Пессарий терапевтический – Что такое пессарий и когда его нужно использовать

Показания к применению

Способ применения

Побочные действия

Противопоказания

Беременность

Условия хранения

Дополнительно

Основные параметры

www.medcentre.com.ua

Что такое гинекологический пессарий и зачем он нужен – Спроси врача

Опущение и выпадение матки и влагалища — чрезвычайно неприятное заболевание, способное значительно снизить качество жизни женщины. Мы расскажем о таком способе лечения, как использование маточных пессариев, о том, кому показана установка пессария и какие есть противопоказания.

Сегодня, как и много лет назад, основным методом лечения пролапса половых органов является операция. Врачи единогласны — только она может избавить женщину от неприятных, весьма болезненных симптомов.

Поиски новых способов хирургического лечения продолжается непрерывно. Если прежде вмешательство было травматичным и малоэффективным, то сегодня на смену пришли новые высокотехнологичные методики. Для укрепления связочного аппарата матки и тазового дна используются ультрасовременные материалы, операция стала более безопасной и щадящей. Но по-прежнему остаются женщины, которые не могут или не хотят лечиться радикальным методом.

Маточный пессарий как альтернатива операции

Хирургическое лечение опущения и выпадения матки и влагалища, несомненно, лучший выбор для молодых женщин, но патология чаще встречается в старших возрастных группах, что обусловлено инвалюционными процессами, происходящими в организме женщины в период менопаузы. Хирургические методы для пожилых женщин не всегда приемлемы из-за накопленных хронических заболеваний, больные старшего возраста часто отказываются от операции в пользу консервативных методов.

Альтернативой хирургическому лечению пролапса женских половых органов всегда было применение пессария, и сегодня, с появлением новых материалов и изобретением новых форм, этот метод набирает популярность.

 В каких случаях показана установка пессария?

• При наличии опущения и выпадения матки и влагалища, недержании мочи и при абсолютных противопоказаниях к операции из-за тяжелой сопутствующей патологии.

• Категорический отказ от операции.

• Необходимость лечения заболеваний женских органов до операции.

• Когда необходимо прогнозировать результаты хирургического лечения. В этом случае маточный пессарий позволят продемонстрировать результаты операции и оценить предполагаемую эффективность.

• Для диагностики скрытого недержания мочи, когда выраженное опущение и выпадение гениталий маскирует симптомы недержания.

В каких случаях противопоказана установка пессария?

• При узком входе во влагалище.
• При наличии предраковых заболеваний шейки матки и внутренних половых органов.
• При маточных кровотечениях непонятной природы.
• При наличии острой инфекции половых путей.
• При воспалительных заболеваниях органов таза.

Противопоказания, указанные в последних трех пунктах, относительны и преодолимы.

Постоянный пессарий не рекомендуется женщинам, которые не могут посещать врача 1 раз в 3-6 месяцев. Сексуально активным дамам, которые не владеют методикой установки и удаления пессария, противопоказано постоянное его использование.

Что такое пессарии, и какими они бывают?

Первые попытки лечения пролапса гениталий были предприняты еще Гиппократом. В качестве пессария он использовал вымоченный в уксусе гранат. Со временем появились новые материалы, совершенствовались формы пессариев, на смену примитивным «шарикам» пришли маточные кольца. Поначалу их изготавливали из дерева, пробки, пропитанной воском, позже из резины. Современные пессарии лишь отчасти напоминают своих предшественников, это силиконовые или полипропиленовые изделия, инертные к действию биологической среды влагалища.

Претерпела изменение и форма пессария, расширился их ассортимент. Сегодня можно подобрать тип пессария, который максимально соответствует проблеме женщины.

