Энтеробактерии в мазке: Enterobacteriaceae (, )

Бактериальный вагиноз: новые перспективы в лечении

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

А.А. ХРЯНИН, д.м.н., профессор, Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России; вице-президент РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», Новосибирск,
О.В. РЕШЕТНИКОВ, д.м.н., в.н.с., Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины, Новосибирск

Бактериальный вагиноз — это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся заменой обычной микрофлоры (преимущественно лактобактерий) на полимикробные ассоциации анаэробов и Gardnerella vaginalis. В последние годы использование методов молекулярной биологии показало, что существует гораздо большее разнообразие микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, чем считалось ранее. Клиндамицин зарекомендовал себя как эффекивный и безопасный препарат в лечении бактериального вагиноза в современных условиях.

Влагалищная флора — это многокомпонентная микроэкологическая система, обеспечивающая защиту всех репродуктивных органов женщин как в обычных условиях, так и при патологии. Основными представителями микрофлоры влагалища в норме являются лактобактерии разных видов (Lactobacillus spp.) и в меньшей степени бифидобактерии и коринебактерии, а также анаэробные грамотрицательные палочки рода Fusobacterium и грамотрицательные кокки рода Veillonella. У здоровых женщин репродуктивного возраста ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобактерии (анаэробного и аэробного происхождения), объединенные под общим названием «палочки Дедерлейна», которые составляют более 95% всей микрофлоры влагалища. Бифидобактерии, так же как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия не только патогенных, но и условно-патогенных микроорганизмов, их токсинов, препятствуют распаду секреторного IgА, стимулируют образование интерферона и выработку лизоцима. У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10 : 1 [1, 2].

Лактобациллы перерабатывают гликоген, который в большом количестве содержат эпителиальные клетки влагалища женщин репродуктивного возраста, в молочную кислоту, повышая кислотность влагалища. Кроме того, лактобациллы продуцируют перекись водорода. В результате кислая среда влагалища и перекись водорода подавляют рост условно-патогенных микробов (стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, анаэробных бактерий, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp.), которые в небольшом количестве выявляются во влагалище подавляющего большинства женщин. Если доля лактобацилл снижается, их место в экосистеме занимают условно-патогенные микробы (в первую очередь Gardnerella vaginalis). Таким образом, кислая среда влагалищного содержимого, лактобациллы и факторы защиты, которые они продуцируют, образуют мощнейший естественный барьер на пути проникновения патогенных бактерий, защищая верхние отделы полового тракта женщины.

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных (использование тампонов, частые влагалищные души и спринцевания, смена полового партнера), так и эндогенных факторов (нейроэндокринные заболевания, сахарный диабет, гипотиреоз). На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертатный период, беременность, менопауза), фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции [3]. Играет также роль использование некоторых медикаментозных препаратов (антибиотики, гормоны) и хирургические вмешательства.

Бактериальный вагиноз (БВ) (прежнее название – вагинальный дисбактериоз) представляет собой общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалища и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов в сочетании с резким снижением количества или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища (табл. 1).

Таблица 1. Экосистема влагалища
Микроорганизм	Здоровые женщины	Женщины с БВ
Общее количество микроорганизмов	<107 микроорганизмов/г	>109 микроорганизмов/г
Соотношение аэробы : анаэробы	От 1 : 2 до 1 : 10	Достигает 1 : 100
Lactobacilli	Преобладают	Незначительное количество
Gardnerella vaginalis	Наличие в 5—25%	Наличие в 71—92%
Mycoplasma hominis	Наличие в 15—30%	Наличие в 63%
Mobiluncus spp. (факультативный анаэроб)	Наличие в 0—5%	Наличие в 50—70%
Bacteroides spp. (анаэроб)	Наличие в 52%	Наличие до 100%
Peptococcus spp. (анаэроб)	Наличие в 26%	Наличие до 100%

При бактериальном вагинозе происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища анаэробами: Fusobacterium, Mobiluncus, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis. Несмотря на то что БВ характеризуется своей полимикробной природой, основным запускающим процесс микроорганизмом является Gardnerella vaginalis, факультативно-анаэробная грамотрицательная палочка; именно она определяет главную симптоматику БВ.

Дело в том, что G. vaginalis обладает уникальной способностью формировать на поверхности урогенитальной слизистой так называемую биопленку. Биопленка (biofilm) — это конгломерат микроорганизмов, расположенных на какой-либо поверхности, клетки которых прикреплены друг к другу. Обычно клетки погружены в выделяемое ими внеклеточное полимерное вещество (внеклеточный матрикс) — слизь. Считается, что 95—99% всех микроорганизмов в естественной среде существуют в виде биопленки. Микроорганизмы образуют биопленку под влиянием ряда факторов, включая клеточное распознавание мест прикрепления к поверхности и наличие питательных или агрессивных веществ, кислорода и т. д. В режиме образования биопленки клетка меняет свое поведение, что обусловливается регуляцией экспрессии генов.

Именно эта биопленка как цемент или клей притягивает к себе другие микроорганизмы, образуя конгломерат бактерий, в большинстве своем обладающих патогенным, или, по крайней мере, опасным для человека эффектом. Биопленки, как было установлено, состоят в основном из Gardnerella vaginalis, в то время как Atopobium vaginae присутствовал в 80% случаев и составил 40% от массы биопленки. Другие бактерии встречаются намного реже, в т. ч. бактерии, принадлежащие к родам Bacteroides, Corynebacterium, Lactobacillus, Veillonella, Ruminococcus и Streptococcus [4].

К факторам, способствующим развитию БВ относят:

— Иммунодефицитные состояния организма (хронические стрессы, заболевания, массивное лечение антибиотиками и цитостатиками, лучевая терапия, сахарный диабет, авитаминоз).
— Гормональная дисфункция яичников, в т. ч. возрастные гормональные изменения, гормонотерапия.
— Угнетение факторов местного иммунитета и лактобацилл (влагалищные спринцевания, инородные тела, внутриматочные контрацептивы, использование спермицидов, контрацептивные свечи и кремы, содержащие 9-ноноксинол (Патентекс Овал, Ноноксинол)
— Массивное инфицирование влагалища, промискуитивные связи.

Распространенность БВ

Определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что у 1/3 женщин это заболевание протекает бессимптомно. В немногочисленных исследованиях установлена распространенность БВ в диапазоне от 3,14% у бессимптомных женщин в возрасте от 18 до 72 лет (скрининг в Нидерландах) до 49% у женщин в возрасте от 13 до 65 лет пациенток кабинета кольпоскопии в США. Большой разброс в представленных показателях распространенности может быть связан с включением различных групп пациентов, демографических вариациях и разных диагностических критериев. В целом по результатам 21 исследования общая распространенность БВ составила 27,1%, при этом особо не отличаясь в развитых (28,0%) и развивающихся (23,5%) странах [5].

В процессе выполнения Human Microbiome Project методы молекулярной биологии показали, что существует гораздо большее разнообразие микроорганизмов, ассоциированных с БВ, чем это было очевидно с использованием методов культивирования. Для примера приведем список микроорганизмов, ранее неизвестных при БВ: Atopobium vaginae, БВ-ассоциированные бактерии (BVAB-1, BVAB-2 и BVAB-3) из порядка Clostridiales, Megasphaera spp, Leptotrichia spp, Dialister spp, Chloroflexi spp, Olsenella spp, Streptobacillus spp, Shuttleworthia spp, Porphyromonas asaccharolytica [6].

Эти разнообразные организмы аккумулируются, формируя различные сообщества или профили, которые свидетельствуют, что БВ не единое целое, а синдром переменного состава, вызывающий разнообразие симптомов, различные фенотипические исходы и приводящий к вариабельности ответов на различные схемы антибиотиков. Некоторые организмы или комбинации организмов обладают высокой специфичностью для БВ, так что в будущем использование молекулярного количественного анализа позволит лучше диагностировать каждый подтип BV и подбирать индивидуализированную терапию. Расовая принадлежность женщины и географический регион, а также различные расовые группы в том же географическом регионе имеют существенные различия в том, какой микроорганизм является доминирующим в среде влагалища. В большинстве популяций L. crispatus является доминирующим изолятом, а у белых женщин L. crispatus и/или L. jensenii более распространены, чем любые другие виды Lactobacillus [6].

Среди афроамериканок в США недавно обнаружено превалирование при БВ грамотрицательных бактерий BVAB1, которые ранее ошибочно воспринимались как Mobiluncus spp. [7].

В недавнем метаанализе, включившем более 10 000 женщин, доказана связь между БВ и предраковыми состояниями, а именно цервикальной интраэпителиальной неоплазией/дисплазией [5]. Поскольку лишь у меньшинства пациенток, ифицированных ВПЧ, развивается дисплазия шейки матки, изучение цервикального канцерогенеза должно включать наличие дополнительного фактора, способствующего ему. Этим фактором и является БВ. Биохимические изменения в вагинальных выделениях женщин с БВ включают образование продуктов метаболизма, таких как пропионат и бутират, способные повреждать эпителиальные клетки. Кроме того, БВ-ассоциированные анаэробы выделяют летучие амины (особенно путресцин, триметиламин и кадаверин), которые появляются в вагинальной среде после преобразования аминокислот, полученных из-за обилия анаэробов, и формируют в сочетании с нитритами (производимые из нитратов бактерий) нитрозамины. Эти канцерогенные соединения способны образовывать аддукты ДНК и, следовательно, мутагенные события. Локальное накопление нитрозаминов во время эпизодов БВ может способствовать клеточной трансформации в эпителии шейки матки в комплексе с другими онкогенными агентами, такими как ВПЧ-инфекция. Кроме того, у пациенток с БВ и дисплазией отмечен измененный профиль местного иммунитета шейки, а именно оксид азота (NO) и концентрации цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10). Наконец, еще одним важным дополнительным кофактором цервикального канцерогенеза может быть относительное отсутствие перекиси водорода (h3O2), в норме производимой лактобактериями. Это препятствует селективной индукции апоптоза, которая представляет собой ключевой элемент стимулируемой лактобактериями противоопухолевой защиты [5].

У небеременных женщин наличие БВ связано с повышенным риском инфицирования верхних половых путей неполовыми инфекциями и ИППП, а также ВИЧ-инфекции. При беременности БВ увеличивает риск постабортного сепсиса, раннего выкидыша, привычных выкидышей, позднего выкидыша, преждевременного разрыва мембран, спонтанных преждевременных схваток и преждевременных родов, гистологического хориоамнионита и послеродового эндометрита. В результате аномальная вагинальныя флора может предрасполагать к возрастанию колонизации половых путей, инфильтрации плодных оболочек, микробной инвазии амниотической полости и повреждению плода [6].

При тщательном наблюдении за 49 женщинами (вагинальные образцы забирали еженедельно во время беременности и ежемесячно после родов) отмечено, что с риском преждевременных родов связано сравнительно большее разнообразие представленных в родовых путях микроорганизмов, а максимальный риск оказался у женщин, в вагинальных выделениях которых было мало лактобактерий, а также микроорганизмов вида Gardnerella spp и Ureaplasma spp. У большинства женщин выявлены послеродовые нарушения вагинальной микробиоты со снижением Lactobacillus spp и увеличением различных анаэробов, таких как Peptoniphilus, Prevotella и Anaerococcus видов. Это нарушение не было связано с гестационным возрастом при родах и сохраняется до 1 года после родов. Полученные данные имеют важные последствия для прогнозирования преждевременного родоразрешения и для понимания потенциального воздействия стойких изменений послеродовой микробиоты на состоянии здоровья матерей, в том числе исходов последующих беременностей в случае короткого интервала между ними [8].

Лабораторная диагностика БВ

БВ может быть диагностирован клинически или с использованием комплекса клинических критериев, микроскопических, энзимологических, хроматографических методов, а также с использованием качественных или полуколическтвенных культуральных методов [6].

В мировой медицинской практике пользуются клинико-лабораторными критериями, предложеными Amsel R. (1983 г.), указанные в таблице 2 [9]. Диагноз бактериального вагиноза считается подтвержденным при наличии трех или четырех признаков из предложенных критериев:

Таблица 2. Клинико-лабораторные критерии бактериального вагиноза [9]
Критерии	№	Определение	Признак БВ
Клинический	I	Осмотр влагалища зеркалом, кольпоскопия	Обильные гомогенные, бело-серые с неприятным запахом выделения
Клинико-лабораторный	II	Определение рН влагалища индикаторной полоской	рН > 4,5
	III	Тест КОН (whiff test) — добавление к выделениям из влагалища в пробирке 10% КОН	Появление специфического запаха
Лабораторный	IV	Микроскопия мазка из выделений из влагалища как нативного препарата или окрашенного по Граму	Обнаружение «ключевых клеток»*
Примечание: *«Ключевые клетки» — это зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками). Можно получить ложные положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями; в этом случае необходимо произвести микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму.

1.    Клинические проявления.
2.    Повышение pH отделяемого влагалища > 4,5.
3.    Положительный аминовый тест (усиление запаха гнилой рыбы при реакции с 10% КОH).
4.    Критерии микроскопии мазка по Граму: слущенный эпителий в большом количестве, «ключевые клетки» составляют 20% от всех эпителиальных, лейкоциты единичные.

Самой высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике бактериального вагиноза обладает культуральный метод. Его высокая информативность обусловлена качественно-количественными показателями состава микробиоценоза влагалища. Соответственно, при бактериальном вагинозе наблюдается уменьшение количества лактобацилл и повышение содержания условно-патогенной флоры. Недостатки метода: относительная дороговизна и длительность выполнения. Исследование ДНК гарднерелл в соскобах из мест поражения методом ПЦР является важным дополнительным критерием БВ.

1.    Преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами (не более 30 в поле зрения).
2.    Отсутствие визуальных признаков воспаления.
3.    Наличие не менее 20% ключевых клеток.
4.    Обнаружение при иммерсионной микроскопии менее 5 лактобацилл в поле зрения.
5.    Полимикробная картина мазка (обильная полимикробная кокковая и палочковая Г-/ Г+ флора.
6.    Повышение бактериальной обсемененности в цитологическом препарате.

