Как правильно добровольное согласие на медицинское вмешательство заполнить: Информированное добровольное согласие – гарантия для всех

Информированное добровольное согласие – гарантия для всех

ИНФОГРАФИКА

Обязанность граждан в сфере охраны здоровья и необходимости заботиться о сохранении своего здоровья

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Статья 27. Обязанности граждан в сфере охраны здоровья

 1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.

3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Материалы окружного профессионального творческого конкурса для специалистов со средним медицинским образованием и высшим сестринским образованием «Здоровье. Медицина. Семья», посвященного Году здоровья Югры – 2017 и приуроченного к Международному дню медицинской сестры

Информированное добровольное согласие – сравнительно новое для нас явление. Раньше врачи  часто не видели необходимости в том, чтобы объяснить пациенту, какая операция ему предстоит, каковы ее возможные исходы. В наше время ни одна операция или серьезная медицинская процедура не проводится без разрешения пациента. Это защищает права обеих сторон: и врачей, и больных.

Кто подписывает добровольное информированное согласие?

Информированное добровольное согласия (ИДС) является неотъемлемым правом пациента. Оно заключается в добровольном принятии больным или его законным представителем предложенного врачом медицинского вмешательства, разновидности обследования и лечения. Для этого врач в доступной форме дает обстоятельную информацию о предстоящем вмешательстве, вероятных осложнениях, вариантах процедур и условий их оказания. Добровольность в данном случае означает отсутствие принуждения в форме угроз, авторитарного навязывания врачебного мнения, подтасовки информации.

Понятие информированного добровольного согласия впервые в РФ было законодательно закреплено в 1993 году. В настоящее время в России информированное добровольное согласие «является необходимым условием оказания медицинской помощи» (в соответствии со ст. 20 федерального закона  № 323  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а порядок его получения установлен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 года).

Право на дачу согласия прямо связано с дееспособностью. В соответствии со ст.28 ГК РФ дети до 6 лет полностью недееспособны, и согласие за них дают законные представители. Несовершеннолетние от 6 до 18 лет ограниченно дееспособны (ст.

26, 28 ГК РФ), тем не менее, с 15 лет, согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», подростки имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Таким образом, с 6 до 15 лет за несовершеннолетнего согласие дают законные представители, с 15 лет до 18 лет — несовершеннолетние самостоятельно, хотя при этом и могут воспользоваться помощью родителей или законных представителей, тем не менее подписывают бланк самостоятельно.

Совершеннолетние граждане дают добровольное информированное согласие самостоятельно. Совершеннолетние граждане, признанные недееспособными в судебном порядке, дают информированное добровольное согласие через опекунов.

Без согласия

В некоторых случаях добровольного информированного согласия от пациента не требуется.

Согласно ч.9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1. Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч.

   2  ст. 20 Закона №323-ФЗ). Экстренность показаний для медицинского вмешательства определяет консилиум врачей. В случае, если собрать консилиум невозможно – непосредственно лечащий (дежурный) врач с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента.

2. В отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих утвержден Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 (вирусные лихорадки, лепра, малярия, сап, сибирская язва, чума и др.).

3. В отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Особенности получения согласия на медицинское вмешательство в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, установлены ст. 11 и 29 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

4. В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления).

5. При проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы. Порядок принятия решения о медицинском вмешательстве в вышеуказанных случаях определен в ч. 10 ст. 20 Закона №323-ФЗ.

Право на отказ

Пациент имеет право полностью отказаться от медицинского вмешательства, а также потребовать его прекращения. Он может также отказаться от конкретного медицинского вмешательства при наличии выбора различных вариантов медицинских манипуляций. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Медорганизации вправе подать административное исковое заявление, чтобы оспорить отказ законного представителя пациента от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни, например, ребенка.

Если же законный представитель отказался от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, то он обязан известить об этом орган опеки и попечительства не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

Отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

 

Зачем подписывать «Информированное добровольное согласие пациента»? — НовоДент

«Информированное добровольное согласие пациента» – документ, который с 1 января 2012 года является «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства» (статья 20 Федерального закона «Об охране здоровья граждан РФ») до сих пор вызывает массу вопросов и сопротивления пациентов. Это понятно — прежде чем попасть на приём, приходится изучить и подписать договор, заполнить анкету о здоровье, информированное добровольное согласие (ИДС).

— Документ повышает ответственность, как врача, так и пациента. А за большей ответственностью стоит снижение рисков осложнений и повышение качества лечения, – уверен генеральный директор ООО «ХК«НовоДент»В. И. Подъяпольский.

— Сегодня в поликлиниках «НовоДент» пациенту предлагают заполнить договор, анкету о здоровье, а теперь вот ещё и «Информированное добровольное согласие» (ИДС) на каждое медицинское вмешательство. Не слишком ли много документов на одного человека?

— Не спешите подозревать нас в бюрократизации, – все эти документы призваны максимально обезопасить процесс лечения, улучшить его качество. А поскольку речь идёт о здоровье людей, то внимательное и ответственное отношение к работе совсем нелишне.

Каждый документ имеет своё назначение. Договор регулирует взаимоотношения пациента и клиники по всем вопросам, начиная от установления гарантий и заканчивая оплатой за лечение. Анкета о здоровье помогает врачу правильно поставить диагноз, снизить риск осложнений и побочных реакций от применения лекарственных препаратов. А ИДС позволяет исключить недоразумения и проблемы, связанные с незнанием какой-либо важной информации врачом или пациентом. Вы, кстати, забыли упомянуть гарантийный талон, который выдаётся в стоматологиях «НовоДент» в конце лечения – это тоже нововведение, действующее с апреля этого года.

И все эти документы взаимосвязаны и дополняют друг друга, создавая единое пространство правовой защищённости и пациента и клиники.

Что касается информированного добровольного согласия пациента на лечение, то сам принцип его – краеугольный камень современной медицинской этики. В статье 32 Основ законодательства «Об охране здоровья граждан РФ» сказано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие». Следовательно, стоматолог, как и любой врач, должен предоставить пациенту максимально полную информацию, касающуюся медицинского вмешательства. А пациент, в свою очередь, имеет право с этой информацией ознакомиться. В ИДС содержится полная, всесторонняя медицинская информация, рассчитанная на пациента.

— О чём же должен быть информирован пациент?

— У каждого медицинского вмешательства существует своя специфика, но можно обобщить ключевые моменты. Давайте рассмотрим содержание самого документа. Он составлен от лица пациента, и подписывая его, пациент соглашается с тем, что:

• его лечение будет проводить конкретный врач;

• ему разъяснены врачом: диагноз, план лечения, возможные варианты лечения, возможные осложнения в процессе и после лечения, а также последствия отказа от рекомендованного плана лечения;

• ему разъяснена информация о гарантиях;

• с ним согласованы методы, материалы и сроки лечения;

• ему сообщено, что для эффективного лечения могут понадобиться дополнительные обследования и консультации других врачей.

Соответственно, прежде, чем предложить пациенту ИДС, врач обязан в доступной форме разъяснить ему все вышеперечисленные моменты. Конечно, это повышает ответственность и врача и самого пациента: врач обязан проинформировать больного о том, что ему предстоит, а тот, в свою очередь, сообщить врачу о самых интимных нюансах своего организма.

Поясню на примере: в обычном режиме врач может отправить женщину на рентгенологическое обследование зубочелюстной системы, забыв уточнить, не беременна ли она, а женщина добросовестно это предписание выполнит, не посчитав важным сообщить о своей беременности. И хотя облучение при этом минимальное, беременным оно противопоказано и выполняется только в крайнем случае.

При использовании ИДС описанная ситуация в принципе невозможна: врач обязан этот момент уточнить, поскольку он прописан в документе. Так что за большей ответственностью стоит снижение рисков, осложнений и повышение эффективности лечения.

 Практика ИДС существует достаточно давно. В России она проводится более 10 лет, но преимущественно в тех случаях, когда медицинское вмешательство подразумевает серьёзный риск. В «НовоДенте» ранее также использовали ИДС, но только для пациентов, проходящих сложные операции: имплантацию, эндодонтическое лечение. А сейчас это касается всех процедур, включая диагностические. Такое положение объясняется изменением отношений врача и пациента. Дело в том, что до недавнего времени врач был исключительно директивной фигурой. Предписания и решения врача о способах лечения, возможные риски обсуждались с пациентом лишь в исключительных случаях. Несколько лет назад, с появлением частных медицинских учреждений, ситуация стала меняться, потому что пациент, который платит деньги, уже не только пациент, но и клиент. Он хочет понимать, за что он платит деньги, почему ему предлагают лечиться так, а не иначе, в какой мере врач несёт ответственность за результат и т.д. В результате врачи стали перестраиваться, менять своё отношение.

ИДС дает пациенту свободу осознанного выбора методов лечения, включая возможность полного отказа от лечения.

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство | Образец — бланк — форма

Информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство оформляется гражданином либо его законным представителем при обращении в медицинское учреждение в бумажной форме или в виде электронного документа. Согласие дается при опросе, выявлении жалоб, осмотре, неинвазивных исследованиях, введении лекарственных препаратов и т.д.

Порядок оформления информированного добровольного согласия для получения медицинской помощи

В перечень видов медицинских вмешательств, для которых требуется получение информированного добровольного согласия в целях получения первичной медико-санитарной помощи  включены:

• проведение опроса, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза, осмотр, антропометрические исследования, измерение температуры и давления;
• проведение неинвазивных исследований органов зрения, слуха и зрительных, слуховых функций, исследований функций нервной системы в области чувствительной и двигательной сферы;
• проведение лабораторных: клинических и биохимических; функциональных, рентгенологических методов обследования;
• осуществление введения лекарственных препаратов по назначению врача, проведение медицинского массажа и лечебной физкультуры.

Гражданин оформляет информированное добровольное согласие после выбора медицинского учреждения и врача при первом обращении в медицинское учреждение за предоставлением первичной медико-санитарной помощи. Согласие действует в течение времени оказания медицинской помощи.

Для несовершеннолетних информированное добровольное согласие дает один из родителей или иной законный представитель:

• в отношении несовершеннолетнего не старше 15 лет, несовершеннолетнего, больного наркоманией, не старше 16 лет или недееспособного лица, если оно по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
• в отношении несовершеннолетнего, больного наркоманией, при оказании ему наркологической помощи или несовершеннолетнего при медицинском освидетельствовании в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством РФ случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими 18-летнего возраста).

До оформления информированного добровольного согласия гражданину, родителям или иным законным представителям в доступной форме должна быть предоставлена полная информация о целях и методах оказания медицинской помощи, связанных с этими методами рисками, о допустимых видах медицинских вмешательств и их последствиях. Так же должны быть разъяснены возможные вероятности развития осложнений, а также о планируемых результатах оказания медицинской помощи.

Когда не требуется получение информированного добровольного согласия

Применение медицинского вмешательства без получения информированного добровольного согласия допустимо в следующих ситуациях:

• когда медицинское вмешательство требуется по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, и его состояние здоровья не позволяет ему выразить свое согласие или отсутствуют его законные представители;
• вмешательство в отношении лиц, страдающих заболеваниями, которые представляют опасность для окружающих;
• вмешательство по решению суда в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
• вмешательство по решению суда в отношении лиц, совершивших преступления;
• вмешательство во время проведения судебно-медицинской и (или) судебно-психиатрической экспертизы;
• вмешательство при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю и отсутствует законный.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДСМВ)  хранится в месте с остальной медицинской документацией гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, либо законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, либо законным представителем с применением усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения ЕСИА, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Хотите по-настоящему понимать, как врач будет вас лечить? Тогда почему вы подписываете форму информированного согласия, не читая?/meduza.io / Блог

В России это обычная практика — но она вредит и пациентам, и врачам. И ее можно изменить. 

В России форма информированного добровольного согласия, которую подписывает пациент, превратилась в формальность. Человек, который якобы информированно и добровольно соглашается на какие-то вмешательства, обычно плохо представляет, что в действительности планирует делать врач. Эта проблема существует во всем мире, и она негативно сказывается на результатах лечения. Однако справиться с ней — реально. Конкретные советы для пациентов ищите в конце этого материала.

В России без информированного добровольного согласия нельзя даже осматривать пациента

Раньше считалось, что врач в любом случае знает лучше, как поступать с пациентом, однако не может в полной мере объяснить ему свой замысел. То есть можно попытаться в общих чертах рассказать, что будет происходить, — но решение в лучших интересах пациента принимает все равно врач. Со временем и преимущественно в западных странах этот подход начал меняться, и одним из главных принципов медицинской этики стал принцип автономии пациента.

Врачу может казаться, что лучший вариант для пациента — операция, которая уберет боль; но для пациента может быть важно, что после вмешательства он не сможет бегать, готовить, путешествовать или делать что-нибудь еще — очень значимое для него. Поэтому пациент всерьез рассматривает вариант не проводить операцию, а в качестве альтернативы готов регулярно принимать обезболивающие.

Таким образом, постепенно возобладал подход, при котором пациент должен давать  свое информированное согласие. Прописанная в законе обязательность этого процесса защищает пациента от вмешательств, которые его не устраивают (хотя в России человек все же имеет право отказаться от информирования). А если пациенту не дали подписать форму информированного добровольного согласия (ИДС), вне зависимости от оправданности вмешательства это дает пациенту право на компенсацию морального вреда.

Кстати, если раньше врачу в России было достаточно устно спросить у пациента, согласен ли он на укол, операцию или любое другое медицинское вмешательство, то с 2012 года такое согласие нужно получать . Даже если речь идет о простом осмотре или опросе. По закону медицинский работник перед получением подписи должен рассказать о:

• целях оказания медицинской помощи;
• методах оказания медицинской помощи;
• связанном с ними риске;
• альтернативах медицинскому вмешательству;
• последствиях медицинского вмешательства;
• предполагаемых результатах.

И хотя информированное добровольное согласие следует получать перед всеми медицинскими вмешательствами, официально утвержденных форм ИДС всего несколько (то есть сильно меньше, чем вмешательств со всеми их особенностями). Более того, по сути, самая популярная форма (касающаяся базовых медицинских вмешательств вроде осмотра) утверждена лишь для случаев, когда помощь оказывается  и амбулаторно либо в дневном стационаре. Другими словами, обычно такую форму подписывают в городской поликлинике, а вот для госпитализирующихся пациентов аналогичных форм нет. В клинике, где за помощь нужно платить, могут использовать собственные формы ИДС.

Часто в России сама форма информированного согласия никак не помогает информировать человека. И даже запутывает

«В том виде, в котором форма информированного добровольного согласия существует в подавляющем большинстве учреждений, она не несет функции информирования (из этого документа невозможно получить полную информацию, на основе которой можно принимать решение)», — пишет онколог, тренер по коммуникации с пациентами Максим Котов.  

Первый (и иногда единственный) раз форму ИДС выдают и просят подписать до общения с врачом — и пациенты подписывают ее не глядя. «В частных клиниках в лучшем случае при подписании договора администраторы кратко проговаривают, что именно подписывают пациенты, — объясняет в письме в ответ на вопрос «Медузы» педиатр клиники DocDeti Екатерина Дюкорева. — Звучит что-то вроде „это согласие на осмотр и врачебные манипуляции“. В [государственных] поликлиниках, насколько мне известно, не делают и этого. <…> По сути, информированное добровольное согласие, которое вообще-то должно защищать права пациента, встречает довольно странную реализацию в нашей стране. По факту это простая формальность, еще одна из тысячи бумажек, которую надо подписать, потому что „так положено“».

