Гемоглобин при беременности 106: Гемоглобин при беременности у женщин: низкий, повышенный и норма

как повысить низкий гемоглобин, симптомы и лечение анемии — клиника «Добробут»

Анемия: причины и последствия низкого гемоглобина

Анемия – заболевание крови, которое может быть вызвано недостатком поступления в организм некоторых микроэлементов. Самым распространенным видом этой патологии является железодефицитная анемия, которая связана с недостатком в организме железа. По статистике, чаще этим заболеванием страдают женщины, что связано с беременностью, кормлением грудью и менструацией. Пациентов с анемией интересует, как повысить гемоглобин в крови – именно этот вопрос и будет рассмотрен в этой статье.

Причины железодефицитной анемии

Что означает, если гемоглобин ниже нормы? Это может являться результатом недостаточного поступления в организм железа или нарушений механизма использования этого микроэлемента. Причинами железодефицитной анемии могут стать:

• поступление железа из продуктов питания в организм недостаточное
• у организма повышенная потребность в железе
• нарушение процессов всасывания железа
• большая кровопотеря
• длительный прием некоторых лекарственных препаратов
• недостаток железа врожденного характера (выявляется низкий гемоглобин у новорожденного ребенка)
• алкогольная зависимость.

Причины и последствия низкого гемоглобина рассматриваются врачами одновременно, потому что эти понятия взаимосвязаны. Например, большая кровопотеря может привести к анемической коме – патологическое состояние, которое требует оказания экстренной медицинской помощи, а недостаточное поступление железа с продуктами питания может спровоцировать отставание в росте и развитии.

Степени анемии и признаки заболевания

Рассматриваемое заболевание может протекать в разной степени тяжести, каждой будут соответствовать определенный уровень гемоглобина в крови:

• легкая степень – 90 г/л и выше
• средняя степень тяжести – уровень гемоглобина опустился ниже 90 г/л, но не перешагнул границу в 70 г/л
• тяжелая степень – показатели гемоглобина составляют менее 70 г/л.

Степени анемии имеют отличительные признаки. Например, при легкой степени заболевания человек вообще не ощущает каких-либо изменений в организме, а когда уровень гемоглобина опускается ниже, то будут отмечаться:

• одышка при небольших физических нагрузках
• слабость в мышцах
• постоянное ощущение усталости
• тусклость волос, ломкость/расслоение ногтей
• частые инфекционные заболевания.

Признаки анемии у женщин при беременности – бледность кожных покровов, холодные верхние конечности, легкие головокружения, повышенная сонливость, слабость в мышцах.

Симптомы и лечение анемии тесно связаны, потому что врачи в первую очередь будут повышать уровень гемоглобина, а параллельно с этим проводить симптоматическую терапию, которая поможет восстановить общее самочувствие пациента.

Как лечат анемию

Многие знают, что есть продукты, повышающие гемоглобин, – именно они и должны стать основой при составлении меню человеку с диагностированной железодефицитной анемией. К таким «лечебным» продуктам относятся:

• творог и коровье молоко
• печень куриная, говяжья и свиная
• плоды шиповника
• чернослив
• морская капуста
• черная смородина
• мясо кролика
• яичный желток
• миндаль
• гречка
• яблоки.

Очень важно составить рациональное меню, а для этого как раз и нужно знать, какие продукты повышают гемоглобин.

Но врачи подчеркивают важность полноценного питания, нельзя делать приоритетными блюда из вышеуказанных продуктов – в противном случае может произойти переизбыток железа в организме, что тоже не является нормой и приводит к тяжелым осложнениям.

В некоторых случаях врачи сталкиваются с проблемой анемии тяжелой степени, и тогда перед ними встает вопрос, как быстро поднять гемоглобин – продукты питания сделают это медленно, плавно и уверенно. Если необходимо оказать быструю помощь человеку с железодефицитной анемией, то ему назначают препараты железа – при сниженном гемоглобине они окажут быстрый эффект. Как правило, в приоритете следующие лекарственные препараты:

• Гемофер пролонгатум
• Ферро-фольгамма
• Сорбифер Дурулес
• Феррум Лек.

Нередко больным с анемией назначают аскорбиновую кислоту, фруктозу – эти медикаменты улучшают всасывание железа.

Переливание крови при низком гемоглобине проводится только в том случае, если терапия медикаментами и соблюдение диетического режима не дают положительных результатов. Обычно показаниями к такой процедуре являются сильная кровопотеря (времени на медленное восстановление уровня гемоглобина просто нет), неуклонное снижение артериального давления, предстоящие роды/хирургическое вмешательство у человека с диагностированной анемией.

Чем опасен низкий гемоглобин? При отсутствии лечения анемии происходит нарушения в работе всех органов и систем, могут поражаться ткани головного мозга, развивается сердечная и печеночная недостаточности – состояния, которые в большинстве случаев приводят к инвалидности или летальному исходу.

Всю информацию о профилактике и диагностике анемии, принципах лечения и быстром повышении уровня гемоглобина можно получить на нашем сайте https://www.dobrobut.com/.

Связанные услуги:
Кардиологический Check-up
Терапевтический стационар

Ликферр 100 инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Likferr 100 р-р д/в/в введения 20 мг/1 мл: амп.

5 мл 3, 5, 6 или 24 шт.; фл. 5 мл 1, 3 или 5 шт. (37462)

Ликферр 100

® вводят только в/в медленно струйно или капельно, а также в венозный участок диализной системы. Препарат не предназначен для в/м введения.

Недопустимо одномоментное введение полной (кумулятивной) терапевтической дозы препарата.

Перед введением первой терапевтической дозы, необходимо назначить тест-дозу. Если в течение периода наблюдения возникли явления непереносимости, введение препарата следует немедленно прекратить.

Перед вскрытием ампулы нужно осмотреть на наличие возможного осадка и повреждений. Можно использовать только коричневый раствор без осадка. Недопустимо введение препарата при наличии осадка.

Капельное введение

Ликферр 100^® предпочтительно вводить в ходе капельной инфузии для того, чтобы уменьшить риск выраженного снижения АД и опасность попадания раствора в околовенозное пространство. Непосредственно перед инфузией Ликферр 100^® следует развести 0. 9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:20 [например, 1 мл (20 мг железа) в 20 мл 0.9% раствора натрия хлорида]. Полученный раствор следует вводить: 100 мг железа — не менее чем за 15 мин; 200 мг железа — в течение 30 мин; 300 мг железа — в течение 1.5 ч; 400 мг железа — в течение 2.5 ч; 500 мг железа — в течение 3.5 ч. Введение максимально переносимой разовой дозы, составляющей 7 мг железа/кг массы тела, следует производить в течение минимум 3.5 ч, независимо от общей дозы препарата.

Перед первым капельным введением терапевтической дозы препарата Ликферр 100^® необходимо ввести тест-дозу: 1 мл препарата Ликферр 100^® (20 мг железа) взрослым и детям с массой тела более 14 кг, и половину дневной дозы (1.5 мг железа/кг) детям с массой тела менее 14 кг в течение 15 мин. При отсутствии нежелательных явлений, оставшуюся часть раствора следует вводить с рекомендованной скоростью.

Струйное введение

Ликферр 100^® также можно вводить в виде неразведенного раствора в/в медленно, со скоростью 1 мл (20 мг железа) в мин (например, 5 мл препарата Ликферр 100

® (100 мг железа) вводят в течение 5 мин). Максимальный объем препарата Ликферр 100^® составляет 10 мл (200 мг железа) за одну инъекцию. После инъекции пациенту рекомендуется на некоторое время зафиксировать руку в вытянутом положении.

Перед первым струйным введением терапевтической дозы препарата Ликферр 100^® следует ввести тест-дозу: 1 мл препарата Ликферр 100^® (20 мг железа) взрослым и детям с массой тела более 14 кг, и половину суточной дозы (1.5 мг железа/кг) детям с массой тела менее 14 кг

в течение 1-2 мин. При отсутствии нежелательных явлений в течение последующих 15 мин наблюдения оставшуюся часть раствора следует вводить с рекомендованной скоростью. После инъекции пациенту рекомендуется зафиксировать руку в вытянутом положении.

Введение в диализную систему

Ликферр 100^® можно вводить непосредственно в венозный участок диализной системы, строго соблюдая правила, описанные для в/в инъекции.

Расчет дозы

Перед введением необходимо индивидуально рассчитать общий дефицит железа в организме по следующей формуле:

Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (Hb в норме — Hb больного (г/л)) х 0.

24 + депонированное железо (мг)

Для пациентов с массой тела менее 35 кг:

• количество депонированного железа =15 мг/кг массы тела;
• нормальный показатель Hb =130 г/л.

Для пациентов с массой тела более 35 кг:

• количество депонированного железа = 500 мг
• нормальный показатель Hb = 150 г/л.

Коэффициент 0.24 = 0.0034 х 0.07 х 1000 (содержание железа в гемоглобине = 0.34%; объем крови = 7% от массы тела; коэффициент 1000 = перевод из «г» в «мг»).

Затем следует рассчитать кумулятивную (курсовую) дозу препарата Ликферр 100^®, которую необходимо ввести для восполнения дефицита железа в организме по следующей формуле:

Общий объем препарата (мл) = Общий дефицит железа (мг)/20 мг/мл

Примерные значения общего дефицита железа и общего объема препарата для введения на курс терапии приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.

Масса тела (кг)	Кумулятивная (курсовая) терапевтическая доза препарата Ликферр 100® для введения
	Hb 60 г/л		Hb 75 г/л
	мг Fe	мл	мг Fe	мл
5	160	8	140	7
10	320	16	280	14
15	480	24	420	21
20	640	32	560	28
25	800	40	700	35
30	960	48	840	42
35	1260	63	1140	57
40	1360	68	1220	61
45	1480	74	1320	66
50	1580	79	1400	70
55	1680	84	1500	75
60	1800	90	1580	79
65	1900	95	1680	84
70	2020	101	1760	88
75	2120	106	1860	93
80	2220	111	1940	97
85	2340	117	2040	102
90	2440	122	2120	106

Таблица 2.

Масса тела (кг)	Кумулятивная (курсовая) терапевтическая доза препарата Ликферр 100® для введения
	Hb 90 г/л		Hb 105 г/л
	мг Fe	мл	мг Fe	мл
5	120	6	100	5
10	240	12	220	11
15	380	19	320	16
20	500	25	420	21
25	620	31	520	26
30	740	37	640	32
35	1000	50	880	44
40	1080	54	940	47
45	1140	57	980	49
50	1220	61	1040	52
55	1300	65	1100	55
60	1360	68	1140	57
65	1440	72	1200	60
70	1500	75	1260	63
75	1580	79	1320	66
80	1660	83	1360	68
85	1720	86	1420	71
90	1800	90	1480	74

Кратность введения определяет врач, но введение производится не чаще, чем через день.

Взрослые, в т.ч. пациенты пожилого возраста (старше 65 лет): 5-10 мл Ликферр 100^® (100 — 200 мг железа) 1-3 раза в неделю.

Дети: имеются лишь ограниченные данные о применении препарата у детей. В случае необходимости рекомендуется вводить не более 0.15 мл препарата Ликферр 100^® (3 мг железа) на кг массы тела 1-3 раза в неделю в зависимости от количества Hb.

Максимально переносимая разовая доза (взрослые, в т.ч. пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)

Для струйного введения: 10 мл препарата Ликферр 100^® (200 мг железа), продолжительность введения не менее 10 мин.

Для капельного введения: в зависимости от показаний разовая доза может достигать 500 мг железа. Максимально допустимая разовая доза составляет 7 мг железа на кг массы тела 1 раз в неделю, но доза не должна превышать 500 мг железа.

Как правило, высокие дозы ассоциируются с более высокой частотой нежелательных реакций.

В случае, когда общая терапевтическая доза превышает максимальную допустимую разовую дозу, рекомендуется дробное введение препарата.

Если спустя 1-2 недели после начала лечения препаратом Ликферр 100^® не происходит улучшения гематологических показателей, необходимо пересмотреть первоначальный диагноз.

Расчет дозы для восполнения содержания железа после кровопотери или сдачи аутологичной крови

Доза препарата Ликферр 100^®, необходимая для компенсации дефицита железа, рассчитывается по следующей формуле:

• если количество потерянной крови известно: в/в введение 200 мг железа (= 10 мл препарата Ликферр 100^®) приводит к такому же повышению концентрации Hb, как и переливание 1 единицы крови (= 400 мл с концентрацией Hb 150 г/л).

Количество железа, которое необходимо восполнить (мг) = количество единиц потерянной крови х 200 или необходимый объем препарата Ликферр 100^® (мл) = количество единиц потерянной крови × 10.

• при снижении содержания Hb: следует использовать предыдущую формулу при условии, что депо железа пополнять не требуется.

Количество железа, которое требуется восполнить (мг) = масса тела (кг)×0.24×(нормальный показатель Hb — Hb больного (г/л)). Например, масса тела 60 кг, дефицит Hb=10 г/л: необходимое количество железа = 150 мг, необходимый объем препарата Ликферр 100 = 7.5 мл

Лечение пациентов с хроническими почечными заболеваниями, находящихся на гемодиализе и получающих дополнительное лечение эритропоэтином

В/в инъекцию следует проводить как можно медленнее, продолжительность введения увеличивается по мере повышения дозы. Процедура не представляет особой сложности для больных, находящихся на гемодиализе, т.к. у них обычно имеется подходящий в/в доступ. Препарат вводят в 0.9% растворе натрия хлорида в течение не менее 15 мин в течение 2 последних часов сеанса гемодиализа.

Абсолютный дефицит железа (фаза коррекции анемии): 30-50 мг железа/сеанс диализа или 1000 мг железа в течение 6-10 недель.

Фаза поддерживающей терапии: 10-25 мг железа/сеанс диализа или 100 мг железа 1 раз в месяц (в зависимости от концентрации ферритина сыворотки).

Фаза коррекции гемоглобина: 150 мг железа для повышения концентрации на 10 г/л.

Диабет и беременность | Medtronic Diabetes Russia

Решение завести ребенка — одно из самых важных решений в жизни каждой пары. Беременность не только дарит приятные эмоции женщине, но и знаменует собой начало нового этапа в семье, наполненного радостью. Вместе с тем, не стоит забывать, что какой бы ни была по счету Ваша беременность, ее течение может быть совершенно уникальным, вплоть до появления осложнений. Для женщин с диабетом (1, 2 типа, а также женщин, у которых развивается гестационный диабет) беременность требует тщательного планирования и подготовки. Диабет при беременности не исключает возможности рождения здорового ребенка, но требует от вас особых мер предосторожности, направленных на подготовку организма к вынашиванию плода.

Вне зависимости от типа диабета вам понадобится хорошо контролировать уровень сахара в крови как во время беременности, так и до зачатия. Это поможет снизить риск возникновения возможных осложнений у Вас и Вашего ребенка. Как и в большинстве других жизненных ситуаций, главное — стратегическое планирование. Ваш врач поможет Вам спланировать Вашу беременность и предоставит Вам необходимую информацию и поддержку. Кроме того, он поможет Вам улучшить контроль уровня сахара в крови и откорректировать дозы инсулина. Во время беременности запрещен прием пероральных сахароснижающих препаратов, так как они могут нанести потенциальный вред плоду. Поэтому при беременности с диабетом разрешены только инъекции инсулина. 

Осложнения течения беременности при сахарном диабете

Недостаточный контроль диабета может привести к развитию осложнений как у матери, так и ребенка. По этой причине необходимо нормализовать уровень сахара в крови еще до зачатия. Поскольку в течение 9 месяцев беременности организм женщины меняется и отвечает не только за себя, но и за развитие плода, к моменту зачатия здоровье женщины должно быть максимально стабильным. У беременных женщин с диабетом присутствует риск развития таких осложнений:

• Заболевания почек
• Заболевания глаз
• Повреждения нервов
• Инфекции мочевого пузыря
• Преэклампсия
• Преждевременные роды

Недостаточный контроль уровня сахара в крови во время беременности также может привести к нарушениям развития плода. Уже в первые несколько недель (как правило, пока женщина еще не догадывается о своей беременности) возможны повреждения сердца, спинного мозга и почек. В числе прочих осложнений:

• Рождение ребенка с патологиями
• Макросомия (крупный плод)
• Желтуха
• Выкидыш

Инсулин и беременность

Инсулинотерапия во время беременности — динамичный процесс. Дозировки инсулина постоянно меняются, что связано с особенностями развития плода и тела матери в каждом триместре, а также с изменениями уровня сахара в крови.

