Паритет — Med24info.com
Паритет беременной оказывает большое влияние на течение беременности и родов. Согласно ВОЗ, «синдром истощения» материнского организма развивается после 7 родов и/или частых родов с интервалом менее 2 лет, что способствует росту осложнений беременности и родов и, следовательно, росту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Данные И. М. Орди- янц свидетельствуют о «синдроме истощения» уже после пятых родов, что определяет высокий акушерский и перинатальный риск этой категории женщин. Поэтому от 4 до 7 родов в анамнезе оценивается в 1 балл риска, 8 и более — в 2 балла. Особенности течения беременности и родов объясняют преждевременным старением всех органов и систем, дистрофическими процессами, которые особенно выражены в матке, и сопутствующими экстра- генитальными и генитальными заболеваниями.
Наиболее опасное осложнение беременности и родов у многорожавших — спонтанный разрыв матки, особенно на фоне хронической анемии. Наличие анемии и дистрофических процессов в матке объясняет тяжесть течения у них гестозов, развитие хронической и острой плацентарной недостаточности, острой и хронической гипоксии плода, рождение маловесных или гипотрофичных детей. Наиболее опасны нарушения отделения и выделения детского места, гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойносептические заболевания.
Доброкачественные новообразования яичников
Проблема реабилитации репродуктивного здоровья женщин детородного возраста после хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников остается в центре внимания гинекологов. За последние 10 лет частота их встречаемости возросла с 6-11% до 19-25% от всех опухолей половых органов. Большинство образований яичников (75-87%) являются доброкачественными. Частота опухолевидных образований у женщин репродуктивного возраста в структуре опухолей яичников составляет 58,8%.
- й половины беременности — 40-41% (2 балла), гесто- зы — 15-19% (от 3 до 10 баллов), многоводие — 3-4% (4 балла), маловодие — 1-2% (3 балла), фетоплацентарная недостаточность — 11-18% (4 балла), гипоксия плода — 40-80% (4 балла), осложнения в родах — 61-73%.
Миома матки
Миома матки — самая распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов. Частота этой патологии среди гинекологических больных
Частота сочетания миомы матки с беременностью составляет 0,3-6%, что в определенной степени взаимно неблагоприятно. И. В. Склянкина, анализируя течение беременности у пациенток с миомой матки, установила, что практически у каждой второй женщины беременность протекала с угрозой прерывания в ранние сроки гестации. Повышается частота плацентарной недостаточности, задержки развития плода, преждевременных родов. После миомэктомии формируется рубец, который часто оказывается неполноценным и служит причиной разрыва матки и гибели плода, особенно при лапароскопическом выполнении операции. По нашим данным, любые лапароскопические вмешательства с возможным образованием рубца на матке целесообразно оценивать в 4 балла риска.
www.med24info.com
Выпадение пуповины при родах: последствия, причины
Это осложнение происходит после разрыва плодных оболочек, когда участок пуповины оказывается ниже предлежащей части плода. Реже встречается предлежание пуповины — та же ситуация, но при целых плодных оболочках. За последние 100 лет частота встречаемости выпадения пуповины уменьшилась с 1 : 150 до 1: 500 родов. В хорошо оснащенных клиниках за последние 50 лет перинатальная смертность при данной патологии снизилась с 50-60 до 2-15%.
Риск для плода при выпадении пуповины заключается в прекращении кровотока в системе плацента-плод с последующей гипоксией плода в результате либо физической компрессии сосудов пуповины, либо их спазма под воздействием более низкой температуры окружающей среды при выпадении за пределы влагалища.
Предрасполагающие факторы
Препятствием для плотного прилегания предлежащей части плода к нижнему маточному сегменту и шейке матки могут быть перечисленные далее факторы, способствующие выпадению пуповины.
Плод
- Неправильные положения плода: тазовое предлежание, поперечное или косое положение.
- Недоношенность. Плод часто находится в неправильном положении, а небольшие размеры предлежащей части также способствуют выпадению пуповины.
- Аномалии развития плода. Плод с аномалиями развития часто находится в неправильном или неустойчивом положении (например, при анэнцефалии).
- Многоплодие. Часто встречаются неправильные положения плода и происходят преждевременные роды.
Беременная
- Высокий паритет, что способствует перерастяжению матки и высокому стоянию предлежащей части.
- Анатомически узкий таз.
- Опухоли тазовых органов, например шеечная миома.
Плацента
Краевое/частичное предлежание плаценты. В подобных случаях предлежащая часть плода располагается высоко, а место прикрепления пуповины — близко к шейке матки, что способствует выпадению петель пуповины.
Амниотическая жидкость
- Многоводие. Часто сочетается с неправильным положением плода или высоким стоянием предлежащей части; кроме того, ток жидкости большого объема при разрыве плодных оболочек увеличивает вероятность «вымывания » пуповины.
- Преждевременное излитие вод.
- Амниотомия для родовозбуждения или родоактивации. Часто рассматривают как фактор риска, но при проведении этой процедуры надлежащим образом риск не превышает такового при самопроизвольном разрыве плодных оболочек; более того, если есть вероятность выпадения пуповины, лучше предпринять соответствующие меры как можно раньше.
Пуповина
Длинная пуповина.
Акушерские манипуляции
- Поворот головки плода рукой или с помощью щипцов.
