Что такое лапаротомия по пфанненштилю: Лапаротомические операции — цена операции в клинике «Мать и дитя» в Москве

.

Недостатки

• Риск повреждения бедренного нерва ретрактором
• Риск субфасциальной гематомы
• Плохой выбор для пациентов с обширным сосудистым заболеванием

Разрез по Мейларду: вскрытие

• Разрез влагалища прямой мышцы живота расширяют латерально до подвздошной ости, чтобы обнажить прямую мышцу
• Прямые мышцы разрезают поперечно

• Края разрезов мышц пришивают к влагалищу прямой мышцы живота
• Лигированные надчревные сосуды и открытая поперечная фасция
• Поперечная фасция и брюшина рассечены поперечно
• Урах перевязан

Разрез по Кюстнеру

Разрез по Кюстнеру обычно не используется.

Преимущества

• Больше косметики
• Повышенная экспозиция по сравнению с Pfannenstiel

Недостатки

• Видимая эритема в области рассечения жировой ткани после операции
• Невозможно обогнуть пупок
• Более болезненный, чем поперечный фасциальный разрез

Разрез по Кюстнеру: вскрытие

• Поперечные разрезы на оболочке
• Подкожная клетчатка, отделенная от белой линии живота

Вертикальные разрезы

• Средняя линия
• Парамедиан

Вертикальный срединный разрез

Преимущества

• Универсальный, быстрый, с низкой кровопотерей
• Отличная экспозиция

Недостатки

• Более болезненные
• Повышенная легочная депрессия
• Без косметики

• Белая линия разрезается и мышцы отделяются по средней линии
• Брюшина вскрывается у цефалического полюса разреза
• Разрез брюшины расширяют в продольном направлении, слегка отклоняя от средней линии, чтобы избежать мочевого пузыря

Вертикальный парамедианный разрез

Преимущества

• Теоретическое снижение риска грыжи
• Улучшенная боковая экспозиция

Недостатки

• Более высокая вероятность попадания в нижние надчревные сосуды по сравнению со срединным разрезом
• Без косметики
• Переднее влагалище прямой мышцы живота вскрывается на всю длину разреза на 2-3 см от средней линии
• Прямую мышцу отводят латерально и заднее влагалище рассекают продольно под ложем мышцы
• Латеральный парамедианный разрез проводится у латерального края прямой мышцы
• При отведении мышцы латерально видна нижняя глубокая надчревная артерия
• Наконец, задний интродьюсер закрыт

Клинический случай — брюшная стенка

Клинический случай — брюшная стенка

28-летняя женщина на 36-й неделе беременности поступила в отделение неотложной помощи после автомобильной аварии. Сразу после аварии у нее начались схватки. В результате аварии у нее был сломан таз, поэтому врач отделения неотложной помощи счел вагинальные роды опасными. Вызвали акушера, и она согласилась с первоначальной оценкой врача скорой помощи. Сделали кесарево сечение, родила здоровую девочку. Во время операции акушер использовал разрез Пфанненштиля, чтобы вскрыть брюшную полость. Этот разрез включает в себя поперечный, слегка выпуклый разрез, достаточно большой, чтобы родить ребенка примерно на уровне лобковой линии роста волос.

Вопросы для рассмотрения:


1. Какие слои брюшной стенки необходимо надрезать по линии роста лобка (около средней линии) для доступа к брюшной полости?

   Разрез по Пфанненштилю выполняется ниже дугообразной линии, поэтому разрезаются следующие слои: кожа, поверхностная фасция (жировая и перепончатая), глубокая фасция, переднее влагалище прямой мышцы живота, прямая мышца живота, поперечная фасция, внебрюшинная соединительная ткань и брюшина.

2. Почему надрез делается выпуклым, а не прямым?

   Сегментарные нервы передней брюшной стенки следуют сверху вниз по мере продвижения медиально, поэтому, делая разрез, который приблизительно параллелен ходу нервов, хирург может свести к минимуму количество поврежденных нервов, тем самым сокращая послеоперационный период. паралич мышц и парестезии кожи. Кроме того, выпуклый разрез проходит параллельно линиям расщепления кожи нижней брюшной стенки, что приводит к меньшему количеству рубцов. Настоящий горизонтальный линейный разрез может перерезать более одного сегментарного нерва, в зависимости от размера и расположения разреза.

3. Какие сосудистые структуры могут быть разрезаны во время разреза по Пфанненштилю?

   Сосудистые структуры, которые могут подвергаться риску, включают нижние надчревные артерию и вену, а также их ветви (особенно лобковую артерию и вену) и поверхностные надчревные сосуды.

4. Где в брюшной полости хирург может сделать большой вертикальный разрез с минимальным вредным эффектом?

   Вертикальные разрезы брюшной полости можно делать по средней линии, через белую линию живота, а также в пределах примерно 2,5 см по обе стороны от средней линии (парамедианной). Если выбран парамедианный разрез, прямая мышца живота может быть отведена латерально после разреза переднего влагалища прямой мышцы живота. Это обнажает заднее влагалище прямой мышцы живота и предотвращает повреждение прямой мышцы живота и ее иннервации.