Критерии Нугента (Ньюджента)

Невысокая чувствительность критериев Амселя и наличие бессимптомных форм бактериального вагиноза заставило искать другие методы и критерии подтверждения диагноза. В конце 80-х гг. Spiegel предложил использовать балльную систему для диагностики бактериального вагиноза с учетом соотношения морфотипов лактобацилл и вагинальной гарднереллы при микроскопии окрашенного по Граму мазка из влагалища. Однако система не прижилась, и только в 1991 г. Nugent RP и соавт. предложили свои лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза (Nugent’s Diagnostic Criteria for Bacterial Vaginosis), которыми до сих пор широко пользуются в мировой медицине [10]. В основе лежит система баллов (очков) от 0 до 7 и их комбинация для диагностики и оценки степени бактериального вагиноза по оценке трех бактериальных морфотипов влагалища (табл. 3):

А — Лактобациллы — большие грампозитивные палочки (Lactobacillus acidophilus: large gram-positive rods)
B — Вагинальная гарднерелла и бактероиды — мелкие грамвариабельные и грамотрицательные кокки (Gardnerella vaginalis and Bacteroides species :small gram-variable or gram-negative rods)
C — Мобилункус — изогнутые грамвариабельные палочки (Mobiluncus species:curved gram-variable rods)

Таблица 3. Мазок из влагалища окрашивают по Граму и считают отдельно количество выявленных морфотипов под иммерсионной системой микроскопа
Баллы	A Lactobacilli	B Gardnerella	C Mobiluncus
0	более 30 морфотипов	нет морфотипов	нет морфотипов
1	5—30 морфотипов	один морфотип	один морфотип
2	1—4 морфотипа	1—4 морфотипа	1—4 морфотипа
3	один морфотип	5—30 морфотипов	5—30 морфотипов
4	нет морфотипов	более 30 морфотипов	более 30 морфотипов
Количество полученных баллов суммируют (A + B + C). 0—3 балла: нормальная микрофлора; 4—6 баллов: промежуточная микрофлора; => 7 баллов: бактериальный вагиноз [10].

B недавнем исследовании проведено сопоставление критериев Amsel и Nugent, в результате оказалось, что критерии Amsel несколько менее информативны, однако в условиях отсутствия специализированной лаборатории могут быть использованы [11].

В последние годы мировым научным сообществом разработаны критерии дифференциальной клинико-лабораторной диагностики БВ и других подобных или ассоциированных с ним состояний (заболеваний). Существуют неспецифические проявления, которые могут быть зафиксированы гинекологом с последующим более точным лабораторным анализом (табл. 4) [12].

Таблица 4. Дифференциальная диагностика синдрома вагинальных выделений (бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, трихомониаз) [12]
Показатели	БВ	ВВК	Трихомониаз
Выделения	Бело-серого цвета, обильные	Творожистые или сметанообразные белого цвета	Пенистые, желто-зеленого цвета, обильные
Запах	Да	Нет	Да
Зуд, жжение, раздражение	Нет	Да	Да
Отек, гиперемия	Нет	Да	Да
Диспареуния	Нет	Да	Да
pH	> 4,5	≤ 4,5	> 4,5
Количество лейкоцитов	Норма	Повышенное	Повышенное
Микроскопия мазка по Граму	Ключевые клетки	Грибы	Трихомонады
Культуральный метод	Не проводится	Грибы рода Candida	Трихомонады
Примечание. БВ — бактериальный вагиноз, ВВК — вульвовагинальный кандидоз.

Признание важности БВ и его связи с ИППП и с неблагоприятным репродуктивным прогнозом привело к поиску наилучших и более всеобъемлющих вариантов лечения. Существует широкий круг дифференциальной диагностики при вагинальных выделениях, и успех лечения часто зависит от правильного диагноза, тем не менее большому проценту пациентов терапия проводится без дополнительных специфических тестов.

Наличие широкого спектра терапевтических возможностей, диагностирующих основные причины вагинита, и отсутствие четкого диагноза у 30% больных даже после дополнительного дорогостоящего обследования, объясняет, почему многие гинекологи используют эти препараты. Неправильный диагноз или отказ диагностировать другие инфекции, связанные главным образом в случаях БВ и инфицировании T. vaginalis, может привести к неадекватному лечению, новому обострению и повторному заражению.

У небеременных женщин лечение не только устранит вагинальные выделения, но и снизит вероятность возникновения инфекционных осложнений после возможных у каждой женщины аборта и/или операции по удалению матки. Кроме того, лечение БВ за счет восстановления кислой рН во влагалище уменьшает риск инфицирования вирусом иммунодефицита, другими заболеваниями, передающимися половым путем.

У беременных женщин лечение БВ, наряду с вышеназванными эффектами, способствует снижению риска развития осложнений беременности, а именно преждевременного отхождения околоплодных вод, начала родовой деятельности (схваток) и собственно родов, а также послеродового воспаления внутренней поверхности матки (эндометрита). Лечению должны подвергаться и беременные с бессимптомным течением БВ, особенно в случае наличия угрозы преждевременных родов.

Препаратом выбора в лечении БВ является клиндамицин

Это антибиотик группы линкозамидов для местного применения в гинекологии. Механизм действия препарата связан с нарушением внутриклеточного синтеза белка в микробной клетке на уровне 50S-субъединицы рибосом. Оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов — бактерицидное. Обладает широким спектром действия. Активен в отношении микроорганизмов, вызывающих бактериальные вагинозы:

Клиндамицин  (Далацин). Форма  выпуска: крем  вагинальный  и  суппозитории  вагинальные.  5  г  крема  (1  доза) вагинального 2% и один вагинальный суппозиторий содержат: клиндамицина фосфат 100 мг.

Фармакокинетика. После   однократного   интравагинального  введения  100  мг  клиндамицина  в  среднем  4%  от  введенной  дозы  подвергается  системной  абсорбции. C_max  в плазме крови составляет в среднем 20 нг/мл.

Клинических исследований по применению клиндамицина у женщин в I триместре беременности не проводилось, поэтому применение Клиндацина в I триместре беременности возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода. Применение во II и III триместрах беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводили, клиндамицин проходит через плаценту и может концентрироваться в печени плода, однако осложнений у человека не зарегистрировано). В результате исследований не установлено, снижает ли лечение бактериального вагиноза риск таких неблагоприятных исходов беременности, как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременное начало родов или преждевременное родоразрешение. Категория действия на плод по FDA – B.

В исследовании, проведенном в Швейцарии, были обследованы 5 377 беременных с симптомами потенциальных акушерских осложнений при сроке 25—37 нед. беременности. Женщины с симптомами были тестированы при помощи культурального исследования на наличие Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. и пролечены клиндамицином в случае положительного результата. В результате лечения существенно уменьшился процент преждевременных родов и респираторных осложнений у новорожденных [13].

Наши коллеги из Бельгии провели поиск в базах данных PubMed и Web of Science для того, чтобы найти новые подходы в профилактике, лечении и предупреждении рецидивов БВ. В результате оказалось, что основными препаратами в лечении БВ остаются клиндамицин и метронидазол. Интенсивно изучаются другие медикаменты, такие как тинидазол, рифаксимин, нитрофуран, декалинума хлорид, аскорбиновая кислота (витамин С) и молочная кислота. Предполагают, что перспективно использование комбинированного режима, чередующегося и долговременного приема для предупреждения рецидивов. Несомненна и польза параллельного назначения пробиотиков [14].

В мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном в Германиии, Австрии и Швейцарии, сопоставлены эффективность и переносимость 2% вагинально крема клиндамицина (5 г на ночь в течение 7 дней) и перорального метронидазола (500 мг орально в течение 7 дней) в ведении БВ. Пациентов наблюдали через 5—10 дней и 25—39 дней после завершения лечения. В результате излечение или улучшение было отмечено через 1 месяц у 83% пациентов в группе клиндамицина против 73% в группе метронидазола, побочные эффекты отмечены с равной частотой (12%) в обеих группах [15].

Недавно в мировой литературе появилось понятие аэробного вагинита. Аэробный вагинит — воспалительное заболевание влагалища, вызванное аэробной микрофлорой при резком снижении или отсутствиии нормальной лактофлоры влагалища. Ранее под термином «аэробный вагинит» подразумевался бактериальный вагинит. В основе аэробного вагинита, как и при бактериальном вагинозе, лежит снижение или отсутствие нормальной лактофлоры влагалища и замена ее на аэробные бактерии. Точные причины и механизм развития аэробного вагинита пока неизвестен. Также неизвестно, почему в одних случаях происходит размножение анаэробной микрофлоры и развитие бактериального вагиноза, а в других заселение влагалища аэробными микроорганизмами и развитие аэробного вагинита. Наиболее часто встречающиеся этиологические агенты аэробного вагинита (Escherichia coli, Enterococcus sp. , бета-гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк). В решении этого противоречия оказалось, что вагинальные суппозитории, содержащие канамицин или клиндамицин, показали высокую эффективность в купировании аэробного вагинита у небеременных женщин. Кроме того, клиндамицин (вагинальные суппозитории) в сочетании с пробиотиками оказались лучшим выбором для беременных с аэробным вагинитом, чем метронидазол [16].

Бактериальный вагиноз — давно известное патологическое состояние женской половой сферы с хорошо разработанными критериями клинической диагностики (Амсела и Нугента). Новые возможности молекулярной диагностики постоянно расширяют наши представления о различных видах свойственной организму и чужеродной микрофлоры, свидетельствуя о разнообразии вагинальной микробиоты у каждой отдельной женщины. При этом выбор оптимального препарата предусматривает клиническую эффективность в отношении большинства патогенных микроорганизмов. Таким препаратом может служить клиндамицин, значимость которого в лечении бактериального вагиноза не вызывает сомнения в последних научных публикациях.

1.    Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA, 2004, 291:11:1368–1379.
2.    Mitchell H. Vaginal discharge – causes, diagnosis, and treatment. BMJ, 2004, 328:7451:1306–1308.
3.    Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз: новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения. Медицинский совет, 2014, 17: 128-133.
4.    Verstraelen H, Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis, 2013, 26: 86–89.
5.    Gillet E, Meys JFA, Verstraelen H et al. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia: Systematic review and meta-analysis. Plos One, 2012, 7, Issue 10 e45201.
6.    Lamont RF, Sobel JD, Akins RA et al. The vaginal microbiome: New information about genital tract flora using molecular based techniques BJOG, 2011, 118(5): 533–549.
7.     Muzny CA, Sunesara IR, Griswold ME et al. Association between BVAB1 and high Nugent scores among women with bacterial vaginosis. Diagn Microbiol Infect Dis., 2014 December, 80(4): 321–323.
8.    Di Giulio DB, Callahan BJ, McMurdie PJ et al. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy Proceedings of the National Academy of Sciences 2015/ www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1502875112.
9.    Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med, 1983, 74(1): 14–22.
10.    Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol, 1991, 29(2): 297–301.
11.    Mohammadzadeh F, Dolatian M, Jorjani M, Alavi Majd H. Diagnostic value of Amsel’s clinical criteria for diagnosis of bacterial vaginosis. Glob J Health Sci., 2014 Oct 29, 7(3): 8-14.
12.    Workowski KA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recommend Rep 2010; 59:61–63.
13.    Vouga M, Greub G, Prodhom G, et al. Treatment of genital mycoplasma in colonized pregnant women in late pregnancy is associated with a lower rate of premature labour and neonatal complications. Clin Microbiol Infect, 2014 Oct, 20(10): 1074-9.
14.    Donders GG, Zodzika J, Rezeberga D. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss. Expert Opin Pharmacother, 2014 Apr, 15(5): 645-57.
15.    Fischbach F, Petersen EE, Weissenbacher ER, et al. Efficacy of clindamycin vaginal cream versus oral metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol, 1993 Sep, 82(3): 405-10.
16.    Han C, Wu W, Fan A, Wang Y, Zhang H, Chu Z, Wang C, Xue F. Diagnostic and therapeutic advancements for aerobic vaginitis. Arch Gynecol Obstet, 2015 Feb, 291(2): 251-7.

Увеличенное количество энтеробактерий в мазке — Вопрос гинекологу

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 73 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.47% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Скажем женским проблемам — НЕТ!

Скажем женским проблемам – НЕТ!

В жизни каждой женщины множество вопросов, которые нельзя откладывать на завтра. Мы стремимся все сделать лучшим образом и на себя порой сил и времени остается крайне мало. И если мы его находим, то тратить ценные минуты на неприятности в виде интимных инфекций желание небольшое. Сегодня в нескольких словах мы расскажем о том, как справиться с женскими проблемами без душевных, временных и денежных трат.

Проблема № 1

Более половины женщин, инфицированных ИППП не знают об этом.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) — вопрос, скрывающий массу домыслов, мифов и ошибочных представлений. Зачастую человек стесняется получить достоверную информацию и черпает знания из рекламы, советов знакомых или руководствуется собственным «здравым смыслом». Но осведомленность в области ИППП это не только вопрос здоровья, но защита от трат в виде ненужных анализов и лечения.

Правда, как она есть:

1. Грозные инфекции могут протекать бессимптомно. Например, гонорея и хламидиоз.

2. Сильнодействующие препараты широкого профиля могут навредить организму и при этом не решить существующую проблему.

3. Некоторых возбудителей можно выявить исключительно методом ПЦР, например, микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium).

4. Не существует признаков, по которым можно отличить одну инфекцию от другой на 100% при обычном осмотре.

Самые распространенные ИППП — группа NCMT инфекций:

• Гонорея (Neisseria gonorrhoeae)

• Хламидиоз (Chlamydia trachomatis)

• Микоплазмоз (Mycoplasma genitalium)

• Трихомониаз (Trichomonas vaginālis)

ПЦР (полимеразная цепная реакция) — самый точный метод диагностики различных инфекций.

Тест NCMT— выявление облигатных патогенов, обнаружение которых требует обязательного лечения!

Проблема № 2

Просто о сложном и наболевшем.

Кандидоз (молочница) недуг, о котором 7 женщин из 10 знают на собственном опыте. Жжение, зуд, проблемы с мочеиспусканием, обильные выделения создают массу беспокойств и только одно желание — избавиться от проблемы быстро и не возвращаться к ней никогда.

Добиться этого получается не у всех.

И причина проста. При диагностике и лечении женщины руководствуются не фактами, а ошибочными представлениями.

Молочницу способна вызвать не только Candida albicans, как думают многие. Но и Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida krusei и Candida parapsilosis. Естественно, что анализ выявляющий только Candida albicans может дать отрицательный результат, но не отразить истинной картины. В то же самое время проводить анализ на все грибы Сandida spp нет необходимости, так как они могут быть непатогенными.

Первый простой вывод: необходимо проводить анализ на 5 видов грибов рода Сandida, вызывающих Кандидоз.

