Вертикальное кесарево сечение: Положение женщин во втором периоде родов с эпидуральной анестезией

Положение женщин во втором периоде родов с эпидуральной анестезией

В чем суть проблемы?

Второй период родов состоит из латентной или пассивной фазы, когда шейка матки полностью расширена и головка ребенка опускается без усилия матери, и активной фазы, когда мать стремится вытолкнуть ребенка и он рождается.

Мы хотели выяснить, могут ли разные положения (вертикальное или горизонтальное) во втором периоде родов изменить исходы родов у женщин, которым проводилась эпидуральная анестезия, и их детей. Исходы включали кесарево сечение, инструментальные роды, массивное кровотечение или наложение швов после разрывов влагалища во время родов. Что касается детей – мы смотрели, хорошо ли они переносили роды и нуждались ли в госпитализации для особого ухода. Мы также хотели определить взгляды женщин на опыт родов и их удовлетворенность родами. Это обновление обзора, впервые опубликованного в 2013 году.

Почему это важно?

Эпидуральная анестезия – наиболее эффективный метод обезболивания во время родов.

Она распространена, хотя и может увеличить продолжительность родов и необходимость использования щипцов и вакуум-экстрактора. Инструментальные роды могут привести к пролапсу, недержанию мочи или болезненным половым актам. В последние годы стало популярным введение низких доз анестетиков, известное как «подвижная» эпидуральная анестезия. Низкие дозы позволяют женщинам быть подвижнее во время родов и облегчают принятие вертикального положения. Было высказано предположение, что вертикальное положение может облегчить роды.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы искали доказательства в рандомизированных контролируемых испытаниях в июне 2018 года. Этот обновленный обзор теперь включает 8 исследований с участием 4 464 женщин и их детей. Одно из новых исследований было очень хорошо проведено; три четверти всех женщин в обзоре участвовали в нем. 5 испытаний проводились в Великобритании, 1 во Франции, и 2 в Испании. В них сравнивались разные варианты вертикального и горизонтального (лежа) положения.

В целом, между вертикальными и горизонтальными положениями при кесаревом сечении или инструментальных влагалищных (оперативных) родах различия были небольшими или отсутствовали (8 испытаний, 4 316 женщин; доказательства низкого качества). Результаты исследований значительно отличались. Однако, когда мы рассматривали только высококачественные исследования, мы обнаружили явный вред от вертикальных положений (3 испытания, 3 609 женщин). Имеются доказательства повышения риска оперативных родов (и инструментальных, и кесаревых сечений) и увеличения числа кесаревых сечений.

Не было различий в числе женщин с разрывами, требовавшими наложения швов (3 испытания, 3 266 женщин; доказательства низкого качества), или с массивным кровотечением (1 испытание; 3 093 женщины; доказательства умеренного качества). Неясно, оказывает ли вертикальное положение какое-либо влияние на инструментальные влагалищные роды или продолжительность второго периода родов, так как качество доказательств по этим исходам было очень низким.

Матери отмечали чуть большую удовлетворенность горизонтальными положениями (1 испытание, 2 373 женщины). Несмотря на то, что после родов в положении лежа у большего числа детей отмечалась высокая кислотность пуповинной крови (2 испытания, 3 159 детей; доказательства умеренного качества), других доказательств вреда детям не было. Удобными были горизонтальные положения на левом или правом боку, но не на спине и не с поднятыми ногами в подставках.

Что это значит?

В целом, доказательства не показали явных различий в оперативных родах у женщин, которым проводилась эпидуральная анестезия во втором периоде родов. Это может объясняться различиями в разработке и проведении исследований и разными изучавшимися положениями. Однако доказательства высокого качества свидетельствовали о лучших исходах у женщин, которые перемещались между положениями лежа на боку и старались не лежать на спине. Эти положения приводят к более нормальному течению родов, лучше переносятся и не причиняют вреда матери или ребенку в сравнении с вертикальным положением.

Почему роды – это так тяжело и опасно

• Колин Баррас
• BBC Earth

27 апреля 2017

Автор фото, iStock

Долгое время ученые считали, что причина столь тяжелых родов у женщин — это прямохождение человека. Однако последние исследования показывают, что дело не только в этом, рассказывает обозреватель BBC Earth.

Рождение ребенка — процесс долгий и мучительный, а иногда и смертельно опасный. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, около 830 женщин ежедневно умирает из-за осложнений во время беременности и родов (что, впрочем, на 44% ниже показателей 1990 года).

«Эта статистика поражает, — говорит Джонатан Уэллс из Университетского колледжа в Лондоне, который изучает детское питание. — Самкам других млекопитающих никогда не приходилось платить такую высокую цену за потомство».

Но почему роды настолько опасны для женщин? И что мы можем сделать, чтобы снизить уровень смертности?

Ученые впервые начали задумываться над причинами столь драматичных родов у женщин в середине XX века. Они довольно быстро, как тогда казалось, нашли объяснение.

Проблемы с деторождением начались еще у ранних членов нашей эволюционной ветви — гомининов, которые отделились от других приматов примерно семь миллионов лет назад.

Это были животные, которые имели мало общего с нами нынешними, кроме, пожалуй, того факта, что уже в те далекие времена они, как и мы, ходили на двух ногах.

Автор фото, JUAN MANUEL BORRERO/naturepl.com

Подпись к фото,

На протяжении миллионов лет гоминины передвигались в вертикальном положении

Прямохождение заставило скелет гомининов измениться — он вытянулся, и это сказалось на форме таза.

У большинства приматов родовые пути относительно прямые. У гомининов они вскоре довольно заметно изменились. Бедра стали уже, а родовой канал изогнулся.

Таким образом, уже на заре нашей истории младенцам гомининов приходилось крутиться и вращаться, чтобы протиснуться сквозь родовые пути. Это очень усложнило процесс рождения.

Но вскоре ситуация стала еще хуже.

Около двух миллионов лет назад наши предки гоминины снова начали меняться. Они потеряли обезьяноподобные черты и стали более похожими на современных людей.

Их тело еще немного вытянулось, руки укоротились, а мозг заметно увеличился. И эта последняя деталь стала плохой новостью прежде всего для женщин.

Автор фото, Science Photo Library

Подпись к фото,

Около двух миллионов лет назад наши предки гоминины начали терять обезьяноподобные черты и стали более похожими на современных людей

Кажется, эволюция начала противоречить самой себе. С одной стороны, таз женщин должен был сузиться, чтобы они могли передвигаться на двух ногах, с другой — у младенцев, которых они вынашивали, увеличилась голова, усложняя процесс прохождения через и без того узкие родовые пути.

Роды превратились в невероятно болезненное и потенциально опасное дело, которым они и остались до сих пор.

В 1960 году антрополог Шервуд Уошберн назвал эту теорию «акушерской дилеммой», и такое объяснение удовлетворило многих ученых. Но не всех.

Холли Дансворт из Университета Род-Айленда сначала увлеклась теорией Уошберна, но впоследствии поняла, что в ней многое не сходится.

По мнению Уошберна, когда два миллиона лет назад мозг человека увеличился, организм женщины начал приспосабливаться к этому, и продолжительность беременности заметно сократилась.

Автор фото, Science Photo Library/Alamy

Подпись к фото,

Многие женщины пользуются обезболиванием при родах

И вроде бы такая гипотеза кажется вполне логичной: младенцы начали рождаться на более ранней стадии развития, и каждый, кто когда-либо видел новорожденного ребенка, подтвердит, насколько он беспомощен и уязвим.

Однако Дансворт считает, что это просто не соответствует действительности.

«Наши младенцы рождаются достаточно большими, а беременность у женщин продолжается на 37 дней больше, чем у обезьян соответствующего размера», — объясняет исследовательница.

То же касается и размера головного мозга. Женщины рожают младенцев с более крупной головой, чем самки других приматов примерно с такой же массой тела, как у женщин. А это означает, что ключевые моменты гипотезы Уошберна являются ложными.

И это еще не все. Центральное предположение акушерской дилеммы заключается в том, что размер и форма человеческого таза, в частности у женщин, сильно изменились из-за нашей привычки ходить в вертикальном положении.

Однако если бы эволюции понадобилось решить проблему родов у людей, она, безусловно, уже сделал бы женские бедра и соответственно родовые пути немного шире.

При этом наша способность ходить на двух ногах отнюдь не пострадала бы.

Автор фото, Visuals Unlimited/naturepl.com

Подпись к фото,

Таз мужчины (слева) и женщины (справа)

В 2015 году исследователи из Гарвардского университета провели эксперимент, в котором приняли участие мужчины и женщины с различным телосложением.

Исследователи наблюдали за физической активностью добровольцев в лаборатории, и выяснили, что испытуемые с более широкими бедрами не имели никаких проблем при ходьбе и беге.

Итак, если бы природа путем эволюции сделала женские бедра немного шире и таким образом облегчила бы деторождение, способность женщин передвигаться не ухудшилась бы.

По мнению Дансворт, продолжительность беременности у женщин определяется вовсе не размером головного мозга младенца, как предполагает акушерская дилемма.

Дело в том, что организм женщины просто не способен дольше 39-40 недель кормить плод, который требует слишком много энергии.

А значит, причина именно такой продолжительности беременности — не сложность прохождения ребенка через родовые пути, как считал Уошберн.

Автор фото, iStock

Подпись к фото,

Плод на томографическом снимке

В чем же тогда истинная причина тяжелых родов у женщин? В 2012 году исследователь Джонатан Уэллс из Университетского колледжа Лондона и его команда начали изучать историю родов и пришли к удивительному выводу.

На протяжении большей части человеческой эволюции родить ребенка, очевидно, было гораздо проще, чем сейчас.

Из тех немногих свидетельств, которые остались до сих пор, следует, что в ранних обществах охотников-собирателей роды были одной из самых небольших проблем.

Археологи почти не находят скелеты младенцев того периода, а это свидетельствует об относительно низком уровне смертности в раннем детстве.

Но ситуация кардинально изменилась несколько тысяч лет назад, когда люди перешли к оседлому образу жизни.

В археологических данных ранней эпохи земледелия появляется гораздо больше костей новорожденных.

Автор фото, Volker Steger/4 million years of man/SPL

Подпись к фото,

У Homo erectus, непосредственного предка современных людей, процесс родов мог протекать гораздо легче…

С одной стороны, жизнь в более многолюдной общине привела к вспышке инфекционных заболеваний, и новорожденные, как наиболее уязвимые, становились их жертвой.

С другой — диета земледельцев с высоким содержанием углеводов начала заметно отличаться от питания охотников-собирателей, в котором преобладали белки.

Это спровоцировало изменения в строении тела: земледельцы, как свидетельствуют археологические находки, были значительно ниже ростом, чем охотники-собиратели.

А ученым, которые изучают роды, хорошо известно, что форма и размер таза женщины напрямую зависит от ее роста.

Чем меньше рост женщины, тем более узкие у нее бедра — следовательно, переход к земледелию усложнил процесс деторождения.

С другой стороны, богатая углеводами диета повлияла на то, что младенцы в утробе матери начали быстрее набирать вес, а большого ребенка родить гораздо труднее.

Автор фото, Jose Antonio Penas/Science Photo Library

Подпись к фото,

Земледелие в очередной раз изменило наш организм

Таким образом, около 10 тыс. лет назад роды, которые на протяжении миллионов лет были для человека относительно легким процессом, вдруг превратились в проблему.

Впрочем, по мнению Холли Дансворт, это еще не конец истории.

Научные данные свидетельствуют, что таз женщины приобретает наиболее благоприятную для родов форму ближе к 20 годам, когда она достигает пика фертильности, и остается таким примерно до 40 лет.

После чего он постепенно меняет свою форму, готовясь к менопаузе, и становится менее пригодным для рождения ребенка.

Возникает вопрос: если такое количество эволюционных факторов повлияло на особенности родов, может быть, этот процесс продолжается до сих пор?

Автор фото, iStock

Подпись к фото,

Беременность порой изнурительна для женщины

В декабря 2016 года ученые Фишер и Миттерекер опубликовали сенсационную работу на эту тему.

Предыдущие исследования предполагали, что большие по размеру дети имеют больше шансов на выживание, а размеры младенца при рождении в определенной мере — наследственный фактор.

Рост плода среднего размера эволюционно ограничен шириной женского таза. Но многие дети сейчас рождаются с помощью кесарева сечения.

Следовательно, полагают Фишер и Миттерекер, в тех обществах, где кесарево сечение приобретает популярность, младенцы будут рождаться все большего размера.

Автор фото, iStock

Подпись к фото,

В некоторых частях планеты женское тело, возможно, эволюционирует в сторону рождения более крупных младенцев

Теоретически число случаев, когда ребенок слишком большой, чтобы родиться естественным путем, может вырасти на 10-20% в течение всего нескольких десятилетий, по крайней мере — в некоторых частях нашей планеты.

Или, другими словами, тело женщины в этих обществах может эволюционировать в сторону рождения более крупных младенцев.

Пока это только идея, и у нее нет убедительных подтверждений, но это — довольно интересное предположение.

С того момента, как роды стали меняться под влиянием эволюции, размер плода всегда в определенной степени был ограничен размером родовых путей.

Но, возможно, для некоторых детей это уже не имеет значения.

Прочитать оригинал этой статьи на английском языке можно на сайте BBC Earth.

Почему у одних после кесарева разрез вертикальны

Вокруг процедуры кесарева сечения бытует множество мифов. В частности, молодые мамочки рассказывают, что техника кесарева у разных врачей якобы может различаться. Мы решили разобраться, почему у рожениц разрезы могут располагаться по-разному и у одних шрам виден, а у других — нет.

wday.ru

Дело в том, что при проведении операции врач делает два разреза: один на брюшной стенке (он дает доступ к матке), а второй непосредственно на матке. Шрамом становится именно верхний разрез.

Виды разрезов:

• Корпоральный;
• Поперечный.

Классическим или вертикальным считается первый вид разреза, и он делается по центру живота. Поперечный же расположен сразу над лобком.

Именно от этой особенности и зависит, насколько будет виден шрам.

На поперечный разрез швы чаще всего накладываются косметические. Они выполняются саморассасывающимися нитками, и след от такого шрама быстро исчезает. При вертикальном разрезе косметический шов наложить нельзя, потому что нагрузка на это место слишком большая. Есть риск расхождения. Поэтому остается хорошо различимый рубец. Хорошие новости заключаются в том, что сегодня чаще всего выполняется второй, более безопасный вариант.

Последствия разных видов разрезов тоже разные. Как известно, после кесарева сечения обычно не рекомендуется рожать естественным путем. В то время как при вертикальном разрезе это противопоказано, при поперечном все зависит от того, насколько хорошо зажил рубец.

Сегодня медицина настолько развита, что во время операции можно не переживать ни за мать, ни за ребенка. А рубцы хорошо шлифуются лазером в салоне. Но обязательно ли их шлифовать? В конце-концов, вы дали жизнь маленькому крошке, а этим стоит гордиться!

По материалам: mammyclub

Балерина позирует для фотографии. Вы только приглядитесь к ее животику!

Смешно до слез! Реальные истории рожениц о том, “как это было”

Кесарево сечение у животных в СПб

Кесарево сечение представляет собой неотложную акушерскую операцию, заключающуюся в рассечение брюшной стенки и матки для извлечения плодов.

При нормально протекающих родах помощь со стороны человека ограничивается лишь наблюдением или приемом новорожденных. В то же время очень важно своевременно обнаружить патологию родов, уметь оказать своевременную помощь, а при необходимости прибегнуть к срочной и квалифицированной ветеринарной помощи. В наших ветклиниках на Васильевском острове мы проведем все необходимые процедуры вашему питомцу.

Показания для кесарева сечения

К операции прибегают в случаях

• узости таза, шейки матки или влагалища,
• независимо от причины — снижение сердцебиения плодов до 220 ударов в минуту и ниже
• крупноплодия,
• неправильного положения плода, его уродства или смерти,
• скручивания матки, разрывов ее стенок,
• повреждения тканей родовых путей,
• слабых схваток и потуг,
• тетании матки.

Очень часто встречается невозможность самостоятельно разродиться у ряда пород брахицефалов (французские и английские бульдоги, мопсы, персидские кошки), а так же у карликовых пород собак.

Причины

Слабые схватки чаще встречаются у старых и много раз рожавших животных, нежели у молодых.

Так же причинами могут стать неправильно содержание и кормление животного, недостаток моциона, различные заболевания, неблагоприятная обстановка в родильном помещении, при чрезмерном растяжении матки из-за большого количества плодов или водянки плодов, недоразвитость матки, пупочная грыжа.

Причинами тетании матки ( когда паузы между схватками отсутствуют и, матка не расслабляется, а все время находится в состоянии гипертонуса) могут стать

• крупные плоды,
• узость таза,
• сухость родовых путей,
• неправильное положение плодов.

Узость влагалища наиболее часто наблюдается у молодых первородящих кошек независимо от породы, когда их спаривают преждевременно, т. е. до наступления физиологической зрелости.

• Данная патология может быть врожденной, и выявится только во время родов.
• Также узость влагалища может быть следствием перенесенных воспалительных процессов матки. В начале родов схватки и потуги у животного нормальные. Затем, когда плод подходит до влагалища, в результате его узости возникают болевые раздражения, которые усиливают схватки и потуги, в результате чего может возникнуть разрыв влагалища. Плоды, как правило, погибают от асфиксии, возникшей из-за сдавливания сосудов бурно сокращающейся матки или от ущемления пуповины.
• Бурные схватки и потуги вскоре ослабевают, застрявший плод или его части выступают из влагалища, и роды заканчиваются, т.е. наступает вторичная родовая слабость.
• Часто встречается неправильное расположение плода. Неправильным считают нижнюю и боковую позицию, которые могут наблюдаться как при головном, так и тазовом предлежании плода. Также неправильным положением плода является поперечное и вертикальное.

