Дтбс что это – Дисплазия тазобедренных суставов — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Дисплазия тазобедренных суставов — причины, симптомы, диагностика и лечение

Дисплазия тазобедренного сустава (от греч. dys — нарушение, plaseo — образую) – врожденная патология, которая может становиться причиной подвывиха или вывиха бедра. Степень недоразвития сустава может сильно различаться – от грубых нарушений до повышенной подвижности в сочетании со слабостью связочного аппарата. Для предотвращения возможных негативных последствий дисплазию тазобедренного сустава необходимо выявлять и лечить в ранние сроки – в первые месяцы и годы жизни малыша.

Дисплазия тазобедренного сустава относится к числу широко распространенных врожденных патологий. Средняя частота – 2-3% на тысячу новорожденных. Отмечается зависимость от расы: у афроамериканцев она наблюдается реже, чем у европейцев, а у американских индейцев – чаще, чем у остальных рас. Девочки болеют чаще мальчиков (примерно 80% от всех случаев).

Патогенез

Тазобедренный сустав образован головкой бедра и вертлужной впадиной. В верхней части к вертлужной впадине крепится хрящевая пластинка – вертлужная губа, которая увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей и глубину вертлужной впадины. Тазобедренный сустав новорожденного младенца даже в норме отличается от сустава взрослого: вертлужная впадина более плоская, расположена не наклонно, а почти вертикально; связки гораздо эластичнее. Головка бедра удерживается во впадине благодаря круглой связке, суставной капсуле и вертлужной губе.

Выделяют три формы дисплазии тазобедренного сустава: ацетабулярную (нарушение развития вертлужной впадины), дисплазию верхних отделов бедренной кости и ротационные дисплазии, при которых нарушается геометрия костей в горизонтальной плоскости.

При нарушении развития какого-то из отделов тазобедренного сустава вертлужная губа, суставная капсула и связки не могут удерживать головку бедра на положенном месте. В результате она смещается кнаружи и вверх. При этом вертлужная губа также смещается, окончательно теряя способность фиксировать головку бедренной кости. Если суставная поверхность головки частично выходит за пределы впадины, возникает состояние, называемое в травматологии подвывихом.

Если процесс продолжается, головка бедра сдвигается еще выше и полностью утрачивает контакт с суставной впадиной. Вертлужная губа оказывается ниже головки и заворачивается внутрь сустава. Возникает вывих. При отсутствии лечения вертлужная впадина постепенно заполняется соединительной и жировой тканью из-за чего вправление становится затруднительным.

Причины

Возникновение дисплазии обусловлено целым рядом факторов. Отмечается четкая наследственная предрасположенность – данная патология в 10 раз чаще наблюдается у пациентов, родители которых страдали врожденным нарушением развития тазобедренного сустава. Вероятность развития дисплазии в 10 раз увеличивается при тазовом предлежании плода. Кроме того, вероятность возникновения этой патологии увеличивается при токсикозе, медикаментозной коррекции беременности, крупном плоде, маловодии и некоторых гинекологических заболеваниях у матери.

Исследователи также отмечают связь между частотой заболеваемости и неблагоприятной экологической обстановкой. В экологически неблагополучных регионах дисплазия наблюдается в 5-6 раз чаще. На развитие дисплазии влияют и национальные традиции пеленания младенцев. В странах, где новорожденных не пеленают, и ножки ребенка значительную часть времени находятся в положении отведения и сгибания, дисплазия встречается реже, чем в государствах с традициями тугого пеленания.

Диагностика

Предварительный диагноз может быть выставлен еще в роддоме. В этом случае нужно в течение 3-х недель обратиться к детскому ортопеду, который проведет необходимое обследование и составит схему лечения. Кроме того, для исключения данной патологии всех детей осматривают в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев.

Особое внимание обращают на детей, которые входят в группу риска. К данной группе относят всех пациентов, в анамнезе у которых наблюдался токсикоз матери во время беременности, крупный плод, тазовое предлежание, а также тех, чьи родители тоже страдают дисплазией. При выявлении признаков патологии ребенка направляют на дополнительные исследования.

Клинический осмотр малыша проводят после кормления, в теплом помещении, в спокойной тихой обстановке. Подозрение на дисплазию возникает при наличии укорочения бедра, асимметрии кожных складок, ограничении отведения бедра и симптоме соскальзывания Маркса-Ортолани.

Асимметрия паховых, подколенных и ягодичных кожных складок обычно лучше выявляется у детей старше 2-3 месяцев. Во время осмотра обращают на разницу в уровне расположения, формы и глубины складок. Следует учитывать, что наличия или отсутствия данного признака недостаточно для постановки диагноза. При двухсторонней дисплазии складки могут быть симметричными. Кроме того, симптом отсутствует у половины детей с односторонней патологией. Асимметрия паховых складок у детей от рождения до 2 месяцев малоинформативна, поскольку иногда встречается даже у здоровых младенцев.

Более надежен в диагностическом плане симптом укорочения бедра. Ребенка укладывают на спинку с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Расположение одного колена ниже другого свидетельствует о самой тяжелой форме дисплазии – врожденном вывихе бедра.

Но самым важным признаком, свидетельствующим о врожденном вывихе бедра, является симптом «щелчка» или Маркса-Ортолани. Малыш лежит на спине. Врач сгибает его ноги и обхватывает бедра ладонями так, чтобы II-V пальцы располагались по наружной поверхности, а большие пальцы – по внутренней. Затем врач равномерно и постепенно отводит бедра в стороны. При дисплазии на больной стороне чувствуется характерный толчок – момент, когда головка бедренной кости из положения вывиха вправляется в вертлужную впадину. Следует учитывать, что симптом Маркса-Ортолани неинформативен у детей первых недель жизни. Он наблюдается у 40% новорожденных, и в последующем часто бесследно исчезает.

Еще один симптом, свидетельствующий о патологии сустава – ограничение движений. У здоровых новорожденных ножки отводятся до положения 80-90° и свободно укладываются на горизонтальную поверхность стола. При ограничении отведения до 50-60° есть основания заподозрить врожденную патологию. У здорового ребенка 7-8 месяцев каждая ножка отводится на 60-70°, у малыша с врожденным вывихом – на 40-50°.

Для уточнения диагноза применяются такие методики, как рентгенография и ультрасонография. У детей раннего возраста значительная часть сустава образована хрящами, которые не отображаются на рентгенограммах, поэтому до достижения 2-3-месячного возраста этот метод не используется, а в последующем при чтении снимков применяются специальные схемы. Ультразвуковая диагностика является хорошей альтернативой рентгенологического исследования у детей первых месяцев жизни. Эта методика практически безопасна и достаточно информативна.

Следует учитывать, что одних только результатов дополнительных исследований недостаточно для постановки диагноза дисплазия тазобедренного сустава. Диагноз выставляется только при выявлении как клинических признаков, так и характерных изменений на рентгенограммах и/или ультрасонографии.

Лечение

Лечение должно начинаться в самые ранние сроки. Используются различные средства для удержания ножек ребенка в положении сгибания и отведения: аппараты, шины, стремена, штанишки и специальные подушки. При лечении детей первых месяцев жизни применяются только мягкие эластичные конструкции, не препятствующие движениям конечностей. Широкое пеленанием применяется при невозможности провести полноценное лечение, а также в ходе терапии малышей из группы риска и пациентов с признаками незрелого сустава, выявленными в ходе ультрасонографии.

Одним из наиболее эффективных способов лечения детей младшего возраста являются стремена Павлика – изделие из мягкой ткани, представляющее собой грудной бандаж, к которому крепится система специальных штрипок, удерживающих ноги ребенка отведенными в стороны и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Эта мягкая конструкция фиксирует ножки малыша в нужном положении и, одновременно, обеспечивает ребенку достаточную свободу движений.

Большую роль в восстановлении объема движений и стабилизации тазобедренного сустава играют специальные упражнения для укрепления мышц. При этом для каждого этапа (разведение ножек, удержание суставов в правильном положении и реабилитация) составляется отдельный комплекс упражнений. Кроме того, в ходе лечения ребенку назначают массаж ягодичных мышц.

В тяжелых случаях проводят одномоментное закрытое вправление вывиха с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Данная манипуляция выполняется у детей от 2 до 5-6 лет. По достижении ребенком возраста 5-6 лет вправление становится невозможным. В отдельных случаях при высоких вывихах у пациентов в возрасте 1,5-8 лет используется скелетное вытяжение.

При неэффективности консервативной терапии выполняются корригирующие операции: открытое вправление вывиха, хирургические вмешательства на вертлужной впадине и верхней части бедренной кости.

Прогноз

При раннем начале лечения и своевременном устранении патологических изменений прогноз благоприятный. В отсутствие лечения или при недостаточной эффективности терапии исход зависит от степени дисплазии тазобедренного сустава. При незначительных изменениях какие-либо болезненные симптомы в молодом возрасте могут отсутствовать. В последующем, в возрасте 25-55 лет возможно развитие диспластического коксартроза (артроза тазобедренного сустава). Как правило, первые симптомы заболевания появляются на фоне уменьшения двигательной активности или гормональной перестройки во время беременности.

Характерными особенностями диспластического коксартроза являются острое начало и быстрое прогрессирование. Заболевание проявляется неприятными ощущениями, болями и ограничением движений в суставе. На поздних стадиях формируется порочная установка бедра (нога развернута кнаружи, согнута и приведена). Движения в суставе резко ограничены. В начальном периоде болезни наибольший эффект обеспечивается за счет правильно подобранной физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме и порочной установке бедра выполняется эндопротезирование.

При невправленном врожденном вывихе бедра со временем образуется новый неполноценный сустав, сочетающийся с укорочением конечности и нарушением функции мышц. В настоящее время данная патология встречается редко.

www.krasotaimedicina.ru

Дисплазия тазобедренных суставов — причины, признаки у детей и взрослых, лечение и последствия

Пороки развития скелета и соединительных тканей, если их вовремя не лечить, могут вызвать множество серьезных проблем и доставить существенный дискомфорт своему обладателю. Врожденный вывих бедра или дисплазия тазобедренных суставов – частый диагноз. Узнайте, чем опасно данное заболевание, как лечить врожденные патологии костей таза и что делать в период реабилитации.

Что такое дисплазия тазобедренных суставов

Ложе бедра состоит из подвздошной кости, которая выстлана хрящевой тканью и называется вертлужной впадиной. В полости ложа находится головка бедренной кости, а вокруг нее образовываются связки. Это своеобразная капсула, которая помогает головке бедренной кости удерживаться внутри ложа при стандартном наклоне вертлужной впадины. Любое нарушение биомеханики – гипермобильность сустава, недостаточное окостенение головок, нарушение оси бедра – считается дисплазией.

У новорожденных

Вывих бедра у грудничков проявляется нарушением во время развития одного или нескольких его незрелых сочленений. При этом утрачивается эластичность хрящей, вертлужная впадина выравнивается, а бедренная головка становится мягкой. Со временем кости становятся короче или начинают расти в неправильном направлении. В зависимости от смещения структур такая патология характеризуется как вывих или подвывих.

Дисплазия тазобедренного сустава у новорожденных встречается гораздо чаще, чем схожая проблема у взрослых. При этом позднее окостенение появляется чаще у девочек. Почти в половине случаев недоразвитием тазобедренных органов страдает левая часть тела, а на долю двустороннего заболевания приходится лишь 20%. Ученые считают, что заболевание провоцируют патологии беременности, тазовое расположение плода, наследственность, плохая подвижность плода.

У детей после года

Выявить болезнь у годовалого малыша легко, ведь к этому времени дети начинают самостоятельно сидеть, ходить и ползать. При этом может появиться прихрамывание на ту ногу, со стороны которой находится патология таза. Если вывих бедра двусторонний, ребенок ходит утиной походкой. Кроме того, у больных детей уменьшается в размерах ягодичная мышца, а при давлении на пятку в положении лежа наблюдается подвижность оси ноги от стопы до самого бедра.

У взрослых

Геометрия сустава у взрослых может быть нарушена по причине травмы или являться продолжением детской болезни. Возникает подобное по причине внутриутробных нарушений, как последствие осложнений при тяжелых родах, при патологиях эндокринной системы организма. Лечение для взрослых более длительное и сложное. Очень часто стандартных методов терапии бывает недостаточно, тогда врачи рекомендуют делать эндопротезирование сустава.

