Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказ от них – о рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Филькина грамота вместо информированного согласия | вакцинация

Дочь сегодня принесла бумажку из школы на подпись под названьем ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ.

«Отказа» меня сразу же порадовала — интересно, в каком месте опечатка, то ли А в конце лишнее, то ли М должно быть вместо К. =)

Это между прочим «Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 года № 19н». Не на ксероксе (как в прошлом году), а на бланке. Это согласие на «R. Манту» (вписано рукой медсестры), сверху фамилия моей дочери и дата (19/X 10), полагаю тогда предполагается делать детям Манту.

Если бы я соглашалась на Манту, вот под чем я должна была бы расписаться. (Привожу в незначительном сокращении канцелярита. Мои комментарии жирным шрифтом)

«1. Я такая-то…настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: Каким врачом? Врача я не видела, медсестра в школе есть, но никакой информации кроме этой бумажки я от неё не получала.

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммуно-биологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; допустим, реакция Манту не является прививкой, ну да ладно, общий же документ «на все оптом».

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование)… Плавали уже, в другой школе медсестра не то что на ребёнка, даже в медкарту не взглянула прежде, чем колоть эту Манту, а иначе увидела бы там не мой отказ, а МЕДОТВОД на полгода от всего трижды подчеркнутый красной ручкой, и толку?! И вся «помощь» заключалась в том, что мне вернули ребёнка после занятий с комментарием «У неё что-то вся рука распухла, отведите к врачу».

г) о выполнении предписаний медицинских работников. Внушительная точка. Что вы там о медицинских услугах говорили? «Выполнять предписания»!

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с п.2 ст.5 ФЗ № 157… отсутствие профилактических прививок влечет:

— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами… требует конкретных профилактических прививок. Манту прививкой все ещё не является, но уже страшно! Куда-то меня и ребёнка не пустят, в какие-то страны!

— временный отказ в приеме граждан в образовательные учреждения (в школу, да) в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемии. Эпидемия туберкулёза в стране, кто ж об этом не знает?! Не пустят в школу и все!

— отказ в приеме граждан на работы… ну это неважно, моему ребёнку в школе только учиться.

Но дальше самая феерия! =)

Я имел(а) возможность задавать любые вопрос и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Дааааа??! Правда?! Когда? Что-то я не припомню никаких ответов, да и разговора-то не было…

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки (вписано медсестрой) R. Манту, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь… или добровольно отказываюсь (нужное подчеркнуть) от проведения прививки несовершеннолетнему такому-то… (место для ФИО родителя, подписи, даты).

И апофеоз…

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач (место для ФИО, подписи, даты).

То есть, предполагается, что я верну это подписанным, и это будет считаться за Информированное согласие/отказ, при том, что никакого врача я в глаза не видела, ничего мне никто не рассказывал и никакой информации о реакции Манту или каких-либо других прививках нет в этой бумажке А5 формата, исписанной меленько с двух сторон. Ну, кроме того, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата… И это вся информация по существу!

А я, наивная, думала, что для информированного согласия мне дадут бумажку, в которой есть как минимум:

— состав вакцины или теста (типа Манту) с рекомендацией припомнить, нет ли у моего конкретного ребёнка аллергии на какой-нибудь из компонентов.

— список возможных реакций (те, которые ещё не считаются осложнениями)

— список возможных осложнений.

Но таких бумажек, наверное, никогда не будет, увы.

http://mommyrox.livejournal.com

Рубрики: Против вакцинации, Формы отказов
Метки: вакцина, осложнения, отказ, прививка, ребенку, туберкулез 
5 комментариев

Добавить комментарий

antivakcina.org

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них:

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16

лет)

__________________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте

старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в

возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм

человека медицинского иммунобиологического препарата для создания

специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных

поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,

включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте

до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское

обследование), который входит в Программу государственных гарантий

оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и

предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях

здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2

статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N  157-ФЗ «Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических

прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в

соответствии с международными медико-санитарными правилами либо

международными договорами Российской Федерации требует конкретных

профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные

учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или

при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,

выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными

болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля

1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с

высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует

обязательного проведения профилактических прививок.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы

получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения

профилактической прививки ______________________________________________,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,

последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех

терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки

_________________________________________________________________________

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки

________________________________________________________________________,

(название прививки)

несовершеннолетнему _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)_____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16

лет)

Дата ___________________ ______________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением

профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все

вопросы.

