Калькулятор расчета больничного по беременности и родам в 2019: Полная информация для работы бухгалтера

Содержание

Материнская смертность в Соединенных Штатах: Учебник

В 2017 году, когда материнская смертность во всем мире снижалась, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила, что США были одной из двух стран (наряду с Доминиканской Республикой), сообщают о значительном увеличении коэффициента материнской смертности (доля беременностей, приведших к смерти матери) с 2000 года. Хотя материнская смертность в США в последние годы выровнялась, этот показатель все еще выше, чем в сопоставимых странах, и сохраняются значительные расовые различия. .

Понимание фактических данных о материнской смертности и ее причинах является ключевым шагом в разработке решений в области оказания медицинской помощи и политики на уровне штата или на федеральном уровне. Этот краткий обзор данных основан на ряде недавних и исторических наборов данных, чтобы представить состояние материнского здоровья в Соединенных Штатах сегодня.

Основные моменты

Самый последний показатель материнской смертности в США, составляющий 17,4 на 100 000 беременностей, представляет собой примерно 660 материнских смертей в 2018 году. Это последнее место среди промышленно развитых стран.
Более половины зарегистрированных материнских смертей происходит после дня рождения.
Коэффициент материнской смертности среди чернокожих женщин (37,1 на 100 000 беременностей) в 2,5 раза выше, чем у белых женщин (14,7), и в три раза выше, чем у испаноязычных женщин (11,8).
Черная мать с высшим образованием подвергается на 60 процентов большему риску материнской смерти, чем белая или латиноамериканская женщина с образованием ниже среднего.
Причины смерти сильно различаются: смерть от кровотечения наиболее вероятна во время беременности и во время родов, а смерть от болезней сердца и состояний, связанных с психическим здоровьем (включая употребление психоактивных веществ и самоубийство), наиболее распространена в послеродовом периоде.

Соотношение штатов сильно различается: в 2018 г. в некоторых штатах было зарегистрировано более 30 материнских смертей на 100 000 рождений, в то время как в других — менее 15.

В США обычно используются три показателя материнской смертности. Важно отметить, что, хотя все они охватывают некоторые аспекты материнской смертности, они не эквивалентны.

Смертность, связанная с беременностью: Смерть во время беременности или в течение одного года после окончания беременности, независимо от причины. Это отправная точка для анализа материнской смертности.

Смертность, связанная с беременностью: Смерть во время беременности или в течение одного года после окончания беременности в результате: осложнения беременности, цепи событий, инициированных беременностью, или ухудшения состояния, не связанного с физиологическими последствиями беременности . Используемый Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для сообщения тенденций в США, этот показатель обычно указывается как отношение на 100 000 живорождений. В этом кратком обзоре, когда мы обсуждаем причины материнской смертности и текущие показатели, мы, как правило, будем использовать смертность, связанную с беременностью, в качестве нашего индекса.

Коэффициент материнской смертности: Смерть во время беременности или в течение 42 дней после окончания беременности, независимо от продолжительности и места беременности, от любой причины, связанной с беременностью или усугубленной ею или ее ведением, но не от случайные или случайные причины. Этот показатель используется Всемирной организацией здравоохранения в международных сравнениях и выражается как отношение на 100 000 живорождений. Когда мы будем изучать исторические тенденции, мы будем использовать материнскую смертность в качестве нашего индекса.

Существуют различные причины материнской смертности; смерть во время родов значительна, но это только часть проблемы. Чуть больше половины (52%) всех смертей происходит после дня родов, а почти треть приходится на беременность. Были предприняты значительные усилия по улучшению клинической помощи, но усилия, направленные на госпитализацию при родах, решат лишь часть проблемы. Для улучшения результатов также будет важно устранить причины материнской смертности, возникающие во время беременности (например, гипертония или высокое кровяное давление) и в послеродовой период (например, кардиомиопатия или ослабление сердечной мышцы), путем улучшения здоровья женщин.

ухода до, во время и после беременности.

На протяжении десятилетий в США и во всем мире материнская смертность снижалась по мере того, как женщины получали более здоровые условия жизни, более качественные услуги по охране материнства, более безопасные хирургические процедуры и доступ к антибиотикам. Затем, 20 лет назад, коэффициент материнской смертности в США начал расти.

Систематический комплексный сбор данных о материнской смертности в США начался в начале 20 века в отдельных штатах. В 1915 г. государственные данные стали сводиться в национальную смету; к 1933, участвовали все штаты, и общенациональное соотношение составило 619 смертей на 100 000 живорождений. Для сравнения, в 1927 году соотношение для Англии и Уэльса составляло 411 на 100 000, а для Италии — 264 на 100 000.

На протяжении большей части 20-го века коэффициент материнской смертности во всем мире быстро снижался с введением более здоровых условий жизни, улучшенных родовспоможений, более безопасных хирургических процедур и антибиотиков. К 1960 году в США этот показатель составлял 37 на 100 000 живорождений. В течение 1980-е и 1990-е годы клинические вмешательства, а также усилия общественного здравоохранения еще больше снизили материнскую смертность; он снижался до конца 1990-х годов, когда стабилизировался на уровне примерно девяти смертей на 100 000 человек. После 1997 года показатель в США снова начал расти до 2008 года, когда он стабилизировался на уровне около 14 смертей на 100 000 рождений.

