогичным образом, недавний промежуточный анализ PIANO, посвященный вехам в развитии детей, подвергшихся воздействию иммуномодуляторов, не показал задержки у детей в возрасте до 4 лет. Показатели развития у детей, получавших иммуномодуляторы, на самом деле были немного выше по сравнению с детьми, не получавшими иммуномодуляторов или биопрепаратов. ³⁶ Накопление данных из других когортных исследований предполагает аналогичные результаты, в том числе отсутствие увеличения частоты инфекций у детей или неоплазий у детей до трех.8 лет. ^37,38,39,40 Есть несколько небольших исследований, сообщающих о побочных эффектах, связанных с использованием тиопурина. К ним относится одно исследование Norgard et al. о беременных женщинах с болезнью Крона [CD], в которой сообщалось об увеличении преждевременных родов среди женщин, принимающих стероиды и 6-MP / AZA; однако в этом исследовании они не смогли учесть активность заболевания. ⁴¹ Аналогичным образом существуют другие сообщения о младенцах, подвергавшихся воздействию тиопуринов, что приводило к осложнениям в виде анемии, панцитопении и высокой щелочной фосфатазы.В одной группе из 30 беременных пациенток с ВЗК, получавших стабильные дозы тиопуринов, у 16 детей [63%] была анемия при рождении [средний гемоглобин 9,25 ммоль / л], хотя эти результаты не были воспроизведены в более крупных исследованиях. ⁴²
Тем не менее, подавляющее большинство исследований подтверждают безопасность тиопуринов при беременности. Результаты исследования, проведенного компанией Cancers Et Surrisque Associé aux Maladies Influenmatoires Кишечник во Франции [CESAME], когорта, в которой было зарегистрировано в общей сложности 215 беременностей с ВЗК [86 подвергались воздействию тиопуринов, 84 — другим лекарствам и 45 — отсутствовали]. что использование тиопурина во время беременности снова не было связано с повышенным риском врожденных аномалий.Увеличение случаев недоношенности из-за тиопуринов было незначительным и вместо этого может коррелировать с наличием ВЗК. ⁴³ Другое исследование, в котором участвовали 149 детей, получавших иммуномодуляторы в первом триместре беременности, не обнаружило повышенного риска развития каких-либо серьезных врожденных аномалий по сравнению с детьми беременных пациенток с ВЗК, не подвергавшихся воздействию AZA или 6-MP. ⁹
Исследования, посвященные исходам беременностей, рожденных пациентами с ВЗК, подвергавшимися воздействию тиопуринов, немногочисленны, но в целом подтверждают продолжение приема тиопуринов у мужчин, планирующих зачать ребенка.Исследование случай-контроль 46 концепций, подвергшихся воздействию азатиоприна или меркаптопурина, и 84 контрольных (не подвергавшихся воздействию в течение 3 месяцев после зачатия) не обнаружило разницы между группами, получавшими тиопурин, и контрольной группой в отношении плодовитости, врожденных аномалий или перинатальных исходов. ⁴⁴ Подобные результаты получены в случаях трансплантации пациентов, которые родили детей во время приема тиопуринов. ^45,46 Только одно небольшое исследование в 2000 году показало повышенный риск врожденных аномалий и неблагоприятных исходов беременности у отцов, принимавших тиопурины при зачатии.⁴⁷ Однако валидность этого исследования подвергалась критике из-за опасений относительно небольшого размера выборки исследования, приводящего к широким доверительным интервалам и неравным группам сравнения, учитывая отсутствие корректировки на важные факторы, влияющие на факторы, такие как активность заболевания и тип заболевания (БК в сравнении с язвенной болезнью). колит] ЯК]). ^47,48 Наконец, недавний метаанализ, включающий все доступные опубликованные исследования, не показал никаких доказательств увеличения врожденных аномалий у детей, подвергшихся воздействию тиопуринов, и продемонстрировал, что использование тиопурина отцами во время зачатия было безопасным.⁴⁹ Таким образом, хотя может быть целесообразно не начинать прием тиопурина во время беременности из-за возможных побочных эффектов у матери, включая панкреатит и лейкопению, теперь данные свидетельствуют о том, что препараты тиопурина в качестве поддерживающей терапии в период до зачатия и во время беременности относительно безопасны. ⁵
Двумя основными ингибиторами кальциневрина, используемыми при ВЗК, являются циклоспорин и такролимус. Предыдущие исследования показывают, что циклоспорин не является тератогенным и может применяться при стероидорезистентном язвенном колите во время беременности.Метаанализ 15 исследований с участием 410 пациентов, включая пациентов, получавших циклоспорин после трансплантации и с аутоиммунными заболеваниями, продемонстрировал, что частота врожденных пороков развития такая же, как и в общей популяции. ⁵⁰ Однако общая распространенность недоношенных в группе циклоспорина составляла 56,3% с OR для недоношенных 1,52 [95% ДИ 1,00–2,32]; хотя эти результаты не были статистически значимыми, они могут указывать на повышенный риск недоношенности у беременных, принимающих циклоспорин.Из-за недостатка данных о неблагоприятных перианатальных исходах у пациентов с трансплантатами, получающих такролимус, мы можем экстраполировать, что прием во время беременности не связан с увеличением числа осложнений беременности. ^51,52,53 Исследования показывают, что такролимус проникает через плаценту и выделяется с грудным молоком, но в очень низких измеренных концентрациях [0,06 мкг / кг / день]. ^5,54,55,56
6. Агенты против TNF-α
В настоящее время в литературе опубликовано около 472 описанных беременностей, подвергшихся воздействию анти-TNF.⁵⁷ Большинство доступных опубликованных данных об использовании анти-TNF во время беременности основаны на небольших исследованиях, включая отчеты о случаях и серии случаев, но промежуточные отчеты с большими данными реестра продолжают предоставлять нам важную информацию о безопасности анти-TNF. при беременности. ^31,58 Эти продолжающиеся исследования в совокупности показывают, что риск врожденных пороков развития в результате воздействия анти-TNF во время беременности не увеличивается. ⁵⁷ Инфликсимаб [IFX], адалимумаб [ADA], цертолизумаб пегол [CZP] и, в последнее время, голимумаб [GOL] — все они считаются категорией B FDA.