Реклама нам говорит, что можно решить вопрос с молочницей приняв одну таблетку. Такой метод работает лишь в 20% случаев. Это связано с тем, что виды грибов Сandida реагируют на лечение разнообразно. Если в случае с Candida albicans эффективны азоловые препараты, то Сandida krusei легко переживает такое лечение.

Candida tropicalis и Candida parapsilosis лечиться одинаково хорошо.

Candida glabrata реагирует на лечение в зависимости от дозы препарата.

Второй простой вывод: разные виды кандид требуют разного лечения.

Выявление грибов Candida не означает необходимость немедленного лечения. Кандидоз развивается лишь тогда, когда грибы бурно размножаются. Чтобы отличить болезнь от ее носительства необходимо оценить количество грибов Candida. Лишь высокая концентрация грибов может быть подозрением на кандидоз. Необходим гинекологический осмотр и микроскопия мазка для подтверждения или опровержения диагноза. Не нужно «лечить анализы». Это трата сил, нервов и денег на уничтожение микроорганизма, который даже не вызывает заболевания.

Третий простой вывод: Информативен лишь количественный ПЦР-тест на значимые виды кандид.

Решение: ПЦР на 5 важных видов кандид — шаг навстречу лучшему решению для лечения молочницы.

Флороценоз – Кандиды самый информативный и современный тест для диагностики кандидоза.

Проблема №3

Микрофлора здоровой женщины — это совокупность микроорганизмов. И лактобактерии тут играют важнейшую роль. Чем меньше полезных лактобактерий, тем больше условно-патогенных микроорганизмов. Если они аэробные, то развивается аэробный вагинит. Если же анаэробные, то бактериальный вагиноз.

Бактериальный вагиноз — это одно из нарушений женской микрофлоры.

Симптомы могут быть знакомым многим представительницам прекрасного пола. Выделения обычно с запахом, напоминающим тухлую рыбу. Но бывает он и без симптомов, и со всеми теми же последствиями. В частности, бактериальный вагиноз увеличивает риск воспалительных заболеваний матки и придатков, осложнений беременности, преждевременных родов. Бактериальный вагиноз увеличивает риск заражения ИППП.

Наиболее значимые микроорганизмы вызывающие бактериальный вагиноз это Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae.

Выявление Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae недостаточно для выявления бактериального вагиноза, так как их часто обнаруживают у здоровых женщин. При этом их количество незначительно по отношению ко всем микроорганизмам влагалища.

Необходимо определить соотношение полезных и условно-патогенных бактерий и выявить микроорганизмы, присутствие которых требует особой терапии. Эти данные дадут возможность доктору поставить точный диагноз и начать эффективное лечение.

Определение общего количества бактерий, лактобактерий, Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae методом количественной ПЦР в реальном времени — современный и точный способ диагностики бактериального вагиноза.

Флороценоз — Бактериальный вагиноз самый информативный и современный тест для диагностики бактериального вагиноза.

Проблема №4

Введенный недавно диагноз аэробный вагинт еще не приобрел широкой известности. Этот недуг может проявляться через зуд, жжение, выделения. Иными словами, иметь те же симптомы, что при кандидозе или бактериальном вагинозе. Разница лишь в том, что лекарства, назначаемые для лечения при этих болезнях, не помогут при аэробном вагините.

Ввиду бесполезности неправильного лечения нераспознанный аэробный вагинит превращается в непроходящий кандидоз или неизлечимый бактериальный вагиноз. Для решения этой проблемы необходимо распознать нарушение баланса вагинальной микрофлоры, сопровождаемое экспансией определенной группы бактерий-аэробов с преобладанием их над «полезными» лактобактериями.

При всем многообразии аэробной микрофлоры врачу для выявления аэробного вагинита достаточно информации о главных возбудителях.

• Энтеробактерии (Enterobacteriaceae)

• Стафилококки (Staphylococcus spp.)

• Стрептококки (Streptococcus spp.)

На самом деле понять нужен ли мне анализ на аэробы довольно просто:

• Если есть жалобы (воспаление, зуд, жжение, выделения).

• Продолжительное время и без результата Вы боретесь с «беспричинным» воспалением влагалища.

• Результат анализов говорит о том, что у Вас восполнение влагалища (количество лейкоцитов повышено), но специфические возбудители не обнаружены.

Для исслеодвания необходимо сдать мазок на микроскопию и ПЦР исследование.

Результаты анализов врач будет трактовать следующим образом:

Микроскопия покажет количество лейкоцитов. Повышение этого количества говорит о воспалительной реакции. Она может быть вызвана аэробами.

ПЦР покажет есть ли в Вашей микрофлоре аэробы и какова их доля. Так как аэробы в небольшом количестве есть практически у каждой женщины, то именно количественный показатель поможет врачу определиться с диагнозом.

Флороценоз — Аэробы — это Ваша уверенность в правильности диагноза и эффективности лечения аэробного вагинита.

Проблема №5

Микоплазмы — это семейство со множеством видов. Заболевания могут вызвать только Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hominis.

Если лечение Mycoplasma genitalium обязательно, то обнаружение других не дает однозначного ответа.

Популярные источники разделились во мнениях. Одни говорят, что необходимо срочно избавится от всех. Другие же утверждают, что обращать внимание на их присутствие не стоит и микоплазмы нормальные жители влагалища.

Можно заподозрить проблемы, если врач обнаружил у Вас воспаление влагалища и/или шейки матки. В этом случае тест Флороценоз-NCMT первоочередной. Он выявит NCMT инфекции если они есть. При отрицательном результате необходимы тесты Флороценоз — бактериальный вагиноз, Флороценоз — Аэробы и количественная ПЦР на Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum и Mycoplasma hominis.

Выявляем количество, но не наличие!

Мы часто видим, что у женщин мико- и уреаплазмы спокойно сосуществуют с нормальной микрофлорой влагалища. Сам факт их наличия никак не отображает истинную суть вещей. Они могут быть агрессорами или мирными соседями. Определение их количества более точная и полезная информация.

Стоит ли делать анализ на мико — и уреаплазмы понять довольно просто. Он необходим если:

• Вы планируете беременность

• У Вас было невынашивание или осложнения беременности

• У Вас есть жалобы (выделения, боль внизу живота, межменструальные кровотечения) и нет NCMT – инфекций

• У Вас выявлен бактериальный вагиноз или аэробный вагинит

• Вам предстоит хирургическое вмешательство в области малого таза.

Врачу необходимо назначить следующие виды анализов:

1. Микроскопия мазка.

2. Флороценоз -Микоплазмы

Результаты анализов врач будет трактовать следующим образом:

Микроскопия покажет количество лейкоцитов. Повышение этого количества говорит о воспалительной реакции.

ПЦР может не только обнаружить, но и определить конкретный вид микоплазмы и его количество.

Флороценоз — Микоплазмы — это ПЦР- исследование в количественном формате

Результат количественного ПЦР-исследования Флороценоз — Микоплазмы и Ваши жалобы в совокупности с осмотром и опросом это необходимые и достаточные данные для врача. С их помощью будет понятно необходимо Вам лечение или нет.

Итак, 5 тестов на Флороценоз дают полную картину Вашему лечащему врачу!

Сдайте анализы сегодня — освободитесь от ложных представлений и домыслов.

Врачу необходимо назначить следующие виды анализов:

1.     Флороценоз

2.     Флороценоз и микроскопия мазка

3.     Флороценоз и NCMT

5.     Комплексное исследование ИППП, качественное определение ДНК

Урогенитальные инфекции | Диагностика и лечение в СПб

Урогенитальные инфекции:	Опасность для организма и действия пациента:
ДНК Enterobacterium spp (входит в показатель «общая бактериальная масса» в женском мазке)	Энтеробактерии – кишечные бактерии – не являются ИППП. Вызывают воспалительные процессы в органах малого таза у мужчин и женщин. Может понадобиться профилактическое лечение у врача венеролога.
ДНК Streptococcus spp (входит в показатель «общая бактериальная масса» в женском мазке)	Стрептококк – грамоположительная бактерия обитает в кишечнике, носоглотке и урогенитальном тракте – не является ИППП. Повышенное количество может вызвать бактериальный вагиноз, эндометрит – у женщин, у мужчин – простатит, баланопостит, уретрит. Может понадобиться профилактическое лечение у врача венеролога.
ДНК Staphylococcus spp. (входит в показатель «общая бактериальная масса» в женском мазке)	Стафилококк – грамположительная бактерия обитает в кишечнике, носоглотке и урогенитальном тракте – не является ИППП. Повышенное количество может вызывать дисбиоз, циститы, уретриты. Может понадобиться профилактическое лечение у врача венеролога.
ДНК Gardnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porphyromonas spp.	Гарднереллез – микроаэрофильная влагалищная бактерия – не является ИППП. У мужчин может вызывать уретрит и баланопостит. У женщин вызывает бактериальный вагиноз, выделения с «рыбным» запахом. Требует лечения у врача венеролога.
ДНК Eubacterium spp. (входит в показатель «общая бактериальная масса» в женском мазке)	Эубактериум  – анаэробный микроорганизм обитающий в кишечнике – не является ИППП. При попадании в мочеполовой тракт может вызвать воспалительные процессы у мужчин и женщин. Может понадобиться профилактическое лечение у врача венеролога.
ДНК Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobacterium spp. (входит в показатель «общая бактериальная масса» в женском мазке)	Снетия / Лептотрихия / Фузобактериум – облигатно-анаэробные микроорганизмы – не являются ИППП. В большом количестве могут вызвать неприятные выделения из половых путей. Требуют лечения только при наличии жалоб.
ДНК Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp. (входит в показатель «общая бактериальная масса» в женском мазке)	Мегасфера / Виелонелла / Диалистер –облигатно-анаэробные микроорганизмы, обитающие в кишечнике и ротовой полости – не являются ИППП. Требуют лечения у врача венеролога в профилактических целях и при наличии жалоб.
ДНК Lachnobacterium spp./Clostridium spp. (входит в показатель «общая бактериальная масса» в женском мазке)	Лахнобактериум / Клостридии – облигатно-анаэробные микроорганизмы, обитающие в кишечнике – не являются ИППП. Могут приводить к воспалительным процессам мочеполового тракта. Требуют лечения у врача венеролога в профилактических целях и при наличии жалоб.
ДНК Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. (входит в показатель «общая бактериальная масса» в женском мазке)	Мобилункус / Корнибактериум – анаэробные микроорганизмы мочеполового тракта мужчин и женщин – не являются ИППП. При снижении иммунитета могут вызвать простатит, уретрит. Требуют лечения у врача венеролога в профилактических целях и при наличии жалоб.
ДНК Peptostreptococcus spp. (входит в показатель «общая бактериальная масса» в женском мазке)	Пептострептококус – анаэробная бактерия, обитает в ротовой полости, кишечнике, влагалище – не является ИППП. При наличии жалоб требует лечения у врача венеролога.
ДНК Atopobium vaginae (входит в показатель «общая бактериальная масса» в женском мазке)	Атопобиум – влагалищный облигатно-анаэробный микроорганизм – не является ИППП. У мужчин может вызывать уретрит и баланопостит, требует лечения у врача венеролога в профилактических целях.
ДНК Candida spp.	Кандида – дрожжеподобная грибковая инфекция, не является ИППП. При наличии жалоб требует лечения у врача венеролога.
ДНК Mycoplasma hominis	Микоплазма хоминес – условно-патогенный микроорганизм – ИППП, требует лечения у врача венеролога, независимо от сопутствующей симптоматики.
ДНК Ureaplasma (urealyticu+parvum)	Уреаплазма уреалитикум + парвум – условно-патогенный микроорганизм – ИППП, требует лечения у врача венеролога, независимо от сопутствующей симптоматики.
ДНК Neisseria gonorrhoeae	Гонококовая инфекция (гонорея) –  особо опасная ИППП, требует экстренного лечения у врача венеролога, независимо от сопутствующей симптоматики.
ДНК Chlamydia trachomatis	Хламидия (хламидиоз) – особо опасная ИППП, требует экстренного лечения у врача венеролога, независимо от сопутствующей симптоматики.
ДНК Mycoplasma genitalium	Микоплазма гениталиум (микоплазмоз) – ИППП, требует экстренного лечения у врача венеролога, независимо от сопутствующей симптоматики.
ДНК Trichomonas vaginalis	Трихомонада (трихомониаз) – особо опасная ИППП, требует экстренного лечения у врача венеролога, независимо от сопутствующей симптоматики.
ДНК Herpes Simplex Virus 1,2	Вирус генитального герпеса 1 и 2 типа – ИППП. Требуется лечение у врача венеролога, независимо от сопутствующей симптоматики.

Энтерококки . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Темой сегодняшнего разговора будут одни из наиболее распространенных микроорганизмов из семейства Enterobacteriaceae — энтерококки, которые являются грамположительными кокками и факультативными анаэробами.

Микробиологические аспекты

Энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры кишечника, обитают в основном в тонкой кишке и при этом, обнаруживаясь за пределами своей естественной среды обитания, являются возбудителями множества социально-значимых заболеваний. Наибольшее клиническое значение имеют E.faecalis и E.faecium.

Отличительным свойством энтерококков является их способность к образованию биопленок. О биопленках достаточно подробно мы рассуждали в статье, посвященной синегнойной палочке. И специфика течения многих заболеваний, вызванных энтерококками, объясняется именно пленкообразованием.

Одной из отличительных особенностей этого класса является изначальная природная устойчивость энтерококков к целому ряду антибактериальных препаратов, особенно это касается такого представителя как E.faecium, — большинство бета-лактамов цефалоспоринового ряда против него бессильны. Хотя и фекальный энтерококк пытаться истреблять цефалоспоринами тоже не стоит. Помимо наличия природной устойчивости к антибактериальным препаратам, одним из значимых событий стало появление ванкомицин-резистентных штаммов энтерококка (ВРЭ) не только в условиях специализированных онкогематологических стационаров, но и в общей клинической практике. Причем на данный момент уровень резистентности к ванкомицину у E.faecium составляет порядка 80%, что приводит к тому, что без микробиологической детекции и определения чувствительности к антибиотикам данный препарат не может быть использован в рутинной практике. У E.faecalis уровень резистентности к ванкомицину пока не превышает 7%.

Клинические аспекты

Наиболее частым возбудителем внебольничных инфекций является E.faecalis — сюда относятся инфекции мочевыводящих путей и инфекционные эндокардиты у внутривенных наркозависимых пациентов.