- Операции акушерского поворота.
- Амниоинфузия.
Многие из перечисленных факторов связаны с преждевременными родами, неправильными положениями плода и многоплодной беременностью.
Диагноз
Очень редко выпадение пуповины диагностируют при визуализации петли пуповины у половой щели, что, как правило, происходит после самопроизвольного излития околоплодных вод. Самым распространенным методом диагностики является влагалищное исследование, которое необходимо выполнять у всех рожениц, имеющих предрасполагающие факторы к выпадению пуповины. Для исключения выпадения пуповины влагалищное исследование нужно выполнять при нарушениях сердечного ритма плода, особенно в виде эпизодов вариабельных децелераций (т.к. они могут свидетельствовать о компрессии пуповины). Петля или петли пуповины могут ясно определяться при влагалищном исследовании, но иногда их предлежание может быть незаметно — когда петля находится сбоку и плотно прилегает к предлежащей части.
С увеличением доступности УЗИ в родильных палатах диагноз предлежания пуповины можно поставить при наличии предрасполагающих факторов еще до излития вод. Иногда петли пуповины можно нащупать ниже предлежащей части при целом плодном пузыре.
Тактика ведения
В целом перинатальный исход зависит от промежутка времени между постановкой диагноза и родоразрешением, хотя с применением методик, описанных далее, даже отсроченные действия могут привести к хорошим результатам.
Немедленное устранение компрессии пуповины
Немедленное устранение компрессии пуповины — главный принцип во всех случаях. Пуповину, выпавшую за пределы половой щели, мягко вправляют рукой и возвращают во влагалище. Даже при выпадении пуповины только во влагалище необходимо выполнить такое же мягкое ее вправление, чтобы снять давление со стороны стенок влагалища. Акушер продвигает кончики пальцев вперед через шейку матки к предлежащей части, чтобы убедиться в отсутствии компрессии пуповины шейкой или костями таза. Прикасаться руками к пуповине следует как можно осторожнее, т.к. грубые манипуляции могут привести к спазму ее сосудов.
В дополнение к ручному вправлению и защите пуповины пациентку следует поставить в коленно-грудное положение, поскольку сила тяжести также оказывает положительное влияние. Поскольку это положение пациентка воспринимает как неприличное и длительное нахождение в нем утомительно, чаще используют латеральную позицию Симса, при которой под одно бедро кладут подушку, а кровать или стол устанавливают в положение Тренделенбурга. При жизнеспособности плода и возможности экстренного родоразрешения путем кесарева сечения пациентку одновременно с этими манипуляциями транспортируют в операционную.
Оценка жизнеспособности плода
Сразу после устранения компрессии пуповины необходимо определить жизнеспособность плода. Если плод погиб, крайне недоношен или имеет аномалии развития, несовместимые с жизнью, тогда вмешательства по показаниям со стороны плода противопоказаны.
В большинстве случаев в жизнеспособности плода можно убедиться, пальпируя пульсацию в выпавшей пуповине. Это можно сделать, если петля пуповины находится между двумя пальцами, или между пальцем и стенкой влагалища, или между пальцем и предлежащей частью. Следует осторожно осуществлять пальпацию между схватками, когда компрессии пуповины нет. Если есть возможность, на головку плода фиксируют электрод и в зависимости от полученных данных определяют скорость родоразрешения пациентки. С этой целью можно использовать также ультразвуковой датчик. Даже если пульсация пуповины не определяется, плод может быть еще жив, что необходимо проверить с помощью УЗИ.
Гестационный срок, на котором плод будет считаться жизнеспособным, зависит от особенностей и доступности неонатальной службы.
Несовместимые с жизнью аномалии развития можно выявить по данным наблюдения во время беременности или при осмотре (например, анэнцефалия).
Отсроченная транспортировка пациентки для родоразрешения
При выпадении пуповины вне лечебного учреждения или отсрочке перевода пациентки в операционную выполняют следующие манипуляции. После проведения первичной декомпрессии пуповины пациентку укладывают в латеральную позицию Симса, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и инстиллируют 500 мл физиологического раствора. Эти действия способствуют приподнятию предлежащей части и снятию компрессии пуповины. Руку вводят во влагалище и убеждаются, что компрессия действительно устранена. В случае непредвиденной отсрочки баллон можно наполнить сразу после постановки диагноза или, если сердцебиение плода в норме и стабильно, использовать это время для спинальной анестезии с целью избежать более быстрого, но и более опасного наркоза.
Наполнение баллона может помочь ослабить маточные сокращения. Показан токолиз ритодрином или тербуталином, если родовая деятельность уже началась или продолжается.
Вправление пуповины
До наступления эры безопасного кесарева сечения было испробовано с различным успехом множество оригинальных способов вправления пуповины за предлежащую часть. В современном акушерстве ситуации, когда условия позволяют использовать этот подход, встречаются очень редко. При незначительном выпадении пуповины и головном предлежании иногда возможно вправить пуповину за затылочную область плода. Необходимо проводить постоянный мониторинг ЧСС плода, чтобы убедиться в отсутствии даже небольшой повторной компрессии пуповины. Этот способ применяют редко, и если он безуспешен при минимальном перемещении пуповины, далее не стоит упорствовать.