Промежуточные результаты PIANO предоставляют нам наиболее полезную информацию о безопасности анти-TNF во время беременности. В этом продолжающемся исследовании пациенты были разделены на группу A [6-MP / AZA], группу B [IFX, ADA, CZP] и группу AB [как тиопурины, так и анти-TNF], и сравнивались с пациентами, не подвергавшимися воздействию иммуномодуляторов или биологических препаратов. во время беременности. Промежуточные результаты, касающиеся нежелательных явлений при беременности, последний раз анализировались у 1052 женщин, из которых 797 имели завершенную беременность [неэкспонированные = 337; Группа А = 265; Группа В = 102; Группа АВ = 59].³⁵ Использование тиопурина или анти-TNF агентов не было связано с увеличением количества самопроизвольных абортов, врожденных аномалий, преждевременных родов, задержки внутриутробного роста, кесарева сечения или пребывания в отделении интенсивной терапии после поправки на тип заболевания [UC или CD] и активность заболевания; уровень самопроизвольных абортов составил 4,1%, а врожденных аномалий — 4,6% в группах, подвергшихся воздействию. Однако наблюдалось значительное увеличение младенческих инфекций в возрасте 12 месяцев в группе комбинированной терапии по сравнению с группой, не подвергавшейся воздействию, соотношение риска [ОР] 1.50 [1.08–2.09]. Аналогичным образом, при анализе 1097 женщин, представивших отчеты о безопасности в систему сообщений о нежелательных явлениях FDA при использовании ингибитора TNF-альфа во время беременности, не было зарегистрировано увеличения нежелательных явлений со стороны матери и / или плода у пациентов, принимающих монотерапию тиопурином, анти- Монотерапия TNF или комбинированная терапия. ⁵⁹ Таким образом, представляется, что использование агентов против TNF относительно безопасно во время беременности, хотя и с возможным повышенным риском инфицирования ребенка при использовании комбинированной терапии.
Другое текущее проспективное исследование, о котором сообщила Организация специалистов по тератологической информации [OTIS], касается ADA. Промежуточный анализ, проведенный в 2012 году, показал, что у 167 женщин с CD, получавших ADA, частота самопроизвольных абортов, мертворождений, преждевременных родов и врожденных пороков развития была схожа по сравнению с контрольной группой с сопоставимым заболеванием и населением в целом ⁶⁰; аналогичные результаты были замечены в анализе OTIS 2015 года, представленном на Неделе болезней пищеварительной системы в 2015 году, с участием 74 беременных женщин, подвергшихся воздействию ADA, с ревматоидным артритом в их первом триместре. ⁶¹ Эти результаты отражают предыдущие выводы из реестра TREAT [Ресурсы по терапии, оценки и оценки Крона] и базы данных по безопасности инфликсимаба. Наконец, недавний метаанализ пяти когортных исследований изучил в общей сложности 1216 участников [349, получающих анти-TNF терапию и 747 подобранных контрольных], и не обнаружил существенной разницы в частоте общих неблагоприятных исходов беременности [включая частоту абортов, преждевременных родов. роды или врожденные пороки развития] между беременными женщинами с ВЗК, получавшими анти-TNF-альфа терапию [IFX, ADA или CZP], и контрольной группой [OR 1.00, 95% ДИ 0,72–1,41]. ⁶² Одним из ограничений этого метаанализа, однако, является тот факт, что включенные исследования предоставили противоречивые отчеты о времени и назначении анти-TNF во время беременности. Следовательно, в то время как предыдущие исследования помогают уменьшить опасения по поводу безопасности введения анти-TNF во время беременности, они не решают существующую озабоченность по поводу безопасности терапии анти-TNF в третьем триместре. Это беспокойство основано на прямой корреляции, наблюдаемой между уровнем измеренного препарата у младенцев и временем введения последней дозы, влияние которой все еще остается неопределенным.^35,63,64
Предыдущие исследования показывают, что у большинства анти-TNF повышается плацентарный перенос в течение третьего триместра, и что уровни лекарств могут присутствовать у ребенка во время родов и в течение 6 месяцев после ^{5,65 , 66,67}; см. рисунок 1. Это связано с тем, что большинство анти-TNF являются антителами иммуноглобулина G1 [IgG1] [IFX, ADA и GOL], а у людей передача IgG1 происходит в основном в третьем триместре. ^65,66,68 CZP, IgG4-связывающий пегилированный Fab ‘-фрагмент антитела против TNF, имеет меньший перенос через плаценту по сравнению с антителами IgG1, поскольку он проникает через плаценту путем пассивной диффузии, в отличие от активного переноса, наблюдаемого в антителах IgG1 ; см. рисунок 2.^67,68 Следовательно, уровни CZP, измеренные у младенцев при рождении, кажутся очень маленькими [<2 мкг / мл] независимо от времени введения дозы у матери. ⁶⁴ На сегодняшний день эффекты высоких уровней анти-TNF у младенцев при рождении, особенно у детей, не использующих CZP, все еще подвергаются сомнению, особенно потому, что они связаны с возможным повышенным риском младенческих инфекций.
Рисунок 1.
Уровни анти-TNF препаратов
в пуповинной крови были измерены у беременных пациенток, принимавших лекарства внутриутробно .Уровни цертолизумаба были минимальными во всех измеренных образцах пуповинной крови. Рисунок создан на основе результатов исследования Mahadevan U et al . ⁶⁴
Рис. 1.
Уровни анти-TNF препаратов в пуповинной крови были измерены у беременных пациенток, принимавших лекарства внутриутробно . Уровни цертолизумаба были минимальными во всех измеренных образцах пуповинной крови. Рисунок создан на основе результатов исследования Mahadevan U et al . ⁶⁴
Рисунок 2
Неонатальный Fc-рецептор IgG [FcRn] хорошо охарактеризован для пассивной плацентарной передачи гуморального иммунитета от матери к плоду. FcRn связывается с Fc-частью IgG. Инфликсимаб [IFX], адалимумаб [ADA] и голимумаб [GOL] представляют собой моноклональные антитела против TNF IgG1, которые содержат часть Fc. Цертолизумаб структурно отличается. Это пегилированный одновалентный IgG4, в котором отсутствует часть Fc, что приводит к минимальному переносу через плаценту. Изображение адаптировано с разрешения Macmillan Publishers Ltd: Roopenian DC, Akilesh S. FcRn: неонатальный рецептор Fc достигает зрелости. Nature Reviews Immunology 2007; 7: 7 15–25. Авторское право (2007).