Врач ________________________ ___________ Дата _______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

studfiles.net

О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, Приказ Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 года №19н

О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации,

приказываю:

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр
Т.Голикова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
28 апреля 2009 года,
регистрационный N 13846

Приложение. Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Приложение
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 года N 19н

Рекомендуемый образец

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
_______________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст.4736; 2000, N 33, ст.3348; 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 1 (ч.1), ст.25; 2006, N 27, ст.2879; 2007, N 43, ст.5084; N 49, ст.6070; 2008, N 30 (ч.2), ст.361; N 52 (ч.1), ст.6236; 2009, N 1, ст.21.


запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 года N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»).
_______________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3766.


Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а), исчерпывающие ответы.

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
Российская газета,
N 84, 13.05.2009

docs.cntd.ru

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них приказ минздравсоцразвития РФ от 26-01-2009 19н о рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (2018). Актуально в 2018 году

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26-01-2009 19н О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ… Актуально в 2018 году

Рекомендуемый образец
               ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
           НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
                         ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
    1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________,
                                  (фамилия, имя, отчество родителя__________________________________________________________________
(иного  законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до
 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16
       лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
___________________________________________________ года рождения,
 (указывается год рождения несовершеннолетнего в 
 возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
    а)  о  том,  что  профилактическая  прививка  - это введение в
организм  человека медицинского иммунобиологического препарата для
создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
    б)   о   необходимости   проведения профилактической прививки,
возможных  поствакцинальных  осложнениях,  последствиях  отказа от
нее;
    в)   о   медицинской   помощи  при проведении профилактическихпрививок,     включающей     обязательный     медицинский   осмотрнесовершеннолетнего   в   возрасте   до   18 лет перед проведением
прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который
входит  в  Программу  государственных  гарантий оказания гражданам
Российской    Федерации    бесплатной    медицинской    помощи   и
предоставляется  в  государственных  и  муниципальных  учреждениях
здравоохранения бесплатно;
    г) о выполнении предписаний медицинских работников.
    2.  Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2статьи  5  Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Обиммунопрофилактике    инфекционных    болезней"    <1>  отсутствие
профилактических прививок влечет:
    запрет  для  граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии  с  международными  медико-санитарными правилами либо
международными  договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
    временный   отказ   в   приеме   граждан   в образовательные и
оздоровительные   учреждения   в   случае   возникновения массовыхинфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;    отказ  в  приеме  граждан на работы или отстранение граждан от
работ,  выполнение  которых  связано  с высоким риском заболевания
инфекционными  болезнями  (Постановление  Правительства Российской
Федерации  от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ,
выполнение   которых   связано   с   высоким   риском  заболевания
инфекционными   болезнями   и   требует   обязательного проведения
профилактических прививок" <2>).
    Я  имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросыполучил исчерпывающие ответы.    Получив   полную   информацию   о   необходимости   проведения
профилактической прививки _______________________________________,
                                  (название прививки)
возможных  прививочных  реакциях  и  поствакцинальных осложнениях,
последствиях  отказа  от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл
всех терминов, и:
    добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> ____________
                                                       (название                                                         прививки)    (добровольно отказываюсь от проведения прививки _____________)
                                                      (название 
                                                       прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________.
                      (указывается фамилия, имя, отчество и год
                      рождения  несовершеннолетнего в возрасте до
                         15 лет/ несовершеннолетнего больного
                          наркоманией в возрасте до 16 лет)Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> ___________________________________                                  (фамилия, имя, отчество родителя
                                  (иного законного представителя)
                              несовершеннолетнего в возрасте до 15
                                лет, несовершеннолетнего больного
                                наркоманией в возрасте до 16 лет)/
                             несовершеннолетнего в возрасте старше
                             15 лет, несовершеннолетнего больного                             наркоманией в возрасте старше 16 лет)    Дата __________________                     __________________
                                                    (подпись)
    Я  свидетельствую,  что  разъяснил  все  вопросы,  связанные с
проведением  профилактических  прививок несовершеннолетнему, и дал
ответы на все вопросы.
    Врач ________________________ _________     Дата _____________
         (фамилия, имя, отчество) (подпись)

