Туберкулез вираж это: Иммунологические тесты для диагностики туберкулеза

Содержание

Профилактика туберкулеза — Ханты–Мансийский клинический противотуберкулезный диспансер

Проблема ликвидации этого заболевания может быть решена с помощью профилактики туберкулеза, направленной на освобождение подрастающего поколения от возбудителя путем прививок, полного излечения больных, а также стимуляции биологического выздоровления ранее инфицированных взрослых лиц. Ближайшей и главной целью национальных программ здравоохранения многих стран мира является профилактика туберкулеза, что является основным способом снизить распространенности этого заболевания на основе прерывания процесса передачи возбудителя от больных людей здоровым.

Социальная направленность профилактики туберкулеза

Профилактика туберкулеза имеет социальную направленность, что заключается в проведении в масштабах государства мероприятий экономического и санитарного характера. К таким мероприятиям относятся:

улучшение жилищно-бытовых условий жизни населения;
оптимизация условий труда, предупреждение профессиональных заболеваний легких;

оздоровление окружающей среды, включая борьбу с загрязнением атмосферного воздуха, водоемов, почвы, озеленение, соблюдение санитарных требований промышленной гигиены;
улучшение качества питания;
борьба с алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, курением;
развитие физической культуры и спорта, культивирование здорового образа жизни;
расширение сети детских оздоровительных и санаторно-курортных учреждений;
проведение социальных и санитарно-ветеринарных мероприятий в местах промышленного производства животных и птиц.

Специфическая профилактика туберкулеза

Главная цель специфической профилактики туберкулеза (прививок против туберкулеза) — выработка у детей и взрослого населения до 30-летнего возраста специфического индивидуального и коллективного иммунитета. Это достигается с помощью вакцины БЦЖ — оригинального живого, но ослабленного штамма МБТ. Биологическая активность (иммуногенность) вакцины БЦЖ связана со способностью приживаться в организме привитых, размножаться в месте прививки и давать ответную специфическую реакцию, сопровождающуюся аллергической перестройкой организма, что и позволяет использовать ее для профилактики туберкулеза.

Вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни. Через несколько лет, в целях профилактики туберкулеза, осуществляется ревакцинация. В России она проводится клинически здоровым детям 7 лет (учащиеся 1-го класса), 12 лет (5-й класс), подросткам 16-17 лет (10-й класс), а затем через каждые 5-7 лет до 30-летнего возраста при наличии соответствующих показаний (контакт с больным туберкулезом или отсутствие инфицированности по результатам туберкулиновой пробы).

Профилактика туберкулеза предполагает отбор кандидатов для ревакцинации с помощью пробы Манту. Ревакцинируют только тех лиц, у которых реакция Манту оказалась отрицательной. Ревакцинация противопоказана: инфицированным туберкулезом лицам любого возраста, переболевшим, туберкулезом в прошлом, больным всеми острыми инфекционными заболеваниями, кожными, аллергическими болезнями, включая ревматизм, экссудативный диатез, а также эпилепсию.

Анализ ряда работ, посвященных оценке эффективности прививок против туберкулеза, показывает, что вакцинация БЦЖ снижает риск развития заболевания на 50%. Профилактика туберкулеза путем вакцинации наиболее эффективна в условиях высокого риска заражения, что имеет место в странах тропического пояса. Чем выше охват прививками, тем ниже заболеваемость туберкулезом. Профилактика туберкулеза путем прививок приводит к уменьшению показателя инфицированности, резкому снижению частоты развития туберкулезного менингита и смертности.

Химиопрофилактика

Особую роль для профилактики туберкулеза играют химиопрофилактика и массовые флюорографические и аллергологические обследования. ская туберкулиновая реакция перешла в гиперергическую;

лицам с посттуберкулезными изменениями в легких, получающим стероидные гормоны по поводу другого заболевания;

больным силикозом, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, наркоманиями, алкоголизмом, язвенной болезнью желудка двенадцатиперстной кишки, хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания при наличии посттуберкулезных изменений в легких, ВИЧ-инфицированным;

взрослым лицам с посттуберкулезными изменениями в легких и при наличии гиперергических реакций.

Всем указанным категориям лиц профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики проводится в весенне-осенний период (март-апрель и сентябрь-октябрь) или в другое время года в зависимости от «сезонности» проявлений инфекции и ее рецидивов. Необходимым условием является контроль за ее проведением со стороны медицинского работника, когда препараты выдаются больным на руки для приема в домашних условиях.

Флюорографические обследования

Большую эффективность для профилактики туберкулеза имеют массовые флюорографические обследования взрослого населения. Ежегодное обследование помогает своевременно выявлять больных туберкулезом людей. Флюорография в системе профилактики туберкулеза позволяет начать лечение на ранних этапах заболевания, что является важным условием его успешности. В зависимости от конкретных условий, материально-технической оснащенности органов здравоохранения в разных странах с целью профилактики туберкулеза проводится или сплошное, или выборочное обследование населения. При выборочном обследовании под наблюдением должны находиться группы лиц с высоким риском заражения и развития вторичного туберкулеза.

Противоэпидемические мероприятия по оздоровлению очагов туберкулеза

Важное значения для профилактики туберкулеза имеют противоэпидемические мероприятия по оздоровлению очагов туберкулеза. Эти мероприятия проводятся путем воздействия на все три звена эпидемического процесса: источник инфекции, пути передачи, и лиц, восприимчивых к туберкулезу.

Выделяют три группы очагов туберкулезной инфекции:

Очаги с высокой степенью эпидемиологической опасности (отягощенные очаги), где проживают больные с массивным бактериовыделе-нивм или скудные выделители МБТ, но при наличии в очаге детей, подростков и беременных женщин.
Эпидемиологически менее опасные очаги, в которых проживают больные со скудным выделением МБТ, отсутствуют дети, подростки и беременные женщины; сюда же включены очаги «условных» бактериовыде-лителей даже при наличии детей и подростков в их окружении.
«Благополучные» очаги туберкулезной инфекции, сформированные «условными» бактериовыделителями при отсутствии в них детей, подростков, а также других отягощающих факторов. В эту же группу входят частные хозяйства в сельской местности, в которых выявлен больной туберкулезом скот.

Профилактика туберкулеза в очагах туберкулеза включает:

госпитализацию больных туберкулезом и особенно явных выделителей МБТ сразу после установления-диагноза;
проведение заключительной, а впоследствии — текущей дезинфекции;
систематическое, длительное обследование лиц, находящихся в контакте с больными;
вакцинацию, ревакцинацию и изоляцию контактных лиц на период выработки иммунитета;
химиопрофилактику в отношении контактных лиц;
обучение санитарно-гигиеническим навыкам больного и окружающих лиц;

улучшение жилищно-бытовых условий семьи больного.

Профилактика туберкулеза в условиях производства

Наряду с противоэпидемическими и профилактическими мероприятиями в очагах по месту жительства больных, существенное значение в борьбе с туберкулезом имеет профилактика туберкулеза в условиях производства. Согласно санитарным правилам больные туберкулезом, у которых наблюдается выделение МБТ, не допускаются к работе на некоторых производствах и в ряде учреждений.

Перечень профессий, на которые распространяются запретительные меры, можно разделить на три категории:

Первая категория — работники детских учреждений дошкольного, школьного и санаторно-курортного профиля.

Вторая категория — это работники общественного питания и пищевой промышленности, которые непосредственно соприкасаются с сырьем, полуфабрикатами и готовой продукцией, а также осуществляют ремонт, очистку и дезинфекцию производственного оборудования. К данной группе относятся также работники аптек, фармацевтических заводов, занятых изготовлением и расфасовкой лекарственных средств, работники водопроводных сооружений, слесари-сантехники, работники предприятий, изготавливающих детские игрушки.

Третья категория — это работники сферы коммунальных услуг, в которой также необходима постоянная профилактика туберкулеза: банщики, парикмахеры, косметологи, лица, обеспечивающие стирку и выдачу белья в прачечных, проводники и кондукторы общественного транспорта, стюардессы и водители такси, работники спортивных сооружений, библиотек.

На предприятиях и в учреждениях, где работают больные туберкулезом, не относящиеся к вышеперечисленным категориям, и есть своя медсанчасть, также осуществляется профилактика туберкулеза: учет больных, контролируемое лечение на амбулаторном этапе, наблюдение за состоянием здоровья пациентов, учет и обследование производственных контактов, рациональное трудоустройство и др.

Методические материалы о профилактики туберкулёза:

что это такое, оценка результата

Вираж туберкулиновой пробы — это состояние, при котором после отрицательного результата пробы Манту наблюдается положительный, либо папула увеличивается на 6 мм и более по сравнению с предыдущей пробой. Вираж считается признаком первого инфицирования микобактерией туберкулеза. Ребенок подлежит обследованию у фтизиатра.

Что это такое

Туберкулиновая проба или проба Манту — это обследование, проводимое с целью выявления инфицированности населения микобактерией туберкулеза. Подкожно вводят 2 МЕ туберкулина. Через 72 часа оценивают диаметр пятна. Пробу делают у детей в возрасте до 7 лет, при условии отрицательного результата проводится ревакцинация против туберкулеза.

Вираж туберкулиновой пробы – это появление положительной реакции впервые после предыдущих отрицательных или увеличение папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим результатом.

До массовой вакцинации вираж туберкулиновой пробы наблюдался только у невакцинированных малышей. Им считали первую положительную реакцию после предыдущих отрицательных. В условиях поголовного вакцинирования виражом считают усиление реакции по сравнению с предыдущими.

Пробу делают вакцинированным в роддоме детям ежегодно осенью. Дважды в год обследуют малышей по показаниям:

отсутствие вакцинации БЦЖ в роддоме;
прием гормональных препаратов;
заболевания крови, сахарный диабет;
ВИЧ-инфекция;
хронические заболевания дыхательных путей.

Процедура проводится регулярно вне зависимости от получаемых результатов.

Интерпретация результата

О вираже пробы Манту говорят, если у ребенка наблюдается впервые возникшая папула в месте инъекции диаметром более 5 мм, при условии отрицательных предыдущих проб. Этот факт подтверждает первое инфицирование микобактерией туберкулеза. Ребенка включают в группу повышенного риска заболевания туберкулезом. Также виражом считают увеличение папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим исследованием.

Положительная проба может быть следствием не только инфицирования, но и поствакцинальной аллергической реакции. Поэтому нужно учитывать время, прошедшее после вакцинации БЦЖ, размер рубца после прививки, наличие контакта с больным туберкулезом. Ложноположительные пробы при повторном обследовании через 3 месяца ослабевают. Поствакцинальные реакции с течением времени также ослабевают. В случае инфицирования реакция с каждым годом будет нарастать.

Вираж пробы — это еще не первичный туберкулез, о заболевании малыша по одному исследованию говорить нельзя.

Вираж свидетельствует только о попадании в организм микобактерий, но иммунитет здорового малыша с ними справляется и болезнь не возникает. В группе риска находятся невакцинированные дети, малыши с ослабленным иммунитетом, врожденными заболеваниями легких. В любом случае ребенка отправляют на консультацию к фтизиатру.

Что влияет на результат

Усиление реакции на пробу Манту наблюдается у аллергичных малышей. Перед проведением исследования таким детям назначают антигистаминные препараты.

Ложноположительная реакция наблюдается, если проба была проведена на фоне инфекционного заболевания, обострения аллергии, аутоиммунных заболеваний в острой фазе.

Реакция усиливается, если в течение месяца до или после пробы Манту были сделаны профилактические прививки. Увеличивается папула, если ребенка искупали в первые сутки после постановки пробы.

У детей может быть несколько вариантов реакции на пробу Манту

Дополнительное обследование

При получении виража пробы Манту ребенка направляют на обследование к фтизиатру. Врач рекомендует сделать диаскинтест, механизм действия которого отличен от туберкулиновой пробы, и вероятность аллергических реакций отличается.

Если тест отрицательный, значит, усиленная реакция связана с аллергией. Положительный тест с большой степенью вероятности говорит об инфицированности микобактерией туберкулеза.

Тест рекомендуют для обследования детей от 8 до 17 лет, поскольку в этом возрасте уже есть 1 или 2 вакцинации против туберкулеза и вероятность аллергической реакции на туберкулин повышается.

Латентное инфицирование, наблюдаемое в большинстве случаев, протекает бессимптомно.

Врач опрашивает родителей малыша о контактах с больными туберкулезом, появлении симптомов у ребенка. Для предотвращения развития заболевания рекомендуется провести курс химиопрофилактики противотуберкулезными препаратами.

При наличии явной симптоматики заболевания — длительное повышение температуры, кашель, похудание — проводят полное обследование. Оно включает анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование легких (если есть необходимость то КТ или МРТ), иммунологические пробы. Подтверждение диагноза требует проведения курса терапии двумя противотуберкулезными препаратами.

Вираж пробы Манту — это важный диагностический метод, определяющий инфицированность организма микобактериями туберкулеза. При подтверждении виража малышу требуется консультация фтизиатра. Врач делает заключение о состоянии здоровья и выдает справку, без которой ребенка не допустят в детский сад или школу.

Видео

Читайте далее: проба Шуварского

возможные причины, симптомы, методы диагностики и особенности лечения

Туберкулиновой пробой называют диагностический метод определения чувствительности человека к бактериям туберкулеза. Тест позволяет определить, присутствует ли в организме туберкулезное заражение. Наиболее распространенный вариант тестирования — проба Манту.

Что называют виражом туберкулиновой пробы

Многие родители, впервые слыша диагноз «вираж туберкулезной пробы», спрашивают, что это такое. Виражом туберкулиновой пробы называют первый положительный результат пробы, при условии, что до этого результаты были отрицательными. Причиной виража может быть или прививка против туберкулеза, или заражение болезнью. В любом случае, услышав данный термин, паниковать не стоит: для окончательного подтверждение диагноза ребенку нужно пройти несколько дополнительных тестов. И только после полного обследования врач сможет поставить окончательный диагноз.

Манту

Реакцией Манту называют ответ организма на попадание туберкулина. В зоне инъекции препарата появляется характерное воспаление, вызванное клетками крови, отвечающими за иммунитет. Если в организме человека присутствует бактерия туберкулеза, то реакция организма на укол будет интенсивнее и проба покажет положительный результат. Измерив с помощью линейки так называемую папулу (говоря простым языком, «пуговку» Манту), определяют степень реакции иммунитета человека к бактерии туберкулеза. Постановка пробы Манту запрещена при наличии кожных или инфекционных заболеваний, а также больным, страдающим от обострения аллергии.

