Отказ от проведения медицинского вмешательства бланк – N3. , , — |

Содержание

Как заполнить бланк отказа от медицинского вмешательства

Бланк — отказ от медицинского вмешательства разрабатывает медучреждение.  Документ должен содержать в себе информацию для пациент и призван помощь ему принять решение об оказании медпомощи.

Расскажем, как составить документ, приведем его образцы заполнения для скачивания.

↯ Больше статей в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» Активировать доступ

Бланк — отказ от медицинского вмешательства: образец заполнения

Отказ от медицинского вмешательства бланк , которого Минздравом РФ на данный момент не утвержден, должен разрабатываться каждым медучреждением самостоятельно в тех случаях, когда пациенты отказываются получать ту или иную, необходимую им медуслугу.

Основные требования к содержанию отказа представлены в ФЗ «Об охране здоровья граждан» в ст. 20. Бланк может быть подготовлен отдельно для разных видов медицинских вмешательств.

Отказ пациента от медицинского вмешательства

Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания, включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа от предлагаемого медицинского вмешательства.

Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Скачать форму полностью

Он должен содержать в себе блоки:

  1. Сведения о том, что пациент проинформирован о том, что ему понятно состояние здоровья, возможные последствия назначенного лечения и медицинских процедур, и как они могут отразиться на здоровье;
  2. Сведения о том, что медицинским работником пациенту разъяснены последствия отказа от той или иной процедуры, препарата, обследования и т.д. В том числе пациент должен понимать, что его отказ может негативно сказаться на его текущем состоянии;
  3. Далее врачом описываются последствия отказа от определенных видов медицинских вмешательств, положены пациенту;
  4. Указание на то, что отказ от медицинского вмешательства, бланк которого подписывает пациент, является его законным правом, указанным в ФЗ «Об охране здоровья».

В статье журнала «Правовые вопросы в здравоохранении» расскажем, как составить отказ от медицинского вмешательства с учетом требований законодательства, предоставим приложение с указанием ошибок, которые допускают врачи в документации, и алгоритм, чтобы их исключить.

Скачать алгоритм

Зачем нужен письменный отказ

Иногда пациент по тем или иным причинам не желает подписывать информированное добровольное согласие, в этом случае задача медработников – правильно оформить отказ от вмешательства.

Бланк предлагается для ознакомления пациенту, а в некоторых случаях — законному представителю пациенту.

После подписания документа, бланк необходимо вклеить в медкарту пациенту.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Зачем нужна эта процедура? Письменный отказ пригодится в тех случаях, когда отказ от медицинской услуги повлек за собой ухудшение состояния пациента или его смерть. Если начнется разбирательство, без отказа медучреждение не сможет доказать, что эти последствия наступили по воле самого пациента.

Также если отказ от медицинского вмешательства не был подписан пациентом, к ответственности может быть тот медработник, который должен был проводить процедуру – врач. В этом случае ему грозит уголовная ответственность по ст. 124 УК РФ.

Отказ пациента не означает, что он должен остаться без медицинской помощи.

Как правильно действовать, когда пациент отказывается еще и от лечащего врача — инструкция в Системе Главный врач.

Что должен знать пациент, прежде чем подпишет отказ

В случае отсутствия согласия на медицинское вмешательство, пациенту следует дать полную информацию о том, что за собой влечет такой отказ.

В частности, необходимо разъяснить в доступной форме:

  • какой диагноз поставил врач, каковы результаты проведенных анализов и обследований, как без лечения в дальнейшем будет развиваться болезнь;
  • каковы цели лечения или процедур, которые предлагает пациенту врач. Какие существуют альтернативы лечения, каковы последствия медицинский помощи, каких результатов ожидает врач.

Таким образом, даже если медучреждение разработало бланк  — отказ от медицинского вмешательства и образец заполнения, врачи не должны просто давать пациенту подписать этот документ.

Врач должен перед этим побеседовать с пациентом – только так он сможет принять самостоятельное решение и оценить все существующие риски. Возможно, после такой беседы пациент убедится, что ему необходимо то лечение, которое ему предлагают.

Гость, уже успели прочесть в новом номере журнала «Правовые вопросы здравоохранения»?

Как действовать врачу

Все действия врачей, которые они совершают по отношению к пациенту подтверждаются медицинской документацией, которая хранится в медкарте пациента. Ее в спорных ситуациях будут оценивать эксперты качества медпомощи.

