Степень зрелости плаценты по неделям: УЗИ при беременности

Степень зрелости плаценты по неделям в таблице

Плацента – это уникальный орган, связывающий плод и мать во время беременности. Именно через нее к малышу поступают все нужные вещества, поэтому от состояния плаценты зависит благополучный исход беременности. Одним из показателей работы плацентарного комплекса является степень его зрелости.

Что такое плацента?

В переводе с латинского placenta – пирог, лепешка. Такое название этот орган получил благодаря своей дисковидной приплюснутой форме. Он формируется только во время беременности, а после рождения малыша выводится вместе с плодовыми оболочками.

Функции плаценты:

• Дыхательная (поступление к малышу кислорода, выведение углекислого газа)
• Питательная (транспорт питательных веществ от матери к плоду)
• Выводящая (все продукты жизнедеятельности плода выводятся именно через плаценту)
• Барьерная (защита ребенка от вредных веществ в крови матери)
• Гормональная (плацента вырабатывает множество гормонов, позволяющих беременности развиваться)

Как развивается плацента?

Образование полноценного «детского места» начинается далеко не с первых дней беременности. На сроке 4 недели все плодное яйцо окружено особой ворсинчатой тканью – хорионом. К 9-10 неделе формируется ранняя плацента – оставшиеся хориальные ворсинки, проникшие в верхний слой матки и соединившиеся с ее кровеносными сосудами. К концу беременности малыша и маму связывает полукилограммовый орган диаметром 15-20 см.

Вплоть до 32 недели беременности проницаемость плацентарной мембраны увеличивается. Растущий ребенок требует все больше кислорода и питательных веществ. Для поддержания его здоровья количество сосудов плаценты растет, а сама плацентарная мембрана становится тоньше. После этого срока плацента перестает развиваться, начинается ее старение.

Что такое старение плаценты?

После 33 недели в плацентарной ткани начинаются процессы «старения». Это абсолютная норма, предусмотренная природой. По одной из гипотез начало родов связано именно с максимальной зрелостью плаценты. Она к концу срока перестает выполнять свои функции, организм плода выбрасывает в кровь матери гормоны стресса, что запускает схватки.

Что значат степени зрелости плаценты?

Все изменения в зависимости от срока беременности определяют с помощью ультразвукового исследования (см. расчет срока беременности). Есть ряд специальных параметров, по которым врач выставляет ту или иную степень созревания плаценты.

• 0 степень – до 30 недели беременности
• I степень – на 27 – 36 неделе
• II степень – на 34 – 39 неделе
• III степень — после 36 недели беременности

Для определения стареющей плаценты специалист УЗИ оценивает ее толщину, наличие кист и отложения кальция. Несмотря на высокую информативность ультразвуковых методов, при определении зрелости имеет место избыточная диагностика.

До недавнего времени считалось, что преждевременно постаревшая плацента приводит к выкидышам, антенатальной гибели и рождению маловесных детей. После проведенных исследований эти предположения не подтвердились. Женщины с III степенью зрелости плаценты до 35 недель просто входят в группу повышенного внимания.

Таблица степеней зрелости плаценты по неделям

	Хориальная часть (прилегающая к плоду)	Структура плаценты	Наличие кальциевых отложений
0 степень (до 30 недели)	Абсолютно гладкая	Однородная	Практически нет
I степень (27-36 недель)	Волнистая	Небольшое количество уплотнений	Микроскопические
II степень (34-39 недель)	Есть углубления	Уплотнения	Видимые
III степень (после 36 недели)	Углубления достигают базальной мембраны	Кисты плаценты	Очень много

 Факторы, способствующие раннему старению плаценты

• Гипертония беременных

Чаще всего гестационная гипертония (повышенное давление при беременности) связано именно с функцией плаценты. По разным причинам послед формирует неполноценные сосуды, что влияет на состояние плода и матери.

Беременная женщина может страдать от отеков, повышенного давления и даже преэклампсии. Малыш, находясь в утробе, не может получить достаточно кислорода через неполноценные артерии. Поэтому плацента работает на полную мощность, старея раньше срока.

• Инфекции во время беременности

Любая инфекция во время беременности, включая банальную ОРВИ, заставляет плацентарную ткань активно работать. Она фильтрует материнскую кровь от вирусов, пропускает к ребенку защитные антитела и повышенные объемы кислорода, чтобы быстрее справиться с болезнью. Это вызывает ускоренное созревание и старение последа.

• Избыточное употребление кальция

Одним из главных признаков физиологических изменений «детского места» являются отложенния кальция. К концу беременности таких кальцинатов в плаценте становится все больше и больше. Если в организм будущей мамы поступает избыточное количество кальция (при бесконтрольном приеме больших доз витаминов, например), то плацентарная ткань постепенно замещается им, созревая раньше времени.

Прогноз при преждевременном старении плаценты

Всем беременным женщинам нужно запомнить важный факт: само по себе ранее созревание плаценты не грозит осложнениями для мамы и ребенка. Лишь при сочетании «старой» плаценты с другими признаками страдания плода можно говорить об угрозе здоровью. К этим признакам относятся:

• Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока
• Выраженная внутриутробная задержка развития
• Выраженная гипертония беременных
• Признаки резус-конфликта у плода
• Сахарный диабет матери (декомпенсированный)

Все вышеперечисленные состояния опасны сами по себе, даже без признаков перезревшей плаценты. Поэтому требуют особого внимания, специального лечения, а иногда и срочного родоразрешения.

Чем опасна несозревшая плацента?

Плаценту, не достигшую к концу беременности II-III степени зрелости считают несозревшей. Такое состояние встречается редко, и чаще вызвано диагностическими ошибками. Например, при резус-конфликте матери и плода плацента может «отекать». Ее повышенная отечная гладкость на УЗИ выглядит как 0 степень зрелости. Поэтому сама по себе несозревшая плацента неопасна, но ее признаки зачастую маскируют серьезные осложнения беременности.