Роды
В случае выпадения пуповины при полном раскрытии шейки матки, положении и позиции предлежащей части плода, позволяющих безопасно провести роды через естественные родовые пути, можно выполнить экстракцию плода. При отсутствии таких условий методом выбора является кесарево сечение.
Во многих случаях при выполнении данных манипуляций пациентке необходимо дать наркоз. Однако при успешном проведении мероприятий по устранению компрессии пуповины сердцебиение плода остается стабильным, поэтому при динамическом контроле ЧСС вполне можно провести спинальную анестезию, ассоциированную с меньшим риском для матери. Рукой, введенной во влагалище, приподнимают предлежащую часть, фиксируют катетер Фолея, наполняют мочевой пузырь для приподнятия предлежащей части, затем катетер открывают и опорожняют мочевой пузырь перед началом кесарева сечения. Руку извлекают после выполнения разреза на матке.
Безусловно, скорость имеет решающее значение и является квинтэссенцией современного неотложного акушерства, однако спокойный и систематический подход в большинстве случаев обычно приводит к хорошим перинатальным исходам с низким риском для матери.
www.sweli.ru
Близнецы. Двойняшки. Многоплодная беременность | ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода или более. Рождение двух и более детей называют многоплодными родами.
В большинстве европейских стран многоплодная беременность составляет от 0,7 до 1,5% от всех беременностей.
Так как в настоящее время активно используются вспомогательные репродуктивные технологии соотношение спонтанной (т.е. возникшей естественным путем) и индуцированной (возникшей с помощью ЭКО, например) многоплодной беременности изменилось: 70 и 30% в 80е годы против 50 и 50% в конце 90х годов соответственно.
К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят: возраст матери старше 30–35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет (большое, свыше 3х, количество родов), аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.
Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д.
Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся отдвуяйцевой двойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе —«fraternal» или «not identical»), а детей от однояйцевой двойни — близнецами (в зарубежной литературе — «identical»). «Двойняшки» могут быть как одного, так и разных полов, тогда как «близнецы» — только однополыми.
Двуяйцевая двойня — результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках.
В литературе описывают случаи «superfetation» (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation» (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружён собственной амниотической и хориальной оболочками, таким образом, межплодовая перегородка состоит из четырёх слоёв. Такую двуяйцевую двойню называют бихориальной биамниотической. Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70 %.
При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворённой яйцеклетки. Если деление происходит в течение первых трёх суток после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырёх слоёв. Такую однояйцевую двойню также называют бихориальной биамниотической.
Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоёв амниона. Такой тип однояйцевой двойни называют монохориальным биамниотическим.
При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окружённые единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной моноамниотической.
Результат деления оплодотворённой яйцеклетки в более поздние сроки (после 13го дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, — сросшиеся двойни.
ДИАГНОСТИКА
До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.
Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Также признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).
Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве — УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на определении в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Многоплодная беременность — серьёзное испытание для организма женщины: сердечнососудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и материнская смертность при многоплодной беременности возрастает в 3– раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений.
У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев.
Частота развития токсикоза второй половины беременности (гестоза) у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объёма плацентарной массы («гиперплацентоз»).
Анемию, частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объёма. Физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза (образования эритроцитов) во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии.
Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.
Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности — преждевременные роды, что может быть следствием перерастяжения матки. При этом, чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36–37 нед, при тройне —в 33,5 нед, при четвёрне —в 31 нед.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед — один раз в 7– 0 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта.
Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20–22 кг.
Беременным с многоплодием с 16 нед назначают противоанемическую терапию (оральный прием железосодержащих препаратов и фолиевой кислоты в течение трёх месяцев).
Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1 ч). Расширяют показания к выдаче больничного листа. Декретный отпуск при многоплодии составляет 194 календарных дня и выдается в сроке 28 недель беременности.
Сроки беременности с 22–24 до 25–27 нед — «критические» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одно из серьёзных осложнений в родах — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты первого или второго плода. Причиной отслойки после рождения первого плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.
Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжёлое осложнение — коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора служит экстренное кесарево сечение (КС).
В послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение.
Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов — роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода — КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих — показание к КС.
При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго методом выбора служат роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.
Наибольший риск для плодов представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин.
Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают КС в 33–4 нед беременности. Путём КС проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах (если данное осложнение было диагностировано поздно).
Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путём КС в 34–35 нед.
Вопрос о КС во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и другие.
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ БУДУЩЕЙ МАМЕ:
Если вы ожидаете двойню, вам необходимо полноценно и рационально питаться, калорийность рациона должна быть не меньше 3500 ккал в сутки.
Необходим профилактический прием препаратов железа.
Общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.
Дневной отдых необходим! Что касается физической активности, то ее тоже нужно уменьшить. Если вы до беременности вели активный образ жизни и занимались спортом, то наступление беременности не значит, конечно, что теперь нужно залечь в постель и лежать колодой до самых родов. Вовсе нет. Речь идет о том, что нужно снизить нагрузки, избегать силовых и аэробических тренировок. Прекрасно подойдут занятия в бассейне, йога, пилатес и т.п. Если же вы никогда не утруждали себя в спортзале, то беременность, особенно многоплодная, совершенно неподходящее время для начала занятий спортом. Можно себе позволить только совершенно необременительные упражнения. Почему? Потому что такое грозное осложнение, как невынашивание при многоплодной беременности особенно актуально.
