Открытое овальное окно у новорожденных что это: Открытое овальное окно у вашего ребёнка — Медицинский центр «Целитель»

Открытое овальное окно у вашего ребёнка — Медицинский центр «Целитель»

10 сентября 2021

10 сентября 2021

Открытое овальное окно у вашего ребёнка

В возрасте 1 месяца каждый ребёночек проходит УЗИ сердца, и почти у каждого в заключении мы встречаем те самые три буквы «ООО». Это нередко становится причиной беспокойства и волнения мам, которые начинают бегать по врачам и штурмовать интернет, переживая что с их малышом что-то не так.

Открытое Овальное окно (ООО) – что это и для чего нужно?

Открытым овальным окном называется природное отверстие в перегородке между сердечными предсердиями. Оно необходимо плоду для нормального кровообращения. Именно благодаря этому отверстию кровь, насыщенная кислородом, попадает из правого предсердия в левое, обходя ещё не развитые должным образом лёгкие будущего ребёнка.

Что происходит с ООО после рождения ребёнка?

После появления малыша на свет открытое овальное окно в сердце становится ему уже больше не нужным. Потому что лёгкие уже как положено развиты, круги кровообращения полноценно работают и обеспечивают нормальное кровоснабжение всех необходимых органов и систем маленького организма.

Поэтому у некоторой части детей через непродолжительное время после рождения ООО закрывается специальным «клапаном». А у другой части своевременно не закрывается, и в этом случае мы и наблюдаем при ультразвуковом обследовании отрытое овальное окно у ребёнка.

Особенности ООО

Увидев в результатах ультразвукового исследования малыша аббревиатуру «ООО», пугаться не следует. Потому что:

• открытое овальное окно в младенческом возрасте не является пороком развития;
• точного срока закрытия ООО нет. В среднем на это требуется от 12 до 24 месяцев, но возможно и раньше;
• ребёнок с открытым овальным окном, как правило, не имеет никаких клинических симптомов;
• проведение каких-либо лечебных мероприятий малышу не требуется.

Если на УЗИ размер ООО меньше 3 мм, вы просто забываете об этом. В случае же, если при исследовании обнаружится, что его величина более 3 мм, вы наблюдаете ребёнка в детской поликлинике и проводите контрольное УЗ-исследование сердца по рекомендации вашего педиатра (в 1 год, в 3 и т. д.).

Если же вашего лечащего детского врача что-то «смутит», по его решению сроки проведения УЗИ могут быть изменены. Ультразвуковое исследование сердца на сегодняшний день является единственным достоверным методом диагностики ООО у ребёнка.

Гаджиева Асият Магомедовна, врач-педиатр детской поликлиники медицинского центра «Целитель» в Махачкале.

Другие статьи

Эльдарханова Паху Мутаевна

М-эхо, функциональная диагностика, энмг, ээг

ЭЭГ в Махачкале

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — это метод регистрации электрической активности, который необходим для оценки состояния головного …

19 декабря 2022

Ханвердиев Рустам Абдулмажидович

детский хирург, обрезание, хирург

Младенческая гемангиома: диагностика и лечение

Младенческая гемангиома является врождённым пороком развития капилляров у ребёнка, которое классифицируется как доброкачественн…

7 декабря 2022

Гаджикулиев Нури Бабаевич

обрезание, уролог, хирург

Водянка оболочек яичек у детей: что это такое, как проявляется и как лечится?

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) — это доброкачественный процесс, при котором в полости мошонки скапливается серозная жидкост…

25 ноября 2022

Гойтиева Наида Алидибировна

офтальмолог

Как распознать болезни глаз у ребенка?

У вас в семье радостное событие – родился ребёнок! Но вы должны помнить о том, что есть определённые правила осмотра этого ново…

17 ноября 2022

Открытое овальное окно

Овальным окном называют сообщение между двумя верхними камерами сердца – предсердиями.

Овальное окно имеет каждый ещё не родившийся малыш, оно выполняет важную функцию – пока легкие плода не дышат, благодаря наличию специального отверстия (овальное окно), большая часть крови их «обходит». Одновременно с этим насыщенная кислородом кровь поступает напрямую из правого предсердия в левое и далее к активно развивающемуся организму.