Пессарии по механизму действия и форме

1. Поддерживающие, которые создают дополнительную опору матке и предупреждают ее опущение:
   • пессарии-кольца (тонкие маточные кольца), фиксирующиеся на шейке матки;
   • толстые маточные кольца или «пончики»;
   • чашеобразные пессарии с перфорациями для оттока влагалищного секрета и без них;
   • пессарии с леватором, предназначенные для лечения недержания мочи;
   • пессарии-полоски.
2. Заполняющие, которые заполняя объем влагалища, препятствуют провисанию его стенок, опущению матки, мочевого пузыря и прямой кишки.
   • тот же «пончик»;
   • кубический пессарий;
   • надувной грибовидный пессарий.

Какой пессарий выбрать?

За годы научного и практического поиска было изобретено более 200 видов пессариев, сегодня врачами используется не более 20 типов изделий.

Выбор пессария — приоритет врача. Форма и размеры пессария должны максимально соответствовать решаемой проблеме и анатомическим особенностям строения половых органов женщины, оценить эти факторы может только врач.

Поддерживающие пессарии рекомендуются при опущении половых органов 1-2, иногда 3-й степени. Применение кольцевого пессария при выраженном опущении гениталий чревато продавливанием матки через большое отверстие с последующим ущемлением.

При 3-4 степени пролапса используют чашеобразные пессарии или пессарии с эффектом заполнения. Пессарии с леватором призваны решать проблему стрессового недержания мочи, часто сопутствующего пролапсу.

Одни пессарии предназначены для постоянного использования, другие требуют ежедневного извлечения и санации половых путей. Освоить методику самостоятельного введения пессария не сложно, но при отсутствии такого опыта нужно периодически посещать врача для обработки изделия и очищения половых путей. Некоторые женщины используют пессарий только при физической нагрузке и посещении общественных мест, дома обходятся без него.

В целом применение пессария — это безопасный и удобный метод лечения пролапса, который позволяет многим женщинам жить обычной полноценной жизнью.

ask-med.ru

Использование пессариев при влагалищном пролапсе* uMEDp

Пессарии часто используются при влагалищном пролапсе.
В целом это считается безопасной и удобной формой терапии, хотя данных об эффективности такого лечения, показаниях к применению и оптимальном контроле недостаточно. В статье представлен обзор различных типов пессариев, показаний и осложнений при их использовании, а также советы по практическому применению.

Таблица 1. Распространенные типы пессариев, их наименования и показания к применению

Таблица 2. Возможные осложнения при применении пессария

Рис. 1. Пессарий Ходжа, уретральный и чашечно-уретральный перфорацией

Рис. 2. Пессарий чашечный без перфорации и с перфорацией

Рис. 3. Пессарий «кольцо»

Рис. 4. Пессарий кубический

Рис. 5. Расширитель влагалища

Рис. 6. Пессарий акушерский (без перфорации и с перфорацией)

Рис. 7. Пессарий грибовидный

Рис. 8. Порядок введения пессария при влагалищном пролапсе

Рис. 9. Техника введения пессария

Рис. 10. Техника удаления пессария

Таблица 3. Использование пессариев врачами

История

Первые случаи использования пессариев были описаны еще Гиппократом [1]. В его времена в качестве влагалищного пессария использовался вымоченный в уксусе гранат, хотя известно, что применялись и другие фрукты. Пессарии также изготавливали из бронзы, хлопка, шерсти и льна. Для удерживания пессариев применяли T-образные подвязки [2]. В конце XVI в. Амбруаз Паре (Ambroise Pare) впервые предложил использовать кольцевые пессарии. Голландский хирург Хендрик ван Девентер (H. van Deventer) [3] в 1701 г. опубликовал труд «Ручные операции – новый метод для акушерок» (Manuale operatien zynde een nieuw ligt voor vroed-meesters en vroedvrouwen). Он дал подробное описание пессариев, которые использовались в его время. Автор описал четыре типа «колец», которые на самом деле были скорее похожи на тарелку треугольной, овальной или круглой формы с отверстием в середине. Они изготавливались из дерева, пробки, серебра или золота. Корковые и деревянные пессарии перед применением смазывали воском, чтобы предотвратить гниение. Х. ван Девентер также приводит подробные указания по введению пессариев и их правильному расположению относительно шейки матки. В 1783 г. после открытия Ч. Гудиером процесса вулканизации каучука этот материал стали применять для изготовления пессариев, что способствовало более длительному использованию устройства. В 1950-х гг. каучуковые пессарии были заменены на пластиковые, а совсем недавно – на силиконовые.