Неправильно протекающие роды могут быть результатом спаривания мелких женских особей с крупными мужскими, вследствие чего размеры плода не соответствуют размерам родовых путей. Немаловажное значение для возникновения патологии имеет и нарушение в правильном положении плода. Самым важным фактором в возникновении патологии является состояние здоровья беременного животного к началу родов. Любые нарушения в кормлении, отсутствие витаминов в пище, плохое санитарно-гигиеническое содержание беременного животного способствуют неправильно протекающим родам.

Техника операции

Операция проводится под общим наркозом.

• Цель операции – прежде всего спасти жизнь матери, а по возможности и плодов.
• Исход операции зависит от изначального состояния животного, индивидуальной переносимости наркоза, причины кесарева сечения и послеоперационного ухода. При необходимости животному назначают внутривенные капельницы и антибиотики.
• Щенков и котят для сосания можно подкладывать через сутки после операции (после полного выведения наркоза из организма матери и новорожденные кормятся искуственно), но так было раньше, сейчас есть воможность применения других препаратов, выведение которых из организма занимает до 2 часов и минимально проникает в молоко, что позволяет присасывать щенков почти сразу, способствуя формированию иммунитета у малышей и устойчивой лактации у самки.
• Решение о проведении операции принимает врач с согласия владельца, которому объяснены все риски, исходя из анамнеза, визуального осмотра животного и УЗИ или рентген-диагностики. Если роды у животного продолжаются больше суток или перерыв между рождением плодов больше 3 часов – это уже патология и нужно как можно быстрее обратиться в клинику.
• Операция, проведенная на ранних сроках от начала родов, без сопутствующих заболеваний у животного, гарантирует 90 % выздоровления у оперируемых собак и кошек.

Профилактика перинатального пути передачи ВИЧ-инфекции

Тревожной тенденцией в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции является вовлечение в эпидемию женщин и детей. В последние годы в России отмечается увеличение числа ВИЧ-инфицированных женщин, сохраняющих беременность. По-прежнему, до 30 % случаев ВИЧ-инфекции у беременных женщин выявляется впервые при обследовании в связи с беременностью.

Тест на ВИЧ предлагается всем беременным женщинам. Во время наблюдения в женской консультации проводится 2-хкратное тестирование:

-при первичном обращении по поводу беременности;

-в сроке беременности 28-30 недель.

Беременным женщинам, являющимся контактными по ВИЧ-инфекции, следует обследоваться на ВИЧ методом ИФА ежемесячно с момента постановки на учёт до поступления в родильное отделение.

Внутривенное употребление психоактивных веществ и/или незащищённые половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнёром являются факторами высокого риска инфицирования беременной. Заражение во время беременности ВИЧ-инфекцией приводит к развитию острой стадии заболевания и значительному повышению риска передачи ВИЧ ребёнку. Поэтому очень важно исключить незащищённый секс и употребление психоактивных веществ.

Раньше наличие ВИЧ-инфекции являлось препятствием для того, чтобы женщина решилась стать мамой: страх передачи вируса будущему малышу превосходил желание иметь детей. Зачастую беременность в сочетании с ВИЧ-инфекцией была слишком сильной нагрузкой для женского организма и создавала угрозу жизни. Но медицина не стоит на месте, и благодаря современным препаратам появилась возможность выносить и родить здорового ребёнка.

Тем не менее, ВИЧ-инфекция и беременность – это риск. Зная о нем, нужно тесно сотрудничать с лечащим врачом, соблюдая все его рекомендации, и строго придерживаться курса противовирусной терапии. Без надлежащих мер предосторожности во время беременности, родов и после них риск инфицирования новорожденного ВИЧ составляет 25%-45%. При своевременно начатой профилактике он может быть снижен до 1-2%.

 

ВИЧ может передаваться от женщины к малышу только тремя способами:

1. Внутриутробно (особенно на поздних сроках беременности — после 30 недель).

2. Во время родов.

3. При грудном вскармливании.

Выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Максимальная эффективность профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, достигается снижением вирусной нагрузки в крови матери до неопределяемого уровня (во время беременности и родов) и предотвращением контакта ребенка с биологическими жидкостями матери (во время и после родов — кровь, вагинальное отделяемое, грудное молоко).

 

 

Как предупредить заражение?

1. Медикаментозная профилактика. Для того, чтобы снизить концентрацию вируса в крови и предотвратить инфицирование ребенка, беременной назначается курс лекарств, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции. Антиретровирусные препараты также назначаются женщине во время родов (внутривенно) и новорожденному (в виде сиропа). Своевременное начало приема лекарств позволяет снизить количество вируса в крови беременной до неопределяемого и практически полностью предотвратить заражение малыша.

Антиретровирусные препараты (АРВП) назначаются женщине не позднее 24-27 недель беременности (если у женщины нет показаний для назначения постоянной антиретровирусной терапии),

2. Кесарево сечение. Если профилактика антиретровирусными препаратами по каким-либо причинам не проводилась или была неэффективна, то женщинам, живущим с ВИЧ, рекомендуют плановое кесарево сечение. Проведение этой операции позволяет избежать дополнительного контакта с кровью при естественных родах и снизить возможный риск заражения ребенка.

Важно! Окончательное решение о необходимости кесарева сечения принимается акушером-гинекологом индивидуально, с учетом состояния здоровья беременной.

3. Отказ от грудного вскармливания. Чтобы обезопасить ребенка от заражения ВИЧ-инфекцией через грудное молоко, маме необходимо применять только искусственное вскармливание. В настоящее время смеси для замены грудного молока полностью адаптированы к потребностям младенца и гарантируют его отличный рост и развитие.

 

 

Опасна ли беременность для мамы?

Нет никаких научных данных о том, что беременность может ускорить развитие ВИЧ-инфекции. Однако, чтобы обезопасить малыша от патологий развития и внутриутробных заболеваний, как и все беременные, женщины с ВИЧ — позитивным статусом должны изменить свой образ жизни на более здоровый. Это означает полный отказ от алкоголя, сигарет и, разумеется, психоактивных веществ. Женщине также необходимо полноценно питаться и выполнять все рекомендации лечащего врача.

 

 

Посоветуйтесь с врачом

Прежде чем забеременеть, женщина, живущая с ВИЧ — позитивным статусом, обязательно должна обратиться к своему врачу, чтобы узнать о том, как ей защитить своего партнера и будущего ребенка от ВИЧ-инфицирования. Врач также решит, какие дополнительные исследования потребуются перед беременностью и во время нее, и назначит изменения в схеме лечения.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку — одно из важнейших направлений работы, направленной на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации и Ивановской области. Профилактика и лечение ВИЧ-инфицированных, в том числе и беременных, проводится бесплатно за счет средств приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление больных ВИЧ». Все родовспомогательные учреждения Ивановской области оснащены антиретровирусными препаратами, необходимыми для проведения вертикальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

В результате организационной и методической работы охват химиопрофилактикой ВИЧ-инфицированных беременных женщин в Российской Федерации вырос до 95,1 %, в Ивановской области до 99,3%. Ежегодно в Ивановской области проходит более ста родов у женщин с ВИЧ-инфекцией (в 2012г. -139), всего родов было 963 за всё время регистрации ВИЧ-инфекции, при этом родилось 954 малыша, и только 68 детей оказались инфицированными (данные на 31.05.2013г.).

После рождения ребёнок в течение 1,5 лет наблюдается врачом Центра. Мать всегда передаёт ребёнку свои антитела (клетки, которые вырабатывает организм в ответ на любую инфекцию), которые, в отличие от вируса иммунодефицита человека, гораздо меньше размером и могут проникать через плацентарный барьер. Но антитела не могут вызвать ВИЧ-инфекцию. Все дети, рождённые ВИЧ-положительными матерями, имеют сразу после рождения положительный результат традиционных тестов крови на антитела к ВИЧ, потому что у всех детей присутствуют материнские антитела. Антитела матери сохраняются у ребёнка до 18 мес.

Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 12 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, используют методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ, (ДНК или РНК). Получение положительных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1–2 месяцев и 4–6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производиться в возрасте старше 1 года.

Новости | КГБУЗ «ВКРД № 3»

29.06.2018

Встреча с населением в роддоме № 3 Владивостока прошла под аплодисменты и слова благодарности

В родильном доме № 3 Владивостока состоялась очередная встреча населения с руководством учреждения. Главный врач и заведующие отделениями рассказали о том, что собой представляет современный роддом, и ответили на вопросы женщин.

Говоря о видах медицинской помощи, которую оказывает учреждение, главный врач КГБУЗ «Владивостокский клинический родильный дом № 3» Светлана Сагайдачная обратила внимание присутствующих на то, что «третий» роддом является одним из старейших в Приморском крае и единственным, наделенным столь сложной структурой. Она представлена женской консультацией, акушерским и гинекологическими стационарами, Центром сохранения беременности с собственным дневным стационаром, отделением новорожденных и вторым этапом выхаживания, взрослой и детской реанимациями, а также клинико-диагностической лабораторией. Кроме того, здесь работает дежурная служба УЗИ и круглосуточная служба эндоскопической хирургии, которых нет ни в одном другом учреждении родовспоможения Приморья. Родильный дом № 3 Владивостока также является первой и ныне действующей клинической базой кафедры акушерства и гинекологии Тихоокеанского государственного медицинского университета. А в январе 2016 года роддому был присвоен статус организации здравоохранения третьего уровня, что еще раз подтверждает высочайшую квалификацию его специалистов и серьезную техническую оснащенность, позволяющие оказывать помощь самым сложным пациентам со всего региона. Так, помимо женщин, выбравших учреждение по программе родовых сертификатов, сюда госпитализируют будущих мам с предлежаниями и истинными вращениями плаценты, с резус-конфликтными беременностями, с патологиями свертывающей системы крови и множественными рубцами на матке, а также тех, кото ожидает рождения малышей с различными пороками развития, нуждающихся в специализированной, высокотехнологичной помощи и особом уходе. В этой связи Светлана Сагайдачная рассказала и об уникальных операциях, которые проводят на базе гинекологического стационара родильного № 3. В том числе – о консервативной миомэктомии, выполняемой на фоне развивающейся беременности. Один из таких случаев примечателен тем, что в процессе удаления миоматозного узла из полости матки операционная бригада могла видеть плодный пузырь с эмбрионом. Операция прошла успешна, а ее результатом стало рождение здорового, доношенного ребенка.

В своем выступлении главный врач учреждения отдельно остановилась на открытии новых подразделений, которыми гордится «третий» роддом, — это дневной стационар отделения патологии беременности и отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, представляющее собой так называемый «второй этап выхаживания». Что касается стационара, то он приступил к работе в январе 2016 года. Его основное преимущество состоит в том, что здесь оказывают помощь женщинам, чье акушерское состояние не требует круглосуточного пребывания под наблюдением медперсонала. По завершении осмотра и выполнения назначенных процедур пациентки могут возвращаться к привычным занятиям, к работе или семье. Другому подразделению 14 июня исполнился год. Здесь принимают малышей, прошедших лечение и первичную адаптацию в детской реанимации, но еще нуждающихся в медицинской помощи и восстановлении, и пациентов отделения новорожденных, которым также требуется внимание специалистов. Наличие второго этапа выхаживания практически во всех случаях позволяет малышам избежать госпитализации в больницу, ведь необходимая поддержка со стороны врачей оказывается им на месте.

Помимо сотрудников учреждения, участие в мероприятии приняли 12 человек. Это женщины, готовящиеся к материнству и стоящие на учете в женской консультации родильного дома № 3, пациентки Центра сохранения беременности и те, кто наблюдается в других государственных и частных клиниках, те, кто только знакомится с учреждением и кто вернулся сюда за рождением второго малыша. Все они с интересом слушали Светлану Сагайдачную, а потом также смогли взять слово. Особенно впечатляющим стало выступление девушки, которая подготовила к встрече 48 (!) вопросов, касающихся подготовки к родам, составления плана родов и непосредственно родоразрешения. В частности, ее интересовала практика «партнерских родов» в «третьем» роддоме, курсы для супругов, доля операций «кесарево сечение», вертикальное ведение родов, эпизиотомия, применение лекарственных препаратов в родах, перерезание пульсирующей пуповины и другие. Гостью поблагодарили за ответственность, с которой она подходит к собственным родом и к встрече с администрацией учреждения, после чего зам.главного врача по лечебной работе Елена Кравченко вместе со своими коллегами ответила на самые актуальные вопросы девушки, дав разъяснения по некоторым противоречивым тезисам, которые в них содержались. При этом, изучая памятку, с которой пришла пациентка, специалисты отметили, что ответы на большинство вопросов, которые ее волнуют, она может получить во время посещения занятий в Школе для будущих родителей «В ожидании чуда», действующей в женской консультации роддома, куда и пригласили будущую маму вместе с ее супругом.

Настоящим криком души стало обращение девушки, чья беременность сопряжена с определенными трудностями. Будучи пациенткой другого медучреждения, она поделилась с врачами родильного дома № 3 своими проблемами и переживаниями и попросила оказать ей помощь, в которой она так нуждается. Ситуация, в которой находилась девушка, действительно требовала внимания со стороны медиков, в том числе – психологической поддержки, поэтому специалисты учреждения приняли решение немедленно взять ее под свою опеку. Пациентка была оперативно госпитализирована в стационар «третьего» роддома, где в настоящее время она получает адекватное лечение.

Другое выступление стало своего рода призывом ко всем женщинам и запомнилось теплыми словами в адрес персонала родильного дома № 3. Девушка, ожидающая рождения ребенка, поблагодарила коллектив учреждения, от санитарок до главного врача, за профессионализм и внимание к пациентам. Людмила, как представилась участница встречи, является военнослужащей и в силу рода своей деятельности не имеет полиса ОМС. Будущая мама особо подчеркнула этот факт, т.к. она неоднократно получала медицинскую помощь в «третьем» роддоме и отсутствие важнейшего документа ни разу не становилось для этого препятствием, она не чувствовала ни настороженности, ни предвзятости – исключительно теплое отношение и забота. В этой связи Людмила обратилась с просьбой к женщинам поменьше читать псевдонаучные статьи в интернете и неоднозначные комментарии, побольше радоваться жизни, наслаждаться своей беременностью и, конечно, доверять врачам, которые готовы сделать все для того, чтобы их пациенты были здоровы и счастливы.

На этой замечательной ноте, сопровождавшейся аплодисментами, встреча завершилась. А следующее мероприятие будет носить праздничный формат и пройдет в учреждении в преддверии Дня семьи, любви и верности, 6 июля.

Напомним, встречи главных врачей с населением проходят по инициативе врио губернатора Приморского края Андрея Тарасенко. Основная цель таких мероприятий состоит в повышении качества оказания медицинской помощи пациентам благодаря коммуникативному обмену, налаженному между населением и администрацией медучреждений. Контроль над исполнением распоряжения осуществляет департамент здравоохранения Приморского края и лично вице-губернатор Павел Серебряков. 

Омфалоцеле | Морозовская ДГКБ ДЗМ

Омфалоцеле – это аномалия развития, при которой имеется центральный дефект передней брюшной стенки в области пупочного кольца, через который из брюшной полости эвентрируются (выпячиваются) внутренние органы (обычно петли тонкой и толстой кишки, желудок, печень), покрытые грыжевым мешком. Этот порок развития возникает в результате нарушения возвращения петель кишечника назад в брюшную полость после их миграции в пупочный канатик на 10-й неделе внутриутробного развития. Омфалоцеле часто сочетается с другими пороками развития, такими как пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы. Нередко отмечаются хромосомные аномалии. Частота встречаемости данного порока 1 случай на 4000 -10000 живорожденных детей (К.У. Ашкрафт 1998 г).

Антенатальная диагностика этой аномалии развития возможна с 14 неделе внутриутробного развития. При УЗИ плода вне брюшной полости определяются петли кишечника, покрытые грыжевым мешком. Уровень алфа-фетопротеина у женщины повышен. При подозрении на омфалоцеле показано тщательно обследовать плод на наличие сопутствующих аномалий. Необходимо выполнение амниоцентеза и кариотипирование плода, так как часто (30% случаев) омфалоцеле сочетается с хромосомными аномалиями. Если принято решение о сохранении беременности, необходимо четко согласовать действия родителей, педиатров, акушеров и неонатальных хирургов. При омфалоцеле малый и средних размеров возможно родоразрешение естественным путем, при большом омфалоцеле показаны оперативные роды путем Кесарева сечения, в виду опасности разрыва оболочек.

После рождения скобу на пуповину необходимо накладывать на расстоянии не менее 10 см от кожи, чтобы не повредить находящиеся в мешке петли кишечника.

Классифицируются омфалоцеле по размеру дефекта передней брюшной стенки на

• Малые – дефект передней брюшной стеки до 4 см, размеры грыжевого мешка до 5 см, содержимым грыжевого мешка являются петля кишки, часто незаращенный желточный проток;
• Средние – дефект передней брюшной стеки до 4-7 см, размеры грыжевого мешка до 5-10 см, содержимым грыжевого мешка являются петли кишечника и долька печени;
• Большие – дефект передней брюшной стеки до 7-10 см, размеры грыжевого мешка более 10 см, содержимым грыжевого мешка являются петли кишечника, желудок, печень.

При установке диагноза ребенка необходимо перевести в специализированный стационар. Во избежание травматизации оболочек накладывается стерильная фиксирующая повязка.

Для подтверждения диагноза выполняется обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении и УЗИ, при которых в оболочках пуповины определяются петли кишечника. Выполняются дополнительные методы обследования для исключения сопутствующих аномалий развития.

