Утрожестан при ицн: Утрожестан при ИЦН. До какого срока ставили? — 9 ответов

Современный взгляд на проблему истмико-цервикальной недостаточности | Кузнецова О.В., Зарубеева Е.В.

Введение

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — это укорочение длины шейки матки до менее чем 25 мм и/или расширение цервикального канала до более чем 10 мм
на всем протяжении ранее 37 нед. беременности. Как правило, ИЦН сопровождается пролабированием плодного пузыря [1, 2]. Недостаточность шейки матки вызывают структур-ные и функциональные изменения истмического отдела матки, размеры которого зависят от циклических изменений в организме женщины. ИЦН является самостоятельным и значимым фактором риска невынашивания беременности, во II триместре встречается в 40% случаев, а в III триместре — в каждом 3-м случае [3]. В свою очередь каждый 3-й случай преждевременных родов (ПР) обусловлен ИЦН [4, 5].

Усилия научного и практического акушерства в последние годы не приводят к значительному снижению частоты ПР. Либо мы достигли того самого порога, когда развитие медицины уже не улучшает статистические показатели, либо до сих пор остаются малоизученными области, начиная с факторов риска и этиологии невынашивания и ПР и заканчивая организацией акушерской и перинатальной служб.

Возможно, данный факт объясняется и ухудшением экологической ситуации, социально-экономическими проблемами, увеличением возраста первородящих с соматической патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [6, 7]. Но, прежде всего, группу риска составляют пациентки с врожденными аномалиями и травмами шейки матки.

Этиология и патогенез

Патогенетическими факторами ИЦН могут быть функциональный или структурный дефекты шейки матки, соответственно ИЦН классифицируется на функциональную и анатомическую (органическую) формы. Функциональная ИЦН является результатом эндокринных нарушений и определяется раздражением α-рецепторов и торможением β-адренорецепторов. При гиперэстрогении увеличиваются чувствительность и активация α-рецепторов, что приводит к сокращению шейки матки и расширению цервикального канала. Соответственно при увеличении концентрации прогестерона увеличивается чувствительность β-рецепторов, и структурных изменений шейки матки в сторону формирования ИЦН не наблюдается.

В 30% случаев функциональная ИЦН сопровождается гиперандрогенией. И наконец, функциональная ИЦН может сформироваться в результате нарушения соотношения мышечных и соединительнотканных волокон в шейке матки с преобладанием первых, что приводит к раннему размягчению шейки матки [3].

Анатомическая (органическая) ИЦН — это результат посттравматических изменений структуры шейки матки: механическое расширение цервикального канала перед выскабливанием матки, разрывы шейки матки в родах, особенно невосстановленные, формирующие рубцовую деформацию шейки матки.

Для пациенток с ИЦН также характерно наличие неоднократных внутриматочных вмешательств, ПР, прерывание беременности в поздние сроки в анамнезе, хирургическое лечение шейки матки, а течение наступившей беременности с ИЦН характеризуется значительно чаще клиникой угрозы прерывания беременности и/или ПР [8].

В современной литературе ключевым звеном в патогенезе ИЦН является дисплазия соединительной ткани в результате дефекта синтеза коллагена [9]. Шейка матки является фиброзным органом и на протяжении всей беременности переживает структурные изменения, которые влекут за собой ее созревание (преждевременное или своевременное), что и определяет начало родовой деятельности. При наличии дисплазии соединительной ткани (ДСТ), особенно ее недифференцированных форм (НДСТ), созревание шейки матки происходит преждевременно и формируется ИЦН. В патогенезе ДСТ ведущее место занимает недостаточность магния. При дефиците магния фибробласты теряют способность продуцировать коллаген. Ионы магния входят в состав соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма, являясь кофактором в ремоделировании соединительной ткани. Этим обстоятельством, возможно, и обусловлено включение препаратов магния в схему профилактики и лечения угрозы прерывания беременности [10].

Диагностика

Своевременные диагностика и коррекция ИЦН во многих случаях решают проблему невынашиваниия беременности и ПР. Традиционно диагностика основана на появлении сократительной активности матки, приводящей к укорочению, размягчению и открытию шейки матки, а также на результатах объективного гинекологического осмотра и трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии.

О наличии цервикальной недостаточности и риске невынашивания беременности свидетельствует укорочение длины шейки матки в сроках до 24 нед. до менее чем 25 мм. Однако мультицентровые исследования показали, что около 40% беременных с указанной длиной шейки матки без коррекции ИЦН по разным причинам родозрешились в срок [11, 12].