E.faecium наиболее часто выявляется при нозокомиальных инфекциях — здесь преобладают так же инфекции мочевыводящих путей, но связанные с проведением инструментальных методов исследования, а также всевозможные виды бактеремий, связанных с медицинскими вмешательствами.

Когда мы можем думать о состояниях, вызванных энтерококками?

• Менингиты, как следствие черепно-мозговых травм, нейрохирургических вмешательств и при наличии антомических дефектов центральной нервной системы
• Перитониты любой этиологии
• Пельвиоперитониты (в составе микст-флоры)
• У пациентов с диабетической стопой
• У пациентов с инфекциями мочевыводящих путей, особенно в случаях их катетеризации
• Уросепсис
• У внутривенных наркозависимых — наравне с зеленящими стрептококками — энтерококки являются одними из наиболее частых возбудителей, а потому эмпирическая антибактериальная терапия должна перекрывать оба эти возбудителя
• Холангиты и инфекции билиарного тракта
• Катетер-ассоциированные инфекции (наряду с эпидермальными стафилококками)

Существуют следующие факторы риска инфицирования энтерококками:

• Длительные и неоднократные госпитализации
• Пациенты старшего возраста
• Пациенты с иммунодефицитами различной этиологии
• Лица, страдающие хроническими заболеваниями, такими как рак и диабет
• Пациенты с установленными мочевыми катетерами
• Пациенты на гемодиализе
• Пациенты с нейтропениями
• Наличие центральных венозных катетеров и дефекты ухода за оными
• Использование в стационарах антибиотиков широкого спектра действия (срабатывает принцип «свято место пусто не бывает», и энтерококки получают селективное преимущество на поле боя, где полегла остальная микрофлора)
• Недавно прооперированные пациенты или пациенты с открытыми ранами и язвами (высокий риск внутрибольничного инфицирования)
• Пациенты с установленными дренажами, а также интубированные пациенты (риск внутрибольничного инфицирования)

Как мы можем заметить, основную роль в развитии заболеваний, вызванных энтерококками, играет человеческий, точнее ятрогенный фактор. Энтерококки, как и вся остальная кишечная микрофлора, по воздуху летать не умеют, да и ножками не ходят, а потому главное в их нераспространении — чистота наших рук и соблюдение санитарно-противоэпидемических правил, написанных, как и большинство подобных документов (например, как ПДД), кровью, причем кровью пациентов.

Аспекты лечения

Их можно разделить на лекарственные и нелекарственные.

К нелекарственным аспектам относятся замена всех катетеров и дренажей, а также повторная хирургическая обработка ран. Это связано с тем, что энтерококки умеют образовывать биопленки, и пока эти пленки физически не будут удалены, все остальные лекарственные мероприятия будут почти бессмысленны, так как редкий антибиотик может пробиться сквозь полимерную структуру пленки, ведь это все равно что вылить препарат на целлофановый пакет — сверху, может быть, что-то и умрет, и то не факт, а внутри жизнь как бурлила, так и бурлит, что приведет к дальнейшему отшнуровыванию новых энтерококков и продолжающемуся развитию инфекционного процесса. Например, одна из причин неудач лечения инфекционного эндокардита, вызванного E.faecium, помимо устойчивости к ванкомицину, может быть вызвана отсутствием кардиохирургического лечения и физического удаления очага инфекции, то есть вегетации. Вегетация может оторваться и стать эмболом, но если пациент выживет, то на ее месте вырастет новая вегетация, которая так же оторвется и… думаю дальше продолжать не надо.

Аспекты медикаментозного лечения

Здесь автор отступит от правила и не отправит изучать вопрос по книжкам и таблицам, а попытается расписать антибактериальную терапию более подробно. Это связано и со спецификой самого возбудителя, и со спецификой контингента, имеющего заболевания, им вызванные.

1. Инфекционный эндокардит

Как уже упоминалось ранее, наряду с зеленящим стрептококком, а вообще намного чаще, энтерококк является основным возбудителем инфекционного эндокардита у лиц с внутривенной наркотической зависимостью. Проще говоря, если перед вами наркозависимый, и у него эндокардит трикуспидального клапана, то первое, о чем вы должны подумать, — это энтерококк, и эмпирическую терапию назначать с учетом этого знания. Конечно, могут быть варианты в виде того же зеленящего стрептококка или даже золотистого стафилококка, но эти возбудители более присущи пациентам с несанированной ротовой полостью и на митральном клапане (зеленящий) или после кардиохирургического вмешательства (золотистый стафилококк). Также на стафилококковый, а не энтерококковый характер поражения будет намекать снимок органов грудной клетки в прямой проекции, подозрительно напоминающий решето (один раз увидев стафилококковую метастатическую пневмонию ее уже ни с чем не перепутаешь).

Чем будем лечить?

Как ни странно это прозвучит в современных условиях, но препаратами выбора будут представители аминопенициллинового ряда — ампициллин (дешевле) или амоксициллин (в разы дороже) в обязательной комбинации с аминогликозидом — гентамицином (этот дешевле) или амикацином. Поэтому если вы работаете в стационаре скорой помощи и у вас попадаются пациенты данной категории — ампициллин для инъекций крайне рекомендуется иметь на полках аптеки в достаточных количествах. Это до сих пор дешево, сердито и очень эффективно в случаях терапии энтерококковых инфекций почти любой этиологии, и главное правильно рассчитать дозу, так как аминопенициллины относятся к так называемым время-зависимым препаратам (читаем первую и вторую часть здесь).

Повторимся еще раз — аминопенициллины в данном случае должны использоваться только в комбинации с аминогликозидами ввиду их синергетического действия в отношении энтерококков и ввиду вероятности микст-инфекции у подобной категории пациентов.

Вопрос по эмпирическому использованию ванкомицина остается дискуссионным — если в случае E.faecalis его можно назначать на уровне эмпирической терапии, когда у пациента имеется документированная аллергия на пенициллины (если конечно вам покрасили мазок по Граму или ваш стационар настолько крут, что имеет свой масс-спектрометр), то в случае E. faecium даже начинать не стоит — сразу зовите специально обученного человека, пусть он думает, что дальше делать.

Как уже было выше упомянуто, цефалоспорины назначать не стоит — энтерококки к ним природно устойчивы. А для того чтобы рука потянулась к карбопенемам, вам надо иметь доказанную мульти-резистентность возбудителя.

Итак, исходя из вышесказанного, в типичной ситуации бактериального эндокардита (особенно трикуспидального клапана у наркозависимых), а также менингита или энтерококкового сепсиса на фоне нейтропении, препаратами выбора до сего дня остаются — ампициллин в комбинации с гентамицином:

• Ампициллин назначается в дозировке 2 грамма каждые 4 часа внутривенно (6 раз в сутки, так как препарат создает времязависимую подавляющую концентрацию), либо, если уж совсем денег нет, то можно использовать пенициллин в дозировке 18-24 млн ЕД в сутки в виде суточной инфузии, если в отделении есть инфузомат (если нет, то делим на шесть введений). Таблетированными формами ампициллина пользоваться нельзя, и не только в таких серьезных ситуациях — у таблеток большие проблемы с биодоступностью (менее 40%), то есть создать бактерицидную концентрацию почти не реально.
• Гентамицин рассчитывается на килограмм массы тела (1 мг/кг/сут) и вводят однократно внутримышечно (так как он относится к дозозависимым антибиотикам). Стоит отдельно отметить, что правило отмены через 7-10 суток в отношении гентамицина в случае жизнеугрожающих инфекций не действуют, так как польза превышает возможный вред, и препараты назначаются на весь срок лечения под контролем клиренса креатинина, который берется до начала лечения и далее каждые три дня.

В случае развития резистентности к ампициллину используется его защищенная форма в виде ампициллина/сульбактама в комбинации с гентамицином. Дозировки рассчитываются по ампициллину.

Если совсем не повезло и лаборатория дала мультирезистентного фекального энтерококка, то используется комбинация ванкомицин (15 мг/кг/сут) в комбинации с гентамицином (8 мг/кг/сут) под жесточайшим контролем функции почек. Кроме того, в случае мультирезистентного возбудителя может быть использована комбинация имипенема с ампициллином, если, конечно, сможете обосновать ее для страховой компании — автор обосновывала, необходимый эффект получала, пациент не только выживал, но и выздоравливал. Только призывать к такого рода схемам, описанным, в основном, в американской литературе, автор ни в коем случае не будет, особенно в нынешние неспокойные времена. Сейчас наши основные документы по назначению любого вида терапии располагаются здесь.

В случае обнаружения резистентного E.faecium препаратом выбора становится линезолид и, не побоюсь этого слова, молитва, так как срок лечения не менее 8 недель, а кто нам столько препарата выдаст, да и прогноз при применении бактериостатика как-то не очень.

2. Катетер-ассоциированные инфекции: помимо удаления катетера и обязательного исследования оного в микробиологической лаборатории, установки нового катетера в новом месте, также используется ампициллин в комбинации с гентамицином (в тех же дозировках, что описаны выше) либо ванкомицин (15 мг/кг/сут), если пациент демонстрирует аллергическую реакцию на оные, либо линезолид 600 мг каждые 12 часов, либо даптомицин 6 мг/кг/сут (если сможете его добыть).
3. Инфекции мочевыводящих путей — здесь предпочтение стоит отдать пероральному амоксициллину в комбинации с клавулановой кислотой дважды в день. Вызвана сия рекомендации тем, что это чаще всего эта инфекция, присущая амбулаторному этапу, будет вызвана дикой и непуганой флорой, и заодно прикроетесь от вероятной кишечной палочки как второго возбудителя. Если ситуация развилась в стационаре — смотрим пункт первый и лечим по той же схеме.
4. Отдельного упоминания требует лечение ванкомицин-резистентных энтерококков, так как видят их уже практически все доктора хирургического и реанимационного профиля. Арсенал наш в этом случае крайне беден — это, по сути, только линезолид да даптомицин. Линезодид является бактериостатиком, дающим высокие риски миелосупресии и тромбоцитопении через 2 недели от начала применения, которое должно составлять не менее 8 недель, но это, по сути, единственный шанс для пациента с энтероккоковым менингитом, устойчивым к ванкомицину, так как даптомицин, который надо найти, и как-то убедить его купить (стоит он просто безбожных денег), в мозговые оболочки не проникает в виду размера самой молекулы. Можно также упомянуть о тигециклине (100 мг нагрузочная и далее по 50 мг каждые 12 часов), но он тоже стоит как самолет. Поэтому самым лучшим вариантом лечения ванкомицин-устойчивых энтерококковых инфекций является их недопущение в принципе, то есть СанПин, СанПин и еще раз СанПин. А уж если такой пациент все-таки приключился, то необходима немедленная изоляция оного в отдельную палату, а еще лучше в изолятор, чтобы от него не переинфицировать всех вокруг, если вдруг кто-то про обработку рук забудет.

На этом краткий обзор энтерококковых инфекций закончим, и из кишечной микрофлоры у нас останется только королева внтурибольничных инфекций — ее величество Klebsiella, о которой мы поговорим в одной из следующих публикаций.

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Вагинальная инфекция, вызываемая Enterobacter sakazakii

В августе 2001 года 26-летняя женщина, обратившаяся в нашу амбулаторную клинику в Будапеште, жаловалась на зуд вульвы и выделения из влагалища в течение предшествующих 2 недель. Единственным фактором риска, который она признала, было то, что она купалась в курортном озере Балатон несколько раз в неделю до появления симптомов, когда вода была необычно теплой (26–28°C). При обследовании выявлен вульвовагинит со слизистыми выделениями рН 5,5. Вагинальный мазок показал большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, грамотрицательных палочек, но не Lactobacillus .Посев на кровяной агар при 37°С в течение 48 часов привел к образованию желтых пигментированных, ярких, жестких колоний. Биохимический анализ ¹ проверенный Enterobacter sakazakii . Стандартный метод дисковой диффузии, ² на агаре Мюллера-Хинтона (Becton Dickinson, Sparks, MD, USA) с использованием коммерческих дисков (Oxoid, Basingstoke, UK), выявил чувствительность к карбенициллину, нетилмицину, цефазолину, офлоксацину, тетрациклину и гентамицину; ограниченная чувствительность к эритромицину; и резистентность к ампициллину, клиндамицину, налидиксовой кислоте, фурадантину. Этот паттерн характерен для недавних изолятов. ³ Эмпирическое лечение, начатое до того, как стали доступны лабораторные данные, с интравагинального введения мази Пимафукорт (1% натамицин, 0,25% неомицин, 0,5% гидрокортизон) в течение 7 дней привело к полному выздоровлению через 2 недели, после чего влагалище было колонизировано Streptococcus agalactiae . На следующей неделе нормальная флора Lactobacillus при pH 4,2 вернулась.

Почти 50 E sakazakii инфекций, приводящих к менингиту, некротизирующему энтероколиту и одной инфекции мочи у новорожденных. E sakazakii были извлечены из их крови, спинномозговой жидкости, горла, трахеи, аспирата желудка и прямой кишки. Новорожденные рождались недоношенными и вскармливались сухими молочными смесями, которые являются известным источником инфекции. ^{3, 4} Способы заражения неизвестны. Для пораженных новорожденных роды через естественные родовые пути, по-видимому, не являются фактором риска, поскольку не сообщалось о колонизации половых путей матери. От детей и взрослых было получено менее 20 изолятов, в том числе восемь из мочи и один из секрета половых органов.У пациентов было либо новообразование, либо другие серьезные сопутствующие заболевания, но их клинические данные были недоступны. Как у новорожденных, так и у взрослых сообщалось о случайных коинфекциях с Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis или Candida albicans . ^{3, 5}

Нормальная среда обитания, резервуар и патогенез E sakazakii неизвестны. Никакое культивирование из природных источников (поверхностные воды, животные, сырое коровье молоко и т. д.) не было успешным, ³ , за исключением недавно полученного из кишечника плодовых мух. ⁶ Редкий родственный вид E intermedium , вызывающий инфекцию мочевыводящих путей, был обнаружен в питьевой воде и почве. ⁵ Наш случай убедительно свидетельствует о том, что источником инфекции была теплая поверхностная вода. Необычно высокая термостойкость E sakazakii ³ может способствовать его выживанию при производстве партий сухого молока. ⁴ Важно помнить, что в желудке новорожденных, особенно недоношенных, отсутствует свободная кислота, и он менее кислый, чем у взрослых.Прием внутрь молочных препаратов, оставаясь нейтральным или слабощелочным в желудке, обеспечивает выживание и последующую инфекцию в щелочном кишечнике. Этот патомеханизм аналогичен повышению рН при вагинальных инфекциях при отсутствии флоры Lactobacillus . Пагубное влияние инфекции E sakazakii также отражается в том факте, что реколонизация нормальной флорой и сдвиг рН в сторону физиологического уровня могут быть достигнуты у нашего пациента лишь постепенно.