Первый триместр

В первом триместре организм женщины может быть более чувствительным к инсулину, что повышает вероятность возникновения эпизодов гипогликемии.  

Второй триместр

Второй триместр — это период, когда у женщин зачастую обнаруживается гестационный диабет, непродолжительное заболевание, характерное для беременных женщин. Если у Вас диагностирован гестационный диабет, не переживайте, после родов Ваше состояние нормализуется. Тем не менее, развитие гестационного диабета в течение нескольких беременностей с годами увеличивает риск развития у женщины диабета 2 типа. 

Третий триместр

В течение третьего триместра Ваша потребность в инсулине может возрасти. Это связано с выработкой плацентой гормонов, необходимых для обеспечения развития плода. Такие гормоны снижают чувствительность к инсулину, и, соответственно, организму требуется больше инсулина. 

Гликированный гемоглобин (HbА1С): сдать анализ в «ГЕМОХЕЛП»

Гемоглобин – это белок крови, который содержится в эритроцитах и осуществляет обмен кислорода между легкими и тканями организма.
Гликированный (гликозилированный) гемоглобин (HbA1С) — соединение гемоглобина  в эритроцитах  с глюкозой,   концентрация которого отражает среднее содержание глюкозы в крови за период около трех месяцев. Рост уровня гликированного гемоглобина происходит при переизбытке глюкозы в крови, возникающем при сахарном диабете.
Для диагностики сахарного диабета и оценки  компенсации диабета использование только анализа на глюкозу в крови недостаточно. В настоящее время основным показателем для оценки компенсации сахарного диабета и верификации риска развития осложнений является именно гликированный гемоглобин.
Больным сахарным диабетом рекомендуется сдавать биохимический анализ крови на гликированный гемоглобин регулярно – один раз в 3-4 месяца.
Уровень гликированного гемоглобина является показателем компенсации углеводного обмена на протяжении периода жизни эритроцитов (усредненный срок – 60 дней). Результаты теста могут быть ложно изменены при любых состояниях, влияющих на средний срок жизни эритроцитов крови. Так кровотечения, острая кровопотеря, гемолитическая анемия вызывают ложное снижение результата; при железодефицитной анемии наблюдается ложное повышение результата гликированного гемоглобина.
В настоящее время используются различные аналитические методы для определения уровня HbA1c, поэтому значения могут различаться между лабораториями в зависимости от типа аналитического метода. Это послужило причиной создания программы по стандартизации методов исследования гликированного гемоглобина — NGSP. По NGSP референсной методикой считается высокоэффективная жидкостная хроматография  (ВЭЖХ), при использовании которой  коэффициент вариации (CV) составляет менее 4%  и на результат уровня HbA1c  не влияет высокое содержание атерогенных фракций липидов, триглицеридов и общего холестерина.
В лаборатории ГЕМОХЕЛП для определения гликированного гемоглобина применяется именно референсная методика — высокоэффективная жидкостная хроматография  (ВЭЖХ), цифры, полученные при проведении анализа соответствуют нормам, указанным в Федеральной целевой программе «Сахарный диабет», и в дополнительном пересчете не нуждаются.
Выделяют еще одну изоформу гемоглобина – фетальный гемоглобин (HbF), отличающийся от нормального гемоглобина по строению и свойствам. Именно фетальный гемоглобин является основным гемоглобином в период внутриутробного развития. Эта фракция гемоглобина у детей до года составляет 90% и  только 10% приходится на изоформу HbA.
После рождения ребенка в  течение первого года жизни концентрация HbF постепенно  снижается до значений, наблюдаемых у взрослых (не более 1%).  И после года основной фракцией у детей, как и у взрослых, теперь  становится HbA1  (96%) и HbA2 (3%).  
Именно факт наличия высокой концентрации фракции фетального гемоглобина у детей до года делает измерение гликированного гемоглобина несостоятельным.
Фетальный гемоглобин – норма у детей, но для взрослых его содержание – признак серьезных заболеваний. Определение гемоглобина новорожденных используется в диагностике заболеваний крови и онкологических заболеваний.
Внимание! Контроль показателей гликированного гемоглобина в динамике лучше проводить в одной лаборатории, так как значения в разных лабораториях могут различаться в зависимости от применяемого аналитического метода.
 
Показания к назначению анализа:

долговременной мониторинг течения и контроль терапии больных сахарным диабетом для определения степени компенсации заболевания.

Когда уровень гликированного гемоглобина повышается?

•   Сахарный диабет и другие состояния с нарушенной толерантностью к глюкозе.
•   Дефицит железа.
•   Спленэктомия.
•   Ложное повышение  при высокой концентрации фетального гемоглобина (HbF).

Когда уровень гликированного гемоглобина понижается?

•   Гипогликемия.
•   Гемолитическая анемия.
•   Кровотечения.
•   Гемотрансфкзии.

Можно сдавать сразу после еды, нецелесообразно проводить после кровотечений и трансфузий.

Как я лечу анемию у беременных: железо, кобаламин и фолиевая кислота | Кровь

Анемия является важным фактором риска как для матери, так и для плода. Железодефицитная анемия связана с более высокими показателями преждевременных родов, низкой массы тела при рождении (НМТ) и новорожденных с малым весом для гестационного возраста (НГВ). ⁷  Дефицит железа у матери влияет на концентрацию железа в пуповинной крови. ⁸  Дефицит железа у плода и новорожденного вызывает снижение слуховой памяти у младенцев, что отражает его влияние на развивающийся гиппокамп. ⁹  У детей, рожденных от матерей с дефицитом железа, наблюдаются нарушения обучения и памяти, которые могут сохраняться во взрослом возрасте. ¹⁰  Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, сильно коррелирует с учащением дефектов нервной трубки (ДНТ). ¹¹  Низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах матери также связан с малой массой тела и повышенным риском SGA. ¹²  Наличие у матери витамина B12 (кобаламина) влияет на рост и развитие плода. Низкий уровень кобаламина связан с повышенным риском для плода низкой мышечной массы и избыточного ожирения, повышенной резистентности к инсулину и нарушениями развития нервной системы. ¹³  Риски для матери включают утомляемость, бледность, тахикардию, плохую переносимость физической нагрузки и субоптимальную работоспособность. ¹⁴  Истощение запасов крови во время родов может увеличить потребность в переливании крови, ¹⁵  преэклампсия, ¹⁶  отслойка плаценты, ¹⁷  сердечная недостаточность и связанная с ней смерть. ¹⁸  В этой статье мы представляем 3 случая лечения наиболее распространенных пищевых причин анемии беременных: дефицита железа, кобаламина и фолиевой кислоты.

35-летняя женщина поступила в клинику на 35-й неделе беременности с жалобами на утомляемость, начавшуюся на ранних сроках беременности, одышку при физической нагрузке и беспокойный сон. В анамнезе был илеит Крона, длительная меноррагия и предыдущие преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии. Ее пульс был 109; ее кровяное давление было 145/96 мм рт. ст. Общий анализ крови: лейкоциты 10,9×10 ⁹ /л; Хб, 8.8 г/дл; гематокрит (Hct) 28,1%; средний корпускулярный объем (MCV) 71 фл; тромбоциты, 270 × 10 ⁹ /л; ширина распределения эритроцитов, 17.1. Месяцем раньше (Hb 8,5 г/дл, Hct 26,9% и MCV 76 фл) акушер начал пероральное введение железа, что вызвало сильный запор.

Дополнительные лабораторные данные у нашей 35-летней пациентки на 36 неделе беременности включали: сывороточное железо, 24 мкг/дл; TIBC, 623 мкг/дл; и ферритин, 6 мкг/л (нг/мл), устанавливая диагноз железодефицитной анемии.

Восполнение запасов железа может быть достигнуто пероральным или внутривенным введением железа. Выбор терапии зависит от степени анемии, срока беременности и факторов, влияющих на всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.

Железо для перорального приема является первой линией терапии железодефицитной анемии. Он недорогой, доступный и эффективный. Однако до 70% пациентов испытывают значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, диарея, расстройство желудка и металлический привкус), которые мешают приверженности лечению. ³⁶  При беременности сниженная перистальтика кишечника, вызванная повышенным уровнем прогестерона, и увеличенная матка, давящая на прямую кишку, усугубляется пероральным приемом железа. ^37,38

Рекомендации по дозировке перорального железа варьируются от 60 до 200 мг элементарного железа в день. ^2,21  Этого можно достичь, принимая таблетки по 325 мг (каждая содержит 50–65 мг элементарного железа) от одного до трех раз в день. Кислый рН желудка способствует растворимости железа за счет превращения трехвалентного (Fe ³⁺ ) в двухвалентное (Fe ²⁺ ) железа для поглощения двенадцатиперстной кишкой.Всасыванию железа способствует аскорбат (который способствует превращению Fe ³⁺ в Fe ²⁺ ), аминокислоты и дефицит железа, а фитаты, дубильные вещества, антациды и переизбыток железа замедляют. Наиболее часто назначаемыми препаратами железа являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Сульфат железа с пролонгированным высвобождением (комплекс сульфата железа и полимера) является наиболее переносимым пероральным препаратом и связан с хорошим соблюдением режима лечения, ³⁹  , хотя отсроченное высвобождение ухудшает абсорбцию.Пациент с дефицитом железа поглощает до 28% перорального железа, если принимать его без еды. ⁴⁰  Общее количество абсорбированного железа увеличивается с увеличением дозы до максимума 160 мг в день. Тем не менее, пероральный прием железа резко повышает уровень гепсидина, и последние данные свидетельствуют о том, что прием добавок два и три раза в день может иметь небольшую дополнительную пользу по сравнению с приемом один раз в день. ⁴¹  Через две недели после начала перорального приема железа повышение гемоглобина на 1 г или более свидетельствует об адекватной абсорбции. ⁴²  Замену следует продолжать до тех пор, пока не будут восполнены запасы железа (обычно 2–3 месяца) и 6 недель после родов.

Железо

внутривенно препятствует всасыванию в желудочно-кишечном тракте и поэтому является предпочтительным препаратом для пациентов с чувствительностью к глютену, воспалительными заболеваниями кишечника, нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте, после операции обходного желудочного анастомоза, гиперемезисом беременных или пероральной непереносимостью железа в анамнезе. Железо для внутривенного введения превосходит препараты железа для приема внутрь в достижении устойчивого ответа на гемоглобин, снижении потребности в переливаниях эритроцитарной массы и улучшении качества жизни при хронической сердечной недостаточности, ⁴³  воспалительных заболеваниях кишечника, ⁴⁴  хронических заболеваниях почек и гемодиализе, ⁴⁵  и анемия, связанная с раком. ⁴⁶

Некоторые авторы сообщают, что парентеральная терапия железом во время беременности и после родов связана с более быстрым повышением уровня гемоглобина и/или лучшим восполнением запасов железа, чем пероральная терапия. ^18,47-54  Пациентка 1 страдала илеитом Крона, меноррагией в анамнезе и могла начать беременность с субоптимальными запасами железа. При сроке беременности 32 недели мы бы рекомендовали лечение внутривенным введением железа.

В первом триместре мы лечим дефицит железа с помощью перорального приема железа, сохраняя внутривенное введение железа после 13-й недели. Это соответствует рекомендациям Комитета по лекарственным средствам для человека (CHMP) Европейского агентства по лекарственным средствам. ⁵⁵  Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) прямо не ограничивает использование внутривенного железа до окончания первого триместра. Поскольку было показано, что внутривенное введение железа улучшает уровень гемоглобина быстрее, чем пероральное, ^45,51  мы предпочтительно лечим пациентов с внутривенным введением железа во второй половине беременности. Некоторые исследователи сообщают о дополнительных преимуществах внутривенного введения железа по сравнению с пероральным, помимо более быстрого повышения уровня гемоглобина. Breymann и коллеги зарегистрировали 252 женщины во втором и третьем триместре (недели 16-33), случайным образом назначив им пероральный сульфат железа или внутривенную карбоксимальтозу железа (FCM). Улучшение гемоглобина и исходы у новорожденных были одинаковыми в обеих группах, но жизнеспособность и социальное функционирование были лучше при внутривенном введении железа. ⁵³ 

Все доступные препараты железа для внутривенного введения состоят из железо-углеводных комплексов небольших сфероидальных железо-углеводных частиц (таблица 1).Углеводы служат оболочкой вокруг ядра геля гидроксида железа, позволяя медленно высвобождать элементарное железо, в то время как остальные частицы остаются в коллоидной суспензии. ^56,57  Доступные в настоящее время препараты железа для внутривенного введения имеют приемлемую безопасность и аналогичную эффективность для населения в целом. ^58,59  Все препараты для внутривенного введения могут быть связаны с аллергическими реакциями, характеризующимися тошнотой, гипотензией, тахикардией, болью в груди, одышкой и отеком конечностей, которые в основном возникают в течение 24 часов после инфузии.Эти незначительные инфузионные реакции проходят самостоятельно, не требуют лечения, ⁶⁰  , и их не следует ошибочно интерпретировать как анафилаксию, ⁶¹  , и они редко повторяются при повторной провокации. Эмпирическое использование стероидов до повторного лечения может уменьшить незначительные реакции, возникающие на следующий день. ⁶²  Пациенты также могут испытывать самокупирующиеся артралгии, миалгии и/или головную боль в течение нескольких дней после инфузии, которые обычно купируются нестероидными противовоспалительными препаратами.