В качестве критерия выделения группы риска по ПР принята длина шейки матки у первородящих <35 мм, у повторнородящих — <30 мм, для определения длины шейки матки предпочтительно использовать трансвагинальную эхографию [13]. При многоплодной беременности длина шейки матки не является критерием оценки риска невынашивания, поскольку патогенез ПР при многоплодии не связан с ИЦН [14, 15].

Диагностика ИЦН должна проводиться уже в самом начале II триместра беременности при ультразвуковом скрининге [16]. При этом обязательно должны соблюдаться правила исследования: измерение проводится только трансвагинальным доступом, с пустым мочевым пузырем и без надавливания датчиком на шейку матки (т. к. в этом случае искусственно удлиняется шейка матки), измеряется длина закрытой части шейки матки [2, 17].

Приказ Минздрава России № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» устанавливает порядок проведения скринингового ультразвукового обследования во время беременности: в I триместре — в 11–14 (13 нед. 6 дней) нед. гестации, во II триместре — в 18–21 нед. (в 16–18 нед. при многоплодной беременности) и в III триместре — в 30–34 нед. гестации. Длина шейки матки, по данным трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ), является наиболее информативным прогностическим маркером ПР, более значимым, чем оценка факторов риска (например, прерывание беременности в анамнезе). Скрининговое измерение длины цервикального канала матки предупреждает ПР при наиболее распространенной их причине — ИЦН, в 30–40% случаев ПР их причиной становится укорочение шейки матки до менее чем 25 мм.

У пациенток высокого риска ИЦН целесообразна ультразвуковая трансвагинальная цервикометрия в динамике через 1–2 нед. в период от 15–16 до 24 нед. [2]. При выявлении укорочения шейки матки до 26–30 мм показано еженедельное определение фетального фибронектина и цервикометрия [18, 19].

Положительный тест на фетальный фибронектин и укорочение шейки матки, по данным УЗИ, могут говорить о повышенном риске ПР, особенно у пациенток, имеющих прерывание беременности в анамнезе. Получение двух подряд отрицательных результатов теста свидетельствует о крайне малой вероятности (~1%) ПР в ближайшие 2 нед. [20, 21].

Ведение беременности с ИЦН

Структурные изменения в шейке матки (укорочение, размягчение, централизация по оси таза, раскрытие цервикального канала), характерные для ИЦН, чаще всего возникают во II триместре беременности. Вопрос коррекции ИЦН всегда требует от акушера-гинеколога незамедлительного решения с целью предупреждения ПР и ставит вопрос выбора хирургического или консервативного ведения.

Тактика ведения беременных с ИЦН определяется, прежде всего, данными анамнеза, сроком гестации и данными цервикометрии. При проведении скринингового УЗИ и выявлении укорочения шейки матки у беременных без факторов риска следует начинать лечение с вагинального (микронизированного) прогестерона. Литературные данные, свидетельствующие об одинаковой эффективности вагинального прогестерона, пессария и серкляжа, дают основание для приоритетного выбора консервативных методов коррекции ИЦН [2, 22].

Для пациенток с одноплодной беременностью и ИЦН, имеющих в анамнезе три и более потери беременности во II триместре или ранние ПР, показано наложение швов на шейку матки (серкляж), оптимальным для выполнения профилактического серкляжа является срок 12–14 нед., в отдельных случаях хирургическая коррекция проводится до 26 нед. Существует более 20 методик хирургической коррекции шейки матки, включая лапароскопический  (абдоминальный) серкляж. Абдоминальный серкляж должен рассматриваться как альтернативный метод лечения ИЦН у пациенток с неэффективностью вагинального серкляжа в предыдущую беременность, а также при трахел­эктомии в анамнезе [2].

У пациенток с многоплодной беременностью не рекомендуется проведение хирургической коррекции ИЦН, а также нет доказательств ожидаемой эффективности влагалищного применения прогестерона. Литературные данные об эффективности хирургической ИЦН при многоплодной беременности немногочисленны, выводы спорны [23–25].

К консервативным методам лечения ИЦН относят установку акушерского пессария. После 24 нед. пессарий является альтернативным методом коррекции ИЦН. Устанавливается пессарий с профилактической целью и с целью коррекции ИЦН в сроки от 16 до 34 нед. беременности, удаляется в плановом порядке при доношенной беременности в 37–38 нед. [1]. Акушерский пессарий изменяет ось шейки матки, тем самым смещает давление с матки на внутренний зев, в результате чего уменьшаются вероятность дальнейшего прогрессирования ИЦН и риск ПР.