В общем, неудивительно, если вы не знаете, что, прикрепляясь к городской поликлинике, согласились на 14 групп медицинских вмешательств.

Конечно, никто не будет насильно колоть вам обезболивающие или делать массаж — почти от всего можно отказаться. Однако это довольно показательный пример того, как работает в России этот документ.

В утвержденной Минздравом форме ИДС есть не только те вмешательства, которые выглядят рискованными — или для которых есть реальные альтернативы (вроде, собственно, осмотра или измерения температуры), но и те, об особенностях которых люди обычно мало что знают. По мнению педиатра Екатерины Дюкоревой, с пациентом точно стоило бы подробнее обсудить пункты с девятого по двенадцатый (полный список ищите выше).

В некоторых случаях риски вреда здоровью действительно существуют и реальны: «[Например] инъекции часто сопровождаются болью, уплотнением, синяками, а при нарушении техники могут возникать абсцессы, или препарат подействует не так, как ожидалось, — пишет Дюкорева. — Также на любое лекарство возможна аллергическая реакция, вплоть до . Кроме того, в каждом конкретном случае врач должен обсуждать с пациентом риски и пользу каждого конкретного препарата и исследования. Сложно здесь до консультации выделить какие-то общие для всех риски, которые стоило бы проговаривать всем без исключения пациентам».

В  содержится много непонятных слов, считает Дюкорева. «И пусть сложно представить осложнения от  или , но человек имеет право хотя бы знать, что это означает!» — пишет эксперт.

Главный врач клиники «Чайка» на Университете, оториноларинголог Владимир Коршок отмечает, что такого рода формы ИДС — популярное явление. «Часто текст ИДС, который предлагают пациенту, представляет собой длинный и сложный документ, пестрящий юридическими и медицинскими терминами, содержащий множество мелких уловок, которые, как правило, попадают в этот текст после „правок юриста“», — пишет он в ответ на вопрос «Медузы».

Обычно форму ИДС и врачи, и пациенты воспринимают как еще одну бессмысленную бумажку

Во многих случаях тот факт, что пациент подписывает форму информированного добровольного согласия, никак не говорит о том, что он действительно дает информированное добровольное согласие.

По словам опрошенных экспертов, мало кто из пациентов задает дополнительные вопросы, особенно по первой форме ИДС, в которой человек соглашается на базовые вмешательства (в частных клиниках она может выглядеть несколько иначе, но суть остается той же). «У нас большинство людей никогда не читает все эти идээски, — объясняет в разговоре с «Медузой» онколог, основатель «Клиники доктора Ласкова» Михаил Ласков. — И даже те, кто читают, все равно основное свое решение строят на общении с врачом. Они понимают, что ИДС нужна не для их информирования — эти бумажки нужны для прикрытия попы врача».

«К сожалению, в России сложилась практика, что [подписание формы] ИДС… рассматривают как ненужную бумажную волокиту, уповая на то, что на словах обо всем договорились, а бумаги эти нужны, „потому что требует администрация“, — пишет Владимир Коршок из «Чайки». — Вместе с тем, если возникают какие-то осложнения, часто выясняется, что пациент не понял и не принял возможные риски и если бы условия сделки были бы лучше проговорены и сопровождались качественной информацией (в печатном виде или, например, на странице сайта клиники), то многих ситуаций, где ожидания пациента не были оправданны, можно было бы избежать».

Хотя, конечно, для этого, как отмечает Коршок, суть вмешательства и возможные риски следует обозначить максимально честно — а пациент должен принимать или не принимать эти условия действительно добровольно.  

Погружаться в медицинскую информацию полезно для здоровья

В различных руководствах для врачей подчеркивается, что подписание формы информированного согласия — это совершенно точно не то же, что получение информированного согласия. Хотя такая подмена понятий в практике есть во всем мире.

Специалисты считают, что у правильно полученного информированного добровольного согласия масса плюсов. Это не просто передача неких важных сведений — с тем, чтобы пациент принял осознанное решение. Получение такого согласия позволяет вовлечь пациента в заботу о своем здоровье, защищать его права. Это способ повысить удовлетворенность медицинской помощью, даже если случились осложнения, а также еще один повод для врача перепроверить свои суждения.

«Пациент — часть команды лечебного процесса, — объясняет в телефонном разговоре с «Медузой» стоматолог-терапевт, главврач стоматологических клиник «Дентал фэнтези» и Belgravia Dental Studio в Новых Черемушках Святослав Коба. — И чем лучше он понимает, что с ним происходит, на каких этапах возможны какие моменты, тем он круче сотрудничает. И от этого результат получается быстрее, качественнее и долгосрочнее».

В реальности не все пациенты готовы погружаться в медицинскую информацию и принимать взвешенные решения (хотя это и ухудшает результаты лечения, а также удовлетворенность пациента). Нередко бывает, например, что люди предпочитают дать врачам право принимать решения за них. Более того, в процессе информирования для них, по данным некоторых исследований, важнее не сведения о рисках и альтернативах, а установление доверия с врачом.

«Ни наше законодательство, ни [правила]  не обязывают пациентов читать форму информированного согласия, но обязывают нас предоставлять пациенту полную и достоверную информацию обо всех рисках и осложнениях, которые могут возникнуть как в ходе лечения, так и при его отсутствии», — объясняет в разговоре с «Медузой» исполнительный директор стоматологических клиник «Дентал фэнтези» и Belgravia Dental Studio на проспекте Мира Ольга Тарасова.

При этом делиться какой-то информацией врач все равно, скорее всего, будет. «Потому что человек должен понимать как минимум, какие у него ощущения будут в процессе и после, что является нормой, а что ею не является», — говорит Святослав Коба.

Дать по-настоящему информированное согласие довольно сложно, потому что информации действительно очень много

Чтобы согласие и правда было информированным и добровольным, врач и пациент должны сильно постараться. При этом возникают неочевидные проблемы. Казалось бы, врач просто должен рассказать пациенту все как есть — и не продавливать свою точку зрения. Но в реальности это не работает. Информации очень много, особенно если речь идет о лечении сложных заболеваний вроде большинства онкологических. Человек, не имеющий отношения к медицине, может быть обескуражен рисками всех возможных решений.

Врачи, конечно, могут следить за тем, чтобы демонстрировать непредвзятость, но на деле они могут склоняться и невольно склонять к какому-то одному решению. Кроме того, в исследованиях показано, что врачи нередко недоговаривают, чтобы не напугать пациента — хотя пациенты, особенно если речь идет не о тяжелом или хроническом заболевании, в основном хотят больше информации и больше участвовать в принятии решений.

«Например, при лечении корневых каналов я озвучиваю, какие возможны осложнения: перфорация стенки зуба, отлом инструмента, неэффективность нашего лечения, которая связана не с тем, что мы там плохо лечим, — просто по статистике такое существует, — говорит Святослав Коба. — Я рассказываю, что при каждом варианте у нас есть определенная тактика дальнейших действий. И когда пациент понимает, что доктор не скрывает ничего, а еще и знает, как себя вести при определенных осложнениях, он доверяет. Это в том числе еще такой, наверное, скрининг — если пациент после этого говорит: „Ой, нет, я не буду, я уйду“, — все просто радостно расходятся до того, как лечение началось».

Вот чего можно ожидать от врача, который действительно хочет проинформировать пациента

Чтобы, несмотря на сложности, получить действительно добровольное и информированное согласие пациента, врач может использовать несколько приемов. Онколог, тренер по коммуникации с пациентами Максим Котов в письме в ответ на вопрос «Медузы» объясняет, что врачу достаточно сделать три шага.

1-й шаг. Оценить уровень знаний пациента

«Прежде всего необходимо узнать у пациента, что он знает о предлагаемой процедуре или методе лечения/диагностики, — пишет Котов. — <…> После [этого] мы можем соотнести эти знания с той информацией, которой обладает врач. Спросив пациента о том, что он знает, доктор также экономит время и может перейти к следующему шагу».

2-й шаг. Оценить потребность пациента в информации

«Для этого врач должен спросить, что хочет знать пациент о предлагаемом методе лечения, а также дать возможность задать вопросы, — продолжает Максим Котов. — На этом этапе потребности могут оказаться разными: кто-то захочет знать максимально полную информацию, а кто-то не захочет знать ничего. В последнем случае, несмотря на то что пациент не хочет знать ничего о лечении, врачу необходимо рассказать тезисно о важных моментах лечения».

3-й шаг. Рассказать все, что нужно, понятным языком

«На третьем этапе необходимо рассказать пациенту понятным языком без медицинских терминов (либо с их объяснением) информацию о предлагаемом лечении, — завершает объяснение Котов.  — Эти три этапа позволяют информировать пациента в том объеме, на основании которого можно получить информированное согласие. Также очень важно предоставлять пациенту альтернативные методы диагностики и лечения, объясняя преимущества и недостатки каждого из них, для того чтобы помочь пациенту сделать выбор».

* * *

Есть и другие правила, которые помогают убедиться, что согласие действительно информированное и добровольное. Например, рекомендуется получать согласие на плановую операцию заранее, а не в день вмешательства — иначе человек может чувствовать давление из-за того, что уже все подготовлено. Предлагается также давать удобный бланк, который поможет лучше понять суть вмешательства и взвесить все за и против, показать объяснительное видео, попросить пациента повторить, что он понял.

Все это выглядит перспективно и логично, однако пока не у всех этих методик имеется доказанная эффективность. В любом случае у пациента должна быть возможность задавать вопросы (врачи иногда думают, что пациенты ничего не спрашивают, потому что ничего не хотят знать, но в действительности люди часто просто стесняются).

Поскольку далеко не всегда можно предоставить вообще всю информацию о вмешательстве (например, перечислить нежелательные реакции на препараты химиотерапии), в некоторых странах устанавливают правила, которыми нужно руководствоваться, информируя пациента, — хотя нельзя сказать, что они очень конкретные. Скажем, в США нужно сообщать то, что «средний, разумный человек» хотел бы знать — ведь врач вряд ли понимает, что принципиально важно именно для этого пациента. Нередко врачи в связи с этим принципом ориентируются на такое правило: говорить обо всех частых рисках — и серьезных (пусть и редких).

«У нас этот вопрос никогда в судах не исследовался, поэтому никакой практики, как надо делать, нет, — объясняет онколог Михаил Ласков. — И на самом деле, конечно, врач не может запомнить все редкие осложнения. Мы у себя [в клинике] не доходим до единичных процентов, в том числе в форме ИДС, хотя всегда говорим пациентам, что есть редкие осложнения, о которых можно очень долго говорить, но вот основные — они такие».

В то же время некоторые эксперты признают, что ориентироваться на индивидуальные особенности пациента во время разговора о рисках было бы полезно (хотя сделать это на 100%, естественно, невозможно). Все-таки потерю обоняния повар и бухгалтер будут переживать по-разному.

Форма ИДС может быть не бесполезной бумажкой, а документом, который помогает все понять

Новый порядок медосмотров несовершеннолетних

Чтобы дети были здоровыми: изменился порядок прохождения медосмотров

Министерство здравоохранения Российской Федерации  утвердило новый порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров: профилактических, предварительных (при поступлении в образовательные учреждения) и периодических (в период обучения в них). О том, как они теперь будут проводиться, рассказывает заместитель главного врача по педиатрии ФГБУЗ КБ №172 ФМБА России Ольга Евгеньевна Шитова.

— Новый порядок устанавливает правила прохождения медосмотров, как в период обучения детей, так и во время их поступления в образовательные учреждения – подчеркивает заместитель главного врача по педиатрии клинической больницы №172 ФМБА России Ольга Евгеньевна Шитова. – Наверняка, у части родителей может возникнуть вопрос – что такое медицинский осмотр? Это комплекс медицинских мероприятий, вмешательств, который включает в себя осмотр врачей-специалистов, а также лабораторные и инструментальные исследования. Они направлены на выявление патологических состояний, заболеваний, факторов риска у несовершеннолетних, чтобы в дальнейшем проводить более эффективную профилактическую работу или, в случае необходимости, лечение.

Медицинские осмотры делятся на три группы – предварительные, профилактические и  периодические.

— Предварительные осмотры проводятся при поступлении ребенка в любой организованный коллектив, будь то детское дошкольное учреждение, школа, училище, техникум, институт, — рассказывает Ольга Евгеньевна Шитова. — Периодические медицинские осмотры проводятся ежегодно в различных объемах во время обучения ребенка в школе, посещении детского сада. Для каждого возраста предусмотрен свой объем исследований. Он может, например, включать в себя только осмотр педиатра и лабораторные исследования, либо осмотр двумя-тремя специалистами и лабораторные исследования. Этот перечень указан в приложении к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. №1346н.

Профилактические медицинские осмотры проводятся среди несовершеннолетних  декретированных возрастов (1, 3, 7, 10, 14,  15, 16 и 17 лет). В этом случае ребенка осматривают 8-10 специалистов, кроме того, проводятся лабораторные исследования (сдается общий анализ крови, анализ крови на сахар, моча) и инструментальные исследования (флюорография, ЭКГ, ультразвуковая диагностика, а именно УЗИ сердца, брюшной полости, щитовидной железы и репродуктивной сферы).

— Перед прохождением перечисленных медицинских осмотров, в частности, профилактических и периодических, родителю необходимо оформить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (на прохождение осмотра), — разъясняет заместитель главного врача по педиатрии клинической больницы №172 ФМБА России Ольга Евгеньевна Шитова. – Если родитель не хочет, чтобы его сын или дочь проходили осмотр, он вправе отказаться, оформив свое решение письменно. Законный представитель ребенка имеет такое право. Кроме того, хотелось бы напомнить, что с 15 лет дети могут заполнять информированное добровольное согласие самостоятельно.

Периодические медицинские осмотры будут проводиться в период обучения детей. По графику. Родителей школьников о дате начал осмотра известят заранее через классного руководителя, предупреждены будут мамы и папы детей, посещающих сады.

Важный момент: результаты осмотра занесут в медицинскую карту ребенка. Кстати, при профилактическом (расширенном осмотре) будет также заполняться медицинская карта профилактического осмотра несовершеннолетнего, куда занесут все результаты проведенного осмотра. Один экземпляр такой карты будет передаваться родителю, чтобы он мог в более детальной форме ознакомиться с состоянием здоровья ребенка.

В случае, если ребенку надо пройти предварительный осмотр при поступлении на учебу, родитель должен прийти в детскую поликлинику по месту жительства и написать заявление на имя руководителя этого подразделения о том, что его сыну или дочери требуется пройти предварительный медосмотр перед поступлением в детский сад или школу.