Пока малыш находится в утробе, задачу «лёгких» — насытить кровь кислородом, берет на себя организм матери, а конкретно сосуды плаценты. Этот тип кровообращения называется фетальный.

Когда овальное окно закрывается и почему это происходит?

Когда родившийся младенец делает первый вдох, начинает функционирование легочный круг кровообращения. Давление в предсердиях меняется и это приводит к «захлопыванию» овального окна специальным клапаном-«заслонкой». Этот клапан формируется ещё во время внутриутробного развития, вместе с остальными внутрисердечными структурами. Таким образом происходит, функциональное закрытие овального окна.

Окончательно или анатомически оно закроется спустя несколько недель или месяцев, когда «заслонка» срастается с межпредсердной перегородкой.

У всех ли малышей таким образом происходит закрытие овального окна?

Нет, согласно исследованиям примерно 25% людей и во взрослом возрасте имеют открытое овальное окно. Большинство из них здоровы и даже не догадываются о своей особенности, которую случайно выявляют при обследовании  по ным причинам. 

В какой момент говорят о том, что «окно открыто»?

Если говорить строго, то какие-то конкретные сроки для его закрытия не определены. Основная масса источников сходится во мнении, что закрытие окна происходит до наступления малышу 2х лет. 

Тактику наблюдения выбирает ваш педиатр в зависимости от размеров овального окна, определенного во время обследования. Принято считать, что открытое овальное окно размером:  

• 3мм и менее не требует контрольного обследования и наблюдения специалиста;
• Более 3мм обычно следует наблюдать, возможно потребуется контрольное обследование, чтобы оценить размер овального   окна и определить размер сердечных камер и оно может быть  рекомендовано через 1 год после первичного выявления, затем в 3-5 лет.

Естественно, что мы не забываем о том, что все дети индивидуальны и при наличии показаний, стандартные рекомендации могут быть персонализированы. В интервале Между обследованиями ребёнка наблюдает  врач-педиатр, в редких случаях – детский кардиолог.

На что следует обращать внимание, наблюдая ребёнка?

В основном малыши растут и развиваются не имея жалоб, своевременно приобретают моторные навыки.

Открытое овальное окно (если отсутствуют другие аномалии) не сопровождается появлением шумов над областью сердца. Из-за небольшой разницы в давлении между предсердиями, кровь через овальное окно двигается (сбрасывается) «тихо».

Единственный метод диагностики открытого овального окна — это УЗИ сердца (эхо-кардиография) .

Какие показатели оценивает специалист, чтобы подтвердить, что всё в порядке?

1. Физическое развитие: темп роста и прибавка веса.

2.  Частоту сердечных сокращений и дыхательных движений в покое и при нагрузке (чаще при кормлении). Важно оценить непосредственно процесс кормления/сосания, чтобы выявить изменённое дыхание, избыточную потливость.

3. Частота и особенности течения респираторных заболеваний.

Патентованное овальное отверстие | Условия

Обзор

Находясь в утробе матери, дети получают кислород из крови матери, которая циркулирует от плаценты к пуповине. Кровь движется к сердцу, минуя легкие, через небольшое отверстие в двух верхних камерах сердца, называемое овальным отверстием, которое обычно закрывается после рождения. Однако у 25 процентов детей это маленькое отверстие не закрывается, что приводит к состоянию, называемому открытым овальным окном (PFO).

У большинства детей с этим пороком сердца симптомы отсутствуют. Но в некоторых случаях PFO может вызывать проблемы с дыханием, когда ребенок становится взрослым. Это состояние также является одним из самых больших факторов риска инсульта и ишемической болезни сердца у взрослых.

Признаки и симптомы

Большинство младенцев с открытым овальным окном (ОФО) не испытывают симптомов. В некоторых случаях, однако, ребенок с PFO и другими проблемами с сердцем или легкими может синеть, состояние, известное как цианоз, при кашле, плаче или дефекации.

Диагностика

Для диагностики открытого овального окна (ОЗО) врач использует эхокардиограмму. Это неинвазивный тест, в котором используются звуковые волны для создания подробных движущихся изображений сердца.

Лечение

Лечение открытого овального окна (ОЗО) необходимо только в том случае, если состояние вызывает проблемы. В прошлом требовалась операция на открытом сердце с длительным восстановительным периодом. В настоящее время специалисты по кардиологии закрывают ООО с помощью нехирургической процедуры, которая включает катетеризацию сердца и специальное устройство, закрывающее отверстие между правым и левым предсердиями.