Причины­

Медики считают, что врожденный вывих бедра может случиться по разным причинам. К примеру, недавно ученые выяснили, что неблагоприятные природные условия, наследственные факторы, частые стрессы могут способствовать развитию данной патологии и усугубить лечение. В качестве основных причин выделяют:

  • тазовое предлежание плода;
  • слишком большой вес новорожденного;
  • инфекционные заболевания матери;
  • тугое пеленание;
  • травмы суставов;
  • отклонения в развитии позвоночника;
  • деформацию стопы;
  • патологии спинного мозга;
  • гормональные нарушения;
  • ограничение внутриутробных движений плода;
  • возраст роженицы старше 35 лет.

Виды­

Вывихи бедра бывают односторонние и двусторонние, последние встречаются очень редко. Кроме того, медики подразделяют патологию на три основных вида:

  • Ацетабулярная дисплазия. Симптомы: вертлужная впадина нестандартного размера, как правило, уменьшена в диаметре, имеет плоское основание и недоразвитый хрящевой купол.
  • Вывих бедренной кости. В норме шейка бедра соединяется с телом под углом в 40 градусов у взрослых и 60 градусов у новорожденных. Нарушение угла приводит к вывиху.
  • Ротационная дисплазия. Описывается, как нарушение анатомического строения и размещения костей. Проявляется у детей в виде косолапости, укорочения конечности.

Степени дисплазии у детей

Медики различают несколько ступеней развития нарушений геометрии тазобедренного сустава в зависимости от тяжести. К ним относятся:

  • Начальная стадия. Когда структурные изменения уже начались, но еще не развились до такого момента, чтобы врач смог поставить диагноз после визуального осмотра.
  • Предвывих. Характеризуется растяжением капсулы, небольшим смещением головки бедренной кости.
  • Подвывих бедра. Головка сустава заметно смещена по отношению к вертельной впадине. Она слегка смещает ободок, в результате чего связки бедра становятся растянутыми.
  • Вывих. Головка находится за пределами вертлужной впадины, вверх и наружу. Край хрящевого обода прижат и загнут внутрь. Удерживающие эластичные связки утратили свою гибкость.

Чем опасна дисплазия тазобедренных суставов у детей

Вовремя не диагностированный вывих может вызвать серьезные нарушения в строении тазобедренного органа и множество неприятных симптомов. При одностороннем вывихе у детей наблюдается нарушение походки, ограничение подвижности, перекос таза, появляются боли в коленях и бедре, легкая атрофия мышц. Если была диагностирована двусторонняя дисплазия у ребенка, можно заметить утиную походку, ухудшение функций внутренних органов малого таза, появление болей в поясничном отделе.

Для взрослых последствия дисплазии чреваты артрозом тазобедренного сустава и диспластическим коксартрозом. Последняя патология опорно-двигательного аппарата характеризуется снижением физической активности, ухудшением состояния мышц, болями в спине, ногах, бедрах. Иногда на месте, где бедренная кость соприкасается с тазовой, наблюдается нарастание ложного сустава – неоартроз. Клинические симптомы проявляются в виде острой боли, хромоты, укорочения одной ноги. Нередко неоартроз наблюдается и в других соединительных тканях и грозит инвалидностью.

Признаки у грудничков

Визуальную диагностику желательно проводить до семи дней после рождения. На этом этапе мышечные связки малыша расслаблены, более подвижны и эластичны. Заподозрить вывих бедра врачи могут у детей, входящих в группу риска: девочек, младенцев с тазовым предлежанием, новорожденных у мам с сильным токсикозом или тогда, когда ребенок родился с большим весом. При этом внешние признаки дисплазии тазобедренных суставов у грудничков могут отсутствовать. Диагноз, как правило, ставят по трем основным критериям.

Асимметрия кожных складок

Кожные складки под коленом, в паху, на задней и передней поверхности бедра должны быть зеркальным отражением друг друга: они должны быть одинаковых размеров и глубины. Если в положении лежа на животе впадины расположены выше друг друга, велика вероятность, что симптом говорит о нестабильности суставов. Не стоит забывать, что незначительная асимметрия может быть даже у здоровых детей. Критерий диагностики ягодичных складок не объективен при двусторонних нарушениях.

Симптом щелчка

Такой признак считается самым достоверным только тогда, когда диагностику заболевания проводят не позднее 3 недели после рождения. Если головка бедренной кости смещается при отведении бедра или разворот ноги сопровождается щелчком – это свидетельствует о соскальзывании головки из суставной капсулы. Для выявления дисплазии у детей старшего возраста целесообразно использовать более информативные методы обследования.

Угол отведения тазобедренного сустава

Еще один симптом врожденного вывиха – невозможность развести ноги ребенка в положении лежа на спине под углом в 90 градусов. Для нездорового бедра 2 или 3 степени тяжести характерен угол наклона не больше, чем на 60 градусов. Такой симптом можно найти в возрасте от 3 до 6 недель. Когда мышечный тонус повышен, добиться нужно результата будет проблематично.

Как определить дисплазию тазобедренных суставов у новорожденных

Если клинические методы диагностики не дали определенного ответа, врач-ортопед назначит дополнительные обследования: рентгенографию или ультразвуковое исследование. Оба метода помогают обнаружить недоразвитость вертлужной впадины, отклонения в строении шейки, головки или кости. В случае, когда и это не дало результатов, прибегают к магниторезонансной томографии или КТ.

Рентгенологическая диагностика

Просвечивание костного скелета икс-лучами хоть и создает серьезную лучевую нагрузку на детский организм, но при этом помогает получить картину строения вертлюжной впадины и головки. У новорожденных и детей младшего возраста большая часть тазобедренных сочленений состоит из хрящей, поэтому исследование проводят особым образом. Снимок расчерчивают горизонтальными и вертикальными линиями так, чтобы получился цетабулярный угол. Его величина и является основой для постановки диагноза.

Ультразвуковая диагностика

Метод считается максимально безопасным. Первоначальное обследование врачи проводят до 7 дней после рождения детям, которые предрасположены к развитию патологии. В дальнейшем с помощью аппарата УЗИ тазобедренных сочленений отслеживают: состояние костной части, хрящевого выступа, изучают положение головки бедра в состоянии покоя и при движении, рассчитывают угол наклона вертлужной впадины. Для интерпретации полученных данных пользуются фиксированными таблицами нормы.

Лечение дисплазии у детей

Терапия врожденного вывиха сустава будет тем успешнее, чем раньше она была начата. Лечение всегда проводят комплексно с использованием лечебной гимнастики, физиотерапевтических процедур, специальных распорок, ортопедических шин и массажа. Полное восстановление анатомического строения тазобедренных сочленений займет много времени. В среднем врачи дают прогнозы от двух месяцев до года, но иногда схему лечения продлевают.

Широкое пеленание ребенка

Одним из эффективных методов лечения в первые дни жизни младенца является техника фиксированного пеленания. Для этого на промежности укладывают мягкую пеленку, сложенную в несколько раз, и закрепляют ее другой тканью. За счет этого ножки малыша остаются постоянно в разведенном положении разведения/сгибания под нужным углом. Если дисплазия у детей была выявлена на поздней стадии, ножки дополнительно закрепляют гипсовой повязкой.

Стремена Павлика

Принцип этого метода построен на том, чтобы зафиксировать сгиб ног в коленях, используя стремена. Приспособление Павлика выпускается готовым к применению – это грудной бандаж, сшитый из мягких тканей, с плечевыми и подколенными штрипками для фиксации конечностей. Носить бандаж нужно около месяца. Если результаты контрольного обследования неудовлетворительны, вывих вправляют под анестезией, а стремена продолжают носить еще 5-6 месяцев. Конструкцию Павлика нельзя использовать при:

  • выраженном смещении головки бедренной кости;
  • ущемлении капсулы;
  • значительных нарушениях в строении вертлужной впадины.

Массаж

Лечебный массаж помогает ускорить кровообращение, укрепить тазобедренные группы мышц, улучшить трофику связочного аппарата. Техника подразумевает использование мягких поглаживающих, постукивающих или растирающих движений. Массаж делают ежедневно. Сначала разминают грудь, верхние и нижние части тела, живот. Затем плавно переходят массажу внутренней поверхности бедер, сгибают и отводят ноги в стороны, делают движения конечностями по кругу.

Физиотерапия

Для улучшения обменных процессов в тканях, нормализации кровообращения в поврежденном отделе используют физиотерапию. Разные методики способствуют устранению болевого синдрома и мышечных спазмов. Для детей, как правило, выбирают:

  • теплые ванны;
  • ультрафиолетовое облучение;
  • парафиновые или озокеритовые компрессы;
  • электрофорез с кальцием, фосфором или йодом.

Вправление врожденного вывиха бедра

Когда консервативное лечение дисплазии не помогает, врач может предложить провести процедуру коррекции суставов – закрытое вправление вывиха. Как правило, такой метод даст нужный эффект при лечении детей до двух лет. После бескровное вправление выполнить будет технически сложно, поэтому детям от 3 лет вправление головки делают способом скелетного вытяжения. После проведения процедуры для жесткой фиксации на ноги оденут гипсовые повязки, проходить в которых необходимо до 6 месяцев.

Хирургическое лечение

Операция показана детям, которым все вышеперечисленные методы не помогли. Суть ее состоит в расстановке всех составляющих тазобедренной части в правильном направлении. Хирургических методов лечения существует очень много: открытое вправление вывиха, корригирующая операция, остеотомия деротационного характера, операция по замене сустава и прочее. Выбор лучшего метода зависит от степени деформации впадины тазовой области и эластичности связок.

Лечение дисплазии у взрослых

Для снятия хронических болей и уменьшения воспаления используются препараты из группы НПВП, например, Кетопрофен, Напроксен, Ибупрофен или Диклофенак. Для профилактики осложнений или лечения остеоартрита, неоартрозов, для предотвращения развития коксартроза назначают хондопротекторы: Румалон, Артепарон и другие внутримышечные инъекции. Устраняют дефекты и служат профилактикой дисплазии упражнения ЛФК.

Упражнения

Задача гимнастики – укрепить мышцы, наладить двигательную активность. ЛФК применяют на всех этапах лечения, кроме оперативного вмешательства (непосрественно до и после). Делать упражнения рекомендуется ежедневно по 2-3 раза, в перерывах на отдых можно разминать конечности массажем. Примерный комплекс упражнений:

  • Займите положение «лежа на спине». Подогните колени. На счет три начните имитировать езду на велосипеде, двигая ногами взад-вперед. Повторять гимнастику нужно по 10-15 раз.
  • Из этого же положения тела попытайтесь максимально близко свести стопы друг к дружке.
  • Делайте попеременное сгибание-разгибание ног, одинаково распределяя нагрузку на обе конечности.

Видео

vrachmedik.ru

Ортопед поставил диагноз «дисплазия ТБС»: что это такое?


Патология тазобедренного сустава (ТБС) занимает ведущее место среди врожденных болезней опорно-двигательного аппарата и составляет более 70%. Очень важно своевременно выявлять ортопедические проблемы у малышей, потому что только раннее начало лечения и реабилитация приводят к хорошим исходам у детей и в некоторых случаях позволяет избежать инвалидности. Однако именно исследование тазобедренных суставов у детей нередко проводится неадекватно или несвоевременно. Это обусловлено дефицитом грамотных ортопедов и неврологов, ограниченностью современных методов диагностики, особенно в небольших городах и сельской местности.


Поэтому родители должны быть первыми заинтересованными лицами, чтобы вовремя обследовать ребенка и при необходимости начать квалифицированное лечение. MedAboutMe познакомит вас с ключевыми понятиями, касающимися ведущей проблемы тазобедренных суставов у детей ─ дисплазии и даст ценные советы относительно данной проблемы.

Анатомия тазобедренного сустава


Сложно понять суть патологии «дисплазия ТБС», не зная анатомии сустава. Возможно, терминология покажется сложной для родителей, но с ней необходимо ознакомиться, чтобы лучше ориентироваться в ситуации.


Тазобедренный сустав имеет в своем составе две суставные поверхности. Одной из них является округлая головка бедра. Другой поверхностью является вертлужная впадина. Она образована поверхностями костей таза и имеет полусферическую форму. Тазовые кости в области сустава соединены между собой Y-образным хрящом. Внутри вертлужная впадина выстлана гиалиновым хрящом. По окружности суставной впадины прикреплена суставная губа из хрящевой ткани. Она нужна для того, чтобы впадина была более глубокая.