— Раньше профилактические осмотры проводились в меньшем объеме и на базе учебного заведения, — рассказывает Ольга Евгеньевна Шитова. – Теперь, по Приказу Минздрава Российской Федерации, все медицинские осмотры должны проводиться в детских поликлиниках. При этом ребенка должен сопровождать законный представитель, в большинстве случае ими являются родители. Мы просим мам и пап обратить на это внимание и по возможности сопровождать ребенка на медицинском осмотре. Поскольку такая практика в новинку, мы на переходный период по согласованию с управлением образования пришли к договоренности, что пока школьников будет сопровождать классный руководитель с членами родительского комитета. В сопровождении ребенка на медосмотре есть, наверное, плюсы (можно задать интересующий вопрос специалисту) и минусы (надо отпрашиваться с работы), но думается, когда речь идет о здоровье ребенка, родитель всегда принимает верное решение. Со своей стороны мы, медики, будем стараться максимально сжать сроки прохождения детьми медицинского осмотра. Постараемся, чтобы медосмотр не занимал у ребенка более двух дней. Для этого в рабочие дни – с понедельника по пятницу, за исключением вторника, с 8 до 9 часов узкие специалисты, лаборатория, УЗИ и рентген будут работать только на проведение профилактических медицинских осмотров.

Почему два дня? Дело в том, что результаты лабораторных исследований, как правило, поступают на следующий день, а без них постановка диагноза специалистов будет некорректной. Заключение по итогам медосмотра будет делать участковый или школьный педиатр. После этого родителю вручат один экземпляр медицинской карты профилактического осмотра.

Пока ребенок будет приходить с классом, но еще раз напоминаю, присутствие родителей (или представителей родительского комитета)  необходимо. С 2015 года, возможно, мы перейдем на то, что все родители будут сопровождать детей на медицинских осмотрах. Пока мы избрали более мягкий вариант, что люди привыкли к новшеству, а мы поняли, как лучше организовать этот процесс.

Цель нового порядка прохождения медицинских осмотров несовершеннолетними – изменение подхода к профилактике и лечению заболеваний. Получается, что теперь дети, будут ежегодно проходить те или иные медицинские осмотры. Таким образом, возрастают возможности выявления патологических состояний, заболеваний, факторов риска у несовершеннолетних на ранней стадии. А ранняя диагностика болезни или риска его возникновения — важный момент эффективного лечения или оздоровления. Например, по результатам медосмотра каждый родитель ребенка декретированного возраста будет иметь на руках карту, где будет стоять диагноз ребенку, выявленный во время осмотра. И он будет иметь возможность с ребенком в удобное время обратиться к специалисту, чтобы пройти, если нужно, дополнительные исследования, оздоровление. Медики надеются, что новый порядок повысит ответственность родитель за здоровье ребенка.

Также по результатам медосмотра будет определяться группа здоровья, физического развития, и выдаваться заключение о группе физкультуры, которую может посещать ребенок.

В Димитровграде по новому порядку медосмотры начнут проводить в октябре. Начнут с соцгорода. В детской поликлинике №1 ожидают прихода учащихся четвертых и восьмых классов. В настоящее время управления образования готовит списки. После согласования графика медосмотров, информацию доведут до родителей и детей. На родительских собраниях будет предложено заполнить бланк информированного добровольного согласия на проведение медосмотра. Такая же работа будет проведена в детских садах.

Учащихся 4 классов ожидает профилактический (расширенный) медицинский осмотр, а восьмиклассников – периодический.

С полным перечнем исследований при проведении медицинских осмотров (Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. №1346н) можно ознакомиться на сайте клинической больницы №172 ФМБА России (www.kb172.ru). Для удобства пользователей этот раздел выделен специальным значком «Новый порядок медосмотров несовершеннолетних».

— Мы также предлагаем родителям, у которых будут возникать вопросы по данной теме, присылать их на «Электронный ящик доверия» ФГБУЗ КБ №172 ФМБА России ( Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript ), — говорит Ольга Евгеньевна Шитова. — Просьба в своих сообщениях указывать контактные телефоны для обратной связи. Кроме того, мы планируем давать разъяснения по поступающим вопросам в разделе «Новый порядок медосмотров несовершеннолетних». Для получения более оперативной информации и решения вашего вопроса «на месте», рекомендуем обращаться к заведующим детскими поликлиниками. Пояснения информационного характера вам могут дать медицинских работники образовательных учреждений города.

Мы надеемся, что вы, уважаемые родители, с пониманием отнесетесь к новому порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров. Что может быть ценнее сохранения здоровья детей?

Будьте здоровы!

Перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

Информированное согласие | Что такое информированное согласие

Кодекс медицинской этики, заключение 2.1.1

Кодекс медицинской этики, заключение 2.1.1

Информированное согласие на лечение имеет основополагающее значение как с точки зрения этики, так и с точки зрения права. Пациенты имеют право получать информацию и задавать вопросы о рекомендуемом лечении, чтобы они могли принимать взвешенные решения о лечении. Успешное общение в отношениях между пациентом и врачом способствует доверию и поддерживает совместное принятие решений.

Процесс информированного согласия происходит, когда общение между пациентом и врачом приводит к разрешению или согласию пациента пройти определенное медицинское вмешательство. При получении информированного согласия пациента (или согласия лица, заменяющего пациента, если пациент не способен принимать решения или отказывается участвовать в принятии решений), врачи должны:

1. Оцените способность пациента понимать соответствующую медицинскую информацию и последствия альтернатив лечения и принимать независимое добровольное решение.
2. Представляйте соответствующую информацию точно и деликатно, в соответствии с предпочтениями пациента в отношении получения медицинской информации. Врач должен указать информацию о:
   1. Диагноз (если известен)
   2. Характер и цель рекомендуемых вмешательств
   3. Бремя, риски и ожидаемые преимущества всех вариантов, включая отказ от лечения
3. Каким-либо образом задокументируйте беседу об информированном согласии и решение пациента (или лица, его заменяющего) в медицинской карте. Когда пациент/суррогатная мать предоставили конкретное письменное согласие, форма согласия должна быть включена в протокол.

В экстренных случаях, когда решение должно быть принято срочно, пациент не может участвовать в принятии решения, а заместитель пациента недоступен, врачи могут начать лечение без предварительного информированного согласия. В таких ситуациях врач должен при первой же возможности проинформировать пациента/суррогатного матери и получить согласие на продолжение лечения в соответствии с настоящими рекомендациями.

AMA Принципы медицинской этики: I, II, V, VIII

Читать больше мнений по этой теме

Читать больше мнений по этой теме

Кодекс медицинской этики: информированное согласие и совместное принятие решений

Посетите главную страницу Этики , чтобы получить доступ к дополнительным Мнениям, Принципам медицинской этики и дополнительной информации о Кодексе медицинской этики.

Информированное согласие — StatPearls — NCBI Bookshelf

Введение

Информированное согласие — это процесс, в ходе которого поставщик медицинских услуг информирует пациента о рисках, преимуществах и альтернативах данной процедуры или вмешательства. Пациент должен быть дееспособен, чтобы принять добровольное решение о проведении процедуры или вмешательства. Информированное согласие является этическим и юридическим обязательством практикующих врачей в США и исходит из права пациента управлять тем, что происходит с его телом. Предоставление информированного согласия подразумевает оценку понимания пациентом, предоставление фактической рекомендации и документирование процесса. Совместная комиссия требует документирования всех элементов информированного согласия «в форме, промежуточных заметках или где-либо еще в протоколе.» Ниже приведены необходимые элементы для документации обсуждения информированного согласия: (1) характер процедуры, (2) риски и преимущества и процедура, (3) разумные альтернативы, (4) риски и преимущества альтернатив, и (5) оценка понимания пациентом элементов с 1 по 4.

Медицинский работник обязан дать понять, что пациент участвует в процессе принятия решений, и не заставлять пациента чувствовать себя вынужденным согласиться с ним. провайдер.Поставщик должен дать рекомендацию и аргументировать ее.[1][2][3]

Проблемы, вызывающие озабоченность

Адекватность информированного согласия

Требуемый стандарт информированного согласия определяется штатом. Три приемлемых правовых подхода к адекватному информированному согласию: (1) Субъективный стандарт: Что должен знать и понимать этот пациент, чтобы принять информированное решение? (2)  Стандарт разумного пациента : Что должен знать средний пациент, чтобы быть информированным участником принятия решения? (3) Стандарт разумного врача : Что обычный врач сказал бы об этой процедуре?

Во многих штатах используется «стандарт разумного пациента», поскольку он фокусируется на том, что типичному пациенту необходимо знать, чтобы понять принимаемое решение.Однако единственным обязательством поставщика является определение того, какой подход подходит для данной ситуации.[4][5][6][5]

Исключения из информированного согласия

Несколько исключений из требования об информированном согласии включают (1) нетрудоспособность пациента, (2) опасные для жизни чрезвычайные ситуации с недостаточным временем для получения согласия и (3) добровольный отказ от согласия. Если способность пациента принимать решения сомнительна или неясна, может потребоваться оценка психиатром для определения компетентности.Может возникнуть ситуация, при которой пациент не может принимать решения самостоятельно, но не назначил лицо, принимающее решение. В этом случае необходимо обратиться к иерархии лиц, принимающих решения, которая определяется законами каждого штата, чтобы определить следующего юридического суррогатного лица, принимающего решения. Если это не удается, суд может назначить законного опекуна.

Дети и информированное согласие

Дети (обычно до 17 лет) не могут дать информированное согласие. Таким образом, родители должны разрешать лечение или вмешательства.В данном случае это называется не «информированное согласие», а «информированное разрешение». Исключением из этого правила является юридически эмансипированный ребенок, который может предоставить информированное согласие для себя. Некоторые, но не все, примеры эмансипированных несовершеннолетних включают несовершеннолетних, которые (1) моложе 18 лет и состоят в браке, (2) служат в армии, (3) могут доказать финансовую независимость или (4) матери детей (замужем или нет). ). Законодательство о несовершеннолетних и информированном согласии также является государственным. Важно понимать законы штата.

Информированное согласие на переливание крови

Информированное согласие необходимо для автономии пациента. Информированное согласие требует полного понимания переливаний и способности передать эту информацию пациенту таким образом, чтобы он мог ее понять. Однако получение согласия часто имеет недостатки в объяснении, когда преимущества могут быть не совсем верными, а связанные с этим риски опущены.[7]. Было показано, что привлечение экспертов из отделений переливания крови к получению информированного согласия на переливание приводит к тому, что пациенты лучше понимают риски и преимущества.[8] Тем не менее, постоянное привлечение эксперта может быть не самым эффективным способом получения согласия, хотя новые дипломированные врачи испытывают дефицит знаний, когда речь идет о трансфузионной медицине. Однако врачи, имевшие предыдущее образование в области трансфузионной медицины, проявили больше понимания, чем те, у кого его не было[9]. Поскольку большинству врачей в какой-то момент своей карьеры потребуется получить информированное согласие на переливание крови, можно утверждать, что врачи должны иметь достаточное образование в области трансфузионной медицины.

Виды переливаний и их показания:

1. Эритроциты

   • Острая кровопотеря более 1500 мл или 30% объема крови или острая кровопотеря, вызывающая гемодинамическую нестабильность при уровне гемоглобина менее 10 г/дл

   • Гемоглобин менее 7 г/дл у бессимптомных пациентов, гемодинамически стабильных пациентов в отделениях интенсивной терапии и пациентов, перенесших сердечно-сосудистые операции[10][11][10]
   • Гемоглобин менее более 8 г/дл у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или в послеоперационном периоде[12][13]
2. Свежезамороженная плазма

   • может быть использован для афереза ​​в тромботической тромбоцитопеновой пурпуре или гемолитическом уремическом синдроме

   • Острая распространяющаяся внутрисосудистая коагулопатия с активным кровотечением

   • возникающая реверсия варфарина в основном или внутричерепном кровотечении, профилактически в возникающей хирургической процедуре

   • Международный нормализованный коэффициент > 1. 6 при наследственном дефиците фактора свертывания, предотвращении активного кровотечения у пациента, принимающего антикоагулянты перед инвазивной процедурой, или при активном кровотечении

3. Тромбоциты

   • Количество тромбоцитов < 10 000/мл у стабильных пациентов без активного кровотечения

   • < 20 000/мл стабильных пациентов без активного кровотечения с лихорадкой или подвергающихся инвазивным процедурам

   • ≤ 50 000 мл в основной хирургии или инвазивной процедуре без активного кровотечения

   • ≤ 100 000 / мл в глазурью хирургию или нейрохирургии без активного кровотечения

5. массивная переливание Протокол

Небожные эффекты переливаний[14]:

• Острая гемолитическая реакция

  • Антитела реципиента атакуют перелитые эритроциты независимо от того, вызваны ли они реакцией на группу крови АВО или антителами, полученными в результате предыдущих переливаний. Острые гемолитические переливания происходят в течение 24 часов после переливания. Симптомы включают лихорадку, тошноту, рвоту, одышку, артериальную гипотензию, кровотечение, боль в месте введения, олигурию, анурию, одышку или боль в груди или спине.

• Аллергическая реакция

  • Может проявляться от легкой до опасной для жизни аллергической реакции. У пациентов с легкими симптомами может быть крапивница. Более тяжелые реакции будут проявляться гипотензией, ангионевротическим отеком, стридором, респираторным дистресс-синдромом или шоком.Эти симптомы обычно проявляются в течение нескольких секунд или минут после начала переливания.

• Фебрильная негемолитическая реакция
• Циркуляторная перегрузка, связанная с трансфузией

  • Циркуляторная перегрузка, связанная с трансфузией (TACO), вызвана быстрой инфузией продуктов крови, которая перегружает систему кровообращения реципиента. Пациенты могут жаловаться на тахикардию, артериальную гипертензию, одышку и кашель. У пациентов будет отек легких на рентгенограмме грудной клетки, а также повышенный уровень натрийуретического пептида в головном мозге.

• Острое повреждение легких, связанное с трансфузией

  • Острое повреждение легких, связанное с трансфузией (TRALI), вызвано активацией иммунной системы реципиента, вызывающей массивный некардиогенный отек легких, вызывающий гипоксемию. TRALI возникает в течение 6 часов после переливания. У пациентов возникает респираторный дистресс, обычно в течение 1–2 часов после начала переливания крови. У пациентов будут легочные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки.

• Замедленная гемолитическая реакция

• Чрезмерное и недостаточное переливание

• Реакция «трансплантат против хозяина», связанная с переливанием крови

  • Болезнь «трансплантат против хозяина» (РТПХ), связанная с трансфузией, вызывается пролиферацией донорских лимфоцитов в продуктах крови, которые атакуют ткани и органы реципиента. Это чаще всего встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов, получающих переливание крови с общими гаплотипами HLA. Симптомами реакции «трансплантат против хозяина», связанной с переливанием крови, являются лихорадка, диарея, сыпь, дисфункция печени и панцитопения. Смертность от трансфузионной РТПХ составляет 90%.

• Иммуномодуляция, связанная с трансфузией
  • Иммуномодуляция, связанная с трансфузией, представляет собой иммунодепрессивное действие переливаемых продуктов крови, приводящее к послеоперационной инфекции, рецидиву опухоли и внутрибольничной инфекции у пациентов в критическом состоянии.[15]

• Инфекция или заражение

Клиническое значение

Информированное согласие требуется для многих аспектов медицинской помощи.[16][17][1] К ним относятся согласие на:

1. Лечение,

2. Распространение информации о пациенте, 1

3. Обсуждение законов с гиппами,

4. Специфические процедуры,

5. операция,

7. переливания крови, и

8. анестезия.

