Написать реферат на тему анестезия при кесаревом сечении – — allRefs.net

Содержание

Написать реферат на тему анестезия при кесаревом сечении — АНТИ-РАК

Написать реферат на тему анестезия при кесаревом сечении

Реферат на тему

Кесарево сечение

Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры) который издал указ что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.

В 16 века Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но так как в то время не существовало методики ушивания раны матки, то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро преложили удалять матку после извелчения плода. Летальность при этом снизилась до 25% ( сейчас удаляют матку по Порро если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В 1920 году разработана техника операции — интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.

Снизилась летальность и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 — 4% случаев в мире. В 70-80 году — 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге 10-12%. Тем не менее кесарево сечение являясь операцией ( а каждая операция имеет свой операционный риск) не снижает материнскую и перинатальную смертность так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.

Показания к операции кесарева сечения.

Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.

Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.

Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.

Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты — 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.

Патология таза: анатомически и клинический узкий таз — 20.4%.

Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке — 20%.

Сочетанные показания -10.9%.

Поперечное и косое положение плода 6.1%.

Неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. — 4%.

Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности — 3.6%.

Экстрагенитальная патология — 3.6%.

Впадение пуповины — 2.4%.

Поздний токсикоз — 1.4%.

Тазовое предлежание 1.2%.

Угрожающая внутриутробная гипоксия плода — 0.5%.

Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, котрая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)

Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ — родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке.

Различают виды кесарева сечения:

Абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте.

Влагалищное — разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.

Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости.

Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтому и название корпоральное — “в теле”). Единственное показание к этому виду операции — поперечное положение плода.

Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:

Большой разрез на матке

Часто формируется несостоятельность швов на матке — при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.

Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.

Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.

Частое формирование послеоперационных грыж.

В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

Кесарево сечение в нижнем сегменте.

Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю — поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше так как надо очень тщательно выплнять гемостаз, и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома.

После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и тупо отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку, ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек то берут кюретку и выскабливают плость матки.

Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых вов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову — первый ряд — слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.

Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение.

Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину не совпадают так как формируется дупликатура брюшины, следовательно формирование спаек сводится к минимуму).

Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо то дренируют брюшную полость.

Преимущества кесарева сечения в нижнем сегменте.

Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон следовательно по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец.

Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают, то есть минимальная возможность образования спаек.

Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу.

Противопоказания.

Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

Длительный безводный период.

Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).

Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.

Условия для проведения операции кесарева сечения.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

Безводный период не более 12 часов ( если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

Анестезиологическое пособие.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

Внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза то назначают гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь. Также они назнчаются перед операцией.

Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.

Средства для профилактики синдрома Мендельсона — сода, мгеназия, альмагель, циметидин.

Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.

Методы анестезиологического пособия.

Местная инфильтрационная анестезия ( в настоящее время не применяется).

Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.

Общая анестезия и ИВЛ,

Осложнения во время операции.

Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз ( при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе — инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

Осложнения раннем послеоперационном периоде.

Кровотечение. Причиной его как правило является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны то надо делать экстирпацию матки.

Парез кишечника — самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА ( боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.

Ведение послеоперационного периода.

Первый день после операции.

Стол 0: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток должна стоять рядом с кроватью ( профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.

Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т. д.). коллоидные растворы — реополиглюкин, гемодез — 2 флакона по 400 мл).

Обезболивание: однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.

Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.

Анализ крови и анализ мочи.

Второй день после операции.

Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения

Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин или прозерин подкожно.

Обезболивание: анальгин, димедрол.

Третий день после операции.

Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами, можно кусочек мяса. Режим 2-3.

На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева.

Анестезия при кесаревом сечении

Анестезия при кесаревом сечении — Реферат, раздел Медицина, Анестезия при акушерских операциях Анестезия При Кесаревом Сечении. В Последние Годы Отмечается Тенденция К Расш.

Анестезия при кесаревом сечении. В последние годы отмечается тенденция к расширению показании к кесареву сечению, причем все большее значение приобретают показания со стороны плода. Выбирая метод обезболивания при кесаревом сечении, исходят из показаний к операции (экстренности, состояния матери и плода, наличия сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии, опытности анестезиолога и желания женщины.

Применяемые в настоящее время методы анестезии при кесаревом сечении далеки от идеальных, однако если анестезиолог опытный, то они относительно безопасны для матери и плода и создают хорошие условия для работы хирургов. В настоящее время наибольшее распространение имеют различные варианты эндотрахеальной общей анестезии и эпидуральная анестезия.

В исключительных случаях применяют местную инфильтрационную анестезию и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких. Эндотрахеальная общая анестезия показана больным, которым предстоит экстренная операция в связи с уже возникшими осложнениями (тяжелые формы позднего токсикоза беременных, угроза или совершившийся разрыв матки, кровотечения или заболевания, чреватые их угрозой, и т. п.) или тяжелой экстрагенитальной патологией. Чем тяжелее состояние женщины, тем более показана ей эндотрахеальная общая анестезия. Под эндотрахеальной общей анестезией должны быть оперированы больные при наличии противопоказаний к эпидуральной анестезии, а также тогда, когда анестезиолог плохо владеет последней методикой.

Подготовка к общей анестезии сводится к применению по показаниям корригирующей терапии, назначению седативных или нейролептических препаратов. У больных с полным желудком проводится его опорожнение, если к этой процедуре нет противопоказаний (кровотечения, угроза разрыва матки, предлежание плаценты, тяжелые формы позднего токсикоза, тяжелая сердечнососудистая патология). Таким образом, у наиболее тяжело больных и в наиболее экстренных ситуациях от промывания желудка следует отказаться.

Как и перед проведением любой анестезии в родах, за 30 мин до начала кесарева сечения больная должна получить антацид: 1/2 столовой ложки порошка, содержащего в равных количествах магния карбонат, магния окись и натрия гидрокарбонат, или 15 мл микстуры, содержащей по 0,5 г магния трисиликата, магния карбоната и натрия гидрокарбоната.

В операционную больную доставляют в положении на боку. На операционном столе ей придают положение, при котором матка смещается влево не менее чем на 15°. При выраженном синдроме нижней полой вены наклон приходится увеличивать. Стандартная премедикация состоит во внутривенном введении дроперидола в дозе 0,07 0,1 мг/кг или диазепама в дозе 0,15 мг/кг и атропина в дозе 0,5 1 мг. Поскольку наркотические анальгетики угнетающе действуют на дыхательный центр плода, перед операцией кесарева сечения их не применяют.

При необходимости в премедикацию включают сердечные гликозиды, кортикостероиды и пр. При операции кесарева сечения вводная анестезия является основой для извлечения плода, в связи с чем выбор анестетика для индукции и проведения этого этапа анестезии очень ответственен. Анестезиолог должен, обеспечивая достаточную защиту матери и хорошие условия для работы хирургов, как можно меньше воздействовать на состояние плода.

Выбор анестетика для вводной анестезии определяется состоянием матери, наличием или отсутствием экстрагенитальной патологии, показаниями к операции, ее экстренностью, акушерской ситуацией. У здоровых рожениц возможно применение пропанидида в дозе 10 15 мг/кг. Пропанидид в указанной дозе в смеси с 10 мл 10% раствора кальция глюконата вводят внутривенно в течение 50 60 с. Здоровым беременным и роженицам и в еще большей степени больным, у которых операцию выполняют на фоне развившегося кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, предлежание плаценты и пр.) или артериальной гипотонии, показана диазепам-кетаминовая вводная анестезия: внутривенно диазепам в дозе 0,15 мг/кг, затем кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг. Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий) могут быть применены у здоровых беременных и рожениц.

Особенно они показаны больным с поздним токсикозом беременных. При применении барбитуратов в дозе до 5 мг/кг их депрессивное влияние на плод снижается до минимума.

Барбитурат в виде 1% раствора вводят фракционно по 50 мг в течение 15 20 с с 15-секундными инервалами до утраты контакта с больной. На фоне предварительного введения диазепама общая доза барбитуратов обычно не превышает 300 мг. При необходимости остановить бурную родовую деятельность (угроза разрыва матки), предупредить припадок эклампсии или купировать выраженную артериальную гипертензию приходится прибегать к вводной анестезии фторотаном. Ингаляцию паров фторотана осуществляют в смеси с кислородом и закисью азота (1:1), постепенно увеличивая концентрацию фторотана обычно не более чем до 2,5 об.%. Ингаляцию фторотана прекращают сразу после утраты сознания больной.

Независимо от того, какой препарат был использован для индукции, доза деполяризующих релаксантов, применяемых перед интубацией трахеи, стандартна 2 мг/кг. Для предупреждения регургитации, опасность которой всегда существует у беременных, во время вводной анестезии и интубации трахеи головной конец операционного стола должен быть приподнят, а помощник должен тщательно выполнять прием Селлика.

Операцию начинают сразу после введения интубационной трубки. До извлечения плода анестезию поддерживают ингаляцией смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1. При необходимости повторно вводят дитилин по 40 мг, но не позже чем за 3 4 мин до извлечения плода. После извлечения плода анестезию поддерживают смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 в сочетании с препаратами для нейтролептаналгезии.

Для уменьшения кровопотери вводят утеротонические средства. Поскольку метилэргометрия повышает артериальное давление, применение его у больных с поздним токсикозом беременных и с гипертензией другой этиологии противопоказано. Этой группе больных показан окситоцин (5 ЕД внутривенно). ИВЛ в процессе операции целесообразно проводить в режиме умеренной гипервентиляции. У значительного числа больных во время операции кесарева сечения возникает необходимость в переливании крови, показаниями к которому являются кровопотеря более 500 мл, исходная гиповолемия, тяжелые формы позднего токсикоза беременных, анемия беременных и пр. До начала операции должен быть обеспечен запас одногруппной, совпадающей по резус-принадлежности крови, а работа должна быть организована таким образом, чтобы известное запрещение анестезиологу одновременно проводить анестезию и переливать кровь не препятствовало своевременному началу гемотрансфузии.

Длительная эпидуральная анестезия может быть применена у тех больных, которым операция проводится в плановом порядке, а также в экстренных ситуациях, когда задержка операции на 20 30 мин принципиального значения не имеет.

Особенно показана эпидуральная анестезия больным с легочной патологией (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и пр.) Эпидуральная анестезия противопоказана больным с кровотечениями или угрозой их развития, а также при любых декомпенсированных состояниях, чем бы они ни были вызваны.

Премедикация включает подкожное введение 25 50 мг эфедрина и 0,5 1 мг атропина, а также внутривенное введение 500 600 мл коллоидных или кристаллоидных растворов. Катетеризацию эпидурального пространства выполняют в положении больной на левом боку. Методика этой манипуляции описана выше. После введения в эпидуральное пространство пробной дозы местного анестетика (2 3 мл 2% раствора лидокаина или 2,5% раствора тримекаина) в отсутствие реакции на нее фракционно по 2 4 мл с интервалами по 2 3 мин вводят первую дозу местного анестетика, объем которой рассчитывают эмпирически: количество миллилитров вводимого раствора равно 1/2 должной массы тела больной в килограммах. При таком методе введения интервал между началом манипуляций анестезиолога и началом операции занимает около 40 мин. Поскольку длительность действия первой дозы анестетика колеблется в пределах 20 25 мин, начинать повторное введение (дробно по 3 4 мл с интервалами по 4 5 мин до достижения 1/2 3/4 первой дозы) нужно уже через 15 мин после окончания введения первой дозы. Постоянное введение местного анестетика с помощью автоматического дозатора лекарственных веществ позволяет ограничить поддерживающую дозу 20 25 мл/ч. Эффекта «отсутствия больной на операции» достигают внутривенным введением 10 20 мг диазепама.

При недостаточном эффекте эпидуральной анестезии, несвоевременном введении повторной дозы местного анестетика целесообразно применять кетамин по 50 75 мг. Лабильность артериального давления у беременных и выраженный симпатолитический эффект эпидуральной анестезии подразумевают необходимость тщательного контроля (по возможности мониторного) за уровнем артериального давления.

При введении первой дозы местного анестетика артериальное давление следует измерять каждые 2 мин, по достижении анестезии каждые 5 мин. При возникновении артериальной гипотензии (снижение систолического артериального давления более чем на 20% по сравнению с исходным) вводят по 10 мг эфедрина внутривенно.

Объем инфузий при эпидуральной анестезии больший, чем при эндотрахеальной общей анестезии, и ориентировочно составляет 0,3 0,4 мл/(кг мин). Если описанные методы анестезии применяет опытный анестезиолог, то они оказывают минимальное воздействие на плод и состояние новорожденного.

В большей степени, чем от анестезии, состояние новорожденного зависит от исходного состояния плода, что связано с наличием или отсутствием заболеваний у матери, длительности интервалов начало операции извлечение плода и разрез матки извлечение плода, величина которых определяется техническими трудностями, возникающими по ходу операции, и квалификацией хирурга. 7. Предупреждение осложнений анестезии в акушерстве Парадоксом современной анестезиологии является то, что чем более эффективные средства и методы находят свое место в клинической практике, тем большую потенциальную опасность они представляют.