Рисунок 2
Неонатальный Fc-рецептор IgG [FcRn] хорошо охарактеризован для пассивной плацентарной передачи гуморального иммунитета от матери к плоду. FcRn связывается с Fc-частью IgG. Инфликсимаб [IFX], адалимумаб [ADA] и голимумаб [GOL] представляют собой моноклональные антитела против TNF IgG1, которые содержат часть Fc. Цертолизумаб структурно отличается. Это пегилированный одновалентный IgG4, в котором отсутствует часть Fc, что приводит к минимальному переносу через плаценту. Изображение адаптировано с разрешения Macmillan Publishers Ltd: Roopenian DC, Akilesh S.FcRn: неонатальный рецептор Fc достигает совершеннолетия. Nature Reviews Immunology 2007; 7: 7 15–25. Авторское право (2007).
Результаты PIANO поучительны в отношении этой дискуссии. Согласно последним данным, опубликованным в 2014 году, 422 женщины подверглись воздействию биологического препарата в третьем триместре (214 IFX, 117 ADA, 89 CZP, 9 натализумаб [NTZ]), по сравнению с 597 женщинами, которые либо не подвергались действию анти-TNF, либо подвергались воздействию в первом или первом триместре. второй, но не третий триместр [всего 70]. После контроля возраста матери, преждевременных родов и биологического типа выяснилось, что риски младенческих инфекций и преждевременных родов не были основаны на времени биологических.⁶⁹ Это важный вывод, учитывая, что до этого исследования влияние использования анти-TNF в третьем триместре беременности в основном описывалось только в отчетах и сериях случаев. ^70,71,72 Таким образом, разумно сделать вывод, что если пациентка с ВЗК подвержена риску развития обострения в третьем триместре, для исходов беременности безопаснее и, возможно, лучше для исхода биологических препаратов на протяжении всей беременности или даже рассматривать индукция, если пациент биологически наивен.
Более сложный вопрос — что делать с пациентами, находящимися в ремиссии; В настоящее время предлагается отменить IFX, ADA и GOL в этой когорте на 30–32 неделе беременности, учитывая перенос плаценты в конце беременности. Однако с учетом последних накопленных данных о безопасности анти-TNF во время беременности — даже при назначении после второго триместра — становится все труднее прекратить прием анти-TNF, зная возможность того, что пациенты могут обостриться в третьем триместре без терапии и что это может привести к худшим неблагоприятным исходам для пациентов и младенцев.Принять решение о сохранении CZP на протяжении всей беременности проще, учитывая в целом низкий и устойчивый плацентарный перенос, но решение о продолжении приема других анти-TNF агентов у стабильных пациенток на протяжении всей беременности не является обычной практикой. Поскольку ADA и IFX проникают через плаценту, для пациентов в стадии ремиссии врачи могут рассмотреть возможность отказа от дозы в течение последнего месяца перед родами. Кроме того, европейские руководящие принципы рекомендуют прекращение терапии анти-TNF на 24 неделе беременности у стабильной матери, учитывая опасения по поводу неизвестных долгосрочных исходов для плода, а также данные, сообщающие о более высоких уровнях анти-TNF в пуповинной крови по сравнению с периферическими тканями матери. кровь.^73,74 Хотя прекращение приема анти-TNF в течение более длительного периода времени не рекомендуется, недавнее исследование Baert et al. продемонстрировал, что прекращение приема IFX у пациентов в стадии ремиссии, часто во время беременности, не приводило к иммуногенности, когда биологический препарат был повторно инициирован. ⁷⁵
Одна из основных долгосрочных проблем заключается в том, будут ли дети с высоким уровнем анти-TNF при рождении, учитывая их предполагаемую иммуносупрессию, иметь адекватный ответ на вакцинацию в течение первого года жизни. В недавней серии случаев было обследовано 25 детей, подвергшихся действию анти-TNF in utero , и было обнаружено, что у всех вакцинированных детей был обнаруживаемый серологический ответ на вакцинацию. ⁷⁶ Аналогичным образом продолжаются исследования Махадевана и др. . показали, что, несмотря на воздействие in utero на IFX, младенцы имеют соответствующий ответ на вакцины. ⁷⁷ Пример из практики Василяускаса и др. сообщил о ребенке с высоким уровнем IFX при рождении и соответствующей реакцией на вакцинацию.⁷⁰ Кроме того, не сообщалось о побочных эффектах вакцинации у потомства с повышенным биологическим уровнем при рождении, за исключением одного сообщения о летальном исходе из-за диссеминированной инфекции БЦЖ у плода, подвергавшегося воздействию IFX на протяжении всей беременности. ^5,78 Таким образом, учитывая относительно неизвестное влияние на иммунитет ребенка высоких уровней биологического послеродового периода, в настоящее время рекомендуется избегать использования живых вакцин, рекомендуемых в течение первых 6 месяцев жизни, до тех пор, пока уровни биологического послеродового не достигнут. необнаружимы ⁶⁷; это включает вакцину против ротавируса, которую обычно вводят через 2, 4 и 6 месяцев, и интраназальную вакцину против гриппа.От пероральной вакцины против полиомиелита и вакцины БЦЖ, которые обычно вводят в развивающихся странах, также следует отказаться в первые 6 месяцев жизни. ^35,79,80
7. Анти-интегрины
На сегодняшний день нет опубликованных данных об опыте применения ВДЗ у беременных. С тех пор, как VDZ появился на рынке, использование NTZ при IBD перестало быть популярным из-за его редкой связи с развитием прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Безопасность NTZ и VDZ при беременности и кормлении грудью относительно неизвестна, и они обозначены как категории C и B соответственно.Натализумаб представляет собой антитело IgG4, которое, следовательно, должно проходить через плаценту преимущественно во втором и третьем триместре, хотя и не в такой степени, как IgG1. ⁸¹ Следовательно, администрация NTZ рекомендуется до 3638 недели беременности; учитывая аналогичный механизм действия VDZ [IgG1], мы считаем, что то же самое должно быть верно и для этого лекарства.