Получение информированного согласия в медицине – это процесс, который должен включать: (1) описание предлагаемого вмешательства, (2) подчеркивание роли пациента в принятии решения, (3) обсуждение альтернатив предлагаемому вмешательству, (4) обсуждение риски предлагаемого вмешательства и (5) выявление предпочтения пациента (обычно по подписи). Обсуждение всех рисков имеет первостепенное значение для информированного согласия в этом контексте. Большая часть согласия включает общие риски, риски, характерные для процедуры, риски отсутствия лечения и альтернативы лечению.Кроме того, во многих формах согласия указано, что нет никаких гарантий того, что предлагаемая процедура обеспечит решение решаемой проблемы.

Безопасность пациентов является основным направлением в здравоохранении, и эффективное информированное согласие считается вопросом безопасности пациентов. Совместная комиссия недавно рассмотрела проблемы, связанные с обеспечением эффективного информированного согласия. Акцент подписи пациента как показатель понимания ставится под сомнение. Процесс информированного согласия смещается, чтобы больше сосредоточиться на общении, а не на подписях.Исследования информированного согласия показали, что существует множество препятствий для получения эффективного информированного согласия. Одним из основных препятствий является то, что некоторые формы согласия содержат язык, который слишком понятен для многих пациентов. Поощряется использование средств визуальной и цифровой коммуникации для устранения некоторых недостатков в процессе получения согласия. Пациентов следует активно вовлекать, чтобы улучшить общение и обеспечить их безопасность и понимание.

Информированное согласие может быть отклонено в экстренных ситуациях, если нет времени для получения согласия или если пациент не может общаться, а лицо, принимающее решения, недоступно.Кроме того, не каждая процедура требует явного информированного согласия. Например, измерение артериального давления пациента является частью многих медицинских процедур. Однако обсуждения рисков и преимуществ использования сфигмоманометра обычно не требуется.

Клиническое значение в клинических исследованиях на людях

Информированное согласие является обязательным для всех клинических испытаний с участием людей. Процесс получения согласия должен учитывать способность пациента принимать решения и соблюдать индивидуальные правила больницы для клинических исследований.Соблюдение этических стандартов при разработке и проведении исследования обычно контролируется Институциональным контрольным советом (IRB). IRB был создан в Соединенных Штатах в 1974 году в соответствии с Законом о национальных исследованиях, который призвал к регулированию исследований на людях, которые были вызваны сомнительной исследовательской тактикой, используемой в экспериментах с сифилисом в Таскиги и других. С тех пор стандарты этических и безопасных исследований были предметом федерального и президентского интереса, и с 1974 года многие организации и целевые группы занимались только этой темой. Действительное информированное согласие на исследование должно включать три основных элемента: (1) раскрытие информации, (2) право пациента (или его заместителя) принимать решение и (3) добровольный характер решения. Федеральные правила США требуют полного и подробного объяснения исследования и его потенциальных рисков.

IRB может отказаться от получения информированного согласия при соблюдении определенных условий. Первостепенное значение при этом имеет «минимальный риск» для участников исследования. Одним из примеров исследования минимального риска является оценка вмешательств, которые обычно происходят в чрезвычайных ситуациях.Примеры этого включают изучение лекарств, используемых для интубации в отделении неотложной помощи, или проведение ретроспективного обзора карты.

Совместное принятие решений

Информированное согласие — это совместный процесс, позволяющий пациентам и поставщикам медицинских услуг совместно принимать решения, когда существует более одной разумной альтернативы, с учетом уникальных предпочтений и приоритетов пациента и наилучших доступных научных данных.

Это наиболее подходит для взвешивания пользы и вреда инвазивных процедур, компьютерной томографии (КТ) и состояния после ЭД, включая использование тромболитиков при остром ишемическом инсульте, люмбальную пункцию для исключения субарахноидального кровоизлияния и КТ для легких педиатрических травмы головы.

Проблемы совместного принятия решений (SDM) в неотложной медицине включают ограничения пациента, поставщика, системы и уровня доказательности. Примеры включают: (1) если пациенты способны или хотят участвовать в принятии решений (2) если поставщики услуг считают, что это обеспечивает более или менее медико-правовую защиту, (3) если отделение неотложной помощи перегружено и время имеет важное значение для принимать решения, и (4) если в учреждении отсутствуют хорошо проверенные инструменты прогнозирования рисков, которыми можно было бы руководствоваться при принятии решений.

Улучшение результатов работы медицинских бригад

Как упоминалось ранее, при получении информированного согласия пациентам не предоставляется необходимая информация. Медицинские работники должны быть проинформированы экспертами об общих процедурах и вмешательствах и должны быть в состоянии передать эту информацию пациентам, а также другим членам медицинской бригады. Члены медицинской бригады, такие как медсестры и помощники по уходу за пациентами, также должны быть проинформированы обо всех потенциальных побочных реакциях, чтобы они могли их идентифицировать и уведомить поставщика, чтобы любое необходимое немедленное вмешательство могло быть выполнено своевременно. . Члены медицинской бригады, занимающиеся уходом за пациентом, также должны быть проинформированы о процедурах и вмешательствах, поскольку они могут быть использованы в качестве свидетелей при получении информированного согласия.Они смогут оценить, была ли предоставлена ​​пациенту вся необходимая информация, и предоставить любую информацию, которую поставщик услуг, получающий информированное согласие, мог забыть.

Каталожные номера

1.

Slim K, Bazin JE. От информированного согласия к совместному принятию решений в хирургии. Дж. Виск Сур. 2019 июнь; 156(3):181-184. [PubMed: 31101549]

2.

Эдвардс С. Проверка системы обработки данных отдела медицинской иллюстрации для подтверждения соответствия общим правилам защиты данных (GDPR).J Vis Commun Med. 2019 июль;42(3):140-143. [PubMed: 31088229]

3.

Williams CM, Nester C, Morrison SC. Международные подходы к учебным программам педиатрической ортопедии: это то же самое, но другое. J Foot Res. 2019;12:28. [Бесплатная статья PMC: PMC6507174] [PubMed: 31086569]

4.

Boskey ER, Johnson JA, Harrison C, Marron JM, Abecassis L, Scobie-Carroll A, Willard J, Diamond DA, Taghinia AH, Ganor O. Этические вопросы, учитываемые при создании Центра детской гендерной хирургии.Педиатрия. 2019 июнь; 143 (6) [PubMed: 31085738]

5.

Сюй Дж., Принц AER. Совместное принятие решений в сосудистой хирургии. J Vasc Surg. 2019 ноябрь;70(5):1711-1715. [PubMed: 31068265]

6.

Крюгер М. [О решении Федерального суда в отношении живых доноров органов]. Хирург. 2019 июнь;90(6):496-500. [PubMed: 31069415]

7.

Friedman M, Arja W, Batra R, Daniel S, Hoehn D, Paniz AM, Selegean S, Slova D, Srivastava S, Vergara N. Информированное согласие на переливание крови: что делает медицина жители рассказывают? Что понимают пациенты? Ам Джей Клин Патол.2012 г., октябрь; 138 (4): 559-65. [PubMed: 23010711]

8.

Furumaki H, Fujihara H, Yamada C, Watanabe H, Shibata H, Kaneko M, Nagai S, Ishizuka K, Tsuzuki M, Adachi M, Takeshita A. Участие персонала отделения переливания крови в процесс информированного согласия. Transfus Apher Sci. 2016 фев; 54 (1): 150-7. [PubMed: 26878975]

9.

O’Brien KL, Champeaux AL, Sundell ZE, Short MW, Roth BJ. Знания в области трансфузионной медицины у резидентов 1-го года последипломного образования. Переливание. 2010 авг; 50 (8): 1649-53.[PubMed: 20345564]

10.

Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование потребности в переливании крови в критический уход. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Канадская группа исследований в области интенсивной терапии. N Engl J Med. 1999 11 февраля; 340 (6): 409-17. [PubMed: 9971864]

11.

Карсон Дж.Л., Стэнворт С.Дж., Александр Дж.Х., Рубиниан Н., Фергюссон Д.А., Триулзи Д.Дж., Гудман С.Г., Рао С.В., Дори С., Хеберт П.С.Клинические испытания по оценке порогов переливания эритроцитов: обновленный систематический обзор с дополнительным акцентом на пациентах с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Am Heart J. 2018 июнь; 200:96-101. [PubMed: 29898855]

12.

Дочерти А.Б., О’Доннелл Р., Бранскилл С., Тривелла М., Дори С., Холст Л., Паркер М., Грегерсен М., Пинейру де Алмейда Дж., Уолш Т.С., Стэнворт С.Дж. Влияние ограничительных и либеральных стратегий трансфузии на исходы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в некардиохирургических условиях: систематический обзор и метаанализ. БМЖ. 2016 29 марта; 352:i1351. [Бесплатная статья PMC: PMC4817242] [PubMed: 27026510]

13.

Карсон Дж.Л., Террин М.Л., Новек Х., Сандерс Д.В., Чайтман Б.Р., Роудс Г.Г., Немо Г., Драгерт К., Бопре Л., Хильдебранд К., Маколей В. , Льюис С., Кук Д.Р., Доббин Г., Закрия К.Дж., Apple Ф.С., Хорни Р.А., Магазинер Дж., FOCUS Investigators. Либеральная или ограничительная трансфузия у пациентов с высоким риском после операции на бедре. N Engl J Med. 2011 г., 29 декабря; 365(26):2453-62. [Бесплатная статья PMC: PMC3268062] [PubMed: 22168590]

14.

Шарма С., Шарма П., Тайлер Л.Н. Переливание крови и препаратов крови: показания и осложнения. Ам семейный врач. 2011 15 марта; 83 (6): 719-24. [PubMed: 21404983]

15.

Taylor RW, O’Brien J, Trottier SJ, Manganaro L, Cytron M, Lesko MF, Arnzen K, Cappadoro C, Fu M, Plisco MS, Sadaka FG, Veremakis C. Red переливание клеток крови и внутрибольничные инфекции у пациентов в критическом состоянии. Крит Уход Мед. 2006 г., сен; 34(9):2302-8; викторина 2309. [PubMed: 16849995]

16.

Песут Б., Торн С., Стагер М.Л., Шиллер С.Дж., Пенни С., Хоффман С., Грейг М., Руссель Дж. Медицинская помощь при смерти: обзор канадских нормативных документов по сестринскому делу. Политика Политик Нурс Практ. 2019 авг; 20 (3): 113-130. [Бесплатная статья PMC: PMC6827351] [PubMed: 31060478]

17.

Hewins W, Zienius K, Rogers JL, Kerrigan S, Bernstein M, Grant R. Влияние опухолей головного мозга на способность принимать медицинские решения. Curr Oncol Rep. 2 мая 2019 г.; 21 (6): 55. [Бесплатная статья PMC: PMC6495430] [PubMed: 31049786]

Информированное согласие на клиническое лечение

Хотя информированное согласие на клиническое лечение стало жизненно важной частью современной медицинской практики, оно означает разные вещи в разных контекстах (), по-разному практикуется и редко достигает теоретического идеала.В этом обзоре мы сосредоточимся на клинической практике информированного согласия. Сначала мы опишем, что мы знаем об информированном согласии: что это такое, откуда оно взялось и каким целям оно служит. Затем мы опишем несколько ограничений, которые усложняют практику информированного согласия. Наконец, мы делаем несколько практических предложений относительно того, как клиницисты могут оптимально подойти к процессу получения информированного согласия.

Диаграмма Венна, показывающая несколько перекрывающихся целей информированного согласия.

Изображение предоставлено Daniel Hall

Резюме доказательств, использованных в этом обзоре, доступно во вставке 1. ¹ Хотя мы надеялись найти высококачественные исследования, которые обеспечат прочную количественную базу данных для рекомендаций в отношении информированного согласия, большая часть количественной литературы по этой теме носит описательный характер. Информированное согласие — это прежде всего юридическая и этическая концепция; хотя стандарты научных исследований в области права и этики часто основаны на данных, они сосредоточены на силе аналитических аргументов, а не на весе эмпирических данных. Поэтому мы стремились обобщить имеющиеся знания по этому вопросу, по возможности ссылаясь на эмпирические данные, резюмируя соответствующие аргументы, которые особенно распространены, убедительны или проницательны.

Вставка 1:

Доказательства, использованные в этом обзоре

Этот обзор основан на обширном поиске в Medline статей, касающихся информированного согласия в клинических условиях с упором на хирургию. Библиография была расширена за счет добавления связанных книг и статей, разработанных на основе списков литературы, личных контактов, материалов конференций и библиографий соавторов. При необходимости были проведены целенаправленные поиски в Medline относительно конкретных аспектов информированного согласия для устранения любых пробелов в наших существующих знаниях.Полученная библиография отражает предвзятое отношение литературы к хирургии и другим процедурным дисциплинам, таким как гастроэнтерология, радиационная онкология или интервенционная радиология. Однако результаты в этих областях могут быть перенесены в другие области медицины, в которых врачи должны получить согласие своих пациентов на предлагаемое лечение.

Недавний систематический обзор, проведенный Шенкером и его коллегами, ¹ , в дополнение к нашему обновлению их поиска, обнаружил несколько исследований «уровня 1».Мы отметили, что большая часть литературы по теме информированного согласия носит описательный характер и что существует широкий спектр вмешательств и исходов, проверенных с помощью выявленных рандомизированных сравнений. Наша библиография включает рандомизированные контролируемые испытания, метаанализы, систематические обзоры, качественные описания опыта пациентов и врачей, обсервационные исследования социологов и психологов, а также книги и статьи, посвященные праву, этике и политике информированного согласия.

Какова цель информированного согласия?

Информированное согласие стало основной парадигмой защиты законных прав пациентов и руководства этической медицинской практикой. Его можно использовать для разных целей в разных контекстах: правовом, этическом или административном (). Хотя эти цели пересекаются, они не идентичны, что приводит к различным стандартам и критериям того, что представляет собой «адекватное» информированное согласие.

Legal

Хотя концепция согласия уходит корнями в древние юридические и философские предписания, современный юридический прецедент «простого» согласия был написан в 1914 году, устанавливая «право пациента определять, что делать с его телом. ² Дальнейшее обязательство врачей раскрывать подробности лечения в процессе информированного согласия не возникало до 1950-х годов, ³ , когда суды впервые потребовали от врачей раскрыть информацию, обычно раскрываемую опытными клиницистами (например, стандарт разумного врача). ). Только в 1975 году американские суды сформулировали стандарт разумного человека, который требовал, чтобы врачи раскрывали информацию, которую «разумный человек» хотел бы знать в аналогичной ситуации. ⁴ Независимо от используемого стандарта, информированное согласие дополнительно зависит от способности пациента или лица, его заменяющего, принимать решения — лицо, принимающее решения, должно не только понимать соответствующую информацию, но и быть в состоянии оценить важность информации и ее использование это взвесить варианты лечения в свете их ценности. ⁵

По закону простое согласие защищает пациентов от нападений и побоев в виде нежелательных медицинских вмешательств.Более высокий стандарт информированного согласия дополнительно защищает права пациентов на автономию, самоопределение и неприкосновенность. Однако правовые стандарты, применимые к получению информированного согласия, различаются в разных юрисдикциях, и их интерпретация продолжает развиваться. В некоторых юрисдикциях используется стандарт разумного человека, в то время как в других продолжает использоваться старый стандарт разумного врача. Поэтому для клиницистов важно определить точный стандарт, используемый в их юрисдикции, и соответствующим образом адаптировать свою практику. Канадская ассоциация медицинской защиты предоставляет подробную информацию о канадских стандартах (www.cmpa-acpm.ca). Даже когда стандарт ясен, требуется интерпретация для применения стандарта к конкретному случаю; таким образом, большинство судебных разбирательств в отношении информированного согласия сосредоточено именно на том, какая информация соответствует применимому стандарту. ⁶ К счастью, в большинстве случаев правовая интерпретация прагматична; доказательства добросовестных усилий по информированию обычно считаются достаточными.

