Клинические рекомендации (протоколы)
Клинические рекомендации Тазовое предлежание плода (скачать rar-архив, 660 КБ).Клинические рекомендаций Внутрипеченочный холестаз при беременности (скачать pdf-файл, 447 кб).
Клинические рекомендаций Доброкачественная дисплазия молочной железы (скачать pdf-файл, 1 Мб).
Клинические рекомендаций Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика (скачать pdf-файл, 862 кб).
Клинические рекомендаций Миома матки (скачать pdf-файл, 619 кб).
Клинические рекомендаций Нормальная беременность (скачать pdf-файл, 901 кб).
Клинические рекомендаций Преждевременные роды (скачать pdf-файл, 623 кб).
Клинические рекомендаций Резус-изоиммунизация Гемолитическая болезнь плода (скачать pdf-файл, 431 кб).
Клинические рекомендаций Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки (скачать pdf-файл, 1 мб).
Клинические рекомендаций Эндометриоз (скачать pdf-файл, 840 кб).
Приказ о внедрении клинических рекомендаций (протоколов лечения) на территории Еврейской автономной области (скачать pdf-файл, 40 кб).
Протокол Оказания специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия) (скачать файл 3 мБ)
Приказ об оказании специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия) (скачать файл 632 кБ)
Протокол Синдром гиперстимуляции яичников диагностика, лечение, профилактика, интенсивная терапия (скачать файл 1 мБ)
Протокол Септические осложнения в акушерстве (скачать файл 1 мБ)
Протокол Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях (скачать файл 5 мБ)
Протокол Острая жировая дистрофия печени у беременных интенсивная терапия и акушерская тактика (скачать файл 763 кБ)
Протокол Нейроаксиальные методы обезболивания родов (скачать файл 2 мБ)
Протокол Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода (скачать файл 2 мБ)
Протокол Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака (скачать файл 4 мБ)
Протокол Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака (скачать файл 2 мБ)
Протокол Внематочная (эктопическая) беременность (скачать файл 700 кБ)
Протокол Анестезия при операции кесарева сечения (скачать файл 2 мБ)
Приказ о внедрении клинических протоколов (скачать файл 75 кБ)
Протокол лечения: «Узкий таз» (скачать pdf-файл, 763 кб).
Протокол лечения: «Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода» (скачать pdf-файл, 338 кб).
Протокол лечения: «Тазовое предлежание плода» (скачать pdf-файл, 747 кб).
Информационно-методическое письма «Тромболитическая микроангиопатия в акушерстве» (скачать pdf-файл, 220 кб).
Приказ о внедрении протоколов «Тазовое предлежание плода» и «Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода» и применении информационно-методического письма «Тромболитическая микроангиопатия в акушерстве» (скачать pdf-файл, 758 кб).
Протокол лечения: Анафилактический шок в акушерстве (скачать pdf-файл, 524 кб).
Протокол лечения: Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах (скачать pdf-файл, 956 кб).
Приказ по внедрению клинических рекомендаций: Анафилактический шок, Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах, Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения.
Приказ о внедрении клинических рекомендаций Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия (скачать pdf-файл, 252 кб).
Приказ о внедрении клинических рекомендаций Базовый протокол ведения родов (скачать pdf-файл, 236 кб).
Приказ о внедрении протокола Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях (скачать pdf-файл, 238 кб).
Приказ о внедрении протокола Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях (скачать pdf-файл, 235 кб).
Приказ о внедрении протокола Гестационный сахарный диабет, диагностика, лечение, послеродовое наблюдение (скачать pdf-файл, 245 кб).
Протокол Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях (скачать pdf-файл, 3 мб).
Протокол Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (скачать pdf-файл, 5 мб).
Протокол Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (скачать pdf-файл, 8 мб).
Протокол Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежении без осложнений и в послеродовом периоде (скачать pdf-файл, 5 мб).
Протокол Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте (скачать pdf-файл, 581 кб).
Протокол Медикаментозное прерывание беременности (скачать pdf-файл, 2 мб).
Протокол Кровесберегающие технологии у гинекологических больных (скачать pdf-файл, 4 мб).
Протокол Кровесберегающие технологии в акушерской практике (скачать pdf-файл, 6 мб).
Протокол Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение после операци (скачать pdf-файл, 2 мб).
Протокол Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (скачать pdf-файл, 492 кб).
Протокол Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве (скачать pdf-файл, 3 мб).
Протокол Гестационный сахарный диабет, диагностика, лечение, послеродовое наблюдение (скачать pdf-файл, 3 мб).
Приказ о внедрении клинических рекомендаций (протоколов) на территории ЕАО (скачать pdf-файл, 663 кб).
Приказ о внедрении клинических протоколов от 30.06.2021 № 417-од (скачать 50КБ)
Протокол КР647_Выпадение женских половых органов, 2021 год (скачать 859КБ)
Протокол КР645_Аномальные маточные кровотечения, 2021 год (скачать 626КБ)
протокол КР644_Аменорея и олигоменорея, 2021 год (скачать 496КБ)
протокол КР643_Воспалительные болезни женских тазовых органов, 2021 год (скачать 405КБ)
протокол КР642_Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 год (скачать 533КБ)
протокол КР258_Синдром поликистозных яичников, 2021 год (скачать 1МБ)
протокол КР117_Менопауза и климактерическое состояние у женщин, 2021 год (скачать 1МБ)
протокол КР82_Врожденная дисфункция коры надпочечников, 2021 год (скачать)
протокол KP Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения, 2021 год (скачать 3МБ)
протокол KP Роды одноплодные (нормальные роды), 2021 год (скачать 2МБ)
протокол KP Преэклампсия.
Эклампсия, 2021 год (скачать 2МБ)протокол KP Неудачная попытка стимуляции родов, 2021 год (скачать 2МБ)
протокол KP Многоплодная беременность, 2021 год (скачать 3МБ)
протокол KP Женское бесплодие, 2021 год (скачать 2МБ)
Информация предоставлена департаментом здравоохранения правительства ЕАО
Дата обновления информации: 24.09.2021
Клинические рекомендации и протоколы — Министерство здравоохранения ПМР
Клинические рекомендации «Острый средний отит»
Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция»
Клинические рекомендации «Грибковый отит»
Клинические рекомендации «Болезнь Лайма»
Клинические рекомендации «Болезнь Крона»
Клинические рекомендации «Ранняя анемия недоношенных»
Клинические рекомендации «Гемолитическая болезнь новорождённых»
Клинические рекомендации «Полицитемия»
Клинические рекомендации «Врождённая анемия»
Клинические рекомендации «Крапивница»
Клинические рекомендации «Острый аппендицит у детей»
Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром у онкологических больных»
Клинические рекомендации «Синдром вегетативной дисфункции»
Клинические рекомендации «Инвагинация кишечника»
Клинические рекомендации «Нейропатия лицевого нерва»
Клинические рекомендации «Детский церебральный паралич»
Клинические рекомендации «Мигрень»
Клинические рекомендации «Перинатальное поражение центральной нервной системы»
Клинические рекомендации «Синдром Стивенса-Джонсона»
Клинические рекомендации «Микроспория»
Клинические рекомендации «Токсикодермия»
Клинические рекомендации «Эпилепсия»
Клинические рекомендации «Латентная туберкулёзная инфекция у детей и подростков»
Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция: диагностика и лечение»
Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С»
Клинические рекомендации «Крапивница у детей»
Клинические рекомендации «Пневмония у детей»
Клинические рекомендации «Острый бронхит у детей»
Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Наблюдение физиологической беременности
Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников»
Клинические рекомендации «Гепатит С»
Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщин»
Клинические рекомендации «Женское бесплодие»
Клинические рекомендации «Почечная колика»
Ведение родов, индукция родов, артериальная гипертензия, кесарево сечение, послеродовое кровотечение, преждевременные роды, роды через естественные родовые пути
Планирование семьи
Акушерство и гинекология — Департамент здравоохранения Владимирской области
Клинические рекомендации по акушерству и гинекологии
1.
Оказание медицинской помощи при одноплодных родах — Скачать
2. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возраста — Скачать
3. Кровесберегающие технологии у гинекологических больных — Скачать
4. Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение — Скачать
5. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии — Скачать
6. Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода — Скачать
7. Кровесберегающие технологии в акушерской практике — Скачать
8. Гипертензивные расстройства во время беременности, родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Протокол лечения — Скачать
9. Септические осложнения в акушерстве — Скачать
10. Медицинская эвакуация беременных — Скачать
11. Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку — Скачать
12.
Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения. Протокол лечения — Скачать
13. Анафилактический шок в акушерстве — Скачать
14. Внематочная эктопическая беременность — Скачать
15. Тромботическая микроангиопатия в акушерстве — Скачать
16. Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах — Скачать
17. Эмболия амниотической жидкостью — Скачать
18. Методические рекомендации «Система профилактики и контроля госпитальной инфекции в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии новорожденных в акушерских стационарах и детских больницах» — Скачать
19. Острая жировая дистрофия печени у беременных — Скачать
20. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака — Скачать
21. Нейроаксиальные методы обезболивания родов — Скачать
22. Классификация операции кесарева сечения М.Робсона — Скачать
23. Диагностика и лечение аномальных маточных кровотечений пубертатного периода клинические рекомендации — Скачать
24.
Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака — Скачать
25. Вспомогательные репродуктивные технологии и искуственная инсеминация — Скачать
26. Истмико-цервикальная недостаточность — Скачать
27. Медикаментозное прерывание беременности — Скачать
28. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте — Скачать
29. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация — Скачать
30. Женское бесплодие — современные подходы к диагностике и лечению — Скачать
31. Профилактика, алгоритм ведения, анастезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях — Скачать
32. Синдром гиперстимуляции яичников — Скачать
33. Доброкачественная дисплазия молочной железы — Скачать
34. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки — Скачать
35. Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода — Скачать
36. Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика — Скачать
37.
Внутрипочечный холестаз при беременности — Скачать
38. Нормальная беременность — Скачать
39. Преждевременные роды — Скачать
40. Эндометриоз — Скачать
41. Миома матки — Скачать
42. Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде — Скачать
43. Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение) — Скачать
44. Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения — Скачать
45. Многоплодная беременность — Скачать
46. Женское бесплодие — Скачать
47. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде — Скачать
48. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды) — Скачать
49. Аменорея и олигоменорея — Скачать
50. Внематочная (эктопическая) беременность — Скачать
51.
