Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (в том числе согласие на обработку персональных данных)
Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
«__» ______ г. рождения, проживающий по адресу_____________________________________________
адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе согласие на обработку персональных данных_____________________________________
«___» ____________ г. рождения, проживающего по адресу: _________________________________________
адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель первичной медико-санитарной помощи в
ООО «Медицинский центр «Альфа» лицензия ЛО-31-01-002060 от 25.02.2016г. выдана департаментом здравоохранения и социальной защиты населения при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:сестринскому делу. При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: аллергологии и иммунологии, гастроэнтерологии, кардиологии, неврологии, отоларингологии, терапии, травматологии и ортпедии, урологии, функциональной диагностике, ультразвуковой диагностике, эндокринологии; в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: акушерству и гинекологии, онкологии. Свидетельство ФНС от 18.08.2010 г. ОГРН 1103123010506 в лице директора Агаповой М.А
Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
Подпись, Ф.И.О. медицинского работника
«________» _________________________ ____________г.
Дата
mc-alfa.ru
Информированное добровольное согласие | ООО МЦ «Мечников+»
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
Примечание: Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников организации, или его законным представителем в соответствии со статьей 20 Федерального закона № 323-ФЭ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».
www.mechnikoff.ru
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
включенные в Перечень определенных
видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача
и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи
Я настоящим для целей исполнения условий Оферты (далее – «Договор»), приложением к которому является данное Согласие, даю Медицинской организации информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанные с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Настоящим Медицинская организация уведомляет Пользователя, о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги с применением Телемедицинских технологий, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И ПЕРЕДАЧУ ИНФОРМАЦИИ, СОСТАВЛЯЮЩЕЙ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ
- Согласие на обработку персональных данных гражданина
- Настоящим пациент (его законный представитель) свободно, своей волей и в своем интересе дает Медицинской организации, оказывающей ему медицинскую услугу с применением Телемедицинских технологий, ее медицинским работникам, а также Обществу с ограниченной ответственностью «ВРАЧИОНЛАЙН», ОГРН 1177746561574, ИНН 7704421294, адрес места нахождения: 119590, Москва г, МЖД Киевское 5-Й км, дом №1, строение 1, 2, комната 16, согласие на обработку своих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ.
- Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.
- Целью обработки персональных данных является оказание медицинских услуг Пациенту с применением Телемедицинских технологий. Персональные данные могут быть использованы с иными целями, если это является обязательным в соответствии с положениями законодательства Российской Федерации.
- Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: Фамилия, Имя, Отчество, день, месяц и год и место рождения, гражданство, адрес электронной почты, номер телефона, изображение гражданина, запись его голоса, информацию о факте обращения пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе исполнения Договора.
- Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными, необходимые для выполнения условий настоящего Договора, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
- Настоящее согласие дано на срок действия Договора. Пациент (законный представитель) также дает согласие на хранение персональных данных, содержащихся в медицинской документации, на срок хранения такой документации, установленный Приказом Минздрава России от 07 декабря 2015 года № 13-2/1538.
- Согласие на передачу информации, составляющей врачебную тайну. Для целей исполнения Договора пациент (его законный представитель) дает согласие на передачу Медицинской организации, оказывающей медицинскую услугу с применением Телемедицинских технологий, ее медицинским работникам, а также Обществу с ограниченной ответственностью «ВРАЧИОНЛАЙН», ОГРН 1177746561574, ИНН 7704421294, адрес места нахождения: 119590, Москва г, МЖД Киевское 5-Й км, дом №1, строение 1, 2, комната 16, информации о нем, составляющей врачебную тайну (информация о факте обращения пациента (его законного представителя) за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении).
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных гражданина,
на использование изображения гражданина и информации о нем
- Согласие на обработку персональных данных гражданина
- Настоящим медицинский работник Медицинской организации (далее — «Гражданин») свободно, своей волей и в своем интересе дает работодателю, Медицинской организации [ссылка], оказывающей платные медицинские услуги дистанционно с применением Телемедицинских технологий, а также Обществу с ограниченной ответственностью «ВРАЧИОНЛАЙН», ОГРН 1177746561574, ИНН 7704421294, адрес места нахождения: 119590, Москва г, МЖД Киевское 5-Й км, дом №1, строение 1, 2, комната 16, согласие на обработку своих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ.
- Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.
- Цель обработки персональных данных является выполнение Медицинской организацией, работодателем Гражданина, обязательств по Договору, а также оказание медицинской помощи с применением Телемедицинских технологий, включая размещение информации о Гражданине и его изображения на Сайте VRACHI-ONLINE.RU, предоставление информации о нем пациентам (их законным представителям), которым Медицинская организация оказывает платные медицинские услуги дистанционно с применением Телемедицинских технологий, иным образом.
- Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, место работы, опыт работы, данные об образовании и повышении квалификации, ученая степень и звание, информация о наградах и поощрениях, информация о научной деятельности и иная подобная информация.
- Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными, необходимые для выполнения условий Договора и оказания Медицинской организацией медицинской помощи с применением Телемедицинских технологий, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
- Настоящее согласие дано на срок действия трудового договора с Медицинской организацией.
2. Согласие на использование изображения гражданина и информации о нем. Настоящим Гражданин также дает Медицинской организации и Обществу с ограниченной ответственностью «ВРАЧИОНЛАЙН», ОГРН 1177746561574, ИНН 7704421294, адрес места нахождения: 119590, Москва г, МЖД Киевское 5-Й км, дом №1, строение 1, 2, комната 16, на основании ст. 152.1 Гражданского Кодекса Российской Федерации согласие на обнародование и использование его изображения вне зависимости от формы его выражения, включая фотографию, рисунок, компьютерную графику, видеозаписи, а также информации о Гражданине, указанной в п. 4 раздела 1 Согласия, в целях и на условиях описанных в настоящего Договоре.
vrachi-online.ru
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств
Приложение №2
ООО «Совершенство СК», г. Ставрополь, ул. Тухачевского 21/2 офис 136
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я,__________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в стоматологической клинике ООО «Совершенство СК» медицинским работником, врачом стоматологом _________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
___________________ _______________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
_________________ ________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«__» __________________ г.
(дата оформления)
stomatology-sk.ru
ИДС I ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ в ООО «Центр аллергии и астмы «ПАРАЦЕЛЬС» — опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза (истории) заболевания и анамнеза (истории) жизни, — осмотр, включая пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, отоскопию, непрямую ларингоскопию, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование, антропометрию (измерение веса, роста, окружности головы, груди, талии), термометрию (измерение температуры тела), тонометрию (измерение артериального давления), исследование чувствительности и рефлексов, чувства равновесия, двигательных функций, неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций (в т.ч. определение шепотной речи, исследование с камертоном, аудио- и тимпанометрию), — ультразвуковые, допплерографические и функциональные методы исследования (в т.ч. ЭКГ, ФВД методами пикфлоуметрии, пневмотахометрии, спирографии), — лабораторные методы исследования (в том числе клинические, биохимические, иммунологические, микробиологические (бактериологические, микологические), вирусологические), с проведением забора необходимого биоматериала – крови из пальца, крови из вены, мочи, кала, мазков и соскобов с кожи и слизистых оболочек, — введение лекарственных препаратов по назначению лечащего врача (в т.ч. ингаляционно, подкожно, внутрикожно, внутримышечно, внутривенно струйно или капельно, интраназально, в ухо, в глотку, в гортань, интравагинально), — лечебные процедуры при заболеваниях уха, горла, носа, проводимые без повреждения кожных покровов и слизистых (в т.ч. остановку кровотечения, промывания, продувания), — медицинский массаж, — мануальную терапию, — рефлексотерапию (в т.ч. акупрессуру, акупунктуру, фармакопунктуру, Су Джок и иные методики), — косметологические процедуры. Я согласен (согласна) на информирование о состоянии здоровья пациента, чьим законным представителем я являюсь следующих лиц: — меня; — _____________________________________________________________________________ — _____________________________________________________________________________ — _____________________________________________________________________________ (указать Ф.И.О., год рождения, по желанию — степень родства, контактная информация) (Ф.И.О., год рождения, контактный телефон лица, которому предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи) Я информирован(а) о том, что его медицинская и персональная информация является конфиденциальной в соответствии с 323-ФЗ и 152-ФЗ, и мне подтверждена гарантия конфиденциальности сведений, касающихся здоровья пациента, чьим законным представителем я являюсь. Я даю Центру согласие на обработку его (ее) персональной информации и разрешаю предоставлять такую информацию в целях ведения электронной формы медицинской документации (в т.ч. в лабораториях–партнерах Центра), проведения экспертизы качества оказанной ему (ей) медицинской помощи, согласования объемов услуг и их оплаты Страховщиком (при оказании услуг в рамках договора ДМС). (дата оформления) ___________________ _______________________________________________________________ (подпись и Ф.И.О. законного представителя пациента) ___________________ ______________________________________________ (подпись и Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем Центра) |
ist.na5bal.ru
Информированное согласие | Портал 1nep.ru
Информированное добровольное согласие на Баровоздействие – прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия (Прессотерапия)БиоревитализацияБроссаж кожиВакуумная чистка кожи. Косметологическая чистка лицаВакуумный массаж кожиВведение инъекционных тканевых наполнителей. (Нитевые технологии)Грязевые обертывания для лечения целлюлитаДарсонвализация кожиДермапигментация (перманентный татуаж)Дерматологический пилинг (химический пилинг: срединный, поверхностный)Инъекции препаратов токсина ботулизма (Ботулинотерапия)Инъекционное введение лекарственных препаратов (Лекарственный инъекционный липолиз)Инъекционное введение лекарственных препаратов. Мезотерапия.Ионофорез кожиКонтурная пластика лица. Подкожная контурная пластика. (Контурная пластика)Лазерное воздействие на покровные ткани (Лазерная биоревитализация)Лечение широкополосным импульсным светом (Фотоомоложение)МассажМикротоковая терапияОчищение кожи лица и шеи. Вапоризация кожи лица. Наложение горячего компресса на кожу лица. Очищение кожи лица с помощью ложки Уны. Удаление камедонов кожи. Удаление милиумов кожи. Удаление кожного сала. Наложение маски на лицо. (Косметический уход)Радиочастотное воздействие (RF-лифтинг)Ультразвуковое лечение кожи (Кавитация)Ультразвуковое лечение кожи (Ультразвуковой лифтинг лица)Ультразвуковое лечение кожи, Ультразвуковая чистка кожиЭлектромиостимуляцияЭлектрофорез кожи (Электропорация)Эпиляция кожи(Ф.И.О. гражданина)
зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на услугу , включенную в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н , для получения первичной медико-санитарной помощи в(полное наименование медицинской организации)
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.Мне известны показания к и противопоказания к ней:
Противопоказания:
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
(подпись)
(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись)
(Ф.И.О. медицинского работника)
«__» __________________ г.