.	Препараты .
Generic Generic	Железный глюконат натрия	натрия Gluconate	LMW Iron DEXTRAN	Ferumoxytol	FCM	железа ISOMALTOSIDE
TRADE (бренд) название	VENOFER	FERRLECIT	, COSMOFER	Feraheme	Feraheme	Feraheme	FeriNject, Injectafer,	MOOFER (только Европа)
Производитель	American Regent Inc	Sanofi Aventis Inc	Watson Pharma	Amag Pharmaceuticals	LuitPold Pharmaceuticals	Pharmacosmos
Углевод	Sucrose	Глюконат	ЛМВ железа DEXTRAN	Polygrocose Sorbitol Carboxymaltisher Elce	Carboxymaltose	Изомальтозид
концентрация элементарного железа	20 мг / мл	12. 5 мг / мл	50 мг / мл	30 мг / мл	50 мг / мл	100 мг / мл
TDI	№	№	Да	№	Да	Да
Тестовая доза Требуется	№	№	Да	№	№	№	NO
Рекомендуется Max Доза	Несколько доз 200-300 мг	Несколько доз 125-187 .5 мг	Многократные дозы 100 мг или однократная инфузия 1000 мг	2 инфузии 510 мг с интервалом 3–8 дней или однократная доза 1020 мг	2 дозы 750 мг с интервалом 7 или более дней ( вес <50 кг)	Однократная инфузия в дозе 20 мг/кг (или 1000 мг) или до 3 доз по 500 мг в течение 7 дней
					2 дозы по 15 мг/кг (или 1000 MG) Учитывая 7 или более дней друг от друга, если вес> 50 кг
Время инфузии	в течение срока не менее 15 минут	1 ч	1 ч	15 мин	15 мин	15 мин
Беременность Категория	B	9	C	C	C		C	не перечислены

.	Препараты .
Generic Generic	Железный глюконат натрия	натрия Gluconate	LMW Iron DEXTRAN	Ferumoxytol	FCM	железа ISOMALTOSIDE
TRADE (бренд) название	VENOFER	FERRLECIT	, COSMOFER	Feraheme	Feraheme	Feraheme	FeriNject, Injectafer,	MOOFER (только Европа)
Производитель	American Regent Inc	Sanofi Aventis Inc	Watson Pharma	Amag Pharmaceuticals	LuitPold Pharmaceuticals	Pharmacosmos
Углевод	Sucrose	Глюконат	ЛМВ железа DEXTRAN	Polygrocose Sorbitol Carboxymaltisher Elce	Carboxymaltose	Изомальтозид
концентрация элементарного железа	20 мг / мл	12. 5 мг / мл	50 мг / мл	30 мг / мл	50 мг / мл	100 мг / мл
TDI	№	№	Да	№	Да	Да
Тестовая доза Требуется	№	№	Да	№	№	№	NO
Рекомендуется Max Доза	Несколько доз 200-300 мг	Несколько доз 125-187 .5 мг	Многократные дозы 100 мг или однократная инфузия 1000 мг	2 инфузии 510 мг с интервалом 3–8 дней или однократная доза 1020 мг	2 дозы 750 мг с интервалом 7 или более дней ( вес <50 кг)	Однократная инфузия в дозе 20 мг/кг (или 1000 мг) или до 3 доз по 500 мг в течение 7 дней
					2 дозы по 15 мг/кг (или 1000 MG) Учитывая 7 или более дней друг от друга, если вес> 50 кг
Время инфузии	в течение срока не менее 15 минут	1 ч	1 ч	15 мин	15 мин	15 мин
Категория беременности	B	B	C	C	C	Нет в списке

2

Мета-анализ 103 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались 10 391 пациент, получавший препараты железа внутривенно, с 4044 пациентами, получавшими препараты железа перорально, 1329 пациентов, не получавших препараты железа, и 3335 пациентов, получавших плацебо, показал, что ни серьезные нежелательные явления, ни инфекции не увеличивались при применении препаратов железа внутривенно. ⁶³ 

Сахароза железа и глюконат железа натрия отнесены FDA к категории B при беременности на основании исследований безопасности при беременности. Как высокомолекулярные (HMW), так и низкомолекулярные (LMW) декстраны железа сохраняют категорию С при беременности, несмотря на данные, свидетельствующие о том, что побочные эффекты, приписываемые декстрану железа, в основном связаны с препаратом HMW. ⁶⁴  Примечательно, что в эти исследования не включались беременные женщины.Высокомолекулярный декстран железа был связан с повышенным риском анафилаксии и больше не доступен. ⁶⁵  Обсервационное исследование 189 женщин, получавших низкомолекулярный декстран железа во втором и третьем триместре беременности, не выявило серьезных нежелательных явлений и только у 2% преходящих инфузионных реакций. ⁶⁶  Эти результаты подтверждают результаты других исследований, демонстрирующих безопасность низкомолекулярного декстрана железа, ^67,68  , который позволяет полностью заменить внутривенное введение железа за одну инфузию в течение 15–60 минут. Несмотря на хорошо зарекомендовавшую себя безопасность, низкомолекулярный декстран железа по-прежнему требует тестовой дозы.

Новые препараты железа для внутривенного введения, ферумокситол, FCM и изомальтозид железа основаны на углеводах с пониженными иммуногенными свойствами; хотя не установлено, что эти аллергические реакции уменьшаются, тестовая доза не требуется. Тем не менее FCM и ферумокситол также отнесены FDA к категории C при беременности. Было показано, что FCM эффективен и безопасен при беременности (таблица 2).В проспективном исследовании Froessler и его коллеги лечили 65 беременных женщин ФКМ и не сообщили о серьезных побочных эффектах и ​​об отсутствии изменений в мониторинге сердца плода. ⁶⁹  Кроме того, Christoph et al оценили 206 беременных женщин в сравнительном исследовании сахарозы железа и FCM и продемонстрировали одинаковые профили безопасности обоих препаратов. ⁷⁰  Мы рекомендуем беременным женщинам с любой степенью дефицита железа лечиться для коррекции анемии и восполнения ферритина как можно раньше во время беременности.

Таблица 2.

Примеры испытаний препаратов железа для внутривенного введения и дозирования при беременности

ИС через день

Номер ссылки/исследования .	Дизайн .	Состав железа .	Участники .	Дозирование .
Утюг Sucrose
47
47		RCT	IS VS Oral	271 анемичные женщины, 148 поздней беременности	400 мг разделен на два 200 инфузии -мг продолжительностью 30 минут с интервалом не менее 24 часов
48	РКИ	ИС по сравнению с пероральным	100 беременных, 24–34 недели
113	РКИ	ИС в сравнении с в/м сорбитом железа лимонной кислотой	60 беременных, 12-32 недели )
49	РКИ	ИС по сравнению с пероральным	89 беременных, 14-36 недель L дефицит железа)
70105
70105
70105
70	Ретуспактивный наблюдательный Сравнительный	IS VS FCM	206 Беременные женщины через 13 WK	— 400 мг железо в неделю в 2 инфузиях, 48 часа на расстоянии 400 гр.
50	РКИ	ИС по сравнению с пероральным приемом	260 беременных, 21–37 недель	ИС 200 мг, всего 2 дозы (первая неделя 21–24, вторая неделя 28–32) или 3 дозы (3 дозы) 35-37 неделя)
51	РКИ	ИС по сравнению с пероральным введением	106 женщин в третьем триместре беременности	ИС в каждой инфузии, максимальная общая доза была введена, минимальная 2020 мг в/в30 вводили в течение 5 дней, а максимальная суточная доза составляла 400, как правило, через день	LMWID
	66			LMWID	LMWID	189 S и третьего триместра Беременные женщины	Одноместный инфузион 1000 мг, 1 H
67	Берундумированные перспективные исследования	LMWID	100 беременных женщин после 12 Вт	Одноместный настой, сумма, приведенные в соответствии с расчетом железа
FCM
53 (Fer -ASAP)	РКИ	FCM по сравнению с пероральным железом (сульфатом железа)	252 беременных женщины во втором или третьем триместре беременности (16-33 неделя гестации)	1000–1500 мг, в зависимости от веса и уровня гемоглобина: Вес < 66 кг, гемоглобин 8-9: 3 раза по 500 мг железа в течение 2 недель после исходного уровня; Вес <66 кг, Hb 9-10. 5/11: 2 раза по 500 мг железа в течение 2 недель после исходного уровня; Вес >66 кг, Hb 8-9: 1×1000 мг железа, затем 1×500 мг железа через 1 неделю; Вес> 66 кг, HB 9-10.5 / 11: 1 × 1000 мг железа
69	Перспективное наблюдение	FCM	65 беременный, второй и третий триместр	FCM 15 мг / кг
114	Ретроспективное наблюдение	FCM	64 беременных женщины	FCM 1000 мг однократно в течение 15 минут еженедельно.Большинство получили только 1 дозу.
68†	Ретроспективное сравнительное исследование	FCM против LMWID	92 беременных женщины	FCM в дозах до 1000 мг. LMWID Максимум 1000 мг
115	Открытый пилотный исследователь	FCM	19 женщин в третьем триместре беременности с беспокойным ногами синдром	500 или 700 мг FCM вводили более 20 минут

ИС через день

Номер ссылки/исследования .	Дизайн .	Состав железа .	Участники .	Дозирование .
Утюг Sucrose
47
47		RCT	IS VS Oral	271 анемичные женщины, 148 поздней беременности	400 мг разделен на два 200 инфузии -мг продолжительностью 30 минут с интервалом не менее 24 часов
48	РКИ	ИС по сравнению с пероральным	100 беременных, 24–34 недели
113	РКИ	ИС в сравнении с в/м сорбитом железа лимонной кислотой	60 беременных, 12-32 недели )
49	РКИ	ИС по сравнению с пероральным	89 беременных, 14-36 недель L дефицит железа)
70105
70105
70105
70	Ретуспактивный наблюдательный Сравнительный	IS VS FCM	206 Беременные женщины через 13 WK	— 400 мг железо в неделю в 2 инфузиях, 48 часа на расстоянии 400 гр.
50	РКИ	ИС по сравнению с пероральным приемом	260 беременных, 21–37 недель	ИС 200 мг, всего 2 дозы (первая неделя 21–24, вторая неделя 28–32) или 3 дозы (3 дозы) 35-37 неделя)
51	РКИ	ИС по сравнению с пероральным введением	106 женщин в третьем триместре беременности	ИС в каждой инфузии, максимальная общая доза была введена, минимальная 2020 мг в/в30 вводили в течение 5 дней, а максимальная суточная доза составляла 400, как правило, через день	LMWID
	66			LMWID	LMWID	189 S и третьего триместра Беременные женщины	Одноместный инфузион 1000 мг, 1 H
67	Берундумированные перспективные исследования	LMWID	100 беременных женщин после 12 Вт	Одноместный настой, сумма, приведенные в соответствии с расчетом железа
FCM
53 (Fer -ASAP)	РКИ	FCM по сравнению с пероральным железом (сульфатом железа)	252 беременных женщины во втором или третьем триместре беременности (16-33 неделя гестации)	1000–1500 мг, в зависимости от веса и уровня гемоглобина: Вес < 66 кг, гемоглобин 8-9: 3 раза по 500 мг железа в течение 2 недель после исходного уровня; Вес <66 кг, Hb 9-10. 5/11: 2 раза по 500 мг железа в течение 2 недель после исходного уровня; Вес >66 кг, Hb 8-9: 1×1000 мг железа, затем 1×500 мг железа через 1 неделю; Вес> 66 кг, HB 9-10.5 / 11: 1 × 1000 мг железа
69	Перспективное наблюдение	FCM	65 беременный, второй и третий триместр	FCM 15 мг / кг
114	Ретроспективное наблюдение	FCM	64 беременных женщины	FCM 1000 мг однократно в течение 15 минут еженедельно.Большинство получили только 1 дозу.
68†	Ретроспективное сравнительное исследование	FCM против LMWID	92 беременных женщины	FCM в дозах до 1000 мг. LMWID Максимум 1000 мг
115	Открытый пилотный исследователь	FCM	19 женщин в третьем триместре беременности с беспокойным ногами синдром	500 или 700 мг FCM вводили более 20 минут

Пациентка 1 была на 35 неделе беременности и без происшествий лечилась низкомолекулярным декстраном железа. Если бы она поступила до 13-й недели беременности и была бы способна переносить пероральное железо, мы бы пролечили пероральным железом с последующим наблюдением через 2 недели (и после 13-й недели) для оценки ответа и определения необходимости внутривенного введения. железо. В таблицах 1 и 2 показаны характеристики и режимы дозирования внутривенных препаратов железа, безопасных для беременных.

До общенациональных обязательных программ обогащения фолиевой кислотой дефицит фолиевой кислоты был второй наиболее распространенной причиной анемии во время беременности. ⁷¹  Распространенность дефицита фолиевой кислоты во время беременности колеблется от 1% до 50% и выше в экономически неблагополучных регионах мира. Многочисленные исследования показывают, что распространенность дефицита как фолиевой кислоты, так и кобаламина увеличивается с увеличением срока беременности. ⁷² 

Фолаты и кобаламин участвуют в метаболизме тетрагидрофолатов и необходимы для синтеза ДНК для роста плода и роста тканей матери. ⁷³  Фолиевая кислота, поступающая с пищей, всасывается в тощей кишке. Плохое питание, кишечная мальабсорбция и повышенные потребности для роста плода могут способствовать дефициту фолиевой кислоты. Кобаламин присутствует в животном белке и всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки. R-белок (гаптокоррин), секретируемый слюнными железами, связывает кобаламин в желудке и транспортирует кобаламин в двенадцатиперстную кишку, где протеазы поджелудочной железы расщепляют R-белок. Затем кобаламин высвобождается и связывается с внутренним фактором, высвобождаемым из париетальных клеток желудка.Комплекс кобаламин-внутренний фактор впоследствии связывается с рецепторами на энтероцитах подвздошной кишки. Атрофический гастрит, ингибиторы протонной помпы и мальабсорбция увеличивают риск дефицита кобаламина. ⁷⁴ 

Бариатрическая хирургия в Соединенных Штатах увеличилась на 800% в период с 1998 по 2005 год, при этом женщины составляют 83% операций в возрастной группе от 18 до 45 лет. ⁷⁵  В ретроспективном исследовании анемия была обнаружена у 17 % пациентов, перенесших бариатрическую операцию, низкий уровень ферритина у 15 %, низкий уровень кобаламина у 11 % и низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах у 12 %. ⁷⁶

У большинства беременных женщин с дефицитом фолиевой кислоты или кобаламина не наблюдается макроцитоза, ^74,77  , который может быть замаскирован дефицитом железа или скрытым фенотипом малой талассемии. Кроме того, от 2% до 5% беременных женщин с нормоцитарной анемией имеют умеренные мегалобластные изменения в костном мозге, которые разрешаются при приеме фолиевой кислоты. ⁷⁴ 

Кобаламин в сыворотке измеряет кобаламин, связанный с 2 ​​циркулирующими связывающими белками, гаптокоррином и транскобаламином.У небеременных пациентов содержание кобаламина в сыворотке <200 пг/мл (<148 пмоль/л) является диагностическим признаком дефицита кобаламина, тогда как уровень выше 300 считается нормальным. Уровни в диапазоне от 200 до 300 пг/мл являются пограничными, возможен дефицит кобаламина. ⁷⁸  Примечательно, что нет различий в уровнях метаболитов гомоцистеина и метилмалоновой кислоты у беременных женщин с субнормальными уровнями кобаламина по сравнению с беременными женщинами с нормальными уровнями, ^79,80  позволяет предположить, что низкий уровень кобаламина во время беременности может не отражать истинную ткань дефицит.«Физиологическое» снижение кобаламина наблюдается у 20% беременных женщин, что неотличимо от явного дефицита с помощью обычных лабораторных исследований. ^79,81,82 Холотранскобаламин (биологически активный кобаламин, связанный с транскобаламином) не снижается во время беременности и был предложен в качестве маркера дефицита кобаламина во время беременности. ⁸³  Голотранскобаламин недоступен для клинического применения. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке <2 нг/мл является диагностическим признаком дефицита фолиевой кислоты, тогда как уровни выше 4 нг/мл эффективно исключают дефицит. Уровни в диапазоне от 2 до 4 нг/мл являются пограничными. ⁸⁴  На уровень фолиевой кислоты в сыворотке может повлиять недавний пероральный/диетический прием, что ограничивает ценность одного теста. Хотя фолаты в эритроцитах не подвержены такому влиянию, фолаты в сыворотке более доступны, и в большинстве случаев измерение фолатов в эритроцитах может быть зарезервировано для пациентов с погранично низкими значениями в сыворотке крови.

Из-за значительных последствий дефицита фолиевой кислоты для развития нервной трубки добавление фолиевой кислоты является стандартным компонентом дородовой помощи в США и Канаде.Инициативы общественного здравоохранения национального масштаба, требующие обогащения муки фолиевой кислотой в Соединенных Штатах и ​​Канаде, оказались эффективными в существенном снижении распространенности ДНТ. ⁸⁵  Напротив, Khoshnood et al. в обсервационном исследовании 11 353 случаев ДНТ у примерно 12,5 миллионов новорожденных в 19 странах Европы не выявили изменений в распространенности ДНТ в период с 1991 по 2011 год, несмотря на давние рекомендации по приему добавок фолиевой кислоты. и существование добровольного обогащения фолиевой кислотой. ⁸⁶  При отсутствии обязательного обогащения распространенность ДНТ в Европе осталась неизменной.

Обогащение пищевых продуктов фолиевой кислотой рекомендуется в Соединенных Штатах, поскольку нервная трубка закрывается примерно на 26-й день беременности, когда большинство женщин еще не знают, что они беременны. Однонуклеотидный полиморфизм (SNP) C677T MTHFR повышает риск ДНТ, и у таких матерей более высокая потребность в фолиевой кислоте.Тем не менее, SNP может обеспечить большую защиту от развития анемии и, возможно, даже выживание матери. Это может объяснить высокую частоту аллелей этого полиморфизма в некоторых популяциях из-за селективного давления. ⁸⁷ 

ВОЗ рекомендует прием фолиевой кислоты беременными женщинами в дозе 400 мкг в день с ранних сроков беременности до 3 месяцев после родов. Служба общественного здравоохранения США и CDC рекомендуют то же самое для всех женщин детородного возраста (15-45 лет) для предотвращения расщепления позвоночника и анэнцефалии. ⁸⁸ 

Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолиевой кислоты, что более чем достаточно для удовлетворения повышенных потребностей во время беременности. Более высокая доза добавки, 5 мг в день, рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолиевой кислоте (многоплодная беременность, гемолитические нарушения, нарушения метаболизма фолиевой кислоты) и женщинам с повышенным риском развития ДНТ (личный или семейный анамнез ДНТ, предгестационный диабет, эпилепсия на фоне приема вальпроата или карбамазепина).