Проводится предоперационая подготовка в условиях отделения интенсивной терапии, включающая инфузионную и антибактериальную терапию. Выбор метода лечения при омфалоцеле зависит от размеров грыжевого выпячивания, сопутствующих пороков развития, состояния ребенка.
При малых и средних размерах грыжи выполняется погружение органов в брюшную полость и пластика передней брюшной стенки. Если нет значительной разницы между соотношением объема брюшной полости и объемом грыжи выполняется ушивание передней брюшной стенки местными тканями. При значительной разнице в объемах и высоким риском повышения внутрибрюшного давления для закрытия дефекта используют вставки из различных синтетических материалов. При гигантских грыжах и наличия тяжелых сопутствующих пороков развития применяют консервативное лечение, заключающееся в фиксации грыжевого мешка в вертикальном положении, постепенной обработке грыжевого мешка дубящими растворами, добиваясь формирования плотной корки с последующей эпителизацией. Таким образом формируется вентральная грыжа, которую оперируют в возрасте 2-3 года.

В послеоперационном периоде ребенок находится на искусственной вентиляции легких, ему проводится инфузионная терапия с элементами парентерального питания, антибактериальная терапия, после восстановления функции кишечника начинается кормление в желудок.

Прогноз зависит от общего состояния ребенка, размеров омфалоцеле, сохранности оболочек, а также сопутствующих пороков развития.

Поперечный и вертикальный разрез кожи при плановом кесаревом сечении матки: имеет ли значение? | BMC Беременность и роды

Мы не демонстрируем существенных различий в объективных показателях хирургической заболеваемости, включая EBL, переливания крови и непреднамеренное повреждение органов при плановой кесаревой гистерэктомии по поводу PAS в зависимости от разреза кожи, поперечного или вертикального. Вертикальный разрез кожи был связан с более длительным временем операции; тем не менее, не было различий в продолжительности пребывания в стационаре или использовании послеоперационных эквивалентов морфина.Насколько нам известно, нет данных, оценивающих тип разреза кожи, выполняемого при плановой кесаревой гистерэктомии. Поперечный разрез представляется разумным вариантом у правильно отобранных пациентов по сравнению с вертикальным разрезом кожи.

Снижение любых возможных рисков, связанных с заболеваемостью, связанной с ПАС, должно оцениваться как независимо, так и в рамках мультидисциплинарных хирургических контрольных списков. В связи с ростом заболеваемости PAS критически важными являются меры по оптимизации исходов для матери и плода во время операции.[16] ,17,18,19,20,21]. В двух исследованиях был сделан независимый вывод о том, что по сравнению со стандартной акушерской помощью использование мультидисциплинарных бригад, состоящих из специалистов по гинекологии, анестезиологов, неонатологов, интервенционных радиологов, урологов и медсестер, при подготовке к плановому кесареву гистерэктомии значительно снижает частоту больших объемов крови. переливаний, частота повторных операций в течение 7 дней при осложнениях, госпитализации в отделения интенсивной терапии и длительное послеоперационное пребывание в стационаре [16, 17].Мета-анализ показал аналогичные результаты, однако не показал никакой разницы в послеоперационной продолжительности пребывания в стационаре [18].

Исследования по оценке использования предоперационных стентов мочеточников для снижения риска урологических повреждений во время кесарева сечения гистерэктомии дали противоречивые результаты [2, 19, 20]. Недавний обзор доказательств в 2019 году, проведенный Collins et al. обнаружили, что использование мочеточниковых стентов может быть полезным для снижения риска повреждения мочеточников в случаях перкрета плаценты; однако имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать их рутинное использование [2].Крочетто и др. показали, что мочеточниковые стенты в сочетании с кесаревым сечением матки не снижают риск повреждения мочевыводящих путей в случаях приращения плаценты [19]. Систематический обзор 2012 г., проведенный Tam Tam et al. обнаружили, что использование мочеточниковых стентов значительно снижает риск урологических повреждений при кесаревом сечении матки [20].

Использование эндоваскулярных вмешательств, таких как баллонные катетеры или эмболизация артерий, при кесаревом гистерэктомии остается спорной темой, поскольку трудно предсказать, для каких пациенток польза от этих вмешательств перевешивает риски, и снижает ли их использование потребность в переливании крови [2, 21] .Метаанализ D’Antonio et al. в 2019 г. обнаружили, что хотя применение эндоваскулярных вмешательств значительно снижает риск кровопотери более 2,5 л, разницы в потребности в переливании крови не было [21]. Это исследование показало, что частота осложнений составляет около 5%, однако надежные данные о частоте осложнений при использовании эндоваскулярных вмешательств во время кесарева сечения гистерэктомии отсутствуют [21]. В недавнем обзоре Collins et al. пришел к выводу, что необходимы крупные проспективные контролируемые исследования по использованию эндоваскулярных вмешательств, чтобы рекомендовать их рутинное использование во время планового кесарева сечения гистерэктомии [2].

Мы демонстрируем, что единственная статистически значимая разница в хирургическом исходе была замечена со средним временем операции в том, что поперечный разрез кожи был почти на 60  мин меньше, чем вертикальный разрез кожи. Этот результат может быть объяснен более высокой частотой установки мочеточникового стента в группе с вертикальным разрезом кожи, что может косвенно отражать более высокую степень сложности кесарева сечения гистерэктомии в группе с вертикальным разрезом кожи. Другой фактор может быть вторичным по отношению к большему комфорту медицинского работника при открытии и закрытии поперечных разрезов, чем при вертикальных разрезах, потому что ткань обычно находится в меньшем напряжении, чем при вертикальных разрезах, а подлежащая кишка лучше защищена мускулатурой брюшной стенки во время закрытия фасции с помощью разреза Пфанненштиля. чем при срединном вертикальном разрезе.Этот результат важен по многим причинам. Во-первых, с увеличением числа беременностей, пострадавших от ПАС, использование ресурсов становится неотъемлемым. В то время как в группе с вертикальным разрезом кожи было установлено больше мочеточниковых стентов, не было различий в повреждении мочеточника между обеими группами. Более короткое время операции означает меньшие затраты для пациента и больницы, большую доступность операционной для других целей и большую доступность хирургов, анестезиологов и другого персонала.Во-вторых, более короткое время операции может обеспечить большую безопасность и удовлетворение пациента из-за меньшего времени под анестезией и, следовательно, меньшего риска, связанного с анестезией [22].

Другие исследователи описали повышенное употребление опиоидов у пациентов, перенесших вертикальный разрез кожи, и пришли к выводу, что вертикальный разрез живота более болезненный, чем поперечный разрез живота [23]. Размер нашей выборки, возможно, не позволил оценить все переменные исхода, такие как разница в разделении послеоперационной раны, которая была описана при вертикальных разрезах кожи, из-за представления о том, что разрезы с большим натяжением имеют больший риск разделения раны [23, 24]. .

Нет исследований, в которых изучались бы периоперационные исходы в зависимости от типа разреза кожи во время планового кесарева сечения гистерэктомии, поперечного или вертикального. В обзоре Collins et al. признает, что нет никаких доказательств для рекомендаций в отношении типа разреза кожи, и общее мнение заключает, что тип разреза кожи должен быть оставлен на усмотрение операционной бригады [2]. Наше исследование является первым, специально предназначенным для ответа на этот вопрос.

Одной из сильных сторон этого исследования является то, что тип выполненного разреза кожи не зависел от ИМТ пациентки, расположения плаценты, типа аномальной плацентации, гестационного возраста и количества предшествующих кесаревых сечений.Таким образом, количество потенциально важных вмешивающихся факторов ограничено, поскольку было показано, что некоторые из этих переменных сами по себе влияют на интраоперационные результаты, включая кровопотерю, повреждение окружающих органов и продолжительность операции [25,26,27,28].

Мы признаем, что наше исследование имеет ограничения. Во-первых, его ретроспективный характер фиксирует гетерогенное заболевание (PAS). Почти у половины пациентов в этом исследовании было приращение плаценты, что связано с менее тяжелой хирургической заболеваемостью по сравнению с более глубокими степенями инвазии, как это наблюдается при врастании плаценты или прилежащей плаценте.Во-вторых, наш анализ был специфичен для одной системы здравоохранения в большой академической больнице третичного уровня, которая обслуживает разнообразное население; однако это может потенциально ограничить применимость наших выводов. В-третьих, различные хирургические навыки среди хирургов и степень сложности каждой кесаревой гистерэктомии могут объяснить разницу во времени операции. В тех случаях, когда хирург считал предоперационную степень сложности высокой, он, возможно, с большей вероятностью выполнял вертикальный разрез кожи.Это ограничение может быть подтверждено тем фактом, что значительно больше мочеточниковых стентов было установлено в группе с вертикальным разрезом кожи. В-четвертых, небольшой размер выборки может не иметь достаточной статистической мощности для выявления значительных различий в показателях результатов или заболеваемости. Мы не смогли полностью контролировать все соответствующие смешанные переменные. Наконец, у нас были ограниченные возможности для оценки различий в показателях результатов или безопасности, учитывая небольшой размер нашей выборки и невозможность учитывать решения, принимаемые пациентами и медицинскими работниками в отношении разреза кожи.

Кесарево сечение: Хирургические методы | СВЕЧЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Кесарево сечение – родоразрешение плода через разрез брюшной полости и матки; технически это лапаротомия с последующей гистеротомией. ¹ В этом определении учитывается только местонахождение плода, а не то, рождается ли плод живым или мертвым. За последние десятилетия кесарево сечение стало более широко использоваться, и это увеличение породило ряд спорных вопросов, включая оптимальную частоту, подходящие показания и наилучшую технику.

Легенды и мифы об абдоминальном родоразрешении младенцев появляются во многих культурах. Один из самых ранних греческих мифов включает в себя рождение Эскулапа, который, согласно легенде, был вырезан из живота своей матери Аполлоном, Вакхом и Юпитером. ² Легенда гласит, что Юлий Цезарь также был рожден через брюшную полость, но то, что его мать дожила до взрослой жизни, делает эту историю маловероятной. Именно рождение Цезаря некоторые авторы приписывают происхождению термина кесарево сечение . ^{1 , 3}  Другим возможным источником термина является латинский глагол caedare , означающий резать, или термин для детей, рожденных путем посмертного кесарева сечения, которых называли caesones . Римский закон Lex Regis , датируемый 600 г. до н.э., требовал, чтобы младенцы рождались абдоминально после смерти матери, чтобы облегчить отдельное захоронение; это также было предложено как происхождение термина. Рассматриваемый конкретный закон назывался Lex Cesare . ^{4 , 5}

ИСТОРИЯ

Исторические записи, которые ускользают от выполнения кесарева сечения, датируются пятым веком до нашей эры и, кажется, подразумевают, что результаты были благоприятными как для матери, так и для ребенка. ¹ Самым ранним достоверным сообщением о ребенке, пережившем кесарево сечение, является документ, описывающий рождение Горгия на Сицилии примерно в 508 г. до н.э. ⁴ Других точных описаний выполнения кесарева сечения или непосредственных исходов у матери или новорожденного до 1610 года не было. ¹

Габерт и Бей оценили эволюцию кесарева сечения, разделив ее развитие на три периода: до 1500 года, между 1500 и 1877 годами и с 1878 года по настоящее время. ¹ До 1500 года упоминания о кесаревом сечении часто омрачены тайной и дезинформацией, хотя некоторые религиозные тексты заставляют нас поверить, что кесарево сечение проводилось с сохранением жизни как матери, так и младенца.

После 1500 года доступная литература, описывающая роды с помощью кесарева сечения и успешность операции, стала более многочисленной.Сообщается, что в 1500 году Нуфер провел первое успешное 90 033 современных 90 034 кесарева сечения, при этом и мать, и младенец выжили. Подлинность этого отчета сомнительна, потому что он был задокументирован только через 82 года после проведения операции. В своей книге «Трактат о кесаревом сечении », опубликованной в 1581 году, Руссет советовал проводить кесарево сечение на живой женщине; как таковой, он был первым врачом, сделавшим это. ⁴ В 1610 году Траутманн провел хорошо задокументированное кесарево сечение в Виттенберге.К сожалению, больная умерла от инфекционных осложнений на 25-й день после операции. В 1692 г. была вскрыта больная, умершая через 14 лет после рождения ребенка путем кесарева сечения. Точность заявленного кесарева сечения была подтверждена обнаружением хорошо зажившего рубца на ее матке.

В этот период операция кесарева сечения оставалась в лучшем случае грубой. Разрез живота делали латеральнее прямых мышц, и матку разрезали в той части, которая была доступна через лапаротомный разрез.Мускулатура матки не реаппроксимировалась, и пациентку пришлось физически фиксировать во время процедуры, поскольку анестезия была недоступна. ¹

Закрытие абдоминального разреза постепенно эволюционировало от решения оставить рану открытой и наложить только повязки для обеспечения заживления вторичным натяжением путем закрытия только кожи до полного закрытия брюшной стенки. Ранние хирурги часто пришивали разрез матки к передней брюшной стенке, чтобы стимулировать образование спаек, чтобы укрепить матку и позволить ей переносить будущие беременности. ¹ Первое сообщение о закрытии матки появилось только в 1769 году. Закрытие матки ассоциировалось со снижением периоперационной кровопотери. Также введено дренирование операционного поля.

К современной эре кесарева сечения (с 1878 г. по настоящее время) в операцию кесарева сечения было внесено несколько модификаций. Операция Порро была начата и стала популярной в США и Англии, поскольку стало очевидным, что эта процедура связана со снижением материнской смертности. Операция состояла из лапаротомии и гистеротомии с последующей супрацервикальной гистерэктомией и двусторонней сальпингоовариэктомией.Обоснование этого радикального кесарева сечения заключалось в том, что с удалением матки и придатков снизится частота маточных инфекций, сепсиса и кровотечений. ^{1 , 4} Бесплодие и преждевременная менопауза были нежелательными побочными эффектами процедуры Porro.

Первый шаг к операции кесарева сечения в том виде, в каком она проводится в настоящее время, был описан Сэнгером. ^{4 , Он предложил гораздо менее радикальную процедуру, предназначенную для сохранения фертильности.Его операция не включала гистерэктомию и сальпингоофорэктомию, а вместо этого состояла в удалении брюшины с части передней стенки матки и выполнении клиновидной резекции передней стенки матки шириной 2 см. Клин вырезали таким образом, чтобы толстый край миометрия прилегал к брюшине, а тонкий – к полости эндометрия. Эти модификации позволили закрепить края серозной оболочки узловыми шелковыми швами. 1 , 4 Техника была усовершенствована Garrigues, который не резецировал миометрий, а вместо этого просто закрыл разрез на матке.Другие модификации включали отказ от отделения серозной оболочки матки от матки и введение серебряной проволоки для сближения с миометрием в дополнение к узловым шелковым швам на серозной поверхности. 1}

По мере совершенствования оперативной техники кесарево сечение стало более безопасным и могло применяться на более ранних сроках при тяжелых родах. Появились дальнейшие модификации, в том числе опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки перед операцией с помощью катетеров и клизм, соответственно, для уменьшения объема этих органов в операционном поле, тем самым снижая риск травм во время хирургической процедуры. Предоперационная противомикробная подготовка была введена Листером в 1876 г. и включала бритье операционного поля и нанесение антисептических растворов на операционное поле. Также было введено вагинальное спринцевание, которое рутинно выполнялось перед кесаревым сечением. ¹

Техника лапаротомии и место гистеротомического разреза активно обсуждались и модифицировались. Разрезы живота выполняли справа или слева от прямых мышц живота или по средней линии вдоль черной линии.Разрез матки производили вертикально по средней линии, косо, поперечно через сократительный миометрий, латерально на 7,2–10 см от дна или по задней поверхности матки. ¹

Johnson впервые описал разрез нижнего сегмента матки в 1786 году. ¹ В 1908 году Selheim предположил, что разрез матки, сделанный в нижнем сегменте матки, а не в сократительном сегменте миометрия, уменьшит кровопотерю во время операции и уменьшит кровопотерю в событие расхождения матки. ^{1 , 4}

Развитие современной операции кесарева сечения не было недавним достижением, а вместо этого представляет собой серию инноваций на протяжении многих столетий. Многие аспекты операции в том виде, в каком она обычно выполняется сегодня, не основаны на рандомизированных испытаниях или методах, превосходство которых было доказано тщательным изучением, а вместо этого являются кульминацией многих лет проб и ошибок.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота кесарева сечения определяется как количество кесаревых сечений от общего числа живорождений и обычно выражается в процентах.Рост частоты кесарева сечения вызывает беспокойство как в развитых, так и в развивающихся странах. ⁶ В 1985 г. ВОЗ заявила: «Нет никаких оснований для того, чтобы в каком-либо регионе частота операций кесарева сечения превышала 10–15%. ⁶ Тем не менее, более чем два десятилетия спустя оптимальная частота родов путем кесарева сечения остается спорной, и споры о желательном количестве кесарева сечения продолжаются. Бетран и др. (2007 г.) предназначен для оценки доли родов с помощью кесарева сечения на национальном, региональном и глобальном уровнях. Имелись данные по 126 странам, на долю которых в 2002 г. приходилось почти 89% всех живорождений в мире. Согласно этому исследованию, глобальная частота кесарева сечения оценивалась в 15% (таблица 1). Показатели были выше в развитых странах, а также в Латинской Америке и Карибском бассейне, но ниже в других развивающихся странах. ⁶

Таблица 1 Частота операций кесарева сечения по регионам и субрегионам, а также охват оценок. Адаптировано из Betran et al., 2007 ⁶

Регион/ субрегион*	Рождение от КС (%)	Диапазон от минимума до максимума (%)	Охват оценок † (%)
Африка	3. 5	0,4 – 15,4	83
Восточная Африка	2,3	0,6–7,4	93
Центральная Африка	1,8	0,4–6,0	26
Северная Африка	7.6	3,5–11,4	84
Южная Африка	14,5	6,9–15,4	93
Западная Африка	1,9	0,6–6,0	95
Азия	15. 9	1,0 – 40,5	89
Восточная Азия	40,5	27,4–40,5	90
Южно-центральная Азия	5,8	1,0–10.8	93
Юго-Восточная Азия	6,8	1,0–17,4	83
Западная Азия	11,7	1,5–23,3	75
Европа	19. 0	6,2 – 36,0	99
Восточная Европа	15,2	6,2–24,7	100
Северная Европа	20,1	14.9–23.3	100
Южная Европа	24,0	8,0–36,0	97
Западная Европа	20,2	13,5–24,3	100
Латинская Америка и Карибский бассейн	29. 2	1,7 – 39,1	92
Карибский бассейн	18.1	1,7–31,3	78
Центральная Америка	31,0	7,9–39,1	98
Южная Америка	29.3	12,9–36,7	90
Северная Америка	24,3	22,5–24,4	100
Австралия/Новая Зеландия	21,6	20,4 – 21. 9	100
Всего по миру	15,0	0,4 – 40,5	89
Более развитые страны	21.1	6,2 – 36,0	90
Менее развитые страны	14,3	0,4 – 40,5	89
Наименее развитые страны	2. 0	0,4 – 6,0	74

*Страны классифицированы по классификации ООН. Страны с населением менее 140 000 человек в 2000 г. не включены.
^† Относится к популяции живорождений, по которой имелись репрезентативные данные на национальном уровне.