Аномальные маточные кровотечения — Скачать
52. Гиперплазия эндометрия — Скачать
53. Синдром поликистозных яичников — Скачать
54. Выпадение женских половых органов — Скачать
55. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) — Скачать
56. Воспалительные болезни женских тазовых органов — Скачать
57. Менопауза и климактерическое состояние у женщины — Скачать
Порядки оказания мед.помощи — ГБУЗ ЯНАО «НЦГБ»
Порядки оказания медицинской помощи
Во исполнение протокола совещания у Министра здравоохранения Российской Федерации с руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья от 16.09.2015 № 73/10/25 размещены файлы порядков оказания медицинской помощи и приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Приказ об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях
Порядок назначения лекарственных препаратов
Положение об организации паллиативной медицинской помощи
Протокол Синдром поликистоза яичников в репродуктивном возрасте (Современные подходы к диагностике и лечению)
Протокол Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку
Протокол Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве
Протокол Гестационный сахарный диабет, диагностика, лечение, послеродовое наблюдение
Протокол Кровосберегающие технологии у гинекологических больных
Протокол профилактика, лечение и ведение при акушерских кровотечениях
Протокол профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии
Протокол преждевременные роды
Протокол оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании без осложнений и в послеродовом периоде
Протокол кровосберегающие технологии в акушерской практике
Протокол кесарево сечение, показания, методы обезболивания, хирургическая техника, Антибиотикопрофилактика, Ведение послеоперационного периода
Протокол гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом преиоде.
Преэклампсия. Эклампсия
Положение об организации оказания специализированной в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи
Порядок оказание медицинской помощи больным туберкулезом
Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения
Приказ порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения
Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями
Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю анестезиология и реаниматология
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю нейрохирургия
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю ревматология
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю терапия
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю торакальная хирургия
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю урология
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю эндокринология
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (вич-инфекции)
Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю гематология
Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю оториноларингология
Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю пульмонология
Порядок оказания медицинской помощи по профилю дерматовенерология
Порядок оказания медицинской помощи по профилю клиническая фармакология
Порядок оказания медицинской помощи по профилю наркология
Порядок оказания медицинской помощи по профилю пластическая хирургия
Порядок оказания медицинской помощи по профилю хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)
Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком
Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям
Порядок организации медицинской реабилитации
Порядок организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы
Перечень порядков и стандартов оказания медицинской помощи.
Для полноценной работы с документом на компьютере должен быть установлен «Консультант Плюс»
Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах. Клинические рекомендации
Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи
Дата публикации: 08.12.2020
Дата изменения: 08.12.2020
Дата публикации: 08.
12.2020
Дата изменения: 08.12.2020
Дата публикации: 08.
12.2020
Дата изменения: 08.12.2020
Дата публикации: 08.
12.2020
Дата изменения: 08.12.2020
Дата публикации: 08.
12.2020
Дата изменения: 08.12.2020
Дата публикации: 08.
12.2020
Дата изменения: 08.12.2020
Дата публикации: 08.
12.2020
Дата изменения: 08.12.2020
Дата публикации: 08.
12.2020
Дата изменения: 08.12.2020
Дата публикации: 08.
12.2020
Дата изменения: 08.12.2020
Дата публикации: 03.
07.2019
Дата изменения: 03.07.2019
Дата публикации: 03.
07.2019
Дата изменения: 03.07.2019
Дата публикации: 03.
07.2019
Дата изменения: 03.07.2019
Дата публикации: 03.
07.2019
Дата изменения: 03.07.2019
Дата публикации: 03.
07.2019
Дата изменения: 03.07.2019
Дата публикации: 03.
07.2019
Дата изменения: 03.07.2019
Дата публикации: 03.
07.2019
Дата изменения: 03.07.2019
Дата публикации: 03.
07.2019
Дата изменения: 03.07.2019
Дата публикации: 03.
07.2019
Дата изменения: 03.07.2019
Дата публикации: 03.
07.2019
Дата изменения: 03.07.2019
Дата публикации: 03.
07.2019
Дата изменения: 03.07.2019
Кесарево сечение | Медицина Джона Хопкинса
Что такое кесарево сечение?
Кесарево сечение, кесарево сечение или кесарево сечение – это хирургическое родоразрешение.
ребенка через надрез (разрез), сделанный в области живота и матки матери.
Медицинские работники используют его, когда считают, что это безопаснее для матери,
ребенка или обоих.
Разрез на коже может быть:
- Вверх-вниз (вертикально). Этот разрез проходит от пупка до лобковой линии роста волос.
или
- Поперек из стороны в сторону (горизонтально). Этот разрез проходит по линии роста волос на лобке. Используется чаще всего, потому что он хорошо заживает и меньше кровотечения.
Тип используемого разреза зависит от состояния здоровья матери и плод. Разрез на матке также может быть как вертикальным, так и горизонтальный.
Зачем мне может понадобиться кесарево сечение?
Если вы не можете родить вагинально, кесарево сечение позволяет родить плод.
хирургически.Возможно, вы сможете запланировать и запланировать кесарево сечение. Или вы можете
сделали это из-за проблем во время родов.
Несколько условий делают кесарево сечение более вероятным. Это включает:
- Аномальная частота сердечных сокращений плода. Частота сердечных сокращений плода во время родов является хорошим признаком того, насколько хорошо плод делается. Ваш врач будет контролировать частоту сердечных сокращений плода во время родов. Нормальная частота колеблется от 120 до 160 ударов в минуту. Если частота сердечных сокращений плода показывает, что может быть проблема, ваш врач примет немедленное действие.Это может быть снабжение матери кислородом, усиление жидкости и изменение положения матери. Если пульс не улучшение, он или она может сделать кесарево сечение.
- Аномальное положение плода во время родов. Нормальное положение плода во время родов – головкой вниз, лицом к
спина матери. Иногда плод находится в неправильном положении. Этот
затрудняет родоразрешение через родовые пути.
- Проблемы с родами. Труд, который не прогрессирует или не прогрессирует так, как должен.
- Размер плода. Ребенок слишком крупный для того, чтобы ваш врач мог родить через естественные родовые пути.
- Проблемы с плацентой. Это включает предлежание плаценты, при котором плацента блокирует шейку матки. (Преждевременное отделение от плода известно как отслойка.)
- Определенные состояния у матери, такие как диабет, повышенное кровяное давление давление или ВИЧ-инфекция
- Активные герпетические высыпания во влагалище или шейке матки у матери
- Двойня или другое многоплодие
- Предыдущий кесарево сечение
У вашего поставщика медицинских услуг могут быть другие причины рекомендовать кесарево сечение.
Доставка.
Каковы риски кесарева сечения?
Некоторые возможные осложнения кесарева сечения могут включать:
- Реакции на лекарства, используемые во время операции
- кровотечение
- Аномальное отделение плаценты, особенно у женщин с предшествующим Кесарево сечение
- Повреждение мочевого пузыря или кишечника
- Инфекция в матке
- Заражение раны
- Проблемы с мочеиспусканием или инфекция мочевыводящих путей
- Замедленное восстановление функции кишечника
- Сгустки крови
После кесарева сечения женщина может быть не в состоянии родить через естественные родовые пути.
будущая беременность.Это будет зависеть от типа используемого разреза матки.
Вертикальные шрамы недостаточно прочны, чтобы держаться вместе во время родов.
схватки, поэтому необходимо повторное кесарево сечение.
У вас могут быть другие риски, которые уникальны для вас. Обязательно обсудите любой Если это возможно, перед процедурой сообщите о проблемах своему лечащему врачу.
Как мне подготовиться к кесареву сечению?
- Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру, и вы сможете задать вопрос.
- Вам будет предложено подписать форму согласия, которая дает ваше разрешение на сделать процедуру.Внимательно прочитайте форму и задайте вопросы, если что-то непонятно.
- Вас спросят, когда вы в последний раз ели или пили. Если ваш Планируется кесарево сечение, которое требует общего, спинального или эпидурального наркоз, вас попросят ничего не есть и не пить в течение 8 часов перед процедурой.
- Сообщите своему поставщику медицинских услуг, если вы чувствительны или имеете аллергию на к любому лекарству, латексу, йоду, пластырю или анестезии.
- Сообщите своему поставщику медицинских услуг обо всех лекарствах (рецептурных и
безрецептурные), витамины, травы и добавки, которые вы
брать.
- Сообщите своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть кровотечения в анамнезе. расстройства или если вы принимаете какие-либо лекарства, разжижающие кровь (антикоагулянты), аспирин или другие лекарства, влияющие на кровь свертывание. Вам могут попросить прекратить прием этих лекарств перед процедурой.
- Вам могут дать лекарство для снижения кислотности желудка. Эти также помогают высушить выделения во рту и дыхательных путях.
- Планируйте, чтобы кто-то остался с вами после кесарева сечения.У вас может быть боль в первые несколько дней и потребуется помощь с ребенком.
- Следуйте любым другим инструкциям, которые ваш поставщик дает вам, чтобы подготовиться.
Что происходит во время кесарева сечения?
Кесарево сечение будет сделано в операционной или в специальном родильном зале.
Процедуры могут различаться в зависимости от вашего состояния и вашего медицинского обслуживания.
практики провайдера.
В большинстве случаев вы будете в сознании для кесарева сечения. Только в редких случаях будет матери нужно лекарство, которое погружает вас в глубокий сон (общая анестезия).Большинство кесаревых сечений выполняются под регионарной анестезией, такой как эпидуральная или спинной. С ними у вас не будет чувствительности ниже талии, но вы проснется и сможет слышать и видеть вашего ребенка, как только он или она Родился.
Как правило, кесарево сечение следует этому процессу:
- Вас попросят раздеться и надеть больничный халат.
- Вас уложат на операционный или диагностический стол.
- Мочевой катетер может быть установлен, если это не было сделано до прихода в больницу. операционная.
- Внутривенная (IV) линия будет запущена в вашу руку или кисть.
- Из соображений безопасности на ноги будут надеты ремни, чтобы удерживать вас. Таблица.
- Волосы вокруг хирургического участка можно сбрить. Кожа будет очищена
раствором антисептика.
- Ваш живот (живот) будет покрыт стерильным материалом. Драпировка будет также поместите над грудью, чтобы скрыть место хирургического вмешательства.
- Анестезиолог будет постоянно следить за вашим сердечным ритмом, давление, дыхание и уровень кислорода в крови во время процедуры.
- После того, как анестезия подействует, врач сделает разрез над лобковой костью, поперечный или вертикальный. Вы можете услышать звуки электрокоагулятора, останавливающего кровотечение.
- Ваш врач сделает более глубокие разрезы через ткани и отделяйте мышцы до тех пор, пока не будет достигнута стенка матки.Он или она будет сделать окончательный разрез в матке. Этот разрез также либо горизонтальный или вертикальный.
- Ваш врач откроет амниотический мешок и родит ребенка через
открытие. Вы можете почувствовать некоторое давление или тянущее ощущение.
- Он или она перережет пуповину.
- Вы получите лекарство, чтобы помочь матке сократиться и вытолкнуть плацента в вашем IV.
- Ваш врач удалит вашу плаценту и осмотрит матку на наличие слезы или кусочки плаценты.
- Он или она наложит швы, чтобы закрыть разрез в мышце матки. и вправить матку в полость малого таза.
