Как принимать пектусин таблетки: таблетки для рассасывания — Энциклопедия лекарств РЛС

Не могли бы вы немного рассказать нашей аудитории о своем прошлом, откуда вы родом, где тренировались и как вы пришли к тому, что оказались в Кливлендской клинике?

Джон ДиФьоре: Спасибо, Скотт. На самом деле я коренной житель Нью-Йорка, вырос прямо за пределами Нью-Йорка и почти жил в Новой Англии, пока не переехал в Кливленд, чтобы работать в Кливлендской клинике. Я поступил в Дартмутский колледж. Я вернулся в Нью-Йорк в Колумбийский университет, чтобы учиться в медицинской школе, а затем прошел всю свою подготовку по хирургии в Гарвардской системе в Бостоне. Я был там в течение 10 лет по общей хирургии и проходил обучение детской хирургии в Бостонской детской больнице. Моя первая должность персонала 22 года назад была здесь, в Кливлендской клинике, и с тех пор я работаю здесь.

Скотт Стил: Что ж, мы очень рады, что вы переехали сюда, на Средний Запад.

Джон ДиФьоре: Это было потрясающе.

Скотт Стил: Да. Потрясающий. Не могли бы вы рассказать нам немного, я знаю, что вы освещали это в своем последнем подкасте, но подготовили для нас сцену. Дайте нам небольшой обзор этой процедуры Насса и, в частности, немного больше о воронкообразной деформации грудной клетки.

Джон ДиФьоре: Конечно. Воронкообразная деформация — это довольно распространенное состояние, которое, вероятно, многие наши слушатели хотя бы видели и, возможно, не знают, что это такое. Это относится к тому, что обычно называют впалой грудью или углублением грудины или грудины.

В течение многих лет его лечили с помощью довольно инвазивной операции, называемой процедурой Равича, которая представляла собой четырех-пятичасовую операцию с длительным пребыванием в больнице и удалением хрящевых частей ребер. Это была очень эффективная операция, но на самом деле довольно инвазивная.

Около 25 лет назад д-р Насс представил методику, заключающуюся в размещении металлического стержня за грудиной, который выталкивает ее в нормальное положение. Лучшая аналогия, которая, на мой взгляд, хорошо работает, заключается в том, что она работает, по сути, как брекеты на ваших зубах. Пока стержень находится на месте, что обычно занимает три года, ребра, хрящи и грудина изменяются и реконструируются, пока они находятся в нормальном положении. Чтобы при выходе штанги грудина оставалась в нормальном положении.

Основными показаниями к операции являются одышка и непереносимость физической нагрузки, которые, вероятно, являются двумя наиболее распространенными симптомами. Это связано с ограничением расширения легких и грудной клетки, поскольку грудная клетка впадает и ее объем уменьшается. Также очень типично некоторое сдавление правого желудочка и правого предсердия, которое ухудшает наполнение сердца и работу сердца, что также играет роль.

Во-вторых, хотя обычно основной проблемой для пациентов является внешний вид грудной клетки, физиологические преимущества очевидны, а внешний вид грудной клетки также значительно улучшается.

Скотт Стил: Джон, давай сделаем шаг вперед. Что-то, чего я на самом деле не знаю или не помню, это генетический дефект? Люди склонны к этому? Являются ли факторы риска для воронкообразной деформации грудной клетки или это просто что-то вроде того, что вы родились с головой другой формы, или у вас большие ноги, или что-то еще, как все это сочетается?

Джон ДиФьоре: Ага. Отличный вопрос. Да, по сути, это изолированная вариация, к которой предрасположены некоторые пациенты. У нас нет никаких данных или информации о генетической связи. Генетической связи с ним, по-видимому, нет. Хотя мы иногда наблюдаем это в семьях из-за большого количества пациентов, которых мы наблюдаем здесь в нашем центре, нет сильной связи или риска между братьями, сестрами или между членами семьи.

Скотт Стил: Есть ли что-нибудь, что вы можете сделать, если вы являетесь родителем и замечаете, что у вашего ребенка может быть это, или это просто что-то, дайте ему расти, посмотрите, как это происходит, они могут вырасти об этом, и вы идете оттуда?

Джон ДиФьоре: Хороший вопрос. На самом деле вы ничего не можете сделать, чтобы изменить форму грудной клетки. Почти все пациенты будут наблюдать значительные изменения, значительное углубление их впадин во время быстрого всплеска роста в раннем подростковом возрасте. Мы думаем, что это связано с хрящами, и это часть ребер, которые растут слишком быстро.

Когда этот участок ребра становится слишком длинным и слишком быстрым, он толкает грудину назад. Многие пациенты не осознают этого до 12, 13 или 14 лет, когда они начинают быстро расти. Затем они замечают это углубление, но на самом деле вы мало что можете с этим поделать. Для этого не существует неоперативного лечения с точки зрения физиотерапии или упражнений, и вы ничего не можете сделать, чтобы предотвратить это.