Сосредоточение внимания на улучшении охраны материнства в больницах имело последствия, например, за счет уменьшения важности ухода по месту жительства и игнорирования сохраняющихся расовых и этнических различий.

Различия в материнской смертности между чернокожими и белыми существуют с самого начала сбора таких данных. В 1915 г. коэффициент материнской смертности чернокожих матерей (1065 на 100 000 рождений) был в 1,8 раза выше, чем у белых матерей (601).

По мере того, как после Второй мировой войны коэффициенты материнской смертности у белых снижались быстрее, чем у чернокожих матерей, неравенство увеличивалось до тех пор, пока коэффициент материнской смертности у чернокожих матерей не стал в четыре раза выше, чем у белых матерей. С начала 19В 70-е годы у чернокожих матерей в три-четыре раза больше шансов умереть, чем у белых матерей. В недавно опубликованных данных о материнской смертности за 2018 год неравенство между черными и белыми составляло 2,5 (37,1 для чернокожих матерей против 14,7 для белых) — такое же неравенство, наблюдавшееся в 1940-х годах.

Этот рисунок, основанный на данных за десятилетие (2007–2016 гг.) о причинах материнской смертности с разбивкой по расе/этнической принадлежности, иллюстрирует разнообразие факторов, влияющих на материнскую смертность в различных группах. Проценты представляют распределение причин смерти внутри каждой группы.

В том же исследовании также сообщалось о значительно различающихся коэффициентах смертности, связанной с беременностью, для каждой группы, а именно: белых (12,7), чернокожих (40,8), американских индейцев/коренных жителей Аляски (29,7), жителей азиатско-тихоокеанских островов (13,5) и латиноамериканцев (11,5). ). Например, кровоизлияние (сильное кровотечение) является причиной смерти, наиболее часто наблюдаемой во время беременности и во время родов.

Это была основная причина смерти среди американских индейцев и коренных жителей Аляски (AIAN) и жителей азиатско-тихоокеанских островов (API), на которую приходилось вдвое больше смертей, чем среди белых или чернокожих. Кардиомиопатия, чаще всего встречающаяся в послеродовом периоде, является причиной одной из семи смертей среди чернокожих и афроамериканцев, но менее половины этой доли среди латиноамериканцев и людей с API.

Чтобы уменьшить такое неравенство, крайне важно понять конкретные риски, с которыми сталкиваются женщины, а затем принять во внимание все соответствующие факторы, включая доступ к лечению до и после родов, качество клинической помощи, последствия структурного расизма и социальные детерминанты здоровье.

В то время как повышение уровня образования обычно рассматривается как защита здоровья, это не относится к чернокожим матерям. Образование усугубляет, а не смягчает различия между чернокожими и белыми в материнской смертности. Черных матерей с высшим образованием умирает в пять раз больше, чем белых матерей с высшим образованием. Коэффициенты смертности белых матерей снижаются с получением высшего образования, но разница в риске смертности для чернокожих матерей с образованием ниже среднего и женщин с высшим образованием минимальна. Это приводит к поразительному выводу, что материнская смертность чаще встречается среди чернокожих матерей с высшим образованием, чем среди белых матерей с образованием ниже среднего (40,2 против 25,0). Коэффициенты смертности испаноязычных матерей немного снижаются с образованием, но обычно ниже на каждом уровне.

Важно понимать клинические причины смертности, связанной с беременностью. Согласно недавнему отчету CDC, большинство из них связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как заболевания сердечной мышцы (кардиомиопатия) (11%), тромбы (9%), высокое кровяное давление (8%), инсульт (7%) и категория сочетание других сердечных заболеваний (15%). Инфекция (13%) и сильное послеродовое кровотечение (11%) также являются ведущими причинами. Когда многие из этих состояний выявляются на ранней стадии, существуют клинические вмешательства, которые могут спасти жизнь.

И ряд этих состояний, особенно кардиомиопатия, возникают в течение года после родов.

Улучшение стационарного ухода, согласно недавнему исследованию, снизило число материнских смертей, происходящих во время госпитализации при родах. Коэффициенты смертности, связанной с беременностью, связанной с лечением в стационаре (например, кровотечение, эклампсия и инфекция), в последние годы снизились.

В дополнение к вмешательству, ориентированному на стационар, основные усилия включают раннее выявление женщин с повышенным риском, включение женщин в страховку и сохранение их под наблюдением после родов. Кроме того, многие молодые матери разрываются между экономической необходимостью вернуться к работе и необходимостью сосредоточиться в первую очередь на здоровье своего ребенка, возможно, в ущерб собственному уходу.

Причины материнской смерти значительно различаются и зависят от того, когда умирают матери. Эти данные основаны на отчете комитетов по анализу материнской смертности.

Во время беременности основными причинами смерти являются кровотечения и сердечно-сосудистые заболевания. При рождении и вскоре после этого ведущей причиной является инфекция. В послеродовом периоде, часто в то время, когда новые родители находятся вне больницы и после традиционного шести- или восьминедельного визита после беременности, кардиомиопатия (ослабление сердечной мышцы) и психические расстройства (включая употребление психоактивных веществ и самоубийство) определены как ведущие причины.