- Ваш врач наложит швы на слои мышц и тканей. Он или она закроет разрез кожи швами или хирургическими скобками.
- Наконец, ваш врач наложит стерильную повязку.
Кожа будет очищена
раствором антисептика.
Что происходит после кесарева сечения?
В больницеВ послеоперационной палате медсестры будут следить за вашим артериальным давлением, дыханием, пульс, кровотечение и уплотнение матки.
Как правило, вы можете находиться рядом с ребенком, пока находитесь в реабилитационном отделении. В
В некоторых случаях дети, рожденные с помощью кесарева сечения, сначала должны находиться под наблюдением в
детский сад на короткое время.
Грудное вскармливание можно начинать в зоне восстановления,
как и при вагинальных родах.
Через час или 2 в зоне восстановления вас переведут в вашу палату для остаток вашего пребывания в больнице.
По мере того, как действие анестезии прекращается, вы можете получить обезболивающее по мере необходимости. Это может либо от медсестры, либо через устройство, подключенное к вашему внутривенному (IV) называется помпой PCA (управляемая пациентом анальгезия).В некоторых случаях, обезболивающее можно вводить через эпидуральный катетер до тех пор, пока удаленный.
У вас могут быть газообразные боли, так как кишечный тракт снова начинает работать после
операция. Вам будет предложено встать с постели. Перемещение и
ходьба помогает облегчить боли от газов. Ваш лечащий врач может также дать вам
лекарство от этого. Вы можете почувствовать некоторые сокращения матки, называемые
послеродовые боли в течение нескольких дней. Матка продолжает сокращаться и получать
меньше в течение нескольких недель.
Мочевой катетер обычно удаляют на следующий день после операции.
Через несколько часов после операции вам могут дать пить жидкости. Ты сможешь постепенно добавляйте твердую пищу по мере того, как вы можете с ней справиться.
Во время пребывания в больнице вам могут вводить антибиотики внутривенно. предписание продолжать прием антибиотиков в домашних условиях.
ДомаВам нужно будет носить гигиеническую прокладку для кровотечения. Это нормально иметь судороги и вагинальные кровотечения в течение нескольких дней после родов. Ты можешь иметь выделения, которые меняют цвет от темно-красного или коричневого до более светлого в течение несколько недель.
Не принимайте душ, не используйте тампоны и не занимайтесь сексом, пока ваш лечащий врач говорит вам, что это нормально. У вас также могут быть другие ограничения на вашу деятельность, включая отсутствие напряженной деятельности, вождения или поднятия тяжестей.
Примите обезболивающее в соответствии с рекомендациями вашего лечащего врача.
Аспирин или
некоторые другие обезболивающие препараты могут усилить кровотечение. Так что обязательно берите
только рекомендованные лекарства.
Договоритесь о последующем визите к своему лечащему врачу. Это обычно через 2-3 недели после операции.
Немедленно позвоните своему поставщику медицинских услуг, если произойдет что-либо из перечисленного:
- Сильное вагинальное кровотечение
- Зловонные выделения из влагалища
- Лихорадка или озноб
- Сильная боль в животе (животе)
- Усиление боли, покраснение, отек или кровотечение или другие выделения из разрез
- Боль в ноге
- Затрудненное дыхание, боль в груди или учащенное сердцебиение
Ваш поставщик медицинских услуг может дать вам другие инструкции, в зависимости от вашего ситуация.
Следующие шаги
Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:
- Название теста или процедуры
- Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
- Каких результатов ожидать и что они означают
- Риски и преимущества теста или процедуры
- Каковы возможные побочные эффекты или осложнения
- Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
- Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека являются
- Что произойдет, если у вас не будет теста или процедуры
- Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать
- Когда и как вы получите результаты
- Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы
- Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру
Кесарево сечение — StatPearls — NCBI Bookshelf
Программа непрерывного образования
В этом задании рассматривается кесарево сечение и освещаются способы, с помощью которых межпрофессиональная бригада по уходу может повлиять на здоровье женщин и их новорожденных.
Кесарево сечение является наиболее распространенной операцией, выполняемой в Соединенных Штатах: ежегодно проводится более миллиона кесаревых сечений. Решения, принятые во время кесарева сечения, могут повлиять на женщин и их семьи на всю жизнь. В этом задании рассматриваются показания и осложнения кесарева сечения, а также роль межпрофессиональной бригады в дооперационной и интраоперационной помощи, основанной на фактических данных.
Цели:
Определите анатомические структуры, задействованные при кесаревом сечении.
Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику, используемые во время кесарева сечения.
Кратко опишите ключевые аспекты кесарева сечения, которые имеют отношение к консультированию пациенток и информированному согласию.
Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов женщин, перенесших процедуру кесарева сечения.
Введение
Кесарево сечение — это родоразрешение плода через открытый разрез брюшной полости (лапаротомия) и разрез матки (гистеротомия). Первое задокументированное кесарево сечение произошло в 1020 году нашей эры, и с тех пор процедура значительно изменилась. В настоящее время это самая распространенная операция, выполняемая в Соединенных Штатах: ежегодно более 1 миллиона женщин рожают с помощью кесарева сечения. Частота кесарева сечения выросла с 5% в 1970 г. до 31,9% в 2016 г. [2]. Несмотря на продолжающиеся усилия по снижению частоты кесарева сечения, эксперты не ожидают значительного снижения, по крайней мере, в ближайшее десятилетие или два.[3] Хотя кесарево сечение сопряжено с риском как немедленных, так и долгосрочных осложнений, для некоторых женщин кесарево сечение может быть самым безопасным или даже единственным способом родить здорового новорожденного.
Анатомия и физиология
Для проведения кесарева сечения хирург должен пройти через все слои, отделяющие его от плода.
Сначала рассекают кожу, затем подкожные ткани. Следующий слой – фасция, покрывающая прямые мышцы живота. Передняя брюшная фасция обычно состоит из двух слоев.Один состоит из апоневроза наружной косой прямой мышцы живота, а другой представляет собой сросшийся слой, содержащий апоневрозы поперечной мышцы живота и внутренней косой мышцы. После разделения прямых мышц, идущих от краниального отдела к каудальному, хирург входит в брюшную полость через париетальную брюшину.
У беременной женщины, в отличие от небеременной, матка часто обнаруживается в этом месте сразу после входа в брюшную полость. Если у пациентки имеется спаечная болезнь после предшествующих операций, хирург может столкнуться со спайками, затрагивающими такие структуры, как сальник, кишка, передняя брюшная стенка, мочевой пузырь и передняя часть матки.
После идентификации матки хирург может определить пузырно-маточную брюшину или пузырно-маточную серозную оболочку, которая соединяет мочевой пузырь и матку. Если хирург желает сделать лоскут мочевого пузыря, он или она должны надрезать пузырно-маточную брюшину.
У пациенток, перенесших кесарево сечение в анамнезе, мочевой пузырь может быть трудно отделить от матки.
Матка состоит из наружного серозного слоя (периметрия), мышечного слоя (миометрия) и внутреннего слизистого слоя (эндометрия).Все три из этих слоев разрезаются, чтобы сделать разрез матки или гистеротомию. Важно помнить, что маточные сосуды проходят вдоль боковых сторон матки с обеих сторон, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить эти кровеносные сосуды при выполнении или расширении разреза матки — маточные артерии отходят от передней отдела внутренней подвздошной артерии. Кровоток по этим артериям во время беременности в восемь раз быстрее, с односторонним кровотоком более 300 миллилитров в минуту на сроке 36 недель.[4] Маточные артерии пересекают мочеточники спереди и входят в матку по кардинальной связке. Маточные артерии анастомозируют в широкой связке с яичниковыми артериями, отходящими от брюшной аорты.
В зависимости от состояния амниотических оболочек пациентки (если у нее «воды нарушены» или целы), хирург может обнаружить этот амниотический мешок при разрезе матки.
Амниотический мешок состоит из двух слоев: хориона и амниона, которые сливаются на ранних сроках беременности.Амниотический мешок, если он присутствует, будет последним слоем между хирургом и плодом. Именно в этот момент происходит рождение плода, достигая основной цели кесарева сечения.
Беременная матка часто скрывает оставшуюся часть женской репродуктивной анатомии. Однако после рождения плода могут стать видны и другие структуры, что особенно актуально, если хирург выводит матку наружу для пластики. Хирург может оценить фаллопиевы трубы и яичники, и возможно выполнение перевязки маточных труб, если пациент ранее выразил желание и дал информированное согласие на эту форму контрацепции.Широкая связка также идентифицируется. Эта структура состоит из двух листков брюшины и прикрепляет матку к боковым стенкам таза. Медиальный листок широкой связки, если его вскрыть, также находится там, где проходит мочеточник. Шейка матки, расположенная в нижней части матки, обычно не видна, как и влагалище.
Показания
Существуют различные причины, по которым плод не может или не должен родиться через естественные родовые пути.[5][6] Некоторые из этих показаний неизменны, поскольку вагинальные роды могут быть опасны в определенных клинических сценариях.Например, кесарево сечение часто является рекомендуемым подходом, если у пациентки в анамнезе был классический рубец после кесарева сечения или разрыв матки. Однако из-за потенциальных осложнений кесарева сечения (см. ниже) было проведено много исследований в поисках способов снижения частоты кесарева сечения.
Особое внимание уделялось сокращению числа кесаревых сечений в первый раз, поскольку многие женщины, перенесшие одно кесарево сечение, в конечном итоге родят оставшихся детей с помощью кесарева сечения.Она может выбрать другое кесарево сечение по разным причинам, или она может быть не кандидатом на последующие вагинальные роды. Например, если у этой пациентки неблагоприятное состояние шейки матки в срок, созревание шейки матки с помощью таких препаратов, как мизопростол, не рекомендуется из-за повышенного риска разрыва матки при использовании этих препаратов.
В статье 2011 года «Безопасная профилактика первичного кесарева сечения» авторы рассмотрели наиболее часто документированные показания к первому кесареву сечению (родовая дистоция, аномальный характер сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодная беременность и подозрение на макросомию плода). и смягчение этих факторов.[7]
Показания для кесарева сечения у матери [5] [6]
до доставки CESAREAN
- 2
2
Pelvic Deformity или цефалопельвич диспропорции
предыдущая промежуточная трасса
предыдущий тазовый или анальный / реконструкция реконструкции
герпес симплекс или ВИЧ-инфекция
Cardiac или легочная болезнь
головная мозговая аневризма или артериовенозные пороки развития
патология, требующие одновременных внутриабмированных хирургии
Perimortem Cesarean
Матка/анатомические показания для кесарева сечения [5] [6]
Ненормальное плацентирование (например, Precenta Preventa, Precenta Accreta)
Плацентарное обращение
Предыдущая классическая гистеротомия
до полной толщины MyomeMectomy
2История разрез маточки
Инвазивный рак шейки матки
Предшествующая трахелэктомия
Обструктивное образование половых путей
Постоянный серкляж
Показания к кесареву сечению для плода [5] [6]
Нерешеный плод (например, ненормальный пуповильный шнур допплеров) или ненормальный пуповину, отслеживание сердца
неудачный оперативный вагинальный доставку
2Независимость
Macrosomia
Врожденная аномалия
Тромбоцитопения
Родовая травма новорожденного в анамнезе
В одном исследовании 2007 г.
