Больно ли снимать пессарий юнона: Как снимать пессарий?!

Содержание

После установки пессария

Форум
Архив
Беременность

Открыть тему в окнах

Срок 26 неделя, шейка сейчас 35 мм, ранее наложили шов без особых показаний, но двойная риск. Ицн нет есть разрывы в прошлых родах на наружном зеве, внутренний закрыт плотно. Кольцо поставили пластиковое 3 размер, уже третий день ходить некомфортно, я бы даже сказала больно, особенно сзади где попа ломит будто при ходьбе. Тонуса не было в б, но последние два дня по вечерам тянет низ живота, к врачу через неделю, что это м.б? У кого такое было и чувствовался ли пессарий?
Да и ещё изначально шм была 41 мм к 26 неделе стала 36 но все было закрыто до кольца, полагаю врач просто перестраховался..
Писец как перестраховался. ..Пессарий надо переустановить. Иначе могут быть проблемы. Его вообще не чувствуется уже через короткое время после установки.
Ппц мне так было больно при установке, небо в алмазах, боюсь даже представить переустановку…
Двойня* там было, планшет

Да, есть такое дело))) Мне когда второйраз ставили,я чуть не уполсзла на люстру еще до установки))) На самом деле, снимать не больно. Потом, есть силиконовые пессарии. Они мягкие и ставятся легко.
Моя врач сказала что силиконовый не изучен как он со швлм себя ведёт, а этот да. . Снимать я не боюсь уже поняла механизм…
У меня двойня, поставили пессарий Юнона номер 1, установка терпимо, после вобще не ощущается, есть иногда небольшой дискомфорт, но не до такой степени, чтобы явно мешал. Думаю вам нужно заменить на другой номер. Может небольшую анестезию при установке использовать?
Спасибо. Та боль вроде прошла, но в промежности осталась какая то немеющая боль. Скажите часто ли после пессария туда лазиет гинеколог? Мазки и пр у меня до установки были чистые, но ещё треть беременности..
Дело в том, что пессарий мне поставили достаточно поздно, в 33 недели, перед этим взяли мазок и посев. Мазок был чистейший, а в посеве нашли грибок, который пролечили. Советую вам сдавать именно посевы, т.к. мазок может не показать проблему. Мой врач сказала, что в моем случае даже санация не нужна и лазить туда она не будет. Думаю это из-за большого срока, у меня угроза и я могу родить в любой момент.
Р.с. немеющей боли у меня никогда не было, дискомфорт только когда сижу с прямой спиной, давление на промежность
Да, я знаю посев и сдаю, последний раз фемофлор говорят самый точный, делала. Блин чтоб за боль такая но мне кажется отголоски ещё от наложения шва идут, будто сейчас просто усилилось.. Говорила узистка что с двойней даже не рекомендуют шов ставить потому как вес двойни может повредить всю идею…

типы 1 и 2 марки «Симург», размеры разгружающих пессариев, отзывы беременных

Для того чтобы беременность окончилась благоприятно, в некоторых случаях гинекологи вынуждены прибегнуть к постановке особых гинекологических средств.

Одним из них является акушерский пессарий «Юнона».

Когда применяется?

Пессарием специалисты называют специальное акушерское устройство, которое вводится во влагалище для удержания органов малого таза. Изготовлен он может быть из резины или силикона, а также из других современных материалов. К постановке акушерского пессария врач вынужден прибегнуть в том случае, если у женщины присутствует угроза самопроизвольного выкидыша.

Самым частым клиническим показателем для постановки акушерского пессария является истмико-цервикальная недостаточность. В таком случае установка специального инструмента проводится, как правило, уже после 20 недели беременности.

Также пессарий может применяться в комплексной терапии опущения или выпадения органов малого таза.

В такой ситуации ношение этого акушерского изделия необходимо довольно длительное время.

Также применяется данное изделие и при неполном заживлении швов после проведенной коррекции истмико-цервикальной недостаточности. В некоторых случаях он показан и при многоплодной беременности.

Параметры изделий

Данное устройство выглядит как пластиковое кольцо изогнутой формы. Большое основание имеет больший радиус. Во время постановки оно будет обращено к прямой кишке. Малое же основание будет обращено к лону. Вогнутые поверхности устройства не допускают сильного давления на мочевой пузырь и на прямую кишку.

Внутри пессария есть несколько отверстий. Центральное предназначено для шейки матки. Несколько рядом расположенных с ним отверстий необходимы для нормального отхождения влагалищного секрета. Все боковые стороны пессария закруглены. Между отверстиями предусмотрены специальные перемычки. Они обеспечивают необходимую прочность конструкции.

Материалом для изготовления данных акушерских приборов является инертный пластик. Считается, что такие изделия реже приводят к воспалению в интимной зоне, чем аналогичные резиновые.

Производители изготавливают данные устройства сразу в трех размерах. Интересно, что после введения изделия внутрь он начинает постепенно менять свою мягкость.

Медицинское предприятие «Симург» разработало несколько вариантов данных акушерских приборов:

1 тип используется при самых начальных проявлениях выпадения матки или незначительно выраженных патологиях репродуктивных органов. Как правило, такие состояния являются проявлением легкой степени функциональных нарушений. Наружный диаметр изделия составляет 60,5-65,5 мм. Этот вид пессария является самым маленьким из представленной линейки средств.
2 тип имеет уже большие размеры. Применяется для коррекции умеренно выраженных нарушений, связанных с пролапсом гениталий. Назначается при патологиях, сопровождающихся 2-3 степенью тяжести. Наружный диаметр изделия составляет 65,5-70,5 мм.
3 тип может применяться при выраженных патологиях интимной зоны. Наружный диаметр изделия составляет 70,5-75,5 мм.

Как проводится постановка?

Перед тем, как устанавливать пессарий, очень важно оценить состояние внутренних половых органов у беременной женщины. Для этого ей стоит обязательно посетить гинеколога. Во время проведения гинекологического осмотра на кресле доктор сможет выявить патологии, которые могут стать противопоказаниями для установки изделия.

Например, устанавливать акушерский прибор при острых воспалительных процессах в репродуктивных органах нельзя. Сначала доктор назначит женщине комплексное лечение, чтобы состояние интимной зоны улучшилось. Только после этого врач будет производить установку пессария.

При введении изделия очень важно соблюдать все правила и рекомендации асептики и антисептики. Правильная обработка инструментов поможет существенно снизить возможный риск инфицирования половых органов женщины и заражение малыша.

Сначала прибор вводится в сагиттальной плоскости. При введении его во влагалище направление меняется и смещается фронтально. При этом выпуклая его сторона обращена в сторону шейки матки.

Во время установки прибора доктор обязательно спрашивает у пациентки о том, как она себя чувствует. Бывает так, что в момент введения акушерского изделия женщина ощущает небольшую болезненность или дискомфорт. Обычно эти симптомы полностью исчезают уже через несколько минут.

Как только установка была произведена, врачу очень важно проверить, насколько качественно он это сделал. Для этого доктор предлагает женщине натужиться. Если пессарий не выпадает, значит, он установлен правильно. В дальнейшем при его использовании никакой болезненности у женщины не возникает.

Если все-таки женщина продолжает испытывать болевой синдром, то в таком случае ей следует обязательно обратиться за советом к своему врачу. Быть может, ей требуется изделие меньшего размера.

В первый месяц после проведенной установки акушерского разгружающего изделия женщина должна посещать своего врача каждые 10-14 дней. Доктор обязательно оценит то, как стоит пессарий и как долго его можно использовать. Также врач сможет своевременно заметить состояния, которые требуют срочного извлечения прибора.

Важно помнить, что во время ношения пессария могут возникнуть различные воспаления. Для того чтобы снизить риск их появления, доктор обязательно порекомендует женщине следить за гигиеной и состоянием интимной зоны.

Мнения женщин после использования

Отзывы женщин, которые уже стали мамами и имели трудности с сохранением малыша, свидетельствуют о том, что при помощи акушерского пессария им удалось сохранить беременность. Использование данного прибора обычно переносится достаточно хорошо.

Лишь некоторые женщины отмечали небольшую болезненность. Самым неприятным моментом, по их убеждениям, была непосредственная установка пессария гинекологом. В дальнейшем каких-то неудобств акушерский пессарий у них не вызывал.