Доля рождений путем кесарева сечения была предложена в качестве альтернативного показателя для измерения доступности, наличия или уместности медицинской помощи, а также для мониторинга изменений материнской смертности.Кроме того, рост частоты кесарева сечения также будет отражать изменения в профиле демографического риска беременных женщин (возраст, индекс массы тела (ИМТ) и другие медицинские расстройства).

29 июня 2010 г. Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) опубликовала всеобъемлющий источник сопоставимых статистических данных о здоровье и системах здравоохранения в странах ОЭСР. консультантов в правительствах, частном секторе и академическом сообществе для проведения сравнительного анализа и извлечения уроков из международных сравнений различных систем здравоохранения.

На следующем рисунке с официального сайта ОЭСР показаны частоты кесарева сечения в странах ОЭСР с 2006 по 2008 год (рис. 1).

 

Рис. 1 Частота кесарева сечения среди стран ОЭСР ⁷

 

 

 

 

На повторные роды кесаревым сечением приходится большой процент (37%) кесарева сечения в США. ⁸ Хотя обучение пациентов и медицинских работников может снизить количество повторных кесаревых сечений, существуют и другие факторы, влияющие на частоту кесарева сечения: например, частота кесарева сечения также увеличилась у женщин старше 35 лет, в больницах с более чем 500 коек, в коммерческих больницах и у пациентов с частной страховкой. ⁹ Частота кесарева сечения в США, по сравнению с другими развитыми странами, является одной из самых высоких в мире. ^{9 , 10}

Анализ кесарева сечения в Университете Вермонта, проведенный Поллардом и Кейплессом в 1995 г., показал, что частота первичного кесарева сечения составила 11,4%. ¹¹ Дистоция (остановка раскрытия или опущения) приходится на более чем 35% кесаревых сечений и вместе с аномалиями предлежания являются основными показаниями для абдоминального родоразрешения.Серьезной проблемой при анализе показаний к кесареву сечению является то, что такие диагнозы, как дистоция, тазо-головная диспропорция и задержка прогрессирования, по своей сути расплывчаты и не отражают истинную причину, по которой роды не развиваются, как предполагалось. Точное понимание и запись причин, по которым роды не прогрессируют, включая размер и положение плода, силу и частоту сокращений матки, а также адекватность материнского таза, могут помочь. Следует отметить, что первичное кесарево сечение по поводу дистоции преобладает при первых родах и является относительно редким событием при последующих родах ¹² , а также то, что большинство повторных кесаревых сечений приходится на женщин, перенесших первичное кесарево сечение по поводу дистоции. ¹² Таким образом, критическая оценка пациенток с признаками дистоции при первых родах с выявлением и устранением корректируемых проблем может значительно повлиять на общую частоту кесарева сечения.

Неправильное предлежание плода в настоящее время является причиной примерно 3–4% операций кесарева сечения в США. ¹² В связи с Международным испытанием тазового предлежания кесарево сечение обычно предлагается новорожденным без вертекса, если наружная головная операция противопоказана или неэффективна. ^{13 , 14 , 15 , 16}

Аналогичные результаты были опубликованы в отчете UK National Sentinel о кесаревом сечении, проведенном по заказу Министерства здравоохранения Великобритании. ¹⁷ Были проанализированы данные о 99% родов, имевших место в Англии, Уэльсе и Северной Ирландии за 3-месячный период в 2000 г., и основные причины кесарева сечения, выявленные в ходе этого аудита, проиллюстрированы в Таблице 2.

Таблица 2 Причины кесарева сечения (КС) в 2000 г. в Великобритании ¹⁷

Из всех CS в Великобритании	%
Повторное кесарево сечение	29
Предполагаемый дистресс плода	22
Отсутствие прогресса	20
тазовое предлежание	16
Материнский запрос	1.5
Влияние возраста матери на КС
Возраст матери <20 лет	13
Возраст матери >40 лет	33

Приведенные выше исследования показывают, что повторное кесарево сечение и неудачное развитие родов являются наиболее распространенными причинами высокого уровня этой операции как в Великобритании, так и в Северной Америке. Дистресс плода также был значительным фактором в Великобритании (22%), возможно, из-за методов, принятых для диагностики нарушений плода во время родов. С другой стороны, в США непереносимость родов плодом минимально влияет на общую частоту кесарева сечения. Однако, вообще говоря, частота кесарева сечения увеличилась с широким использованием электронного мониторинга плода. ^{18 , 19 , , , , , , 21 , , 22 Использование централизованного мониторинга фетального мониторинга увеличивает цесарейский курс еще больше. 22 Из-за хорошо задокументированной низкой специфичности неудовлетворительного паттерна сердечного ритма плода дальнейшая оценка с помощью других диагностических средств должна проводиться во всех случаях, кроме самых неотложных. Недавно запись электрокардиограммы (ЭКГ) плода с использованием скальпового электрода (с анализом сегмента ST, называемого STAN) использовалась в сочетании с записью кардиотокографа (КТГ) для интранатального мониторинга плода в Европе, поскольку первоначальные испытания показали, что это может снизить потребность в для забора крови плода и сокращения числа детей, родившихся с метаболическим ацидозом, 23 , но это не без проблем 24 , и его ценность все еще оценивается. 25 Ряд других программ был реализован в различных учреждениях в попытке снизить частоту кесарева сечения.}

В США частота кесарева сечения с поправкой на роды была предложена как более точный показатель уместности частоты кесарева сечения, чем необработанные цифры и частота. ²⁶ Эта ставка с поправкой на роды не включает пациенток, которые, согласно стандарту разумного врача, не являются кандидатами на вагинальные роды. Например, исключенные пациенты будут включать женщин с классическим кесаревым сечением в анамнезе, доказанной недостаточностью таза, инвазивным злокачественным новообразованием шейки матки, подозрением на разрыв матки перед родами, заболеванием матери, которое может быть опасным для жизни из-за физиологических изменений, связанных с родами, макросомией, макроцефалией. , моноамниотические близнецы и неудовлетворительная частота сердечных сокращений плода при дородовом наблюдении.В одной популяции, в которой изучалась частота кесарева сечения с поправкой на роды, скорректированная частота кесарева сечения составляла почти одну треть исходной частоты кесарева сечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПОКАЗАНИЯ

Традиционно кесарево сечение классифицируется как экстренное или плановое. Однако с развитием акушерской практики и появлением более сложных родов это определение стало слишком упрощенным, и необходимы более подробные категории. Таким образом, предпочтительно проводить различие между кесаревым сечением до родов (которое может быть плановым или экстренным) и интранатальным кесаревым сечением (которое по умолчанию является экстренным) ²⁷ (таблица 3).Классификация срочности кесарева сечения также была исследована Лукасом ( ) и его коллегами ( ²⁸ ), и это превратилось в наиболее последовательный метод, рекомендованный NCEPOD ²⁹ и одобренный Королевским колледжем акушеров-гинекологов (RCOG) и Королевский колледж анестезиологов (RCA) в Великобритании.

Таблица 3 Классификация срочности Cesarean Section ^{27 , , 0}

классификация

Индикация

класс 1: аварийный кесаревый раздел

Непосредственная угроза жизни женщины или плода, т. е.е. отслойка плаценты: до родов; или разрыв матки: во время родов

Степень 2: Срочное кесарево сечение

Нет непосредственной опасности для жизни женщины или ребенка, но роды должны быть осуществлены как можно скорее, т.е. разрыв с окрашенным меконием ликвором: до родов; или неудовлетворительные КТГ и ФБС невозможны или противопоказаны: интранатально

Степень 3: внеплановые

Роды необходимы, но могут вписаться в рабочую нагрузку родильного отделения и позволяют проводить прием натощак/стероиды и в некоторой степени планировать, я.е. ЗВУР/ПЭТ для недоношенных

Степень 4: Плановая

Также называется факультативной. Никакой неотложности, и процедура запланирована с учетом потребностей женщины, персонала, родильного отделения и т. д. и проводится при сроке беременности >39 недель в течение рабочего дня (т. е. не в нерабочее время)

КТГ, кардиотокограф; FBS, образец крови плода; ЗВУР, задержка внутриутробного развития; ПЭТ, преэклампсическая токсемия

Следовательно, кесарево сечение до родов может относиться к любой из четырех объясненных категорий, в то время как интранатальное кесарево сечение будет включать только степени 1 и 2.

Показания к кесареву сечению варьируются в зависимости от клинической ситуации, ресурсов, доступных для ухода за пациентом, и индивидуальных методов лечения врача. У практикующего акушера нет четких алгоритмов, позволяющих указать, когда абдоминальное родоразрешение принесет пользу матери и/или плоду в каждой клинической ситуации. Решение о проведении абдоминального родоразрешения остается совместным решением врача и пациентки после тщательного взвешивания всех «за» и «против» кесарева сечения в сравнении с продолжением родов и/или оперативным или спонтанным вагинальным родоразрешением.Показания к кесареву сечению можно разделить на показания, благоприятные для матери, плода или обоих, как показано в таблице 4. ³⁰

Таблица 4 показаний

примеры

51

51

99

ABLUCT:

· Более 2 предыдущих секции Cesarean

· Опустые поражения в нижнем положении, включая злокачественные новости и лейомиомас сегмент матки, препятствующий зацеплению головки плода

Родственник:

·         Предыдущая операция на матке: миомэктомия или гистеротомия

·         Ситуации, при которых повышение внутригрудного давления, вызванное маневром Вальсальвы, может привести к осложнениям у матери.К ним относятся расширенный корень аортального клапана и недавняя отслойка сетчатки.

·         Женщины, перенесшие вагинальные или промежностные восстановительные операции, такие как кольпорафия; Ileeal Pouch — анальный анастомоз после коферки для воспалительных заболеваний кишечника

51

· Ненормальная ложь или неверные презентации

· Несколько беременностей: первый двойной в неверных презентации, или более высокий уровень (тройки или больше )

· Некоторые врожденные аномалии

· Aromalies

· Fetal Commerise

· Материнская инфекция

· Материнская инфекция: первичный генитальный герпес, ВИЧ

· Placenta Prevania

· Bractructed Trob

Показания к кесареву сечению в пользу матери включают любую ситуацию, в которой нецелесообразно продолжать стремиться к вагинальным родам из-за беспокойства о материнском исходе. В этих ситуациях женщина подвергается обширной операции на органах брюшной полости по показаниям, которые могут снизить риск заболеваемости и/или смертности. Напротив, когда кесарево сечение выполняется по показаниям для плода, мать подвергается серьезной абдоминальной операции, когда нет немедленной пользы для нее, но есть потенциальная польза для новорожденного. В этих ситуациях здоровье плода может быть поставлено под угрозу, если будут предприняты дальнейшие усилия по вагинальному родоразрешению. При консультировании пациентки перед кесаревым сечением относительно рисков и преимуществ абдоминального родоразрешения необходимо обсудить возможность заболеваемости и смертности.

Перед выполнением планового повторного кесарева сечения необходимо рассмотреть несколько соображений. В 1995 году Комитет ACOG по оценке качества опубликовал набор критериев, излагающих эти соображения. Комитет предложил, чтобы тип предыдущего разреза матки был задокументирован из предыдущих операционных заметок, риски и преимущества попыток вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC) должны быть тщательно обсуждены с пациенткой и задокументированы в карте, риски и преимущества повторного кесарева сечения должны быть тщательно обсуждены с пациенткой и задокументированы в карте, а также следует учитывать зрелость плода. ³¹

Зрелость легких плода является важным фактором, который следует учитывать перед попыткой любого предродового планового КС. Моррисон и др. (1995) провели исследование 33 289 родов, произошедших на 37-й неделе беременности или позже и в течение 9 лет. Цель состояла в том, чтобы установить, влияют ли сроки родов между 37 и 42 неделями гестации на респираторный исход новорожденного, и, таким образом, предоставить информацию, которая может быть использована для помощи в планировании плановых родов в срок. Они обнаружили, что значительное снижение неонатальной респираторной заболеваемости может быть достигнуто, если плановое кесарево сечение будет выполнено на сроке от 39+0 до 39+6 недель беременности. ³² Более позднее исследование, проведенное в США, подтвердило эти результаты ³³ , и предродовые плановые процедуры следует отложить до 39 полных недель.

ТЕХНИКА

Как отмечалось в историческом обзоре в начале этой главы, операция кесарева сечения претерпела ряд технических изменений по мере развития процедуры. Многие практикующие врачи превозносят преимущества различных методов разреза кожи, разреза матки, закрытия матки и многих других технических аспектов операции.Тем не менее, существует относительно немного рандомизированных исследований, подтверждающих многие широко используемые методы кесарева сечения.

Предоперационная оценка

В случае плановой процедуры предоперационная оценка должна включать полный анамнез и физикальное обследование, предыдущую медицинскую и хирургическую историю, текущие лекарства, лекарственную аллергию, согласие и показания для кесарева сечения. У неосложненных пациентов обычно бывает достаточно проверки общего анализа крови и наличия сыворотки в лаборатории, если возникает необходимость в переливании крови.В более сложных случаях предоперационная консультация с анестезиологом или другим соответствующим специалистом должна рассматриваться на индивидуальной основе. Обычно акушер должен выделять женщин с высоким риском осложнений анестезии в антенатальном периоде. Риски должны быть задокументированы в медицинских заметках и доведены до сведения анестезиолога как можно скорее. Форма используемого анестетика обсуждается и принимается анестезиологом, который также несет ответственность за обсуждение всех рисков и осложнений, связанных с анестезией. ²⁷

И наоборот, в случаях экстренного кесарева сечения, после принятия акушером решения об операции, обсуждение с пациенткой, ее согласие и предоперационная подготовка должны быть проведены настолько хорошо, насколько позволяют обстоятельства. ²⁷

В случаях очень высокого риска, таких как предлежание плаценты или подозрение на приращение, следует также рассмотреть другие предоперационные меры: ²⁷ они включают присутствие старшего акушера и анестезиолога во время операции; может потребоваться привлечение интервенционных рентгенологов; и может быть доступна функция сохранения ячеек.Самое главное, женщину должны были полностью проконсультировать и дать согласие на различные варианты лечения, включая возможность гистерэктомии в экстремальных обстоятельствах. Протоколы должны присутствовать в каждом родильном отделении на случай массивного акушерского кровотечения

Согласие

Лицо, проводящее процедуру, несет ответственность за проверку того, что было дано письменное информированное согласие. Он должен объяснить причины, по которым необходима эта операция. Сопутствующие риски и осложнения должны быть четко проинформированы пациентом, и необходимо соблюдать осторожность при объяснении часто возникающих осложнений и тех, которые менее вероятны, но серьезны.Важность хорошего общения имеет важное значение и была подчеркнута в отчете «Безопасные роды ». ³⁴

Подготовка брюшной полости

Имеются данные о том, что любое бритье брюшной полости следует проводить в операционной непосредственно перед нанесением антибактериальных препаратов, а не накануне вечером. Бритье пациента за ночь до операции фактически увеличивает количество бактерий на животе матери. ³⁵ Бритье следует проводить только для удаления волос, которые будут физически мешать самой операции.

Подготовка пациентки

Размещение пациентки в положении с наклоном влево с помощью тазобедренного клина или операционного стола с возможностью бокового наклона поможет свести к минимуму компрессию нижней полой вены маткой. Перед подготовкой брюшной полости и обкладыванием пациента следует установить катетер Фолея, чтобы обеспечить дренирование мочевого пузыря во время операции, сохраняя чистоту операционного поля и позволяя оценить диурез во время операции.