В связи с этим, медучреждение должно разработать не только отказ от медицинского вмешательства бланк, но и принять локальные регламенты, в которых будут описан порядок работы врачей с этими бланками, а также порядок их действий в целом.

Предлагаем примерный алгоритм действий специалистов для тех случаев, если пациент отказывается от дачи информированного добровольного согласия на медуслугу:

  1. Если пациент находится в состоянии, которое угрожает его жизни – необходимо оперативно устранить эту угрозу, даже если пациент этого не хочет.
  2. Расскажите пациенту о том, чем опасно его состояние, какие негативные риски присутствуют в данный момент.
  3. Предложите провести медицинскую процедуру и дополнительно расскажите о ее целях и содержании.
  4. Если пациент отказался от процедуры, то разъясните ему, чем это опасно для его жизни и здоровья.
  5. Сделайте в медкарте пациента запись о том, что пациент отказался от процедуры.
  6. Предложите пациенту письменно заполнить отказ от медицинского вмешательства, бланк которого утвержден в медучреждении. Сам врач должен отразить в форме все возможные последствия отказа, которые он предполагает.
  7. Ознакомьте пациента с формой отказа и предложите подписать ее.
  8. Если пациент не хочет подписывать отказ, подпишите его у вышестоящего руководства – главного врача или заведующего отделением.
  9. Далее подписанный бланк необходимо вложить в медкарту пациента, а в дальнейшем хранить его в ней.

Если пациент не подписывает бланк отказа на приеме у врача

Пациент может отказаться от медицинского вмешательства на врачебном приеме в медучреждении. В случае, если пациент не хочет давать свой отказ в письменной форме, то врач сам делает в бланке соответствующую отметку, а содержание отказа зачитывает пациенту вслух.

Подписывает отказ от медицинского вмешательства бланк в таком случае сам врач и два приглашенных им свидетеля, которые являются сотрудниками медучреждения.

Подобный подход позволит медучреждению в полной мере соблюсти требования ФЗ «Об охране здоровья» и избежать санкций надзорных органов в случае спорных ситуаций.

Можно ли оспорить отказ от вмешательства

В ряде случаев медучреждение может оспорить решение об отказе в медуслуге в судебном порядке.

Например, если отказ подписал родственник недееспособного пациента, который находится в угрожающем состоянии, медучреждение может выступить с защитой прав пациента.

Этой процедуре посвящена глава 31.1 Кодекса административного судопроизводства РФ.

В кодексе перечислены два факта, которые позволяют медучреждению обратиться в суд:

  1. Отказ от медицинского вмешательства бланк был подписан законным представителем пациента (например, его попечителем, усыновителем или родителем).
  2. Медицинская процедура, несмотря на этот отказ, необходима для того, чтобы спасти жизнь пациента.

Этот подход позволяет медучреждениям оказывать помощь пациентам в самых опасных и спорных случаях. Соответственно, обращаться в суд можно только в тех ситуациях, когда жизни пациента что-то угрожает. Например, отказ матери от прививки ее ребенку не может расцениваться как угрожающая ситуация.

Для того, чтобы ускорить процедуру, учитывая срочность оказания медпомощи, законодатель установил исключительную подсудность и быстрые сроки разбирательства.

Подтвердить свою позицию медучреждение должно заключением врачебной комиссии, а также медицинскими документами. К ним прилагается отказ от медицинского вмешательства бланк которого подписывал представитель пациента.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