Типы пессариев

За прошедшее время было изобретено более 200 типов пессариев, из которых сейчас используются около 20 (рис. 1–7). Существуют две основные формы пессариев с различными механизмами действия: поддерживающие и/или заполняющие внутреннее пространство. Наиболее известны кольцевые пессарии. Кольцо может иметь разную толщину и отличаться способностью заполнять внутреннее пространство. В 1860 г. Хью Ходж (Hugh Lenox Hodge) разработал хорошо известный в настоящее время продолговатый пессарий, соответствующий форме влагалища. Открытые пессарии имеют недостаток: матка может выдавливаться через отверстие. В связи с этим стали популярны закрытые перфорированные чашеобразные пессарии, особенно в случаях пролапса. Регулируемые надувные пессарии были разработаны для индивидуального и самостоятельного применения с учетом различных условий. Пессарии с леватором (пессарии Ходжа и Смита – Ходжа) также могут использоваться для поддержания непосредственно шейки мочевого пузыря в случаях стрессового недержания мочи. 

Кубический пессарий фиксируется во влагалище с помощью боковых присосок. Были разработаны и другие многочисленные модели с особыми функциями, для поддерживания или расслабления уретры, с внешней опорой или без нее. В таблице 1 приведены наиболее распространенные типы пессариев, их наименования и показания к применению [4, 5]. Однако строгих правил, которыми следует руководствоваться в каждом случае, не существует. Большинство авторов склонны считать использование пессария менее подходящим при ретроцеле и более подходящим при цистоцеле или опущении матки. При назначении пессария в первую очередь следует учитывать ширину генитального отверстия. Если оно слишком широкое, пессарий может выпадать, за исключением самофиксирующихся форм, таких как надувной баллон и кубический пессарий.

Показания

Основным показанием к использованию пессария является наличие симптоматического пролапса, в случаях когда проведение хирургического вмешательства невозможно. Наиболее часто пессарии применяются у пожилых женщин с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, которым нельзя провести операцию [5]. Однако подробная информация о возрастных группах женщин, применяющих пессарий, отсутствует. Пессарий активно используется при пролапсе во время беременности, который, как правило, является временным и самостоятельно проходит после родов [6]. Иногда пессарии применяются во время диагностики. Использование пессариев перед операцией позволяет гинекологу определить, сможет ли операция устранить присутствующие симптомы. Пессарии также можно применять при эрозии стенок влагалища из-за сильного пролапса перед проведением операции. Единого мнения о том, что является предпочтительным – использование пессария или операция, не существует.

Помимо использования при таких проблемах, как влагалищный пролапс и недержание мочи, пессарии применяют для лечения цервикальной недостаточности [7] и исправления загибов или ущемлений матки [8]. В настоящем обзоре данные показания не рассматриваются. Пессарии и некоторые другие виды влагалищных устройств широко применяются для лечения стрессового недержания мочи. Эффективность такого лечения составляет от 46 до 94% [9–16]. К сожалению, большинство исследований свидетельствует о высоком проценте отказов от их использования – от 6 до 42%. Пессарии также используются в дооперационной терапии пациенток со стрессовым недержанием мочи [10, 11, 12]. Уродинамические изменения, которые наблюдаются при применении пессария, соответствуют тем, что происходят после операции. Именно поэтому перед проведением операции необходимо провести пробу пессария, если есть сомнения в необходимости вмешательства. Особую роль в разработке пессариев сыграла Ингрид Нигаард (Ingrid E. Nygaard) [13, 14]: она предложила использовать их во время занятий спортом и при физических нагрузках, когда недержание мочи может проявляться даже у молодых нерожавших женщин.