Дополнительные методы исследования

УЗИ с допплером

Оценить состояние плода по данным о степени зрелости плаценты невозможно. Поэтому главным критерием нормальной беременности являются нормальные показатели допплерографии. Этот метод, основанный на отражении ультразвуковых волн от разных биологических сред, позволяет оценить кровоток через плаценту. При нормально протекающей беременности после 20 недели происходит снижение сопротивления крови в сосудах, соединяющих матку, плаценту и плод. Это стабильное сопротивление обеспечивает поступление к ребенку кислорода и питательных веществ. Даже если плацентарная ткань на УЗИ выглядит старее, чем должна быть, хороший результат допплерографии отметает все опасения. И наоборот, плацента нормальной зрелости может не справляться со своей задачей, что тотчас же скажется на состоянии плода.

Кардиотокография

КТГ – метод, позволяющий оценить состояние малыша в реальном времени, здесь и сейчас. Специальные датчики улавливают сердцебиение плода, подсчитывают его шевеления, регистрируют сокращения матки. Все это помогает определить минимальные нарушения в работе плаценты.

Если на УЗИ была определена преждевременно постаревшая плацента, то единственным способом узнать состояние ребенка будет допплерография и КТГ.

Как затормозить созревание плаценты?

Обычно после заключения врача УЗИ о преждевременном созревании плаценты, будущие мамы начинают беспокоиться и искать способы «омолодить» ее. Это бессмысленное и бесперспективное занятие. Всем беременным женщинам нужно знать следующие факты:

• Само по себе раннее созревание плаценты не несет угрозы маме и малышу.
• При определении зрелости последа очень часто возникают диагностические ошибки.
• Постаревшая плацента – повод провести допплерографию и КТГ, но не повод волноваться
• При нормальных показателях кровотока в плаценте и сердцебиения плода можно забыть о степени зрелости «детского места»
• При выраженной гипоксии малыша (по КТГ и допплеру) требуется либо наблюдение, либо лечение причины, либо экстренное родоразрешение
• Лекарств, замедляющих старение плаценты, не существует. Актовегин, курантил, пентоксифиллин, поливитамины и другие препараты не имеют никакой доказательной базы

Профилактика раннего старения плаценты

• Планирование беременности
• Отказ от курения, употребления спиртных напитков
• Умеренная физическая нагрузка, прогулки на свежем воздухе
• Своевременное проведение скринингов, допплерографии и КТГ
• Прием фолиевой кислоты
• Прием препаратов железа при анемии
• Избегание скоплений людей (с целью профилактики ОРВИ).

Автор: Евтушенко Анна Александровна врач акушер-гинеколог

1,2,3 степени зрелости плаценты по неделям при беременности

Плацента – это особый орган, зарождающийся и растущий в полости матки во время беременности, основой задачей которого является правильное соединение систем кровоснабжения плода и материи. В теле плаценты совершаются биохимические процессы, отвечающие за нормальное развитие беременности, за выработку специальных гормонов, обеспечивающие плод кислородом, а также защищающие его от влияния вредных факторов. После рождения ребенка детское место отмирает и отделяется через 30 – 50 минут после родов.

Степени зрелости плаценты на разных сроках беременности

Как любой орган плацента имеет свой «возраст», то есть она зарождается, развивается и созревает, а затем стареет и после родов – отмирает. Это обычный физиологический процесс, однако, раннее, преждевременное созревание или старение плаценты, представляет угрозу для здоровья и жизни малыша.

В настоящее время в акушерско-гинекологической практике дифференцируют четыре этапа созревания плаценты, и каждый из них в норме соответствует определенному периоду беременности.

Однако существуют так называемые переходные этапы, когда могут проявляться признаки смежных степеней зрелости, что связано с разной скоростью развития плода и плаценты, которое осуществляется от ее краевых участков к центру.

• 0 – нулевая степень зрелости (по классификации Grannum P.A. 1979) может диагностироваться вплоть до 30-й недели;
• 0 – I степень (переходный период) характерна для 29, 30 недели;
• I – первая степень зрелости наблюдается на 30 – 32 неделе;
• I – II (переходный период) диагностируется на 32 – 34 неделе;
• II – вторая степень зрелости соответствует 34 – 40 неделе;
• II – III (переходный период) может длиться с 35 по 40;
• III – третья степень зрелости диагностируется на 37 – 38 неделе до 40.

При правильном протекании беременности рост плаценты завершается к 36 – 37 неделе. После этого толщина тела детского места уменьшается или уже не меняется. Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) позволяет определить толщину детского места и степень ее развития, которая напрямую связана с состоянием хориальной мембраны (хориальная оболочка, окружающая плод и выстилающая плодовую поверхность плаценты), паренхимы (ворсинчатая внешняя плодная оболочка эмбриона) и базального слоя (соединительная ткань слизистой оболочки матки).

Изменения структуры плаценты на разных этапах беременности

При 0 степени развития плаценты структура ее однородна. Хориальная оболочка плоская и гладкая, без волнистостей. Базальный слой не определяется.

В случае, если нулевая степень зрелости меняется до достижения 27 недели на I степень, это говорит о преждевременном развитии плаценты. Как правило, такое состояние возникает при наличии негативных факторов: вирусных заболеваний типа краснухи, ветрянки, перенесенных во время беременности, курения, употребления алкоголя и наркотических средств.

В период I степени зрелости рост плаценты останавливается, а тело плацентарной субстанции становится толще, и в нем можно обнаружить отдельные гиперэхогенные зоны, хорошо заметные при ультразвуковом исследовании, хориальная пластина становится неровной. Если на этом сроке врач устанавливает II степень зрелости, это может быть признаком возможных нарушений развития. В этом случае требуется прием лекарственных средств, которые активизируют кровоток в сосудах детского места.