Коррекция ИЦН акушерским пессарием имеет длительную историю применения. При этом форма пессариев не претерпела значительных изменений, но при изготовлении камень, дерево и стекло заменены на гибкий и легкий силикон. Главными достоинствами силиконового пессария являются безопасность и способность адаптироваться под любые индивидуальные особенности [26]. В конце прошлого века в Германии H. Arabin разработал конусообразный круглый пессарий из гибкого силикона. Многоцентровое рандомизированное исследование, проведенные в 2012 г., показало, что установка акушерского пессария Arabin беременным с укорочением шейки матки <25 мм в сроки 18–22 нед. позволило снизить частоту ПР по сравнению с группой беременных, получавших только токолитическую терапию (с 27 до 6%) [27].

В обзоре A.L. Zimerman et al. (2011–2012) описан опыт применения акушерского пессария совместно с микронизированным интравагинальным прогестероном. В исследование были включены беременные с одноплодной и многоплодной беременностями в сроках 16–22 нед. В группе беременных с одноплодной беременностью частота ПР достоверно снизилась в сравнении с группой беременных с многоплодием (в этой группе, несмотря на одновременное применение с акушерским пессарием микронизированного прогестерона, сохранялся высокий риск ПР) [28].

В работе коллег Алтайского государственного медицинского университета проанализирован опыт нехирургической коррекции ИЦН при многоплодной беременности, в работе использовался акушерский разгружающий пессарий. Коррекция ИЦН путем установки акушерского пессария проводилась в сроках с 19 до 32 нед., после подтверждения диагноза с помощью ультразвуковой цервикометрии. В результате проведенного исследования удалось снизить частоту ПР при многоплодной беременности до 20% [29].

Таким образом, установка акушерского пессария является безопасным и эффективным методом лечения и профилактики ИЦН и угрозы прерывания беременности во II и III триместрах, что позволяет снизить частоту ПР в 2–3 раза и улучшить перинатальные исходы [1, 26].

Течение беременности после хирургической коррекции ИЦН часто (в 87,9% случаев) сопровождается угрозой прерывания беременности [30], ввиду чего дальнейшее ведение беременности требует продолжения токолитической терапии и/или прогестероновой поддержки. В этой связи в дополнение к серкляжу и акушерскому пессарию в сроки до 34 нед. часто применяется вагинальный микронизированный прогестерон в дозе 200 мг. Насколько оправдано продолжение терапии микронизированным прогестероном? Вопрос о назначении и об отмене препарата после коррекции ИЦН следует решать индивидуально, с учетом данных анамнеза, факторов риска и клинических симптомов [31]. Однако нет доказательств повышения эффективности комбинированных методов профилактики ПР. Любой из указанных выше методов коррекции ИЦН с доказанной эффективностью применяется в формате монотерапии. Возможно сочетание препарата прогестерона с акушерским пессарием индивидуально, исходя из факторов риска и данных анамнеза. При этом во избежание высокого риска инфекционных осложнений не рекомендовано сочетание серкляжа и акушерского пессария [2].

Ввиду повышения значимости амбулаторного звена в ведении пациенток с акушерской патологией и одновременно расширения области применения гестагенных препаратов потребовалось создание препарата прогестеронового ряда с минимальными побочными эффектами и, главное, удобного для применения самими пациентками [7, 32].

Микронизированный прогестерон, зарегистрированный в 35 странах под различными коммерческими названиями, впервые был разработан во Франции в 1980 г. По химической структуре он идентичен эндогенному прогестерону, продуцируемому яичниками, выпускается в мягких капсулах, содержащих 100 мг прогестерона в арахисовом масле.

Данные литературы о сроках гестации, в которые целесообразно назначение прогестерона, разнообразны. Имеются данные о назначении прогестерона при угрозе ПР в основном в I триместре [31–35], другие же авторы рекомендуют использовать его и в более поздние сроки [7, 36, 37].

В настоящее время натуральный прогестерон одобрен для сохранения беременности в I триместре у пациенток, беременность которых наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий [2, 38].

Использование натурального прогестерона более обосновано у беременных, имеющих осложнения от применения β-миметиков и антипростагландинов или противопоказания к их назначению. В случаях сочетанного применения β-миметиков и антипростагландинов с микронизированным прогестероном дозы препаратов и курс лечения значительно снижаются или назначается монотерапия прогестероном. Российские исследования применения натурального микронизированного прогестерона в форме вагинальных капсул подтверждают его высокую эффективность в лечении угрожающего и начавшегося аборта. Микронизированный прогестерон может также использоваться и с профилактической целью у пациенток с привычным невынашиванием беременности эндокринного генеза. Побочных реакций при применении препарата не наблюдается. Препарат рекомендован для лечения угрозы прерывания беременности и ПР у больных с экстрагенитальной патологией, когда имеются противопоказания для токолитической терапии [31].