Разнообразие причин на разных сроках беременности до одного года после родов лучше всего устраняется с помощью интегрированных моделей оказания помощи. Те, кто использует телемедицину, акушерок и доул, могут улучшить доступ к медицинской помощи. Поскольку почти 7 процентов неиспаноязычных чернокожих женщин в 2018 году не обращались за дородовым уходом до третьего триместра, а еще 3 процента вообще не обращались за дородовым уходом, усилия по включению женщин в страховку на ранних сроках беременности были бы подходящим местом для начала. . Большая доля смертей, происходящих после родов, также предполагает, что слишком много матерей теряют заботу после родов, проблема усугубляется действующей политикой Medicaid, которая прекращает расширенное покрытие для беременных женщин через 60 дней после родов.

Учитывая, что крупномасштабные изменения в политике могут занять больше времени, существуют также и более немедленные изменения в практике, которые могут уменьшить неравенство и спасти жизни в краткосрочной перспективе; они включают в себя усиление поддержки таких программ, как доула на базе сообщества и комплексные услуги, которые, как было установлено, действуют как эффективные буферы против более крупных социальных детерминант здоровья.

Разные состояния требуют разных подходов к лечению. Поэтому предоставление женщинам оптимального ухода, включая психиатрическую помощь, в течение 21 месяца с момента зачатия и в течение года после родов имеет важное значение.

Коэффициенты материнской смертности в штатах сильно различаются. Недавний отчет о материнской смертности в 2018 году включал коэффициенты для 25 штатов, в которых было зарегистрировано не менее 10 случаев материнской смертности. Группа штатов на юге (Алабама, Арканзас, Кентукки и Оклахома) сообщила о коэффициентах более 30 на 100 000 живорождений, в то время как Калифорния, Иллинойс, Огайо и Пенсильвания сообщили о коэффициентах менее половины показателей в этих штатах.

Поразительно, что данные отсутствуют примерно для половины всех штатов и территорий США. Ожидается, что с последующими ежегодными отчетами можно будет объединить несколько лет, чтобы можно было сравнивать все штаты.

Чернокожие женщины чаще, чем белые, сообщают, что их опасения и предпочтения в отношении рождения не принимались во внимание; женщины, охваченные Medicaid, сообщили о неадекватном послеродовом уходе и поддержке.

«Прислушиваясь к матерям» — это серия общенациональных опросов, проводимых некоммерческой организацией «Национальное партнерство женщин и семей». Ниже приводится краткое изложение некоторых ключевых результатов опроса Listening to Mothers 2011–2012 годов, а также опроса, проведенного в Калифорнии в 2016 году, об опыте матерей, родивших в больнице в Соединенных Штатах.

По сравнению с белыми женщинами чернокожие женщины неиспаноязычного происхождения чаще сообщали о:

о несправедливом и неуважительном обращении со стороны медицинских работников из-за их расы
Отсутствие самостоятельности в принятии решений во время родов
Чувство давления по поводу кесарева сечения
Не исключительно грудное вскармливание в возрасте одной недели и шести месяцев.

По сравнению с женщинами, имеющими частную медицинскую страховку, женщины с покрытием Medicaid чаще сообщали:

Без послеродового посещения
Возвращение на работу в течение двух месяцев после рождения
Меньшая послеродовая эмоциональная и практическая поддержка дома
Отсутствие самостоятельности в принятии решений во время родов
Несправедливое и неуважительное отношение со стороны поставщиков из-за их страхового статуса
Не исключительно грудное вскармливание в возрасте одной недели и шести месяцев.

Как показывают эти данные, у разных женщин разный опыт ухода за беременными, родов и воспитания детей. Например, как чернокожие женщины, так и те, у кого есть страховка Medicaid, реже, чем белые женщины и те, у кого есть частная медицинская страховка, говорят, что у них есть автономия в принятии решений о рождении ребенка, и их поставщики относятся к ним с уважением.

Когда мы рассматриваем причины расовых и других различий в материнской смертности, важно учитывать взаимодействие женщин с системой охраны материнства и понимать, как предвзятость и расизм проявляются в этом опыте. Поскольку опыт беременности и родительства различается в зависимости от расы и страхового покрытия, наши системы здравоохранения должны учитывать структурные факторы, включая расизм и предубеждения, которые влияют на лечение, при этом полностью удовлетворяя потребности всех беременных и рожениц.

Обсуждение

Как видно из этих диаграмм, относительно высокие коэффициенты материнской смертности в США по сравнению с другими странами, а также различия между чернокожими и белыми женщинами не являются новыми проблемами и не улучшаются. Даже если вы посмотрите только на неиспаноязычных белых женщин в межнациональных сравнениях материнской смертности, США все равно будут на последнем месте. Даже при различных способах измерения материнской смертности США не показывают хороших результатов ни в одном анализе этого дозорного показателя здоровья общества.

Профилактика материнской смертности осложняется многофакторным характером проблемы. Причины варьируются в зависимости от расовых и этнических групп, а также от времени — будь то во время беременности, при рождении или после родов. А вероятность смерти женщины при родах в некоторых штатах более чем в два раза выше.

Тот факт, что в США самый высокий коэффициент материнской смертности среди богатых стран, даже если мы ограничиваем данные по США только белыми женщинами, предполагает, что наша система охраны здоровья матерей нуждается в кардинальных изменениях. США должны намеренно сосредоточить внимание на неравенстве между черными и белыми женщинами, в частности, называя и стремясь уменьшить влияние структурного расизма.