www.zdrav.ru

Отказ гражданина от проведения медицинского вмешательства

            ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
           ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________
          Отказ от проведения медицинского вмешательства
Я ________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------¬
¦Этот  раздел  бланка  заполняется  только  на  лиц, не достигших¦
¦возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,¦
¦выдан: _________________________________________________________¦
¦являюсь  законным   представителем  (мать,   отец,  усыновитель,¦
¦опекун,    попечитель)    ребенка    или    лица,    признанного¦
¦недееспособным: ________________________________________________¦
¦                 Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -¦
¦                             полностью, год рождения            ¦
L-----------------------------------------------------------------
находясь на лечении  (обследовании,  родоразрешении)  в  отделении
__________________________________________________________________
                (название отделения, номер палаты)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
отказываюсь   от   проведения   медицинского   вмешательства   мне
(представляемому).
-  Мне  согласно  моей  воли даны полные и всесторонние сведения о
характере,   степени   тяжести   и   возможных  осложнениях  моего
заболевания   (заболевания   представляемого),  включая  данные  о
результатах  обследования,  наличии  заболевания,  его  диагнозе и
прогнозе,  методах  лечения,  связанном  с  ними  риске, возможных
вариантах    медицинского   вмешательства,   их   последствиях   и
результатах проведенного лечения;
-  Мне  подробно  в  доступной для меня форме разъяснены возможные
последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого
медицинского  вмешательства.  Я осознаю, что отказ от медицинского
вмешательства  (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии
моего  здоровья  (здоровья  представляемого)  и  даже  привести  к
неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                       (указываются врачом)
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
-  Я  ознакомлен  (ознакомлена)  и  согласен  (согласна)  со всеми
пунктами  настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным
статьей  33 "Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья   граждан",   отказываюсь   от   проведения  медицинского
вмешательства (лечения).
                                                             ----
"__" ___________ 20__ года       Подпись пациента/законного |Х   |
                                 представителя               ----
Расписался в моем присутствии:                               ----
Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |
              (Должность, И.О. Фамилия)                      ----
                      СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:
    Гражданин   или   его   законный   представитель  имеет  право
отказаться  от  медицинского  вмешательства  или  потребовать  его
прекращения.
    НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства
лиц,   страдающих  заболеваниями,  представляющими  опасность  для
окружающих,  лиц  страдающих тяжелыми психическими расстройствами,
или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в
порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
    На  основании  пункта  3  статьи  17  Федерального  закона  от
09.01.1996   N   3-ФЗ   "О  радиационной  безопасности  населения"
гражданин   (пациент)   имеет   право  отказаться  от  медицинских
рентгенорадиологических  процедур, за исключением профилактических
исследований,  проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в
эпидемиологическом отношении.
    На   основании  пункта  2  статьи  9  Федерального  закона  от
18.06.2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в
Российской   Федерации"   диспансерное   наблюдение   за  больными
туберкулезом  устанавливается независимо от согласия таких больных
или их законных представителей.
    На  основании  пункта  1  статьи  5  Федерального закона от 17
сентября   1998   г.   N   157-ФЗ   граждане   при   осуществлении
иммунопрофилактики   имеют  право  на  отказ  от  профилактических
прививок.  Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для
граждан  на  выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с
международными  медико-санитарными  правилами  либо международными
договорами     Российской     Федерации     требует     конкретных
профилактических  прививок;  временный  отказ  в  приеме граждан в
образовательные    и    оздоровительные    учреждения   в   случае
возникновения  массовых  инфекционных  заболеваний  или при угрозе
возникновения  эпидемий;  отказ  в  приеме  граждан  на работы или
отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями.
    При  отказе  от  медицинского вмешательства гражданину или его
законному  представителю  в  доступной  для него форме должны быть
разъяснены    возможные   последствия.   Отказ   от   медицинского
вмешательства   с   указанием  возможных  последствий  оформляется
записью  в  медицинской  документации  и подписывается гражданином
либо его законным представителем, а также медицинским работником.
    При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего  возраста  15  лет,  либо законных представителей лица,
признанного  в  установленном  законном порядке недееспособным, от
медицинской  помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц,
больничное  учреждение  имеет  право  обратиться  в суд для защиты
интересов этих лиц.
От  подписи   бланка   добровольного  информированного согласия на
отказ   от   проведения   медицинского   вмешательства   отказался
(отказалась):
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года

dogovor-obrazets.ru

Отказ от медицинского вмешательства бланк

4.1 Этот вид бланка используется в случае отказа пациента от медицинского вмешательства: операции, приема лекарственных средств, переливания крови и ее компонентов, отказа от госпитализации, от продолжения курса лечения в условиях стационара, дневного стационара, поликлиники и в других неоговоренных в данной инструкции случаях.

4.2 В соответствии с действующим законодательством, при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

4.3 При заполнении бланка отказа от медицинского вмешательства вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II. 1 настоящей инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения и N палаты, где он находится на лечении.

В разделе Возможные последствия отказа» ВРАЧ или ФЕЛЬДШЕР кратко указывает основные возможные последствия отказа от лечения, к примеру: «преждевременные роды, развитие энцефалопатии, летальный исход» и т.п.