В решении клинической задачи предупреждения ПР можно руководствоваться рекомендациями международных организаций: SOGS (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada — Общество акушеров и гинекологов Канады, 2008), EAPM (European Associationof Perinatal Medicine — Европейская ассоциация перинатальной медицины, 2011), ACOG (American College of Obstetricians and Cynecologists — Американский колледж акушерства и гинекологии) и SFMF (Society formaternal fetal medicine — Общество материнской и фетальной медицины, 2012–2013, США), а также резолюцией FIGO-2015 по короткой шейке матки, где регламентируется использование вагинального прогестерона в виде капсул в суточной дозе 200 мг или геля в дозе 90 мг для профилактики ПР при одноплодной беременности и длине шейки матки 25 мм и менее [38].

По данным отечественных и зарубежных клинических исследований известно, что вагинальное применение прогестерона у женщин с длиной шейки матки ≤25 мм приводит к снижению частоты спонтанных ПР до 33 нед. на 45%, а также снижает частоту респираторного дистресс-синдрома и неонатальную заболеваемость [2, 32, 39].

На кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России проведен анализ осложнений и течения беременности при угрозе ПР и представлен алгоритм ведения беременности после коррекции ИЦН. На основании проанализированных случаев сделано заключение о высокой эффективности применения хирургической коррекции ИЦН в сочетании с вагинальным введением микронизированного прогестерона, в 93% случаев лечение невынашивания беременности с использованием данного метода лечения угрозы ПР родоразрешение произошло ближе к сроку доношенной беременности. Таким образом, назначение микронизированного прогестерона беременным с ИЦН позволяет пролонгировать срок гестации и улучшить перинатальные исходы [39].

При наличии НДСТ как вероятной причины формирования ИЦН, кроме хирургической коррекции, показана заместительная терапия препаратами магния как ключевого кофактора метаболизма соединительной ткани [9].

Ионы магния играют существенную роль в ранние сроки беременности. Дефицит ионов магния может стать причиной осложнений беременности в эти сроки, включая угрозу прерывания беременности. Своевременная диагностика дефицита макроэлементов и его коррекция современными лекарственными средствами предупреждают развитие патологических симптомов. Ионы магния относят к универсальным регуляторам биохимических и физиологических процессов в организме, они участвуют в пластическом, энергетическом и электролитном обмене. Магний является кофактором более 350 ферментов и необходим для многих метаболических реакций организма, в т. ч. для синтеза белков, энергетического внутриклеточного обмена, воспроизводства РНК и ДНК, поддержания электролитного баланса, стабилизации клеточных мембран и митохондрий. Ионы магния участвуют в передаче нервного импульса, регуляции сердечной и нервно-мышечной возбудимости, нервно-мышечной проводимости, мышечного сокращения, тонуса мышц. Дефицит магния во время беременности сопряжен со многими осложнениями беременности и родов. При недостатке магния у беременных повышаются АД, тонус миометрия, приводящий к преждевременной родовой деятельности, происходит задержка внутриутробного развития плода и ухудшается его жизнеспособность [40].

При постановке диагноза ИЦН врачом всегда принимается решение о возможности и методе ее коррекции [41]. В случае клинически выраженной угрозы ПР перед коррекцией ИЦН целесообразно использовать токолиз. Токолитическая терапия не всегда предупреждает ПР, особенно при укорочении шейки матки, однако дает время, необходимое для проведения профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного, если речь идет о сроках 24–34 нед., а также на этапе маршрутизации пациентки в акушерский стационар III уровня [42, 43]. В литературе имеются данные успешного применения атозибана в комплексном лечении угрозы ПР, сопровождающегося ИЦН в сроках 24–26 нед., и предотвращении реализации очень ранних ПР. Анализ клинических исследований показал эффективность использования атозибана на этапе подготовки к хирургической коррекции ИЦН при пролабировании плодного пузыря в цервикальный канал или верхнюю треть влагалища. После учета всех противопоказаний проводились токолиз атозибаном, антибиотикотерапия, затем хирургическая коррекция ИЦН с заправлением плодного пузыря за область внутреннего зева. В 82,7% случаев беременность завершилась своевременными родами в сроках 37–39 нед. [44]. Бесспорно, случаи пролабирования плодного пузыря и последующая хирургическая коррекция ИЦН — это всегда риск септических осложнений. И врачу необходимо каждый раз взвесить все «за» и «против», прежде чем принять решение.

В связи с вышесказанным приоритетной задачей является профилактика ИЦН. В настоящее время активно обсуждается вопрос о возможности прогнозирования ИЦН на этапе прегравидарной подготовки [6, 45, 46]. Комплексное обследование состояния репродуктивного здоровья в прегравидарный период, реабилитация супружеской пары после потери беременности значительно улучшают течение вновь наступившей беременности и увеличивают срок гестации к моменту родоразрешения, а значит, способствуют снижению частоты ПР и перинатальных осложнений.