Структурный расизм приводит к неравенству в доходах, жилье, безопасности, образовании и другим обстоятельствам, которые связаны с ухудшением здоровья и повышенным уровнем хронических заболеваний. Это, в свою очередь, подвергает чернокожих женщин большему риску смерти, связанной с беременностью, чем белые женщины, от кардиомиопатии и гипертонии, среди других причин.

Расизм в секторе здравоохранения усугубляет проблему, поскольку у чернокожих женщин меньше шансов получить доступ к лечению и качественному уходу. А пересечение сексизма и расизма может означать, что цветные женщины не прислушиваются и не уважают своих поставщиков, что способствует предотвратимой заболеваемости и смертности из-за несвоевременной диагностики или лечения. Об этом сообщали женщины в многочисленных опросах и иллюстрировали громкие дела Серены Уильямс, Шейлон Ирвинг и Киры Джонсон.

Более того, хотя недавние усилия по улучшению больничного родовспоможения оказались ценными, только треть смертей, связанных с беременностью, происходит во время родов. Нам необходимо улучшить медицинское обслуживание женщин до и после беременности, а не только во время родов.

Полисы также необходимы для продвижения непрерывного медицинского страхования до и после беременности. В частности, большая доля материнских смертей, происходящих после родов, свидетельствует о том, что слишком многие женщины теряют связь со службами здравоохранения после родов.

Высокая материнская смертность в США не является результатом какого-либо одного фактора, и для ее снижения потребуются комплексные усилия, включающие изменения политики и практики для улучшения больничного и общественного ухода за всеми женщинами при одновременном продвижении расовой справедливости.

Как мы проводили это исследование

Цифры, приведенные в этом исследовании, основаны на данных из широкого круга современных и исторических источников. Исторические данные взяты из первых национальных отчетов о естественном движении населения. Текущая разбивка материнской смертности по времени смерти и причинам смерти взята из Системы наблюдения за смертностью при беременности и Информационного приложения для обзора материнской смертности, разработанных CDC. Соотношения штатов за 2018 год были опубликованы Национальной системой статистики естественного движения населения CDC. Методы и результаты опроса «Слушая матерей» доступны на веб-сайте Национального партнерства женщин и семей.

Национальная система статистики естественного движения населения (NVSS) предоставляет официальные отчеты о материнской смертности, а в 2020 году, после десятилетнего перерыва, сообщила национальный коэффициент (17,4 смертей на 100 000 рождений) за 2018 год. Между тем, CDC публикует коэффициент смертности, связанной с беременностью, на протяжении более двух десятилетий. Однако данные CDC нельзя использовать для проведения международных сравнений, поскольку CDC сообщает о случаях смерти до одного года после родов, в то время как другие страны сообщают о случаях смерти в сроки до 42 дней после родов. Хотя данные CDC могут быть сокращены до 42 дней для сравнения, CDC не имеет права сообщать об этих показателях, потому что NVSS является единственным государственным органом, которому разрешено сообщать об официальном коэффициенте материнской смертности. Наконец, CDC разработал Информационную прикладную систему для обзора материнской смертности, для которой собираются данные комитетов по обзору материнской смертности штатов для подготовки отчетов о материнской смертности в нескольких штатах.

Основным ограничением изучения материнской смертности является отсутствие в США единой национальной системы сбора данных о материнской смертности. Скорее, существует федеральная система, в которой о случаях смерти сообщается на местном уровне и на уровне штата, и эти отчеты передаются федеральным чиновникам. Таким образом, система зависит от качества данных, собранных на местном уровне, и процессов контроля качества для преобразования этих отчетов в национальные данные. Документированию и анализу материнской смертности с течением времени препятствовали ограниченное финансирование, изменение определений и непоследовательная отчетность штатов. Эти недостатки привели к заметным пробелам в нашем понимании проблемы, в том числе в степени различий в материнской смертности между городскими и сельскими районами, хотя имеется достаточно данных, свидетельствующих о растущей проблеме пробелов в услугах по охране материнского здоровья в сельских районах.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Эбере Опараеке, магистру здравоохранения, и Руби Барнард Майерс, магистру здравоохранения, за исследования и техническую поддержку, а также Джоди Катон, доктору философии, за ее тщательный обзор.

Количественная потеря крови при акушерском кровотечении

Номер 794 (подтверждено в 2022 г.)

Комитет по акушерской практике

Это мнение Комитета было разработано Комитетом по акушерской практике в сотрудничестве с членами комитета Чадом Майклом Смитом, доктором медицины; Энн Э. Бордерс, доктор медицины, магистр наук, магистр здравоохранения; и представитель Американского колледжа медсестер-акушерок Текоа Л. Кинг, CNM, MPH.

ВЫДЕРЖКА: Послеродовое кровотечение является причиной примерно 11% материнских смертей в Соединенных Штатах и является основной причиной смерти в день рождения. Важно отметить, что 54–93% материнских смертей из-за акушерских кровотечений можно предотвратить. Исследования, в которых оценивались факторы, связанные с выявлением и лечением послеродового кровотечения, показали, что неточная оценка поставщиком медицинских услуг фактической кровопотери во время родов и в ближайшем послеродовом периоде является основной причиной отсроченной реакции на кровотечение. Хотя текущие данные не подтверждают, что какой-либо один метод количественной оценки кровопотери превосходит другой, количественная оценка кровопотери, такая как использование градуированных салфеток или взвешивание, обеспечивает более точную оценку фактической кровопотери, чем визуальная оценка; однако эффективность количественного измерения кровопотери в отношении клинических исходов не была продемонстрирована. Успешное внедрение акушерского кровоизлияния связано с улучшением результатов, связанных с акушерским кровотечением. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше оценить конкретное влияние количественного измерения кровопотери на снижение материнской заболеваемости, связанной с кровотечением, в Соединенных Штатах.