Некоторые особенности строения тазобедренного сустава у новорожденных


Головка бедра детей первого месяца жизни образована хрящевой тканью. Она постепенно окостеневает. Развивается она более интенсивно, чем вертлужная впадина. У малышей, а особенно в первые месяцы их жизни, головка бедренной кости недостаточно внедряется в суставную впадину. Особенно это выражено у девочек.


Так, у новорожденных головка бедренной кости только наполовину прикрыта суставной впадиной, а иногда и одну треть. Это называется дезадаптацией суставных поверхностей. По мере роста ребенка налаживается пропорциональное и более плавное развитие как головки бедра, так и суставной впадины.


Кроме того, отмечаются особенности строения шейки бедра. Она короткая, состоит из хряща. Связочный аппарат, укрепляющий капсулу сустава, у детей первых месяцев жизни развит недостаточно.

Что такое дисплазия тазобедренного сустава?


Под определением «дисплазия тазобедренного сустава» подразумевается присутствие симптомов незрелости сустава новорожденного. Отмечается недоразвитие всех составляющих сустава, которые влияют на его дальнейшее формирование. Что относится к признакам незрелости или дисплазии сустава?

  • При дисплазии суставная капсула растянута. При пассивных движениях (когда малыш не сам двигает ногой, а это делает мама или врач) отмечается легкое смещение со своего места головки бедра. При этом она достигает верхнего края впадины сустава.
  • Содержание жидкости внутри сустава увеличено.
  • Связочный аппарат отличается слабым развитием, связки очень тонкие. Длина связки головки бедренной кости больше нормы на несколько миллиметров.
  • Впадина сустава неглубокая, она уплощена и имеет не округлую, а эллипсовидную форму.
  • Величина головки бедра обычно превышает размер суставной впадины, то есть, их размеры не соответствуют друг другу.


Дисплазия чаще бывает у девочек, слева чаще, нежели справа или с двух сторон. Одним из факторов риска дисплазии тазобедренного сустава ─ тазовое предлежание. Преимущественно дисплазия встречается у малышей от первых родов. В последнее время участились случаи постановки этого диагноза. Сказать, что дети стали болеть чаще нельзя. Скорее всего, дело в том, что детей стали лучше обследовать и своевременно ставить диагноз. Хотя случаи запоздалой диагностики все равно есть.


В целом, дисплазия тазобедренных суставов встречается с частотой 2,5-6,5 на 1000 новорожденных.

Причины патологии сустава у детей


Почему же у некоторых малышей к моменту рождения тазобедренные суставы остаются незрелыми, остается загадкой. Ученые ищут ответ на этот вопрос до сих пор, но существуют некоторые теории.


Некоторые исследователи считают, что виной всему гормональные нарушения во время беременности ─ чрезмерное выделение эстрогенов. Другие же «обвиняют» щитовидную железу и недостаток йода, который приводит к тканевой неполноценности. Есть теория о первичной недостаточности элементов опорно-двигательного аппарата (связок, хрящей, мышц, нервов) и другие теории. Словом, теорий много, и «почва» для продолжения исследований в этой области у ученых богатая.

Стадии дисплазии тазобедренного сустава


Недоразвитие тазобедренного сустава делится на три группы:

  1. Чистая дисплазия. Иногда ее называют ДТБС 1 степени или можно встретить такой термин, как «предвывих бедра». При этой степени есть симптомы дисплазии, есть ее рентгенологические признаки. Но головка бедренной кости расположена в вертлужной впадине и не выходит за ее границы.
  2. Подвывих бедра (ДТБС 2 степени). Присутствует смещение головки бедра в суставной впадине, но она не выходит за ее границы.
  3. Вывих бедра (ДТБС 3 степени). Характеризуется выходом головки бедренной кости из вертлужной впадины. Это тяжелая стадия заболевания, часто требующая оперативного лечения ребенка.


Таким образом, диагноз «врожденный вывих бедра» не является совсем корректным. Так, врожденной бывает дисплазия, в результате которой вывих бедренной кости становится вторичным явлением. В большинстве случаев это происходит уже после появления ребенка на свет, а не внутриутробно. Вышеперечисленные стадии ДТБС не имеют четких границ, могут переходить из легкой стадии в более тяжелую.

На что обращает внимание педиатр при осмотре тазобедренных суставов у малыша?


Несомненно, диагноз дисплазии окончательно ставит ортопед. Но любой педиатр владеет навыками осмотра опорно-двигательного аппарата у малышей и может заподозрить проблему. Важно осматривать ребенка очень бережно, в спокойном состоянии, когда мышцы его не напряжены. На что обращает внимание врач?

  • Пропорции тела и конечностей. У малышей длина ног составляет одну треть от длины тела. Длина бедра примерно равна длине голени.
  • Симметричность расположения ног. Нет ли укорочения одной из ножек?
  • Наличие припухлости или кровоподтеков в области тазобедренного сустава.
  • Особенности сгибания ножек. Например, чрезмерно согнутые ножки могут быть последствиями ягодичного предлежания ребенка. Или же сгибание ножек в тазобедренном суставе и разгибание их в коленных суставах отмечается после ягодично-ножного предлежания.
  • Оценка кожных складок на ножках: их симметричность, глубина, направление. Осмотр проводят как спереди, так и сзади.
  • Оценка рефлексов новорожденных и мышечного тонуса, а также общей двигательной активности и его позы.
  • Исследование подвижности в указанном суставе (ограничение или, наоборот, гипермобильность).
  • Наличие симптома щелчка при исследовании ТБС.


Не всегда обнаруженные нарушения свидетельствуют об ортопедической патологии. Часть их обусловлена поражением нервной системы. Только грамотно собранный анамнез, комплексное обследование ребенка и обследование его в динамике позволят поставить точный диагноз.

Подтверждение диагноза


Итак, самыми частыми симптомами, которые могут свидетельствовать в пользу ДТБС, являются: несимметричные кожные складочки спереди и сзади на бедрах, ограниченное пассивное отведение бедер различной степени, наличие симптома щелчка в суставе. Несимметричные складочки и ограничение отведения бедер бывают очень часто и у детей без дисплазии, что еще раз говорит о том, насколько важно показать ребенка специалисту для постановки правильного диагноза.


Важно оценивать симметричность патологических проявлений с обеих сторон, ведь проблема может быть как с одной, так и с двух сторон. Причем при двустороннем процессе степень изменений в каждом суставе может быть различной.


При подозрении на патологические изменения в тазобедренных суставах малыша направляют к детскому неврологу и ортопеду, которые проводят более детальный осмотр ребенка и выявляют другие патологические симптомы дисплазии при их наличии. Очень важно разграничить: у ребенка проблемы неврологические (например, последствие тяжелых родов) или полностью ортопедические.


Чтобы правильно поставить диагноз ребенку, требуется провести дополнительные исследования ТБС.

  • Рентгенологическое исследование. Проводится с целью уточнения деталей строения сустава и соотношения его компонентов. Оптимальный срок для проведения рентгенографии ─ начиная с возраста 2,5-3 месяца. Это исследование проводится не только на этапе диагностики, но и во время лечения ребенка, а также по его окончании, чтобы оценить динамику изменений. Интерпретирует полученные снимки врач-ортопед.
  • Ультразвуковое исследование суставов (УЗИ). Распространенный безопасный метод для диагностики патологии тазобедренного сустава. Позволяет оценить состояние структур сустава (мышечного аппарата, сухожилий, связок, хрящей) и их зрелость. Оптимально проводить это исследование в первые три месяца жизни.


Помимо дисплазии существуют другие заболевания тазобедренного сустава, проявления которых иногда очень схожи между собой. Разобраться в проблеме может только врач-ортопед.

Лечение дисплазии ТБС


Лечение дисплазии тазобедренного сустава комплексное и правильнее его начинать с момента постановки диагноза. Родители должны быть союзниками врача и выполнять все его рекомендации. Чем раньше будет начато лечение, тем быстрее будет достигнут его результат. Около 95% детей прощаются с диагнозом «дисплазия ТБС» еще на первом году жизни. Какие же назначения делают врачи родителям детей с ортопедической патологией? Какие способы лечения существуют?

Широкое пеленание


Такое пеленание подразумевает наличие широкой прослойки ткани между отведенными в сторону бедрами. Это легко делается, проложив между ножками две свернутые пеленки, можно прямо на подгузник. Как правильно запеленать ребенка покажет врач-педиатр или ортопед. В таком положении головка бедренной кости будет располагаться на своем месте. Начинать широкое пеленание можно еще с родильного дома, если уже там неонатолог заподозрит проблему у малыша.

Массаж


Массаж оказывает общеукрепляющее воздействие на организм, нормализует мышечный тонус, улучшает кровоснабжение элементов суставов. Важно проводить общеукрепляющий массаж малышу, обращая особое внимание области поясницы, ягодиц, нижних конечностей.

Правильное положение ребенка


Важно правильно носить кроху на руках. Это полезно даже для профилактики дисплазии ТБС. В физиологичном положении ребенок «обнимает» ножками тело взрослого. При этом ножки должны быть широко расставленными. Взрослый в это время придерживает малыша за спинку, прижимая его к себе.


Усаживать ребенка «верхом» на бок взрослому человеку не физиологично, так как туловище малыша в этой позе располагается асимметрично.


В том случае, если малыш лежит на животе на пеленальном столике или на диване, стоит постараться сделать так, чтобы его стопы свисали. Это служит профилактикой напряжения мышц бедер.

Лечебная физкультура


Она нужна для того, чтобы укрепить мышцы сустава, организовать двигательную активность малыша. В итоге, тазобедренный сустав стабилизируется, восстанавливается требуемый объем движений, повышается общий уровень здоровья крохи.


Некоторые простые упражнения родители могут выполнять с ребенком дома самостоятельно. Проводится гимнастика 2-3 раза ежедневно только после рекомендации врача, по 10-15 раз каждый прием. Важно, чтобы кроха был в хорошем расположении духа. Движения родителя должны быть осторожными и мягкими.

  1. «Велосипед». Уложить малыша на спинку, согнуть ножки в коленях и тазобедренных суставах и с помощью игры имитировать езду на велосипеде.
  2. Одновременно и попеременно сгибать и разгибать ножки.
  3. «Вращение». Одной рукой взрослого сначала следует зафиксировать тазобедренный сустав. Другой рукой нужно согнуть ножку малыша в колене. Затем, чуть надавливая на колено, совершать вращательные движения бедра по оси ножки внутрь. Это упражнение способствует правильной фиксации головки бедра в суставной впадине.
  4. Игра в «ладушки» стопами малыша.

Физиотерапия


К используемым физиотерапевтическим методикам для лечения ДТБС относятся теплые ванны, парафиновые аппликации, лечение грязями и сухим теплом, и др. Обычно физиотерапевтические процедуры предшествуют курсу массажа и ЛФК или следуют за ними. Они помогают улучшить трофику (питание) элементов сустава и ускорить процесс их «созревания».

Применение ортопедических конструкций


У детей первых месяцев жизни в некоторых случаях требуется назначение устройств, которые помогают зафиксировать бедро в нужном (правильном) положении. Одним из таких приспособлений являются стремена Павлика. Эти стремена фиксируют ножки малыша согнутыми под определенным углом в тазобедренных суставах и коленях. Отведение бедер при этом составляет 60 градусов, что очень удобно и естественно для новорожденного. Необходимо такое положение для глубокого вхождения головки бедра в суставную впадину. Со временем ткани, которые окружают ТБС, зафиксируют головку бедра в правильном положении.


Другим распространенным приспособлением, которое помогает предотвратить прогрессирование ДТБС, является подушка (шина) Фрейка. Она тоже помогает зафиксировать тазобедренные суставы согнутыми и отведенными в стороны.


Помимо этих устройств применяются и другие: отводящие шины (Волкова, Виленского, ЦИТО), фиксирующие гипсовые повязки и др.


Родители обязаны уяснить, что ношение ортопедических конструкций назначает только врач-ортопед, он же рассказывает, где их можно приобрести, какие приспособления выбрать. Врач обучает родителей их правильному надеванию на ребенка и рассказывает особенности ухода за малышом, нуждающимся в ношении фиксирующих сустав приспособлений.

Оперативное лечение


Хирургическая коррекция применяется в тех случаях заболевания, когда лечение другими методами оказалось неэффективным или оно заведомо было невозможно. Объем операции различен, индивидуален в каждом конкретном случае: от разреза мышц, вызывающих контрактуру, до пластики элементов сустава. Послеоперационный период включает в себя длительную реабилитацию.