Регулярное посещение женской консультации обязательно!
Уверенность и позитивный настрой — прекрасные ваши союзники. Поэтому сохраняйте душевное спокойствие, выполняйте рекомендации вашего врача и никакие осложнения вас не настигнут.
На эту тему Вы также можете почитатьrybelm.ru
Многократные роды
Как задумано природой?
Не удивляйтесь, но природой задумано, чтобы женщина беременела, рожала, кормила грудью, вновь беременела и так далее до наступления климакса. Наши прабабушки в прошлом веке большую часть своей жизни проводили в состоянии беременности и лактации, имея до 10 и более детей. Поэтому их яичники практически не работали, овуляции не происходили, уровень гомонов был монотонным, а не пиковым, как у наших современниц.
Сегодня женщина в нарушение законов природы предохраняется, используя различные методы: презервативы, спирали и пр. В результате ее яичники функционируют постоянно, что природой не предусмотрено! Каждый менструальный цикл дама находится под воздействием циклически происходящих колебаний гормонов. В процессе эволюции организм женщины приспособлен безболезненно переносить от 40 до 160 овуляций за весь репродуктивный период. Наша современница переживает их более 400. Поэтому сегодня с наличием регулярного менструального цикла ассоциируются следующие заболевания:
-эндометриоз,
-миома матки,
-дисменорея (нарушения менструального цикла),
-предменструальный синдром,
-болезни молочных желез.
В азиатских и африканских странах, где сохранилась многодетность, перечисленные заболевания встречаются гораздо реже. В то же время, многократные роды нередко связаны с ростом частоты развития различных осложнений, о которых я расскажу далее.
Общие заболевания и возраст многорожавших женщин
Многорожавшие женщины из-за неоднократного нарушения ряда звеньев функционирования организма относятся к группе высокого риска по возникновению общих заболеваний. Их распространенность у многорожавших в 2,5 раза больше, чем у всех остальных. Вот основные виды патологии, возникающие после неоднократных родов:
-железодефицитная анемия (ЖДА),
-заболевания почек,
-гипертоническая болезнь,
-ожирение,
-варикозная болезнь.
Все перечисленные болезни являются благоприятным фоном для развития осложнений беременности. Их повышенный риск, помимо наличия сопутствующей патологии, также объясняется немолодым возрастом мамы и нередко связанными с ним неправильным образом жизни, вредными привычками, длительным воздействием различных стрессов и общим старением организма. Кроме того, у родителей старше 35-40 лет чаще возникают генетические аномалии плода (синдром Дауна и пр.).
Влияет на исход повторной беременности и состояние половой системы женщины. К осложнениям могут привести ранее перенесенные аборты и выкидыши, имеющиеся воспалительные процессы гениталий и пр. Укорочение интервала между родами (менее 2-х лет) также оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности.
Осложнения в родах у многорожавших женщин
Ученые из Нигерии (Geidam A.D. и соавт.), проанализировав данные 259 рожавших пациенток, пришли к выводу, что многократные роды нередко связаны с неблагоприятным исходом беременности. У подобной категории женщин высока вероятность возникновения отслойки плаценты, быстрых родов и мертворождения. В то же время, у них реже, чем у всех остальных, роды затягиваются, и проводится эпизиотомия — рассечение промежности во избежание ее разрывов.
Факторы риска получения тяжелой травмы промежности во время родов оценивали австралийские ученые (Hauck Y.L. и соавт.). В исследование были включены 10408 женщин, перенесших естественные роды после 28 недели беременности. Тяжелая травма промежности выявлена у 3,2% (338 из 10408), причем чаще у первородящих — 5,4% (239 из 4405), чем у повторнородящих –1,7% (99 из 5990). Помимо паритета (числа беременностей), на возникновение травм влияли: этническая принадлежность, длительность родов и вид родовспоможения.
Среди осложнений в родах у многорожавших, в первую очередь, следует выделить аномалии родовой деятельности (например, слабость). Из-за гипотонии (уменьшения сократительной способности) матки в родах у них может возникнуть кровотечение. По поводу аномалии родовой деятельности проводится каждое третье кесарево сечение.
Многократные беременности и роды также являются фактором риска развития послеродового эндометрита (воспаления матки) и задержки ее инволюции (нормализации размеров) после родов.
Состояние новорожденных у многорожавших женщин
Ученые из Нигерии (Adeniran A.S. и соавт.) установили отрицательную зависимость между паритетом и состоянием новорожденных. Процент многорожавших (более 5 родов) в исследовании составил 4,1. Их дети имели меньше баллов по шкале Апгар, более низкую массу тела, им чаще оказывалась интенсивная неонатальная помощь. У многорожавших чаще погибали плоды или новорожденные в период от 22-й недели беременности до 7 суток после родов (перинатальная смертность), чем у повторнорожавших (2-4 родов): 136 и 75 смертей на 1 000 родов, соответственно.
Аналогичные результаты по исходам беременности получены учеными из Танзании (Mgaya A.H. и соавт.): у многорожавших риск предлежания плаценты, окрашивания вод (признак гипоксии плода) и низкой оценки состояния новорожденного по шкале Апгар был выше в три раза, чем у малорожавших.