Цель

Цель настоящего Заключения Комитета состоит в том, чтобы рассмотреть и прояснить имеющиеся данные о точности доступных методов определения акушерской кровопотери, включая методы количественной и визуальной оценки кровопотери, а также выявить пробелы в исследованиях. Поддержка Американским колледжем акушеров и гинекологов Альянса за инновации в области материнского здоровья «Пакет безопасности пациентов с акушерскими кровотечениями» хорошо зарекомендовала себя, и этот документ не предназначен для описания того, как реализовать этот пакет. Скорее, он предназначен для того, чтобы помочь учреждениям понять доказательства, подтверждающие различные подходы к измерению акушерской кровопотери. Хотя этот документ предлагает общие рекомендации, технические подробности о том, как реализовать измерение кровопотери, можно найти в другом месте, и поэтому они здесь не включены (см. раздел «Дополнительная информация»).

Введение

Акушерское кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости 1. Послеродовое кровотечение является причиной приблизительно 11% материнской смертности в Соединенных Штатах и является основной причиной смерти в день рождения 2 3 4 5. Кровотечение которые требуют переливания крови, также является ведущей причиной значительной материнской заболеваемости 4 5 6 7. Важно отметить, что 54–93% материнских смертей из-за акушерских кровотечений можно предотвратить 3 8 9 10. Исследования, в которых оценивались факторы, связанные с выявлением и лечением послеродового кровотечения обнаружили, что неточная оценка медицинским работником фактической кровопотери во время родов и в ближайшем послеродовом периоде является основной причиной отсроченной реакции на кровотечение 10 11 12 13. Было показано, что количественные методы измерения акушерской кровопотери более точны чем визуальная оценка при определении акушерской кровопотери 14 15 16 17 18 19. Некоторые исследования показали, что использование количественных методов привело к более высокой вероятности того, что женщины, перенесшие послеродовое кровотечение, были идентифицированы 15 17 20 . переливание крови 22 23, и, таким образом, влияние на клинические исходы менее ясно 20.

Профилактика послеродового кровотечения

Недавние усилия по снижению материнской смертности и заболеваемости, вызванной акушерским кровотечением, были сосредоточены на разработке междисциплинарных групповых протоколов, которые облегчают раннюю диагностику и лечение 24 25. Альянс за инновации в области материнского здоровья разработала Комплект безопасности для пациентов с акушерским кровотечением, который все чаще используется в больницах США 24 25 26 27 28. Количественная и кумулятивная оценка кровопотери является одним из нескольких компонентов Пакета безопасности для пациентов с акушерским кровотечением. Калифорнийское сотрудничество по обеспечению качества материнства, региональные больничные системы и отдельные больницы сообщили о снижении тяжелой материнской заболеваемости среди пациенток с акушерскими кровотечениями после внедрения этого пакета, хотя остается неясным, связаны ли эти улучшения с конкретными практиками в рамках пакета или внедрением всего пакета 24 28 2930.

Визуальная оценка акушерской кровопотери

Исторически визуальная оценка кровопотери во время и после родов была основным методом определения акушерской кровопотери. Визуальная оценка субъективна и неточна 31 32 33 34. Исследования, которые сравнивали визуальную оценку с количественными измерениями, показали, что визуальная оценка с большей вероятностью занижает фактическую кровопотерю при больших объемах и завышает ее при низких объемах 1932 33 34 35 36. Попытки улучшить визуальную оценку кровопотери с помощью визуальных инструментов для сравнения объемов были изучены 32 34. Эти инструменты не показали последовательного повышения точности визуальной оценки 34 37. Хотя одно исследование продемонстрировало повышение точности с помощью визуальная оценка кровопотери с помощью программы обучения 37, более недавнее исследование продемонстрировало ухудшение навыков в течение 9 месяцев после завершения обучения 34. Кроме того, визуальная оценка кровопотери, по-видимому, не улучшается в зависимости от специализации медицинского работника, возраста или клинического опыта 14 18 33.

Количественное измерение акушерской кровопотери

Визуальная оценка сравнивалась с количественными методами как в клинических, так и в смоделированных сценариях 14 17 18 32 35 36. Точность оценки кровопотери повышается с помощью методов количественного измерения 14 15 16 18 19 32 36. Например, в одном исследовании визуальная оценка сравнивалась с гравиметрическим измерением в проспективном когортном исследовании, включавшем 150 женщин. В этом исследовании пропитанные кровью предметы взвешивали, и сухой вес предметов вычитали для получения объема кровопотери. Визуальная оценка кровопотери по сравнению с гравиметрическим методом была связана с ошибкой примерно 30% (гравиметрический средний объем кровопотери составил 304,1 мл по сравнению со средними показателями кровопотери, оцененными медсестрой и врачом, равными 213 мл и 214,3 мл соответственно) 14.