Реакция на пробу у детей

В большей части случаев реакция ребенка на инъекцию является отрицательной. У оставшихся 30 % детей проба дает сомнительный или положительный результат.

Организм ребенка сталкивается с бактериями туберкулеза в раннем возрасте. Отличительным свойством палочки Коха является скорость проникновения в организм человека. При слабом иммунитете инфекция стремительно попадет в организм и задерживается в нем на всю жизнь. Возбудитель туберкулеза может себя не проявлять до наступления благоприятных условий для распространения. Процесс контакта бактерий туберкулеза с организмом ребенка очень непрост. В группу повышенного риска попадают дети, не достигшие возраста 3 лет. В таком возрасте в 90 % случаев попадание инфекции в организм приводит к возникновению заболевания.

Все привитые от туберкулеза дети каждый год проходят процедуру туберкулиновой проверки.

Положительный результат анализа

Вираж туберкулиновой пробы у детей — это динамическое изменение отрицательного результата на положительный с течением времени. Процесс состоит из таких этапов:

В результате первичного теста был диагностирован сомнительный или отрицательный результат.
Вторичный осмотр показал увеличение воспаления до 15 мм.
Последующая проверка показала увеличение папулы на 5 мм по сравнению со вторым этапом.

Диагноз «вираж туберкулиновой пробы» у детей еще не говорит о том, что ребенок болен туберкулезом. Увеличение папулы иногда может быть результатом аллергической реакции организма на укол. Но, как правило, вираж говорит о присутствии бактерий заболевания в организме ребенка. Для постановки окончательного диагноза врач назначает пациенту дополнительное обследование.

Мнение доктора Комаровского

Интересно узнать мнение знаменитого педиатра Евгения Олеговича Комаровского о вираже туберкулиновой пробы у детей. Доктор говорит, что положительный результат пробы Манту свидетельствует о присутствии в организме ребенка туберкулезной палочки. Процесс увеличения папулы говорит о выработке иммунитета. Далее Комаровский советует провести дополнительное обследование ребенка: пройти тщательный осмотр, сдать анализ крови, сделать рентгеноскопию. Если эти меры подтвердили предварительный диагноз, нужно приступать к лечению туберкулеза. Если подозрения не подтвердились, ребенок считается здоровым и дополнительных мер по диагностике и лечению ему не требуется.

Иногда у лечащего врача возникают сомнения касательно постановки диагноза. Такое часто бывает, когда снимок рентгена нельзя трактовать однозначно. В этом случае Евгений Олегович советует провести профилактический курс лечения «Изониазидом». Вираж туберкулиновой пробы имеет шанс развиться в настоящий туберкулез с течением времени. Может пройти 5, а иногда даже 10 лет, и невылеченные в свое время зачатки недуга превратятся в настоящую страшную болезнь.

Вероятность такого процесса составляет 0,5 %, но тем не менее в большинстве случаев врачи перестраховываются и назначают детям антибиотик. В этой ситуации доктор Комаровский советует родителям не доверять врачам, которые часто бывают некомпетентны, и принимать решение самостоятельно.

Применение «Изониазида»

Процесс лечения туберкулеза является длительным, тем более что по его завершении пациенту нужен дополнительный курс реабилитации. Поэтому профилактика туберкулеза — приоритетней, чем процесс его лечения. Лечение виража туберкулиновой пробы у детей с помощью «Изониазида» — важный компонент противотуберкулезных мероприятий. Исследования доказывают, что применение «Изониазида» позволяет снизить на 90 % вероятность развития туберкулеза у людей, которые ранее были инфицированы.

Препарат оказывает воздействие на бактерии туберкулеза, находящиеся на стадии размножения, а также уничтожает микроорганизмы болезни в фазе покоя. Высокая эффективность лекарства отмечается не только при лечении туберкулеза, но и при проведении профилактики. Важно понимать, что применение «Изониазида» следует проводить только в тех ситуациях, когда диагностика показала явные факторы риска развития данного заболевания. Препарат показан только пациентам, диагноз которых допускает инфицирование бактериями туберкулеза или предполагает вероятность развития активных форм заболевания.

«Изониазид» назначают детям, которые контактировали с носителями заболевания. Спустя 3 месяца после курса лечения ребенку показана проба Манту. Курс профилактического приема препарата для детей составляет 2 месяца. «Изониазид» принимают в количестве до 10 мг на килограмм массы тела пациента в день.

Риск заражения от ребенка

Многочисленные исследования, проводимые эпидемиологами, показывают, что при классическом течении туберкулеза дети очень редко заражают других детей или взрослых. Детский кашель практически не содержит мокроты, а слабый кашлевой толчок у ребенка не способен распылить частицы бактерий в воздухе. При этом подростки, имеющие обширные очаги заболевания, передавать болезнь способны. При выявлении туберкулеза легких у ребенка многие доктора рекомендуют изолировать юного пациента. Однако доказано, что такая мера является лишней: вираж туберкулиновой пробы у детей передается очень редко.

Что вместо реакции Манту | Зарайская црб

Как можно обследовать ребенка на туберкулез без реакции Манту? Это очень распространенный вопрос среди родителей. Многим родителям не нравится регулярно водить ребенка в туб. диспансер по результатам реакции Манту. Они ищут ей замену. Попробуем разобраться, существует ли на сегодняшний день более совершенный вариант массовой диагностики туберкулеза у детей.

Диаскинтест — новое достижение современной медицины.

Диаскинтест — это новый кожный диагностический препарат, официально зарегистрирован в августе 2008 г. Применяется для диагностики инфицирования туберкулезом в России с 2009 г. Принцип его действия такой же, как у туберкулина. Но этот препарат обладает более высокой специфичностью.

Диаскинтест — это белок, содержащий 2 антигена, присутсвующие в вирулентных штаммах Mycobacterium tuberculosis — возбудителя человеческого туберкулеза, поэтому и реакция при внутрикожном введении этого препарата развивается, только если человек инфицирован Mycobacterium tuberculosis. Поствакцинальный иммунитет после БЦЖ на этот тест не влияет, т. к. вакцина БЦЖ содержит другой вид- M.bovis, поэтому у привитых здоровых детей он будет отрицательным. Более того, этот тест положителен только у людей, в организме которых возбудитель находится в состоянии активного размножения. При стихании активности процесса реакция становится отрицательной. Это дает возможность применять его для оценки эффективности лечения. Самого возбудителя туберкулеза он не содержит, поэтому заболевание вызвать не может.

Техника проведения теста, техника его оценки, противопоказания и рекомендации при его проведении аналогичны таковым при Манту.

Оценка результатов:

положительным тест считается при наличии папулы любого размера,
сомнительной реакцией считается гиперемия любого размера без папулы,
отрицательной — след от укола.

Лица с сомнительной и положительной реакцией обследуются на туберкулез.

Диаскинтест является Российской разработкой, выпускается отечественным производителем. С октября 2009 г. внесены изменения в приказ № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации», согласно которым при отрицательных результатах диаскинтеста профилактическое противотуберкулезное лечение детям не назначается, но обследование, в т. ч. рентгенологическое, все же проводится.

Почему же Манту до сих пор не заменили на этот современный тест? Потому что у него тоже есть недостатки. Если туберкулин достаточно часто дает ложно положительные результаты, то диаскинтест опасен ложно отрицательными:

Этот тест не чувствителен в отношении M.bovis — возбудителя коровьего туберкулеза, который также может вызывать болезнь у человека в 5 -15% случаях от всех форм заболевания, а также в отношении атипичных микобактерий, при вялотекущей инфекции. Хотя типичный возбудитель человеческого туберкулеза лидирует, как причина заболевания, другие патогенные для человека микобактерии туберкулеза не должны упускаться при диагностике заболевания. Поэтому рентгенологическое обследование детям с виражом по результатам Манту и отрицательным диаскинтестом — проводится.
Диаскинтест может быть отрицательным на ранних стадиях инфицирования, и на ранних стадиях развития туберкулезного процесса, поэтому при вираже Манту и отрицательном диаскинтесте, последний рекомендуется повторить через 2 месяца.
Ложно отрицательный результат может быть у больных с тяжелыми формами туберкулеза в стадии распада и у больных с иммунодефицитными состояними (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия и т. д.), на фоне других тяжелых хронических заболеваний.

Поэтому не все фтизиатры настроены оптимистично в отношении этого препарата, как замены Манту для массовой туберкулинодиагностики.

Диаскинтест в настоящее время применяется в сети тубдиспансеров, как дополнительный метод для уточнения активности бактерий.

Его можно проводить одновременно с Манту на разных руках, или после нее. Интервал между ними значения не имеет, т. к. то и другое — кожные пробы, а не прививки. При этом, если по результатам Манту выставляется вираж, то отрицательный результат диаскинтеста не снимает этот диагноз. В данном случае отрицательный результат говорит о том, что организм ребенка на данный момент успешно справляется с возбудителем, попавшим извне и дополнительного лечения не требуется. Зато положительный результат является показанием к назначению профилактического лечения изониазидом.

При всей своей неточности (50–70%), единственным методом подходящим для массового обследования детей на туберкулез по прежнему остается реакция Манту. Она дает много ложно положительных реакций, но минимум ложно отрицательных. Она выявляет всех детей, у которых в организме присутствуют любые микобактерии туберкулеза: патогенные и не патогенные для человека; в любом состоянии: активном и дремлющем. Педиатр по результатам реакции Манту получает возможность выделить группу детей нуждающихся в дополнительном обследовании на туберкулез и отсечь не нуждающихся в этом детей, без риска пропустить больных и инфицированных.

У выделенной по результатам Манту группы детей проводится дальнейшее обследование, включающее традиционное рентгенологическое.

Безопасный и 100% достоверный метод диагностики туберкулеза пока не изобрели.

Родители, категорически не желающие делать ребенку реакцию Манту, а также родители детей, у которых есть противопоказания к Манту, обязаны обследовать детей рентгенологически не реже 1 раза в год. Обязательное обследование детей на туберкулез контролируется санитарными правилами РФ. В случае отказа — ребенок может не допускаться в коллектив.

Рентгенологический метод обследования органов грудной клетки, с наибольшей долей вероятности, исключает выраженные клинические формы туберкулеза органов дыхания, т. е. исключает попадание в детский коллектив детей — бактериовыделителей, т. е. являющихся заразными для других.

Следовательно, ответ на вопрос в заголовке статьи звучит так: вместо реакции Манту — только рентген.

Участковый фтизиатр Гаврилова Н.Н.

ГБУЗ ППТД| Часто задаваемые вопросы

Ответы на наиболее часто задаваемые вопросы

Отвечают врачи – фтизиатры детского диспансерного отделения.

1. Зачем ставят Манту детям, если даже при ее увеличении, это не означает, что ребенок болен?

Проба Манту – это не прививка от ТБ, это диагностический тест для выявления инфицированности ТБ, раннего выявления доклинических (латентных) форм ТБ у детей! Проводится в интервале 12 месяцев или 6 месяцев при наличии отягощающих факторов в виде хронической патологии. При выявлении впервые положительной пробы Манту проводится консультация врача-фтизиатра, назначается дообследование, т.к. это вираж туберкулиновой пробы – период ранней туберкулезной инфекции, при этом требуется наблюдение врача фтизиатра в течении, как минимум, одного года. При необходимости назначается прием противотуберкулезных препаратов. Т.к. инфицирование микобактериями туберкулеза (латентная форма инфекции) – это риск развития активной формы туберкулеза. Выявление инфицирования необходимо для своевременного начала наблюдения и, при необходимости, лечения, т.к. без лечения у тубинфицированных детей риск развития туберкулеза составляет около 10 – 15 %.

2. Для чего нужно ставить БЦЖ новорожденному, если все равно потом он может заразиться туберкулезом?

       Вакцинация помогает защищать людей, особенно младенцев и маленьких детей от развития генерализованных форм туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом в РФ превышает эпидпорог на 20 %., в Сибирском федеральном округе превышение составляет более 50 %. Вакцинация новорожденного при такой напряженной эпидситуации обязательна, включена в Национальный календарь профилактических прививок.
       Только при проведении вакцинации новорожденному против туберкулеза государство гарантирует защиту младенцев и маленьких детей от генерализованнных форм туберкулеза, включая туберкулез центральной нервной системы.
       Отказавшись от вакцинации БЦЖ новорожденному, Вы подвергаете здоровье и жизнь своего ребенка серьезной опасности!

3. Очень просим дать совет, как себя и своих детей уберечь от заболевания туберкулезом.

В Российской Федерации система специфической профилактики туберкулеза у детей – это государственная задача. Слагаемые ее следующее:

А) Прежде всего – это обследование лиц ближайшего окружения беременной и новорожденного на туберкулез в интервале не более года после последнего обследования. И в последующем так же необходимо ежегодное обследование на туберкулез лиц из ближайшего окружения ребенка (родители, бабушки, дедушки, все квартирное окружение с возраста 15 лет).
В случае выявления больного туберкулезом необходимо полноценное разобщение больного и ребенка до полного прекращения выделения больным микобактерий туберкулеза.
Б) обязательная вакцинация новорожденного против туберкулеза в роддоме.
В) далее с возраста 1 года ежедневно в интервале 12 мес проводится проба манту – это диагностический тест для выявления инфицированности туберкулезом, раннего выявления доклинических (латентных) форм ТБ у детей! В случае впервые положительной пробы, при проведении своевременной консультации у врача-фтизиатра назначается дообследование и, при необходимости прием противотуберкулезных препаратов. Как правило это предотвращает развитие активных форм ТБ у детей.

4. Скажите, в ДДОУ требуют постановки пробы Манту ребенку, мы этого делать не хотим (не хотим вводить посторонние вещества в организм ребенка). Сделали ПЦР крови. Этого достаточно? Что необходимо для того, что бы получить заключение врача-фтизиатра о допуске ребенка в ДДОУ?