Наши текущие данные о безопасности NTZ в основном получены из случаев пациентов с рассеянным склерозом [MS], которые принимали это лекарство.Возможно, мы можем экстраполировать эти данные, что результаты у пациентов с ВДЗ аналогичны. Одно исследование, изучавшее 164 беременных, подвергшихся воздействию NTZ [у пациентов с ВЗК и РС], не обнаружило увеличения частоты врожденных дефектов. ⁸² Другое исследование, в котором изучались 35 женщин с РС, которые подвергались воздействию NTZ во время беременности, не обнаружило значительных различий в неблагоприятных исходах по сравнению с группой, не получавшей РС. ⁸³ Предварительные данные из реестра беременностей Tysabri в 2011 году показывают, что частота самопроизвольных абортов и аномалий развития плода аналогична ожидаемой для населения США в целом и не связана с наркотиками. ⁸⁴ Кроме того, PIANO включил шесть пациентов на NTZ и не отметил увеличения врожденных аномалий или аномального развития младенцев. ³⁵ Контролируемых исследований ВДЗ у беременных не проводилось. ⁷⁸ Подобно IFX и ADA, предполагается, что любой побочный эффект от VDZ, вероятно, будет сильнее во втором и третьем триместре беременности, учитывая механизм передачи антител IgG1 через плаценту. ⁸⁵ На заседании Европейской организации крона и колита [ECCO] в 2015 г. были представлены первые описательные данные программы клинических разработок VDZ.Данные по исходам беременности были доступны как для матерей, подвергшихся воздействию ВДЗ, так и для беременных партнеров, подвергшихся воздействию ВДЗ. Всего в шести клинических исследованиях, в которых вводили плацебо или ВДЗ, наблюдали 47 беременностей. Из 24 беременностей, подвергшихся воздействию ВДЗ, 11 закончились живорождением, из которых 1 была преждевременной. Врожденная аномалия была замечена у одного из двух здоровых добровольцев, получивших одну дозу VDZ до зачатия [хотя сообщается, что у этой пациентки в прошлом были самопроизвольные аборты]. Было зарегистрировано 16 партнерских беременностей, подвергшихся воздействию VDZ, из них 9 живорождений, 2 самопроизвольных аборта, 2 прерывания беременности и 3 недокументированных исхода.⁸⁶ Это первый отчет о беременностях, подвергшихся воздействию ВДЗ, документально подтвержденных у людей, но мы очень ограничены в нашей способности делать выводы, учитывая, что это наблюдательное исследование нескольких клинических испытаний, в которых группы пациентов могли различаться по типу заболевания. тяжесть, частота и / или дозировка ВДЗ. Из предыдущих исследований, проведенных на кроликах и обезьянах, подвергшихся воздействию ВДЗ в дозах, в 20 раз превышающих дозу у людей, документально подтверждено отсутствие вреда для плода. Введение ВДЗ беременным обезьянам на протяжении большей части гестации не привело к тератогенности или перинатальным побочным эффектам у младенцев, наблюдаемых в возрасте до 6 месяцев.⁸⁷ Таким образом, хотя данные на животных и предварительные данные наблюдений на людях предполагают, что, возможно, воздействие ВДЗ во время беременности не приводит к увеличению риска осложнений, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этого.
8. Доставка лекарств в грудное молоко
В целом кормление грудью рекомендуется всем женщинам, включая женщин с ВЗК. ⁸⁸ Обзор предыдущих исследований, предполагающих увеличение активности заболевания во время грудного вскармливания, показал, что после учета приема лекарств результаты не были значительными.⁸⁹ Лекарства, безопасные для использования при грудном вскармливании, включают сульфасалазин, месаламины и стероиды, хотя существует несколько сообщений о диарее у младенцев, подвергшихся воздействию аминосалицилатов внутриутробно . ^5,90,91,92 В целом, талидомид, метотрексат и циклоспорин противопоказаны в период кормления грудью, потому что большинство из них являются известными тератогенами, и все они показывают высокие концентрации лекарств при измерении в грудном молоке. ⁵ Несмотря на то, что несколько исследований показали, что кормление грудью при приеме такролимуса безопасно, данные ограничены. ^53,54,56 Пациентам, принимающим метронидазол, рекомендуется кормить грудью через 12–24 часа после приема препарата. ^5,90 Информация о тиопуринах и лактации кажется благоприятной, поскольку в нескольких исследованиях наблюдались неопределяемые уровни этих препаратов в грудном молоке. ^5,90,93 Кроме того, одно исследование, измеряющее уровни азатиоприна в грудном молоке, показало, что самые высокие уровни наблюдаются в первые 4 часа после приема лекарства; поэтому разумно рекомендовать пациентам кормить грудью как минимум через 4 часа после приема лекарств; см. Таблицу 1.⁹⁴
Исследования с анти-ФНО показали аналогичные благоприятные результаты. С физиологической точки зрения логично, что уровни анти-TNF в грудном молоке должны быть минимальными, поскольку IgA является первичным иммуноглобулином, выделяемым с молоком, а не IgG [Рисунки 1 и 2]. ⁷⁰ Кроме того, IFX не всасывается после перорального приема, и исследования CZP, по-видимому, предполагают то же самое. Исследования количественного определения уровней анти-TNF в грудном молоке демонстрируют, что уровни лекарств ничтожны, особенно если последняя введенная доза составляет около 30 недели.^{65,70,71,72,74,81,95} Неудивительно, что предварительные результаты PIANO, представленные на Неделе болезней пищеварительной системы в 2015 году, демонстрируют, что младенцы, вскармливаемые грудью от матерей с биологическими препаратами, имеют схожие темпы роста, контрольные показатели и сравнительный риск заражения. с младенцами, не находящимися на грудном вскармливании, или младенцами, не подвергавшимися облучению. ^35,96 Следовательно, Всемирный конгресс гастроэнтерологов отмечает, что IFX и ADA совместимы с грудным вскармливанием. ⁸⁵ Американская гастроэнтерологическая ассоциация поддерживает это утверждение и для IFX.⁸⁵ Однако данных о новых средствах, таких как антиинтегрины, недостаточно. На сегодняшний день неизвестно, присутствует ли ВДЗ в материнском молоке. ^87,97 Одно предыдущее исследование на лактирующих обезьянах показало определяемые уровни в выделяемом молоке, тем самым предполагая, что грудное вскармливание во время приема VDZ следует проводить с осторожностью. ⁸⁷
9. Выводы
Здоровье матери — важнейший фактор в обеспечении наилучшего перинатального исхода для младенца ⁹⁸; важно сообщить об этом, когда вы поделитесь с пациентом решением о прекращении приема лекарств.^99,100,101 Многие исследования в настоящее время показывают, что препараты, используемые при ВЗК, имеют низкий риск для использования во время беременности и даже в период лактации. Обнадеживают исследования результатов развития до 4 лет жизни. Маловероятно, что эти лекарства будут продолжать оказывать долгосрочное действие после того, как будут выведены из организма младенца. Тем не менее, мы ожидаем долгосрочных иммунологических функциональных исследований младенцев, рожденных от матерей, на анти-TNF и тиопуринах. Лечащий врач должен рассмотреть все доступные доказательства и вместе с акушером и пациентом выбрать лучший подход к лечению в индивидуальном порядке.Это обсуждение лучше всего проводить до беременности, а не после того, как пациентка забеременеет.