Хирургические принципы

Любой вид хирургического вмешательства должен выполняться с адекватным, но не чрезмерным доступом.Бережное обращение и бережное отношение к тканям вместе с тщательным вниманием к гемостазу являются существенными и важными факторами во всех аспектах хирургии. Анатомические знания должны быть тщательными, чтобы избежать незапланированных повреждений, особенно при обнаружении патологии. ²⁷

Разрез кожи

Разрез кожи следует выполнять одним широким движением брюшком скальпеля. Он должен быть подходящего размера для обеспечения достаточного доступа и обычно имеет длину около 12 см. ²⁷ При абдоминальных родах использовался ряд разрезов кожи (рис. 2): два нижних абдоминальных (Pfannenstiel и Joel-Cohen) и один срединный вертикальный. Исторически применялся вертикальный разрез кожи по средней линии, однако этот рубец косметически менее приемлем и связан с более высокой частотой послеоперационного дискомфорта в ране, расхождением краев, инфекцией и образованием грыжи. Это все еще может быть необходимо, если требуется доступ к верхней части матки или другим органам брюшной полости.В настоящее время наиболее часто используемым типом разреза кожи является разрез по Пфанненштилю. Как правило, разрез кожи должен определять врач, исходя из клинической ситуации и навыков хирурга. Поперечные разрезы проходят по линиям выраженности передней брюшной стенки и, следовательно, должны создавать менее выраженные рубцы и риск расхождения швов. Поперечные разрезы также связаны с меньшей послеоперационной болью. Срединные вертикальные разрезы, как правило, более кровоостанавливающие и требуют меньшей диссекции; следовательно, меньше времени от разреза до рождения, чем поперечные разрезы. ³⁶

Рис. 2. Разрезы брюшной полости. A. Разрез по Пфанненштилю следует делать криволинейным примерно на 2–3 см выше лобкового симфиза. Разрез B. Joel-Cohen должен быть выполнен линейным образом примерно на 2–3 см выше традиционного разреза по Пфанненштилю. C. Срединный вертикальный разрез должен быть сделан по средней линии и простираться от чуть ниже пупка до чуть выше лобкового симфиза и может быть продолжен вокруг пупка, если необходимо большее обнажение.

ПОПЕРЕЧНЫЕ РАЗРЕЗЫ

Разрез по Пфанненштилю делается поперечно на животе матери приблизительно на 2–3 см выше лобкового симфиза и имеет криволинейную форму, с латеральными вершинами разреза улыбаясь вверх по направлению кпереди. (рис. 3). Этот разрез выполняется остро до уровня передней прямой фасции, которая затем резко рассекается скальпелем в поперечном направлении по средней линии, чтобы обнажить брюшко прямой мышцы по обе стороны от средней линии.В это время разрез передней прямой мышцы живота можно расширить латерально с помощью скальпеля или ножниц Мейо. Расширение этого разреза латерально через подкожную клетчатку может привести к повреждению поверхностной надчревной и поверхностной огибающей подвздошной вены соответственно; Поэтому важно уделять внимание гемостазу, чтобы свести к минимуму риск образования гематомы.

Следует соблюдать осторожность, чтобы не перерезать поперечную косую мышцу при разрезании фасции. После рассечения фасции переднюю прямую фасцию можно отделить от нижележащих прямых мышц как в головном, так и (при необходимости) в каудальном направлениях путем сочетания тупой и острой диссекции.Во время этой диссекции необходимо соблюдать осторожность, чтобы идентифицировать и перевязать или электрокоагулировать перфорирующие сосуды между прямыми мышцами и передней фасцией; это может быть выполнено при поступлении или в случае экстренного кесарева сечения во время закрытия. После мобилизации интродьюсера следует обнажить брюшину, оставаясь по средней линии (избегайте зацепления пальцами прямой мышцы живота, поскольку это может повредить нижний надчревный сосудистый пучок). Затем точку входа через брюшину следует сделать высоко в операционном поле, чтобы избежать повреждения мочевого пузыря матери, используя острую или тупую диссекцию: приподнимая брюшину между двумя кровоостанавливающими зажимами и пальпируя противоположные кусочки оболочки, чтобы исключить защемление кишки, затем рассекая ее скальпель; или проталкивание пальца через брюшину.После входа в брюшную полость и проверки на предмет исключения или разделения спаек разрез брюшины расширяют либо тупым путем, либо с помощью ножниц, чтобы максимизировать хирургическое вмешательство, соблюдая осторожность, чтобы избежать непреднамеренного повреждения.

Разрез Джоэля-Коэна выполняется поперечным образом над местом разреза по Пфанненштилю и является линейным, а не криволинейным. После рассечения фасции остальную часть диссекции выполняют тупым путем. Преимуществом этого типа разреза является скорость; однако, кроме этого, нет других преимуществ для матери или плода. ^{37 , 38}

У пациентов с умеренным ожирением вариант разреза по Пфанненштилю выполняется на несколько сантиметров выше истинного разреза по Пфанненштилю, чтобы избежать попадания разреза в складку, образованную абдоминальным паннусом, и тем самым уменьшить частота раневых осложнений.

ВЕРТИКАЛЬНЫЕ РАЗРЕЗЫ

Исторически срединный вертикальный разрез кожи был предпочтительным разрезом при кесаревом сечении из-за скорости и легкости входа в брюшную полость с минимальным требованием рассечения.Вертикальные разрезы остаются полезными в ситуациях, когда необходим доступ высоко к матке. Разрез выполняется вертикально чуть ниже пупка и продолжается чуть выше лобкового симфиза, и его можно легко расширить вокруг пупка, если требуется доступ к верхней части живота. При выполнении срединного вертикального разреза важно помнить, что черная линия может не соответствовать истинной срединной линии. Разрез проводят резко вниз до уровня влагалища прямой мышцы живота, которое затем аккуратно надсекают скальпелем в вертикальном направлении.Этот разрез может быть выполнен скальпелем или ножницами Мейо. Край фасции, ближайший к средней линии, затем захватывают парой небольших зажимов, и используют острые и тупые рассечения, чтобы отделить прямые мышцы и обеспечить доступ через брюшину вертикально, как описано ранее.

У пациенток, перенесших повторное кесарево сечение, рубец на животе может быть исправлен во время повторной операции. В случае экстренного кесарева сечения ревизия рубца может быть выполнена во время закрытия брюшной полости.Также важно помнить, что выбор разреза кожи должен быть таким, который, по мнению основного хирурга, будет наиболее полезным для данной операции, и не должен зависеть от расположения предыдущего рубца. Гипертрофические рубцы лучше иссекать, так как это дает лучший косметический результат и связано с улучшением заживления раны; однако, если старый рубец келоидный, то его края следует оставить, так как это вызывает меньшую реакцию тканей в последующем рубце. ²⁷

Обнажение и доступ к матке

Существуют три стандартных разреза матки, которые могут быть выполнены для родов: низкий поперечный, низкий вертикальный и классический (рис.3). Конкретный тип разреза матки должен быть определен главным хирургом во время операции в зависимости от гестационного возраста, положения плода и любых аномалий матки. Одним из важных факторов, который необходимо оценить перед разрезанием матки, является ширина нижнего сегмента (расстояние между широкими связками). Это следует оценивать в зависимости от размера ребенка, чтобы решить, какой разрез является наиболее подходящим: поперечный или продольный. В любом случае перед выполнением разреза на матке необходимо отвести брюшину книзу. ²⁷

Рис. 3. Разрезы матки. A. Низкий поперечный разрез матки следует выполнять через тонкую несократительную часть нижнего сегмента матки криволинейным образом. Также изображен низкий вертикальный разрез, который делается через несократительный нижний сегмент матки вертикальным способом. B. J-продолжение низкопоперечного разреза. Когда для родоразрешения требуется дополнительное обнажение полости матки, низкий поперечный разрез можно расширить латерально и краниально, чтобы увеличить длину разреза, не подвергая опасности маточные артерии. C. Другим вариантом в этой ситуации является использование Т-образного удлинения по средней линии. D. Классический разрез матки проводят через сократительную часть миометрия над рефлекторной частью мочевого пузыря.

Исторически, создание лоскута мочевого пузыря рекомендовалось перед выполнением каких-либо разрезов на матке. Совсем недавно в рандомизированных контролируемых исследованиях было отмечено, что отсутствие лоскута мочевого пузыря обеспечивает краткосрочные преимущества, такие как сокращение времени операции и интервала между разрезом и родоразрешением, снижение кровопотери и потребность в анальгетиках. С практической точки зрения адекватный доступ к нижнему сегменту может потребовать некоторой диссекции, но она должна быть ограничена необходимыми объемами и не должна быть чрезмерной. Брюшину захватывают щипцами, приподнимают, а затем поперечно разрезают ножницами. Далее нижняя часть брюшины приподнимается над нижним маточным сегментом. Затем следует ввести ретрактор Дойнса, чтобы мочевой пузырь не попал в операционное поле. Перед выполнением разреза на матке хирург должен также идентифицировать круглые связки, чтобы оценить степень правовращения матки и оценить наличие миом или других пороков развития, которые могут повлиять на выбор и/или место разреза.

Разрез нижнего сегмента матки

Стандартный поперечный разрез нижнего сегмента составляет 90% всех разрезов матки. ¹⁷ Этот разрез проводят на 2–3 см ниже верхнего края маточно-пузырной складки брюшины. Это особенно важно, когда кесарево сечение выполняется при полном или близком к полному раскрытии, поскольку существует тенденция к слишком низкому вхождению из-за растянутого и раздутого нижнего сегмента. Низкий вход в этой ситуации может привести к расширению углов матки в широкую связку или, что еще более опасно, может привести к входу во влагалище (непреднамеренная лапароэлитротомия) — оба осложнения несут сопутствующий риск для мочеточников.Затем разрез делают острым скальпелем по средней линии и проводят до уровня плодных оболочек, стараясь не надрезать плодные оболочки, и расширяют латерально, используя либо тупое рассечение пальцами, либо ножницами (рис. 4). . Лучше всего попытаться оставить плодные оболочки нетронутыми на этом этапе, чтобы избежать риска разрезания плода и сохранить ликвор до завершения разреза матки (особое внимание, чтобы избежать разрезания плода, необходимо там, где плодные оболочки уже разорвались). , в случаях маловодия, тазового предлежания, запущенных родов или после повторного кесарева сечения, когда нижний сегмент может быть очень тонким). ²⁷ Считалось, что между двумя методами расширения разреза на матке не было различий по количеству потерянной крови или по скорости расширения разреза в боковые маточные сосуды, когда они сравнивались и соотносились со стадиями родов. ³⁹ Однако недавнее исследование выявило больший риск последующего переливания крови у женщин, у которых разрез был расширен резко, по сравнению с теми, у кого разрез был расширен тупым путем. ⁴⁰ При использовании тупой диссекции хирурги могут создать восходящую кривую разреза, поместив большие пальцы на передние верхние ости подвздошных костей пациента и указательные пальцы в разрез на матке.Удерживая руку в этом положении, разрез растягивается по дуге.

Рис. 4. Удлинение нижнего маточного разреза может быть выполнено либо путем введения пальцев в полость матки и тупого растяжения разреза миометрия по криволинейной линии, либо резким рассечением нижнего маточного сегмента бинтовыми ножницами. При слабо развитом нижнем маточном сегменте матки часто предпочтительнее использование бинтовых ножниц.

В 1–2% случаев необходимо преднамеренное удлинение низкопоперечного разреза. ⁴⁰ Как правило, расширение нижнего поперечного разреза выполняется путем создания низкого вертикального разреза по средней линии, Т-образного удлинения разреза на матке или создания вертикального разреза на латеральной стороне разреза на матке, J-удлинитель . Эти удлинения обычно выполняются при неправильном предлежании, плохо развитом нижнем сегменте матки или глубокой поперечной остановке. ⁴⁰ Расширение нижнего поперечного разреза при его выполнении связано с повышенной частотой материнской кровопотери, гематомы широкой связки и разрыва маточной артерии по сравнению с поперечным разрезом нижнего сегмента, не требующим удлинения.

Низкий вертикальный разрез матки выполняется параллельно продольной оси матки по средней линии, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы оставаться ниже сократительной части матки и в пределах тонкого нижнего маточного сегмента. За исключением направления разреза, технические аспекты выполняются так же, как описано для низкого поперечного разреза матки. Исследования показали, что нет повышенного риска разрыва матки у пациенток с этим типом разреза по сравнению с поперечным разрезом нижнего сегмента, пока разрез остается в основном в тонком нижнем сегменте матки. ⁴¹

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты может быть связано с обильной кровопотерей, и важно, чтобы старший врач присутствовал при родах. Оценка места прикрепления плаценты и места прикрепления пуповины с помощью ультразвукового сканирования перед операцией полезна при планировании хирургического доступа при достижении плаценты: следует проводить тупую диссекцию, предпочтительно аккуратно отодвигая плаценту в сторону для доступа к плодным оболочкам, но, возможно, придется вводить ее цифровым способом. следует избегать вставки пуповины и быстро пережимать пуповину после родов. ²⁷

Разрез верхнего сегмента матки

Классический разрез матки выполняется путем разреза матки параллельно продольной оси матки через сократительную часть миометрия. Показания к классическому разрезу матки включают ситуации, в которых нижний сегмент матки недостаточно развит для выполнения низкопоперечного или низковертикального разреза; случаях аномального положения плода, такого как поперечное положение спиной вниз, при котором низкий поперечный или низкий вертикальный разрез не дает оператору адекватного доступа к плоду для манипуляций и родов, или когда миомы или аномалии матки деформируют матку в таких случаях. таким образом, чтобы сделать низкий поперечный разрез нецелесообразным.

Роды плода – головное предлежание

После разреза матки плодные оболочки, если они еще не повреждены, осторожно разрывают. Если плод находится в неголовном предлежании, оставление плодных оболочек нетронутыми до тех пор, пока ножки или головка плода не смогут быть перемещены в разрез матки, облегчит родоразрешение. Когда плод находится в головном предлежании, родоразрешение осуществляется хирургами, помещающими ведущую руку в нижнюю полость матки и приподнимающими головку плода в разрез матки (рис. 5). Затем ретрактор Дуайена следует удалить. Если плод не находится в затылочно-поперечном положении, поворот головы в это положение позволит шее плода согнуться латерально вокруг верхней части разрезанного миометрия и попасть в рану с помощью давления на дно. Каждое плечо следует осторожно доставлять по очереди, а затем туловище ребенка. Облегчение родов ассистентом с помощью давления на дно матки важно, так как оператор должен минимально вытягивать головку ребенка; Травмы шеи и плечевого сплетения не ограничиваются чрезмерным вытяжением во время вагинальных родов. ²⁷ Если головка расположена высоко и роды затруднены, можно использовать щипцы Ригли или венозную чашу Киви, чтобы аккуратно вывести головку ребенка. Когда головка плода вдавлена ​​в таз матери, например, при глубокой поперечной остановке или кесаревом сечении при полном раскрытии, существует ряд вариантов оказания помощи при рождении головки плода. Хирург может поместить руку в нижний сегмент матки стандартным образом, чтобы обхватить головку, и подождать, пока матка расслабится, прежде чем попытаться отделить ее. Попытка снять головку, пока матка сокращается, вряд ли сработает, приведет к риску расширения углов матки, будет способствовать сохранению тонуса матки и может привести к травме плода. Если ожидание не помогает, анестезиологи могут расслабить матку с помощью токолитиков, таких как тербуталин или тринитрат глицерина. Если это не сработает, ассистент может ввести стерильную руку в перчатке во влагалище от входа и отделить головку плода снизу, но опять же, это не следует делать, пока матка сокращается (рис.6).

Рис. 5. Извлечение головки плода. Ведущая рука хирурга помещается в разрез на матке таким образом, чтобы тыльная сторона ладони была прижата к внутренней стороне нижнего сегмента матки, а пальцы охватывают головку плода. Чтобы приподнять головку плода по направлению к разрезу, используется твердое, мягкое вытяжение. Затем головку плода можно повернуть в затылочно-переднее положение и доставить через разрез матки с помощью давления на дно матки. Предоставлено R Preston McGehee MD.

Рис. 6. Иссечение головки плода. Когда головка плода опустилась во влагалище настолько глубоко, что извлечение головки плода затруднено, ассистент поместит руку в перчатке во влагалище и приподнимет головку плода снизу, это может облегчить родоразрешение и уменьшить травму нижних отделов. сегмент матки и влагалище.

После рождения ребенка его следует быстро высушить, а затем через короткое время дважды пережать и перерезать пуповину.В зависимости от состояния младенца его можно либо передать непосредственно матери для контакта с кожей, либо, при необходимости, передать соответствующему персоналу, назначенному для ухода за новорожденным. Ребенка нельзя поднимать до того, как будет пережата пуповина, и, по возможности, следует сделать отсрочку до пережатия пуповины примерно на минуту, чтобы обеспечить переливание плода.

Родоразрешение – тазовое предлежание и поперечное положение

При тазовом кесаревом сечении, если ноги разогнуты, правая рука оператора должна охватывать дно чашечкой и тазовое предлежание доставляться путем бокового сгибания, в то время как ассистент оказывает давление на дно матки.В качестве альтернативы можно удерживать ступню (узнаваемую по пятке) и сначала доставлять ноги. В любом случае спину плода следует держать кпереди, а завершение родов снова достигается за счет давления на дно матки с минимальной тракцией: как и при вагинальном предлежании, плечи следует родить с легким вращением, и можно использовать модифицированную технику Морсье Смелли Вейта. затем использовать для облегчения доставки головы. ²⁷ Если ребенок расположен поперечно, следует определить стопу и родить ребенка в тазовом предлежании.В этом случае оставление плодных оболочек нетронутыми как можно дольше будет способствовать внутреннему вращению ребенка.

Рождение плаценты

Теперь внимание обращено на рождение плаценты. Самопроизвольное рождение плаценты при помощи массажа матки, внутривенного введения 5 МЕ окситоцина и легкого потягивания за пуповину связано с более низкой частотой послеродового эндомиометрита и материнской кровопотери по сравнению с ручным извлечением. ^{42 , 43 , 44} В редких случаях плацента не отделяется, несмотря на то, что матка хорошо сокращена, и требуется ее удаление вручную. Ручное удаление сопряжено с более высоким риском кровотечения и инфекции, поэтому оператор должен остерегаться нетерпения и, конечно же, не выполнять ручное удаление, пока матка не сокращается, так как это значительно увеличит кровопотерю. Любые кровоточащие синусы на матке могут быть пережаты с помощью зажимов Грина-Армитиджа до отделения плаценты.В случаях болезненно приросшей плаценты (placenta accreta) существует несколько вариантов лечения: во-первых, если плацента не была повреждена во время выхода из матки и родов и не произошло отделения плаценты, плаценту можно либо оставить на месте. , и пациентка лечится консервативно, или, во-вторых, может быть предпочтительна гистерэктомия (в зависимости от предоперационного обсуждения с пациенткой и ее согласия).