Из-за относительно большого количества кобаламина, хранящегося в организме человека, дефицит кобаламина во время беременности встречается гораздо реже, чем дефицит фолиевой кислоты. Однако с увеличением числа беременных женщин, перенесших бариатрическую операцию, повышается риск дефицита кобаламина. Mead и соавт. обследовали 113 женщин с операцией обходного желудочного анастомоза в анамнезе, родив 150 детей, и выявили низкий уровень кобаламина более чем у 10% пациенток после билиопанкреатического отведения, обходного желудочного анастомоза по Ру или рукавной гастрэктомии. ⁸⁹ 

ВОЗ и Национальные институты здравоохранения США (NIH) рекомендуют более высокую суточную дозу кобаламина для беременных женщин, чем для небеременных женщин (2,6 против 2,4 мкг в день) ^90,91  для поддержки неврологического развития плода. Задержка роста, общая гипотония и потеря нейромоторных навыков были описаны у младенцев от матерей с дефицитом кобаламина. ⁹²  Кроме того, добавки с кобаламином улучшают двигательные функции и срыгивание у младенцев с дефицитом кобаламина. ⁹³  Примечательно, что гематологические нарушения, вызванные дефицитом кобаламина, могут реагировать на добавки фолиевой кислоты, оставляя неконтролируемыми другие последствия дефицита кобаламина. Поэтому большое значение имеет быстрое распознавание дефицита кобаламина и быстрое лечение.

Пациентка 2 подвергалась риску дефицита кобаламина (и железа) в результате бариатрических процедур. Она получала внутримышечно кобаламин 1000 мкг каждые 4 недели во время беременности и послеродового периода с рекомендацией пожизненной заместительной терапии.Наша практика заключается в лечении всех беременных женщин с лабораторными данными, указывающими на дефицит кобаламина, независимо от причины.

Лечение дефицита кобаламина во время беременности аналогично лечению вне беременности и может быть достигнуто пероральным или парентеральным замещением. При пероральном применении витамина кобаламина в дозе 1000 мкг в день следует контролировать его уровень в сыворотке, чтобы обеспечить адекватное восполнение запасов. Для пациентов, перенесших бариатрическую хирургию или другие состояния, которые могут нарушать кишечную абсорбцию, сублингвальное введение кобаламина является альтернативой пероральному, ⁹⁴  , а у пациентов с неврологическими особенностями, связанными с дефицитом кобаламина, предпочтительнее парентеральное лечение.

Дополнительные результаты у 27-летнего нигерийского пациента с лихорадкой включали: сывороточное железо, 20 мкг/дл; TIBC, 600 мкг/дл; ферритин 4 мкг/л; и кобаламин, 113 пг/мл. В мазке крови обнаружены малярийные паразиты. ВИЧ, гепатиты В и С отрицательные. Лактатдегидрогеназа и билирубин в норме. Абсолютное количество ретикулоцитов составило 20 000/мкл. Установлен диагноз анемии на фоне сочетанного дефицита железа, дефицита кобаламина и малярии. Было назначено лечение малярии. Она получила 6 единиц эритроцитарной массы и внутримышечно гидроксикобаламин по 1000 мкг ежедневно в течение 1 недели. После разрешения паразитемии вводили 200 мг сульфата железа и 5 мг фолиевой кислоты ежедневно.

Малярия представляет значительную угрозу для здоровья беременных женщин. Каждый год 23 миллиона женщин беременеют в эндемичных по малярии зонах Африки. ⁹⁵  Распространенность выше у первобеременных, чем у небеременных женщин. Plasmodium falciparum является преобладающим видом. Малярия, заразившаяся во время беременности, увеличивает риск развития у матери анемии, заражения плода (врожденная малярия) и связана с низкой массой тела при рождении и повышенной младенческой смертностью. ⁹⁶ 

Профилактика малярии снижает неонатальную смертность. ⁹⁷  Для беременных женщин в районах со средним и высоким уровнем передачи малярии ВОЗ рекомендует прерывистое профилактическое лечение во время беременности, по крайней мере, 3 дозы сульфадоксин-пириметамин во втором и третьем триместрах, ⁹⁸  в сочетании с применением инсектицидов- обработанные москитные сетки. Пациент в случае 3 получал сульфадоксин-пириметамин в соответствии с рекомендациями.

Тяжелая анемия наблюдается в районах с очень высокой передачей малярии и чаще всего встречается у маленьких детей и беременных женщин. ⁹⁹  Распространенность малярийной анемии в эндемичных районах Африки составляет от 60% до 80% среди беременных женщин. ¹⁰⁰  Патогенез включает прямую деструкцию паразитированных и непаразитированных эритроцитов (внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз), селезеночную и печеночную секвестрацию эритроцитов, угнетение функции костного мозга и дизэритропоэз. ¹⁰¹ 

Взаимосвязь между дефицитом железа и малярией была в центре внимания интенсивных исследований, поскольку они часто сосуществуют. In vitro P falciparum инфицирует эритроциты людей с дефицитом железа менее эффективно, чем эритроциты людей с дефицитом железа, ¹⁰² результат, подтвержденный клиническими исследованиями. Поперечное исследование 445 танзанийских беременных женщин показало, что дефицит железа снижает риск плацентарной малярии. ¹⁰³  В исследовании случай-контроль в Малави дефицит железа встречался реже у 112 женщин с плацентарной малярией, чем у 110 женщин без малярии. ¹⁰⁴  В Кокрейновском систематическом обзоре 35 рандомизированных контролируемых исследований, проведенном в 2016 г., по оценке приема добавок железа у детей, живущих в районах с гиперэндемичной или голоэндемичной малярией, железо не вызывало избытка клинической малярии. ¹⁰⁵  В этот обзор не включались беременные женщины. Предоставление дополнительного железа беременным женщинам в эндемичных по малярии районах вызывает споры из-за опасений, что терапия железом может усугубить инфекцию.Было показано, что пероральное железо ex vivo способствует росту бактерий. ¹⁰⁶  В 2 исследованиях беременных женщин в странах с малярией не было выявлено различий в заболеваемости плацентарной малярией и паразитемией между теми, кто получал железо, и теми, кто его не получал. ¹⁰⁷ 

Третий случай иллюстрирует сложность анемии беременных в районах с малярией.

Пациент 3 получил кровь.Наряду с профилактическими мерами, быстрый доступ к безопасным продуктам крови имеет решающее значение для снижения смертности от анемии среди женщин в развивающихся странах. ¹⁰⁸  Наиболее распространенными показаниями для переливания крови в странах Африки к югу от Сахары являются материнские кровотечения, травмы и анемия, связанная с малярией. ¹⁰⁹  В исследовании служб переливания крови в Малави среднее значение гемоглобина у перелитых пациентов составило 4,8 г/дл, и 17% (18 из 104) были перелиты беременным женщинам. ¹¹⁰ 

Руководство по ведению послеродового кровотечения было опубликовано рядом акушерских обществ. Самые последние французские руководства рекомендуют переливание крови при послеродовом кровотечении для поддержания концентрации гемоглобина >8 г/дл. ¹¹¹ 

Последние рекомендации по переливанию крови AABB (ранее Американской ассоциации банков крови) основаны на 12 587 пациентах, включенных в 31 подходящее рандомизированное контролируемое исследование в неакушерских условиях. Они рекомендуют использовать ограничительный порог гемотрансфузии 7 г/дл для гемодинамически стабильных госпитализированных взрослых пациентов.Доказательная база, поддерживающая этот подход в акушерстве, ограничена. Таким образом, клиницисты должны учитывать Hb, общий клинический контекст, предпочтения пациента и альтернативные методы лечения при принятии решения о переливании крови для пациента. ¹¹² 

Как я лечу анемию у беременных: железо, кобаламин и фолиевая кислота | Кровь

Анемия является важным фактором риска как для матери, так и для плода. Железодефицитная анемия связана с более высокими показателями преждевременных родов, низкой массы тела при рождении (НМТ) и новорожденных с малым весом для гестационного возраста (НГВ). ⁷  Дефицит железа у матери влияет на концентрацию железа в пуповинной крови. ⁸  Дефицит железа у плода и новорожденного вызывает снижение слуховой памяти у младенцев, что отражает его влияние на развивающийся гиппокамп. ⁹  У детей, рожденных от матерей с дефицитом железа, наблюдаются нарушения обучения и памяти, которые могут сохраняться во взрослом возрасте. ¹⁰  Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, сильно коррелирует с учащением дефектов нервной трубки (ДНТ). ¹¹  Низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах матери также связан с малой массой тела и повышенным риском SGA. ¹²  Наличие у матери витамина B12 (кобаламина) влияет на рост и развитие плода. Низкий уровень кобаламина связан с повышенным риском для плода низкой мышечной массы и избыточного ожирения, повышенной резистентности к инсулину и нарушениями развития нервной системы. ¹³  Риски для матери включают утомляемость, бледность, тахикардию, плохую переносимость физической нагрузки и субоптимальную работоспособность. ¹⁴  Истощение запасов крови во время родов может увеличить потребность в переливании крови, ¹⁵  преэклампсия, ¹⁶  отслойка плаценты, ¹⁷  сердечная недостаточность и связанная с ней смерть. ¹⁸  В этой статье мы представляем 3 случая лечения наиболее распространенных пищевых причин анемии беременных: дефицита железа, кобаламина и фолиевой кислоты.

35-летняя женщина поступила в клинику на 35-й неделе беременности с жалобами на утомляемость, начавшуюся на ранних сроках беременности, одышку при физической нагрузке и беспокойный сон.В анамнезе был илеит Крона, длительная меноррагия и предыдущие преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии. Ее пульс был 109; ее кровяное давление было 145/96 мм рт. ст. Общий анализ крови: лейкоциты 10,9×10 ⁹ /л; Hb, 8,8 г/дл; гематокрит (Hct) 28,1%; средний корпускулярный объем (MCV) 71 фл; тромбоциты, 270 × 10 ⁹ /л; ширина распределения эритроцитов, 17.1. Месяцем раньше (Hb 8,5 г/дл, Hct 26,9% и MCV 76 фл) акушер начал пероральное введение железа, что вызвало сильный запор.

Дополнительные лабораторные данные у нашей 35-летней пациентки на 36 неделе беременности включали: сывороточное железо, 24 мкг/дл; TIBC, 623 мкг/дл; и ферритин, 6 мкг/л (нг/мл), устанавливая диагноз железодефицитной анемии.

Восполнение запасов железа может быть достигнуто пероральным или внутривенным введением железа. Выбор терапии зависит от степени анемии, срока беременности и факторов, влияющих на всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.

Железо для перорального приема является первой линией терапии железодефицитной анемии. Он недорогой, доступный и эффективный. Однако до 70% пациентов испытывают значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, диарея, расстройство желудка и металлический привкус), которые мешают приверженности лечению. ³⁶  При беременности сниженная перистальтика кишечника, вызванная повышенным уровнем прогестерона, и увеличенная матка, давящая на прямую кишку, усугубляется пероральным приемом железа. ^37,38

Рекомендации по дозировке перорального железа варьируются от 60 до 200 мг элементарного железа в день. ^2,21  Этого можно достичь, принимая таблетки по 325 мг (каждая содержит 50–65 мг элементарного железа) от одного до трех раз в день. Кислый рН желудка способствует растворимости железа за счет превращения трехвалентного (Fe ³⁺ ) в двухвалентное (Fe ²⁺ ) железа для поглощения двенадцатиперстной кишкой. Всасыванию железа способствует аскорбат (который способствует превращению Fe ³⁺ в Fe ²⁺ ), аминокислоты и дефицит железа, а фитаты, дубильные вещества, антациды и переизбыток железа замедляют. Наиболее часто назначаемыми препаратами железа являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Сульфат железа с пролонгированным высвобождением (комплекс сульфата железа и полимера) является наиболее переносимым пероральным препаратом и связан с хорошим соблюдением режима лечения, ³⁹  , хотя отсроченное высвобождение ухудшает абсорбцию. Пациент с дефицитом железа поглощает до 28% перорального железа, если принимать его без еды. ⁴⁰  Общее количество абсорбированного железа увеличивается с увеличением дозы до максимума 160 мг в день.Тем не менее, пероральный прием железа резко повышает уровень гепсидина, и последние данные свидетельствуют о том, что прием добавок два и три раза в день может иметь небольшую дополнительную пользу по сравнению с приемом один раз в день. ⁴¹  Через две недели после начала перорального приема железа повышение гемоглобина на 1 г или более свидетельствует об адекватной абсорбции. ⁴²  Замену следует продолжать до тех пор, пока не будут восполнены запасы железа (обычно 2–3 месяца) и 6 недель после родов.

Железо

внутривенно препятствует всасыванию в желудочно-кишечном тракте и поэтому является предпочтительным препаратом для пациентов с чувствительностью к глютену, воспалительными заболеваниями кишечника, нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте, после операции обходного желудочного анастомоза, гиперемезисом беременных или пероральной непереносимостью железа в анамнезе.Железо для внутривенного введения превосходит препараты железа для приема внутрь в достижении устойчивого ответа на гемоглобин, снижении потребности в переливаниях эритроцитарной массы и улучшении качества жизни при хронической сердечной недостаточности, ⁴³  воспалительных заболеваниях кишечника, ⁴⁴  хронических заболеваниях почек и гемодиализе, ⁴⁵  и анемия, связанная с раком. ⁴⁶

Некоторые авторы сообщают, что парентеральная терапия железом во время беременности и после родов связана с более быстрым повышением уровня гемоглобина и/или лучшим восполнением запасов железа, чем пероральная терапия. ^18,47-54  Пациентка 1 страдала илеитом Крона, меноррагией в анамнезе и могла начать беременность с субоптимальными запасами железа. При сроке беременности 32 недели мы бы рекомендовали лечение внутривенным введением железа.

В первом триместре мы лечим дефицит железа с помощью перорального приема железа, сохраняя внутривенное введение железа после 13-й недели. Это соответствует рекомендациям Комитета по лекарственным средствам для человека (CHMP) Европейского агентства по лекарственным средствам. ⁵⁵  Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) прямо не ограничивает использование внутривенного железа до окончания первого триместра. Поскольку было показано, что внутривенное введение железа улучшает уровень гемоглобина быстрее, чем пероральное, ^45,51  мы предпочтительно лечим пациентов с внутривенным введением железа во второй половине беременности. Некоторые исследователи сообщают о дополнительных преимуществах внутривенного введения железа по сравнению с пероральным, помимо более быстрого повышения уровня гемоглобина. Breymann и коллеги зарегистрировали 252 женщины во втором и третьем триместре (недели 16-33), случайным образом назначив им пероральный сульфат железа или внутривенную карбоксимальтозу железа (FCM).Улучшение гемоглобина и исходы у новорожденных были одинаковыми в обеих группах, но жизнеспособность и социальное функционирование были лучше при внутривенном введении железа. ⁵³ 

Все доступные препараты железа для внутривенного введения состоят из железо-углеводных комплексов небольших сфероидальных железо-углеводных частиц (таблица 1). Углеводы служат оболочкой вокруг ядра геля гидроксида железа, позволяя медленно высвобождать элементарное железо, в то время как остальные частицы остаются в коллоидной суспензии. ^56,57  Доступные в настоящее время препараты железа для внутривенного введения имеют приемлемую безопасность и аналогичную эффективность для населения в целом. ^58,59  Все препараты для внутривенного введения могут быть связаны с аллергическими реакциями, характеризующимися тошнотой, гипотензией, тахикардией, болью в груди, одышкой и отеком конечностей, которые в основном возникают в течение 24 часов после инфузии. Эти незначительные инфузионные реакции проходят самостоятельно, не требуют лечения, ⁶⁰  , и их не следует ошибочно интерпретировать как анафилаксию, ⁶¹  , и они редко повторяются при повторной провокации.Эмпирическое использование стероидов до повторного лечения может уменьшить незначительные реакции, возникающие на следующий день. ⁶²  Пациенты также могут испытывать самокупирующиеся артралгии, миалгии и/или головную боль в течение нескольких дней после инфузии, которые обычно купируются нестероидными противовоспалительными препаратами.