Это одно из обстоятельств, которыми можно объяснить сообщения ряда зарубежных специалистов о том, что на фоне прогрессивного снижения материнской смертности в структуре ее причин все более заметное место занимают осложнения анестезии.

Соблюдение следующих правил позволяет свести число осложнений анестезии в акушерстве к минимуму: 1. Анестезиолог родильного дома должен иметь специальную подготовку. 2. В родах анестезию любого вида должен проводить анестезиолог. 3. При обязательно проводимом анестезиологом сборе анамнеза особое внимание должно быть обращено на выяснение времени последнего приема пищи, получение данных об использованных препаратах, имевших ранее место операциях, анестезиях, гемотрансфузиях и осложнениях при них. Обязательно нужно выяснить, может ли больная находиться в положении на спине. 4. Все свои действия анестезиологу необходимо координировать с ведущим роды акушером, который в свою очередь должен постоянно информировать анестезиолога о плане ведения родов, используемых средствах и четко формулировать конкретные задачи. 5. В родильном стационаре анестезиологическая служба должна быть организована таким образом, чтобы анестезиологическое пособие любого вида могло быть начато с минимальными затратами времени на подготовку.

Для этого постоянно готовую к работе наркозную и дыхательную аппаратуру, отсосы и необходимый инструментарий и медикаменты следует иметь во всех подразделениях, в которых может возникнуть необходимость в экстренном начале анестезии (приемный покой, родовой блок, операционные, послеоперационные палаты). 6. Практически в любом случае может возникнуть вопрос об экстренном начале анестезии, поэтому во время родов кормление следует полностью исключить. 7. Перед проведением любой анестезии в родах, а роженицам повышенного риска каждые два часа следует давать антацид. 8. Для предупреждения рвоты и регургитации в периоде индукции и перевода больной на ИВЛ необходимы: 1) ингаляции кислорода; 2) придание больной на операционном столе положения с приподнятым головным концом; 3) осуществление приема Селлика с началом вводной анестезии. 9. Постоянное наблюдение, проводимое анестезиологом или в исключительных случаях хорошо подготовленной сестрой-анестезистом, является обязательным условием проведения анестезии в родах.

Это правило должно неукоснительно соблюдаться как при эндотрахеальной общей анестезии, так и при проведении лечебного акушерского наркоза с сохраненным спонтанным дыханием.

Успешное введение больной в анестезию, каким бы препаратом оно ни осуществлялось, не гарантирует того, что осложнения не возникнут позже: угроза рвоты и нарушений дыхания существует постоянно до пробуждения больной. 10. Анестезиолог должен быть готов к немедленному проведению туалета верхних дыхательных путей и началу ИВЛ. 11. Роженицы после оперативного родоразрешения, а также родильницы с тяжелой экстрагенитальной патологией должны находиться в палатах интенсивной терапии под наблюдением специально обученного персонала. 12. Анестезиолог не имеет права применять какие бы то ни было методы анестезии и манипуляции, связанные с их проведением, если он не овладел ими в совершенстве в хирургическом или гинекологическом отделении.

Источники:

Http://alive-inter. net/rus/referat-76413bmxyt

Http://allrefs. net/c49/1vn15/p4/

Полезные статьи:

  • Лимфома ходжкина нодулярный склероз ns1 Ходжкина, Лимфома нодулярный склероз ДИАГНОЗ:Ходжкина, но Лимфома дулярный склероз 1 Б ст., поражение шейяь’х л/у II кп. гр. АГ 2ст, гр. р 4. ИБС, СН ФК 2. Аоап’пеi вiогЫ: Считает себя […]
  • Кислородный баллончик для дыхания при хобл Кислородный баллончик для дыхания Размещено 18 октября 2018, 13:01 Продам кислородные баллончики, доставка по Севастополю бесплатно! Кислородные баллончики для людей страдающих […]
  • Общая анестезия при миастении Общая анестезия при миастении Миастения √ сравнительно редкое, но не казуистическое заболевание с недостаточно хорошо изученным этиопатогенезом. По данным литературы, частота миастении в […]
  • Покраснение после криодеструкции Криодеструкция базалиомы, уход за раной, особенности метода. Криодеструкция базалиомы, особенности метода. Криодеструкия, как метод, появился в 1890 году. Для лечения базалиомы и […]

rakprotiv.ru

Реферат — Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении


Шурыгин И.А.
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данной электронной публикацией мы открываем дискуссию о применении спинальной анестезии в акушерской практике и приглашаем принять в ней участие всех, кто уже использует этот метод или намерен освоить его. Для затравки мы приводим детальное описание собственного опыта в этой области, где откровенно рассказываем о своих взглядах на предмет, трудностях, проблемах, достижениях и планах. В процессе освоения этого метода и далее, при постоянном использовании его в практической работе нам довелось открыть для себя огромный пласт интереснейших и разнообразных проблем, которые редко попадают в поле зрения анестезиологов, не знакомых с нейроаксиальными методами обезболивания. Мы поделимся с Вами ответами на многие вопросы, которые возникали у нас как в процессе освоения метода, так и при использовании его в повседневной работе. Мы отдаем себе ясный отчет в том, что наша точка зрения на многие спорные аспекты спинальной анестезии — всего лишь одна из многих.

Присоединяйтесь.

В тексте Вы встретите обозначения  — это контекстные гиперссылки на те фрагменты публикации, где содержатся более подробные сведения о тех или иных аспектах темы. В связи с тем, что мы намерены публиковать работу по частям по мере их готовности, гиперссылки на неопубликованные части временно остаются неактивным: заранее приносим извинения за это неудобство. В ближайшее время появятся и гиперссылки на иллюстрации.

Регионарной анестезии в нашей стране не очень то повезло. Начало было, как обычно, многообещающим, конец оказался, как водится, бесславным. В начале 20-го века, когда спинальная, а несколько позже и эпидуральная анестезия еще только появились на свет, российские врачи с энтузиазмом восприняли новые идеи, пришедшие из Германии, и в течение первой половины века внесли свой солидный вклад в развитие регионарного обезболивания. Достаточно вспомнить такую фигуру, как С.С.Юдин, чье капитальное руководство «Спинномозговая анестезия», обобщившее 25-летний мировой опыт применения метода, и сейчас читается с огромным наслаждением. Однако в течение последних пяти десятилетий сначала инфильтрационная, а затем и сделавшая мощный рывок в своем развитии общая анестезия вытеснили регионарные методы операционного обезболивания на глухие задворки отечественной медицины. Фактически возникла своего рода негласная традиция считать эпидуральную, и тем более, спинальную анестезию замшелым, второсортным и малоинтеллектуальным делом. Я хорошо помню, как однажды, в начале 80-х годов, был поражен, узнав, что одна моя знакомая была оперирована в Ленинграде в условиях спинальной анестезии. «Есть же еще на свете дикари…» — такой была моя первая реакция на это известие. Думаю, что абсолютное большинство моих коллег в те годы ответили бы подобным же образом. Такая реакция полностью соответствовала официальному отношению к этим методам, получить представление о котором можно, полистав отечественную анестезиологическую литературу того времени, включая немногочисленные и столь дефицитные в те годы руководства и учебники по анестезиологии, не содержащие даже упоминания об СА и ЭА. Справедливости ради стоит заметить, что и в те времена «кто-то кое-где у нас порой» занимался спинальными методами обезболивания в основном в урологии и в акушерстве, но эти редкие, и потому достойные особого уважения случаи не делали общей погоды на просторах нашей Родины. Так и получилось, что в России, никогда и ни в чем не знающей меры, последние 30-40 лет составили эпоху безраздельного господства наркоза, которая продолжается и поныне, а спинальная анестезия, когда-то столь любовно взрощенная С.С.Юдиным и многими другими первоклассными специалистами, была попросту уничтожена как класс. Эпидуральной повезло чуть больше, но и ее судьбу в нашей стране удачной не назовешь.

Возврат спинальной анестезии на лихие просторы отечественной медицины пришелся на начало-середину 90-х годов. Причин тому было несколько: открылся широкий доступ к зарубежной литературе, некоторым врачам удалось «скататься за бугор» и посмотреть, как работают там, появилась возможность пользоваться импортными иглами и хорошими местными анестетиками, претерпели кардинальные изменения фармакологические основы метода. Но главное, проблема просто созрела, и не замечать ее дальше стало уже невозможно.

Если я ошибаюсь, поправьте меня, но, насколько мне известно, в отечественном акушерстве ближайшая родственница СА — эпидуральная анестезия — как метод обезболивания родов получила определенное распространение, начиная с начала 70-х годов. К сожалению, судя даже по самым свежим публикациям, сами акушеры до сих пор толком не понимают потенциальных возможностей этого метода, и все описания ЭА в отечественных акушерских руководствах даже последних лет отличаются узостью взглядов, примитивностью запросов и явной отсталостью подходов. Впрочем, ЭА в современном акушерстве — это отдельная тема, требующая большого разговора, который обязательно состоится на нашем сайте.

Спинальная же анестезия (СА) в нашей стране внедряется в практику единичных родильных домов только в последние годы, и исключительно усилиями энтузиастов.

Между тем, за рубежом СА является стандартным методом анестезиологического пособия при КС. Число публикаций на эту тему исчисляется многими тысячами, и в каждом руководстве по акушерской анестезиологии проблемам СА посвящается солидный раздел. Этот метод рекомендуется в качестве оптимального для развивающихся стран, но он же состоит на вооружении самых престижных клиник Америки и Азии, Западной Европы и Австралии.

Однако лучше всяких слов об этом говорит статистика. В 1997 г. в мире 16,7% беременных были родоразрешены операцией КС. В условиях регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии было выполнено:

в США: 84% всех КС,

в Норвегии: 60%

в Великобритании: 52%

в Венгрии: 37%

в Германии: 37%

в России: я думаю, нет такого микроскопа, чтобы разглядеть эту цифру

Что же мешает широкому распространению этого метода в нашем отечестве? С нашей точки зрения, тому есть несколько причин.

Во-первых, невероятная инертность нашего здравоохранения во всем, что касается нормальных инициатив, лежащих в основе любого развития. Однажды привыкнув выполнять любые, даже простейшие вмешательства в условиях наркоза, и узаконив это положение во всех руководствах и методических рекомендациях, наше акушерство с трудом воспринимает альтернативные возможности, а чаще попросту встречает их в штыки.

Второй причиной является исключительная бедность отечественных традиций в области регионарной анестезии в целом. Опыт систематического применения этих методов имеется лишь в отдельных лечебных учреждениях, и лишь в отдельных областях медицины. В целом же ниша, которую должны на нормальных, законных основаниях занимать нейроаксиальные методы обезболивания в общей структуре методов анестезии до сих пор не определена, и нет даже намеков на то, что это будет когда либо сделано. Во многих лечебных учреждениях эпидуральная или спинальная анестезия воспринимаются как экзотические штучки, а не как нормальная рутина. В одном из последних акушерских руководств (Е.А.Чернуха: Родовой блок. М.,Триада-Х, 1999 г.) прямо говорится: «По нашим данным в отдельных клиниках нашей страны частота эпидуральной аналгезии в родах составляет 5%.». Заметьте, «в отдельных клиниках»! И это — эпидуральная аналгезия для которой любой роддом должен быть заповедником, инкубатором, полигоном! Я не сомневаюсь, что если подсчитать частоту применения в нашей стране спинальной анестезии на операциях кесарева сечения, то речь, в лучшем случае, пойдет о сотых долях процента.В нормальных странах нейроаксиальными методами обеспечивают 40-70% абдоминальных родоразрешений (регулярно и обильно публикуемая статистика).

В-третьих, может быть кто-нибудь сможет сообщить, в каком медицинском учебном центре заинтересованный специалист имеет возможность официально обучиться спинальной анестезии в акушерстве не на словах, а на деле? На своем опыте мы хорошо усвоили, что практика СА в акушерстве содержит массу нюансов, без знания которых в эту область лучше не соваться — расплата будет быстрой и жестокой. И эти нюансы желательно постигать не ценой проб и ошибок, а перенимая опыт у компетентных специалистов в операционной. Весь позор ситуации заключается в том, что когда то наша страна располагала множеством превосходных профессионалов, тонко понимавших СА и применявших этот метод на уровне лучших мировых стандартов. Но однажды каток тоталитарной медицины проехался по этим достижениям, не оставив от них и следа. В результате нынешнее поколение анестезиологов большей частью даже не представляет себе, зачем нужны эти методы, а редкие желающие им обучиться вынуждены искать информацию в зарубежных книгах и статьях. Без помощи профессионала и свободного доступа к специальной литературе процесс самостоятельного освоения метода может оказаться затянутым, рыхлым, со многими издержками и неоправданными разочарованиями.

Четвертой проблемой является почти полный информационный вакуум, в котором находятся эти методы в нашей стране. Это особенно касается спинальной анестезии, по которой в современной отечественной литературе невозможно найти не то, чтобы руководства — хоть какой-нибудь завалящей журнальной статьи. Единичные публикации, в которых можно обнаружить упоминания или скудный набор сведений об этом методе написаны либо не анестезиологами(!), либо анестезиологами, никогда не державшими в руках спинальной иглы (это очень сильно чувствуется по множеству ляп в тексте, которые профессионал никогда бы не сделал), либо анестезиологами, не имеющими ни малейшего понятия о специфике обезболивания в акушерстве.

