Гестационный сахарный диабет это: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Гестационный сахарный диабет (памятка для пациенток)

Гестационный сахарный диабет (памятка для пациенток)

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это однократное повышение сахара в крови выше нормы впервые во время беременности.

Норма сахара крови у беременных утром натощак (до еды) < 5,1ммоль/л, а после нагрузки глюкозой при проведении теста толерантности к глюкозе в 24-28 недель беременности: через 1 час < 10,0ммоль/л, через 2 часа < 8,5ммоль/л. Нагрузку глюкозой проводить нельзя, если уровень сахара крови утром натощак уже был ≥ 5,1 ммоль/л.

Такое повышение сахара (глюкозы) крови чрезвычайно минимально, никак не сказывается на самочувствии женщины, но во время беременности может приводить к очень серьезным последствиям, как для будущей мамы, так и для ее малыша. Если ГСД своевременно не выявлен или будущая мама не принимает никаких действий по его лечению, то существенно повышается риск раннего старения плаценты и, как следствие, задержки развития плода, преждевременных родов, а также многоводия, повышения артериального давления, преэклампсии, формирования крупного плода и необходимости в кесаревом сечении, травматизации женщины и ребенка в родах, гипогликемия и нарушение дыхания у новорожденного.

Самым грозным осложнением нелеченного ГСД является перинатальная гибель плода. Поэтому современная организация здравоохранения во всем мире рекомендует обязательное обследование ВСЕХ беременных женщин для наиболее раннего выявления ГСД и его своевременного лечения.

Если у Вас выявили ГСД, то это не повод отчаиваться. Не откладывая необходимо принять все меры, чтобы Ваш сахар крови на протяжении всего оставшегося срока беременности был в пределах нормы. Так как повышение сахара крови при ГСД очень незначительно и субъективно не ощущается, то необходимо начать проводить регулярный самоконтроль сахара крови с помощью портативного прибора — глюкометра (при беременности используются только глюкометры, калиброванные по плазме крови – см. инструкцию к прибору).

Нормы сахара крови для беременных: утром до еды 3,3-5,0 ммоль/л, через 1 час после еды – меньше 7,0 ммоль/л. Необходимо записывать каждое значение сахара в дневник самоконтроля с указанием даты, времени и подробным описанием содержания приема пищи, после которого Вы измерили сахар.

Этот дневник Вы должны каждый раз брать с собой на прием к акушеру-гинекологу и эндокринологу.

Лечение ГСД во время беременности:

1. Диета – самое главное в лечении ГСД (http://www.niiomm.ru/joomla-stuff/category-blog/32-rekomendatsii-po-pitaniyu-beremennykh-stradayushchikh-sakharnym-diabetom):

• Из питания полностью исключаются легкоусвояемые углеводы: сахар, варенье, мед, все соки, мороженое, пирожное, торты, хлебо-булочные изделия из белой высокосортной муки; сдобная выпечка (булки, плюшки, пирожки),
• Любые сахарозаменители, например, продукты на фруктозе (продаются в магазинах под маркой «диабетических») – запрещены для беременных и кормящих грудью,
• Если у Вас избыток массы тела, то в питании необходимо ограничить все жиры и полностью исключить: колбасы, сосиски, сардельки, сало, маргарин, майонез,
• Ни в коем случае не голодайте! Питание должно быть равномерно распределено на 4 – 6 приемов пищи в течение дня; перерывы между едой не должны быть более 3-4 часов.

1. Физические нагрузки. Если нет противопоказаний, то очень полезны умеренные физические нагрузки не менее 30 минут ежедневно, например, ходьба, плавание в бассейне.

Избегайте упражнений, которые вызывают повышение артериального давления и вызывают гипертонус матки.

1. Дневник самоконтроля, в который Вы записываете:

• сахар крови утром до еды, через 1 час после каждого приема пищи в течение дня и перед ночным сном – ежедневно,
• все приемы пищи (подробно) – ежедневно,
• кетонурия (кетоны или ацетон мочи) утром натощак (существуют специальные тест-полоски для определения кетоновых тел в моче – например, «Урикет», «Кетофан») – ежедневно,
• артериальное давление (АД должно быть менее 130/80 мм рт. ст.) – ежедневно,
• шевеления плода – ежедневно,
• массу тела — еженедельно.

!!! Внимание: если Вы не ведете дневник, или ведете его не честно, тем самым Вы обманываете себя (а не врача) и рискуете собой и своим малышом!

1. Если, несмотря на проводимые мероприятия, сахар крови превышает рекомендованные значения, то необходимо начать лечение инсулином (для этого Вас направят на консультацию к эндокринологу). Вы должны знать, что привыкания к инсулину не развивается, и после родов в подавляющем большинстве случаев инсулин отменяется. Инсулин в адекватных дозах не приносит вреда ни ребенку, ни матери, он назначается для сохранения полноценного здоровья и мамы, и малыша.

РОДЫ и ГСД:

Гестационный сахарный диабет сам по себе  НЕ ЯВЛЯЕТСЯ показанием для кесарева сечения и преждевременных родов. Срок и способ родов определяет акушер-гинеколог.

ГСД после родов:

• соблюдение диеты в течение 1,5 месяцев после родов,
• отменяется инсулинотерапия (если таковая была),
• контроль сахара крови в первые трое суток (норма сахара крови после родов: натощак 3,3 — 5,5 ммоль/л, через 2 часа после еды до 7,8 ммоль/л),
• через 6-12 недель после родов – консультация эндокринолога для проведения диагностических тестов с целью уточнения состояния углеводного обмена,
• женщины, перенесшие ГСД, входят в группу высокого риска по развитию ГСД при следующих беременностях и сахарного диабета 2 типа в будущем, поэтому женщине перенесшей ГСД необходимо:

— соблюдать диету, направленную на снижение массы тела при ее избытке,

— расширять физическую активность,

— планировать последующие беременности,

• у детей от матерей с ГСД в течение всей жизни имеется повышенный риск развития ожирения и сахарного диабета 2 типа, поэтому им рекомендуется рациональное питание и достаточная физическая активность, наблюдение эндокринолога.

Удачи Вам!  Здоровья и благополучия Вам и Вашему малышу!

 

Скачать документ в формате Word:

 

 

Гестационный диабет – что это такое?

В чем опасность гестационного диабета.

Беременность оказывает повышенную нагрузку на организм матери, именно в это время обостряются многие хронические болезни и появляются новые проблемы. Среди нарушений обменных процессов у женщин, вынашивающих ребенка, гестационный сахарный диабет (ГСД) встречается чаще всего. Это заболевание сопровождает около 4% беременностей, 80% из них протекают с осложнениями для матери, в 45% случаев становится причиной гестоза.

Количество осложнений у женщины и ребенка во многом зависит от своевременности выявления диабета, правильного лечения и ответственного отношения будущей матери к своему состоянию.

Гестационный диабет – что это такое?

Во время вынашивания ребенка потребность в глюкозе повышается, организм задерживает ее в крови, чтобы удовлетворить энергетические потребности плода, поэтому возникает физиологическая инсулинорезистентность.

Если в этом процессе происходят сбои, развивается гестационный диабет. Время его начала — вторая половина беременности, когда ребенок уже довольно большой, обычно с 16 по 32 неделю.

В отличие от обычного сахарного диабета, гестационный чаще не сопровождается выраженной гипергликемией. Диабет беременных, как его еще называют, может выражаться не только в повышении сахара, но и в нарушении толерантности к глюкозе. Это значит, что нормы сахара в крови натощак превышены, но не настолько, чтобы это нарушение считалось диабетом.

Другое отличие гестационного диабета – его временный характер. Все признаки нарушения исчезают сразу после родоразрешения. В дальнейшем у таких женщин выше риск аналогичных нарушений во время следующих беременностей (больше 60%), повышена вероятность диабета 2 типа.

Причины возникновения ГСД

Начиная с середины беременности, в организме матери происходят серьезные гормональные изменения: активизируется выработка прогестерона, плацентарного лактогена, эстрогена, кортизола. Все они являются антагонистами инсулина, это значит, что их увеличение становится причиной его ослабления. Способствуют повышению глюкозы и обычные изменения в жизни беременной – увеличение калорийности пищи, уменьшение физических нагрузок и подвижности, рост веса.

Чаще всего это происходит в следующих случаях:

• Лишний вес у беременной (> 20% выше нормы), приобретенный ранее.
• Высококалорийная диета с большим количеством углеводов.
• Малоподвижный образ жизни, в том числе до беременности.
• Курение.
• Сахарный диабет или сильная инсулинорезистентность у близких родственников.
• ГСД при предыдущей беременности.
• Первые дети имели вес больше 4 кг при рождении.
• Многоводие.
• Поликистоз яичников.
• Возраст больше 30 лет. К 40 годам риск гестационного диабета вырастает в 2 раза.

Симптоматика и признаки гестационного диабета

К симптомам гестационного диабета можно отнести:

• частая сухость во рту;
• повышенный аппетит;
• увеличение объема выпиваемой воды, более частое и обильное мочевыделение;
• повышенное газообразование в ЖКТ;
• зуд, особенно на животе и в промежности;
• усталость, сонливость;
• кандидоз, плохо поддающийся лечению;
• набор веса с опережением нормы.

Как видно, все эти симптомы неспецифические, все они могут быть спровоцированы и другими причинами, в том числе и самой беременностью. Явных, всем заметных симптомов гестационный диабет не имеет, поэтому каждая женщина после постановки на учет проходит обязательное обследование для выявления нарушений метаболизма глюкозы.

Диагностические мероприятия

При первом обращении к врачу всем беременным назначают исследование  крови на сахар . При повышенной глюкозе женщину направляют к эндокринологу, который проводит дополнительные исследования, определяет тип и стадию заболевания, назначает лечение. При беременности у женщин, которых по нескольким признакам можно отнести в группу повышенной вероятности сахарного диабета, такие исследования крови  проводятся повторно спустя несколько недель.

Оптимальное время для выявления гестационного диабета – период с 24 по 26 неделю беременности. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава для диагностики используют глюкозотолерантный тест. Если у женщины повышен риск диабета, большие размеры плода, признаки фетопатии, анализ может быть проведен и позднее. Крайний срок – 32 неделя, позже тест может быть опасен из-за сильного подъема сахара в крови.

Как лечить диабет у беременных

Диагностирование диабета при беременности – не повод паниковать. Если вовремя начать лечение, дисциплинированно посещать врача и соблюдать все его назначения, можно устранить негативные последствия для ребенка, избежать осложнений у матери, исключить сахарный диабет в дальнейшем.

При обнаружении гестационного диабета рекомендуется придерживаться определенных правил питания. Они помогут нормализовать уровень глюкозы в кровотоке без негативных побочных эффектов для организма плода и женщины, вынашивающей его. Так, рекомендуется:

 

1. Употреблять разнообразную пищу. Несмотря на то, что при гестационном СД необходимо исключать определенные продукты из рациона, питание должно быть разнообразным. Только так можно насытить организм витаминами и микроэлементами, необходимыми для нормального развития плода.
2. Правильно отбирать употребляемые продукты. Делать это можно ориентируясь на гликемические индексы продуктов питания, их калорийность и вид углеводов, содержащихся в них.
3. Пить большое количество жидкости. Правильное питание при ГСД у беременных женщин должно сопровождаться употреблением большого количества простой воды. Не менее одного литра в течение суток.
4. Сократить количество жиров в рационе. Чрезмерное количество пищи, насыщенной жирами, может навредить как матери, так и ее ребенку. Рекомендуется также ограничить потребление жареных блюд.
5. Строго придерживаться времени и количества приемов пищи. Употребление продуктов питания следует разделить на несколько этапов (пять или шесть). Допускать голодания нельзя.
6. Избегать переедания. Чрезмерное употребление пищи вызывает резкие скачки концентрации глюкозы в кровотоке. Даже если есть только разрешенные продукты, потреблять их в слишком большом количестве все равно не рекомендуется.

Гимнастика и физкультура при гестационном диабете

Регулярная работа мышц помогает снизить инсулинорезистентность и не допустить чрезмерного набора веса, поэтому физкультурой при гестационном диабете пренебрегать не стоит. Программа занятий составляется для каждой женщины индивидуально, в зависимости от состояния ее здоровья и физических возможностей. Обычно упражнения низкоинтенсивные – ходьба, плавание или аквааэробика. Нельзя делать упражнения лежа на спине или животе, запрещены подъемы туловища и ног. Не подойдут и виды спорта, чреватые травмами: лошади, велосипед, коньки или ролики.

Нужно ли наблюдаться после родов

Клинические наблюдения и отзывы мам говорят о том, что в подавляющем большинстве гестационный диабет проходит, как только родился ребенок. Сразу после отхода плаценты, которая является самым большим гормонопродуцирующим органом при беременности, сахар в крови нормализуется. Пока женщина не выпишется, ей продолжают контролировать уровень глюкозы. Через 2 месяца необходимо сдать глюкозотолерантный тест, чтобы выявить, остались ли нарушения углеводного метаболизма и грозит ли вам сахарный диабет в ближайшем будущем.

Чтобы снизить риск, женщинам, перенесшим ГСД, нужно сбросить вес до нормы, избегать быстрых углеводов, расширить свою физическую активность. При подготовке к следующей беременности обязательно обследоваться у эндокринолога.

 

Алехина С.В. — старшая медицинская сестра Перинатального центра

Булгакова О.В. — старшая акушерка отделения патологии беременности № 3

Гестационный диабет — причины, симптомы, диагностика, лечение, диета, профилактика сахарного диабета при беременности

Опубликовано: 12.04.2021 17:20:00    Обновлено: 12.04.2021   Просмотров: 37384

Гестационный диабет – это сахарный диабет, возникающий на фоне беременности. С такой проблемой сталкиваются от 1 до 20% (в среднем — 7%) будущих мам. Для большинства эта патология после родов проходит бесследно, но у 10-15% переходит в сахарный диабет II типа. Половина женщин, перенесших гестационный диабет во время беременности, приобретает диабет II типа в течение следующих 10-15 лет после родов.

Причины гестационного диабета

Точный механизм возникновения заболевания до сих пор не до конца ясен. Врачи склоняются к мнению, что гормоны, отвечающие за правильное развитие плода, блокируют выработку инсулина, что приводит к нарушению углеводного обмена. Во время беременности требуется больше глюкозы как для женщины, так и для ребенка. Организм компенсирует эту потребность, подавляя производство инсулина.

Есть и другие возможные причины гестационного диабета – например, аутоиммунные заболевания, разрушающие поджелудочную железу. В принципе, любая патология поджелудочной может увеличить риск диабета во время беременности.

Опасность диабета при беременности

Это патологическое состояние угрожает здоровью и матери, и ребенка. Плод еще до рождения начинает активно вырабатывать инсулин, чтобы компенсировать повышенную глюкозу в крови матери. Такие дети с рождения склонны к пониженному сахару в крови, у них выше риск ожирения и диабета II типа во взрослом возрасте.

Гестационный диабет повышает риск высокого кровяного давления, а также преэклампсии — тяжелого варианта гестоза. Она проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, заторможенностью, сонливостью или бессонницей. Это одно из самых тяжелых нарушений во время беременности, поражающее центральную нервную систему.

Другой тревожный фактор – диабет во время беременности способствует быстрому набору веса у малыша во внутриутробном периоде (макросомии). Это вызывает трудности в родах и несет угрозу для матери. Крупным считается ребенок больше 4 кг. У таких детей выше риск родовых травм, им с большей вероятностью потребуется кесарево сечение. Из-за крупных размеров плода может потребоваться родоразрешение раньше срока. При этом высок риск преждевременных родов.

Также высокий сахар у беременных повышает риск сердечно-сосудистых и нервных патологий плода, увеличивает риск респираторного дистресс-синдрома у малыша (состояния, затрудняющего дыхание) и в целом увеличивает частоту осложнений при беременности и родах.

Факторы риска гестационного диабета

• Возраст младше 18 и старше 30 лет.
• Несбалансированное питание с большим количеством быстрых углеводов.
• Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).
• Избыточный вес и ожирение. Лишний вес заведомо предполагает нарушение обменных процессов.
• Недостаток физической активности.
• Предыдущий гестационный диабет или преддиабет. Склонность к заболеваниям этого ряда не исчезает со временем.
• Синдром поликистозных яичников.
• Диабет у близкого родственника. Риск гестационного диабета увеличивается в два и более раз, если близкие родственники страдают любой формой диабета.
• Рождение ребенка более 4 кг ранее либо крупный плод во время текущей беременности.
• Раса. У европейской расы наименьший риск развития гестационного диабета, чаще всего от этой проблемы страдают темнокожие женщины.

К сожалению, ГСД может развиться и у совершенно здоровой женщины без факторов риска, поэтому нужно посещать врача и не пропускать рекомендованные скрининги.

Симптомы гестационного диабета

В большинстве случаев заболевание долгое время протекает бессимптомно, и в этом его опасность. Обычно проблему выявляют после 20-й недели беременности благодаря анализу крови на сахар.

Выраженные симптомы встречаются редко, и все они неспецифичны: сильная жажда, прибавка в весе, увеличенное ежедневное мочеиспускание. Иногда больные жалуются на усталость и отсутствие энергии.

Диагностика гестационного диабета

Есть и хорошая новость. Все беременные при постановке на учет в обязательном порядке сдают анализ крови на уровень глюкозы, поэтому, если регулярно проходить все назначенные обследования, вы обнаружите проблему на самом начальном этапе.

Нормальное значение – 3,3-5,1 ммоль/л при анализе крови из вены натощак. Пациентки, у которых уровень глюкозы превышает 5,1 ммоль/л, попадают в группу риска. В этом случае врач назначает анализ с нагрузкой глюкозой или тест на толерантность к глюкозе, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Его проводят на 24-28-й неделях беременности. Такое исследование включает два этапа: сначала женщина сдает обычный анализ крови на глюкозу натощак, после чего выпивает специальный раствор, содержащий 75 граммов глюкозы, и через два часа сдает анализ повторно. При подозрении на заболевание тот же анализ повторяют еще раз через несколько часов.

Диагноз «гестационный диабет» ставят, если уровень глюкозы крови натощак менее 7 ммоль/л, но выше 5,1 ммоль/л, а уровень глюкозы венозной крови через два часа после употребления 75 г глюкозы – выше 8,5 ммоль/л.

Лечение диабета беременных

Первый шаг в лечении ГСД – сбалансированная диета и умеренные физические нагрузки. Главная цель диеты – снизить сахар до нормальных значений, поэтому будущей маме придется отказаться от сладостей и быстрых углеводов.

Беременным рекомендуется:

• Есть понемногу, но часто.
• Исключить продукты с высоким гликемическим индексом (сахар, мед, картофель, белый хлеб, сдобу, бананы, виноград).
• Отказаться от фастфуда и жирной сладкой выпечки.
• Пить достаточно жидкости, если нет противопоказаний со стороны почек.
• Разнообразить рацион свежими овощами, нежирным мясом, крупами.

Как и всем беременным, пациенткам с ГСД важно получать весь спектр витаминов и минералов, которые необходимы для поддержания собственного здоровья и правильного развития плода.

Ходьба, плавание, водная гимнастика, лечебная физкультура для беременных – любая легкая активность пойдет на пользу.

Если диета и физические нагрузки не помогли снизить уровень сахара в крови, назначается инсулинотерапия.

Важно: при высоком сахаре женщина должна ежедневно проверять уровень глюкозы. Измерения проводятся натощак и через час после каждого приема пищи при помощи домашнего глюкометра.

Профилактика гестационного диабета

К сожалению, нет стопроцентно эффективных мер, которые защитили бы от этого заболевания.

Но чем больше полезных привычек выработает женщина перед беременностью, тем легче пройдут вынашивание и роды:

• С первых дней беременности ешьте здоровую пищу: выбирайте продукты с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жиров. Сосредоточьтесь на овощах и цельнозерновых продуктах. Стремитесь к разнообразию и следите за размерами порций.
• Сохраняйте активность. Старайтесь уделять спорту по 30 минут каждый день. Совершайте ежедневные прогулки, катайтесь на велосипеде, занимайтесь плаванием.
• Планируйте беременность в здоровом весе и не набирайте больше, чем рекомендуется. Чрезмерно быстрый набор веса может повысить риск гестационного диабета.

Несмотря на то, что нет универсальной защиты от ГСД, благодаря здоровому образу жизни можно снизить риск его появления. Самое главное – вовремя обнаружить проблему и не дать ей развиться.

Диетические рекомендации во время беременности для профилактики гестационного диабета

В чем суть проблемы?

Могут ли диетические рекомендации беременным женщинам предотвратить развитие диабета во время беременности, известного как гестационный сахарный диабет (ГСД), который может вызвать осложнения для здоровья женщин и их детей?

Почему это важно?

Женщины с ГСД имеют более высокий риск повышения артериального давления, появления белка в моче (преэклампсия) и кесарева сечения. Их младенцы могут вырасти крупными и, как результат, могут получить травмы при рождении или привести к травме своих матерей во время родов. Кроме того, могут появиться долгосрочные проблемы со здоровьем женщин и их младенцев, включая повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабет 2 типа. Число женщин с данным диагнозом растет во всем мире, поэтому важно найти простые и затратно-эффективные способы предотвращения развития гестационного сахарного диабета.

Углеводы являются основным питательным веществом, влияющим на уровень глюкозы в крови после еды. Гликемический индекс (ГИ) может быть использован для характеристики способности продуктов на основе углеводов повышать уровень глюкозы в крови после их употребления. Некоторые диеты, например, с низким содержанием клетчатки и высоким ГИ пищи, могут увеличить риск развития ГСД. Было высказано предположение, что диетические рекомендации во время беременности могут помочь в предотвращении развития ГСД у женщин.

Какие доказательства мы нашли?

Мы провели поиск исследований, опубликованных по 3 января 2016 г. и включили 11 рандомизированных контролируемых испытаний, с участием 2786 беременных женщин и их младенцев. Качество доказательств было оценено как низкое или очень низкое и в целом риск системной ошибки клинических испытаний был от неясного до умеренного. Шесть клинических испытаний сравнивали диетические рекомендации со стандартной тактикой, четыре — сравнивали рекомендации диеты с низким ГИ и диеты с умеренным — высоким ГИ, и одно испытание сравнивало рекомендации по питанию, ориентированные на диету с высоким содержанием клетчатки со стандартными рекомендациями.

Возможно снижение развития ГСД у женщин, которые получили рекомендации по питанию по сравнению со стандартной тактикой в пяти клинических испытаниях (1279 женщин, очень низкое качество доказательств ), хотя между женщинами, получившими рекомендации по диете с низким ГИ по сравнению со средним — высоким ГИ в четырех исследованиях (912 женщин, низкое качество доказательств ) не было выявлено четких различий по ГСД. Два исследования (282 женщин) показали отсутствие четких различий между женщинами, которые получили рекомендации по питанию по сравнению со стандартной терапией преэклампсии (доказательства низкого качества), хотя наблюдалось меньшее число женщин с высоким артериальным давлением при беременности, получивших диетические рекомендации (низкое качество доказательств). Нет четкого различия между группами женщин, которые получили рекомендации диеты с низким ГИ, умеренно — высоким ГИ по числу детей, которые родились больше положенной нормы для своего гестационного возраста, в трех исследованиях (777 детей, низкое качество доказательств). Только одно исследование, в котором сравнивались диетические рекомендации и стандартная тактика, сообщило о числе умерших младенцев (или до рождения или вскоре после этого), без смертельных случаев в этом клиническом испытании.

Не было явных различий по большинству других исходов, оцененных в клинических испытаниях, сравнивающих рекомендации по питанию со стандартной медицинской тактикой, включая кесарево сечение, травмы промежности, и толщину детской кожной складки в шесть месяцев. Тем не менее, женщины, которые получили диетические рекомендации, набирали меньше веса во время беременности в пяти клинических испытаниях (1336 женщин) ( низкое качество доказательств ).

Аналогично, отсутствуют четкие различия и в отношении других исходов, полученных в клинических испытаниях, сравнивавших рекомендации диеты с низким и умеренным — высоким ГИ, в том числе и в отношении кесарева сечения и увеличения веса во время беременности. Клинические испытания, которые сравнивали диетические рекомендации по высокому содержанию клетчатки и стандартную медицинскую тактику, не выявили никаких различий в отношении любых исходов.

Во включенных клинических испытаниях не сообщалось о большом количестве исходов, перечисленных в этом обзоре, включая исходы, касающиеся долгосрочного здоровья женщин и их детей (как в детском, так и в зрелом возрасте), а также об использовании и стоимости медицинских услуг.

Что это значит?

Диетические рекомендации для беременных женщин могут предотвратить ГСД. Однако, исходя из текущих испытаний, нет убедительных доказательств для введения в практику. Необходимы дальнейшие крупные, хорошо спланированные рандомизированные контролируемые испытания, чтобы оценить эффекты диетических вмешательств во время беременности для профилактики ГСД и улучшения других исходов со стороны здоровья матерей и их детей в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Пять клинических испытаний продолжаются в настоящее время, а еще четыре ждут классификации (до получения дополнительной информации) и будут рассмотрены в следующем обновлении этого обзора.

Ученые СибГМУ ищут способы предотвратить гестационный диабет у беременных

Ординатор кафедры эндокринологии и диабетологии СибГМУ Надежда Мусина, ставшая победителем программы «УМНИК» в 2015 году, реализует проект по разработке диагностической модели прогнозирования групп высокого риска по гестационному сахарному диабету. Это заболевание, при котором повышается уровень глюкозы в крови беременной женщины.

В настоящее время эта проблема актуальна как никогда. Все больше становится женщин с избыточной массой тела, планирующих беременность – сейчас их уже порядка 35-40 процентов. Ожирение в свою очередь провоцирует развитие гестационного сахарного диабета, который осложняет до 14 процентов всех беременностей.

— Сегодня изменились диагностические критерии: 5,0 – это верхний предел нормы глюкозы для беременной. Даже незначительное превышение этого показателя опасно как для мамы, так и для ребенка, — говорит Татьяна Саприна, д.м.н, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии, научный руководитель проекта.  – Невынашивание, эклампсия, гестоз, макросомия плода, травматизм во время родов – все это последствия гестационного сахарного диабета.

Коварство этого недуга еще и в том, что после родов он проходит не у всех – у 10 процентов женщин он сменяется диабетом второго типа. Более того, нередко у женщин, имеющих нарушения углеводного обмена, рождаются дети, предрасположенные к метаболическим заболеваниям. Малыши 5-7 лет уже страдают ожирением, к подростковому возрасту у них развивается сахарный диабет…

В настоящее время гестационный диабет лечат назначением диеты или инсулинотерапии, однако правильнее было бы тестировать женщин на этапе планирования беременности, чтобы избежать проблем. При этом единого диагностического алгоритма не существует, выявление групп риска основано только на анамнезе. Сейчас сотрудники кафедры эндокринологии и диабетологии исследуют связь между определенными генетическими маркерами, гормонами инкретинами и риском развития гестационного диабета.

Для сравнения в исследовании участвует группа здоровых женщин с избыточным весом и группа пациенток без нарушений углеводного обмена. После обследования 80 женщин связь, которую предполагали ученые, подтвердилась, поэтому исследования продолжатся на более широкой выборке примерно в 300 пациенток.