.	Препараты .
Generic Generic	Железный глюконат натрия	натрия Gluconate	LMW Iron DEXTRAN	Ferumoxytol	FCM	железа ISOMALTOSIDE
TRADE (бренд) название	VENOFER	FERRLECIT	, COSMOFER	Feraheme	Feraheme	Feraheme	FeriNject, Injectafer,	MOOFER (только Европа)
Производитель	American Regent Inc	Sanofi Aventis Inc	Watson Pharma	Amag Pharmaceuticals	LuitPold Pharmaceuticals	Pharmacosmos
Углевод	Sucrose	Глюконат	ЛМВ железа DEXTRAN	Polygrocose Sorbitol Carboxymaltisher Elce	Carboxymaltose	Изомальтозид
концентрация элементарного железа	20 мг / мл	12. 5 мг / мл	50 мг / мл	30 мг / мл	50 мг / мл	100 мг / мл
TDI	№	№	Да	№	Да	Да
Тестовая доза Требуется	№	№	Да	№	№	№	NO
Рекомендуется Max Доза	Несколько доз 200-300 мг	Несколько доз 125-187 .5 мг	Многократные дозы 100 мг или однократная инфузия 1000 мг	2 инфузии 510 мг с интервалом 3–8 дней или однократная доза 1020 мг	2 дозы 750 мг с интервалом 7 или более дней ( вес <50 кг)	Однократная инфузия в дозе 20 мг/кг (или 1000 мг) или до 3 доз по 500 мг в течение 7 дней
					2 дозы по 15 мг/кг (или 1000 MG) Учитывая 7 или более дней друг от друга, если вес> 50 кг
Время инфузии	в течение срока не менее 15 минут	1 ч	1 ч	15 мин	15 мин	15 мин
Беременность Категория	B	9	C	C	C		C	не перечислены

.	Препараты .
Generic Generic	Железный глюконат натрия	натрия Gluconate	LMW Iron DEXTRAN	Ferumoxytol	FCM	железа ISOMALTOSIDE
TRADE (бренд) название	VENOFER	FERRLECIT	, COSMOFER	Feraheme	Feraheme	Feraheme	FeriNject, Injectafer,	MOOFER (только Европа)
Производитель	American Regent Inc	Sanofi Aventis Inc	Watson Pharma	Amag Pharmaceuticals	LuitPold Pharmaceuticals	Pharmacosmos
Углевод	Sucrose	Глюконат	ЛМВ железа DEXTRAN	Polygrocose Sorbitol Carboxymaltisher Elce	Carboxymaltose	Изомальтозид
концентрация элементарного железа	20 мг / мл	12. 5 мг / мл	50 мг / мл	30 мг / мл	50 мг / мл	100 мг / мл
TDI	№	№	Да	№	Да	Да
Тестовая доза Требуется	№	№	Да	№	№	№	NO
Рекомендуется Max Доза	Несколько доз 200-300 мг	Несколько доз 125-187 .5 мг	Многократные дозы 100 мг или однократная инфузия 1000 мг	2 инфузии 510 мг с интервалом 3–8 дней или однократная доза 1020 мг	2 дозы 750 мг с интервалом 7 или более дней ( вес <50 кг)	Однократная инфузия в дозе 20 мг/кг (или 1000 мг) или до 3 доз по 500 мг в течение 7 дней
					2 дозы по 15 мг/кг (или 1000 MG) Учитывая 7 или более дней друг от друга, если вес> 50 кг
Время инфузии	в течение срока не менее 15 минут	1 ч	1 ч	15 мин	15 мин	15 мин
Категория беременности	B	B	C	C	C	Нет в списке

2

Мета-анализ 103 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались 10 391 пациент, получавший препараты железа внутривенно, с 4044 пациентами, получавшими препараты железа перорально, 1329 пациентов, не получавших препараты железа, и 3335 пациентов, получавших плацебо, показал, что ни серьезные нежелательные явления, ни инфекции не увеличивались при применении препаратов железа внутривенно. ⁶³ 

Сахароза железа и глюконат железа натрия отнесены FDA к категории B при беременности на основании исследований безопасности при беременности. Как высокомолекулярные (HMW), так и низкомолекулярные (LMW) декстраны железа сохраняют категорию С при беременности, несмотря на данные, свидетельствующие о том, что побочные эффекты, приписываемые декстрану железа, в основном связаны с препаратом HMW. ⁶⁴  Примечательно, что в эти исследования не включались беременные женщины.Высокомолекулярный декстран железа был связан с повышенным риском анафилаксии и больше не доступен. ⁶⁵  Обсервационное исследование 189 женщин, получавших низкомолекулярный декстран железа во втором и третьем триместре беременности, не выявило серьезных нежелательных явлений и только у 2% преходящих инфузионных реакций. ⁶⁶  Эти результаты подтверждают результаты других исследований, демонстрирующих безопасность низкомолекулярного декстрана железа, ^67,68  , который позволяет полностью заменить внутривенное введение железа за одну инфузию в течение 15–60 минут. Несмотря на хорошо зарекомендовавшую себя безопасность, низкомолекулярный декстран железа по-прежнему требует тестовой дозы.

Новые препараты железа для внутривенного введения, ферумокситол, FCM и изомальтозид железа основаны на углеводах с пониженными иммуногенными свойствами; хотя не установлено, что эти аллергические реакции уменьшаются, тестовая доза не требуется. Тем не менее FCM и ферумокситол также отнесены FDA к категории C при беременности. Было показано, что FCM эффективен и безопасен при беременности (таблица 2).В проспективном исследовании Froessler и его коллеги лечили 65 беременных женщин ФКМ и не сообщили о серьезных побочных эффектах и ​​об отсутствии изменений в мониторинге сердца плода. ⁶⁹  Кроме того, Christoph et al оценили 206 беременных женщин в сравнительном исследовании сахарозы железа и FCM и продемонстрировали одинаковые профили безопасности обоих препаратов. ⁷⁰  Мы рекомендуем беременным женщинам с любой степенью дефицита железа лечиться для коррекции анемии и восполнения ферритина как можно раньше во время беременности.

Таблица 2.

Примеры испытаний препаратов железа для внутривенного введения и дозирования при беременности

ИС через день

Номер ссылки/исследования .	Дизайн .	Состав железа .	Участники .	Дозирование .
Утюг Sucrose
47
47		RCT	IS VS Oral	271 анемичные женщины, 148 поздней беременности	400 мг разделен на два 200 инфузии -мг продолжительностью 30 минут с интервалом не менее 24 часов
48	РКИ	ИС по сравнению с пероральным	100 беременных, 24–34 недели
113	РКИ	ИС в сравнении с в/м сорбитом железа лимонной кислотой	60 беременных, 12-32 недели )
49	РКИ	ИС по сравнению с пероральным	89 беременных, 14-36 недель L дефицит железа)
70105
70105
70105
70	Ретуспактивный наблюдательный Сравнительный	IS VS FCM	206 Беременные женщины через 13 WK	— 400 мг железо в неделю в 2 инфузиях, 48 часа на расстоянии 400 гр.
50	РКИ	ИС по сравнению с пероральным приемом	260 беременных, 21–37 недель	ИС 200 мг, всего 2 дозы (первая неделя 21–24, вторая неделя 28–32) или 3 дозы (3 дозы) 35-37 неделя)
51	РКИ	ИС по сравнению с пероральным введением	106 женщин в третьем триместре беременности	ИС в каждой инфузии, максимальная общая доза была введена, минимальная 2020 мг в/в30 вводили в течение 5 дней, а максимальная суточная доза составляла 400, как правило, через день	LMWID
	66			LMWID	LMWID	189 S и третьего триместра Беременные женщины	Одноместный инфузион 1000 мг, 1 H
67	Берундумированные перспективные исследования	LMWID	100 беременных женщин после 12 Вт	Одноместный настой, сумма, приведенные в соответствии с расчетом железа
FCM
53 (Fer -ASAP)	РКИ	FCM по сравнению с пероральным железом (сульфатом железа)	252 беременных женщины во втором или третьем триместре беременности (16-33 неделя гестации)	1000–1500 мг, в зависимости от веса и уровня гемоглобина: Вес < 66 кг, гемоглобин 8-9: 3 раза по 500 мг железа в течение 2 недель после исходного уровня; Вес <66 кг, Hb 9-10. 5/11: 2 раза по 500 мг железа в течение 2 недель после исходного уровня; Вес >66 кг, Hb 8-9: 1×1000 мг железа, затем 1×500 мг железа через 1 неделю; Вес> 66 кг, HB 9-10.5 / 11: 1 × 1000 мг железа
69	Перспективное наблюдение	FCM	65 беременный, второй и третий триместр	FCM 15 мг / кг
114	Ретроспективное наблюдение	FCM	64 беременных женщины	FCM 1000 мг однократно в течение 15 минут еженедельно.Большинство получили только 1 дозу.
68†	Ретроспективное сравнительное исследование	FCM против LMWID	92 беременных женщины	FCM в дозах до 1000 мг. LMWID Максимум 1000 мг
115	Открытый пилотный исследователь	FCM	19 женщин в третьем триместре беременности с беспокойным ногами синдром	500 или 700 мг FCM вводили более 20 минут

ИС через день

Номер ссылки/исследования .	Дизайн .	Состав железа .	Участники .	Дозирование .
Утюг Sucrose
47
47		RCT	IS VS Oral	271 анемичные женщины, 148 поздней беременности	400 мг разделен на два 200 инфузии -мг продолжительностью 30 минут с интервалом не менее 24 часов
48	РКИ	ИС по сравнению с пероральным	100 беременных, 24–34 недели
113	РКИ	ИС в сравнении с в/м сорбитом железа лимонной кислотой	60 беременных, 12-32 недели )
49	РКИ	ИС по сравнению с пероральным	89 беременных, 14-36 недель L дефицит железа)
70105
70105
70105
70	Ретуспактивный наблюдательный Сравнительный	IS VS FCM	206 Беременные женщины через 13 WK	— 400 мг железо в неделю в 2 инфузиях, 48 часа на расстоянии 400 гр.
50	РКИ	ИС по сравнению с пероральным приемом	260 беременных, 21–37 недель	ИС 200 мг, всего 2 дозы (первая неделя 21–24, вторая неделя 28–32) или 3 дозы (3 дозы) 35-37 неделя)
51	РКИ	ИС по сравнению с пероральным введением	106 женщин в третьем триместре беременности	ИС в каждой инфузии, максимальная общая доза была введена, минимальная 2020 мг в/в30 вводили в течение 5 дней, а максимальная суточная доза составляла 400, как правило, через день	LMWID
	66			LMWID	LMWID	189 S и третьего триместра Беременные женщины	Одноместный инфузион 1000 мг, 1 H
67	Берундумированные перспективные исследования	LMWID	100 беременных женщин после 12 Вт	Одноместный настой, сумма, приведенные в соответствии с расчетом железа
FCM
53 (Fer -ASAP)	РКИ	FCM по сравнению с пероральным железом (сульфатом железа)	252 беременных женщины во втором или третьем триместре беременности (16-33 неделя гестации)	1000–1500 мг, в зависимости от веса и уровня гемоглобина: Вес < 66 кг, гемоглобин 8-9: 3 раза по 500 мг железа в течение 2 недель после исходного уровня; Вес <66 кг, Hb 9-10. 5/11: 2 раза по 500 мг железа в течение 2 недель после исходного уровня; Вес >66 кг, Hb 8-9: 1×1000 мг железа, затем 1×500 мг железа через 1 неделю; Вес> 66 кг, HB 9-10.5 / 11: 1 × 1000 мг железа
69	Перспективное наблюдение	FCM	65 беременный, второй и третий триместр	FCM 15 мг / кг
114	Ретроспективное наблюдение	FCM	64 беременных женщины	FCM 1000 мг однократно в течение 15 минут еженедельно.Большинство получили только 1 дозу.
68†	Ретроспективное сравнительное исследование	FCM против LMWID	92 беременных женщины	FCM в дозах до 1000 мг. LMWID Максимум 1000 мг
115	Открытый пилотный исследователь	FCM	19 женщин в третьем триместре беременности с беспокойным ногами синдром	500 или 700 мг FCM вводили более 20 минут

Пациентка 1 была на 35 неделе беременности и без происшествий лечилась низкомолекулярным декстраном железа. Если бы она поступила до 13-й недели беременности и была бы способна переносить пероральное железо, мы бы пролечили пероральным железом с последующим наблюдением через 2 недели (и после 13-й недели) для оценки ответа и определения необходимости внутривенного введения. железо. В таблицах 1 и 2 показаны характеристики и режимы дозирования внутривенных препаратов железа, безопасных для беременных.

До общенациональных обязательных программ обогащения фолиевой кислотой дефицит фолиевой кислоты был второй наиболее распространенной причиной анемии во время беременности. ⁷¹  Распространенность дефицита фолиевой кислоты во время беременности колеблется от 1% до 50% и выше в экономически неблагополучных регионах мира. Многочисленные исследования показывают, что распространенность дефицита как фолиевой кислоты, так и кобаламина увеличивается с увеличением срока беременности. ⁷² 

Фолаты и кобаламин участвуют в метаболизме тетрагидрофолатов и необходимы для синтеза ДНК для роста плода и роста тканей матери. ⁷³  Фолиевая кислота, поступающая с пищей, всасывается в тощей кишке. Плохое питание, кишечная мальабсорбция и повышенные потребности для роста плода могут способствовать дефициту фолиевой кислоты. Кобаламин присутствует в животном белке и всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки. R-белок (гаптокоррин), секретируемый слюнными железами, связывает кобаламин в желудке и транспортирует кобаламин в двенадцатиперстную кишку, где протеазы поджелудочной железы расщепляют R-белок. Затем кобаламин высвобождается и связывается с внутренним фактором, высвобождаемым из париетальных клеток желудка.Комплекс кобаламин-внутренний фактор впоследствии связывается с рецепторами на энтероцитах подвздошной кишки. Атрофический гастрит, ингибиторы протонной помпы и мальабсорбция увеличивают риск дефицита кобаламина. ⁷⁴ 

Бариатрическая хирургия в Соединенных Штатах увеличилась на 800% в период с 1998 по 2005 год, при этом женщины составляют 83% операций в возрастной группе от 18 до 45 лет. ⁷⁵  В ретроспективном исследовании анемия была обнаружена у 17 % пациентов, перенесших бариатрическую операцию, низкий уровень ферритина у 15 %, низкий уровень кобаламина у 11 % и низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах у 12 %. ⁷⁶

У большинства беременных женщин с дефицитом фолиевой кислоты или кобаламина не наблюдается макроцитоза, ^74,77  , который может быть замаскирован дефицитом железа или скрытым фенотипом малой талассемии. Кроме того, от 2% до 5% беременных женщин с нормоцитарной анемией имеют умеренные мегалобластные изменения в костном мозге, которые разрешаются при приеме фолиевой кислоты. ⁷⁴ 

Кобаламин в сыворотке измеряет кобаламин, связанный с 2 ​​циркулирующими связывающими белками, гаптокоррином и транскобаламином.У небеременных пациентов содержание кобаламина в сыворотке <200 пг/мл (<148 пмоль/л) является диагностическим признаком дефицита кобаламина, тогда как уровень выше 300 считается нормальным. Уровни в диапазоне от 200 до 300 пг/мл являются пограничными, возможен дефицит кобаламина. ⁷⁸  Примечательно, что нет различий в уровнях метаболитов гомоцистеина и метилмалоновой кислоты у беременных женщин с субнормальными уровнями кобаламина по сравнению с беременными женщинами с нормальными уровнями, ^79,80  позволяет предположить, что низкий уровень кобаламина во время беременности может не отражать истинную ткань дефицит.«Физиологическое» снижение кобаламина наблюдается у 20% беременных женщин, что неотличимо от явного дефицита с помощью обычных лабораторных исследований. ^79,81,82 Холотранскобаламин (биологически активный кобаламин, связанный с транскобаламином) не снижается во время беременности и был предложен в качестве маркера дефицита кобаламина во время беременности. ⁸³  Голотранскобаламин недоступен для клинического применения. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке <2 нг/мл является диагностическим признаком дефицита фолиевой кислоты, тогда как уровни выше 4 нг/мл эффективно исключают дефицит. Уровни в диапазоне от 2 до 4 нг/мл являются пограничными. ⁸⁴  На уровень фолиевой кислоты в сыворотке может повлиять недавний пероральный/диетический прием, что ограничивает ценность одного теста. Хотя фолаты в эритроцитах не подвержены такому влиянию, фолаты в сыворотке более доступны, и в большинстве случаев измерение фолатов в эритроцитах может быть зарезервировано для пациентов с погранично низкими значениями в сыворотке крови.