Этот метод определяет наличие в исследуемом материале ДНК микобактерий ТБ. Если есть ДНК микобактерий ТБ (или фрагменты ДНК) – результат этого метода положительный. Если нет – отрицательный.
        Используется для обнаружения ДНК микобактерий ТБ в патологическом биологическом материале (мокрота – при поражении органов дыхания, моча – при поражении почек, и т.д.). И даже в таких случаях он может быть отрицательным при наличии активного ТБ.
         Даже при генерализованном ТБ исследование крови методом ПЦР на наличие ДНК микобактерии ТБ дает отрицательный результат. Метод ПЦР может НЕ выявить ТБ внутригрудных лимфатических узлов, даже при его наличии и осложненном течении. Дети, больные ТБ, выделяют микобактерии ТБ крайне редко. Ребенок может умереть от ТБ, не разу не выделив их.
         Следовательно, выявление ТБ у детей методом ПЦР крови не может быть заменой (альтернативой) методу туберкулинодиагностики (проба Манту) и врач-фтизиатр не может на основании отрицательного результата на ТБ ПЦР крови дать заключение об отсутствииактивного ТБ у вашего ребенка.

Туберкулез: «Изгибая кривую»

Экспортxmlui.dri2xhtml.METS-1.0.обработка

Abstract

На регион Юго-Восточной Азии (‎ЮВА)‎ приходится почти половина глобального бремени туберкулеза (‎ТБ)‎ с точки зрения новых случаев (‎заболеваемости)‎, хотя только около 26% населения мира проживает в область. Нынешние темпы реагирования на ситуацию с ТБ в регионе ЮВА необходимо ускорить, чтобы достичь цели по ликвидации ТБ к 2030 г. 15–16 марта 2017 г. в Нью-Дели, Индия.Цель встречи состояла в том, чтобы обеспечить срочные и чрезвычайные меры в ответ на ТБ и ускорить контроль для достижения целей ВОЗ по ликвидации ТБ за счет самого высокого уровня политической приверженности, увеличения финансирования и ускоренного плана. Встреча завершилась призывом к государствам-членам активизировать усилия по ликвидации туберкулеза и выделению необходимых ресурсов. В настоящее время ТБ является одним из флагманских региональных приоритетов ВОЗ в регионе ЮВА – ускорение усилий по ликвидации ТБ к 2030 г.

Таким образом, для прекращения эпидемии ТБ потребуется расширение масштабов и охвата вмешательств по лечению и профилактике ТБ; создание систем и политики для создания благоприятных условий и разделения обязанностей; и агрессивное стремление к исследованиям и инновациям.Программу необходимо контролировать на самом высоком политическом уровне, а также следить за прогрессом в достижении контрольных показателей и целей по ликвидации ТБ. Прилагаемый рабочий документ был представлен Подготовительному совещанию высокого уровня (‎HLP)‎ для рассмотрения и рекомендаций. Совещание HLP рассмотрело этот документ и вынесло следующие рекомендации для рассмотрения семидесятой сессией Регионального комитета: Действия государств-членов (‎1)‎ Рассмотреть текущие национальные планы, чтобы привести их в соответствие с «Делийским призывом к действиям по ликвидации туберкулеза в Юго-Восточной Азии к 2030 году».(‎2)‎ Создать учебные площадки для тестирования и быстрого распространения инновационных подходов к ликвидации ТБ.

(‎3)‎ Определить людские и финансовые ресурсы для ликвидации ТБ в соответствующих государствах-членах. (‎4)‎ Привлечь все заинтересованные стороны, включая сообщества, к усилиям по ликвидации туберкулеза. Действия ВОЗ (‎1)‎ Содействовать созданию регионального фонда «От инноваций к внедрению» в рамках Инициативы «Изменение кривой ТБ» (‎BTCI)‎ и поддерживать создание по крайней мере одного учебного центра в каждой стране с высоким бременем и страна с низким бременем.(‎2)‎ Определить учреждение(я)‎ в Регионе, которое возглавит процесс исследований в области инноваций. (‎3)‎ Оказание технической поддержки государствам-членам в реализации стратегий ускоренного отслеживания. (‎4)‎ Содействовать участию государств-членов в Глобальном совещании министров, которое состоится в Москве в ноябре 2017 г. Настоящий рабочий документ и рекомендации совещания HLP представляются семидесятой сессии Регионального комитета ВОЗ для Юго-Восточной Азии для его рассмотрение и решение.

Номер документа

SEA/RC70/8

Язык

Английский

Метаданные

Показать полную запись товара

Причины, симптомы, методы лечения и прочее

Туберкулез — это тяжелое инфекционное заболевание, которое обычно поражает легкие. Когда он распространяется на ваши кости, он известен как туберкулез скелета.

Туберкулез – это воздушно-капельное заболевание, вызываемое очень заразной бактерией под названием Mycobacterium tuberculosis . Он может попасть через кровь в лимфатические узлы и кости, а также в позвоночник и суставы.

Туберкулез и его виды

‌Туберкулез является заразным заболеванием, что означает, что он может передаваться от одного человека к другому. Это более распространено в развивающихся странах, но около 7 163 случаев были зарегистрированы в США.С. в 2020 г.

Туберкулез может быть смертельным. Во многих развивающихся странах дети получают прививку Bacille Calmette-Guerin или BCG при рождении для предотвращения туберкулеза.

Существует два основных типа туберкулезных инфекций:

Туберкулез легких , который в основном поражает легкие. Инфекция может вызвать боль в груди, проблемы с дыханием и проблемы с легкими.
Внелегочный туберкулез, когда туберкулез поражает другие части тела, кроме легких. Это чаще наблюдается у людей с ослабленной иммунной системой из-за ВИЧ/СПИДа.

Внелегочный туберкулез, поражающий кости, позвоночник или суставы, называется костным или скелетным туберкулезом.

Туберкулез костей

‌Туберкулез костей поражает скелетную систему, состоящую из костей и суставов. Наиболее распространенным типом является туберкулез позвоночника. Это происходит, когда микобактериальная инфекция распространяется на спинной мозг. Туберкулез позвоночника также называют болезнью Потта.‌

Этот тип туберкулеза чаще встречается в слаборазвитых странах. На его долю приходится от 2,2% до 4,7% от общего числа случаев туберкулеза в Европе и США.

Причины костного туберкулеза

В отличие от туберкулеза легких исследования показали, что туберкулез костей или позвоночника не может распространяться по воздуху. Инфекция может распространяться через вашу кровь, если вы вступаете в контакт с биологическими жидкостями или гноем инфицированного человека.

Туберкулез скелета также может быть вызван туберкулезом легких. Микобактерии могут легко попасть из легких в кости, позвоночник или суставы через кровеносные сосуды. Это может повлиять на ваши длинные кости или позвонки позвоночника.

Этот тип туберкулеза встречается редко и чаще всего встречается в местах с широко распространенным СПИДом. Туберкулез костей поражает людей со СПИДом, потому что вирус ослабляет их иммунную систему.

Симптомы туберкулеза костей

‌Часто у вас может быть туберкулез, но вы не замечаете симптомов.Туберкулез костей очень трудно диагностировать, потому что симптомы не проявляются до тех пор, пока инфекция не станет тяжелой или запущенной. Они могут включать:

тяжелая боли в спине
воспаление
воспаление в спине или суставах
жесткость
проблемы с продвижением
Без продвижения и ходьбы, особенно у детей
Spinal Abscess
Набухание мягких тканей
неврологические расстройства
, связанные с туберкулезом менингит
Мышечная слабость методы диагностики костного туберкулеза включают:
Бактериальный посев. Если у вас костный туберкулез, у вас, вероятно, есть легочная инфекция. Ваш врач может взять образец крови или мокроты и проверить его на наличие Mycobacterium tuberculosis .
Биопсия. Ваш врач может назначить биопсию, при которой берут часть инфицированной ткани и проверяют ее на наличие инфекции.
Анализ биологических жидкостей. Ваш врач может взять плевральную жидкость, которая окружает и защищает ваши легкие, чтобы проверить наличие инфекции. Или они могут взять спинномозговую жидкость вокруг вашего спинного мозга.При туберкулезе костей или суставов врач может взять для анализа синовиальную или суставную жидкость.
Тест полимеразной цепной реакции (ПЦР). Образцы, которые берет ваш врач, также можно протестировать с помощью ПЦР. Этот тест усиливает генетический материал микобактерии и помогает обнаружить инфекцию в небольшом количестве жидкости.‌
Иммунологические тесты. Ваш врач может использовать образец вашей крови или биологических жидкостей для проверки на наличие антител против туберкулеза или, в некоторых случаях, против СПИДа.
Радиологические исследования. Если у вас есть такие симптомы, как деформация костей, вам может потребоваться рентген, компьютерная томография или МРТ.
Лечение туберкулеза костей
Без лечения туберкулез костей может быть смертельным. К методам лечения туберкулеза костей относятся:‌
Противотуберкулезные препараты. Наиболее распространенными противотуберкулезными препаратами являются рифампицин, стрептомицин, канамицин, изониазид, протионамид, циклосерин и пиразинамид. Они могут проникать в спинномозговую жидкость и атаковать бактерии.Для лечения туберкулеза костей может потребоваться от 6 до 12 месяцев.‌
Кортикостероиды. Эти лекарства могут быть назначены для предотвращения осложнений, таких как воспаление спинного мозга или сердца. ‌
Хирургия . Если у вас запущенный туберкулез кости, вам может потребоваться операция по удалению инфицированной части.
обзор двух случаев лечения пациентов хиропрактики
Эпидемиология
Глобальная распространенность туберкулеза увеличивается со скоростью 1.1 % в год. ² ^, ⁹ Туберкулез ежегодно убивает от 1,4 до 2 миллионов человек и уступает только ВИЧ в качестве основной причины смерти от инфекционных заболеваний. ¹ ^, ³ Страны Африки и Юго-Восточной Азии несут наибольшее бремя болезней в мире. ¹⁰ Иммиграция из этих регионов составляет большинство случаев в странах с высоким уровнем дохода. Факторы риска туберкулеза включают пожилой возраст, недоедание, плохие санитарные условия, бездомность, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, иммунодефицитные состояния и диабет.² ^, ³ ^, ¹¹ Заражение происходит через дыхательные пути, при вдыхании капельно-капельных ядер. Лица с активным туберкулезом легких распространяют капельные ядра при кашле, чихании или разговоре. Капельные ядра способны проникать в альвеолы, где размножаются перед распространением в различные системы органов. ²
Связь с пациентами с ослабленным иммунитетом
Пациенты с ослабленным иммунитетом, особенно ВИЧ-инфицированные, подвержены более высокому риску заражения ТБ, реактивации латентного ТБ, а также заражения сопутствующей пиогенной инфекцией.³ Из девяти миллионов новых случаев активного ТБ ежегодно от 13 до 15% всех случаев связаны с ВИЧ. ¹⁰ ^, ¹² Заболеваемость туберкулезом у больных СПИДом (синдромом приобретенного иммунодефицита) в 500 раз выше, чем у ВИЧ-негативных больных. ³ ВИЧ вызывает дисфункцию макрофагов, моноцитов и лимфоцитов, играющих ключевую роль в защите организма от Mycobacterium tuberculosis . ¹³ Пациенты с числом лимфоцитов CD4 менее 500 на микролитр и общим числом лимфоцитов между 1000–2000 на микролитр имеют ослабленную иммунную систему и подвергаются большему риску заражения ТБ. ¹³ Следует также отметить, что у некоторых пациентов может быть ослаблен иммунитет в результате ятрогенных воздействий. Иммуноингибирующие эффекты лекарств и биологических веществ, таких как кортикостероиды и биологические препараты против фактора некроза опухоли (ФНО), хорошо задокументированы. ¹⁴ Анти-ФНО-альфа-препараты (инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб), используемые для лечения ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, псориатического артрита и ювенильного идиопатического артрита, повышают риск ТБ и должны учитываться в этиологии туберкулезных инфекций.¹⁵
Туберкулезный спондилодисцит
Патогенез:
Распространение туберкулеза на позвоночник происходит в результате гематогенной диссеминации через венозное сплетение Батсона или лимфодренажа через парааортальные лимфатические узлы. ⁴ ^, ¹¹ ^, ¹⁶ Как только инфекция достигает позвоночного столба, инфекция обычно возникает в передней части тела. ⁹ Туберкулезная палочка начинает постепенную трабекулярную деструкцию и деминерализацию, распространяясь на кортикальный слой, прилегающий диск и тело позвонка.В теле позвонка развивается гранулематозное поражение, состоящее из лейкоцитов, казеозного материала, костных остатков и туберкулезных палочек. ⁴ ^, ¹¹ ^, ¹⁶ Коллапс и заклинивание нескольких соседних тел позвонков вызывают характерную деформацию горба. ⁴ ^, ⁵ Параспинальные абсцессы локализуются у 70% больных. Абсцессы поясничной мышцы распространены и могут проникать глубоко в подвздошно-поясничную фасцию в проксимальный отдел бедра, приводя к образованию паховой массы.¹¹ ^, ¹⁷ Дифференциальный диагноз туберкулезного спондилодисцита включает гнойные и грибковые инфекции, бруцеллез, компрессионные переломы и метастатическое заболевание. ⁹ ^, ¹¹
Клиническая картина:
Туберкулезный спондилодисцит характеризуется скрытым началом симптомов и медленным прогрессированием, что делает раннюю диагностику туберкулеза принципиально важной для предотвращения деформации и параплегии. Средняя продолжительность между заражением и клиническими проявлениями может варьироваться от нескольких дней до трех лет.¹¹ ^, ¹⁸ Типичным проявлением туберкулезного спондилодисцита является боль в пояснице над пораженными телами позвонков, субфебрилитет, озноб, похудание. ¹⁶ Клиническое обследование может выявить локальную болезненность и ограничение подвижности позвоночника. ¹¹ Неврологические осложнения, такие как корешковые симптомы, конский хвост и параплегия, могут быть вызваны отеком, набуханием сосудов и ретропульсацией обломков в результате коллапса тела позвонка. ¹¹
Диагностические признаки туберкулезного спондилодисцита:
Туберкулезный спондилодисцит чаще всего возникает в нижнегрудном и грудопоясничном отделах позвоночника.⁹ ^, ¹¹ ^, ¹⁶ ^, ¹⁸ Обычные рентгенограммы не являются чувствительными в обнаружении раннего ТБ позвоночника, так как тела позвонков разрушены, что соответствует примерно шести месяцам течения болезни. ⁵ ^, ¹¹ На поздних стадиях заболевания на рентгенограммах визуализируются снижение высоты позвонков, сужение дискового пространства, эрозии, паравертебральные образования и коллапс тел позвонков.⁵ ^, ¹¹ Паравертебральные абсцессы часто визуализируются как участки отека мягких тканей, прилегающие к позвоночнику. ¹⁹ Изменения на компьютерной томографии (КТ) и МРТ выявляются уже через шесть недель после заражения. ⁴ КТ особенно полезна для выявления деструкции концевых пластинок позвонков, фрагментации тела позвонка, паравертебральных кальцинатов и для облегчения проведения биопсии под визуальным контролем для подтверждения диагноза. ⁵ ^, ¹¹ Обызвествление внутри параспинального абсцесса, наблюдаемое на КТ-изображениях, является патогномоничным для туберкулеза.¹¹ Туберкулезный спондилодисцит может также проявляться изолированным поражением задних элементов, инфекцией, ограниченной одним позвоночным сегментом или несколькими несмежными позвонками и позвонками цвета слоновой кости. ¹¹ ^, ¹⁷ МРТ наиболее чувствительна для выявления ранних изменений в кости и замыкательной пластинке, а также для демонстрации степени повреждения спинного мозга. ⁵ ^, ¹¹ Туберкулезные поражения проявляются низкой интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных изображениях и неоднородным повышенным сигналом на Т2-взвешенных изображениях.¹¹
Туберкулез центральной нервной системы (ЦНС)
Туберкулез ЦНС возникает в результате гематогенного распространения вторично по отношению к заболеванию в другой части тела. Туберкулез ЦНС является наиболее опасной формой системного туберкулеза, ответственной за высокую смертность и тяжелую инвалидность. ²⁰ Небольшие туберкулезные поражения или очаги Рича развиваются в мозговых оболочках, на поверхности головного или спинного мозга. Рост или разрыв этих поражений приводит к многочисленным типам туберкулеза ЦНС. ⁸ Туберкулезный менингит (ТБМ) является наиболее частым проявлением туберкулеза ЦНС. ²⁰ Клинические проявления ТБМ включают лихорадку, головную боль и нарушение сознания, а также другие менингеальные симптомы, такие как ригидность затылочных мышц, светобоязнь и рвоту. ²⁰
Спинальный туберкулёзный арахноидит, более известный как туберкулёзный радикуломиелит (ТБРМ), является редким осложнением туберкулёзного менингита, и его следует рассматривать, когда у пациента с ТБМ развиваются симптомы со стороны спинного мозга. ²¹ ^, ²² ТБРМ — это воспалительное заболевание, затрагивающее паутинную оболочку или лептоменингеальные оболочки спинного мозга.²¹
Патогенез:
За развитие ТБРМ могут быть ответственны три отдельных механизма. Это может быть следствием: 1) первичного туберкулезного поражения, развившегося в центральной нервной системе; 2. прямое продолжение тела позвонка; или 3. происхождение от внутричерепного туберкулёзного менингита (чаще всего). ²¹ ^, ²² Наиболее часто поражается грудной отдел позвоночника, реже поясничный и шейный. ²² ^, ²³ ТБРМ характеризуется выраженной гранулематозной реакцией с ассоциированной гистиоцитарной пролиферацией, казеозом и образованием бугорка, который расширяется и заполняет пространство между твердой мозговой оболочкой позвоночника и лептоменингеальными оболочками.²¹ Часто распространяется на несколько сегментов, обволакивает спинной мозг и сдавливает его и нервные корешки, но не проникает ни в один из них. ⁸ ^, ²⁰ ^– ²² Неврологические симптомы у пациентов возникают в результате прямого сдавления спинного мозга и ишемии. ⁸ Ишемия часто развивается в спинномозговых артериях в результате васкулита и тромбоза. ²⁰ ^, ²¹ В паренхиме спинного мозга могут развиться сирингомиелия и миеломаляция в результате вакуолизации, атрофии и центрального некроза.²¹ ^, ²²
Клиническая картина:
ТБРМ может проявиться в любой момент после заражения туберкулезным менингитом. Клиническая картина ТБРМ включает парапарез, параплегию, корешковые боли, парестезии, мышечную атрофию и нейрогенный мочевой пузырь. ²¹ ^, ²² Также часто наблюдаются отсутствие глубоких сухожильных рефлексов, слабость в нижних конечностях и восходящая подошвенная реакция. ²¹ Диагноз основывается на клинических признаках, наличии туберкулезного менингита, анализе спинномозговой жидкости и расширенной визуализации.²⁴ Анализ спинномозговой жидкости показывает активную воспалительную реакцию с лимфоцитозом, снижением содержания глюкозы и аномально высоким уровнем белка. ²¹
Визуализационные признаки туберкулезного радикуломиелита:
Локализация и деструкция субарахноидального пространства, потеря контура спинного мозга, миеломаляция и спайки (утолщение, комкование или матирование) нервных корешков, особенно в поясничном отделе позвоночника, являются общие результаты МРТ TBRM. ²¹ TBRM на Т1-взвешенных изображениях показывает повышенную интенсивность СМЖ и потерю контура спинного мозга из-за повышенного содержания белка в СМЖ. Также можно визуализировать спайки нервных корешков. Чувствительные к жидкости Т2-взвешенные изображения показывают повышенную интенсивность сигнала внутри спинного мозга в результате миелита, отека и ишемии. ²³ Во время хронической фазы инфекции МРТ может не показывать усиления, но по-прежнему демонстрировать признаки арахноидита, такие как спайки нервных корешков. Развитие сирингомиелии и миеломаляции также можно четко визуализировать на МРТ. ²¹ ^, ²²
Управление
Лечение туберкулеза включает комбинацию противотуберкулезных препаратов, включая изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, этионамид и циклосерин, вводимых в течение 1 месяца.²⁵ Пациенты с ВИЧ, прошедшие курс противотуберкулезных препаратов, демонстрируют такой же клинический, рентгенологический и микробиологический ответ, как и ВИЧ-негативные пациенты. ² Хирургия ранее использовалась для лечения туберкулеза, однако теперь она используется более экономно и избирательно. Он используется меньше для борьбы с болезнью и больше для уменьшения или исправления деформаций позвоночника и неврологических осложнений. ³ Использование противотуберкулезных препаратов привело к возникновению штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, что еще больше усложнило лечение ТБ.²⁶ Первый пациент поступил на поздней стадии инфекции, после значительной деструкции тела позвонка, но демонстрировал только симптомы механической боли в пояснице. У него была сильная боль в пояснице, болезненность и ограничение подвижности, но не было признаков туберкулеза, таких как потеря веса, лихорадка, озноб или неврологические симптомы. Диагноз туберкулеза можно легко пропустить, особенно у пациентов на ранних стадиях инфекции с признаками и симптомами, сходными с таковыми у нашего пациента, особенно при отсутствии конституциональных симптомов или рентгенологических признаков инфекции.Когда пациенты обращаются к мануальному терапевту с болью в пояснице, инфекция, как пиогенная, так и негнойная, должна учитываться при дифференциальной диагностике и должна быть исключена при сборе анамнеза и физикальном обследовании. Следует также исключить красные флажки, указывающие на более серьезное основное заболевание. Любая история постоянной прогрессирующей боли, рак в анамнезе, травма, длительное использование кортикостероидов, необъяснимая потеря веса, лихорадка и состояние с ослабленным иммунитетом требуют дальнейшего изучения. ²⁷
Наш первый пациент обратился с жалобами на постоянную боль и ВИЧ, которые были малозаметными индикаторами, вызывающими подозрение в немеханической причине болей в пояснице.Второй пациент жаловался на мышечно-скелетную боль спустя годы после диссеминированного туберкулеза. Хотя пациент страдал от нейросифилиса до начала заболевания туберкулезом, его клиническая картина и данные диагностической визуализации свидетельствовали о туберкулёзном радикуломиелите как основной причине его неврологического дефицита. Этот случай является прекрасным напоминанием о том, что туберкулез является всемирной эпидемией и может привести к смерти и инвалидности. Это обычное дифференциальное соображение в странах с низким уровнем дохода, однако его признание затруднено в странах с высоким уровнем дохода. Поскольку хиропрактики сталкиваются с ним так редко, его часто упускают из виду как причину болей в спине и часто ошибочно принимают за метастазы или простой компрессионный перелом из-за схожей клинической картины и результатов визуализации. ¹⁶ Туберкулезный спондилит, проявляющийся механической болью в шее, ранее был описан в литературе. ²⁸ 21-летний мужчина поступил в кабинет хиропрактики с болью в шее, скованностью движений и затрудненным глотанием. Рентгенограммы шейки матки были ничем не примечательны, и пациентке были проведены манипуляции с позвоночником, терапия триггерных точек и растяжка.Хотя пациент восстановил все активные диапазоны движений, лечение не смогло облегчить постоянную болезненность пациентов в подзатылочной области. В результате больная была направлена к физиотерапевту и впоследствии госпитализирована с предположительным диагнозом туберкулезный спондилоартрит. ²⁸
Несмотря на низкую распространенность ТБ в Северной Америке, эти пациенты, особенно иммигранты и пациенты с ослабленным иммунитетом, действительно могут обращаться в наши отделения. У больных туберкулезным спондилодисцитом отмечается болезненность, гипертонус параспинальных мышц и ограничение подвижности.Терапия мягких тканей, образование и мобилизация/манипуляции с непораженными телами позвонков могут безопасно применяться. Пораженные тела позвонков имеют нарушенную целостность и являются противопоказанием к высокоскоростным низкоамплитудным манипуляциям на позвоночнике. У пациентов с туберкулезом ЦНС, несмотря на раннее лечение, часто остаются неврологические нарушения, включая парапарез и параплегию. Реабилитация важна для этих пациентов для поддержания и улучшения силы и лечения контрактур мягких тканей.Пациентов лечат противотуберкулезными препаратами в течение года или дольше, и поэтому они могут даже обращаться в наши клиники, находясь на параллельном лечении. Для хиропрактиков было бы важно помочь в мониторинге этих пациентов на предмет прогрессирования заболевания или появления новых симптомов и сотрудничать с другими медицинскими работниками в уходе за этими пациентами.
Кифоз при туберкулезе позвоночника – профилактика и коррекция
Indian J Orthop. 2010 апрель-июнь; 44(2): 127–136.
Anil K Jain
Университетский колледж медицинских наук и больница GTB, Дели-110 095, Индия
Иш Кумар Дхамми
Университетский колледж медицинских наук и больница GTB, Дели-110 095, Индия
Saurabh Jain
Университетский колледж медицинских наук и больница GTB, Дели-110 095, Индия
Пунит Мишра
Университетский колледж медицинских наук и больница GTB, Дели-110 095, Индия
Университетский колледж медицинских наук и больница GTB, Дели-110 095, Индия
Адрес для корреспонденции: Dr.Анил К. Джайн, A-10, Часть – B, Ашок Нагар, Газиабад-201 002, Индия. Электронная почта: moc.liamg@niajklinard
Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.
Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.
Abstract
Деформация позвоночника и параплегия/квадриплегия являются наиболее частыми осложнениями туберкулеза (ТБ) позвоночника.ТБ спинного отдела позвоночника почти всегда приводит к кифозу, в то время как в шейном и поясничном отделах позвоночника сначала наблюдается реверсия лордоза, а затем кифоз. кифоз продолжает увеличиваться у взрослых, когда пациентов лечат консервативно или с помощью хирургической декомпрессии. У детей кифоз продолжает нарастать даже после излечения туберкулезного заболевания. Остаточный заживший кифоз при длительном наблюдении вызывает болезненное реберно-тазовое сдавление, снижение жизненной емкости легких и, в конечном итоге, респираторные осложнения; стеноз позвоночного канала проксимальнее кифоза и параплегии с излеченным заболеванием, что влияет на качество и продолжительность жизни.Этих осложнений можно избежать путем ранней диагностики туберкулезного поражения позвоночника с целью заживления с минимальным кифозом или без него. Когда сообщается о туберкулезном поражении с кифозом более 50° или о вероятности его дальнейшего прогрессирования, следует провести коррекцию кифоза. Последовательные этапы коррекции кифоза включают переднюю декомпрессию и корпорэктомию, укорочение задней колонны, заднюю инструментальную обработку, переднюю костную пластику и задний спондилодез. Во время процедуры спинной мозг следует держать под контролем, чтобы он не удлинялся.Внутренняя кифэктомия (гибэктомия) является предпочтительным методом лечения поздней параплегии с выраженным излеченным кифозом.
Ключевые слова: Кифотическая деформация, поздняя параплегия, туберкулез позвоночника, коррекция кифа, экстраплевральный переднебоковой доступ
ВВЕДЕНИЕ
Неврологические осложнения (параплегия или квадриплегия) и деформация позвоночника являются наиболее грозными осложнениями туберкулеза позвоночника. ¹ Неврологические осложнения развиваются в активной или излеченной стадии заболевания. Последствия этих двух осложнений влияют на качество и продолжительность жизни. Почти все туберкулезные поражения позвоночника, даже при хорошем лечении, оставляют после себя некоторое количество кифозов в различных сегментах позвоночника []. Стойкая деформация позвоночника влияет на биомеханику всех сегментов позвоночника. Продолжительность жизни людей увеличилась во всем мире. Если деформация от умеренной до тяжелой, эти пациенты через 10–20 лет сообщают о клинических проблемах, связанных со стойкой деформацией позвоночника и параплегией при излеченном заболевании.
Обзорная рентгенограмма (боковая проекция) шейного отдела позвоночника (а) и спинного отдела позвоночника (б): выраженный заживший кифоз верхнешейного отдела позвоночника и спинно-поясничного отдела позвоночника как последствия туберкулеза позвоночника
Цель лечения туберкулеза позвоночника у доантибиотическая эра была, чтобы добиться бактериологического покоя туберкулёзного поражения позвоночника, вероятно, за счёт естественного иммунитета. С появлением эффективной химиотерапии цель лечения изменилась на излечение туберкулеза позвоночника с остаточной деформацией позвоночника.Развитие в области визуализации позволило диагностировать туберкулез позвоночника в менее запущенной стадии заболевания. Имея более совершенные операционные (ОТ), отделения интенсивной терапии (ОИТ), инструменты для лечения позвоночника и диагностику, мы должны стремиться к излечению заболевания с минимальной деформацией позвоночника или без нее. Вопросы, требующие тщательного обсуждения, включают выявление взрослых пациентов, у которых кифоз будет увеличиваться при лечении, вызывая тяжелую деформацию, детей, у которых кифоз следует принимать для коррекции, и достижение консенсуса в отношении лечения, когда у пациента проявляется тяжелый заживший кифоз с или без неврального дефицита. .Данная обзорная статья предназначена для анализа патологии кифоза при туберкулезе позвоночника и обсуждения стратегий профилактики/коррекции посттуберкулезных кифотических деформаций.
ПАТОЛОГИЯ КИФОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Парадисковые отделы позвонков поражаются в 98% случаев туберкулезного поражения позвоночника. Туберкулезное поражение начинается как парадисковое воспаление. Постепенно по мере прогрессирования заболевания замыкательные пластинки позвонков становятся структурно слабыми, и межпозвонковый диск начинает вздуваться/грыжаться в тело больного позвонка.На обычной рентгенограмме это видно как уменьшенная высота диска, в то время как на МРТ диск сохраняет свою высоту и гидратацию в течение достаточно долгого времени ² и постепенно прорастает в пораженные тела позвонков. Поскольку линия передачи веса в грудном отделе позвоночника проходит по передней половине тел позвонков, тела позвонков теряют больше передней высоты, чем задней. Нарастает грудной кифоз и постепенно появляется угловой кифоз. Тяжесть кифоза зависит от количества пораженных тел позвонков, степени потери передней высоты тела позвонка и пораженного сегмента позвоночника. В случае дорсального или дорсолюмбального туберкулеза позвоночника с поражением трех и более тел позвонков более вероятно развитие умеренной или тяжелой кифотической деформации. В шейном и поясничном отделах позвоночника линия передачи веса проходит по задней половине тел позвонков, что вызывает вначале стирание естественного шейного и/или поясничного лордоза, а затем начинает проявляться кифоз. К моменту появления кифоза в позвоночнике заболевание находится уже примерно в трех-четырех месяцах патогенеза туберкулеза позвоночника.Примерно в 95% случаев выявляется клинически выявляемый кифоз или реверсия нормального лордоза, когда пациенты обращаются за специализированным лечением в развивающихся странах. ³
ПРОЯВЛЕНИЕ КИФОЗА У ВЗРОСЛЫХ
Позвоночник структурно слаб в результате поражения патологическим процессом. Обычные стрессы и напряжения повседневной деятельности приводят к патологическому перелому в больном позвонке, который может перерасти в кифоз.
После постановки диагноза туберкулеза позвоночника и назначения пациенту амбулаторной химиотерапии кифоз продолжает расти, несмотря на лечение. Однако прогрессирование кифоза можно свести к минимуму, назначив подходящие корсеты. Пациенты, пролеченные консервативно, имеют в среднем увеличение деформации на 90 141 15 90 142 °, и от трех до пяти процентов в конечном итоге имеют деформацию более 60 °. ³ ^,4 Кифоз также продолжает расти при туберкулёзном поражении позвоночника, после хирургической декомпрессии и перекрытия костным трансплантатом. Костный трансплантат наиболее слаб в день имплантации. В результате осложнения, связанные с трансплантатом, такие как соскальзывание и поломка трансплантата, приведут к прогрессированию кифоза.⁴ ^– ⁶ Кифотическая деформация увеличивается после хирургической декомпрессии в большей степени, чем при консервативном лечении. После хирургической декомпрессии увеличение деформации больше у пациентов с заболеванием длинного сегмента, требующим длинного костного трансплантата в дорсальном или дорсолюмбальном отделе позвоночника. Upadhyay и соавт. наблюдали усиление кифоза всего через шесть месяцев после операции по декомпрессии. ⁷ После заживления кифоз со сращением костей не вызывает беспокойства у взрослых в более позднем возрасте.Однако, когда поражение заживает с фиброзным или фиброзно-костным заживлением, оно может прогрессировать дальше.
ПРОЯВЛЕНИЕ КИФОЗА У ДЕТЕЙ
Туберкулезное поражение позвоночника у детей приводит к большей деструкции, так как большинство тел позвонков хрящевые. Даже когда туберкулезное поражение заживает консервативным лечением, кифоз продолжает увеличиваться по мере роста. Передний потенциал роста тел позвонков разрушен либо из-за самого заболевания, либо из-за хирургического иссечения очага болезни, либо может быть связан с изменением роста в результате воздействия биомеханических сил на пластинку роста как слитой массы, так и позвоночных сегментов в кифотической зоне.⁸ Непрекращающийся задний рост может способствовать увеличению кифотической деформации. Упадхьяй и др. . сообщили о двух сериях исследований поведения кифоза после длительного наблюдения за хирургическим вмешательством у детей по сравнению со взрослыми ⁸ и радикальной резекцией и задним артродезом у детей по сравнению со взрослыми. ⁹ Средний период наблюдения составил 19,6 и 15 лет соответственно. Он не заметил каких-либо признаков непропорционального заднего роста позвоночника, способствующего прогрессированию кифоза у детей.⁸ ^,9 Однако эти серии были частью многоцентровых исследований MRC, которые не включали тяжелое поражение. Шулиц и др. . проанализированы изменения деформации позвоночника в период роста в связи с операциями, выполненными по поводу туберкулеза позвоночника у детей. Проанализировано 117 детей через 5–10 лет после операции. Операционные процедуры включали переднее радикальное иссечение и спондилодез, задний спондилодез, комбинированный передний и задний спондилодез и переднюю обработку без спондилодеза. У пациента, перенесшего радикальную резекцию и передний спондилодез, были наихудшие результаты в отношении прогрессирования кифоза, особенно при поражении грудного отдела позвоночника и поражении нескольких сегментов. Комбинированный спондилодез и только передняя хирургическая обработка имеют наименьшее прогрессирование кифоза. Это говорит о том, что задние элементы действительно способствуют росту и, насколько это возможно, следует избегать передней радикальной резекции у детей. ¹⁰
Туберкулезное поражение, которое характеризуется выраженной потерей тела позвонка в передней части тела с кифозом от умеренной до тяжелой степени, позвоночник продолжает разрушаться на вершине кифоза до тех пор, пока тело проксимального позвонка устойчиво не ляжет на тело дистального позвонка.Если этого не происходит, то ввиду нарастания кифоза тело проксимального позвонка ротируется на 90° и передний край тела проксимального позвонка упирается в тело дистального позвонка. В результате любой дальнейший рост добавляется к кифозу, который продолжает увеличиваться в геометрической прогрессии. Раджасекаран изучал естественное течение кифоза у детей. ¹¹ ^– ¹³ Во время скачка роста у ребенка в 44 % случаев наблюдается улучшение кифоза, а в 17 % не наблюдается изменения кифотического угла.Около 39% случаев имеют прогрессирование кифоза с ростом; 10% будут иметь экспоненциальное прогрессирование кифоза с образованием тяжелого кифоза более 90°. ¹¹ ^– ¹³ Факторы риска экспоненциального увеличения кифоза у детей включают возраст менее семи лет на момент заболевания, поражение грудопоясничного отдела, потерю более двух тел позвонков и наличие двух или более позвоночников в группе риска знаки. ¹¹ Именно этих детей [] необходимо выявлять и держать под наблюдением для хирургического лечения, чтобы предотвратить последствия тяжелого кифоза.¹¹ ^– ¹³
Боковая рентгенограмма дорсолюмбального отдела позвоночника (а) показывает тяжелый кифоз, вторичный по отношению к детскому туберкулезу позвоночника с полной деструкцией D9–11. Ожидается, что этот кифоз будет расти с ростом. На боковой рентгенограмме тех же пациентов (б) через 2,5 года видно прогрессирование кифоза, несмотря на успешный задний спондилодез. На клинической фотографии (в) того же пациента видны деформация и рубец заднего спондилодеза
ПОСЛЕДСТВИЯ ТЯЖЕЛОГО КИПОЗА
Кифоз при длительном наблюдении влияет на биомеханику позвоночника и тела.Проксимальный и дистальный сегменты позвоночника компенсируются, создавая обратную деформацию в результате кифоза. Последующий дегенеративный процесс вызовет боли в спине и/или радикулопатии. При дорсальном кифозе более 60° спинной мозг претерпевает изменения в результате многократного растяжения внутреннего выступа и могут развиться клинические признаки дефицита верхнего мотонейрона, который имеет худший прогноз по сравнению с параплегией при активном заболевании. ¹ ^,3 Острый угловой кифоз пояснично-крестцового перехода или верхнешейного отдела позвоночника может привести к раннему дефициту нервной системы. Поясничный или пояснично-крестцовый кифоз может вызывать компенсаторный гиперлордоз проксимально и дистально по отношению к зажившему поражению. При длительном наблюдении у них появляются признаки тяжелого стеноза поясничного канала. ¹⁴ Эти морфологические изменения происходят как в массе слияния, так и на невовлеченном уровне []. ¹² ^– ¹⁴ Емкость грудной полости и, в свою очередь, жизненная емкость легких снижены. Реберные края приближаются к гребню подвздошной кости, и диафрагма вдавливается в грудную полость, еще больше снижая жизненную емкость легких.Вентиляционная недостаточность может развиться после многолетнего перерыва у больных с тяжелым грудным кифозом вследствие туберкулеза. Постепенное сдавливание краев ребер над гребнем подвздошной кости становится болезненным. ³
T ₂ Взвешенная МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (а) — заживший кифоз со стенозом поясничного канала. На клинической фотографии (б) той же больной видна поза с наклоном вперед из-за выраженной нейрогенной хромоты до развития кифоза,
для выявления тех туберкулезных позвоночников, которые, вероятно, имеют тяжелый кифоз в конце лечения и прогрессирование по мере роста,
путем коррекции углового кифоза в активной стадии заболевания.