Каталожные номера

1. ↵

   Murray PP , Baron EJ, Pfaller MA, et al , ред. Руководство по клинической микробиологии . 7-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: ASM Press, 1999.

   .
2. ↵

   Национальный комитет клинических лабораторных стандартов . Стандарты эффективности для тестирования чувствительности к противомикробным препаратам: восемь информационных дополнений . Том 18, № 1. Уэйн, Пенсильвания: Комитет, 1998.

3. ↵

   Лай К.К. . Инфекции Enterobacter sakazakii среди новорожденных, младенцев, детей и взрослых: отчеты о клинических случаях и обзор литературы.Медицина (Балтимор) 2001; 80: 113–22.

4. ↵

   Ван Акер Дж. , де Смет Ф., Мюйлдерманс Г., и др. . Вспышка некротизирующего энтероколита, ассоциированного с Enterobacter sakazakii в сухих молочных смесях. J Clin Microbiol 2001; 39: 293–7.

5. ↵

   Varaldo PE , Biavasco F, Mannelli S, и др. . Распространение и чувствительность к антибиотикам внекишечных клинических изолятов видов Klebsiella, Enterobacter и Serratia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis1988;7:495–6.

6. ↵

   Кузина Л.В. , Пелокин Дж.Дж., Вацек Д.К., и др. . Выделение и идентификация бактерий, связанных со взрослыми лабораторными мексиканскими дрозофилами, Anastrepha ludens (Diptera: Tephritidae). Curr Microbiol2001;42:290–4.

Преобладание гена резистентности к колистину (mcr-1), содержащего Enterobacteriaceae, в фекалиях пациентов, посещающих больницу третичного уровня, и обнаружение гена устойчивости к колистину (mcr-1), чувствительного к колистину E.кишечная палочка

Abstract

Появление плазмид-опосредованного mcr гена резистентности к колистину в сообществе представляет потенциальную угрозу для лечения пациентов, особенно при госпитализации. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить распространенность всех известных в настоящее время mcr опосредованных генов резистентности к колистину в образцах фекалий пациентов, посещающих больницу третичного уровня. С ноября 2014 г. по июль 2015 г. образцы фекалий пациентов, посещавших Медицинский центр Лейденского университета, собирали и проверяли на наличие mcr с помощью ПЦР в реальном времени.Два из 576 пациентов были положительными на mcr-1 , что привело к распространенности 0,35%, тогда как mcr-2 не было обнаружено. Один из этих образцов был культурально отрицательным, второй образец содержал bla CMY-2 и mcr-1 , содержащий E . кишечная палочка . Этот штамм принадлежал к типу последовательности 359 и серотипу O177:h31. mcr-1 , содержащий E . coli был фенотипически чувствителен к колистину с МИК ≤ 0.25 мг/л из-за транспозона IS10R размером 1329 п.н., вставленного в ген mcr-1 , как идентифицировано с помощью WGS. Это исследование распространенности показывает, что mcr-1 присутствует у пациентов с низким уровнем заболеваемости за пределами сообщества, посещающих больницу. Кроме того, исследование подчеркивает важность фенотипического подтверждения молекулярного обнаружения гена mcr-1 .

Образец цитирования: Terveer EM, Nijhuis RHT, Crobach MJT, Knetsch CW, Veldkamp KE, Gooskens J, et al. (2017) Распространенность гена устойчивости к колистину (mcr-1) , содержащего Enterobacteriaceae , в кале пациентов, посещающих больницу третичного уровня, и обнаружение mcr-1 , содержащего чувствительный к колистину E . кишечная палочка . ПЛОС ОДИН 12(6): e0178598. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0178598

Редактор: Axel Cloeckaert, Национальный институт агрономических исследований, ФРАНЦИЯ

Поступила в редакцию: 29 марта 2017 г.; Принято: 16 мая 2017 г .; Опубликовано: 2 июня 2017 г.

Авторское право: © 2017 Terveer et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные содержатся в документе и в его файлах вспомогательной информации.

Финансирование: Сбор образцов для этого исследования был поддержан Нидерландской организацией исследований и разработок в области здравоохранения, ZonMW (50-52200-98-035), https://www.zonmw.nl/en/.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Колистин, также известный как полимиксин Е, обладает высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий [1].Однако его нефротоксичность и нейротоксичность препятствуют использованию колистина в регулярном лечении пациентов [2]. Таким образом, использование колистина в основном ограничивалось ветеринарией для лечения желудочно-кишечных инфекций у сельскохозяйственных животных [3]. В Нидерландах колистин часто используется для селективной дезактивации кишечника в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и у пациентов после трансплантации стволовых клеток [4, 5]. Колистин вернул себе новый интерес во всем мире после появления мультирезистентных к лекарственным препаратам (MDR) Enterobacteriaceae и в настоящее время используется в качестве антибиотика последней инстанции при инфекциях, вызванных MDR Enterobacteriaceae .Недавнее обнаружение плазмиды, содержащей новый ген устойчивости к колистину, mcr-1 и mcr-2 , вызывает беспокойство [6, 7].

Ген резистентности к колистину mcr-1 преимущественно встречается у Enterobacteriaceae и приводит к умеренному уровню резистентности со значениями МПК, варьирующими от 4 до 16 мг/л [8, 9]. Распространенность mcr-1 значительно варьирует и колеблется от 0,02% до 20,6% в животноводстве, от 1,3% до 19% в розничном мясе и 0.от 08% до 2% у госпитализированных пациентов [10–14]. Распространение по всему миру гена mcr-1 и относительно высокая распространенность опосредованной mcr-1 резистентности к колистину в домашнем скоте и розничном мясе предполагает, что пищевые животные являются резервуаром для передачи человеку [8]. До сих пор почти исключительно продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) или резистентные к колистину изоляты подвергались скринингу на наличие mcr-1 . Ряд сообщений о mcr-1 в Соединенных Штатах клинических и ESBL-отрицательных штаммов указывает на то, что истинная степень распространенности mcr-1 среди невыбранных грамотрицательных штаммов может быть сильно недооценена [15, 16].Ген устойчивости к колистину mcr-2 имел 76,7% нуклеотидную идентичность с геном mcr-1 и до сих пор был обнаружен только у резистентного к колистину E . coli изолятов, идентифицированных от свиней и крупного рогатого скота [7].

Исследования фекального носительства mcr-1 среди населения ограничены и до сих пор были описаны только в Китае; у здоровых добровольцев (распространенность 19 из 2923 = 0,65%), в общедоступном наборе данных бактериального метагенома до 2010 г. (распространенность 3/1267 = 0.24%) [17, 18], а также у голландских путешественников, возвращающихся из Азии, Южной Америки или Африки (распространенность 0,95–4,9%) [19, 20]. Недавно в стуле 1091 здорового швейцарца не удалось обнаружить гена mcr [21]. Эпидемиологические данные о распространенности mcr- 1 в сообществе, посещающем больницу, отсутствуют, а риск распространения mcr-1 положительных бактерий среди колонизированных пациентов неизвестен. Таким образом, целью этого исследования было определить распространенность mcr опосредованного гена резистентности к колистину в образцах фекалий пациентов, посещающих больницу третичного уровня.

Материал/методы

Пациенты и образцы

В период с ноября 2014 г. по июль 2015 г. образцы кала были получены у пациентов, поступающих в отделения внутренних болезней и хирургических отделений, а также у пациентов, посещавших амбулаторную клинику по пересадке почек Медицинского центра Лейденского университета (LUMC) в Нидерландах. Эти отделения были выбраны из-за их относительно высокой текучести пациентов, что позволило быстрее включить достаточное количество пациентов, посещающих нашу больницу. Образцы фекалий первоначально использовались для исследования, чтобы определить роль Clostridium difficile у бессимптомных колонизированных пациентов при поступлении в больницу.Образцы были обработаны в течение 72 часов после поступления в лабораторию и впоследствии хранились при температуре -20°C без добавления глицерина. Эти образцы получены для C . Скрининг difficile также использовали для скрининга гена mcr . Медицинский этический комитет «Medisch Ethische Toetsings Commissie» LUMC отказался от необходимости получения согласия на дополнительный анализ этих образцов фекалий.

Экстракция ДНК и ПЦР в реальном времени

После оттаивания хранившихся образцов фекалий экстракцию ДНК проводили с использованием системы MagnaPure96 (Roche Diagnostics, Алмере, Нидерланды).Короче говоря, примерно от 0,3 до 0,4 грамма (половина горошины) фекалий ресуспендировали в 1 мл S.T.A.R. буфера (Roche Diagnostics, Almere, Нидерланды), дополненного гранулами Precellys (Bertin Technology, Франция), тщательно перемешивали встряхиванием на шейкере Vibrax (5 мин, 2200 об/мин) и центрифугировали в течение 1 мин при 14000 об/мин. 200 мкл супернатанта использовали для экстракции нуклеиновой кислоты (НК) с использованием системы MP96 и набора Viral NA Small Volume Kit (Roche Diagnostics), получая окончательный элюат 100 мкл. Для мониторинга процесса выделения НА и наличия в элюате потенциальных ингибиторов ПЦР использовали универсальный внутренний контроль Phocine Herpes Virus (PhHV) [22].Первоначально ПЦР в реальном времени для специфического обнаружения гена mcr- 1 тестировали в мультиплексном анализе с PhHV, как описано ранее [23]. После отчета Xavier et al. , описывающего mcr-2 , был разработан и использован для на наличие дополнительных мкр-2 содержащих образцов (табл. 1) [7].

Посев и определение чувствительности к колистину

Для дальнейшей характеристики изолятов, содержащих mcr , mcr положительных образцов фекалий культивировали на имеющейся в продаже среде с кровью овец, CNA- (колистин и наладиксовая кислота, содержащая агар) и CLED- (с дефицитом цистеин-лактозного электролита) среда (BioMérieux, Marcy l ‘Etiole, Франция) как непосредственно, так и после обогащения в триптическом соевом бульоне с колистином и без него (2 мг/л). Все морфологически различные аэробные грамотрицательные бактерии идентифицировали с помощью MALDI-TOF MS (Microflex, Bruker Daltonics, Бремен, Германия) и тестировали на наличие mcr-1 с помощью ПЦР в реальном времени, как описано ранее. Все бактериальные изоляты также тестировали на резистентность к колистину с помощью VITEK2 (карта N199, BioMérieux, Marcy l’Etiole, Франция) и анализа микроразведений колистина Sensititre (Sensititre, TREK Diagnostic Systems, Inc., Кливленд, Оклахома) с использованием контрольных точек EUCAST для Enterobacteriaceae. , который интерпретирует МИК ≤ 2 мг/л как чувствительный и > 2 мг/л как устойчивый.

Анализ последовательности всего генома

Анализ последовательности полного генома изолятов, содержащих mcr-1 , был выполнен для дальнейшей характеристики E . coli , включая плазмиду, несущую ген mcr-1 и другие гены, ассоциированные с устойчивостью к противомикробным препаратам [6]. Последовательность генома изолята, содержащего mcr-1 , определяли с использованием системы Pacific Biosciences RS II из ДНК, приготовленной с помощью набора Qiagen Genomic Tip 500/G (Qiagen, Hilden, Germany) в соответствии с рекомендациями производителя. Сборка De novo выполнялась с использованием SMRT®Analysis v2.3.0 (пакет программного обеспечения для биоинформатики PacBio) с ожидаемым размером генома 5 Мб и охватом 30. Собранная последовательность была проанализирована с использованием программного обеспечения Geneious V8.0.5 (Biomatters, Окленд, Новая Зеландия). ) и онлайн-инструменты Resfinder, MLST, SeroTypeFinder и Plasmidfinder (http://genomicepidemiology.org/). Последовательность плазмиды анализировали на ДНК-плоттере для создания кольцевой карты ДНК.

Результаты

В общей сложности 621 образец фекалий 576 уникальных пациентов был проверен на наличие генов mcr с помощью ПЦР в реальном времени. Средний возраст пациентов на момент подачи кала составлял 62 года (диапазон 18–93 лет). Два образца двух разных пациентов (0,35%) были положительными на mcr-1 в ПЦР в реальном времени со значениями цикла количественного определения (Cq) 31 и 17 соответственно (таблица S1). Дополнительное тестирование с помощью универсального ПЦР-анализа mcr в реальном времени подтвердило этот вывод и не выявило дополнительных положительных образцов. A mcr-1 , содержащий E . Изолят coli культивировали только из второго образца фекалий (Cq 17) в пересевах питательной среды без колистина.Примечательно, что, несмотря на наличие последовательностей генов mcr-1 , этот E . Изолят coli тестировался на чувствительность к колистину (МИК <0,25 мг/л), что было подтверждено в трех повторах с помощью как VITEK2, так и анализа Sensititre. Результаты чувствительности к противомикробным препаратам и соответствующие гены, кодирующие устойчивость, представлены в таблице 2. Из-за пониженной чувствительности к цефалоспоринам фенотипическое тестирование продукции БЛРС с использованием комбинированного дисково-диффузионного теста дало отрицательный результат.Последующее тестирование гена β-лактамазы AmpC с помощью ПЦР в реальном времени собственной разработки показало наличие гена bla CIT.

Анализ последовательности всего генома

WGS показал, что ген mcr-1 обнаружен в чувствительном к колистину E . Изолят coli имел 100% гомологию с первой опубликованной последовательностью гена mcr-1 [6]. Однако рамка считывания была нарушена транспозоном IS10R длиной 1329 п.н. (рис. 1).Анализ WGS E . coli привели к шести контигам общей длиной ~ 5,5 Мбп (номер доступа: CP016546-CP016551, таблица S2). Самый большой контиг составлял ~ 5,1 Мбит / с, покрывая ожидаемые E . coli размером генома , тогда как анализ оставшихся пяти контигов (длиной от ~7,3 до ~126 т. п.н.) с помощью PlasmidFinder 1.3 показал наличие плазмид IncX4 (~50 т.п.о.), IncI2 (~86 т.п.о.), IncB/O/K/ Z (~91 КБ) и IncY (~126 КБ). Анализ WGS также выявил наличие двух идентичных IS10R, содержащих mcr-1 генов, расположенных на одной и той же плазмиде IncX4.Многолокусное типирование последовательностей (MLST) и анализ серотипа показали, что E . coli принадлежал к типу последовательности (ST) 359 и серотипу O177:h31. С помощью ResFinder было подтверждено, что AmpC, принадлежащий к группе CIT, обнаруженный с помощью внутренней ПЦР AmpC в реальном времени, присутствует как blaCMY-2 , расположенный на плазмиде, обозначенной как IncB/O/K/Z. . Дополнительные гены, связанные с устойчивостью к противомикробным препаратам, обнаруженные в последовательности с их результирующим антимикробным фенотипом, изображены в таблице 2.