Скотт Стил: О, это фантастическая информация. Что ж, забегаем вперед. Я родитель, мой ребенок испытывает либо проблемы, связанные с какой-то физиологией, о которой вы говорили, либо даже видимость этого, и я захожу в Интернет, и они говорят об этой процедуре Насса. Разговор о баре и трех годах или о чем-то еще. Это довольно страшно.

Не могли бы вы немного рассказать о криоаблации? Что это значит, как это работает и как это вписывается во всю эту концепцию процедуры Насса при грудной клетке?

Джон ДиФиоре: Операция Насса, это серьезная операция с точки зрения размещения корсета или части оборудования внутри грудной клетки, но она имеет очень привлекательные показатели безопасности. Частота осложнений составляет менее 1%. Наши цифры здесь чрезвычайно высоки с точки зрения количества случаев, которые мы проводим, а уровень осложнений составляет 1% или меньше. Это чрезвычайно безопасная операция, и это первое, что я обязательно упомяну двум семьям относительно того, насколько это будет беспокоить их подростков и насколько важно отремонтировать ее.

Когда мы впервые начали делать операцию 20 лет назад, а точнее до 2016 года, одной из главных проблем было обезболивание после операции. Когда вы кладете эту скобу за грудину и выталкиваете все наружу, это почти как идти к ортодонту и полностью исправлять ваши зубы за один прием.

Вы можете себе представить, как сильно напрягаются мышцы, ребра и грудина, что причиняет сильную боль. Сначала мы имели дело с эпидуральными катетерами. Как правило, это была неделя в больнице и две или более недель приема опиоидных препаратов в период выздоровления после возвращения домой.

В 2016 году, примерно четыре года назад, я запустил новый протокол с использованием внутривенной АКП или анальгезии, контролируемой пациентом, когда пациент нажимает кнопку для внутривенного введения лекарства. Это на самом деле улучшило контроль над болью и сократило продолжительность нашего пребывания примерно до пяти дней. Одна из проблем, однако, заключалась в том, что пациент должен был нажать на кнопку. Если они засыпали ночью, часто их боль усиливалась до восьми или девяти часов, и попытки оправиться от этого становились довольно трудными.

Два года спустя, в 2018 году, я внес существенное изменение в протокол обезболивания, который был предоперационным. Прежде чем пациенты поступали в больницу, мы заставляли их принимать обезболивающие, в том числе габапентин, также известный как нейронтин, с которым многие пациенты знакомы. Целебрекс, который является нестероидным противовоспалительным средством, и Тайленол, те три.

Во время операции мы начали проводить так называемые блокады межреберных нервов. Каждое ребро имеет межреберный нерв, который проходит вдоль нижней части ребра и обеспечивает чувствительность грудной клетки. Во время операции как с левой, так и с правой стороны практически во все ребра грудной клетки я делаю инъекцию новокана длительного действия, по сути, это бупивакаин или маркаин. Это действительно значительно улучшило контроль над болью в течение первых 10 или 12 часов, когда у пациентов обычно были проблемы.

С помощью блокад межреберных нервов, а также предоперационного обезболивания, которое мы продолжали после выписки, пациенты отправлялись домой примерно через три дня. Большинство из них перестали принимать опиоидные обезболивающие примерно через неделю. Это был 2018 год, когда действительно опиоидный кризис стал гораздо более актуальным. Я думаю, что это действительно подтолкнуло нашу команду к поиску способов не только быстрее доставить пациентов домой, но и заставить их меньше употреблять опиоидные препараты.

Около семи месяцев назад, в конце 2019 годаЯ добавил к этому протоколу криоаблацию. Криоаблация включает в себя использование специального зонда для замораживания нервов. Опять же, те межреберные нервы, которые проходят под ребром, а мы делаем это с третьего по восьмое ребро с обеих сторон. По сути, это прерывает все ощущения в груди.

В сочетании с инъекционными блокадами нервов, о которых я только что упомянул, мы делаем и то, и другое. Так что первые 10, 12 часов действительно действуют блокады нервов бупивакаином, а потом вступает в действие эффект криоаблации. Мы действительно заметили резкое улучшение по ряду параметров.

В нашей первой группе пациентов фактически для пациентов моложе 19 лет, что составляет подавляющее большинство. На следующий день все наши пациенты ушли домой. 60% пациентов вообще не принимали оксикодон и принимали только неопиоидные препараты. Что еще более впечатляет, так это то, что средняя оценка боли в больнице в тот вечер и на следующий день составила 2 балла из 10. Пациенты не только возвращаются домой на следующий день, но их контроль над болью значительно улучшился.