Пройдите тестCклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.

medaboutme.ru

Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденного: что это, симптомы и лечение

На сегодняшний день, у малышей до года довольно часто встречается такое заболевание, как дисплазия. Это достаточно опасное явление, поскольку диагностировать дисплазию сложно, а последствия заболевания могут значительно ухудшить качество жизни малыша и даже привести к инвалидности.

Что такое дисплазия

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) – это патология опорно-двигательной системы, нарушение сочленения головки бедренной кости и вертлюжной впадины.

По статистике каждый третий ребенок болеет дисплазией, чаще данное заболевание встречается у девочек. Проявляется в основных случаях с рождения, что обусловлено недоразвитостью суставов, мышечных связок. Поскольку у грудничка на момент рождения связок для поддержания тазобедренного сустава нет, ими он обрастает в первый год жизни. Если при беременности и родах не было осложнений, то дисплазия у ребенка не выявляется.

Дисплазия тазобедренных суставов код по МКБ-10

По международной классификации болезней МКБ-10 дисплазия считается врожденной патологией, характеризуется неправильно сформированными суставами, входит в класс суставных недугов группы М24.8

Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденного

У новорожденного ДТБС представляет собой врожденные или приобретенные нарушения расположения головки бедренной кости. Данное состояние характеризуется вывихом бедра.

Лечить заболевание нужно сразу, до момента, когда кроха встает на ножки, дабы не допустить необратимых последствий. Ведь при ходьбе нагрузка на суставы возрастает, головка кости может полностью выйти из впадины или сместиться в сторону. Результатом станет искривление позвоночника, конечности разной длины, «утиная походка».

Причины

Факторами возникновения заболевания у малыша могут стать генетическая предрасположенность, тяжелое протекание беременности, воздействие токсинов, гормональные изменения. Выделяют следующие причины развития дисплазии:

  • Эндокринные заболевания у матери.
  • Сильный токсикоз.
  • Тяжелые роды.
  • Травмы в области живота.
  • Прием гормональных средств во время беременности.
  • Повышенный тонус матки.
  • Недостаток кальция и железа в начале беременности.
  • Инфекционные заболевания.
  • Преждевременные роды.
  • Халатность медиков, во время родов.
  • Крупный плод.
  • Беременность в возрасте 35 лет и старше.
  • Тугое пеленание.
  • Повышение прогестерона при беременности.
  • Тазовое предлежание.
  • Заболевание почек у новорожденного.
  • Хронические болезни у беременной.
  • Курение, алкоголь во время беременности.

Симптомы

Симптомы проявления ДТБС делятся на основные и второстепенные. Их проявление можно заметить уже с рождения. Выявить наличие симптомов могут внимательные родители. При возникновении признаков дисплазии необходимо показать ребенка ортопеду для постановки диагноза.

К основным проявлениям заболевания относят:

  1. Асимметричность кожных складок. Определить данный симптом несложно. Для этого малыша необходимо раздеть наголо и положить на твердую поверхность, на спину. Выпрямите ножки, паховые и бедренные складки должны быть симметрично расположены на обеих ножках.
  2. Разная длина конечностей. Для выявления данного признака ребенка укладывают, как и в предыдущем случае. Распрямите ножки малышу, их длина должна быть одинаковой. Согните ноги в коленках, колени должны быть на одном уровне.
  3. Характерный щелчок. Выпрямите новорожденному ноги и легонько разведите в стороны. У детей с данным заболеванием, при отведении и сведении ног слышен характерный щелчок, который возникает впоследствии активного движения бедренной головки по суставам.

Помимо основных признаков, имеются и второстепенные симптомы патологии такие, как:

  • Нарушение сосательного рефлекса.
  • Развитие кривошеи.
  • Незначительная атрофия мышц.
  • Низкое пульсирование бедренной артерии.

Диагностика

Диагностируется данное заболевание комплексно:

  • Визуальный осмотр. Осматривает ребенка ортопед путем пальпации. У грудничков ДТБС имеет признаки вывиха, подвывиха, поэтому любые отклонения от нормы требуют тщательного инструментального обследования.
  • УЗИ. Проводить его можно многократно, с рождения. Лучевая нагрузка на суставы при такой процедуре отсутствует. Врач, на основе снимка, определяет состояние хрящей, сочленений костей, выявляя отклонения. Однако, не всегда бывает достаточно одного ультразвукового обследования, в некоторых случаях необходимо сделать рентгенограмму.
  • Рентген. Данная процедура ничем не уступает в эффективности УЗИ, но имеет ограничения по возрасту. Рентгеновское обследование допустимо проводить с семи месяцев. Но и в таком возрасте могут возникнуть трудности в проведении процедуры, поскольку проблематично заставить ребенка лежать неподвижно, соблюдая нормы симметрии, пока проводится обследование.

Лечение

Лечение дисплазии у новорожденных процесс трудоемкий, однако, избавиться от патологии можно. Выделяют несколько методов лечения: консервативные, физиотерапия, ЛФК, оперативное вмешательство. Выбор метода зависит от тяжести патологии, суть каждого из них заключается в нормализации анатомической формы тазобедренного сустава. Лечение назначает только ортопед на основе осмотра и результатов УЗИ.

Консервативные методы

Консервативную терапию применяют на начальной стадии заболевания, для детей с рождения. В лечение входит широкое пеленание, ношение ортопедических устройств.

Широкое пеленание используют для лечения патологии, в профилактических целях. Для этого малыша кладут на спину, разводят ножки в стороны. Между ног укладывают валик из нескольких скатанных пеленок, фиксируют еще одной пеленкой на поясе новорожденного. К широкому пеленанию относятся и штаны Бекера, они более удобны в применении.

Наиболее часто грудничку назначают такие ортопедические конструкции:

  • Шина Волкова.
  • Шина Виленского.
  • Шина Фрейка.
  • Отрез Тюбингера.
  • Стремена Павлика.

Стремена Павлика

Ортопедические приспособления применяют на второй стадии заболевания, выбор конкретного зависит от стадии заболевания и определяется ортопедом. Суть такого лечения заключается в фиксации ножек новорожденного в разведенном состоянии до выздоровления.

Физиотерапия

Физиотерапия применяется только, как дополнительное лечение, она помогает ускорить процесс выздоровления в комплексе с основным методом лечения.

В зависимости от тяжести патологии, используют такие процедуры:

  • Электрофорез – укрепляет кости.
  • Озокеритовые аппликации – восстанавливает поврежденные ткани.
  • Ванна с морской солью – нормализует кровообращение.
  • УФО – способствует регенерации тканей.

Лечебная гимнастика

ЛФК необходимо выполнять ежедневно. Делать ее могут родители дома, комплексу упражнений их обучает ортопед. Движения должны быть плавными. Цель гимнастики заключается в возвращение сустава в правильное анатомическое положение.

Чаще всего используют такие упражнения:

  1. Ноги малыша поочередно сгибают, выпрямляют до максимально возможного положения.
  2. Ножки сгибают в коленях, плавно вращают по кругу.
  3. Сгибаем обе ножки, а на выпрямлении отводим их в стороны.
  4. Упражнение «Велосипед».

Данные упражнения используют также в целях профилактики.

Оперативное вмешательство

Когда перечисленные методы не помогают или заболевание поздно диагностировали, то прибегают к хирургическому вмешательству. Однако даже операция не может дать гарантию полного выздоровления.

Меры профилактики

Для предупреждения ДТБС у ребенка, нужно соблюдать следующие правила:

  1. Выполнять рекомендации гинеколога в период беременности.
  2. Регулярно показывайте ребенка врачу.
  3. Использовать широкое пеленание.
  4. Чаще менять новорожденному подгузники.
  5. Держать новорожденного на руках правильно, на бедре, с разведенными ногами в стороны.
  6. Ежедневно выполнять с ребенком гимнастику.

Помните, дисплазия излечима, при условии своевременного диагностирования и строго соблюдения всех рекомендаций врача.


 

Похожие материалы:

sustavos.ru

Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных

Все чаще молодым матерями приходится слышать о врожденных дефектах развития, когда страшные диагнозы ставят их совсем еще маленьким детям. Одно из серьезных заболеваний – это дисплазия тазобедренных суставов у грудничков, которое нужно обязательно пролечить в детском возрасте, чтобы в будущем малыш не страдал.

Дисплазия тазобедренного сустава у детей болезнь не смертельная, ее опасность заключается в неправильном формировании таза, при котором ребенок хромает и чувствует периодические боли. Чтобы избежать последствий нужно дисплазию обязательно вылечить. Процесс это долгий и сложный, но в большинстве случаев при ответственном отношении матери заболевание полностью излечивается.

Что это

Дисплазия тазобедренных суставов у детей является врожденной патологией, при которой происходит неправильное развитие тазобедренного сустава. Этот порок провоцирует нарушение работы всего тазобедренного сустава, при этом появляются следующие ситуации:

  • Бедренная головка меняет форму и размер, и может не совпадать с размером впадины;
  • Суставная капсула растягивается;
  • Суставная впадина меняет форму и размер;
  • Хрящ меняет форму;
  • Шейка бедренной кости укорачивается;
  • Окостенение хрящей;
  • Отек связок.

В разных случаях дисплазия суставов может проявляться по-разному, в одном меняется бедренная головка, а в другом происходит искажение хряща, но во всех случаях заболевание называется одинаково и его лечение направлено на устранение этих факторов.

Дисплазия тазобедренных суставов новорождённых проходит в 3 стадии:

  1. При первой степени заболевание имеет легкий характер, сустав находится в суставной полости, но может быть немного смещен.
  2. Вторая степень – это подвывих тазобедренного сустава, в этом случае он наполовину выходит из суставной полости.
  3. На третей степени происходит вывих тазобедренных суставов, в этом случае он полностью выпадает из суставной полости.

Причины

Дисплазия

Существует несколько причин, почему возникает дисплазия тазобедренных суставов у детей.

  • Наследственность, в этом случае нарушения подают по наследству. Не стоит исключать и гормональные нарушения нарушения у матери.
  • Особенное течение беременности, в этом случае ребенок может иметь ягодичное предлежание или быть слишком крупным, тогда ему не хватает места в матке, нога передавливается и сустав плохо развивается.
  • Плохое питание матери, при недостатке витаминов и микроэлементов в организме матери у ребенка могут возникать различные патологии развития, в том числе и дисплазия.
  • Родовая травма, при которой происходит вывих бедра врожденный.
  • Инфекции, при некоторых инфекционных заболеваниях, например, туберкулез, нарушения тазобедренного сустава могут происходить как в утробе матери, так и после рождения.
  • Неврологическая патология, при которой нарушается работа таза и нижних конечностей.
  • Прием запрещенных препаратов, в этом случае на ребенка воздействуют токсические вещества, которые провоцируют разрушение костной ткани.
  • Тугое пеленание ребенка в первые месяцы жизни. Мировая статистика выявила, что в странах, где пеленание не практикуют, дисплазия тазобедренных суставов встречается в 10 раз реже.

Многие специалисты считают, что дисплазия суставов у грудничка возникает при совокупности некоторых факторов, когда есть недоразвитое бедро, при этом мать плохо питается и не принимает витамины, а после родов еще и туго пеленает ребенка, усугубляя ситуацию.

Виды

Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных подразделяется не 3 основных вида:

  • Ротационная;
  • Эпифизарная;
  • Ацетабулярная.

Ротационная дисплазия возникает при недостаточном суставном развитии, в этом случае нарушается геометрия костей таза, при этом коленный и тазобедренный сустав плохо взаимодействуют. Такое заболевание встречается редко и проявляется сильной косолапостью у детей.

Эпифизарная дисплазия появляется при медленном окостенении головки сустава, при этом он становится маленьким и непрочным. При такой дисплазии происходят изменения положении шейки бедра, все это приводит к появлению боли, деформации ног и нарушению подвижности тазобедренного сустава.

Ацетабулярная дисплазия появляется при нарушении строения вертлюжной впадины тазовой кости, при котором возникает патология в хрящах лимбуса, в это время он разворачивается и смешает бедренную головку.

Спондилоэпифизарный тип

Спондилоэпифизарная дисплазия – это группа генетических заболеваний, которые характеризуются нарушением роста различных костей организма, проявляется такая патология обычно в возрасте от 5 до 10 лет. Иногда такая дисплазия может быть врожденной, тогда ее признаки появляются уже в первые месяцы жизни.

Спондилоэпифизарная дисплазия

Обычно заболевание проявляет себя следующими симптомами:

  • Короткой шеей;
  • Нарушением работы шейного отдела, проблемами с позвоночником;
  • Защемлением нервов;
  • Расщеплением неба;
  • Проблемами с коленными и тазобедренными суставами и др.