При катетеризации сердца длинную, гибкую, узкую трубку, называемую катетером, вводят в вену на ноге или шее и проводят через вену к сердцу. Затем измеряется размер PFO и выбирается ремонтное устройство для закрытия. Если PFO необычно велико, закрытие катетера может оказаться невозможным.

Закрывающее устройство PFO состоит из двух небольших металлических зонтов или дискообразных рамок, которые складываются друг против друга. Эти рамки или диски соединены по центру и обтянуты синтетической тканью. Устройство сворачивается в специальный катетер, расположенный в левом предсердии. Одна сторона пластыря открыта и расположена напротив стенки предсердия, закрывающей отверстие с левой стороны. Когда оставшийся зонт раскрывается в правом предсердии, он складывается у стенки предсердия, удерживая устройство на месте и закрывая PFO. Со временем сердечная ткань разрастается над имплантатом, и он становится частью сердца.

Закрытие ООО проводится в нашей детской лаборатории катетеризации сердца и занимает около двух с половиной часов. Пациентам разрешается вернуться домой в день процедуры или на следующее утро.

Осложнения

Осложнения при закрытии открытого овального окна возникают редко, и почти все они поддаются немедленному лечению. Существует небольшой риск закупорки паховых сосудов, используемых для катетеризации, хотя это обычно лечится медикаментозно. Серьезные осложнения, такие как инсульт, крайне редки и встречаются менее чем у одного из более чем 400 пациентов. Осложнения, возникающие через несколько дней после процедуры, такие как поломка, смещение или инфицирование устройства, также крайне редки и встречаются менее чем у одного процента пациентов.

Патентное овальное отверстие — StatPearls

Трой Хэмптон; Махди Альсалем; Хизер М. Мерфи-Лавуа.

Информация об авторе

Последнее обновление: 12 сентября 2022 г.

Непрерывное обучение

Открытое овальное окно (ОПО) возникает, когда остаток нормальной анатомии плода аномально сохраняется во взрослом возрасте. Он представляет собой доброкачественную находку в период новорожденности. Если PFO сохраняется во взрослом возрасте, это обычно приводит к сбросу дезоксигенированной крови справа налево, что может быть симптоматическим или бессимптомным.

Кроме того, при наличии ОФО и развитии венозной тромбоэмболии (ВТЭ) ТЭО может привести к шунтированию ВТЭ в артериальное кровообращение. Это упражнение поможет клиницистам понять, когда следует учитывать открытое овальное окно при дифференциальной диагностике, как с ним справиться, а также высветит критическую роль межпрофессиональной медицинской бригады в уходе за пациентами с открытым овальным окном.

Цели:

• Объясните, когда при дифференциальной диагностике следует учитывать открытое овальное окно.

• Просмотрите варианты оценки открытого овального окна.

• Объясните варианты лечения открытого овального окна.

• Опишите, как улучшенная координация межпрофессиональной бригады может привести к более быстрому выявлению открытого овального окна и, как следствие, улучшить выявление патологии и обеспечить лечение при наличии показаний.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Открытое овальное окно (ОФО) является частью группы образований, известных как дефекты межпредсердной перегородки, является остатком нормальной анатомии плода. Более половины младенцев имеют PFO в возрасте шести месяцев. [1] Хотя это не имеет большого клинического эффекта у новорожденных, оно может сохраняться во взрослом возрасте. Большинство взрослых пациентов с PFO протекают бессимптомно; однако у некоторых взрослых PFO может привести к межпредсердному шунтированию деоксигенированной крови справа налево и потенциальному шунтированию венозной тромбоэмболии в артериальное кровообращение. Эти изменения объясняют патофизиологическую детерминанту нескольких состояний, связанных с PFO, включая криптогенный (не имеющий другой идентифицируемой причины) инсульт, декомпрессионную болезнь, мигрень, синдром платипноэ-ортодеоксии и острую ишемию конечностей, вторичную по отношению к эмболиям [2].