Вообще, знакомство с отечественной акушерско-анестезиологической литературой — неплохой способ понять, почему наша страна находится на одном из самых позорных мест в мире по материнской и перинатальной смертности. Россия, видимо, остается последним в мире заповедником, где руководства, методические рекомендации и прочие наставления по акушерской анестезии и интенсивной терапии сочиняются по старинке исключительно акушерским начальством так же, как это делали их отцы и деды в те времена, когда один хирург капал эфир на маску Эсмарха, а другой выполнял чревосечение. Читая даже самые последние руководства и монографии, трудно отделаться от мысли, что они пишутся людьми, для которых время остановилось в 60 — 70-х годах, и никакая косметика типа кокетливых упоминаний о препаратах гидроксиэтилкрахмала, диприване, длительной эпидуральной инфузии или спинальной анестезии не в состоянии замазать это впечатление.

Правила жизни в нашем отечестве не позволяют надеяться на то, что однажды, насосавшись дармовых грантов, одурев от презентаций, и утомившись от лоббирования крахмально-гелофузиновых интересов фармацевтических фирм, акушерско-анестезиологическая администрация всея Руси займется наконец настоящим, серьезным и полезным делом — приведением отечественной акушерской анестезиологии и интенсивной терапии в мало-мальское соответствие нормам и стандартам передовых стран. Но это не значит, что таким делом не займутся и те, на чьи головы периодически стекают продукты жизнедеятельности нашей элиты.

Часть 1.
^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Несколько слов о терминах.

Нейроаксиальная анестезия — общее название группы методов обезболивания, воздействующих непосредственно на спинной мозг и его корешки (axis — ось). Другие названия этой группы — «методы центральной блокады», спинальные методы обезболивания» или «центральная сегментарная блокада».

^ Эпидуральная анестезия (ЭА) — блокада всех видов чувствительности, соматической и вегетативной (проприоцептивной, болевой, температурной и др.), которая достигается введением местного анестетика в эпидуральное пространство. Другими компонентами блокады являются сегментарная миорелаксация и десимпатизация. ЭА вызывается концентрированными растворами местных анестетиков (МА). Синонимы: перидуральная, экстрадуральная, эпитекальная анестезия.

^ Эпидуральная аналгезия, в отличие от анестезии — блокада болевой чувствительности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса. Достигается введением в эпидуральное пространство наркотических аналгетиков, клофелина, кетамина, слабоконцентрированных растворов местных анестетиков или различных комбинаций этих препаратов. При использовании разбавленных растворов МА наряду с блокадой соматической боли прерывается импульсация по тонким волокнам симпатической системы &

^ Спинальная анестезия (СА) — блокада всех видов чувствительности, которая достигается введением местного анестетика в цереброспинальную жидкость (ликвор), заполняющую субарахноидальное пространство. Спинальной анестезии сопутствует регионарная миорелаксация и десимпатизация, а в отдельных случаях и некоторые церебральные эффекты, обусловленные миграцией препаратов в краниальном направлении (седативный эффект, подавление кашля и дыхания, центральная рвота, угнетение сосудодвигательного центра, нарушение терморегуляции и некоторые другие). Синонимы: спинномозговая, субарахноидальная, интратекальная анестезия. Иногда этот вид обезболивания неправильно называют «субдуральной анестезией», хотя для того, чтобы преднамеренно ввести анестетик в субдуральное пространство (между твердой и паутинной оболочками, плотно прилежащими друг к другу), надо по меньшей мере иметь в голове аппарат для ЯМР. Во всем мире повсеместное распространение получил термин «спинальная анестезия», поэтому мы будем пользоваться им, хотя в России с начала 20-го века традиционно более популярен термин «спинномозговая анестезия».

^ Спинальная аналгезия — прочитав предыдущие определения, о значении этого термина догадаться несложно. В отличие от эпидуральной, при спинальной аналгезии риск миграции препарата по ликворным путям в полость черепа и развития церебральных симптомов оказывается существенно выше. Применяется для обезболивания родов или в послеоперационном периоде.

Следует иметь в виду, что приведенная классификация основана на способе введения препаратов — и только. Вместе с тем, при эпидуральной анестезии часть препарата (нередко — весьма значительная) проникает через твердую мозговую и паутинную оболочки в ликвор и действует непосредственно на спинной мозг и его корешки, т.е. возникает спинальный компонент блока. И наоборот, вскоре после введения анестетика в ликвор можно обнаружить его присутствие в клетчатке эпидурального пространства. Кроме того, при спинальной анестезии часть препарата может мигрировать в краниальные отделы субарахноидального пространства, воздействуя на бульбарные и церебральные структуры, в результате чего анестезия по сути может оказаться далеко не только спинномозговой.

^ Преимущества нейроаксиальных методов операционной анестезии

Перечислим основные достоинства СА и ЭА как методов операционного обезболивания в акушерстве. В целом я определил бы их как достижение максимального эффекта минимальными средствами и с минимальными издержками. Об этом когда-то прекрасно сказал С.С.Юдин: «Только самые глубокие общие наркозы в состоянии столь полно уничтожить болевые ощущения, как это достигается легко самыми небольшими дозами алкалоида.».

На сегодняшний день это единственные методы анестезии, способные обеспечить надежную, близкую к 100% антиноцицептивную защиту. Имеется в виду не только их противоболевой эффект (он может быть достигнут и общими анестетиками), но, что не менее важно, их способность прерывать всю патологическую импульсацию из зоны операции, в том числе и неболевую. Регионарная анестезия не пытается «копаться в мозгах» пациентов, она просто обрывает всю связь зоны операции и прилегающих областей с центром, лишая последний информации о происходящем. Использование нейроаксиальной анестезии как самостоятельного метода или в качестве компонента комбинированного обезболивания обеспечивает самую надежную защиту пациента от операционного стресса.

Применение СА или ЭА позволяет избежать многих вынужденных действий, которые сами по себе могут стать причиной мелких и крупных неприятностей (применение миорелаксантов, интубация трахеи, ИВЛ, использование общих анестетиков, вызывающих депрессию новорожденного, гипотензивных препаратов и проч.).

Сводится практически к нулю риск аспирационных осложнений.

Операции, выполненные в условиях СА или ЭА отличаются значительно меньшим объемом кровопотери (на 20 — 40% по сравнению с общей анестезией). Механизм прост: отсутствие эпизодов артериальной гипертензии, депонирование большого объема крови в нижерасположенных областях и относительное «обескровливание» зоны операции (блокируются рефлексы симпатической системы, регулирующие справедливое распределение кровотока между регионами и обеспечивающие относительную независимость этого распределения от гравитации).

В акушерстве использование СА или ЭА позволяет обеспечить качественную анестезию в пренатальном периоде КС, в отличие от кастрированных вариантов барбитурово-закисного наркоза, до сих пор пропагандируемых мастодонтами отечественного акушерства. Исчезает необходимость в форсированной лапаротомии и быстром извлечении плода, чтобы предотвратить его депрессию общими анестетиками. Доступ выполняется хирургами спокойно, с качественным гемостазом и аккуратной препаровкой тканей. Депрессия новорожденных, обусловленная анестезией, практически отсутствует.

Отличное самочувствие оперированных женщин в послеоперационном периоде, возможность ранней их активизации, резкое снижение риска появления многих классических послеоперационных проблем и осложнений кроме тех, которые обусловлены техническими особенностями операции и сопутствующей патологией. Остается интактной перистальтика кишечника.

Длительная послеоперационная аналгезия. Резкое снижение потребности в наркотиках после операции &

Низкая по сравнению с наркозом стоимость обезболивания. Существенное снижение трудозатрат персонала как в операционной, так и в восстановительной палате (СА).

Недостатки СА и ЭА

Следует помнить и о недостатках нейроаксиальных методов обезболивания. Они есть, и достаточно серьезны.

Трудности при пункции субарахноидального или эпидурального пространства встречаются чаще, чем трудности при интубации трахеи. Минимальный вред, который они причиняют — задержка с началом операции. В отдельных случаях технические трудности вынуждают отказаться от нейроаксиального обезболивания в пользу наркоза. Правда, и СА или ЭА в свою очередь могут крепко выручить анестезиолога, когда не удается интубировать трахею.

Всегда существующий риск развития некачественного блока (односторонний, мозаичный, недостаточный по распространенности или по глубине). Эти проблемы значительно более характерны для ЭА, чем для СА.

Ограниченная продолжительность СА. В настоящее время эта проблема решается двумя способами: (1) техническим — катетеризацией субарахноидального пространства или комбинированной спинально-эпидуральной методикой и (2) фармакологическим — применением местных анестетиков длительного действия или специальных адъювантов, усиливающих и продляющих анестезию, вызванную основным препаратом &

Высокий риск развития неблагоприятных гемодинамических реакций & Кстати, может показаться странным, но до сих пор не сделаны окончательные выводы о том, как влияют колебания параметров гемодинамики при СА на состояние плода. В тех статьях, которые мне удалось разыскать, утверждается, что артериальная гипотония у матери во время СА не приводит к изменению пуповинного кровотока, развитию фетального ацидоза и снижению баллов Апгар, но крупномасштабных исследований этой проблемы, похоже, не проводилось.

Нерешенность проблемы профилактики гемодинамических расстройств &

Применение некоторых адъювантов связано с риском депрессии дыхания пациентки &&

Проблема постпункционного синдрома, который в большинстве случаев реализуется постпункционной головной болью (ППГБ). Эта проблема особенно актуальна именно в акушерской анестезиологии &

^ Сравнительная оценка СА и ЭА

Сравним ЭА и СА как методы операционной анестезии при кесаревом сечении.

Преимущества ЭА перед СА

Более плавное развитие блока, и соответственно, менее резкое действие на кровообращение

Неограниченная длительность операционной анестезии

Обеспечение продолжительной послеоперационной аналгезии

Эти преимущества существенно возрастают при толковом использовании современных адъювантов.

Недостатки ЭА в сравнении с СА

В большинстве случаев при ЭА качество обезболивания заметно ниже, чем при СА

Существенно больший процент неудач (недостаточная анестезия и/или релаксация, монолатеральный, мозаичный блок и т.д.)

Медленное развитие анестезии (резко ограничивает, а иногда и полностью исключает применение в срочных случаях)

Тяжелые последствия непреднамеренного внутривенного введения местного анестетика (вплоть до остановки сердца). Особенно это относится к бупивакаину, кардиотоксичность которого особенно высока при беременности.

Тяжелейшие последствия непреднамеренного введения эпидуральной дозы препарата в субарахноидальное или в субдуральное пространство.

Риск развития эпидуральной гематомы или абсцесса (осложнения из разряда редчайших)

Более трудоемкий и дорогой метод

Преимущества СА перед ЭА

Проще в техническом отношении. Выполняется быстрее. Эффект развивается в течение нескольких минут: пригодна для обеспечения большинства срочных операций.

Значительно более высокое качество блока. Безупречный обезболивающий эффект наблюдается в абсолютном большинстве случаев.

Максимальная релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.

Использование современных местных анестетиков и адъювантов позволяет существенно увеличивать продолжительность операционной спинальной анестезии и обеспечивает длительную послеоперационную аналгезию &

Использование препаратов в малых дозах исключает возможность развития системных токсических реакций даже при непреднамеренном внутривенном введении.

При разумном подходе к делу СА значительно дешевле общей и эпидуральной анестезии. Разумеется, если применять для подготовки гидроксиэтилкрахмал и пользоваться иглами карандашного типа, то на этом преимуществе метода можно поставить жирный крест.

Недостатки СА

Более жесткое влияние на кровообращение и дыхание.

Неуправляемость и ограниченная длительность анестезии.

Постпункционная головная боль (ППГБ). &

Приступая к освоению спинальной анестезии без которой сейчас мы не представляем свою работу, мы уже располагали успешным опытом выполнения КС в условиях эпидуральной анестезии, а также имели в своем активе несколько случаев проведения продленной спинальной анестезии как в родах, так и при КС, после случайного прокола твердой мозговой оболочки (ТМО) с последующей преднамеренной катетеризацией канала. Поэтому весь период освоения нового для нас метода занял около полугода и прошел относительно бескровно как для пациенток, так и для врачей.

В настоящее время общая частота применения СА при кесаревых сечениях (срочных и плановых) у нас составляет 70 — 72%. Методом полноценно владеют все врачи, работающие в акушерском стационаре. Эпидуральная анестезия, не выдержав конкуренции, полностью сошла со сцены нашего операционного театра, уступив место своей неувядающей старшей сестре. Даже в тех случаях, когда кесареву сечению предшествует продленная эпидуральная аналгезия в родах, операцию мы всегда обеспечиваем методом СА, а эпидуральный катетер используем в послеоперационном периоде.

Недавно довелось полистать переведенное на русский язык капитальное руководство по анестезиологии, составленное А.Р.Эйткенхедом и Г.Смитом (М., Мед., 1999), кстати, весьма удачное, где в разделе, посвященном вопросам акушерской анестезиологии с удовольствием прочитал : «Применение локальной блокады при КС продолжает возрастать. … Процент плановых КС осуществляемых при экстрадуральной аналгезии быстро снижается вследствие … совершенствования методов субарахноидального блока.» (том 2, стр. 256).