Со временем состояние ребенка ухудшается, появляется сколиоз и другие изменения. Чаще всего такие пациенты имеют маленький рост, у них появляются боли в спине и конечностях, которые периодически пропадают и снова появляются.

При диагностике заболевания проводят рентгенографию, на которой сразу становится заметно нарушение окостенения тазобедренных и коленных суставов. Кроме того, позвоночник имеет неправильную форму, может появляться подвывих позвонков.

Симптомы

Дисплазия тазобедренного сустава у новорожденных проявляется следующими симптомами:

  • Разная длина ног. С той стороны, где произошел подвывих тазобедренного сустава, конечность укорачивается.
  • Асимметрия складочек на бедрах. При дисплазии, если положить ребенка на живот, складочки под ягодицами будут асимметричными.
  • Щелчок при разведении ног. Если малыша положить на спинку, согнуть ноги в коленях и развести под прямым углом, будет слышен характерный щелчок сустава.
  • Неправильное разведение. В этом случае, если малыша положить на спинку, согнуть ноги в коленях и развести в разные стороны, пораженное бедро отклоняется в меньшей степени.
  • Разворот бедра. При дисплазии бедро поможет полностью разворачиваться внутрь.
  • Косолапость, ножки иксом.
  • Размягчение костей черепа и искривление шеи – это сопутствующие симптомы дисплазии.

Дисплазия у новорожденного

На первой стадии заболевания не всегда получается выявить симптомы дисплазии невооруженным взглядом, определить, есть ли проблема, может только врач ортопед-травматолог. Поэтому молодым родителям необходимо регулярно посещать педиатра и ортопеда в первый год жизни ребенка. Если проблема будет обнаружена на начальной стадии, вылечится она намного быстрее.

Диагностика

В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно обычного осмотра у врача ортопеда, который сразу увидит патологию. Посетить врача необходимо в первые 3 месяца жизни ребенка, чтобы подтвердить или исключить наличие патологии. Также по своему усмотрению врач может назначить одно или несколько исследований:

  • Рентгенография. Этот метод помогает быстро определить, есть ли дисплазия, но детям до года проходить такое исследование не рекомендуется, так как их сложно уложить в аппарат так, чтобы они лежали ровно и не двигались. Кроме того, облучение в той или иной степени вредит организму.
  • УЗИ. Чаще всего обнаружить вывих тазобедренных суставов у младенца помогает ультразвуковая диагностика. Она помогает быстро и точно выявить патологию, не причиняя вреда маленькому организму. Кроме того, исследование можно проводить много раз с целью диагностики.
  • КТ и МРТ назначают лишь при необходимости хирургического вмешательства.
  • Артроскопия может быть назначена в запущенных случаях для уточнения.
  • Артрография выполняется в редких случаях и под общим наркозом, она помогает выявить вывих тазобедренных суставов, определить положение сустава и обнаружить фиброз тканей.

Также при диагностике врачу необходимо обратить внимание на ряд заболеваний, при которых симптомы схожи с дисплазией. К ним относятся следующие болезни:

  • Патологический вывих тазобедренных суставов;
  • Паралитический вывих тазобедренных суставов;
  • Околосуставной перелом;
  • Рахит у малыша;
  • Остеодисплазия;
  • Артрогипоз.

 Ацетабулярный угол

При диагностике дисплазии врач по рентгеновскому снимку или по результату УЗИ измеряет ацетабулярный угол (индекс), он представляет собой угол наклона верхушки вертлужной впадины. После прохождения исследования и измерения углов врач может сравнить результаты с общепринятой нормой и поставить диагноз.

Стоит отметить, что размер ацетабулярного угла может значительно разниться, в зависимости от возраста ребенка. Рассмотрим, что могут означать результаты измерений в разном возрасте.

В 3 месяца нормой является угол 25-30 градусов, в 6 месяцев – 20-25, а у детей старше 2 лет ацетабулярный угол варьируется от 18 до 23 градусов. Иногда отклонение от нормы на 1-2 градуса может говорить об индивидуальной особенности организма ребенка, но точно поставить диагноз может только врач.

Подвывих тазобедренного сустава в 3 месяца характеризуется углом от 30 до 35 градусов, в 6 месяцев от 25 до 30, а в возрасте от 2 лет 23-28 градусов. При вывихе в 3 месяца угол составляет 35-40 градусов, в 6 месяцев – 30-35, в 2 года 28-33. Таким образом, чем больше ацетабулярный угол отклоняется от нормы, тем тяжелее патология.

Лечение

После осмотра у врача и сдачи необходимых анализов, специалист устанавливает диагноз и назначает лечение. Обычно болезнь лечится консервативными методами, хирургическая операция проводится в редких случаях, когда все консервативные способы лечения неэффективны.

Методы лечения

Дисплазия у новорожденных лечится такими способами:

  • Широкое пеленание при дисплазии тазобедренных суставов назначают на первой стадии болезни. Такую процедуру мама может проводить дома самостоятельно. Широкое пеленание позволяет суставам двигаться, благодаря этому со временем происходит вправление сустава.
  • Штанишки Бекера – это способ, похожий на пеленание.
  • Шины Веленского или Волкова – это устройство, которое представляет собой эластичную шину. Кроме того, может быть использована специальная шина для ходьбы или гипс.
  • Подушка Фрейка, это устройство, похожее на штанишки Бекера, но оно имеет ребра жесткости.
  • Стремена Павлика – это распорки, благодаря которым бедра фиксируют в разведенном состоянии, что помогает суставу вправиться самостоятельно.

Если применение специальных устройств не принесло желаемого результата, то ребенку назначают хирургическую операцию под общим наркозом, при которой сустав вправляют вручную. Также для лечение дисплазии у новорождённых используют эндоскопический метод. Если врач не обнаружил дисплазию, но присутствует нарушение развития сустава, вылечить заболевание можно и без распорок, при помощи вспомогательных методов.

Следующие процедуры показаны при лечении и во время реабилитации:

  • Лечебный массаж больного сустава;
  • Лечебная гимнастика для новорожденных;
  • Физиолечение, в частности электрофорез с лидазой, кальцием и витаминами, магнитотерапия, лазер, и др;
  • Сухое тепло, лечение грязями, парафином.

Физиолечение помогает снять воспаление в тканях, уменьшить боль и ускорить восстановление хрящевой ткани. Физиопроцедуры назначает врач физиотерапевт вместе с ортопедом в зависимости от тяжести течения болезни.

После окончания основного лечения рекомендуется продолжать ежедневную лечебную гимнастику в качестве профилактики и для общего укрепления организма. Также рекомендуется раз в 6 месяцев проводить курс общего укрепляющего массажа.

Детям, которые перенесли дисплазию, запрещается находиться в ходунках и других устройствах, которые могут нарушать походку. Также малышам запрещается раннее хождение, после дисплазии нельзя учить ходить ребенка за руки, необходимо подождать, пока он сам встанет и пойдет.

Прогноз

По статистике, более 90% детей полностью излечиваются от дисплазии, если лечение начали в возрасте до 3 месяцев. В этом случае весь процесс занимает не более 2 месяцев. Если болезнь выявили после полугода, только 30% малышей избавляются от нее без последствий. В случае, если болезнь обнаруживают только после года, лечить ее приходится десятки лет, и не всегда от дисплазии удается удачно избавиться без последствий для человека.

Если не вылечить дисплазию тазобедренных суставов у новорождённых, то во взрослом возрасте человек будет страдать от патологических болей, хромоты, со временем могут появляться нарушения в позвоночнике, защемление нервов и нарушение кровообращения конечности. В этом случае пациент в конце концов станет инвалидом.

У взрослых

Дисплазия тазобедренных суставов у взрослых может возникнуть только если заболевание не вылечили в детстве. Тогда у пациента возникают следующие симптомы:

  • Боль во время движения и при физических нагрузках, при осложнениях неприятные ощущения появляются даже в состоянии покоя;
  • Нарушение подвижности тазобедренного сустава;
  • Нарушение кровообращения в тазу и нижних конечностях;
  • Проблемы в нижнем отделе позвоночника, защемления;
  • Остеохондроз, боль в мышцах;
  • Быстрая утомляемость;
  • Различная длина ног, в следствие чего появляется плохая устойчивость.

Не вылеченная дисплазия тазобедренного сустава обычно переходит в коксартроз, который характеризует возникновением воспалительного процесса в суставах и их разрушением. Облегчить состояние на ранних стадиях помогают лекарства, физиопроцедуры, ЛФК и изменения в образе жизни, но, чтобы полностью вылечить болезнь, необходимо провести хирургическую операцию с полной заменой пораженного тазобедренного сустава.

Такая операция дорогостоящая и травматичная, реабилитация после нее длится многие месяцы, она болезненна и утомительна, первые несколько месяцев пациент проводит в постели, после чего еще долгое время ходит на костылях. Затем необходимо длительное время разрабатывать больную конечность и сустав.

Профилактика

Профилактика дисплазии заключается в исключении патологии беременности. В период планирования необходимо пройти все необходимы обследования, пролечить инфекционные заболевания, перестать курить и выпивать, а также принимать витамины.

После наступления беременности необходимо регулярно обследоваться в женской консультации, и при необходимости ложиться в стационар и получать необходимое лечение.

Будущая мама должна следить за своим питанием и образом жизни, еда должна быть полезной и сбалансированной, при необходимости после консультации с врачом нужно принимать витамины для беременных женщин. Нужно обязательно высыпаться, перейти на легкий труд на работе, но при этом не вести пассивный образ жизни, а заниматься гимнастикой для беременных.

ЛФК для беременных поможет родам пройти легче и уменьшит риск возникновения родовой травмы, кроме того во время гимнастики ребенок может сменить неправильно предлежание и тазобедренных сустав будет развиваться нормально.

Чтобы исключить возникновения осложнений при дисплазии, нужно обязательно проходить медицинские осмотры в первые месяцы жизни, это поможет выявить патологию на ранних стадиях и пролечить быстро и без осложнений.

О заболевании (видео)

nogi.guru

Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных: диагностика и лечение

Диагноз, но не болезнь. Так говорят специалисты об этом недуге, встречающемся в последнее время у младенцев всё чаще. Врожденная патология — дисплазия тазобедренных суставов (ДТС) — при отсутствии должного лечения грозит нарушением походки, хромотой и даже инвалидностью, и, в конечном итоге, неизбежно ведет к раннему эндопротезированию тазобедренного сустава во взрослом возрасте. Чтобы исключить диагноз, необходимо получить консультацию ортопеда в первые три месяца жизни малыша. Если же вы стали родителями ребенка с ДТС, нужно приступать к терапии. Вовремя начатая, она, как правило, дает положительный результат.

— Опасность патологии в том, что она сложно диагностируется, а протекает легко. С таким заболеванием ребенок, позднее, чем здоровые детки начинает ходить, — объясняет Виктор Лимарь, — врач ортопед-травматолог с практикой 48 лет, директор протезно-ортопедического реабилитационного центра «СоЛюкс». — К полутора годам его походка меняется, он как будто прихрамывает или переваливается как уточка. Причем болезненных ощущений малыш не будет испытывать еще несколько лет. Однако эта болезнь, в будущем, приведёт к подвывиху или вывиху бедра, и как следствие — к артрозу тазобедренного сустава, хромоте и искривлению позвоночника.

Причины заболевания

Эксперт: врач ортопед-травматолог, директор протезно-ортопедического реабилитационного центра «СоЛюкс» Виктор Лимарь.

Почему именно с моим ребенком это случилось — вопрос, который рано или поздно задаст себе родитель больного малыша. Но точные причины патологии развития суставов до сих пор не установлены. Факторы, которые все же выделяют врачи, связаны с периодом внутриутробного развития ребенка.

  • Влияние релаксина. Непосредственно перед родами гормон релаксин выделяется в организме женщины, помогая связкам стать более эластичными. Одновременно он проникает и в кровь плода. Это приводит к тому, что детский тазобедренный сустав и его связки так же растягиваются и уже не могут надёжно фиксировать головку тазобедренной кости. Дисплазия чаще встречается у девочек именно потому, что женский организм более восприимчив к релаксину.
  • Тазовое предлежание плода. Если на поздних сроках беременности ребенок долгое время находится в позиции тазового предлежания, то давление на его тазобедренные суставы усиливается многократно. Риск «на выходе» получить диагноз «дисплазия тазобедренных суставов» у таких деток возрастает в 10 раз.
  • Маловодие. При маловодии плоду довольно трудно двигаться в утробе матери, как следствие — возрастает риск возникновения патологий опорно-двигательного аппарата. Критическим является объем околоплодных вод менее одного литра в последнем триместре беременности.