1. Ранняя диагностика туберкулеза позвоночника (задолго до развития деформации)

Туберкулез позвоночника является медленно развивающимся заболеванием, в патогенезе которого до появления кифоза проходит три-четыре месяца. В течение этих трех-четырех месяцев эти пациенты неоднократно обращаются с постоянными болями в пояснице с конституциональными симптомами или без них. На начальных стадиях рентгенограммы этих больных могут не иметь каких-либо рентгенологических находок. Таких больных с болями в спине следует держать под наблюдением в эндемичном по туберкулезу регионе и, если при последовательных рентгенограммах с промежутком в четыре-шесть недель выявляется уменьшение высоты диска, им следует провести МРТ.На МРТ их можно с уверенностью диагностировать как туберкулез позвоночника, если позвонки показывают низкий сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, что свидетельствует о воспалении с септированным пре- и паравертебральным абсцессом и вовлечением смежных тел позвонков с сохраненным межпозвонковым диском. При отсутствии такой находки пункционная биопсия под контролем КТ поможет установить ранний диагноз. Туберкулезные поражения позвоночника при диагностировании в преддеструктивной стадии заболевания (стадия воспаления) могут заживать при непрерывной амбулаторной противотуберкулезной химиотерапии без последствий кифоза.²

2. Пациенты с классическим заболеванием

Целью лечения должно быть лечение этих пациентов таким образом, чтобы кифоз не прогрессировал на фоне лечения. Случай должен быть оценен с помощью адекватной визуализации, чтобы исключить сопутствующее поражение задней колонны вместе с заболеванием тел позвонков. Такие случаи должны быть хирургически стабилизированы. Кифоз, который может прогрессировать при лечении, необходимо держать под наблюдением и нуждаться в коррекции/стабилизации в активной стадии заболевания.

Прогрессирование кифоза зависит от количества пораженных позвонков, начальной потери тела позвонка и пораженного сегмента позвоночника.

Снижение высоты тела одного позвонка приводит к кифозу примерно 30–35°. Допустимый кифоз может варьироваться в зависимости от сегмента позвоночника. Тули считал, что если у пациентов развился кифоз 60° или более в дорсальном или дорсолюмбальном отделе позвоночника, у них, скорее всего, разовьется поздняя параплегия. ³ Теперь, с увеличением ожидаемой продолжительности жизни, эти пациенты, вероятно, будут жить дольше, а локализованный кифоз 50°–60° может быть инвалидизирующим из-за биомеханических нагрузок на проксимальные и дистальные сегменты позвоночника, даже если параплегия с поздним началом может не развиться.

Кифоз продолжает увеличиваться при консервативном лечении. Rajasekaran и Soundarapandian ⁶ предложили формулу для прогнозирования конечной кифотической деформации у взрослых пациентов с туберкулезом позвоночника; Y=a+bx, где Y — конечный угол, «a» и «b» — константы 5,5 и 30,5 соответственно, а x — начальная потеря высоты тела позвонка. Джейн и др. . наблюдал поведение кифотического угла при туберкулезе позвоночника у 70 взрослых пациентов с туберкулезом позвоночника и заметил, что с помощью этой формулы возможно предсказание кифоза.Однако угол можно предсказать с точностью ±10°, следовательно, у любого пациента с исходной потерей тела позвонка на 1,5 высоты тела позвонка в дорсальном и дорсолюмбальном отделах позвоночника разовьется кифоз 50°±10°. ¹⁶

Кифоз продолжает прогрессировать после хирургической декомпрессии. ¹⁷ Трансплантат способен обеспечить достаточную стабильность и структурную поддержку только у 41% пациентов с коротким дефектом. Осложнения, связанные с трансплантатом, возникают, когда длина трансплантата превышает высоту тела двух позвонков (четыре-пять см).Во всех таких случаях показана дополнительная поддержка в виде длительного постельного режима, гипсовой повязки или инструментальной стабилизации. ⁵ Все пациенты с туберкулезом позвоночника, у которых возможно излечение с кифозом более 50°, нуждаются в более тщательном наблюдении и, по показаниям, хирургической коррекции кифоза.

У взрослых пациентов для коррекции кифоза требуется лечение трех или более тел позвонков с исходной потерей тела позвонка от одного до 1,5 высоты тела позвонка в дорсальном или дорсолюмбальном отделе позвоночника.У детей младше семи лет с поражением тел трех и более позвонков в дорсальном или дорсолюмбальном отделах позвоночника с двумя и более сегментами позвоночника в зоне риска будет развиваться прогрессирующий кифоз с ростом; следовательно, их следует проводить для коррекции кифоза и стабилизации позвоночника в активной стадии заболевания. Рентгенологические признаки позвоночника в группе риска: а) подвывих или вывих дугоотростчатого сустава на вершине кифа б) наличие ретропульсии в) смещение позвоночного столба в коронарной плоскости г) признак опрокидывания назад (i.е. если линия, проведенная вдоль передней границы дистального здорового позвонка в направлении вверх, которая встречается с верхней половиной проксимального здорового позвонка, то есть вероятность прогрессирующего кифоза. ¹³ Следовательно, в этих случаях необходима коррекция кифоза.