Некоторые женщины отмечают, что не смогли приобрести такой вид изделия в обычной аптеке. Для приобретения пессария они совершили заказ в Интернете.

В следующем видео вас ждет обзор акушерского разгружающего пессария «Юнона» производства компании «Медицинское Предприятие Симург».

Акушерский пессарий при беременности

«О-о-о… Да у вас шейка матки раскрывается, – протягивает гинеколог при очередном осмотре. – Нужно ставить кольцо». И только от одного «нужно» вам становится плохо. А тут еще это кольцо… Что за штука? Зачем? Что теперь будет? Большинство женщин склонно паниковать раньше времени, а беременные почти все именно так и делают. Но в данном случае как раз не стоит тревожиться и сомневаться: пессарий поможет вам доносить беременность, которая оказалась под угрозой.

Что к чему?

Пессарий акушерский разгружающий – это механическое приспособление, используемое для поддержания матки, мочевого пузыря и прямой кишки. Он представляет собой изделие в форме колец разного диаметра, соединенных между собой, из-за чего гинекологи называют его еще просто – кольцом. Оно выполнено из эластичного биологически чистого материала. Все края кольца идеально сглажены, поэтому оно не травмирует ткани.

Пессарий вводится во влагалище и удерживает шейку матки, не давая ей раскрываться. Он перераспределяет нагрузку и уменьшает давление плода на шейку. При угрозе и повышенном риске преждевременных родов пессарий помогает сохранить и продлить беременность. Такая необходимость возникает при иствико-цервикальной недостаточности (в частности, при коротковатой шейке матки) и при вынашивании нескольких плодов, которые своим весом давят на шейку, ускоряя ее раскрытие. Также кольцо применяется для профилактики развития ИЦН.

Постановка пессария – процедура малоприятная, но зато быстрая и редко вызывает болевые ощущения у женщин. Однако к введению кольца следует предварительно подготовиться, а именно – заранее вылечить все инфекции, если таковые имеются (очень часто при беременности обостряется кандидоз). Также учтите, что пессарий вводится при опорожненном мочевом пузыре.

Процедура занимает несколько минут: врач обрабатывает кольцо гелем или мазью (нередко для этого применяется глицерин или Клотримазол – по ситуации) и вводит его во влагалище пациентки. Правильно подобранный размер помогает установить кольцо максимально точно и физиологично. Для определения необходимого размера можно воспользоваться такой таблицей:

После введения

Никаких особых действий при ношении кольца не требуется. В дальнейшем беременной нужно будет лишь сдавать мазок на бактериологические анализы каждые 2-3 недели, заодно гинеколог будет осматривать состояние шейки матки. Но есть один нюанс, который может огорчить многих будущих мам и пап: после постановки акушерского пессария вагинальный секс противопоказан, так что при отсутствии других запретов придется подыскать ему альтернативу.

Извлекать акушерское кольцо (так же, как и вводить) можно как в стационаре, так и амбулаторно. Для этого следует прийти к гинекологу на сроке в 36-38 недель. Извлекается он так же быстро и просто, как ставится.

Отзывы и комментарии

Почти всех женщин перспектива постановки пессария на первых порах пугает и расстраивает. Но потом оказывается, что не так страшен зверь, как его малюют, и что благодаря этому нехитрому приспособлению действительно вполне можно доходить до положенного срока. Впрочем, не всегда. Акушерское кольцо не дает стопроцентной гарантии, и даже с ним роды могут случиться преждевременно.

Женщины признают, что пессарий практически не чувствуется в ношении и не доставляет дискомфорта, но вот при установке и извлечении все же доставляет не просто дискомфортные, но и болезненные ощущения.

Практика показывает, что после снятия кольца может пройти от одного дня до 3 недель, прежде чем вы родите, – здесь все индивидуально. Поэтому его снимают, как правило, не позднее 38 недели.

Предостережения

Пессарий акушерский нередко является единственно правильным решением при угрозе преждевременных родов. Однако, к сожалению, ставить его можно не всем женщинам. Так, среди противопоказаний – состояния и заболевания, при которых продление беременности может быть опасно. Нельзя ставить кольцо, если во втором и третьем триместрах у женщины наблюдались повторяющиеся кровянистые выделения.

Кроме того, в ряде случаев пессарий необходимо извлечь досрочно: при излитии околоплодных вод, в случае возникновения необходимости экстренного родоразрешения, при развитии хориоамнионита.

В процессе ношения пессарий может немного сместиться, и не исключено развитие механического кольпита, о чем свидетельствует появление белей. Ситуация легко поправима при гинекологическом осмотре.

Если матка женщины имеет повышенную чувствительность и возбудимость, то в целях предотвращения ее сокращений необходимо принять спазмолитик за 30-40 минут до введения или извлечения пессария.

Конечно же, повторно акушерское кольцо использовать нельзя – оно одноразовое.

Специально для beremennost.net — Елена Кичак

Пессарий акушерский: отзывы

Удаление внутриматочной спирали | ПолиКлиника Отрадное

Показания к удалению спирали

Главным показанием к извлечению внутриматочной спирали является истечение ее срока службы. Длительность использования ВМС зависит от производителя и материала, из которого изготовлено приспособление. При установке спирали врач дает пациентке памятку, в которой указан срок ее извлечения или замены. Средний срок использования данного приспособления – 3–7 лет. Превышать указанный врачом срок нельзя, так как это может привести к врастанию спирали в эндометрий, бесплодию и развитию воспалительных процессов.

Справка! При плановом извлечении спирали можно сразу же осуществить ее замену.

Однако в ряде случаев ВМС приходится удалять досрочно. Это необходимо сделать в следующих случаях:

При менопаузе (спустя год после последней менструации).
Болях и кровотечениях вне периода менструаций.
Острых инфекционных гинекологических заболеваниях – эндометрите (воспалении внутренней слизистой оболочки матки) и аднексите (воспалении придатков).
Планировании беременности – при извлечении спирали способность к оплодотворению восстанавливается в течение одного менструального цикла.
Смещении или выпадении спирали – если ВМС сдвинулась, вернуть ее в правильное положение нельзя, так как при удалении проводника она расправляется, и если ее передвинуть, это, скорее всего, вызовет болевой синдром, поэтому необходимо извлечь ее наружу.
Врастании спирали в стенку матки.

Справка! ВМС может стать причиной восходящего инфицирования внутренних половых органов. Обычно шейка матки сомкнута, поэтому возбудители патологий не могут проникнуть в матку из влагалища. Однако поскольку усики спирали остаются за пределами шейки матки, это облегчает микроорганизмам задачу. При установке ВМС с соблюдением всех правил инфицирования не происходит. Однако если врач не провел санацию влагалища перед введением спирали или осуществил процедуру сразу после перенесенного пациенткой воспалительного процесса, это может стать причиной развития патологий.

Также ВМС досрочно извлекают при развитии побочных действий и осложнений. Обычно организм привыкает к спирали в течение года. В этот период могут наблюдаться боли во время менструаций, увеличение длительности месячных или количества выделений. Если же через год картина не меняется, необходимо пройти обследование у врача. Также, вне зависимости от срока давности установки спирали, необходимо обратиться к гинекологу при слишком обильных кровотечениях во время месячных или нарастающих болях. Они могут стать причиной досрочного удаления ВМС.

Справка! Наличие внутриматочной спирали не исключает наступления беременности. Если женщина желает ее сохранить, решение об удалении ВМС в этом случае должен принимать врач. Спираль не станет причиной нарушения развития плода, однако при ее извлечении есть риск развития сильных маточных сокращений и самопроизвольного аборта.

Позвоните прямо сейчас Записаться к гинекологу

Подготовка к извлечению ВМС

Перед процедурой необходимо пройти следующие исследования:

Бактериологическое исследование мазка – необходимо для выявления воспалений, при которых проводить процедуру можно, однако врач будет соблюдать особую осторожность.
УЗИ органов малого таза.

При врастании спирали в стенку матки также необходимы:

Общий/биохимический анализ крови.
Анализы крови на гепатит, сифилис, ВИЧ.

Удаление внутриматочной спирали можно проводить в любой день цикла. Однако лучше всего это делать в последние дни (3–5) менструации, когда шеечный канал расширяется естественным образом. Это облегчает процедуру.