Исследования, в которых сравнивалась визуальная оценка с количественными методами в клинических условиях, также показали, что количественные методы с большей вероятностью точно выявляют послеродовое кровотечение 15 16 17 38. Оценка женщин с низким риском после вагинальных родов (n=286), проведенная в Сингапуре обнаружили, что средняя предполагаемая кровопотеря была на 31% менее точной по сравнению со средней измеренной кровопотерей 15. В этом исследовании частота кровопотери более 500 мл составила 3,5% в группе визуальной оценки по сравнению с 9.1% в группе прямого измерения. Только 34,6% женщин с кровопотерей более 500 мл были точно диагностированы с помощью визуальной оценки. потеря более 500 мл была точно определена с помощью визуальной оценки 17.

Исследования, в которых использовалась искусственная кровь, дали аналогичные результаты. В одном исследовании было проведено рандомизированное исследование имитации вагинальных родов и проведено сравнение оценки кровопотери акушерами с использованием калиброванных и некалиброванных вагинальных простыней с последующим перекрестным анализом 18. Визуальная оценка кровопотери с некалиброванными простынями занижала кровопотерю, с ухудшением точности при больших объемах (18). ошибка 16% при 300 мл и 41% при 2000 мл). Ошибка составила менее 15% при всех объемах при использовании калиброванной салфетки.

Недавние разработки с использованием технологических платформ с поддержкой искусственного интеллекта кажутся многообещающими для количественной оценки кровопотери. Эти платформы искусственного интеллекта используют мобильные технологии и алгоритмы распознавания изображений. Камера планшета используется для съемки хирургических губок и канистр. Мобильное приложение выполняет колориметрический анализ, а изображения загружаются в облачную программу машинного обучения, которая использует алгоритмы для количественного определения гемоглобина и кровопотери в режиме реального времени. Одно ретроспективное когортное исследование с участием 2781 женщины продемонстрировало различия в предполагаемой кровопотере с помощью платформы с искусственным интеллектом для мониторинга кровопотери в режиме реального времени по сравнению с традиционной визуальной оценкой для женщин, перенесших кесарево сечение 16. Исследование показало, что кровопотеря более 1000 мл была чаще обнаруживаются с помощью технологии искусственного интеллекта (14,1% против 3,5% соответственно; P <0,0001), но частота трансфузий была одинаковой между группами 16. Необходима проверка этих результатов дополнительными исследованиями.

Влияние количественного определения кровопотери на клинические исходы

Хотя количественное измерение является более точным, чем визуальная оценка для определения акушерской кровопотери, эффективность количественного измерения кровопотери на клинические исходы не была продемонстрирована. Рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивались визуальные и количественные методы, были проведены в Индии и нескольких европейских странах и не обнаружили, что количественные измерения снижают частоту тяжелых послеродовых кровотечений 20. Недавний Кокрановский обзор трех международных исследований не выявил различий между субъективными и объективными методами. оценки акушерской кровопотери при сравнении исходов серьезных заболеваний, таких как потребность в переливании крови (скорректированный относительный риск, 0,82; 95% ДИ, 0,46–1,46), плазмозамещающие препараты (скорректированный ОР, 0,77; 95% ДИ, 0,42–1,42) или утеротоники (ОР 0,87, 95% ДИ, 0,42–1,76) 23.

Количественная оценка акушерской кровопотери при акушерских кровопотерях

Анализ основных причин материнской смертности в обзорах постоянно обнаруживается, что пропущенный или отсроченный диагноз и задержка в начале лечения являются повторяющимися проблемами в уходе за женщинами с чрезмерной акушерской кровопотерей. Таким образом, решение более точной и своевременной диагностики и лечения послеродового кровотечения представляет собой важную возможность улучшения качества профилактики 10 13 39. Пучки акушерских кровотечений включают в качестве компонента «показатель кумулятивной кровопотери (формальный, по возможности количественный)». Было обнаружено, что внедрение этих пакетов в родильных домах в США значительно снизило материнскую заболеваемость в участвующих больницах 24, 29, 30. В одном исследовании были представлены данные Калифорнийской инициативы по улучшению качества обслуживания матерей в масштабах штата, которая включала совместное обучение с наставничеством в больнице. , данные быстрого реагирования и поддержку улучшения качества. В исследовании использовалась методология «до и после» для сравнения исходов у женщин, перенесших акушерское кровотечение в больницах, где применялась акушерская кровопотеря (N=9).9 больниц) по сравнению с исходами у женщин в больницах сравнения (n=48 больниц) 24. У женщин, перенесших акушерское кровотечение в больницах сотрудничества, было отмечено снижение тяжелой материнской заболеваемости на 20,8%, в то время как у женщин в больницах сравнения снижение составило 1,2% ( P <0,0001), когда материнские исходы до реализации проекта (с января 2011 г. по декабрь 2014 г.) сравнивали с исходами за последние 6 месяцев 18-месячного проекта (с октября 2015 г. по март 2016 г.). В дополнение к инициативам по улучшению качества на государственном уровне, два исследования, проведенные в отдельных учреждениях, показали, что успешное внедрение пакета кровоизлияний было связано со значительным снижением неблагоприятных исходов, связанных с кровотечением 29.30.

