Бланк отказа от вакцинации: Отказ от прививки образец \ Акты, образцы, формы, договоры \ КонсультантПлюс

Форма информированного отказа/согласия на прививки

 

Добровольное информированное согласие

на проведение профилактических прививок детям или

отказа от них

1 . Я, нижеподписавшийся(-аяся)

____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:

• запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
• временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
• отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»*(2)).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

___________________________________________________________________,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)

____________________________________________________________________
(название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки

___________________________________________________________________,
(название прививки)

несовершеннолетнему ____________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4)

____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата__________________________ Подпись

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата__________________________ Подпись

Информация для врачей и родителей о проведении профилактических прививок

____________________
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Отказ от прививок в школу — образец 2022

Заявление на отказ от прививок в школе — это документ, выражающий законное право гражданина отказаться от иммунопрофилактики.

Существуют два противоборствующих лагеря: те, кто за прививки, и те, кто против. Как и в любой другой сфере жизни, не стоит бросаться из крайности в крайность. Главная цель — сохранить здоровье ребенка. Этим и нужно руководствоваться, принимая решение о согласии или отказе от прививок.

 

Почему родители отказываются ставить прививки

Закон допускает не прививать ребенка, оставляя за родителями право решать, нужна им эта процедура или нет. В последнее время увеличилось число людей, пропагандирующих отказ от прививок. Приводятся доводы о том, что вакцины имеют спорный состав, и поставленная прививка может нанести ребенку вреда больше, чем та болезнь, от которой его прививают.

В годы, когда не наблюдалось массовых отказов от прививок, про корь редко вспоминали: случаи заболевания были единичными. Статистика заболевания корью в России за последние годы заставляет задуматься: в 2017 году зарегистрировали 721 случай заболевания корью, в 2018 году — 2 539, в 2019 году — 4 491, в 2020 году — 1 212 и в 2021 году — один. За январь-май 2022 года выявлено 14 случаев заболевание корью в пяти объектах страны, все пациенты — дети до 17 лет.

Когда объективно стоит написать отказ от прививок:

1. Запрещается ставить прививки во время болезни. Медицинские работники обязаны проводить внешний осмотр ребенка, измерять температуру перед тем, как провести вакцинацию. Если у родителей есть сомнения по поводу здоровья школьника, нужно писать отказ от прививки. Особенно в случае, если накануне ребенок был здоров, и родители подписали согласие на проведение процедуры. Медработник может некачественно осмотреть ребенка, пропустить начинающуюся простуду или другие тревожные симптомы. Если родители скажут о своих тревогах устно, про них могут забыть (посмотреть, что письменное согласие на прививку получено, и поставить ее). Не уверены в здоровье ребенка — пишите отказ от прививки.
2. Если родители считают, что ребенок недостаточно восстановился после продолжительной болезни, стоит написать отказ от прививки.
3. В случае сильной негативной реакции на предыдущую вакцинацию, при сезонной аллергии, при недавно перенесенной аллергии любого типа лучше написать отказ от прививки.

Существует понятие «медотвод» — откладывание прививок на период до полугода по медицинским показателям. В некоторых случаях не придется писать отказ, воспользовавшись медотводом, полученным от врача.

Как получить медотвод и зачем он нужен

Медотвод — это официальный медицинский отвод от вакцинации. В каких случаях ребенку обязаны дать медотвод:

1. После перенесенной болезни. Есть нормы длительности периода, в который запрещено ставить ребенку прививки после выздоровления. У разных заболеваний разная длительность медотвода от прививок.
2. Сильная аллергия. После обращения к педиатру и аллергологу врач выписывает медотвод от прививок на определенный срок или на определенные календарные периоды (цветение березы, цветение сложноцветных и др.).
3. При сниженном уровне гемоглобина дают медотвод до улучшения показателей.
4. При негативной реакции на определенный тип вакцины и аллергической реакции на компоненты вакцины.
5. При первичном и вторичном иммунодефиците.
6. При судорогах.
7. Если есть злокачественные опухоли.

Медотвод подписывает врач по результатам обследования ребенка.