Следует заметить, что столь высокая частота применения СА может показаться непривычной для многих российских анестезиологов, но в некоторых странах дальнего зарубежья считается признаком нормального положения дел в акушерском стационаре. Кстати, мы с самого начала не ставили перед собой цель вывести этот показатель на определенный уровень к определенному сроку — он сложился естественным образом из формулы «показание есть необходимость при отсутствии неприемлимого риска или более удачной альтернативы». Мы с удовольствием наблюдали за тем, как по мере накопления опыта круг противопоказаний для СА неуклонно суживался, пока не стабилизировался в своем нынешнем виде.

Мы рассматриваем спинальную анестезию в акушерстве не только и не столько как свою новую любимую игрушку: она является важнейшей составной частью программы ранней активизации пациентки в послеоперационном периоде. Эта программа включает:

Раннее установление контакта между матерью и новорожденным (в обязательном порядке начинается с прикладывания ребенка к материнской груди во время операции и возобновляется почти сразу после доставки больной в послеоперационную палату &

Сведение к абсолютному минимуму медикаментозной агрессии в отношении родильницы; резкое снижение потребности в наркотических препаратах при гарантии удовлетворительного качества послеоперационного обезболивания &

Уменьшение операционной кровопотери (свойственно методу СА) и резкое сокращение формальных поводов для бича отечественного акушерства — безудержной и безмозглой инфузии коллоидов и компонентов крови.

Сокращение периоперационной инфузионной терапии до объема физиологической потребности &&

Раннее, сразу после поступления в восстановительную палату, разрешение пить минеральную воду без ограничения количества выпитой жидкости (кстати, углекислый газ минеральных вод является отличным стимулятором перистальтики и секреции).

Раннее, через 4-10 часов после КС, кормление женщины полноценной пищей (стол 10). Любопытно, что во многих случаях в первые же часы после операции, выполненной в условиях СА, женщины отмечают появление хорошего аппетита. Но, зная, что традиционно в первые сутки послеоперационного периода больных кормить не положено, пациентки просто не считают нужным сообщать об этом врачу и терпеливо голодают.

Ранний подъем с кровати (после исчезновения симпатического блока) &

Отказ от инфузионной терапии на вторые сутки после операции за ненадобностью (кормление и питье в полном объеме).

Все эти принципы нам удалось реализовать и поставить «на конвейер». Разумеется, особенности конкретных больных иногда вынуждают отступать от перечисленных выше правил, но таких случаев — явное меньшинство.

Следует отметить, что мы не признаем никакого диктата врачей в отношении пациенток, предпочитая вести с ними конструктивный диалог. В тех случаях, когда это допустимо (а таких — большинство), всегда стараемся давать больным максимальную свободу выбора. Все перечисленные выше принципы (кроме 3, 4 и 8) носят разрешительный, а не приказной характер. Это означает, что женщины, ориентируясь на собственное самочувствие, сами решают, нуждаются ли они в инъекции аналгетика, хватит ли у них сил и желания активно заниматься ребенком, и стоит ли сегодня вставать с кровати. Мы не помним ни одного случая, чтобы такая тактика причинила какой либо вред.

^ Общие неформальные впечатления от СА при КС:

Анестезиологи:

СА подкупает высочайшим, обычно безупречным качеством обезболивания. В типичных случаях при СА пациентка узнает о том, что операция уже выполняется, только если ей об этом сообщают. Имея в своем активе большой и весьма положительный опыт применения эпидуральной анестезии, мы по-настоящему поняли, что такое регионарное обезболивание, только занявшись СА, и сравнения здесь оказались не в пользу ЭА. Основной недостаток СА — высокая частота потенциально неблагоприятных гемодинамических реакций && Проблема ограниченной длительности операционной анестезии радикально и без труда решается рациональным выбором комбинации доступных препаратов &

Акушеры:

Отличная релаксация, отчетливое снижение кровопотери. Возможность спокойного, неспешного доступа с качественным гемостазом и аккуратной препаровкой тканей. Идеальный метод для обучения технике операции интернов. Высокие баллы Апгар. Ранняя активизация пациентки после операции. Раннее начало кормления привело к почти полному исчезновению пареза кишечника.

Основной показатель: своих знакомых наши акушеры весьма настойчиво предпочитают оперировать в условиях СА.

Основной минус — во время операции акушерам приходится сдерживать свои эмоции, выбирать слова и ограничивать себя в разговорах.

Возникновение в редких случаях постпункционной головной боли омрачает течение послеоперационного периода, приковывает пациентку к кровати, лишает возможности активно заниматься ребенком. & Проблема радикально решается методом пломбировки эпидурального пространства аутокровью. Процедура из разряда простейших, результативность близка к 100%, с осложнениями встречаться не доводилось. &

Неонатологи:

Отсутствие медикаментозной депрессии новорожденных. Это особенно ценно при преждевременных родах, случаях гипоксии плода и ЗВУР. Возможность прикладывания ребенка к груди в операционной (раннее грудное вскармливание) & Женщина начинает активно заниматься ребенком вскоре после окончания операции (совместное пребывание в восстановительной палате).

Приступая к освоению метода, мы четко определили свои предварительные требования к нему. Наша принципиальная позиция заключается в том, что врач не должен оказаться в положении заложника метода, идя на все ради возможности его применять.

Мы были готовы отказаться от СА, если ценой должно было стать систематическое и существенное увеличение общего объема инфузионной терапии и, тем более, включение в ее состав препаратов специального назначения, которые в принципе не должны применяться без особой необходимости (декстраны, ГЭК и проч.).

Методика должна быть предельно простой (максимальный эффект минимальными средствами).

Из финансовых соображений метод мог быть поставлен на конвейер только при условии использования недорогих отечественных препаратов.

Новый метод должен помогать решать некоторые существующие проблемы, а не добавлять неприемлимые новые.

Вместе с тем, мы прекрасно понимали, что безупречных методов анестезии не существует, и что нам обязательно придется столкнуться с некоторыми неприятными особенностями СА. Вопрос заключался лишь в том, насколько эффективными и малозатратными окажутся наши ответные меры.

^ В период освоения метода мы усвоили несколько простых истин.

Во-первых, не следует безоговорочно верить всему, что написано в руководствах, статьях, методических рекомендациях и прочих публикациях (включая и ту, что вы читаете в настоящий момент). Сейчас, имея опыт применения СА, мы понимаем, как дорого могла бы обойтись нам слепая вера в печатное слово. Сведения по спорным вопросам, содержащиеся в литературе, следует воспринимать лишь как личные впечатления авторов, которые могут подтвердиться, а могут и не подтвердиться Вашей личной практикой. СА относится к тем методам, относительно которых в литературе нередко имеются диаметрально противоположные, взаимоисключающие мнения, впрочем, в каждом случае подкрепленные солидной статистикой. Поэтому никогда не делайте окончательные выводы по одному-единственному литературному источнику. К примеру, рекомендуемые в разных источниках дозы клофелина для субарахноидального применения находятся в диапазоне от 30 до 700 мкг (!), и список подобных несообразностей и противоречий можно продолжить до бесконечности. Окончательно установленных истин в области СА не так уж и много.

Во-вторых,как и в любом другом деле, успех приходит с опытом. Различные неудачи и шероховатости в начале освоения СА неизбежны, но не должны приводить в отчаяние. К сожалению, в нашей стране отсутствуют тренировочные или учебно-методические центры, поэтому расчитывать здесь приходится на свои силы. При этом все решения, принимаемые анестезиологом в любой неоднозначной ситуации должны быть подчинены идее безопасности пациентки: вопросы личного престижа, амбиции, усталость, конфликты в бригаде и прочие парамедицинские проблемы не должны иметь никакого значения. Следует также помнить, что по мере накопления опыта проблемы имеют свойство рассасываться.

В-третьих, главным ключом к успеху мы считаем удачную рецептуру. Качество, продолжительность и безопасность СА на 2/3 определяются качественным и количественным составом применяемой комбинации препаратов. Все остальное — преинфузия, премедикация с вазопрессором и прочие превентивные действия, вычурное операционное положение и другие ухищрения не позволяют радикально предотвратить появление проблем, типичных для СА. Более того, во многих случаях перечисленные выше, и некоторые другие ритуалы являются в конечном итоге неосознанными попытками нивелировать дефекты рецептуры. Применяя ту или иную смесь, врач становится ее заложником. Например, включение в состав комбинации клофелина позволяет существенно продлить операционную анестезию и седацию, а также обеспечить многочасовую послеоперационную аналгезию, но при этом заметно возрастает частота возникновения артериальной гипотонии и брадикардии, для борьбы с которыми иногда приходится применять достаточно агрессивные меры. Ниже мы представим свой вариант комбинации препаратов и обсудим его в деталях &

В-четвертых, наша жизнь значительно облегчилась, когда мы, наконец, осознали, что норма здорового человека может существенно отличаться от нормы пациента во время спинномозгового блока &
Например, о показателях гемодинамики (пульс, АД) следует судить не только по абсолютным значениям, но и по их реальному влиянию на минутный объем кровообращения и распределение кровотока , а также на общее состояние пациентки. У нас создалось впечатление, что понятие «нормальный» при СА следует заменить на «приемлимый» или «допустимый». Кстати, подобный взвешенный подход в том или ином виде встретился нам во многих публикациях, исходящих от практиков. Примером может служить распространенная рекомендация не стремиться во что бы то ни стало ликвидировать брадикардию эфедрином или атропином, если частота пульса остается больше 50 в мин, и больная при этом чувствует себя удовлетворительно. Формальная трактовка показателей (напр., «гипотония — это снижение АДсист более чем на 20% от исходного уровня») во многих случаях является стимулом для коррекции отклонений, не влияющих на здоровье пациентки и плода и потому не требующих нашего вмешательства. Словом, при СА необходимо уметь отличать изменения параметров, к которым можно относиться спокойно от тех, с которыми следует решительно и энергично бороться. Кстати, этим отличается опытный охотник, стреляющий только в ценную дичь, от новичка, который палит по всему, что двигается.

В-пятых, реакция кровообращения и дыхания на внезапную десимпатизацию и/или блокаду опиоидных рецепторов — штука столь же индивидуальная, как и форма носа, голос

www.ronl.ru

2. Анестезия при кесаревом сечении. Виды анестезий в акушерстве и гинекологии

Похожие главы из других работ:

Анестезия животных

3. АНЕСТЕЗИЯ РЫБ

Не так давно и выбор способа лечения рыб был невелик: только заместительная терапия, надо отметить что этот способ при некоторых патологиях не позволял проводить адекватное лечение. Подходящие диаметры жесткой эндоскопии позволяют, сейчас…

Анестезия при патологических родах, осложнениях беременности и некоторых сопутствующих заболеваниях

3.3 Анестезия

Анестезия при легкой преэклампсии не требует никаких особых мер, кроме повышенной бдительности и настороженности; выбор методики анестезии зависит от стандартных критериев. Тяжелая преэклампсия, напротив, является критическим состоянием…

Анестезия при психических болезнях и алкоголизме

Наркомания и анестезия

Проблемы анестезиологического пособия у наркоманов могут быть связаны с синдромами привыкания, абстиненции, а также с искажением эффектов анестетиков и других медикаментов, применяемых при анестезиологическом пособии…

Анестезия при психических болезнях и алкоголизме

Курение и анестезия

Курение табака — один из вариантов наркомании, требующий внимания анестезиолога. Курение влияет на кровообращение, дыхание, ЦНС, свертывание крови, иммунитет и систему детоксикации некоторых медикаментов…

Анестезия при сахарном диабете

3. Анестезия

А. Предоперационный период: Риск периоперационных осложнений при сопутствующем сахарном диабете зависит от степени повреждения органов-мишеней. Перед операцией необходимо тщательно обследовать легкие, сердечно-сосудистую систему и почки…

Анестезия при сопутствующих заболеваниях печени

4. Анестезия

Анестезия при ХПГ и ХЛГ не имеет принципиальных отличий от анестезии при остром гепатите. Напротив, больных с ХАГ следует вести как при циррозе печени…

Анестезия у алкоголиков и наркоманов

3. Анестезия

Алкогольная кардиомиопатия нередко проявляется электрокардиографическими признаками в виде нарушения ритма, проводимости, раздвоения зубца Т и изменения сегмента SТ (как при интоксикации сердечными гликозидами)…

Анестезия у больных ишемической болезнью сердца

5. Анестезия в периоде ИК

Анестезию в периоде ИК можно поддерживать с помощью как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков и анальгетиков. В этом периоде можно использовать кетамин, энфлюран, фторотан, транквилизаторы…

Анестезия у лиц с частой сердечной патологией

3. Анестезия у лиц с ИКС и ЭКС

Предоперационное обследование у больных с искусственными протезами сердца предполагает: 1) выявление возможной механической дисфункции протеза или наличия параклапанной фистулы; 2) определение эффективности и характера антикоагулянтной…

Виды анестезий в акушерстве и гинекологии

2. Анестезия при кесаревом сечении

Наиболее распространенные показания к кесареву сечению представлены в табл. 1. На выбор методики анестезии при кесаревом сечении влияют многие факторы: показания к операции, экстренность вмешательства, пожелания роженицы…

Виды анестезий в акушерстве и гинекологии

3. Анестезия при экстренном кесаревом сечении

Показания к экстренному кесареву сечению включают массивное акушерское кровотечение (при предлежании или преждевременной отслойке плаценты), выраженную внутриутробную гипоксию, выпадение пуповины и разрыв матки…

Исторические сведения об анестезиологии

2. Ингаляционная анестезия

Первыми общими анестетиками были ингаляционные препараты: эфир, закись азота и хлороформ. Эфир (а именно диэтиловый эфир) был впервые получен Валериусом Кордусом (Valerius Cordus) в 1540 г., но он не использовался в медицине как анестетик до 1.842 г….