Рис. 1. Круговое изображение плазмиды mcr-1 , содержащей IncX4 , в чувствительном к колистину E . кишечная палочка .

Зеленым цветом обозначена последовательность mcr-1 . Красным отмечена последовательность вставки IS10R, прерывающая ген mcr-1 в положении 572. Стрелки указывают на открытые рамки считывания (ORF), темно-синие ORF с аннотацией, светло-синие ORF без аннотации (гипотетический белок). Цифры обозначают положения нуклеотидов.

https://дои.org/10.1371/journal.pone.0178598.g001

Характеристики пациента

Оба mcr-1 положительных пациента были пациентами, перенесшими трансплантацию почки. Положительный образец кала на mcr-1 , из которого не удалось выделить изолят, содержащий mcr-1 , принадлежал пациенту, поступившему в отделение неотложной помощи из-за бактериемии с резистентной к колистину Salmonella enterica серотипа Dublin (МИК ≥ 4 мг/л). S . Изолят enterica дал отрицательный результат с помощью специфической ПЦР mcr-1 . Кал с чувствительностью к колистину мкр-1 E . coli принадлежал пациенту, посещавшему амбулаторную клинику по пересадке почки. Эпидемиологической связи между двумя пациентами установить не удалось. Пациенты не путешествовали в последнее время и не лечились колистином в последнее время. Кроме того, ни у одного из пациентов не развилась инфекция с изолятом, содержащим mcr-1 .

Обсуждение

Чтобы оценить риск попадания mcr в нашу академическую больницу третичного уровня, была исследована распространенность mcr в образцах фекалий, полученных от пациентов, посещающих нашу больницу, и было обнаружено, что она равна 0.35% (n = 2) из ​​576 обследованных пациентов на мкр-1 , тогда как мкр-2 не обнаружено. Эта низкая распространенность соответствует более ранним исследованиям, проведенным на бессимптомных носителях в Европейском сообществе, в диапазоне от 0% до 0,92% [19-21]. Однако исследования распространенности mcr-1 у бессимптомных носителей, посещающих больницу, отсутствуют. Инфекции у госпитализированных пациентов с mcr-1 положительными изолятами были зарегистрированы в ряде стран, начиная с 0.от 24% до 1,4% в зависимости от используемого знаменателя [6, 10, 24]. В соответствии с более ранними исследованиями в этом исследовании не было обнаружено образцов, содержащих mcr-2 [21, 25].

Один из mcr-1 положительных образцов фекалий из текущего исследования не может быть подтвержден посевом, скорее всего, из-за хранения фекалий без глицерина при -20°C в течение одного года, что снижает жизнеспособность грамотрицательных бактерий. Образец кала второго пациента содержал mcr-1 положительных E . coli с МИК колистина <0,25 мг/л. WGS-анализ изолята выявил наличие IS10R, кодирующего активный транспозон, обычно встречающийся в Enterobacteriaceae [26]. Введение этого IS10R в ген mcr-1 привело к нефункциональному гену mcr-1 . Интересно, что два идентичных гена mcr-1 с дубликатами IS10R были локализованы на IncX4 , плазмиде, которую часто наблюдали в сочетании с mcr-1 [10, 12, 27, 28]. mcr-1 , содержащий E . coli принадлежал к ST359, этот ST с очень похожей картиной устойчивости к противомикробным препаратам ранее был описан на розничном курином мясе в Дании [10]. Хотя мы проверили все морфологически различные грамотрицательные Enterobacteriaceae на наличие mcr-1 , мы не можем исключить возможность того, что в положительных протестированных образцах фекалий присутствовало более одного вида бактерий, содержащих mcr-1 .

Фам Тхань и др. .сообщили о первом mcr-1 положительном, но восприимчивом к колистину изоляте, Shigella sonnei , который был основан на укороченном гене mcr-1 , вызванном дупликацией 22 п.н. [29]. Чувствительный к колистину mcr-1 , содержащий E . В августе 2016 г. Liassine et al сообщил об изоляте coli с неизвестной причиной чувствительности. [25]. Хотя измененный ген mcr-1 Shigella sonnei может быть реактивирован в результате экспериментов по конъюгации, приводящих к фенотипу устойчивости к колистину, ген mcr-1 прерывается IS10R, содержащим E . coli этого исследования не может быть повторно активирован, так как при удалении транспозона IS два оставшихся нуклеотида нарушили бы рамку считывания гена [30]. Эти исследования подчеркивают важность подтверждения фенотипа после молекулярного скрининга, как, соответственно, E . Изолят coli и Shigella sonnei продемонстрировал чувствительность к колистину, несмотря на наличие последовательностей генов mcr-1 , которые были обнаружены с помощью ПЦР-амплификации.

mcr-1 положительный E .Изолят coli показал устойчивость к цефалоспоринам третьего поколения из-за присутствия гена β-лактамазы AmpC, blaCMY-2 , как ранее было обнаружено Prim et al . [24]. Поскольку почти все более ранние исследования скрининговали только на наличие mcr-1 в изолятах, продуцирующих БЛРС, истинная степень распространенности mcr-1 может быть недооценена [10, 11, 14, 19, 31, 32].

Скорее всего, пациенты с трансплантацией почки приобрели ген mcr-1 в сообществе, например, при употреблении mcr-1 , содержащего розничное мясо [6, 10, 12, 13, 32]. Распространение гена mcr-1 в обществе, а затем и в больнице может представлять угрозу для пациентов, у которых развивается инфекция mcr-1 , содержащая изоляты с множественной лекарственной устойчивостью. Уже сообщалось о Enterobacteriaceae , устойчивых как к карбапенемам, так и к колистину, благодаря наличию опосредованного плазмидой mcr-1 [17, 31, 33–35]. Следовательно, следует рассмотреть возможность скрининга и изоляции пациентов, содержащих mcr-1 . Необходимы осмотрительность и тщательный мониторинг, особенно когда обычной практикой является селективная деконтаминация кишечника колистином у пациентов в отделениях интенсивной терапии и у пациентов с гематологическими стволовыми клетками.

В заключение, текущая распространенность mcr-1 предполагает, что распространение из сообщества в больничную среду является низким, но не может быть исключено. Кроме того, обнаружение чувствительных к колистину mcr-1 , содержащих E . coli подчеркивает важность подтверждения фенотипа после молекулярного скрининга.

Благодарности

Предварительные результаты этого исследования были представлены на Европейском конгрессе клинической микробиологии и инфекционных заболеваний, 9–12 апреля 2016 г., Амстердам, Нидерланды [36].

Авторские вклады

1. Концептуализация: ЕМТ RHTN ECJC EJK.
2. Проверка данных: EMT RHTN MJTC CWK.
3. Формальный анализ: EMT RHTN MJTC CWK.
4. Финансирование приобретения: MJTC EJK.
5. Расследование: ЕМТ.
6. Методология: EMT RHTN EJK ECJC.
7. Администрация проекта: ЕМТ EJK ECJC.
8. Ресурсы: ЕМТ MJTC.
9. Надзор: EJK ECJC.
10. Проверка: ЕМТ RHTN MJTC.
11. Визуализация: EMT RHTN CWK MJTC.
12. Письмо – первоначальный проект: EMT RHTN CWK MJTC.
13. Написание – рецензирование и редактирование: EMT RHTN CWK MJTC KEV JG ECJC EJK.

Каталожные номера

1. 1. Грейсон М.Л., Кроу С.М., Маккарти Дж.С., Миллс Дж., Мутон Дж.В., Рагнар Н.С. и др. Куцерс «Применение антибиотиков».шестое издание изд. ЛНР, редактор. Лондон: Hachette UK; 2010. 3210 с.
2. 2. Falagas ME, Rafailidis PI, Matthaiou DK. Резистентность к полимиксинам: механизмы, частота и варианты лечения. Обновления по лекарственной устойчивости: обзоры и комментарии по противомикробной и противоопухолевой химиотерапии. 2010;13(4–5):132–8. Эпб 2010/09/17.
3. 3. Катри Б., Кавалери М., Батист К., Грейв К., Грейн К., Холм А. и др. Использование колистинсодержащих продуктов в Европейском союзе и Европейской экономической зоне (ЕС/ЕЭЗ): развитие резистентности у животных и возможное влияние на здоровье человека и животных. Международный журнал противомикробных препаратов. 2015;46(3):297–306. Эпб 2015/07/29. пмид:26215780
4. 4. Бергманс Д.К., Бонтен М.Дж., Гайярд К.А., Палинг Дж.К., ван дер Гест С., ван Тиел Ф.Х. и др. Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии путем обеззараживания полости рта: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Американский журнал респираторной и интенсивной терапии. 2001;164(3):382–8. Эпб 2001/08/14. пмид:11500337
5. 5. Oostdijk EA, Kesecioglu J, Schultz MJ, Visser CE, de Jonge E, van Essen EH, et al.Влияние обеззараживания ротоглотки и кишечного тракта на устойчивость к антибиотикам в отделениях интенсивной терапии: рандомизированное клиническое исследование. Джама. 2014;312(14):1429–37. Эпб 2014/10/02. пмид:25271544
6. 6. Liu YY, Wang Y, Walsh TR, Yi LX, Zhang R, Spencer J, et al. Появление плазмид-опосредованного механизма резистентности к колистину MCR-1 у животных и человека в Китае: микробиологическое и молекулярно-биологическое исследование. Ланцет Инфекционные болезни. 2016;16(2):161–8. пмид:26603172
7. 7.Ксавье Б.Б., Ламменс С., Рухал Р., Кумар-Сингх С., Бутай П., Гуссенс Х. и др. Идентификация нового плазмидно-опосредованного гена устойчивости к колистину, mcr-2, в Escherichia coli, Бельгия, июнь 2016 г. Евронадзор: Европейский бюллетень по трансмиссивным заболеваниям = Европейский бюллетень по инфекционным заболеваниям. 2016;21(27). Эпб 2016/07/16.
8. 8. Сков Р.Л., Моне Д.Л. Плазмид-опосредованная резистентность к колистину (ген mcr-1): три месяца спустя история разворачивается. Евронадзор: Европейский бюллетень по трансмиссивным заболеваниям = Европейский бюллетень по инфекционным заболеваниям.2016;21(9). Эпублик от 12.03.2016.
9. 9. Цзэн К.Дж., Дои И., Патил С., Хуан С., Тянь ГБ. Появление плазмид-опосредованного гена mcr-1 у устойчивых к колистину Enterobacter aerogenes и Enterobacter cloacae. Антимикробные препараты и химиотерапия. 2016. Эпублик 2016/03/16.
10. 10. Хасман Х., Хаммерум А.М., Хансен Ф., Хендриксен Р.С., Олесен Б., Агерсо Ю. и др. Обнаружение mcr-1, кодирующего плазмид-опосредованные устойчивые к колистину изоляты Escherichia coli из крови человека и импортированного куриного мяса, Дания, 2015 г.Евронадзор: Европейский бюллетень по трансмиссивным заболеваниям = Европейский бюллетень по инфекционным заболеваниям. 2015;20(49).
11. 11. Малхотра-Кумар С., Ксавьер Б.Б., Дас А.Дж., Ламменс С., Хоанг Х.Т., Фам Н.Т. и др. Колистин-резистентная Escherichia coli, несущая mcr-1, выделена от пищевых животных в Ханое, Вьетнам. Ланцет Инфекционные болезни. 2016.
12. 12. Webb HE, Granier SA, Marault M, Millemann Y, den Bakker HC, Nightingale KK, et al. Распространение гена устойчивости к колистину mcr-1.Ланцет Инфекционные болезни. 2016;16(2):144–5. пмид:26711363
13. 13. Kluytmans-van den Bergh MF, Huizinga P, Bonten MJ, Bos M, De Bruyne K, Friedrich AW, et al. Присутствие mcr-1-положительных Enterobacteriaceae в розничном курином мясе, но не у людей в Нидерландах с 2009 года. Евронадзор: Европейский бюллетень по трансмиссивным заболеваниям = Европейский бюллетень по инфекционным заболеваниям. 2016;21(9). Эпублик от 12.03.2016.
14. 14. Хенни М., Пуарель Л., Киффер Н., Чатр П., Сарас Э., Метайер В. и др.Одновременное появление бета-лактамазы расширенного спектра и генов, кодирующих MCR-1, на плазмидах. Ланцет Инфекционные болезни. 2016;16(3):281–2. Эпб 2016/01/18.
15. 15. Васкес А.М., Монтеро Н., Лафлин М., Дэнси Э., Мелмед Р., Соса Л. и др. Исследование Escherichia coli, несущего ген устойчивости mcr-1 — Коннектикут, 2016 г. Еженедельный отчет MMWR о заболеваемости и смертности. 2016;65(36):979–80. Эпб 2016/09/16. пмид:27631346
16. 16. McGann P, Snesrud E, Maybank R, Corey B, Ong AC, Clifford R, et al.Escherichia coli, укрывающая mcr-1 и blaCTX-M на новой плазмиде IncF: первое сообщение о mcr-1 в Соединенных Штатах. Антимикробные препараты и химиотерапия. 2016;60(7):4420–1. Эпаб 2016/05/28. пмид:27230792
17. 17. Du H, Chen L, Tang YW, Kreiswirth BN. Появление гена устойчивости к колистину mcr-1 у устойчивых к карбапенемам энтеробактерий. Ланцет Инфекционные болезни. 2016.
18. 18. Ван И, Тянь ГБ, Чжан Р, Шен Ю, Тиррелл Дж. М., Хуан Х и др. Распространенность, факторы риска, исходы и молекулярная эпидемиология mcr-1-положительных энтеробактерий у пациентов и здоровых взрослых из Китая: эпидемиологическое и клиническое исследование.Ланцет Инфекционные болезни. 2017. Эпублик 2017/02/01.
19. 19. Arcilla MS, van Hattem JM, Matamoros S, Melles DC, Penders J, de Jong MD, et al. Распространение гена устойчивости к колистину mcr-1. Ланцет Инфекционные болезни. 2016;16(2):147–9.
20. 20. von Wintersdorff CJ, Wolffs PF, van Niekerk JM, Beuken E, van Alphen LB, Stobberingh EE, et al. Обнаружение плазмид-опосредованного гена устойчивости к колистину mcr-1 в фекальных метагеномах голландских путешественников.Журнал антимикробной химиотерапии. 2016;71(12):3416–9. Эпаб 2016/08/26. пмид:27559117
21. 21. Zurfluh K, Stephan R, Widmer A, Poirel L, Nordmann P, Nuesch HJ, et al. Скрининг фекального носительства MCR-продуцирующих Enterobacteriaceae у здоровых людей и пациентов первичной медико-санитарной помощи. Устойчивость к противомикробным препаратам и инфекционный контроль. 2017;6:28. Эпб 2017/03/21. Центральный PMCID PubMed: PMCPMC5351167. пмид:28316780
22. 22. ван Доорнум Г.Дж., Гульдемейстер Дж., Остерхаус А.Д., Нистерс Х.Г.Диагностика герпесвирусных инфекций с помощью амплификации в реальном времени и быстрой культуры. Журнал клинической микробиологии. 2003;41(2):576–80. Эпб 2003/02/08. Центральный PMCID PubMed: PMCPmc149665. пмид:12574249
23. 23. Нейхуис Р.Х., Вельдман К.Т., Шелфаут Дж., Ван Эссен-Зандберген А., Весселс Э., Клаас Э.К. и др. Обнаружение плазмид-опосредованного гена устойчивости к колистину mcr-1 в клинических изолятах и ​​образцах стула, полученных от госпитализированных пациентов, с использованием недавно разработанного ПЦР-анализа в реальном времени. Журнал антимикробной химиотерапии. 2016. Epub 05.06.2016.
24. 24. Прим Н., Ривера А., Родригес-Наварро Дж., Эспаньол М., Турбау М., Колл П. и др. Обнаружение гена устойчивости к колистину mcr-1 в поликлональных изолятах Escherichia coli в Барселоне, Испания, с 2012 по 2015 год. Евронадзор: Европейский бюллетень по трансмиссивным заболеваниям = Европейский бюллетень по инфекционным заболеваниям. 2016;21(13). Эпб 2016/04/09.
25. 25. Liassine N, Assouvie L, Descombes MC, Tendon VD, Kieffer N, Poirel L, et al.Очень низкая распространенность резистентности к колистину, опосредованной плазмидами MCR-1/MCR-2, у энтеробактерий мочевыводящих путей в Швейцарии. Международный журнал инфекционных заболеваний: IJID: официальное издание Международного общества инфекционных заболеваний. 2016;51:4–5. Эпублик 2016/10/26.
26. 26. Мацутани С. Множественные копии IS10 в хромосоме Enterobacter cloacae MD36. Журнал бактериологии. 1991;173(24):7802–9. Эпб 1991/12/01. Центральный PMCID PubMed: PMCPmc212570. пмид:1660455
27. 27.Li A, Yang Y, Miao M, Chavda KD, Mediavilla JR, Xie X и др. Полные последовательности плазмид, содержащих mcr-1, из энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL) и карбапенемазы (CPE). Антимикробные препараты и химиотерапия. 2016. Эпублик 20.04.2016.
28. 28. Думит М., Годбол Г., Эштон П., Ларкин Л., Даллман Т., Дэй М. и др. Обнаружение плазмид-опосредованного гена mcr-1, придающего устойчивость к колистину, в человеческих и пищевых изолятах Salmonella enterica и Escherichia coli в Англии и Уэльсе.Журнал антимикробной химиотерапии. 2016;71(8):2300–5. Эпб 2016/04/20. пмид:270
29. 29. Pham Thanh D, Thanh Tuyen H, Nguyen Thi Nguyen T, Chung The H, Wick RR, Thwaites GE, et al. Индуцируемая резистентность к колистину через разрушенный переносимый плазмидой ген mcr-1 во вьетнамском изоляте Shigella sonnei 2008 года. Журнал антимикробной химиотерапии. 2016. Эпублик 2016/06/02.
30. 30. Махиллон Дж., Чендлер М. Последовательности вставки. Обзоры микробиологии и молекулярной биологии: MMBR.1998;62(3):725–74. Эпб 1998/09/08. Центральный PMCID PubMed: PMCPmc98933. пмид:9729608
31. 31. Falgenhauer L, Waezsada SE, Yao Y, Imirzalioglu C, Kasbohrer A, Roesler U, et al. Ген устойчивости к колистину mcr-1 у грамотрицательных бактерий, продуцирующих бета-лактамазы и карбапенемазы расширенного спектра, в Германии. Ланцет Инфекционные болезни. 2016.
32. 32. Zurfuh K, Poirel L, Nordmann P, Nuesch-Inderbinen M, Hachler H, Stephan R. Возникновение плазмидного гена устойчивости mcr-1 к колистину в энтеробактериях, продуцирующих расширенный спектр бета-лактамаз, в речной воде и импортированных образцах овощей в Швейцарии.Антимикробные препараты и химиотерапия. 2016;60(4):2594–5. Эпб 2016/02/18. Центральный PMCID PubMed: PMCPMC4808203. пмид:26883696
33. 33. Yao X, Doi Y, Zeng L, Lv L, Liu JH. Карбапенем-резистентная и колистин-резистентная Escherichia coli, совместно продуцирующая NDM-9 и MCR-1. Ланцет Инфекционные болезни. 2016.
34. 34. Poirel L, Kieffer N, Liassine N, Thanh D, Nordmann P. Опосредованная плазмидами резистентность к карбапенему и колистину в клиническом изоляте Escherichia coli.Ланцет Инфекционные болезни. 2016;16(3):281. Эпб 2016/01/18.
35. 35. Mulvey MR, Mataseje LF, Robertson J, Nash JH, Boerlin P, Toye B, et al. Распространение гена устойчивости к колистину mcr-1. Ланцет Инфекционные болезни. 2016;16(3):289–90. Эпб 2016/03/15. пмид:26973304
36. 36. Terveer EM, Nijhuis RHT, Crobach MJ, Veldkamp KE, Gooskens J, E.J. К и др. Распространенность гена устойчивости к колистину (mcr-1), содержащего Enterobacteriaceae, в фекалиях пациентов, госпитализированных в больницу третичного уровня в Нидерландах.Реферат ID 7590 Устный доклад на 26-м Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям, Амстердам, Нидерланды. 2016; 9–12 апреля.