рассматривался вопрос о том, какой уровень дополнительного риска для плода женщина или лицо, осуществляющее уход за ней, считают приемлемым, чтобы избежать вагинальных родов раздел.[8] Они пришли к выводу, что как беременные пациентки, так и лица, ухаживающие за ними, имеют низкую толерантность к риску. Для женщины вполне понятно и оправданно возлагать большие надежды на исход родов. Цель снижения частоты кесарева сечения может быть труднодостижимая, учитывая это нежелание подвергать плод риску.Противопоказания
Истинных медицинских противопоказаний к операции кесарева сечения нет. Кесарево сечение является вариантом, если беременная пациентка мертва или умирает, или если плод мертв или умирает.Хотя существуют идеальные условия для кесарева сечения, такие как наличие анестезии и антибиотиков, а также соответствующего оборудования, их отсутствие не является противопоказанием, если того требует клинический сценарий.
Этически кесарево сечение противопоказано, если беременная отказывается от него.
Адекватное образование и консультирование имеют решающее значение для информированного согласия. Однако, если беременная пациентка не соглашается на операцию на своем теле, в конечном счете, это ее право как независимого пациента.В некоторых клинических случаях кесарево сечение не является предпочтительным вариантом. Можно было бы рассмотреть эти относительные противопоказания. Например, у беременной пациентки может быть выраженная коагулопатия, что делает операцию крайне опасной. В этом случае вагинальные роды могут быть предпочтительнее. В качестве альтернативы, пациент с обширным анамнезом абдоминальной хирургии также может быть плохим кандидатом на хирургическое вмешательство. В случае гибели плода выполнение кесарева сечения подвергает беременную пациентку риску кесарева сечения без какой-либо пользы для плода.Те же соображения применимы, если у плода имеются тяжелые аномалии, несовместимые с жизнью.
Оборудование
Оборудование, необходимое для кесарева сечения, зависит от клинического сценария[9].
На самом базовом уровне единственное, что необходимо, — это какой-нибудь режущий инструмент. В экстренных случаях врач теоретически мог бы провести предсмертное кесарево сечение женщине после автомобильной аварии с использованием острого куска стекла.К счастью, такие аварийные сценарии случаются редко.Чтобы сделать кесарево сечение более безопасным для хирурга, беременной пациентки и плода, используются различные расходные и многоразовые предметы. Опять же, клинический сценарий диктует используемое оборудование.
В операционном блоке должна быть операционная кровать или стол, которые могут перемещаться вверх и вниз в зависимости от потребностей хирурга. С операционным столом связаны опоры для рук пациента, предохранительный ремень или ремень, чтобы пациент не упал со стола, и некоторый пандус (или даже свернутое одеяло) для наклона пациента влево.Для хирурга и ассистента (ассистентов) должны быть предусмотрены хирургические табуреты-ступеньки.
Грелка для одеял часто присутствует в операционной.
Это устройство обеспечивает согревание как пациента, так и новорожденного. Постоянный катетер обычно помещают в мочевой пузырь пациента перед операцией. Операционная также должна иметь верхнее освещение, чтобы обеспечить адекватное освещение операционного поля. Большинство расходных материалов, обычно используемых во время операции, часто хранятся в операционном зале, включая шовный материал, перчатки, халаты, перевязочные материалы для ран и кровоостанавливающие средства.Когда пациент находится на операционном столе, хирургическая простыня поддерживает стерильность операционного поля — она может быть либо с фенестрацией, либо без фенестрации вокруг живота пациента. Обычно он содержит боковые мешочки для сбора околоплодных вод или других жидкостей. Покрывало обычно крепится к двум стержням по обеим сторонам плеч пациента, закрывая ему обзор операционного поля. Также доступны прозрачные простыни, позволяющие пациенту наблюдать за операцией и последующими родами.Во многих больницах может быть стандартный «хирургический пакет», специально предназначенный для кесарева сечения, и этот пакет может содержать необходимые простыни.
Он также может содержать хирургические полотенца, грушу для отсасывания, зажимы для пуповины, отсасывающую трубку или другие расходные материалы, характерные для кесарева сечения.Во главе операционного стола находится анестезиологическое оборудование, которое включает в себя мониторы показателей жизнедеятельности пациента, организационные шкафы, медикаменты для достижения адекватной анестезии и оборудование для дыхательных путей. Несмотря на то, что кесарево сечение обычно проводится под регионарной анестезией, может потребоваться общая анестезия.Поэтому все оборудование, необходимое для получения и поддержания проходимости дыхательных путей пациента, должно быть легко доступно.
В большинстве больниц есть стандартизированный «хирургический лоток» специально для кесарева сечения. Этот лоток содержит хирургические инструменты, традиционно используемые во время процедуры, и может варьироваться в зависимости от региона или больницы. Этот лоток может включать несколько видов ножниц (бинтовые, Метценбаума, прямые и изогнутые Мейо), несколько видов зажимов (Келли, Кохера, Аллиса, Бэбкока), губчатые щипцы, несколько видов тканевых щипцов (Адсона, Русского, Ферриса-Смита, гладких).
), ретракторы (лезвие мочевого пузыря, Army Navy, Richardson), рукоятки ножей, иглы, аспираторы (Yankauer или Poole) или другие инструменты.Наличие стандартного хирургического набора и лотка для инструментов для кесарева сечения может оказаться полезным. Например, если необходимо экстренное кесарево сечение, это снизит затраты времени на сбор соответствующего оборудования. В дополнение к стандартным лоткам для инструментов для кесарева сечения также должен быть доступен лоток для инструментов для гистерэктомии. Перипартальная гистерэктомия проводится относительно редко, но становится все более распространенной. Наличие легкодоступных инструментов может сэкономить драгоценное время в чрезвычайной ситуации.
Персонал
Персонал
Основным персоналом для кесаревого сечения состоит из:
хирург
ассистент хирурга
анестезиолог или анестезиолог
скраб медсестры или техники
A дежурная медсестра
Кто-то, кто будет ухаживать за новорожденным
Перед проведением любой операции пациент должен пройти обезболивание.
За исключением редких экстренных случаев, это может обеспечить бригада анестезиологов. В эту бригаду может входить анестезиолог и/или медсестра-анестезиолог. В некоторых учреждениях за акушерскую анестезию отвечает специальная бригада. В других анестезиологи обслуживают пациентов во всех хирургических отделениях, включая основную операционную и родильное отделение. В дополнение к обезболиванию, анестезиолог и/или анестезиолог играют решающую роль в управлении дыхательными путями пациента и мониторинге основных показателей жизнедеятельности, хирургической кровопотери и диуреза.Если необходимо введение дополнительных лекарств или продуктов крови или необходимо взять кровь для лабораторных исследований, эти задачи часто выполняет анестезиологический персонал.Основной хирург во время кесарева сечения может варьироваться в зависимости от больницы и региона. Во многих больницах основным хирургом является акушер-гинеколог. В других больницах, особенно в сельской местности, кесарево сечение может выполнять общий хирург.
Семейные врачи, практикующие акушерство, также могут выполнять кесарево сечение.Ассистент хирурга также может различаться. Это может быть другой врач, например, партнер по практике или акушер-госпиталь. Это может быть обученная медсестра или сертифицированная медсестра-акушерка. Это может быть местный врач или сотрудник. Роль младшей медсестры/техника традиционно состоит в том, чтобы обеспечить хирурга необходимыми инструментами, но операционная сестра также может помочь хирургу, если это необходимо.
Дежурная медсестра является нестерильным членом бригады. Таким образом, он или она может получить дополнительное оборудование или материалы, которые могут понадобиться.Он или она может составить схему или задокументировать, как указано, и сыграть роль в обеспечении безопасности пациента. Дежурная медсестра часто работает вместе с операционной медсестрой, чтобы обеспечить правильность подсчета хирургических инструментов, игл и губок.
Медсестра, практикующая медсестра или врач могут взять на себя уход за новорожденным после родов.
Он/она проводит первичную реанимацию новорожденного, включая оценку состояния и согревание. Если предполагается, что новорожденный значительно недоношен или нуждается в специализированной помощи (врожденные дефекты, воздействие лекарств и т.), часто требуется дополнительный персонал для ухода за новорожденным. Эта помощь может включать практикующих медсестер или врачей из отделения интенсивной терапии новорожденных. В некоторых практических условиях или сценариях для оказания помощи в уходе за новорожденным может быть вызван главный хирург или анестезиолог.Подготовка
В соответствии с расширенными протоколами восстановления дородовой уход должен включать информирование пациенток и их партнеров о возможности кесарева сечения. Пациент должен получить информацию о том, чего ожидать до, во время и после процедуры.Если ожидается кесарево сечение, возможно, из-за осложнений со стороны матери или плода, любые сопутствующие заболевания матери (анемия, диабет, гипертония, ожирение) должны быть оптимизированы до операции, если это возможно [11].
Существует риск аспирации с последующим пневмонитом при кесаревом сечении. Предоперационные антациды (цитрат натрия) и антагонист гистамина h3 могут быть назначены для предотвращения низкого рН желудка. Что касается голодания, то традиционно просят пациента быть «НПО после полуночи». У стабильной пациентки с внеплановым кесаревым сечением обычно просят голодать в течение 6 часов.Совсем недавно расширенные протоколы восстановления рекомендовали пациентам пить прозрачные жидкости за 2 часа до запланированной операции, а твердую пищу запрещали за 6 часов до нее. Кроме того, за 2 часа до операции пациентам без диабета может быть предложена добавка углеводной жидкости, что также может улучшить результаты лечения пациентов. Пероральная или механическая подготовка кишечника не рекомендуется. В экстренных случаях статус NPO может быть заменен срочными показаниями для плода или матери.
Было обнаружено, что предоперационный габапентин улучшает обезболивание после кесарева сечения.
Однако предоперационную седацию не следует назначать из-за риска нарушения психомоторных функций после родов, а также рисков для плода (проблемы с термогенезом, низкая оценка по шкале Апгар и «синдром вялого ребенка»).[11]Как и при любой операции, кесарево сечение сопряжено с риском инфицирования. Это считается чисто загрязненной хирургической раной из-за смежного характера матки, шейки матки и влагалища.Кесарево сечение является важнейшим фактором риска развития инфекции у женщины в послеродовом периоде. У женщин, перенесших кесарево сечение, риск инфицирования в 20 раз выше, чем у женщин, родивших через естественные родовые пути.[12]
Антибиотикопрофилактика может помочь снизить риск инфицирования в результате кесарева сечения на 60–70 %.[12] Профилактические антибиотики следует назначать до операции, а не после пережатия пуповины.[13] Выбор антибиотика зависит от клинического сценария и наличия аллергии у самой пациентки.Антибиотики должны охватывать грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также некоторые анаэробы.