— Женщины, у которых выявляется повышенный уровень инкретиновых гормонов, составляют группу риска по гестационному сахарному диабету, — поясняет ординатор кафедры Надежда Мусина. – Мы берем их под наблюдение и проводим превентивную фармакотерапию препаратами инкретиновой группы, которая помогает восстановить гормональный дисбаланс, благополучно выносить и родить здорового ребенка.

По словам ученых, медикаментозная профилактика длиться примерно 6-8 месяцев и позволяет женщине сбросить 5-10 процентов лишнего веса, что значительно снижает риск развития гестационного сахарного диабета и осложнений, которые он вызывает.

Исследование продлиться еще около двух лет. В дальнейшем разработанную медицинскую технологию (ранней диагностики и профилактики гестационного диабета) будут апробировать в женских консультациях и роддомах Томской области, а также тиражировать на другие регионы.

Гестационный сахарный диабет

Порой, переступая порог женской консультации, женщина сталкивается с множеством неведомых ранее ей диагнозов — изжога беременных, запоры беременных, ринит беременных. Очень многие симптомы, к счастью смежных специалистов, можно списать на ту самую счастливо протекающую беременность. И часто кроме как — терпи, родишь, и все пройдет — женщина не получает практически никаких рекомендаций. Однако диагноз гестационнный сахарный диабет не воспринимается легкомысленно ни самими пациентками, ни врачами. Так что же это за фрукт и с чем его едят?

Вне беременности у человека развитие сахарного диабета возможно по двум глобальным сценариям. Поджелудочная железа по каким-то причинам перестает вырабатывать инсулин, гормона в организме просто нет. Как правило, люди с таким типом диабета (1 тип) еще в детстве узнают о своем заболевании, нуждаются в лечении инсулином. Второй вариант развития событий (2 тип) связан с так называемой инсулинорезистентностью — состоянием, когда инсулин поджелудочная железа вырабатывает, а клетки организма по тем или иным причинам не отвечают на его воздействие.

Во время беременности формируются сложные гормональные взаимоотношения — усиливается секреция гормонов матери, начинают функционировать железы плода, часть гормонов секретируется плацентой. Все это приводит к формированию физиологической инсулинорезистентности — то есть — заболевания нет, а состояние сниженной чувствительности клеток к инсулину есть.

А почему же врач с таким трепетом ожидает результата определения глюкозы венозной плазмы у беременной, с такой радостью объявляет ей о хорошем результате и с тревогой сообщает о плохом?

Все дело в том, что раз клетки плохо воспринимаю инсулин, поджелудочная железа начинает вырабатывать его в разы больше. Инсулин проникает через плаценту и запускает анаболические процессы у плода. Так мы получаем тех самых четырёхкилограммовых богатырей, которым так умиляются родственники и к которым так настороженно относятся акушеры и педиатры.

Нужно отметить, что диагностика этого крайне неприятного состояния проста. Достаточно при постановке на учет определить уровень глюкозы венозной плазмы и в 24-28 недель пройти пероральный глюкозотолерантный тест.

Пациенткам следует помнить о том, что не стоит пытаться казаться менее сладкими, чем Вы есть. Условиями для сдачи теста является голод в течение 8-12 часов — то самое состояние „натощак“. Но не нужно отказываться специально от сладкого вечером накануне теста, не морите себя голодом. Врачу важен результат в привычных для Вас условиях питания, а не в идеально созданных.

Не отчаивайтесь, если Вам установили такой диагноз. Дисциплина, ответственное отношение к своему рациону и выполнение рекомендаций Вашего врача — залог счастливой беременности и легких родов.

Однако тем, у кого данный диагноз не установлен, отмечать отличные результаты теста двойной порцией эклеров — за себя и за своего малыша — все же не рекомендуется.

Врач акушер-гинеколог женской консультации №14 — Кононова В.С.

Статья «Гестационный диабет»

Недостаток инсулина (гормона поджелудочной железы, который отвечает за обмен глюкозы) в организме, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество этого гормона, называется сахарным диабетом. Это заболевание может появиться у женщины как до беременности (прегестационный), так и во время нее (гестационный). Если сахарный диабет развивается во время беременности, то это происходит после 24-28 недели. В этом случае заболевание не оказывает влияние на эмбрион на начальных этапах развития и не вызывает врожденных патологий. Гестационный сахарный диабет – это диабет, развивающийся и впервые диагностированный во второй половине беременности, который прекращается с родоразрешением.

Для гестационного диабета характерно медленное развитие без ярко выраженных симптомов. Может появиться небольшая жажда, сильная утомляемость, увеличение аппетита, но при этом потеря веса, частые позывы в туалет. Большинство женщин не обращают на это внимания, списывая все на беременность. Но о любых неприятных ощущениях следует сообщить врачу, который назначит обследование.

Факторы, которые повышают риск развития гестационного диабета

1. Наличие диабета у родителей или близких родственников.

2. Если женщина страдает ожирением.

3. Наличие в анамнезе гестационного сахарного диабета в предыдущих беременностях, недоношенных беременностей, крупных плодов более 4-х кг, мертворожденных детей, многоводия, самопроизвольных абортов.

4. Артериальная гипертензия (повышение артериального давления).

Диагностика

Беременные женщины, находящиеся в группе риска по гестационному сахарному диабету, обследуются при первом обращении к врачу. Беременным без явных факторов риска на 24-28 неделе срока проводится тест О’Салливан или тест толерантности к глюкозе. Для этого принимается 50 гр. глюкозы перорально, независимо от времени последнего приема пищи, и через час оценивается уровень глюкозы в венозной крови. Концентрация глюкозы не должна превышать 7,8 ммоль/литр (140 мгр %). В случае выявления отклонений от нормы, проводится трехчасовой глюкозотолерантный тест с пероральной нагрузкой в 100 гр. глюкозы для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз гестационного сахарного диабета.

Постоянная гипергликемия (повышенный сахар) вызывает недостаток энергии для нормального развития плода. Во втором триместре у плода развивается своя поджелудочная железа, которая, помимо утилизации глюкозы в организме ребенка, вынуждена нормализовать уровень глюкозы в организме матери. Это вызывает выработку большого количества инсулина, развивается гиперинсулинемия, что грозит гипогликемическими состояниями новорожденных (так как поджелудочная железа привыкла работать за двоих), нарушениями дыхательных функций и развитием асфиксии.

Для плода опасен не только высокий сахар, но и низкий. Частые гипогликемии вызывают нарушения питания головного мозга, что грозит замедлением психического развития ребенка.

Лечение

Если диагноз поставлен вовремя, лечение женщины правильное, а сама беременная выполняет все указания врача, то вероятность рождения здорового ребенка составляет 98-99%. Отсюда вытекает необходимость определения концентрации глюкозы в крови в период 24-28 недель. Во время беременности нельзя применять пероральные сахароснижающие препараты. Если глюкоза не превышает ниже перечисленные показатели, то пациенту рекомендуется диета и физическая нагрузка. Если уровень глюкозы превышает следующие показатели, то необходима инсулинотерапия.

Критерии нормогликемии:

• Натощак: 5,5 ммоль/л (60-100 мгр %)

• Через час после еды: 5,5-7,8 ммоль/л (100-140 мгр %)

• Через 2 часа после еды: 4,44 – 6,7 ммоль/л (80-120 мгр %)

• Ночью: 4,44 – 5,5 ммоль/л (80-100 мгр %)

Диетотерапия во время беременности

Диета беременных с диагнозом — сахарный диабет обязательно согласовывается с врачом-эндокринологом. Она содержит меньше углеводов (200-250 гр.), жиров (60-70 гр.) и нормальное или даже увеличенное количество белков (1-2 гр. на 1 кг массы тела). Очень важно ежедневно потреблять одно и то же количество углеводов. Питание беременной, страдающей сахарным диабетом, должно быть дробным от 5 до 8 раз в день.

Чтобы компенсировать сахарный диабет, диета обязательно должна включать растительную клетчатку, которая дает ощущение сытости при минимальных калориях. Среди прочего также рекомендованы свежие ягоды. Особенно крыжовник, клюква и вишня, поскольку фруктоза, содержащаяся в них, предупреждает ожирение и развитие сахарного диабета. Но не переусердствуйте со сладкими, богатыми углеводами плодами: дыни – только один ломтик, винограда – только кисточку, банан – не больше половины, картофеля – не более двух клубней в день. Ограничьте хлеб до трех кусочков в сутки. Отдайте предпочтение сортам хлеба из муки грубого помола.

Среди запрещенных продуктов значатся все рафинированные, то есть очищенные от клетчатки. К примеру, белый хлеб, сахар, сладости (варенья, джемы, сиропы, сладкие соки, мороженое, торты, пирожные, вафли, печенье, конфеты, др. кондитерские изделия и выпечку), мед, финики.

Также старайтесь есть как можно меньше соли (не более 4 грамм в день), яиц, рыбной икры, животных жиров (в т. ч. сливочного масла), печени. Взамен любителям сладкого предлагаются ксилит, фруктоза и сорбит. Разрешается до 30 г. сахарозаменителя в день.

Ваш рацион, в первую очередь, должен включать:

• вареную фасоль

• нежирную рыбу, постную говядину и курицу без кожи, желательно отварную или запеченную в духовке

• капусту в любом виде

• твердые нежирные сорта сыра

• грейпфруты, лимоны, апельсины, клюкву, крыжовник, вишню

• томатный сок, чай

• серый хлеб без муки грубого помола

• молоко и творог низкой жирности

• гречку, овсянку, перловку

Важно помнить, что ваше индивидуальное меню должно быть согласовано с лечащим врачом. Проконсультируйтесь с эндокринологом или диетологом, не занимайтесь самолечением.

После рождения ребенка у большинства женщин уровень сахара крови приходит в норму, даже если в течение беременности она вводила инсулин. Но диабет во время беременности все-таки повышает риск его развития в будущем. Этого можно избежать, если строго следить за своим весом.

границ | Гестационный сахарный диабет: долгосрочные последствия для матери и ребенка Грандиозная задача: как двигаться дальше к вторичной профилактике?

Введение

Сахарный диабет беременных (ГСД) определяется как непереносимость глюкозы, которая начинается во время беременности (1). ГСД возникает, когда организм больше не может адаптироваться к новым обстоятельствам, а эндокринная система не может производить достаточное количество инсулина (2). ГСД поражает примерно 4-10% беременностей в США ежегодно, в зависимости от характеристик исследуемой популяции и используемых диагностических средств (3, 4).Ясно, что ГСД ассоциируется с неблагоприятными немедленными исходами беременности. К ним относятся повышенный риск гестационной гипертензии, преэклампсии и кесарева сечения (5). Кроме того, осложнения беременностей с GDM для плода включают повышенный риск макросомии, дистоции плеча, неонатальной гипогликемии и гипербилирубинемии, а также оперативных родов (6).

Однако недавнее исследование показало, что GDM продолжает влиять на здоровье матери и новорожденного еще долгое время после индексной беременности.

Долгосрочные последствия для матери

Сахарный диабет 2 типа (СД2)

Доказано, что у женщин с ГСД в анамнезе значительно повышен риск развития СД2 (7–10). Систематический обзор 20 сопоставленных исследований показал, что у пациенток с ГСД риск развития СД2 примерно в 7 раз выше по сравнению с беременностями без ГСД (7). Популяционное исследование показало, что у 18,9% женщин с предыдущим ГСД развился СД2 в течение 9 лет после указанной беременности; в группе сравнения женщин без ГСД этот показатель составлял всего 2% (2.0%). Скорость развития СД2 увеличилась в первые девять месяцев после родов, и у 3,7% пациентов СД2 развился в течение девяти месяцев (8).

Сердечно-сосудистые заболевания

GDM увеличивает послеродовой риск метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний. Метаболический синдром характеризуется несколькими факторами риска, включая центральное ожирение, гипертензию, инсулинорезистентность и дислипидемию (11). Несколько исследований продемонстрировали связь между GDM и риском последующего материнского сердечно-сосудистого заболевания (12–14).Женщины с ГСД в анамнезе также имеют повышенный риск сердечно-сосудистых факторов риска, таких как гипертония, дислипидемия, ожирение и метаболический синдром (14–16). В частности, было обнаружено, что GDM является независимым фактором риска долгосрочного материнского риска неинвазивных диагностических процедур, простых сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (12). Bo et al. наблюдали за женщинами с ГСД через 6,5 лет после родов и обнаружили, что у них уровень маркеров эндотелиальной дисфункции сосудов значительно выше, чем у женщин с нормальной беременностью.Авторы пришли к выводу, что матери с ГСД подвержены более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний в будущем, чем матери с нормогликемией (17). Более того, в другом исследовании сообщалось, что при незначительной непереносимости глюкозы (независимо от явного GDM) можно увидеть эффект зависимости от дозы между уровнем глюкозы во время беременности и послеродовой атеросклеротической заболеваемостью (18).

Злокачественные новообразования

Женщины с ГСД в анамнезе могут иметь более высокий долгосрочный риск развития злокачественных новообразований в будущем: количество госпитализаций из-за злокачественных новообразований через годы после послеродового периода увеличивалось у женщин с ГСД.Была задокументирована значительная связь между GDM и риском развития рака яичников, эндометрия и / или груди (19). Другие исследования показали положительную связь между GDM и более высоким уровнем глюкозы во время беременности и риском рака груди (20, 21). Perrin et al. № с периодом наблюдения 28–40 лет задокументировал пять случаев рака поджелудочной железы у женщин с GDM в анамнезе, и был задокументирован скорректированный относительный риск 7,1 (21). Аналогичным образом, другое исследование показало, что у женщин с ГСД чаще диагностировали рак поджелудочной железы (22).

Офтальмологическая болезнь

ГСД также считается значительным фактором риска долгосрочной офтальмологической заболеваемости: женщины с ГСД в анамнезе имели значительно более высокую заболеваемость офтальмологией (например, глаукома, диабетическая ретинопатия, отслоение сетчатки) по сравнению с контрольной группой ( 23). У значительного числа женщин, страдающих ГСД, СД2 разовьется через несколько лет после послеродового периода, и поэтому ретинопатия повлияет на до 20% из них (24).

Болезнь почек

GDM кажется значительным фактором риска долгосрочной почечной заболеваемости.Наиболее частыми будущими диагнозами почек были гипертоническая болезнь почек без почечной недостаточности, гипертоническая болезнь почек с почечной недостаточностью, хроническая почечная недостаточность и терминальная стадия почечной недостаточности (25).

Долгосрочные последствия для потомства

Непереносимость глюкозы

Диабетическая внутриутробная среда у матери тесно связана с развитием СД2 у потомства. В полиэтническом населении 30,4% молодых людей с СД2 были подвержены материнскому диабету по сравнению с 6.3% контрольной группы молодых людей, не страдающих диабетом (26). В другой когорте подростков с ожирением у 31,1% детей с ожирением с нормальной толерантностью к глюкозе, которые были подвержены ГСД, развились нарушения толерантности к глюкозе / диабет в течение относительно короткого периода наблюдения (в среднем <3 лет). Результаты показывают, что у потомков матерей с GDM в анамнезе риск развития нарушения толерантности к глюкозе как минимум в 5 раз выше, чем у детей, не подвергавшихся гестационному диабету (27). Аналогичным образом, 21% молодых людей с СД2 или предиабетом (нарушение толерантности к глюкозе или нарушение глюкозы натощак) были потомками женщин с ГСД, получавших диету, по сравнению с 4% женщин из исходной популяции (28).У пима исключительно высокий уровень ожирения и СД2. Распространенность СД2 у детей пима в 6 раз выше у матерей с диабетом или преддиабетом; СД2 в детском и подростковом возрасте встречается почти исключительно среди потомков матерей с диабетом и преддиабетом (29). Имеются данные о том, что более высокая частота диабета и ожирения у потомков диабетических женщин пима не только из-за генетической предрасположенности к ожирению и диабету. Исследования, в которых участвовали пары братьев и сестер с одним братом или сестрой, родившимся до начала материнского диабета, а другой — после, дали интересные данные: рождение после того, как мать заболела диабетом, привело к значительно более высокому риску диабета у потомства (30, 31).

Ожирение

Взаимосвязь между повышенным ИМТ у детей и материнским диабетом была изучена в комплексном метаанализе, и была обнаружена сильная взаимосвязь между пренатальным воздействием материнского диабета и повышенным ИМТ у детей (32). Abokaf et al. обнаружили, что уровень ожирения после внутриутробного воздействия ГСД достигал 4,9% после ГСД, контролируемой диетой, и 7,8% после ГСД, не контролировавшейся диетой. Показатели ожирения у потомков женщин без GDM были всего лишь 1.8% (P <0,001) (33). Связь между ГСД и ожирением потомства была установлена ​​в других когортах (34–36) и обзорах (37).

Эндокринная заболеваемость

Недавнее популяционное исследование обнаружило значительную связь между воздействием ГСД и риском долгосрочных эндокринных заболеваний у потомства (33). В течение периода исследования критериям включения соответствовали 231 271 родов, из которых 12 642 родов (5,4%) имели диагноз ГСД. Заболеваемость сахарным диабетом, избыточной массой тела и ожирением среди детей была значительно выше в группе ГСД. Частота гипотиреоза в группах была сопоставимой. Используя модель GEE, учитывающую факторы, влияющие на факторы, такие как возраст матери, время наблюдения, ожирение и вес при рождении, внутриутробное воздействие диеты с контролируемым GDM (скорректированный OR = 2,1; 95% CI 1,7–2,7; P <0,001) и особенно GDM, неконтролируемый диетой (скорректированный OR = 3,1; 95% CI 2,2–4,4, P <0,001), был обнаружен как факторы риска долгосрочных эндокринных заболеваний в детстве, включая диабет, избыточный вес и ожирение (33).

Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями

Недавно была отмечена значительная связь между ГСД и частотой госпитализаций потомства с сердечно-сосудистыми заболеваниями (38).Тем не менее, риск был чрезвычайно низким: 0,97% для GDM A2 против 0,57% для GDM A1 против 0,33% для отсутствия GDM, соответственно; р <0,001.

Результат нервного развития и нейропсихиатрическая заболеваемость

Предыдущая литература предлагает убедительные доказательства того, что потомство матерей с диабетом подвержено риску нарушения психического развития (39). В популяционном исследовании, проведенном на юге Израиля, изучались долгосрочные психоневрологические заболевания у потомков, подвергшихся ГСД. Психоневрологические заболевания, включенные в это исследование, включали расстройство аутистического спектра, расстройства пищевого поведения, церебральный паралич, обструктивное апноэ во сне, эпилепсию и детские спазмы (40).За период исследования критериям включения соответствовали 231 271 родов; 5,4% родов были рождены матерями с диагнозом GDM (n = 12 642), из них 4,3% имели GDM типа A1 (n = 10 076) и 1,1% имели GDM типа A2 (n = 2566). В течение периода наблюдения была отмечена значимая линейная связь между тяжестью гестационного диабета (отсутствие гестационного диабета, гестационный сахарный диабет A1, гестационный сахарный диабет A2) и нервно-психическими заболеваниями потомства (1,02% против 1,36% против 1.68% соответственно, P <0,001). Кроме того, дети, подвергавшиеся ГСД, у которых развилось нервно-психическое заболевание, развивались в более молодом возрасте, чем их не подвергавшиеся воздействию сверстники: кривая Каплана-Мейера показала, что у детей, рожденных женщинами с ГСД, кумулятивная частота нейропсихиатрической заболеваемости выше. С помощью модели многомерной логистической регрессии с обобщенным уравнением оценки, учитывающей время до наступления события, возраст матери, гестационный возраст при родах, ожирение матери, преэклампсию у матери и лечение бесплодия, было обнаружено, что GDM у матери является независимым фактором риска долгосрочного психоневрологического заболевания. болезнь потомства.

Офтальмологическое заболевание

В недавнем исследовании изучалось, подвергаются ли дети, рожденные от матерей с ГСД, повышенному риску развития детской офтальмологической заболеваемости. У потомков пациентов с ГСД, леченных лекарствами, кумулятивная частота офтальмологической заболеваемости была выше по сравнению с другими группами (логарифмический критерий Каплана-Мейера p = 0,038). В многофакторной модели Кокса (скорректированный HR: 1.5, 95% ДИ: 1,05–2,1, p = 0,025). Авторы пришли к выводу, что лечение ГСД с помощью лекарств было связано с повышенным риском долгосрочной детской офтальмологической заболеваемости (41).

Grand Challenges

Во всем мире растет распространенность GDM у женщин детородного возраста (42).

Как было рассмотрено в этой статье, существуют надежные данные относительно связи между гестационным сахарным диабетом (GDM) и долгосрочными сердечно-сосудистыми заболеваниями матери. Частота сердечно-сосудистых заболеваний после GDM составляет около 9%.Аналогичным образом, несколько исследований обнаружили связь между GDM и другими долгосрочными осложнениями у матери, такими как почечные, офтальмологические и даже онкологические заболевания. Недавние исследования обнаружили связь между GDM и долгосрочными осложнениями у потомства. В то время как риск большинства заболеваний относительно низок, хотя и значительный, риск эндокринных заболеваний у потомства может достигать 8%.

Большие проблемы заключаются в том, как использовать эти данные для перехода к вторичной профилактике. Вторичная профилактика затрагивает группы риска, т.е.е. женщины с ГСД и их дети, у которых еще не появились клинические признаки и симптомы заболевания. Программы профилактики должны быть сосредоточены на вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших GDM, которые заслуживают послеродовых контрольных посещений. Эти знания недавно побудили Международную федерацию гинекологии и акушерства (FIGO) рекомендовать последующее наблюдение за всеми женщинами с ГСД через 6–12 недель после родов, а затем периодически, со скринингом на явный диабет и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (42).В попытке достичь консенсуса по единым диагностическим критериям из этого разнообразия и в ответ на данные HAPO (43) Международная ассоциация диабетических групп по изучению беременности (IADPSG) созвала консенсусную комиссию, которая разработала основанные на результатах критерии для диагностики GDM. (44). Группа рассмотрела множество возможных диагностических стратегий, которые были приняты различными профессиональными органами здравоохранения. Тем не менее, рекомендации FIGO (42) были рекомендованы независимо от определений, используемых для GDM.

Кроме того, вторичная профилактика должна быть направлена ​​на потомство матерей с ГСД для предотвращения ожирения и диабета у потомства.

Вклад авторов

Автор подтверждает, что является единственным соавтором этой работы, и одобрил ее для публикации.

Конфликт интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

2. Селла Т., Чодик Г., Барчана М., Хейманн А.Д., Порат А., Кокия Е. и др. Гестационный диабет и риск возникновения первичного рака: крупное историческое когортное исследование в Израиле. Контроль причин рака (2011) 22 (11): 1513–20. doi: 10.1007 / s10552-011-9825-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Чен Й, Квик У., Янг В., Чжан И, Болдуин А., Моран Дж. И др. Стоимость гестационного сахарного диабета в США в 2007 г. Управление здравоохранения населения (2009) 12 (3): 165–74. doi: 10.1089 / pop.2009.12303

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Додд Дж. М., Crowther CA, Антониу Дж., Багерст П., Робинсон Дж. С.. Скрининг гестационного диабета: влияние различных определений глюкозы в крови на прогноз неблагоприятных исходов для здоровья матери и ребенка. Aust N Z J Obstet Gynaecol (2007) 47: 307–12. doi: 10.1111 / j.1479-828X.2007.00743.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6.Кармон А., Леви А., Холькберг Г., Визнитцер А., Мазор М., Шейнер Э. Снижение перинатальной смертности среди женщин с контролируемым диетой гестационным сахарным диабетом. Int J Gynecol Obstet (2009) 104 (3): 199–202. doi: 10.1016 / j.ijgo.2008.09.016

CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Беллами Л., Касас Дж. П., Хингорани А. Д., Уильямс Д. Сахарный диабет 2 типа после гестационного диабета: систематический обзор и метаанализ. Ланцет (2009) 373: 1773–9. DOI: 10. 1016 / S0140-6736 (09) 60731-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Фейг Д.С., Зинман Б., Ван Х, Хакс, доктор медицинских наук. Риск развития сахарного диабета после диагностики гестационного диабета. CMAJ: Can Med Assoc J (2008) 179 (3): 229–34. doi: 10.1503 / cmaj.080012

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Лауэнборг Дж., Хансен Т., Йенсен Д.М., Вестергаард Х., Мёльстед-Педерсен Л., Хорннес П. и др. Рост заболеваемости диабетом после гестационного диабета: долгосрочное наблюдение среди населения Дании. Уход за диабетом (2004) 27: 1194–9. doi: 10.2337 / diacare.27.5.1194

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Кессоус Р., Шохам-Варди И., Париенте Дж., Шерф М., Шейнер Э. Связь между гестационным сахарным диабетом и долговременной материнской сердечно-сосудистой заболеваемостью. Сердце (2013) 99: 1118–21. doi: 10.1136 / heartjnl-2013-303945

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Goueslard K, Cottenet J, Mariet A-S, Giroud M, Cottin Y, Petit JM, et al.Ранние сердечно-сосудистые события у женщин с гестационным сахарным диабетом. Кардиоваск Диабетол (2016) 15:15. doi: 10.1186 / s12933-016-0338-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Carr DB, Utzschneider KM, Hull RL, Tong J, Wallace TM, Kodama K, et al. Сахарный диабет беременных увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с семейным анамнезом диабета 2 типа. Уход за диабетом (2006) 29: 2078–83. DOI: 10.2337 / dc05-2482

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Лауэнборг Дж., Матизен Э., Хансен Т., Глюмер К., Йоргенсен Т., Борх-Йонсен К. и др. Распространенность метаболического синдрома в датской популяции женщин с ранее перенесенным гестационным сахарным диабетом в три раза выше, чем в общей популяции. J Clin Endocrinol Metab (2005) 90: 4004–10. DOI: 10.1210 / jc.2004-1713

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Ди Чианни Дж., Ленсиони С., Вольпе Л., Гио А., Куккуру И., Пеллегрини Дж. И др. С – реактивный белок и метаболический синдром у женщин с гестационным диабетом в анамнезе. Diabetes Metab Res Rev (2007) 23: 135–40. doi: 10.1002 / dmrr.661

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Бо С., Валпреда С., Менато Дж., Барделли С., Ботто С., Гамбино Р. и др. Следует ли рассматривать гестационный диабет как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний? Атеросклероз (2007) 194: e72–9.doi: 10.1016 / j.atherosclerosis.2006.09.017

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Чарач Р., Волак Т., Шохам-Варди И., Сергиенко Р., Шейнер Э. Может ли небольшая непереносимость глюкозы во время беременности предсказать атеросклеротическую заболеваемость матери в будущем? Diabet Med (2016) 33: 920–5. doi: 10.1111 / dme.13036

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Фукс О. , Шейнер Э., Мейровиц М., Дэвидсон Э., Сергиенко Р., Кессоус Р.Связь между гестационным сахарным диабетом и будущим риском злокачественных новообразований у женщин. Arch Gynecol Obstet (2017) 295 (3): 731–6. doi: 10.1007 / s00404-016-4275-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Перрин М.С., Терри МБ, Кляйнхаус К., Дойч Л., Янец Р., Тирам Э. и др. Гестационный диабет и риск рака груди у женщин в Иерусалимском перинатальном исследовании. Лечение рака груди (2008) 108 (1): 129–35.doi: 10.1007 / s10549-007-9585-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Перрин М., Терри М., Кляйнхаус К., Дойч Л., Янец Р., Тирам Е. и др. Гестационный диабет как фактор риска рака поджелудочной железы: проспективное когортное исследование. BMC Med (2007) 5:25. doi: 10.1186 / 1741-7015-5-25