3. Коррекция кифоза при активном заболевании

Все случаи кифоза, о которых впервые сообщается с умеренным или тяжелым кифозом 50° и более, могут быть рассмотрены для операции по коррекции кифоза. Доступно множество исследований, в которых описывается исход кифоза.Однако лишь немногие исследования охватывают общие принципы коррекции кифоза при туберкулезе позвоночника. ¹⁸ ^– ²¹ Большинство исследований описывают одно- или двухэтапную операцию по декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника с целью предотвращения ухудшения кифоза после лечения.

Во многих исследованиях описаны передние или задние инструменты для коррекции кифоза или предотвращения ухудшения кифоза при лечении. К сожалению, в большинстве из них не были описаны переменные для анализа кифоза.¹⁸ В кумулятивных случаях с передней инструментальной обработкой (n=635) средний кифоз 25° был доведен до 9° после операции, а окончательный кифоз остался 11°, в то время как в задней инструментальной группе (n=369) средний кифоз 40° был скорректирован до 18° и который окончательно зажил на 22°. Похоже, что эти операции были в первую очередь сделаны для стабилизации позвоночника, чтобы предотвратить прогрессирование кифоза, а не для коррекции кифоза. ¹⁷

Туберкулез позвоночника имеет угловой кифоз, вызванный больным позвонком.Обычно при туберкулезном позвоночнике 3 и более тел позвонков поражены и потеряли переднюю высоту тела. Возможно воспаление еще нескольких тел позвонков. Спинной мозг может быть сдавлен спереди, с диском, грануляционной тканью и гноем, а мозговые оболочки могут быть воспалены, следовательно, более уязвимы для повреждения нервной системы. Эпидуральные кровеносные сосуды, межреберные и передние спинномозговые артерии могут быть тромбированы.

Проблемы, связанные с коррекцией кифоза, включают:-

Туберкулезное поражение позвоночника имеет ретропульсию диска, грануляционной ткани и костного секвестра.Коррекция кифоза без вскрытия пораженного участка и без передней декомпрессии приведет к более выраженному вдавливанию спинного мозга ретропульсированным фрагментом (внутренний выступ) и, как следствие, к невральному дефициту. Следовательно, внутренний выступ должен быть удален путем передней хирургической обработки и корпорэктомии. ²²
Кифоз средней и тяжелой степени, требующий коррекции, является давней проблемой. Позвоночный столб укорачивается спереди, а спинной мозг при кифозе приспосабливается к укороченной длине, поэтому резкая коррекция кифоза приведет к удлинению передней колонны.Это растянет спинной мозг с последующим нервным дефицитом. При этом желательно укоротить позвоночник сзади. ²²
После выполнения передней корпэктомии и укорочения задней колонны позвоночник становится крайне нестабильным. Следовательно, позвоночник нуждается в инструментальной стабилизации с пластикой передней щели и задним спондилодезом. ²²
Имплантат для передних зубов может не иметь надежной фиксации, а диапазон инструментов может быть слишком длинным, чтобы выдерживать деформирующие силы, поэтому может быть желательным использование инструментов для задних зубов.
Коррекция кифоза при туберкулёзе позвоночника включает переднюю корпорэктомию для достижения передней декомпрессии, укорочение задней колонны, заднюю инструментальную обработку и переднюю и заднюю костную пластику. В идеале оба шага должны быть предприняты за один и тот же сеанс и последовательно. ²³
В течение всей процедуры спинной мозг должен находиться под контролем зрения, а коррекция кифоза должна быть настолько постепенной, чтобы спинной мозг не удлинялся.

Известные методы коррекции кифоза при туберкулезе позвоночника: —

Одноэтапный транспедикулярный доступ.
Одноэтапная или двухэтапная передняя декомпрессия с костной пластикой с последующей коррекцией кифоза и задней инструментальной обработкой или наоборот, когда сначала выполнялась задняя инструментальная обработка, а затем передняя операция.
Одноэтапная коррекция кифоза экстраплевральным переднебоковым доступом.

а. Одноэтапный транспедикулярный доступ

Переднюю декомпрессию выполняли путем заднего срединного обнажения через ножку верхушечного позвонка с последующей задней стабилизацией двумя позвонками с каждой стороны дорсального отдела позвоночника и одним в поясничном отделе позвоночника.Эта процедура была выполнена для предотвращения послеоперационного прогрессирования кифоза. ²¹ Автор сообщил о потере коррекции только в 3,4° до полного излечения болезни. Целью в этой серии была профилактика послеоперационного ухудшения кифоза, так как в семи случаях было два заболевания тел позвонков и в трех — одно заболевание тел позвонков. ²¹ Самая примечательная серия по сообщениям Laheri et al . ²³, где 28 пациентов с посттуберкулезным кифозом (в среднем 64.3°) были прооперированы. Больных укладывали в положение лежа. Использовали заднелатеральный ретроплевральный доступ. Делали срединный разрез по центру кифоза. На вершине кифоза выполняли костотрансверзэктомию и иссечение ножки. Абсцесс дренирован, грануляционная ткань и костный секвестр удалены, спинной мозг декомпрессирован. Удалены все костные ткани и мягкие ткани, препятствующие коррекции кифоза. Была проведена сегментарная коррекция позвоночника с использованием прямоугольника Хартсхилла с субламинарной проводкой или инструментами на ножке [], и кифоз постепенно корректировался.Автор осторожно добивался постепенной коррекции кифоза, чтобы избежать растяжения спинного мозга. Впоследствии передний дефект был зашит. ²³

Боковая рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника (а) у ребенка 4 лет: туберкулез L1–L3 с кифозом 40°. Боковая рентгенограмма того же пациента (б), где поясничный кифоз исправлен с помощью вычитания ножек и фиксации Хартсхилла. Кифоз исправлен до 10°

Lee эл. аль . выполнил одноэтапную транспедикулярную декомпрессию и заднюю инструментальную обработку при активном туберкулезном поражении позвоночника, где деструкция кости была меньше (n = 10) по сравнению с передним декомпрессионным спондилодезом и передней инструментальной обработкой (n = 7). Это не было направлено на коррекцию кифоза, и средний дооперационный кифоз был скорректирован с 18°-20° до 14°-16°. ²⁴ Гёкче и др. . сообщили о коррекции сагиттального баланса в 12 случаях туберкулеза позвоночника с кифозом путем задней закрывающей клиновидной остеотомии с задним инструментальным спондилодезом. ²⁵ Пациенты взяты в положении лежа с использованием заднего доступа. Инструментируемому уровню подвергали кончики поперечных отростков в поясничном отделе и реберные прикрепления в грудном отделе.Вставлены транспедикулярные винты и произведена временная стабилизация. Произведена ламинэктомия и задняя декомпрессия верхушки позвонка. ²⁵ На вершине деформации тупо рассекают и приподнимают с обеих сторон мягкие ткани на латеральной стенке ножки и тела удаляемого позвонка. Губчатые кости кюретировали до тех пор, пока не оставался только остаточный костный кортикальный слой. Прилежащие замыкательные пластинки и задняя часть тела позвонка, прикрепленная к задней продольной связке, были удалены. Клиновидная часть кортикальной кости тела позвонка была удалена. Постепенное закрытие позвоночника производили с закрытием участка остеотомии с дорсальным основанием. Автор отмечает коррекцию кифоза с 51,1° до 23° в нижнегрудном и дорсолюмбальном отделах позвоночника.

Транспедикулярная деканцелляционная остеотомия ²⁶ ^,27 также была описана для заживления посттуберкулезного кифоза в дорсолюмбальном отделе позвоночника. Здесь снова устанавливаются транспедикулярные винты на два позвонка выше и на два ниже.Проводят ламинэктомию верхушечных позвонков. Деканцелляцию яичной скорлупы тела позвонка (кифотическое образование) проводили через ножку с сохранением медиальной стенки ножки. Производится временная стабилизация стержнем с одной стороны. После выполнения деканцелляции или удаления соседних дисков с соседней стороны тел позвонков стержням придают форму и размещают билатерально. Вправление осуществляется последовательным сжатием стержней до соприкосновения задних элементов. Во время вправления дуральный мешок находится под постоянным наблюдением.

Сообщалось об успешной коррекции кифоза при дорсолюмбальном и поясничном кифозе со средним дооперационным значением коррекции кифоза с 29,9° до 12,2° ²⁶ и средним дооперационным кифозом с 58,8° до 13,7° соответственно в двух сериях [10]. ]. ²⁷

Боковая рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника (а) больного 15 лет с туберкулезным поражением позвоночника L4–5 с кифозом 25°. Поясничный кифоз исправлен транспедикулярной субтракционной остеотомией и зафиксирован транспедикулярным винтом (b), кифоз скорректирован до 0°

b.Одно- или двухэтапная передняя и задняя хирургия

Здесь коррекция кифоза может быть достигнута путем передней декомпрессии с последующей задней инструментальной обработкой. После передней декомпрессии трансторакальным трансплевральным или ретроперитонеальным доступом щель может быть заполнена костным трансплантатом. Через 2–3 недели можно выполнить заднюю инструментальную обработку.

Мун сначала выполнил заднюю инструментальную коррекцию, затем трансторакальную декомпрессию и переднюю костную пластику через две недели в более ранней части исследования.Однако позже он исполнил и то, и другое за один присест. ²⁰ Средний предоперационный, непосредственный послеоперационный кифоз и окончательный кифоз составили 37°, 16° и 18° соответственно. В этих случаях не было тяжелого кифоза. Он в первую очередь направлен на предотвращение ухудшения кифоза, а не на коррекцию кифоза.

Louw сообщил о серии из 19 пациентов с туберкулезом позвоночника в спинном и пояснично-крестцовом отделах с поражением нервной системы. Он выполнил трансторакальную трансплевральную переднюю декомпрессию и васкуляризированную трансплантацию ребер с последующим укорочением задней колонны путем многоуровневой задней остеотомии, инструментария и спондилодеза во время той же процедуры (n=13) или через 2 недели (n=6).Таким образом, общая длина передней колонны не была изменена, а кифоз был скорректирован с помощью переднего трансплантата, действующего как стержень. Средний дооперационный кифоз удалось скорректировать с 56 до 27°. ²⁸

в. Одноэтапная коррекция кифоза экстраплевральным переднебоковым доступом

Здесь коррекция кифоза выполняется экстраплевральным переднебоковым доступом в положении пациента на боку. Идеальным методом коррекции кифоза при туберкулезе позвоночника автор считает переднюю декомпрессию и корпорэктомию с последующим укорочением задней колонны, инструментальной стабилизацией и реконструкцией передней щели костным трансплантатом последовательно в один этап.Больного укладывают на бок и делают Т-образный задний разрез длиной около 14–15 см с центром поражения на вершине кифоза и поперечный разрез примерно на 8 см от средней линии и перпендикулярно ей в вершина кифоза слева. Стандартную экстраплевральную переднебоковую декомпрессию выполняют после удаления задних 6–8 см 3-х ребер на верхушке поражения. Тело больного верхушечного позвонка максимально удаляют в противоположную сторону. Передняя рана теперь тампонирована. Задняя параспинальная экспозиция делается для того, чтобы обнажить три сегмента по обе стороны от верхушек позвонков. Создается пространство для прохождения субламинарной проволоки и проводится субламинарная проволока. Теперь выбран прямоугольник Хартсхилла и задана форма предварительного изгиба. Остистый отросток, пластинки, ножки позвонков на вершине кифоза удаляют. Также удаляют заднюю часть ребра, прикрепленного к верхушке позвонка с правой стороны. На этой стадии спинной мозг не имеет кости вокруг себя. Субламинарные дуги затягиваются сначала дистально, а затем проксимально для постепенной коррекции кифоза (рис. ).Спинной мозг постоянно находится под контролем, и тщательно проводится коррекция, чтобы спинной мозг не удлинялся. Как только коррекция достигнута, выполняется передняя пластика из трансплантата, взятого из гребня подвздошной кости, и ребра используются в качестве костного трансплантата для заднего спондилодеза. Пробуждающий тест следует проводить всем тем, у кого нет нервного дефицита. ²²

На боковых и переднезадних рентгенограммах поражения верхней части спинного отдела позвоночника выявляется кифоз 80° верхней части спинного отдела позвоночника. Переднезадняя проекция показывает окончание при появлении D 1, 2, 3 со скученностью ребер

Дооперационная боковая рентгенограмма (а) того же пациента показывает предоперационный кифоз 80°.Переднюю декомпрессию с коррекцией кифа и фиксацией по Хартсхиллу выполняли экстраплевральным переднебоковым доступом. Последующая боковая рентгенограмма (b) показывает исправленный кифоз до 40°, а переднезадняя рентгенограмма (c) показывает резекцию второго, третьего и четвертого ребер и кортикально-губчатую пластику на месте с помощью инструментов Hartshill in situ

Преимущества этой процедуры:

Пациент находится на боку; следовательно, остается стабильным все время и нет необходимости во временной стабилизации.
Обнажение грудной клетки и забрюшинного пространства не требуется, поэтому менее болезненно.
Обеспечивает одновременную экспозицию переднего и заднего столбов позвоночника, что позволяет одновременно проводить переднюю и заднюю операции.
С помощью этого подхода можно исправить кифоз от D2 до L2.

4. Коррекция кифоза в зажившем поражении

Тяжелый кифоз – это не просто уродство.Он вызывает прогрессирующее ограничение легочной функции. В одном исследовании из 23 пациентов с тяжелым кифозом у 11 было ограничение легочной функции более чем на 50%, в то время как у 10 было от 25 до 50% и у 2 было легкое ограничение легочной функции. ²⁹ Коррекция такого тяжелого давнего кифоза является технически сложной операцией с повышенным риском неврологических повреждений. Яу провел многоэтапную операцию, при которой передняя остеотомия и декомпрессия выполнялись после установки гало-тазового дистрактора.Вторым этапом выполняли заднюю остеотомию и спондилодез. На третьем этапе снова был выполнен передний спондилодез. Больная находилась в гало-тазовом дистракторе до достижения спондилодеза. Средний дооперационный кифоз в этой серии составил 115,5°, а полученная коррекция — 28,3°. 3 пациента из ²⁹ умерли. Автор пришел к выводу, что это может быть относительно небольшой наградой за такое крупное предприятие. Такое лечение следует назначать, когда деформация тяжелая с активным заболеванием и параплегией или смертью от осложнений грудной клетки неизбежна.²⁹ Яу и многие другие авторы позже также считали, что у пациентов с излеченным заболеванием, у которых опасность параплегии и быстрого прогрессирования деформации меньше, опасность коррекции деформации перевешивает выигрыш, поэтому ее не следует проводить только из косметических соображений. . ²⁹ ^,30 Даже при параплегии с поздним началом хирург не должен стремиться к исправлению деформации, а пациент должен быть заранее предупрежден о риске повреждения нервной системы и риске для жизни.Однако в последнее время сообщалось о коррекции зажившего кифоза нижнедорсального и дорсолюмбального отделов позвоночника с помощью транспедикулярной деканцелляционной остеотомии. ²⁷

5. Параплегия с поздним началом или параплегия с излеченным заболеванием

Здесь пациенты сообщают о длительно существующем тяжелом кифозе с историей лечения туберкулеза позвоночника 10 или более лет назад и в настоящее время с признаками поражения верхних двигательных нейронов. травма спинного мозга или параплегия. Причиной может быть реактивация старого зажившего поражения при кифе или внутренние изменения в спинном мозге из-за продолжающегося растяжения внутреннего выступа.