4.4 Пациент или его законный представитель указывает на бланке число месяц и год заполнения бланка и расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на отказ от медицинского вмешательства. Бланк вклеивается в карту стационарного больного (Ф.003/у), историю родов (Ф.096/у), амбулаторную карту (Ф.025/у), индивидуальную карту беременной и родильницы (Ф.111/у), историю развития новорожденного (Ф.097/у) и другую медицинскую документацию. Если пациент отказывается от дальнейшего проведения лечения и настаивает на выписке из стационара, бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного вместе с выписным эпикризом. В случае если, пациент является недееспособным лицом и его состояние не позволяет выразить его законную волю, то бланк подписывают его опекуны или законные представители.

5. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на вакцинацию.Приложение n 5.

5.1. Данный бланк должен использоваться при проведении вакцинации в стационарах, поликлиниках, детских дошкольных учреждениях, школах, в центрах гигиены и эпидемиологии.

5.2. Вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II. 1 настоящей инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения и N палаты (если пациент находится на стационарном лечении).

5.3. В предложении «Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня / лица, законным представителем которого я являюсь» подчеркивается ручкой или используется шрифт с подчеркиванием:

Если вакцинируется лицо, подписывающее согласие на вакцинацию, то подчеркиванием выделяется слово «Меня». В случае если согласие заполняет законный представитель вакцинируемого, то подчеркивается фраза «лица, законным представителем которого я являюсь». Далее в строке «от» указывается заболевание или заболевания для предупреждения которых, делается вакцинация. После слово «Вакциной» указывается название иммунобиологического препарата, которым производится вакцинация.

5.4. Данный бланк используется не только при применении профилактических вакцин, но и при применении вакцин лечебных. Например: гоновакцина, герпетическая вакцина и т.п. Бланк подклеивается к медицинской документации.

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н (ред. от 10.08.2015) Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,

ФОРМ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ФОРМ ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г., N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению N 1;

форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 2;

форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3.

к приказу Министерства здравоохранения

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, и отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем в отношении лиц, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.

3. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего, больного наркоманией, при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста) .

В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г. N 24278).

5. Перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

6. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

7. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

8. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

9. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

10. Отказ от одного или нескольких видов вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такой отказ, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

Отказ от медицинского вмешательства бланк

Бланк (форма) отказа от медицинского вмешательства
Приложение к приказу Минздрава РФ от 20.12.2012 N 1177н

«Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»

В действующей последней редакции от 10.08.2015
(В редакции приказа Минздрава РФ от 10.08.2015 N 549н)
1 страница А4
Формат: DOC (MS Word, совместимость до 2002)

Настоящий порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определённых видов медицинских вмешательств, включённых в Перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утверждённый приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.04.2012 N 390н (зарегистрирован Минюстом РФ 05.05.2012 N 24082).

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств и отказ от видов медицинских вмешательств даётся гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств даёт один из родителей или иной законный представитель в отношении:

  • 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медвмешательство;
  • 2) несовершеннолетнего, больного наркоманией, при оказании ему наркологической помощи или при медосвидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством РФ случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств оформляется после выбора медорганизации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи (приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Минюстом РФ 21.05.2012 N 24278).

Перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств лечащим врачом либо иным медработником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медвмешательств, включённых в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медпомощи.

При отказе от видов медицинских вмешательств гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица имеет право отказаться от одного или нескольких видов медвмешательств или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медвмешательств, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медвмешательство – это выполняемые медработником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медобследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Таким образом, комплексное толкование ст. 2 и ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» позволяет сделать вывод о том, что для осуществления по отношению к пациенту любой медманипуляции, затрагивающей его физическое и психическое состояние, необходимо медорганизации получить его информированное добровольное согласие.

Медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медвмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медреабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Следовательно, приведённый выше вывод о необходимости получения от пациента информированного добровольного согласия на медвмешательство применяется при получении пациентом любых медуслуг (как платных, так и бесплатных), в любой медорганизации (как в частной, так и в государственной). То есть, если вы обратились в медорганизацию за получением медпомощи, будьте готовы к тому, что перед вами в любом случае должен быть поставлен вопрос о даче согласия на медицинское вмешательство.

Вопрос о даче информированного добровольного согласия на медвмешательство должен быть поставлен перед пациентом до начала осуществления в отношении него каких-либо медманипуляций. Обратите внимание на то, что процесс оказания медпомощи в настоящее время и в большинстве случаев начинается именно с подписания пациентом ряда документов, в число которых в обязательном порядке включается и информированное добровольное согласие на медвмешательство или вмешательства.