После выхода плаценты следует проверить полость матки, чтобы убедиться, что она пуста, и матку можно либо вывести наружу, либо оставить на месте для восстановления.Кровопотеря существенно не отличается при использовании любого метода. ⁴⁵ Экстериоризация матки позволяет лучше визуализировать придаточные структуры и упрощает перевязку маточных труб, но вызывает больший дискомфорт у женщин с регионарной блокадой. ⁴⁵

Антибиотик широкого спектра действия, такой как ко-амоксиклав 1,2 г или, при аллергии на пенициллин, клиндамицин 600 мг внутривенно следует вводить всем женщинам во время кесарева сечения после рождения ребенка и плаценты.При обширном кровотечении из плацентарного ложа после удаления плаценты можно использовать ряд методов, помогающих остановить кровотечение, в том числе местную инфильтрацию утеротоническими средствами, наложение швов на кровоточащие участки, местное давление баллоном Руша. или эмболизация с помощью интервенционной радиологии. Если кровотечение вызвано атонией, может помочь компрессионный шов B-Lynch. Гистерэктомия остается вариантом в случае неэффективности этих последних мер или при катастрофическом кровотечении.

Закрытие матки

Закрытие матки после кесарева сечения лучше всего выполнять методом двойного слоя. NICE поддерживает эту практику ⁴⁶ , поскольку исследования показали четырех-шестикратное увеличение риска разрыва матки у женщин, у которых во время предыдущей беременности применялось однослойное ушивание (рис. 7). ^{47 , 48 , 49 , 50} Недавнее исследование CAESAR в Великобритании, в котором сравнивали одинарное и двойное закрытие, не рассматривало долгосрочные результаты. ⁵¹

Независимо от того, используется ли одно- или двухслойное закрытие, шовный материал должен быть из быстро рассасывающегося типа ⁵² (например, полигликолевая кислота или полиглактин), поскольку матка постнатально выворачивается и швы ослабевают, чтобы избежать образования петель нити находиться в тазу дольше, чем это необходимо. Оба угла матки должны быть идентифицированы, ушиты и надежно перевязаны.

Рис. 7. Однослойная пластика нижнего поперечного разреза матки.Чтобы получить оптимальный гемостаз разреза в одном слое, хирург должен быть осторожным, чтобы включить все слои разреза миометрия, избегая при этом избытка децидуальной и серозной оболочек. Предоставлено R Preston McGehee MD.

При двухслойном закрытии первый слой включает глубокий край миометрия с минимальной децидуальной оболочкой. Техника непрерывной фиксации является кровоостанавливающей и равномерно распределяет натяжение, уменьшая вероятность прорезывания нити (особенно полезно при рыхлых или тонких нижних сегментах).Однако непрерывное ушивание матки, будучи более гемостатическим, может уменьшить кровоснабжение. ⁵³ Второй слой завершает аппроксимацию миометрия и гемостаз. Блокировка этого слоя не требуется, но могут потребоваться дополнительные гемостатические швы, если кровотечение не проходит. Второй слой эффективно скрывает первый слой, но этот косметический эффект не является его целью, которая заключается в поддержании целостности рубца и предотвращении будущего дефекта. Первый слой, который является «неуклюжим» толстым и включает в себя большие куски децидуальной оболочки, имеет тенденцию продвигать идею о том, что второй слой предназначен для «скрытия ее», что часто достигается путем захвата адвентиции снизу и сверху разреза матки.Такое сближение тканей нелогично, может вызвать кровотечение и может затянуть мочевой пузырь вверх по направлению к разрезу, что сделает будущую операцию более коварной ²⁷ (рис. 8).

Рис.8.

Децидуальное исключение очень важно, чтобы избежать инверсии эндометрия в месте рубца, так как считается, что это является причиной неполного заживления рубца.Alfred Wainorek (1967) провел исследование, чтобы изучить взаимосвязь между типом рубцовой деформации и используемым методом наложения швов. Он провел гистерографическое исследование 270 пациенток, ранее перенесших кесарево сечение, и оценил рубец по глубине, форме и размеру. Он показал, что тяжесть рубцового дефекта находится в прямой зависимости от количества выполненных операций. Он обнаружил проникновение красителя глубоко в стенку в двух случаях, причем в обоих случаях включение децидуальной оболочки в шовный материал было четко зафиксировано в операционных записях.Он пришел к выводу, что наилучшие рентгенограммы без видимого рубцового дефекта были получены при наложении узловых швов через миометрий и использовании децидуального доступа. ⁵⁴

Классические разрезы на матке намного толще и обычно восстанавливаются в три слоя. Принцип, который следует помнить, заключается в том, что мертвое пространство необходимо облитерировать для достижения гемостаза и снижения вероятности образования гематомы. Швы должны быть прерывистыми и рассасывающимися.Окончательный шовный слой лучше всего достигается с помощью инертного монофиламентного тонкого непрерывного фиксирующего шва к серозной оболочке, чтобы свести к минимуму образование спаек.

После ушивания матки следует обратить внимание на гемостаз операционного поля, уделяя особое внимание углам матки, разрезу матки и необработанной области брюшины ниже разреза, прилегающей к мочевому пузырю. Параколические желоба должны быть проверены и очищены; трубы и яичники должны быть идентифицированы для обеспечения нормальной анатомии.Затем следует проверить гемостаз краев брюшины, прямых мышц и нижней части интродьюсера и обеспечить его перевязкой швов или электрокоагуляцией точек кровотечения.

Закрытие и дренирование

Закрытие висцеральной или париетальной брюшины не имеет преимуществ, это также изучалось в исследовании CAESAR, и не было обнаружено существенной разницы между двумя группами (закрытие или неушивание брюшины) в отношении инфекционной заболеваемости матери. ⁵¹ При наложении швов брюшина подвергается большему воспалению и рубцеванию на животных моделях. ⁵⁵ Время операции и потребность в послеоперационном обезболивании сокращаются у пациентов, которым не проводят ушивание висцеральной и париетальной брюшины. Также отмечается уменьшение спаек, обнаруживаемых при повторных операциях, когда висцеральная и париетальная брюшина не ушиты.

Использование дренажей также было оценено в рамках исследования CAESAR; ⁵¹ был более высокий риск материнской инфекционной заболеваемости, связанный с либеральным по сравнению с ограниченным использованием интродьюсера subrectus (20.8% против 15,6%). Если необходим дренаж в брюшную полость, подходит мягкий неаспирационный дренаж большого диаметра, такой как дренаж Робинсона. Если интродьюсер требует дренирования, то можно использовать дренаж Redivac, но в таких случаях следует закрыть париетальную брюшину, чтобы избежать прямого сообщения аспирационного дренажа с содержимым брюшной полости. ²⁷

Фасциальное закрытие разреза по Пфанненштилю выполняется непрерывным синтетическим рассасывающимся швом. У пациентов, перенесших более одной лапаротомии через один и тот же рубец, или у пациентов с повышенным риском расслоения или расхождения фасций, таких как пациенты с диабетом или пациенты, принимающие кортикостероиды, использование синтетических нитей с отсроченной рассасывающейся нитью, таких как полидиоксанон ⁵⁶ или постоянный монофиламентный шовный материал, такой как пролен, может быть предпочтительнее из-за его способности сохранять прочность шовного материала в течение более длительного периода времени. ⁵⁷ Для закрытия вертикального фасциального разреза следует использовать непрерывный непрерывный шов с отсроченной рассасывающейся или постоянной нитью. Всякий раз, когда швы накладываются на фасцию, они должны быть надежными, но не слишком тугими, поскольку чрезмерное затягивание вызывает послеоперационную боль: обратная фиксация одного или двух швов на одинаковом расстоянии через рану может помочь распределить натяжение. Также важно помнить, что вокруг разреза возникает 10-мм зона коллагенолиза; поэтому швы следует накладывать на расстоянии более 1 см от фасциального края, чтобы добиться максимальной прочности раны и избежать образования грыжи. ⁵⁸

Подкожная клетчатка может быть закрыта рассасывающимся швом у женщин с более чем 2 см подкожной жировой клетчатки или если ранее был иссечен рубец, чтобы свести к минимуму риск раневой гематомы и инфекции. ²⁷ В нескольких исследованиях у более стройных пациентов закрытие этого слоя не было связано со снижением частоты поверхностных разрывов раны. ⁵⁹ Смысл этого слоя в том, чтобы закрыть мертвое пространство и поддержать кожный слой, поэтому фасция Скарпа должна быть сознательно включена в него. ²⁷ Затем кожу следует закрыть подкожным швом. Подкожные швы вызывают меньшую послеоперационную боль и являются более привлекательными с косметической точки зрения через 6 недель по сравнению со сшивающим аппаратом. ⁵⁹

Послеоперационный уход

Существует мало литературы, поддерживающей какой-либо конкретный послеоперационный режим у пациентов после кесарева сечения; однако здравый смысл и экстраполяция данных других пациентов после лапаротомии позволяют разработать рациональный план лечения.Большинство кесаревых сечений относительно несложны, и у этих пациенток уход должен оказываться в соответствии с потребностями, продиктованными методом анестезии и любыми имеющимися акушерскими или медицинскими осложнениями, при максимальном сохранении нормального контакта кожи и кожи матери и ребенка и других акушерских вопросов. например, начало грудного вскармливания.

В течение первого часа после неосложненного кесарева сечения за пациентом следует тщательно наблюдать в послеоперационной палате, где можно внимательно наблюдать за диурезом, пульсом, кровяным давлением, дыханием и любыми признаками кровотечения; если пациентка остается стабильной и без осложнений, ее могут перевести в послеродовое отделение.Как только тошнота утихнет, пациенту следует рекомендовать принимать жидкости перорально, и она может есть, когда почувствует голод. Раннее начало кормления послеоперационного пациента с минимальной интраоперационной манипуляцией на кишечнике не увеличивает частоту послеоперационной кишечной непроходимости. ^{60 , 61}

Всем женщинам после кесарева сечения следует надевать компрессионные чулки и следить за достаточным увлажнением, чтобы свести к минимуму риск тромбоэмболии. При наличии факторов риска и в соответствии с местными рекомендациями следует назначать гепариновую тромбопрофилактику. Следует также поощрять раннее передвижение. Поднятие пациентки с постели, как только отойдет региональная анестезия или как только она оправится от общей анестезии, уменьшит частоту легочных осложнений, таких как ателектаз и пневмония, а также частоту тромботических осложнений. Поощрение глубокого дыхания и кашля также поможет предотвратить коллапс альвеол в легких и последующую инфекцию.

У неосложненных пациентов с адекватным диурезом катетер следует удалить через 12 часов после операции, если только это не произойдет вечером, и в этом случае его следует удалить до следующего утра.Поощрение мобилизации также облегчит удаление катетеров из мочевого пузыря, что снизит частоту катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей.

Рутинные лабораторные исследования, вероятно, не нужны у большинства пациентов после кесарева сечения, у которых нет неожиданных симптомов. Тем не менее, однократное определение гемоглобина на 2-й день после операции, вероятно, целесообразно для скрининга значительной анемии. Большинство послеродовых пациенток с бессимптомной анемией хорошо реагируют на пероральную терапию препаратами железа.

За раной следует ухаживать стандартно, с удалением окклюзионных повязок в первые послеоперационные сутки и ежедневным осмотром раны во время госпитализации на наличие инфекции, серомы или гематомы. Пациентка может быть выписана, когда она сможет заботиться о себе и своем новорожденном. Многие пациенты готовы выписаться из больницы на 2-й или 3-й день после операции. Инструкции при выписке должны включать информирование пациента об ожиданиях в отношении уровня активности, лохий, грудного вскармливания или подавления лактации, контрацепции и ухода за новорожденным, а также планов снятия швов.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Вагинальные роды после кесарева сечения

Показатель вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC) определяется как число вагинальных родов у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе, на 100 родов у женщин, у которых ранее было кесарево сечение. Появляются новые доказательства того, что VBAC может быть не таким безопасным, как предполагалось изначально. ⁶² Кроме того, боязнь судебно-медицинских тяжб привела к сокращению числа врачей, предлагающих, и женщин, принимающих плановую VBAC, в Великобритании и Северной Америке. ⁶³ Нет рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих плановую VBAC с плановым плановым повторным кесаревым сечением (ERCD), и это может быть нереалистичным стремлением. Агентство по качеству здоровья и исследованиям в США оценивает имеющиеся в настоящее время данные, касающиеся VBAC, как второй или третий уровень и признает значительную неоднородность сообщаемых результатов и плохую сопоставимость между группами лечения.

В США в конце 80-х и 90-х годах было стремление увеличить VBAC, и показатель вырос с 6.с 6% в 1985 г. до 28,3% в 1996 г., ⁶⁴ , но энтузиазм угас по мере возникновения осложнений, и к 2006 г. он упал до чуть менее 9% ⁶⁴ (рис. 9)

Рис. 9 . Показатели VBAC в США, 1981–2006 гг. 64

В Великобритании мы теперь имеем более полное представление об общей ставке VBAC. В Отчете об аудите кесарева сечения National Sentinel за октябрь 2001 г. было обнаружено, что из всех матерей, забеременевших после предыдущего кесарева сечения, 33% достигли вагинальных родов.Хотя это может показаться низким по сравнению с частотой VBAC 70–85%, обнаруженной в большинстве научных исследований, эти исследования изучают показатели успеха у женщин, которые предпринимают попытку VBAC, и при обычном уходе многим женщинам не предлагается вариант VBAC или они отказываются от него. . ¹⁷

Несколько авторов попытались предсказать, какие пациенты с большей вероятностью перенесут успешную VBAC, по различным историческим параметрам и физикальному обследованию во время госпитализации для родов. Jakobi и коллеги ⁶⁵ обнаружили, что: предыдущее кесарево сечение выполнялось по неповторяющимся показаниям, таким как тазовое предлежание; история предыдущего успешного VBAC; положение плода на один сантиметр или меньше выше седалищных остей; неразорвавшиеся плодные оболочки при поступлении; более 2 лет после кесарева сечения и дилатация 4 см или более при поступлении положительно коррелировали с повышенной вероятностью успешного VBAC.Кесарево сечение в анамнезе по поводу остановки родов, сахарный диабет, артериальная гипертензия во время беременности, индукция родов, использование окситоцина в родах и окрашенный меконием ликвор были в значительной степени связаны с повышенным риском неудачной ВБАК. Используя эти критерии ретроспективно, авторы правильно предсказали бы успех попытки родов более чем у 94% кандидатов, но правильно предсказали бы неудачу попытки родов только у 33,3% кандидатов.

Flamm and Geiger ⁶⁶ изучили аналогичные данные, чтобы разработать систему подсчета очков в попытке предсказать успех испытания родов. Эти авторы обнаружили, что возраст матери моложе 40 лет, ИМТ менее 30, белая этническая принадлежность, признаки, отличные от отсутствия прогресса, сглаживание шейки матки более 75% при поступлении и раскрытие шейки матки более 4 см при поступлении были значимо коррелированы. с увеличением успешности пробного труда. Когда эти факторы были взвешены и помещены в систему подсчета баллов в попытке предсказать успех попытки VBAC, авторы обнаружили, что по мере увеличения количества этих факторов вероятность успешного испытания родов увеличивается.Пациенты только с одной или двумя из этих характеристик имели показатель успеха 49–59%, тогда как у пациентов с четырьмя или более из этих характеристик показатель успеха превышал 90%. Возможность более точно предсказать вероятный успех пробных родов клинически полезна, поскольку повышенная материнская заболеваемость связана с неудавшейся пробой родов. ⁶⁷ Эти женщины имеют повышенный риск операционной травмы, инфекционной заболеваемости и разрыва матки.

Предсмертное кесарево сечение

Одним из первых показаний к кесареву сечению было родоразрешение в случае материнской смерти.В настоящее время выполнение быстрого кесарева сечения в случае внезапной остановки сердца у матери проводится для оказания помощи в реанимации матери. При быстром выполнении это может спасти жизнь плоду ⁶⁸ , но это не основная цель. В случае остановки сердца у матери кесарево сечение должно быть начато в течение 4 минут после остановки сердца с целью извлечения плода в течение 5 минут после начала остановки сердца, если это возможно, но пока продолжается реанимация, все же стоит опорожнить матку. для оказания помощи в реанимации матери, даже если этот срок был превышен.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Материнская смертность

По мере совершенствования анестезии и хирургических методов кесарево сечение становится все более безопасной и распространенной процедурой; тем не менее, акушер всегда должен помнить, что абдоминальное родоразрешение младенца по-прежнему является серьезной оперативной процедурой и может быть связано со значительной материнской смертностью и заболеваемостью. По оценкам, материнская смертность после кесарева сечения составляет от 5,81 до 6,1 на 100 000 операций. ^{69 , 70} Большинство этих смертей являются результатом осложнений, которые привели к кесареву сечению, но некоторые из них являются прямым следствием процедуры. В целом осложнения, связанные с кесаревым сечением, аналогичны тем, которые наблюдаются после любой лапаротомии, за исключением повышенной частоты эндомиометрита. Осложнения можно разделить на те, которые возникают во время операции, и те, которые возникают после операции.