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Бехарье О., Сергиенко Р., Кессоус Р. , Шайнгуртен-Солодкин И., Вальфиш А., Шустерман Е. и др.Гестационный сахарный диабет является значительным фактором риска долгосрочной офтальмологической заболеваемости. Arch Gynecol Obstet (2017) 295: 1477–82. doi: 10.1007 / s00404-017-4362-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, Sobrin L, Sun JK, Vander Beek BL, et al. Диабетическая ретинопатия: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом (2017) 40: 412–8. doi: 10.2337 / dc16-2641

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25.Бехарье О., Шохам-Варди И., Париенте Г., Сергиенко Р., Кессоус Р., Баумфельд Ю. и др. Гестационный сахарный диабет является значительным фактором риска хронического заболевания почек у матери. J Clin Endocrinol Metab (2015) 100: 1412–6. doi: 10.1210 / jc.2014-4474

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Dabelea D, Mayer-Davis EJ, Lamichhane AP, D’Agostino RB Jr, Liese AD, Vehik KS, et al. Ассоциация внутриутробного воздействия материнского диабета и ожирения с диабетом 2 типа у молодежи: исследование «случай-контроль» SEARCH. Уход за диабетом (2008) 31 (7): 1422–6. doi: 10.2337 / dc07-2417

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Держатель Т., Джаннини С., Санторо Н., Пьерпон Б., Шоу М., Дюран Э. и др. Низкий индекс предрасположенности детей-подростков от матерей с гестационным диабетом: маркер риска развития нарушения толерантности к глюкозе в молодом возрасте. Диабетология (2014) 57 (11): 2413–20. doi: 10.1007 / s00125-014-3345-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28.Клаузен Т.Д., Матизен Э.Р., Хансен Т., Педерсен О., Йенсен Д.М., Лауэнборг Дж. И др. Высокая распространенность диабета 2 типа и предиабета у взрослых потомков женщин с гестационным сахарным диабетом или диабетом 1 типа: роль внутриутробной гипергликемии. Уход за диабетом (2008) 31: 340–6. doi: 10.2337 / dc07-1596

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Dabelea D, Pettitt DJ. Внутриутробная диабетическая среда сопряжена с риском развития сахарного диабета 2 типа и ожирения у потомства в дополнение к генетической предрасположенности. J. Pediatr Endocrinol Metab (2001) 14: 1085e91. doi: 10.1515 / jpem-2001-0803

CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Дабелеа Д. Предрасположенность к ожирению и диабету у потомков диабетических матерей. Уход за диабетом (2007) 30 (Приложение 2): S169e74. doi: 10.2337 / dc07-s211

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Дабелеа Д., Хэнсон Р.Л., Линдси Р.С., Петитт Д.Д., Императоре Дж., Габир М.М. и др. Внутриутробное заражение диабетом связано с риском развития диабета 2 типа и ожирения: исследование противоречивых родственных связей. Диабет (2000) 49: 2208e11. doi: 10.2337 / диабет.49.12.2208

CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Филиппс Л.Х., Сантакумаран С., Гейл С., Приор Э., Логан К.М., Хайд М.Дж. и др. Диабетическая беременность и ИМТ потомства в детстве: систематический обзор и метаанализ. Diabetologia (2011) 54 (8): 1957–66. doi: 10.1007 / s00125-011-2180-y

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Абокаф Х., Шохам-Варди И., Сергиенко Р., Ландау Д., Шейнер Э.Внутриутробное воздействие гестационного сахарного диабета и длительных эндокринных заболеваний у потомства. Diabetes Res Clin Pract (2018) 144: 231–5. doi: 10.1016 / j.diabres.2018.09.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Дейерлейн А.Л., Сига-Риз А.М., Чантала К., Херринг А.Х. Связь между концентрацией материнской глюкозы и ИМТ ребенка в возрасте 3 лет. Уход за диабетом (2011) 34: 480–4. doi: 10.2337 / dc10-1766

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35.Чжу Ю., Олсен С.Ф., Мендола П., Йунг Э.Х., Вааг А., Бауэрс К. и др. Рост и ожирение в течение первых 7 лет жизни в связи с уровнем материнской гликемии во время беременности: проспективное когортное исследование. Am J Clin Nutr (2016) 103 (3): 794–800. doi: 10.3945 / ajcn.115.121780

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Zhao P, Liu E, Qiao Y, Katzmarzyk PT, Chaput JP, Fogelholm M, et al. Гестационный диабет матери и детское ожирение в возрасте 9–11 лет: результаты международного исследования. Диабетология (2016) 59 (11): 2339–48. doi: 10.1007 / s00125-016-4062-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Фарахвар С., Вальфиш А., Шейнер Э. Факторы риска гестационного диабета и долгосрочные последствия для матери и потомства: обзор литературы. Expert Rev Endocrinol Metab (2019) 14 (1): 63–74. doi: 10.1080 / 17446651.2018.1476135

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Leybovitz-Haleluya N, Wainstock T, Landau D, Sheiner E.Гестационный сахарный диабет у матери и риск последующих детских сердечно-сосудистых заболеваний у потомства: популяционное когортное исследование с периодом наблюдения до 18 лет. Acta Diabetol (2018) 55 (10): 1037–42. doi: 10.1007 / s00592-018-1176-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Дионн Дж., Бойвин М., Сеген Дж. Р., Перусс Д., Трембле РЭ. Гестационный диабет препятствует развитию речи у потомства. Педиатрия (2008) 122 (5): e1073–9.doi: 10.1542 / peds.2007-3028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Наум Сакс К., Фригер М., Шохам-Варди И., Абокаф Х., Шпигель Э., Сергиенко Р. и др. Пренатальный контакт с гестационным сахарным диабетом как независимый фактор риска длительной нервно-психической заболеваемости у потомства. Am J Obstet Gynecol (2016) 215 (3): 380.e1–7. doi: 10.1016 / j.ajog.2016.03.030

CrossRef Полный текст | Google Scholar

41. Вальтер Э., Цуми Э., Уэйнсток Т., Шпигель Э., Шейнер Э.Гестационный сахарный диабет у матери: связан ли он с долговременной детской офтальмологической заболеваемостью потомства? J Matern Fetal Neonatal Med (2019) 32 (15): 2529–38. doi: 10. 1080 / 14767058.2018.1439918

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Шейнер Э., Капур А., Ретнакаран Р., Хадар Э., Пун Л.С., Макинтайр HD и др. FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства) Инициатива после беременности: долгосрочные последствия осложнений беременности для матери — рекомендации по наблюдению. Int J Gynecol Obstet (2019) 147: 1–31. doi: 10.1002 / ijgo.12926

CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Группа совместных исследований HAPO Study, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, et al. Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности. N Engl J Med (2008) 358 (19): 1991–2002. doi: 10.1056 / NEJMoa0707943

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Группа консенсуса Международной ассоциации исследовательских групп по диабету и беременности, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, et al.Рекомендации Международной ассоциации диабета и беременных групп по диагностике и классификации гипергликемии у беременных. Уход за диабетом (2010) 33 (3): 676–82. doi: 10.2337 / dc09-1848

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Гестационный диабет — симптомы и причины

Обзор

Гестационный диабет — это диабет, впервые диагностированный во время беременности (гестации).Как и другие типы диабета, гестационный диабет влияет на то, как ваши клетки используют сахар (глюкозу). Гестационный диабет вызывает повышенный уровень сахара в крови, что может повлиять на вашу беременность и здоровье вашего ребенка.

Хотя любые осложнения беременности вызывают беспокойство, есть и хорошие новости. Будущие матери могут помочь контролировать гестационный диабет, употребляя здоровую пищу, занимаясь спортом и, при необходимости, принимая лекарства. Контроль уровня сахара в крови может сохранить здоровье вам и вашему ребенку и предотвратить тяжелые роды.

У женщин с гестационным диабетом уровень сахара в крови обычно возвращается к норме вскоре после родов. Но если у вас был гестационный диабет, у вас более высокий риск заболеть диабетом 2 типа. Вам нужно будет чаще проверяться на изменение уровня сахара в крови.

Симптомы

У большинства женщин гестационный диабет не вызывает заметных признаков или симптомов. Возможными симптомами являются повышенная жажда и учащенное мочеиспускание.

Когда обращаться к врачу

Если возможно, обращайтесь за медицинской помощью на раннем этапе — когда вы впервые думаете о попытке забеременеть — чтобы врач мог проверить ваш риск гестационного диабета и общее состояние вашего здоровья.Когда вы забеременеете, ваш врач проверит вас на гестационный диабет в рамках дородового ухода.

Если у вас развивается гестационный диабет, вам могут потребоваться более частые осмотры. Скорее всего, это произойдет в течение последних трех месяцев беременности, когда ваш врач будет контролировать ваш уровень сахара в крови и здоровье вашего ребенка.

Причины

Исследователи еще не знают, почему одни женщины заболевают гестационным диабетом, а другие — нет.Лишний вес до беременности часто играет роль.

Обычно различные гормоны контролируют уровень сахара в крови. Но во время беременности уровень гормонов меняется, что затрудняет эффективную переработку сахара в крови. Это повышает уровень сахара в крови.

Факторы риска

У некоторых женщин риск гестационного диабета выше. Факторы риска гестационного диабета включают следующее:

• Избыточный вес и ожирение.
• Отсутствие физической активности.
• Предыдущий гестационный диабет или преддиабет.
• Синдром поликистозных яичников.
• Диабет у ближайшего родственника.
• Ранее родившие ребенка весом более 9 фунтов (4,1 кг).
• Раса — Черные женщины, латиноамериканки, американские индейцы и американки азиатского происхождения имеют более высокий риск развития гестационного диабета.

Осложнения

Невнимательный гестационный диабет может привести к высокому уровню сахара в крови.Высокий уровень сахара в крови может вызвать проблемы для вас и вашего ребенка, включая повышенную вероятность того, что для родов потребуется кесарево сечение.

Осложнения, которые могут повлиять на вашего ребенка

Если у вас гестационный диабет, ваш ребенок может подвергаться повышенному риску:

• Чрезмерная масса тела при рождении. Более высокий уровень сахара в крови у матерей может привести к тому, что их дети станут слишком большими. Очень большие дети — те, кто весит 9 фунтов и более — с большей вероятностью застрянут в родовых путях, получат родовые травмы или им понадобится кесарево сечение.
• Ранние (преждевременные) роды. Высокий уровень сахара в крови может увеличить риск преждевременных родов у женщин и их преждевременных родов. Или могут быть рекомендованы ранние роды, потому что ребенок крупный.
• Серьезное затруднение дыхания. Младенцы, родившиеся рано от матерей с гестационным диабетом, могут страдать респираторным дистресс-синдромом — состоянием, затрудняющим дыхание.
• Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия). Иногда у детей матерей с гестационным диабетом вскоре после рождения наблюдается низкий уровень сахара в крови (гипогликемия).Тяжелые эпизоды гипогликемии могут вызвать судороги у ребенка. Своевременное кормление, а иногда и внутривенное введение раствора глюкозы могут вернуть нормальный уровень сахара в крови ребенка.
• Ожирение и диабет 2 типа в более зрелом возрасте. Младенцы матерей с гестационным диабетом имеют более высокий риск развития ожирения и диабета 2 типа в более позднем возрасте.
• Мертворождение. Невылеченный гестационный диабет может привести к смерти ребенка до или вскоре после рождения.

Осложнения, которые могут повлиять на вас

Гестационный диабет также может увеличить ваш риск:

• Высокое артериальное давление и преэклампсия. Гестационный диабет повышает риск высокого кровяного давления, а также преэклампсии — серьезного осложнения беременности, которое вызывает высокое кровяное давление и другие симптомы, которые могут угрожать жизни как матери, так и ребенка.
• Рождение ребенка хирургическим путем (кесарево сечение). У вас больше шансов сделать кесарево сечение, если у вас гестационный диабет.
• Диабет будущего. Если у вас гестационный диабет, у вас больше шансов заразиться им во время будущей беременности. С возрастом у вас также повышается риск развития диабета 2 типа.

Профилактика

Нет никаких гарантий, когда дело доходит до предотвращения гестационного диабета, но чем больше здоровых привычек вы сможете принять до беременности, тем лучше. Если у вас был гестационный диабет, этот здоровый выбор также может снизить риск его повторного появления при будущих беременностях или развития диабета 2 типа в будущем.

• Ешьте здоровую пищу. Выбирайте продукты с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жиров и калорий. Сосредоточьтесь на фруктах, овощах и цельнозерновых продуктах. Стремитесь к разнообразию, чтобы достичь своих целей без ущерба для вкусов и питательности. Следите за размерами порций.
• Оставаться активным. Физические упражнения до и во время беременности могут помочь защитить вас от развития гестационного диабета. Старайтесь уделять 30 минут умеренной активности большую часть дней недели. Совершайте ежедневные оживленные прогулки.Катайся на своем велосипеде. Плавать круги. Короткие всплески активности — например, парковка подальше от магазина, когда вы выполняете поручение, или короткий перерыв на прогулку — тоже складываются.
• Начните беременность со здоровым весом. Если вы планируете забеременеть, заблаговременная потеря лишнего веса может помочь вам в более здоровой беременности. Сосредоточьтесь на том, чтобы внести долгосрочные изменения в свои привычки питания, которые могут помочь вам во время беременности, например есть больше овощей и фруктов.
• Не набирайте вес больше рекомендованного. Набрать вес во время беременности — это нормально и здорово. Но слишком быстрый набор веса может повысить риск гестационного диабета. Спросите своего врача, какое увеличение веса является для вас разумным.

26 августа 2020 г.

Гестационный диабет

US Pharm. 2009; 34 (9): 43-48.

Сахарный диабет беременных (ГСД) — частое медицинское осложнение, связанное с беременностью.ГСД определяется как любая степень непереносимости глюкозы, которая возникает во время беременности или впервые обнаруживается во время беременности. ¹ ГСД представляет опасность как для матери, так и для плода. Некоторые из этих рисков сохраняются на протяжении всей жизни матери и ребенка. Осложнения со стороны матери включают преэклампсию, гипергликемический криз, инфекции мочевыводящих путей, которые могут привести к пиелонефриту, необходимость кесарева сечения, осложнения после оперативных родов, повышенный риск развития явного диабета и, возможно, сердечно-сосудистые осложнения в более позднем возрасте, включая гиперлипидемию и гипертензию.У матерей с ГСД вероятность развития сахарного диабета 2 типа (СД2) составляет 50% в течение 20 лет после постановки диагноза ГСД. Гипергликемия матери вызывает повышенную доставку глюкозы к плоду, что приводит к гиперинсулинемии и ускорению роста плода. Осложнения чрезмерного роста плода включают родовую травму, частое кесарево сечение и долгосрочный риск непереносимости глюкозы и ожирения. Другие непосредственные осложнения у плода включают гипогликемию, гипербилирубинемию, респираторный дистресс-синдром, кардиомиопатию и гипокальциемию. ^2-5 Это множество рисков демонстрирует важность ранней стратификации риска с соответствующим скринингом и диагностикой, а также терапевтических вмешательств, которые поддерживают оптимальный гликемический контроль.

Эпидемиология и патофизиология

GDM — наиболее частое метаболическое осложнение, связанное с беременностью. ⁶ GDM встречается до 14% всех беременностей, что приводит к примерно 200 000 случаев ежегодно в Соединенных Штатах. ¹ По мере того, как за последние несколько десятилетий частота СД2 увеличилась, также наблюдается рост заболеваемости ГСД. С 1994 по 2002 год заболеваемость ГСД увеличилась вдвое. ⁷ Рост ГСД, вероятно, можно объяснить улучшенными инструментами скрининга и диагностики, а также ростом числа случаев ожирения в США. ³ Чрезмерное потребление калорий и малоподвижный образ жизни являются основными причинными факторами, способствующими ожирению.

Основные патофизиологические дефекты, которые возникают при GDM, такие же, как и при T2DM: выраженная инсулинорезистентность и нарушение секреции инсулина.Точные механизмы, ответственные за эти дефекты в GDM, неизвестны. ⁸

Все беременности связаны с увеличением инсулинорезистентности и повышением секреции инсулина поджелудочной железы по мере прогрессирования беременности. Скелетные мышцы являются основным местом утилизации глюкозы в организме и становятся инсулинорезистентными во время беременности. Эта инсулинорезистентность начинается в середине беременности и продолжается до конца беременности. Беременность также связана с увеличением секреции инсулина на 200–250% для поддержания эугликемии у матери.Эти метаболические изменения нормальны и обеспечивают адекватное питание плода. Когда секреция материнского инсулина не может удовлетворить повышенный спрос, вторичный по отношению к выраженной резистентности, возникает GDM. ^3,8-10

Причины дисфункции бета-клеток поджелудочной железы и сопутствующего снижения секреции инсулина при GDM подразделяются на три группы. Эти три группы: 1) аутоиммунные, 2) моногенные и 3) возникающие на фоне инсулинорезистентности. ⁸ Дополнительные материнские факторы, такие как ожирение, также способствуют этой инсулинорезистентности.Точные материнские влияния и степень их вклада все еще плохо изучены. ^8-10

Плацентарные гормоны также способствуют развитию инсулинорезистентности и секреции. Плацента способна независимо продуцировать среду гормонов и цитокинов. Известно, что плацентарные цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа (TNFa), резистин и лептин, вносят вклад в инсулинорезистентность GDM. Важные плацентарные гормоны включают человеческий хорионический соматомаммотропин (HCS), кортизол, эстроген, прогестерон и гормон роста плаценты человека (hPGH).HCS увеличивается на протяжении всей беременности и стимулирует выработку материнского инсулина поджелудочной железы. Плацентарная сверхэкспрессия hPGH приводит к тяжелой периферической инсулинорезистентности. ^3,8-10

Считается, что кумулятивные эффекты материнского и плацентарного влияний приводят к нарушениям сигнальных путей инсулина, что приводит к снижению поглощения глюкозы и увеличению инсулинорезистентности. Точные молекулярные процессы такого рода остаются неясными. ^3,8-10

Обнаружение и диагностика

В заявлении о позиции Американской диабетической ассоциации (ADA) 2004 года изложены стандарты скрининга и диагностики ГСД, которые были перенесены в Стандарты медицинской помощи при диабете — 2009.В связи с потенциальным негативным воздействием на здоровье, которое GDM может оказать как на мать, так и на ребенка, оценка риска GDM должна проводиться при первом дородовом посещении. Эта оценка риска классифицирует женщин как женщин с очень высоким риском, , выше, чем с низким риском, (средний) или с низким риском. ^1,11 Критерии очень высокого и низкого риска описаны в ТАБЛИЦЕ 1 . Средний риск определяется как , не отвечающих критериям низкого риска, включая пациентов с очень высоким риском, у которых не обнаружено ГСД при первоначальном скрининге. ¹ Пациенты с очень высоким риском развития ГСД должны проходить скрининг, как только беременность подтверждается с помощью стандартных диагностических тестов. Если этот первоначальный скрининг отрицательный, они считаются средним риском и должны быть повторно протестированы на 24–28 неделе беременности с использованием одно- или двухэтапного подхода. Женщины со средним риском должны пройти обследование на сроке от 24 до 28 недель беременности. Тем, кто соответствует всем критериям низкого риска, тестирование не требуется. ^1,11 (алгоритм см. На РИСУНОК 1 .)

В настоящее время существует два метода скрининга GDM: одноэтапный подход и двухэтапный подход, оба подробно описаны в ТАБЛИЦЕ 2 . ^1,11 Исследование гипогликемии и неблагоприятных исходов беременности показало, что неблагоприятные исходы, связанные с гипергликемией, менее тяжелые, чем эти текущие пороговые значения. ¹² Учитывая эти результаты, международная группа, состоящая из нескольких акушерских и диабетических организаций, включая ADA, работает над достижением консенсуса по стандартизации используемых диагностических тестов и рациональных диагностических пороговых значений для GDM. ^1,12

Гликемические цели и лечение

Пятый международный семинар-конференция по гестационному сахарному диабету представил рекомендации для следующих целевых показателей концентрации глюкозы в капиллярах матери: препрандиально ≤95 мг / дл и либо через 1 час после приема пищи ≤140 мг / дл, либо через 2 часа после приема пищи ≤120 мг / дл . ^1,3 Выявление и активное лечение ГСД может снизить заболеваемость и смертность младенцев. ³ Хотя нефармакологическая терапия является основой всех методов лечения ГСД, существуют фармакологические варианты, такие как инсулин и пероральные антигипергликемические средства, когда нефармакологическая терапия неадекватна.

Мониторинг материнской гликемии

Заявление ADA о гестационном диабете 2004 года побуждает женщин проводить ежедневный самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG). ¹¹ Точные методы мониторинга уровня глюкозы у матери, включая используемые устройства, а также частоту и время сбора крови, еще не ясны и остаются областью активных исследований. Стандарты обслуживания ADA 2009 предполагают, что методы и частота мониторинга глюкозы в крови должны быть разработаны с учетом потребностей конкретного пациента. ¹ Цель состоит в том, чтобы поддерживать эугликемию и избегать осложнений, связанных с эпизодами гипергликемии и гипогликемии. Чаще всего предлагается, чтобы пациенты с GDM выполняли SMBG три-четыре раза в день. Стандарты лечения ADA 2009 не комментируют конкретно уровни SMBG после приема пищи, натощак или перед приемом пищи. ADA просто заявляет, что для достижения целей по глюкозе после приема пищи может быть подходящим SMBG после приема пищи. Исследование De Veciana et al. Пришло к выводу, что SMBG у пациентов с GDM должен состоять из измерений натощак, перед приемом пищи и после приема пищи. ¹³ Это приводит к улучшению гликемического контроля у женщин с ГСД, которым требуется инсулин, и приводит к снижению осложнений как для матери, так и для ребенка. В частности, уровни глюкозы в крови после приема пищи, которые используются для изменения терапии, связаны с меньшим количеством случаев макросомии, меньшим числом кесарева сечения и общим улучшением гликемического контроля. ¹³

Области текущих исследований включают исследования, которые сравнивают системы непрерывного мониторинга глюкозы с SMBG. Небольшое исследование, проведенное Kestila et al., Показало, что системы непрерывного мониторинга глюкозы выявляют больше эпизодов гипергликемии, требующих приема лекарств, чем тех, которые выявляются с помощью SMBG, что привело к выводу, что теперь необходимы дальнейшие хорошо спланированные испытания, чтобы оценить, можно ли начинать непрерывный мониторинг глюкозы. лекарства для лечения гипергликемии приводят к меньшему количеству макросомных и перинатальных осложнений. ¹⁴ В другом исследовании были приняты медицинские управленческие решения на основе информации, собранной с помощью систем непрерывного мониторинга глюкозы, которые часто включали не обнаруженную иным образом опасную постпрандиальную гипергликемию и ночную гипогликемию. ¹⁵

Также рекомендуется провести начальное обучение пациента правильному использованию глюкометра, оценить методику SMBG пациента, а затем периодически проводить повторную оценку. ¹ Дополнительные преимущества для пациентов с GDM, которые выполняют SMBG, включают в себя чувство расширения возможностей и способность реагировать и лечить аномальные уровни глюкозы в крови, так что риски осложнений снижаются как для матери, так и для ее ребенка. ¹⁶

Нефармакологические методы лечения

Лечебное питание (МНТ) является стандартом лечения всех пациентов с ГСД. Нет никаких конкретных рекомендаций по питанию, поскольку они должны быть индивидуализированы. ³ MNT включает в себя калорийность и питание для удовлетворения минимальных потребностей беременности и достижения целевых показателей уровня глюкозы в крови матери без потери веса или чрезмерного набора веса. ^3,11 MNT лучше всего инициировать и лечить зарегистрированный диетолог или квалифицированный специалист с опытом ведения GDM. ³ В отчете Института медицины рекомендуется небольшая прибавка в 15 фунтов для пациентов с ожирением и до 40 фунтов для пациентов с недостаточным весом. ¹⁷ Однако в медицинской литературе нет стандартизированных рекомендаций по оптимальному MNT и увеличению веса для женщин с GDM. ³ Дополнительные нефармакологические методы лечения включают начало или продолжение 30-минутной физической активности ежедневно для женщин без медицинских или акушерских противопоказаний. ^3,11

Фармакологические методы лечения

Рассмотрение фармакотерапии основывается на измерении уровня глюкозы в крови матери с оценкой характеристик роста плода или без нее. ¹¹ Используя ультразвуковые измерения брюшной полости плода во втором и начале третьего триместра и повторяя их каждые 2–4 недели, можно управлять лечением. ³ ADA рекомендует инсулиновую терапию, когда есть признаки чрезмерного роста плода или если материнские гликемические цели не поддерживаются. ³ ADA определяет неспособность поддерживать цели, когда уровни SMBG приводят к глюкозе в плазме натощак (ГПН)> 105 мг / дл, через 1 час после приема пищи> 155 мг / дл или через 2 часа после приема пищи> 130 мг / дл. ¹¹

Инсулин: Инсулин является единственным лекарством, одобренным FDA для лечения гестационного диабета, и является основой лечения, когда MNT недостаточно. ^3,18 Человеческий инсулин (нейтральный протамин Хагедорна [NPH] и обычный инсулин) является наименее иммуногенным из доступных препаратов инсулина; однако лизпро и аспарт вырабатывают антитела со скоростью и титрами, сопоставимыми с обычным человеческим инсулином. Лиспро и аспарт продемонстрировали клиническую эффективность, минимальный перенос через плаценту и отсутствие доказательств тератогенеза при улучшении постпрандиальных экскурсий глюкозы по сравнению с обычным человеческим приемом.Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) не проводились с глулизином (инсулином короткого действия) или любым из инсулинов длительного действия. Когда необходимы агенты более длительного действия, инсулин НПХ может использоваться в качестве инсулина промежуточного действия. ³

Глибурид: Хотя глибурид не одобрен FDA для лечения GDM, есть подтверждающие доказательства того, что его можно использовать в качестве дополнения к MNT и упражнениям, когда требуется дополнительная терапия. ^3,19 Глибурид — единственная сульфонилмочевина, которая продемонстрировала минимальный перенос плаценты и не продемонстрировала связи с избыточной неонатальной гипогликемией. ³ В недавнем метаанализе были рассмотрены три РКИ, в которых сравнивали глибурид и инсулин, и не было обнаружено статистически значимых различий в исходах у матери, гликемическом контроле, родах кесарева сечения, исходах новорожденных, гипогликемии новорожденных или массе тела новорожденного. ²⁰

Другие методы лечения: Другие варианты лечения, которые в настоящее время изучаются, включают метформин и акарбозу. Метформин действительно проникает через плаценту, и последняя позиция ADA на Пятом международном семинаре-конференции по гестационному сахарному диабету заключалась в том, что недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать метформин. ³ После публикации этого заявления было опубликовано рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали метформин с инсулином. Из 363 женщин в группе метформина 46,3% потребовался дополнительный инсулин, 7,4% прекратили прием метформина перед родами, а у 8,8% наблюдались побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, требующие корректировки дозы. Общая совокупность неонатальных осложнений (неонатальная гипогликемия, респираторный дистресс, потребность в фототерапии, родовая травма, 5-минутная оценка по шкале Апгар и преждевременные роды) не обнаружила статистически значимых различий между метформином и инсулином; однако отдельные компоненты обнаружили различия с менее тяжелой гипогликемией в группе метформина (3.3% против 8,1%) и больше преждевременных родов в группе метформина (12,1% против 7,6%). Вторичные результаты показали, что метформин имеет более низкий уровень глюкозы в крови через 1 неделю после рандомизации и более низкий уровень глюкозы в крови через 2 часа после приема пищи на протяжении всего исследования до родов. ²¹ Акарбоза часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, а безопасность и возможность прохождения через плаценту полностью не изучены, хотя системная абсорбция минимальна. ³ Предварительное РКИ дает надежду на дальнейшую оценку этих вопросов. ²²

Послеродовое наблюдение

В связи с тем, что женщины с диагнозом GDM и их дети подвержены риску развития диабета на протяжении всей жизни, важно применять превентивные стратегии для снижения этого риска после рождения ребенка. ²³ У большинства женщин с ГСД развивается диабет с почти линейным увеличением совокупной заболеваемости в течение первых 10 лет после родов во всех этнических группах. ³ Факторы, способствующие инсулинорезистентности, такие как ожирение, увеличивают риск развития СД2 после ГСД, в то время как маркеры аутоиммунитета, направленного на островковые клетки, могут повышать риск диабета 1 типа. ¹¹ Мать должна проходить обследование через 6–12 недель после родов с использованием критериев OGTT (пероральный тест на толерантность к глюкозе), а затем каждые 1–2 года. ^1-3 Дети женщин с GDM имеют повышенный риск ожирения, непереносимости глюкозы и диабета уже в подростковом возрасте. ¹¹ Дети, рожденные от матерей, у которых во время беременности был диагностирован ГСД, должны пройти обследование в возрасте 10 лет или в начале полового созревания, в зависимости от того, что наступит раньше, если они имеют избыточный вес и имеют один из следующих факторов риска: семейный анамнез диабета 2 типа. , раса / этническая принадлежность (коренные американцы, афроамериканцы, латиноамериканцы, американцы азиатского происхождения или жители островов Тихого океана) или признаки инсулинорезистентности или состояний, связанных с инсулинорезистентностью. Предпочтительным тестом для детей является определение уровня глюкозы в плазме натощак, и его следует проводить каждые 3 года. ¹ Национальная программа диабетического просвещения на сайте www.ndep.nih.gov предлагает действия по минимизации риска развития диабета как для матери, так и для ребенка. Эти шаги включают грудное вскармливание, достижение веса перед беременностью в течение 6–12 месяцев с дополнительной потерей веса, если это необходимо, здоровое питание, контроль порций и поддержание активности. Дети могут снизить риск развития диабета, если будут поддерживать здоровый вес. Родители должны помогать им выбирать здоровую пищу и быть активными не менее 1 часа каждый день.Такого активного и здорового образа жизни должна придерживаться вся семья. ²³

Роль фармацевта

Основная роль фармацевта в ведении ГСД — обучение пациентов. Обучение женщины с ГСД может включать консультирование по вопросам питания, техники и демонстрацию использования инсулина, а также использование SBGM. Пациентов следует информировать о симптомах гипогликемии (уровень глюкозы в плазме <70 мг / дл), таких как дрожь, головокружение, потоотделение, голод, головные боли, бледность кожи, резкие изменения настроения или поведения, неуклюжие или резкие движения, судороги, трудности с вниманием. , путаница или покалывание вокруг рта при использовании инсулина или сульфонилмочевины. ²⁴ Пациенты также должны быть обучены правильному лечению эпизодов гипогликемии. Чистая глюкоза является предпочтительным лечением; однако прием глюкозы или углеводосодержащих продуктов подействует. ¹ Дополнительное образование относится к мерам образа жизни, которые пациенты могут использовать для оптимального ведения ГСД и уменьшения послеродовых долгосрочных осложнений, которые могут затронуть как мать, так и ребенка.