При II степени зрелости (35–39 недели) во время УЗИ наблюдаются множественные эхопозитивные мелкие включения, шероховатость хориальной пластины усиливается, но ее углубления не достигают базального слоя. В самом базальном слое имеются небольшие эхогенные зоны, расположенные линейно (так называемый базальный «пунктир»). Этот этап беременности наиболее спокойный и стабильный. И даже если в середине этого периода у беременной определяют III степень зрелости, это не часто становится причиной для тревоги.

III степень обычно наблюдается на 37–38 неделе, когда плацента достигает заключительной фазы в своем развитии и соответствует сроку нормальной доношенной беременности. Этот период характеризуется биологическим старением плаценты, строение которой становится долевым, а углубления хориальной мембраны доходят до базального слоя. Этот этап требует детального анализа любых несоответствий, наблюдающихся в теле плаценты, поскольку даже незначительные отклонения от нормального развития могут являться признаками угрожающих осложнений. Если диагностика при III степени развития указывает на гипоксию плода, то часто рекомендуется ведение родов, с применением оперативного вмешательства (кесарево сечение).

Преждевременное старение плаценты

Преждевременное старение плаценты констатируют в случаях, если II степень проявляется ранее 32 недель, а III – раньше 36 недели. Это еще не является свидетельством патологии беременности, но требует обязательного контроля движения крови в сосудах матки и детского места.

В случае преждевременного созревания детского места на ворсинках оседает особый белок, который выделяется из циркулирующей между ними крови, и препятствует их участию в метаболических процессах маточного и плацентарного кровотоков. На этом этапе к концу 39–40 недели фиксируется уменьшение толщины плацентарной мембраны с 25 до 6 мкм. В тканях плаценты наблюдаются дистрофические изменения, на определенных участках оседают соли извести.

Если же степень созревания не соответствует сроку беременности, например, когда она должна быть I согласно неделям беременности, а констатируют II, или на 33 неделе обнаруживают III степень, то возникает естественный вопрос: В чем опасность?

Плацента, как одно из важнейших звеньев в единой биологической системе, объединяющей плод, пуповину и организм матери, работает над множеством жизненных проблем:

• Снабжает кислородом клетки тканей плода и удаляет из крови углекислый газ;
• Доставляет к клеткам питательные вещества и удаляет продукты метаболизма;
• Является преградой и фильтром, которые защищают эмбрион от негативного влияния вредных веществ, попадающих в организм матери: лекарств, токсинов, бактерий;
• Вырабатывает гормоны, необходимые для правильного развития беременности.

Поэтому преждевременное старение или отмирание участков детского места негативно влияет на эти функции. Ухудшение кровотока в сосудах маточно-плацентарной системы при несоответствии зрелости плаценты установленным неделям беременности опасно развитием плацентарной недостаточности, приводящей к гипоксии и гипотрофии плода, а в худшем варианте – внутриутробной смерти.

Причины преждевременного старения плаценты.

Наиболее распространенные причины:

1. Никотин, алкоголь и наркотические вещества, отравляющие клетки детского места.
2. Сахарный диабет, болезни щитовидной железы.
3. Гипертония у беременной.
4. Поздний токсикоз (гестоз).
5. Отрицательный резус крови у матери.
6. Предлежание и ранняя отслойка плаценты.
7. Многоплодие.
8. Эндокринные нарушения.
9. Многоплодие.
10. Внутриутробные инфекции.

Позднее созревание плаценты, причины и последствия

Такой диагноз в практике ведения беременности и родов встречается реже, чем определение преждевременного созревания плаценты. Основными причинами подобного статуса детского места являются:

• первичный и вторичный сахарный диабет у беременной;
• отрицательный резус-фактор, приводящий к резус-конфликту;
• хронические заболевания будущей матери;
• курение в период беременности;
• употребление алкоголя;
• пороки развития плода.

При задержке развития плаценты и позднем ее созревании можно говорить о том, что она не выполняет своих обязательных функций – обеспечение младенца кислородом и необходимыми для его правильного развития питательными веществами. Кроме того, углекислый газ и продукты обмена задерживаются в организме плода, что способствует его интоксикации и ведет к отставанию в развитии.

Прогноз при установленном диагнозе «позднее созревание плаценты» в большинстве случаев неблагоприятен без квалифицированного медицинского лечения в условиях стационара. В противном случае существует большой риск мертворождения и возникновения умственной отсталости у плода.

Таким образом, созревание плаценты, ее развитие, старение и отмирание являются естественными процессами, но синдром преждевременного старения и позднего созревания требуют особого внимания. Современные методы исследования кровотока в плодово-плацентарной системе показали, что расширенный анализ его циркуляции позволяет лечащему врачу провести точную диагностику.

А это дает возможность назначить наиболее результативное лечение, выбрав оптимальную тактику ведения беременности и проведения родовспоможения, чтобы добиться их благоприятного завершения и рождения здорового ребенка.

Обращаем ваше внимание! Представленная в статье информация, носит ознакомительный характер и не призывает к самостоятельной диагностики, самолечению и влиянию на свой организм любыми способами. Поставить диагноз, назначить (рекомендовать) лечение и лекарственные препараты или БАДы, дать рекомендации по питанию и тренировкам, а также контролировать процесс лечения (похудения, тренировок), может только квалифицированный специалист (врач, тренер, диетолог и т. д), ориентируясь на конкретного человека и исходя из его индивидуальных особенностей.

[Ультразвуковая оценка зрелости плаценты и зрелости легких плода]

. 1985 сен-декабрь; 25 (5-6): 117-20.