Как написать отказ от прививки в школе

Отказаться от прививок в школе несложно. Если планируется вакцинация, например, от гриппа, родителям заранее выдают добровольное согласие (отказ) на проведение прививки. В таком случае не нужно составлять никаких отдельных заявлений. Просто впишите в выданный бланк:

• свои фамилию, имя, отчество;
• фамилию, имя и отчество ребенка;
• дату рождения ребенка;
• укажите, что вы отказываетесь от проведения прививки;
• поставьте дату и подпись.

Будет другая вакцинация, будет еще один бланк, в который вы, при желании, впишете отказ. Бланк составлен по форме, рекомендованной Минздравсоцразвития России. Именно его используют, оповещая родителей учеников о предстоящей вакцинации.

Отказ от прививок в школу, образец

В целях экономии бумаги школьные бланки составляют компактнее: из них обычно убирают пункт 2, где расписаны последствия отсутствия профилактических прививок. Текст размещают на половине листа А4 с обеих сторон.

Как правильно написать отказ от Манту в школе

Законодательно в России нет понятия обязательных прививок. Об этом говорит закон «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний». В законе прописано, что гражданин самостоятельно принимает решение о вакцинации от таких болезней:

• корь;
• гепатит В;
• столбняк;
• дифтерия;
• паротит эпидемического типа;
• краснуха;
• коклюш;
• полиомиелит;
• грипп;
• туберкулез.

Следовательно, никто не имеет права ставить пробу Манту школьникам в обязательном порядке, не спрашивая на это согласия родителей. Если вы несколько раз пишете отказ о проведении пробы Манту, руководство школы не имеет права обязать вас принести справку из тубдиспансера. Чтобы отказаться от ежегодной пробы Манту, нужно правильно составить заявление. Проба Манту не подготавливает организм к встрече с болезнью, она — маркер состояния ребенка, по ней можно предположить начало развития болезни. Если пробу ставят или измеряют некорректно или ставят в период, когда ребенок болеет (ослаблен после болезни), если идет аллергическая реакция на составляющие вакцины, данные могут быть ложноположительными.

Как правильно написать отказ от пробы Манту в школе, образец:

1. Отказаться от пробы Манту в бланке, который выдадут в школе перед прививкой.
2. Написать на имя директора школы заявление в двух экземплярах, указать, что вы отказываетесь от проведения пробы.
3. Отнести заявление в приемную директора, проследить, чтобы ему присвоили номер и зарегистрировали ваш экземпляр (это пригодится, если потребуется доказать, что вы обращались с данной просьбой).
4. Ответ на ваше обращение школа обязана предоставить в течение 10 суток после регистрации заявления. Не пускать ребенка на занятия во время рассмотрения заявления школа не имеет права.

Отказ от Манту в школе, образец

Какие последствия для школьника могут быть при отказе от прививок

Кроме возможного заражения, по закону, отсутствие прививок влечет:

• запрет на въезд в страны, для пребывания в которых необходимо наличие у ребенка определенных прививок;
• ребенка не пустят в школу или оздоровительные учреждения в случае объявления в них карантина по болезни, от которой школьник не привит.

Бланк отказа от прививок в школе

Бланк отказа от проб Манту

 

 

Информация об отказе от прививок

Обнаружен неподдерживаемый браузер

Используемый вами веб-браузер не поддерживается, и некоторые функции этого сайта могут работать не так, как предполагалось. Пожалуйста, установите современный браузер, такой как Chrome, Firefox или Edge, чтобы использовать все функции, которые может предложить Michigan.gov.

Поддерживаемые браузеры

• Google Chrome
• Сафари

• Microsoft Edge
• Фаерфокс

Информация об отказе от прививок

В декабре 2014 года Объединенный комитет по административным правилам утвердил новое образовательное требование для родителей штата Мичиган, отказывающихся от вакцинации своих детей перед поступлением в школу.

Новое правило позволяет родителям/опекунам иметь возможность поговорить с инструктором по санитарному просвещению из местного отдела здравоохранения о своих проблемах и вопросах, касающихся иммунизации, до подписания немедицинского отказа.