Какова роль прямого окрашивания по Граму в диагностике энтеробактерий?

Присутствие Enterobacteriaceae в фекалиях зерноядных воробьиных птиц на JSTOR

Фекалии 98 зерноядных воробьиных птиц, представляющих 10 различных видов, были исследованы на наличие представителей семейства Enterobacteriaceae.Кишечно-кишечные бактерии были обнаружены только у 17,3% обследованных птиц.

«Птичьи болезни» — это международный рецензируемый журнал, который публикует оригинальные фундаментальные или клинические исследования высочайшего качества из различных дисциплины, в том числе: микробиология, иммунология и патология. Научный документы по болезням домашней птицы, домашних и диких птиц, включая: этиологию, патогенез, диагностика, лечение, контроль, безопасность пищевых продуктов, устойчивость к антибиотикам и эпидемиология принимаются.Миссия журнала – расширение научных знаний. и укреплять птичье здоровье. Предполагаемая читательская аудитория: студенты-авианы, преподаватели, практики, исследователи, диагносты, любители домашних и диких птиц и специалисты, национальные и международные колледжи ветеринарных и медицинских наук, полевых ветеринаров, ветеринары и специалисты, занимающиеся здоровьем птицы и болезнями птиц, лаборатории диагностики птиц, ученые по безопасности пищевых продуктов, отделы общественного здравоохранения, эпидемиологи и лаборатории по борьбе с болезнями.

Американская ассоциация патологов птиц (AAAP) является некоммерческой организацией 501(c)(3). организация, связанная с Американской ветеринарной медицинской ассоциацией. Мы являемся профессиональной организацией для всех ветеринаров-птицеводов в Северном Америка со многими членами из Центральной и Южной Америки. Основная миссия AAAP должен предоставить ветеринарам-птицеводам возможность непрерывного образования. и микробиологи, работающие с птицей.Мы достигаем этого, финансируя 4 региональных совещаний и 1 национальное совещание каждый год. Организация также предоставляет образовательные материал для ветеринарных колледжей и отделов птицеводства в США. и во всем мире. Мы предоставили, бесплатно, учебные материалы для студентов и университеты во многих развивающихся странах.

Бактерии под микроскопом — типы, морфология и размножение

Типы, морфология и репродукция 

Подобно археям, бактерии являются прокариотическими клетками.Это означает, что они являются одноклеточными организмами без ядерной мембраны. (ядерная оболочка). Несмотря на то, что они очень малы, они разнообразны и различаются по форма и размер.

Перед подготовкой к микроскопии бактерии выращивают на питательных средах. Это помогает усилить деление клеток и, таким образом, увеличить их количество.

Некоторые из используемых сред включают:

Основная среда (например, питательный бульон и пептонная вода) — Это используется для таких бактерий, как стафилококки, которые не требуют специального обогащение для роста

Селективная среда (например,г. Левенштейн-Йенсен среда) — этот тип среды используется для выращивания определенных типов, в то время как запрещающие другие.

Транспортная среда (например, среда Эмиса) Транспортные среды особенно полезны в тех случаях, когда образец должен быть сохранен. Это также предотвращает размножение бактерий до того, как они транспортируется в желаемое место назначения (лаборатория и т. д.).

Обогащенная среда (например, с добавлением крови) — Обогащенная среда содержат специальный компонент, добавленный в среду, чтобы способствовать росту данного бактерии. Например, добавление крови в данную среду поддерживает рост стрептококков.

Требования

процедуры

Smear

• Использование маркировки карандаш, отметьте кружком в центре чистого предметного стекла, чтобы отметить место для мазка
• С помощью либо чистого капельницу или инокуляционную петлю (не забудьте прокалить петлю с помощью бунзеновской горелки) поместите каплю дистиллированной воды в отмеченное место на предметном стекле (если используемой средой является бульон, тогда дистиллированная вода не требуется)
  
• Пропустите инокуляционную петлю снова через пламя и дайте остыть, прежде чем черпать (поверхность культура) небольшое количество образца из пробирки или чашки Петри с культуры (во избежание загрязнения оставшейся пробы пропустите кончики пробирку через пламя перед закрытием крышкой)
• Аккуратно перемешайте образец с капля воды на предметное стекло для создания мазка
• Поместите предметное стекло на подставку для сушки и дайте ей полностью высохнуть (воздушная сушка)
• Зафиксируйте мазок, проведя проведите над пламенем несколько раз (примерно 3 раза) — закрепление усиливает окрашивание проникновение в клетки

Процедура окрашивания бактериями

---

• Поместите предметное стекло на штатив для окрашивания и покройте любым из следующих красителей (красители по Граму) для одна минута:

1. Кристаллический фиолетовый
2. Метиленовый синий
3. Сафранин

 

• Пропустите слабый поток воды вдоль предметного стекла, чтобы удалить избыток пятна
• Вытрите излишки воды и окрашивание краев предметного стекла с помощью впитывающей бумаги
• Вид под микроскопом пуск с низкой мощностью (для высокой мощности добавьте иммерсионное масло)

Наблюдение (обсуждение)

---

В зависимости от исследуемого образца, студенты будут иметь возможность наблюдать и определять размер и форму бактерий. Они классифицируются в зависимости от их формы (морфология) и как они окрашиваются (грамположительные и грамотрицательные бактерии).

 

Морфология

 

Существует несколько типов, основанных на их общий вид (форма), в том числе:

 

Coccus Bacteria

 

Кокки (кокковые) бактерии являются одними из самых общие бактерии. Они имеют сферическую (иногда яйцевидную) форму. разделен на; диплококки (встречаются парами, такие как Neisseria spp), стрептококки (возникают в виде длинной цепи или клеток, таких как Streptococcus pneumoniae) и стафилококки, где они встречаются скоплениями (e.г. стафилококк сапрофиты). Кокки также могут встречаться тетрами или группами от 8 до образуют структуру, похожую на куб, такую ​​как бактерии сарцины.

Bacillus

 

В отличие от кокковых бактерий, бациллы имеют удлиненную форму. палочки (палочковидные) при осмотре под микроскопом. В большинстве случаев бациллы встречаются в виде одиночных клеток (например, микобактерии туберкулеза), но могут встречаться парами (диплобациллы) или образуют цепочки, обычно называемые стрептококками. (т.е.г. Бациллы цереус).

 

Spirilla и V ibrio

 

типа, которые кажутся спиралевидной формы. Хотя некоторые люди могут спутать два, если смотреть под микроскопом, они различны, когда студенты сравните их под большим увеличением.

Пример вибрионов включает вибрион vulnificus и Vibrio harveyi, в то время как некоторые примеры Spirilla включают представителей рода Campylobacter.

*  Спириллы имеют жгутики (на обоих концы), которые они используют для передвижения в воде или водной среде. Это позволяет им двигаться быстрее в таких средах по сравнению с другими бактериями. С другой стороны, у вибриона есть жгутик на одном конце, который позволяет им двигаться о.

 

Некоторые другие виды бактерий на основе морфология включает:

 

• Спирохеты (гибкие спиральные бактериальные) напр. Spirochaetales – спирохеты имеют осевую нити, которые позволяют им двигаться в типе движения, которое было описано как «штопорообразные движения»
• Актиномицеты (разветвленные) е.г. Streptosporangineae
• Микоплазмы (отсутствие клеточной стенки и могут выглядеть как удлиненные клетки с более толстой центральной частью или сферические) например Микоплазма хоминис

---

Бактерии можно также сгруппировать в зависимости от того, как они окрашивают.

 

Грамотрицательные бактерии

 

Грамотрицательные бактерии относятся к типу бактерий которые не сохраняют первичное пятно. При обесцвечивании эти бактерии теряют окраску кристаллического фиолетового (основную окраску), потому что они имеют тонкую Пептидогликановый слой.Однако они впитывают встречный краситель (сафранин) и под микроскопом выглядят красноватыми или розовыми.

Общие примеры к грамотрицательным относятся Salmonella spp, Escherichia coli (E. coli) и Enterobacteriaceae spp.