Заключение

GDM — это состояние, которое следует лечить агрессивно, поскольку неконтролируемые случаи могут иметь пагубные последствия как для матери, так и для ребенка.К счастью, при контроле пациенты с ГСД могут иметь относительно здоровую беременность. Таким образом, можно уменьшить долгосрочные осложнения для здоровья как матери, так и ребенка. Инсулин традиционно использовался для лечения ГСД. Однако текущие исследования анализируют безопасность и эффективность пероральных агентов, таких как глибурид и метформин. Пероральные агенты могут предложить привлекательные альтернативы пациентам с GDM, что может разумно привести к более строгому соблюдению пациентом режима лечения. См. Сводный алгоритм в РИСУНОК 1 .

ССЫЛКИ

1. Американская диабетическая ассоциация. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете — 2009. Уход за диабетом.
2. Perkins JM, Dunn JP, Jagasia SM. Перспективы гестационного диабета
mellitus: обзор скрининга, диагностики и лечения. Клинический диабет . 2007; 25 (2): 57-62.
3. Metzger BE, Buchanan TA, Cosutan DR, et al. Резюме и рекомендации Пятого международного семинара-конференции по гестационному сахарному диабету. Уход за диабетом. 2007; 30 (приложение 2): S251-S260.
4. Карпентер М.В. Гестационный диабет, гипертония при беременности и поздние сосудистые заболевания. Уход за диабетом . 2007; 30 (приложение 2): S246-S250. 2009; 32: S13-S61.
5. Раманатан Дж., Айвестер Т. Сахарный диабет во время беременности: патофизиология, акушерство и анестезиология. Семин Анест . 2002; 21 (1): 26-34.
6. Carr DB, Gabbe S. Гестационный диабет; обнаружение, управление и последствия. Клинический диабет. 1998; 16 (1): 4-11.
2007; 30 (приложение 2): 206-208. 7. Dabelea D, Snell-Bergeon JK, Hartsfield CL, et al. Растущая распространенность гестационного сахарного диабета (GDM) с течением времени и по когорте рождения: Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening Program. Уход за диабетом . 2005; 28: 579-584.
8. Бьюкенен Т.А., Сян А., Ватанабе Р. и др. Что такое гестационный диабет? Уход за диабетом . 2007; 30 (приложение 2): S105-S111.
9. Desoye G, Hauguel-De Mouzon S. Плацента человека при гестационном сахарном диабете: сеть инсулина и цитокинов. Уход за диабетом . 2007; 30 (приложение 2): S122-S126.
10. Бьюкенен Т.А., Сян А.Х. Гестационный сахарный диабет. J Clin Invest. 2005; 115 (3): 485-491.
11. Американская диабетическая ассоциация: гестационный сахарный диабет (Заявление о позиции). Уход за диабетом . 2004; 27 (дополнение 1): S88-S90.
12. Метцгер Б. Е., Лоу Л. П., Дайер А. Р. и др. Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности. N Engl J Med . 2008; 358: 1991-2002.
13. De Veciana M, Major CA, Morgan MA, et al.Сравнение постпрандиального и препрандиального мониторинга уровня глюкозы в крови у женщин с гестационным сахарным диабетом, которым требуется инсулинотерапия. N Engl J Med . 1995; 333: 1237-1241.
14. Кестилия К.К., Экблад Ю.У., Роннемаа Т. Непрерывный мониторинг глюкозы в сравнении с самоконтролем глюкозы в крови при лечении гестационного сахарного диабета. Diabetes Res Clin Prac . 2007; 77: 174-179.
15. Маклахлан К., Дженкинс А., О’Нил Д. Роль постоянного мониторинга глюкозы в принятии клинических решений при диабете во время беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007; 47: 186-190.
16. Рис EA, Leguizamon G, Wiznitzer A. Гестационный диабет: необходимость в общих основаниях. Ланцет . 2009; 373: 1789-1795.
17. Совет по продовольствию и питанию. Питание во время беременности. Часть 1: Увеличение веса. Часть 2: Пищевые добавки . Вашингтон, округ Колумбия: Институт медицины Национальной академии наук; 1990 г.
18. Micromedex Healthcare Series [Интранет-база данных]. Версия 5.1. Гринвуд-Виллидж, Колорадо: Thomson Micromedex.По состоянию на 9 апреля 2009 г.
19. Лангер О., Конвей Д.Л., Беркус М.Д. и др. Сравнение глибурида и инсулина у женщин с гестационным диабетом. N Engl J Med . 2000; 343: 1134-1138.
20. Николсон В., Болен С., Такач Виткоп С. и др. Преимущества и риски пероральных средств против диабета по сравнению с инсулином у женщин с гестационным диабетом: систематический обзор. Obstet Gynecol. 2009; 113 (1): 193-205.
21. Роуэн Дж. А., Гаага В. М., Гао В. и др. Метформин против инсулина для лечения гестационного диабета. N Engl J Med . 2008; 358: 2003-2015.
22. Кустан ДР. Фармакологическое лечение гестационного диабета: обзор. Уход за диабетом.
23. Национальная программа обучения диабету. Никогда не рано… предотвратить диабет. www.ndep.nih.gov/diabetes/ pubs / NeverTooEarly_Tipsheet. pdf. По состоянию на 8 апреля 2009 г.
24. Американская диабетическая ассоциация. Гипогликемия. www.diabetes.org/type-1- диабет / hypoglycemia.jsp. Доступ 24 июля 2009 г.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с rdavidson @ jobson.com.

Гестационный сахарный диабет | Клиническая химия

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Гестационный сахарный диабет, определяемый как диабет, диагностированный во время беременности, который не является явно явным диабетом, становится все более распространенным явлением по мере продолжения эпидемии ожирения и диабета 2 типа. Новые предложенные диагностические критерии, если они будут приняты повсеместно, еще больше увеличат распространенность этого состояния. Вокруг диагностики и лечения гестационного диабета много споров.

СОДЕРЖАНИЕ

В этом обзоре представлена ​​информация о различных подходах к диагностике гестационного диабета и рекомендации ряда профессиональных организаций. Описаны последствия гестационного диабета как для матери, так и для потомства. Рассмотрены подходы к самоконтролю за концентрацией глюкозы в крови и лечению диетой, пероральными лекарствами и инъекциями инсулина. Обсуждается управление метаболизмом глюкозы во время родов и в послеродовой период, а также описывается подход к определению времени и способа родоразрешения.

РЕЗЮМЕ

В этом обзоре представлен обзор текущих противоречий, а также текущие рекомендации по лечению гестационного диабета.

Сахарный диабет беременных (ГСД) ³ определяется как диабет, диагностированный во время беременности, который не является явно явным диабетом (1). Это состояние связано с неблагоприятными исходами беременности, включая макросомию плода, мертворождение, неонатальные метаболические нарушения и связанные с ними проблемы (2). Потомство матерей с ГСД подвержено повышенному риску диабета и ожирения (3–5).Женщины с ГСД с большей вероятностью разовьются диабетом в годы после беременности (4, 6). По-прежнему существуют разногласия относительно степени риска, связанного с GDM, наиболее подходящих диагностических критериев, способности выявления и лечения улучшать исходы беременности, а также затрат и выгод от таких усилий.

Диагностика

Еще в 1882 г. Дж. Мэтьюз Дункан заметил, что диабет может появиться во время беременности и исчезнуть с ее окончанием (7).В 1950-х годах W.P.U. Джексон сообщил о высокой вероятности предыдущего мертворождения и макросомии плода у женщин с диабетом (8), а в 1957 году Elsie Reed Carrington et al. ввел термин «гестационный диабет» (9). В то время в США диагноз диабета ставился с помощью 3-часового перорального теста на толерантность к глюкозе (OGTT) с дозировкой 100 г с использованием критериев службы общественного здравоохранения США. В 1964 году О’Салливан и Махан (10) отметили, что ПГТТ может измениться в результате беременности, и сообщили о результатах трехчасового ПГТТ 100 г у 752 беременных женщин, большинство из которых были протестированы во втором и третьем триместрах.Возможные пороговые значения были на 1, 2 и 3 стандартных отклонения выше среднего для каждого из 4 значений. Эти пороговые значения затем были ретроспективно применены ко второму набору данных OGTT в 1013 предыдущих беременностях у женщин, которые впоследствии подвергались периодическим OGTT в небеременном состоянии. Два или более повышенных значения глюкозы, а не одно отклонение от нормы, использовались в качестве диагностических критериев, чтобы не полагаться на одно лабораторное измерение для постановки диагноза. Эта новаторская работа показала, что использование двух стандартных отклонений выше средних значений приведет к получению 1.Распространенность гестационного диабета составила 99%, что было аналогично зарегистрированным в то время показателям распространенности диабета среди небеременных людей. Кроме того, диабет разовьется у 22,6% людей, у которых ранее был диагностирован ГСД, в течение следующих 8 лет. Пороги «О’Салливана», как необработанные числа, так и более легкие для запоминания округленные числа, изображенные в таблице 1, стали широко использоваться к 1970-м годам. Эти пороговые значения были основаны на образцах цельной венозной крови, проанализированных методом Somogyi – Nelson.Поскольку большинство лабораторий перешли на измерения в плазме или сыворотке, Национальная группа данных по диабету (NDDG) предложила новые пороговые значения в 1979 г. (11). Уже округленные значения О’Салливана были увеличены примерно на 15%, чтобы учесть разницу между глюкозой цельной крови и глюкозой плазмы или сыворотки. В 1982 году мы опубликовали второй набор пороговых значений, полученных на основе исходных чисел О’Салливана и Махана, но снизился на 5 мг / дл (0,28 ммоль / л) из-за универсального изменения лабораторных методов по сравнению с методами, используемыми для метода Сомоги-Нельсона. , который измерял приблизительно 5 мг / дл восстанавливающих веществ, кроме глюкозы, для более специфичных ферментативных методов (12).Затем полученные значения были увеличены на 14%, чтобы учесть переход от цельной крови к плазме. Два набора пороговых значений, оба получены из критериев О’Салливана и Махана, обычно называются критериями «NDDG» и «Карпентер и Кустан» (C&C). Оба были признаны приемлемыми Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG) и по-прежнему рекомендуются в качестве разумных альтернатив (13). Прямое сравнение двух наборов критериев, проведенное с использованием оригинальной методологии О’Салливана и Махана, с плазмой и глюкозооксидазой, показало, что критерии C&C находились в пределах 95% доверительного интервала от исходных значений, тогда как NDDG были выше 95% доверительного интервала в каждый из 3 периодов измерения после нагрузки (14).Американская диабетическая ассоциация (ADA) впоследствии одобрила критерии C&C, и они оставались рекомендованными диагностическими порогами до 2011 года, когда новый набор диагностических критериев был включен в рекомендации ADA (1).

Критерии О’Салливана для диагностики гестационного диабета с использованием 100-граммового, 3-часового OGTT, наряду с впоследствии полученными значениями.

Таблица 1.

критерия О’Салливана для диагностики гестационного диабета с использованием 100-граммового, 3-часового OGTT, наряду с впоследствии полученными значениями.

Время измерения глюкозы .	Пороговые значения глюкозы, мг / дл (ммоль / л) .
	Исходные значения [O’Sullivan and Mahan (10)], цельная венозная кровь, метод Сомоги-Нельсона .	Округлые ценности О’Салливана .	Модификация НДДГ [НДДГ (11)], плазма .	Модификация C&C [Карпентер и Кустан (12)], плазма, глюкозооксидаза .
Пост	90 (5,00)	«> 90 (5,00)	105 (5,83)	95 (5,27)
1 ч	165 (9,16)		190 (10,55)	180 (9,99)
2 ч	143 (7,94)	145 (8,05)	165 (9,16)	155 (8,60)
3 ч	(7,05)	125 (6,94)	145 (8.05)	140 (7,77)

Время измерения глюкозы .	Пороговые значения глюкозы, мг / дл (ммоль / л) .
	Исходные значения [O’Sullivan and Mahan (10)], цельная венозная кровь, метод Сомоги-Нельсона .	Округлые ценности О’Салливана .	Модификация НДДГ [НДДГ (11)], плазма .	Модификация C&C [Карпентер и Кустан (12)], плазма, глюкозооксидаза .
Пост	90 (5,00)	90 (5,00)	105 (5,83)	95 (5,27)
1 ч	165 (9,16)		190 (10,55)	180 (9,99)
2 ч	143 (7,94)	145 (8,05)	165 (9,16)	155 (8,60)
3 ч	(7,05)	125 (6,94)	145 (8.05)	140 (7,77)

Таблица 1.

Критерии О’Салливана для диагностики гестационного диабета с использованием 100-граммового, 3-часового OGTT вместе с впоследствии полученными значениями.

Время измерения глюкозы .	Пороговые значения глюкозы, мг / дл (ммоль / л) .
	Исходные значения [O’Sullivan and Mahan (10)], цельная венозная кровь, метод Сомоги-Нельсона .	Округлые ценности О’Салливана .	Модификация НДДГ [НДДГ (11)], плазма .	Модификация C&C [Карпентер и Кустан (12)], плазма, глюкозооксидаза .
Пост	90 (5,00)	90 (5,00)	105 (5,83)	95 (5,27)
1 ч	165 (9,16)		190 (10,55)	180 (9,99)
2 ч	143 (7.94)	145 (8,05)	165 (9,16)	155 (8,60)
3 h	127 (7,05)	125 (6,94)	145 (8,05)	140 (7,77)

Время измерения глюкозы .	Пороговые значения глюкозы, мг / дл (ммоль / л) .
	Исходные значения [O’Sullivan and Mahan (10)], цельная венозная кровь, метод Сомоги-Нельсона .	Округлые ценности О’Салливана .	Модификация НДДГ [НДДГ (11)], плазма .	Модификация C&C [Карпентер и Кустан (12)], плазма, глюкозооксидаза .
Пост	90 (5,00)	90 (5,00)	105 (5,83)	95 (5,27)
1 ч	165 (9,16)		190 (10,55)	180 (9.99)
2 ч	143 (7,94)	145 (8,05)	165 (9,16)	155 (8,60)
3 h	127 (7,05)	125 (6,05)	145 (8,05)	140 (7,77)

Поскольку критерии О’Салливана и пороговые значения, которые были получены из них, были проверены исключительно на их способности прогнозировать последующий диабет у матери, стало ясно, что что критерии, основанные на доказательствах, подтвержденные прогнозом неблагоприятных исходов беременности, были бы предпочтительнее.Кроме того, в различных частях мира используются другие диагностические тесты (15). К ним относятся критерии ВОЗ, которые основаны на 2-часовом ПГТТ с дозировкой 75 г с такими же пороговыми значениями для женщин во время беременности и небеременных (16). Гестационный диабет диагностируется с использованием небеременных критериев нарушения толерантности к глюкозе: значение натощак <126 мг / дл (6,99 ммоль / л) плюс 2-часовое значение 140–199 мг / дл (8,27–11,05 ммоль / л). Уровень глюкозы в плазме натощак ≥126 мг / дл или 2-часовое значение ≥200 мг / дл (≥11.1 ммоль / л) является диагностическим средством для диабета. Использование разных наборов критериев и разных уровней глюкозы во всем мире делает невозможным сравнение распространенности ГСД и результатов лечения в разных местах. Опубликованные данные о распространенности варьируются от 1,7% до 11,7% в странах мира (17) и от 3,4% до 7,2% даже среди штатов США (18). 75-граммовый, 2-часовой OGTT был принят для использования во всем мире у небеременных людей, но в разных центрах во время беременности используются разные глюкозы (например,g., 50, 75 или 100 g) делают практически невозможным сравнение исследований и результатов друг с другом.

По указанным выше причинам исследование гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO) было разработано для оценки взаимосвязи между концентрациями глюкозы в плазме на 75 г, 2-часовом OGTT и различными неблагоприятными исходами беременности (19). Была надежда, что это послужит основой для разработки основанных на доказательствах диагностических критериев, которые затем могут быть широко адаптированы. Слепые OGTT были назначены более чем 23 000 беременных женщин в конце второго и начале третьего триместра в 14 центрах в 9 странах мира.Первичные исходы макросомии (масса тела при рождении> 90-го центиля), гиперинсулинемии плода (С-пептид пуповины> 90-го центиля), клинической неонатальной гипогликемии и первичного кесарева сечения были связаны с каждым из трех измерений глюкозы в плазме (натощак, 1 ч, и 2 ч) непрерывно, вплоть до самых низких концентраций глюкозы, без точек перегиба (рис. 1). Вторичные исходы, такие как преэклампсия, жировые отложения у новорожденных (толщина кожных складок), поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) и преждевременные роды были взаимосвязаны.Эти данные о прямой взаимосвязи между значениями GTT на 24–32 неделе беременности и конечными результатами подтверждают гипотезу Педерсена (20) о материнской гипергликемии, вызывающей гиперинсулинемию плода, ведущую к увеличению отложения жира у плода и макросомии. Хотя в исследовании HAPO не рассматривалась взаимосвязь между значениями натощак ≥105 мг / дл (≥5,83 ммоль / л) или двухчасовыми значениями ≥200 мг / дл (≥11,1 ммоль / л) с неблагоприятными исходами беременности, многие другие опубликованные исследования продемонстрировали такую ​​ассоциацию.Тот факт, что эта взаимосвязь сохраняется до самых низких концентраций глюкозы, предполагает основное биологическое явление.

Связи между каждым из 3 значений OGTT и каждым из 4 основных результатов исследования HAPO.

Рис. 1.

Перепечатано с разрешения HAPO Study Cooperative Research Group et al. (19).

Рис. 1.

Связи между каждым из 3 значений OGTT и каждым из 4 основных результатов в исследовании HAPO.

Перепечатано с разрешения HAPO Study Cooperative Research Group et al. (19).

Учитывая отсутствие точки перегиба для любой из этих взаимосвязей, не было очевидных диагностических ограничений. Выбор диагностических критериев по необходимости будет несколько произвольным. Международная ассоциация исследовательских групп по диабету у беременных (IADPSG) была призвана контролировать процесс, в котором данные представлялись широкому кругу экспертов и заинтересованных сторон со всего мира и запрашивались от них (21).Было рассмотрено использование пороговых значений OGTT, которые определяют отношения шансов 1,5, 1,75 или 2,0 (по сравнению со средними значениями) для риска макросомии плода, ожирения новорожденных и гиперинсулинемии плода (все они определены как> 90-й перцентиль). Хотя было бы желательно использовать одно значение глюкозы вместо выполнения полного OGTT, было определено, что каждое из трех значений OGTT независимо друг от друга способствовало прогнозированию неблагоприятных исходов. Следовательно, IADPSG рекомендовал использовать 75-граммовый, 2-часовой OGTT с отсечками с отношением шансов 1.75, как показано в таблице 2. Поскольку большая часть мира использует Международную систему единиц (ммоль / л), тогда как в США используются миллиграммы на децилитр, были рекомендованы неокругленные значения. Кроме того, округление в большую или меньшую сторону до ближайших 5 мг / дл (или 0,5 ммоль / л) значительно повлияло бы на распространенность диагностированного ГСД.

Рекомендации IADPSG.

^а

При первом посещении поставьте диагноз ранее существовавшего диабета, если присутствует любое из следующего: Глюкоза в плазме натощак ≥126 мг / дл (≥6.99 ммоль / л) Hb A 1c ≥6,5% (≥48 ммоль / моль) Случайная глюкоза в плазме ≥200 мг / дл (≥11,1 ммоль / л) (подтверждено FPG или Hb A 1c )

При первом посещении поставьте диагноз гестационного диабета, если он присутствует:

На 24–28 неделе беременности выполните 2-часовую ПГТТ с дозой 75 г. Назначьте диагноз гестационного диабета, если одно или несколько из следующих значений глюкозы в плазме соблюдаются или превышаются: Натощак 92 мг / дл (5.11 ммоль / л) 1 ч 180 мг / дл (9,99 ммоль / л) 2 ч 153 мг / дл (8,49 ммоль / л)

Сначала посетите, назначьте диагноз ранее существовавшего диабета, если присутствует любое из следующего: Глюкоза в плазме натощак ≥126 мг / дл (≥6,99 ммоль / л) Hb A 1c ≥6,5% (≥48 ммоль / л) моль) Случайная глюкоза плазмы ≥200 мг / дл (≥11,1 ммоль / л) (подтверждено ГПН или Hb A 1c )

При первом посещении назначьте диагноз гестационного диабета, если таковой имеется :

На сроке беременности 24–28 недель проведите 2-часовой OGTT с дозировкой 75 г.Назначьте диагноз гестационного диабета, если одно или несколько из следующих значений глюкозы в плазме соблюдаются или превышаются: Натощак 92 мг / дл (5,11 ммоль / л) 1 час 180 мг / дл (9,99 ммоль / л) 2 ч 153 мг / дл (8,49 ммоль / л)

При первом посещении назначьте диагноз предшествующего диабета, если присутствует любое из следующего: Уровень глюкозы в плазме натощак ≥126 мг / дл (≥6.99 ммоль / л) Hb A 1c ≥6,5% (≥48 ммоль / моль) Случайная глюкоза в плазме ≥200 мг / дл (≥11,1 ммоль / л) (подтверждено FPG или Hb A 1c )

При первом посещении поставьте диагноз гестационного диабета, если он присутствует:

На 24–28 неделе беременности выполните 2-часовую ПГТТ с дозой 75 г. Назначьте диагноз гестационного диабета, если одно или несколько из следующих значений глюкозы в плазме соблюдаются или превышаются: Натощак 92 мг / дл (5.11 ммоль / л) 1 ч 180 мг / дл (9,99 ммоль / л) 2 ч 153 мг / дл (8,49 ммоль / л)

Сначала посетите, назначьте диагноз ранее существовавшего диабета, если присутствует любое из следующего: Глюкоза в плазме натощак ≥126 мг / дл (≥6,99 ммоль / л) Hb A 1c ≥6,5% (≥48 ммоль / л) моль) Случайная глюкоза плазмы ≥200 мг / дл (≥11,1 ммоль / л) (подтверждено ГПН или Hb A 1c )

При первом посещении назначьте диагноз гестационного диабета, если таковой имеется :

На сроке беременности 24–28 недель проведите 2-часовой OGTT с дозировкой 75 г.Назначьте диагноз гестационного диабета, если одно или несколько из следующих значений глюкозы в плазме соблюдаются или превышаются: Натощак 92 мг / дл (5,11 ммоль / л) 1 час 180 мг / дл (9,99 ммоль / л) 2 ч 153 мг / дл (8,49 ммоль / л)

Рекомендации IADPSG, примененные к данным HAPO, выявили бы 16,1% беременных женщин с GDM, и это число увеличился примерно до 18%, когда учитывались женщины, которые были исключены из исследования из-за высокого уровня глюкозы (21).Эта рекомендация была противоречивой, и аргументы за и против можно найти в предыдущем номере этого журнала (22, 23). Такая высокая распространенность ГСД имеет серьезные последствия для оказания медицинской помощи. Однако рекомендуемые пороговые значения для ГСД не отличаются от текущих общепринятых диагностических критериев преддиабета (Таблица 3) у небеременных лиц. Принимая во внимание нынешнюю распространенность диабета среди взрослого населения США в размере 11,3% (24) и распространенность преддиабета на 35% (25), предлагаемое увеличение распространенности ГСД не кажется необоснованным.ADA одобрила рекомендации IADPSG (1) по диагностике гестационного диабета, тогда как ACOG еще не сделала этого (13).

Диагностические критерии диабета и преддиабета у небеременных.