Успех инициатив по улучшению качества зависит от многих факторов, включая эффективность вмешательства, продолжительность проекта и степень внедрения. Отчеты нескольких больниц дали противоречивые результаты. Данные о ранних результатах исследования региональных больниц, работающих над внедрением сестринскими бригадами элементов пакета, не показали снижения тяжелой материнской заболеваемости, связанной с кровотечением, но сообщили, что для внедрения требуется дополнительное время, поскольку ни одна из участвующих больниц еще не завершила внедрение стратегий 27 Кроме того, недавний анализ Инициативы безопасного материнства в Нью-Йорке не показал разницы в заболеваемости, связанной с кровотечением, через 1 год после начала инициативы по борьбе с кровотечением 40. которое включало количественное измерение кровопотери у 29больницах в рамках региональной системы здравоохранения, состоящей из нескольких штатов, было обнаружено значительное сокращение использования продуктов крови (-25,9% на 1000 рождений, P <0,01) при оценке через 10 месяцев после внедрения протокола 28.

В целом, внедрение Калифорнийского пакета помощи при акушерских кровотечениях для обеспечения качества материнства или аналогичного пакета улучшения качества акушерских услуг в качестве инициативы в масштабах штата, а также в некоторых отдельных больницах и системах здравоохранения показало, что успешное внедрение пакета акушерских кровотечений связано с улучшением показателей результатов. в связи с акушерским кровотечением. Эти исходы могут свидетельствовать об эффективности количественного измерения кровопотери, когда оно включено как компонент акушерского пучка кровотечения. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше оценить конкретное влияние количественного измерения кровопотери на снижение материнской заболеваемости, связанной с кровотечением, в Соединенных Штатах, а также ресурсы и экономическую эффективность в различных больничных учреждениях.

Процессы количественного определения кровопотери

Количественное определение материнской кровопотери требует коллективных усилий и может представлять культурный сдвиг от визуальной оценки кровопотери поставщиком медицинских услуг к процессу, в котором участвуют все члены клинической бригады при родах, включая акушерскую помощь поставщиков и медперсонала. Межпрофессиональные протоколы оценки кровопотери, включая количественную оценку, как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении, лучше всего разрабатываются мультидисциплинарной командой. Вставка 1 и Во вставке 2 представлены примеры карт процессов для количественной оценки кровопотери при вагинальных родах и кесаревом сечении соответственно.

Советы по количественной оценке кровопотери во время вагинальных родов

Количественная оценка материнской кровопотери — это коллективная работа.

Составьте список сухого веса предметов доставки, которые могут пропитаться кровью, с инструкциями по расчету кровопотери.
Начните количественную оценку кровопотери сразу после рождения ребенка (до рождения плаценты) и оцените и запишите количество жидкости, собранной в калиброванной подъягодичной салфетке. Имейте в виду, что большая часть жидкости, собранной перед рождением плаценты, — это амниотическая жидкость, моча и кал. Если используется ирригация, вычтите количество ирригации из общего количества собранной жидкости.
Запишите общий объем жидкости, собранной под ягодичной салфеткой.
Вычтите объем преплацентарной жидкости из объема постплацентарной жидкости, чтобы более точно определить фактическую кровопотерю. Имейте в виду, что большую часть жидкости, собираемой после рождения плаценты, составляет кровь.
Добавьте объем жидкости, собранной в простынях, к объему крови, измеренному путем взвешивания пропитанных предметов, чтобы определить совокупный объем кровопотери или количественную оценку кровопотери.
Взвесьте все пропитанные кровью материалы и сгустки, чтобы определить совокупный объем. 1 грамм веса = 1 мл объема кровопотери.
Уравнение*, используемое при расчете кровопотери пропитанного кровью предмета, является WET Вес предмета в граммах — СУХОЙ вес предмета в граммах = миллилитры крови внутри предмета.

*Хотя грамм — это единица массы, а миллилитр — единица объема, преобразование одного значения в другое представляет собой простое преобразование 1-к-1.

Адаптировано из практического обзора AWHONN. Количественная оценка кровопотери: Краткий практический обзор AWHONN, номер 1. JOGNN, 44, 158–160; 2015. DOI: 10.1111/1552-6909.1219.

Советы по количественному определению кровопотери во время кесарева сечения

Начните процесс количественного определения кровопотери при разрыве амниотических оболочек или после рождения ребенка.
Отсос и измерение всей амниотической жидкости в аспирационном контейнере с собранной жидкостью перед рождением плаценты.
После рождения плаценты измерьте объем кровопотери в аспирационной емкости и салфетках. В этот момент большая часть крови будет приходиться на счет. Сообщите бригаде и задокументируйте объем кровопотери в миллилитрах.
Перед добавлением жидкости для орошения убедитесь, что бригада скрубберов сообщает о начале орошения. Помните, что некоторое количество физиологического раствора впитается в ткани. По этой причине не вся жидкость будет отсасываться из брюшной полости и учитываться.
Для всасывания ирригационной жидкости можно использовать один из двух методов: продолжить всасывание в ту же канистру и измерить количество ирригационной жидкости или обеспечивают еще одну всасывающую трубку для отдельного сбора промывной жидкости в другую канистру.
Взвесьте все пропитанные кровью материалы и сгустки. Рассчитайте массу и переведите в миллилитры.
В конце операции сложите объем количественно определяемой крови, рассчитанный по массе, с объемом определяемой крови в аспирационном контейнере для определения общего количественного определения кровопотери.
Обратите внимание, что наколенники, смоченные физиологическим раствором, содержат минимальное количество жидкости. Когда они пропитаются кровью, взвесьте их, как сухую наколенницу.