Справка! Если спираль является причиной развития инфекционных заболеваний во внутренних половых органах, удаление производят в любой день цикла, не дожидаясь менструации.

Удаление ВМС

Процедура извлечения спирали безболезненна. Если усики ВМС на месте, то анестезия не проводится. Врач извлекает спираль, потянув за них.

Процедура проводится следующим образом:

Пациентка ложится на гинекологическое кресло.
Врач осуществляет осмотр влагалища с помощью зеркал.
Под контролем зеркал гинеколог захватывает щипцами или пинцетом усики спирали и тянет за них.
После удаления спирали врач санирует влагалище.

Справка! Спираль извлекается без затруднений. Вместе с ней наружу выходит небольшое количество крови (жидкой или сгустками).

Если усики спирали не сохранились или она вросла в эндометрий или миометрий (мышечную стенку матки), удаление проводят с помощью эндоскопического прибора гистероскопа под местной анестезией. Такая процедура осуществляется и при осложненном удалении ВМС с сохранившимися усиками. Извлечение считается осложненным, если спираль не выходит при потягивании за нити или пациентка ощущает значительные боли тянущего характера.

Справка! После удаления вросшей спирали также проводят выскабливание эндометрия.

Реабилитационный период

В среднем реабилитационный период длится около 2 недель. Если спираль извлекалась досрочно по медицинским показаниям, он может увеличиться. На протяжении нескольких дней после процедуры будут наблюдаться выделения из влагалища, которые в течение этого периода должны посветлеть и приобрести серозно-слизистый характер.

В восстановительный период нельзя:

Вести половую жизнь в течение недели.
Поднимать тяжести на протяжении 1–2 недель.

В течение 2–3 месяцев после удаления ВМС следует воздерживаться от горячих ванн и посещения бань.

После извлечения спирали, особенно досрочного, могут наблюдаться задержки месячных. Однако задержка не должна превышать 2 недели. Более длительная задержка может быть обусловлена:

Возрастом пациентки.
Долгим периодом использования спирали.

Справка! Во время первых со дня процедуры месячных нельзя пользоваться тампонами.

Обычно менструальные кровотечения после удаления ВМС достаточно скудные, так как организм адаптируется к «жизни без спирали». «Доспиральный» цикл восстанавливается в течение 3 месяцев. Если после извлечения ВМС наблюдаются обильные менструальные кровотечения, необходимо обратиться к врачу. Они могут быть обусловлены не патологическими гормональными изменениями: спираль влияет на работу яичников и созревание яйцеклеток, после ее удаления организм восстанавливается. Однако сильные менструальные кровотечения способны также свидетельствовать:

о повреждении эндометрия,
развитии воспалительных процессов,
истончении эндометрия,
соматических заболеваниях,
стрессах.

При задержке, превышающей 2 недели, необходимо обратиться к врачу. При нормальном восстановлении после извлечения ВМС гинеколога следует посетить через месяц после процедуры.

Возможные осложнения

В большинстве случаев осложнения после удаления спирали отсутствуют. Однако если ее извлекали из-за наличия патологий, могут возникнуть кровотечения или боли.

После удаления спирали Мирена, которая содержит гормоны, через несколько месяцев может наблюдаться разрастание эндометрия. ВМС сдерживает активность таких процессов, поэтому при ее наличии они не развиваются. Но если нарушения присутствуют, они могут проявиться после извлечения. Поэтому в этот период пациенткам, использовавшим Мирену, необходимо наблюдаться у врача.

Вагинальный пессарий для пролапса тазовых органов

Вагинальный пессарий — это пластиковое приспособление в форме круга, которое вписывается в ваше влагалище. Устройство используется для поддержки опущения матки. Это означает, что ваша матка опускается. Вагинальный пессарий удерживает матку на месте.

Выпадение матки происходит из-за слабости мышц и связок, поддерживающих матку. Мышцы слабеют после родов или операции на органах малого таза. Выпадение матки обычно устраняется хирургическим путем.Но вы также можете использовать вагинальный пессарий, чтобы матка оставалась на месте.

Пессарий может помочь, если у вас цистоцеле. Это когда ваш мочевой пузырь опускается во влагалище. Это также может помочь, если у вас ректоцеле. Это когда стенка прямой кишки выпирает на дно влагалища.

Кроме того, пессарий может помочь многим женщинам, страдающим стрессовым недержанием мочи. Это утечка мочи при кашле, напряжении или физических упражнениях. Беременным женщинам, страдающим недержанием, также можно использовать вагинальный пессарий.

Путь к улучшению здоровья

Ваш врач решит, какой тип пессария вам следует использовать, в зависимости от вашей проблемы. Пессарий должен быть правильно подогнан, чтобы он работал правильно и был удобен. Ваш врач подберет вам несколько пессариев разного размера, пока он или она не найдет наиболее подходящий.

После первой примерки вам нужно будет вернуться в кабинет врача через несколько дней, чтобы перепроверить пессарий. После этого вас, вероятно, будут проверять каждые несколько месяцев.Иногда необходимо изменить размер или форму пессария.

Как мне ухаживать за вагинальным пессарием?

Очень важно следовать инструкциям врача по уходу за пессарием. Вы можете носить большинство пессариев в течение многих дней, прежде чем выносить их на чистку. Их можно мыть простым мылом и водой. Вы можете вынуть, почистить и снова вставить пессарий самостоятельно. Ваш врач может попросить вас прийти в офис, чтобы он или она могли это сделать. Обязательно записывайтесь на контрольные осмотры и очищайте пессарий, как вам скажет врач.

Что еще я должен знать?

Многие вагинальные пессарии можно носить во время полового акта — врач скажет вам, если нельзя. Обязательно сообщите врачу, если у вас возникнет дискомфорт при использовании пессария. Также сообщите ему или ей, если у вас есть проблемы с мочеиспусканием или дефекацией.

Что нужно учитывать

При использовании пессария вы можете заметить больше выделений из влагалища, чем обычно. Выделения из влагалища также могут иметь запах. Некоторые вагинальные гели могут помочь справиться с этими побочными эффектами. Более частая чистка пессария также поможет избавиться от неприятного запаха.

Раздражение влагалища — еще один возможный побочный эффект. Женщинам, прошедшим менопаузу, может потребоваться крем с эстрогеном, чтобы уменьшить раздражение.

Может ли пессарий потеряться или выпасть?

Влагалище представляет собой закрытую трубку. Пессарий больше нигде не может находиться внутри тела. Однако пессарий может выпасть из влагалища, если вы слишком сильно напрягитесь или поднимете что-нибудь тяжелое. Обычно это означает, что ваш пессарий слишком мал.Проконсультируйтесь с врачом, если ваш пессарий продолжает выпадать.

Вопросы к врачу

Подхожу ли я для вагинального пессария?
Почему я должен предпочесть вагинальный пессарий корректирующей операции?
Будет ли вагинальный пессарий вызывать дискомфорт при сексе?
Может ли использование вагинального пессария подвергнуться риску инфекций мочевыводящих путей или вагинальных инфекций?
Как я узнаю, что вагинальный пессарий соскользнет с места?

Ресурсы

Национальные институты здравоохранения, MedlinePlus: Выпадение матки

Авторские права © Американская академия семейных врачей

Эта информация представляет собой общий обзор и может не относиться ко всем. Поговорите со своим семейным врачом, чтобы узнать, применима ли эта информация к вам, и получить дополнительную информацию по этому вопросу.

Использование пессария при пролапсе тазовых органов и недержании мочи

Rev Obstet Gynecol. 2010 Winter; 3 (1): 3–9.

Медицинский факультет Университета Тафтса, Медицинский центр Бейстейт, Отделение акушерства и гинекологии, Отделение урогинекологии и реконструктивной хирургии таза, Спрингфилд, Массачусетс

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

С возрастом населения в Соединенных Штатах возобновился интерес к пессариям как консервативной альтернативе хирургическому лечению пролапса тазовых органов (POP). Они представляют собой хороший вариант для пациентов, которые не завершили деторождение, не желают хирургического вмешательства или являются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство. Длительное использование пессариев — безопасный и эффективный вариант для пациентов с СОЗ и стрессовым недержанием мочи. Хотя серьезные побочные эффекты возникают нечасто, установка и удаление большинства типов пессариев все еще представляет собой проблему для многих пациентов.Дизайн пессария должен продолжать улучшаться, делая его использование более привлекательным.