Кесарево сечение у собак

Анестезия

Операция проводится под общим наркозом, причем ингаляционному наркозу ввиду его хорошей регулируемости и минимальной нагрузки на пациента отдается предпочтение перед неингаляционным…

Роль акушерки в подготовке беременных к операции кесарева сечения

1.5 Типы анестезии при кесаревом сечении: характеристика, преимущества, недостатки

При проведении кесарева сечения, беременные нуждаются в анестезиологическом пособии. Наиболее распространённые способы анестезии, являются метод общей анестезии и эпидуральной анестезии…

Спленэктомия у собак

6. Обезболивание. Общая анестезия, местная анестезия

Спленэктомию проводят под сочетанным обезболиванием: комбинация местной и общей анестезий. Перед общей анестезией выполняют премедикацию: для снижения секреции железистого эпителия 0,1%-ный раствор атропина по 0…

med.bobrodobro.ru

2. Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения. Анестезия при гинекологических операциях

Похожие главы из других работ:

Анестезия при трансплантации сердца

Анестезиологическое пособие у реципиентов. Интраоперационный мониторинг

Обязательными компонентами мониторинга при трансплантации сердца являются регистрация ЭКГ, ЭЭГ и температуры тела (ректальная, пищеводная), инвазивное измерение артериального давления и ЦВД в верхней полой вене…

Анестезия при урологических и гинекологических операциях

2.1 Анестезиологическое обеспечение гинекологических операций

Особенности анестезиологического обеспечения гинекологических операций обусловлены, прежде всего…

Кесарево сечение у собак

Показания к проведению кесарева сечения у собак

Чаще всего прибегают к кесареву сечению у собак мелких пород при переразвитости плода, у крупных и средних пород — при первичной и вторичной слабости схваток и потуг. Кесарево сечение у собак применяется намного чаще…

Оперативное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей. Инвагинационный стриппинг

Анестезиологическое пособие и инструментарий

Операция осуществляется под регионарной анестезией (спинальной, при которой пациент находится в сознании или спит под действием седативных препаратов) или под туменесцентной анестезией (разновидность местной инфильтрационной…

Особенности анестезии в урологии

Анестезиологическое обеспечение при трансплантации почки

Трансплантация почки производится больным в терминальной стадии хронической почечной недостаточности различной этиологии (хронический гломерулоиефрит, пиелонефрит, туберкулез, поликистоз почек, уретерогидронефроз)…

Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке

2. Особенности подготовки к беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения

Кесарево сечение — извлечение ребенка из матки не через естественные родовые пути, а через разрез передней брюшной стенки и стенки матки. Малое кесарево сечение отличается от обычного только сроком беременности…

Причины и следствия операционного стресса

3. Анестезиологическое пособие как антистрессовая защита

Защита от операционного стресса адекватна, если осуществляется на всех трех этапах его развития: 1) на первом этапе необходимо своевременное прерывание патологической импульсации, вызывающей стресс…

Причины и следствия операционного стресса

Анестезиологическое пособие как стрессовый фактор

Стресс помогает организму выжить в критических условиях внезапности, но он не рассчитан на длительную борьбу, для которой более подходят гибернация, ареактивность, парабиоз и т.п. Создавая в организме уровень высокого метаболизма…

Розробка комплексних програм реабілітації дітей

1.2 Прямі показання та наслідки кесарева розтину

З кожним роком кількість жінок, перенесших операцію кесарева розтину, росте. Як доглядати за дитинками, що зявилися в результаті кесарева? Психологи затверджують, що момент народження багато в чому визначає подальше життя людини…

Роль акушерки в подготовке беременных к операции кесарева сечения

1.1 История использования метода кесарева сечения в акушерстве

До сих пор история кесарева сечения остается окутанной тайной мифов. Согласно греческой мифологии Аполлон извлек Асклепия из живота его мертвой матери. Большое количество ссылок на кесарево сечение имеется в истории древнего Египта, Индии…

Роль акушерки в подготовке беременных к операции кесарева сечения

1.3 Показания и противопоказания к проведению кесарева сечения

К проведению операции кесарева сечения существуют как показания, так и противопоказания…

Роль акушерки в подготовке беременных к операции кесарева сечения

1.3.1 Показания к проведению к проведению кесарева сечения

Показания к проведению кесарева сечения существуют абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются те ситуации, в которых естественные роды невозможны физически. И, независимо от всех остальных условий и факторов…

Роль акушерки в подготовке беременных к операции кесарева сечения

1.3.2 Противопоказания к проведению операции кесарева сечения

Относительным противопоказанием к операции являются: 1. Различные воспалительные процессы в связи с угрозой развития перитонита, сепсиса и гибели женщины. 2. Острые бактериальные и вирусные заболевания; 3. Длительный безводный промежуток; 4…

Роль акушерки в подготовке беременных к операции кесарева сечения

1.3.4.2 Абсолютные показания к операции кесарева сечения со стороны плода

К таким показаниям относятся 1. Неправильное положение плода: поперечное, косое или тазовое положение, если предполагается рождение крупного плода. 2. Неправильное вставление головки…

Роль акушерки в подготовке беременных к операции кесарева сечения

1.4 Методы кесарева сечения

Все виды кесарева сечения, по Р.В. Кипарскому, могут быть разделены на три группы: ѕ Кесарево сечение в нижнем сегменте. ѕ Кесарево сечение классическое (корпоральное). ѕ Кесарево сечение с последующей ампутацией матки (операция Рейно-Порро)…

med.bobrodobro.ru

Анестезия при кесаревом сечении — стр. 4

Анестезия при кесаревом сечении.

Анестезия при кесаревом сечении должна быть безопасной для больной и не оказывать угнетающего влияния на плод. Выбор того или иного вида анестезиологического пособия осуществляется в зависимости от состояния плода, матери, причин, вызвавших необходимость проведения абдоминального родоразрешения, навыков и опыта анестезиолога, имеющихся материальных возможностей. Мировая тенденция последних лет – вытеснение общей анестезии регионарными методами. Этому способствовало три главных преимущества регионарной анестезии (спинальной, эпидуральной, спинально-эпидуральной) над общей, а именно: незначительный риск развития аспирационных осложнений, отсутствие осложнений, связанных с интубацией больного, и меньшее угнетающее действие на плод. И именно с широким использованием регионарной анестезии связывают снижение материнской смертности в большинстве экономически развитых стран мира. В разделе «Регионарная анестезия» автор попробует объяснить, почему методы регионарной анестезии не нашли в нашей стране столь же широкого применения. Но вначале рассмотрим еще одну проблему – действие анестезии на плод.

Глава 7. Действие анестезии на плод.

Все вещества, используемые для анестезии, способны проникать через плаценту путем диффузии. Правда считается, что релаксанты, за исключением галламина, проникают в очень незначительных количествах и неспособны вызвать депрессию плода. Проницаемость плацентарного барьера для конкретного лекарственного препарата зависит от ряда факторов: степени ионизации, жиро – и водорастворимости, молекулярной массы. Неионизированные и жирорастворимые формы легче проникаю через плаценту. Молекулярная масса вещества, степень связи его с белками крови матери, тоже имеют большое значение. Известно, что препараты, связанные с белками крови теряют свою способность проникать через плаценту. Низкомолекулярные вещества легко проникают через плацентарный барьер, а вещества с массой более 1000 дальтон либо вообще не проникают, либо проникают с большим трудом. Поскольку большинство препаратов для анестезии имеют хорошую жирорастворимость и имеют небольшую молекулярную массу, можно считать, что концентрация препарата в крови плода прямо пропорционально концентрации препарата в крови матери.

Существуют и активные механизмы трансплацентарного переноса веществ. Так глюкоза и лактат имеют значительно более высокую скорость диффузии через плацентарный барьер, чем это предусматривают физические законы (т.е имеются активные переносчики этих веществ).

Концентрация ряда веществ (железо, аминокислоты, витамины) в крови плода, превышают их концентрацию в крови матери.

Путем пиноцитоза из организма матери, в организм плода, осуществляется перенос иммуноглобулинов.

Плод получает кислород через плаценту из маточной артерии и выделяет углекислоту через плаценту в маточную вену. Поэтому любое значительное уменьшение маточного кровотока, какие – бы причины его не вызвали, вызывает одновременно и нарушение оксигенации тканей плода. К такому же последствию приведет и снижение сатурации гемоглобина кислородом в организме матери. Следует отметить, что к концу беременности маточный кровоток составляет примерно 20 – 25 % сердечного выброса матери. Плод начинает страдать, если плацентарный кровоток уменьшается вдвое. При внезапном резком уменьшении или прекращении кровотока через плаценту, за счет интенсивной экстракции кислорода из межворсинчатого пространства, у плода появляется несколько дополнительных минут для своей жизнедеятельности.

Известно, что большая часть крови плода, прежде чем по системе пупочной вены попасть в большой круг кровообращения, попадает в печень. В данном случае, печень плода является своеобразным биологическим фильтром, и активно участвует в процессе метаболизма и элиминации лекарственных препаратов. В нормальных условиях печень плода активно метаболизирует местные анестетики, глюкуронизация морфина и других наркотических аналгетиков может быть даже более высокой, чем у взрослых. Но метаболизма бензодиазепинов не происходит, поэтому препараты этой группы могут быть причиной длительной депрессии плода и способствовать гипербилирубинемии. К сожалению, при развитии ацидоза у плода, какие бы причины его не вызвали, метаболические возможности его резко снижаются, и соответственно, повышается риск развития побочных реакций препаратов. Применительно к анестезиологии, это, чаще всего, проявляется в развитии посленаркозной депрессии плода.

Подведем итоги — существуют три основные группы причин угнетающего действия анестезии на плод:

  1. Угнетение, которое непосредственно вызванное препаратом для анестезии

  2. Угнетение, вызванное артериальной гипотензией матери.

  3. Угнетение, вызванное гипоксическим состоянием матери.

Ингаляционные анестетики.

Закись азота, фторотан легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от концентрации анестетика и длительности его применения(т.е. от суммарной дозы ). Закись азота в 50% концентрации, и 0,5% фторотан, не оказывают угнетающего действия на плод. При использовании фторотана в концентрации 1%, или 70% закиси азота, угнетение плода наступает за 7 – 10 минут. Но это действие анестетиков можно сравнительно быстро устранить путем вспомогательной вентиляции новорожденного через маску. Фторотан обладает релаксирующим действием на матку, но риск развития гипотонических кровотечений преувеличен, так как для этого требуется очень высокая концентрация препарата (более 2,5%). Снижая концентрацию катехоламинов в крови, фторотан улучшает (по крайней мере, не ухудшает) маточно-плацентарный кровоток. Закись азота не обладает релаксирующим действием на матку и не ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Эти факторы определяют широкое использование указанных препаратов в акушерской практике.

Наркотические аналгетики.

Наркотические аналгетики вызывают у плода угнетение дыхания, и в меньшей степени, кровообращения. Длительность угнетающего действия наркотиков на плод и на новорожденного значительно превышает продолжительность их обезболивающего эффекта у матери. Следует избегать введения наркотических аналгетиков матери, по крайней мере, в течение часа до операции, и во время операции до извлечения плода.

Барбитураты.

Нашли самое широкое применение в отечественной акушерской анестезиологии и ограниченное, по специальным показаниям (эклампсия, преэклампсия) зарубежом.

Оказывают отчетливый дозозависимый угнетающий эффект. Введение тиопентала натрия в дозе 4 мг\кг не оказывает существенного влияния на плод. Доза 8 мг\кг часто вызывает длительное угнетение плода. Угнетение плода при использовании малых доз барбитуратов возникает из за незрелости печени плода (недоношенная беременность) или при развитии ее функциональной недостаточности (ацидоз, гипоксия).

Заметного влияния на сократительную способность матки тиопентал натрия в обычных дозах не оказывает.

Пропанидид.

Быстро проникает через плацентарный барьер и быстро метаболизируется. Повышает маточный тонус, однако действует кратковременно. Посленаркозная депрессия плода незначительная при использовании для индукции в дозе 10 – 15 мг\кг. Однако большинство анестезиологов не любят использовать этот препарат из-за часто развивающихся аллергических реакций, гипотоний, снижения сократительной способности миокарда.