Этический

Этическая цель информированного согласия является несколько более абстрактной и идеологической, направленной на уважение автономии пациента путем обеспечения того, чтобы лечение было направлено на желаемые цели и было выбрано пациентом.В этом контексте информированное согласие призвано сместить этическую парадигму принятия решений с моделей, ориентированных на врача, на подходы, в большей степени ориентированные на пациента. В литературе по этике, касающейся информированного согласия, также подчеркивается, что это не событие, а процесс, который предшествует «подписанию» документа и продолжается до тех пор, пока выбор остается актуальным. Таким образом, согласие на проведение диализа или продолжение химиотерапии постоянно пересматривается (и может меняться). Форму согласия не следует путать с процессом получения согласия; форма просто документирует, что процесс произошел.Важно, чтобы другие части истории болезни (например, клинические и/или операционные заметки) подтверждали детали процесса.

Административный

В целях соблюдения требований документ об информированном согласии служит административной цели проверки на системном уровне, чтобы убедиться, что процесс получения согласия имел место. Пациенты просто не идут в операционную, например, без подписанного бланка согласия. К сожалению, необходимость эффективного рабочего процесса может сместить акцент в процессе получения информированного согласия с активного разговора на простое требование получения подписи.

Несмотря на то, что юридические и этические дебаты продолжаются, большинство заинтересованных сторон в процессе информированного согласия соглашаются, по крайней мере, с четырьмя основными элементами для обсуждения информированного согласия: лицо, принимающее решение (т. е. пациент или его заместитель), должно иметь возможность принимать решения; врач должен раскрыть достаточно подробностей, чтобы лицо, принимающее решение, могло сделать осознанный выбор; лицо, принимающее решение, должно показать свое понимание раскрываемой информации; и лицо, принимающее решение, должно свободно санкционировать план лечения.

В современной клинической практике эти четыре элемента превращаются в пять компонентов, которые следует включить в обсуждение с целью получения информированного согласия: диагноз, предлагаемое лечение, сопутствующие риски и преимущества лечения, альтернативные методы лечения, их риски и преимущества , а также риски и преимущества отказа от лечения. ⁷

Какие факторы влияют на получение информированного согласия?

Практика информированного согласия осложняется рядом хорошо задокументированных ограничений. Эти ограничения включают в себя понимание пациентом, использование пациентом раскрываемой информации, автономию пациента, требования, предъявляемые к поставщикам медицинских услуг, и то, насколько хорошо врачи соблюдают минимальные стандарты раскрытия информации.

Понимание пациентом

Данные неоднократно показывают, что пациенты помнят мало информации, раскрытой в процессе информированного согласия ^{8 – 11} , и что их уровень понимания часто переоценивается. ^{12 , , , 13} Комплектация связана с факторами, такими как возраст пациента, ^{10 , 14} Образование, ^{9 , 14 , 15} когнитивная функция, ¹⁰ локус контроля ¹⁰ и тревога. ⁹ Неудивительно, что мера также относится к инструменту, используемому для оценки понимания, ^{16 – 18} , а также к темам, охватываемым заданными вопросами. ^{14 , 16 – 18} Кроме того, понимание и припоминание пациентом ухудшаются по мере увеличения времени между согласием и проверкой понимания пациентом. ^{9 9 , 10 , 16 , 17 17}

Использование пациентов раскрытой информации

Теория позади информированного согласия Предполагается, что пациенты будут использовать информацию, раскрытую в автономных и рациональных способах.К сожалению, эта презумпция не всегда выполняется на практике. Хотя пациенты одинаково заинтересованы в получении информации о предлагаемых хирургических процедурах, ^{19 – 22} требуемые подробности варьируются от пациента к пациенту. ^{19 , 21 – 26} Некоторые пациенты предпочитают получать информацию не столько от принятия решений, сколько от реалистичных ожиданий от предстоящей операции. ^{27 – 29} Кроме того, хотя некоторые пациенты принимают решения линейным, рациональным образом, учитывая конкретные риски и выгоды, другие пациенты основывают свои решения на интуиции или инстинкте («Меня не волнует, что вы мне говорите, Док, рак должен выйти»). ^{29 – 33} Третьи могут основывать свои решения не на рисках и преимуществах (например, на репутации больницы или субъективных оценках пациентов готовности хирургов «заботиться» о них). ^{34 , 35}

Даже когда пациенты обдумывают свои решения, социальные силы, присущие системе здравоохранения, могут подорвать эффективность информированного согласия. В качественном исследовании с участием женщин, давших согласие на гинекологические процедуры, несколько пациенток описали чувство принуждения подписать форму согласия, несмотря на то, что они твердо предпочли этого не делать. ^{36 , 37} Этот вывод подтверждается соответствующими данными опроса, показывающими, что 30% женщин (220/732), согласившихся на операцию, не думали, что у них есть выбор в отношении подписания формы согласия, ³⁸ и что большинство женщин (88% [642/732]) восприняли форму как «еще одну бумажку», отвечающую административным и юридическим требованиям. ³⁹

Самостоятельность пациента

Еще одно допущение информированного согласия заключается в том, что пациенты осуществляют свою автономию независимо.Однако качественные и количественные данные из Канады и США показывают, что многие пациенты предпочитают делегировать или откладывать свои решения другим, ^{40 , 41} , или что они предпочитают принимать решения совместно в рамках своих систем поддержки. ^{42 , 43} Например, Дегнер и соавторы обнаружили, что 57–59% пациентов с раком из выборки населения в Манитобе постоянно предпочитали делегировать все или некоторые из своих медицинских решений другим людям. ^{40 , 41} Кроме того, когда пациентов спрашивали, что наиболее важно в процессе информированного согласия, их ответы были сосредоточены не столько на принятии решений, сколько на построении доверия, необходимого для того, чтобы позволить им совершить «прыжок веры». на попечение хирурга. ^{34 , 35} По этой причине критики утверждают, что вместо того, чтобы защищать права пациентов принимать решения по своему усмотрению, информированное согласие парадоксальным образом обязывает пациентов принимать решения и проявлять автономию таким образом, который может противоречить их предпочтения и чуждые их опыту. ^{29 , 44}

Требования к поставщикам услуг

Строгий процесс получения информированного согласия сложен и требует времени из-за напряженного графика работы клиники. Такие временные обязательства редко признаются или вознаграждаются администраторами здравоохранения. В недавнем исследовании измерялось время, необходимое поставщикам медицинских услуг для получения информированного согласия на плановую операцию при использовании электронной формы. ⁴⁵ В этом исследовании среднее время, затраченное поставщиком услуг, составило 10,9 минут с большим стандартным отклонением (22 минуты). ⁴⁵ Исследования с участием хирургов-ортопедов и сосудистых хирургов показали схожие результаты — среднее время, необходимое для получения согласия на ортопедические процедуры, составило 16,1 (диапазон 3–76) минут; ⁴⁶ среднее значение составило 12,1 (диапазон 5–20) ⁴⁷ минут для каротидной эндартерэктомии. Эти измерения, скорее всего, недооценивают истинные временные затраты, потому что они включают только время, потраченное на обсуждение формы. Дополнительное время, необходимое для любых обсуждений, которые пациент мог провести со своим основным лечащим врачом до направления на операцию или с медсестрами, медицинскими работниками среднего звена или хирургом в хирургическом амбулаторном отделении до заполнения официальной документации, не учитывалось.

Информированное согласие также требует зрелости и самосознания со стороны поставщика, чтобы сопротивляться искушению отказаться (или подсознательно подорвать) трудную задачу совместного принятия решений. ⁴⁸ Например, исследование с участием урологов и онкологов-радиологов показало бессознательную предвзятость каждой дисциплины к своему собственному способу лечения гипотетического случая локализованного рака простаты, даже несмотря на то, что данные свидетельствовали в пользу выжидательной тактики. ⁴⁹ Требуется бдительность, чтобы справляться с тонкими способами, которыми клиницисты предпочитают одни методы лечения другим.Однако устранить все предубеждения невозможно. Врачи должны использовать свой клинический опыт, чтобы давать конкретные рекомендации, при этом следя за тем, чтобы основания для этих рекомендаций были максимально прозрачными. В конце концов, совместное принятие решений в конечном итоге зависит от способности клинициста определить, в какой степени пациенты могут и хотят участвовать. Хотя процедуры информированного согласия могут помочь в этом процессе, они в конечном итоге зависят от благоразумного клинического суждения.

Врачи, отвечающие минимальным стандартам

Исследования показывают, что врачи редко соблюдают даже минимальные стандарты раскрытия информации для целей получения информированного согласия. ^{50 – 54} Например, Braddock et al. ⁵¹ изучили 1057 встреч врачей и пациентов с участием 59 врачей первичной медико-санитарной помощи и 65 хирургов общей практики или хирургов-ортопедов. Только 9% из 2553 клинических решений, принятых во время этих встреч, соответствовали критериям полностью информированного принятия решений.

Несмотря на консенсус в отношении того, что информированное согласие должно преобладать в медицинской практике, данные показывают, что врачи и пациенты редко достигают теоретического идеала.Действительно, качественные исследования показывают, что пациенты и врачи рассматривают процесс получения согласия в первую очередь как инструмент построения доверия, а не как метод принятия решений. ^{34 , 35} Однако дискуссия с целью укрепления доверия не обязательно будет выглядеть так же, как дискуссия с целью принятия решения.

Как можно улучшить получение информированного согласия?

Закон и этика информированного согласия отражают и обеспечивают переход от принятия решений, ориентированных на врача, к принятию решений, ориентированных на пациента. Однако все чаще признается, что маятник, возможно, качнулся слишком далеко, так что некоторые подходы к информированному согласию выходят за рамки уважения самоопределения пациентов и требуют, чтобы они осуществляли свою автономию совершенно определенным образом. ²⁹

Чтобы решить эту проблему, все больше внимания уделяется совместному процессу принятия решений — процессу, который подчеркивает критическую важность вклада пациента, признавая при этом, что он должен быть адаптирован к способности и заинтересованности каждого пациента в участии. , и что вклад врача в решение важен и заслуживает собственного уважения. ⁵⁵ Поскольку лечение является партнерством между пациентом и врачом, моральная ответственность за решения ложится на обоих партнеров. Ни один из партнеров не должен доминировать в принятии решения, и ни один из партнеров не должен быть лишен своих прав и привилегий участвовать в принятии решения в качестве морального агента. Поддержка этого сдвига парадигмы была недавно выражена международной консенсусной группой в «Зальцбургском заявлении о совместном принятии решений» (Приложение 1, доступно на сайте www. cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.112120/-/DC1.), который призывает клиницистов, пациентов и политиков изменить свою практику, ожидания и законы, чтобы более тщательно разделить ответственность за принятие решений. между врачом и пациентом. ⁵⁶

Другой подход утверждает, что информированное согласие относится прежде всего к тем решениям, которые связаны с выбором целей лечения. Хотя этот подход не был проверен эмпирически, Joffe и Truog ⁵⁷ предполагают, что чрезмерно жесткие интерпретации информированного согласия смешивают и смешивают две отдельные роли врачей.Джоффе и Труог подтверждают важность выявления ценностей пациентов, в первую очередь для того, чтобы позволить врачу и пациенту прийти к соглашению о целях медицинской помощи. Согласовав цели лечения, врач, как доверенное лицо пациента, может затем принимать решения о технических средствах, с помощью которых эти цели достигаются наиболее эффективно. ⁵⁷ В нашей собственной практике достижение четкого консенсуса в отношении предполагаемых целей лечения, безусловно, является одним из наиболее важных шагов в процессе получения информированного согласия.

Как можно реализовать информированное согласие на практике?

Тщательная практика информированного согласия сложна и требует гибкости для решения многочисленных задач. Эти цели включают юридическую цель защиты прав пациентов, этическую цель поддержки автономного принятия решений, административную цель обеспечения эффективной медицинской помощи и межличностную цель создания доверия, необходимого для проведения терапевтических вмешательств. Ответственность клиницистов еще выше, учитывая существенные ограничения информированного согласия.Как отмечалось ранее, высококачественных (т. е. уровня 1) фактических данных, которыми можно было бы руководствоваться в практике, немного. По этой причине мы предлагаем следующие комментарии в поддержку попыток врачей соответствовать этическим и правовым идеалам информированного согласия. Наши предложения основаны на рассмотренной здесь междисциплинарной литературе, а также на нашем собственном клиническом опыте общей хирургии и внутренних болезней.

Вовлечение пациентов в процесс принятия решений

Наилучший способ выполнить юридические требования информированного согласия — разработать последовательную практику привлечения пациентов к принятию решений, даже если это участие иногда может быть ограничено (вставка 2). ^{1 , 6 , 45 , 58 – 60 9036 Систематический подход важен в любой медицинской практике. Клиницисты могут разработать систему, гарантирующую, что обсуждение не ограничивается раскрытием рисков, но также включает соответствующие подробности об ожидаемых преимуществах, возможных альтернативах и о том, чего следует ожидать до и после процедуры. Кроме того, клиницисты могут гарантировать, что пациент или его заместитель имеют возможность принимать решения и что выбор делается добровольно без неправомерного влияния.}

Коробка 2:

Предложения для оптимизации клинической информированного согласия

^{1 , 6 , 45 , 58 — 61}

• Разработка практики с участием пациентов в решениях. Эта практика должна быть:

  • — чувствительной к предпочтениям пациентов в отношении информации и их стилям принятия решений

  • — последовательно применяться ко всем пациентам но также ожидаемые преимущества, соответствующие альтернативы и то, что следует ожидать до и после процедуры

  • — предназначено для обеспечения:

    • — способности пациента или суррогатной матери принимать решения

    • — добровольный выбор свободный неправомерного влияния

    • — понимание (т.(например, попросите пациентов повторить то, что они услышали)

• Четко установите цели лечения и расставьте их приоритеты в контексте других жизненных целей пациента.