Этиология

Овальное отверстие представляет собой туннельное пространство между вышележащей вторичной и первичной перегородками. Он закрывается у 75% младенцев, когда первая и вторичная перегородки сливаются. Внутриутробно овальное окно необходимо для тока крови через межпредсердную перегородку плода. Насыщенная кислородом кровь из плаценты возвращается в нижнюю полую вену, пересекает овальное окно и попадает в большой круг кровообращения. Примерно у 25% людей PFO сохраняется во взрослом возрасте. ПФО можно найти в ассоциации с:

• Аневризма аневризмы атриальной перегородки (избыточность межпоклонной перегородки)

• Евстачские клапаны (остаток клапана синусовых веноз)

• Chiari Networks (Nemantous Strunds в правом аттре. PFO приводит к неблагоприятным последствиям по двум механизмам: 

  • Выполнение парадоксальной эмболизации с венозной стороны в системный кровоток 

  • Из-за своей туннелеподобной структуры и склонности к застойному течению могут служить очагом образования тромбов in situ.[3]

  Эпидемиология

  Данные за 1988 г. показали, что от 30% до 40% молодых пациентов, перенесших криптогенный инсульт, имели ООО. Этот процент по сравнению с 25% в общей популяции. [4] С того времени наибольшую изучаемую целевую популяцию составляли пациенты всех возрастов с криптогенным инсультом, у которых частота обнаружения PFO часто в два раза выше, чем в общей популяции. У взрослых с PFO оптимальная стратегия вторичной профилактики четко не определена. Пациенты с ООО и аневризмой межпредсердной перегородки, перенесшие инсульт, по-видимому, подвергаются более высокому риску повторного инсульта (до 15% в год), и необходимы вторичные профилактические стратегии. В другом исследовании у 50% пациентов с криптогенным инсультом было обнаружено сброс крови справа налево по сравнению с 15% в контрольной группе. Приблизительно у 2/3 дайверов с незаслуженной (после безопасного профиля погружения) декомпрессионной болезнью обнаруживается PFO. [5]

  Патофизиология

  PFO представляет собой лоскутное отверстие между вторичной и первичной перегородками предсердий в овальной ямке. Внутриутробно он служит проводником крови в большой круг кровообращения. Как только легочный кровоток увеличивается после рождения, функциональный PFO начинает закрываться. Анатомическое закрытие открытого овального окна обычно происходит примерно через 12 месяцев. PFO в первую очередь увеличивает риск инсульта из-за парадоксальной эмболии. Риск криптогенного инсульта у пациентов с ООО увеличивается с большими дефектами и наличием межпредсердной аневризмы (возможно, из-за повышенного образования тромбов in situ в ткани аневризмы или из-за того, что ООО, связанные с аневризмой межпредсердной перегородки, имеют тенденцию к увеличению). Несмотря на предшествующие сообщения о парадоксальной эмболии через ООО, величина этого явления как фактора риска инсульта остается неопределенной, поскольку тромбоз глубоких вен у таких пациентов выявляется нечасто. В одном исследовании тромбы тазовых вен чаще обнаруживались у молодых пациентов с криптогенным инсультом, чем у пациентов с известной причиной инсульта. Это открытие может указывать на источник венозных тромбов, в основном, когда источник венозной тромбоэмболии (ВТЭ) изначально не идентифицирован.[6]

  Анамнез и физикальное исследование

  Большинство пациентов с PFO бессимптомны. Однако у некоторых могут проявляться тяжелые клинические симптомы, такие как мигренеподобные головные боли, симптомы и признаки ишемического инсульта головного мозга или преходящее ишемическое событие в любом из жизненно важных органов (головной мозг, конечности, почки, кишечник и т. д.). Менее распространенные клинические проявления включают парадоксальную эмболию, острый инфаркт миокарда, системную эмболию и одышку в покое. Физикальное обследование обычно ничем не примечательно. При аускультации выслушивается слабый систолический шум из-за турбулентности потока через отверстие.