Передняя декомпрессия и спондилодез рекомендуются во всех таких случаях. Здесь внутренний выступ удаляют либо трансторакальным трансплевральным передним доступом, либо экстраплевральным переднебоковым доступом. Внутренняя кифэктомия позволяет сместить спинной мозг кпереди. Ответ на переднюю декомпрессию быстрее, лучше и безопаснее у пациентов с активным заболеванием. В то время как у пациентов с излеченным заболеванием передняя декомпрессия технически более сложна, а восстановление менее удовлетворительно. ³⁰ Сообщалось о таких осложнениях, как поражение нервной системы (преходящее или постоянное) и ликворная фистула ³¹, и пациент должен быть предупрежден перед операцией о возможности повреждения нервной системы.

Поскольку у этих пациентов уже нарушена функция легких, рекомендуется экстраплевральная переднебоковая или реберно-трансверзэктомия ³² . Другие преимущества этого подхода заключаются в том, что он позволяет проводить прямую экспозицию внутреннего выступа и не подвергает опасности и без того нарушенную легочную функцию.Здесь удаляются задние 5 см трех скученных ребер на вершине вместе с поперечными отростками. Необходима осторожность, чтобы оставаться внеплевральной или ретроперитонеальной. Сегментарные межреберные нервы служат проводником к межпозвонковым отверстиям. Две или три ножки на верхушке удаляются, и видна твердая мозговая оболочка. Иссекают один или несколько межреберных сосудов. Плевра приподнята на вершине кифоза. Удаление задней половины спавшихся позвонков выполняется высокоскоростным бором, оставляя позади задний край до последнего, чтобы избежать смещения дурального мешка вперед. Это позволяет сместить спинной мозг кпереди и обнажить достаточную длину передней твердой мозговой оболочки. Пересадку кортикальных распорок проводят как можно дальше кпереди после обнажения проксимального и дистального пределов углового кифа.

Т2-ВИ (а) и Т1-ВИ (б) того же пациента: полная деструкция D2,3 с наклоном D1, вызывающим вдавление на спинном мозге с превертебральной, паравертебральной и интраспинальной компрессией

Боковая рентгенография дорсального отдела позвоночника (а ) у 20-летнего мальчика с поздней параплегией: Больной перенес туберкулез позвоночника в возрасте 5 лет.D5–7 превратился в костный блок с 90-градусным кифозом, и ребенок сообщил о легкой двигательной слабости со спастичностью. МРТ в средней сагиттальной плоскости на Т2-ВИ (б) показывает кифоз позвоночника с внутренним выступающим углублением и атрофией спинного мозга. Реконструированное срединно-сагиттальное КТ-изображение (в) после внутренней кифэктомии: На снимке показан обширный спинной мозг с мостовидным трикортикальным трансплантатом in situ . Кифоз не был исправлен, и у пациента наблюдалось значительное улучшение нервной системы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кифоз при туберкулезе позвоночника продолжает прогрессировать на фоне лечения, а у детей он увеличивается с ростом.Длительно сохраняющийся тяжелый кифоз приводит к болезненному реберно-тазовому импиджменту, снижению жизненной емкости легких, стенозу поясничного канала и поздней параплегии.

Предотвратить развитие кифоза можно, диагностировав его в преддеструктивной стадии. Кифоз должен быть исправлен у пациентов с тяжелым кифозом или с вероятностью его прогрессирования на 50° и более на фоне лечения. Для коррекции кифоза в туберкулезном отделе позвоночника необходимо последовательно выполнять переднюю декомпрессию и корпорэктомию, укорочение задней колонны, заднюю инструментальную обработку, а также переднюю и заднюю костную пластику.Коррекция кифоза может выполняться одноэтапным экстраплевральным переднебоковым доступом, транспедикулярным доступом или одноэтапным или двухэтапным передним и задним доступами.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Нет.

ССЫЛКИ

1. Джейн А.К. Лечение туберкулеза позвоночника с неврологическими осложнениями. Clin Orthop Relat Relat Res. 2002; 398:75–84. [PubMed] [Google Scholar]2. Джейн А.К., Джена А.Н., Дхамми И.К., Кумар С.Судьба межпозвонкового пространства при парадисковом туберкулезном поражении. Индийский Дж. Ортоп. 1999; 33:90–4. [Google Академия]3. Тули СМ. Выраженная кифотическая деформация при туберкулезе позвоночника. Инт Ортоп. 1995; 19: 327–31. [PubMed] [Google Scholar]4. Раджасекаран С., Шанмугасундарам Т.К. Прогнозирование угла гиббовой деформации при туберкулезе позвоночника. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69: 503–9. [PubMed] [Google Scholar]5. Джайн А.К., Дхамми И.К., Прашад Б., Синха С., Мишра П. Одновременная передняя декомпрессия и задняя инструментальная обработка туберкулезного позвоночника с использованием переднебокового экстраплеврального доступа. J Bone Joint Surg Br. 2008;90:1477–81. [PubMed] [Google Scholar]6. Раджасекаран С., Саундарапандиан С. Прогрессирование кифоза при туберкулезе позвоночника, леченном передним артродезом. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71: 1314–23. [PubMed] [Google Scholar]7. Upadhyay SS, Saji MJ, Sell P, Sell B, Hsu LC. Деформация позвоночника после детской операции по поводу туберкулеза позвоночника: сравнение радикальной хирургии и хирургической обработки. J Bone Joint Surg Br. 1994; 76: 91–98. [PubMed] [Google Scholar]8. Upadhyay SS, Saji MJ, Sell P, Hsu LC, Yau AC.Влияние возраста на изменение деформации после передней хирургической обработки по поводу туберкулеза позвоночника. Позвоночник. 1996; 21: 2356–62. [PubMed] [Google Scholar]9. Упадхьяй С.С., Саги М.Дж., Селл П., Яу А.С. Влияние возраста на изменения деформации после радикальной резекции и заднего артродеза по поводу туберкулеза позвоночника. J Bone Joint Surg Am. 1994; 36: 701–8. [PubMed] [Google Scholar] 10. Шулиц К.П., Коте Р., Леонг Дж.К., Велинг П. Изменения роста прочно сросшегося кифотического блока после операции по поводу туберкулеза — сравнение четырех процедур.Позвоночник. 1997; 22:1150–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Раджасекаран С. Коллапс позвоночника при туберкулезе позвоночника у детей. Clin Orthop Relat Relat Res. 2007; 460:86–92. [PubMed] [Google Scholar] 12. Раджасекаран С. Проблема деформации при туберкулезе позвоночника. Clin Orthop Relat Relat Res. 2002; 398:85–92. [PubMed] [Google Scholar] 13. Раджашекаран С. Естественная история посттуберкулезного кифоза у детей. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83: 954–62. [PubMed] [Google Scholar] 14. Лук К.Д., Кришна М. Стеноз позвоночника над зажившим туберкулезным кифозом: история болезни.Позвоночник. 1996; 21:1098–101. [PubMed] [Google Scholar] 15. Либби Д.М., Бриско В.А., Бойс Б., Смит Дж.П. Острая дыхательная недостаточность при сколиозе или кифозе: пролонгированная выживаемость и лечение. Am J Med. 1982; 73: 532–538. [PubMed] [Google Scholar] 17. Джейн АК. Туберкулез позвоночника: Редакционные комментарии. Clin Orthop Relat Relat Res. 2007; 460:2–3. [PubMed] [Google Scholar] 18. Джайн А.К., Дхамми И.К. Туберкулез позвоночника: обзор. Clin Orthop Relat Relat Res. 2007; 460:39–49. [PubMed] [Google Scholar] 19. Мухтар А.М., Фаргалы М.М., Ахмед Ш.Х.Хирургическое лечение туберкулеза грудного и поясничного отделов путем переднего межтелового спондилодеза и задней инструментальной фиксации. Медицинская практика. 2003; 12:92–96. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мун М.С., Ву Ю.К., Ли К.С., Ха К.И., Ким С.С., Сун Д.Х. Задняя инструментальная обработка и передний межтеловой спондилодез при туберкулезном кифозе дорсального и поясничного отделов позвоночника. Позвоночник. 1995; 20:1910–6. [PubMed] [Google Scholar] 21. Гювен О., Кумано К., Ялчин С., Карахан М., Цудзи С. Одноэтапный задний доступ и жесткая фиксация для предотвращения кифоза при лечении туберкулеза позвоночника.Позвоночник. 1994; 19:1039–43. [PubMed] [Google Scholar] 22. Джайн А.К., Махешвари А.В., Джена С. Коррекция кифа при туберкулезе позвоночника. Clin Orthop Relat Relat Res. 2007; 460:117–23. [PubMed] [Google Scholar] 23. Лахери В.Дж., Бадхе Н.П., Дьюнани Г.Т. Одноэтапная декомпрессия, передний межтеловой спондилодез и задний инструментарий при туберкулезном кифозе дорсо-поясничного отдела позвоночника. Спинной мозг. 2001; 39: 429–36. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ли С.Х., Сун Дж.К., Пак Ю.М. Одноэтапная транспедикулярная декомпрессия и задний инструментарий в лечении туберкулёза грудного и грудопоясничного отделов позвоночника: серия ретроспективных наблюдений.J Техника расстройств позвоночника. 2006; 19: 595–602. [PubMed] [Google Scholar] 25. Гёкче А., Озтуркмен Ю., Мутлу С., Джаниклиоглу М. Остеотомия позвоночника: коррекция сагиттального баланса при туберкулезном спондилите. J Техника расстройств позвоночника. 2008; 21: 484–8. [PubMed] [Google Scholar] 26. Безер М., Кучукдурмаз Ф., Гювен О. Транспедикулярная деканцелляционная остеотомия в лечении посттуберкулезного кифоза. J Техника расстройств позвоночника. 2007; 20: 209–15. [PubMed] [Google Scholar] 27. Калра К.П., Дхар С.Б., Шетти Г., Дхаривал К. Остеотомия с вычитанием ножки при жестком посттуберкулезном кифозе.J Bone Joint Surg Br. 2006; 88: 925–7. [PubMed] [Google Scholar] 28. Лоу Дж.А. Туберкулез позвоночника с неврологическим дефицитом: лечение передними васкуляризированными реберными трансплантатами, задними остеотомиями и спондилодезом. J Bone Joint Surg Br. 1990; 72: 686–93. [PubMed] [Google Scholar] 29. Yau AC, Hsc LC, O’Brein JP, Hodgton AR. Коррекция туберкулезного кифоза с остеотомией позвоночника, дистракцией тазобедренного сустава и передним и задним спондилодезом. J Bone Joint Surg Am. 1974; 56: 1419–34. [PubMed] [Google Scholar] 30. Луна МС.Туберкулез позвоночника – споры и новые вызовы. Позвоночник. 1999; 22:1791–97. [PubMed] [Google Scholar] 31. Хсу Л.С., Ченг С.Л., Леонг Дж.К. Параплегия Потта с поздним началом: ход компрессии и результаты после передней декомпрессии. J Bone Joint Surg Br. 1988; 70: 534–538. [PubMed] [Google Scholar] 32. Вонг Ю.В., Леонг Дж.С., Лек К.Д. Прямая внутренняя кифэктомия при тяжелом угловом туберкулезном кифозе. Clin Orthop Relat Relat Res. 2007; 460:124–9. [PubMed] [Google Scholar]
Туберкулез легких: причины, симптомы и лечение туберкулеза
Туберкулез легких (ТБ) — это серьезная инфекция, вызываемая бактерией Mycobacterium tuberculosis (MTB), которая поражает легкие, но может распространяться на другие органы.Туберкулез – это заразное заболевание, которым может заразиться любой человек, контактировавший с MTB. В то время как чахотка (прежнее название туберкулеза) больше не является распространенной причиной смерти в Соединенных Штатах, в других странах и среди некоторых сообществ бездомных или обездоленных людей наблюдаются эпидемии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Существуют также «атипичные» микобактерии, вызывающие заболевания у лиц с ослабленным иммунитетом, в том числе у больных ВИЧ/СПИДом.

Полезно различать первичную и вторичную туберкулезную инфекцию.
Первичная инфекция MTB распространяется воздушно-капельным путем при кашле или чихании от человека, инфицированного бактерией, и может поражать любого человека, но клиническая форма заболевания ограничена, за исключением людей с ослабленной иммунной системой, а также детей грудного и пожилой. Большинство людей выздоравливают от первичной туберкулезной инфекции, но инфекция остается неактивной (латентной, дремлющей) в течение многих лет.
Вторичный туберкулез — это реактивация дремлющей инфекции MTB, обычно, но не всегда, у человека с ослабленной иммунной системой.