Третьим фактором, который был одним из факторов, повлиявших на это, была проблема с опиоидами. Из всех наших пациентов мы выписали только им двухдневный рецепт на оксикодон, и хотя я не знаю точно, сколько таблеток они все выпили, но никто не вызывал для повторного приема. Когда я снова вижу их в офисе, большинство из них говорит: «Ну, я принял одну или две прописанные вами обезболивающие таблетки, но на этом все».

Мы добились значительного сокращения продолжительности пребывания в стационаре, значительного улучшения показателей боли и резкого сокращения количества опиоидных препаратов, которые пациенты принимают после операции. Это изменило правила игры.

Скотт Стил: О, это фантастика. Давайте теперь перейдем к сегменту, который я люблю называть Истиной или Мифом, и расскажем нам, что за кулисами с точки зрения этого. Прежде всего, правда или миф, если у кого-то есть батончик Nuss, он не может заниматься никакой физической деятельностью?

Джон ДиФьоре: Это определенно миф. Теперь, в первые три месяца, когда гриф находится на месте, существуют значительные ограничения активности, потому что мы хотим, чтобы гриф оставался в стабильном положении, чтобы он не смещался и не двигался, но через три месяца пациенты могут выполнять 95% своих упражнений. виды деятельности.

Они могут вернуться к занятиям спортом, они могут вернуться к физическим упражнениям, они могут водить машину буквально через пару недель после операции. Есть несколько мероприятий, которые мы откладываем до шести месяцев после операции. В первую очередь контактные виды спорта, такие как футбол, футбол и некоторые ротационные виды спорта. Я называю вращательные виды спорта для верхней части тела такими, как гольф, теннис и бейсбольная бита. После полугода нет абсолютно никаких ограничений.

У меня есть пациенты, которые занимаются всеми видами спорта, которые вы только можете себе представить: футболом, футболом, хоккеем, бейсболом, гольфом, лыжами, прыжками с шестом, борцами, вы называете это, они могут это делать. Через три месяца можно делать что угодно. Через полгода вы можете делать все, что захотите буквально.

Скотт Стил: Правда или миф. После удаления стержня частота рецидивов высока?

Джон ДиФьоре: Это миф. Опять же, хороший вопрос. Частота рецидивов в нашей серии составляет от 1 до 2%. По частоте рецидивов это означает, что иногда грудина откидывается назад, может быть, на сантиметр или меньше. На самом деле, мы делаем чрезмерную коррекцию, чтобы учесть это, но у нас никогда не было пациента, которого бы нам пришлось повторно оперировать из-за значительного рецидива.

Теперь, если вы посмотрите на оригинальную литературу, частота рецидивов была указана примерно от пяти до 6%, но с улучшением техники и оставлением планки на три года вместо двух лет, как было первоначально рекомендовано, рецидивы ставка составляет около 1%.

Скотт Стил: Правда или миф. В то время как криоаблация позволяет вам раньше вернуться домой после операции, она оставляет долговременные проблемы, связанные с чувствительностью?

Джон ДиФьоре: Хороший вопрос. Это миф. Это правда, что когда пациенты возвращаются домой после криоаблации, большинство из них почувствуют, что большая часть их грудной клетки онемела, и это ожидаемо, потому что мы, по сути, обезболили нервы, которые обеспечивают чувствительность в груди.

Через три-шесть месяцев после операции небольшой участок замороженного нерва способен регенерировать и снова соединиться, так что чувствительность возвращается. У небольшой группы пациентов, около 10%, для восстановления чувствительности потребуется от 9 до 12 месяцев, но она возвращается почти у всех пациентов.

Скотт Стил: Я знаю, что вы говорили об этом очень кратко, но не могли бы вы рассказать немного больше о действительной важности этой идеи о сокращении употребления опиатов, особенно среди подростков, и о том, как Кливлендская клиника сделала это главным приоритетом?

John DiFiore: Что ж, я думаю, в организационном плане, как вы сами знаете, будучи клиницистом, к нам в основном обратились с поручением найти лучшие способы лечения боли у пациентов, которые не используют значительное количество опиоидов.

Я думаю, в рамках учреждения мы смогли сделать это, просто найдя другие лекарства для перорального приема, но, как и в случае с грудной клеткой, найдя новые способы лечения боли, не связанные с лекарствами. В данном случае речь идет о нервах, которые передают боль, и мы можем заблокировать их с помощью криоаблации.

Скотт Стил: Фантастика. Что на горизонте в плане дополнительных исследований или лечения в отношении криоаблации, процедуры Насса или грудной клетки в целом?

John DiFiore: В настоящее время криоабляция является нашим основным направлением с точки зрения распространения этой возможности на всех наших пациентов, и все наши пациенты этим летом будут подвергаться криоаблации. Конечно, это выбор пациента. Я заранее тщательно обсуждаю это с пациентами.