Какие еще факторы могут повысить риск появления ДТС у ребенка

  • Многоплодная беременность.
  • Кесарево сечение.
  • Сильный токсикоз у мамы во время беременности.
  • Большой вес плода (более 4 кг).
  • Возраст мамы менее 18 и более 35 лет (в случае первых родов).
  • Инфекционные заболевания, перенесенные женщиной в период беременности.
  • Патологии щитовидной железы у женщины.
  • Наследственность.
  • Внешние воздействия — радиация, рентгеновское излучение, прием лекарств и алкоголя.

Симптомы заболевания

У дисплазии есть внешние проявления. Некоторые из них могут заметить родители, другие симптомы может выявить только ортопед. Но врачи предупреждают: не стоит самостоятельно «диагностировать» заболевание. Оно коварно и отлично прячется. Даже специалист не всегда может распознать недуг невооруженным глазом. Были случаи, когда диагноз ДТС ставился и совершенно здоровым детям.

Как проявляется возможная дисплазия у ребенка

  • Асимметричные складки на бедрах. Внимательно посмотрите на ножки ребенка: на бедрах и спереди, и сзади в норме должно быть по три складочки. При дисплазии появляются дополнительные, более глубокие складочки. Они становятся видны на пораженной части с передней и с ягодичной сторон.
  • Разная длина ног у ребенка. Сравнить ножки малыша можно, соединив его коленки.
  • Неполное разведение ножек. В здоровом состоянии согнутые ножки ребенка можно полностью развести на девяносто градусов, а при дисплазии — не более чем на шестьдесят. Этот признак появляется при второй и третьей степени дисплазии.
  • Проверка «симптомом щелчка» (симптом Маркса—Ортолани). При разведении ножек малыша раздается характерный щелчок. Это происходит из-за соскальзывания головки сустава и ее подвывиха.

— Если в роддоме у малыша врачи сразу не выявили никаких ортопедических патологий, то первый приём у специалиста нужно провести до трёх месяцев, — советует ортопед-травматолог Виктор Лимарь. — Лучше прийти на консультацию сразу с результатами ультразвукового обследования. Именно они покажут наличие или отсутствие такого заболевания, как дисплазия тазобедренного сустава. Если диагноз утвержден, далее необходимо провести рентгенографию.

Последовательность диагностики

  1. Осмотр ортопеда.
  2. Ультразвуковое исследование. Точное и безопасное, оно практически не имеет противопоказаний. УЗИ тазобедренных суставов позволяет врачам увидеть у малыша факторы, которые относят его к группе риска по ДТС.
  3. Рентгенография. Применяется для подтверждения диагноза и определения клинической степени.

Степени дисплазии

  • Первая — предвывих. На этой стадии у ребенка диагностируется некоторое отклонение в развитии тазобедренного сустава.
  • Вторая степень — подвывих. Головка и шейки бедра частично смещаются вверх и наружу относительно суставной впадины.
  • Третья — вывих. На этой стадии врачи констатируют полное смещение головки бедра.

Если вашему ребёнку поставлен диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» первой или второй степени, лечение нужно начать безотлагательно. Так как даже при легкой степени всегда есть вероятность развития вывиха бедра.

Принцип лечения

Все методы терапии при дисплазии направлены на то, чтобы головка бедренной кости у младенца встала на своё место. Так как это происходит только в положении, когда его ножки согнуты и разведены, они должны удерживаться так какое-то время. Лечение у разных детей может занять от трех месяцев до года.

При предвывихе и признаках дисплазии тазобедренного сустава 1 степени рекомендован ортопедический режим в виде надевания на ребенка сразу же 3-х подгузников, один на другой, с целью разведения ног в тазобедренном суставе. Параллельно врач назначает массаж с предварительным разогреванием приводящих мышц солью или песком, нагретым до температуры не более 38 градусов. Также среди назначений — упражнения, связанные с разведением ножек в тазобедренном суставе.

— Если врач назначил ортопедический режим, то его обязательно нужно соблюдать, — подчеркивает ортопед-травматолог Виктор Лимарь. — Ребёнок должен находиться в фиксаторе 24 часа в сутки. Перерывы делаются только на санитарную обработку малыша, гимнастику и массаж. В это время главное для родителей — не проявить слабость и не дать малышу чуть больше свободы, чем предписано специалистом. Так называемый «отдых» от распорок дитя быстро оценит и потом ни за что не захочет надевать их снова. Важно и не упустить время! Если лечение начато в первом полугодии жизни, то к году оно закончится. Если обратиться за медицинской помощью позднее — лечение растянется на годы, а то и на всю жизнь.

Основные способы консервативного лечения

  • Широкое пеленание. Это самый мягкий и щадящий способ коррекции, его обычно назначают детям, которые находятся в группе риска или же уже имеют легкую степень дисплазии. При широком пеленании ноги малыша разводят на 70–80 градусов, между ними фиксируют несколько пеленок, а сверху — пеленают. Ноги при этом хоть и «раскорячены», но остаются достаточно свободными, и малыш может ими шевелить. Более удобный вариант — штанишки Бекера.
  • Стремена Павлика. Это изобретение прошлого века представляет собой мягкую ортопедическую конструкцию, в которую входит грудной бандаж, бандажи для голеней и соединительные ремни.
  • Подушка Фрейка. Это приспособление работает по принципу широкого пеленания и обеспечивает постоянное разведение ножек ребенка на 90 градусов и более. Оно выпускается в разных размерах для детей от одного до девяти месяцев. По мере роста малыша «подушку» меняют.
  • Физиотерапия на область тазобедренного сустава. Физиопроцедуры проводятся с использованием витаминов и кальция.
  • Лечебное шинирование. Ноги малыша фиксируются при помощи эластичных шин (Волкова, Виленского, Мирзоевой), используется гипсование в положении Лоренц 1.

Кроме фиксации бедер при консервативном лечении дисплазии (после консультации с врачом!) применяются также лечебная гимнастика, массаж, сухое тепло, лечение грязями.

Показания для хирургического вмешательства

  • Отсутствие эффекта от всех видов консервативного лечения.
  • Диагностика вывиха у ребенка старше двух лет.
  • Наличие у ребенка анатомических дефектов, которые затрудняют закрытое вправление вывиха.
  • Защемление суставного хряща в полости сустава.
  • Сильное смещение головки бедренной кости.

Операции различаются по степени сложности, но после любой из них обычно требуется длительная реабилитация. Комплексы упражнений рассчитаны на восстановление утраченных функций сустава и развитие ослабленных мышц.

Профилактика

Основная масса профилактических мероприятий должна быть направлена на беременную женщину, а уже после родов — на ребенка. Медики выделяют несколько пунктов, выполнение которых позволит снизить риск появления дисплазии тазобедренных суставов у новорожденного ребенка.

  • Остерегайтесь инфекционных заболеваний в период беременности.
  • Постарайтесь скорректировать хронические болезни еще во время планирования беременности.
  • Следите за тем, чтобы питание беременной женщины было рациональным (особенно в вопросе потребления витаминов и минералов).
  • Ведите здоровый образ жизни.
  • После родов сами контролируйте состояние ребенка.
  • Не пренебрегайте возможностями ранней диагностики.
  • Откажитесь от тугого пеленания малыша.
  • Проводите ребенку курс общеукрепляющего массажа раз в полгода.
  • Показывайте ребенка детскому хирургу или детскому ортопеду не реже одного раза в полгода.

Дисплазия — диагноз, который повергает родителей в шок, но на самом деле это особенность развития малыша. Да, она требует долгого ношения ортопедических гаджетов, один вид которых напоминает пыточные устройства средневековья. Но для ребенка они вполне комфортны, дети легко к ним привыкают. А если начать лечение на ранних сроках, то к моменту, когда ваш малыш сделает первые шаги, о недуге можно будет забыть.

Редакция портала Kids365.ru благодарит Максима Федорова, врача травматолога-ортопеда, детского ортопеда Центра восстановительной медицины и реабилитации «ПАРАЦЕЛЬС» за медицинское консультирование при подготовке статьи.

kids365.ru

Дисплазия тазобедренных суставов у детей: диагностика и лечение

Дисплазия тазобедренных суставов у детей сегодня достаточно распространенное заболевание. Оно не всегда проявляется сразу, поэтому помните о том, что необходимо систематически проходить осмотр ребенка у врача. Чем опасно заболевание? Дело в том, что с возрастом, если не начать своевременное лечение, человек может стать инвалидом.

Не пренебрегайте советами врача, прислушивайтесь к его рекомендациям. Помните, болезнь легче предупредить в самом начале, чем потом заниматься длительно лечением. Пройдите диагностику со своим ребенком своевременно.

В статье Вы сможете прочитать информацию об основных причинах и симптомах заболевания, более подробно узнать, что же это такое, познакомиться с современными методами лечения и профилактики.

Дисплазия тазобедренных суставов — описание

Дисплазия тазобедренных суставов у детей

Дисплазия тазобедренного сустава достаточно распространенная патология, однако нередко у родителей возникает вопрос: почему внешне абсолютно здоровому ребенку заставляют надевать стремена, разводящие аппараты и прочие ортопедические приспособления, доставляющие массу неудобств малышу и задерживающие его моторное развитие?

Дело в том, что недиагностированная или недолеченная в младенческом возрасте дисплазия тазобедренного сустава во взрослой жизни приводит к нарушению его функционирования, вплоть до инвалидности.

Дисплазией называется врожденная неполноценность тазобедренного сустава, связанная с неправильным развитием составляющих его структур: мышечно-связочного аппарата, суставных поверхностей таза и головки бедренной кости.

Вследствие нарушения роста структур сустава происходит смещение головки бедра относительно суставной поверхности таза (подвывих, вывих). Хирурги и ортопеды под понятием «дисплазия тазобедренного сустава» объединяют несколько заболеваний:

  • врожденный предвывих — нарушение формирования сустава без смещения головки бедра;
  • врожденный подвывих – частичное смещение головки бедренной кости;
  • врожденный вывих является крайней степенью дисплазии, когда головка бедра не соприкасается с суставной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости;
  • рентгенологическая незрелость тазобедренного сустава – пограничное состояние, характеризирующееся отставанием развития костных структур сустава.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни чаще всего наблюдается предвывих — определяющееся клинически и рентгенологически нарушение развития тазобедренного сустава без смещения головки бедра.

Без надлежащего лечения с ростом ребенка он может трансформироваться в подвывих и вывих бедра. Вследствие нарушения соотношения суставных поверхностей происходит разрушение хрящей, присоединяются воспалительные и деструктивные процессы, что ведет к возникновению тяжелого инвалидизирующего заболевания – диспластического коксартроза.

Односторонняя дисплазия встречается в 7 раз чаще, чем двусторонняя, а левосторонняя — в 1,5-2 раза чаще, чем правосторонняя. У девочек нарушения формирования тазобедренных суставов возникают в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

Виды дисплазии тазобедренного сустава

Пугающее название «дисплазия тазобедренного сустава» слышат многие родители деток до года, попадая на плановые осмотры к ортопеду. С греческого «дисплазия» переводится как «нарушение развития», «отклонение образования от нормы».

То есть диагноз «дисплазия тазобедренного сустава» можно было проще назвать – отклонение, патология, недоразвитость в тазобедренном суставе, на который в будущем ложится вся нагрузка при ходьбе.

Давайте образно представим себе тазобедренный сустав.

Он состоит из бедренной кости, конец которой напоминает шар. Этому «шарику» нужно попасть в домик – вертлужную впадину полукруглой формы — и закрепиться там мышцами и суставами. Это все и есть тазобедренный сустав. В зависимости от того, правильно ли расположилась головка во впадине: на какой глубине, под каким углом, как она поворачивается, как ее держат суставы — зависит степень развития дисплазии тазобедренных суставов у детей.

Предвывих

Если головка правильно расположилась во впадине, дисплазии не наблюдается.

Если заметна недоразвитость впадины – она мелкая, но при этом головка (шарик) попал в домик под правильным углом, подозревают первую степень дисплазии – предвывих. Предположительный диагноз часто ставят новорожденным.