Любой родитель/опекун, желающий подать заявление на освобождение от немедицинской помощи, должен получить информацию о преимуществах вакцинации и рисках заболеваний в окружном отделе здравоохранения, прежде чем получить заверенную форму отказа от немедицинской помощи через местный отдел здравоохранения. Новое правило требует использования формы немедицинского отказа штата Мичиган от 3 января 2022 года.0031

• Вакцины, необходимые для ухода за детьми и дошкольными учреждениями в Мичигане — обновлено 6–21
• Вакцины, необходимые для ухода за детьми и дошкольными учреждениями в Мичигане — испанский — обновлено 6–21
• Вакцины, необходимые для поступления в школу в Мичигане — обновлено 6–21
• Вакцины, необходимые для поступления в школу в Мичигане — испанский — обновлено 6–21

Родители/опекуны

• Рекомендации по вакцинации в сравнении с правилами школы и ухода за детьми. В чем разница? Обновлено 13.05.22
• Правило немедицинского отказа от вакцинации детей в школах и лицензированных учреждениях по уходу за детьми: информация для родителей/опекунов — часто задаваемые вопросы — обновлено 5-3-21
• Заявление об отказе от немедицинской иммунизации для детей, посещающих школы штата Мичиган и лицензированные детские сады – ключевые моменты для родителей/опекунов – обновлено 5-3-21
• Заявление об отказе от немедицинской иммунизации для детей, посещающих школы штата Мичиган и лицензированные детские сады — (испанский) ключевые моменты для родителей/опекунов — обновлено 5-3-21
• Карта департамента здравоохранения округа. Нажмите на округ, чтобы найти местный департамент здравоохранения
.

Школы и детские сады

• Немедицинское отказ от прививок детям: информация для школ и лицензированных детских садов – часто задаваемые вопросы – обновлено 5-3-21
• Немедицинское правило об отказе от прививок детям: информация для школ и лицензированных детских садов — часто задаваемые вопросы (на испанском языке) — обновлено 5-3-21

Поставщики медицинских услуг

• Правила иммунизации для получения немедицинского или медицинского отказа от прививок — часто задаваемые вопросы для поставщиков медицинских услуг — обновлено 5-3-21
• Документальное подтверждение отказа от вакцинации
• Руководство по противопоказаниям и мерам предосторожности при использовании широко используемых вакцин
• Форма медицинских противопоказаний — 2022 — английский язык
• Форма медицинских противопоказаний — 2021 — Испанский

Местные отделы здравоохранения

• Рекомендации по вакцинации и правила для школ и детских садов. В чем разница? Новый 5-13-22
• Образовательный центр по вакцинам — Детская больница Филадельфии (CHOP)
• Ресурсы LHD для подготовки персонала
• Если вы решите не вакцинировать своего ребенка
• Отказ от обучения: количество антигенов
• Отказ от обучения: риск заболевания
• Waiver Education: Понимание боли
• Waiver Education: количество доз в серии вакцин
• Отказ от обучения: вакцина MMR
• Waiver Education: Безопасность вакцин
• Waiver Education: Сравнение естественного и вакцинного иммунитета
• Waiver Education: Как производятся вакцины

Информация об освобождении – школьные прививки

---

Содержание

• Освобождение по медицинским показаниям
• Исключения для военнослужащих
• Запрос на освобождение по соображениям совести
• Как получить аффидевит
• Часто задаваемые вопросы

---

Административный кодекс Техаса (TAC) §97. 62 описывает условия, при которых дети и учащиеся могут добиваться освобождения от требований по иммунизации в начальных и средних школах Техаса, а также в высших учебных заведениях. Исключения из соблюдения допустимы в индивидуальном порядке по медицинским противопоказаниям, действительной службе в вооруженных силах Соединенных Штатов и по соображениям совести, включая религиозные убеждения.

ПРИМЕЧАНИЕ. Эти исключения относятся только к учащимся в Техасе, которые добиваются освобождения от обязательной школьной иммунизации. Эти исключения не предназначены для сотрудников, которые хотят получить освобождение от обязательных для работодателя прививок.  

---

Исключения по медицинским показаниям

Департамент здравоохранения штата Техас (DSHS) рассматривает вопрос о вакцинах быть очень безопасным и призывает всех техасцев пройти вакцинацию в соответствии с Рекомендуемый ACIP график. Однако DSHS признает, что для небольшого числа людей, могут быть уважительные медицинские причины, по которым они не могут получать определенные вакцина. Для посещения школы и детских садов государство разрешает исключения для размещения этих лиц. Школы и детские учреждения должны принимать медицинские исключения, которые подписаны лицензированным в США доктором медицины или доктором медицины, и четко указать медицинскую причину, по которой человек не может получить определенные вакцины. Если в освобождении не указано пожизненное условие, освобождение действительно только на один год.