[Статья в Хорватский]

М. Подобнник, М. Булич, Й. Бистрицки, В. Кукура, В. Каснар

• PMID: 3915515

[Статья в Хорватский]

M Podobnik et al. Югосл Гинекол Перинатол. 1985 сент.-дек.

. 1985 сен-декабрь; 25 (5-6): 117-20.

Авторы

М. Подобнник, М. Булич, Й. Быстрицкий, В. Кукура, В. Каснар

• PMID: 3915515

Абстрактный

У 126 беременных гестационного возраста от 28-й до 44-й недели гестации бипариетальный диаметр, диаметр живота и зрелость плаценты по Granum et al. были определены. Амниоцентез проводили по акушерским показаниям. Также регистрировались соотношение L/S и цитологическая оценка гестационного возраста. Первая степень зрелости плаценты выявлена ​​у 37, вторая – у 3, третья – у 36 беременных. В первой группе АД 8,38 ± 0,75, диаметр живота 8,30 ± 0,63, легочная зрелость по соотношению L/S у 73% женщин и у 91,9% по цитологической оценке. Во второй группе АД было 9,15 ± 0,65, диаметр живота 9,03 ± 0,83, а у 77,9 % женщин отношение L/S было выше 2, но у 56,6 % женщин, по данным цитологической оценки, была хорошая легочная зрелость. При третьей степени зрелости плаценты АДД составило 9,49±0,60, диаметр живота 9,63±0,92, хорошая зрелость легких у 94,4% женщин. РДС не наблюдалось у 5,6% новорожденных с отношением L/S менее 2. По цитологической оценке АД ниже 90,15 было обнаружено при преждевременных родах и выше 9,15 при доношенных родах, когда у 94% женщин отношение L/S было выше 2.

Похожие статьи

• Взаимосвязь изменений структуры плаценты и зрелости легких плода при ультразвуковых исследованиях.

  Ходек Б., Кларич П. Ходек Б. и соавт. Югосл Гинекол Перинатол. 1986 май-август;26(3-4):69-71. Югосл Гинекол Перинатол. 1986. PMID: 3550304 Хорватский.

• Прогнозирование зрелости легких плода по плацентарной степени и бипариетальному диаметру.

  Зоу Л., Габерт Х.А., МакГэнити В.Дж. Цзоу Л. и соавт. Чин Мед Дж (англ.). 1985 г., август; 98 (8): 561-4. Чин Мед Дж (англ.). 1985. PMID: 3937681 Аннотация недоступна.

• Плацентарная степень и легочная зрелость у недоношенных плодов.

  Дестро Ф., Калькагниле Ф., Чеккарелло П.Л., Ландо М., Дестро М. Дестро Ф. и др. Дж. Клин Ультразвук. 1985 ноябрь-декабрь; 13(9):637-9. Дж. Клин Ультразвук. 1985. PMID: 3935678

• Плацента человека. Анатомия и морфология.

  Панигель М. Панигель М. Clin Obstet Gynaecol. 1986 Сентябрь; 13 (3): 421-45. Clin Obstet Gynaecol. 1986 год. PMID: 3533353 Обзор.

• Проверка зрелости плода.

  Гарите Т.Дж. Гарите Т.Дж. Клин Обстет Гинекол. 1987 Декабрь; 30 (4): 985-91. doi: 10.1097/00003081-198712000-00021. Клин Обстет Гинекол. 1987. PMID: 3319328 Обзор. Аннотация недоступна.

Посмотреть все похожие статьи

Типы публикаций

термины MeSH

Случай бессимптомной брюшной беременности на поздних сроках с рождением живого ребенка на сроке гестации 41 неделя | BMC Research Notes

• Отчет о клиническом случае
• Открытый доступ
• Опубликовано: 19 января 2016 г.

• Мерси Нкуба Нассали ¹ ,
• Таделе Мелесе Бенти ¹ ,
• Морери Бандани-Нцабеле ¹ и
• …
• Элли Мусингузи ²  

Исследовательские заметки BMC том 9 , номер статьи: 31 (2016) Процитировать эту статью

• 2123 доступа

• 18 цитирований

• 8 Альтметрический

• Сведения о показателях

Abstract

История вопроса

Несмотря на достижения в области диагностической визуализации и целенаправленной дородовой помощи, в акушерской практике все еще регистрируются случаи невыявленной брюшной беременности в срок. Это нетипично и очень редко, когда пациентка не имеет симптомов на поздних сроках беременности, а беременность заканчивается живорождением без признаков задержки внутриутробного развития, несмотря на неблагоприятное место имплантации. Это бессимптомное течение на позднем сроке, несмотря на рутинную дородовую помощь, представляет собой диагностическую проблему.

Представление случая

Мы сообщаем о случае 26-летней первородящей с бессимптомной и невыявленной брюшной беременностью, перенесенной после 41 недели гестации, несмотря на рутинную дородовую помощь и серийные отчеты УЗИ. Она обратилась за рутинной дородовой помощью на 41 неделе беременности. Индукция родов была начата в связи с поздним сроком беременности, но безуспешно. В этот момент у плода развилась тяжелая тахикардия, и КТГ подтвердила стойкие неутешительные паттерны сердечного ритма плода. Затем мать готовили к экстренному кесареву сечению. Брюшная беременность была диагностирована только при лапаротомии, когда родился доношенный ребенок мужского пола весом 3108 г с оценкой по шкале Апгар 7 и 8 через 1 и 5 минут соответственно. Плацента, имплантированная в сальник, брыжейку подвздошной кишки и доходящая до дугласова пространства, была удалена после активного кровотечения из ее отслоившихся краев. Ей перелили две единицы крови и четыре единицы свежезамороженной плазмы. Послеоперационная заболеваемость была минимальной с транзиторной паралитической кишечной непроходимостью на вторые послеоперационные сутки. В остальном ее выздоровление прошло без осложнений, и она была выписана на седьмой послеоперационный день в хорошем состоянии. У новорожденного развился синдром аспирации мекония, и он скончался на 2-й день жизни, несмотря на стандартное лечение. Вскрытие не проводилось, потому что семья не дала согласия на процедуру. Наблюдение за матерью через 2, 6 недель и 6 месяцев после родов прошло без осложнений.