Часть 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» допускает медвмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя в 5 (пять) нижеследующих случаях:

  • если медвмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
  • в отношении лиц, которые страдают заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
  • в отношении лиц, которые страдают тяжёлыми психическими расстройствами;
  • в отношении лиц, совершивших преступления;
  • при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

Отказ от одного или нескольких видов вмешательств оформляется по форме, предусмотренной приложением N 3 к приказу Минздрава РФ от 20.12.2012 N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, а также медработником, оформившим такой отказ, и подшивается в меддокументацию пациента.

[ Полный текст PDF: Открыть / Читать / Скачать (40.5 Kb) ]
Раздел: Бланки

Отличная статья 0

Помогла статья? Оцените её

Загрузка…

Adblock detector

zomboid.ru

Отказ гражданина от проведения медицинского вмешательства: бланк, образец 2019

Приложение N 4

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 30 марта 2007 г. N 88

            ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________

Отказ от проведения медицинского вмешательства

Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦Этот  раздел  бланка  заполняется  только  на  лиц, не достигших¦
¦возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,¦
¦выдан: _________________________________________________________¦
¦являюсь  законным   представителем  (мать,   отец,  усыновитель,¦
¦опекун,    попечитель)    ребенка    или    лица,    признанного¦
¦недееспособным: ________________________________________________¦
¦                 Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -¦
¦                             полностью, год рождения            ¦
------------------------------------------------------------------
находясь на лечении  (обследовании,  родоразрешении)  в  отделении
__________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
отказываюсь   от   проведения   медицинского   вмешательства   мне
(представляемому).
-  Мне  согласно  моей  воли даны полные и всесторонние сведения о
характере,   степени   тяжести   и   возможных  осложнениях  моего
заболевания   (заболевания   представляемого),  включая  данные  о
результатах  обследования,  наличии  заболевания,  его  диагнозе и
прогнозе,  методах  лечения,  связанном  с  ними  риске, возможных
вариантах    медицинского   вмешательства,   их   последствиях   и
результатах проведенного лечения;
-  Мне  подробно  в  доступной для меня форме разъяснены возможные
последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого
медицинского  вмешательства.  Я осознаю, что отказ от медицинского
вмешательства  (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии
моего  здоровья  (здоровья  представляемого)  и  даже  привести  к
неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются врачом)

Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
-  Я  ознакомлен  (ознакомлена)  и  согласен  (согласна)  со всеми
пунктами  настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным
статьей  33 "Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья   граждан",   отказываюсь   от   проведения  медицинского
вмешательства (лечения).
----
"__" ___________ 20__ года       Подпись пациента/законного |Х   |
представителя               ----

Расписался в моем присутствии:                               ----
Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |
(Должность, И.О. Фамилия)                      ----

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:
Гражданин   или   его   законный   представитель  имеет  право
отказаться  от  медицинского  вмешательства  или  потребовать  его
прекращения.
НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства
лиц,   страдающих  заболеваниями,  представляющими  опасность  для
окружающих,  лиц  страдающих тяжелыми психическими расстройствами,
или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в
порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
На  основании  пункта  3  статьи  17  Федерального  закона  от
09.01.1996   N   3-ФЗ   "О  радиационной  безопасности  населения"
гражданин   (пациент)   имеет   право  отказаться  от  медицинских
рентгенорадиологических  процедур, за исключением профилактических
исследований,  проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в
эпидемиологическом отношении.
На   основании  пункта  2  статьи  9  Федерального  закона  от
18.06.2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в
Российской   Федерации"   диспансерное   наблюдение   за  больными
туберкулезом  устанавливается независимо от согласия таких больных
или их законных представителей.
На  основании  пункта  1  статьи  5  Федерального закона от 17
сентября   1998   г.   N   157-ФЗ   граждане   при   осуществлении
иммунопрофилактики   имеют  право  на  отказ  от  профилактических
прививок.  Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для
граждан  на  выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с
международными  медико-санитарными  правилами  либо международными
договорами     Российской     Федерации     требует     конкретных
профилактических  прививок;  временный  отказ  в  приеме граждан в
образовательные    и    оздоровительные    учреждения   в   случае
возникновения  массовых  инфекционных  заболеваний  или при угрозе
возникновения  эпидемий;  отказ  в  приеме  граждан  на работы или
отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями.
При  отказе  от  медицинского вмешательства гражданину или его
законному  представителю  в  доступной  для него форме должны быть
разъяснены    возможные   последствия.   Отказ   от   медицинского
вмешательства   с   указанием  возможных  последствий  оформляется
записью  в  медицинской  документации  и подписывается гражданином
либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего  возраста  15  лет,  либо законных представителей лица,
признанного  в  установленном  законном порядке недееспособным, от
медицинской  помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц,
больничное  учреждение  имеет  право  обратиться  в суд для защиты
интересов этих лиц.