---

Исключения для военнослужащих

Чтобы потребовать исключения для вооруженных сил, лица, которые могут доказать, что они проходят действительную военную службу в вооруженных силах Соединенных Штатов, освобождаются от требований, изложенных в этих разделах.

Примечание. Исключения для вооруженных сил относятся только к военным, находящимся на действительной службе. Иждивенцы военнослужащих НЕ исключены из требований Техаса по вакцинации.

---

Запрос на освобождение по соображениям совести

Чтобы подать заявление об исключении из школы по соображениям совести, в том числе по религиозным убеждениям, родитель ребенка, законный опекун или учащийся в возрасте 18 лет и старше должны представить в школу или детское учреждение заполненное, подписанное и нотариально заверенное заявление под присягой. форма, предоставленная департаментом, в которой указывается, что родитель ребенка, законный опекун или учащийся отказывается от вакцинации по соображениям совести, в том числе из-за религиозных убеждений человека.

Форма должна быть отправлена ​​в школу или детский сад в течение 90 дней со дня нотариального заверения. Аффидевит будет действителен в течение двух лет с момента нотариального заверения. Ребенок или учащийся, не получившие необходимых прививок по убеждениям совести, в том числе по религиозным убеждениям, могут быть исключены из школы в случае чрезвычайного положения или эпидемии, объявленных комиссаром ведомства.

---

Как получить аффидевит

В этом аффидевите содержится просьба об исключении по соображениям совести, включая религиозные убеждения, от обязательной школьной иммунизации. Родитель или законный опекун может запросить это аффидевит от имени своего ребенка или учащегося, используя формы и методы, описанные ниже. Запрос должен содержать следующую информацию: 

• Полное имя ребенка или учащегося
• Дата рождения ребенка или учащегося (месяц/день/год)
• Полный почтовый адрес, включая номер телефона
• Количество запрошенных форм аффидевита (не более 5).
  

ПРИМЕЧАНИЕ:

• Вакцина против COVID-19 не указана в этом письменном заявлении об освобождении. Это письменное заявление об освобождении от школьных прививок разрешает освобождение от вакцин только в техасских школах и детских садах, а штат Техас в настоящее время не требует наличия сертификата COVID-19.прививка для посещения этих учреждений.
• DSHS Техаса не может ускорить выполнение каких-либо запросов.  Запросы формы аффидевита будут обрабатываться в порядке их получения и отправки по почте в течение трех недель с момента получения запроса. Если для обработки аффидевита потребуется какая-либо уточняющая информация, вы будете уведомлены по телефону
• .

Электронные или телефонные запросы не могут быть обработаны. Запросы на формы аффидевита можно подавать в департамент только через Интернет, по почте, по факсу или лично, используя следующие способы:

Запрос аффидевита онлайн

Аффидевит можно запросить через веб-сайт запроса аффидевита Отдела иммунизации. Рекомендуется использовать веб-браузер Microsoft Edge при подаче онлайн-запроса на освобождение от вакцинации.  Другие веб-браузеры могут работать неправильно.

Запрос аффидевита по почте

Письменный запрос на аффидевит можно отправить через Почтовую службу США (или другого коммерческого перевозчика). Распечатайте и отправьте Запрос об освобождении от прививок по соображениям совести по адресу:

Департамента здравоохранения штата Техас,
Отдел иммунизации, почтовый индекс 1946
P.O. Box 149347
Austin, Texas 78714-9347

Запрос аффидевита по факсу

Распечатайте и затем отправьте по факсу Заявление об освобождении от прививок по соображениям совести по адресу: (512) 776-7544.

Запрос аффидевита Лично

ПРИМЕЧАНИЕ. При вручении запроса из рук в руки никакие запросы не заполняются. Все формы аффидевита будут отправлены вам по почте через Почтовую службу США.

Запросы на аффидевит можно подать лично по адресу:

Департамент здравоохранения штата Техас
1100 West 49th Street
Austin, Texas 78756

---

---

Колледж

Учащиеся муниципального колледжа или государственного младшего колледжа могут составить и распечатать заявление об освобождении от вакцинации против бактериального менингита онлайн на веб-сайте освобождения от вакцинации против менингококка.