Калипсол.

При применении в дозе 1 мг\кг вызывает длительную депрессию плода, сопровождающуюся развитием ригидности скелетных мышц, что затрудняет проведение ИВЛ. Сильно повышает маточный тонус, что в ряде случаев, ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Однако в условиях гипотонии, калипсол способен повысить системное давление и улучшить маточно-плацентарный кровоток. Угнетающее влияние калипсола на плод в дозах 0,25 – 0,5 мг|кг существенно ниже.

Диазепам.

Диазепам в дозе 0, 3 – 0,5 мг|кг вызывает у плода тяжелое и длительное угнетение в виде гипотонии скелетных мышц и гладкой мускулатуры, гипотермии, вызывает задержку мочи и кала. О причинах возникновении желтухи при использовании бензодиазепинов мы говорили выше. Метаболиты диазепама определяются в крови до 8 суток, они тоже способны вызывать длительную депрессию новорожденного. В указанных дозировках препарат у беременных женщин должен применяться в исключительных случаях, например, при тяжелой кардиальной патологии.

Однако в малых дозах, диазепам и другие атарактики, находят применение в акушерской анестезиологии, поскольку они устраняют дискомфорт и тревогу в родах, потенцируют обезболивающее действие наркотических аналгетиков. В частности, применительно к кесареву сечению, их используют в премедикацию в дозе 2,5 – 5 мг (0,04 – 0,08 мг\кг) внутримышечно за час до операции.

Диприван.

В ряде публикаций отечественных авторов дается рекомендация к использованию этого препарата при кесаревом сечении. С такой точкой зрения нельзя согласиться, так как сама фирма — изготовитель не рекомендует использовать этот препарат в акушерстве вообще, а при кесаревом сечении в, частности, из- за депрессии плода и недостаточной изученности побочных действий препарата. Вывод может быть только один – использовать этот препарат при кесаревом сечении на сегодняшний день нельзя.

Местные анестетики.

В настоящее время чаще всего используются препараты амидной группы – лидокаин, тримекаин, бупивакаин. При использовании эпидуральной анестезии у новорожденного редко возникают системные признаки угнетения ЦНС и сердечно – сосудистой системы. Однако при тонких физиологических исследованиях признаки интоксикации местными анестетиками выявляется в большинстве случаев, правда какое это имеет практическое значение, сказать трудно. При правильно проводимой спинальной анестезии признаки интоксикации отсутствуют. Указанные методы считаются на сегодняшний день самыми безопасными методами обезболивания рожениц. Они оказывают наименьшее депрессивное влияние на новорожденного.

Выводы: анестезиолог может уменьшить депрессивное влияние средств для анестезии на плод двумя основными способами:

Угнетение, вызванное артериальной гипотензией матери.

Под гипотонией следует понимать снижение систолического давления ниже 100 мм.рт.ст или на 20% ниже исходного уровня. Артериальная гипотония, продолжающаяся более четырех минут, вызывает редуцирование плацентарного кровотока и ацидоз плода. Продолжительная гипотензия, сопровождающаяся гипоксией и ацидозом, приводит к необратимым повреждениям, в первую очередь, ЦНС плода. Особенно часто развивается гипотония (до40%) при регионарных методах анестезии. Правда, в этих случаях, хороший кровоток в межворсинчатом пространстве сохраняется несколько дольше.

Выводы: Гипотензия любой этиологии крайне опасна для плода и должна быть немедленно устранена.

Угнетение, вызванное гипоксическим состоянием матери.

Транспорт кислорода плоду, осуществляемый по системе пупочной артерии, напрямую зависит от степени насыщения крови кислородом и уровня гемоглобина. Любая гипоксия у матери, какие бы причины ее не вызвали (угнетение дыхания при использовании наркотических средств, затянувшаяся интубация, неправильное ведение периода потуг и т.д.), приводит к возникновению гипоксии плода и развитию ацидоза.
О возможных последствиях этого мы говорили в предыдущем разделе. Если у матери имеется анемия, то гипоксия и ацидоз плода развивается даже при небольшом снижении насыщения гемоглобина кислородом.

Выводы: Любая гипоксия у матери должна быть своевременно диагностирована и устранена. Для своевременной диагностики гипоксии плода надо постоянно следить за его состоянием. У больных с анемией анестезиолог – реаниматолог должен проявлять предельную осторожность, и не допускать, даже кратковременных, эпизодов гипоксии. Пульсоксиметрия должна быть постоянным компонентом мониторинга у этих больных.

Оценка степени угнетения плода. Возможные последствия угнетения плода.

Очень важно определить, вызвано угнетение лекарственным препаратом, или патологическим состоянием типа асфиксии или травмы. Для этого надо правильно собрать анамнез. Если в родах наблюдались эпизоды гипоксии матери или плода, мать страдает сахарным диабетом или имелись признаки гестоза, наиболее вероятной причиной является асфиксия. При оперативном родоразрешении, если эпизоды гипоксии и гипотонии отсутствовали, можно предполагать фармакологический генез депрессии. Уже более 40 лет шкала Апгар служит стандартным методом оценки состояния новорожденных. Через 1 минуту после рождения оценивают 5 клинических показателей по 3 – ступенчатой шкале в баллах (см. табл.№2,стр28).

Оценка в 10 баллов означает, что новорожденный находится в максимально благополучном состоянии. Для медикаментозного угнетения характерна нормальная частота сердцебиения, но остальные показатели оцениваются в 1 балл. При воздействии внешней стимуляции у новорожденных с медикаментозным угнетением отмечается увеличение частоты дыхания и повышается мышечный тонус. Но если их оставить в покое, то угнетение возникает вновь. У новорожденных в состоянии асфиксии внешние воздействия, чаще всего, не вызывают увеличение частоты дыхания и мышечного тонуса. Для этих детей характерно наличие брадикардии. Подтвердить диагноз асфиксии позволяет определение рН крови в пупочных сосудах или крови из кожи головки плода. Нормальный рН крови составляет 7,25 – 7,35. Снижение рН капиллярной крови ниже 7,20 указывает на выраженную асфиксию, а значения от 7,20 – 7,24 свидетельствуют о преацидозе и требуют дальнейшей оценки состояния плода. Нормальнае значения рН, найденные у новорожденных с явными признаками угнетения, чаще всего указывает на медикаментозное происхождение этого состояния.

Таблица №2.

Шкала Апгар.

Симптом

Оценка в баллах.

0

1

2

ЧСС

отсутствует

 100 \ мин.

 100\мин.

Дыхание

отсутствует

слабый крик,

гиповентиляция

громкий, звонкий крик

Мышечный

тонус

вялый

некоторое сгибание

конечностей

активные движения,

выраженное сгибание

конечностей

Рефлекторная

возбудимость

отсутствует

гримасы

хорошо кричит, кашляет,

чихает.

Цвет кожных

покровов

синюшный,

бледный

туловище розовое,

конечности синюшные

весь розовый

Почему столь важно не допускать угнетения плода? Дело в том, что существует прямая зависимость между оценкой новорожденного по шкале Апгар и последующим неврологическим исходом. Гипоксическое повреждение плода трудно оценить количественно, но последствия могут быть самыми драматическими. Детский церебральный паралич, задержка умственного развития – прямое следствие асфиксии. По оценкам специалистов 20 – 40% всех неврологических расстройств у детей – следствие осложненных родов. В условиях районной больницы, даже такая «безобидная» причина угнетения плода, как угнетающее действие лекарственных препаратов, имеет высокий риск развития тяжелых осложнений. Этому способствует отсутствие специалистов – неонатологов, следящей и дыхательной аппаратуры для новорожденных, медикаментов и т.д. Даже перевод новорожденного на управляемое дыхание в этих условиях – большая проблема. Предотвратить или уменьшить угнетения плода – одна из задач, о которой анестезиолог должен всегда помнить при проведении анестезиологического пособия при кесаревом сечении.

Лечение угнетения плода.

Оценив состояние новорожденного по шкале Апгар, можно оперативно выбрать лечебную тактику. При оценке 7 – 10 баллов специального лечения не требуется. Умеренное угнетение (оценка 5 – 6 баллов) требует проведение следующих мер:

  • произвести отсасывание слизи из ротоглотки и носа.

  • провести умеренную внешнюю стимуляцию новорожденных (шлепок по заду, легкий массаж грудной клетки и т.д.).

  • при необходимости провести вспомогательную вентиляцию легких при помощи маски.

Более тяжелое угнетение требует проведение искусственной вентиляции легких, и как правило, симптоматического медикаментозного лечения. Для этих целей проводят катетеризацию пупочной вены. Следует подчеркнуть, что новорожденный не обладает какой либо особой устойчивостью по отношению к гипоксии. Безопасный интервал времени, от момента рождения, до начала эффективного дыхания, не должен превышать 2 – 3 минуты (а в случае внутриутробной гипоксии – он отсутствует). Каждая последующая минута отсрочки с проведением ИВЛ чревата развитием тяжелых нарушений со стороны ЦНС. В норме интервал времени с момента рождения до первого вдоха составляет 40 – 60 секунд («физиологическое апноэ»). Если самостоятельное дыхание не появилось через 1 – 1,5 мин после родов, надо начинать вспомогательное дыхание через маску 100% кислородом. Если в течение 3 – 4 минут самостоятельное дыхание не восстанавливается, необходима интубация трахеи и ИВЛ 40 – 50% кислородом до восстановления адекватного дыхания. Проведение интубации значительно облегчается, если под плечи новорожденного положить валик.

Лекарственная терапия тяжелого угнетения.

1 Раствор глюкозы.

Тяжелая гипоксия плода, в большинстве случаев, сопровождается тяжелой гипогликемией. Даже зная, что глюкоза может усугубить ишемическое повреждение мозга новорожденного, приходится прибегать к ее введению, так как более надежного способа устранения гипогликемии просто нет. Вводят 2 г\кг в\в однократно в виде 20 – 40% раствора, затем 5 – 8 мг\кг\мин. в виде длительной инфузии 5% раствора.

2.Адреналин.

Используют при резко выраженной гипотонии ( нормальное систолическое давление у доношенного новорожденного 60 – 70 мм.рт.ст) и брадикардии. Вводят внутривенно в дозе 0,05 мг\кг.

3. Налоксон.

Препарат эффективен, если угнетение дыхания вызвано наркотическими аналгетиками.

Используют в дозе 0,01 мг\кг в\в, или в 0,02 мг\кг внутримышечно.

Дыхательные аналептики ( кофеин, кордиамин и т.д) недостаточно надежно устраняют угнетение дыхания данной этиологии. Поэтому их нельзя считать серьезной альтернативой налоксону.

Остановимся еще на одном вопросе, который большинство авторов, пишущих об акушерстве, старательно обходят. Должен ли анестезиолог, оказывающий анестезиологическое пособие роженице, проводить одновременно реанимационные мероприятия новорожденному, родившемуся с признаками угнетения? Ясно, что в специализированных родильных домах этим занимаются педиатры – неонатологи. Для проведения реанимационных и лечебных мероприятий в условиях неспециализированного лечебного учреждения должен быть вызван другой врач. В зависимости от обстоятельств, им может быть врач – педиатр, акушер, анестезиолог – реаниматолог (если имеется специализация по педиатрии). Врач анестезиолог, проводящий кесарево сечение, в первую очередь отвечает за жизнь матери. Он может, если обстоятельства позволяют, по собственной инициативе помочь в проведении реанимационных мероприятий у новорожденных. Но обязывать анестезиолога в административном порядке заниматься проведением реанимации и лечением новорожденных во время проведения кесарева сечения – незаконно.

Глава 8. Выбор анестезиологического пособия.

Попробуем проследить за логикой выбора препаратов и методов анестезии при наиболее часто встречающихся акушерских ситуациях, на основании данных, приведенных в таблице №1.

  • Состояние матери и плода удовлетворительное (например – абсолютно узкий таз, клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища и т.д.) Из указанного в таблице списка, выберем те методы и препараты, которые обладают минимальным депрессивным действием на плод и маточно-плацентарный кровоток. Из таблицы видно, что этим требованиям полностью отвечает спинальная анестезия, несколько большее негативное влияние имеет эпидуральная анестезия и общая анестезия с использованием закиси азота и пропанидида. Еще большее влияние оказывает фторотан и теопентал натрия. Использование калипсола, дипривана, диазепама, наркотических аналгетиков следует считать противопоказанным.

  • Общее состояние матери удовлетворительное, состояние плода страдает (например – внутриутробная гипоксия плода, предлежание и выпадение пуповины и т.д.)

В этих случаях кесарево сечение нужно проводить в максимально короткие сроки, чтобы попытаться извлечь плод живым. Показана общая анестезия, используемые препараты не должны ухудшать маточно-плацентарный кровоток. Для индукции показано применение тиопентала натрия (возможно, оказывает церебропротекторное действие при гипоксии), для поддержания анестезии до извлечения плода фторотан. Противопоказаны: эпидуральная и спинальная анестезии (возможна гипотония, требуется длительная подготовка), калипсол и пропанидид (повышают тонус матки и ухудшают маточно-плацентарный кровоток).