Ученые из Мали (Teguete I. и соавт.) провели анализ историй болезни 13340 женщин, родивших одного ребенка; 9723 повторнородящих (от 2 до 4 родов) и 3617 многорожавших (5 и более родов). Установлено, что многорожавшие были старше, имели худший материальный достаток и меньше возможностей обратиться к врачу. В связи с этим частота развития патологии плода и показатели перинатальной смертности у них были выше, чем у повторно- и первородящих. Уровень материнской смертности, наоборот, снижался с увеличением паритета.
Многократные оперативные роды
Отдельно мне бы хотелось обсудить многократные роды посредством кесарева сечения. В этом случае с увеличением паритета отмечается рост частоты приращения плаценты, операционных осложнений, переливаний крови, необходимости в гистерэктомии (удалении матки), вероятность развития спаечного процесса.
В США практически треть родов являются оперативными. Их частота продолжает повышаться год от года. Для оценки влияния многократных оперативных родов на исход беременности американские ученые проанализировали 2,2 млн. родов, из них 180 177 — повторных кесаревых сечений и 5 729 – многократных родов, как минимум, с тремя оперативными родами.
Из 2,2 млн. женщин у 5 823 — обнаружено предлежание плаценты, у 743 — ее приращение. Частота предлежания плаценты повышалась от 10 на 1000 родов у пациенток с одним предшествующим кесаревым сечением, до 28 – с тремя или больше оперативными родами. У 1 852 из 2,2 млн. рожениц потребовалась гистерэктомия. Показаниями к удалению матки были: нарушения отделения плаценты, атония или разрыв матки. С ростом паритета гистерэктомии проводились чаще.
Ведение беременности после многократных родов
Планировать очередную беременность после многократных естественных родов необходимо с учетом имеющейся гинекологической и сопутствующей патологии, индивидуально подбирая оральные контрацептивы. Обязательным является определение уровня железа и восстановление его до нормального уровня. Оптимальный интервал между беременностями – 2 года.
После зачатия женщине важно правильно и полноценно питаться, проводить витаминизацию, антианемическую терапию, коррекцию дефицита белка. С первых недель беременности с целью профилактики фето-плацентарной недостаточности необходимо использовать утрожестан, антиагреганты и актовегин. На протяжении всех 9 месяцев целесообразно наблюдаться у специалиста с применением всех современных технологий: УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии и пр.
Многорожавшая женщина должна быть госпитализирована в стационар за 5-10 дней до родов, что улучшит исход беременности. Метод родоразрешения выбирает врач. При необходимости план ведения родов может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.
Паритет и старение
Интересные данные получены канадскими учеными из университета Саймона Фрейзера. Они в течение 13 лет обследовали 75 многорожавших женщин (в среднем, 5 родов) с интервалом между родами 3,2 года и средним возрастом в конце эксперимента 39 лет.
Было установлено, что у многорожавших за счет повышения уровня эстрогенов во время беременности с возрастом сохранялись длинными те участки хромосом (теломеры), которые отвечают за защиту ДНК от повреждений, тем самым, продлилась их молодость. У всех остальных с годами длина теломеров укорачивалась, что приводило к возникновению различных заболеваний и запускало процессы старения.
Однако ученые не выясняли, как на длину теломеров многократно рожавших женщин влияют социальные условия, а также их возраст. Не исключено, что эти факторы могут нивелировать положительные эффекты эстрогенов, с чем мы зачастую сталкиваемся в жизни. Ведь из-за жизненных неурядиц многорожавшим не всегда удается сохранять молодость и выглядеть хорошо.
Рожать или не рожать — вот в чем вопрос
Итак, что же делать современной женщине, не желающей иметь много детей, но стремящейся сохранить молодость и здоровье? Сегодня на помощь приходят комбинированные оральные контрацептивы (КОК). На фоне их приема поддерживается стабильное непиковое влияние эстрадиола. При этом яичники не работают, сохраняется фолликулярный запас, гормональный профиль приближается к естественному ритму – монотонному.
Применение КОК снижает риск развития эндометриоза, маточных кровотечений, миомы матки, опухолей и рака яичников, раннего климакса, остеопороза и заболеваний молочных желез. Сегодня доказано, что КОК не вызывают рак груди. Защита обеспечивается входящим в состав КОК прогестероном. Ведь именно он подавляет рост клеток, в том числе и раковых.
Будьте счастливы и здоровы! Рожайте столько детей, сколько вы можете себе позволить, и наслаждайтесь жизнью!