Что мы собираемся рассмотреть, так это расширить наше понимание криоаблации, особенно в том, что касается параметров, которые мы обсуждали. Насколько хорошо контролируется боль? Как это влияет на использование ими опиоидных препаратов? Видим ли мы какие-либо проблемы или проблемы с криоабляцией? Пока нет, но мы хотим следить за этим в более долгосрочной перспективе.

Скотт Стил: Заключительное сообщение для наших слушателей?

John DiFiore: Для пациентов с воронкообразной грудной клеткой это то, с чем вам не следует жить, если это беспокоит вас с любой точки зрения. Либо у вас проблемы с дыханием, либо у вас есть ограничения по физическим упражнениям, либо вы не удовлетворены внешним видом своей груди, что для развивающихся подростков гораздо больше и сильно отличается от чисто косметического решения.

У нас есть превосходная операция, которая чрезвычайно безопасна, с выдающимися результатами, коротким временем в больнице и с гораздо меньшим влиянием на деятельность после выписки домой, чем раньше.

Еще одна вещь, Скотт, которую крио действительно позволила нам сделать, это увеличить количество операций в течение года. У нас есть еще много вариантов с точки зрения времени. Раньше нам приходилось делать практически все эти операции в летние месяцы, когда пациенты не ходили в школу из-за продолжительности времени, необходимого для их пребывания в больнице и восстановления.

Теперь мы можем делать операцию в отпуске, на весенних или зимних каникулах, и пациенты действительно могут вернуться в школу уже через пару недель после операции. Это расширило доступность для большого числа пациентов.

Скотт Стил: Да, я думаю, это отличный момент, и, как вы знаете, во время своего рода пандемии, просто подтвердить безопасность возможности прийти в Кливлендскую клинику на прием или виртуально пройти через все это. Мы призываем всех пересмотреть некоторые из недавних эпизодов, в которых рассказывается о том, как мы обеспечиваем безопасность пациентов и лиц, осуществляющих уход, во время этой пандемии коронавируса.

Джон, как ты знаешь, мне нравится заканчивать со всеми моими гостями-быстро нападающими. У вас были некоторые в прошлом, но давайте изучим вас немного больше, если хотите.

Джон ДиФьоре: Конечно, конечно.

Скотт Стил: Во-первых, играете ли вы музыку в операционной, и если да, то какую?

Джон ДиФьоре: Да. Я постоянно включаю музыку в операционной. Я большой фаворит Пандоры. Я начал с выбора радио Eagle и добавил некоторых из моих любимых артистов, таких как Билли Джоэл, Элтон Джон, Джон Майер, Брюс Хорнсби. Я играю на пианино, поэтому мне нравится много поп-музыки с фортепианной основой. Я бы сказал, что это мои любимые. На самом деле, если у меня не играет фоновая музыка, это действительно отвлекает.

Скотт Стил: Номер два, арахисовое масло, хрустящее или гладкое?

John DiFiore: Абсолютно гладкий.

Скотт Стил: Номер три, ты в проходе за конфетами для фильма, куда ты идешь?

Джон ДиФьоре: Это такой простой вопрос. Это M&M’s с арахисом весь день, большой попкорн и диетическая кола.

Скотт Стил: Фантастика. И у нас есть много стажеров, которые слушают здесь – что вы посоветуете стажеру, который думает о карьере детского хирурга?

Джон ДиФьоре: Отличный вопрос. Я бы сказал, получите как можно больше информации об этом во время вашей резиденции. Если у вас есть дополнительное время, обязательно поговорите с резидентами Кливлендской клиники, поговорите с нами в отделении. Для резидентов других учреждений: подойдите к штатному детскому хирургу, представьтесь и познакомьтесь с ними, узнайте их образ жизни, что они делают и как они это делают. Затем, когда вы захотите провести свободное время для исследований или другой деятельности во время своей ординатуры, выберите программу детской хирургии, которая имеет большую глубину с точки зрения исследований и объема клинических случаев, и вы получите отличный опыт.

Скотт Стил:

Что ж, отличная штука. Для получения дополнительной информации о воронкообразной деформации грудной клетки и загрузки бесплатного руководства по лечению посетите сайт clevelandclinic.org/pectus. Это clevelandclinic.org/pectus. П-Е-К-Т-У-С.

Чтобы получить дополнительную информацию или поговорить со специалистом детской больницы Cleveland Clinic Children’s Hospital, позвоните по телефону 216-442-4378. Это 216.442.4378. В такие времена важно не отставать от вашего медицинского обслуживания и быть уверенным, что клиника Кливленда здесь, и мы принимаем все необходимые меры предосторожности для стерилизации наших помещений, защиты наших пациентов и обеспечения вашей безопасности.