Ключевые слова: Пессарий, Выпадение тазового органа, Недержание

Выпадение тазового органа (ПОП) — важное и распространенное заболевание. К 80 годам женщины в Соединенных Штатах имеют 11% пожизненный риск хирургического вмешательства по поводу пролапса или недержания мочи, ¹ с 30% риском повторной операции в течение 4 лет. ² Бюро переписи населения США прогнозирует, что к 2030 году число женщин в Америке в возрасте ≥ 65 лет удвоится и превысит 40 миллионов.³ В связи со старением населения Соединенных Штатов интерес к использованию пессариев возобновился. Опрос, распространенный среди членов Американского урогинекологического общества, показал, что 77% респондентов использовали пессарии в качестве терапии первой линии от СОЗ. ⁴ Поскольку варианты лечения пролапса и недержания мочи продолжают развиваться, пессарий остается практической альтернативой.

Использование пессариев восходит к V веку до нашей эры, во времена Гиппократа, когда для лечения пролапса применялись стимуляторы горячего масла, пропитанные вяжущим веществом пробки и гранаты.⁵ На протяжении веков пессарии совершенствовались, и теперь они в основном состоят из силикона. Несмотря на многочисленные технологические прорывы в области медицины за последние десятилетия, пессарии практически не изменились на протяжении всего ХХ века. ⁶

Показания и противопоказания для использования пессариев

POP остается наиболее частым показанием для использования пессариев. Врачи обычно предлагают пессарии в качестве варианта первой линии для женщин с СОЗ, которые хотят нехирургического лечения, будущей беременности, имеют пролапс на ранней стадии или слишком слабы для хирургического вмешательства.Кроме того, пессарии являются подходящим вариантом для пациентов с недержанием мочи, усугубляемым тяжелой физической активностью. У женщин с тазовой болью, болью в спине и давлением, предположительно вызванными СОЗ, пессарии дают возможность смоделировать послеоперационные состояния и помочь в оценке ожиданий пациентов в отношении уменьшения симптомов.

Противопоказаний к применению пессариев очень мало, что позволяет клиницистам предлагать пессарии почти всем пациентам с пролапсом и недержанием мочи.Пессарии не следует устанавливать пациентам с признаками активной тазовой инфекции или серьезной язвы, аллергии как на силикон, так и на латекс, а также тем пациентам, которые не соблюдают правила лечения и вряд ли последуют за ними.

Типы пессариев

В настоящее время пессарии обычно изготавливают из инертного пластика или силикона для предотвращения запаха и поглощения вагинальных выделений. Силиконовые пессарии можно автоклавировать. ⁷ В настоящее время существует множество форм и размеров пессариев для удовлетворения индивидуальных потребностей: поддерживающие или занимающие много места по своей природе, некоторые из которых предназначены для лечения недержания мочи, и все они имеют свои преимущества и недостатки (). Поддерживающие пессарии включают кольцо; к рычажным пессариям относятся модели Смита, Ходжа, Риссера и Герунга. Пессарии, занимающие пространство при более продвинутом пролапсе, состоят из рожка Геллхорна, пончика и куба. Половой акт невозможен с установленным объемным пессарием ().

Обычно используемые пессарии: (A) Смит; (B) Ходж; (C) Ходж с опорой; (D) Герунг; (E) Райссер; (F) Кольцо с диафрагмой; (G) кольцо; (H) Куб; (I) Шаатц; (J) жесткий геллхорн; (K) гибкий геллхорн; (L) кольцо при недержании; (M) Inflatoball; (N) Пончик.Изображение любезно предоставлено CooperSurgical, Inc., Trumbull, CT.

Таблица 1

901 09 Не требуется

Пессарии поддержки	Стадии I и II POP	Стадии III и IV POP	Удаление перед половым актом	При лечении недержания	Преимущества / недостатки
+++	++	Не требуется	Нет	Простота установки и снятия
Рычаг (Смит, Ходж, Рисер)	++	+	Не требуется	Нет	Исторически используется для ретровертированной матки, особенно во время беременности
Gehrung	++	+	Не требуется	Нет	Может принимать нестандартную форму
		9010						во влагалище
Кольцо недержания	+++	+	++	Мигрирует во влагалище
Марланд	++	+	Не требуется	++
9010						Gellhorn	+	+++	Невозможно	Нет	Сложно снять
Пончик	+	++	Невозможно	Нет	Сложно	Cube	+	++	+++	Нет	Связано с выделениями с неприятным запахом, эрозиями влагалища

Поддерживающие пессарии

Кольцевой пессарий. Есть несколько типов кольцевых пессариев — с опорой и без нее, а также с ручкой для сопутствующего стрессового недержания мочи. Кольцевые пессарии, как правило, являются пессариями первой линии для врачей из-за простоты установки и удаления. Их обычно выбирают для пролапса на более ранних стадиях — стадии I и II, но они могут быть успешными на всех стадиях POP. Кольцо легко вставить, сложив его пополам и нанеся небольшое количество смазки на кончик пессария, чтобы облегчить введение.Затем он вводится во влагалище, где раскрывается над лобковым симфизом. Для извлечения пессарий аккуратно вытягивают и складывают пополам. К кольцу можно прикрепить шнурок, чтобы облегчить его вставку и извлечение. Пациентов легко научить делать это самостоятельно.

Gehrung. Если цистоцеле или ректоцеле сопровождают выпадение матки третьей степени, пессарий Герунга, который опирается на переднюю стенку влагалища как мост, может быть наиболее полезным. Gehrung можно отформовать вручную, чтобы он подходил каждому пациенту. Герунг может быть трудно вставить. ⁷

Марланд. Гибкий силиконовый пессарий Марланда и блюдо для лечения недержания мочи можно использовать при незначительных степенях пролапса и для снятия стрессового недержания мочи. Эти пессарии уменьшают гипермобильность уретры, сдавливая уретру над верхней задней частью лобкового симфиза и приподнимая шейку мочевого пузыря.

Космические пессарии

Геллхорн. Геллхорн, как правило, является предпочтительным пессарием при пролапсе на поздних стадиях или у пациентов, которые больше не ведут половую жизнь.Удаление и установка этого пессария более трудны, и поэтому пациент не может это сделать. Большинство пациентов можно успешно лечить с помощью размеров 2,5, 2,75 и 3 дюйма. Этот пессарий имеет вогнутую часть, прикрепленную к ножке, которая обращена во влагалище. Чтобы вставить геллхорн, пессарий складывают пополам с нанесением смазки на передний край для облегчения введения. Как только пессарий окажется позади лобкового симфиза, он расширится и упирается в передний край выпадения, образуя всасывание. Чтобы удалить рожок Геллхорна, за ручку захватывают, как правило, с помощью кольцевых щипцов, в то время как вогнутый конец пессария поворачивают, чтобы ослабить всасывание, и пессарий тянут вниз, складывают и удаляют.

Пончик. Пончиковый пессарий можно использовать для облегчения симптомов цистоцеле или ректоцеле, а также выпадения матки второй или третьей степени. Поскольку он не сжимается легко, его сложнее всего вставить и, в частности, удалить.

Куб. Кубический пессарий из гибкого силикона ⁷, возможен при пролапсе III и IV стадии. Пессарий имеет шнурок на одном конце для облегчения удаления. Для введения кубик пессарий сжимается и вводится во влагалище. Куб образует отсос с передним краем выпадения, и часто влагалищные выделения задерживаются в щелях пессария, что приводит к выделениям с неприятным запахом; обычно это последний пессарий. По возможности этот пессарий следует снимать каждую ночь.

Обследование пациента и установка пессария

Когда пациент обращается за лечением СОЗ или недержания мочи, необходимо провести тщательное обследование, включая исчерпывающий анамнез и оценку симптомов, ожидания в отношении лечения, акушерский анамнез и хирургический анамнез. После тщательного обследования следует обсудить варианты лечения. После того, как решение об использовании пессария будет принято, врач выберет тип пессария в зависимости от тяжести выпадения, наличия или отсутствия матки, сексуальной активности и сопутствующего стрессового недержания мочи.