     <1>  Собрание  законодательства Российской Федерации, 1998, N38,  ст.  4736;  2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N
35,  ст.  3607;  2005,  N  1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879;
2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361;
N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
     <2>  Собрание  законодательства Российской Федерации, 1999, N
29, ст. 3766.
     <3> Нужное подчеркнуть.
     <4>  Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

www.zakonprost.ru

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (рекомендуемый образец)

Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 г. N 19н

Рекомендуемый образец

                   ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
               НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
                             ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
    1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________,
                                  (фамилия, имя, отчество родителя (иного
___________________________________________________________________________
    законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,
      несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/
     несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
              больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
____________________________________________________________ года рождения,
  (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
   старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией
                  в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
    а)  о  том,  что  профилактическая  прививка  - это введение в организм
человека   медицинского   иммунобиологического   препарата   для   создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
    б)  о  необходимости  проведения  профилактической  прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
    в)  о  медицинской  помощи  при  проведении  профилактических прививок,
включающей  обязательный  медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до  18  лет  перед  проведением прививки (а при необходимости - медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания
гражданам    Российской   Федерации   бесплатной   медицинской   помощи   и
предоставляется    в    государственных    и    муниципальных   учреждениях
здравоохранения бесплатно;
    г) о выполнении предписаний медицинских работников.
    2. Я проинформирован(а) о том, что  в соответствии с пунктом 2 статьи 5
Федерального  закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике
инфекционных болезней" <1> отсутствие профилактических прививок влечет:
    запрет   для  граждан  на  выезд  в  страны,  пребывание  в  которых  в
соответствии    с    международными   медико-санитарными   правилами   либо
международными   договорами   Российской   Федерации   требует   конкретных
профилактических прививок;
    временный  отказ  в  приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при
угрозе возникновения эпидемий;
    отказ  в  приеме  граждан  на  работы или отстранение граждан от работ,
выполнение  которых  связано  с  высоким  риском  заболевания инфекционными
болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999
г.  N  825  "Об  утверждении  перечня  работ,  выполнение которых связано с
высоким   риском   заболевания       инфекционными   болезнями   и  требует
обязательного проведения профилактических прививок" <2>).
    Я  имел(а) возможность  задавать любые вопросы и на все вопросы получил
исчерпывающие ответы.
    Получив  полную  информацию о необходимости проведения профилактической
прививки _________________________________________________________________,
                                (название прививки)
возможных   прививочных   реакциях    и    поствакцинальных    осложнениях,
последствиях  отказа  от  нее,  я  подтверждаю,  что мне понятен смысл всех
терминов, и:
    добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
                                                       (название прививки)
    (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
                                                     (название прививки)
несовершеннолетнему ______________________________________________________.
                      (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
                           несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/
                     несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
                                           до 16 лет)
    Я, нижеподписавшийся(аяся) <4>    _____________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество родителя
                                         (иного законного представителя)
                                      несовершеннолетнего в возрасте до 15
                                       лет, несовершеннолетнего больного
                                       наркоманией в возрасте до 16 лет)/
                                      несовершеннолетнего в возрасте старше
                                      15 лет, несовершеннолетнего больного
                                      наркоманией в возрасте старше 16 лет)
    Дата _____________________                           __________________
                                                              (подпись)
    Я  свидетельствую,  что  разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
    Врач ________________________ _________             Дата ______________
         (фамилия, имя, отчество) (подпись)

———————————

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

<3> Нужное подчеркнуть.

<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 N 19н

ruforma.info

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

_________________года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезнями

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» *(1) отсутствие профилактических прививок влечет:
— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
— отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями  (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с риском заболевания инфекционными болезнями и требует  обязательного проведения профилактических прививок» *(2).
Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения прививки
_______________________________________________________________(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки * (3)________________________________________________________
(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки ___________________________________________________________)

Я, нижеподписавшийся (аяся) *(4)___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, в возрасте старше 16 лет)

Дата ___________________________________________________________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач_____________________________________              ______________                             Дата______________________

                (фамилия, имя, отчество)                                                   (подпись)

voeto.ru