Потенциальные интраоперационные осложнения включают маточное кровотечение из самой операции, а также из-за непреднамеренного удлинения угла матки, атонии или патологии плаценты.Атония матки остается основной причиной гистерэктомии во время кесарева сечения ^{71 , 72} и лучше всего лечится с помощью утеротоников и массажа матки во время восстановления разреза на матке. Дополнительные утеротоники, которые можно назначать, включают эргометрин (не при гипертонии), гемабат (не при астме) или мизопростол. По клиническим показаниям следует назначать инфузионную терапию и переливание крови. Если атония сохраняется, можно наложить компрессионный шов B-Lynch ⁷² (рис.10), а другие варианты остановки кровотечения включают двустороннюю перевязку маточных артерий с наложением швов для облитерации как восходящей маточной артерии на уровне нижнего сегмента матки, так и ее анастомоза с яичниковой артерией на уровне рога матки (рис. 11). Это остановит кровотечение из атоничной матки в 75% случаев. ⁷¹ Локализация маточной артерии может быть облегчена путем тщательной пальпации ее хода по латеральному краю матки. Затем хирург должен оттянуть набухшие маточные вены латерально в широкую связку и в сторону от операционного поля, чтобы избежать разрыва этих вен во время наложения швов.В таких случаях часто помогает изоляция маточной артерии зажимом Бэбкока. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать включения мочеточника в лигатуру. ⁷³ В случаях, когда двусторонняя перевязка маточных артерий не дает результата, двусторонняя перевязка подчревных артерий больше не рекомендуется, поскольку она успешна менее чем у 50% пациентов, а возможности обучения недоступны, поэтому опытный оператор маловероятен. В настоящее время чаще используется интервенционная радиология, требующая доступа через внутреннюю подвздошную артерию.У пациентов, которые не реагируют на эти стратегии ведения, гистерэктомия уместна и спасает жизнь. ⁷⁴

Рис. 10. Первоначально описывалось использование ручной иглы с круглым корпусом 70–80 мм с установленным простым или хромированным кетгутом номер 2: теперь рекомендуется быстро рассасывающийся синтетический шовный материал. При смещении мочевого пузыря книзу первый шов накладывают на 3 см ниже нижнего кесарева сечения с левой стороны пациентки и проводят через полость матки на 3 см выше верхних краев разреза, приблизительно на 4 см от латерального края матки.Теперь перенесите шов на внешней стороне матки сверху и на заднюю сторону. Шов должен быть более или менее вертикальным и лежать примерно в 4 см от рога. Он не имеет тенденции соскальзывать латерально к широкой связке, потому что матка сжата, а швы пропущены, что гарантирует достижение и сохранение правильного положения. Шов накладывается точно так же, как и на левой стороне; то есть на 3 см выше разреза, на 4 см с латеральной стороны матки через вершину разреза в полость матки, а затем снова обратно через 3 см ниже разреза.

Рис. 11. Шов О’Лири (перевязка маточной артерии). При наложении широкой связки на тракцию для смещения маточных вен латерально пальпируют и выделяют маточную артерию. Затем ниже места разрыва на маточную артерию накладывают шов, чтобы соединить артерию с миометрием. При необходимости таким же образом над разрезом может быть наложен второй шов.

В случаях кровотечения, не вызванного атонией матки, следует провести тщательное исследование матки на предмет возможной задержки фрагментов плаценты и исследование операционного поля на предмет нераспознанных разрывов.Фрагменты плаценты можно удалить вручную или тампоном. Области прилегания плаценты должны быть исследованы на наличие признаков приращения плаценты. Разрывы генитального тракта должны быть идентифицированы, изолированы и закрыты гемостатическим способом .

Повреждения мочевыводящих путей

Повреждения мочевыводящих путей — относительно редкое осложнение кесарева сечения. Частота повреждения мочевого пузыря и мочеточника составляет 0,3% и 0,1% соответственно. ^{73 , 75} Повреждения мочевого пузыря чаще встречаются при кесаревом сечении в анамнезе.Наиболее частым местом повреждения мочевого пузыря во время кесарева сечения является купол мочевого пузыря. Разрыв мочевого пузыря следует оценивать, прежде всего убедившись, что треугольник и мочеточники не вовлечены. Это может быть достигнуто путем прямой визуализации мочеточников через цистотомию. Если треугольник не поражен, а мочеточники функционируют, цистотомия может быть закрыта в два слоя рассасывающимся швом. Всякий раз, когда есть вероятность непреднамеренной цистотомии во время кесарева сечения, это можно оценить, растянув мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором через катетер Фолея и осмотрев операционное поле на предмет появления жидкости.

Повреждение мочеточника встречается реже, чем повреждение мочевого пузыря. Если во время операции возникнет подозрение, что мочеточник был скомпрометирован, следует тщательно оценить ситуацию и проконсультироваться со специалистом-урологом.

Повреждение желудочно-кишечного тракта

Повреждение кишечника во время кесарева сечения встречается крайне редко. Сообщалось о частоте менее 0,1%. ⁷⁵ Такая низкая заболеваемость обусловлена ​​смещением кишечника за пределы операционного поля увеличенной беременной маткой.Риск повреждения кишечника повышается у пациентов, перенесших абдоминальные операции или внутрибрюшные спайки. Травма обычно очевидна из-за появления кишечного содержимого в операционном поле. Эти повреждения следует быстро выявить и изолировать, чтобы свести к минимуму контаминацию брюшной полости. Повреждение тонкой кишки может быть в первую очередь устранено с помощью двухслойного закрытия с использованием отсроченной рассасывающейся нити. Закрытие следует производить под углом 90 градусов к просвету кишки, чтобы уменьшить его сужение.Большие разрывы тонкой кишки или множественные разрывы могут потребовать резекции участка кишки, и для этого и для любых повреждений толстой кишки следует вызвать хирурга-специалиста, который может потребовать нефункционирующей колостомы, а также первичного закрытия.

Раневые инфекции

Раневые инфекции возникают примерно в 7% случаев после кесарева сечения, когда антибиотики не назначаются в профилактических целях; ⁷⁶ эта заболеваемость снижается до 2% при профилактическом применении антибиотиков. ⁷⁷ Раневые инфекции, возникающие после кесарева сечения, включают эндомиометрит, тазовый абсцесс, послеоперационный абсцесс и раневой целлюлит. Выбор антибиотика для каждой инфекции зависит от локализации инфекции и предполагаемого возбудителя. Антибиотикотерапию следует назначать эмпирически и при необходимости корректировать на основании результатов посева. При тазовых абсцессах лечение включает дренирование гноя и необходимы антибиотики широкого спектра действия, включая анаэробное покрытие; при поверхностных раневых инфекциях простое открытие разреза и дренирование источника инфекции обычно облегчает проблему у пациентов, у которых нет признаков системной инфекции.Поверхностный раневой целлюлит обычно можно лечить с помощью пенициллинов, устойчивых к пенициллиназе.

Эндомиометрит

Эндомиометрит осложняет до 80% операций кесарева сечения, выполненных после разрыва плодных оболочек в течение более 6 часов у пациенток, которым не проводят антибиотикопрофилактику ⁷⁸ , и 30 % у пациенток с интактными плодными оболочками. Было показано, что заболеваемость высока в группах пациенток с более низким социально-экономическим статусом, у пациенток, у которых было шесть или более вагинальных исследований во время родов, и у пациенток с более длительным периодом разрыва плодных оболочек. ⁷⁹ Частота внутриутробных инфекций может быть снижена до 5% или менее при профилактическом применении антибиотиков во время пережатия пуповины. ⁸⁰ Одна доза антибиотика широкого спектра действия относительно недорога и эффективно снижает уровень инфицирования.

Неполное заживление рубца

Неполноценный рубец после кесарева сечения стал одним из признанных осложнений, связанных с этим типом операции. Точная причина и механизм неполного заживления рубца и приводит ли это к функциональной недостаточности матки, изучены недостаточно.По мере того, как все больше женщин проходят трансвагинальное УЗИ, морфология рубцов на срезах подвергается все более тщательному изучению. В настоящее время неизвестно, влияет ли внешний вид рубца после кесарева сечения на УЗИ на функциональную целостность матки, риск внематочной беременности, патологическую плацентацию, разрыв матки или родовую деятельность. Существует настоятельная необходимость изучить эту взаимосвязь, чтобы мы могли понять, как интерпретировать изображения матки после кесарева сечения и влияние различных типов рубцов на ведение пациентов.Этого можно добиться, изучая естественное течение рубца после кесарева сечения в состоянии беременности и после него до родов, а также анализируя, могут ли определенные особенности рубца на ультразвуковом сканировании привести к успешным вагинальным родам или повторному кесареву сечению.

Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что полное заживление предыдущего кесарева сечения и утолщение миометрия в нижнем сегменте матки являются важными факторами в достижении гладкого исхода беременности, будь то с помощью ERCD или VBAC. ⁸¹ За последние 10 лет предпринимались многочисленные попытки изучить эти факторы с помощью ультразвукового исследования, и в литературе были опубликованы различные отчеты о распространенности и клинической значимости не полностью заживших рубцов после кесарева сечения. ⁸² VBAC считается безопасной альтернативой ERCD, когда риск разрыва матки минимален, и, как упоминалось выше, перед рассмотрением этого варианта необходимо изучить несколько факторов. ⁶⁵ Однако, чтобы лучше оценить риск разрыва матки, некоторые авторы предложили сонографическое измерение рубца от кесарева сечения и толщины нижнего сегмента матки, предполагая, что определенные характеристики рубца и пороговые значения коррелируют с дефектом рубца на матке. . ⁸³ Эти ультразвуковые измерения могут повысить безопасность родов после кесарева сечения, поскольку они предоставляют дополнительную информацию о риске разрыва матки. Недавние данные также утверждают, что трансвагинальное ультразвуковое сканирование является надежным и воспроизводимым методом измерения толщины миометрия в ближайшем будущем, ⁸³ , и делают вывод, что это значение может служить предиктором дефекта рубца на матке у женщин, планирующих VBAC. Однако пока нельзя рекомендовать идеальное пороговое значение, что подчеркивает необходимость дальнейших хорошо спланированных проспективных и лонгитюдных исследований во время беременности.

Разрыв рубца на матке

Несмотря на последние достижения современной акушерской практики, разрыв беременной матки по-прежнему остается одним из наиболее опасных для жизни осложнений беременности и связан с высокими показателями материнской заболеваемости и заболеваемости плода и смертность. ⁸⁴ Было показано, что предыдущее кесарево сечение является наиболее важным фактором риска, ⁸⁵ , но также не сообщалось о различиях в исходе родов в отношении разрыва матки между женщинами с и без кесарева сечения в анамнезе. ⁸⁴ Наиболее часто упоминаемый разрыв рубца при кесаревом сечении нижнего сегмента (LSCS) составляет 0,5%, или один случай из 200. ^{47 , 48 , , 49 , 50 , , 87} Однако у пациентов с предыдущим классическим разрезом матки риск разрыва матки может достигать 9% , причем одна треть из них происходит до начала клинических родов. ⁸⁸ В одном исследовании кесарева сечения при преждевременных родах риск разрыва матки был одинаковым для обоих типов разреза матки. ⁸⁹ В случае разрыва матки смертность и заболеваемость плода очень значительны. При разрыве классического разреза на матке смертность плода превышает 50% по сравнению с 12% в случае разрыва предшествующего низкого поперечного разреза. ⁹⁰

Будущая фертильность

У женщин, перенесших кесарево сечение, меньше шансов иметь детей, чем у женщин, перенесших вагинальные роды, но трудно выделить причины этого с точки зрения добровольного планирования семьи, последствия показаний к кесареву сечению и в связи с собственно операцией. По-видимому, наблюдается меньшее желание иметь еще детей, а также сниженная способность к зачатию. ⁹¹ Существует концепция, согласно которой аномальное заживление рубца может повлиять на рецептивность эндометрия, а также на сократительную способность матки из-за аномальной передачи сигналов, и считается, что это ставит под угрозу благоприятность матки для успешной имплантации. ⁹² Тем не менее, не было установлено никаких веских доказательств в поддержку этого. Ben-Nagi ⁹² недавно выдвинул гипотезу о возможности связи между измененной иммунобиологией матки, LSCS и имплантацией эмбриона.Они изучали влияние LSCS на эндометрий у женщин в пременопаузе с LSCS в анамнезе; они взяли образцы эндометрия как с места кесарева сечения, так и с задней стенки матки, и сравнили результаты с аналогичными образцами, полученными от женщин, у которых были спонтанные вагинальные роды (СВР). Наиболее значительным обнаруженным отличием было меньшее количество лейкоцитов и меньшая васкуляризация в месте рубца, чем в эндометрии матки без рубца. Кроме того, они обнаружили задержку созревания эндометрия в месте рубца, и эта задержка могла быть результатом нарушения экспрессии стероидных рецепторов, что приводило к аномальному ответу на эстроген и прогестерон.Эти исследования вызвали значительный интерес и подчеркнули, что цикл эндометрия в месте рубца LSCS может не синхронизироваться с остальным эндометрием в полости матки; однако для изучения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние несколько десятилетий резко возросла частота кесарева сечения. Хотя операция продолжает становиться более безопасной, уровень материнской смертности и заболеваемости по-прежнему значителен. Необходимо прилагать постоянные усилия со стороны акушера для обеспечения того, чтобы кесарево сечение не выполнялось по неподходящим показаниям, и чтобы каждая женщина была тщательно консультирована в соответствии с ее индивидуальными особенностями.Следует приложить все усилия, чтобы позволить пациентке родить вагинально, когда состояние плода и матери обнадеживает. Когда кесарево сечение показано и к нему приступили, подготовка должна быть тщательно спланирована, насколько позволяет время, а хирургическая техника должна соответствовать хорошим хирургическим принципам. Необходимы дальнейшие исследования для дальнейшей оценки конкретных методов операции кесарева сечения, особенно в отношении закрытия матки и целостности рубца в долгосрочной перспективе.

Какие риски связаны с кесаревым сечением с вертикальным и горизонтальным разрезом?

 Ответил: д-р Б. Шакунтала Балига, доктор медицины (AIIMS), FICOG    | Профессор и старший консультант гинеколог и кольпоскопист
Центр исследования рака Мазумдар-Шоу и многопрофильная больница Нараяна Хрудаялая, Бангалор

В:  У меня было кесарево сечение с вертикальным разрезом, и сейчас я на 34 неделе беременности, и мой гинеколог предложил второе кесарево сечение.Она сказала мне, что на этот раз я должен пройти горизонтальный разрез кесарево сечение . Не могли бы вы рассказать мне об осложнениях, связанных с обоими типами кесарева сечения?

A: Полагаю, вы имеете в виду вертикальный разрез на коже живота? Если да, то повторное кесарево сечение должно быть снова рядом с предыдущим шрамом. Предыдущий рубец будет иссечен при закрытии/ушивании кожи; следовательно, у вас будет только 1 шрам. На этот раз можно сделать «горизонтальное» кесарево сечение, но тогда останутся два шрама, что будет некрасиво.Преимуществом «вертикального» разреза является очень быстрый доступ в брюшную полость (например, в случаях кровотечения из-за предлежания плаценты, тяжелого дистресса плода), он менее кровоточащий, чем горизонтальный разрез, и дает лучший доступ к матке (как при требуется в случаях поперечного лежания, затрудненных родов). Недостатком является то, что она несколько более болезненна в послеоперационном периоде и с большей вероятностью ослабевает, что приводит к послеоперационной грыже. Дополнительным преимуществом «горизонтального» кесарева сечения является то, что оно косметически лучше; однако он более кровавый, занимает больше времени и доступ к животу ограничен по сравнению с вертикальным разрезом. Очевидно, что врач должен иметь большой опыт в проведении кесарева сечения через горизонтальный разрез. Однако, помня о преимуществах одного надреза над другим, даже опытный врач может воспользоваться своим мудрым советом, чтобы в определенных случаях выбрать вертикальный разрез.

Кесарево сечение (кесарево сечение)

Кесарево сечение (кесарево сечение) — это вид операции. Это рождение ребенка через надрез (разрез) в животе матери. Кесарево сечение может быть запланировано и запланировано.Но во многих случаях кесарево сечение не планируется. В любом случае, это делается для того, чтобы роды у вас и вашего ребенка были безопасными.

Перед процедурой

Вам дадут антибиотики. Это делается для того, чтобы снизить любой риск заражения. Большинство кесаревых сечений занимают менее 1 часа. Ваша медицинская бригада готова позаботиться о вас и вашем новорожденном. Ваш партнер может быть с вами во время родов.

Во время процедуры

Операция начнется после анестезии. У вас будет местная или общая анестезия. Регионарное онемение ниже пояса. Генерал заставляет вас заснуть. Надрезы делаются на коже, а затем на матке. Эти 2 разреза могут отличаться. Убедитесь, что они отмечены в ваших медицинских картах. Вот как они могут различаться:

• Разрез кожи. Этот разрез обычно поперечный). Это известно как поперечное. Это делается на лобковой линии роста волос. Разрез вверх и вниз (вертикальный) может быть использован, если вы делали этот разрез раньше.Или его можно использовать, если кесарево сечение нужно сделать быстро.

• Разрез матки. Это чаще всего поперечное. Этот тип лечит очень хорошо. Это может позволить вам в будущем родить через естественные родовые пути (VBAC). В некоторых случаях вместо этого может быть сделан вертикальный разрез.

После выполнения разрезов медицинский работник надавливает на верхнюю часть матки. Они выводят ребенка через разрезы.Шнур будет зажат и перерезан. Затем через разрез извлекают плаценту.

После процедуры

После рождения ребенка разрез на матке зашивают. Разрез кожи будет закрыт хирургическими скобками или швами. На него будет наложена повязка. Ваш лечащий врач будет давить на ваш живот. Это помогает удалить сгустки крови через влагалище. Вам могут дать лекарства. Это поможет уменьшить матку.Они могут уменьшить ваше кровотечение.