Дело в том, что при рождении впадина еще недоразвита — она неглубокая. Родителям, деткам которых поставили 1 степень дисплазии – предвывих, нужно особенно внимательно отнестись к профилактике дисплазии: широкое пеленание, специальные упражнения, массажи. В этом случае лучше перестраховаться, если ваш малыш предрасположен к дисплазии.

Подвывих

При частичном непопадании головки бедренной кости диагностируется подвывих – вторая степень дисплазии тазобедренных суставов у детей.

Это более серьезный диагноз, требующий специального лечения, чаще с использованием приспособлений, помогающих зафиксировать головку во впадине – шина Велинского, распорки, гипсовые повязки, но чаще всего – стремена Павлика.

Еще в 20 столетии чешский ортопед Павлик разработал методику лечения дисплазии. Специальные стремена фиксируют головку бедренной кости под нужным углом во впадине. Зафиксированная головка не выпадает из впадины, находится в правильном положении.

Снимать стремена нельзя! Важно соблюдать это условие, так как недолеченная дисплазия ведет к более тяжелой форме – вывиху и требует повторного более длительного лечения.

Одни мои знакомые, дочке которых назначили носить стремена Павлика, не снимали их 3 месяца. Затем родителям стало жалко девочку, и следующие 3 месяца они «освобождали» на некоторое время малышку. К большой радости родителей, девочка начала ходить почти в год. Причем не просто ходить, а ходить ровненько и бегать. Но на плановом осмотре в год у девочки диагностировали дисплазию.

Родители не верили, обращались к нескольким ортопедам. Диагноз каждый раз подтверждался – у ребенка тазобедренная дисплазия.

На девочку опять надели стремена. И как говорит мама, сейчас, когда девочка уже попробовала ходить и бегать, психологически и физически переносится все намного тяжелее.

Так что очень важно, если вашему ребенку назначили носить стремена Павлика или другое подобное приспособление, соблюдайте те сроки, которые порекомендовал врач. Нагружать сустав ходьбой раньше, чем станет головка на место, нельзя.

Если жалко ребенка или вы сомневаетесь в правильности диагноза, обратитесь к нескольким специалистам. Благо, в наше время это возможно. Думайте о том, что вы помогаете вашему ребенку, а не мучаете его.

Вывих

При полном смещении (не попадании или выпадении) головки бедренной кости из впадины развивается третья степень тазобедренной дисплазии у детей – вывих. Это самая тяжелая форма этого заболевания.

Чтобы поставить головку кости на место, часто назначают лечение положением – ножки малыша гипсуются либо фиксируются с помощью пластиковых приспособлений. В худшем случае назначается операция.

Причины

Причины тазобедренной дисплазии у детей до конца не изучены.

Достоверно лишь известно, что дисплазия чаще встречается у девочек. Все объясняется тем, что во время беременности у женщины начинает вырабатываться гормон, основная задача которого сделать суставы и мышцы мягкими, эластичными, чтобы женщина могла родить. Этот гормон влияет не только на суставы и мышечные ткани будущей роженицы, но и на малыша, особенно на суставы ребенка женского пола.

Второй фактор, который предрасполагает к развитию дисплазии тазобедренных суставов у детей, — первые роды. Доказано, что при первой беременности этого гормона вырабатывается больше, чем при каждой последующей.

Более подвержены риску дети с ягодичным предлежанием. Замечено, что чаще бывает дисплазия левосторонняя. Это возникает из-за физиологических особенностей расположения ребенка в утробе матери. Левая ножка подогнута больше.

Чем больше плод, тем выше риск, что будет дисплазия тазобедренных суставов у ребенка после рождения.
Генетическая предрасположенность, возраст родителей и прочие факторы тоже играют роль в развитии дисплазии.

Причин для возникновения дисплазии тазобедренного сустава очень много. Основные из них – наследственная предрасположенность, тазовое предлежание плода во время беременности, патология 1 триместра беременности, маловодие и многие другие.

Иногда, врожденно нормальный тазобедренный сустав может отставать в дальнейшем развитии и не соответствовать возрасту – тогда эта дисплазия уже не врожденная, а «приобретенная».

Существует несколько теорий возникновения дисплазии тазобедренных суставов, однако наиболее обоснованными являются генетическая (у 25-30% наблюдается наследственность по женской линии) и гормональная (воздействие на связки половых гормонов перед родами).

Гормональную теорию подтверждает тот факт, что у девочек дисплазии встречаются намного чаще, чем у мальчиков. Во время беременности прогестерон готовит родовые пути к родам, размягчая связки и хрящи таза женщины.

Попадая в кровь плода, этот гормон находит такие же точки приложения у девочек, вызывая расслабление связок, стабилизирующих тазобедренный сустав. В большинстве случаев, если не помешать процессу тугим пеленанием, восстановление структуры связок происходит на протяжении 2-3-х недель после родов.

Также замечено, что возникновению дисплазии способствует ограничение подвижности тазобедренных суставов плода еще во время внутриутробного развития. В связи с чем, левосторонняя дисплазия встречается чаще, так как именно левый сустав обычно прижат к стенке матки.

На последних месяцах беременности подвижность тазобедренного сустава может быть значительно ограничена при угрозе прерывания беременности чаще у первородящих, в случае ягодичного предлежания, маловодия и крупного плода.

На сегодняшний день выделяют следующие факторы риска возникновения дисплазии тазобедренных суставов:

  1. наличие дисплазии тазобедренных суставов у родителей,
  2. аномалии развития матки,
  3. неблагоприятное течение беременности (угроза прерывания, инфекционные заболевания, прием лекарственных препаратов),
  4. тазовое предлежание плода,
  5. поперечное положение плода,
  6. многоплодная беременность,
  7. маловодие,
  8. естественные роды при тазовом предлежании плода,
  9. патологическое течение родов,
  10. первые роды,
  11. женский пол,
  12. крупный плод.

Присутствие перечисленных факторов риска должно являться поводом для наблюдения у ортопеда и проведения профилактических мер (широкого пеленания, массажа и гимнастики).

Симптомы

Существует пять классических признаков, которые помогают заподозрить дисплазию тазобедренного сустава у младенцев. Заметить наличие данных симптомов может любая мама, но интерпретировать их и делать выводы о наличии или отсутствии дисплазии может только врач.

Асимметрия кожных складок. Симптом можно проверить, уложив ребенка на спину и максимально выпрямив сведенные вместе ножки: на внутренней поверхности бедер должны обозначаться симметричные складки. При одностороннем вывихе на пораженной стороне складки расположены выше.

В положении на животе, обращают внимание на симметричность ягодичных складок: на стороне вывиха ягодичная складка будет располагаться выше. Следует учитывать, что асимметрия кожных складок может наблюдаться и у здоровых младенцев, поэтому данному симптому придают значение лишь в совокупности с другими.

Симптом соскальзывания (щелчка, Маркса-Ортолани) обнаруживается практически всегда при наличии дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. Диагностическая ценность данного симптома ограничена возрастом младенца: его можно обнаружить, как правило, до 7-10 дня жизни, редко он сохраняется до 3-х месяцев.

При разведении согнутых в коленном и тазобедренном суставах ножек прослушивается щелчок (звук вправления головки бедренной кости). При сведении ножек головка выходит из сустава с таким же звуком. Симптом щелчка свидетельствует о нестабильности сустава и определяется уже на начальных стадиях дисплазии, поэтому считается основным признаком данной патологии у новорожденных.

Ограничение отведения бедра является вторым по достоверности симптом дисплазии. При разведении согнутых в коленном и тазобедренном суставе ножек ощущается сопротивление (в норме они разводятся без усилия до горизонтальной плоскости на 85-90º). Особую ценность данный симптом имеет в случае одностороннего поражения.

Ограничение отведения говорит о выраженных изменениях в суставе и при легкой дисплазии не определяется. Относительное укорочение нижней конечности обнаруживается при односторонних поражениях. Лежащему на спине ребенку сгибают ножки и ставят стопы на стол.

Укорочение бедра определяется по разной высоте колен. У новорожденных данный симптом обнаруживается только при высоких вывихах со смещением головки бедра вверх и на начальных стадиях дисплазии не определяется. Большую диагностическую ценность он имеет после 1 года.

Наружный поворот бедра. Как правило, этот симптом замечают родители во время сна младенца. Он является признаком вывиха бедра, и редко определяется при подвывихах.

Диагностика дисплазии тазобедренного сустава

Первым на предмет наличия дисплазии ребенка осматривает врач неонатолог в роддоме и при выявлении симптомов, указывающих на нарушение формирования тазобедренного сустава, направляет на консультацию к детскому ортопеду. Осмотр детского ортопеда или хирурга рекомендуется проходить в возрасте 1, 3 и 6 месяцев.

Наиболее сложной является диагностика предвывиха. При осмотре в таком случае может быть выявлена асимметрия складок и симптом щелчка. Иногда внешние симптомы отсутствуют.

При подвывихах обнаруживается асимметрия складок, симптом щелчка и ограничение отведения бедра. В части случаев присутствует небольшое укорочение конечности.

Вывих имеет более выраженную клинику, и симптомы патологии могут заметить даже родители.

Для подтверждения диагноза проводятся дополнительные методы обследования – ультразвуковое исследование и рентгенография тазобедренных суставов.

Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава является основным методом диагностики дисплазии до 3-х месяцев. Наибольшую информативность метод имеет в возрасте от 4 до 6 недель. УЗИ является безопасным методом обследования в связи с чем может назначаться в качестве скрининга при малейшем подозрении на дисплазию.

Показанием для прохождения УЗИ тазобедренных суставов до 4-х месячного возраста является выявление одного или нескольких симптомов дисплазии (щелчка, ограничения отведения бедра, асимметрии складок), отягощенный семейный анамнез, роды в тазовом предлежании (даже при отсутствии клинических проявлений).

Рентгенография тазобедренных суставов доступный и относительно дешевый метод диагностики, однако, на сегодняшний день, используют его ограничено в связи с опасностью облучения, и неспособностью отобразить хрящевую головку бедренной кости.

На протяжении первых 3 месяцев жизни, когда головки бедренных костей состоят из хрящей, рентгенограмма недостаточно точный метод диагностики. С 4 до 6 месячного возраста, когда появляются ядра окостенения в головке бедренной кости, рентгенограммы становятся более надежным способом выявления дисплазии.

Рентгенография назначается для оценки состояния суставов у детей с клиническим диагнозом дисплазии тазобедренного сустава, для мониторинга развития сустава после лечения, а также для оценки его долгосрочных результатов.

Отказываться от прохождения данного обследования, опасаясь вредного воздействия рентгеновского облучения, не стоит, так как не диагностированная дисплазия имеет намного более тяжелые последствия, чем рентген.

Дисплазия тазобедренных суставов у детей — лечение

При дисплазии тазобедренного сустава и врожденном вывихе бедра лечение должно быть как можно более ранним; с возрастом оно усложняется и дает худшие морфологические и функциональные результаты.

Лечебные мероприятия по срокам их осуществления разделяют на следующие этапы: консервативное лечение новорожденных и грудных детей первых недель и месяцев жизни до 1 года, от 1 года до 2 — 3 лет, и оперативное лечение дисплазии в возрасте от 2—3 до 8 лет и подростков.

Оперативному методу лечения дисплазии и врожденного вывиха бедра должно предшествовать консервативное лечение.

В первые месяцы жизни лечение необходимо проводить с целью улучшения формирование тазобедренного сустава, этого можно добиться благодаря использованию манипуляционных техник, физических процедур, реабилитационных коррекций.

Вытяжка при дисплазииМанипуляционные коррекции применяют с целью устранения рефлекторных реакций, которые препятствуют метаболизму тканей и влияют на иннервацию мышц.

Создаются условия правильных морфологических взаимоотношений суставных поверхностей и физиологического взаимного раздражения, дающие толчок и способствующие в дальнейшем нормальному развитию суставных поверхностей.

Особое внимание уделяется синдрому функционально скошенного таза, что усугубляет латеропозицию головки бедренной кости, в результате гипертонуса m. psoas.

В 30% случаев при устранении гипертонуса m. psoas, уходит латеропозиция с соответствующей стороны, в остальных случаях следует уделить внимание функциональным блокированиям крестцово-повздовшнего сочления (что на прямую, влияет на показатели ацетабулярного угла), и другие факторы которые приводят к нарушению развития.

При лечении дисплазии дополнительно назначают широкое пеленание, возможно использование Слинга (ношение ребенка с разведенными ножками), благодаря этому суставчик фиксируется в вертлужной впадине, обеспечиваются условия для формирования.