Исследование, проведенное на кафедре акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, доказало целесообразность проведения пациенткам с угрозой формирования ИЦН метросальпингографии с использованием гормональной пробы и, если возможно, проведения пайпель-биопсии эндометрия и иммуногистохимического исследования. Метросальпингография проводилась на 18–20-й день менструального цикла. При выявлении расширения внутреннего зева на 5 мм проводилась прогестероновая проба (внутримышечное введение 1 мл 12,5% р-ра 17-оксипрогестерона капроната), через 3 дня повторно проводилась метросальпингография. В случае смыкания внутреннего зева ИЦН имеет природу дисфункции, если же расширение внутреннего зева остается, то речь идет об анатомической ИЦН.  В соответствии с этим на этапе прегравидарной подготовки пациенткам с дисфункциональной ИЦН назначалась гормональная терапия (с 3 по 17-й день менструального цикла — эстрадиола валерат по 2 мг 2 р./сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла — прогестерон по 200 мг 2 р./сут), пациенткам с анатомической ИЦН гормональная терапия проводилась только при недостаточности лютеиновой фазы. При наступлении беременности пациенткам с анатомической ИЦН проводились серкляж в сроки 12–14 нед. и терапия прогестероном по 200 мг 2 р./сут до 34 нед. при ранее выявленной недостаточности лютеиновой фазы. Результатом данной методики явилось снижение в 4 раза доли ПР и самопроизвольных выкидышей в группе пациенток с описанным алгоритмом прегравидарной подготовки [4].

Заключение

Своевременное определение факторов риска, ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение ИЦН — это путь к снижению ПР, перинатальной заболеваемости и смертности, в первую очередь за счет снижения количества очень ранних ПР и рождения детей с экстремально низкой массой тела.

Каждое научное исследование, а также анализ литературных данных следует рассматривать как движение вперед на пути снижения частоты невынашивания беременности, ПР, перинатальной заболеваемости и смертности. Научный поиск решения проблемы ИЦН и невынашивания беременности способствует появлению новых данных, позволяющих совершенствовать профилактику, диагностику и лечение указанного осложнения беременности.

Сведения об авторе:

1Кузнецова Ольга Викторовна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;

2Зарубеева Екатерина Васильевна — ординатор, ORCID iD 0000-0002-5778-8762.

1ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

2ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». 129090, Россия, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3, стр. 9. 

Контактная информация: Кузнецова Ольга Викторовна, e-mail: [email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.08.2019.

About the author:

1Olga V. Kuznetsova — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;

2Ekaterina V. Zarubeeva — MD, resident, ORCID iD 0000-0002-5778-8762. 

1Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.

2N.V. Sklifosovsky Research Institute of First Aid. 3/9, B. Sukharevskaya square, Moscow, 129090, Russian Federation.

Contact information: Olga V.  Kuznetsova, e-mail: [email protected].

Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.08.2019. 


Истмико-цервикальная недостаточность — что это такое

Автор статьи:

БАТАЕВА РОЗА САИДОВНА

ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ ПЛОДА В МОСКВЕ, СПЕЦИАЛИСТ ПО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (МЕДИЦИНЕ ПЛОДА), ВРАЧ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.

Содержание

  1. Причины истмико-цервикальной недостаточности
  2. Симптомы и диагностика ИЦН
  3. Способы лечения ИЦН
  4. Прогноз лечения ИЦН
  5. Профилактика истмико-цервикальной недостаточности

Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.

При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.

Причины истмико-цервикальной недостаточности

Предшествующие травмы

Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.

Гормональные нарушения

Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.

Врожденная истмико-цервикальная недостаточность

В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.

Симптомы и диагностика ИЦН

Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.

Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.

Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.

У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.

Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.

При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.

Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.

Способы лечения ИЦН

С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.

Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.

Нехирургические методы

К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.

Хирургические методы

При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

  • наличие ранее самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2-3 триместрах
  • прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.

Противопоказания к хирургическому лечению:

  • повышенная возбудимость матки, тонус
  • заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
  • кровотечение,
  • пороки развития плода,
  • наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.

Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.

Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.

Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.

Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.

Прогноз лечения ИЦН

Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.

Профилактика истмико-цервикальной недостаточности

Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.