Пациентке следует опорожнить мочевой пузырь перед установкой пессария. Чтобы начать примерку, врач может оценить ширину средней части влагалища и использовать эту информацию для выбора пессария подходящего размера. Пациенту следует надеть пессарий самого большого размера, который удобно сидит. Пациент обследуется в положении лежа на спине и стоя с вальсальвой и без нее. Экзаменатор должен иметь возможность удобно расположить палец по обе стороны от пессария. При атрофии также следует назначить эстроген, как правило, в форме крема, кольца или таблеток.Затем пациента просят передвигаться, сидеть на унитазе и Вальсальве для дальнейшей оценки комфорта и правильной посадки пессария. После того, как правильный тип и размер пессария выбраны и успешно установлены, пациентка должна попытаться самостоятельно удалить и снова вставить пессарий. Обычно это возможно с кольцевым типом. Всегда обнадеживает, если пациентка может опорожниться с установленным пессарием до того, как она покинет кабинет. Пациентам следует сообщить, что утечка мочи может увеличиваться при уменьшении пролапса.Наблюдение через 2–4 недели является обычным делом.

Хотя осложнения во время подгонки пессария крайне редки, в нашу практику был передан случай разрыва энтероцеле и вагинального потрошения во время подгонки пессария. Пациентке удалось успешно провести трансвагинальное ушивание и сопутствующий кольпоклеиз. ⁸

Факторы, влияющие на успешную подгонку

Успех подгонки пессария оценивался в нескольких исследованиях, при этом показатели успеха варьировались от 41% до 74%.⁹ ^— ¹⁴ Показатели успеха до 62% были зарегистрированы у пациентов с пролапсом III и IV стадии, что указывает на то, что пессарии являются отличным вариантом даже в популяции с запущенным ПОП. ¹⁵ Исследования значительно различались по определению успешной подгонки с различной продолжительностью наблюдения — от 1 недели до 36 месяцев. ¹⁰ ^— ¹⁴ В одном исследовании до 53% женщин продолжали использовать пессарий через 3 года после успешной подгонки.¹⁰ Большинство протоколов установки пессария были аналогичными, с первоначальной установкой с использованием кольцевого пессария и переходом на объемный пессарий в случае отказа кольцевого пессария. ⁹ ^, ¹⁰ ^, ¹³ В среднем требовалось от 2 до 3 приспособлений, пока не был найден подходящий суппорт. ¹³ ^, ¹⁴ ^, ¹⁶ ^, ¹⁷

Факторы, связанные с неудачной установкой, включают укороченную длину влагалища (<6 см), широкий вагинальный вход (4 пальца и более), ¹³ история предыдущих операций на органах малого таза, ¹² ^, ¹⁶ гистерэктомия, ¹⁷ или сосуществование стрессового недержания мочи.¹⁴ ^, ¹⁸ Другими факторами, связанными с неудачной установкой пессария, являются ожирение ¹² и младший возраст. ¹⁰ Успешное удержание пессария связано с употреблением гормонов ¹⁶ и сексуальной активностью. ¹⁷ Анатомически успешная подгонка пессария была связана с более коротким телом промежности в состоянии покоя и большей (более положительной) точкой измерения Aa. ¹⁴ В исследовании Handa и Jones считалось, что продолжение использования пессариев улучшает и, возможно, замедляет прогрессирование пролапса.⁹

Обслуживание пессария и последующее наблюдение

Женщины, которые могут извлекать и повторно вставлять пессарий самостоятельно, будут иметь возможность снимать его еженедельно, а возможно, даже каждую ночь для очистки. Пациенты, ведущие половую жизнь, могут предпочесть удалить пессарий перед половым актом. Однако это не обязательно для тех, кто пользуется поддерживающим пессарием. Контрольные визиты для этих пациентов могут быть каждые 6 месяцев. Однако нет единого мнения относительно режима последующего наблюдения за пациентами, использующими пессарии. Эта стратегия, вероятно, будет отличаться в зависимости от способности пациента удалять и вставлять пессарий, степени выпадения и состояния вагинального эпителия. Когда пациент не может регулярно снимать пессарий, широко используются посещения с интервалом в 2–3 месяца.

При каждом посещении пессарий удаляют и очищают. Его повторно вводят после осмотра влагалища на предмет изъязвлений, синяков и грануляционной ткани. Пессарий исследуют на предмет обесцвечивания, трещин и деформации и при необходимости заменяют.

Осложнения, связанные с пессариями

Современные пессарии состоят из инертных веществ, которые требуют минимального ухода, регулярного удаления и осмотра эпителия влагалища. ⁷ Общие побочные эффекты включают выделения из влагалища и запах. Серьезные осложнения от пессариев случаются редко; однако сообщалось о пузырно-влагалищных свищах, ¹⁹ ^, ²⁰ ректовагинальных свищах, ²¹ эрозии и последующем ущемлении ²². Забытые пессарии можно безопасно удалить, а возникшие в результате этого дефекты, включая пузырно-влагалищные свищи и стриктуры влагалища, исправить. ²² Интересно, что фиброз из-за запущенных пессариев был связан с регрессом пролапса. ²² Серьезные осложнения можно предотвратить с помощью соответствующей подгонки, местного эстрогена и регулярного тщательного наблюдения.

Улучшение симптомов и удовлетворение

В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 106 женщин со стадией II или более поздней стадии наблюдалось значительное улучшение симптомов, измеряемое с помощью шкалы пролапса и мочевыводящих путей по шкале дистресса тазового дна (PFDI).²³ В проспективном когортном исследовании с участием 64 женщин, которым был установлен пессарий, было обнаружено, что субъекты, решившие продолжить использование пессария, имели значительно более низкие баллы PFDI и большее снижение их показателей, чем женщины, которые прекратили использование пессария. Наибольшая разница была замечена в шкале пролапса PFDI. В этом исследовании улучшение показателя PFDI на 50% было связано с продолжением использования пессариев. ²⁴

Новые идеи

В отличие от тазовой реконструктивной хирургии, которая каждый день генерирует захватывающие инновационные методы, в дизайне пессариев не было никаких значительных улучшений в течение десятилетий.В идеале пессарий должен быть инертным, компактным и относительно недорогим; его конструкция должна позволять пациенту легко снимать и вставлять.

Было проведено проспективное испытание сферы Colpexin ™ (Marina Medical, Sunrise, FL), сферического интравагинального устройства для лечения пролапса, которое было разработано для одновременного укрепления тазового дна. Устройство, разработанное в Европе и используемое более 10 лет, обеспечивает простоту установки и удаления, меньшее раздражение эпителия влагалища и возможность одновременного укрепления тазового дна.У 81% пациентов наблюдалось улучшение по крайней мере в одном выпадении влагалища и статистически значимое улучшение прочности тазового дна через 16 недель. Однако, возможно, из-за того, что сфера кольпексина выпала во время дефекации у 72% женщин, она не получила широкого распространения среди практикующих врачей и пациентов. ²⁵

Уреста® (EastMed Inc., Галифакс, Новая Шотландия), колоколообразный пессарий с ручкой у основания, был представлен и продан на рынок для лечения недержания мочи.Через 2 недели 66% женщин остались довольны пессарием. За субъектами наблюдали в течение 12 месяцев, и по завершении исследования 50% субъектов продолжали использовать пессарии со статистически значимыми различиями в баллах по результатам инвентаризации мочевого дистресса и анкеты воздействия недержания, веса подушечек и количества эпизодов утечки. ²⁶

Трудности с самоудалением и установкой могут ограничивать более широкое использование имеющихся в настоящее время пессариев. Для подавляющего большинства женщин с пролапсом пессарии приравниваются к обязательству на протяжении всей жизни посещать офис каждые 2–3 месяца. Даже в самых опытных руках удаление пессария в офисе может оказаться трудным и болезненным. Многие пациенты покидают кабинет с небольшими, но болезненными ссадинами влагалищного входа. Этот стрессовый опыт, который приходится повторять несколько раз в год, может быть основной причиной отмены пессария и окончательного хирургического вмешательства. Это побудило авторов пересмотреть структуру пессария с целью разработки вручную расширяемого пессария. Этот пессарий должен оставаться в компактном состоянии во время введения и извлечения, с расширением во влагалище только после введения.В случае успешной разработки он изменит подход врачей к консервативному лечению женщин с пролапсом и, возможно, станет более привлекательной альтернативой хирургическому вмешательству ().