Назначается лечебная гимнастика, направленная на стимулирование обмена веществ, кровообращение в тазобедренном суставе. При лечении дисплазии необходима обязательная профилактика рахита, так как это способствует усугублению дисплазии. В случае генетического дефекта развития и не эффективного консервативного лечения используют оперативное лечение.

Крайне нежелательно назначать при лечении стремянна Павлика, шины и аппарат Гневковского, которые фиксируют тазобедренные суставы в позе Лоренца. При длительном использовании этих приспособлений травмируется психика ребенка, возникают контрактуры.

После прекращения использования ортопедических приспособлений появляется «Psoas syndrome», при котором развивается гиперлордоз в поясничном отделе позвоночнике, развивается сколиоз, формируется остеохондроз. Детям, которые использовали стремянна и другие устройства у будущем обеспечены проблемы со спиной, межпозвоночными грыжами, радикулитом, и другими проявлениями остеохондроза.

Традиционное лечение

Даже среди врачей ортопедов, травматологов, хирургов нет единого мнения и взаимопонимания о дисплазии. Дисплазия проявляется у всех детей по-разному и не всегда определяется сразу после рождения. Суставы могут быть «нормальными» при рождении и в первые несколько месяцев развития, но позже диагностироваться как аномальные, патологические к 6-12 месяцам.

При первичном осмотре сразу после рождения дать точную диагностику не может даже очень опытный ортопед, хотя предрасположенность к дисплазии тазобедренных суставов можно спрогнозировать с первого дня. Если обратить внимание на кривошею, при которой ребенок голову постоянно держит в одну сторону.

Каждый ребенок индивидуален и развивается согласно генетических особенностей родителей. Родителей не пугает то обстоятельство, что у ребенка в 7-8 месяцев еще нет зубов и, к примеру, вовремя не «закрылся» большой родничок. Родители уверены, что и зубы вырастут и родничок затвердеет, хотя эти два состояния можно сравнить с «дисплазией рта» и «дисплазией черепа».

Но признаки дисплазии тазобедренных суставов нужно постоянно держать на контроле, ведь по сути, дисплазия у детей — это слабое, неполное развитие сустава, в большинстве случаев оно является естественной особенностью организма маленького ребенка, и гораздо реже признаком заболевания — истинного вывиха.

За последние 30-40 лет в лечении дисплазии тазобедренных суставов ничего не менялось, за исключением, различных ортопедических приспособлений и испытании их на детях. Стремена Павлика, шина Фрейка, ЦИТО, Розена, Волкова, Шнейдерова, аппарат Гневковскогои т.д. — эти ортопедические приспособления нужны только при истинном вывихе бедра. А их назначают почти каждому ребенку от одного месяца до одного года постоянного ношения за исключением купания.

Зачастую при этом психика ребенка нарушается — в первое время он плаксивый, беспокоен, а затем подавленный, угнетенный, замкнутый, безразличный ко всему. Ко мне неоднократно приносили детей в аппаратах в возрасте 2,5 года, они резко отличаются в физическом и психическом развитии. Хотя были и такие, которые приспосабливались и прыгали-бегали в аппарате наперегонки с ровесниками.

Операционное лечение

Наконец, в качестве последней из возможных мер при тяжелой, не диагностированной в течение первых трех лет жизни, или, не подвергшейся более щадящим методам лечения дисплазии тазобедренных суставов остается операция.

При так называемой тройной тазовой остеотомии, проводимой, разумеется, под полным наркозом, хирург рассекает область таза в трех местах, разъединяя с помощью медицинских долота и пилы подвздошную, лобковую и седалищную кости.

После этого становится возможным провернуть вертлужную впадину таким образом, чтобы она плотно и глубоко охватывала головку бедренного сустава. Как только правильное положение найдено, хирург снова соединяет кости, фиксируя новую позицию. При этом используются четыре шурупа, которые удаляются по окончании восстановительного процесса, примерно через год.

После проведения операции ребенку рекомендуется лечебная гимнастика – впрочем, она полезна и при консервативной терапии для укрепления мышц, препятствующих развитию хромоты.

К достаточно редким осложнениям хирургического вмешательства относятся нарушения в дальнейшем развитии шейки бедра и некроз головки бедра. И, тем не менее, в тяжелых случаях дисплазии операция является абсолютно показанной, так как доля и степень осложнений без ее проведения значительно выше.

Лечебная гимнастика (ЛФК)

Лечебную гимнастику делают 2 раза в день, каждое упражнение по 10-15 раз. Рекомендуем следующие упражнения.

Упражнения в исходном положении лёжа на спине:

  • Одновременное сгибание-разгибание ног.
  • Попеременное сгибание-разгибание ног.
  • Одновременное разведение согнутых ног в стороны. Двумя руками обхватить голеностопные суставы ног. Медленно согнуть в коленных суставах и развести в стороны.
  • Вращение бедра наружу и вовнутрь. Левая нога прямая, правая согнута в коленном суставе. Правой рукой фиксируем коленный сустав левой ноги, левой рукой вращаем правую согнутую ногу вовнутрь и наружу.
  • Сведение и разведение прямых ног.
  • «Велосипед» — согните ноги ребенка в коленях и тазобедренных суставах и в таком положении выполняйте имитацию движений при езде на велосипеде.
  • Коснуться правой согнутой ногой левой руки и наоборот.
  • Сведение и разведение прямых и согнутых ног (имитация брасса).

Упражнения в исходном положении лёжа на животе:

  1. Коснуться пяткой левой ноги ягодиц, тоже выполнить правой ногой.
  2. Коснуться одновременно пятками ног ягодиц.
  3. Надавливание на область ягодиц. Согнуть ноги в коленных суставах, соединить при этом стопы, зафиксировать левой рукой, одновременно надавливать руками на область ягодиц и стоп, плавно прижимая, стопы вниз.

Упражнения в исходном положении лёжа на боку:

  • Отведение согнутой ноги вверх.
  • Отведение прямой ноги вверх

При выполнении упражнений не делайте резких движений, нельзя допускать, чтобы ребенку было больно, а то это вызовет с его стороны негативную реакцию на процедуру.

Массаж

Массаж при дисплазии просто необходим. Процедура устанавливает сустав в нормальное состояние, вправляет вывих, способствует росту силы в мышцах, а также восстанавливает абсолютную подвижность в области сустава. Кроме того, массаж делает малыша крепким, улучшает иммунитет, повышает настроение.

Процедуру делают вечером, когда малыш расслаблен и спокоен. Во время такого сеанса детки нередко засыпают. Особенности массажа: курс 10–13 сеансов. Повтор курса через три месяца. Процедуру проводят раз в день.

Длительность лечебного массажа не превышает 20 минут, из них пять уходит на разогрев. Если крохе необходимо носить различные ортопедические приспособления, то массаж делают, не убирая и не снимая их.

Техника исполнения: Сначала сделайте элементы общетонизирующего массажа, а потом переходите к локальной его форме. Разогрев. Ребенок лежит на животике.

Легкими поглаживаниями разотрите поясницу, руки и ягодичные мышцы. Переверните кроху на спинку, продолжайте гладить живот, грудину и конечности. После разогрева приступайте к интенсивным движениям, а именно – к растираниям по спиралевидным или по круговым траекториям ног, кистей, животика, ягодиц.

Локальный массаж начинается с растираний, пощипываний и легких постукиваний по ягодичным мышцам и бедрам. С небольшим усилием подушечками пальцев проработайте связки и сухожилия на поврежденной стороне. Следом указательным пальцем начните обводить пораженный участок.

Малыш лежит на спинке. Вы отводите и подводите ножку за коленный сустав, вторая нога при этом зафиксирована кистью.

Противопоказания к применению массажа Нельзя начинать массаж в следующих случаях: У крохи высокая температура. Повышенной для грудничков признана температура выше 37 градусов. Ребенок болен острой инфекцией.

У малыша грыжа, которую невозможно вправить. Поражение кожных покровов диатезом или любым другим недугом. Ребенок страдает врожденным пороком сердечной мышцы. А теперь внимательно посмотрите видео о том, как делать массаж при дисплазии

Полезные советы

Если вашему ребенку поставили диагноз дисплазия тазобедренного сустава, ни в коем случае не стоит впадать в панику, но приготовиться к тому, что будет сложно – надо.

Дети с шинами, туторами и подушками Фрейка могут хуже спать и больше капризничать, хотеть на ручки и, конечно, у родителей возникает вполне закономерное желание, избавиться от ортопедических конструкций как можно раньше.

Делать этого категорически нельзя, так как состояние стабилизации у детей возникает быстро, но и быстро теряется, поэтому необходимо выдерживать срок, который указал ортопед-травматолог.

Нельзя пропускать плановые осмотры у врача ортопеда, так как ранняя диагностика заболеваний вообще и дисплазии тазобедренного сустава в частности – залог здоровья ребенка в будущем.

Не стоит пренебрегать рекомендациями по применению широкого пеленания у младенца. Такой вид пеленания не причиняет ребенку неудобств и является гарантированной профилактической мерой тяжелой суставной патологии.

Не относитесь легкомысленно к таким вещам, как ограничение подвижности тазобедренного сустава у вашего ребенка или несимметричность складочек на ножках.

Даже, если ваш врач сказал, что все нормально, но ваше родительское сердце неспокойно, в данном случае лучше посоветоваться с другим специалистом и провести дополнительное обследование, чем успокоиться и обнаружить явную проблему, когда исправить ее уже будет очень трудно, а подчас невозможно.

Профилактика дисплазии у детей

Для раннего выявления и предотвращения смещения бедренной кости всем новорожденным в роддоме или в 1 месяц проводится УЗИ тазобедренных суставов.

При выявлении незрелости тазобедренного сустава используют широкое пеленание. Между ножек ребенка прокладывают одну-две свернутые пеленки, придавая ногам положение разведения и сгибания.

Третьей пеленкой фиксируют ножки малыша. Вполне можно прокладывать пеленку поверх одноразового подгузника. Важно лишь следить, чтобы ножки малыша не были прижаты друг к другу.

Рекомендуют применять ношение ребенка в слинге в положении на боку и на животе.

Прежде всего, врачи рекомендуют производить широкое пеленание. Вам понадобится три пеленки. Первую пеленку необходимо сложить несколько раз. Так, чтобы получился прямоугольник шириной в двадцать сантиметров. Разместите ее между ножек малыша, разведенных в стороны.

Вторую пеленку сложите косынкой. Ее углами обмотайте бедра малыша. Таким образом ножки фиксируются под углом в 90°. Третьей пеленкой замотайте нижнюю часть тела ребенка. При этом с помощью пеленки ножки подтягиваются вверх. Это не позволит малышу соединить стопы.

Особенно хороша в качестве профилактики гимнастика. При этом сделайте акцент на отводяще-приводящие движения, производимые в тазобедренных суставах. Конечно, делать это нужно аккуратно, без применения силы.

С легкой степенью дисплазии этого будет достаточно для того чтобы тазобедренный сустав развивался как положено.

Упражнения для профилактики развития заболевания у детей

Малыш лежит на спинке. Исходное положение — ребенок лежит на спине, проводите отведение согнутых в коленях ножек в стороны, как кни­жечка, 150-200 раз в день (но не за один при­ем). Необходимо «свободные» пальцы класть вдоль бедер, чтобы контроли­ровать отведение.

Не нужно старать­ся изо всех сил насильно развести нож­ки, лишь бы они коснулись поверхно­сти пеленального столика. Движения не должны быть болезненными! Глав­ное — не сила, с которой ножки отво­дятся, а количество отведений. Жела­тельно избегать сильных вращательных движений в тазобедренных суставах.

Кроха на животике. Исходное положение — малыш лежит на животе. Вы обхватываете стопы ребен­ка и пытаетесь привести пяточки к яго­дицам. Должно получаться что-то вроде лягушки. При этом можно слегка прижи­мать ягодицы к столику. Количество раз в день — около 100-150.

Поглаживания и растирания. Легкий массаж ягодиц и бедер в виде поглаживания и растирания в течение 10 минут в день вполне может делать и мама, а вот более интенсивный массаж с разминанием лучше доверить профес­сиональному детскому массажисту, ког­да малышу уже будет более 2 месяцев. Естественно, ортопеду обязатель­но нужно показаться в возрасте 1, 3 и 6 месяцев.

Источники: spine5.com, deti.health-ua.org, orthoped.in.ua, www.mif-ua.com, doctorignatyev.com, asclepion.ru, www.medplus24.ru, 5gdp.by, www.moirebenok.ua

sustavrip.ru

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о