Женщины с сильным влагалищным пролапсом редко жалуются на недержание. Некоторые из них на самом деле имеют стрессовое недержание мочи, но оно замаскировано пролапсом, который приводит к загибу уретры во время напряжения [15, 16]. После оперирования пролапса это скрытое недержание проявляется и сохраняется, пока не будут проведены мероприятия по устранению недержания [17, 18]. Многие исследователи пытались диагностировать скрытое недержание путем введения пессария и таким образом устранить это послеоперационное нарушение [19, 20]. Если после этого недержание все же проявляется, то во время оперирования пролапса проводятся дополнительные процедуры по устранению недержания. Диагностировать скрытое недержание можно также с помощью других методов, в основном во время проведения цистометрии. Описано применение пессариев при влагалищном пролапсе у новорожденных, когда он обычно диагностируется в связи с расщелиной позвоночника [20].

Осложнения при применении пессариев

Самое распространенное осложнение при применении пессария – это раздражение слизистой влагалища (чаще у пациенток с дефицитом эстрогенов) с выделениями, запахом, изъязвлением и кровотечением. В таблице 2 приводится обзор наиболее типичных осложнений. Большинство серьезных осложнений единичны, такие как перфорация кишечника или мочевого пузыря [21], цервикальное ущемление [22], пролапс тонкой кишки [23] и обструкция кишечника и мочеточника [24–26]. Ущемление шейки матки трудно устранить. Иногда для того, чтобы удалить пессарий, достаточно простого смазывания влагалища [27], но в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Если при ущемлении пессарий не создает дискомфорта, обычно его можно оставить. 

В результате исследований было установлено, что использование пессария может являться причиной бактериального вагиноза [28]. Иногда у пациенток, использующих пессарий, наблюдался актиномикоз [29]. Влагалищные и цервикальные карциномы описаны у пациенток с пессариями [30, 31] в исследовании S. Schraub (96 случаев). Опухоли диагностировались после использования пессария в среднем в течение 18 лет. Был сделан вывод, что вероятной причиной является хроническое воспаление.

Для предотвращения влагалищных раздражений и изъязвлений при использовании пессария широко применяется заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Однако V. Wu [32] не обнаружил стабильного положительного эффекта при проведении ЗГТ, а в другом исследовании ЗГТ сообщается, что такая терапия не может предотвратить развитие бактериального вагиноза у пациенток, использующих пессарий [28]. Эффективность ЗГТ у пациенток с пессариями изучалась только в одном исследовании [33]. Обнаружилось, что комбинированное применение системной и локальной ЗГТ дает лучшие результаты по сравнению с применением только одного вида такой терапии, но, к сожалению, сопоставление с результатами контрольной группы (без ЗГТ) не проводилось.

Практическое применение пессариев при влагалищном пролапсе

Введение и фиксация пессария – своего рода искусство, поэтому сложно дать для этого четкие рекомендации. Тем не менее на рисунке 8 мы предложили рекомендации по применению пессария. На данный момент в литературе немного сведений о выборе подходящего размера пессария. В одном сравнительно небольшом исследовании, в котором описываются только кольцевые пессарии, размеры колеблются от 45 до 95 мм [34]. Восемьдесят процентов пациентов используют пессарий размером от 65 до 80 мм.

Очень полезно проводить инструктаж по предотвращению выпадения пессария во время дефекации, так как многие пожилые женщины страдают запором. Обычно достаточно обучить пациентку, как нащупать пессарий и поставить его на место по методу Вальсальвы или путем сжатия половых губ, тем самым закрывая влагалищное отверстие. Предпочтительным является самостоятельное применение, при котором пациентка может извлекать и вводить пессарий по своему усмотрению, но это не всегда возможно (рис. 9, 10). По результатам исследования, посвященного самостоятельному применению пессариев, лишь небольшое число пациенток использовали их самостоятельно без осложнений [35].