• Признайте, что процесс информированного согласия служит более чем одной цели. Обеспечьте процессу достаточную гибкость для выполнения его различных целей:

  • — юридическая цель для защиты прав пациентов

  • — этическая цель для поддержки автономного самоопределения и принятия решений

  • — административное соответствие для повышения эффективности в здравоохранении

  • — межличностная цель создать доверие, необходимое для продолжения терапевтического вмешательства

• Тщательно документируйте процесс, используя электронную медицинскую карту, когда это возможно, чтобы обеспечить постоянство. Для этого может потребоваться более одного подхода в зависимости от ваших местных правовых, этических стандартов и стандартов соответствия. Методы могут включать:

  • — формы согласия для конкретной процедуры

  • — обучающие материалы для пациентов (письменные и электронные)

  • — описательные заметки, описывающие процесс информированного согласия и цели лечения

    9001

    помощь в принятии особо сложных решений (например, лечение рака молочной железы)

Отсутствие информированного согласия может привести к судебному иску.Тем не менее, судебное преследование редко бывает успешным, когда есть доказательства того, что врач добросовестно информировал пациента. Кроме того, учитывая, что риск судебного разбирательства часто зависит от неудовлетворенности пациента из-за отсутствия связи или взаимопонимания с врачом, ⁶² строгая практика информированного согласия может фактически предотвратить подачу таких исков. Предварительные данные свидетельствуют о том, что врачи первичной медико-санитарной помощи, которые регулярно проверяют понимание своих пациентов в рамках процесса информированного согласия, подвергаются меньшему риску судебных исков. ⁶³

Поощрение и проверка понимания пациентами

Стратегии улучшения понимания пациентами соответствующих рисков, преимуществ и альтернатив включают рабочие листы для принятия решений, ⁶⁴ стандартизированные и более читаемые формы согласия, ^{23 , , , , , , , 66 , 55 , , , 999, 68 Мультимедийное решение Средства по решению 69 , 70 Расширенные дискуссии 71 — 74 Методы тестирования/обратной связи. 45 , 58 , 75 Несмотря на то, что база данных Cochrane идентифицирует более 200 средств принятия решений и рассматривает 34 рандомизированных контролируемых исследования, направленных на улучшение понимания пациентов, результаты неоднозначны. 59 Недавний систематический обзор 1 выявил 44 интервенционных испытания, направленных на улучшение понимания пациентов во время информированного согласия. Хотя эти вмешательства в целом преуспели в достижении этой цели, они были сосредоточены в первую очередь на рисках, связанных с процедурой, пренебрегая соответствующими альтернативами, преимуществами или общими знаниями о процедуре.Только в 6 из 44 испытаний оценивались все четыре элемента понимания пациентов.}

Были предприняты предварительные усилия по включению калькуляторов риска для конкретного пациента в формы согласия на конкретную процедуру. ^{76 , 77} Пока неясно, изменят ли такие инструменты решения или опыт пациента. Хотя разработка таких инструментов требует значительных затрат времени, часто недоступных многим врачам, простая практика просить пациентов повторить то, что они услышали от клинициста, может помочь оценить понимание пациентов; эта практика улучшила понимание пациентов в нескольких исследованиях. ^{45 , 58 , 75}

Постановка целей лечения

Чрезвычайно важно установить цели ухода и определить их приоритетность в контексте других жизненных целей пациента. Для общих процедур это может потребовать небольшого разъяснения, но потребуется более детальное обсуждение по мере того, как решения станут более сложными. Действительно, эффективная коммуникация о целях не обязательно происходит естественным образом; некоторые клиницисты лучше других справляются с процессом получения информированного согласия.По возможности следует воспользоваться возможностью понаблюдать и поучиться у ведущих клиницистов, когда они вовлекают пациентов в обсуждение информированного согласия.

Любое лечение сопряжено с риском. Учитывая ожидания пациентов, врачам важно подчеркивать неопределенность, присущую всем медицинским вмешательствам. Большая часть процесса получения согласия должна быть направлена ​​на установление разумных ожиданий результатов лечения. Медицинский язык может препятствовать достижению этой цели, когда такие термины, как «замена коленного сустава» или «онкологический ответ», обещают нечто более совершенное, чем предполагают врачи.

Задокументируйте процесс

Клиницисты должны задокументировать содержание этих обсуждений, чтобы предоставить доказательства своих добросовестных усилий. Однако, учитывая разнообразие целей, которым служит процесс получения информированного согласия, для соответствующей документации может потребоваться более одного метода. Стандартизированная форма, лучше всего подходящая для документирования соблюдения административных требований, может не подходить идеально для документирования целей ухода или типа обсуждения, укрепляющего доверие. Таким образом, может потребоваться использование нескольких различных инструментов для поддержки и документирования надежного процесса получения информированного согласия.

Для особенно сложных решений (например, лечение рака молочной железы) Сепуча и его коллеги разработали вспомогательные средства для принятия решений, которые стремятся определить иерархию ценностей, которые каждый пациент считает важными для конкретного решения. ^{60 , 61} Определив эти значения и приоритизировав их, средство принятия решений может помочь пациенткам в выборе терапевтического курса (например, сохранение груди или профилактическая двусторонняя мастэктомия), который с наибольшей вероятностью позволит достичь заявленных пациентом значений (например,г., малоинвазивная терапия с улучшенным косметическим эффектом против максимального снижения риска). ^{60 , 61} Аналогичные подходы были разработаны для доброкачественной гипертрофии предстательной железы, ⁷⁸ и ведутся работы по созданию таких инструментов для замены суставов и болезней сердца. ⁶¹ Хотя такой подход не особенно эффективен для соблюдения правовых и бюрократических требований информированного согласия, он является одним из лучших инструментов для поддержки этического идеала информированного согласия.Однако инвестиции, необходимые для разработки этих инструментов, могут оказаться неоправданными для менее сложных решений, таких как удаление меланомы или пластика паховых грыж.

Одним из способов четкого документирования обсуждения информированного согласия является разработка письменных материалов, содержащих информацию, относящуюся к конкретной процедуре. Эта документация может иметь форму буклетов, брошюр или форм согласия на конкретные процедуры, многие из которых были разработаны отдельными клиницистами, практиками и больницами.Такие ресурсы, возможно, лучше всего подходят для выполнения административных и юридических требований информированного согласия.

Имеются коммерчески доступные продукты, которые могут помочь врачам и пациентам в процессе получения информированного согласия. Они могут предоставлять формы согласия для конкретных процедур и учебные материалы для пациентов по медицинским и хирургическим специальностям или поддерживать их разработку на местном уровне. Все чаще доступны веб- или компьютерные ресурсы, которые можно распечатать или загрузить в электронную медицинскую карту.

Два недавних исследования показали, что компьютеризированный инструмент для получения согласия улучшил понимание пациентами рисков, преимуществ и альтернатив, связанных с процедурой, с 50% до 60%, ⁷² с дозозависимой реакцией, предполагающей, что понимание улучшается по мере увеличения времени ( до 15 мин) расходуется с ресурсом. ⁵⁸ Еще один инструмент, к которому можно получить доступ в режиме онлайн, повысил удовлетворенность пациентов и их самооценку понимания шунтирования желудка, тотальной артроскопии коленного сустава и колоноскопии. ⁷⁶ По сравнению с письменными формами согласия онлайн-инструмент объективно улучшил понимание пациентом рисков, преимуществ и альтернатив диагностической эзофагогастроскопии, связанных с процедурой. ⁷⁷ Однако, как и в случае с другими улучшениями, только 33% участников, использующих этот инструмент, достигли «адекватного» информированного согласия, как это определено исследователями, что усиливает сохраняющуюся неопределенность в отношении критериев, доступных для оценки адекватности информированного согласия.

Аудиовизуальные и мультимедийные ресурсы, которые учат пациентов конкретным процедурам или решениям, предлагают еще один подход к расширению информированного согласия. Хотя такие инструменты могут предоставить существенные доказательства усилий по информированию пациентов, их внимание часто сосредоточено не столько на документации, сколько на обучении пациентов. Обзор Шенкера и его коллег описывает 15 аудиовизуальных инструментов, 11 из которых улучшают понимание пациентов. ¹ К сожалению, для разработки этих инструментов потребовались значительные затраты времени и денег.

Информированное согласие | Департамент биоэтики и гуманитарных наук Университета Вашингтона

ПРИМЕЧАНИЕ. Департамент биоэтики и гуманитарных наук Университета Вашингтона обновляет все статьи по этике в медицине, чтобы обратить внимание на вопросы справедливости, разнообразия и инклюзивности.Пожалуйста, проверяйте обновления в ближайшее время!

Автор:

Джессика Де Борд, DDS, MSD, MA (биоэтика)

 

 

 

 

Адресованные темы:

• Что такое информированное согласие?
• Каковы элементы полного информированного согласия?
• Какой объем информации считается «адекватным»?
• Какие вмешательства требуют информированного согласия?
• Приемлемо ли когда-либо не иметь полного информированного согласия?
• Когда уместно сомневаться в способности пациента участвовать в принятии решений?
• Как насчет пациента, чья способность принимать решения меняется день ото дня?
• Что должно произойти, если пациент не может дать информированное согласие?
• Как информированное согласие применяется к детям?
• Существует ли такое понятие, как предполагаемое/подразумеваемое согласие?

Возможностей «согласия» пациента в палатах предостаточно. Цель этого раздела — предоставить вам инструменты, необходимые для «базового минимума», а также предоставить более полную картину процесса информированного согласия. Вы обнаружите, что конкретные обстоятельства (например, потребности пациента или процедура) будут определять, необходим ли базовый или всеобъемлющий процесс информированного согласия. (См. также Информированное согласие в операционной.)

Что такое информированное согласие?

Информированное согласие — это процесс, с помощью которого лечащий поставщик медицинских услуг раскрывает соответствующую информацию дееспособному пациенту, чтобы пациент мог сделать добровольный выбор: согласиться на лечение или отказаться от него.(Appelbaum, 2007)1. Это проистекает из юридического и этического права пациента управлять тем, что происходит с его телом, и из этического долга врача вовлекать пациента в заботу о своем здоровье.

Каковы элементы полного информированного согласия?

Самая важная цель информированного согласия заключается в том, чтобы у пациентки была возможность быть информированным участником принятия решений о своем медицинском обслуживании. Общепринято, что информированное согласие включает обсуждение следующих элементов:

• Характер решения/процедуры
• Разумные альтернативы предлагаемому вмешательству
• Соответствующие риски, выгоды и неопределенности, связанные с каждой альтернативой
• Оценка понимания пациента
• Принятие вмешательства пациентом

Чтобы согласие пациентки было действительным, она должна считаться дееспособной для принятия решения, и ее согласие должно быть добровольным.В медицине легко возникают ситуации принуждения. Больные часто чувствуют себя бессильными и уязвимыми. Для поощрения добровольности врач может дать понять пациентке, что она участвует в процессе принятия решения, а не просто подписывает форму. При таком понимании процесс получения информированного согласия следует рассматривать как приглашение пациента к участию в принятии решений о медицинском обслуживании. Врач также обычно обязан давать рекомендации и делиться своими рассуждениями с пациентом. Понимание со стороны пациента так же важно, как и предоставленная информация. Следовательно, обсуждение должно вестись с точки зрения непрофессионала, и по ходу следует оценивать понимание пациента.

Базовое или простое согласие предполагает информирование пациента о том, что вы хотели бы сделать; предоставление основной информации о процедуре; и обеспечение согласия пациента на вмешательство. Под согласием понимается добровольное согласие пациента на лечение, вмешательство или клиническую помощь.Базовое согласие уместно, например, при заборе крови у пациента, который сдавал кровь ранее. Иногда подразумевается согласие на процедуру (например, пациент пришел сдавать кровь), но объяснение элементов процедуры остается необходимым. Решения, которые заслуживают такого рода базового процесса информированного согласия, требуют низкого уровня участия пациента, поскольку существует высокий уровень консенсуса сообщества в отношении того, что предлагаемое лечение является единственным или лучшим вариантом и/или существует низкий риск, связанный с лечением. Если пациент не дает согласия в соответствии с парадигмой базового согласия, то требуется более полное обсуждение информированного согласия.

Какой объем информации считается «адекватным»?

Как узнать, что вы предоставили достаточно информации о предлагаемом вмешательстве? Большая часть литературы и права в этой области предлагает один из трех подходов:

• Стандарт разумного врача: что обычный врач сказал бы об этом вмешательстве? Этот стандарт позволяет врачу определить, какую информацию следует раскрывать. Однако этот стандарт часто оказывается неадекватным, поскольку большинство исследований показывают, что типичный врач очень мало говорит пациенту.Этот стандарт также обычно считается несовместимым с целями информированного согласия, поскольку основное внимание уделяется врачу, а не тому, что должен знать пациент.
• Стандарт разумного пациента: что должен знать средний пациент, чтобы быть информированным участником принятия решения? Этот стандарт фокусируется на рассмотрении того, что необходимо знать типичному пациенту, чтобы понять принимаемое решение.
• Субъективный стандарт: что нужно знать и понимать этому конкретному пациенту, чтобы принять обоснованное решение? Этот стандарт сложнее всего внедрить на практике, поскольку он требует адаптации информации к каждому пациенту.

В большинстве штатов есть законодательство или судебные дела, определяющие требуемый стандарт информированного согласия. В штате Вашингтон мы используем «стандарт разумного пациента». Наилучший подход к вопросу о достаточности информации — это тот, который отвечает вашим профессиональным обязательствам по предоставлению наилучшего ухода и уважает пациента как личность, имеющую право голоса при принятии решений в области здравоохранения. (См. также «Говорение правды» и «Закон и медицина».)

Какие вмешательства требуют информированного согласия?

Все медицинские вмешательства требуют определенного согласия пациента после обсуждения процедуры с поставщиком медицинских услуг.Пациенты заполняют форму общего согласия при госпитализации или лечении в медицинском учреждении. Большинство медицинских учреждений, в том числе UWMC, Harborview и VAMC, также имеют правила, в которых указывается, какие медицинские вмешательства требуют подписанной формы согласия. Например, хирургия, анестезия и другие инвазивные процедуры обычно относятся к этой категории. Эти подписанные формы являются кульминацией диалога, необходимого для обеспечения осознанного участия пациента в принятии клинического решения.

Для широкого круга решений явное письменное согласие не требуется и не требуется, но всегда необходимо содержательное обсуждение. Например, мужчина, рассматривающий возможность проведения скрининга на простатоспецифический антиген на предмет рака простаты, должен знать соответствующие аргументы за и против этого скринингового теста, обсуждаемые непрофессионально. (См. также «Этика исследований».)

Приемлемо ли когда-либо не иметь полного информированного согласия?

Исключения для полного информированного согласия:

• Если пациент не способен принимать решения, например, человек с деменцией, в этом случае необходимо найти доверенное лицо или лицо, принимающее решения. (См. раздел «Принятие решений о суррогатном материнстве»/«Близкие родственники отсутствуют».)
• Недостаток способности принимать решения при недостаточном времени для поиска подходящего представителя без причинения вреда пациенту, например, при угрожающей жизни неотложной ситуации, когда пациент находится без сознания
• Когда пациент отказался от согласия.
• Когда компетентный пациент назначает близкого человека, которому он доверяет, для принятия решения о лечении за него или ее. В некоторых культурах члены семьи принимают решения о лечении от имени своих близких.При условии, что пациент согласен с такой договоренностью и уверен, что на любые вопросы о его/ее медицинском обслуживании будут даны ответы, врач может запросить согласие у члена семьи вместо пациента.

Когда уместно сомневаться в способности пациента участвовать в принятии решений?

В большинстве случаев ясно, способны ли пациенты принимать собственные решения. Иногда это не так однозначно. Пациенты находятся в необычайно сильном стрессе во время болезни и могут испытывать тревогу, страх и депрессию.Стресс, связанный с болезнью, не обязательно должен мешать человеку участвовать в уходе за собой. Тем не менее, следует принять меры предосторожности, чтобы убедиться, что пациент действительно способен принимать правильные решения. Существует несколько различных стандартов способности принимать решения. Как правило, вы должны оценить способность пациента:

• Поймите его или ее ситуацию,
• Понимать риски, связанные с принимаемым решением, и
• Сообщите о решении, основанном на этом понимании.