[14]Однократная внутривенная доза 1 г цефазолина является стандартной для женщин с массой тела менее 80 кг, а доза увеличивается до 2 г для пациенток с массой тела 80 кг и более. Для женщин с массой тела 120 кг и более рекомендуется увеличить дозу цефазолина до 3 г для достижения адекватной концентрации антибиотика в тканях.[15] Для пациентов, у которых есть противопоказания к цефазолину, такие как выраженная аллергия, рекомендуется профилактика клиндамицином 900 мг и аминогликозидом 5 мг/кг.Аллергия заслуживает серьезного внимания, если проявляется крапивницей, респираторным дистресс-синдромом, ангионевротическим отеком или анафилаксией. Добавление разовой дозы ванкомицина рекомендуется пациентам с устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus в анамнезе.
Из-за характера кесарева сечения риск инфицирования связан не только с кожной флорой, но и с вагинальной флорой. Женщины, перенесшие кесарево сечение после родов или разрыва плодных оболочек, подвергаются повышенному воздействию вагинальных бактерий.
Более поздние исследования показали, что для этих женщин добавление 500 мг азитромицина внутривенно к традиционной антибиотикопрофилактике полезно для снижения инфекционной заболеваемости.[16]Препараты для местного применения также использовались для уменьшения инфекции после кесарева сечения. Было обнаружено, что местное применение повидон-йода и хлоргексидина эффективно для подготовки кожи живота. Исследования неоднозначны и в целом низкого качества; однако могут быть некоторые доказательства того, что хлоргексидин превосходит повидон-йод в уменьшении инфекции.[17] Поскольку данные неясны, оба метода считаются приемлемыми.
В дополнение к подготовке кожи живота следует также рассмотреть возможность подготовки влагалища. Кокрановский обзор недавно исследовал эту тему и пришел к выводу, что вагинальная подготовка, вероятно, снижает риск эндометрита после кесарева сечения [18]. Возможны как растворы повидон-йода, так и растворы хлоргексидина.
Техника
Кесарево сечение – сложная процедура.
Соответствующее обращение с тканями, адекватный гемостаз, предотвращение ишемии тканей и предотвращение инфекции необходимы для заживления ран и уменьшения последующего образования спаек.Во время самой операции на каждом этапе или слое ткани можно использовать несколько методов. Многие факторы влияют на решение хирурга о технике. Как и в любом аспекте медицинской практики, рекомендуется основывать эти решения на доказательствах.Методы кесарева сечения
Перед кесаревым сечением лобковые волосы могут быть удалены или нет. Те, кто выступает за удаление волос, заявляют о снижении загрязнения и инфекции области хирургического вмешательства. Тем не менее, Кокрановский обзор не показал снижения частоты инфицирования при удалении волос.Поэтому удаление волос должно происходить только в том случае, если оно обеспечивает улучшенную визуализацию. Если вы выбираете удаление волос, это должны быть машинки для стрижки, а не бритвы. Пациенткам также следует отговаривать от бритья лобка по мере приближения срока родов или планирования даты кесарева сечения.
Бритье бритвой может привести к микроскопическим повреждениям кожи, которые связаны с большим количеством инфекций в области хирургического вмешательства по сравнению с стрижкой.Первоначальный разрез кожи может быть выполнен надлобковым поперечным или срединным вертикальным способом.Считается, что вертикальный срединный разрез обеспечивает более быстрый доступ в брюшную полость и разрушает меньшее количество слоев тканей и сосудов, что приводит к многочисленным ссылкам как на предпочтительный метод экстренного кесарева сечения [19]. Вертикальный разрез может также позволить визуализацию вдали от известного тяжелого спаечного заболевания. В случае планового кесарева сечения по поводу болезненно приросшей плаценты вертикальный разрез может обеспечить более широкий хирургический доступ, а также доступ к подчревным артериям.Тем не менее, поперечный разрез кожи является наиболее часто используемым и предпочтительным в большинстве случаев из-за лучшего заживления раны и переносимости пациентом.
Поскольку большинство клиницистов более опытны в кесаревом сечении с низким поперечным доступом, этот метод часто используется даже в экстренных случаях. Незапланированное кесарево сечение матки может быть выполнено через низкий поперечный разрез. Габитус пациента может побудить некоторых хирургов сделать поперечный разрез кожи выше на животе, а не под паннусом, хотя исследования этой техники еще не окончательны.[20]Разрез кожи по Пфанненштилю слегка изогнут и располагается на 2–3 сантиметра или на 2 пальца выше лобкового симфиза. Средняя часть разреза находится в волосистой части лобка. В этом случае волосы следует удалить. Разрез Джоэла-Коэна, напротив, прямой, а не изогнутый. Он находится на 3 см ниже линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости, что делает его более краниальным, чем разрез кожи по Пфанненштилю [19].
Далее следует подкожный слой, который можно рассекать тупым или острым путем.Кровеносные сосуды проходят через этот слой, поэтому следует соблюдать осторожность, чтобы свести к минимуму кровопотерю, ограничивая резкую диссекцию средней линией, пока не будет достигнута фасция, а затем тупо рассекая латерально.
В качестве альтернативы, разумное использование прижигания может поддерживать гемостаз, если кровеносные сосуды пересекаются.Затем скальпелем рассекают фасцию по средней линии, и этот разрез расширяют латерально либо резко, либо тупым путем. Затем можно отделить фасцию от нижележащих прямых мышц.Чтобы выполнить эту диссекцию, как верхнюю, так и нижнюю части фасции последовательно захватывают зажимом (например, Кохера), и диссекция может быть выполнена с помощью комбинации тупой техники, а также острого использования ножниц или прижигания. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижележащие прямые мышцы. Хотя в некоторых клинических сценариях прямые мышцы могут быть преднамеренно перерезаны, чтобы обеспечить лучший хирургический доступ.
В одном небольшом рандомизированном контролируемом исследовании расслоение сравнивалось с нерассечением фасций прямых мышц.Отсутствие диссекции было связано с более медленным снижением уровня гемоглобина после операции и меньшей болью по визуальной аналоговой шкале.
Однако время операции и сложность родоразрешения плода не оценивались. Таким образом, это исследование может быть недостаточным стимулом для изменения хирургической техники.[19]После разделения прямых мышц по средней линии вход в брюшную полость осуществляется вскрытием брюшины. Хирург может сделать это как резко, так и прямо. При использовании острого входа следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижележащие структуры, такие как кишечник.Как только вход достигнут, перитонеальный разрез обычно тупо расширяется. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочевой пузырь во время расширения разреза брюшины.
В этой точке часто помещают лезвие мочевого пузыря, чтобы обеспечить визуализацию нижнего сегмента матки. В качестве альтернативы можно использовать самоудерживающийся ретрактор. Лоскут мочевого пузыря может быть создан в этот момент, если это необходимо; брюшину, лежащую над мочевым пузырем и нижним сегментом матки, захватывают и рассекают, мочевой пузырь резко или тупым путем отделяют от нижнего отдела матки.
Хирурги, решившие создать лоскут мочевого пузыря, делают это из желания уменьшить хирургическую травму мочевого пузыря, особенно во время пластики разреза на матке.[21] Однако в нескольких исследованиях отсутствие лоскута мочевого пузыря сокращало время операции и не увеличивало таких осложнений, как гематурия, боль или инфекция мочевыводящих путей. Повреждение мочевого пузыря встречается редко, и исследований было недостаточно, чтобы определить, влияет ли отсутствие лоскута мочевого пузыря на частоту повреждения мочевого пузыря. В клинических сценариях, когда риск удлинения нижней гистеротомии высок, например, при кесаревом сечении у пациентки, которая была полной и потужной, может быть показан лоскут мочевого пузыря, даже если он не выполняется рутинно.При адекватной визуализации, независимо от того, был ли создан лоскут мочевого пузыря, теперь можно выполнить разрез на матке. Разрез матки может быть как поперечным, так и вертикальным. Для большинства операций кесарева сечения предпочтительным является низкий поперечный разрез.
По сравнению с классическим разрезом, низкий поперечный разрез вызывает меньше кровотечений, его легче восстанавливать и он вызывает меньшее образование спаек.[22] Однако в некоторых случаях показан классический разрез. Например, плод в поперечном положении спинкой вниз может потребовать классического разреза.Если нижний сегмент матки недоразвит и, следовательно, не дает места для адекватного поперечного разреза, может потребоваться классическая гистеротомия для обеспечения атравматичного родоразрешения плода [22]. Этот сценарий может возникнуть на ранних сроках недоношенных беременностей. В некоторых клинических случаях, например, при тяжелой спаечной болезни, нижний сегмент матки может быть недоступен, и хирург должен адаптироваться.Низкая вертикальная гистеротомия может быть вариантом, если ожидается проблематичное извлечение плода, особенно в случае тазового предлежания.Низкий поперечный разрез также можно расширить по вертикали, чтобы создать Т-образный, U-образный или J-образный разрез, чтобы обеспечить дополнительное пространство.
Пациентка, у которой был поперечный или низкий вертикальный разрез матки, может быть кандидатом на пробные роды при последующих беременностях, тогда как предшествующий классический или Т-образный разрез является показанием для повторного кесарева сечения [2].Перед выполнением гистеротомии можно пальпировать матку, чтобы определить боковое смещение. Выполнение гистеротомии по средней линии, а не сбоку, может помочь хирургу избежать повреждения маточных сосудов, особенно при поперечном разрезе.Разрез делают осторожно скальпелем неглубокими движениями, иногда в сочетании с тупым рассечением, стараясь не травмировать плод. Если пациентка тужилась, выполнение разреза высоко в операционном поле, тем не менее, создает низкий поперечный разрез и снижает риск распространения в боковые сосуды, нижнюю часть матки или шейку матки.
После достижения входа в матку разрез на матке можно расширить латерально либо тупо пальцами, либо остро ножницами для перевязки.Тупое расширение разреза на матке предпочтительнее, если это возможно, так как резкое расширение связано с повышенной заболеваемостью матери и кровопотерей.
Тупое краниально-каудальное расширение гистеротомии по сравнению с тупым поперечным расширением уменьшает непреднамеренное расширение и значительную кровопотерю. Таким образом, предпочтительнее тупое расширение гистеротомии краниально-каудально.Если миометрий матки толстый, как при более ранних сроках беременности или при классической гистеротомии, могут потребоваться бинтовые ножницы.Неадекватная гистеротомия может увеличить риск затрудненного извлечения плода, что, в свою очередь, может привести к увеличению неонатальной заболеваемости или смертности. Безопасное родоразрешение плода является конечной целью кесарева сечения, независимо от особенностей техники.