  Оценка

  Наиболее частым обстоятельством, побуждающим к поиску PFO, является криптогенный инсульт (инсульт без идентифицируемого фактора после обширного обследования). PFO также представляет собой частую случайную находку при рутинной эхокардиографии, выполненной по другой причине, особенно в неонатальном периоде. PFO обычно выявляется с помощью трансторакальной эхокардиографии, чреспищеводной эхокардиографии (TEE) или транскраниальной допплерографии. ЧПЭхоКГ является наиболее чувствительным тестом, в основном при проведении контрастного вещества, вводимого во время кашля или пробы Вальсальвы. Однако технические трудности и необходимость седации делают ЧЭЭ менее благоприятным для новорожденных и детей. Оценка PFO у новорожденных с врожденными пороками сердца должна включать подробное описание наличия PFO, размера, ограничения потока и градиента давления. Пациентов с криптогенными инсультами также следует обследовать на наличие венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Дайверы с более чем одним эпизодом незаслуженной декомпрессионной болезни должны пройти обследование на предмет сброса крови справа налево. Консенсусная комиссия по дайвингу 2015 года рекомендовала контрастную провокационную трансторакальную эхокардиографию для этой оценки, потому что она имеет более низкую частоту осложнений, чем ЧПЭхоКГ, и вряд ли пропустит клинически значимый PFO. [7] Пациенты с криптогенными инсультами также должны быть обследованы на предмет венозной тромбоэмболии (ВТЭ), чтобы оценить связанную с ними склонность к тромбоэмболии, связанную с открытым просветом сердца, которая влияет на заболеваемость и смертность.

  Лечение/управление

  У новорожденных и детей PFO не требует лечения или наблюдения. PFO жизненно важен при некоторых врожденных пороках сердца, которые зависят от шунтирования крови на уровне предсердий.

  У взрослых лечение PFO в основном показано пациентам с криптогенными инсультами. Были предложены различные подходы, в том числе:

  • Медикаментозная терапия в основном включает антитромботические препараты (аспирин), особенно при инсульте вследствие эмболии. Антикоагулянт показан, если инсульт связан с тромбозом вен.

  • Чрескожное закрытие устройства: Многочисленные исследования и испытания показали, что чрескожное устройство для закрытия PFO превосходит медикаментозную терапию в снижении риска рецидива у пациентов моложе 60 лет.

    [8] FDA одобрило окклюзионную систему Cardioseal Septal и окклюдер amp Later PFO для чрескожного закрытия. Процедура проводится под рентгеноскопическим контролем и требует госпитализации. Аспирин или варфарин требуется в течение как минимум 6 месяцев.

  • Хирургический подход к закрытию ООО проводится в следующих случаях:

    • PFO, который превышает 25 мм

    • Отказ PFO, чтобы закрыть чрескожный метод

    • Подход приводит к полному закрытию и позволяет избежать необходимости длительного приема антикоагулянтов. Тем не менее, операция требует операции на открытом сердце и обычных рисков процедуры.

      Дифференциальный диагноз

      Как упоминалось ранее, PFO является частой находкой у новорожденных и взрослых; основной дифференциальный диагноз включает другие врожденные пороки сердца, такие как:

      • Дефект межпредсердной перегородки (в отличие от PFO, имеется фактический дефект в перегородке, и обычно при осмотре выслушивается фиксированный сердечный тон с доли секунды)

      • Дефект межжелудочковой перегородки (мембранозный или мышечный, обычно связанный с пансистолическим шумом)

      • Открытый артериальный проток (еще один шунт, который существует в жизни плода как часть внутриутробного кровообращения, он может оставаться открытым у новорожденных, и очень немногие могут оставаться открытыми в детстве. Обычно он связан с непрерывным машинным шумом)

      Прогноз

      У новорожденных и детей прогноз при ОФО благоприятный, и у большинства из них ОФО закрывается. Для тех детей и взрослых, которым требуется хирургическое закрытие по поводу тромбоэмболических осложнений, прогноз благоприятный. Хирургические результаты хорошо известны. Чрескожное закрытие является многообещающим, но осложнения нередки. Имеются сообщения об эмболии, смещении и неспособности закрыть открытый просвет глаза. Кроме того, чрескожная процедура может быть связана с повреждением сосудов, инсультом, тромбообразованием, инфекционным эндокардитом.