Если это неясно, может оказаться полезной консультация психиатра. Конечно, тот факт, что пациент отказывается от лечения, сам по себе не означает, что пациент недееспособен. Компетентные пациенты имеют право отказаться от лечения, даже от тех видов лечения, которые могут спасти их жизнь. Однако отказ от лечения может быть признаком того, что необходимо сделать паузу, чтобы обсудить убеждения пациента и его понимание решения, а также ваши собственные.

Как быть с пациентом, чья способность принимать решения меняется день ото дня?

Способность пациента принимать решения варьируется по мере того, как принимаемые им лекарства или лежащие в его основе болезненные процессы меняются.Вы должны сделать все, что в ваших силах, чтобы застать пациента в осознанном состоянии — даже, если это необходимо и безопасно, облегчить лечение — чтобы включить его в процесс принятия решений. У пациентов с делирием наблюдается то возрастающая, то угасающая способность воспринимать информацию. Однако, если тщательная оценка проводится и документируется при каждом контакте, а в периоды осознания пациент последовательно и настойчиво принимает одно и то же решение в течение долгого времени, это может представлять собой адекватную способность принимать решения по рассматриваемому вопросу.

Что делать, если пациент не может дать информированное согласие?

Если установлено, что пациент недееспособен/некомпетентен для принятия решений о медицинском обслуживании, лицо, принимающее решения, должно говорить от его имени. Существует определенная иерархия соответствующих лиц, принимающих решения, определенная законодательством штата (см. также страницу темы DNR). Если нет подходящего заместителя, принимающего решения, ожидается, что врачи будут действовать в наилучших интересах пациента до тех пор, пока не будет найден или назначен заместитель.В редких случаях, когда суррогатное лицо не может быть установлено, суд может назначить опекуна ad litem. Посоветуйтесь с социальной работой и управлением рисками, если у вас возникнут проблемы с поиском законного суррогата для пациента.

Как информированное согласие применяется к детям?

Дети не имеют возможности принимать решения, чтобы дать информированное согласие. Поскольку согласие по определению дается на вмешательство для себя, родители не могут дать информированное согласие от имени своих детей.Вместо этого они могут предоставить информированное разрешение на лечение. Для детей старшего возраста и подростков всегда следует запрашивать согласие в дополнение к разрешению законных заместителей. Подростки и совершеннолетние несовершеннолетние имеют законное и этическое право давать информированное согласие, если они эмансипированы, и во многих штатах, включая Вашингтон, они могут давать согласие по вопросам, касающимся сексуального и репродуктивного здоровья, психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами. См. законодательство вашего штата в отношении совершеннолетних несовершеннолетних и законы о согласии.

Первоочередной обязанностью врача является благополучие ребенка. Поэтому, если решение родителей подвергает ребенка риску причинения вреда, могут быть указаны дальнейшие действия. Когда существуют разногласия во мнениях между родителями и врачами, которые не могут быть разрешены, может быть проведена консультация по вопросам этики, и могут быть использованы юридические средства, когда все другие средства не сработали. Дети должны быть вовлечены в процесс принятия решений на уровне, соответствующем их развитию, и, когда это возможно, следует добиваться их согласия. (См. раздел «Принятие решений родителями».)

Существует ли такое понятие, как предполагаемое/подразумеваемое согласие?

Согласие пациента следует «предполагать», а не получать только в экстренных ситуациях, когда пациент находится без сознания или недееспособен и нет лица, принимающего решения, а экстренное вмешательство предотвратит смерть или инвалидность. Как правило, присутствие пациента в больничной палате, отделении интенсивной терапии или в клинике не подразумевает согласия на все виды лечения и процедуры.Желания и ценности пациента могут сильно отличаться от ценностей врача. В то время как принцип уважения к личности обязывает вас сделать все возможное, чтобы вовлечь пациента в принятие решений о медицинском обслуживании, которые затрагивают его жизнь и тело, принцип благодеяния может потребовать от вас действовать от имени пациента, когда на карту поставлена ​​его жизнь.

Каталожные номера

• Аппельбаум PS. Оценка способности пациента давать согласие на лечение. Медицинский журнал Новой Англии.2007 г.; 357: 1834-1840.

Согласие на лечение — NHS

Согласие на лечение означает, что человек должен дать разрешение, прежде чем он получит какое-либо лечение, анализ или обследование.

Это должно быть сделано на основании объяснения врача.

Согласие пациента необходимо вне зависимости от процедуры, будь то медосмотр, донорство органов или что-то другое.

Принцип согласия является важной частью медицинской этики и международного права в области прав человека.

Определение согласия

Чтобы согласие было действительным, оно должно быть добровольным и информированным, а лицо, дающее согласие, должно быть в состоянии принять решение.

Значение этих терминов:

• добровольно – решение о согласии или несогласии на лечение должно приниматься человеком и не должно подвергаться давлению со стороны медицинского персонала, друзей или семьи
• информирован – человеку должна быть предоставлена ​​вся информация о том, что включает в себя лечение, включая преимущества и риски, существуют ли разумные альтернативные методы лечения и что произойдет, если лечение не будет продолжено
Способность
•  — человек должен быть способен дать согласие, что означает, что он понимает предоставленную ему информацию и может использовать ее для принятия обоснованного решения
.

Если взрослый способен принять добровольное и информированное решение о согласии на определенное лечение или отказе от него, его решение должно уважаться.

Это все еще имеет место, даже если отказ от лечения приведет к их смерти или смерти их будущего ребенка.

Если человек не имеет права принимать решение о своем лечении и он не назначил бессрочную доверенность (LPA), лечащие его медицинские работники могут продолжать лечение, если они считают, что это в наилучших интересах человека. .

Но клиницисты должны принять разумные меры для обсуждения ситуации с друзьями или родственниками человека, прежде чем принимать такие решения.

Узнайте больше об оценке способности давать согласие, в которой объясняется, что может сделать человек, если он знает, что его способность давать согласие может быть затронута в будущем.

Как дается согласие

Согласие можно дать:

• в устной форме — например, человек говорит, что он рад сделать рентген
• в письменной форме — например, подписание формы согласия на операцию

Кто-то также может дать невербальное согласие, если он понимает, какое лечение или обследование предстоит провести – например протянуть руку для анализа крови.

Согласие должно быть дано медицинскому работнику, ответственному за лечение человека.

Это может быть:

• медсестра, проводящая анализ крови
• Врач общей практики прописывает новое лекарство
• хирург планирует операцию

Если кому-то предстоит серьезная процедура, например операция, его согласие должно быть получено заблаговременно, чтобы у него было достаточно времени, чтобы понять процедуру и задать вопросы.

Если они передумают в любой момент до процедуры, они имеют право отозвать свое предыдущее согласие.

Согласие детей и молодежи

Если они могут, согласие обычно дают сами пациенты.

Но кому-то, кто несет родительскую ответственность, может потребоваться дать согласие на лечение ребенка в возрасте до 16 лет.

Узнайте больше о том, как правила согласия применяются к детям и подросткам

Когда согласие не требуется

Есть несколько исключений, когда лечение может быть продолжено без согласия человека, даже если он может дать свое разрешение.

Получение согласия может не потребоваться, если лицо:

• нуждается в неотложной помощи, чтобы спасти свою жизнь, но они недееспособны (например, без сознания) — причины, по которым было необходимо лечение, должны быть полностью объяснены после их выздоровления
• срочно требуется дополнительная неотложная процедура во время операции – должна быть четкая медицинская причина, по которой ждать согласия
небезопасно.
• с тяжелым психическим заболеванием, таким как шизофрения, биполярное расстройство или деменция, не может дать согласие на лечение своего психического здоровья (в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 года) – в этих случаях для лечения несвязанных физических состояний по-прежнему требуется согласие , которые пациент может обеспечить, несмотря на свое психическое заболевание
• нуждается в стационарном лечении из-за тяжелого психического расстройства, но причинил себе вред или попытался покончить жизнь самоубийством, будучи дееспособным, и отказывается от лечения (согласно Закону о психическом здоровье 1983 года) – ближайший родственник человека или утвержденный социальный работник должен подать заявление на принудительно содержать в больнице, а 2 врача должны оценить состояние человека
• представляет опасность для здоровья населения в результате бешенства, холеры или туберкулеза (ТБ)
• тяжело болен и живет в антисанитарных условиях (в соответствии с Законом о национальной помощи 1948 г. ) – тяжелобольное или немощное лицо, живущее в антисанитарных условиях, может быть доставлено в место ухода без его согласия

Согласие и жизнеобеспечение

Человек может оставаться в живых с помощью поддерживающего лечения, такого как вентиляция легких, без принятия предварительного решения, в котором указано, от какой помощи он отказался бы.

В этих случаях решение о продолжении или прекращении лечения необходимо принимать на основе того, что считается наилучшим интересом этого человека.

Чтобы принять решение, медицинские работники должны обсудить проблему с родственниками и друзьями человека, получающего лечение.

Они должны учитывать:

• каким будет качество жизни человека, если лечение будет продолжено
• как долго человек может прожить, если лечение будет продолжено
• есть ли шанс, что человек выздоровеет

Лечение может быть прекращено, если существует соглашение о том, что продолжение лечения не отвечает интересам человека.

Дело будет передано в суд до принятия дальнейших мер, если:

• соглашение не может быть достигнуто
• необходимо принять решение о прекращении лечения человека, находящегося в состоянии нарушения сознания в течение длительного времени (обычно не менее 12 месяцев)

Важно понимать разницу между отключением системы жизнеобеспечения человека и преднамеренными действиями, направленными на его смерть.

Например, инъекция смертельного лекарства будет незаконной.

Жалобы

Если вы считаете, что получили лечение, на которое вы не давали согласия, вы можете подать официальную жалобу.

Узнайте больше о том, как подать жалобу

Последняя проверка страницы: 29 марта 2019 г.
Следующая проверка должна быть завершена: 29 марта 2022 г.

Понимание информированного согласия

Введение

Пациенты имеют законное и этическое право распоряжаться тем, что с ними происходит, а врачи несут этическую обязанность привлекать пациентов к оказанию медицинской помощи. Концепция «информированного согласия» — это важный способ активного участия в принятии решений о своем медицинском обслуживании. Хотя такое согласие может быть неформальным в повседневном медицинском обслуживании, оно становится более важным, если вам предстоит такая процедура, как операция, и становится критически важным, если вы участвуете в исследовании.

Концепция информированного согласия возникла после Второй мировой войны, во время которой над заключенными проводились эксперименты без их согласия. Трибунал по военным преступлениям установил Нюрнбергский кодекс, принятый в настоящее время во всем мире, с десятью стандартами, которым должны соответствовать врачи при проведении экспериментов на людях.Требования включают добровольное информированное согласие, которое защищает ваше право распоряжаться своим телом. Кодекс также признает, что вам нужна возможность сопоставить риски процедуры с ожидаемыми преимуществами. Наконец, требуется избегать ненужной боли и страданий.

Хотя концепция информированного согласия была разработана для участников исследования, в настоящее время она обычно считается важным компонентом всех аспектов медицинской помощи.

Чего ожидать

Как правило, полный процесс получения информированного согласия включает следующее:

• Врач объясняет вам предлагаемое решение/процедуру;
• Врач представляет разумные альтернативы предложенной процедуре;
• Врач суммирует риски, выгоды и неопределенности, связанные с каждой альтернативой;
• Вам предлагается задавать вопросы, и врач оценивает ваше понимание процедуры и рисков;
• Если вы решите одобрить процедуру, вы даете устное или письменное согласие, в зависимости от ситуации.

После того, как вы согласились на процедуру, врач может выполнять только ту процедуру, на которую вы дали согласие, и только врач, которому вы дали согласие, может выполнять процедуру.

Чтобы согласие было действительным, вы должны быть компетентны для принятия решения, и ваше согласие должно быть добровольным. Поскольку вы должны активно участвовать в процессе принятия решений, врач должен объяснить процедуру понятными вам словами. В конечном счете, решение за вами, а не за врачом.

Устное и письменное согласие

В правилах большинства медицинских учреждений указывается, какие медицинские вмешательства требуют подписанной формы согласия. К ним относятся хирургия, анестезия и другие инвазивные процедуры. Подписанные формы согласия на самом деле являются кульминацией диалога, необходимого для обеспечения вашего информированного участия в принятии клинического решения.

Для широкого круга решений, таких как назначение лекарств и взятие крови для лабораторных анализов, письменное согласие не требуется и не требуется; тем не менее, некоторые содержательные обсуждения все еще необходимы.Базовое согласие на такие процедуры предполагает, что врачи сообщают пациентам, что они хотели бы делать, и спрашивают пациентов, согласны ли они.

Если вы не можете участвовать в принятии решений

В большинстве случаев ясно, компетентны ли пациенты принимать собственные решения. Иногда это не так однозначно. Пациенты находятся в необычайно сильном стрессе во время болезни и могут испытывать тревогу, страх и депрессию. Стресс, связанный с болезнью, не обязательно должен препятствовать участию пациентов в уходе за собой.Существует несколько различных стандартов способности принимать решения. Пациент должен уметь:

• Понять его или ее ситуацию;
• Понимать риски, связанные с принимаемым решением;
• Сообщите о решении, основанном на этом понимании.

Если это неясно, может оказаться полезной консультация психиатра. Если пациент отказывается от лечения, врач не может считать пациента недееспособным. Дееспособные пациенты имеют право отказаться от лечения, в том числе от тех видов лечения, которые могут спасти жизнь.Однако отказ от лечения может указывать на необходимость дальнейшего понимания пациентом рисков и преимуществ процедуры.

Если вы не можете дать информированное согласие

Если будет установлено, что пациент некомпетентен для принятия решения о медицинском обслуживании, лицо, принимающее решения, должно выступать от его имени. Существует определенная иерархия соответствующих лиц, принимающих решения, определенная законодательством штата. Если нет подходящего заместителя, принимающего решения, ожидается, что врачи будут действовать в наилучших интересах пациента до тех пор, пока не будет найден или назначен заместитель.

Федеральный закон о самоопределении пациентов от 1991 г. и Закон штата Нью-Йорк о доверенности в сфере здравоохранения от 1990 г. предоставляют пациентам возможность назначить агента, который будет действовать в качестве их доверенного лица в случае, если они больше не могут принимать решения самостоятельно. от имени.

Подразумеваемое согласие

Согласие пациента должно быть только «предполагаемым», а не явно полученным в экстренных ситуациях, когда пациент находится без сознания или недееспособен и нет лица, принимающего решения.Как правило, присутствие пациента в больнице или клинике не подразумевает согласия на все виды лечения и процедуры. Желания и ценности пациента могут сильно отличаться от ценностей врача.

Информированное согласие в контексте исследования

Информированное согласие в контексте исследования похоже на информированное согласие в условиях клинического лечения, но более структурировано и подробно. Клинические исследования (с участием человека) регулируются федеральными нормами, установленными Федеральным законом США.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, в том числе «Правило конфиденциальности», известное как HIPAA, «Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования». Дополнительную информацию об этих правилах можно найти на странице клинических испытаний HSS. Институциональный наблюдательный совет Больницы специальной хирургии (IRB) рассматривает, утверждает и контролирует все клинические исследования в HSS, неся основную ответственность за обеспечение того, чтобы при проведении значимых клинических исследований поддерживались самые высокие этические стандарты и научная честность. И, кроме того, права, безопасность и конфиденциальность участников нашего исследования всегда и бескомпромиссно защищены.