От  подписи   бланка   добровольного  информированного согласия на
отказ   от   проведения   медицинского   вмешательства   отказался
(отказалась):

Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года

Источник — Приказ ФМБА РФ от 30.03.2007 № 88

blank-obrazets.ru

Отказ гражданина от проведения медицинского вмешательства 2019

Приложение N 4

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 30 марта 2007 г. N 88

            ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
          ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________
         Отказ от проведения медицинского вмешательства
Я ________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦Этот  раздел  бланка  заполняется  только  на  лиц, не достигших¦
¦возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,¦
¦выдан: _________________________________________________________¦
¦являюсь  законным   представителем  (мать,   отец,  усыновитель,¦
¦опекун,    попечитель)    ребенка    или    лица,    признанного¦
¦недееспособным: ________________________________________________¦
¦                 Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -¦
¦                             полностью, год рождения            ¦
------------------------------------------------------------------
находясь на лечении  (обследовании,  родоразрешении)  в  отделении
__________________________________________________________________
               (название отделения, номер палаты)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
отказываюсь   от   проведения   медицинского   вмешательства   мне
(представляемому).
-  Мне  согласно  моей  воли даны полные и всесторонние сведения о
характере,   степени   тяжести   и   возможных  осложнениях  моего
заболевания   (заболевания   представляемого),  включая  данные  о
результатах  обследования,  наличии  заболевания,  его  диагнозе и
прогнозе,  методах  лечения,  связанном  с  ними  риске, возможных
вариантах    медицинского   вмешательства,   их   последствиях   и
результатах проведенного лечения;
-  Мне  подробно  в  доступной для меня форме разъяснены возможные
последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого
медицинского  вмешательства.  Я осознаю, что отказ от медицинского
вмешательства  (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии
моего  здоровья  (здоровья  представляемого)  и  даже  привести  к
неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                      (указываются врачом)
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
-  Я  ознакомлен  (ознакомлена)  и  согласен  (согласна)  со всеми
пунктами  настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным
статьей  33 "Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья   граждан",   отказываюсь   от   проведения  медицинского
вмешательства (лечения).
                                                            ----
"__" ___________ 20__ года       Подпись пациента/законного |Х   |
                                представителя               ----
Расписался в моем присутствии:                               ----
Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |
             (Должность, И.О. Фамилия)                      ----
                     СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:
   Гражданин   или   его   законный   представитель  имеет  право
отказаться  от  медицинского  вмешательства  или  потребовать  его
прекращения.
   НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства
лиц,   страдающих  заболеваниями,  представляющими  опасность  для
окружающих,  лиц  страдающих тяжелыми психическими расстройствами,
или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в
порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
   На  основании  пункта  3  статьи  17  Федерального  закона  от
09.01.1996   N   3-ФЗ   "О  радиационной  безопасности  населения"
гражданин   (пациент)   имеет   право  отказаться  от  медицинских
рентгенорадиологических  процедур, за исключением профилактических
исследований,  проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в
эпидемиологическом отношении.
   На   основании  пункта  2  статьи  9  Федерального  закона  от
18.06.2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в
Российской   Федерации"   диспансерное   наблюдение   за  больными
туберкулезом  устанавливается независимо от согласия таких больных
или их законных представителей.
   На  основании  пункта  1  статьи  5  Федерального закона от 17
сентября   1998   г.   N   157-ФЗ   граждане   при   осуществлении
иммунопрофилактики   имеют  право  на  отказ  от  профилактических
прививок.  Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для
граждан  на  выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с
международными  медико-санитарными  правилами  либо международными
договорами     Российской     Федерации     требует     конкретных
профилактических  прививок;  временный  отказ  в  приеме граждан в
образовательные    и    оздоровительные    учреждения   в   случае
возникновения  массовых  инфекционных  заболеваний  или при угрозе
возникновения  эпидемий;  отказ  в  приеме  граждан  на работы или
отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями.
   При  отказе  от  медицинского вмешательства гражданину или его
законному  представителю  в  доступной  для него форме должны быть
разъяснены    возможные   последствия.   Отказ   от   медицинского
вмешательства   с   указанием  возможных  последствий  оформляется
записью  в  медицинской  документации  и подписывается гражданином
либо его законным представителем, а также медицинским работником.
   При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего  возраста  15  лет,  либо законных представителей лица,
признанного  в  установленном  законном порядке недееспособным, от
медицинской  помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц,
больничное  учреждение  имеет  право  обратиться  в суд для защиты
интересов этих лиц.
От  подписи   бланка   добровольного  информированного согласия на
отказ   от   проведения   медицинского   вмешательства   отказался
(отказалась):
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года