Из-за значительных последствий дефицита фолиевой кислоты для развития нервной трубки добавление фолиевой кислоты является стандартным компонентом дородовой помощи в США и Канаде.Инициативы общественного здравоохранения национального масштаба, требующие обогащения муки фолиевой кислотой в Соединенных Штатах и ​​Канаде, оказались эффективными в существенном снижении распространенности ДНТ. ⁸⁵  Напротив, Khoshnood et al. в обсервационном исследовании 11 353 случаев ДНТ у примерно 12,5 миллионов новорожденных в 19 странах Европы не выявили изменений в распространенности ДНТ в период с 1991 по 2011 год, несмотря на давние рекомендации по приему добавок фолиевой кислоты. и существование добровольного обогащения фолиевой кислотой. ⁸⁶  При отсутствии обязательного обогащения распространенность ДНТ в Европе осталась неизменной.

Обогащение пищевых продуктов фолиевой кислотой рекомендуется в Соединенных Штатах, поскольку нервная трубка закрывается примерно на 26-й день беременности, когда большинство женщин еще не знают, что они беременны. Однонуклеотидный полиморфизм (SNP) C677T MTHFR повышает риск ДНТ, и у таких матерей более высокая потребность в фолиевой кислоте.Тем не менее, SNP может обеспечить большую защиту от развития анемии и, возможно, даже выживание матери. Это может объяснить высокую частоту аллелей этого полиморфизма в некоторых популяциях из-за селективного давления. ⁸⁷ 

ВОЗ рекомендует прием фолиевой кислоты беременными женщинами в дозе 400 мкг в день с ранних сроков беременности до 3 месяцев после родов. Служба общественного здравоохранения США и CDC рекомендуют то же самое для всех женщин детородного возраста (15-45 лет) для предотвращения расщепления позвоночника и анэнцефалии. ⁸⁸ 

Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолиевой кислоты, что более чем достаточно для удовлетворения повышенных потребностей во время беременности. Более высокая доза добавки, 5 мг в день, рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолиевой кислоте (многоплодная беременность, гемолитические нарушения, нарушения метаболизма фолиевой кислоты) и женщинам с повышенным риском развития ДНТ (личный или семейный анамнез ДНТ, предгестационный диабет, эпилепсия на фоне приема вальпроата или карбамазепина).

Из-за относительно большого количества кобаламина, хранящегося в организме человека, дефицит кобаламина во время беременности встречается гораздо реже, чем дефицит фолиевой кислоты. Однако с увеличением числа беременных женщин, перенесших бариатрическую операцию, повышается риск дефицита кобаламина. Mead и соавт. обследовали 113 женщин с операцией обходного желудочного анастомоза в анамнезе, родив 150 детей, и выявили низкий уровень кобаламина более чем у 10% пациенток после билиопанкреатического отведения, обходного желудочного анастомоза по Ру или рукавной гастрэктомии. ⁸⁹ 

ВОЗ и Национальные институты здравоохранения США (NIH) рекомендуют более высокую суточную дозу кобаламина для беременных женщин, чем для небеременных женщин (2,6 против 2,4 мкг в день) ^90,91  для поддержки неврологического развития плода. Задержка роста, общая гипотония и потеря нейромоторных навыков были описаны у младенцев от матерей с дефицитом кобаламина. ⁹²  Кроме того, добавки с кобаламином улучшают двигательные функции и срыгивание у младенцев с дефицитом кобаламина. ⁹³  Примечательно, что гематологические нарушения, вызванные дефицитом кобаламина, могут реагировать на добавки фолиевой кислоты, оставляя неконтролируемыми другие последствия дефицита кобаламина. Поэтому большое значение имеет быстрое распознавание дефицита кобаламина и быстрое лечение.

Пациентка 2 подвергалась риску дефицита кобаламина (и железа) в результате бариатрических процедур. Она получала внутримышечно кобаламин 1000 мкг каждые 4 недели во время беременности и послеродового периода с рекомендацией пожизненной заместительной терапии.Наша практика заключается в лечении всех беременных женщин с лабораторными данными, указывающими на дефицит кобаламина, независимо от причины.

Лечение дефицита кобаламина во время беременности аналогично лечению вне беременности и может быть достигнуто пероральным или парентеральным замещением. При пероральном применении витамина кобаламина в дозе 1000 мкг в день следует контролировать его уровень в сыворотке, чтобы обеспечить адекватное восполнение запасов. Для пациентов, перенесших бариатрическую хирургию или другие состояния, которые могут нарушать кишечную абсорбцию, сублингвальное введение кобаламина является альтернативой пероральному, ⁹⁴  , а у пациентов с неврологическими особенностями, связанными с дефицитом кобаламина, предпочтительнее парентеральное лечение.

Дополнительные результаты у 27-летнего нигерийского пациента с лихорадкой включали: сывороточное железо, 20 мкг/дл; TIBC, 600 мкг/дл; ферритин 4 мкг/л; и кобаламин, 113 пг/мл. В мазке крови обнаружены малярийные паразиты. ВИЧ, гепатиты В и С отрицательные. Лактатдегидрогеназа и билирубин в норме. Абсолютное количество ретикулоцитов составило 20 000/мкл. Установлен диагноз анемии на фоне сочетанного дефицита железа, дефицита кобаламина и малярии. Было назначено лечение малярии. Она получила 6 единиц эритроцитарной массы и внутримышечно гидроксикобаламин по 1000 мкг ежедневно в течение 1 недели. После разрешения паразитемии вводили 200 мг сульфата железа и 5 мг фолиевой кислоты ежедневно.

Малярия представляет значительную угрозу для здоровья беременных женщин. Каждый год 23 миллиона женщин беременеют в эндемичных по малярии зонах Африки. ⁹⁵  Распространенность выше у первобеременных, чем у небеременных женщин. Plasmodium falciparum является преобладающим видом. Малярия, заразившаяся во время беременности, увеличивает риск развития у матери анемии, заражения плода (врожденная малярия) и связана с низкой массой тела при рождении и повышенной младенческой смертностью. ⁹⁶ 

Профилактика малярии снижает неонатальную смертность. ⁹⁷  Для беременных женщин в районах со средним и высоким уровнем передачи малярии ВОЗ рекомендует прерывистое профилактическое лечение во время беременности, по крайней мере, 3 дозы сульфадоксин-пириметамин во втором и третьем триместрах, ⁹⁸  в сочетании с применением инсектицидов- обработанные москитные сетки. Пациент в случае 3 получал сульфадоксин-пириметамин в соответствии с рекомендациями.

Тяжелая анемия наблюдается в районах с очень высокой передачей малярии и чаще всего встречается у маленьких детей и беременных женщин. ⁹⁹  Распространенность малярийной анемии в эндемичных районах Африки составляет от 60% до 80% среди беременных женщин. ¹⁰⁰  Патогенез включает прямую деструкцию паразитированных и непаразитированных эритроцитов (внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз), селезеночную и печеночную секвестрацию эритроцитов, угнетение функции костного мозга и дизэритропоэз. ¹⁰¹ 

Взаимосвязь между дефицитом железа и малярией была в центре внимания интенсивных исследований, поскольку они часто сосуществуют. In vitro P falciparum инфицирует эритроциты людей с дефицитом железа менее эффективно, чем эритроциты людей с дефицитом железа, ¹⁰² результат, подтвержденный клиническими исследованиями. Поперечное исследование 445 танзанийских беременных женщин показало, что дефицит железа снижает риск плацентарной малярии. ¹⁰³  В исследовании случай-контроль в Малави дефицит железа встречался реже у 112 женщин с плацентарной малярией, чем у 110 женщин без малярии. ¹⁰⁴  В Кокрейновском систематическом обзоре 35 рандомизированных контролируемых исследований, проведенном в 2016 г., по оценке приема добавок железа у детей, живущих в районах с гиперэндемичной или голоэндемичной малярией, железо не вызывало избытка клинической малярии. ¹⁰⁵  В этот обзор не включались беременные женщины. Предоставление дополнительного железа беременным женщинам в эндемичных по малярии районах вызывает споры из-за опасений, что терапия железом может усугубить инфекцию.Было показано, что пероральное железо ex vivo способствует росту бактерий. ¹⁰⁶  В 2 исследованиях беременных женщин в странах с малярией не было выявлено различий в заболеваемости плацентарной малярией и паразитемией между теми, кто получал железо, и теми, кто его не получал. ¹⁰⁷ 

Третий случай иллюстрирует сложность анемии беременных в районах с малярией.

Пациент 3 получил кровь.Наряду с профилактическими мерами, быстрый доступ к безопасным продуктам крови имеет решающее значение для снижения смертности от анемии среди женщин в развивающихся странах. ¹⁰⁸  Наиболее распространенными показаниями для переливания крови в странах Африки к югу от Сахары являются материнские кровотечения, травмы и анемия, связанная с малярией. ¹⁰⁹  В исследовании служб переливания крови в Малави среднее значение гемоглобина у перелитых пациентов составило 4,8 г/дл, и 17% (18 из 104) были перелиты беременным женщинам. ¹¹⁰ 

Руководство по ведению послеродового кровотечения было опубликовано рядом акушерских обществ. Самые последние французские руководства рекомендуют переливание крови при послеродовом кровотечении для поддержания концентрации гемоглобина >8 г/дл. ¹¹¹ 

Последние рекомендации по переливанию крови AABB (ранее Американской ассоциации банков крови) основаны на 12 587 пациентах, включенных в 31 подходящее рандомизированное контролируемое исследование в неакушерских условиях. Они рекомендуют использовать ограничительный порог гемотрансфузии 7 г/дл для гемодинамически стабильных госпитализированных взрослых пациентов.Доказательная база, поддерживающая этот подход в акушерстве, ограничена. Таким образом, клиницисты должны учитывать Hb, общий клинический контекст, предпочтения пациента и альтернативные методы лечения при принятии решения о переливании крови для пациента. ¹¹² 

Как я лечу анемию у беременных: железо, кобаламин и фолиевая кислота | Кровь

Анемия является важным фактором риска как для матери, так и для плода. Железодефицитная анемия связана с более высокими показателями преждевременных родов, низкой массы тела при рождении (НМТ) и новорожденных с малым весом для гестационного возраста (НГВ). ⁷  Дефицит железа у матери влияет на концентрацию железа в пуповинной крови. ⁸  Дефицит железа у плода и новорожденного вызывает снижение слуховой памяти у младенцев, что отражает его влияние на развивающийся гиппокамп. ⁹  У детей, рожденных от матерей с дефицитом железа, наблюдаются нарушения обучения и памяти, которые могут сохраняться во взрослом возрасте. ¹⁰  Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, сильно коррелирует с учащением дефектов нервной трубки (ДНТ). ¹¹  Низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах матери также связан с малой массой тела и повышенным риском SGA. ¹²  Наличие у матери витамина B12 (кобаламина) влияет на рост и развитие плода. Низкий уровень кобаламина связан с повышенным риском для плода низкой мышечной массы и избыточного ожирения, повышенной резистентности к инсулину и нарушениями развития нервной системы. ¹³  Риски для матери включают утомляемость, бледность, тахикардию, плохую переносимость физической нагрузки и субоптимальную работоспособность. ¹⁴  Истощение запасов крови во время родов может увеличить потребность в переливании крови, ¹⁵  преэклампсия, ¹⁶  отслойка плаценты, ¹⁷  сердечная недостаточность и связанная с ней смерть. ¹⁸  В этой статье мы представляем 3 случая лечения наиболее распространенных пищевых причин анемии беременных: дефицита железа, кобаламина и фолиевой кислоты.

35-летняя женщина поступила в клинику на 35-й неделе беременности с жалобами на утомляемость, начавшуюся на ранних сроках беременности, одышку при физической нагрузке и беспокойный сон.В анамнезе был илеит Крона, длительная меноррагия и предыдущие преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии. Ее пульс был 109; ее кровяное давление было 145/96 мм рт. ст. Общий анализ крови: лейкоциты 10,9×10 ⁹ /л; Hb, 8,8 г/дл; гематокрит (Hct) 28,1%; средний корпускулярный объем (MCV) 71 фл; тромбоциты, 270 × 10 ⁹ /л; ширина распределения эритроцитов, 17.1. Месяцем раньше (Hb 8,5 г/дл, Hct 26,9% и MCV 76 фл) акушер начал пероральное введение железа, что вызвало сильный запор.

Дополнительные лабораторные данные у нашей 35-летней пациентки на 36 неделе беременности включали: сывороточное железо, 24 мкг/дл; TIBC, 623 мкг/дл; и ферритин, 6 мкг/л (нг/мл), устанавливая диагноз железодефицитной анемии.

Восполнение запасов железа может быть достигнуто пероральным или внутривенным введением железа. Выбор терапии зависит от степени анемии, срока беременности и факторов, влияющих на всасывание железа в желудочно-кишечном тракте.

Железо для перорального приема является первой линией терапии железодефицитной анемии. Он недорогой, доступный и эффективный. Однако до 70% пациентов испытывают значительные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, диарея, расстройство желудка и металлический привкус), которые мешают приверженности лечению. ³⁶  При беременности сниженная перистальтика кишечника, вызванная повышенным уровнем прогестерона, и увеличенная матка, давящая на прямую кишку, усугубляется пероральным приемом железа. ^37,38

Рекомендации по дозировке перорального железа варьируются от 60 до 200 мг элементарного железа в день. ^2,21  Этого можно достичь, принимая таблетки по 325 мг (каждая содержит 50–65 мг элементарного железа) от одного до трех раз в день. Кислый рН желудка способствует растворимости железа за счет превращения трехвалентного (Fe ³⁺ ) в двухвалентное (Fe ²⁺ ) железа для поглощения двенадцатиперстной кишкой. Всасыванию железа способствует аскорбат (который способствует превращению Fe ³⁺ в Fe ²⁺ ), аминокислоты и дефицит железа, а фитаты, дубильные вещества, антациды и переизбыток железа замедляют. Наиболее часто назначаемыми препаратами железа являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Сульфат железа с пролонгированным высвобождением (комплекс сульфата железа и полимера) является наиболее переносимым пероральным препаратом и связан с хорошим соблюдением режима лечения, ³⁹  , хотя отсроченное высвобождение ухудшает абсорбцию. Пациент с дефицитом железа поглощает до 28% перорального железа, если принимать его без еды. ⁴⁰  Общее количество абсорбированного железа увеличивается с увеличением дозы до максимума 160 мг в день.Тем не менее, пероральный прием железа резко повышает уровень гепсидина, и последние данные свидетельствуют о том, что прием добавок два и три раза в день может иметь небольшую дополнительную пользу по сравнению с приемом один раз в день. ⁴¹  Через две недели после начала перорального приема железа повышение гемоглобина на 1 г или более свидетельствует об адекватной абсорбции. ⁴²  Замену следует продолжать до тех пор, пока не будут восполнены запасы железа (обычно 2–3 месяца) и 6 недель после родов.