Выводы

Это атипичное проявление бессимптомной брюшной беременности, перенесенной на позднем сроке и диагностированной только при лапаротомии, несмотря на рутинное дородовое наблюдение, свидетельствует о значительном упущении в диагностике. Клиницисты и радиологи всегда должны помнить об этой возможности во время рутинного обследования клиентов. Обучение навыкам акушерского УЗИ и клинической оценки акушерских пациенток должно подчеркивать признаки, указывающие на брюшную беременность. Это улучшит диагностику, обеспечит надлежащее лечение и сведет к минимуму осложнения. Немедленное прерывание беременности может быть предложено, если диагноз установлен до 20 недель беременности. Стабильные пациенты с диагностированной абдоминальной беременностью на поздних стадиях могут находиться под тщательным наблюдением и родоразрешены на 34 неделе беременности после достижения зрелости легких. Хотя удаление плаценты сопряжено с более высоким риском кровотечения, частично отслоившаяся плацента может быть родоразрешена с минимальными осложнениями и хорошим материнским исходом. Учитывая задокументированные низкие показатели выживаемости новорожденных в таких случаях, неонатальные отделения должны быть надлежащим образом оборудованы и укомплектованы персоналом для их поддержки. Посмертное исследование важно для подтверждения причины смерти и исключения других осложнений и врожденных аномалий. Сообщества должны быть осведомлены о важности этой процедуры.

История вопроса

Абдоминальная беременность — это редкое состояние, возникающее в результате имплантации эмбриона в брюшную полость вне полости матки, маточных труб и широких связок. Это называется поздней брюшной беременностью, когда срок беременности превышает 20 недель с признаками жизни или развития плода в брюшной полости матери. Хотя первичная перитонеальная имплантация остается редкой возможностью, чаще это происходит в результате либо трубного аборта, либо самокупирующегося разрыва трубы с вторичной внутрибрюшинной имплантацией. В США частота брюшной беременности составляет 1 случай на 10 000 живорождений [1]. На брюшную беременность приходится примерно 1 % внематочных беременностей, а на внематочную беременность приходится 1–2 % всех беременностей [2]. Абдоминальная беременность на поздних сроках с жизнеспособным плодом — еще более редкое явление, о котором в литературе сообщается немного [3].

Несмотря на то, что он встречается редко, он представляет собой проблему для акушерской практики из-за связанной с ним высокой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что делает его достойным внимания. Несмотря на достижения в области диагностической визуализации, предоперационная диагностика остается сложной задачей: только 20–40 % случаев диагностируются до операции [4]. Даже в развитых системах здравоохранения диагноз часто ставится интраоперационно. Обзор 5221 случая брюшной беременности в США показал, что только 11 % были диагностированы до операции [1].

Ультразвуковое сканирование в первом триместре важно, потому что вероятность пропуска диагноза выше во втором и третьем триместрах. Погрешность ультразвуковой диагностики оценивается в 50–90 % в нескольких сериях случаев [5]. Классическая особенность отсутствия миометрия между материнским мочевым пузырем и плодом помогает в ультразвуковой диагностике абдоминальной беременности [6]. Другие диагностические признаки включают пустую матку, нечетко определяемую плаценту, маловодие и аномальное положение плода [7]. Сообщается о лучших перспективах при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [8]. Повышенный уровень α-фетопротеина также может указывать на диагноз [9].].

Клинические признаки абдоминальной беременности варьируют от бессимптомного течения до таких симптомов, как генерализованная боль в животе, неправильное предлежание плода, необъяснимая гибель плода, острый живот и неудачная индукция родов. Поэтому правильный диагноз требует высокой степени подозрения [10].

Традиционно плаценту оставляли на месте для спонтанной резорбции. Терапия метотрексатом может быть использована для усиления процесса. Оставление плаценты на месте сводит к минимуму риск кровотечения, но подвергает пациентку риску некроза, тазового абсцесса и расхождения раны. В нескольких клинических случаях описано удаление плаценты с относительно хорошими результатами [2]. Однако это решение должно быть индивидуальным в зависимости от места колонизации [11].

Общие осложнения плода включают пороки развития, задержку внутриутробного развития и гибель плода [12]. В целом вероятность живорождения при брюшной беременности оценивается в 10–20 % [5]. Врожденные аномалии встречаются в 40% случаев, при этом около половины из них выживают в течение 1-й недели жизни [2, 13]. В нескольких отчетах упоминаются высокие показатели перинатальной смертности от 80 до 95 % [5, 14]. В этом клиническом случае описаны диагностические проблемы и последствия плохих клинических навыков в акушерской помощи.

Представление случая

Мы представляем 26-летнюю африканскую женщину, первородящую, с невыявленной бессимптомной брюшной беременностью на 41 1/7 неделе беременности. Она зарегистрировалась для дородового наблюдения на 14 неделе беременности в клинике первичной медико-санитарной помощи, где она посетила 12 посещений. Затем ее направили в национальную специализированную больницу для дальнейшего лечения, поскольку срок ее родов истек. Беременность протекала без осложнений, за исключением анемии легкой и средней степени тяжести, которую лечили пероральной терапией железом. Уровень гемоглобина был 8,7 г/дл в 14 недель, 90,0 г/дл в 28 недель и 10,3 г/дл в 36 недель и 9,9 г/дл в 41 неделю соответственно. У нее также был диагностирован вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) при ее первом посещении дородового наблюдения (ДНК), и была начата высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ). Группа крови была положительной по резус-фактору А, а скрининг VDRL на сифилис был нереактивным. Предыдущий медицинский, хирургический, гинекологический и социальный анамнез ничем не примечательный.