  • Угрожающий разрыв матки, несостоятельность рубца на матке – необходимо использовать препараты, снижающие мышечный тонус и сократимость матки. Используют фторотан, тиопентал натрия, наркотические аналгетики. Реланиум очень хорошо снижает тонус матки, но его депрессивное действие на плод очень выражено. Пропанидид и калипсол резко повышают маточный тонус и противопоказаны. Регионарные методы анестезии требуют для выполнения большой запас времени и слабо влияют на сократимость матки.

  • Тяжелые маточные кровотечения, геморрагический шок (например – при разрыве матки, предлежании или отслойке плаценты. Показаны препараты, не уменьшающие сердечный выброс — калипсол, закись азота, наркотические аналгетики. В таких случаях вмешательство проводится в интересах матери и депрессивным влиянием на плод указанных препаратов приходится пренебречь. Противопоказаны препараты, снижающие сердечный выброс – пропанидид, тиопентал натрия, диазепам, фторотан, регионарная анестезия.

refdb.ru

Анестезия при кесаревом сечении. Общий наркоз

Если у женщины проходит экстренное кесарево сечение, то, как правило, наркоз именно общий, так как требует меньше времени (в сравнении с регионарными, местными методами). При общем наркозе женщина погружается в глубокий сон, ничего не видит, не слышит, не чувствует. При плановой операции кесарева сечения общий наркоз также применяется довольно часто.

В данной статье рассмотрим, как выполняется этот вид анестезии, какие показания к его применению, минусы (осложнения) и плюсы общего наркоза.

 Как выполняется общий наркоз

При применении общего наркоза на плановой операции, на первый план выступают ме­роприятия по предоперационной подготовке с учетом состояния плода, объективных данных женщины и выбора анестезиологичес­кого пособия.

Подробнее об операции можно посмотреть в статье Ход операции кесарева сечения.

Накануне плановой операции целесообразно назначить седативные препараты, с целью достижения психологического покоя и устранения страха перед операцией. За 30 минут до операции проводится премедикация (предварительная медикаментозная подготовка). Она проводится с целью предотвращения предоперационных переживаний женщины, профилактики аллергических реакций, усиления действия препаратов для обезболивания.

Общий (он же эндотрахеальный) наркоз выполняется последовательно, в три этапа.

  • Внутривенно женщине вводят препарат, который полностью отключает сознание и погружает ее в сон.
  • В трахею (нижняя часть дыхательного горла) вводится трубка, через нее поступает смесь кислорода и наркозного газа.
  • Вводится препарат, расслабляющий все мышцы организма, в том числе и матку.

После этого начинается сама операция.

Плюсы общего наркоза при кесаревом сечении

  • Моментальное действие наркоза, это очень важно при экстренных операциях, когда на счету каждая минута;
  • Это опробованная давно процедура, не требующая особого мастерства анестезиолога;
  • Стабильная работа сердечно-сосудистой системы в процессе операции;
  • Низкая вероятность того, что упадет артериальное давление в процессе операции. Напомним, что падение артериального давления у мамы приводит к нарушению кровотока плаценты и гипоксии плода.
  • Контроль силы действия наркоза, всегда есть возможность продлить наркоз, если понадобится.
  • Мышцы тела женщины полностью расслаблены, это удобно для работы хирурга.
  • Современные препараты для общего наркоза сделаны так, что их негативное воздействие на ребенка сведено к минимуму.
  • Женщина спит и не может (если и хотела) ни о чем волноваться. Она не видит операции. При местных видах анестезии она тоже не видит самой зоны оперирования, там стоит экран. Но она всё слышит, видит лица врачей, и тд. А при общем наркозе она не видит, не слышит, не чувствует, — не переживает.

Примечание. Это вряд ли можно расценивать, как «плюс», но я лично оба раза реагировала на общий наркоз состоянием, близким к эйфории. Это состояние продолжалось около суток (до перевода в послеродовую палату). Я была счастлива абсолютно от всего происходящего. 

Минусы и осложнения общего наркоза при кесаревом сечении

  • Самое частое , — кашель и боль в горле (после введения трубки с кислородной и наркозной смесью). Это не очень приятно, потому как шов болит, и о кашле даже подумать страшно. Как правило, хватает откашляться (несколько раз кашлянуть) два-три раза в день. Старайтесь придерживать живот в области шва, так менее больно. Если Вы закашлялись во сне, то лучше постараться сесть, или встать, так меньше нагрузка на шов.
  • Довольно частое осложнение: головокружение, слабость, боль в мышцах, спутанность сознания, тошнота. При современных препаратах встречается уже реже, чем ранее.
  • Более редкие осложнения: пневмония, инфекции дыхательных путей, аллергические реакции.

Осложнения при общем наркозе (для ребенка)

  • Вялость ребенка, повышенная сонливость. Малыш может слабее кричать и меньше двигаться.
  • Нарушения в дыхании ребенка.
  • Развитие перинатальной энцефалопатии (при токсическом воздействии на мозг наркотических веществ).

Справедливости ради, нужно сказать, что уровень препаратов сейчас (2013 год) уже достаточно высокий, и перечисленные осложнения у детей встречаются редко. А если что-то и возникает, то коррекция производится еще в роддоме, и мама «выходит» домой со здоровым малышом.

Показания к общему наркозу при кесаревом сечении

  • Если кесарево сечение производится в экстренном порядке.
  • Отказ пациентки от региональной анестезии.
  • Если есть противопоказания для местной анестезии.
  • При поперечном, косом положении плода. Примечание. На сегодняшний день при поперечном и косом положении плода операция может проводится и при региональной анестезии, но это не повсеместная практика, и решение будет зависеть от конкретного врача и конкретного роддома. Предпочтения и пожелания самой роженицы вряд ли будут учитываться. 
  • При выпадении петель пуповины.
  • При наличии осложнений, которые ведут к удалению матки. При акушерских кровотечениях.
  • Системных инфекциях, некоторых заболеваниях ЦНС.

Противопоказаний для применения общего наркоза практически нет.

Подробнее прочесть о выборе анестезии можно в статье Выбор анестезии при кесаревом сечении.

Подробнее о самой операции, — в статье Кесарево сечение. 

mammyclub.com

Анестезия при акушерских операциях

Реферат
Тема: Анестезия при акушерских операциях.

План:
Вступление
1.                Обезболивание при операции наложения акушерских щипцов
2.                Обезболивание при операции классического акушерского поворота плода
3.                Обезболивание при ручных вхождениях в полость матки
4.                Обезболивание при плодоразрушающих операциях
5.                Обезболивание при эпизиотомии и перинеотомии, а также при восстановлении целости влагалища и промежности
6.                Анестезия при кесаревом сечении
7.                Предупреждение осложнений анестезии в акушерстве
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Обезболивание при операции наложения акушерских щипцов
Наложение акушерских щипцов остается наиболее часто применяемой при родоразрешении через естественные родовые пути акушерской операцией. Ее предпринимают для восполнения или замены потуг. Показания к этой операции могут быть как со стороны плода (внутриутробная гипоксия или асфиксия), так и со стороны матери (слабость родовой деятельности или тяжелая экстрагенитальная патология — декомпенсированные пороки сердца, тяжелые формы позднею токсикоза беременных, выраженная миопия и пр.).
В тех случаях, когда активное участие женщины в родах целесообразно (слабость родовой деятельности или внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой роженицы), операция может быть проведена под эпидуральной или пудендальной анестезией или ингаляцией смеси закиси азота с кислородом. У рожениц, которым потуги противопоказаны, наложение акушерских щипцов должно быть выполнено под общей анестезией. Премедикация всегда включает атропин или метацин.
Больным с исходной артериальной гипертензией показано применение смеси закиси азота с кислородом (2:1 или 3:1) с добавлением фторотана в концентрации не более 1,5—2,5 об.%. К операции приступают по достижении 1-го уровня хирургической стадии анестезии. Ингаляцию фторотана прекращают при извлечении головки плода до теменных бугров.
Больным с артериальной гипотензией или нормальным артериальным давлением показана кетаминовая анестезия (1 мг/кг) в сочетании с диазепамом. В тех случаях, когда в родах была применена длительная эпидуральная анестезия, на фоне последней для выключения сознания достаточно внутривенно ввести 10—20 мг диазепама.
Анестезия не должна оканчиваться сразу после извлечения ребенка, так как операция наложения акушерских щипцов всегда сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки (для исключения разрыва матки). После извлечения руки акушера из полости матки с целью профилактики кровотечения внутривенно вводят утеротонические средства окситоцин (5 ЕД) или метилэргометрин (1 мл).
2. Обезболивание при операции классического акушерского поворота плода
Классический наружновнутренний поворот плода в настоящее время выполняют редко. Он применяется при поперечном или косом положении плода и включает его экстракцию. Условиями выполнения операции являются полное раскрытие маточного зева и подвижность плода в матке, что достигается релаксацией миометрия и мышц передней брюшной стенки и тазового дна.
Поскольку мышечные релаксанты не действуют на гладкую мускулатуру, необходимая степень релаксации миометрия может быть обеспечена только с помощью мощных ингаляционных анестетиков.
Методом выбора при операции классического акушерского поворота является общая анестезия фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом. Операцию начинают после достижения второго уровня хирургической стадии анестезии. Во избежание спазма шейки матки вокруг шеи плода в момент извлечения головки подачу фторотана прекращают только после извлечения плода.
3. Обезболивание при ручных вхождениях в полость матки
Операцию ручного отделения и выделения последа производят при патологии отделения плаценты (полное или частичное плотное прикрепление плаценты), задержке в матке долей плаценты или ущемлении последа в шейке матки. Контрольное ручное обследование стенок полости матки показано после классического акушерского поворота, акушерских щипцов, плодоразрушающих операций.
При ущемлении последа в маточном зеве, наступающем из-за мощного сокращения нижнею сегмента матки обычно вследствие нерационального ведения III периода родов или несвоевременного введения утеротонических средств, показана кратковременная ингаляция паров фторотана (до 2,5 об %) в потоке смеси закиси азота с кислородом (2:1 или 3:1). Ингаляцию фторотана следует прекратить сразу после введения акушером руки в полость матки.
В остальных случаях выраженная релаксация матки не нужна (на фоне кровотечения она опасна), поэтому анестезия может быть осуществлена с помощью пропанидида или кетамина. Последний анестетик особенно показан больным с кровотечениями.
На фоне функционирующей длительной эпидуральной анестезии для выключения сознания достаточно внутривенного введения 10—20 мг диазепама. Больным с кровотечениями эпидуральная анестезия противопоказана ввиду стремительного возникновения неуправляемой артериальной гипотензии.
4. Обезболивание при плодоразрушающих операциях
Плодоразрушающие операции технически трудно выполнимы, травматичны, морально тяжелы для женщины. Иногда вследствие остро возникающих осложнений требуется расширить объем вмешательства. Кроме того, эти операции обычно производят на фоне физического и эмоционального истощения женщины, длительно находившейся в родах. Все сказанное позволяет считать методом выбора при этих операциях общую анестезию.
В тех случаях, когда операция ограничивается перфорацией головки и эксцеребрацией с последующим подвешиванием груза, прибегают к использованию барбитуратов или кетамина в сочетании с диазепамом после премедикации атропином и препаратами для нейтролептаналгезии.
Если вслед за перфорацией головки предполагают произвести краниоклазию и одномоментное извлечение плода, то предпочтение должно быть отдано эндотрахеальной общей анестезии. После стандартной премедикации, индукции, осуществляемой с помощью барбитуратов, пропанидида или кетамина, и перевода больной на ИВЛ анестезию поддерживают смесью закиси азота и кислорода с добавлением при необходимости препаратов для нейролептаналгезии. Поскольку мощные анестетики (фторотан, эфир) нарушают сократительную деятельность матки и мотут способствовать возникновению кровотечения, их применения в этой ситуации следует избегать.
5. Обезболивание при эпизиотомии и перинеотомии, а также при восстановлении целости влагалища и промежности
 Перинеотомия и эпизиотомия могут быть выполнены под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией или под продолжающейся эпидуральной анестезией. В тех случаях, когда указанные операции должны быть выполнены экстренно, достаточно прибегнуть к ингаляции смеси закиси азота с кислородом.
Как правило, операции, связанные с восстановлением целости влагалища и промежности, могут быть выполнены под одним из вариантов местной анестезии. Только в осложненных ситуациях (массивные разрывы, в частности разрыв промежности III степени, у ослабленных больных, перенесших массивную кровопотерю или с тяжелой зкстрагенитальной патологией) показана эндотрахеаль-ная общая анестезия.