Проведение количественной оценки кровопотери включает следующие два пункта: 1) использование прямого измерения кровопотери (количественная кровопотеря) и 2) протоколы для сбора и регистрации кумулятивных данных о кровопотере после родов 25. Процесс количественного определения Кровопотеря при вагинальных родах несколько отличается от таковой при кесаревом сечении. Для сбора всех жидкостей, потерянных во время вагинальных родов, используется калиброванная подъягодичная салфетка, а во время кесарева сечения используется калиброванная аспирационная канистра. В обоих случаях объем жидкости, собранной до рождения плаценты, в основном состоит из амниотической жидкости и мочи (только в случае вагинальных родов) и вычитается из общего объема жидкости, собранной после завершения родов, чтобы определить объем крови, потерянной во время родов. Кроме того, из этого объема вычитается количество любой жидкости, использованной для ирригации во время любого типа родов. Наконец, общая кумулятивная кровопотеря в миллилитрах определяется путем сложения веса в граммах пропитанных кровью материалов (например, лапаротомных губок, губок 4 × 4, простыней, одноразовых подкладок) за вычетом сухой массы этих материалов.

Недостаточно данных, чтобы рекомендовать конкретные сроки для продолжения оценки кровопотери после родов. Тем не менее, предполагается, что оценка продолжающейся кровопотери должна продолжаться до тех пор, пока присутствует активное кровотечение или пока пациент нестабилен после кровопотери более 1000 мл, включая условия послеродового ухода 41, 42.

Оборудование, необходимое для количественной оценки кровопотери, легкодоступно и включает в себя следующие предметы: калиброванные простыни для ягодиц, ламинированные карты, на которых указан сухой вес предметов для доставки, и весы для взвешивания предметов для доставки, которые пропитываются кровью. Вся команда родовспоможения участвует в реализации этих стратегий и имеет право определять дополнительные ресурсы по мере необходимости для отдельных учреждений. Акушерские медсестры играют решающую роль в отслеживании количественной и кумулятивной кровопотери. Ассоциация медицинских сестер женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер разработала набор инструментов для проекта послеродовых кровотечений, в который входят вспомогательные материалы, включающие видео о проведении количественной оценки кровопотери для бригад акушерской клинической помощи. Варианты с высокой точностью, такие как интеграция данных в электронную медицинскую карту, доступны, но не являются необходимыми для выполнения количественной и кумулятивной оценки кровопотери. Сотрудничающие организации штатов, такие как Калифорнийское сотрудничество по обеспечению качества материнства, Флоридское сотрудничество по обеспечению качества перинатального обслуживания и Оклахомское сотрудничество по улучшению качества перинатального лечения, предоставляют бесплатные ресурсы, которые могут помочь в разработке протоколов и политик для конкретных медицинских учреждений. Пожалуйста, обратитесь к разделу «Дополнительная информация» для получения дополнительных ресурсов по внедрению и процессам количественной кровопотери.

Заключение

Учитывая, что около 40% послеродовых кровотечений происходит у женщин с низким риском, каждая роженица подвергается риску акушерских кровотечений 25. Кровотечения являются основным фактором материнской заболеваемости и смертности. Хотя текущие данные не подтверждают преимущества какого-либо одного метода количественной оценки кровопотери над другим, количественная оценка кровопотери, например, с использованием градуированных салфеток или взвешивания, обеспечивает более точную оценку фактической кровопотери, чем визуальная оценка. Когда количественная кровопотеря включена как компонент набора методов, направленных на профилактику и раннюю диагностику чрезмерной кровопотери, это может улучшить ситуационную осведомленность и, таким образом, улучшить диагностику кровотечения и время реагирования.

Больницы, участвующие в мероприятиях по улучшению качества с целью улучшения исходов кровотечения, должны контролировать соблюдение и эффективность этих стратегий. Необходимы дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать влияние количественной оценки кровопотери на клинические исходы и выяснить, снизит ли широкое внедрение стратегий количественного измерения кровопотери, будь то в качестве самостоятельной стратегии или наряду с другими компонентами пучка кровотечения, тяжелую заболеваемость и смертность у матерей в случаях акушерское кровотечение.

Для получения дополнительной информации

Американский колледж акушеров и гинекологов определил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на www.acog.org/More-Info/QuantitativeBloodLoss.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не претендуют на полноту. Ссылка на эти ресурсы не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса. Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Опубликовано в Интернете 20 ноября 2019 г.

Авторские права принадлежат Американскому колледжу акушеров и гинекологов, 2019 г. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными, без предварительного письменного разрешения издателя.

Американский колледж акушеров и гинекологов 40912th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920

Количественная потеря крови при акушерских кровотечениях. Мнение комитета ACOG № 794. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2019;134:e150–6.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или ухода или как заявление о стандарте лечения. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации в практике могут быть оправданы, когда, по разумному суждению лечащего врача, такой курс действий показан состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно просматривает свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние данные. Любые обновления этого документа можно найти на acog.org или позвонив в Ресурсный центр ACOG.

Несмотря на то, что ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иных причин. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не подтверждает продукты или услуги любой фирмы, организации или лица.Ни ACOG, ни ее должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, специальные, косвенные, или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием к представленной информации.

Все члены комитета ACOG и авторы представили заявление о раскрытии конфликта интересов, связанное с этим опубликованным продуктом. Любые потенциальные конфликты были рассмотрены и урегулированы в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликтах интересов ACOG. Политики ACOG можно найти на acog.