^а Таблица 3. Диагностические критерии диабета и преддиабета у небеременных. 2




81299 907 .2




555 Нарушение глюкозы натощак dL9

.	Глюкоза плазмы натощак .	2-часовой прием глюкозы в плазме на 75 г, 2-часовой OGTT .	Hb A 1c .	Случайная глюкоза плазмы .
Диабет	≥126 мг / дл b	≥200 мг / дл b	≥6,5% b	≥200 мг / дл		≥6,99 ммоль / л	≥11,1 ммоль / л	≥48 ммоль / л	≥11,1 ммоль / л
Преддиабет			5.7% –6,4%
Нарушение глюкозы натощак	100–125 мг / дл	—
	5,55–6,94 ммоль / л	Нарушение толерантности к глюкозе	—	140–199 мг / дл
		7,77–11,05 ммоль / л
Глюкоза плазмы натощак .	2-часовой прием глюкозы в плазме на 75 г, 2-часовой OGTT .	Hb A 1c .	Случайная глюкоза плазмы .
Диабет	≥126 мг / дл b	≥200 мг / дл b	≥6,5% b	≥200 мг / дл		≥6,99 ммоль / л	≥11.1 ммоль / л	≥48 ммоль / моль	≥11,1 ммоль / л
Предиабет			5,7% –6,4%
—
	5,55–6,94 ммоль / л
Нарушение толерантности к глюкозе	9011	—	8 мг
		7.77–11,05 ммоль / л

Таблица 3. Диагностические критерии диабета и преддиабета у небеременных лиц. 11
97 мм

.	Глюкоза плазмы натощак .	2-часовой прием глюкозы в плазме на 75 г, 2-часовой OGTT .	Hb A 1c .	Случайная глюкоза плазмы .
Диабет	≥126 мг / дл b	≥200 мг / дл b	≥6.5% b	≥200 мг / дл c
	≥6,99 ммоль / л	≥11,1 ммоль / л	≥48 ммоль / моль	≥11,1 ммоль / л	Преддиабет			5,7% –6,4%
Нарушение глюкозы натощак	100–125 мг / дл	—
Нарушение толерантности к глюкозе	—	140–199 мг / дл
		7.77–11,05 ммоль / л

11
97 мм

.	Глюкоза плазмы натощак .	2-часовой прием глюкозы в плазме на 75 г, 2-часовой OGTT .	Hb A 1c .	Случайная глюкоза плазмы .
Диабет	≥126 мг / дл b	≥200 мг / дл b	≥6.5% b	≥200 мг / дл c
	≥6,99 ммоль / л	≥11,1 ммоль / л	≥48 ммоль / моль	≥11,1 ммоль / л	Преддиабет			5,7% –6,4%
Нарушение глюкозы натощак	100–125 мг / дл	—
Нарушение толерантности к глюкозе	—	140–199 мг / дл
		7.77–11,05 ммоль / л

IADPSG представила дополнительные рекомендации, позволяющие выявить ранее существовавший диабет на ранних сроках беременности (21). Уровень глюкозы в плазме натощак ≥126 мг / дл (6,99 ммоль / л), случайный уровень глюкозы в плазме ≥200 мг / дл (11,1 ммоль / л) или гемоглобин A _1c (Hb A _1c ) ≥6,5% (≥48 ммоль / моль) будет основанием для постановки диагноза (Таблица 2). ADA одобрило аналогичную рекомендацию (1), хотя требует второго подтверждающего теста.ADA позволяет определять явный диабет со случайной концентрацией глюкозы ≥200 мг / дл только пациентам с классическими симптомами гипергликемии или гипергликемического криза. Напротив, случайная глюкоза ≥200 мг / дл может использоваться при наличии или отсутствии таких симптомов, но это должно быть подтверждено Hb A _1c или уровнем глюкозы в плазме натощак, согласно IADPSG. IADPSG предлагает либо тестировать всех беременных женщин, либо тестировать только тех, у кого есть факторы риска, при первом дородовом посещении, тогда как ADA рекомендует тестировать только тех, у кого есть факторы риска.Обе организации рекомендуют 75-граммовый, 2-часовой OGTT при ГСД на сроке 24–28 недель тем, у кого еще не был диагностирован диабет или ГСД.

Стратегии скрининга и тестирования

ACOG рекомендует универсальный скрининг как наиболее чувствительный подход, но могут быть беременные женщины с низким риском, которые с меньшей вероятностью получат пользу от тестирования. Чтобы считаться с низким риском, женщины должны быть моложе 25 лет, не принадлежать к расовой или этнической группе с высокой распространенностью диабета, не иметь избыточного веса, не иметь в анамнезе аномальной толерантности к глюкозе или неблагоприятных исходов беременности и не иметь известный диабет у родственника первой степени.Первый шаг в скрининге гестационного диабета — это введение глюкозы в дозе 50 г в течение 1 часа (13) на сроке 24–28 недель. Значения ≥130 мг / дл (≥7,22 ммоль / л) или ≥140 мг / дл (≥7,77 ммоль / л) отслеживаются с помощью 100 г 3-часового ПГТТ. Два или более повышенных значения являются диагностическими для GDM. Допускаются модификации NDDG или C&C (Таблица 1). Новая рекомендация ADA (1) для диагностики гестационного диабета — это двухчасовой OGTT с дозировкой 75 г, который является не скрининговым, а диагностическим тестом.

Последствия гестационного диабета

Гипергликемия матери, вызванная ранее существовавшим диабетом или гестационным диабетом, приводит к гипергликемии плода, поскольку глюкоза легко переносится через плаценту.Поджелудочная железа плода реагирует на повышение концентрации глюкозы производством и высвобождением большего количества инсулина. Именно эта гиперинсулинемия плода приводит к большинству проблем плода, известных под общим названием диабетическая фетопатия, наблюдаемых при диабетической беременности (26). Макросомия плода является одной из наиболее серьезных проблем и, по-видимому, связана с активностью инсулина плода, способствующей росту. Чрезмерный рост является непропорциональным и приводит к большому количеству подкожного жира и широким плечам, что предрасполагает младенцев к дистоции плеч во время родов.Младенцы гестационных матерей с диабетом, родившиеся преждевременно, с большей вероятностью разовьются респираторным дистресс-синдромом и другими проблемами недоношенности. Младенцы с гиперинсулинемией склонны к гипогликемии в раннем неонатальном периоде, когда они внезапно изолируются от материнского источника глюкозы и все еще имеют высокие концентрации циркулирующего инсулина. Другие проблемы, с которыми сталкиваются такие младенцы, включают гипокальциемию, гипербилирубинемию и полнокровие. Такие проблемы могут потребовать тщательного наблюдения в отделении интенсивной терапии.У потомков беременных с диабетом матерей повышен риск развития как ожирения, так и диабета в более позднем возрасте (3–5).

Гестационный диабет также имеет последствия для матери. Преэклампсия и кесарево сечение увеличиваются при недиагностированном, нелеченном ГСД, и их можно предотвратить с помощью диагностики и лечения (27, 28). Хотя гестационный диабет сам по себе не является показанием для кесарева сечения, у него могут быть осложнения. Например, преэклампсия может потребовать ранних родов путем индукции родов до того, как шейка матки «созреет», что делает кесарево сечение более вероятным.Когда оценка веса плода находится в диапазоне 4500 г, ACOG рекомендует рассмотреть возможность первичного кесарева сечения без родов, чтобы избежать дистоции плеча (29). В более долгосрочной перспективе GDM можно рассматривать как провокационный тест на будущий диабет. В эпохальных исследованиях О’Салливан и Махан обнаружили, что примерно у 50% женщин с предыдущим ГСД развился диабет, в первую очередь диабет 2 типа, в течение 20 лет после индексной беременности (6). Другие исследования подтвердили повышенный риск, величина которого варьируется в зависимости от распространенности диабета 2 типа в популяции (4, 30, 31).

Медицинский менеджмент

САМОМОНИТОРИНГ ГЛЮКОЗЫ

Медицинское лечение направлено на поддержание концентрации циркулирующей глюкозы в референтном интервале для беременных. До тех пор, пока в конце 1970-х годов самоконтроль глюкозы не стал широко доступным, женщинам с ГСД приходилось ездить в лаборатории, чтобы проверять уровень глюкозы в крови. Это означало, что день, в который проводились тесты на глюкозу, не был похож на обычный день, и результаты, вероятно, не точно отражали то, что происходило в повседневной жизни человека.Когда на рынке появились тест-полоски и измерители отражательной способности, стало возможным включить тестирование глюкозы практически в любой образ жизни.

Цели контроля уровня глюкозы при диабетической беременности изначально были основаны на исследованиях здоровых беременных женщин, не страдающих диабетом (32). Другие исследования показали более низкий уровень перинатальной смертности при диабетической беременности, когда средние концентрации глюкозы сохранялись в этом референсном интервале (33). ACOG рекомендует значения натощак ниже 95 мг / дл (5,27 ммоль / л), значения через 1 час после приема пищи ниже 130–140 мг / дл (7.22–7,77 ммоль / л), а через 2 часа после приема пищи — ниже 120 мг / дл (6,66 ммоль / л) (34). ADA дает аналогичные рекомендации (1). Следует отметить, что эти рекомендации основаны в первую очередь на ограниченных научных данных и мнении экспертов. Пациентам с гестационным диабетом обычно рекомендуется проводить ежедневный самостоятельный мониторинг уровня глюкозы натощак и через 1 или 2 часа после каждого приема пищи. Хотя многие эндокринологи рекомендуют предварительное тестирование глюкозы для небеременных людей, преимущества постпрандиального тестирования при ГСД были продемонстрированы в рандомизированном исследовании, сравнивающем предварительное тестирование глюкозы 3 раза в день с измерением уровня глюкозы натощак и после приема пищи 3 раза в день у женщин с ГСД, которым требовался инсулин (35). .Постпрандиальное тестирование было связано с более низкими показателями крупных для гестационного возраста потомков, меньшим количеством операций кесарева сечения и меньшей неонатальной гипогликемией. Похоже, что поджелудочная железа плода наиболее чувствительна к высоте скачков уровня глюкозы в крови, которые обычно происходят после еды.

ДИЕТА

Лечебное питание — это начальный шаг в достижении эугликемии при гестационном диабете (36). Пациентов консультирует зарегистрированный диетолог, если таковой имеется, или лицо, обладающее знаниями и опытом в этой области.План диеты подбирается индивидуально в зависимости от веса и роста пациентки и основан на пищевых потребностях беременных, а также на принципах диеты при диабете; Успех основан на достижении целевых показателей уровня глюкозы в крови, как описано выше. Диета также предназначена для предотвращения кетоза и помощи матери в правильном наборе веса. Рекомендации Института медицины (IOM) по увеличению веса во время беременности, пересмотренные в 2009 г. (37), основаны на индексе массы тела (ИМТ) перед беременностью (кг / м ² ).Матерям с недостаточным весом (ИМТ <18,5) рекомендуется набирать 28–40 фунтов на протяжении всей беременности, а матерям с нормальным весом (ИМТ 18,5–24,9) следует набирать 25–35 фунтов. Женщины с избыточным весом (ИМТ 25–29,9) должны набрать 15–25 фунтов, а те, кто страдает ожирением (ИМТ> 30), должны набрать 11–20 фунтов. Женщинам с ГСД рекомендуется избегать концентрированных сладостей и продуктов с высокой степенью обработки из-за их склонности вызывать быстрое повышение концентрации циркулирующей глюкозы. Использование диет с жестким ограничением калорий для пациентов с ожирением и ГСД является несколько спорным.Хотя некоторые исследования продемонстрировали пользу в снижении макросомии у потомства (38), другие предполагали риск возникновения кетонемии и кетонурии (39) у матерей, что может быть связано с более низкой умственной и двигательной функцией потомства в возрасте 3 лет. и 7 лет (40, 41). IOM (37) не рекомендует снижать вес во время беременности даже для женщин с патологическим ожирением.

ОРАЛЬНЫЕ АГЕНТЫ

Пероральные противодиабетические средства являются второй линией лечения диабета 2 типа и обычно назначаются, когда лечебное питание не обеспечивает адекватный контроль уровня глюкозы в крови.Их использование во время беременности вызывает большой интерес, поскольку инсулин, общепринятый золотой стандарт, требует подкожных инъекций, которые могут быть неудобными и отталкивать пациентов. Наиболее широко используются два класса пероральных агентов. Сульфонилмочевины стимулируют выработку и высвобождение инсулина в поджелудочной железе; они могут вызывать гипогликемию и эффективны только тогда, когда поджелудочная железа способна вырабатывать инсулин. Таким образом, они не используются женщинам с диабетом 1 типа. Было показано, что препараты сульфонилмочевины первого поколения проникают через плаценту и, возможно, вызывают гипогликемию новорожденных.Глибурид, сульфонилмочевина второго поколения, оказался так же эффективен, как и инсулин, в улучшении концентраций Hb A _1c , уменьшении макросомии и предотвращении неонатальной гипогликемии в рандомизированном открытом клиническом исследовании с участием женщин с GDM, уровень гликемии которых требует фармакологических исследований. лечение (42). Результаты ряда других опубликованных исследований подтвердили эффективность этого препарата, при этом дополнительный инсулин требуется от 6% до 25% пациентов с GDM (43). В первоначальных публикациях сообщалось, что глибурид не проникал через изолированную перфузируемую семядоль плаценты из материнской в ​​кровоток плода (44) и не был обнаружен в пуповинной крови (42), но последующие исследователи сообщили, что концентрации у плода при родах составляли 70% от материнских концентраций. (45), хотя обе концентрации были довольно низкими из-за времени, прошедшего с момента последнего дозирования перед доставкой.Не сообщалось об усилении неблагоприятных эффектов для плода и новорожденного, таких как гипогликемия и макросомия у новорожденных, при применении глибурида во время беременности, но долгосрочные исследования на потомстве не проводились. Учитывая текущие опасения относительно внутриутробного программирования (46), важно информировать пациентов об этих оставшихся вопросах при назначении сульфонилмочевины.

Другой класс препаратов, широко используемых при беременности, — это бигуаниды, из которых метформин является единственным доступным агентом.Метформин действует как сенсибилизатор инсулина в печени и на периферии. Не вызывает гипогликемии. Рандомизированное исследование по сравнению метформина с инсулином у женщин с GDM, требующих фармакологического вмешательства, показало, что оба подхода были одинаково эффективны в предотвращении неблагоприятных исходов беременности (47). Как и следовало ожидать, женщины предпочитали метформин инсулину. Однако почти половине женщин, получавших метформин, требовалось добавление инсулина для достижения адекватного гликемического контроля.Другие опубликованные исследования дали аналогичные результаты (43). Метформин проникает через плаценту, и его концентрация у плода значительно выше, чем у матери (48). Хотя не сообщалось об увеличении неблагоприятных исходов, долгосрочные исследования потомства до сих пор не проводились. Когда метформин назначается во время беременности, пациенток следует проинформировать о том, что он проникает через плаценту к плоду и что потенциальные преимущества или вред еще не известны.

Для лечения диабета у небеременных людей доступен ряд других классов агентов.Акарбоза, ингибитор α-глюкозидазы, предотвращает всасывание сахара из желудочно-кишечного тракта и была исследована как минимум в 2 пилотных исследованиях (49, 50). Хотя он может уменьшить скачки уровня глюкозы после приема пищи, неприятные побочные эффекты могут включать спазмы и чрезмерное выделение газов. Системно всасывается очень мало. Сообщалось, что сенсибилизаторы инсулина, такие как тиазолидиндионы, проникают через плаценту и обычно не используются при беременности.

ИНСУЛИН

Инсулин долгое время был золотым стандартом лекарства, когда диеты и физических упражнений недостаточно для контроля концентрации циркулирующей глюкозы у женщин с GDM.Первоначально использовался инсулин, полученный из поджелудочной железы свиней и коров, но у многих пациентов вызывал иммунные ответы с антителами к инсулину. Затем технология рекомбинантной ДНК позволила производить человеческий инсулин, который не был антигенным. Различные носители были добавлены для задержки всасывания инсулина, что приводило к кратковременному действию [например, обычному, также известному как кристаллический цинковый инсулин (CZI)], промежуточному действию [нейтральный протамин Хагедорна (NPH)] и пролонгированному действию (ultralente). ) инсулины. Совсем недавно были разработаны биосинтетические аналоги инсулина с заменами одной аминокислоты, изменяющими характеристики абсорбции.Обычно доступные инсулины, их начало и продолжительность действия перечислены в таблице 4. Инсулин лизпро (51) и инсулин аспарт (52), по-видимому, не проникают через плаценту и обычно используются при беременности. Это аналоги инсулина быстрого действия с короткой продолжительностью действия, поэтому их можно принимать непосредственно перед едой, обеспечивая большую гибкость в выборе времени приема пищи, чем это было возможно с обычным инсулином, который нужно было принимать за 20–30 минут до еды. Инсулин НПХ имеет промежуточное действие и может быть смешан с инсулинами короткого действия, чтобы покрыть прием пищи сразу же и последующий прием пищи.Доступны биосинтетические аналоги инсулина длительного действия, которые используются для имитации выработки базального инсулина. Эти аналоги инсулина, по-видимому, не имеют пика действия, по крайней мере, у небеременных людей, и действуют более 24 часов. Инсулин детемир использовался для лечения беременных женщин с ранее существовавшим диабетом и сравнивался с инсулином НПХ в рандомизированном клиническом исследовании (53). Было продемонстрировано, что инсулин детемир не уступает инсулину НПХ в отношении концентраций Hb A _1c на 36 неделе, а концентрации глюкозы натощак были ниже при применении детемира на 24 и 36 неделе беременности.Частота гипогликемии была одинаковой в обеих группах. В результате этого исследования инсулин детемир был реклассифицирован Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в категорию беременных FDA B. Однако данные о том, проникает ли инсулин детемир через плаценту, еще не опубликованы. Инсулин гларгин, входящий в категорию C FDA для беременных, не проникает через плаценту при применении в терапевтических дозах (54). Метаанализы не показали каких-либо различий в исходах для матери или плода при применении инсулина гларгина по сравнению с инсулином НПХ (55, 56).Как правило, пациентов с ГСД можно безопасно и эффективно лечить с помощью комбинаций НПХ и аналогов инсулина короткого действия без необходимости в аналогах длительного действия.

Характеристики различных препаратов инсулина (по данным вкладышей).

Таблица 4.

Характеристики различных препаратов инсулина (по данным вкладышей).

11 908–3 90812 908 Аналоги 908 908 9012 9011 908 908 908 908

.	Начало, ч .	Пик, ч .	Продолжительность, ч .
Аналоги быстрого действия
Инсулин лиспро (Хумалог)	<0,25–0,5	0,5–2,5	3–5	3–5	<0,25	1–3	3–5
Инсулин глулизин (Apidra)	<0.25	0,75–2	3–5
Короткого действия
Обычный инсулин, CZI, растворимый	0,5–1
Промежуточного действия
NPH, изофан	2–4	4–10	10–16
Инсулин гларгин (Лантус)	2	Относительно плоский	11–24
Инсулин детемир (Левемир)	1–2	Относительно плоский	12 ч для 0.2 Ед / кг
			14 ч для 0,4 Ед / кг
			диапазон 7,6–24 ч

90 .	Начало, ч .	Пик, ч .	Продолжительность, ч .
Аналоги быстрого действия
Инсулин лиспро (Хумалог)	<0.25–0,5	0,5–2,5	3–5
Инсулин аспарт (Новолог)	<0,25	1–3	3–5
Инсулин глулизин (Апидра)		0,75–2	3–5
Короткого действия
Обычный инсулин, CZI, растворимый	0,5–1	2–3		промежуточного действия
NPH, изофан	2–4	4–10	10–16
Аналоги длительного действия 12									Инсулин гларгин (Лантус)	2	Относительно плоский	11–24
Инсулин детемир (Левемир)	1–2	Относительно плоский	В зависимости от дозы
			12 ч для 0.2 Ед / кг
			14 ч для 0,4 Ед / кг
			диапазон 7,6–24 ч

Таблица 4.

Характеристики различных препаратов инсулина по материалам-вкладышам).

.	Начало, ч .	Пик, ч .	Продолжительность, ч .
Аналоги быстрого действия
Инсулин лиспро (Хумалог)	<0.25–0,5	0,5–2,5	3–5
Инсулин аспарт (Новолог)	<0,25	1–3	3–5
Инсулин глулизин (Апидра)		0,75–2	3–5
Короткого действия
Обычный инсулин, CZI, растворимый	0,5–1	2–3		промежуточного действия
NPH, изофан	2–4	4–10	10–16
Аналоги длительного действия 12									Инсулин гларгин (Лантус)	2	Относительно плоский	11–24
Инсулин детемир (Левемир)	1–2	Относительно плоский	В зависимости от дозы
			12 ч для 0.2 Ед / кг
			14 ч для 0,4 Ед / кг
			диапазон 7,6–24 ч

90 .	Начало, ч .	Пик, ч .	Продолжительность, ч .
Аналоги быстрого действия
Инсулин лиспро (Хумалог)	<0.25–0,5	0,5–2,5	3–5
Инсулин аспарт (Новолог)	<0,25	1–3	3–5
Инсулин глулизин (Апидра)		0,75–2	3–5
Короткого действия
Обычный инсулин, CZI, растворимый	0,5–1	2–3		промежуточного действия
NPH, изофан	2–4	4–10	10–16
Аналоги длительного действия 12									Инсулин гларгин (Лантус)	2	Относительно плоский	11–24
Инсулин детемир (Левемир)	1–2	Относительно плоский	В зависимости от дозы
			12 ч для 0.2 Ед / кг
			14 ч для 0,4 Ед / кг
			диапазон 7,6–24 ч

Управление во время родов

Ведение диабета во время родов направлено на поддержание материнской эугликемии во избежание неонатальной гипогликемии. Гиперинсулинемический плод диабетической матери, подвергшийся гипергликемии на протяжении всей беременности, демонстрирует быстрый инсулиновый ответ на введение глюкозы.Если концентрация глюкозы у матери повышается непосредственно перед родами, вероятно развитие неонатальной гипогликемии, поскольку новорожденный адаптируется к тому, что его лишают плаценту глюкозы. Неонатальная гипогликемия может вызвать судороги и другие проблемы, поэтому ее следует избегать. Поэтому в нашем учреждении во время родов часто проверяют концентрацию глюкозы в капиллярах в местах оказания медицинской помощи, чтобы достичь 70–120 мг / дл (3,89–6,66 ммоль / л). Хотя материнские концентрации глюкозы в диапазоне от 60 до 50 мг / дл обычно хорошо переносятся, у здоровых новорожденных уровень глюкозы снижается примерно вдвое в течение первых нескольких часов жизни, поэтому лучше всего, чтобы материнский уровень глюкозы был не ниже 70. мг / дл при родах.У большинства женщин с гестационным диабетом гипергликемия не разовьется во время родов, потому что они не едят (хотя им, как правило, разрешается пить жидкости). Мы часто предоставляем внутривенное вливание 5% -ной декстрозы, чтобы удовлетворить потребность в калориях труда. Если концентрация глюкозы у матери превышает 120 мг / дл, можно проводить постоянную внутривенную инфузию инсулина, начиная с 1 Ед / ч. Это практически всегда необходимо для беременных с диабетом 1 типа, иногда необходимо для пациентов с диабетом 2 типа и редко необходимо при гестационном диабете.

После того, как роды произошли, и плодно-плацентарная единица больше не выделяет гормоны, вызывающие инсулинорезистентность, метаболизм материнской глюкозы обычно быстро приходит в норму. Поскольку у некоторых женщин с гестационным диабетом до беременности действительно был недиагностированный ранее диабет, мы измеряем уровень глюкозы в плазме натощак утром после родов, чтобы убедиться, что в это время не требуется дальнейшего лечения.

Акушерское управление

ИСПЫТАНИЯ НА ЗДОРОВЬЕ ПЛОДА

Беременности, осложненные гестационным диабетом, подвержены повышенному риску мертворождения (2).Хотя не существует единого наилучшего научно-обоснованного подхода к мониторингу благополучия плода при гестационной диабетической беременности, ACOG заявил: «Несмотря на отсутствие убедительных данных, было бы разумно, чтобы женщины с плохо контролируемым ГСД, нуждающиеся в инсулине. , или у которых есть другие факторы риска, такие как артериальная гипертензия или неблагоприятный акушерский анамнез, следует лечить так же, как и людей с ранее существовавшим диабетом. Конкретный выбранный дородовой тест, будь то нестресс-тест, стресс-тест на сокращение или биофизический профиль, может быть выбран в соответствии с местной практикой »(34).В нашем учреждении матери с ГСД с факторами риска, указанными выше, начинают дважды в неделю нестрессовые тесты и показатели околоплодных вод на сроке от 32 до 36 недель, в зависимости от серьезности факторов риска. Те, у кого нет факторов риска и чьи концентрации циркулирующей глюкозы находятся в пределах целевых значений, использующие только лечебное питание, начинают еженедельное тестирование на 36 неделе.

РОСТ ПЛОДА

Частота макросомии при ГСД варьируется в зависимости от диагностических критериев и метода лечения.В рандомизированном исследовании по выявлению и лечению легких форм ГСД макросомия (масса тела при рождении> 4000 г) присутствовала в 21% (27) и 14% (28) нелеченых беременностях, что примерно вдвое превышает частоту в каждом исследовании беременностей. в котором был выявлен и лечился ГСД. Поскольку GDM связан с макросомией плода, а макросомия у плода от матери с диабетом связана с повышенным риском дистоции плечевого сустава по сравнению с риском у плода такого же веса у матери без диабета, нормализация уровня глюкозы у матери является наиболее важным средством. предотвращения этой проблемы.Однако такие усилия не всегда успешны, и иногда у матерей, у которых GDM хорошо контролируется, рождаются крупные дети. Поэтому периодическое ультразвуковое исследование плода используется для оценки веса и траектории роста плода. Следует проявлять осторожность при интерпретации ультразвуковых оценок веса плода, поскольку диапазон ошибок относительно велик. Одна серия исследований продемонстрировала успешное использование ультразвуковых оценок траекторий роста плода для определения того, какие матери с ГСД могут или не могут получить пользу от лечения инсулином с (57) или без (58) повышенных концентраций глюкозы натощак.

СРОКИ ПОСТАВКИ

Существует повышенный риск мертворождения при гестационной диабетической беременности, особенно когда концентрация глюкозы выходит за пределы целевого диапазона и плод предположительно имеет гиперинсулинемию. Семинар 2011 года, совместно спонсируемый Национальным институтом здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер и Обществом материнско-фетальной медицины, рекомендовал не проводить гестационную диабетическую беременность, при которой концентрация глюкозы хорошо контролируется, с лекарствами или без них, не проводиться по выбору до 39 лет. недель (59).Когда GDM плохо контролируется, время родов индивидуально и обычно составляет от 34 до 39 недель, в зависимости от ситуации. Когда были проанализированы все почти 200000 беременностей, осложненных ГСД в Калифорнии за 10-летний период, были сопоставлены коэффициент мертворождения плюс коэффициент младенческой смертности, связанный с родами на разных сроках гестации, чтобы определить риск ранних родов по сравнению с ожиданием еще одной недели ( 60). Такие риски не различались между 36 и 38 неделями, но на 39 неделе и позже относительный риск выжидательной тактики превышал риск родов.Абсолютные различия были небольшими, но значительными: количество родов, необходимое для родов на сроке 39 недель (по сравнению с 40 неделями), чтобы предотвратить единичную избыточную смерть, составило 1518. Поскольку существует повышенная перинатальная заболеваемость, связанная с ранними родами до 39 недель (61), родоразрешение срок от 39 до 40 недель в случае гестационной диабетической беременности представляется разумным курсом. В нашем учреждении мы рекомендуем индукцию родов для не родивших женщин с хорошо контролируемым гестационным диабетом на некотором сроке между 39 и 40 полными неделями беременности, в зависимости от предпочтений пациентки.У пациентов, у которых ГСД плохо контролируется, родоразрешение часто осуществляется раньше.