Врачи-исследователи должны предоставить потенциальным субъектам (пациентам) четкое письменное изложение рисков и преимуществ исследования на понятном вам языке и обсудить эти риски и преимущества с вами. Вы должны иметь возможность понять эту информацию и оценить ее в контексте ваших собственных ценностей. Ваше согласие должно быть дано добровольно, без принуждения или ненадлежащего побуждения.Вы должны понимать, что если вы решите не участвовать в исследовании, это не повлияет на получаемое вами медицинское обслуживание.

Поскольку исследование проводится в течение определенного периода времени (в отличие от одноразовой процедуры) и поскольку восприятие пациента и внешние условия могут измениться за это время, существуют дополнительные основные правила информированного согласия, помимо обычных медицинских и хирургических процедур. Субъектам важно знать, что они имеют право отказаться от участия в любом исследовании в любой момент процесса. Врачи должны объяснить вам свою роль в исследовании, то есть, действуют ли они как поставщик медицинских услуг или как исследователь.

В соответствии с федеральными нормами, это основные элементы информированного согласия для исследований на людях:

• Заявление о том, что исследование включает исследование;
• Объяснение целей исследования и ожидаемой продолжительности участия испытуемого;
• Описание процедур, которым необходимо следовать, и идентификация любых процедур, которые являются экспериментальными;
• Описание любых разумно предсказуемых рисков или неудобств, с которыми вы можете столкнуться;
• Описание любых преимуществ для вас или других лиц, которые можно обоснованно ожидать от исследования;
• Раскрытие информации о соответствующих альтернативных процедурах или курсах лечения, если таковые имеются, которые могут быть вам полезны;
• Заявление, описывающее, в какой степени будет сохраняться конфиденциальность записей, идентифицирующих вас, и, при необходимости, что FDA может проверять записи исследования;
• Для исследований, связанных с более чем минимальным риском, объяснение того, доступны ли какие-либо компенсации или лечение в случае травмы, и если да, то из чего они состоят или где можно запросить дополнительную информацию;
• Контактная информация для ответов на соответствующие вопросы об исследовании и ваших правах как объекта исследования, а также к кому обращаться, если вы получили травму, связанную с исследованием;
• Заявление о том, что участие является добровольным и что отказ от участия или последующий отказ от участия после получения согласия не влечет за собой штрафных санкций или потери преимуществ, на которые вы в противном случае имеете право.

При необходимости каждому участнику исследования также необходимо предоставить один или несколько из следующих элементов информации:

• Заявление о том, что конкретное лечение или процедура может быть сопряжено с риском для вас (или для эмбриона или плода, если вы беременны или можете забеременеть), который в настоящее время непредвиден;
• Объяснение обстоятельств, при которых ваше участие в исследовании может быть прекращено исследователем без вашего согласия;
• Любые дополнительные расходы, которые могут возникнуть у вас в связи с участием в исследовании;
• Объяснение последствий, если вы решите выйти из исследования, и процедуры упорядоченного выхода;
• Вам будет предоставлено заявление о том, что в ходе исследования были получены важные новые результаты, которые могут иметь отношение к вашему желанию продолжать участие;
• Примерное количество участников, участвующих в исследовании;
• Источник и условия финансирования научных исследований.

С учетом участия в исследованиях

Если вы рассматриваете возможность участия в научном исследовании, обязательно обсудите это со своим лечащим врачом. Узнайте у исследователей, будет ли ваша ежедневная медицинская помощь обеспечиваться врачами, участвующими в исследовании, или вы продолжите лечение у своих собственных врачей, и как исследователи будут общаться и координировать вашу помощь с вашими врачами. Понимание этих вопросов также должно быть частью информированного согласия.

Участие в научном исследовании может принести вам прямую и немедленную пользу, но не может; действительно, это может представлять для вас опасность. Тем не менее, результаты исследования будут использованы для помощи будущим пациентам. Исследования помогают улучшить научное понимание вашего заболевания, чтобы можно было провести другие исследования и разработать новые идеи для лечения.

Обновлено: 30.06.2009

Авторов

Бетси М. Айгер,
Управляющий редактор
rheumatology.hss.edu

КОДЕКС О ЗДОРОВЬЕ И БЕЗОПАСНОСТИ ГЛАВА 313. СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗАКОН



КОДЕКС О ЗДОРОВЬЕ И БЕЗОПАСНОСТИ ГЛАВА 313. СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКОН

 КОДЕКС ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ И БЕЗОПАСНОСТИ
 РАЗДЕЛ 4. МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
 ПОДРАЗДЕЛ F. ПОЛНОМОЧИЯ И ОБЯЗАННОСТИ БОЛЬНИЦ
 ГЛАВА 313.СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ АКТ
 гл. 313.001. КОРОТКОЕ НАЗВАНИЕ. На эту главу можно ссылаться как на Закон о согласии на лечение.
 Добавлено Деяниями 1993 г., 73-й лег., гл. 407, гл. 1, эфф. 1 сентября 1993 г.
 сек. 313.002. ОПРЕДЕЛЕНИЯ. В этой главе:
 (1) «Взрослый» означает лицо в возрасте 18 лет или старше или лицо в возрасте до 18 лет, у которого были устранены инвалидности несовершеннолетних.
 (2) «Лечащий врач» означает врача, несущего основную ответственность за лечение и уход за пациентом.
 (3) «Способность принимать решения» означает способность понимать и оценивать характер и последствия решения, касающегося лечения, а также способность принимать информированное решение по данному вопросу.
 (3-a) «Агентство по оказанию помощи на дому и по месту жительства» означает учреждение, лицензированное в соответствии с Главой 142.
 (4) «Больница» означает учреждение, лицензированное в соответствии с Главой 241.
 (5) способность, основанную на разумном медицинском суждении, понимать и оценивать характер и последствия решения о лечении, включая существенные преимущества и вред любого предлагаемого решения о лечении, а также разумные альтернативы ему.
 (6) «Медицинское лечение» означает медицинское лечение, услугу или процедуру, предназначенную для поддержания или лечения физического или психического состояния пациента, а также профилактическую помощь.
 (7) «Дом престарелых» означает учреждение, лицензированное в соответствии с Главой 242.
 (8) «Пациент» означает лицо, которое:
 (A) находится в больнице;
 (B) проживает в доме престарелых;
 (C) получает услуги от службы поддержки на дому и по месту жительства; или
 (D) является заключенным окружной или муниципальной тюрьмы.
 (9) «Врач» означает:
 (A) врач, имеющий лицензию Медицинской экспертизы штата Техас; или
 (B) врач с надлежащими полномочиями, который имеет комиссию в отделении вооруженных сил Соединенных Штатов и находится на действительной военной службе в этом штате.
 (10) «Заместитель лица, принимающего решения» означает лицо, обладающее дееспособностью для принятия решений, которое идентифицируется как лицо, уполномоченное давать согласие на лечение от имени недееспособного пациента, нуждающегося в лечении.
 Добавлено Деяниями 1993 г., 73-й лег., гл. 407, гл. 1, эфф. 1 сентября 1993 г.
 Внесены изменения:
 Законы 2007 г., 80-я лег., Р.С., гл. 1271 (HB 3473), гл. 1, эфф. 1 сентября 2007 г.
 Деяния 2011 г., 82-й лег., Р.С., Гл. 253 (HB 1128), гл. 1, эфф. 1 сентября 2011 г.
 сек. 313.003. ИСКЛЮЧЕНИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ. (a) Настоящая глава не применяется к:
 (1) решению об отказе или прекращении поддерживающего жизнь лечения квалифицированных неизлечимых или необратимых пациентов в соответствии с Подглавой B, Главой 166;
 (2) решение о медицинском обслуживании, принятое на основании медицинской доверенности в соответствии с Подглавой D, Главы 166 или в соответствии с Подзаголовком P, Разделом 2, Кодекса законов о недвижимости;
 (3) согласие на лечение несовершеннолетних в соответствии с главой 32 Семейного кодекса;
 (4) согласие на неотложную помощь в соответствии с главой 773;
 (5) перевод пациентов в больницу в соответствии с Главой 241; или
 (6) законный опекун пациента, уполномоченный принимать решение о лечении пациента.
 (b) Настоящая глава не разрешает принимать решение об отказе или отмене поддерживающего жизнь лечения.
 Добавлено Деяниями 1993 г., 73-й лег., гл. 407, гл. 1, эфф. 1 сентября 1993 г. Изменено Законами 1999 г., Закон 76, гл. 450, сек. 2.01, эфф. 1 сентября 1999 г.
 Внесены изменения:
 Акты 2017 г., 85-я лег., Р.С., гл. 324 (SB 1488), гл. 22.045, эфф. 1 сентября 2017 г.
 сек. 313.004. СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ. (a) Если взрослый пациент службы поддержки на дому и по месту жительства, в больнице или доме престарелых, либо взрослый заключенный окружной или муниципальной тюрьмы находится в коматозном состоянии, недееспособен или иным образом психически или физически неспособен к общению, взрослый заместитель из следующего списка, в порядке приоритета, который обладает дееспособностью для принятия решений, доступен после достаточно тщательного расследования и готов дать согласие на лечение от имени пациента, может дать согласие на лечение от имени пациента:
 (1) супруг(а) пациента;
 (2) взрослый ребенок пациента, который имеет отказ и согласие всех других квалифицированных взрослых детей пациента действовать в качестве единоличного лица, принимающего решения;
 (3) большинство доступных взрослых детей пациента;
 (4) родители больного; или
 (5) лицо, четко указанное пациентом как действующее от имени пациента до того, как пациент стал недееспособным, ближайший живой родственник пациента или член духовенства.
 (b) Любой спор о праве стороны действовать в качестве лица, принимающего решения, может быть разрешен только судом письменного производства, обладающим юрисдикцией в соответствии с разделом 3 Кодекса законов о недвижимости.
 (c) Любое медицинское лечение, на которое дано согласие в соответствии с Подпунктом (a), должно основываться на знании того, чего хотел бы пациент, если бы это было известно.
 (d) Невзирая на любые другие положения настоящей главы, замещающее лицо, принимающее решения, не может давать согласие на:
 (1) добровольные стационарные услуги по охране психического здоровья;
 (2) электрошоковая терапия; или
 (3) назначение другого лица, заменяющего лицо, принимающее решение.
 (e) Невзирая на любые другие положения данной главы, если пациент является взрослым заключенным окружной или муниципальной тюрьмы, лицо, принимающее решение, не может также давать согласие на:
 (1) психотропные препараты;
 (2) недобровольная стационарная психиатрическая помощь; или
 (3) психиатрические услуги, рассчитанные на восстановление дееспособности перед судом.
 (f) Лицо, являющееся доступным заместителем взрослого, как описано в подразделе (а), может дать согласие на лечение от имени пациента, являющегося взрослым заключенным окружной или муниципальной тюрьмы, только на период, который истекает 120-й день после даты, когда человек соглашается действовать в качестве взрослого суррогата пациента, или даты освобождения заключенного из тюрьмы.По истечении этого периода суррогатная мать не может быть назначена, и только пациент или назначенный пациентом опекун лица, если пациент находится под опекой в ​​​​соответствии с Разделом 3 Сословного кодекса, может дать согласие на лечение.
 Добавлено Деяниями 1993 г., 73-й лег., гл. 407, гл. 1, эфф. 1 сентября 1993 г.
 Внесены изменения:
 Законы 2007 г., 80-я лег., Р.С., гл. 1271 (HB 3473), гл. 2, эфф. 1 сентября 2007 г.
 Деяния 2011 г., 82-й лег., Р.С., Гл. 253 (HB 1128), гл.2, эфф. 1 сентября 2011 г.
 Акты 2017 г., 85-й лег., Р.С., гл. 324 (SB 1488), гл. 22.046, эфф. 1 сентября 2017.
 Акты 2019, 86 лег., Р.С., гл. 846 (HB 2780), гл. 7, эфф. 1 сентября 2019 г.
 сек. 313.005. ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ СОГЛАСИЯ. (a) Если взрослый пациент службы поддержки на дому и по месту жительства, в больнице или доме престарелых, либо взрослый заключенный окружной или муниципальной тюрьмы находится в коматозном состоянии, недееспособен или иным образом психически или физически неспособен к общению и, в соответствии с по обоснованному медицинскому заключению, нуждается в лечении, лечащий врач должен описать:
 (1) коматозное состояние пациента, недееспособность или другую умственную или физическую неспособность общаться в медицинской карте пациента; и
 (2) предложенное лечение в истории болезни пациента.
 (b) Лечащий врач должен приложить разумные усилия, чтобы связаться или обеспечить контакт с лицами, имеющими право выступать в качестве заместителей лиц, принимающих решения. Попытки связаться с этими лицами должны быть подробно зарегистрированы в медицинской карте пациента.
 (c) Если лицо, принимающее решение, дает согласие на лечение от имени пациента, лечащий врач должен отметить дату и время согласия и подписать медицинскую карту пациента. Заместитель лица, принимающего решение, должен подписать медицинскую карту пациента или заполнить форму информированного согласия.
 (d) Согласие лица, принимающего решение, на медицинское лечение, которое осуществляется не лично, должно быть сведено к записи в медицинской карте пациента, подписанной агентством по оказанию помощи на дому и по месту жительства, больницей или сотрудником дома престарелых, получающим лечение. согласие, и как можно скорее заверенное в медицинской карте пациента или в форме информированного согласия заместителем лица, принимающего решение.
 Добавлено Деяниями 1993 г., 73-й лег., гл. 407, гл. 1, эфф. 1 сентября 1993 г.
 Внесены изменения:
 Законы 2007 г., 80-я лег., Р.С., гл. 1271 (HB 3473), гл. 3, эфф. 1 сентября 2007 г.
 Деяния 2011 г., 82-й лег. , Р.С., Гл. 253 (HB 1128), гл. 3, эфф. 1 сентября 2011 г.
 сек. 313.006. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА РАСХОДЫ НА ЛЕЧЕНИЕ. Ответственность за стоимость лечения, оказанного в результате согласия на лечение лица, замещающего лицо, принимающее решение, является такой же, как и ответственность за эти расходы, если бы лечение было оказано в результате собственного согласия пациента на лечение.
 Добавлено Деяниями 1993 г., 73-й лег., гл. 407, гл. 1, эфф. 1 сентября 1993 г.
 сек. 313.007. ОГРАНИЧЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ. (a) Лицо, заменяющее лицо, принимающее решения, не подлежит уголовной или гражданской ответственности за согласие на получение медицинской помощи в соответствии с настоящей главой, если согласие дано добросовестно.
 (b) Лечащий врач, агентство по поддержке на дому и по месту жительства, больница или дом престарелых или лицо, действующее в качестве агента или под контролем врача, агентство по оказанию помощи на дому и по месту жительства, больница или дом для престарелых не подлежит уголовной или гражданской ответственности и не совершал непрофессиональных действий, если на лечение дано согласие в соответствии с настоящей главой:
 (1) осуществляется добросовестно на основании согласия на лечение; и
 (2) не является несоблюдением должной осторожности при оказании медицинской помощи.