Конфликт интересов
Отсутствуют для объявления.
Авторские взносы
OMD: концепция и дизайн исследования, сбор справочной литературы, интерпретация данных, подготовка статьи, таблиц и рисунков, а также окончательное утверждение версии, которая будет представлена. ARD: концепция исследования, интерпретация данных, проверка статьи на предмет критически важного интеллектуального содержания и окончательное утверждение версии, которая будет представлена.DJA: сбор справочной литературы, интерпретация данных, подготовка статьи и окончательное утверждение версии, которая будет представлена. MTA: пересмотр статьи, рисунков и таблиц на предмет критически важного интеллектуального содержания и окончательное утверждение версии, которая будет представлена.
Список литературы
1.
Зелинкова
Z
Mensink
ПБ
Деис
Дж
.
Репродуктивное желание представляет собой важный фактор, влияющий на терапевтическую стратегию при воспалительных заболеваниях кишечника
.
Сканд Дж Гастроэнтерол
2010
;
45
:
46
—
50
.2.
Mountifield
РЭ
Проссер
R
Бэмптон
-П
Мюллер
К
Эндрюс
JM
.
Беременность и лечение ВЗК: это сложное взаимодействие с точки зрения пациентов
.
Дж. Колит Крона
2010
;
4
:
176
—
82
.4.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Содержание и формат маркировки лекарств, отпускаемых по рецепту человека, и биологических продуктов; Требования к маркировке продукта и кормления грудью
. Федеральный регистр 2006 г .;
71
: 3922–3997. 5.
Болье
DB
Кейн
S
.
Воспалительная болезнь кишечника при БЕРЕМЕННОСТИ
.
Гастроэнтерол Clin North Am
2011
:
399
—
413
.6.
Диав-Цитрин
O
Парк
ЯН
Веерасунтарам
г
и другие.
Безопасность месаламина при беременности человека: проспективное контролируемое когортное исследование
.
Гастроэнтерология
1998
;
114
:
23
—
8
.7.
Марто
-П
Тенненбаум
R
Элефант
E
Леманн
м
Cosnes
Дж
.
Исход плода у женщин с воспалительным заболеванием кишечника, получавших во время беременности пероральные микрогранулы месалазина
.
Алимент Фармакол Тер
1998
;
12
:
1101
—
8
.8.
Рахими
R
Никфар
S
Rezaie
А
Абдоллахи
м
.
Исход беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника после воздействия препаратов 5-аминосалициловой кислоты: метаанализ
.
Репрод Токсикол
2008
;
25
:
271
—
5
.9.
Бан
л
Тата
LJ
Фиаски
л
Карточка
т
.
Ограниченные риски серьезных врожденных аномалий у детей матерей с ВЗК и эффекты лекарств
.
Гастроэнтерология
2014
;
146
:
76
—
84
. 11.
Сингх
А
Мартин
CF
Кейн S
В
и другие.
Связано ли использование асакола с врожденными аномалиями? Результаты общенационального реестра предполагаемых беременностей
.
Гастроэнтерология
2015
;
144
:
S
379
.12.
Чезель
AE
Рокенбауэр
м
.
Популяционное тератологическое исследование перорального приема метронидазола во время беременности на основе случай-контроль
.
Br J Obst Gynaecol
1998
;
105
:
322
—
7
. 13.
Беркович
м
Диав-Цитрин
O
Гринберг
R
и другие.
Воздействие амоксициллина / клавулановой кислоты в первом триместре: проспективное контролируемое исследование
.
Br J Clin Pharmacol
2004
;
58
:
298
—
302
.15.
Буртин
-П
Таддио
А
Арибурну
O
Эйнарсон
т.р.
Корен
г
.
Безопасность метронидазола при беременности: метаанализ
.
Am J Obstet Gynecol
1995
;
172
:
525
—
9
.16.
Каро-Патон
т
Карвахаль
А
Мартин де Диего
Я
Мартин-Ариас
л / с
Альварес Рекехо
А
Родригес Пинилья
E
.
Является ли метронидазол тератогенным? Мета-анализ
.
Br J Clin Pharmacol
1997
;
44
:
179
—
82
.17.
Пайпер
JM
Митчел
EF
Луч
WA
.
Пренатальное использование метронидазола и врожденные дефекты: нет связи
.
Акушерский гинекол
1993
;
82
:
348
—
52
. 18.
Соренсен
HT
Ларсен
H
Дженсен
ES
и другие.
Безопасность метронидазола во время беременности: когортное исследование риска врожденных аномалий, преждевременных родов и низкой массы тела при рождении у 124 женщин
.
J Антимикробный препарат Chemother
1999
:
854
—
6
.20.
Лебштейн
R
Аддис
А
Ho
E
и другие.
Исход беременности после гестационного воздействия фторхинолонов: многоцентровое проспективное контролируемое исследование
.
Противомикробные агенты Chemother
1998
;
42
:
1336
—
9
. 21.
Niebyl
JR
.
Антибиотики и другие противоинфекционные средства при беременности и кормлении грудью
.
Am J Perinatol
2003
;
20
:
405
—
14
. 22.
Фридман
JM
Полифка
JE.
Тератогенное действие лекарств. Ресурсы для врачей [TERIS]
.
Балтимор, Мэриленд
:
Johns Hopkins University Press
;
2000
. 23.
Ларсен
H
Нильсен
GL
Шонхейдер
HC
Олесен
С
Соренсен
HT
.
Исход родов после применения матерью фторхинолонов
.
Int J Антимикробные агенты
2001
;
18
:
259
—
62
. 24.
Ефет
E
Салим
R
Хазан
Б
Акель
H
Романо
S
Nachum
Z
.
Безопасность хинолонов при беременности
.
Акушерское гинекологическое обследование
2014
;
69
:
681
—
94
. 25.
Seckl
JR
.
Пренатальные глюкокортикоиды и долгосрочное программирование
.
евро J Эндокринол
2004
;
151
[
Suppl
]
U49
—
62
.26.
Родригес-Пинилья
E
Мартинес-Фриас
мл
.
Кортикостероиды во время беременности и расщелины полости рта: исследование случай-контроль
.