РЕЖИМ ПОСТАВКИ

Гестационный диабет не является показанием для кесарева сечения. Однако кесарево сечение чаще встречается при ГСД, чем при недиабетической беременности. Абсолютные показатели зависят от критериев, используемых для диагностики GDM, и преобладающей частоты кесарева сечения в конкретном месте. В рандомизированных исследованиях по выявлению и лечению гестационного диабета легкой степени кесарево сечение было выполнено у 32% нелеченных против 31% пролеченных (27) и 34% нелеченных против 27% пролеченных беременностей с ГСД (28), которые в последнем исследование было значительно выше.Например, преэклампсия чаще возникает при гестационной диабетической беременности, чем при недиабетической беременности, и ее лечение может потребовать ранних родов, когда шейка матки неблагоприятна. Может возникнуть кесарево сечение. Макросомия чаще встречается благодаря механизмам, описанным выше, и отсутствие прогресса в родах из-за несоответствия между плодом и тазом может потребовать кесарева сечения. Поскольку плод диабетической матери, как правило, имеет более широкие плечи по сравнению с головой, дистоция плеч более вероятна при любом заданном весе при рождении (62).Анализ решения (63) привел к выводу, что если бы политика планового кесарева сечения была введена в действие при предполагаемой массе плода ≥4500 г, то потребовалось бы 3695 кесарева сечения, чтобы предотвратить 1 случай постоянного паралича Эрба при недиабетической беременности. , тогда как при диабетической беременности потребуется 443 кесарева сечения. ACOG предлагает предложить кесарево сечение без родов, если предполагаемый вес плода при диабетической беременности составляет ≥4500 г (29). Беременным пациенткам, у которых в анамнезе была детская дистоция плечевого сустава во время более ранних родов, чей предполагаемый вес плода равен или больше, чем у предыдущего пострадавшего ребенка, также обычно предлагается кесарево сечение.Другой возможной причиной частого кесарева сечения при гестационной диабетической беременности является обеспокоенность акушера возможностью дистоции плечевого сустава, даже если плод небольшой. Канадское исследование (64) показало, что, когда акушеры не могли установить диагноз ГСД легкой степени, а пациенты не получали лечения, кесарево сечение выполнялось чаще, чем при недиабетической беременности, и было связано с макросомными плодами. Однако, когда лица, осуществляющие уход, знали диагноз более тяжелого ГСД и лечили его соответствующим образом, макросомия уменьшилась, но кесарево сечение по-прежнему выполнялось с большей частотой, чем в популяции без диабета; это кесарево сечение не ограничивалось макросомными плодами.Можно сделать вывод, что акушеры были более склонны вмешиваться из-за их опасений относительно макросомии и дистоции плеча, которые были вызваны знанием медперсоналом диагноза GDM.

Ведение послеродового периода

Пациенты с гестационным диабетом склонны к развитию диабета 2 типа в более позднем возрасте. В одном последующем исследовании (6) почти 40% бывших GDM были диагностированы с диабетом в течение 20 лет после их основной беременности.Диагностические критерии ГСД не слишком отличаются от критериев преддиабета у небеременных (Таблица 3), поэтому неудивительно, что у многих женщин с ГСД будет преддиабет после завершения беременности. У некоторых будет диабет, и предполагается, что у них было это заболевание до беременности, но это не было диагностировано. В группе латиноамериканского населения высокого риска 9% бывших GDM имели диабет 2 типа при тестировании через 5–8 недель после родов; еще 10% имели нарушение толерантности к глюкозе (65).Систематический обзор литературы (66) показал, что кумулятивная заболеваемость диабетом 2 типа после GDM увеличивается наиболее быстро в течение первых 5 лет после родов, а затем, по-видимому, стабилизируется через 10 лет. По этим причинам и ADA (36), и ACOG (34) рекомендуют женщинам с GDM пройти 2-часовую OGTT массой 75 г примерно во время 6-недельного обследования. Хотя тестирование на диабет также можно проводить с измерением уровня глюкозы в плазме натощак или Hb A _1c , данные Национального обследования здоровья и питания с 2005 по 2008 год показали, что только 31% взрослых с нарушенным уровнем глюкозы натощак [100–125 мг / дл (5.55–6,94 ммоль / л)] имели нарушенную толерантность к глюкозе [2-часовой уровень глюкозы в плазме на 75 г OGTT, 140–199 мг / дл (7,77–11,05 ммоль / л)] и только у 58% взрослых с нарушенной толерантностью к глюкозе имели нарушение уровня глюкозы натощак (67). Уровень Hb A _1c выше 5,7% присутствовал только у 32% пациентов с нарушением глюкозы натощак и у 32% пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе. Исследование женщин с ГСД в анамнезе, прошедших тестирование в период от 6 недель до 36 месяцев после родов, также показало, что Hb A _1c был умеренно чувствительным для выявления аномальной толерантности к глюкозе (68).Бывшие матери с GDM предположительно все еще находятся в репродуктивном возрасте, и диагноз преддиабета или диабета был бы важной информацией, применимой к помощи до зачатия во время будущих беременностей. OGTT — самый чувствительный способ диагностики преддиабета и диабета (67, 68). ADA рекомендует женщинам с анамнезом ГСД в анамнезе проходить пожизненное обследование на диабет и преддиабет не реже одного раза в 3 года (1).

Выявление пациентов с предиабетом позволяет предотвратить развитие диабета 2 типа.В Программе профилактики диабета (69) женщины с предыдущим ГСД и текущим нарушением толерантности к глюкозе, у которых уровень глюкозы в плазме натощак также составлял 95–125 мг / дл (5,27–6,94 ммоль / л) и которые были рандомизированы в группу плацебо, прогрессировали до типа 2. диабет со скоростью 15% в год. Скорость прогрессирования снизилась до 7,4% в год при интенсивном изменении образа жизни и 7,8% в год при лечении метформином.

Последствия для общественного здравоохранения

По мере роста распространенности гестационного диабета уместно задавать сложные вопросы, касающиеся его общего воздействия на здоровье населения.Понимание того, какие ресурсы требуются для его диагностики и лечения, и насколько рентабельными будут наши усилия, очень важно. Анализ затрат и преимуществ диагностики и лечения гестационного диабета легкой степени [75 г, значение 2-часового теста на толерантность к глюкозе 140–199 мг / дл (7,77–11,05 ммоль / л)] показал, что возрастающие прямые стационарные и Стоимость амбулаторного лечения 1 случая гестационного диабета легкой степени составила 539,85 австралийских долларов (австралийских долларов), а дополнительные расходы, понесенные семьей пациента, составили 65 австралийских долларов.21 (70). На каждые 100 случаев гестационного диабета, которые были выявлены и пролечены, на 2,2 меньше детей наблюдались серьезные перинатальные осложнения (определяемые как смерть, дистоция плеча, перелом костей и паралич нервов), и на 1 младенцев меньше было перинатальной смерти. Дополнительные затраты на предотвращенное серьезное перинатальное осложнение составили 27 503 австралийских доллара. Существует серьезная обеспокоенность по поводу того, что новые рекомендации IADPSG / ADA могут привести к увеличению затрат на здравоохранение без улучшения здоровья нашего населения (71). Канадское рандомизированное исследование (72) показало, что прямые затраты на скрининг и тестирование в расчете на одного пациента будут выше (108 канадских долларов.38 [канадских долларов]) с одноэтапным подходом с использованием критериев ВОЗ (16), чем с двухэтапными протоколами, использующими либо рекомендованные NDDG (11) критерии 100-граммового, трехчасового OGTT (91,61 канадского доллара), либо канадские Критерии Ассоциации диабета (73) (89,03 канадских долларов). В этом рандомизированном исследовании исследователи не тестировали новые критерии IADPSG / ADA (1). Распространенность гестационного диабета была одинаковой (3,6–3,7%) в каждой из трех групп. Если предположить, что распространенность GDM по новым критериям ADA будет в пределах 16%, стоимость одного диагностированного случая GDM предположительно упадет с 3010 канадских долларов до 677 канадских долларов, и в этом смысле одноступенчатый подход ADA будет значительно больше. рентабельно, чем любой двухэтапный подход.Модель анализа решений (74) использовалась для сравнения отсутствия скрининга с текущим подходом ACOG (13) и подходом IADPSG / ADA (1). По сравнению с отсутствием скрининга стратегия IADPSG / ADA была столь же рентабельной, как и текущая стратегия ACOG, только если лечение включало послеродовой уход, что снижает частоту последующего диабета. Ожидается, что больше информации о последствиях для общественного здравоохранения станет доступным, если и когда новые критерии будут более широко приняты.

Независимо от используемых критериев, распространенность гестационного диабета увеличивается во всем мире параллельно с увеличением распространенности ожирения и диабета 2 типа.Все эти тенденции, несомненно, повлияют на системы здравоохранения как в США, так и за рубежом. Надеюсь, что будут развиваться более эффективные и более научно обоснованные подходы к диагностике и лечению, чтобы идти в ногу с потребностями. В конечном итоге целью должно быть предотвращение.

3 Нестандартные сокращения:

• GDM

  гестационный сахарный диабет

• OGTT

  пероральный тест на толерантность к глюкозе

• NDDG

  Национальная группа данных по диабету

9034 9034 AC3

C&C

• ADA

  Американская диабетическая ассоциация

• HAPO

  Исследование исходов гипергликемии и нежелательной беременности

• NICU

  Отделение интенсивной терапии новорожденных

• Группа интенсивной терапии новорожденных

  Международная ассоциация диабета

  IAD

  Ассоциация IAD

  IAD

• Hb A _1c

• IOM

• BMI

• CZI

• NPH

  Нейтральный протамин Hagedorn

  9034

Список литературы

1.

ADA

.

Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете — 2013

.

Уход за диабетом

2013

;

36

(

Suppl 1

):

s11

—

66

. 2.

О’Салливан

JB

,

Gellis

SS

,

Dandrow

RV

,

Tenney

BO

.

Потенциальный диабетик и ее лечение во время беременности

.

Obstet Gynecol

1966

;

27

:

683

—

9

. 3.

Pettitt

DJ

,

Bennett

PH

,

Saad

MF

,

Charles

MA

,

Nelson

RG

,

Knowler WC

.

Аномальная толерантность к глюкозе во время беременности у индийских женщин пима: долгосрочное воздействие на потомство

.

Диабет

1991

;

40

(

Доп. 2

):

126

—

30

.4.

Дамм

П

.

Будущий риск диабета у матери и ребенка после гестационного сахарного диабета

.

Int J Gynecol Obstet

2009

;

104

:

525

—

6

. 5.

Дабалкеа

D

.

Предрасположенность к ожирению и диабету у потомков диабетических матерей

.

Уход за диабетом

2007

;

30

(

Доп 2

):

S169

—

74

.6.

О’Салливан

JB

.

Последующая заболеваемость среди беременных с диабетом

. В:

Sutherland

HW

,

Stowers

JM

, ред.

Углеводный обмен у беременных и новорожденных

.

Нью-Йорк

:

Черчилль Ливингстон

;

1984

. р

174

—

80

.7.

Дункан

JM

.

О послеродовом диабете

.

Trans Obstet Soc Lond

1882

;

24

:

256

—

85

.8.

Джексон

WPU

.

Исследования предиабета

.

Br Med J

1952

;

3

:

690

—

6

.9.

Carrington

ER

,

Shuman

CR

,

Reardon

HS

.

Оценка преддиабетического состояния при беременности

.

Obstet Gynecol

1957

;

9

:

664

—

9

.10.

О’Салливан

JB

,

Махан

CM

.

Критерии перорального теста на толерантность к глюкозе при беременности

.

Диабет

1964

;

13

:

278

—

85

. 11.

НДДГ

.

Классификация и диагностика сахарного диабета и других категорий непереносимости глюкозы

.

Диабет

1979

;

28

:

1039

—

57

.12.

Carpenter

MW

,

Coustan

DR

.

Критерии скрининговых тестов на гестационный диабет

.

Am J Obstet Gynecol

1982

;

144

:

768

—

73

. 13.

АКОГ

.

Заключение комитета № 504: скрининг и диагностика гестационного диабета

.

Obstet Gynecol

2011

;

118

:

751

—

3

.14.

Мешки

DA

,

Abu-Fadil

S

,

Greenspoon

JS

,

Fotheringham

N

.

Являются ли действующие стандарты тестирования толерантности к глюкозе во время беременности действительным преобразованием исходных критериев О’Салливан?

Am J Obstet Gynecol

1989

;

161

:

638

—

41

. 15.

Cutchie

WA

,

Cheung

NW

,

Simmons

D

.

Сравнение международных и новозеландских рекомендаций по уходу за беременными женщинами с диабетом

.

Диабет Мед

2006

;

23

:

460

—

8

. 16.

ВОЗ

.

О диабете

. (По состоянию на январь 2013 г.) 17.

Schneider

S

,

Bock

C

,

Wetzel

M

,

Maul

H

,

Loerbroks

A

.

Распространенность гестационного диабета в развитых странах

.

J Perinat Med

2012

;

40

:

511

—

20

. 18.

Bardenheier

BH

,

Elixhauser

A

,

Imperatore

G

,

Devlin

HM

,

Kuklina

EV

,

Geiss

Различия в распространенности гестационного диабета среди выписанных из больниц для родовспоможения в 23 штатах США

.

Уход за диабетом

2013

;

36

:

1209

—

14

. 19.

HAPO Study Cooperative Research Group

,

Metzger

BE

,

Lowe

LP

,

Dyer

AR

,

Trimble

ER

,

Chaovarindr

и др.

и др.

Гипергликемия и неблагоприятные исходы беременности

.

N Engl J Med

2008

;

358

:

1991

—

2002

.20.

Педерсен

Дж

.

Беременная диабетик и ее новорожденный; Проблемы и управление

.

Балтимор

:

Williams & Wilkins Co.

;

1967

. ; р

128

—

37

.21.

Международная ассоциация исследовательских групп по диабету и беременности Консенсусная панель

,

Metzger

BE

,

Gabbe

SG

,

Persson

B

,

Buchanan

TA

,

et al.

Рекомендации IADPSG по диагностике и классификации гипергликемии при беременности

.

Уход за диабетом

2010

;

33

:

676

—

81

. 22.

Coustan

DR

.

Пункт: рекомендации исследовательских групп Американской диабетической ассоциации и Международной ассоциации диабета и беременности по диагностике гестационного диабета должны использоваться во всем мире

.

Clin Chem

2012

;

58

:

1094

—

7

.23.

Блэквелл

SC

.

Контрапункт: достаточно доказательств для лечения? Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов

.

Clin Chem

2012

;

58

:

1098

—

100

. 24.

ADA

.

Статистика диабета

. (По состоянию на январь 2013 г.) 25.

ADA

.

Национальный информационный бюллетень по диабету, 2011 г.

. (По состоянию на январь 2013 г.) 26.

Galan

HL

,

Battaglia

FC

.

Биология аномального роста и развития плода

. В:

Reece

EA

,

Coustan

DR

,

Gabbe

SG

, ред.

Диабет у женщин

.

Филадельфия

:

Липпинкотт Уильямс и Уилкинс

;

2004

. р

159

—

67

. 27.

Crowther

CA

,

Hiller

JE

,

Moss

JR

,

McPhee

AJ

,

Jeffries

WS

,

Robinson

Австралийское исследование непереносимости углеводов у беременных женщин (ACHOIS), группа испытаний

.

Влияние лечения гестационного диабета на исход беременности

.

N Engl J Med

2005

;

352

:

2477

—

86

. 28.

Landon

MB

,

Spong

CY

,

Thom

E

,

Carpenter

MW

,

Ramin

SM

,

Casey

B

Многоцентровое рандомизированное исследование лечения гестационного диабета легкой степени

.

N Engl J Med

2009

;

361

:

1339

—

48

. 29.

АКОГ

.

Макросомия плода. 2000. Практический бюллетень ACOG. 22

. .30.

Coustan

DR

,

Carpenter

MW

,

O’Sullivan

PS

,

Carr

SR

.

Гестационный диабет: предикторы последующего нарушения метаболизма глюкозы

.

Am J Obstet Gynecol

1993

;

168

:

1139

—

44

.31.

Schaefer-Graf

UM

,

Buchanan

TA

,

Xiang

AH

,

Peters

RK

,

Kjos

SL

.

Клинические предикторы высокого риска развития сахарного диабета в раннем послеродовом периоде у женщин с недавним гестационным диабетом

.

Am J Obstet Gynecol

2002

;

186

:

751

—

6

. 32.

Lewis

SB

,

Wallin

JD

,

Kuzuya

H

,

Murray

WK

,

Coustan

DR

,

Daane

TA

TA

Циркадные вариации сывороточной глюкозы, иммунореактивности С-пептида и свободного инсулина у здоровых беременных с сахарным диабетом и леченных инсулином

.

Диабетология

1976

;

12

:

343

—

50

. 33.

Карлссон

К

,

Кьельмер

I

.

Исход диабетической беременности в зависимости от уровня глюкозы в крови матери

.

Am J Obstet Gynecol

1972

;

112

:

213

—

20

.34.

Бюллетени комитета по практике ACOG — акушерство

.

Практический бюллетень ACOG. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Номер 30, сентябрь 2001 г. (заменяет технический бюллетень № 200, декабрь 1994 г.). Гестационный диабет

.

Obstet Gynecol

2001

;

98

:

525

—

38

. .35.

de Veciana

M

,

Major

CA

,

Morgan

MA

,

Asrat

T

,

Toohey

JS

,

Lien

JS

,

Lien

JS

Сравнение постпрандиального и препрандиального мониторинга уровня глюкозы в крови у женщин с гестационным сахарным диабетом, которым требуется инсулинотерапия

.

N Engl J Med

1995

;

333

:

1237

—

41

. 36.

ADA

.

Сахарный диабет беременных [Изложение позиции]

.

Уход за диабетом

2004

;

27

Дополнение 1

:

S88

—

90

.37.

МОМ Национальных академий

.

Увеличение веса во время беременности: пересмотр рекомендаций

. (По состоянию на январь 2013 г.) 38.

Dornhorst

A

,

Nicholls

JSD

,

Probst

F

,

Paterson

CM

,

Hollier

KL

,

Elkeles

Ограничение калорийности при гестационном диабете

.

Диабет

1991

;

40

Дополнение 2

:

161

—

4

.39.

Кнопп

RH

,

Magee

MS

,

Raisys

V

,

Benedetti

T

,

Bonet

B

.

Гипокалорийные диеты и кетогенез в ведении беременных с ожирением и диабетом

.

J Am Coll Nutr

1991

;

10

:

649

—

67

.40.

Rizzo

T

,

Metzger

BE

,

Burns

WJ

,

Burns

K

.

Корреляция между метаболизмом матери до родов и интеллектом ребенка

.

N Engl J Med

1991

;

325

:

911

—

6

.41.

Rizzo

TA

,

Dooley

SL

,

Metzger

BE

,

Cho

NH

,

Ogata

ES

,

Silverman

BL

Пренатальные и перинатальные влияния на долгосрочное психомоторное развитие у потомков матерей с диабетом

.

Am J Obstet Gynecol

1995

;

173

:

1753

—

8

.42.

Langer

O

,

Conway

DL

,

Berkus

MD

,

Xenakis

EM

,

Gonzales

O

.

Сравнение глибурида и инсулина у женщин с гестационным сахарным диабетом

.

N Engl J Med

2000

;

343

:

1134

—

8

.43.

Николсон

W

,

Батист-Робертс

K

.

Пероральные гипогликемические средства во время беременности: доказательства эффективности и безопасности

.

Best Practices Clin Obstet Gynaecol

2011

;

25

:

51

—

63

. 44.

Elliott

BD

,

Langer

O

,

Schenker

S

,

Johnson

RF

.

Незначительный перенос глибурида через плаценту человека

.

Am J Obstet Gynecol

1991

;

165

:

807

—

12

. 45.

Hebert

MF

,

Ma

X

,

Naraharisetti

SB

,

Krudys

KM

,

Umans

JG

,

и др.

Hankins

Оптимизируем ли мы лечение гестационного диабета с помощью глибурида? Фармакологическая основа для лучшей клинической практики

.

Clin Pharmacol Ther

2009

;

85

:

607

—

14

. 46.

Lau

C

,

Roger

JM

,

Desai

M

,

Ross

MG

.

Программирование болезней плода у взрослых: значение для пренатальной помощи

.

Obstet Gynecol

2011

;

117

:

978

—

85

. 47.

Rowan

JA

,

Hague

WM

,

Gao

W

,

Battin

MR

,

Moore

MP

;

Следователи по делу МиГ

.

Сравнение метформина и инсулина в лечении гестационного диабета

.

N Engl J Med

2008

;

358

:

2003

—

15

. 48.

Ванки

E

,

Zahlsen

K

,

Spigset

O

,

Carlsen

SM

.

Проникновение метформина через плаценту у женщин с синдромом поликистозных яичников

.

Fertil Steril

2005

;

83

:

1575

—

8

.49.

Сарате

A

,

Очоа

R

,

Эрнандес

M

,

Basurto

L

.

Эффективность акарбозы в борьбе с ухудшением толерантности к глюкозе при беременности

.

Ginecol Obstet Mex

2000

;

68

:

42

—

5

.50.

deVeciana

M

,

Trail

PA

,

Lau

TK

,

Dulaney

K

.

Сравнение перорального приема акарбозы и инсулина у женщин с гестационным сахарным диабетом

.

Obstet Gynecol

2002

;

99

Доп.

:

5S

. 51.

Jovanovic

L

,

Ilic

S

,

Pettitt

DJ

,

Hugo

K

,

Gutierrez

M

,

000 R

J

9000 R

Bowsher

Метаболические и иммунологические эффекты инсулина лизпро при гестационном диабете

.

Diabetes Care

1999

;

22

:

1422

—

6

,52.

McCance

DR

,

Damm

P

,

Mathiesen

ER

,

Hod

M

,

Kaaja

R

,

Dunne

et al.

Оценка антител к инсулину и плацентарного переноса инсулина аспарт у беременных с сахарным диабетом 1 типа

.

Диабетология

2008

;

51

:

2141

—

3

. 53.

Mathiesen

ER

,

Hod

M

,

Ivanisevic

M

,

Garcia

SD

,

Brondsted

L

,

0004 JR

и др.

Показатели эффективности и безопасности для матери в рандомизированном контролируемом исследовании по сравнению инсулина детемир с инсулином НПХ у 310 беременных женщин с сахарным диабетом 1 типа

.

Уход за диабетом

2012

;

35

:

2012

—

7

. 54.

Pollex

EK

,

Feig

DS

,

Любецкий

A

,

Yip

PM

,

Koren

G

.

Безопасность инсулина гларгина при беременности: исследование трансплацентарной передачи

.

Уход за диабетом

2010

;

33

:

29

—

33

.55.

Lepercq

J

,

Lin

J

,

Hall

GC

,

Wang

E

,

Dain

MP

,

Riddle

000

000 PD

MC4 Home

Мета-анализ материнских и неонатальных исходов, связанных с применением инсулина гларгина по сравнению с инсулином НПХ во время беременности

.

Акушер Гинеколь Инт

2012

;:

649070

.56.

Pollex

E

,

Moretti

ME

,

Koren

G

,

Feig

D

.

Безопасность применения инсулина гларгина во время беременности: систематический обзор и метаанализ

.

Ann Pharmacother

2011

;

45

:

9

—

16

. 57.

Kjos

SL

,

Schaefer-Graf

U

,

Sardesi

S

,

Peters

RK

,

Buley

A

,

и др. Xiang

Рандомизированное контролируемое исследование с использованием гликемических параметров плюс ультразвуковые параметры плода в сравнении с гликемическими параметрами для определения инсулиновой терапии при гестационном диабете с гипергликемией натощак

.

Уход за диабетом

2001

;

24

:

1904

—

10

. 58.

Бьюкенен

TA

,

Kjos

SL

,

Montoro

MN

,

Wu

PY

,

Madrilejo

NG

,

000 и др.

Gonzalez 4

Использование УЗИ плода для выбора метаболической терапии беременностей, осложненных гестационным диабетом легкой степени

.

Diabetes Care

1994

;

17

:

275

—

83

. 59.

Губка

CY

,

Mercer

BM

,

D’Alton

M

,

Kilpatrick

S

,

Blackwell

S

,

Saade

.

Время указанных поздних и ранних родов

.

Obstet Gynecol

2011

;

118

:

323

—

33

.60.

Rosenstein

MG

,

Cheng

YW

,

Snowden

JM

,

Nicholson

JM

,

Doss

AE

,

AB

Caughey 9.

Риск мертворождения и младенческой смерти, стратифицированный по гестационному возрасту у женщин с гестационным диабетом

.

Am J Obstet Gynecol

2012

;

206

:

309.e1

—

7

.61.

Tita

AT

,

Landon

MB

,

Spong

CY

,

Lai

Y

,

Leveno

KJ

,

Varner

MW

Время планового повторного кесарева сечения при доношенных и неонатальных исходах

.

N Engl J Med

2009

;

360

:

111

—

20

0,62.

Acker

DB

,

Sachs

BP

,

Friedman

EA

.

Факторы риска дистоции плеча

.

Obstet Gynecol

1985

;

66

:

762

—

8

.63.

Rouse

DJ

,

Owen

J

,

Goldenberg

RL

,

Cliver

SP

.

Эффективность и стоимость планового кесарева сечения при макросомии плода, диагностированной с помощью УЗИ

.

JAMA

1996

;

276

:

1480

—

6

.64.

Нейлор

CD

,

Sermer

M

,

Chen

E

,

Sykora

K

.

Кесарево сечение в зависимости от массы тела при рождении и гестационной толерантности к глюкозе: патофизиология или стиль практики? Торонтский трибольничный отдел гестационного диабета

.

JAMA

1996

;

275

:

1165

—

70

0,65.

Kjos

SL

,

Buchanan

TA

,

Greenspoon

JS

,

Montoro

M

,

Bernstein

GS

,

Mestman

.

Сахарный диабет беременных: непереносимость глюкозы и сахарный диабет в первые два месяца после родов

.

Am J Obstet Gynecol

1990

;

163

:

93

—

8

0,66.

Kim

C

,

Newton

KM

,

Knopp

RH

.

Гестационный диабет и заболеваемость диабетом 2 типа

.

Уход за диабетом

2002

;

25

:

1862

—

8

.67.

Джеймс

C

,

Bullard

KM

,

Rolka

DB

,

Geiss

LS

,

Williams

DE

,

Cowie

CC

et al.

Значение альтернативных определений предиабета для распространенности среди взрослого населения США

.

Уход за диабетом

2011

;

34

:

387

—

91

0,68.

Kim

C

,

Herman

WH

,

Cheung

NW

,

Gunderson

EP

,

Richardson

C

.

Сравнение гемоглобина A1c с глюкозой плазмы натощак и глюкозой через 2 часа после заражения для стратификации риска среди женщин с недавно перенесенным гестационным сахарным диабетом

.

Уход за диабетом

2011

;

34

:

1949

—

51

0,69.