Всегда с вами,Ольга Панкова
Ссылки по теме:
Школа женского здоровья Ольги Панковой
Форум «Беременность»
eva.ru
Библиотека акушера
Наиболее частым осложнением во время родов являются акушерские кровотечения, частота которых составляет по данным зарубежных и отечественных авторов от 1 до 5% [1]. Акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и смертности во многих странах мира. На последовый и ранний послеродовый период приходится наибольшее число акушерских кровотечений. Наиболее частой причиной кровотечения в послеродовом периоде является гипотония матки. Среди факторов, приводящих к атонии матки, наиболее частыми являются: перерастяжение матки вследствие многоплодной беременности, многоводия, больших размеров плод; внутриматочная инфекция; длительные роды, родовозбуждение или активации родовой деятельности; наличие частей последа в матке; аномальное прикрепление плаценты. Нередко атония матки возникает у родильниц без выявленных факторов риска. Помимо этого, необходимо помнить, что иногда происходит снижение сократительной активности не всей матки, а только ее участков. Хорошо сократившееся дно матки может сочетаться с атонией нижнего маточного сегмента.В опубликованном систематическом обзоре (2012) по результатам проведенных 7 исследований у 8247 пациенток показана эффективность активной тактики ведения третьего периода родов для профилактики гипотонических кровотечений у рожениц с высокими факторами риска [2]. Основная роль в активной тактике ведения третьего периода родов отводится утеротоникам, однако остается дискутабельным вопрос о выборе препарата. В нашей стране и за рубежом в качестве утеротоника используются синтетические аналоги окситоцина, алкалоиды спорыньи (эргометрин), простагландины. Наиболее широко используется окситоцин. Существенным минусом этого препарата является быстрый период полувыведения, что требует постоянного его введения. Применение метилэргометрина и простагландинов достаточно эффективно в качестве средств профилактики кровотечений в акушерстве, но их использование связано с высокой частотой побочных эффектов у пациенток: гипотония, тахикардия, увеличение сердечного выброса, ишемия миокарда, гиперемия, тошнота, рвота [2, 3].
Карбетоцин является длительно действующим аналогом окситоцина, имеет аналогичные с натуральным окситоцином фармакологические свойства. Связываясь с рецепторами гладкой мускулатуры матки, вызывает ритмичные сокращения, повышая частоту сокращений и тонус матки. Потенциальным преимуществом карбетоцина перед окситоцином является большая продолжительность его действия. Одной дозы карбетоцина 100 мкг достаточно для того, чтобы сохранялись адекватные сокращения матки, что можно сравнить с введением окситоцина, действующим в течение нескольких часов. Как показали исследования D.J. Hunter и соавт. (1992), однократное введение карбетоцина в дозе 8–30 мкг (болюсно, внутривенно) или 10–70 мкг (внутримышечно) вызывают тетанические сокращения матки, после чего наступают ритмические сокращения в течение 60 минут при внутривенном введении и в течение 120 минут при внутримышечном введении препарата [4].
В ряде работ показано, что применение карбетоцина в дозировке от 75 до 125 мкг сопровождалось меньшей частотой послеродовых кровотечений (ПРК), использования дополнительных утеротоников у пациентов после кесарева сечения, меньшим объемом кровопотери после кесарева сечения и более низкой частотой побочных эффектовпри самопроизвольных и оперативных родах [5]. Однако есть работы, в которых показана эффективность более низкой дозировки [6]. Спектр токсичности карбетоцина подобен окситоцину. Целью настоящей работы явилась оценка эффективности препарата карбетоцин для профилактики ПРК при самопроизвольных родах.
Материал и методы исследования
За период с июля 2013 г. по сентябрь 2014 г. в акушерских стационарах ГК «Мать и дитя» (Перинатальный медицинский центр, Клинический госпиталь Лапино) с целью профилактики ПРК при самопроизвольных родах у пациенток высокого риска 229 роженицам вводился карбетоцин. В группу сравнения были включены 200 пациенток у которых с этой же целью применялся окситоцин. Показанием для применения вышеуказанных препаратов стало наличие хотя бы одного фактора риска по кровотечению: высокий паритет, перерастяжение матки, значительное число внутриматочных вмешательств в анамнезе, внутриматочные инфекции, нарушение родовой деятельности, длительная активация родов окситоцином (более 6 часов), ПРК в анамнезе.Роженицы обеих групп были сопоставимы по возрасту, паритету, весо-ростовым характеристикам. Все беременности были одноплодными, срок гестации составил более 36 недель. В исследование не были включены пациентки с рубцом на матке, с многоплодной беременностью, низкой плацентацией, с нарушениями свертывающей системы крови, гестозом, тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями.
При анализе структуры факторов риска акушерских кровотечений выявлено, что наибольшую долю составили большие размеры плода – 29,9%. Далее по частоте следовали высокий паритет – 27,0% и многоводие – 10,7%. Данные о частоте аномалий родовой деятельности, длительного второго периода родов и ПРК в анамнезе у наблюдаемых пациенток представлены в табл. 1. У 376 родильниц (87,6%) был выявлен один фактор риска, у 36 (8,4%) – два фактора риска, у 10 (2,3%) – три фактора.
Таблица 1. Факторы риска развития ПРК у обследованных пациентов
| Фактор риска ПРК | n | % |
|---|---|---|
| крупный плод | 143 | 29,9 |
| высокий паритет | 129 | 27,0 |
| многоводие | 51 | 10,7 |
| аномалии родовой деятельности | 61 | 12,8 |
| ПРК в анамнезе | 56 | 11,7 |
| длительные роды, родоактивация, родовозбуждение | 38 | 7,9 |
| всего | 478 | 100,0 |
Карбетоцин вводился сразу после выделения последа в дозировке 100 мкг, однократно болюсно и внутримышечно. Окситоцин вводился внутривенно 10 ЕД в 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в течение 30–60 мин.