Родоразрешение плода в верхушечном предлежании осуществляется путем введения руки в полость матки и приподнятия головки плода в гистеротомию. Если головку нельзя поднять, ассистент может обеспечить дополнительное поднятие снизу рукой во влагалище пациентки.В качестве альтернативы для поднятия головки плода можно использовать вакуумную присоску или одно лезвие щипцов.
После поднятия головки плода в разрез, лезвие мочевого пузыря удаляют и прикладывают давление на дно матки для изгнания плода из матки. Хирург продолжает аккуратно направлять голову во время операции, а ассистент хирурга может играть важную роль в обеспечении большей части давления на дно. Если давление на дно матки неадекватное или если оно не может быть адекватно достигнуто (например, значительное ожирение матери), к головке плода можно приложить вакуумную чашку для вспомогательных родов.Щипцы также могут быть помещены во время кесарева сечения. Обычные правила применяются при использовании вакуума или щипцов, даже при кесаревом сечении.Если плод находится в тазовом предлежании, хирург определяет положение плода путем пальпации внутри полости матки. Существует несколько методов родоразрешения плода в тазовом предлежании путем захвата стопы или бедра, чтобы ввести плод в гистеротомию. Плод можно доставить до уровня плеч с помощью осторожного вытяжения, иногда с помощью хирургического полотенца вокруг плода.
Двусторонние руки последовательно сметаются и доставляются. Затем используется давление на дно матки, чтобы помочь согнуть и доставить головку плода. Маневр Морико Смелли Вейта также можно использовать для сгибания головки плода; это включает в себя размещение первого и третьего пальцев одной руки на скулах плода, помещение второго пальца в рот плода и опускание челюсти вниз. Применение щипцов Пайпера редко требуется для извлечения головки плода.После рождения плода пуповину дважды пережимают и перерезают.Пережатие пуповины может быть отложено, если позволяет состояние матери и плода и по желанию хирурга. Систематический обзор отсроченного пережатия пуповины у недоношенных детей показал снижение внутрибольничной смертности, снижение частоты низких баллов по шкале Апгар на 1-й минуте, но не на 5-й, отсутствие изменений в других показателях исхода (интубация, внутрижелудочковое кровоизлияние, некротизирующий энтероколит, д.), а также потенциальный риск индуцированной полицитемии и гипербилирубинемии.
[23] Одно рандомизированное контролируемое исследование, изучающее отсроченное пережатие пуповины при плановых кесаревых сечениях, показало увеличение неонатального гематокрита без увеличения потребности в фототерапии.[24]После перерезания пуповины при необходимости или желании можно взять пуповинную кровь. Затем доставляется плацента; это может быть достигнуто путем удаления вручную или спонтанно с помощью тракции за пуповину и массажа дна. Из-за данных, свидетельствующих о снижении операционной кровопотери и уменьшении инфекций, если выбран вариант спонтанного родоразрешения плаценты, этот метод предпочтительнее, если позволяет клинический сценарий. После выхода плаценты матку очищают влажными лапаротомными тампонами.
Для восстановления после гистеротомии матку можно вывести наружу или оставить на месте. Исследования продемонстрировали одинаковую частоту лихорадочных осложнений и одинаковое время хирургического вмешательства при использовании двух методов, поэтому решение может зависеть от предпочтений хирурга.
Что касается самой пластики, рассасывающийся шов с задержкой накладывают последовательно, стараясь совместить углы разреза, избегая при этом боковых сосудов. Непрерывное закрытие уменьшает время операции и кровопотерю по сравнению с прерывистым закрытием.Исследовано закрытие гистеротомии в один или два слоя. Краткосрочные результаты, такие как инфекционная заболеваемость, боль, переливание крови и повторная госпитализация, не отличались между двумя методами. Данные о том, уменьшает ли однослойное закрытие время операции и операционную кровопотерю, неоднозначны. Для женщин, желающих испытать роды в будущем, есть данные, свидетельствующие об улучшении остаточной толщины миометрия и заживлении рубцов, а также о снижении разрыва матки при последующих беременностях при использовании двухслойного закрытия.[28][29][19] Техника незакрытого закрытия также может быть предпочтительнее закрытой техники.[28][29] Одно недавнее исследование показало, что закрытие матки без эндометрия было связано с уменьшением плацентарных аномалий, таких как приращение плаценты, при последующих беременностях [30].
Продолжаются исследования в отношении этого специфического аспекта закрытия матки во время кесарева сечения.После закрытия матки и обеспечения гемостаза задний слепой мешок очищают от крови и сгустков с помощью лапаротомных губок и/или отсасывания.Этот шаг можно пропустить, если матка не экстериоризирована. Когда матка возвращается в брюшную полость, брюшная полость снова очищается от крови и сгустков. Помощь различных ретракторов может обеспечить обнажение параколических желобов. Было показано, что внутрибрюшное орошение перед закрытием увеличивает тошноту во время операции и не улучшает восстановление функции желудочно-кишечного тракта или частоту инфекционных заболеваний. Когда лезвие мочевого пузыря снова вставлено, гистеротомия снова визуализируется и при необходимости делается гемостатическая.Лезвие мочевого пузыря снова удаляют.
В это время можно реаппроксимировать брюшину. Закрытие брюшины увеличивает время операции и может увеличить послеоперационную лихорадку и продолжительность пребывания в больнице.
Решение закрыть этот слой часто зависит от интерпретации хирургом литературы относительно того, уменьшает ли закрытие образование спаек. К сожалению, эти данные неоднозначны, и поэтому прерогатива хирурга — сбалансировать риски и пользу для пациента.[19]Перед закрытием фасции осматривают прямые мышцы и субфасциальные ткани для обеспечения гемостаза.Прямые мышцы можно реаппроксимировать до закрытия фасций. Некоторые хирурги считают, что наложение швов на мышцы снижает риск последующего диастаза прямых мышц живота и снижает частоту образования внутрибрюшных спаек.[31] И наоборот, повторное сближение мышц приводит к усилению послеоперационной боли.[31] Со временем хирург мог бы вовлечь саму пациентку в совместное принятие решений относительно этой техники.
Затем фасция ушивается непрерывным швом с отсроченной рассасывающейся нитью.Исторически сложилось так, что фасция закрывалась некоторыми прерывистыми способами, но этот метод больше не используется широко. Использование монофиламента, а не плетеного шва, может снизить риск инфицирования и должно рассматриваться у пациентов с повышенным риском развития этого осложнения.
[32] Моноволоконный шов также может снизить риск последующего образования грыжи.[33] Что касается закрытия всего разреза с использованием одного шва по сравнению с использованием двух швов, которые встречаются по средней линии, нет данных в пользу того или иного.[21]Затем промывают подкожные ткани и обеспечивают гемостаз. Интересно, что промывание ран не снижает уровень инфицирования. Тем не менее, это может помочь лучше визуализировать любые области, требующие прижигания. Закрытие подкожного пространства рекомендуется при толщине 2 см и более, так как это снижает риск гематомы, серомы, раневой инфекции и расслоения раны.[21][19] С другой стороны, размещение дренажа в подкожном пространстве не рекомендуется.[19]
Закрытие кожи может быть выполнено различными методами, наиболее распространенными из которых являются хирургические скобы или подкожный шов. На рынке также есть подкожные рассасывающиеся скобы и адгезивные клеи. Исследования показали, что и швы, и скобы схожи в отношении косметических средств.
Хотя данные противоречивы, исследования показывают, что закрытие подкожных швов превосходит скобы в отношении разделения раны и инфицирования раны. Опять же, монофиламентный шов может обеспечить меньше очага инфекции, чем плетеный шов.Ниже приводится сводка четырех основных оперативных методов:[19]
Метод Пфанненштиля-Керра
Pfannenstiel Разрез кожи
резкое рассечение подкожного слоя
резкое расширение фасциального отверстия
резкий вход в перитонею
Sharp Superficial затем тупые вход в матку
ручное удаление плаценты
однослойное прерванное закрытие матки
Закрытие перитонема
Прерванное закрытие фасции
Непрерывная швы кожи
Метод Джоэла-Коэна
Joel-Cohen Skin Scept
тупое рассечение подкожного слоя
тупого расширения фасциального отверстия
тупой вход в перитонею
Sharp Superfical затем тупые вступление в матку
Спонтанное удаление плаценты
однослойное прерванное закрытие матки
не закрытие перитонема
прервала закрытие фасции
Непрерывная швы кожи
Метод Мисгав-Ладах
Joel-Cohen Skin Scept
тупое рассечение подкожного слоя
тупого расширения фасциального отверстия
тупой вход в перитонею
Sharp Superfical затем тупые вступление в матку
ручное удаление плаценты
однослойное беговое закрытие матки
без замыкания перитонема
2непрерывное закрытие фасции
матрас на матрасе закрытие кожи
Модифицированный метод Мисгава-Ладаха
Pfannenstiel Разрез кожи
тупое рассечение подкожного слоя
тупого расширения фасциального отверстия
тупой вход в перитонею
Sharp Superficial затем тупой вход в матку
Спонтанное удаление плаценты
однослойное беговое замыкание матки
Закрытие перитонема
Непрерывное закрытие фасции
Непрерывная швы кожи
Осложнения
Коэффициент материнской смертности в США составляет примерно 2.
2 на 100 000 кесаревых сечений. Хотя в целом это мало, это значительно больше, чем при вагинальных родах. Материнская смертность при вагинальных родах составляет примерно 0,2 на 100 000 [34].Как и при любых родах и хирургии в целом, существует риск чрезмерного кровотечения во время и после кесарева сечения. Кровотечение является основной причиной серьезной материнской заболеваемости в США.[35] Определенные состояния, предшествующие кесареву сечению, такие как затяжные роды, макросомия плода или многоводие, могут повышать риск атонии матки и последующего кровотечения.Интраоперационные условия, такие как необходимость значительного расслоения спаек или расширение гистеротомии латерально в маточные сосуды, также могут привести к чрезмерной кровопотере. Кровотечение во время родов может привести к необходимости переливания продуктов крови, что само по себе сопряжено с риском осложнений. Синдром Шихана является известным осложнением кровотечения при родах.[35] Приблизительно десять процентов материнской смертности в Соединенных Штатах являются вторичными по отношению к акушерскому кровотечению.
[35]Как обсуждалось ранее, существует значительный риск инфицирования после кесарева сечения.Помимо послеродового кровотечения, раневая инфекция и эндометрит являются другими распространенными осложнениями после кесарева сечения. В исследовании, изучавшем эффективность очищения влагалища, послеоперационный эндометрит был снижен с 8,7% до 3,8% после очищения [18]. Исследование, посвященное дополнительному применению азитромицина, показало снижение раневой инфекции с 6,6% до 2,4% при дополнительном приеме антибиотика, а количество серьезных нежелательных явлений снизилось с 2,9% до 1,5% [16]. Однако, учитывая, что более миллиона женщин ежегодно переносят кесарево сечение, эти проценты по-прежнему представляют значительное число женщин, страдающих инфекционными осложнениями.