Хотя первое ультразвуковое исследование было запрошено на 24-й неделе в клинике первичной медико-санитарной помощи, доступ к нему был получен только на 36-й неделе беременности в национальной специализированной больнице. В отчете ультразвукового исследования обнаружен одноплодный внутриутробный плод в головном предлежании на 34 неделе беременности и с предполагаемой массой плода 2376 г. Сообщалось, что плацента располагалась позади дна, а шейка матки была закрыта. При поступлении пациентка выглядела хорошо, бледность не отмечалась, жизненные показатели были нормальными. Живот симметрично вздут, высота дна 37 см. Очагов болезненности не было, части плода плохо прощупывались. Предлежание плода головное, положение продольное, опускание предлежащей части 5/5. Частота сердечных сокращений плода составляла 142 уд/мин, регулярная. При гинекологическом осмотре выявлена ​​задняя, ​​твердая, нестертая и закрытая шейка матки. Положение предлежащей части было равно -3, таз считался адекватным. Второе ультразвуковое исследование при поступлении, проведенное другим сонографом, также показало одиночный живой внутриутробный плод на 38 неделе беременности, в головном предлежании, с адекватным объемом ликвора и предполагаемой массой плода 3271 г. Плацента располагалась кзади, зев шейки закрыт. Созревание шейки матки было инициировано пероральным приемом мизопростола в дозе 25 мкг перорально каждые 2 часа. Оценка после шестой дозы не выявила улучшения по шкале Бишопа. У плода развилась тахикардия, и КТГ подтвердила постоянную исходную тахикардию 180 ударов в минуту со сниженной вариабельностью сокращений. Эта картина не улучшилась, несмотря на начатые реанимационные мероприятия; оксигенотерапия со скоростью 8 л/мин, наклон матери влево и инфузия литра физиологического раствора. Жизненно важные показатели матери оставались стабильными, и пациентка не сообщала об изменениях в движениях плода, об отсутствии вагинального кровотечения и об аномальных выделениях из влагалища. Однако она сообщила о легком дискомфорте в животе. Сокращений матки при пальпации не было, локализованной болезненности не было. Затем было принято решение о проведении экстренного кесарева сечения из-за неудовлетворительного характера сердечного ритма плода. Под спинальной анестезией и в соответствии со стандартной асептической техникой брюшную полость вскрыли через разрез Пфанненштиля.

Интраоперационные находки

В брюшной полости обнаружен интактный плодный пузырь с ликвором, окрашенным меконием 3 степени. Гемоперитонеума не было. Родился ребенок мужского пола с оценкой по шкале Апгар 7 и 8 на 1 и 5 минуте соответственно, весом 3108 г. О серьезных врожденных аномалиях не сообщалось. Ребенок аспирировал жидкость, окрашенную меконием, но ответил на аспирацию с последующей реанимацией мешком и маской. ^{Сноска 1} Затем он был госпитализирован в неонатальное отделение для постоянного ухода. Матка была немного увеличена примерно на 12 недельном сроке. Фаллопиевы трубы и яичники в норме. Плацента имплантирована в сальник, брыжейку подвздошной кишки и доходит до дугласова пространства. После частичной отслойки, которая привела к активному кровотечению из краев, была доставлена ​​плацента массой 400 г. В конечном итоге гемостаз был достигнут; предполагаемая кровопотеря составила 2000 мл, и у пациента развилась гипотония во время операции, при этом уровень артериального давления упал до 80/40 мм рт.ст. Ее успешно реанимировали с помощью кристаллоидов, двух единиц эритроцитарной массы и 4 единиц свежезамороженной плазмы.

Послеоперационное наблюдение

Пациент хорошо восстановился после операции и мог ходить на 2-й день. Уровень гемоглобина после трансфузии составил 8,9 г/дл. На второй день после операции у нее развилась транзиторная паралитическая непроходимость кишечника, которая разрешилась консервативным лечением. Выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. Последующее наблюдение через 2, 6 недель и 6 месяцев после родов было ничем не примечательным.

Последующее наблюдение за младенцем

Первоначально состояние ребенка стабилизировалось, но на 2-й день жизни его состояние ухудшилось с прогрессирующим ухудшением тяжелой дыхательной недостаточности. Это не поддалось лечению в неонатальном отделении, и впоследствии ребенок умер. Предположительно, причиной смерти стала мекониальная аспирационная пневмония. Вскрытие трупа не проводилось, так как семья не дала согласия.