(дата оформления)
www.1nep.ru
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства: процедура становится формализованной
В соответствии с Проектом, предполагаются следующие ФОРМЫ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ и ОТКАЗА на медицинское вмешательство:
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающий по адресу: ____________________________________________
адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень видов медицинских вмешательств), при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающего по адресу: ___________________________________________
адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
первичной медико-санитарной помощи в __________________________________________________________________
наименование медицинской организации
Медицинским работником ___________________________________________
должность, Ф.И.О. медицинского работника
я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):
__________________________________________________________________
Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи
___________________ ______________________________________________
Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
___________________ ______________________________________________
Подпись, Ф.И.О. медицинского работника
«________» _________________________ ____________г.
Дата оформления информированного добровольного согласия
= 2 =
Отказ от видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающий по адресу: ____________________________________________
адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
и при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ______________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающему по адресу: ___________________________________________
адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
первичной медико-санитарной помощи в __________________________________________________________________
наименование медицинской организации
отказываюсь от следующих видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — виды медицинских вмешательств):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Медицинским работником ___________________________________________
должность, Ф.И.О. медицинского работника
в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств. Мне разъяснено, что после оформления настоящего отказа, при возникновении необходимости проведения отдельного вида медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на одно или несколько видов медицинских вмешательств, указанных в настоящем отказе от видов медицинского вмешательства.
___________________ ______________________________________________
Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
___________________ ______________________________________________
Подпись, Ф.И.О. медицинского работника
«________» _________________________ ____________г.
Дата оформления отказа от вида медицинского вмешательства
= 3 =
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении определенного вида медицинского вмешательства
Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающий по адресу: ____________________________________________
адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
даю информированное добровольное согласие на предложенное мне, моему ребенку, лицу, чьи законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающего по адресу: ___________________________________________
адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
медицинское вмешательство _________________________________________
__________________________________________________________________
наименование вида медицинского вмешательства
Медицинским работником ___________________________________________
должность, Ф.И.О. медицинского работника
в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что перед осуществлением медицинского вмешательства я имею право отказаться от медицинского вмешательства.
___________________ ______________________________________________
Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
___________________ ______________________________________________
Подпись, Ф.И.О. медицинского работника
«________» _________________________ ____________г.
Дата оформления информированного добровольного согласия
= 4 =
Отказ от медицинского вмешательства в отношении определенного вида медицинского вмешательства
Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающий по адресу: ____________________________________________
адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающему по адресу: ___________________________________________
адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
медицинской помощи в ______________________________________________
наименование медицинской организации
отказываюсь от предложенного мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) вида медицинского вмешательства __________________________________________________________________
наименование вида медицинского вмешательства
__________________________________________________________________
Медицинским работником ___________________________________________
должность, Ф.И.О. медицинского работника
в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанного вида медицинского вмешательства. Мне разъяснено, что при возникновении необходимости проведения медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, указанное в настоящем отказе от медицинского вмешательства.
___________________ ______________________________________________
Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
___________________ ______________________________________________
Подпись, Ф.И.О. медицинского работника
«________» _________________________ ____________г.
Дата оформления отказа от медицинского вмешательства
Смотрите также: NEW! Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него: порядок //
Утверждены порядок и форма дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства
Вас также заинтересует:
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ
Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи № 406н от 26.04.2012 г.
Обсуждение законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
В каких случаях можно отказаться от медицинской помощи и как тогда правильно отказаться?
www.primma.ru