Ratner

RE

,

Christophi

CA

,

Metzger

BE

,

Dabelea

D

,

Bennett

PH

,

Pi-Sunyer

Профилактика диабета у женщин с гестационным диабетом в анамнезе: эффекты метформина и изменения образа жизни

.

J Clin Endo Metab

2008

;

93

:

4774

—

9

.70.

Moss

JR

,

Crowther

CA

,

Hiller

JE

,

Willson

KJ

,

Roninson

JS

;

Австралийское исследование непереносимости углеводов в группе беременных

.

Стоимость и последствия лечения гестационного сахарного диабета легкой степени: оценка по результатам рандомизированного исследования ACHOIS

.

BMC Беременность и роды

2007

;

7

:

27

. 71.

Langer

O

,

Umans

JG

,

Miodovnik

M

.

Перспективы предлагаемых критериев диагностики гестационного сахарного диабета

.

Obstet Gynecol

2013

;

121

:

177

—

82

.72.

Meltzer

SJ

,

Snyder

J

,

Penrod

JR

,

Nudi

M

,

Norin

L

.

Скрининг и диагностика гестационного сахарного диабета: проспективное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее затраты на одноэтапные и двухэтапные методы

.

BJOG

2010

;

117

:

407

—

15

,73.

Комитет экспертов по клиническим рекомендациям Канадской диабетической ассоциации

.

Канадская диабетическая ассоциация, 2008 г., Руководство по клинической практике по профилактике и лечению диабета в Канаде

.

Can J Diabetes

2008

;

32

:

S1

—

201

.74.

Werner

EF

,

Pettker

CM

,

Zuckerwise

L

,

Катушка

M

,

Funai

EF

,

SF

, Henderson

.

Скрининг гестационного сахарного диабета: являются ли критерии, предложенные Международной ассоциацией исследовательских групп по диабету и беременности, рентабельными?

Уход за диабетом

2012

;

35

:

529

—

35

.

© 2013 Американская ассоциация клинической химии

Гестационный сахарный диабет: почему споры? | Клиническая химия

Сахарный диабет беременных (GDM) ⁶ был определен как «любая степень непереносимости глюкозы с началом или первым распознаванием во время беременности.«В связи с резким ростом распространенности диабета 2 типа некоторые организации выступают за то, чтобы гипергликемию, впервые обнаруженную во время беременности, следует классифицировать как сахарный диабет во время беременности или как GDM. Обоснованием для выявления GDM является то, что он приводит к осложнениям как для плода (например, крупный ребенок, неонатальная гипогликемия), так и для матери (например, преэклампсия, повышенный риск кесарева сечения и заметно повышенная вероятность последующего диабета 2 типа). Лечение GDM снижает некоторые неблагоприятные исходы.

Несмотря на 5 международных семинаров, посвященных GDM с 1979 года, существует значительная полемика вокруг идентификации GDM. Как скрининговые, так и диагностические критерии различаются в зависимости от страны и, как правило, между акушерскими и диабетическими организациями в одной стране. Рекомендации по скринингу включают «не скрининг», выборочный (только для высокого риска) и универсальный скрининг. Кроме того, методы проверки различаются; Используют глюкозу натощак, случайную глюкозу и пероральную глюкозу.Критерии диагностики еще более противоречивы. Основными предметами разногласий являются количество шагов (1 или 2), нагрузка глюкозой (75 г или 100 г), продолжительность теста (2 часа или 3 часа), пороговые значения глюкозы и то, 1 или 2 требуются высокие значения глюкозы.

Исследование гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO) было разработано для определения взаимосвязи между концентрацией глюкозы в крови матери и неблагоприятными исходами беременности. В проспективное рандомизированное международное исследование было включено 23316 женщин, которым был проведен пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ) с дозировкой 75 г на 24–32 неделе беременности.Исследование показало, что риск нежелательных явлений постоянно возрастает в зависимости от материнской гликемии. Никаких подходящих пороговых значений для повышенного риска не наблюдалось, и каждое из трех значений (голодание, 1 час и 2 часа) независимо способствовало неблагоприятным исходам. На основе этих данных Международная ассоциация исследовательских групп по диабету и беременности (IADPSG) предложила провести OGTT 75 г и диагностировать GDM, если любой из следующих показателей равен или превышен: уровень глюкозы в плазме натощак (FPG) (92 мг / дл; 5.1 ммоль / л), 1 час (180 мг / дл; 10 ммоль / л) и 2 часа (153 мг / дл; 8,5 ммоль / л). Рекомендации IADPSG являются первыми основанными на фактических данных крупномасштабными рекомендациями по ГСД, которые связывают материнскую гликемию с исходами. К сожалению, рекомендации не разрешили спор и не получили всеобщего признания.

В этой статье вопросов и ответов 4 международных эксперта в области перинатальной медицины, эндокринологии, акушерства и гинекологии обсуждают разногласия, связанные с ГСД.

1.Следует ли беременным женщинам проходить скрининг на ГСД? Если да, то должен ли скрининг быть универсальным или проводиться только для женщин с повышенным риском ГСД?

Тим Канди: Я считаю, что ответ на эти вопросы сложен и зависит от многих факторов. Однако мы знаем, что после применения метки GDM потребуется больше вмешательств и больше затрат (всех видов), поэтому универсальный скрининг, вероятно, останется недоступным для большинства стран с ограниченными ресурсами.

Дональд Кустан: Тестирование на GDM должно быть универсальным, будь то двухэтапный процесс скрининга или диагностическое тестирование. Термин «скрининг» вызывает большую путаницу. Скрининг обычно определяется как тест или процедура, предназначенная для выявления бессимптомных лиц с более высоким риском определенного состояния, чем население в целом. Те, чей скрининговый тест положительный, проходят диагностический тест. Один из видов скрининга — это загрузка глюкозы 50 г, 1-часовой скрининг глюкозы в плазме.Выявление наличия факторов риска, таких как ожирение или семейный анамнез, также может считаться скрининговым тестом. Настоящая проблема заключается в том, следует ли применять анализ крови повсеместно. Ответ на этот вопрос зависит от распространенности диабета 2 типа и, следовательно, ГСД среди населения. В Соединенных Штатах, как и во многих других частях света, существует эпидемия диабета 2 типа, которая, по крайней мере частично, связана с эпидемией избыточного веса и ожирения среди нашего населения. В настоящее время подсчитано, что примерно 5% женщин в возрасте 18–44 лет страдают диабетом (половина из которых не диагностирована), а еще 24% имеют преддиабет, что означает, что почти у одной трети женщин репродуктивного возраста метаболизм глюкозы ниже оптимального.В зависимости от используемых диагностических критериев от 7% до> 20% беременных женщин в США страдают ГСД. Учитывая распространенность диабета и преддиабета, это явление не должно вызывать удивления. Различные критерии, используемые в настоящее время для диагностики ГСД, не отличаются от критериев преддиабета, поэтому эти показатели согласуются друг с другом. Было показано, что при использовании исторических факторов риска для скрининга GDM упускается большая часть случаев. Таким образом, в популяции с высокой распространенностью диабета каждая беременная женщина должна пройти тестирование на ГСД.

Лоис Донован: Да, беременные женщины должны проходить скрининг на ГСД, потому что идентификация женщин с ГСД позволяет проводить лечение, которое последовательно показано в рандомизированных контролируемых исследованиях и метаанализе, для улучшения исходов беременности; в частности, снижение показателей дистоции плеча, чрезмерного роста плода и гестационной гипертензии.

Рандомизированное контрольное исследование универсального скрининга по сравнению с основанным на факторах риска скринингом на ГСД выявило лучшие исходы беременности при универсальном скрининге.Дополнительным преимуществом универсального скрининга является то, что женщины, у которых могут отсутствовать факторы риска ГСД и у которых имеется недиагностированный явный диабет 1 или 2 типа, не останутся недиагностированными во время беременности. Это важно, потому что у таких женщин риск неблагоприятных исходов беременности намного выше, чем у женщин с ГСД. Поэтому я поддерживаю универсальный скрининг на ГСД, но считаю, что для диагностики ГСД важны более расслабленные гликемические цели, когда у женщин отсутствуют дополнительные факторы риска чрезмерного роста плода, гестационной гипертензии и дистоции плеча.ГСД — это не болезнь. Это маркер риска, определяемый согласованными пороговыми значениями приемлемости риска для результатов (которые следуют по непрерывной кривой без четкой точки перегиба). Дисгликемия во время беременности — лишь один из нескольких факторов риска некоторых негативных исходов беременности и будущего развития диабета у матери. Ложноположительный тест на GDM может иметь негативные последствия, потому что ярлык «GDM» ассоциируется с методами, которые не всегда могут быть указаны.

Моше Ход: Во всем мире ежегодно происходит около 130 миллионов рождений, 85% из которых происходят в странах с низким и низким-средним уровнем дохода с ограниченными ресурсами; почти половина из них находится в странах Восточной и Южной Азии, которые подвержены чрезвычайно высокому риску и могут пройти всеобщее тестирование.Внедрение универсального тестирования в таком большом масштабе — поистине титаническая задача. Описаны факторы риска, помогающие определить женщин, которые могут быть приоритетными для тестирования. К сожалению, как показали многочисленные исследования, скрининг на основе факторов риска не позволяет выявить значительную часть женщин, что подтверждает утверждение о том, что выявление женщин с гипергликемией во время беременности требует тестирования всех беременных женщин. Еще одним аргументом в пользу универсального скрининга является то, что даже в группах населения с предположительно более низким риском возраст зачатия увеличивается, поскольку все больше работающих женщин откладывают создание семьи, а показатели избыточного веса, ожирения, преддиабета и диабета (часто не обнаруживаемого) быстро растут в репродуктивной сфере. возраст женщины.Высказываются опасения, особенно в развитых странах, что всеобщее тестирование и (как следствие) более широкая диагностика поставят дополнительные логистические и экономические проблемы для систем здравоохранения. Однако сложные протоколы тестирования, основанные на факторах риска, предъявляют высокие требования к поставщикам медицинских услуг и приводят к более низкому соблюдению установленных требований и ошибкам в диагностике. Итак, ответ — да, все женщины должны пройти тестирование. Вместо того, чтобы обсуждать, следует ли тестировать всех женщин, мы должны попытаться разработать протоколы, чтобы сделать тестирование простым, удобным и эффективным.

2. Какие критерии следует использовать для скрининга и диагностики ГСД?

Тим Канди: Что ж, это должно зависеть от того, чего вы пытаетесь достичь, а это никогда не было явным. В 1979 году, когда ГСД был объявлен «серьезной проблемой общественного здравоохранения» (по-видимому, без каких-либо оснований), диагностические критерии были основаны на будущем риске развития диабета 2 типа для матери. Лишь в 2005–2009 гг. Мы увидели рандомизированные контролируемые испытания лечения женщин в более мягкой части спектра GDM и исследование HAPO, в котором изучалась связь между значениями глюкозы в крови матери и выбором исходов беременности.Пока мы не сможем договориться о том, что мы пытаемся предотвратить с помощью скрининга и диагностики, и насколько успешно лечение, будет трудно согласовать критерии.

Дональд Кустан: В настоящее время существует 2 конкурирующих подхода к обнаружению GDM. Парадигма, наиболее часто используемая в США, представляет собой двухэтапный процесс. Первоначальная нагрузка глюкозы 50 г, 1-часовой скрининговый тест на глюкозу в плазме проводят на 24–28 неделе беременности. Если заданный порог достигнут или превышен, вторым шагом является введение 100-граммовой нагрузки глюкозы, 2-часовой OGTT (диагностический тест).Пороговые значения 130 мг / дл (7,2 ммоль / л), 135 мг / дл (7,5 ммоль / л) и 140 мг / дл (7,8 ммоль / л) были рекомендованы для первоначального 1-часового скринингового теста. Выбор порога для дальнейшего тестирования требует компромисса между чувствительностью и специфичностью. Более низкий порог позволяет выявить более высокую долю случаев, но также требует, чтобы диагностический тест проводился среди большей части населения. Систематический обзор 2013 года, проведенный Целевой группой профилактических служб США (USPSTF), показал, что при использовании 130 мг / дл (7.2 ммоль / л) и наиболее часто используемые диагностические критерии (Карпентер и Кустан, см. Ниже) позволят выявить 99% GDM (ДИ 95–100%), но для этого потребуется диагностическое тестирование примерно у 23% нормальной популяции. (ДИ 17–32%). Порог в 140 мг / дл (7,8 ммоль / л) может идентифицировать только 85% ГСД (ДИ 76–90%), но для этого потребуется диагностическое тестирование только у 14% здоровых людей (ДИ 10–20%). В нашем центре мы используем порог 130 мг / дл (7,2 ммоль / л), мотивируя это тем, что диагностика ГСД — это полезная возможность предотвратить неблагоприятные исходы беременности, а также вмешаться для предотвращения диабета 2 типа у матери.

Существует 2 набора диагностических критериев, рекомендуемых для двухэтапного процесса в США; оба основаны на «критериях О’Салливана» для нагрузки 100 г глюкозы, 3-часового OGTT, полученного с использованием 2 стандартных отклонений выше среднего для каждого из 4 значений глюкозы. Поскольку в исходных критериях использовались пробы цельной венозной крови, Национальная группа данных по диабету (NDDG) опубликовала в 1979 г. преобразования в образцы плазмы, добавив 15% к каждому из пороговых значений. Примерно в то же время Маршалл Карпентер и я рассчитанные и опубликованные преобразования основаны на использовании более специфичных ферментативных методов измерения глюкозы (5 мг / дл; 0.Снижение на 3 ммоль / л) и образцы плазмы (увеличение на 14%). Это критерии «Карпентер и Кустан» (C&C). Исходные критерии О’Салливана были проверены на основе их прогностической ценности для будущего диабета 2 типа у матерей, при этом примерно у 50% диабет развился в течение 20 лет после их индексной беременности. В то время как любой набор преобразованных критериев считается приемлемым Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG), последующее прямое сравнение, в котором те же образцы были взяты с использованием старых (цельная кровь, Somogyi – Nelson) и текущих ( плазма, глюкозооксидаза) показали, что только критерии C&C находились в пределах 95% доверительного интервала от исходных критериев О’Салливана.Поэтому я считаю, что если нужно использовать двухэтапный процесс с нагрузкой 100 г глюкозы и 3-часовым OGTT, то критерии C&C являются наиболее подходящими.

В 2010 году IADPSG опубликовала рекомендации по одноэтапному подходу к диагностике GDM. Скрининговый тест не рекомендовался; скорее, диагностический 2-часовой 75-граммовый OGTT будет назначен всем беременным женщинам на сроке 24–28 недель, если у них еще не был диагностирован диабет. Согласно IADPSG, пороговые значения для диагностики GDM были основаны, среди прочего, на анализе данных исследования HAPO, и они были выбраны для выявления пациентов, у которых отношения шансов для неблагоприятных исходов, таких как макросомия, неонатальное увеличение тела жир и гиперинсулинемия плода были> 1.75 по сравнению с пациентами со средними значениями глюкозы. Одно повышенное значение глюкозы указывает на GDM, и у пациентов, идентифицированных таким образом, вероятность неблагоприятных исходов беременности примерно в два раза выше, чем у пациентов без GDM. В отличие от критериев для 3-часового ПГТТ 100 г, эти критерии основаны на исходах беременности, которые являются основной причиной диагностики ГСД. Хотя выявление людей, подверженных риску развития диабета в будущем, — стоящая задача, ее не следует ограничивать только беременными женщинами, поскольку у женщин, у которых никогда не было детей, и у мужчин также может развиться диабет.Основная причина, по которой мы стремимся диагностировать ГСД, — это предотвращение неблагоприятных исходов беременности, поэтому имеет смысл использовать критерии, основанные на риске таких неблагоприятных исходов. Критерии IADPSG все чаще используются во всем мире.

Другая рекомендация IADPSG заключалась в том, чтобы при первом дородовом посещении проверять наличие ранее существовавшего диабета у женщин с высоким риском диабета или у всех беременных. Диагностические критерии такие же, как и у небеременных. Некоторая путаница возникла, потому что рекомендация заключалась в том, что если уровень глюкозы в плазме натощак был выше порогового значения IADPSG для GDM (92 мг / дл; 5.1 ммоль / л), но ниже порогового значения для диабета 2 типа (126 мг / дл; 7,0 ммоль / л), у пациента может быть диагностирован GDM. Впоследствии было разъяснено, что диагностические критерии IADPSG для GDM были получены из 75-граммовых, 2-часовых OGTT, выполненных после 24 недель беременности, и данные не обязательно были применимы в первом или начале второго триместра. Если диагноз ГСД ставится на ранних сроках беременности, мало доказательств того, что вмешательство на таком раннем сроке приносит пациенту значительную пользу.Причина раннего тестирования состоит в том, чтобы выявить ранее существовавший диабет, который ранее не диагностировался, поскольку такие вмешательства, как пренатальная диагностика врожденных пороков развития и интенсивный контроль гипергликемии, имеют значительную пользу. Стандартные диагностические тесты для диагностики диабета у небеременных людей включают гемоглобин A1c (HbA1c), глюкозу в плазме натощак или 75-граммовый, 2-часовой OGTT. Я предпочитаю проводить тест HbA1c при первом дородовом посещении, потому что он удобен и не требует какой-либо подготовки, например голодания.Если результатом является диагностика диабета (т. Е. ≥6,5%), предполагается, что у пациента уже имеется диабет. Неопределенность возникает, когда результат совместим с предиабетом (5,7–6,4%). Такой результат не является диагностическим признаком GDM. Недавнее пилотное исследование показало, что у таких пациентов вероятность развития ГСД составляет примерно 25% при тестировании на сроке 24–28 недель.

Следует отметить, что, хотя два описанных выше подхода чаще всего используются во всем мире, существуют и другие подходы, такие как рекомендации Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE), которые используются в некоторых частях Великобритании.Описать их все выходит за рамки данного ответа. Я рекомендую тестировать с HbA1c при первом дородовом посещении, а затем, через 24–28 недель, использовать либо одноэтапный, либо двухэтапный подход в зависимости от протокола, применяемого в сообществе. Я надеюсь и ожидаю, что одноэтапный подход, рекомендованный IADPSG, в конечном итоге будет принят повсеместно.

Лоис Донован: Проба с глюкозой 50 г — это легко реализуемый и широко распространенный метод скрининга на GDM.Было показано, что он существенно снижает потребность в более ресурсоемком 75-граммовом OGTT натощак. Нет идеального скринингового теста. Систематический обзор предлагает использовать нагрузочный скрининг глюкозы 50 г при пороге 140 мг / дл (7,8 ммоль / л) в когорте из 1000 женщин, пропустивших 10 случаев ГСД, которые были бы диагностированы с помощью OGTT. Это, однако, не может быть серьезным ограничением, потому что у женщин с отрицательным результатом теста на глюкозу 50 г частота исходов, связанных с ГСД, низкая. Более того, двухэтапный подход к диагностике и скринингу GDM оказался экономически эффективным.Насколько мне известно, дозировка глюкозы 50 г не была подтверждена для диагностики критериями IADPSG; тем не менее, в ряде исследований сообщается о распространенности GDM и исходах беременности у женщин с положительным результатом скрининга глюкозы 50 г у женщин, которые достигли пороговых значений глюкозы IADPSG.

Я считаю, что 75-граммовый OGTT предпочтительнее трехчасового 100-граммового OGTT в качестве диагностического теста для GDM, потому что он более удобен и менее дорог в реализации. Исследование HAPO и его предшественники подтвердили постоянную положительную взаимосвязь без четкой точки перегиба между повышением значений глюкозы на 75-граммовом OGTT и неблагоприятными исходами беременности, которые, как было показано, можно изменить с помощью лечения GDM.

Отсутствие рандомизированных контрольных испытаний (РКИ), сравнивающих влияние лечения на женщин, которые соответствуют различным критериям глюкозы, означает, что диагностические пороги для ГСД останутся произвольными и будут зависеть от приоритетов здравоохранения и стоимости внедрения в условиях, в которых они находятся. использовал.

Я предпочитаю уделять больше внимания индексу массы тела матери (ИМТ) при определении гликемических порогов для диагностики ГСД. Исследование HAPO показало, что ИМТ матери в большей степени влияет на вероятность рождения ребенка большого для гестационного возраста (LGA), чем значения глюкозы ниже 100 мг / дл натощак (5.6 ммоль / л), 1 час 212 мг / дл (11,8 ммоль / л) и 2 часа 178 мг / дл (9,9 ммоль / л). Повторный анализ рандомизированного контрольного исследования с участием женщин с легкой степенью ГСД не продемонстрировал положительных эффектов терапии ГСД в отношении чрезмерного роста плода у женщин с нормальным весом. Таким образом, различные диагностические пороги для 75-граммового OGTT могут использоваться в зависимости от ИМТ матери. Например, пороговые значения глюкозы для 75-граммового OGTT из исследования HAPO, что соответствует увеличению риска LGA в 2,25 раза, можно использовать для женщин с нормальным весом.Пороговые значения глюкозы, которые соответствуют двукратному увеличению риска LGA [то есть 95 мг / дл (5,3 ммоль / л) натощак, 190 мг / дл (10,6 ммоль / л) через 1 час и 162 мг / дл (9,0 ммоль / л) через 2 часа] может использоваться для женщин с избыточной массой тела (ИМТ 25–29,9), а пороговые значения глюкозы IADPSG, которые соответствуют 1,75-кратному увеличению риска LGA, преимущественно могут использоваться для женщин с ожирением (ИМТ> 30). Для подтверждения такого подхода необходимы дальнейшие исследования.

Моше Ход: Связь между концентрацией глюкозы в плазме крови матери и неблагоприятными исходами беременности является линейной и непрерывной, без точки воздействия, что затрудняет определение четких диагностических пороговых значений.Кроме того, связь актуальна как в отношении значений нагрузки натощак, так и после введения глюкозы. Некоторые страны и профессиональные организации, хотя и принимают универсальное тестирование, рекомендуют двухэтапный подход: тест с провокацией глюкозы (GCT) с дозировкой 50 г без приема пищи, за которым следует 75-г OGTT у женщин, у которых результаты теста положительны при первоначальном скрининге. Хотя это снижает количество OGTT и, по мнению его сторонников, «гарантирует, что женщины с диагнозом GDM имеют значительную непереносимость глюкозы», он не принимает во внимание тот факт, что GCT не выявляет всех женщин, проявляющих только гипергликемию натощак, поскольку они не будут имеют право на последующее OGTT и также пропускают около 25% случаев с отклонениями OGTT.Более того, значительная часть женщин с положительным результатом GCT не может пройти обследование, поскольку они не приходят на OGTT. Таким образом, многие женщины с гипергликемией во время беременности упускают из виду этот подход. Поэтому Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO), ВОЗ и рекомендации IADPSG рекомендуют универсальное тестирование с использованием одноступенчатого OGTT на 75 г.

Хотя было бы предпочтительнее иметь единые глобальные диагностические пороговые значения, ввиду непрерывной линейной связи между материнской гликемией и перинатальными исходами, любой предлагаемый набор диагностических критериев должен будет развиваться на основе консенсусного подхода, балансируя, в частности, риски и преимущества. социальный, экономический и клинический контексты.Средние значения глюкозы для натощак, 1-часового и 2-часового ПГТТ 75 г на основе приемлемого отношения шансов 1,75 для маркеров диабетической фетопатии (LGA, избыточное ожирение плода и гиперинсулинемия плода) в исследовании HAPO были предложены в качестве диагностических. значения отсечения по IADPSG. Эти пороговые значения были приняты и одобрены ВОЗ, а теперь и FIGO.

3. Практически все влиятельные клинические диабетические организации поддерживают одни и те же диагностические критерии диабета у небеременных людей.Почему критерии скрининга и диагностики ГСД различаются в разных странах и часто между акушерскими и диабетическими организациями в одной стране?

Тим Канди: Диагностические критерии у небеременных людей основаны на концентрациях глюкозы, при которых начинают появляться микрососудистые осложнения (в частности, ретинопатия). С этим все согласны. Что касается GDM, нет единого мнения о том, какие результаты важны, и нет доказательств того, что принятие определенных критериев улучшает эти результаты.Критерии, предложенные в 2010 году IADPSG на основе HAPO, значительно увеличили долю беременностей с маркировкой «GDM» (до 1 из 5 беременностей в США и почти до 1 из 2 в Южном Китае), но нет никаких доказательств от РКИ, чтобы показать преимущества лечения с использованием этого подхода. В 2013 году ВОЗ, без особого энтузиазма поддержав критерии IADPSG, охарактеризовала качество доказательств для своей рекомендации как «очень низкое», а силу своей рекомендации как «слабое». Любой с критическим взглядом и беспокойством о затратах и ​​гипердиагностике должен относиться к этому скептически, отсюда и расхождения во мнениях.

Дональд Кустан: Одним из главных мотивов исследования HAPO было наличие нескольких диагностических критериев GDM во всем мире. Используемые нагрузки глюкозы включали 50, 75 и 100 г. В разных странах рекомендовались разные пороговые значения. Было невозможно сравнивать данные из одного места в другое. В исследование HAPO были включены беременные женщины из 15 полевых центров в 9 разных странах, чтобы обеспечить актуальность для всех групп населения. Последующие рекомендации IADPSG были предназначены для единообразия диагностики GDM, как и в случае с критериями диабета у небеременных людей.Из-за того, что полагаются на одно увеличенное значение OGTT, а не на как минимум 2 увеличенных значения, критерии IADPSG увеличивают частоту GDM в 2–3 раза. Критерии IADPSG в настоящее время приняты многочисленными национальными и международными организациями, включая ВОЗ, Международную федерацию диабета (IDF), FIGO и Американскую диабетическую ассоциацию (ADA), что позволяет использовать любой подход. Конференция по развитию консенсуса, спонсируемая NIH в 2013 году, рекомендовала двухэтапный подход, отметив, что повышенная частота GDM, связанная с рекомендацией IADPSG для одноэтапного подхода, приведет к увеличению затрат на здравоохранение, а преимущества использования новых критериев не доказаны.Эта точка зрения была поддержана рекомендацией ACOG о продолжении двухэтапного подхода. Хотя это правда, что не было РКИ по диагностике и лечению ГСД на основе критериев IADPSG, РКИ Австралийского исследования непереносимости углеводов у беременных женщин (ACHOIS) продемонстрировало пользу при использовании еще более низких диагностических критериев (2-часовое значение 140–199 мг. / дл; 7,8–11,1 ммоль / л, а не порог IADPSG, равный 153 мг / дл; 8,5 ммоль / л). Кроме того, примерно 18% -ный показатель GDM с новыми критериями соответствует глобальному увеличению заболеваемости диабетом 2 типа.Я считаю, что мы находимся в процессе перехода, и по мере того, как больший опыт работы с рекомендациями IADPSG приводит к накоплению большего количества данных, одноступенчатый процесс станет более универсальным.