---

Студентка медицинского факультета 25-ти лет доставлена ​​в травмпункт с жалобами на «коликообразные» околопупочные боли, которые усилились в течение последних 6-8 часов и теперь начали мигрировать в правый подреберье. Пациентка сообщает о некоторой первоначальной тошноте, а по мере того, как боль усиливалась, у нее усиливалась рвота и анорексия. Физикальное обследование показывает, что у пациента нет вздутия живота, аускультация выявляет шумы гиперактивного кишечника, а при пальпации у пациента наблюдается абдоминальная защита и болезненность при отскоке, а мышцы передней стенки в правом нижнем квадранте ригидны. Кроме того, у больного субфебрильная температура, а лабораторные анализы показывают повышение количества лейкоцитов. Лечащий врач определяет, что у пациента острый аппендицит, и готовится доставить студента в операционную. для аппендэктомии. Хирург задает вам следующие вопросы относительно операции.

Вопросы для рассмотрения:


1. Какие признаки и симптомы показали врачу, что у пациента острое заболевание брюшной полости — возможно, аппендицит?
   

   Боль в животе (околопупочная смещающаяся в правый нижний квадрант) с последующей анорексией, тошнотой и рвотой.

2. Как бы вы отличили гастроэнтерит от аппендицита?
   

   Гастроэнтерит обычно вызывает рвоту перед болью и связан с диареей. Пациент также будет иметь менее острую историю дискомфорта в животе.

3. В чем смысл Макберни?
   

   Это точка в правом нижнем квадранте, которую можно определить как одну треть расстояния от передней подвздошной ости до пупка по линии, соединяющей их.

4. Что такое симптом Макберни?
   

   Болезненность в точке МакБернея у пациентов с аппендицитом.

5. Какие виды разрезов можно делать на брюшной стенке?
   

   Хирурги выбирают каждый из следующих методов в зависимости от их способности обеспечить доступ к нужному органу:

   Срединная или срединная линия: разрез через белую линию живота выше или ниже пупка. Преимущество: минимальная кровопотеря, избегание крупных нервов и легкий доступ для исследования.

   Парамедианные разрезы: Разрез справа или слева от средней линии. Польза: не задевает нервы, освобождает прямую мышцу живота, что снижает ее напряжение. Обеспечивает доступ в брюшную полость.

   Разрезы Gridiron (расщепление мышц)/McBurney: Разрез апоневроза наружной косой мышцы в направлении его волокон. Затем рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота в направлении их волокон, которые затем отводят. Преимущество: Обеспечивает хороший доступ почти без повреждения мышц и позволяет избежать повреждения местных нервов.

   Pfannenstiel (надлобковый разрез): Этот поперечный, слегка выпуклый разрез пересекает белую линию живота и передний слой влагалищ прямой мышцы живота по линии роста лобковых волос. Отделите основные прямые мышцы через сухожилия (чтобы обеспечить лучшее прикрепление) и определите окружающие нервы. Преимущества: Используется для большинства гинекологических операций.

   Поперечный разрез: Рассекает переднее влагалище прямой мышцы живота и прямую мышцу живота. Преимущества: Вызывает наименьшее повреждение нерва, мышечные сегменты могут быть соединены, они невероятно полезны для диссекции выше уровня пупка.

6. Какой из этих разрезов лучше всего подходит для аппендэктомии?
   

   Поперечные разрезы становятся все более популярными, заменяя традиционный разрез Макберни. Поперечные разрезы с меньшей вероятностью вызывают повреждение нерва.

7. Какие нервы необходимо идентифицировать при разрезе брюшной стенки? К чему может привести повреждение нервов?
   

   Нижние грудные спинномозговые нервы (Т11 и Т12), подвздошно-подчревный нерв и подвздошно-паховый нерв иннервируют мышцы живота и кожу ниже пупка. Подвздошно-подчревный нерв прободает заднюю часть поперечной мышцы; далее он разделяется на поперечную мышцу и внутреннюю косую через кожные ветви как спереди, так и латерально. Кроме того, эти ветви дают мышечные ветви как к поперечной мышце живота, так и к внутренней косой мышце. Таким образом, повреждение этих нервов может привести к мышечной слабости с потенциальным образованием грыжи и боли/изменению чувствительности как из-за этих мышечных, так и из-за кожных ветвей.

8. Предположим, что хирург в процессе аппендэктомии не может найти аппендикс через небольшой разрез, который он сделал в правом нижнем квадранте, поэтому он решает расширить разрез на несколько дюймов выше по направлению к грудной клетке. Что может получиться в результате такой процедуры?
   

   Вертикальный разрез примерно по правой срединно-ключичной линии, как это произошло бы, если бы разрез МакБернея был продолжен вверх, перерезал бы несколько сегментарных нервов, что привело бы к потере чувствительности и параличу мышц с правой стороны, что, в свою очередь, вызвало бы выпячивание брюшной стенки и может потребовать использования поддерживающего ремня.

9. Почему мышцы передней брюшной стенки были ригидными?
   

   Разрыв аппендикса вызвал перитонит. Воспаление париетальной брюшины вызывает боль и рефлекторный спазм брюшной стенки в этой области — брюшина, мышцы живота и покрывающая их кожа иннервируются одними и теми же сегментарными нервами (T11, T12, L1). Спазм, по-видимому, возникает, чтобы обездвижить эту область живота, чтобы свести к минимуму распространение инфекции.

10. Какой нерв подвергается риску при разрезе в точке МакБернея? Каковы будут долгосрочные последствия повреждения этого нерва?
    

    Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы. Повреждение нерва может вызвать частичный паралич внутренней косой и поперечной мышц живота, что может привести к ослаблению суставного сухожилия и, возможно, к паховой грыже. Также может быть нарушена чувствительность в передней части мошонки и боковой части полового члена.

11. Если аппендикс сразу не виден, какие особенности слепой кишки может использовать хирург, чтобы найти его?
    

    Мышцы teniae coli можно проследить вдоль слепой кишки, чтобы найти основание аппендикса.