BBFarma srl ​​- Фармацевтическая торговля: G03DA04

База дона

Поиск


/ Индекс
Г СИСТЕМА ПОЛОВОЙ МОЧИ И ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ
G03 ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ И МОДУЛЯТОРЫ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ
G03D ПРОГЕСТИНИЧНЫЕ [ИТ]
G03DA ПРОИЗВОДНЫЕ ПРЕГНЕНА (4) [ IT ]
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН

Результат итальянской продукции: 13 Résultat produit russes trouvé: 15

Список продуктов

УВД № Форма
G03DA04 BELGEST NATURAL капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Капсула FEMICARE, мягкая, 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Мягкая капсула FIRM UP 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН раствор для инъекций 25 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОГЕСТИН ДЕПО раствор для инъекций 250 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОГЕСТОЛ раствор для кожи 0,5% Кожный раствор
G03DA04 ВАГЕСТОН капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 X GEST вагинальная капсула, мягкая 200 мг Вагинальная капсула, мягкая
G03DA04 Вагинальная капсула с прогестероном, мягкая 200 мг Вагинальная капсула, мягкая
G03DA04 GENEGEST капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ЦЕЛОГЕСТ капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 БИОСТЕРОНА капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 FASELUT ICN капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ЦЕЛОГЕСТ раствор для инъекций 200 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 MAA N капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Крем вагинальный ESOLUT 2,5% Вагинальный крем
G03DA04 Капсула EOCON, мягкая, 100 мг Капсула мягкая
G03DA04 Капсулы FEMICARE, мягкие, 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ФЕМИГЕСТ капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Капсула MACGEST, мягкая, 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ФЕМИГЕСТ капсулы, мягкие 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 АРЕФАМ капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 CAP VORANIN капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 БЕЛГЕСТ раствор для инъекций 250 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 Капсула NATPREG, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 НАТРОН раствор для инъекций 200 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 НАТРОН капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ДУБАГЕСТ Капсула мягкая 400 мг Капсула мягкая
G03DA04 ДЕЛЬТРОН раствор для инъекций 100 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 LPD раствор для инъекций 100 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОГЕФФИК капсула мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОНА БИОСАНО раствор для инъекций 25 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН LCH раствор для инъекций 50 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 PROGESTERONE RETARD PHARLON раствор для инъекций 500 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОМЕТРИУМ капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 БИОСТЕРОНА капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 MAA N капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ГЕСТОРИН раствор для инъекций 200 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 Капсула NAMGEM, мягкая, 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОЛЮТЕКС порошок для приготовления раствора для инъекций 25 мг Порошок для приготовления раствора для инъекций
G03DA04 FORGEST капсула мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ФЕМОГЕСТ капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ГЕСТОН раствор для инъекций 100 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ГЕСТОН раствор для инъекций 200 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 GESTOVIN капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ФОРГЕСТ раствор для инъекций 100 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ФОРГЕСТ раствор для инъекций 200 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 МЕНАЭЛЬ капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Вагинальная система доставки FERTIRING 1 г Вагинальная система доставки
G03DA04 LPD раствор для инъекций 200 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 FORGEST капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ЛЮТЕИНА диспергируемые таблетки 50 мг Диспергируемая таблетка
G03DA04 БЕЛГЕСТ раствор для инъекций 500 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ФУЛГЕСТ капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 C HOP капсула, мягкая 300 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ESTIMA Капсулы молле 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Капсула ETS, мягкая, 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 GES ONE раствор для инъекций 100 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 GES ONE раствор для инъекций 200 мг/4 мл Раствор для инъекций
G03DA04 капсулы GESLUTIN PNM, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Капсула GESRY, мягкая, 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 GESTER NP раствор для инъекций 100 мг/4 мл Раствор для инъекций
G03DA04 N Капсулы SANIGEST, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 GESTONE таблетка 10 мг Планшет
G03DA04 GESTORIN капсулы, мягкие 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 GESTMATE капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 GESTONE капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ГЕСТОН раствор для инъекций 50 мг/мл Раствор для инъекций
G03DA04 GESTONE таблетка 25 мг Планшет