По данным, опубликованным в 2010 г., общий риск инфекционной заболеваемости составил 3,2% при плановых повторных кесаревых сечениях по сравнению с 4,6% у женщин, перенесших пробные роды. В тех же данных сообщается, что повторные плановые кесарева сечения имеют частоту переливания крови 0,46%, частоту хирургических травм от 0,3% до 0,6% и частоту гистерэктомии 0,16% [2].
Также могут возникать тромбоэмболии и анестезиологические осложнения.Хотя кесарево сечение безопаснее для плода, родоразрешение таким способом связано с риском.Риск травмы плода во время кесарева сечения составляет примерно 1%, включая разрыв кожи, перелом ключицы или черепа, повреждение нерва лицевого или плечевого сплетения и цефалогематому. В целом, эти риски ниже, чем при вагинальных родах. Что касается новорожденных, существует риск респираторных осложнений и более высокий уровень астмы и аллергии у тех, кто родился с помощью кесарева сечения, по сравнению с вагинальными родами. В 2010 г. транзиторное тахипноэ новорожденных было зарегистрировано в 4,2% случаев избранных повторных кесаревых сечений, а потребность в искусственной вентиляции легких составила 2.5%.[2]
В дополнение к краткосрочному и хирургическому риску кесарево сечение также сопряжено с долгосрочным риском как для пациентки, так и для ее последующих беременностей. Как указывалось ранее, вертикальный рубец на матке требует от женщины последующих родов с помощью кесарева сечения.
По мере увеличения числа операций кесарева сечения растут и хирургические риски. Образование спаек может затруднить каждое последующее кесарево сечение и увеличить риск непреднамеренной травмы. Риски аномальной плацентации также возрастают с каждой последующей операцией.Для женщины, перенесшей одно кесарево сечение, риск приращения плаценты составляет 0,3%, тогда как риск возрастает до 6,74% при пяти и более кесаревых сечениях [38]. Патологически приросшая плацента несет в себе риск значительного кровотечения и возможной потери фертильности в случае необходимости гистерэктомии.Клиническое значение
Приблизительно 1,3 миллиона женщин в США ежегодно подвергаются операции кесарева сечения. Это самая распространенная операция, проводимая в США. После первого кесарева сечения, проведенного в 1020 году нашей эры, этот пациент умер.Медицина значительно продвинулась с тех пор, и она продолжает это делать.
Понимание рисков и преимуществ кесарева сечения позволит врачу надлежащим образом проконсультировать беременную пациентку.
Четкое понимание доказательной медицины позволит клиницистам обеспечить наилучшее лечение и наилучшие возможные результаты. Пациенты иногда требуют кесарева сечения без других показаний, и клиницисты должны быть оснащены, чтобы обеспечить серьезное обучение, необходимое в этих случаях, чтобы гарантировать, что пациент принимает информированное решение.Растет давление в пользу снижения частоты кесарева сечения, поэтому правильное понимание показаний поможет клиницистам в принятии решений.Улучшение результатов медицинской бригады
Координация и общение между членами межпрофессиональной медицинской бригады имеют решающее значение для обеспечения безопасности и максимальных результатов кесарева сечения. Две трети дозорных событий имеют первопричину отсутствия связи.[39] Управление ресурсами экипажа, пакеты безопасности и контрольные списки были использованы для повышения безопасности и коммуникации.По сути, хирургический «тайм-аут» — это способ убедиться, что все в операционной находятся на одной волне.
Совместная комиссия требует, чтобы перед всеми процедурами был установлен тайм-аут.Контрольный список безопасности пациента для планового кесарева сечения, созданный Американским колледжем акушеров и гинекологов, является одним из примеров использования контрольного списка для повышения безопасности. В этом контрольном перечне участвуют все члены бригады, включая хирурга, медсестер, бригаду анестезиологов и пациента, все они работают вместе в рамках межпрофессионального подхода.Он включает в себя следующее:[40]
- Есть ли у пациента полная история болезни и медицинский осмотр?
- Консультирован ли пациент о рисках, преимуществах, показаниях и альтернативах?
Имеются ли соответствующие лабораторные результаты?
Была ли проведена соответствующая профилактика антибиотиками?
Применяется ли соответствующая профилактика тромбоза глубоких вен?
Подтверждены ли сердечные тоны плода?
- Выявлены ли дополнительные факторы риска?
Был ли проведен тайм-аут, включая идентификацию пациента, аллергию, согласие, хирургическую процедуру и всех членов бригады и их роли?
Проводился ли хирургический подсчет до разреза?
TeamSTEPPS, что означает «Командные стратегии и инструменты для повышения производительности и безопасности пациентов», является признанной на национальном уровне учебной программой по управлению ресурсами экипажа, используемой несколькими системами здравоохранения.
[41][42] Это доказательная система для командной работы, предназначенная для повышения качества, безопасности и эффективности здравоохранения. Одна из целей TeamSTEPPS — дать возможность каждому члену медицинской бригады, независимо от его роли, высказываться в случае возникновения проблем с безопасностью. Обычно люди чувствуют себя запуганными на рабочем месте, и медицина не является исключением. Запугивание может помешать членам медицинской бригады высказаться. Поэтому люди должны владеть инструментами, позволяющими им быть частью культуры безопасности.TeamSTEPPS поощряет использование схемы «CUS»: я обеспокоен, мне неудобно; это вопрос безопасности. Другим используемым инструментом является «жесткая остановка», фраза безопасности, которая при вызове приводит к прекращению деятельности и позволяет сообщить о проблемах безопасности.Симуляционное обучение часто используется для тренировки динамики команды и определения областей, требующих улучшения. Экстренное кесарево сечение или послеродовое кровотечение, которое приводит к кесареву сечению, — это два сценария, на которые нацелено моделирование.
С помощью моделирования можно уточнить роли и упростить общение.Дебрифинг среди медперсонала — еще один инструмент для обеспечения надлежащего информирования о только что проведенной процедуре.[43] Дебрифинг помогает с последовательным документированием процедуры и ее деталей. Это также позволяет оставить отзыв о том, что было сделано хорошо, а что можно было бы улучшить. Опрос может быть стандартом после каждого кесарева сечения, но его следует серьезно учитывать после неотложных или неотложных случаев или после случаев, когда были осложнения.
Использование описанной выше схемы для командной работы и общения требует межпрофессионального командного подхода, включающего врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень V]
Сестринское дело, союзное здравоохранение и вмешательство межпрофессиональной бригады
Роль медсестры до, во время и после кесарева сечения жизненно важна.
Подобно тому, как врач первичной медико-санитарной помощи является координатором состояния здоровья пациента в нескольких местах и специальностях, медсестра является пробным камнем пациента в процессе кесарева сечения.И рождение ребенка, и операция — две темы, которые могут вызвать у пациента сильное беспокойство, и было показано, что способность медсестры успокаивать пациента и общаться с ним повышает удовлетворенность пациента и снижает стресс. [44] Во время регионарной анестезии медсестра, держащая пациента за руку и разговаривающая с ней во время процесса, может иметь решающее значение.Медсестра встречает пациента перед операцией, таким образом, начиная ее отношения с этим пациентом. Если пациентке предстоит незапланированное кесарево сечение, медсестра, возможно, помогала вести пациентку в это предшествующее время.Часто медсестра получает историю болезни пациента и вносит ее в электронную медицинскую карту. Именно медсестра обеспечивает получение соответствующих лабораторных данных и проверяет результаты.
Медсестра устанавливает постоянный катетер Фолея, а медсестра выполняет хирургическую подготовку кожи. Когда плод рождается, медсестра обычно берет на себя заботу о младенце и проводит реанимацию. Медсестра также является основным источником связи между операционной и теми, кто снаружи.Это действие может включать в себя информирование других о статусе операции или возврат страницы и информирование этого человека о том, что хирург занят.Многие детали и действия в совокупности делают кесарево сечение успешным, и роль медсестры должна быть высоко оценена.
Сестринское дело, смежное здравоохранение и мониторинг межпрофессиональной бригады
Медсестра играет решающую роль в обеспечении безопасности во время кесарева сечения. Во время тайм-аута, если важная часть контрольного списка безопасности отсутствует, медсестра должна сообщить об этом команде.Во время операции, если один из хирургов нарушает бесплодие, это может заметить медсестра. Если новорожденный чувствует себя плохо, медсестра вызывает дополнительную помощь. Медсестра должна контролировать следующие послеоперационные наблюдения:
Жизненно важные показатели женщины
Жизненно важные признаки новорожденного
Симптомы и/или признаки инфекции
- Симптомы и признаки/или 9000 Engorgement молочной железы
2
амбулаторный уровень женщины
раненая повязка
Количество крови
Количество крови и / или серого слив из канализации, если есть
Литература
- 1.
- Бергелла В., Бакстер Дж. К., Чаухан С. П. Доказательная хирургия кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2005 ноябрь; 193(5):1607-17. [PubMed: 16260200]
- 2.
- Практический бюллетень ACOG № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. Акушерство Гинекол. 2019 февраль; 133(2):e110-e127. [PubMed: 30681543]
- 3.
- Clapp MA, Barth WH. Будущее частоты кесарева сечения в Соединенных Штатах. Клин Обстет Гинекол. 2017 декабрь; 60 (4): 829-839. [PubMed: 2
99]
- 4.
- Палмер С.К., Замудио С., Гроб С., Паркер С., Стамм Э., Мур Л.Г. Количественная оценка кровотока маточных артерий человека и перераспределения тазового кровотока при беременности. Акушерство Гинекол. 1992 декабрь; 80 (6): 1000-6. [PubMed: 1448242]
- 5.
- Барбер Э.Л., Лундсберг Л.С., Белэнгер К., Петткер К.М., Фунай Э.Ф., Иллуцци Д.Л. Показания, способствующие увеличению частоты кесарева сечения. Акушерство Гинекол. 2011 июль; 118 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC3751192] [PubMed: 21646928]
- 6.
- Boyle A, Reddy UM, Landy HJ, Huang CC, Driggers RW, Laughon SK. Первичное кесарево сечение в США. Акушерство Гинекол. 2013 июль; 122(1):33-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3713634] [PubMed: 23743454]
- 7.
- Американский колледж акушеров и гинекологов (колледж). Общество медицины матери и плода. Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2014 март; 210(3):179-93. [PubMed: 24565430]
- 8.
- Уокер С.П., Маккарти Э.А., Угони А., Ли А., Лим С., Пермезель М. Кесарево сечение или вагинальные роды: обзор пороговых значений пациента и врача. Акушерство Гинекол. 2007 г., январь; 109 (1): 67–72. [PubMed: 17197589]
- 9.
- Kasagi Y, Okutani R, Oda Y. Специализированная операционная для кесарева сечения в отделении перинатальной помощи: обзор процесса открытия и управления операционной. Джей Анест. 2015 фев; 29 (1): 149-51. [PubMed: 24 1]
- 10.