Железо

внутривенно препятствует всасыванию в желудочно-кишечном тракте и поэтому является предпочтительным препаратом для пациентов с чувствительностью к глютену, воспалительными заболеваниями кишечника, нарушением всасывания в желудочно-кишечном тракте, после операции обходного желудочного анастомоза, гиперемезисом беременных или пероральной непереносимостью железа в анамнезе.Железо для внутривенного введения превосходит препараты железа для приема внутрь в достижении устойчивого ответа на гемоглобин, снижении потребности в переливаниях эритроцитарной массы и улучшении качества жизни при хронической сердечной недостаточности, ⁴³  воспалительных заболеваниях кишечника, ⁴⁴  хронических заболеваниях почек и гемодиализе, ⁴⁵  и анемия, связанная с раком. ⁴⁶

Некоторые авторы сообщают, что парентеральная терапия железом во время беременности и после родов связана с более быстрым повышением уровня гемоглобина и/или лучшим восполнением запасов железа, чем пероральная терапия. ^18,47-54  Пациентка 1 страдала илеитом Крона, меноррагией в анамнезе и могла начать беременность с субоптимальными запасами железа. При сроке беременности 32 недели мы бы рекомендовали лечение внутривенным введением железа.

В первом триместре мы лечим дефицит железа с помощью перорального приема железа, сохраняя внутривенное введение железа после 13-й недели. Это соответствует рекомендациям Комитета по лекарственным средствам для человека (CHMP) Европейского агентства по лекарственным средствам. ⁵⁵  Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) прямо не ограничивает использование внутривенного железа до окончания первого триместра. Поскольку было показано, что внутривенное введение железа улучшает уровень гемоглобина быстрее, чем пероральное, ^45,51  мы предпочтительно лечим пациентов с внутривенным введением железа во второй половине беременности. Некоторые исследователи сообщают о дополнительных преимуществах внутривенного введения железа по сравнению с пероральным, помимо более быстрого повышения уровня гемоглобина. Breymann и коллеги зарегистрировали 252 женщины во втором и третьем триместре (недели 16-33), случайным образом назначив им пероральный сульфат железа или внутривенную карбоксимальтозу железа (FCM).Улучшение гемоглобина и исходы у новорожденных были одинаковыми в обеих группах, но жизнеспособность и социальное функционирование были лучше при внутривенном введении железа. ⁵³ 

Все доступные препараты железа для внутривенного введения состоят из железо-углеводных комплексов небольших сфероидальных железо-углеводных частиц (таблица 1). Углеводы служат оболочкой вокруг ядра геля гидроксида железа, позволяя медленно высвобождать элементарное железо, в то время как остальные частицы остаются в коллоидной суспензии. ^56,57  Доступные в настоящее время препараты железа для внутривенного введения имеют приемлемую безопасность и аналогичную эффективность для населения в целом. ^58,59  Все препараты для внутривенного введения могут быть связаны с аллергическими реакциями, характеризующимися тошнотой, гипотензией, тахикардией, болью в груди, одышкой и отеком конечностей, которые в основном возникают в течение 24 часов после инфузии. Эти незначительные инфузионные реакции проходят самостоятельно, не требуют лечения, ⁶⁰  , и их не следует ошибочно интерпретировать как анафилаксию, ⁶¹  , и они редко повторяются при повторной провокации.Эмпирическое использование стероидов до повторного лечения может уменьшить незначительные реакции, возникающие на следующий день. ⁶²  Пациенты также могут испытывать самокупирующиеся артралгии, миалгии и/или головную боль в течение нескольких дней после инфузии, которые обычно купируются нестероидными противовоспалительными препаратами.

.	Препараты .
Generic Generic	Железный глюконат натрия	натрия Gluconate	LMW Iron DEXTRAN	Ferumoxytol	FCM	железа ISOMALTOSIDE
TRADE (бренд) название	VENOFER	FERRLECIT	, COSMOFER	Feraheme	Feraheme	Feraheme	FeriNject, Injectafer,	MOOFER (только Европа)
Производитель	American Regent Inc	Sanofi Aventis Inc	Watson Pharma	Amag Pharmaceuticals	LuitPold Pharmaceuticals	Pharmacosmos
Углевод	Sucrose	Глюконат	ЛМВ железа DEXTRAN	Polygrocose Sorbitol Carboxymaltisher Elce	Carboxymaltose	Изомальтозид
концентрация элементарного железа	20 мг / мл	12. 5 мг / мл	50 мг / мл	30 мг / мл	50 мг / мл	100 мг / мл
TDI	№	№	Да	№	Да	Да
Тестовая доза Требуется	№	№	Да	№	№	№	NO
Рекомендуется Max Доза	Несколько доз 200-300 мг	Несколько доз 125-187 .5 мг	Многократные дозы 100 мг или однократная инфузия 1000 мг	2 инфузии 510 мг с интервалом 3–8 дней или однократная доза 1020 мг	2 дозы 750 мг с интервалом 7 или более дней ( вес <50 кг)	Однократная инфузия в дозе 20 мг/кг (или 1000 мг) или до 3 доз по 500 мг в течение 7 дней
					2 дозы по 15 мг/кг (или 1000 MG) Учитывая 7 или более дней друг от друга, если вес> 50 кг
Время инфузии	в течение срока не менее 15 минут	1 ч	1 ч	15 мин	15 мин	15 мин
Беременность Категория	B	9	C	C	C		C	не перечислены

.	Препараты .
Generic Generic	Железный глюконат натрия	натрия Gluconate	LMW Iron DEXTRAN	Ferumoxytol	FCM	железа ISOMALTOSIDE
TRADE (бренд) название	VENOFER	FERRLECIT	, COSMOFER	Feraheme	Feraheme	Feraheme	FeriNject, Injectafer,	MOOFER (только Европа)
Производитель	American Regent Inc	Sanofi Aventis Inc	Watson Pharma	Amag Pharmaceuticals	LuitPold Pharmaceuticals	Pharmacosmos
Углевод	Sucrose	Глюконат	ЛМВ железа DEXTRAN	Polygrocose Sorbitol Carboxymaltisher Elce	Carboxymaltose	Изомальтозид
концентрация элементарного железа	20 мг / мл	12. 5 мг / мл	50 мг / мл	30 мг / мл	50 мг / мл	100 мг / мл
TDI	№	№	Да	№	Да	Да
Тестовая доза Требуется	№	№	Да	№	№	№	NO
Рекомендуется Max Доза	Несколько доз 200-300 мг	Несколько доз 125-187 .5 мг	Многократные дозы 100 мг или однократная инфузия 1000 мг	2 инфузии 510 мг с интервалом 3–8 дней или однократная доза 1020 мг	2 дозы 750 мг с интервалом 7 или более дней ( вес <50 кг)	Однократная инфузия в дозе 20 мг/кг (или 1000 мг) или до 3 доз по 500 мг в течение 7 дней
					2 дозы по 15 мг/кг (или 1000 MG) Учитывая 7 или более дней друг от друга, если вес> 50 кг
Время инфузии	в течение срока не менее 15 минут	1 ч	1 ч	15 мин	15 мин	15 мин
Категория беременности	B	B	C	C	C	Нет в списке

2

Мета-анализ 103 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивались 10 391 пациент, получавший препараты железа внутривенно, с 4044 пациентами, получавшими препараты железа перорально, 1329 пациентов, не получавших препараты железа, и 3335 пациентов, получавших плацебо, показал, что ни серьезные нежелательные явления, ни инфекции не увеличивались при применении препаратов железа внутривенно. ⁶³ 

Сахароза железа и глюконат железа натрия отнесены FDA к категории B при беременности на основании исследований безопасности при беременности. Как высокомолекулярные (HMW), так и низкомолекулярные (LMW) декстраны железа сохраняют категорию С при беременности, несмотря на данные, свидетельствующие о том, что побочные эффекты, приписываемые декстрану железа, в основном связаны с препаратом HMW. ⁶⁴  Примечательно, что в эти исследования не включались беременные женщины.Высокомолекулярный декстран железа был связан с повышенным риском анафилаксии и больше не доступен. ⁶⁵  Обсервационное исследование 189 женщин, получавших низкомолекулярный декстран железа во втором и третьем триместре беременности, не выявило серьезных нежелательных явлений и только у 2% преходящих инфузионных реакций. ⁶⁶  Эти результаты подтверждают результаты других исследований, демонстрирующих безопасность низкомолекулярного декстрана железа, ^67,68  , который позволяет полностью заменить внутривенное введение железа за одну инфузию в течение 15–60 минут. Несмотря на хорошо зарекомендовавшую себя безопасность, низкомолекулярный декстран железа по-прежнему требует тестовой дозы.

Новые препараты железа для внутривенного введения, ферумокситол, FCM и изомальтозид железа основаны на углеводах с пониженными иммуногенными свойствами; хотя не установлено, что эти аллергические реакции уменьшаются, тестовая доза не требуется. Тем не менее FCM и ферумокситол также отнесены FDA к категории C при беременности. Было показано, что FCM эффективен и безопасен при беременности (таблица 2).В проспективном исследовании Froessler и его коллеги лечили 65 беременных женщин ФКМ и не сообщили о серьезных побочных эффектах и ​​об отсутствии изменений в мониторинге сердца плода. ⁶⁹  Кроме того, Christoph et al оценили 206 беременных женщин в сравнительном исследовании сахарозы железа и FCM и продемонстрировали одинаковые профили безопасности обоих препаратов. ⁷⁰  Мы рекомендуем беременным женщинам с любой степенью дефицита железа лечиться для коррекции анемии и восполнения ферритина как можно раньше во время беременности.

Таблица 2.

Примеры испытаний препаратов железа для внутривенного введения и дозирования при беременности

ИС через день

Номер ссылки/исследования .	Дизайн .	Состав железа .	Участники .	Дозирование .
Утюг Sucrose
47
47		RCT	IS VS Oral	271 анемичные женщины, 148 поздней беременности	400 мг разделен на два 200 инфузии -мг продолжительностью 30 минут с интервалом не менее 24 часов
48	РКИ	ИС по сравнению с пероральным	100 беременных, 24–34 недели
113	РКИ	ИС в сравнении с в/м сорбитом железа лимонной кислотой	60 беременных, 12-32 недели )
49	РКИ	ИС по сравнению с пероральным	89 беременных, 14-36 недель L дефицит железа)
70105
70105
70105
70	Ретуспактивный наблюдательный Сравнительный	IS VS FCM	206 Беременные женщины через 13 WK	— 400 мг железо в неделю в 2 инфузиях, 48 часа на расстоянии 400 гр.
50	РКИ	ИС по сравнению с пероральным приемом	260 беременных, 21–37 недель	ИС 200 мг, всего 2 дозы (первая неделя 21–24, вторая неделя 28–32) или 3 дозы (3 дозы) 35-37 неделя)
51	РКИ	ИС по сравнению с пероральным введением	106 женщин в третьем триместре беременности	ИС в каждой инфузии, максимальная общая доза была введена, минимальная 2020 мг в/в30 вводили в течение 5 дней, а максимальная суточная доза составляла 400, как правило, через день	LMWID
	66			LMWID	LMWID	189 S и третьего триместра Беременные женщины	Одноместный инфузион 1000 мг, 1 H
67	Берундумированные перспективные исследования	LMWID	100 беременных женщин после 12 Вт	Одноместный настой, сумма, приведенные в соответствии с расчетом железа
FCM
53 (Fer -ASAP)	РКИ	FCM по сравнению с пероральным железом (сульфатом железа)	252 беременных женщины во втором или третьем триместре беременности (16-33 неделя гестации)	1000–1500 мг, в зависимости от веса и уровня гемоглобина: Вес < 66 кг, гемоглобин 8-9: 3 раза по 500 мг железа в течение 2 недель после исходного уровня; Вес <66 кг, Hb 9-10. 5/11: 2 раза по 500 мг железа в течение 2 недель после исходного уровня; Вес >66 кг, Hb 8-9: 1×1000 мг железа, затем 1×500 мг железа через 1 неделю; Вес> 66 кг, HB 9-10.5 / 11: 1 × 1000 мг железа
69	Перспективное наблюдение	FCM	65 беременный, второй и третий триместр	FCM 15 мг / кг
114	Ретроспективное наблюдение	FCM	64 беременных женщины	FCM 1000 мг однократно в течение 15 минут еженедельно.Большинство получили только 1 дозу.
68†	Ретроспективное сравнительное исследование	FCM против LMWID	92 беременных женщины	FCM в дозах до 1000 мг. LMWID Максимум 1000 мг
115	Открытый пилотный исследователь	FCM	19 женщин в третьем триместре беременности с беспокойным ногами синдром	500 или 700 мг FCM вводили более 20 минут

ИС через день

Номер ссылки/исследования .	Дизайн .	Состав железа .	Участники .	Дозирование .
Утюг Sucrose
47
47		RCT	IS VS Oral	271 анемичные женщины, 148 поздней беременности	400 мг разделен на два 200 инфузии -мг продолжительностью 30 минут с интервалом не менее 24 часов
48	РКИ	ИС по сравнению с пероральным	100 беременных, 24–34 недели
113	РКИ	ИС в сравнении с в/м сорбитом железа лимонной кислотой	60 беременных, 12-32 недели )
49	РКИ	ИС по сравнению с пероральным	89 беременных, 14-36 недель L дефицит железа)
70105
70105
70105
70	Ретуспактивный наблюдательный Сравнительный	IS VS FCM	206 Беременные женщины через 13 WK	— 400 мг железо в неделю в 2 инфузиях, 48 часа на расстоянии 400 гр.
50	РКИ	ИС по сравнению с пероральным приемом	260 беременных, 21–37 недель	ИС 200 мг, всего 2 дозы (первая неделя 21–24, вторая неделя 28–32) или 3 дозы (3 дозы) 35-37 неделя)
51	РКИ	ИС по сравнению с пероральным введением	106 женщин в третьем триместре беременности	ИС в каждой инфузии, максимальная общая доза была введена, минимальная 2020 мг в/в30 вводили в течение 5 дней, а максимальная суточная доза составляла 400, как правило, через день	LMWID
	66			LMWID	LMWID	189 S и третьего триместра Беременные женщины	Одноместный инфузион 1000 мг, 1 H
67	Берундумированные перспективные исследования	LMWID	100 беременных женщин после 12 Вт	Одноместный настой, сумма, приведенные в соответствии с расчетом железа
FCM
53 (Fer -ASAP)	РКИ	FCM по сравнению с пероральным железом (сульфатом железа)	252 беременных женщины во втором или третьем триместре беременности (16-33 неделя гестации)	1000–1500 мг, в зависимости от веса и уровня гемоглобина: Вес < 66 кг, гемоглобин 8-9: 3 раза по 500 мг железа в течение 2 недель после исходного уровня; Вес <66 кг, Hb 9-10. 5/11: 2 раза по 500 мг железа в течение 2 недель после исходного уровня; Вес >66 кг, Hb 8-9: 1×1000 мг железа, затем 1×500 мг железа через 1 неделю; Вес> 66 кг, HB 9-10.5 / 11: 1 × 1000 мг железа
69	Перспективное наблюдение	FCM	65 беременный, второй и третий триместр	FCM 15 мг / кг
114	Ретроспективное наблюдение	FCM	64 беременных женщины	FCM 1000 мг однократно в течение 15 минут еженедельно.Большинство получили только 1 дозу.
68†	Ретроспективное сравнительное исследование	FCM против LMWID	92 беременных женщины	FCM в дозах до 1000 мг. LMWID Максимум 1000 мг
115	Открытый пилотный исследователь	FCM	19 женщин в третьем триместре беременности с беспокойным ногами синдром	500 или 700 мг FCM вводили более 20 минут

Пациентка 1 была на 35 неделе беременности и без происшествий лечилась низкомолекулярным декстраном железа. Если бы она поступила до 13-й недели беременности и была бы способна переносить пероральное железо, мы бы пролечили пероральным железом с последующим наблюдением через 2 недели (и после 13-й недели) для оценки ответа и определения необходимости внутривенного введения. железо. В таблицах 1 и 2 показаны характеристики и режимы дозирования внутривенных препаратов железа, безопасных для беременных.