vse-documenty.ru

Отказ гражданина от проведения медицинского вмешательства

            ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
           ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________
          Отказ от проведения медицинского вмешательства
Я ________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------¬
¦Этот  раздел  бланка  заполняется  только  на  лиц, не достигших¦
¦возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,¦
¦выдан: _________________________________________________________¦
¦являюсь  законным   представителем  (мать,   отец,  усыновитель,¦
¦опекун,    попечитель)    ребенка    или    лица,    признанного¦
¦недееспособным: ________________________________________________¦
¦                 Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -¦
¦                             полностью, год рождения            ¦
L-----------------------------------------------------------------
находясь на лечении  (обследовании,  родоразрешении)  в  отделении
__________________________________________________________________
                (название отделения, номер палаты)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
отказываюсь   от   проведения   медицинского   вмешательства   мне
(представляемому).
-  Мне  согласно  моей  воли даны полные и всесторонние сведения о
характере,   степени   тяжести   и   возможных  осложнениях  моего
заболевания   (заболевания   представляемого),  включая  данные  о
результатах  обследования,  наличии  заболевания,  его  диагнозе и
прогнозе,  методах  лечения,  связанном  с  ними  риске, возможных
вариантах    медицинского   вмешательства,   их   последствиях   и
результатах проведенного лечения;
-  Мне  подробно  в  доступной для меня форме разъяснены возможные
последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого
медицинского  вмешательства.  Я осознаю, что отказ от медицинского
вмешательства  (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии
моего  здоровья  (здоровья  представляемого)  и  даже  привести  к
неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                       (указываются врачом)
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
-  Я  ознакомлен  (ознакомлена)  и  согласен  (согласна)  со всеми
пунктами  настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным
статьей  33 "Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья   граждан",   отказываюсь   от   проведения  медицинского
вмешательства (лечения).
                                                             ----
"__" ___________ 20__ года       Подпись пациента/законного |Х   |
                                 представителя               ----
Расписался в моем присутствии:                               ----
Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |
              (Должность, И.О. Фамилия)                      ----
                      СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:
    Гражданин   или   его   законный   представитель  имеет  право
отказаться  от  медицинского  вмешательства  или  потребовать  его
прекращения.
    НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства
лиц,   страдающих  заболеваниями,  представляющими  опасность  для
окружающих,  лиц  страдающих тяжелыми психическими расстройствами,
или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в
порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
    На  основании  пункта  3  статьи  17  Федерального  закона  от
09.01.1996   N   3-ФЗ   "О  радиационной  безопасности  населения"
гражданин   (пациент)   имеет   право  отказаться  от  медицинских
рентгенорадиологических  процедур, за исключением профилактических
исследований,  проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в
эпидемиологическом отношении.
    На   основании  пункта  2  статьи  9  Федерального  закона  от
18.06.2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в
Российской   Федерации"   диспансерное   наблюдение   за  больными
туберкулезом  устанавливается независимо от согласия таких больных
или их законных представителей.
    На  основании  пункта  1  статьи  5  Федерального закона от 17
сентября   1998   г.   N   157-ФЗ   граждане   при   осуществлении
иммунопрофилактики   имеют  право  на  отказ  от  профилактических
прививок.  Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для
граждан  на  выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с
международными  медико-санитарными  правилами  либо международными
договорами     Российской     Федерации     требует     конкретных
профилактических  прививок;  временный  отказ  в  приеме граждан в
образовательные    и    оздоровительные    учреждения   в   случае
возникновения  массовых  инфекционных  заболеваний  или при угрозе
возникновения  эпидемий;  отказ  в  приеме  граждан  на работы или
отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями.
    При  отказе  от  медицинского вмешательства гражданину или его
законному  представителю  в  доступной  для него форме должны быть
разъяснены    возможные   последствия.   Отказ   от   медицинского
вмешательства   с   указанием  возможных  последствий  оформляется
записью  в  медицинской  документации  и подписывается гражданином
либо его законным представителем, а также медицинским работником.
    При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего  возраста  15  лет,  либо законных представителей лица,
признанного  в  установленном  законном порядке недееспособным, от
медицинской  помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц,
больничное  учреждение  имеет  право  обратиться  в суд для защиты
интересов этих лиц.
От  подписи   бланка   добровольного  информированного согласия на
отказ   от   проведения   медицинского   вмешательства   отказался
(отказалась):
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года