Обсуждение

В описанном выше случае дородовая диагностика не была поставлена, как описано в нескольких отчетах, где только одна из десяти брюшных беременностей диагностируется до операции [1]. Элейе и др. аналогичным образом сообщается о перенесенной бессимптомной абдоминальной беременности, запланированной на плановое кесарево сечение по поводу предлежания плаценты, диагноз которой был установлен только при лапаротомии [3]. Диагноз этой пациентки был поставлен только во время операции, несмотря на раннее бронирование ДРП, 12 антенатальных посещений, два ультразвуковых сканирования независимыми специалистами на 36 и 41 неделе беременности и оценку акушерской бригады до и во время индукции родов. Этот сценарий указывает на неудачу в обучении клиническим навыкам и/или отсутствие постоянного профессионального развития. Хотя Allibone и соавт. описывают рекомендации по улучшению диагностики [7], ошибка ультразвуковой диагностики в ряде сообщений о случаях заболевания составляет от 50 до 90 % [5]. Недостаточное обучение навыкам акушерского УЗИ может привести к невозможности выявления таких бессимптомных случаев. Основная неудача заключается в том, что клиницисты не принимают во внимание возможность этого редкого состояния. В одном отчете о клиническом случае показана визуализация внутриматочного баллона катетера Фолея на УЗИ в качестве дополнительной помощи для улучшения диагностики [15]. Сфокусированное ультразвуковое исследование в начале первого триместра и магнитно-резонансная томография улучшают диагностику. МРТ также используется для оценки степени прилегания плаценты и предоперационного определения того, можно ли безопасно доставить плаценту или ее следует оставить на месте [8]. Однако эти технологии недоступны в условиях ограниченных ресурсов. Отсутствие хороших акушерских клинических навыков также привело к неудаче в диагностике. Целенаправленная клиническая оценка каждого клиента (симптоматического или бессимптомного) с учетом вероятности брюшной беременности улучшит диагностику. Клинические признаки, указывающие на брюшную беременность, включают: легко пальпируемые части плода, болезненность, неправильное предлежание плода и малая на данный момент беременность из-за ограничения роста или уменьшения объема ликвора. Хорошая клиническая проницательность, постоянное профессиональное развитие в таких редких случаях в сочетании с высоким индексом подозрительности должны улучшить диагностику в большей степени в условиях ограниченных ресурсов. Неудачная индукция является общепризнанным признаком брюшной беременности и должна служить предупредительным признаком для повторного обследования пациентки [10]. В этом случае беременность была перенесена после 41 недели гестации из-за неудачи в диагностике. В акушерской практике принято прерывать беременность, если диагноз поставлен до 20 недель. Консервативное ведение можно рассмотреть, если брюшная беременность диагностирована после 20 недель беременности, а роды запланированы на 34 недели беременности [11]. Этот вариант возможен только в том случае, если мать хорошо информирована о рисках и преимуществах, находится в стабильном состоянии и находится под пристальным наблюдением [14]. Она должна быть госпитализирована с круглосуточным доступом к анестезии, хирургическому вмешательству и препаратам крови. Необходимо исключить ограничение роста или врожденные аномалии, а имплантация плаценты не должна распространяться на верхнюю часть живота [5]. У новорожденного развился синдром аспирации мекония, и он умер через 2 сут. Общая перинатальная смертность при брюшной беременности составляет до 70–95 % [9, 14]. Хотя синдром аспирации мекония может быть опасным для жизни, отсутствие поддержки новорожденного может указывать на ограниченность возможностей местных неонатальных отделений в работе с новорожденными в критическом состоянии. Лучшее кадровое обеспечение, бдительность и улучшенные ресурсы неонатальных отделений в местных условиях помогут спасти больше новорожденных. Посмертное исследование для подтверждения причины смерти и исключения других осложнений или врожденных аномалий было невозможно, поскольку семья не дала согласия на эту процедуру. Существует потребность в просвещении общественности о важности вскрытия. Даже при своевременной диагностике и вмешательстве брюшная беременность по-прежнему сопряжена с высоким риском материнской заболеваемости и смертности, причем наиболее частым осложнением является кровотечение. Больной потерял около 2 литров крови, что потребовало переливания крови. Удаление плаценты, хотя и связано с большей кровопотерей, может иметь лучшие материнские исходы в хорошо отобранных случаях [16].

Альтернативные вмешательства включают терапию метотрексатом и эмболизацию маточных артерий. Артериальная эмболизация, выполненная до операции, минимизирует кровопотерю [17]. Эмболизация плацентарных сосудов облегчает резорбцию плаценты, оставшейся на месте [18]. Однако процедура предрасполагает мать к кишечной непроходимости, сепсису и перфорации кишечника. Поэтому решение об удалении плаценты или оставлении ее на месте должно рассматриваться в каждом конкретном случае после тщательной оценки места имплантации.

Выводы

Бессимптомная брюшная беременность, перенесенная на поздний срок, которая выявляется только при лапаротомии, несмотря на рутинное антенатальное и интранатальное наблюдение, свидетельствует о значительной ошибке в диагностике. Клиницисты и радиологи всегда должны учитывать вероятность этого состояния при обычном обследовании пациентов. Обучение навыкам акушерского УЗИ и клинической оценки акушерских пациенток должно подчеркивать признаки, указывающие на брюшную беременность, чтобы поставить правильный диагноз. Это, в свою очередь, обеспечит разумное ведение таких случаев и сведет к минимуму осложнения. Если диагноз брюшной беременности установлен до 20 недель беременности, пациентке может быть предложено прерывание беременности. Абдоминальную беременность на поздних сроках можно вести выжидательно под очень тщательным наблюдением, а роды запланированы на 34 недели беременности после индукции зрелости легких с помощью бетаметазона. Удаление плаценты в хорошо отобранных случаях может иметь лучшие исходы для матери. Отделения для новорожденных должны быть хорошо оборудованы и должны быть приспособлены для поддержки таких тяжелобольных новорожденных. Вскрытие необходимо для подтверждения причины смерти и исключения других сопутствующих заболеваний или врожденных аномалий. Сообщества должны быть осведомлены о важности этой процедуры.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая.

Примечания

1. Хотя отчеты об исследованиях не показали пользы от аспирации у ослабленных детей, рожденных с ликвором, окрашенным меконием, больничная практика и руководства на момент этих родов (1 февраля 2014 г.) не были обновлены. Обновленные рекомендации Международного комитета связи по реанимации (ILCOR) 2015 г. не рекомендуют эту практику.