Тератология
1998
;
58
:
2
—
5
,27.
Парк-Вилли
л
Маццотта
-П
Пастушак
А
и другие.
Врожденные дефекты после воздействия кортикостероидов на мать: проспективное когортное исследование и метаанализ эпидемиологических исследований
.
Тератология
2000
;
62
:
385
—
92
. 28.
Кейн
SV.
Гендерные вопросы в IBD . GI Grand Rounds
,
MI:
2009
,29.
Cossette
Б
Beauchesne
М-Ж
Забыть
А
и другие.
Относительная перинатальная безопасность салметерола по сравнению с формотеролом и флутиказоном по сравнению с применением будесонида во время беременности
.
Ann Allergy Asthma Immunol
2014
;
112
:
459
—
64
.30.
Линь
К
Мартин
CF
Дассопулос
т
и другие.
Исходы беременности у матерей с воспалительными заболеваниями кишечника, получавших системные кортикостероиды: результаты реестра PIANO
.
Гастроэнтерология
2015
;
146
:
S
—
1
. 31.
Альберта
С
.
Использование кортикостероидов во время родов значительно увеличивает риск гестационного диабета у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника
.
Дж. Колит Крона
2015
;
9
:
223
30
. 32.
Де Бур
НХ
Джарбандхан
SVA
De Graaf
-П
Малдер
CJJ
Ван Элбург
RM
Ван Бодегравен
AA
.
Использование азатиоприна во время беременности: Неожиданное внутриутробное воздействие метаболитов
.
Am J Гастроэнтерол
2006
;
101
:
1390
—
2
. 33.
Чапарро
м
Гисберт
JP
.
Трансплацентарный перенос иммунодепрессантов и биопрепаратов, используемых для лечения воспалительных заболеваний кишечника
.
Curr Pharm Biotechnol
2011
;
12
:
765
—
73
.34.
Полифка
JE
Фридман
JM
.
Обновление тератогена: азатиоприн и 6-меркаптопурин
.
Тератология
2002
:
240
—
61
.35.
Махадеван
U
Мартин
CF
Сэндлер
RS
и другие.
PIANO: проспективный регистр на 1000 пациенток исходов беременности у женщин с ВЗК, получавших иммуномодуляторы и биологическую терапию
.
Гастроэнтерология
2012
;
142
:
S
—
149
.36.
Махадеван
U
Мартин
CF
Камеры
С
и другие.
Достижение вех в развитии потомков женщин с воспалительными заболеваниями кишечника: PIANO Registry
.
Гастроэнтерология
2014
;
146
:
S
—
1
0,37.
Прокладка
л
Eslick
GD
Симринг
AA
Мюррей
H
Велтман
MD
.
Влияние азатиоприна на исходы родов у женщин с воспалительным заболеванием кишечника [ВЗК]
.
Дж. Колит Крона
2011
;
5
:
234
—
8
0,38.
Francella
А
Дян
А
Бодиан
С
Рубин
-П
Чепмен
м
Настоящее время
DH
.
Безопасность 6-меркаптопурина для беременных с воспалительными заболеваниями кишечника: ретроспективное когортное исследование
.
Гастроэнтерология
2003
;
124
:
9
—
17
. 39.
Московиц
DN
Бодиан
С
Чепмен
мл
и другие.
Влияние на плод лекарств, применяемых для лечения беременных с воспалительными заболеваниями кишечника
.
Am J Гастроэнтерол
2004
;
99
:
656
—
61
.40.
Ангелбергер
S
Reinisch
Вт
Мессершмидт
А
и другие.
Долгосрочное наблюдение за младенцами, подвергшимися воздействию азатиоприна в утробе матери и при грудном вскармливании
.
Дж. Колит Крона
2011
;
5
:
95
—
100
.41.
Nørgård
Б
Педерсен
л
Кристенсен
LA
Соренсен
HT
.
Использование терапевтических препаратов у женщин с болезнью Крона и исходы родов: датское общенациональное когортное исследование
.
Am J Гастроэнтерол
2007
;
102
:
1406
—
13
. 42.
Джарап
Б
Де Бур
N
Стоккеры
-П
и другие.
Внутриутробное воздействие и фармакология традиционной тиопуриновой терапии у беременных пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника
.
Гут
2014;
63
: 451–7.43.
Коэльо
Дж
Beaugerie
л
Полковник
JF
и другие.
Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника, получавших тиопурины: когорта из исследования CESAME
.
Кишечник
2011
;
60
:
198
—
203
.44.
Теруэль
С
Лопес-Сан-Роман
А
Bermejo
Ф
и другие.
Исходы беременностей у пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника, подвергшихся воздействию тиопуринов
.
Am J Гастроэнтерол
2010
;
105
:
2003
—
8
. 45.
Голби
м
.
Фертильность после трансплантации почки
.
Трансплантация
1970
;
10
:
201
—
7
. 46.
Penn
Я
Маковски
E
Дрогемюллер
Вт
Халгримсон
CG
Starzl
ТЭ
.
Родительство у реципиентов почечного гомотрансплантата
.
JAMA
1971
;
216
:
1755
—
61
. 47.
Раджапаксе
RO
Корелиц
BI
Златанич
Дж
Байокко
PJ
Глейм
ГВт
.
Исход беременностей, когда отцы получали 6-меркаптопурин по поводу воспалительного заболевания кишечника
.
Am J Гастроэнтерол
2000
;
95
:
684
—
8
. 48.
Кейн
S V
.
То, что хорошо для гуся, должно быть хорошо для гуся 6-МП. Используйте отцов с воспалительным заболеванием кишечника
.
Am J Гастроэнтерол
2000
;
95
:
581
—
2
. 49.
Акбари
м
Шах
S
Велайос
ФС
Махадеван
U
Cheifetz
КАК
.
Систематический обзор и метаанализ влияния тиопуринов на исходы родов у пациентов женского и мужского пола с воспалительным заболеванием кишечника
.
Воспаление кишечника
2013
;
19
:
15
—
22
.50.
бар унций
Б
Хакман
R
Эйнарсон
т
Корен
г
.
Исход беременности после терапии циклоспорином во время беременности: метаанализ
.
Трансплантация
2001
;
71
:
1051
—
5
.51.
Баумгарт
постоянного тока
Штурм
А
Виденманн
Б
Dignass
AU
.
Беременность без осложнений и исход новорожденного при применении такролимуса при рефрактерном язвенном колите
.