6. Анестезия при кесаревом сечении
В последние годы отмечается тенденция к расширению показании к кесареву сечению, причем все большее значение приобретают показания со стороны плода.
Выбирая метод обезболивания при кесаревом сечении, исходят из показаний к операции (экстренности, состояния матери и плода, наличия сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии, опытности анестезиолога и желания женщины.
Применяемые в настоящее время методы анестезии при кесаревом сечении далеки от идеальных, однако если анестезиолог опытный, то они относительно безопасны для матери и плода и создают хорошие условия для работы хирургов. В настоящее время наибольшее распространение имеют различные варианты эндотрахеальной общей анестезии и эпидуральная анестезия. В исключительных случаях применяют местную инфильтрационную анестезию и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких.
Эндотрахеальная общая анестезия показана больным, которым предстоит экстренная операция в связи с уже возникшими осложнениями (тяжелые формы позднего токсикоза беременных, угроза или совершившийся разрыв матки, кровотечения или заболевания, чреватые их угрозой, и т.п.) или тяжелой экстрагенитальной патологией. Чем тяжелее состояние женщины, тем более показана ей эндотрахеальная общая анестезия. Под эндотрахеальной общей анестезией должны быть оперированы больные при наличии противопоказаний к эпидуральной анестезии, а также тогда, когда анестезиолог плохо владеет последней методикой.
Подготовка к общей анестезии сводится к применению по показаниям корригирующей терапии, назначению седативных или нейролептических препаратов. У больных с полным желудком проводится его опорожнение, если к этой процедуре нет противопоказаний (кровотечения, угроза разрыва матки, предлежание плаценты, тяжелые формы позднего токсикоза, тяжелая сердечнососудистая патология).
Таким образом, у наиболее тяжело больных и в наиболее экстренных ситуациях от промывания желудка следует отказаться.
Как и перед проведением любой анестезии в родах, за 30 мин до начала кесарева сечения больная должна получить антацид: 1/2 столовой ложки порошка, содержащего в равных количествах магния карбонат, магния окись и натрия гидрокарбонат, или 15 мл микстуры, содержащей по 0,5 г магния трисиликата, магния карбоната и натрия гидрокарбоната. В операционную больную доставляют в положении на боку. На операционном столе ей придают положение, при котором матка смещается влево не менее чем на 15°. При выраженном синдроме нижней полой вены наклон приходится увеличивать. Стандартная премедикация состоит во внутривенном введении дроперидола в дозе 0,07—0,1 мг/кг или диазепама в дозе 0,15 мг/кг и атропина в дозе 0,5—1 мг. Поскольку наркотические анальгетики угнетающе действуют на дыхательный центр плода, перед операцией кесарева сечения их не применяют. При необходимости в премедикацию включают сердечные гликозиды, кортикостероиды и пр.
При операции кесарева сечения вводная анестезия является основой для извлечения плода, в связи с чем выбор анестетика для индукции и проведения этого этапа анестезии очень ответственен. Анестезиолог должен, обеспечивая достаточную защиту матери и хорошие условия для работы хирургов, как можно меньше воздействовать на состояние плода.
Выбор анестетика для вводной анестезии определяется состоянием матери, наличием или отсутствием экстрагенитальной патологии, показаниями к операции, ее экстренностью, акушерской ситуацией. У здоровых рожениц возможно применение пропанидида в дозе 10—15 мг/кг. Пропанидид в указанной дозе в смеси с 10 мл 10% раствора кальция глюконата вводят внутривенно в течение 50—60 с. Здоровым беременным и роженицам и в еще большей степени больным, у которых операцию выполняют на фоне развившегося кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, предлежание плаценты и пр.) или артериальной гипотонии, показана диазепам-кетаминовая вводная анестезия: внутривенно диазепам в дозе 0,15 мг/кг, затем кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг.
Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий) могут быть применены у здоровых беременных и рожениц. Особенно они показаны больным с поздним токсикозом беременных. При применении барбитуратов в дозе до 5 мг/кг их депрессивное влияние на плод снижается до минимума. Барбитурат в виде 1% раствора вводят фракционно по 50 мг в течение 15—20 с с 15-секундными инервалами до утраты контакта с больной. На фоне предварительного введения диазепама общая доза барбитуратов обычно не превышает 300 мг.
При необходимости остановить бурную родовую деятельность (угроза разрыва матки), предупредить припадок эклампсии или купировать выраженную артериальную гипертензию приходится прибегать к вводной анестезии фторотаном. Ингаляцию паров фторотана осуществляют в смеси с кислородом и закисью азота (1:1), постепенно увеличивая концентрацию фторотана обычно не более чем до 2,5 об.%. Ингаляцию фторотана прекращают сразу после утраты сознания больной.
Независимо от того, какой препарат был использован для индукции, доза деполяризующих релаксантов, применяемых перед интубацией трахеи, стандартна — 2 мг/кг.
Для предупреждения регургитации, опасность которой всегда существует у беременных, во время вводной анестезии и интубации трахеи головной конец операционного стола должен быть приподнят, а помощник должен тщательно выполнять прием Селлика.
Операцию начинают сразу после введения интубационной трубки. До извлечения плода анестезию поддерживают ингаляцией смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1. При необходимости повторно вводят дитилин по 40 мг, но не позже чем за 3—4 мин до извлечения плода. После извлечения плода анестезию поддерживают смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 в сочетании с препаратами для нейтролептаналгезии. Для уменьшения кровопотери вводят утеротонические средства. Поскольку метилэргометрия повышает артериальное давление, применение его у больных с поздним токсикозом беременных и с гипертензией другой этиологии противопоказано. Этой группе больных показан окситоцин (5 ЕД внутривенно).
ИВЛ в процессе операции целесообразно проводить в режиме умеренной гипервентиляции.
У значительного числа больных во время операции кесарева сечения возникает необходимость в переливании крови, показаниями к которому являются кровопотеря более 500 мл, исходная гиповолемия, тяжелые формы позднего токсикоза беременных, анемия беременных и пр. До начала операции должен быть обеспечен запас одногруппной, совпадающей по резус-принадлежности крови, а работа должна быть организована таким образом, чтобы известное запрещение анестезиологу одновременно проводить анестезию и переливать кровь не препятствовало своевременному началу гемотрансфузии.
Длительная эпидуральная анестезия может быть применена у тех больных, которым операция проводится в плановом порядке, а также в экстренных ситуациях, когда задержка операции на 20—30 мин принципиального значения не имеет. Особенно показана эпидуральная анестезия больным с легочной патологией (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и пр.) Эпидуральная анестезия противопоказана больным с кровотечениями или угрозой их развития, а также при любых декомпенсированных состояниях, чем бы они ни были вызваны.
Премедикация включает подкожное введение 25—50 мг эфедрина и 0,5— 1 мг атропина, а также внутривенное введение 500—600 мл коллоидных или кристаллоидных растворов. Катетеризацию эпидурального пространства выполняют в положении больной на левом боку. Методика этой манипуляции описана выше.
После введения в эпидуральное пространство пробной дозы местного анестетика (2—3 мл 2% раствора лидокаина или 2,5% раствора тримекаина) в отсутствие реакции на нее фракционно по 2—4 мл с интервалами по 2—3 мин вводят первую дозу местного анестетика, объем которой рассчитывают эмпирически: количество миллилитров вводимого раствора равно 1/2 должной массы тела больной в килограммах. При таком методе введения интервал между началом манипуляций анестезиолога и началом операции занимает около 40 мин. Поскольку длительность действия первой дозы анестетика колеблется в пределах 20—25 мин, начинать повторное введение (дробно по 3—4 мл с интервалами по 4—5 мин до достижения 1/23/4 первой дозы) нужно уже через 15 мин после окончания введения первой дозы. Постоянное введение местного анестетика с помощью автоматического дозатора лекарственных веществ позволяет ограничить поддерживающую дозу 20—25 мл/ч.
Эффекта «отсутствия больной на операции» достигают внутривенным введением 10—20 мг диазепама. При недостаточном эффекте эпидуральной анестезии, несвоевременном введении повторной дозы местного анестетика целесообразно применять кетамин по 50—75 мг.
Лабильность артериального давления у беременных и выраженный симпатолитический эффект эпидуральной анестезии подразумевают необходимость тщательного контроля (по возможности мониторного) за уровнем артериального давления. При введении первой дозы местного анестетика артериальное давление следует измерять каждые 2 мин, по достижении анестезии — каждые 5 мин.
При возникновении артериальной гипотензии (снижение систолического артериального давления более чем на 20% по сравнению с исходным) вводят по 10 мг эфедрина внутривенно. Объем инфузий при эпидуральной анестезии больший, чем при эндотрахеальной общей анестезии, и ориентировочно составляет 0,3—0,4 мл/(кг мин).
Если описанные методы анестезии применяет опытный анестезиолог, то они оказывают минимальное воздействие на плод и состояние новорожденного. В большей степени, чем от анестезии, состояние новорожденного зависит от исходного состояния плода, что связано с наличием или отсутствием заболеваний у матери, длительности интервалов начало операции — извлечение плода и разрез матки — извлечение плода, величина которых определяется техническими трудностями, возникающими по ходу операции, и квалификацией хирурга.
7. Предупреждение осложнений анестезии в акушерстве
Парадоксом современной анестезиологии является то, что чем более эффективные средства и методы находят свое место в клинической практике, тем большую потенциальную опасность они представляют. Это одно из обстоятельств, которыми можно объяснить сообщения ряда зарубежных специалистов о том, что на фоне прогрессивного снижения материнской смертности в структуре ее причин все более заметное место занимают осложнения анестезии.
Соблюдение следующих правил позволяет свести число осложнений анестезии в акушерстве к минимуму:
1. Анестезиолог родильного дома должен иметь специальную подготовку.
2. В родах анестезию любого вида должен проводить анестезиолог.
3. При обязательно проводимом анестезиологом сборе анамнеза особое внимание должно быть обращено на выяснение времени последнего приема пищи, получение данных об использованных препаратах, имевших ранее место операциях, анестезиях, гемотрансфузиях и осложнениях при них. Обязательно нужно выяснить, может ли больная находиться в положении на спине.
4. Все свои действия анестезиологу необходимо координировать с ведущим роды акушером, который в свою очередь должен постоянно информировать анестезиолога о плане ведения родов, используемых средствах и четко формулировать конкретные задачи.
5. В родильном стационаре анестезиологическая служба должна быть организована таким образом, чтобы анестезиологическое пособие любого вида могло быть начато с минимальными затратами времени на подготовку. Для этого постоянно готовую к работе наркозную и дыхательную аппаратуру, отсосы и необходимый инструментарий и медикаменты следует иметь во всех подразделениях, в которых может возникнуть необходимость в экстренном начале анестезии (приемный покой, родовой блок, операционные, послеоперационные палаты).
6. Практически в любом случае может возникнуть вопрос об экстренном начале анестезии, поэтому во время родов кормление следует полностью исключить.
7. Перед проведением любой анестезии в родах, а роженицам повышенного риска каждые два часа следует давать антацид.
8. Для предупреждения рвоты и регургитации в периоде индукции и перевода больной на ИВЛ необходимы:
1) ингаляции кислорода; 2) придание больной на операционном столе положения с приподнятым головным концом; 3) осуществление приема Селлика с началом вводной анестезии.
9. Постоянное наблюдение, проводимое анестезиологом или в исключительных случаях хорошо подготовленной сестрой-анестезистом, является обязательным условием проведения анестезии в родах. Это правило должно неукоснительно соблюдаться как при эндотрахеальной общей анестезии, так и при проведении лечебного акушерского наркоза с сохраненным спонтанным дыханием. Успешное введение больной в анестезию, каким бы препаратом оно ни осуществлялось, не гарантирует того, что осложнения не возникнут позже: угроза рвоты и нарушений дыхания существует постоянно до пробуждения больной.
10. Анестезиолог должен быть готов к немедленному проведению туалета верхних дыхательных путей и началу ИВЛ.
11. Роженицы после оперативного родоразрешения, а также родильницы с тяжелой экстрагенитальной патологией должны находиться в палатах интенсивной терапии под наблюдением специально обученного персонала.
12. Анестезиолог не имеет права применять какие бы то ни было методы анестезии и манипуляции, связанные с их проведением, если он не овладел ими в совершенстве в хирургическом или гинекологическом отделении.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение в перинатальной медицине.— Л.: Медицина, 1985.
Кохновер С.Г. Седуксен-кетаминовый вводный наркоз при кесаревом сечении // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 4.— С. 60—63.
Кулаков В.И., Меркулов Е.В. Обезболивание родов и акушерских операций // Вопр. охр. мат. —1984.—№ 9.—С. 51—56.
Маневич Л.Е. Длительная перидуральная анестезия в акушерстве и гинекологии // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 3.— С. 8—10.
Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. — М.: Медицина, 1978.
Расстригин Н.Н. Индукция и поддержание общей анестезии с помощью кетамина у рожениц группы высокого риска // Анест. и реаниматол.— 1986.— № 6.— С. 7—10.
Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных.—М.: Медицина, 1981.
Семенихин А.А., Швецов Н.С., Легецкая Л.М. Сравнительная характеристика длительной перидуральной блокады тримекаином и морфином для обезболивания родов // Акуш. и гин.—1987.— № 2.— С. 26-28.
Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение.—Л.: Медицина, 1986
Мойр Д. Д. Обезболивание родов.— М.: Медицина, 1985.
Hodgkinson R. Maternal Mortality // Obstetric Analgesia and Anesthesia/Ed. G. F. Marx and G. M. Bassell.— New York, 1980.
Shnider S. M., Levinson G. Obstetric Anesthesia // Anesthesia/Ed. D D. Alfery.— New York, 1981 — Vol. 2

coolreferat.com

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о