Сокращения

ANC:

дородовая помощь

КТГ:

кардиотокограф

НААР:

высокоактивная антиретровирусная терапия

Hb:

гемоглобин

ВИЧ:

вирус иммунодефицита человека

IV:

внутривенно

МАС:

синдром аспирации мекония

МРТ:

магнитно-резонансная томография

США:

Соединенные Штаты Америки

USS:

УЗИ

Ссылки

1. «>

   Atrash HK, Friede R, Hogue CJR. Брюшная беременность в Соединенных Штатах: частота и материнская смертность. Акушерство Гинекол. 1987;69(3):333–7.

   КАС Google Scholar

2. Баффо П., Фофи К., Гандау Б.Н. Абдоминальная беременность в срок со здоровым новорожденным: клинический случай. Ghana Med J. 2011;45(2):81–3.

   Артикул пабмед КАС ПабМед Центральный Google Scholar

3. Элехе Г.У., Адевае О., Осуагву И.К., Обианика К.Э. Послеродовая внематочная брюшная беременность у резус-отрицательной первородящей с успешным исходом: отчет о случае. J Женское здоровье. 2013;6(2):2.

   Google Scholar

4. Коста С.Д., Пресли Дж., Бастерт Г. Прогрессирующая брюшная беременность. Акушерство Gynaecol Surv. 1991;46(8):515–25.

   Артикул КАС Google Scholar

5. «>

   Кун К.И., Вонг П.Ю., Хо М.В., Тай К.М., Нг Т.К. Абдоминальная беременность, проявляющаяся замершей беременностью на 16 неделе беременности. Hong Kong Med J. 2000;6(4):425–7.

   ПабМед КАС Google Scholar

6. Варма Р., Маскареньяс Л., Джеймс Д. Успешный исход беременности на поздних сроках брюшной полости с исключительно прикреплением сальника. УЗИ Акушерство Gynaecol. 2003;21(2):192–4.

   Артикул КАС Google Scholar

7. Allibone GW, Fagan CJ, Porter SC. Эхографические признаки внутрибрюшной беременности. Дж. Клин Ультразвук. 1981;9(7):383–7.

   Артикул пабмед КАС Google Scholar

8. Локхат Ф., Корр П., Рампал С., Мудли Дж. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике и ведении внематочной брюшной беременности. Клин Радиол. 2006;61(3):264–9.

   Артикул пабмед КАС Google Scholar

9. Badria L, Amarin Z, Jaradat A, Zahawi H, Gharaibeh A, Zobi A. Доношенная жизнеспособная брюшная беременность: история болезни и обзор. Arch Gynecol Obstet. 2003;268(4):340–2.

   Артикул пабмед КАС Google Scholar

10. Ламина М.А., Акиниеми Б.О., Факоя Т.А., Шорунму Т.О., Оладапо О.Т. Абдоминальная беременность: причина неудачной стимуляции родов. Нигер J Med. 2005;14(2):213–7.

    ПабМед КАС Google Scholar

11. Huan K, Song Lei, Wang L, Gao Z, Meng Y, Lu Y. Абдоминальная беременность на поздних сроках: все более сложная клиническая проблема для акушеров. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7(9): 5461–72.

    Google Scholar

12. «>

    Тан К., Гун С., Ви Дж. Педиатрические аспекты поздней брюшной беременности. БЖОГ. 1969; 76 (11): 1021–8.

    Артикул КАС Google Scholar

13. Ombelet W, Vandermerwe J, Van Assche F. Прогрессирующая внематочная беременность: описание 38 случаев с обзором литературы. Акушерство Gynaecol Surv. 1988;43(7):386–97.

    Артикул КАС Google Scholar

14. Brewster EM Sr, Braithwaite EA, Brewster EM Jr. Абдоминальная беременность на поздних сроках: клинический случай хорошего материнского и перинатального исхода. West Ind Med J. 2011; 60 (5): 587–9.

    Google Scholar

15. Экеле Б.А., Ахмед Ю., Ннади Д. Абдоминальная беременность: ультразвуковая диагностика с помощью баллона катетера Фолея. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(7):701–2.

    Артикул пабмед Google Scholar

16. «>

    Айинде О.А., Аймаху СО, Адеянджу О.А., Омигбодун АО. Абдоминальная беременность в больнице университетского колледжа, Ибадан: десятилетний обзор. Afr J Reprod Health. 2005; 9: 123–7.

    Артикул пабмед КАС Google Scholar

17. Rahaman J, Berkowitz R, Mitty H. Минимально инвазивное ведение абдоминальной беременности на поздних стадиях. Акушерство Гинекол. 2004; 103 (5 часть 2): 1064–8.

    Артикул Google Scholar

18. Cardosi RJ, Nackey AC, Londono J, Hoffman MS. Эмболизация при преждевременной брюшной беременности с задержкой плаценты. Отчет о случае. J Reprod Med. 2002;7(10):861–3.

    Google Scholar

Скачать ссылки

Дополнения авторов

MNN и EM оперировали пациента. MNN и MBN наблюдали за ней после операции. TBM призвал нас написать этот отчет о клиническом случае и предложил полезную критику этой рукописи. MNN подготовил рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Благодарности

Мы благодарим сотрудников больницы Принцессы Марины, которые принимали участие в уходе за этой пациенткой, и прежде всего нашу пациентку, которая согласилась опубликовать ее состояние в научных целях.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет, Университет Ботсваны, Private Bag 00713, Габороне, Ботсвана

   Мерси Нкуба Нассали, Таделе Мелесе Бенти и Морери Бандани-Нцабеле

2. Отделение акушерства и гинекологии, больница принцессы Марины, а/я Box 258, Gaborone, Botswana

   Elly Musinguzi

Авторы

1. Mercy Nkuba Nassali

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

2. Tadele Melese Benti

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

3. Moreri Bandani-Ntsabele

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

4. Elly Musinguzi

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

Автор, ответственный за переписку

Мерси Нкуба Нассали.