      Осложнения

      Обычные осложнения антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии включают кровотечение и внутримозговое кровоизлияние. Интрапроцедурные осложнения, связанные с закрытием устройства, включают перфорацию, приводящую к тампонаде, воздушной эмболии, эмболизации устройства и инсульту. Однако все это редкие события в опытных руках, с вероятностью менее 1%. Последующие предсердные аритмии могут возникать в 3-5% случаев, но они преходящи. Хотя частота развития мерцательной аритмии при использовании некоторых устройств составляет от 5% до 6%, она обычно связана с образованием тромбов. Сообщалось о поздней перфорации сердца при использовании некоторых устройств, но, по-видимому, это происходит редко. Для сравнения, мерцательная аритмия чаще встречалась у пациентов с закрытием, чем у пациентов, получавших антикоагулянты, при стратегиях вторичной профилактики [9].]

      Улучшение результатов работы медицинской бригады

      ПФО часто обнаруживают у новорожденных. Он присутствует у 25% взрослого населения в целом и был определен как основной фактор, способствующий криптогенному инсульту у 50% пораженных молодых людей. Идентификация PFO, особенно у молодых пациентов с криптогенным инсультом, осуществляется с помощью TEE с контрастным веществом. Лечение направлено на предотвращение вторичного события, в первую очередь с помощью антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии или закрытия межпредсердной перегородки. Риск, связанный с любым лечением, в целом низок, и превосходство одного метода лечения над другим все еще оспаривается. Принятое лечение закрытием устройства предназначено для больших открытых окончаний глаза и пациентов с открытыми воротничками, у которых уже был рецидивирующий неврологический эпизод. Любое идентифицированное венозное тромбоэмболическое событие с участием PFO следует лечить антикоагулянтами.[2]

      Лечение открытого овального окна осуществляется межпрофессиональной командой, состоящей из педиатра, кардиолога, интервенционного рентгенолога и кардиохирурга. Решение о лечении зависит от наличия симптомов, размера и наличия осложнений. Сегодня у пациентов с высоким риском развития появились чрескожные методы закрытия. Пациенты должны быть информированы о возможных вариантах лечения и возможных осложнениях каждого лечения.

      Контрольные вопросы

      • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      • Комментарий к этой статье.

      Рисунок

      Чреспищеводная эхокардиограмма, Чреспищеводная эхокардиограмма до и после закрытия открытого овального окна, Отсроченное внутрисердечное шунтирование, гипоксемия, легочная эмболия. Предоставлено Wikimedia Commons, Weig T., Dolch M. и др. (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/deed.en (подробнее…)

      Рисунок

      Открытое овальное окно. Изображение предоставлено S Bhimji MD

      Рисунок

      Открытое овальное окно. Изображение предоставлено О. Чайгасаме. Частота возникновения открытого артериального протока и открытого овального отверстия у здоровых детей. Ам Джей Кардиол. 2002 15 января; 89 (2): 244-7. [PubMed: 11792356]

      2.

      Пристипино С., Зиверт Х., Д’Асенцо Ф., Луи Мас Дж., Мейер Б., Скаччателла П., Хилдик-Смит Д., Гаита Ф., Тони Д., Кирл П., Томсон Дж. , Дерюмо Г., Онорато Э., Сиббинг Д., Жермонпре П., Берти С., Чесса М., Бедоньи Ф., Дудек Д., Хорнунг М., Саморано Дж., Группа по синтезу доказательств. Комитет научных документов и инициатив Eapci. Международные эксперты. Европейская позиция по ведению пациентов с открытым овальным окном. Общий подход и тромбоэмболия левого кровотока. Европейское сердце J. 201907 октября; 40 (38): 3182-3195. [PubMed: 30358849]

      3.

      Teshome MK, Najib K, Nwagbara CC, Akinseye OA, Ibebuogu UN. Патентное овальное окно: всесторонний обзор. Курр Пробл Кардиол. 2020 фев; 45 (2): 100392. [PubMed: 30327131]

      4.

      Meissner I, Whisnant JP, Khandheria BK, Spittell PC, O’Fallon WM, Pascoe RD, Enriquez-Sarano M, Seward JB, Covalt JL, Sicks JD, Wiebers DO. Распространенность потенциальных факторов риска инсульта, оцененная с помощью чреспищеводной эхокардиографии и УЗИ сонных артерий: исследование SPARC. Профилактика инсульта: оценка риска в обществе. Мэйо Клин Proc. 1999 сент.;74(9):862-9. [PubMed: 10488786]

      5.

      Керут EK, Truax WD, Borreson TE, Van Meter KW, Given MB, Giles TD. Выявление шунтов справа налево при декомпрессионной болезни у водолазов.