Кишечник
2005
;
54
:
1822
—
3
,52.
Вестбрук
правая
Йомен
н.э.
Агарвал
К
и другие.
Исходы беременности после трансплантации печени: опыт больницы Королевского колледжа
.
Пересадка печени
2015
, 26 мая. Doi:. [Epub перед печатью.] 53.
Невер
Вт
Pupco
А
Корен
г
Bozzo
-П
.
Безопасность такролимуса при беременности
.
Can Fam Physician
2014
;
60
:
905
—
6
. 54.
Арменти
VT
Мориц
МДж
Дэвисон
JM
.
Грудное вскармливание и такролимус: разумный ли подход?
Эксперт Рев Клин Иммунол
2013
;
9
:
623
—
6
.55.
Французский
AE
Продано
SJ
Продано
OP
Корен
г
.
Передача молока и безопасность такролимуса для новорожденных
.
Энн Фармакотер
2003
;
37
:
815
—
8
. 56.
Граймер
м
.
Беременность, лактация и ингибиторы кальциневрина
.
Нефрология
2007
;
12
:
S98
—
105
. 57.
Хассид
Б
Махадеван
U
.
Применение биологической терапии при беременности: взгляд гастроэнтеролога
.
Curr Opin Rheumatol
2014
;
26
:
347
—
53
. 58.
Нильсен
OH
Лофтус E
В
Джесс
т
.
Безопасность ингибиторов TNF-α во время беременности с ВЗК: систематический обзор
.
BMC Med
2013
;
11
:
174
.59.
Дипак
-П
Стобо
DJ
.
Побочные эффекты со стороны матери и плода, связанные с ингибиторами фактора некроза опухоли альфа при воспалительном заболевании кишечника
.
Алимент Фармакол Тер
2014
;
40
:
1035
—
43
.60.
Джонсон
DL
Джонс
KL
Камеры
CD
Салас
E
.
Исходы беременности у женщин, подвергшихся воздействию адалимумаба: проект OTIS по аутоиммунным заболеваниям во время беременности
.
Гастроэнтерология
2009
;
136
:
A27
.61.
Камеры
CD
Джонсон
D
Luo
Я
Сюй
R
Джонс
KL
.
Исход беременности у женщин, получавших адалимумаб для лечения ревматоидного артрита: обновленная информация об OTIS Autoimmune Diseases in Pregnancy Project
.
Гастроэнтерология
2015
;
148
:
S
—
405
0,62.
Нарула
N
Аль-Даббаг
R
Диллон
А
Пески
BE
Маршалл
JK
.
Анти-TNFα терапия безопасна во время беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника: систематический обзор и метаанализ
.
Воспаление кишечника
2014
;
20
:
1862
—
9
.63.
Де Лима
А
Зелинкова
Z
ван дер Энт
С
van der Woude
кДж
.
340 Анти-TNF безопасно отменять во втором триместре беременности у женщин с ВЗК в стадии ремиссии
.
Гастроэнтерология
2014
;
146
:
S
—
78
.64.
Махадеван
U
Волк
постоянного тока
Дубинский
м
и другие.
Плацентарный перенос агентов противоопухолевого фактора некроза у беременных с воспалительным заболеванием кишечника
.
Клин Гастроэнтерол Гепатол
2013
;
11
:
286
—
92
0,65.
Кейн S
В
Acquah
LA
.
Плацентарный транспорт иммуноглобулинов: клинический обзор для гастроэнтерологов, назначающих терапевтические моноклональные антитела женщинам во время зачатия и беременности
.
Am J Гастроэнтерол
2009
;
104
:
228
—
33
.66.
Simister
NE
.
Плацентарный транспорт иммуноглобулина G
.
Вакцина
2003
;
21
:
3365
—
9
0,67.
Махадеван
U
Сальваторе
С
Хайамс
Дж
.
Лондонское заявление о позиции Всемирного конгресса гастроэнтерологов по биологической терапии ВЗК совместно с Европейской организацией Крона и колита: Безопасность
.
Am J Гастроэнтерол
2011
;
106
:
1594
—
602
0,68.
Арсенеску
R
Арсенеску
В
де Вилье
WJS
.
TNF-α и развитие иммунной системы новорожденных: значение для использования ингибиторов во время беременности
.
Am J Гастроэнтерол
2011
;
106
:
559
—
62
.69.
Махадеван
U
Мартин
CF
Дубинский
м
Кейн
SV
Пески
BE
Сэндборн
Вт
.
Воздействие терапии анти-TNFα в третьем триместре беременности не связано с увеличением неблагоприятных исходов: результаты из реестра PIANO Registry
.
Гастроэнтерология
2014
;
146
:
S
—
170
.70.
Василяускас
EA
Церковь
JA
Сильверман
N
Барри
м
Тарган
SR
Дубинский
MC
.
История болезни: доказательства трансплацентарной передачи инфликсимаба новорожденному
.
Клин Гастроэнтерол Гепатол
2006
;
4
:
1255
—
8
. 71.
Махадеван У, Тердиман Дж.П., Черч Дж, Василяускас Э, Гитис А, Дубинский MC. Уровни инфликсимаба у младенцев, рожденных женщинами с воспалительным заболеванием кишечника.
Гастроэнтерология
2007;
132
: A144.72.
Махадеван
U
Сигел
С
Абреу
м
.
Применение цертолизумаба во время беременности: низкие уровни обнаружены в пуповинной крови
.
Гастроэнтерология
2009
;
136
:
A
—
146
,73.
Зелинкова
Z
Де Хаар
С
Де Риддер
л
и другие.
Высокое внутриутробное воздействие инфликсимаба после лечения матери анти-TNF во время беременности
.
Алимент Фармакол Тер
2011
;
33
:
1053
—
8
,74.
Julsgaard
м
Кристенсен
LA
Гибсон
PR
и другие.
Уровни адалимумаба и инфликсимаба у новорожденных [исследование ERA]
.
Гастроэнтерология
2015
;
148
:
S
—
108
.75.
Баерт
Ф
Дробне
D
Гилс
А
и другие.
Ранние минимальные уровни и антитела к инфликсимабу предсказывают безопасность и успех повторного начала терапии инфликсимабом
.
Клин Гастроэнтерол Гепатол
2014
;
12
:
1474
—
81.e2
.76.
Бортлик
м
Дурикова
D
Мачкова
N
и другие.
Влияние антител против фактора некроза опухоли альфа, вводимых беременным женщинам с воспалительным заболеванием кишечника, на отдаленные результаты облучения детей
.