Некоторые состояния, вызывающие ослабление иммунной системы, могут сделать людей более восприимчивыми к туберкулезу, в том числе:
Диабет
Лекарства для лечения аутоиммунного заболевания
Химиотерапия рака
ВИЧ-инфекция

Профилактика туберкулеза
Туберкулез можно предотвратить. Если вы контактировали с человеком с активной формой туберкулеза, тест PPD (также называемый туберкулиновой кожной пробой) может определить, инфицированы ли вы.
Если существует риск заражения, вам следует немедленно пройти тест с повторным тестом позже, если первый тест будет отрицательным. Положительный кожный тест не означает, что у вас активное заболевание или вы заразны, это означает только то, что вы вступили в контакт с бактериями туберкулеза. Многие люди получают положительный результат, потому что они когда-то подвергались воздействию туберкулеза, не обязательно недавно.
Лечение латентной ТБ инфекции включает только один или два препарата в течение нескольких месяцев, что позволяет избежать развития активного заболевания и делает ненужным более длительное лечение большим количеством препаратов.
Если у вас появятся симптомы, которые могут быть связаны с туберкулезом, в любое время после положительного кожного теста, обратитесь за медицинской помощью, поскольку своевременное лечение предотвратит распространение MTB среди вашей семьи, друзей и коллег.
Симптомы туберкулеза
Только некоторые из следующих симптомов активного туберкулеза легких могут проявляться во время первичной инфекции (и они могут быть относительно легкими у здорового человека) или при вторичной реактивации инфекции МТБ:
Грудная клетка боль
Свистящее дыхание или затрудненное дыхание
Кашель (обычно со слизью, иногда с кровью)
Лихорадка, иногда с ночными потами
Усталость
Непреднамеренная потеря веса

Диагностика туберкулеза
Пациенты с первичным или вторичным активным туберкулезом имеют характерные симптомы:
Лимфатические узлы на шее или в других областях могут быть опухшими или болезненными
Легочные шумы (хрипы)
Переполнение грудной клетки из-за жидкости вокруг легких (плевральный выпот)

Клинический диагноз туберкулеза подтверждается одним или обоими из следующих тестов:
Анализ крови на выброс гамма-интерферона
Исследование мокроты под микроскопом на кислотоустойчивые бактерии

Степень заболевания определяется путем визуализации легких (и других частей тела, если есть симптомы распространения туберкулеза за пределы легких) с помощью рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии (КТ).
Лечение туберкулеза
Лечение активного туберкулеза всегда включает комбинацию нескольких (обычно четырех) лекарств в течение шести месяцев или дольше. Даже при обычном туберкулезе эффективные схемы требуют приема большого количества таблеток в несколько раз в день. При подозрении на резистентный ТБ схемы лечения более сложные. С другой стороны, профилактическая терапия может состоять только из одной или двух таблеток в день в течение более короткого периода времени.

Если есть опасения, что вы можете принимать не все лекарства точно так, как указано, поставщику медицинских услуг может потребоваться проследить за тем, чтобы вы принимали прописанные лекарства.Этот подход называется терапией под непосредственным наблюдением (DOT). В этом случае лекарства можно давать два или три раза в неделю по назначению врача.

Чтобы не заразить других, вам может потребоваться изолироваться на первые две-четыре недели противотуберкулезной терапии, пока вы не перестанете быть заразными. По закону ваш врач или медсестра обязаны сообщать о вашем туберкулезе в местный отдел здравоохранения. Ваш врач, проконсультировавшись с местными органами здравоохранения, определит, можете ли вы оставаться дома, соблюдая меры предосторожности для защиты вашей семьи, или вам необходимо на время госпитализироваться.
Техасская программа DSHS по борьбе с туберкулезом – ежегодный отчет о скрининге на туберкулез для администраторов тюрем

тюрьмы: А Б С Д Е Ф г ЧАС я Дж К л М Н О п Вопрос р С Т U В Вт Икс Д Z
Если вы пользуетесь вспомогательными технологиями и испытываете трудности с чтением информации в этих отчетах, обратитесь в группу настройки собраний по телефону [email protected] 737-255-4300 для помощи.
Письмо администратора тюрьмы (PDF)
Ежегодный отчет о скрининге на ТБ, 2017 г. (PDF)
Глоссарий терминов (PDF)

Отчеты по названию исправительного учреждения
(Все отчеты в формате PDF)
А
Тюрьма округа Андерсон
Тюрьма округа Анджелина
Центр заключения округа Арансас
Тюрьма округа Атаскоса
Б
Офис шерифа округа Бейли
Тюрьма округа Бастроп
Департамент шерифа округа Би
Тюрьма округа Белл
Центр заключения для взрослых округа Бексар
Тюрьма округа Бланко
Исправительный центр округа Боуи
Центр заключения округа Бразория
Тюрьма округа Бразос
Тюрьма округа Брюстер
Центр заключения округа Брукс
Тюрьма округа Браун
Тюрьма округа Берлесон
Тюрьма округа Бернет
С
Тюрьма округа Колдуэлл
Центр содержания под стражей взрослых округа Калхун
Тюрьма округа Кэмерон
Следственный изолятор Центрального Техаса
Тюрьма округа Чемберс
Тюрьма округа Чероки
Тюрьма округа Чайлдресс
Центр содержания под стражей Прибрежный Бенд
Следственный изолятор округа Коллин
Тюрьма округа Комал
Тюрьма округа Команчи
Центр заключения округа Кук
Д
Тюрьма округа Даллас
Офис шерифа округа Дентон
Офис шерифа округа ДеВитт
Офис шерифа округа Диммит
E
Центр содержания под стражей Восточного Идальго
Исправительный центр округа Эктор
Центр заключения округа Эктор
Следственный изолятор округа Эль-Пасо:
Главный
Приложение
Центр заключения округа Эллис
Тюрьма округа Эрат
Ф
Центр заключения округа Фолс
Тюрьма округа Фаннин
Офис шерифа округа Фишер
Офис шерифа округа Форт-Бенд
Тюрьма округа Франклин
Г
Тюрьма округа Галвестон
Правоохранительный центр округа Гарза
Исправительное учреждение Джайлза В. Долби
Тюрьма округа Гиллеспи
Тюрьма округа Грейсон
Тюрьма округа Грегг
Тюрьма округа Граймс
Центр содержания под стражей взрослых округа Гуадалупе
Н
Тюрьма округа Хейл
Тюрьма округа Хардин
Тюрьма округа Харрис
Тюрьма округа Харрисон
Тюрьма округа Хейс
Тюрьма округа Хендерсон
Тюрьма округа Идальго
Центр заключения округа Хилл
Тюрьма округа Худ
Тюрьма округа Хопкинс
Тюрьма округа Хьюстон
Тюрьма округа Хадспет
Центр заключения округа Хант
Я
Исправительное учреждение для взрослых IAH
Дж
Тюрьма округа Джек
Центр заключения Джека Харвелла
Тюрьма округа Джаспер
Исправительное учреждение округа Джефферсон
Тюрьма в центре округа Джефферсон
Следственный изолятор Джо Корли
Правоохранительный центр округа Джонсон
К
Исправительный центр округа Карнес
Центр заключения округа Кауфман
Департамент шерифа округа Керр
Центр заключения округа Кинни
Центр заключения округа Клеберг
Л
Региональный центр заключения округа Ла Саль
Тюрьма округа Ламар
Тюрьма округа Ли
Тюрьма округа Либерти
Центр заключения округа Лаймстоун
Тюрьма округа Лаймстоун
Тюрьма округа Лайв-Оук
Центр заключения округа Лаббок
Лечебный центр округа Лаббок
Правоохранительный центр округа Линн
М
Правоохранительный центр Мэнсфилда
Тюрьма округа Матагорда
Тюрьма округа Макленнан
Центр заключения округа Мидленд
Тюрьма округа Милам
Тюрьма округа Митчелл
Тюрьма округа Монтегю
Тюрьма округа Монтгомери
Н
Тюрьма округа Накогдочес
Тюрьма округа Наварро
Офис шерифа округа Нолан
Тюрьма округа Нуэсес
О
Тюрьма округа Ориндж
P
Тюрьма округа Пало Пинто
Центр заключения округа Панола
Тюрьма округа Паркер
Тюрьма округа Пармер
Муниципальный центр уголовного правосудия Пекоса
Тюрьма округа Полк
Центр заключения округа Поттер
Тюрьма округа Пресидио
В
Ч
Офис шерифа округа Рэндалл
Тюрьма округа Рейган
Тюрьма округа Ред-Ривер
Задержание округа Ривз 1-2
Задержание округа Ривз III
Шериф округа Ривз
Центр заключения Рио-Гранде
Центр заключения округа Рокуолл
Исправительное учреждение Rolling Plains
Тюрьма округа Раннелс
Тюрьма округа Раск
С
Тюрьма округа Сан-Хасинто
Тюрьма округа Сан-Патрисио
Тюрьма округа Скарри
Тюрьма округа Смит
Тюрьма округа Сомервелл
Центр заключения округа Старр
Т
Исправительные учреждения округа Таррант
Тюрьма округа Тейлор
Тюрьма округа Терри
Тюрьма округа Титус
Центр заключения Тома Боулза
Тюрьма округа Том Грин
Тюрьма округа Трэвис
U
Офис шерифа округа Апшур
Тюрьма округа Аптон
Окружная тюрьма Увальде
В
Исправительное учреждение Валь Верде
Центр правосудия округа Ван Зандт
Тюрьма округа Виктория
Вт
Тюрьма округа Уокер
Тюрьма округа Уоллер
Тюрьма округа Уорд
Тюрьма округа Вашингтон
Задержание округа Уэбб / CCA
Тюрьма округа Уэбб
Следственный изолятор Западного Техаса
Тюрьма округа Уортон
Центр заключения округа Уичито
Тюрьма округа Уилласи
Региональный изолятор округа Уилласи
Тюрьма округа Уильямсон
Тюрьма округа Уилсон
Тюрьма округа Винклер
Тюрьма округа Уайз
Центр правосудия округа Вуд
Х
Д
Тюрьма округа Янг
З
Региональная тюрьма округа Сапата
Окружная тюрьма Завала

Анкилозирующий спондилоартрит.
Диагностика и лечение
Диагностика
Во время физического осмотра ваш лечащий врач может попросить вас согнуться в разных направлениях, чтобы проверить диапазон движений позвоночника.Ваш врач может попытаться воспроизвести вашу боль, нажимая на определенные части таза или перемещая ноги в определенное положение. Вас также могут попросить сделать глубокий вдох, чтобы увидеть, есть ли у вас трудности с расширением грудной клетки.
Визуализирующие исследования
Рентгеновские снимки позволяют врачам проверять наличие изменений в суставах и костях, хотя видимые признаки анкилозирующего спондилита могут быть незаметны на ранних стадиях болезни.
МРТ использует радиоволны и сильное магнитное поле для получения более подробных изображений костей и мягких тканей. МРТ могут выявить признаки анкилозирующего спондилоартрита на более ранних стадиях заболевания, но стоят намного дороже.
Лабораторные анализы
Специфических лабораторных тестов для выявления анкилозирующего спондилита не существует. Определенные анализы крови могут выявить маркеры воспаления, но воспаление может быть вызвано множеством различных проблем со здоровьем.
Кровь можно проверить на ген HLA-B27. Но у многих людей, у которых есть этот ген, нет анкилозирующего спондилита, и люди могут болеть этим заболеванием, не имея этого гена.
Лечение
Целью лечения является облегчение боли и скованности, а также предотвращение или отсрочка осложнений и деформации позвоночника. Лечение анкилозирующего спондилита наиболее успешно до того, как болезнь нанесет необратимый ущерб.
Лекарства
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как напроксен (Алив, Напросин, другие) и ибупрофен (Адвил, Мотрин ИБ, другие) — это препараты, которые врачи чаще всего используют для лечения анкилозирующего спондилита. Эти лекарства могут облегчить воспаление, боль и скованность, но они также могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение.
Если НПВП не помогают, врач может предложить начать прием блокатора фактора некроза опухоли (ФНО) или ингибитора интерлейкина-17 (ИЛ-17). Эти препараты вводятся под кожу или внутривенно. Эти типы лекарств могут реактивировать невылеченный туберкулез и сделать вас более склонными к инфекциям.
Примеры блокаторов TNF включают:
Адалимумаб (Хумира)
Цертолизумаб пегол (Cimzia)
Этанерцепт (Энбрел)
Голимумаб (Симпони)
Инфликсимаб (Ремикейд)
Ингибиторы IL-17 , используемые для лечения анкилозирующего спондилита, включают секукинумаб (Cosentyx) и иксекизумаб (Taltz).
Терапия
Физиотерапия является важной частью лечения и может обеспечить ряд преимуществ, от облегчения боли до улучшения силы и гибкости. Физиотерапевт может разработать специальные упражнения для ваших нужд. Чтобы помочь сохранить хорошую осанку, вас могут научить:
Диапазон движений и упражнения на растяжку
Укрепляющие упражнения для мышц живота и спины
Правильные позы для сна и ходьбы
Хирургия
Большинству людей с анкилозирующим спондилитом хирургическое вмешательство не требуется.Операция может быть рекомендована, если у вас сильная боль или если тазобедренный сустав настолько поврежден, что его необходимо заменить.
Образ жизни и домашние средства
Выбор образа жизни также может помочь в лечении анкилозирующего спондилита.
Будьте активны. Упражнения могут облегчить боль, сохранить гибкость и улучшить осанку.
Не кури. Если вы курите, бросьте. Курение, как правило, вредно для здоровья, но оно создает дополнительные проблемы для людей с анкилозирующим спондилоартритом, включая дальнейшее затруднение дыхания.
Соблюдайте правильную осанку. Практика стояния прямо перед зеркалом может помочь вам избежать некоторых проблем, связанных с болезнью Бехтерева.
Дополнительная информация
Показать дополнительную информацию
Преодоление и поддержка
Течение вашего состояния может меняться со временем, и у вас могут быть болезненные эпизоды и периоды меньшей боли на протяжении всей вашей жизни.Но большинство людей могут вести продуктивную жизнь, несмотря на диагноз анкилозирующего спондилоартрита.
Возможно, вы захотите присоединиться к онлайн-группе или группе поддержки людей с этим заболеванием, чтобы поделиться опытом и поддержкой.
Подготовка к приему
Сначала вы можете сообщить о своих симптомах своему семейному врачу. Он или она может направить вас к врачу, специализирующемуся на воспалительных заболеваниях (ревматологу).
Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.
Что вы можете сделать
Составьте список:
Ваши симптомы, включая любые, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы пришли на прием, и когда они начались
Ключевая личная информация, включая серьезные стрессы, недавние изменения в жизни и семейный анамнез
Все лекарства, витамины и другие добавки , которые вы принимаете, и их дозы
Вопросы вашему врачу
Если возможно, возьмите с собой члена семьи или друга, чтобы помочь вам запомнить полученную информацию.
При анкилозирующем спондилите основные вопросы, которые следует задать врачу, включают:
Что, вероятно, вызывает мои симптомы?
Помимо наиболее вероятной причины, каковы другие возможные причины моих симптомов?
Какие анализы мне нужны?
Является ли мое состояние временным или хроническим?
Как лучше поступить?
Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
У меня другие проблемы со здоровьем.