readydoc.ru

Форма отказа от медицинского вмешательства

Как полезно все-таки увольняться. Сразу появляется время разгрести углы и найти чего-нибудь интересное.

Вот нашла бланк «ОТКАЗ ГРАЖДАНИНА ОТ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА »

ОТКАЗ ГРАЖДАНИНА ОТ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
(Приказ ФМБА РФ от 30.03.2007 № 88)

Дата
30.03.2007

Номер типовой формы

Разработчик
ФМБА РФ_Федеральное медико-биологическое агентство

Источник
Приказ ФМБА РФ от 30.03.2007 № 88

   ------------------------------------------------------------------

Данная форма, утвержденная Приказом ФМБА РФ от 30.03.2007 № 88, введена с 15 апреля 2007 года.
   ------------------------------------------------------------------

Приложение № 4

Утвержден
Приказом ФМБА России
от 30 марта 2007 г. № 88

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________

Отказ от проведения медицинского вмешательства

Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество — полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________

   -----------------------------------------------------------------¬

   ¦Этот  раздел  бланка  заполняется  только  на  лиц, не достигших¦

   ¦возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,¦

   ¦выдан: _________________________________________________________¦

   ¦являюсь  законным   представителем  (мать,   отец,  усыновитель,¦

   ¦опекун,    попечитель)    ребенка    или    лица,    признанного¦

   ¦недееспособным: ________________________________________________¦

   ¦                 Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -¦

   ¦                             полностью, год рождения            ¦

   L-----------------------------------------------------------------

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
__________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне
(представляемому).
— Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о
характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего
заболевания (заболевания представляемого), включая данные о
результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и
прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных
вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и
результатах проведенного лечения;
— Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные
последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого
медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского
вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии
моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к
неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются врачом)

Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным
статьей 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан», отказываюсь от проведения медицинского
вмешательства (лечения). 

   ----

«__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного +Х +
представителя
   ----

Расписался в моем присутствии:

   ----

Врач ___________________________________________ (подпись) +Х +
(Должность, И.О. Фамилия)
   ----

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:
Гражданин или его законный представитель имеет право
отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его
прекращения.
НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства
лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для
окружающих, лиц страдающих тяжелыми психическими расстройствами,
или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в
порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от
09.01.1996 № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения»
гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских
рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических
исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в
эпидемиологическом отношении.
На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от
18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в
Российской Федерации» диспансерное наблюдение за больными
туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных
или их законных представителей.
На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17
сентября 1998 г. № 157-ФЗ граждане при осуществлении
иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических
прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для
граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с
международными медико-санитарными правилами либо международными
договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в
образовательные и оздоровительные учреждения в случае
возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе
возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или
отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его
законному представителю в доступной для него форме должны быть
разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского
вмешательства с указанием возможных последствий оформляется
записью в медицинской документации и подписывается гражданином
либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,
признанного в установленном законном порядке недееспособным, от
медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц,
больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты
интересов этих лиц.

От подписи бланка добровольного информированного согласия на
отказ от проведения медицинского вмешательства отказался
(отказалась):

Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
«__» ___________ 20__ года

   ------------------------------------------------------------------

Есть в "Консультанте", тут - www.signweb.ru/index.php  и тут  forums.rusmedserv.com/showthread.php

А вот тут лежит весь приказ — lawrussia.ru/texts/legal_498/doc498a379x688.htm  где еще много полезного

 
P.S. Да, я только что это обнаружила и нет, на рабочем месте у нас такого не было (надо девочкам отправить) — изгалялись и писали от руки в присутствии свидетелей

kotenka-m.livejournal.com

Оставьте комментарий