Воспаление кишечника
2014
;
20
:
495
—
501
0,77.
Махадеван
U
Кейн
SV
Церковь
JA
Василяускас
EA
Сэндборн
WJ
Дубинский
MC
.
Влияние применения инфликсимаба в перинатальном периоде матери на иммунный ответ новорожденных
.
Гастроэнтерология
2008
;
134
:
A
—
69
,78.
Cheent
К
Нолан
Дж
Шарик
S
Кихо
л
Pal
А
Арнольд
Дж
.
История болезни: смертельный случай диссеминированной инфекции БЦЖ у младенца, рожденного от матери, принимавшей инфликсимаб от болезни Крона
.
Дж. Колит Крона
2010
;
4
:
603
—
5
0,79.
Пески
BE
Манжеты
С
Кац
Дж
и другие.
Рекомендации по иммунизации пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника
.
Воспаление кишечника
2004
;
10
:
677
—
92
.80.
Мелмед
GY
.
Стратегии вакцинации пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника иммуномодуляторами и биологическими препаратами
.
Воспаление кишечника
2009
;
15
:
1410
—
6
.81.
Пельтье
м
Джеймс
DFJ
.
Уровни инфликсимаба в грудном молоке у кормящей пациентки Крона
.
Ам Дж. Гастроэнтерол
.
2001
;
96
:
258
,82.
Назарет
м
Махадеван
U
Криштиану
LKM
.
Применение Натализумаба во время беременности
.
Ам Дж. Гастроэнтерол
.
2008
;
103
:
S449
—
50
.83.
Hellwig
К
Хагикия
А
Золото
R
.
Беременность и натализумаб: результаты наблюдательного исследования 35 случайных беременностей во время лечения натализумабом
.
Мультисклер
2011
;
17
:
958
—
63
.84.
Cristiano L, Friend S, Bozic C, Bloomgren G.
Оценка исходов беременности из реестра TYSABRI [R] [Natalizumab]
.
Неврология
. 2013;
80
: Резюме: P02127.85.
Лофтус
EV
.
Биологическая терапия при воспалительном заболевании кишечника
.
Гастроэнтерол Clin North Am
2014
;
43
:
xv
—
xvii
. 86.
Дубинский
м
Махадеван
U
Vermeire
S
Абхьянкар
Б
Лаш
К
.
Воздействие ведолизумаба во время беременности: результаты клинических исследований воспалительного заболевания кишечника
.
Дж. Колит Крона
2015
;
9
:
S361
—
2
. 87.
Entyvio [вкладыш в упаковке]
.
Deerfield, IL
:
Takeda Pharmaceuticals America, Inc
.;
2014
0,88.
Моффат
D
Ильницкий
А
Бернштейн
С
.
Популяционное исследование грудного вскармливания при воспалительном заболевании кишечника: начало, продолжительность и влияние на заболевание в послеродовом периоде: Комментарий
.
Am J Гастроэнтерол
2010
;
104
:
2517
—
23
0,89.
Кейн
S
Лемье
N
.
Роль грудного вскармливания в послеродовой активности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника
.
Am J Гастроэнтерол
1981
;
75
:
265
—
9
.90.
Кейн
S
Форд
Дж
Коэн
R
.
Отсутствие инфликсимаба в младенцах и грудном молоке от кормящих матерей, получающих терапию от болезни Крона до и после родов: Комментарий
.
Дж Клин Гастроэнтерол
2009
;
43
:
613
—
6
.91.
Нелис
ГФ.
Диарея, вызванная 5-аминосалициловой кислотой в грудном молоке
. т.
1
.
1989
0,92.
Хабал
FM
Хуан
VW
.
Обзорная статья: Алгоритм принятия решений по ведению беременности у пациентки с воспалительным заболеванием кишечника
.
Алимент Фармакол Тер
2012
;
35
:
501
—
15
.93.
Моретти
ME
Verjee
Z
Ито
S
Корен
г
.
Кормление грудью при применении азатиоприна матерью
.
Энн Фармакотер
2006
;
40
:
2269
—
72
.94.
Кристенсен
LA
Дахлеруп
JF
Нильсен
МДж
Фоллингборг
JF
Schmiegelow
К
.
Лечение азатиоприном в период лактации
.
Алимент Фармакол Тер
2008
;
28
:
1209
—
13
.95.
Grosen
А
Julsgaard
м
Кельзен
Дж
Кристенсен
LA
.
Концентрация инфликсимаба в молоке кормящих матерей с воспалительным заболеванием кишечника
.
Дж. Колит Крона
2014
;
8
:
175
—
6
0,96.
Matro
R
Мартин
CF
Волк
постоянного тока
Шах
SA
Махадеван
U
.
Обнаружение биологических агентов в грудном молоке и их влияние на инфекцию, рост и развитие у младенцев, рожденных женщинами с воспалительными заболеваниями кишечника: результаты из реестра PIANO
.
Гастроэнтерология
2015
;
148
:
S
—
141
0,97.
Американский фонд Крона и колита. Беременность при воспалительном заболевании кишечника и исходы новорожденных: Национальный проспективный регистр
. http://www.ccfa.org/research/current .98.
Бенгтсон
М-Б
Мартин
CF
Aamodt
г
Ватн
MH
Махадеван
U
.
Sa1142 Недостаточный набор веса во время беременности при ВЗК у матери прогнозирует неблагоприятные исходы беременности: результаты PIANO и Норвежского реестра
.
Гастроэнтерология
2015
;
148
:
S
—
238
.99.
Доминиц
JA
Молодой
JCC
Бойко
EJ
.
Исходы новорожденных, рожденных от матерей с воспалительным заболеванием кишечника: популяционное когортное исследование
.
Am J Гастроэнтерол
2002
;
97
:
641
—
8
. 100.
Фонэджер
К
Соренсен
HT
Олсен
Дж
Дахлеруп
JF
Расмуссен
SN
.
Исход беременности для женщин с болезнью Крона: последующее исследование, основанное на связи между национальными регистрами
.
Am J Гастроэнтерол
1998
;
93
:
2426
—
30
.101.
Корнфельд
D
Цнаттингиус
S
Экбом
А
.
Исходы беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника — популяционное когортное исследование
.
Am J Obstet Gynecol
1997
;
177
:
942
—
6
.
Авторские права © 2015 Европейская организация по болезни Крона и колита (ECCO). Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]
.