Обычно рекомендуется проводить регулярный контроль с целью предотвращения ущемлений. В целом рекомендуемые промежутки для контроля составляют 3–6 месяцев [32]. Два исследования посвящены использованию двух пессариев в тех случаях, когда одного недостаточно [36, 37]. Использованием двух (кольцевых) пессариев достигается двойной – поддерживающий и заполняющий – эффект. Подобная техника может помочь при лечении сложных случаев.

О преимуществах использования пессариев, а также о показаниях и успешности такого лечения известно немного. В таблице 3 приведены результаты трех исследований, в которых был проведен опрос тех, кто работает с пациентками, применяющими пессарий [38–40]. Два исследования посвящены опыту урогинекологов и одно – опыту врачей общей практики. Можно сделать вывод, что пессарии используются почти всеми опрошенными, но рекомендации по выбору подходящего типа и по показаниям сильно различаются.

Эффективность лечения

Исследований эффективности применения пессариев довольно мало, особенно если учесть их широкое использование. В ретроспективном исследовании P.J. Sulak и соавт. [41] сообщается об успешности такого лечения в 50%, через 16 месяцев после введения. Большинство пациенток, продолжавших применять пессарий, были довольны результатами. Осложнения наблюдались редко. Среди пациенток, использовавших пессарий более месяца, 66% пациенток продолжали его применение и через год, а 53% – через три года [32]. При значительном пролапсе успешность лечения пессарием не гарантируется. Наличие стрессового недержания мочи отрицательно влияло на эффективность такого лечения. Серьезные осложнения зафиксированы не были.

По результатам исследований, среди голландских врачей общей практики большинство (79%) женщин, использующих пессарий при влагалищном пролапсе, предпочли продолжать такую терапию [42]. Если же помимо пролапса имело место недержание мочи, женщины чаще выбирали хирургическое вмешательство. В недавнем исследовании было выяснено, что пессарии могут оказывать терапевтический эффект. У 21% пациентов было зафиксировано улучшение состояния при пролапсе и ни одного случая ухудшения после лечения с помощью пессария в течение года [43].

Заключение

Пессарии широко используются при влагалищном пролапсе. В основном такое лечение очень надежно. Однако исследований по оценке эффективности применения пессариев и вероятности осложнений проведено недостаточно. Практически отсутствует информация об оценке результатов лечения самими пациентками. Тем не менее заслуживает внимания многолетний положительный опыт использования данного метода в лечении влагалищного пролапса.

umedp.ru

описание и показания к назначению

В медицине акушерские пессарии используются для поддержания в нормальном состоянии матки и мочевого пузыря в период беременности. Эти изделия по своему внешнему виду напоминают обычные кольца, соединенные между собой. Пессарии изготовлены из биологически чистого эластичного материала. Края изделия сглажены, поэтому оно не травмирует внутренние ткани.

Предназначение

Кольца Гольджи (второе название пессариев) аккуратно вводятся во влагалище и удерживают шейку матки, не давая ей раскрыться. Их основная функция заключается в перераспределении нагрузки. Благодаря этому значительно уменьшается давление плода на шейку.

Описание

Акушерские пессарии могут быть самых разнообразных размеров. Правильно подобрать изделие в соответствии с анатомическими особенностями женщины способен врач только после детального обследования пациентки. Оптимальными сроками для введения колец считаются 13–25-я недели беременности. В медицинской практике чаще всего используют акушерский пессарий «Юнона». Страна–изготовитель – Беларусь. Изделие имеет форму трапеции с большими и малыми основаниями. Оно выполнено из биологически инертного полиэтилена. Углы трапеции закруглены, а между отверстиями имеются перемычки, увеличивающие жесткость конструкции. Пессарий акушерский «Арабин» (Германия) выполнен из высококачественного медицинского силикона. Продукция данной фирмы отличается большим ассортиментом моделей и размеров.