В обеих группах наблюдения нами был изучен объем кровопотери, частота ПРК (кровопотеря, превышающая 0,5% от массы тела), проведения ручного обследования матки и наружно-внутренней компрессии матки на кулаке, частота трансфузии компонентов крови. Объем кровопотери рассчитывался гравиметрическим методом. Помимо этого, нами изучена частота побочных реакций, связанных с применением карбетоцина и окситоцина, возникших в течение часа после введения препаратов.
Результаты
Возраст обследованных варьировал от 21 до 40 лет и в среднем составил 34±5,5 года. Из гинекологических заболеваний у 27 (6,3%) был неспецифический кольпит, по поводу которого проводилось лечение во время беременности, у 17 (4,0%) пациенток была миома матки малых размеров. В анамнезе у 120 (28,0%) женщин были артифициальные аборты, причем у 21 (4,9%) беременной было 4 и более абортов, кровотечение в раннем послеродовом периоде – у 22 (5,1%) женщин. Сопутствующих тяжелых хронических соматических заболеваний, осложняющих течение беременности, выявлено не было. Среди обследованных женщин большую долю составили повторнородящие – 272 пациентки (63,4%). Вторые роды предстояли 154 (35,9%), третьи – 87 (20,3%), 4 и более роды – 31 (7,2%) беременной.Продолжительность последового периода у пациенток обеих групп была одинаковой и составила в среднем 12,3±6,5 мин.
При оценке кровопотери выявлено, что доля пациенток с физиологической кровопотерей (менее 0,5% от массы тела) была больше в 1-й группе – 93,9% (n=215) против 90,5% (n=181). При этом средний объем кровопотери у таких пациенток составил 344,6±79,5 мл и 363,6±72,3 мл соответственно. У 12 (5,2%) пациенток основной группы и у 16 (8,0%) пациенток контрольной группы объем кровопотери составил более 0,5% массы тела (но не более 1 л), в среднем 678,8±106,5 и 695,3±127,5 мл в 1-й и 2-й группе соответственно. Кровотечение развилось в раннем послеродовом периоде, в среднем через 25±13 минут после выделения последа. Кровотечение потребовало проведения наружного массажа матки, введения дополнительной дозы окситоцина (одномоментно 5 ЕД внутримышечно и поддерживающая доза 10 ЕД в 500 мл физиологического раствора внутривенно) в течение 2–3 часов у всех пациенток с кровотечением; ручного обследования матки и наружно-внутренней компрессии матки на кулаке у 12 пациенток (5,2%) основной группы и 16 родильниц (8,0%) 2-й группы. Кровопотеря более 1 л произошла у 2 (0,9%) рожениц 1-й группы (кровопотеря 1000 мл и 1200 мл) и у 3 (1,5%) из 2-й группы (кровопотеря от 1100 до 1500 мл). Все пациентки были повторнородящими, у 1 из них в анамнезе были неоднократные внутриматочные вмешательства по поводу медицинских абортов, у 2 родильниц длительность родов составила более 18 часов, проводилась родоактивация окситоцином. Одновременно с введением утеротонических препаратов пациенткам с кровопотерей более 1 литра произведено прошивание нисходящих ветвей маточных артерий, проводилась инфузионная терапия, вводилась свежезамороженная плазма из расчета 10 мл/кг массы тела. Гемодинамические показатели и показатели крови (гемоглобин, гематокрит, показатели свертывающей системы крови) у всех пациенток в течение последового и раннего послеродового периодов были в пределах нормы. При анализе побочных реакций, связанных с применением карбетоцина и окситоцина, выявлено, что доля вышеуказанных осложнений была выше у родильниц после введения окситоцина – 22,0% (n=44). После использования карбетоцина реакции возникли у 17,0% (n=40). Основную долю пациенток, у которых отмечены побочные реакции, составили родильницы с одним осложнением – 35 из 40 (87,5%) в 1-й группе и 33 из 44 (75,0%) – во 2-й группе.
Таблица 2. Побочные реакции, возникшие при применении карбетоцина и окситоцина у наблюдаемых родильниц
| Побочные реакции | Карбетоцин n=229 | Окситоцин n=200 |
|---|---|---|
| головные боли | 12 (5,1%) | 16 (8,2%) |
| головокружение | 10 (4,3%) | 12 (5,8%) |
| озноб | 8 (3,7%) | 10 (5,2%) |
| тошнота | 8 (3,3%) | 9 (4,3%) |
| рвота | 0 | 6 (3,2%) |
| гемодинамические нарушения | 8 (3,3%) | 5 (2,3%) |
| Итого | 45 | 58 |
Введение карбетоцина сопровождалось меньшей частотой всех побочных реакций по сравнению с использованием окситоцина: головные боли, головокружение, озноб, тошнота, рвота, гемодинамические нарушения (гипертензия, гипотензия). Наиболее часто в обеих группах отмечены головные боли – у 5,1 и 8,2% в 1-й и во 2-й группе соответственно. Следующим по частоте следует головокружение – 4,3 и 5,8%, далее – озноб – 3,7 и 5,2% соответственно (табл. 2).
Следует отметить, что вышеперечисленные реакции могут быть клиническими признаками кровотечения, поэтому, несмотря на полученные результаты о частоте побочных эффектов, возникших после применения вышеуказанных препаратов, мы не можем достоверно утверждать о том, что возникшие реакции были связаны с введением препаратов, а не были вызваны возникшим кровотечением.