 

Грамположительные бактерии

 

В отличие от грамотрицательных, грамположительные Бактерии имеют толстый пептидогликановый слой, который позволяет им сохранять первичное окрашивание/краситель (краситель кристаллический фиолетовый).Фиксация теплом позволяет пятну проникают в слой, который затем сохраняется даже при промывании клеток употребление алкоголя.

При осмотре под микроскопом обнаруживаются грамположительные фиолетового или голубоватого цвета. Примеры грамположительных включают; Staphylococcus epidermidis, Bacillus cereus и Clostridium botulinum среди другие.

Узнайте больше о окрашивании по Граму

Репродукция

---

Основные способы размножения бактерий включают:

 

Бинарное деление — Бинарное деление является основным методом воспроизведение.Процесс начинается с того, что клетка увеличивается в размерах и затем разбивается на две отдельные ячейки.

Прежде чем ячейка разделится на две части, генетический материал должен быть скопирован и разделен на две копии, полярные концы клетки перед разделением цитоплазмы клетки с последующим расщеплением клетки.

 

Почкование — При просмотре под микроскопом учащиеся могут удается увидеть небольшое выпячивание на поверхности некоторых клеток (почка).За у некоторых бактерий почкование является средством размножения.

Включает формирование почки на одном конце клеточной поверхности с последующей репликацией генетического материала. Копия материала попадает в почку, когда она увеличивается и в конечном итоге ломается. отключается и отделяется от родительской бактериальной клетки.

 

Образование эндоспор — Это форма бесполое размножение среди грамположительных бактерий, особенно во время экстремальных, неблагоприятных условия.

В таких условиях часть протопласта транспортируется рядом с хромосомой и в конечном итоге окружается сенсорной клеточной стенкой, образуя эндоспора. Это позволяет эндоспоре выживать в экстремальных условиях.

В благоприятном условия (наличие влаги, питательных веществ и правильная температура) прочная стенка разрушается, позволяя новой бактериальной клетке расти из протопласт.

Среда обитания

---

Бактерии можно найти практически везде на земной шар.Это означает, что их можно найти в почве, в океанах и других водах. телах, камнях, на растениях и даже в Арктике.

Более поздние исследования показали что они даже находятся в некоторых из самых экстремальных условий, таких как Мертвое море и другие чрезвычайно жаркие районы.

 

• Почва — Напр. Денитрифицирующий бактерии (отвечают за превращение нитратов в азот) и актиномицеты которые растут в виде гиф и разлагают широкий спектр субстратов в почве

 

• В океане и морская вода — вибрион бактерии являются наиболее распространенным типом бактерий, обитающих в океанах.Кроме того, было показано, что Мертвое море содержит Halobacterium sp.

• Растения — Rhizobacteria пример бактерий, обнаруженных в корнях различных растений, где они усиливают азот фиксация и увеличение доступности питательных веществ.

• Как живая кишечная палочка в кишечнике животных, где они помогают в производстве витамина К2 в в дополнение к предотвращению размножения патогенных бактерий в больших кишечник.

См. также:

 E.Coli под микроскопом

Fusobacteria

---

Вернуться к пониманию Царства Монеры 

Подробнее о размере, форме и расположении бактерий

Водородокисляющие бактерии

Список болезней, вызываемых бактериями

Различные типы и группы анаэробных бактерий 9000 Виды

Протеобактерии – Helicobacter Pylori, Rhizobium, Shigella; Cyanobacteria/Schizophyta, Campylobacter

Узнайте о серотипе и антигенах, делении клеток и плазмидах

См. также: Эксперименты под микроскопом, такие как йогурт под микроскопом

Как антибиотики убивают бактерии?

Вирус против бактерий

Как бактерии вызывают болезни?

Вернуться на главную страницу прокариот

Вернуться на главную страницу одноклеточных организмов

Вернуться на главную страницу бактериологии

Каталожные номера

Бауман Р. (2005) Микробиология. Пирсон Бенджамин Каммингс.

 

http://generalbacteriology.weebly.com/culture-media.html

https://drinc.ucdavis.edu/dairy-food-sciences/introduction-bacteria

Проспективное исследование фекального носительства Enterobacteriaceae, обладающих генами mcr-1 и mcr-2, в региональной больнице Гонконга | BMC Infectious Diseases

Фекальное носительство

mcr-1-/ mcr-2- , содержащих Enterobacteriaceae

Семьдесят девять из 672 образцов фекалий выявили бактериальный рост внутри зоны ингибирования диска полимиксина В и были подвергнуты ПЦР колоний, при этом 14 образцов были положительными на mcr-1- (2.08%), и ни один из них не был положительным по mcr-2-. Результаты MALDI-TOF MS показали, что все 14 изолятов представляли собой E. coli (верхние баллы идентификации варьировались от 2,271 до 2,526), ​​что соответствовало появлению бактериальных колоний на агарах CPS (красный цвет). Эти штаммов E. coli были выделены у 14 отдельных лиц, включая 3 стационарных пациентов, 2 амбулаторных больных и 9 бессимптомных пациентов, обратившихся для оценки состояния здоровья, в возрасте от 1 до 58 лет (таблица 1). Что касается имеющейся клинической/эпидемиологической информации об этих носителях mcr-1 , субъекты 1 и 10 получали лечение антибиотиками, отличными от колистина, до взятия образца кала.Другим антибиотики в нашей больнице не прописывались. Мы не могли получить доступ к какой-либо информации об использовании антибиотиков за пределами нашей больницы. Субъект 3 был госпитализирован в другую больницу в течение 6 месяцев до госпитализации. Ни один из этих mcr-1-, содержащих штаммов E. coli , не вызывал заболеваний у людей-хозяев. В целом не наблюдалось очевидной корреляции между mcr-1 фекальным носительством и имеющейся клинико-эпидемиологической информацией.

Таблица 1 Подробная информация о субъектах и ​​чувствительность к антибиотикам 14 mcr-1- положительных E. coli штаммы

Данные о фекальном носительстве также выявили бессимптомное носительство mcr-1-, содержащего Enterobacteriaceae , как у пациентов, так и у здоровых людей. Положительный показатель mcr-1 , оцененный в этом исследовании (2,08%), был намного выше, чем тот, о котором сообщила другая местная исследовательская группа (0,4%) [8], что означает, что распространенность была выше, чем ожидалось в Гонконге. Эта разница в частоте положительных результатов мкр-1 может быть объяснена различными выбранными целями скрининга, при этом исследование Вонга и его сотрудников было сосредоточено на клинических изолятах, тогда как наше исследование скринингировало фекальные образцы.Поскольку образцы фекалий обычно содержат многочисленные штаммы Enterobacteriaceae на образец, вероятность выделения штаммов, содержащих mcr-1-, может быть увеличена. По сравнению с данными о фекальном носительстве человека в других регионах, mcr-1 положительных результатов, оцененных в этом исследовании, были ниже, чем в материковом Китае (4,9–6,2%) [21, 22], и выше, чем в некоторых европейских странах (Швейцария). , 0% [23], Западная Франция, 0% [24], Нидерланды, 0,35% [25]). Это неудивительно, учитывая высокую распространенность mcr-1-, содержащего Enterobacteriaceae , среди сельскохозяйственных животных в материковом Китае [26], который является основным поставщиком пищевых животных в Гонконге.С другой стороны, mcr-2-, несущий Enterobacteriaceae , не был выделен. В другом крупномасштабном исследовании в Японии ген mcr-2 не был обнаружен среди 9306 штаммов E. coli , выделенных от здоровых животных [27]. Принимая во внимание эти данные о распространенности вместе с сообщениями о нулевом фекальном носительстве человека из различных европейских стран [23, 24, 25], кажется, что mcr-2-, несущий Enterobacteriaceae , в настоящее время не распространен во всем мире.

Чувствительность к антибиотикам

mcr-1- положительных изолятов

Результаты определения чувствительности к антибиотикам приведены в таблице 1. МИК колистина варьировала от 2 до 4 мкг/мл по МПК и от 2 до > 16 мкг/мл по VITEK® 2 АСТ. Диапазон MIC полимиксина B составлял от 4 до 12 мкг/мл по данным Etest. mcr-1 -положительные изоляты демонстрировали различные модели чувствительности к панели из 19 антибиотиков для Enterobacteriaceae . За исключением Субъекта 8, все остальные изоляты были промежуточными или устойчивыми как минимум к 1 противомикробному агенту, включая пенициллины (ампициллин, 71.4%), комбинации β-лактамов/ингибиторов β-лактамаз (амоксициллин-клавуланат, 50%; пиперациллин/тазобактам, 14,3%; тикарциллин-клавуланат, 21,4%), цефемы (цефепим, 14,3%, цефотаксим, 14,3%, цефтазидим, 14,3%; цефуроксим 57,1%; цефалотин 64,3%), аминогликозиды (амикацин 28,6%, гентамицин 21,4%, тобрамицин 28,6%), тетрациклины (миноциклин 35,7%), хинолоны (ципрофлоксацин 35,7%, левофлоксацин 28,6%). %) и ингибиторы фолатного пути (триметоприм/сульфаметоксазол, 78,6%). Все эти изоляты были чувствительны к карбапенемам, причем 2 из них были продуцентами β-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС).

Диапазон МИК колистина в этом исследовании составлял от 2 до 4 мкг/мл по МПК, что оказалось уже, чем у mcr-1- положительных изолятов E. coli , вызывающих заболевания человека (от 4 до 16 мкг/мл). мл по BMD), о которых сообщают различные исследовательские группы [28,29,30,31]. МИК колистина, определенные с помощью VITEK® 2 AST, соответствовали МПК для 35,7% изолятов, тогда как МПК были от 2 до > и в 4 раза превышали МПК для остальных. Хотя в этом исследовании не наблюдалось недооценки МИК колистина, пригодность использования VITEK® 2 AST для определения МИК колистина требует дальнейшей оценки из-за высокой частоты очень серьезных ошибок (36%), выявленной в недавнем исследовании [32].Кроме того, поскольку 21,4% изолятов показали МИК колистина ниже пограничного значения устойчивости (> 2 мкг/мл), опубликованного Европейским комитетом по тестированию чувствительности к противомикробным препаратам (EUCAST), мы повторяем предложение использовать более низкое пограничное значение для чувствительности < 1 мкг/мл Chew и соавт. [32] для улучшения обнаружения mcr-1-, содержащего Enterobacteriaceae. С другой стороны, было заметно, что более половины изолятов (57,1%) проявляли «исходную» нечувствительность к 5 или более антибиотикам, 2 из которых были продуцентами БЛРС.Выбор подходящих антибиотиков может быть дополнительно ограничен для этих изолятов при приобретении генетических элементов устойчивости к антибиотикам, например, генов карбапенемазы.

Молекулярные характеристики

mcr-1- положительных изолятов

Результаты обобщены в таблице 2.

mcr-1 последовательности генов

Последовательности генов mcr-1 12 изолятов были на 100% идентичны последовательности E.coli , штамм SHP45 (NG_050417), за исключением изолята от субъекта 4, содержащего замену C>T в положении 27 нуклеотида, и изолята от субъекта 2 со смешанными нуклеотидами (R) в положении 1263, что указывает на возможное сосуществование «дикого типа» и 1263G>Вариант той же бактерии. Обе эти нуклеотидные замены были молчащими мутациями.

Типы последовательностей E. coli

Тринадцать изолятов были отнесены к 12 E.coli ST по схеме Ахтмана или Пастера, включая ST442 (Ахтман), ST201 (Пастер), ST88 (Ахтман)/ ST66 (Пастер), ST1716 (Пастер), ST155 (Ахтман)/ ST21 (Пастер), ST10 (Ахтман)/ ST2 (Пастер), ST34 (Ахтман)/ST638 (Пастер), ST226 (Ахтман)/ST486 (Пастер), ST5995 (Ахтман), ST95 (Ахтман)/ST1 (Пастер), ST746 (Ахтман) и ST48 (Ахтман, 2 штаммы, продуцирующие БЛРС). Штамм от Субъекта 4 не мог быть отнесен к известному в настоящее время ST как по схемам Ахтмана, так и по схемам Пастера. В целом, СЦ этих штаммов были разнообразны.Хотя оба штамма от Субъекта 12 и 13 были отнесены к ST48, их модели чувствительности к антибиотикам, генетический контекст и профили Пастера ST были разными, что, по-видимому, отличалось в течение многих лет, а не короткого периода времени. Сообщается, что среди этих ST ST10, ST34 и ST48 обладают геном mcr-1 [33], причем ST10 является наиболее распространенным среди mcr-1-, обладающих геном E. coli [7]. С другой стороны, ST95, ST155, ST226, ST442 и ST746 были связаны с инфекцией человека [34,35,36,37,38].

Гены вирулентности

Гены вирулентности выявлены у 8 изолятов, в том числе astA (21,4%), кодирующего термостабильный токсин EAST-1; смa (14,3%), который кодирует колицин-М; iroN (21,4%), который кодирует белок энтеробактинсидерофорный рецептор; is (35,7%), что коррелирует с повышенной выживаемостью в сыворотке E. coli ; lpfA (28,6%), который кодирует длинные полярные фимбрии; mchF (7,1%), который кодирует белок-транспортер ABC; сфаС (7.1%), который кодирует S-фимбриальный белок адгезии и tsh (7,1%), который кодирует термочувствительный гемагглютинин. Эти гены связаны с легкой вирулентностью E. coli .

Группы несовместимости плазмид

В 10 изолятах было идентифицировано восемь типов репликонов плазмид, при этом преобладающими группами несовместимости были IncI1 (21,4%), IncX4 (21,4%) и IncN (21,4%), за которыми следовали IncQ1 (14,3%), IncP1 (7,1%), IncR (7,1%), IncI2 (7,1%) и IncHI2 (7,1%). Предыдущее исследование показало, что группы несовместимости IncX4, IncI2 и IncHI2 включали 90,4% идентифицированных плазмид mcr-1 [7]. Значительная географическая кластеризация наблюдалась при региональном распространении типов IncI2 и IncHI2 плазмид mcr-1 в Азии и Европе соответственно, при этом не было существенной разницы между распределением этих основных типов репликонов из разных источников выделения [7]. В этом исследовании, хотя и необходима дальнейшая работа для подтверждения геномного расположения mcr-1 генов, типы плазмидных репликонов были диверсифицированы и не ограничивались IncI2, который был обнаружен в одном изоляте от Субъекта 11.Для определения локальных характеристик групп несовместимости плазмид mcr-1 необходимы дальнейшие исследования с большей когортой изолятов из разных источников.

Приобретенные гены устойчивости к антибиотикам