Введение изделия

После того как пессарий будет установлен врачом-гинекологом, у женщины не должно возникнуть каких–либо болезненных ощущений. Следует отметить, что к процедуре введения колец Гольджи следует подготовиться. Необходимо сдать соответствующие анализы, вылечить инфекции. Для немецких пессариев основным противопоказанием является наличие повреждения тазового дна. Необходимо помнить, что вводить кольцо следует только при опорожненном мочевом пузыре.

Показания

Чаще всего акушерские пессарии используют для лечения истмико–цервикальной недостаточности. Данное состояние вызвано слабостью шейки матки, что приводит к ее преждевременному открытию, а затем к ранним родам. Их также назначают больным для профилактики несостоятельности шва после хирургической коррекции ИЦН. Кольца Гольджи также показаны дамам, имеющим в анамнезе преждевременные роды, выкидыши на поздних сроках, нарушение функции яичников, прогрессирующие изменения шейки матки, в том числе рубцовую деформацию. Показанием также является многоплодная беременность. Если женщина занимается тяжелым трудом, ей также устанавливают гинекологические кольца. Немецкие пессарии чаще всего используются для устранения возрастных проблем, связанных с опущением некоторых органов половой системы или недержанием. Чашечные и ретральные, как правило, применяются для поддержки мочеиспускательного канала.

Противопоказания

Категорически запрещено устанавливать акушерские пессарии, если во 2-м и 3-м триместре беременности у дамы наблюдались кровянистые выделения. Досрочно извлечь изделие можно при необходимости быстрого родоразрешения, при излитии вод, а также при развитии хориоамнионита.

fb.ru

Пессарий маточный | Методы лечения заболеваний

Женский пессарий изготовлен из термопластика сферической формы

Пессарий маточный применяют для консервативного лечения опущения и выпадения стенок влагалища и матки. Происходит удержание матки и влагалища в правильном положении. Пессарий маточный – это пластиковое кольцо сферической формы с центральным отверстием.

Пессарии – это простейшие приспособления, которые раньше использовались довольно часто. В последнее время, когда разработаны хирургические методы лечения недержания мочи, вызванного физическим напряжением, пессарии применяют крайне редко, за исключением тех случаев, когда не помогают ни физические упражнения, ни лекарственные средства, а операция или противопоказана, или больные от нее отказываются. Однако, прежде чем воспользоваться пессарием, посоветуйтесь с врачом.

Пессарий маточный во многом напоминает диафрагму. Он представляет собой пружинообразное кольцо, которое вводится во влагалище и соответственно подгоняется гинекологом. Пессарий не образует никакого барьера над шейкой матки и, следовательно, не может быть использован в качестве противозачаточного средства; он лишь поддерживает мочевой пузырь и матку при их опущении. Пессарий периодически, через каждые несколько месяцев, вынимается и чистится, что позволяет исключить проникновение инфекции. Пессарии должны быть хорошо подогнаны и удобны при пользовании. Некоторые женщины отказываются от них из-за тех неудобств, которые испытывают их сексуальные партнеры во время полового акта. При выборе пессария проконсультируйтесь с врачом-гинекологом. Существуют компактные модели, которые удобны обоим партнерам. Считается, что пессарии стали менее популярны, однако в некоторых случаях они являются прекрасным средством при недержании мочи и при выпадении матки.

Однако пессарий маточный не следует рекомендовать всем без исключения больным пожилого возраста, которым противопоказана операция. Результаты последних исследований показали, что при слабых формах недержания мочи, вызванных физическим напряжением, можно использовать обычную диафрагму, которая служит в качестве противозачаточного средства.

medimet.info