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования показали высокую эффективность как карбетоцина, так и окситоцина для профилактики акушерских кровотечений у пациенток высокого риска. Однако доля пациенток с физиологической кровопотерей была выше в группе родильниц, у которых применялся карбетоцин, в то время как в группе пациенток, у которых использовался окситоцин, частота кровопотери более 0,5% массы тела и кровотечения более 1 литра была выше, хотя различия были статистически не достоверны. Отличительной особенностью карбетоцина является быстрота и пролонгированность действия препарата после однократного применения.Литература
- 1. Bateman B.T., Berman M.F., Riley L.E., Leffert L.R. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth. Analg. 2010;110(5): 1368-73.
- 2. Begley C.M., Gyte G.M., Devane D., McGuire W., Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (11): CD007412.
- 3. Stephens L.C., Bruessel T. Systematic review of oxytocin dosing at caesarean section. Anaesth. Intensive Care. 2012; 40(2): 247-52.
- 4. 4. Hunter D.J., Schulz P., Wassenaar W. Effect of carbetocin, a long-acting oxytocin analog on the postpartum uterus. Clin. Pharmacol. Ther. 1992; 52(1): 60-7.
- 5. Su L.L., Chong Y., Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; (4): CD005457.
- 6. Anandakrishnan S., Balki M., Farine D., Seaward G., Carvalho J.C. Carbetocin at elective Cesarean delivery: a randomized controlled trial to determine the effective dose, part 2. Can. J. Anaesth. 2013; 60(11): 1054-60.
akusheronline.ru
Многоплодная беременность: норма или патология
Многоплодной (МБ) называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода или более. Рождение двух и более детей называют многоплодными родами. Частота встречаемости многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%.
К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят: возраст матери старше 30–35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО. Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.
В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д.
Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную).
Монозиготные , идентичные, однояйцовые. Имеют идентичный генотип и поэтому часто бывают одного пола. Сходство их генетической композиции связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию. Треть всех двоен — монозиготные.
Дизиготные , двуяйцовые, неидентичные. Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца. Две трети всех двоен — дизиготные.
По типу плацентации:
- Бихориальная-биамниальная (две плаценты):
- разделённая плацента;
- слившаяся. плацента.
- Монохориальная (одна плацента):
- монохориальная-моноамниальная;
- монохориальная-биамниальная.
При беременности двойней около 80% плацент являются бихориальными и их сосудистые сети никогда не сообщаются, 20% — монохориальными.
До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов. Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).
Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве — УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.
Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент). Именно хориальность определяет течение беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и ПС. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которую наблюдают в 65% случаев однояйцевой двойни. Перинатальная смертность при монохориальной двойне, не зависимо от зиготности, в 3–4 раза превышает таковую при бихориальной.
Таким образом многоплодная беременность — серьёзное испытание для организма женщины: сердечно-сосудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и МС при многоплодной беременности возрастает в 3–7 раз по сравнению с одноплодной.
У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев. Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объёма плацентарной массы. Кроме того, у значительного числа беременных с двойней анемия является «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объёма. По этой же причине рано появляются отеки и возможно повышение АД, что зачастую ошибочно принимают за признаки гестоза.
Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне. Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности — преждевременные роды, что может быть следствием перерастяжения матки. При этом чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды.
Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов — роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода — КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих — также показание к КС.
Подводя итог можно сказать, что пациентки с многоплодной беременностью относятся к группе риска и требуют более тщательного наблюдения за состоянием здоровья матери и плодов.
Перинатальный медицинский центр
letidor.ru
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдается листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед — 1 раз в 7–10дней. Консультацию терапевта необходимо проводить 3 раза в течение беременности.
Учитывая повышенную потребность в калорийности пищи, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности, особое внимание нужно уделять обучению беременной вопросам полноценного сбалансированного питания. Оптимальной при многоплодии в отличие от одноплодной беременности считают общую прибавку 20–22кг.
Беременным с многоплодием с 16–20-йнед назначают противоанемическую терапию (прием внутрь железосодержащих препаратов в дозе60–100мг/сут и фолиевой кислоты по 1 мг/сут в течение 3 мес).
Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендованы ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1–2ч) [39, 42]. Расширяют показания к выдаче больничного листа.
Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки [12, 35]. При этом метод выбора — трансвагинальная цервикография, позволяющая помимо оценки длины шейки матки определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании [11, 28, 43, 66]. Сроки гестации с 22–24до25–27нед считают «критическими» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов [15, 38, 60, 61]. При длине шейки матки≤34 мм в22–24нед повышен риск преждевременных родов до 36 нед; критерии риска преждевременных родов в32–35нед — длина шейки матки≤27 мм, а критерий риска «ранних» преждевременных родов (до 32 нед) —≤19 мм [1, 7].
Для ранней диагностики задержки роста плода/плодов необходим тщательный динамический ультразвуковой мониторинг.
Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (кардиотокография, допплерометрия кровотока в системе мать–плацента–плод,биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества околоплодных вод (много- и маловодие) в обоих амнионах.
ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
При многоплодной беременности возможно развитие ряда осложнений, не характерных для одноплодной беременности: синдрома фето-фетальнойгемотрансфузии, обратной артериальной перфузии,
studfiles.net