G03DA04 GESTORIN капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 PROGEBEL капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН MYLAN капсулы, мягкие 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 PROGESTERONE ORALE Vaginale капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 PROGESTERONE ORALE Vaginale капсула, мягкая 400 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Прогестероновый пессарий 400 мг Пессарий
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН раствор для инъекций 50 мг/мл Раствор для инъекций
G03DA04 PROGESTERONE STREULI эмульсия для инъекций 25 мг/1 мл Эмульсия для инъекций
G03DA04 ДЖИПРОГЕСТ Капсула мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 HYSTROGEST капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Капсула GESTER, мягкая, 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ГЕСЛУТИН таблетки 100 мг Планшет
G03DA04 BELGEST NATURAL капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ФЕМОГЕСТ капсулы, мягкие 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 КРИНОН гель вагинальный 8% Вагинальный гель
G03DA04 ГЕПРОМИ Капсула мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 GES ONE капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ГЕСТОН раствор для инъекций 50 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 JOPREST капсулы, мягкие 100 мг Капсула мягкая
G03DA04 АРЕФАМ капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 JOPREST капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ЦЕЛОГЕСТ капсула, мягкая 400 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Вагинальная система доставки PROGERING 10 мг Вагинальная система доставки
G03DA04 ПРОГЕСТАН твердые капсулы 100 мг Капсула, твердая
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОНА КОЛМЕД капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН ДАК суппозиторий 200 мг Суппозиторий
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОНА БЕСТФАРМА раствор для инъекций 25 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН BIOGARAN Капсула molle 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 PROGIM капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГИРОН Раствор для инъекций 25 мг Раствор для инъекций
G03DA04 ПРЕМАСТАН гель 1% Гель
G03DA04 ДАРСТИН гель 1 % Гель
G03DA04 PROCHIEVE вагинальный гель 4% Вагинальный гель
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОНА БЕСТФАРМА раствор для инъекций 50 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 PROGEBEL капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Капсула NATRON, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОНТОГЕСТ пессарий 400 мг Пессарий
G03DA04 ПРОСФЕРА раствор для инъекций 100 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ENVOCANIL капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 N Капсула SANIGEST, мягкая, 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 PROGENDO капсула, мягкая 400 мг Капсула, мягкая
G03DA04 PROGENDO капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 PROGESTERONA COLMED капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 НАТУРОГЕСТ капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 CICLOSTERONA капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 N ГЭСТ капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ГОРМОРАЛ капсула мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ЦЕЛОГЕСТ раствор для инъекций 100 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 Капсула ETS, мягкая, 400 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Лютеиновый пессарий 50 мг Пессарий
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН гель вагинальный 8% Вагинальный гель
G03DA04 УТРОГЕСТАН Капсула молле 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 УТРОГЕСТАН капсула мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 UTROGESTAN VAGINAAL вагинальные капсулы, мягкие 100 мг Вагинальная капсула, мягкая
G03DA04 ЛЮГЕСТЕРОН капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОНТОГЕСТ пессарий 200 мг Пессарий
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН САНДЕРСОН раствор для инъекций 25 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН раствор для кожи 0,5% Кожный раствор
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН МАЙЛАН Капсула молле 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ЭВАГЕСТ таблетка 100 мг Планшет
G03DA04 PROGESTERONE ORALE Vaginale капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН раствор для инъекций 25 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН САНДЕРСОН раствор для инъекций 50 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 Вагинальная капсула с прогестероном, мягкая 100 мг Вагинальная капсула, мягкая
G03DA04 Вагинальный гель ПРОГЕСТЕРОН 8% Вагинальный гель
G03DA04 Капсула MACGEST, мягкая, 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТИН раствор для инъекций 100 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ФУЛГЕСТ капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ЭВАГЕСТ таблетки 200 мг Планшет
G03DA04 Капсула EVAPAUSE, мягкая, 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОМЕТРИУМ капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ENVOCANIL капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ДУБАГЕСТ капсула мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОНТОГЕСТ раствор для инъекций 100 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ДУБАГЕСТ капсулы, мягкие 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Вагинальный гель CRINONE UNIDOSE 8% Вагинальный гель
G03DA04 КРИНОН Гель вагинальный 8% Вагинальный гель
G03DA04 УТРОГЕСТАН капсула мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 CRINONE вагинальный гель 4% Вагинальный гель
G03DA04 ЛЮГЕСТЕРОН капсула, мягкая 200 мг Капсула мягкая
G03DA04 Капсула FIRM UP, мягкая, 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН РЕКТАЛЬНЫЙ ВАГИНАЛЬНЫЙ пессарий 400 мг Пессарий
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН вагинальная таблетка 100 мг Вагинальная таблетка