До общенациональных обязательных программ обогащения фолиевой кислотой дефицит фолиевой кислоты был второй наиболее распространенной причиной анемии во время беременности. ⁷¹  Распространенность дефицита фолиевой кислоты во время беременности колеблется от 1% до 50% и выше в экономически неблагополучных регионах мира. Многочисленные исследования показывают, что распространенность дефицита как фолиевой кислоты, так и кобаламина увеличивается с увеличением срока беременности. ⁷² 

Фолаты и кобаламин участвуют в метаболизме тетрагидрофолатов и необходимы для синтеза ДНК для роста плода и роста тканей матери. ⁷³  Фолиевая кислота, поступающая с пищей, всасывается в тощей кишке. Плохое питание, кишечная мальабсорбция и повышенные потребности для роста плода могут способствовать дефициту фолиевой кислоты. Кобаламин присутствует в животном белке и всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки. R-белок (гаптокоррин), секретируемый слюнными железами, связывает кобаламин в желудке и транспортирует кобаламин в двенадцатиперстную кишку, где протеазы поджелудочной железы расщепляют R-белок. Затем кобаламин высвобождается и связывается с внутренним фактором, высвобождаемым из париетальных клеток желудка.Комплекс кобаламин-внутренний фактор впоследствии связывается с рецепторами на энтероцитах подвздошной кишки. Атрофический гастрит, ингибиторы протонной помпы и мальабсорбция увеличивают риск дефицита кобаламина. ⁷⁴ 

Бариатрическая хирургия в Соединенных Штатах увеличилась на 800% в период с 1998 по 2005 год, при этом женщины составляют 83% операций в возрастной группе от 18 до 45 лет. ⁷⁵  В ретроспективном исследовании анемия была обнаружена у 17 % пациентов, перенесших бариатрическую операцию, низкий уровень ферритина у 15 %, низкий уровень кобаламина у 11 % и низкий уровень фолиевой кислоты в эритроцитах у 12 %. ⁷⁶

У большинства беременных женщин с дефицитом фолиевой кислоты или кобаламина не наблюдается макроцитоза, ^74,77  , который может быть замаскирован дефицитом железа или скрытым фенотипом малой талассемии. Кроме того, от 2% до 5% беременных женщин с нормоцитарной анемией имеют умеренные мегалобластные изменения в костном мозге, которые разрешаются при приеме фолиевой кислоты. ⁷⁴ 

Кобаламин в сыворотке измеряет кобаламин, связанный с 2 ​​циркулирующими связывающими белками, гаптокоррином и транскобаламином.У небеременных пациентов содержание кобаламина в сыворотке <200 пг/мл (<148 пмоль/л) является диагностическим признаком дефицита кобаламина, тогда как уровень выше 300 считается нормальным. Уровни в диапазоне от 200 до 300 пг/мл являются пограничными, возможен дефицит кобаламина. ⁷⁸  Примечательно, что нет различий в уровнях метаболитов гомоцистеина и метилмалоновой кислоты у беременных женщин с субнормальными уровнями кобаламина по сравнению с беременными женщинами с нормальными уровнями, ^79,80  позволяет предположить, что низкий уровень кобаламина во время беременности может не отражать истинную ткань дефицит.«Физиологическое» снижение кобаламина наблюдается у 20% беременных женщин, что неотличимо от явного дефицита с помощью обычных лабораторных исследований. ^79,81,82 Холотранскобаламин (биологически активный кобаламин, связанный с транскобаламином) не снижается во время беременности и был предложен в качестве маркера дефицита кобаламина во время беременности. ⁸³  Голотранскобаламин недоступен для клинического применения. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке <2 нг/мл является диагностическим признаком дефицита фолиевой кислоты, тогда как уровни выше 4 нг/мл эффективно исключают дефицит. Уровни в диапазоне от 2 до 4 нг/мл являются пограничными. ⁸⁴  На уровень фолиевой кислоты в сыворотке может повлиять недавний пероральный/диетический прием, что ограничивает ценность одного теста. Хотя фолаты в эритроцитах не подвержены такому влиянию, фолаты в сыворотке более доступны, и в большинстве случаев измерение фолатов в эритроцитах может быть зарезервировано для пациентов с погранично низкими значениями в сыворотке крови.

Из-за значительных последствий дефицита фолиевой кислоты для развития нервной трубки добавление фолиевой кислоты является стандартным компонентом дородовой помощи в США и Канаде.Инициативы общественного здравоохранения национального масштаба, требующие обогащения муки фолиевой кислотой в Соединенных Штатах и ​​Канаде, оказались эффективными в существенном снижении распространенности ДНТ. ⁸⁵  Напротив, Khoshnood et al. в обсервационном исследовании 11 353 случаев ДНТ у примерно 12,5 миллионов новорожденных в 19 странах Европы не выявили изменений в распространенности ДНТ в период с 1991 по 2011 год, несмотря на давние рекомендации по приему добавок фолиевой кислоты. и существование добровольного обогащения фолиевой кислотой. ⁸⁶  При отсутствии обязательного обогащения распространенность ДНТ в Европе осталась неизменной.

Обогащение пищевых продуктов фолиевой кислотой рекомендуется в Соединенных Штатах, поскольку нервная трубка закрывается примерно на 26-й день беременности, когда большинство женщин еще не знают, что они беременны. Однонуклеотидный полиморфизм (SNP) C677T MTHFR повышает риск ДНТ, и у таких матерей более высокая потребность в фолиевой кислоте.Тем не менее, SNP может обеспечить большую защиту от развития анемии и, возможно, даже выживание матери. Это может объяснить высокую частоту аллелей этого полиморфизма в некоторых популяциях из-за селективного давления. ⁸⁷ 

ВОЗ рекомендует прием фолиевой кислоты беременными женщинами в дозе 400 мкг в день с ранних сроков беременности до 3 месяцев после родов. Служба общественного здравоохранения США и CDC рекомендуют то же самое для всех женщин детородного возраста (15-45 лет) для предотвращения расщепления позвоночника и анэнцефалии. ⁸⁸ 

Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолиевой кислоты, что более чем достаточно для удовлетворения повышенных потребностей во время беременности. Более высокая доза добавки, 5 мг в день, рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолиевой кислоте (многоплодная беременность, гемолитические нарушения, нарушения метаболизма фолиевой кислоты) и женщинам с повышенным риском развития ДНТ (личный или семейный анамнез ДНТ, предгестационный диабет, эпилепсия на фоне приема вальпроата или карбамазепина).

Из-за относительно большого количества кобаламина, хранящегося в организме человека, дефицит кобаламина во время беременности встречается гораздо реже, чем дефицит фолиевой кислоты. Однако с увеличением числа беременных женщин, перенесших бариатрическую операцию, повышается риск дефицита кобаламина. Mead и соавт. обследовали 113 женщин с операцией обходного желудочного анастомоза в анамнезе, родив 150 детей, и выявили низкий уровень кобаламина более чем у 10% пациенток после билиопанкреатического отведения, обходного желудочного анастомоза по Ру или рукавной гастрэктомии. ⁸⁹ 

ВОЗ и Национальные институты здравоохранения США (NIH) рекомендуют более высокую суточную дозу кобаламина для беременных женщин, чем для небеременных женщин (2,6 против 2,4 мкг в день) ^90,91  для поддержки неврологического развития плода. Задержка роста, общая гипотония и потеря нейромоторных навыков были описаны у младенцев от матерей с дефицитом кобаламина. ⁹²  Кроме того, добавки с кобаламином улучшают двигательные функции и срыгивание у младенцев с дефицитом кобаламина. ⁹³  Примечательно, что гематологические нарушения, вызванные дефицитом кобаламина, могут реагировать на добавки фолиевой кислоты, оставляя неконтролируемыми другие последствия дефицита кобаламина. Поэтому большое значение имеет быстрое распознавание дефицита кобаламина и быстрое лечение.

Пациентка 2 подвергалась риску дефицита кобаламина (и железа) в результате бариатрических процедур. Она получала внутримышечно кобаламин 1000 мкг каждые 4 недели во время беременности и послеродового периода с рекомендацией пожизненной заместительной терапии.Наша практика заключается в лечении всех беременных женщин с лабораторными данными, указывающими на дефицит кобаламина, независимо от причины.

Лечение дефицита кобаламина во время беременности аналогично лечению вне беременности и может быть достигнуто пероральным или парентеральным замещением. При пероральном применении витамина кобаламина в дозе 1000 мкг в день следует контролировать его уровень в сыворотке, чтобы обеспечить адекватное восполнение запасов. Для пациентов, перенесших бариатрическую хирургию или другие состояния, которые могут нарушать кишечную абсорбцию, сублингвальное введение кобаламина является альтернативой пероральному, ⁹⁴  , а у пациентов с неврологическими особенностями, связанными с дефицитом кобаламина, предпочтительнее парентеральное лечение.

Дополнительные результаты у 27-летнего нигерийского пациента с лихорадкой включали: сывороточное железо, 20 мкг/дл; TIBC, 600 мкг/дл; ферритин 4 мкг/л; и кобаламин, 113 пг/мл. В мазке крови обнаружены малярийные паразиты. ВИЧ, гепатиты В и С отрицательные. Лактатдегидрогеназа и билирубин в норме. Абсолютное количество ретикулоцитов составило 20 000/мкл. Установлен диагноз анемии на фоне сочетанного дефицита железа, дефицита кобаламина и малярии. Было назначено лечение малярии. Она получила 6 единиц эритроцитарной массы и внутримышечно гидроксикобаламин по 1000 мкг ежедневно в течение 1 недели. После разрешения паразитемии вводили 200 мг сульфата железа и 5 мг фолиевой кислоты ежедневно.

Малярия представляет значительную угрозу для здоровья беременных женщин. Каждый год 23 миллиона женщин беременеют в эндемичных по малярии зонах Африки. ⁹⁵  Распространенность выше у первобеременных, чем у небеременных женщин. Plasmodium falciparum является преобладающим видом. Малярия, заразившаяся во время беременности, увеличивает риск развития у матери анемии, заражения плода (врожденная малярия) и связана с низкой массой тела при рождении и повышенной младенческой смертностью. ⁹⁶ 

Профилактика малярии снижает неонатальную смертность. ⁹⁷  Для беременных женщин в районах со средним и высоким уровнем передачи малярии ВОЗ рекомендует прерывистое профилактическое лечение во время беременности, по крайней мере, 3 дозы сульфадоксин-пириметамин во втором и третьем триместрах, ⁹⁸  в сочетании с применением инсектицидов- обработанные москитные сетки. Пациент в случае 3 получал сульфадоксин-пириметамин в соответствии с рекомендациями.

Тяжелая анемия наблюдается в районах с очень высокой передачей малярии и чаще всего встречается у маленьких детей и беременных женщин. ⁹⁹  Распространенность малярийной анемии в эндемичных районах Африки составляет от 60% до 80% среди беременных женщин. ¹⁰⁰  Патогенез включает прямую деструкцию паразитированных и непаразитированных эритроцитов (внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз), селезеночную и печеночную секвестрацию эритроцитов, угнетение функции костного мозга и дизэритропоэз. ¹⁰¹ 

Взаимосвязь между дефицитом железа и малярией была в центре внимания интенсивных исследований, поскольку они часто сосуществуют. In vitro P falciparum инфицирует эритроциты людей с дефицитом железа менее эффективно, чем эритроциты людей с дефицитом железа, ¹⁰² результат, подтвержденный клиническими исследованиями. Поперечное исследование 445 танзанийских беременных женщин показало, что дефицит железа снижает риск плацентарной малярии. ¹⁰³  В исследовании случай-контроль в Малави дефицит железа встречался реже у 112 женщин с плацентарной малярией, чем у 110 женщин без малярии. ¹⁰⁴  В Кокрейновском систематическом обзоре 35 рандомизированных контролируемых исследований, проведенном в 2016 г., по оценке приема добавок железа у детей, живущих в районах с гиперэндемичной или голоэндемичной малярией, железо не вызывало избытка клинической малярии. ¹⁰⁵  В этот обзор не включались беременные женщины. Предоставление дополнительного железа беременным женщинам в эндемичных по малярии районах вызывает споры из-за опасений, что терапия железом может усугубить инфекцию.Было показано, что пероральное железо ex vivo способствует росту бактерий. ¹⁰⁶  В 2 исследованиях беременных женщин в странах с малярией не было выявлено различий в заболеваемости плацентарной малярией и паразитемией между теми, кто получал железо, и теми, кто его не получал. ¹⁰⁷ 

Третий случай иллюстрирует сложность анемии беременных в районах с малярией.

Пациент 3 получил кровь.Наряду с профилактическими мерами, быстрый доступ к безопасным продуктам крови имеет решающее значение для снижения смертности от анемии среди женщин в развивающихся странах. ¹⁰⁸  Наиболее распространенными показаниями для переливания крови в странах Африки к югу от Сахары являются материнские кровотечения, травмы и анемия, связанная с малярией. ¹⁰⁹  В исследовании служб переливания крови в Малави среднее значение гемоглобина у перелитых пациентов составило 4,8 г/дл, и 17% (18 из 104) были перелиты беременным женщинам. ¹¹⁰ 

Руководство по ведению послеродового кровотечения было опубликовано рядом акушерских обществ. Самые последние французские руководства рекомендуют переливание крови при послеродовом кровотечении для поддержания концентрации гемоглобина >8 г/дл. ¹¹¹ 

Последние рекомендации по переливанию крови AABB (ранее Американской ассоциации банков крови) основаны на 12 587 пациентах, включенных в 31 подходящее рандомизированное контролируемое исследование в неакушерских условиях. Они рекомендуют использовать ограничительный порог гемотрансфузии 7 г/дл для гемодинамически стабильных госпитализированных взрослых пациентов.Доказательная база, поддерживающая этот подход в акушерстве, ограничена. Таким образом, клиницисты должны учитывать Hb, общий клинический контекст, предпочтения пациента и альтернативные методы лечения при принятии решения о переливании крови для пациента. ¹¹² 

Выявление ранних симптомов и изменений качества жизни и функционирования у мужчин с первично локализованным раком предстательной железы, у которых позднее развиваются метастазы: согласованное проспективное исследование

Первоначально эта статья была опубликована здесь

Паллиатная поддержка. 2022 фев 10:1-9. дои: 10.1017/S1478951522000074. Онлайн перед печатью.

РЕЗЮМЕ

ЦЕЛЬ: Выявить ранние симптомы и изменения качества жизни у мужчин с первично локализованным раком предстательной железы (РПЖ), у которых позднее развиваются метастазы.

МЕТОДЫ: из продолжающегося проспективного исследования 3885 мужчин с локализованным РПЖ, в первую очередь получавших лучевую терапию (ЛТ), подвыборку мужчин, у которых развился метастатический РПЖ (мРП) в течение первого года после начала ЛТ и которые умерли в последующем. up (группа mPC, n = 107) были сопоставлены с мужчинами, у которых не развились метастазы (группа без mPC, n = 214).Данные были собраны с использованием инструментов EORTC QLQ-C30 и PCSS. Непараметрические тесты проводились для сравнения на исходном уровне, в конце ЛТ, через 3 месяца и через 1, 2, 3 и 5 лет после ЛТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Окончательная выборка состоит из 317 мужчин (мПК n = 106; не-мПК n = 211), которые заполнили хотя бы один вопросник. Первоначально уровни симптомов были в целом низкими, а качество жизни и функционирование высоким в обеих группах. Была обнаружена увеличивающаяся разница между группами, где группа mPC постепенно ухудшалась по сравнению с 2-летним наблюдением.Значимые различия были обнаружены для нескольких исходов через 3 и 5 лет. В анализе чувствительности, когда пациенты с метастазами были исключены из временной точки подтвержденных метастазов, большинство различий не оставались значимыми. Значительное ухудшение с течением времени наблюдалось в обеих группах по некоторым исходам.

ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ: Результаты показывают, что у этих мужчин со временем возникают неудовлетворенные потребности в поддержке. Ухудшение качества жизни или функционирования и симптомов может быть трудно распознать, если развитие происходит постепенно в течение нескольких лет и при наличии различного доступа к систематическому наблюдению на поздних стадиях.Это подчеркивает необходимость постоянного наблюдения за пациентами с РПЖ для выявления потребности в поддерживающих вмешательствах на ранних стадиях и на протяжении всего течения болезни, в том числе среди пациентов с неметастатическим заболеванием, прошедших лечение, направленное на излечение.