Новая идея пессария: (A) Напоминает перевернутый зонт с привязанной веревкой. Смещенный, чтобы оставаться открытым, он расширяется, чтобы поддерживать стенки влагалища (B). Для удаления пациент вставляет струну в трубчатый интродьюсер (С) и осторожно тянет, чтобы сжать пессарий (D) в интродьюсер. Для введения интродьюсер, загруженный пессарием, помещается в отверстие влагалища, и пессарий освобождается с помощью поршня.

Выводы

Пессарии предлагают хороший неинвазивный вариант лечения СОЗ для женщин, непригодных для хирургического вмешательства, тех, кто еще не завершил деторождение, или тех, кто не желает хирургического вмешательства. С пессариями связано немного побочных эффектов и лишь редкие осложнения при надлежащем наблюдении за пациентами. Постоянное совершенствование состава и структуры пессариев позволит повысить степень удовлетворенности и использования пессариев. Поскольку население Соединенных Штатов продолжает стареть, использование пессариев, вероятно, будет увеличиваться.

Основные моменты

Выпадение тазовых органов (POP) остается наиболее частым показанием для использования пессария с небольшими противопоказаниями. Врачи используют пессарии как вариант лечения первой линии для женщин, которые хотят нехирургического лечения или будущей беременности, имеют пролапс на ранней стадии или слишком слабы для хирургического вмешательства. Они также являются подходящим вариантом для тех, у кого недержание мочи при напряжении усугубляется тяжелой физической активностью.
Существует множество форм и размеров пессариев для удовлетворения индивидуальных потребностей: поддерживающие или занимающие много места по своей природе, некоторые из которых предназначены для лечения недержания мочи, и все они имеют свои преимущества и недостатки.Клиницисты выбирают тип пессария в зависимости от тяжести выпадения, наличия или отсутствия матки, сексуальной активности и сопутствующего стрессового недержания мочи.
Современные пессарии состоят из инертных веществ, которые требуют минимального ухода, регулярного удаления и осмотра эпителия влагалища. Общие побочные эффекты включают выделения из влагалища и запах. Серьезные осложнения от пессариев случаются редко; тем не менее, сообщалось о пузырно-влагалищных свищах, ректовагинальных свищах, эрозиях и последующей импакции.
Проблемы с самоудалением и установкой могут ограничивать более широкое использование имеющихся в настоящее время пессариев.

Примечания

Оз Харманли, доктор медицины, является частичным владельцем компании Oz Technologies, LLC (Спрингфилд, Массачусетс), которая разрабатывает новый пессарий.

Ссылки

1. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Эпидемиология пролапса тазовых органов с хирургическим вмешательством и недержания мочи. Obstet Gynecol. 1997. 89: 501–506. [PubMed] [Google Scholar] 2.Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Процедуры пролапса тазовых органов и недержания мочи в Соединенных Штатах, 1979–1997. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 108–115. [PubMed] [Google Scholar] 4. Cundiff GW, Weidner AC, Visco AC и др. Обзор использования пессариев членами Американского урогинекологического общества. Obstet Gynecol. 2000; 95: 931–935. [PubMed] [Google Scholar] 5. Шах С.М., Султан А.Х., Такар Р. История и эволюция пессариев при пролапсе тазовых органов. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна.2006. 17: 170–175. [PubMed] [Google Scholar] 6. Дегер Р.Д., Мензин А.В., Микута JJ.

Вагинальный пессарий: прошлое и настоящее. Аспирантура акушер-гинекол. 1993; 13: 1–7. [Google Scholar] 7. Баш КЛ. Обзор вагинальных пессариев. Obstet Gynecol Surv. 2000; 55: 455–460. [PubMed] [Google Scholar] 8. Рубин Р., Джонс К.А., Харманли Огайо. Вагинальное потрошение во время примерки пессария и лечение немедленного кольпоклеиза. Obstet Gynecol. В прессе. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ханда В.Л., Джонс М. Предотвращают ли пессарии прогрессирование пролапса тазовых органов? Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна.2002; 13: 349–351. обсуждение 352. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ву В., Фаррелл С.А., Баскет Т.Ф., Флауэрдью Г. Упрощенный протокол для управления пессарием. Obstet Gynecol. 1997; 90: 990–994. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кундифф Г.В., Амундсен К.Л., Бент А.Е. и др. Исследование PESSRI: результаты облегчения симптомов рандомизированного перекрестного исследования кольца и пессариев Геллхорна. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196: e1–8. 405. [PubMed] [Google Scholar] 12. Mutone MF, Терри C, Хейл Д.

С., Бенсон JT. Факторы, влияющие на краткосрочный успех пессарийной терапии пролапса тазовых органов.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 89–94. [PubMed] [Google Scholar] 13. Клемонс Дж. Л., Агилар В. К., Сокол Э. Р. и др. Характеристики пациентов, которые связаны с продолжением использования пессариев по сравнению с хирургическим вмешательством после 1 года. Am J Obstet Gynecol. 2004. 191: 159–164. [PubMed] [Google Scholar] 14. Джонс К., Ян Л., Лоудер Дж. Л. и др. Влияние использования пессария на измерение генитального перерыва у женщин с пролапсом тазовых органов. Obstet Gynecol. 2008; 112: 630–636. [PubMed] [Google Scholar] 15. Пауэрс К., Лазару Дж., Ван А. и др.Использование пессариев при запущенном опущении тазовых органов. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна. 2006. 17: 160–164. [PubMed] [Google Scholar] 16. Доннелли М.Дж., Пауэлл-Морган С., Олсен А.Л., Найгаард И.Е. Вагинальные пессарии для лечения стресса и смешанного недержания мочи. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна.

2004. 15: 302–307. [PubMed] [Google Scholar] 17. Хансон Л.А., Шульц Дж.А., Флад К.Г. и др. Вагинальные пессарии в ведении женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи: характеристики пациентов и факторы, способствующие успеху.Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна. 2006. 17: 155–159. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бринкат К., Кентон К., Пэт Фицджеральд М., Брубейкер Л. Сексуальная активность предсказывает продолжение использования пессариев. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 198–200. [PubMed] [Google Scholar] 19. Grody MH, Nyirjesy P, Chatwani A. Внутрипузырное инородное тело и пузырно-влагалищный свищ: редкое осложнение запущенного пессария. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна. 1999; 10: 407–408. [PubMed] [Google Scholar] 20. Есин С, Харманли ОХ. Большой пузырно-влагалищный свищ у женщин с пролапсом тазовых органов: новый взгляд на роль кольпоклеиза.Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна. 2008; 19: 1711–1713. [PubMed] [Google Scholar] 22. Фернандо Р.

Дж., Султан А.Х., Такар Р., Джейантан К. Управление запущенным пессарием вагинального кольца. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна. 2007. 18: 117–119. [PubMed] [Google Scholar] 23. Barber MD, Walters MD, Cundiff GW PESSRI Trial Group, авторы. Отзывчивость опросника бедствия тазового дна (PFDI) и опросника воздействия тазового дна у женщин, перенесших вагинальную операцию и пессарийное лечение пролапса тазовых органов.Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1492–1498. [PubMed] [Google Scholar] 24. Clemons JL, Aguilar VC, Tillinghast TA и др. Удовлетворенность пациентов и изменение симптомов пролапса и мочеиспускания у женщин, которым был успешно установлен пессарий по поводу симптоматического пролапса тазовых органов. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 1025–1029. [PubMed] [Google Scholar] 25. Лукбан Дж. К., Агирре О. А., Давила Г. В., Санд П. К.. Безопасность и эффективность препарата Кольпексин Сфера в лечении пролапса тазовых органов. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна.2006.