G03DA04 ПРОГЕСТОГЕЛЬ гель 1% Гель
G03DA04 ПРОГЕСТ капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТАН Капсула молле 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОЛЮТЕКС раствор для инъекций 25 мг Раствор для инъекций
G03DA04 ДЕЛЬТРОН раствор для инъекций 200 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОСФЕРА раствор для инъекций 200 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ДУРОДЕСТ раствор для инъекций 100 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ЭНДОГЕСТ раствор для инъекций 100 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ДУБАГЕСТ раствор для инъекций 100 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОГЕФФИК капсула мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 PROGENDO капсула, мягкая 100 мг Капсула мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТАН Капсула молле 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ЭНДОГЕСТ раствор для инъекций 200 мг/4 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН РЕКТАЛЬНЫЙ ВАГИНАЛЬНЫЙ пессарий 200 мг Пессарий
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН САНДОЗ Капсула molle 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН раствор для инъекций 10 мг/мл Раствор для инъекций
G03DA04 ГОРМОРАЛЬНАЯ капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН раствор для инъекций 25 мг/1,119 мл Раствор для инъекций
G03DA04 X GEST вагинальная капсула, мягкая 100 мг Вагинальная капсула, мягкая
G03DA04 ДЖИПРОГЕСТ капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ДУБАГЕСТ капсулы, мягкие 300 мг Капсула, мягкая
G03DA04 УТРОГЕСТ капсулы, мягкие 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОМЕТРИУМ капсулы, мягкие 300 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ДУБАГЕСТ раствор для инъекций 200 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 E ГЭСТ таблетка 200 мг Планшет
G03DA04 CRINONE вагинальный гель 90 мг/доза Вагинальный гель
G03DA04 ФИДОГЕСТ таблетка 200 мг Планшет
G03DA04 ГЕСТОН раствор для инъекций 10 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 PROCHIEVE вагинальный гель 8% Вагинальный гель
G03DA04 Гель вагинальный ПРОГЕСТЕРОН 4% Вагинальный гель
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН BIOGARAN Капсула molle 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН CYTEX раствор для инъекций 50 мг/мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН гель 1% Гель
G03DA04 ПРОГЕСТЕРОН раствор для инъекций 50 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ПРОНТОГЕСТ раствор для инъекций 100 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 DUROGEST капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Пессарий CYCLOGEST 400 мг Пессарий
G03DA04 ЦИКЛОТРОНА капсулы, мягкие 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 C HOP капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 CRINONE вагинальный гель 80 мг/г Вагинальный гель
G03DA04 ЭНДОГЕСТ капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 C HOP капсула, мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ESTIMA Капсула молле 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ДУРОДЕСТ раствор для инъекций 200 мг/4 мл Раствор для инъекций
G03DA04 Капсула EOCON, мягкая, 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ЛЮТИНУС вагинальная таблетка 100 мг Вагинальная таблетка
G03DA04 LUTOGYNESTRYL FUERTE эмульсия для инъекций 50 мг/1 мл Эмульсия для инъекций
G03DA04 ГЕСЛУТЕАЛ раствор для инъекций 50 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 DELTRON капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ГЕСЛУТИН капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 капсулы GESLUTIN PNM, мягкие 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ГЕСПРОГЕН раствор для инъекций 100 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 GESRY капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ВАГЕСТОН капсула, мягкая 400 мг Капсула, мягкая
G03DA04 GESTONE капсулы, мягкие 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ГЕСТОВИН капсула мягкая 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ЛУТОН раствор для инъекций 25 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 C HOP капсула, мягкая 400 мг Капсула, мягкая
G03DA04 C HOP вагинальная таблетка 200 мг Вагинальная таблетка
G03DA04 ESOLUT пессарий 200 мг Пессарий
G03DA04 ЦЕЛОГЕСТ, капсула, мягкая, 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 Капсула CAP VORANIN, мягкая, 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 CYCLOGEST гель вагинальный 8% Вагинальный гель
G03DA04 ЦИКЛОТРОН суппозиторий 200 мгСуппозиторий
G03DA04 ЭНДОГЕСТ капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ЭНДОМЕТРИН вагинальная таблетка 100 мг Вагинальная таблетка
G03DA04 CUERPO AMARILLO FUERTE раствор для инъекций 50 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 МАКГЕСТ раствор для инъекций 200 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 MACGEST раствор для инъекций 100 мг/1 мл Раствор для инъекций
G03DA04 GES ONE капсула, мягкая 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ГЕСЛУТИН капсулы, мягкие 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ГЕСЛУТИН таблетка 200 мг Планшет
G03DA04 GESTER NP таблетка 200 мг Планшет
G03DA04 ГЕСТОФИТ раствор для инъекций 100 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ГЕСТОРИН раствор для инъекций 100 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 УТРОГЕСТАН Капсула molle 100 мг Капсула, мягкая
G03DA04 E ГЭСТ таблетка 100 мг Планшет
G03DA04 Капсула ETS, мягкая, 200 мг Капсула, мягкая
G03DA04 ETS раствор для инъекций 100 мг/2 мл Раствор для инъекций
G03DA04 ETS раствор для инъекций 200 мг/4 мл Раствор для инъекций
G03DA04 Пессарий CYCLOGEST 200 мг Пессарий

Основные Фарма | ГЛИКВИН XM FPS15 28 САШЕ

Основные Фарма | ГЛИКВИН XM FPS15 28 САШЕ