Лоис Донован: Критерии глюкозы для диагностики диабета у небеременных людей, хотя и схожи между диабетическими организациями, с годами также изменились и продолжают развиваться. Распространенность ретинопатии по предыдущему критерию глюкозы натощак для диагностики диабета [i.е. 140 мг / дл (7,8 ммоль / л)] оказалось намного выше, чем при пороге постглюкозной нагрузки для диагностики диабета 200 мг / дл (11,1 ммоль / л). Это привело к снижению порога глюкозы натощак для диагностики диабета до 126 мг / дл (7,0 ммоль / л), чтобы отразить аналогичный уровень риска ретинопатии для порога глюкозы натощак. Результаты исследования HAPO предоставили возможность убедиться, что пороговые значения нагрузки натощак, 1-часовой и 2-часовой постглюкозной нагрузки для диагностики ГСД имеют одинаковый риск для исходов беременности.Диагностические критерии ГСД по-прежнему различаются между странами и акушерскими и диабетическими организациями в одной стране, потому что нет четкой точки перегиба для риска исходов беременности при повышении уровня глюкозы. Это оставляет открытым вопрос о том, какой уровень риска является «приемлемым». Организации различаются по степени озабоченности множеством различных исходов беременности, изученных в исследовании HAPO. Некоторым организациям удобнее иметь больший риск для определенных результатов, которые их меньше беспокоят.

Моше Ход: Диагностические критерии диабета у небеременных людей основаны на анализе крупномасштабных данных о связи между уровнем глюкозы в плазме и будущим риском осложнений диабета. Хотя связь здесь также является непрерывной, тем не менее существует четкий порог, когда конкретно связанные с гликемией осложнения, а именно микрососудистые, демонстрируют резкое увеличение, что упрощает определение диагностических значений. Напротив, непосредственные перинатальные исходы при гипергликемической беременности не имеют четкого порога.Кроме того, хотя материнская концентрация глюкозы является важным фактором LGA и ожирения плода, которые являются важными маркерами перинатальных осложнений, они не зависят исключительно от материнской глюкозы. Например, при использовании 2-часового порогового значения глюкозы 8,5 ммоль / л или 153 мг / дл на основе отношения шансов 1,75 для неблагоприятных исходов, полученных из данных HAPO в соответствии с рекомендацией IADPSG, может быть не так эффективно выявлять женщин в риск чрезмерного роста плода, определяемый по 2-часовой глюкозе, соответствующей немного более низкому отношению шансов, e.г., 1.5. Последний соответствует более старым критериям ВОЗ 2-часовому значению 7,8 ммоль / л или 140 мг / дл. Это может иметь значение в развивающихся странах, особенно в Южной Азии, где женщины относительно малы, а более крупный ребенок может представлять больший акушерский риск. Следовательно, более низкий порог глюкозы после нагрузки для диагностики ГСД у женщин из Южной Азии может считаться подходящим. Диагностические пороги ГСД, которые связаны с перинатальными исходами, как и должно быть по праву, в отличие от предыдущих критериев, которые были связаны с будущим риском диабета у матери, должны учитывать, как риск крупного плода разыгрывается в контексте размера матери. .

Уровень глюкозы натощак снижается в период между ранним сроком беременности и серединой триместра, поэтому использование одного и того же порогового значения для диагностики ГСД на ранних сроках беременности и на 24–28 неделе может быть неуместным, как показали крупные исследования, проведенные в Китае. Кроме того, азиатские женщины, как правило, имеют более низкие значения глюкозы натощак, и поэтому пороговое значение натощак в 92 мг / дл (5,1 ммоль / л) в соответствии с критериями IADPSG и ВОЗ 2013 года может быть слишком высоким, чтобы быть единственным критерием для выявления GDM. случаев, наблюдаемых у женщин из азиатских центров в исследовании HAPO и исследовании азиатских женщин в Великобритании.

Также существует аргумент, что если принятый целевой показатель лечения для глюкозы натощак составляет <95 мг / дл (5,3 ммоль / л), то для 1-часового постпрандиального периода составляет <140 мг / дл (7,8 ммоль / л), и что цель лечения через 2 часа после приема пищи для достижения наилучшего перинатального исхода составляет <120 мг / дл (6,7 ммоль / л), тогда почему диагностические критерии для значения натощак должны быть установлены ниже, а для 1 часа и 2 часов - намного выше ?

Таким образом, различия в диагностических пороговых значениях между странами и медицинскими специальностями являются отражением различных точек зрения.Хотя было бы предпочтительнее иметь единые глобальные диагностические пороговые значения, учитывая непрерывную линейную связь между материнской гликемией и перинатальными исходами, любой предлагаемый набор диагностических критериев должен будет развиваться на основе консенсусного подхода, уравновешивая риски и преимущества, в частности социальные, экономический и клинический контексты. FIGO учитывает эти вопросы в своих рекомендациях и руководствах.

4. Оказало ли исследование HAPO существенное влияние на клиническую практику?

Тим Канди: Да, но, возможно, не так, как должно быть.HAPO подтвердил более ранние данные о линейной зависимости между уровнем глюкозы в крови матери и массой тела при рождении. Частота клинической неонатальной гипогликемии была низкой во всем диапазоне значений глюкозы в крови (<3%), за исключением случаев, когда уровень глюкозы натощак составлял ≥100 мг / дл (5,6 ммоль / л). Связь веса при рождении и частоты кесарева сечения с уровнем глюкозы в крови заметно искажалась материнским ожирением. Для IADPSG было бы хорошо остановиться на этом этапе и подумать о том, чего мы пытаемся достичь, можно ли этого достичь и насколько на самом деле важен фактор умеренного GDM, прежде чем спешить с разработкой новых диагностических критериев.

Дональд Кустан: Исследование HAPO улучшило наше понимание основных биологических взаимосвязей между воздействием глюкозы у плода (уже на 24–28 неделях) и продукцией фетального инсулина с последующим ростом и разрастанием плода, отложением жира у новорожденных и различными неблагоприятными факторами. исходы беременности. Текущие последующие исследования определят, сохранятся ли эффекты внутриутробного воздействия повышенных концентраций глюкозы в детстве и за его пределами. Рекомендации IADPSG, в первую очередь основанные на результатах исследования HAPO, оказали существенное влияние на клиническую помощь во многих частях мира, хотя в США большинство акушеров еще не приняли новые критерии.

Лоис Донован: Исследование HAPO использовалось для определения пороговых значений глюкозы эквивалентного риска для исходов беременности, представляющих интерес для результатов натощак, 1-часового и 2-часового приема 75-граммового OGTT. Это привело к выводу некоторых различных пороговых значений глюкозы для диагностики GDM, которые сейчас используются в клинической практике, включая критерии IADPSG и предпочтительные критерии Канадской диабетической ассоциации.

Моше Ход: Хотя трудно судить, насколько исследование HAPO повлияло на клиническую практику, одно можно сказать наверняка: оно действительно «пустило кошку среди голубей» и стимулировало дебаты и дискуссии, которые со временем принесли в центре внимания оказались очень влиятельные и важные организации (но до сих пор относительно пассивные в этом вопросе), такие как FIGO.Это привлекло внимание акушеров всего мира, особенно в странах с самым тяжелым бременем, и вызвало активные действия. Так что да, в некотором смысле исследование HAPO послужило катализатором изменений, но, к сожалению, не в странах и регионах, где были расположены основные учебные центры, где не было изменений в политике.

5. Можно ли в обозримом будущем использовать другие подходы, помимо пероральной глюкозной нагрузки, которая неприятна для многих беременных женщин?

Тим Канди: Одна из проблем с определением ГСД [«… любая степень непереносимости глюкозы, возникшая или впервые обнаруженная во время беременности, независимо от того, сохраняется ли состояние после беременности (и) не исключает возможности того, что (это) предшествующая беременность »] заключается в том, что он объединяет тривиальное повышение уровня глюкозы у матери с полномасштабным, но ранее нераспознанным диабетом (обычно типа 2) и подразумевает, что риски одинаковы для всего этого спектра.Ясно, что это не так. Серьезные неблагоприятные исходы (включая врожденные аномалии и мертворождение) представляют собой реальный риск для женщин с нераспознанным диабетом. Диабет 2 типа, впервые обнаруживаемый во время беременности, не редкость, особенно в общинах, где широко распространено ожирение. Скрининг на раннюю беременность с определением уровня глюкозы в крови натощак или HbA1c может показаться логичным способом выявления таких случаев.

Дональд Кустан: Было испробовано множество альтернативных подходов, включая смешанные блюда, шоколадные батончики или мармелад.Ни один из них не охарактеризован так хорошо, как OGTT. Хотя прием веществ, отличных от глюкозы, может вызывать количественно и качественно разные метаболические реакции, такие заменители могут быть полезны, когда пациенты не могут переносить нагрузку чистой глюкозой. Использование 75-граммовой контрольной вместо традиционной 100-граммовой проб может сделать тест более приятным. Я обнаружила, что добавление глюкозы в колотый лед делает его значительно менее вредным для многих женщин. Одна из трудных ситуаций, которая становится все более распространенной, — это пациенты, перенесшие обходное желудочное анастомозирование.Многие просто не могут переносить осмотическую нагрузку от чистой глюкозы. В этих обстоятельствах мы используем внутривенный тест на толерантность к глюкозе (IVGTT), вводя 25 г глюкозы в течение 2–4 минут с расчетом значения k _t , скорости исчезновения глюкозы, исходя из отношения 10 -мин глюкозы в плазме до 60-минутной глюкозы в плазме. Единственные данные о беременности, которые я нашла, были опубликованы в 1982 году, поэтому их актуальность сомнительна. Также вызывает беспокойство то, что даже пациенты, перенесшие обход желудочного анастомоза, принимают пищу орально, тогда как IVGTT обходит энтерогепатическую абсорбцию и, таким образом, может не так отражать повседневную жизнь.Тем не менее для некоторых пациентов это разумный компромисс.

Лоис Донован: Для женщин, которые не переносят пероральную нагрузку глюкозой, уровень глюкозы натощак на уровне 85 мг / дл (4,7 ммоль / л) на или после 24 недель беременности является привлекательной альтернативой с такой же чувствительностью, что и Пероральный тест с провокацией глюкозы 50 г (87%) для прогнозирования результатов OGTT. Хотя специфичность (52%) глюкозы натощак для прогнозирования результатов OGTT хуже, чем у теста с провокацией глюкозы 50 г (69–89%), уровень глюкозы в плазме натощак более воспроизводим, чем постглюкозный нагрузочный тест, и был напрямую связан исходам беременности.Следовательно, уровень глюкозы в плазме натощак <85 мг / дл (4,7 ммоль / л) является хорошим методом выявления женщин, не страдающих ГСД. Однако тест с провокацией глюкозы 50 г лучше подходит для выявления женщин с ГСД. Если результат измерения уровня глюкозы в плазме натощак на или после 24 недель беременности выше порога глюкозы натощак, используемого для диагностики GDM, то можно предположить GDM. Если уровень глюкозы в плазме натощак после 24 недель беременности ниже диагностического для GDM, но составляет или выше 85 мг / дл (4,7 ммоль / л), требуется дальнейшее тестирование; Если предположить, что эти женщины не могут переносить пероральную глюкозную нагрузку, то для уточнения потребностей в лечении требуется лабораторное или капиллярное тестирование глюкозы после еды и / или оценка размера плода.HbA1c слишком нечувствителен для диагностики GDM.

Моше Ход: Одна из причин того, что тестирование GDM настолько сложное, — это проблема, связанная с OGTT. Многие женщины не могут переносить пероральную глюкозную нагрузку, поэтому им приходится возвращаться на анализы. Точно так же во многих странах в развивающихся странах женщины не посещают дородовые клиники в состоянии голодания, и когда их просят вернуться, они просто бросают учебу. Многим женщинам, живущим в отдаленных сельских районах с плохой транспортной инфраструктурой, трудно придерживаться поста, поскольку им приходится преодолевать большие расстояния, чтобы добраться до центра тестирования, и ждать своей очереди из-за большой нагрузки на пациентов.Таким образом, как голодание, так и пероральная глюкозная нагрузка создают логистические проблемы. Другие тесты для диагностики диабета, такие как HbA1c, хотя и полезны для диагностики диабета во время беременности, не являются надежными для диагностики гестационной гипергликемии. Гликированный альбумин рассматривался, но в настоящее время имеется ограниченное количество данных, рекомендующих его использование. Другие гликированные белки, такие как гликированный фибронектин и гликированный гликопротеин, специфичный для беременности (PSG), гликозилированный регуляторный белок комплемента CD59, белок, связывающий жирные кислоты 4 плазмы (FABP4), ретинол-связывающий белок 4 плазмы (RBP4) и адипоцитокин плазмы, исследуются на предмет их обнаружения. потенциал для диагностики ГСД без необходимости приема глюкозы натощак и перорально.Несмотря на то, что они показали многообещающие результаты в ранних исследованиях, потребуется несколько лет и крупномасштабных исследований, чтобы доказать их утверждения. Если они действительно окажутся полезными, следующий вопрос будет заключаться в том, насколько дорогими будут эти тесты по сравнению с 75-граммовым OGTT.

6. Что необходимо для международного консенсуса по скринингу и диагностике GDM? Будет ли это когда-нибудь достигнуто?

Тим Канди: С 2010 г. статьи о GDM публикуются в среднем каждые 9 часов. Почему при таком информационном потоке мы ни в чем не можем договориться? Вместо того, чтобы делать вывод, что ответы можно было бы получить, если бы у нас было больше исследований, возможно, нам следует больше подумать о том, какие вопросы есть.Чего мы пытаемся достичь?

РКИ продемонстрировали, что лечение легкой степени тяжести ГСД в среднем снижает массу тела при рождении примерно на 100 г и снижает и без того низкие показатели дистоции плечевого пояса и преэклампсии (хотя неясно, в какой степени эти улучшения были связаны с более низкими концентрациями глюкозы у матерей или меньшая гестационная прибавка в весе). Итак, главная цель — не допустить, чтобы дети стали слишком большими? Является ли здесь единственным виновником мягкий GDM? Материнское ожирение и чрезмерная прибавка в весе во время беременности, возможно, более важны для ускорения роста плода.Действительно ли мы делаем что-нибудь хорошее, снижая слегка повышенный уровень глюкозы в крови у женщин, чьи дети уже медленно растут?

Часто утверждают, что выявление и лечение ГСД поможет предотвратить развитие диабета 2 типа у матерей и ожирения у потомства. Хотя было бы неплохо, если бы это было правдой, ни одно из последующих исследований не подтверждает эти утверждения.

Мне известно о призывах к «консенсусу» в отношении скрининга и диагностики, но будет ли согласие на консенсус без доказательств действительно достижением? Давайте сначала обратимся к некоторым из этих вопросов и ответим на них.

Дональд Кустан: Изменение — это процесс, и он не происходит сразу. Это требует времени.

Лоис Донован: РКИ, сравнивающие влияние лечения на беременных женщин, которые соответствуют различным критериям ИМТ и глюкозы, необходимы, если мы собираемся достичь консенсуса по скринингу и диагностике ГСД. Если когда-либо будет продемонстрирована долгосрочная польза для потомства женщины, рандомизированной для лечения ГСД, это сильно повлияет на международный консенсус в отношении скрининга и диагностики ГСД.

Моше Ход: Есть несколько моментов, по которым можно довольно легко достичь консенсуса из-за имеющихся свидетельств.

Во-первых, следует отказаться от тестирования, основанного на оценке риска, и предложить всем женщинам пройти тестирование на гипергликемию во время беременности. Кроме того, тестирование следует провести как можно скорее после поступления, чтобы исключить ранее неизвестный диабет, и повторить его через 24–28 недель. У женщин с факторами риска тестирование должно быть более агрессивным, т. Е. Тестирование в каждом триместре.

Во-вторых, тестирование должно быть одноэтапной процедурой, потому что двухэтапная процедура с первоначальным тестом на глюкозу с дозой 50 г без еды и последующим ПГТТ 50 г отфильтровывает множество женщин, подверженных риску осложнений. Этим женщинам, если они будут выявлены, могут быть полезны простые недорогие нефармакологические вмешательства, и им может быть предложена возможность первичной профилактики послеродового диабета путем укрепления здоровья.

Может быть немного сложнее достичь международного консенсуса по диагностическим порогам и наиболее подходящим тестам для использования, таким как голодание, 75 г OGTT и т. Д., в разных настройках ресурса. Такова же позиция FIGO в своих прагматических рекомендациях.

Возможно, разработка простого в использовании теста, не зависящего от нагрузки на глюкозу и без приема пищи, может облегчить достижение консенсуса в будущем.

6 Нестандартные сокращения

• GDM

  гестационный сахарный диабет

• HAPO

  Гипергликемия и неблагоприятный исход беременности

• OGTT

  пероральный тест на толерантность к глюкозе

4

Международная ассоциация по изучению диабета

• Международная ассоциация по изучению диабета и беременности

  FPG

• USPSTF

  Целевая группа профилактических услуг США

• NDDG

  Национальная группа данных по диабету

• ACOG

  Американский колледж акушеров и гинекологов Care Excellence

• РКИ

  рандомизированных контрольных испытания

• LGA

  большой для гестационного возраста

• GCT

• FIGO

  Международная федерация акушерства и гинекологии s

• ИМТ

• IDF

  Международная федерация диабета

• ADA

  Американская диабетическая ассоциация

• ACHOIS

  Исследование толерантности к внутривенным введению углеводов у беременных 4 9000 34 9000 4 9000 IV 9000 Австралийская толерантность к глюкозе у беременных тест

• PSG

  гликопротеин, специфичный для беременности

• FABP

  белок, связывающий жирные кислоты плазмы 4

• RPB4

  ретинол-связывающий белок плазмы 4.

© 2018 Американская ассоциация клинической химии

Гестационный диабет: MedlinePlus Genetics

Причины гестационного диабета сложны. Это состояние является результатом сочетания генетических факторов, факторов здоровья и образа жизни, некоторые из которых не были идентифицированы.

Гормон, называемый инсулином, играет важную роль в развитии гестационного диабета. Инсулин, который вырабатывается в поджелудочной железе, контролирует, сколько глюкозы (типа сахара) переходит из крови в клетки, чтобы использовать их в качестве источника энергии.В нормальных условиях, когда уровень сахара в крови высок (например, после еды), поджелудочная железа выделяет инсулин, чтобы переместить избыток глюкозы в клетки, что снижает количество глюкозы в крови.

Как правило, во время беременности у женщин снижается способность реагировать на воздействие инсулина, известная как инсулинорезистентность. Этот процесс гарантирует, что глюкозы будет достаточно для обеспечения энергией растущего плода. По мере развития инсулинорезистентности требуется все больше и больше инсулина, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в пределах нормы.В результате инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы (так называемые бета-клетки) производят большее количество инсулина. Эти клетки обычно способны удовлетворить потребность организма в инсулине, поэтому у большинства беременных женщин не развивается гестационный диабет. Однако у некоторых женщин бета-клетки поджелудочной железы не могут увеличить выработку инсулина в достаточной степени, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в пределах нормы. В результате повышается уровень сахара в крови (гипергликемия), что характерно для гестационного диабета.

Общие вариации (полиморфизмы) нескольких генов связаны с риском развития гестационного диабета.Поскольку они распространены, эти вариации могут присутствовать у людей с гестационным диабетом и у людей без него. Именно сочетание этих изменений помогает определить вероятность развития заболевания у женщины. Хотя мало что известно о генетике гестационного диабета, исследования показывают, что гены, связанные с этой формой диабета, частично совпадают с генами, связанными с диабетом 2 типа. Эти гены участвуют в развитии или функционировании инсулин-продуцирующих бета-клеток в поджелудочной железе или играют роль в резистентности к инсулину.

Генетические вариации, вероятно, в сочетании с факторами здоровья и образа жизни влияют на общий риск развития гестационного диабета у женщины. Факторы риска включают наличие гестационного диабета на предыдущей беременности, старение (особенно старше 35 лет) во время беременности или наличие ранее большого ребенка (более 9 фунтов) при рождении. Другие состояния здоровья, предрасполагающие к заболеванию, включают избыточный вес или ожирение, гормональный дисбаланс, называемый синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), и преддиабет (уровень сахара в крови выше нормы, который не достигает порогового значения для диабета).Многие факторы риска гестационного диабета — это те же факторы, которые увеличивают риск развития диабета 2 типа.

Ведение гестационного сахарного диабета

1. Xiong X, Сондерс Л.Д., Ван Флорида, Демьянчук Н.Н. Гестационный сахарный диабет: распространенность, факторы риска, исходы для матери и ребенка. Int J Gynaecol Obstet . 2001; 75: 221–8 ….

2. Периодическое обследование состояния здоровья, обновление 1992 г .: 1. Скрининг на гестационный сахарный диабет. CMAJ . 1992; 147: 435–43.

3. Скрининг на сахарный диабет беременных: рекомендации и обоснование. Ам Фам Врач . 2003; 68: 331–5.

4. Отчет экспертной комиссии по диагностике и классификации сахарного диабета. Уход за диабетом . 2003; 26приложение 1: S5–20.

5. Сермер М, Нейлор CD, Гар Диджей, Kenshole AB, Ричи Дж. В., Фарин Д, и другие.Влияние увеличения непереносимости углеводов на исходы беременности и родов у 3637 женщин без гестационного диабета. Проект гестационного диабета трех больниц Торонто. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1995; 173: 146–56.

6. Кейси Б.М., Лукас MJ, Макинтайр Д.Д., Левено KJ. Исходы беременности у женщин с гестационным диабетом по сравнению с общей акушерской популяцией. Акушерский гинекол . 1997; 90: 869–73.

7.Данг К, Хомко С, Рис EA. Факторы, связанные с макросомией плода у потомков беременных с диабетом. J Matern Fetal Med . 2000; 9: 114–7.

8. Лангер О, Леви Дж, Брустман Л, Аняэгбунам А, Merkatz R, Дивон М. Гликемический контроль при гестационном сахарном диабете — насколько жесткий достаточно жесткий: маленький для гестационного возраста по сравнению с большим для гестационного возраста? Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1989; 161: 646–53.

9. O – Sullivan JB, Чарльз Д, Махан СМ, Dandrow RV. Гестационный диабет и перинатальная смертность. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1973; 116: 901–4.

10. Бейшер Н.А., Вейн П, Шиди М.Т., Штеффен Б. Выявление и лечение женщин с гипергликемией, диагностированной во время беременности, может значительно снизить уровень перинатальной смертности. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 1996; 36: 239–47.

11. Wood SL, Sauve R, Росс С, Брант Р, Люблю EJ. Преддиабет и перинатальная смертность. Уход за диабетом . 2000; 23: 1752–4.

12. Габбе С.Г., Местман Ю.Г., Фриман РК, Андерсон Г.В., Lowensohn RI. Ведение и исход сахарного диабета класса А. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1977; 127: 465–9.

13. Канди Т., Гэмбл G, Тауненд К, Хенли П.Г., Макферсон П, Робертс AB.Перинатальная смертность при сахарном диабете 2 типа. Диабет Мед . 2000; 17: 33–9.

14. Сахарный диабет беременных. . Уход за диабетом . 2003; 26приложение 1: S103–5.

15. Практический бюллетень ACOG. Сахарный диабет при беременности. Номер 30, сентябрь 2001 г. (заменяет Технический бюллетень № 200, декабрь 1994 г.). Акушерский гинекол . 2001; 98: 525–38.

16. Классификация и диагностика сахарного диабета и других категорий непереносимости глюкозы. Диабет . 1979; 28: 1039–57.

17. Плотник М.В., Кустан ДР. Критерии скрининговых тестов на гестационный диабет. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1982; 144: 768–73.

18. Шварц М.Л., Рэй WN, Любарский С.Л. Диагностика и классификация гестационного сахарного диабета: пора ли менять настрой ?. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1999; 1806, ч. 1: 1560–71.

19. De Veciana M, Главный CA, Морган М.А., Асрат Т, Toohey JS, Льен Дж. М., и другие.Сравнение постпрандиального и препрандиального мониторинга уровня глюкозы в крови у женщин с гестационным сахарным диабетом, которым требуется инсулинотерапия. N Engl J Med . 1995; 333: 1237–41.

20. Walkinshaw SA. Регулирование диеты при «гестационном диабете». Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (2): CD000070.

21. Риццо Т, Мецгер Б.Е., Бернс WJ, Бернс К. Корреляция между метаболизмом матери в дородовой период и интеллектом ребенка. N Engl J Med . 1991; 325: 911–6.

22. Риццо Т.А., Дули С.Л., Мецгер Б.Е., Чо НХ, Огата Е.С., Сильверман БЛ. Пренатальные и перинатальные влияния на долгосрочное психомоторное развитие у потомков матерей с диабетом. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1995; 173: 1753–8.

23. Эйвери, Мэриленд, Леон А.С., Копер Р.А. Эффекты частично домашних упражнений для женщин с гестационным диабетом. Акушерский гинекол . 1997; 89: 10–5.

24. О’Салливан Дж. Б., Геллис СС, Дандроу Р.В., Тенни Б.О. Потенциальный диабетик и ее лечение во время беременности. Акушерский гинекол . 1966; 27: 683–9.

25. Кустан Д.Р., Льюис С.Б. Инсулинотерапия при гестационном диабете. Акушерский гинекол . 1978; 51: 306–10.

26. Thompson DJ, Портер КБ, Gunnells DJ, Вагнера ПК, Spinnato JA.Профилактический инсулин в лечении гестационного диабета. Акушерский гинекол . 1990; 75: 960–4.

27. Перссон Б, Стангенберг М, Ханссон Ю, Нордландер Э. Гестационный сахарный диабет (ГСД). Сравнительная оценка двух схем лечения, диеты по сравнению с инсулином и диеты. Диабет . 1985; 34приложение 2: 101–5.

28. Гарнер П., Окунь Н, Кили Э, Уэллс G, Perkins S, Сильвен Дж, и другие.Рандомизированное контролируемое исследование строгого гликемического контроля и акушерской помощи третичного уровня по сравнению с обычной акушерской помощью при гестационном диабете: пилотное исследование. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1997; 177: 190–5.

29. Лангер О, Беркус М, Брустман Л, Аняэгбунам А, Мацце Р. Обоснование инсулиновой терапии при гестационном сахарном диабете. Диабет . 1991; 40suppl 2: 186–90.

30. Кустан Д.Р., Имара Дж.Профилактическое лечение инсулином гестационного диабета снижает частоту макросомии, оперативных родов и родовых травм. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1984; 150: 836–42.

31. Йованович Л., Илич С, Петитт ди-джей, Хьюго К., Гутьеррес М, Bowsher RR, и другие. Метаболические и иммунологические эффекты инсулина лизпро при гестационном диабете. Уход за диабетом . 1999; 22: 1422–7.

32.Ziegler MH, Графтон ТФ, Hansen DK. Влияние толбутамида на эмбриональное развитие крыс in vitro. Тератология . 1993; 48: 45–51.

33. Elliott BD, Шенкер С, Лангер О, Джонсон Р., Прихода Т. Сравнительный плацентарный перенос пероральных гипогликемических агентов у людей: модель плацентарного переноса лекарства у человека. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 1994; 171: 653–60.

34. Лангер О, Конвей Д.Л., Беркус МД, Ксенакис Э.М., Гонсалес О.Сравнение глибурида и инсулина у женщин с гестационным сахарным диабетом. N Engl J Med . 2000; 343: 1134–8.

35. Glueck CJ, Ван П, Гольденберг Н, Сито-Смит Л. Исходы беременности у женщин с синдромом поликистозных яичников, получавших метформин. Репродукция Человека . 2002; 17: 2858–64.

36. Акер ДБ, Сакс БП, Фридман Э.А. Факторы риска дистоции плеча. Акушерский гинекол .1985; 66: 762–8.

37. Наум Г.Г., Станислав Х. Ультрасонографический прогноз массы тела при рождении: насколько он точен ?. Ам Дж. Обстет Гинеколь . 2003; 188: 566–74.