17: 449–454. [PubMed] [Google Scholar] 26. Фаррелл С.А., Бейдок С., Амир Б., Фаннинг С. Эффективность нового самопозиционирующегося пессария для лечения недержания мочи у женщин. Am Journal Obstet Gynecol. 2007; 196: e1 – e8. 474. [PubMed] [Google Scholar]

ВРЕМЕНИ МАЛЬЧИКОВ И ДЕВОЧЕК: ЧТО С НИМИ ДЕЛАТЬ. | 1891-08-15 | Еженедельная почта

Дом-лодка леди Луизы. • Самым красивым цветным пятном в районе Верхней Темзы было то, что было построено плавучим домом леди Луизы, пришвартованным прямо над мостом Мэйденхед.Крыша и окна были усыпаны цветами, а сквозь занавешенные окна гастронома виднелись сцены роскошного праздника, из-за чего Росинка с завистью вызывала у менее удачливых посетителей реки. Росинка принадлежала леди Луизе Ма’траверс, дочери ирландского уха! и я, вдова городского рыцаря, который оставил свою реликвию при довольно хороших обстоятельствах, хотя отнюдь не в условиях нынешнего времени. Однако леди Луиза, которая была толстой, красивой и сорокалетнего возраста, никоим образом не отказалась от всех идей второго супружеского предприятия, и она полностью рассчитывала, что, когда это произойдет, она должна быть должным образом взвешена удовлетворительным количеством денег. драгоценный металл.I На «Капле росы» была небольшая уютная вечеринка. Наблюдайте за ними, пока они сидят на крыше среди пеларгоний и азелий в этот прекрасный июльский вечер, потягивают свой Pol Iloger и наблюдают, как синие венки IIavannah лениво плывут над ручьем в лунном свете. Сама леди Луиза — центр группы, и, не говорите в Гате, сигарета между ее рубиновыми губами и хрустальный кубок в ее руке. Она разваливается в длинном плетеном платье, облачена в великолепное чайное платье из сапфирового бархата и, очевидно, флиртует с толстым, мускулистым джентльменом в очках.Это мистер Пбинеас Б. Сыр, американский миллионер из Чикаго, которого представил в качестве гостя капитан Фицджеральд, племянник леди Луизас — тот высокий молодой человек вон там по другую сторону крыши, занятый делами. кормление лебедей кончиками сигар, чтобы развлечься парочкой веселых девушек в розовых тонах. Мистер (Финеас Б. Сыр пробыл в плавучем доме три дня и начал думать! Что пришло время, когда он сможет безопасно осуществить его давнюю мечту — союз с английской титулованной дамой. .Хотя вопрос еще не был задан, леди Луиза вряд ли отвергнет эту договоренность. Внизу, в гостиной, у кого-то было! тихонько играла на рояле, и едва успели затихнуть последние нотки мелодичного вальса в тишине летней ночи, как на крыше появилась другая дама. Это была Флора Фицджеральд, более чем лучшая половина капитана Фицджеральда, милая и прекрасная, с ростом Юноны и фигурой Венеры, она была всей душой компании.До замужества Флора была сироткой леди Луизы, и, передав себя и свои чары на попечение капитана, освободила милую вдову от большой ответственности. С появлением миссис Фицджеральд на крыше плавучего дома вся компания собралась вокруг стула хозяйки. Итак, я слышал, мистер Сыр, — сказала миссис Фицджеральд, — поэтому мы будем лишены удовольствия от вашей компании завтра. город ?» II Я уверяю, что только самое важное может хоть на мгновение удержать меня от этого очаровательного общества, — вздохнул Сыр с сомнением.Если посмотреть на леди Луизу. «Не скажешь ли ты мне, что ты собираешься поехать в город ради П», — сказала миссис Фицджеральд загнанному в угол торговцу ветчиной, с восхитительным взглядом, который чуть не привел в ярость ревнивого мужа, мистера Сыра, с четырьмя парами ярких глаза, почувствовал, что он должен подчиниться, и, вынув из груди толстый бумажник, он заметил компании: «Ну, я считаю, что бумажник стоит сто пятьдесят тысяч фунтов стерлингов. Я на предъявителя, который я получил сегодня утром в виде 1 зарегистрированного пакета из Штатов, и я собираюсь поручить их своим банкирам завтра.Это слишком много свободных денег, чтобы валяться там. «» Я действительно так думаю, «ответила ее светлость. Почему вас могут ограбить, или убить, или сотню вещей. — такое искушение на борту. Вы сказали кому-нибудь, что он здесь — слугам или другим людям в Лондоне, — сказал Финеас, — сказал Финеас, и мне не следовало упоминать об этом сейчас, если только Я был вынужден разгласить это ». Вскоре после этого хозяйка и гости спустились в роскошные спальни, которые находились за коридором на деоке, и над рекой воцарилась тишина.Предположительно, пассажиры «Росинки» спали. • • • t • В двенадцать часов следующего дня мистер Льюис Чертон, знаменитый частный дознаватель, «сидел в своей личной комнате на втором этаже своего офиса на Стрэнде. Чертон был красивым джентльменом. , который сойдет за модного врача, а не за технического специалиста «; но на этот раз в каком-то смысле реклама, описывающая мистера Чертона как непревзойденного опыта, «не лгала. Зазвонил элетрический колокол в кабинете детектива, а затем на частном телеграфном аппарате, связанном с телеграфом, прозвучало сообщение. общий офис ниже.К мистеру Льюису Чертону никто никогда не обращался без должного предупреждения. «Джентльмен, сэр, из Америки», — сказал телеграф. Могу я его послать? »Мистер Чертон набрал номер 11 Да на личном коде и сел в ожидании. Недолго; меньше чем через минуту вошел мистер Финеас Б. Сыр по приглашению детектив занял свое место в кресле клиента, его волосы были растрепаны, галстук I был спутан, а его манеры походили на человека, который поддержал фаворита, который пришел в хорошем последнем виде. Мистер Сыр вскоре объяснил свою проблему. Я пришел к вам, сэр, — начал он по весьма болезненному для меня вопросу. Я был гостем леди Луизы Малтраверс на ее плавучем доме в Мейден-Хеде. Вчера вечером, когда я спал, кто-то вошел в мою спальню. и взял бумажник, содержащий облигации на предъявителя на сумму сто пятьдесят тысяч фунтов. Я желаю, чтобы вы сделали все, что подсказывают ваши навыки и опыт, чтобы вернуть собственность и обнаружить вора. Уважение к леди Луизе предотвратило мои обычные действия в полиции, так как я хотел бы знать, кто на самом деле виноват, прежде чем приводить в действие закон.«Как мило с этой дамой», — подумал детектив. Затем он добавил вслух: «Мне лучше сделать несколько заметок. Во-первых, пожалуйста, точно укажите, кто, насколько вам известно, спал на борту плавучего дома прошлой ночью». В моем списке они были представлены следующим образом: «Там были леди Луиза, капитан Фицджеральд, ее племянник и миссис Фицджеральд, две девушки, миссис Уилтон, я, один слуга и две служанки. — спросил Чертон, а знал ли кто-нибудь, что у вас есть такая большая собственность?Это то, что заставляет меня без суеты выяснить, кто взял облигации. «Совершенно верно, очень правильно», — ответил Чертон и снова краем глаза наблюдал за Сыром, продолжая в своей самой грубой манере: И теперь я обязан задать вам этот вопрос, который вы знаете. Есть ли кто-нибудь, на кого конкретно указывают ваши подозрения? Мистер Сыр выглядел очень недовольным, но ответил отрицательно. В таком случае логика хуже, чем бесполезна.«Я» Что ж, — сказал Финеас Н., — Пожалуй, мне лучше всего сказать об этом честно. У меня есть! Представление, хотя только предположение, имейте в виду, что леди Луиза сама пришла в мою спальню прошлой ночью. крепко спал и внезапно проснулся, чтобы увидеть высокую женскую фигуру, стоящую в комнате.Она исчезла в мгновение ока, но мне показалось, что я узнал чайный халат леди Луизы, который был на мне накануне вечером. Но я был только наполовину проснулся , и я бы подумал, что все это был сон, если бы L не пропустил утром бумажник. А теперь позвольте мне спросить вас, — неумолимо преследовал детектив, — конечно, в строгой тайне, есть ли что-нибудь между вами и леди Луизой Мальтраверс? петь, то есть в настоящее время. Я могу сказать, что у меня были мысли »-« Ах! именно так. Еще один вопрос, мистер Сыр. Вы рассказали кому-нибудь о своей потере? Сыр ответил, что секрет пока неприкосновенен. Что ж, — сказал мистер Чертон. Я так понимаю, что вы хотите вернуть свои облигации без всяких хлопот, а затем замять все это дело.