Уход за ребенком после рождения

Ваш ребенок будет помещен в обогреватель для младенцев. Для удаления избыточной жидкости изо рта и дыхательных путей ребенка будет использоваться щадящая аспирация. Затем будет сделана оценка по шкале Апгар. Это оценивает ребенка:

Вашего ребенка завернут в одеяло и принесут вам. Теперь вы впервые увидите своего новорожденного.

Риски кесарева сечения

Как и при любой операции, у кесарева сечения есть риски. Ваш лечащий врач обсудит с вами риски. Они могут включать:

Типы кесарева сечения

Существует несколько типов кесарева сечения, основное отличие которых заключается в способе разреза кожи и матки.

Традиционное кесарево сечение

Классическое кесарево сечение (кесарево сечение) включает в себя длинный вертикальный разрез по средней линии живота. После разреза кожи матка также разрезается вертикально, и ребенок рождается.

Из-за размера разреза этот тип кесарева сечения обеспечивает большое пространство для родов. Однако процедура связана с послеоперационными осложнениями и сегодня широко не используется. Длинный разрез ослабляет мышцы живота и увеличивает риск образования грыжи в течение многих лет после операции. Кроме того, после проведения этого типа кесарева сечения вагинальные роды небезопасны для будущих беременностей.

Кесарево сечение нижнего сегмента матки (LUCS)

При этом типе кесарева сечения разрез делается чуть выше лобковой линии роста волос, чуть выше мочевого пузыря. Это горизонтальный разрез, который прорезает подлежащую матку, а также кожу. Ребенок рождается, вставляя руку в матку и вытягивая ребенка. На сегодняшний день это один из самых распространенных методов родоразрешения путем кесарева сечения.

После операции риск кровотечения и других осложнений, таких как грыжа, минимален, а операционная рана заживает легче, чем рана, оставшаяся после традиционного кесарева сечения. Кроме того, женщина по-прежнему может выбрать вагинальные роды для будущих родов.

Кесарево сечение, которое выполняется из-за осложнений, таких как задержка родов или тяжелая преэклампсия, является экстренным кесаревым сечением, которое обычно выполняется как процедура LUSCS.

Кесарево сечение матки

Кесарево сечение матки включает удаление матки во время той же процедуры, что и кесарево сечение. Это может быть необходимо в случаях сильного послеродового кровотечения из плаценты или когда плацента не может быть отделена от стенок матки.

Дополнительное чтение

Типы, лечение, профилактика и многое другое

‌Шрам от кесарева сечения образуется, когда вы рожаете ребенка с помощью кесарева сечения, также известного как кесарево сечение.Кесарево сечение — это серьезная операция, которая может привести к значительным рубцам.

Вот что вам нужно знать о том, как они могут повлиять на ваше здоровье.

Типы рубцов после кесарева сечения

Существует два типа разрезов, которые хирург может использовать во время кесарева сечения: вертикальный и горизонтальный. Оба разреза с одинаковой вероятностью оставят шрам, но шрам будет выглядеть по-разному в зависимости от его направления.

Вертикальные разрезы чаще используются при экстренном кесаревом сечении, потому что они выполняются быстрее. Если у вашего ребенка неотложная медицинская помощь, это позволяет вашему хирургу быстрее добраться до него и начать лечение.Однако вертикальный разрез считается более болезненным и требует больше времени для заживления. ‌

С другой стороны, горизонтальные разрезы чаще используются при плановых кесаревых сечениях. Эти разрезы находятся низко на туловище, чуть выше лобка. Многие мамы предпочитают горизонтальные разрезы, потому что их легче скрыть. Они также заживают быстрее и вызывают меньше боли, чем вертикальные разрезы.

Влияние кесарева сечения на ваше здоровье

Кесарево сечение является серьезной операцией. Хирургу нужно не только сделать разрез в брюшной полости, но и сделать разрез в матке, чтобы извлечь ребенка.Как и любая серьезная операция, кесарево сечение может повлиять на ваше здоровье в течение недель и месяцев после нее. После кесарева сечения вам следует следить за такими проблемами, как:

Инфекция. Любой хирургический участок может заразиться без надлежащего ухода. Поддержание чистоты и защиты места разреза может помочь вам избежать инфекций. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если заметите:

• ‌Боль в месте разреза со временем усиливается
• ‌Выделения или выделения гноя из разрезов
• ‌Температура выше 100. 4 градуса по Фаренгейту

Все это признаки инфицированного кесарева сечения. ‌

Повреждение нерва. При классическом кесаревом сечении и при кесаревом сечении в области бикини перерезают некоторые нервы в брюшной полости. По мере выздоровления вы, вероятно, почувствуете, что область живота онемела. Многие люди восстанавливают большую часть или всю чувствительность в животе. Однако, если онемение продолжается в течение нескольких недель или вы испытываете стреляющие боли в животе и ногах, поговорите со своим врачом о травмах нервов.

Гипертрофические рубцы. Кесарево сечение может привести к образованию рубцов. У некоторых женщин эти рубцы становятся толстыми, приподнятыми и красными. Это может означать, что ваш шрам гипертрофирован, когда ваше тело создало больше рубцовой ткани, чем необходимо. Гипертрофический рубец безвреден, но он может раздражаться, когда вы носите одежду, или вам может не нравиться его внешний вид.

Лечение шрамов от кесарева сечения

Если у вас уже есть шрам от кесарева сечения, у вас есть несколько способов сделать его менее заметным.

Силиконовые пропитки.Было доказано, что силикон помогает уменьшить появление шрамов с течением времени. Использование силиконового геля или силиконового листа на шраме может помочь вашему телу разрушить неприглядную рубцовую ткань. ‌

Инъекции стероидов. Если у вас большой шрам, инъекции стероидов могут помочь сгладить его и сделать менее заметным. Ваш врач может порекомендовать ежемесячные инъекции стероидов, чтобы вы могли выглядеть так, как хотите. ‌

Лазеротерапия. Медицинские лазеры могут помочь смягчить старые шрамы и избавиться от выступающих рубцов.Несколько ежемесячных лазерных процедур могут помочь многим людям свести к минимуму появление старых шрамов после кесарева сечения. ‌

Ревизия шрамов. Если у вас есть шрам от кесарева сечения, которому не помогли другие методы лечения, врач может порекомендовать операцию по ревизии рубца. Эта процедура повторно открывает кожу вашего шрама и удаляет рубцовую ткань. Цель состоит в том, чтобы позволить области снова зажить с менее заметным шрамом.

Предотвращение шрамов после кесарева сечения

Организм каждого человека индивидуален.Некоторые люди склонны к более сильным рубцам после травмы или операции. Тем не менее, при надлежащем уходе вы можете свести рубцы к минимуму.

Держите его в чистоте. Всегда следуйте инструкциям хирурга по уходу за разрезом. Инфекция не только ставит под угрозу ваше здоровье, но и может усугубить рубцевание. Содержите область в чистоте и следуйте инструкциям по перевязке швов и уходу за ними.

Не перегружайте разрез. Передвижение, наклоны и скручивания могут вызвать нагрузку на разрез, что замедлит его заживление и приведет к более сильному шраму.Отдохните и позвольте всему зажить, прежде чем вы вернетесь к своей повседневной жизни.

Уход за телом. Избегайте обезвоживания и соблюдайте здоровую диету после кесарева сечения. Поддержание здоровья тела — лучший способ быстро восстановиться после операции.

Влияние кесарева сечения через кожный разрез у женщин с морбидным ожирением на частоту классической гистеротомии

Цель . Оценить риск классической гистеротомии и хирургических осложнений у женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 40 кг/м ² , у которых во время кесарева сечения был выполнен надпупочный разрез. Методы . Мы провели ретроспективное когортное исследование среди женщин с ИМТ более 40 кг/м ² , перенесших кесарево сечение при одноплодной беременности в период с 2007 по 2011 год в одном лечебном учреждении третичного уровня. Интраоперационные и послеоперационные результаты сравнивали между пациентами, перенесшими надпупочный вертикальный (когорта, ) или пфанненштилевский (контроль, ) разрезы кожи. Результаты . Женщины, перенесшие надпупочные разрезы, имели более высокий риск классической гистеротомии (ОШ, 24.6; 95% ДИ, 9,0–66,8), установка хирургического дренажа (ОШ, 6,5; 95% ДИ, 2,6–16,2), расчетная кровопотеря более 1 литра (ОШ, 3,4; 95% ДИ, 1,4–8,4) и более длительная операция время (97 ± 38 минут против 68 ± 30 минут) по сравнению с субъектами с разрезами по Пфанненштилю (контроль). Не было различий в риске раневых осложнений между женщинами, перенесшими надпупочные разрезы или разрезы по Пфанненштилю (ОШ 2,7; 95% ДИ 0,9–8,0). Заключение . У женщин с ИМТ выше 40 кг/м ² надпупочный разрез во время кесарева сечения связан с повышенным риском классической гистеротомии и операционных осложнений.

1. Введение

Ожирение — это распространенное серьезное заболевание, которое создает серьезные риски для здоровья отдельных лиц и увеличивает затраты для общества. Подсчитано, что 97 миллионов взрослых в Соединенных Штатах страдают ожирением, что определяется индексом массы тела 30 или выше, и примерно одна треть женщин детородного возраста в Соединенных Штатах страдают ожирением [1]. Ожирение подвергает беременных женщин и их потомков повышенному риску таких осложнений, как гипертензия, диабет, кесарево сечение, макросомия и мертворождение [2–7].

Как и при любой абдоминальной хирургии, кесарево сечение у полных женщин вызывает явные трудности. В тазовой хирургии низкие поперечные разрезы или разрезы кожи по Пфанненштилю обеспечивают адекватную экспозицию и хороший косметический результат [8]. Тем не менее, паннус может ограничивать интраоперационную экспозицию при использовании разреза по Пфанненштилю; в этом случае обычно предпочтительнее вертикальный разрез. Во избежание рассечения утолщенных слоев жировой ткани ниже пупка в качестве привлекательного альтернативного подхода возникает надпупочный вертикальный разрез.Однако этот тип разреза (надпупочный) часто связан с ограниченным интраоперационным доступом, что увеличивает сложность операции и хирургическую заболеваемость. Информации о рисках, связанных с надпупочным вертикальным разрезом во время кесарева сечения, недостаточно. Следовательно, мы стремились выяснить, связаны ли надпупочные вертикальные кесарева сечения у женщин с индексом массы тела более 40 кг/м ² с классической гистеротомией в результате ограниченного интраоперационного облучения и других послеоперационных осложнений.

2. Материалы и методы

Больничные карты всех беременных женщин с индексом массы тела выше 40 кг/м ² , перенесших кесарево сечение с января 2007 г. по январь 2011 г., были проверены после одобрения Университета Теннесси Health Science Совет по институциональному обзору Центра. Для определения типов разрезов матки и кожи использовались как продиктованные, так и письменные операционные отчеты. В нашу когорту вошли все пациенты, перенесшие надпупочные вертикальные разрезы кожи.Пациенты, перенесшие разрезы по Пфанненштилю, составили контрольную группу. Участники контроля были отобраны в хронологическом порядке; когорта и контрольная группа были сопоставимы в соотношении 1 : 2.

Нашим первичным исходом была классическая гистеротомия. Предполагая распространенность первичного исхода в 5% в контрольной группе и учитывая мощность 80% и двустороннюю альфа = 0,05, мы подсчитали, что для 7-кратного увеличения первичный результат среди женщин, перенесших надпупочные вертикальные разрезы.Мы также исследовали следующие вторичные исходы: раневые осложнения (сочетание поверхностной и глубокой инфекции области хирургического вмешательства, расхождение раны или возвращение в операционную для обработки раны), потребность в переливании крови, послеоперационная продолжительность пребывания более 3 дней, общая минут операции, установка дренажа, эндомиометрит и расчетная кровопотеря более 1000 мл. Потенциальные вмешивающиеся переменные включали возраст, индекс массы тела, предшествующие заболевания матери, количество предшествующих абдоминальных операций, использование хирургических дренажей, использование предоперационных антибиотиков и гестационный возраст на момент родов.

Анализ данных проводили с использованием SAS 9.3 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина). Двухвыборочный t -критерий и критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера использовались для сравнения непрерывных и категориальных данных соответственно. Многофакторный логистический регрессионный анализ был выполнен для учета смешанных переменных.

3. Результаты

За период исследования 45 женщин родили детей через надпупочный вертикальный разрез. Две женщины были исключены из когорты из-за неполных записей.Демографические данные пациенток приведены в Таблице 1. В нашу когортную группу чаще входили пожилые женщины с более высоким индексом массы тела и более высокой распространенностью диабета, которые родили в более раннем гестационном возрасте по сравнению с контрольной группой. Все пациенты получали предоперационную антибиотикотерапию. Размещение хирургического дренажа основывалось на предпочтениях хирурга. Случаев плановой классической гистеротомии не выявлено.

Пфанненштиль 9199

	Характеристики Supraumbilical		значение
Возраст			<.0001
Средняя масса тела			<0001	<.0001	9197	9199 9194			.0015
Афроамериканец	37 (86%)	77 86%)	.6655	.6655	.6655
диабет	21 (49%)	8 (9%)	<.0001	<0001
Гипертония	23 (53%)	39 (43%)	.2722
Preeclampsia	19 (44%)	31 (34%)	.2780	.2780
Табак Использование	4 (9%)	10 (11%)	1.0000
Предыдущая хирургия брюшной полости	21 (49%)	44 (49%)	.9956	.9956

Классический разрез матки был более распространен у женщин, которые имели супраумымистический разрез кожи по сравнению с контроли (разрез по Пфанненштилю) (ИЛИ, 24.6; 95% ДИ, 9,0–66,8). Установка дренажа (ОШ 6,5; 95% ДИ 2,6–16,2) и расчетная кровопотеря более 1000 мл (ОШ 3,4; 95% ДИ 1,4–8,4) чаще происходили у женщин с надпупочными разрезами. Общее время операции было больше у тех, у кого был разрез кожи над пупком, по сравнению с контрольной группой (97 минут против 68 минут, ). Результаты приведены в таблице 2.

Пфанненштиль значение 9.0-66.8 Результат Supraumbilical ИЛИ 95% ДИ Классическая гистеротомия 29 (67%) 7 (8%) 24.6 9.0-66.8 <.0001 Усложнение раны 8 (19%) 7 (8%) 2.7 4-80 4-80 .0811 Переливание крови 7 (16%) 5 (6%) 3.3 3.3 .98-11.1 .0557 Продолжительность пребывания> 3 дня 33 (77%) 59 (66% ) 1,7 .8–4,0 .1912 Эндомиометрит 2 (5%) 2 (2%) 7 9.1 .3-15.8 .5945 .5945 Снабжение размещены 18 (42%) 9 (10%) 9 (10%) 4 6.5 2,6-16.2 <.0001 Оценка крови Потеря> 1 литр 14 (33%) 11 (12%) 3.4 1.4-8.4 .0055 .0055 Всего протокол хирургии <. 0001

. независимый значимый фактор риска для проведения классической гистеротомии, установки хирургического дренажа, предполагаемой кровопотери более 1000 мл и более длительного времени операции (таблица 3).

91 937 значение 91 937 Классическая гистеротомия 9199 9151 9197 9199 Результат ИЛИ 95% ДИ 15.8 4.1 60.8 <0,0001 Дрена 7.8 7.8 2.3, 26.7 .0010 .0010 Оценочная потеря крови> 1 литр 6.4 2,0, 20,1 .0022 Общие минуты хирургии Slope = 27,5 .0011

Переменные, контролируемые для включения возраста, индекса масса тела, гестационный возраст при доставке, а также диабет .

4. Обсуждение

Женщины с индексом массы тела более 40 кг/м ² , у которых надпупочный вертикальный разрез кожи во время кесарева сечения, чаще подвергаются классической гистеротомии, чем те, у которых есть Разрез по Пфанненштилю.Надпупочные разрезы также связаны с повышенным риском установки хирургического дренажа, предполагаемой кровопотерей более 1000 мл и более длительным временем операции по сравнению с разрезами кожи по Пфанненштилю.

Одной из сильных сторон этого исследования является количество пациентов, полученных из одного учреждения за относительно короткий период времени; это может ограничивать возможности применения различных методов и практики послеоперационного ухода. Ограничения нашего исследования присущи ретроспективным планам.Субъекты нашей когорты значительно отличались от контрольной группы по возрасту и распространенности более высокого индекса массы тела и диабета; однако после поправки на эти и другие искажающие факторы наши результаты показали, что надпупочный разрез был независимым фактором риска, который привел к классической гистеротомии. Также существует потенциальная систематическая ошибка направления, учитывая, что все пациенты в этом исследовании были из одного регионального перинатального центра. Большинство пациентов были афроамериканцами по происхождению и имели государственную страховку, что могло ограничить внешнюю валидность исследования.

Наши выводы согласуются с выводами других исследователей. Аланис и др. др. показали, что женщины с индексом массы тела более 40 кг/м ² с вертикальным кесаревым сечением кожи чаще подвергались классической гистеротомии; однако они не различали надпупочные и подпупочные вертикальные разрезы [9].

Широко сообщалось о заболеваемости, связанной с классическим кесаревым сечением и женщинами с классической гистеротомией в анамнезе [10, 11].Было показано, что ожирение является независимым фактором риска кесарева сечения [12]. По мере роста распространенности морбидного ожирения акушеры, ухаживающие за этими женщинами во время беременности, столкнутся с необходимостью принимать решения относительно наилучшего хирургического подхода, если этим пациенткам потребуется кесарево сечение. Мы считаем, что наши результаты подтверждают необходимость проведения разрезов кожи по методу Пфанненштиля у женщин с индексом массы тела более 40 кг/м ² , когда возможен доступ к нижней части живота.