[Даро говорит, что я справлюсь, но мне придется спуститься туда. Как мне попасть в лодку в другом персонаже, кроме моего? — Это требует небольшого планирования, и мне придется… Прежде чем он успел закончить предложение, вошел один из служащих мистера Чертона с телеграммой. «Извините меня на минутку», — сказал сыщик. Просматривая телеграмму, он воскликнул: «Из всех необычных совпадений! Я, как правило, ничем не удивляюсь, но это действительно главное. Вот телеграмма от капитана Фицджеральда — я полагаю, о том самом человеке, о котором вы только что говорили, — с просьбой спуститься в Т-Ноу и остаться на «Капле росы», чтобы расследовать дело неотложной важности. Это даст мне как раз тот шанс, который я хотел попасть на борт, и в то же время я смогу позаботиться о вашем деле. «Как очень странно пробормотал озадаченный Сыр», — но, — добавил он, — зачем ему твоя за? Кто-то, должно быть, был ограблен, кроме меня. «Нет, похоже, это совершенно другой класс работы», — ответил мистер Кбертон. «Смотри сюда, — говорит он, — <Важный случай неверности». На первый взгляд, это не может иметь ничего общего с вашим делом и может означать только одно. Однако, как вы видите.Я «спущусь как его друг и останусь на ночь, так что я, несомненно, смогу утром рассказать вам кое-что о ваших связях. Кажется, я не знаю меня ". «Конечно, нет», - сказал мистер Сыр. Я пойду за тобой в Мейденхед позже в тот же день ». 1 «Хорошо», - ответил Чертон, проводя его, а затем, помните, мы встречаемся как незнакомцы. «Затем детектив вернулся к своему столу, чтобы упаковать свои документы. есть некоторая вероятность того, что это дело - не такое двуствольное дело, как кажется на первый взгляд. Если я не сильно виноват, u’fideltty ‘смешан с отсутствующими i-связями, или наоборот, но мы увидим.«Компания на« Капле росы »ждала приглашения на обед, когда мистер Финеас Б. Сыр вернулся в Мейденхед вечером. Леди Луиза встретила его на улице с множеством застенчивых улыбок. нет никаких признаков того, что она знала, что ее оживленный плавучий дом был настоящим плавучим домом пиратов, в котором отсутствующие связи, зловещее слово «неверность» и ведущий агент частного расследования тайно объединялись, чтобы вызвать разлад. Но скелет, представленный коварным Чертоном, был здесь достаточно прав, для мистера Хертона.Не успел Сыр подняться на борт, как капитан Фицджеральд повел детектива вперед и представил его американскому миллионеру как мистеру Леопольду Фойнингу с фондовой биржи. Затем капитан резко развернулся и, под каким-то жалким предлогом, оставил двоих мужчин наедине. «Я хотел поговорить с вами, — тихо сказал мистер Чертон, — поэтому я дал ему кабинет убраться. Как вы думаете, за кем я должен наблюдать?» — Не имею ни малейшего представления, — ответил Сыр. Детектив неоднозначно улыбнулся и ответил шепотом: «Вы и миссис Уэст».Фицджеральд. «Невозможно 1», — ответил торговец свининой, блуждая и задыхаясь, как загарпуненный кит. II Почему это смешно-нелепо. Я только что был вежлив с этой женщиной. О каком громе может думать этот смертоносный осел капитана? «Я не знаю, о чем он думает», — ответил Чертон, но он сделал то, что дал мне ключ к абстракции ваших облигаций. Послушайте, мне не следовало приходить и говорить вам, что меня удерживают против вас, если у меня не было для этого уважительной причины.Возможно, вы поймете, когда я расскажу вам об обстоятельствах, которые побудили капитана дать мне мои инструкции. Имейте в виду, он не так уж и виноват, учитывая, на каких основаниях он должен идти. — простонал клиент мистера Чертона. Да ведь он видел, как вчера вечером миссис Фицджеральд выходила из спальни. Ноло, разве ты не кидаешься к тому, кто взял облигации? — торжествующе добавил детектив. Какая дьявольская смесь ответила действительно добродетельному Сыру. Я, должно быть, ошибся, — продолжал он, — насчет леди Луизы.Другая, должно быть, позаимствовала у нее чайный халат, я мог бы поклясться в этом. «Я, — я скоро узнаю больше об этой голове, — ответил детектив, — но посмотрите, нас вызывают на обед». Столовая в «Капле росы» была великолепной квартирой. Сервировка стола была такой же, как на королевской яхте, а повар леди Луизы был настоящим сокровищем. В этот раз Чертон, в роли биржевого маклера Леопольда Фойнинга, пригласил хозяйку на обед, а несчастный Сыр отдали одной из заблудших девиц.Однако леди Луиза не пренебрегала своим продавцом свинины. «Обь, мистер Сыр», — проговорила она через стол, я очень надеюсь, что вы избавились от всех этих ужасных денег и благополучно спрятали их. Мне они снились всю ночь, и я был так рад проснуться встал сегодня утром и обнаружил, что на борту никому не перерезали горло «. Сыр дипломатично ответил, что он избавился от обременения и начал давать полностью вымышленный рассказ о своих действиях в городе, когда Чертон, приложив носовой платок к лицу, встал из-за стола и вышел из столовой. извиняясь перед леди Луизой и извиняясь, ссылаясь на то, что у него идет кровь из носа.Детектив не вернулся к обеденному столу. Во время подъема на крышу они обнаружили, что он устроился в шезлонге, курил сигару и мечтательно смотрел на реку. Он одним взглядом подозвал к себе Сыра и тихо вложил в руки изумленного миллионера бумажник missmg со всеми неповрежденными облигациями! «Вот вы где, сэр,» сказал он; «и, если это) какое-то утешение для вас, узнав об этом, я, юная леди, в конце концов, не взяла добычу. Ваше первое предположение было правильным: старуха унесла добычу сама.Постой, — продолжил Чертон. — Молчи, не волнуйся, все можно объяснить. Подождите здесь минутку. «» Я считал своим долгом, мистер Сыр, отдать должное всем сторонам, сообщить этой даме, кто я. Она любезно согласилась ответить на несколько вопросов, которые, я думаю, прольют свет на эту маленькую интрижку. Служанка леди Луизы сообщает мне, мадам, что ее светлость имеет обыкновение гулять во сне. Это так? «Спи. Так ли?» Совершенно верно, — ответила миссис Фицджеральд. Когда я жила с ней до свадьбы, у меня были большие проблемы с ней.«Вы смотрели ее прошлой ночью», — продолжил сыщик миссис. Фицджеральд. Вы видели ее, когда вы пошли за ней в хижину мистера Сыра, чтобы позаботиться о ней и вернуть ее — вы видели, как она забирала что-нибудь со своим P «» Нет, действительно, потому что она не вернулась со мной. Видите ли, она вошла в каюту мистера Сыра через окно, выходящее на внешнюю палубу, а вернулась через дверь, ведущую из каюты в коридор между рядами кают. Я пошел за ней по тому же маршруту, так что, когда я заглянул в окно каюты, она как раз выходила через противоположную дверь.Я не пошел через каюту, а пошел в спальню леди Луизы, чтобы проверить, все ли с ней в порядке, и обнаружил, что она только что снова легла в постель. Значит, она взяла облигации? «Да», — ответил детектив, все достаточно ясно. Она беспокоилась об имуществе — фактически, думала о нем, и легла спать, чтобы положить его в безопасное место. Случаи Subh часты. Я обыскал ее каюту во время обеда, как мне сказала горничная, и нашел записную книжку под матрасом ее кровати. Конечно, она ничего об этом не знает, и лучше не говорить об этом ». • • • # Капитан Фицджеральд был доволен падением собственных подозрений и никогда не доверял своей бойкой жене Смоу. к счастью для него, однако, она никогда не догадалась спросить его, откуда детектив узнал, что она сама бродила по ночам в этом знаменательном событии. Что касается леди Луизы Чиз, то она имеет право войти в зал. кабина торговца свининой теперь круглосуточно днём и ночью, хотя она и не подозревает, что использовала её раньше положенного срока.- Лицензионное зеркало Victuallers.