- Доминик С., Аманда Х., Джорджина С., Репон П., Анжела М., Тина С., Доннолли Н.Изучение различий в эффективности запланированных родов: исследование смешанного метода. Акушерство. 2021 июль;98:102988. [PubMed: 33765483]
- 11.
- Wilson RD, Caughey AB, Wood SL, Macones GA, Wrench IJ, Huang J, Norman M, Pettersson K, Fawcett WJ, Shalabi MM, Metcalfe A, Gramlich L, Nelson G. Руководство по антенатальному и предоперационному уходу при кесаревом сечении: ускоренное восстановление после операции, рекомендации общества (часть 1). Am J Obstet Gynecol. 2018 дек;219(6):523.e1-523.e15. [PubMed: 30240657]
- 12.
- Смейл FM, Гривелл РМ. Антибиотикопрофилактика по сравнению с отсутствием профилактики для предотвращения инфекции после кесарева сечения. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;(10):CD007482. [Бесплатная статья PMC: PMC8078551] [PubMed: 25350672]
- 13.
- Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V, Baxter JK. Сроки внутривенного профилактического введения антибиотиков для предотвращения послеродовой инфекционной заболеваемости у женщин, перенесших кесарево сечение. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 05;(12):CD009516.[PubMed: 25479008]
- 14.
- Комитет практических бюллетеней-акушерство. Практический бюллетень ACOG № 199: Использование профилактических антибиотиков при родах. Акушерство Гинекол. 2018 сен; 132 (3): e103-e119. [PubMed: 30134425]
- 15.
- Smid MC, Dotters-Katz SK, Silver RM, Kuller JA. Индекс массы тела 50 кг/м2 и выше: Периоперационный уход за беременными женщинами с ожирением, перенесшими кесарево сечение. Акушерство Gynecol Surv. 2017 авг; 72 (8): 500-510. [PubMed: 28817167]
- 16.
- Tita ATN, Boggess K, Saade G. Дополнительная профилактика азитромицином при кесаревом сечении. N Engl J Med. 2017 12 января; 376 (2): 182. [PubMed: 28076707]
- 17.
- Хадиати Д.Р., Хакими М., Нурдиати Д.С. Подготовка кожи для профилактики инфекции после кесарева сечения. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD007462. [PubMed: 22972109]
- 18.
- Haas DM, Morgan S, Contreras K, Enders S. Подготовка влагалища антисептическим раствором перед кесаревым сечением для предотвращения послеоперационных инфекций.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 17;7:CD007892. [Бесплатная статья PMC: PMC6513039] [PubMed: 30016540]
- 19.
- Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Доказательная хирургия кесарева сечения: обновленный систематический обзор. Am J Obstet Gynecol. 2013 окт; 209(4):294-306. [PubMed: 23467047]
- 20.
- Уолтон Р.Б., Шнаекель К.Л., Оунпрасют С.Т., Наполитано П.Г., Маганн Э.Ф. Высокие поперечные разрезы кожи могут уменьшить раневые осложнения у женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение: пилотное исследование.J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 март; 32 (5): 781-785. [PubMed: 2
34]- 21.
- Encarnacion B, Zlatnik MG. Техника кесарева сечения: свидетельство или традиция? Обзор доказательного кесарева сечения. Акушерство Gynecol Surv. 2012 авг; 67 (8): 483-94. [PubMed: 223]
- 22.
- Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, O’Sullivan MJ, Сибай Б.М., Лангер О., Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и развития человека (NICHD) Сеть отделений медицины матери и плода (MFMU).Сравнение поперечного и вертикального разрезов кожи при экстренном кесаревом сечении. Акушерство Гинекол. 2010 июнь; 115 (6): 1134-1140. [Статья бесплатно PMC: PMC3228350] [PubMed: 20502282]
- 23.
- Fogarty M, Osborn DA, Askie L, Seidler AL, Hunter K, Lui K, Simes J, Tarnow-Mordi W. Отсроченное и раннее пережатие пуповины для недоношенных детей: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2018 Январь; 218(1):1-18. [PubMed: 2
- 78]
- 24.
- Каваллин Ф., Галеаццо Б., Лоретелли В., Маделла С., Пиццолато М., Висентин С., Тревизануто Д.Отсроченное пережатие пуповины по сравнению с ранним пережатием пуповины при плановом кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое исследование. Неонатология. 2019;116(3):252-259. [PubMed: 31266035]
- 25.
- Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Способы отделения плаценты при кесаревом сечении. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD004737. [PubMed: 18646109]
- 26.
- Баксу А., Калан А., Озкан А., Баксу Б., Текелиоглу М., Гокер Н. Влияние метода удаления плаценты и места восстановления матки на посткесарево сечение и операционную кровопотерю.Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 март; 84 (3): 266-9. [PubMed: 15715535]
- 27.
- Zaphiratos V, George RB, Boyd JC, Habib AS. Экстериоризация матки по сравнению с восстановлением in situ при кесаревом сечении: систематический обзор и метаанализ. Джан Джей Анаст. 2015 ноябрь;62(11):1209-20. [PubMed: 26296298]
- 28.
- Stegwee SI, Jordans I, van der Voet LF, van de Ven PM, Ket J, Lambalk CB, de Groot C, Hehenkamp W, Huirne J. Методы закрытия кесарева сечения матки влияют на результаты УЗИ и материнские исходы: систематический обзор и метаанализ.БЖОГ. 2018 авг; 125 (9): 1097-1108. [PubMed: 2
95] - 29.
- Roberge S, Demers S, Girard M, Vihareva O, Markey S, Chaillet N, Moore L, Paris G, Bujold E. Влияние закрытия матки на остаточную толщину миометрия после кесарева сечения: a рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2016 апрель; 214(4):507.e1-507.e6. [PubMed: 26522861]
- 30.
- Antoine C, Pimentel RN, Reece EA, Oh C. Техника закрытия матки без эндометрия и аномальная имплантация плаценты при последующих беременностях.J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 авг; 34 (15): 2513-2521. [PubMed: 31581865]
- 31.
- Lyell DJ, Naqvi M, Wong A, Urban R, Carvalho B. Реаппроксимация прямой мышцы живота при кесаревом сечении и послеоперационная боль: рандомизированное контролируемое исследование. Surg J (Нью-Йорк). 2017 июль; 3(3):e128-e133. [Бесплатная статья PMC: PMC5565698] [PubMed: 28840194]
- 32.
- Fowler JR, Perkins TA, Buttaro BA, Truant AL. Бактерии меньше прилипают к монофиламенту с зазубринами, чем к плетеным швам в модели загрязненной раны.Clin Orthop Relat Relat Res. 2013 г., февраль; 471 (2): 665–71. [Бесплатная статья PMC: PMC3549181] [PubMed: 23001503]
- 33.
- Патель С.В., Паскар Д.Д., Нельсон Р.Л., Ведула С.С., Стил С.Р. Способы закрытия лапаротомных разрезов для профилактики послеоперационных грыж и других раневых осложнений. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 03;11:CD005661. [Бесплатная статья PMC: PMC6486019] [PubMed: 2
- 49]
- 34.
- Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Материнская смертность в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением.Am J Obstet Gynecol. 2008 июль; 199(1):36.e1-5; обсуждение 91-2. е7-11. [PubMed: 18455140]
- 35.
- Практические бюллетени Комитета по акушерству. Практический бюллетень № 183: Послеродовое кровотечение. Акушерство Гинекол. 2017 Октябрь; 130 (4): e168-e186. [PubMed: 28937571]
- 36.
- Александр Дж.М., Левено К.Дж., Хаут Дж., Лэндон М.Б., Том Э., Спонг С.И., Варнер М.В., Моавад А.Х., Каритис С.Н., Харпер М., Вапнер Р.Дж., Сорокин Ю., Миодовник М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Габбе С.Г., Сеть отделений медицины матери и плода Национального института здоровья ребенка и человеческого развития.Травма плода, связанная с кесаревым сечением. Акушерство Гинекол. 2006 г., октябрь; 108 (4): 885-90. [PubMed: 17012450]
- 37.
- Indraccolo U, Pace M, Corona G, Bonito M, Indraccolo SR, Di Iorio R. Кесарево сечение при отсутствии родов и риске респираторных осложнений у новорожденных: исследование случай-контроль . J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 апр; 32 (7): 1160-1166. [PubMed: 2
- 50]
- 38.
- Marshall NE, Fu R, Guise JM. Влияние множественных кесаревых сечений на материнскую заболеваемость: систематический обзор.Am J Obstet Gynecol. 2011 сен;205(3):262.e1-8. [PubMed: 22071057]
- 39.
- Мнение Комитета ACOG № 447: Безопасность пациентов в акушерстве и гинекологии. Акушерство Гинекол. 2009 г., декабрь; 114(6):1424-1427. [PubMed: 20134298]
- 40.
- Контрольный список безопасности пациентов №. 4: предоперационное плановое кесарево сечение. Акушерство Гинекол. 2011 декабрь; 118 (6): 1471-1472. [PubMed: 22105297]
- 41.
- Гросс Б., Русин Л., Кизеветтер Дж., Зоттманн Дж.М., Фишер М.Р., Прюкнер С., Зек А.Обучение управлению ресурсами экипажа в здравоохранении: систематический обзор плана вмешательства, условий обучения и оценки. Открытый БМЖ. 01 марта 2019 г .; 9 (2): e025247. [Бесплатная статья PMC: PMC6410092] [PubMed: 30826798]
- 42.
- Natafgi N, Zhu X, Baloh J, Vellinga K, Vaughn T, Ward MM. Больница критического доступа Использование TeamSTEPPS для реализации связи с передачей смены. J Nurs Care Qual. 2017 янв/март;32(1):77-86. [Бесплатная статья PMC: PMC5118173] [PubMed: 27270844]
- 43.
- Грир Дж. А., Хейшер-Ролло Г., Делори Д., Кисер Р., Сейлз Т., Бейли Дж., Блоссер С., Миддлбрукс Р., Эннен С.С. Межпрофессиональные перинатальные учения на месте: влияние структурированного разбора на максимальное обучение при обнаружении угроз безопасности пациента. Куреус. 2019 19 февраля; 11 (2): e4096. [Статья PMC бесплатно: PMC6472716] [PubMed: 31032156]
- 44.
- Stephens-Woods K. Влияние хирургической медсестры связи на удовлетворенность пациентов в периоперационном периоде. Кан Опера Нурс Дж.2008 дек; 26(4):6-7, 9-11. [PubMed: 132]
Определите анатомические структуры, задействованные при кесаревом сечении.
Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику, используемые во время кесарева сечения.
Кратко опишите ключевые аспекты кесарева сечения, которые имеют отношение к консультированию пациенток и информированному согласию.
Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов женщин, перенесших процедуру кесарева сечения.
до доставки CESAREAN
- 2
2
Pelvic Deformity или цефалопельвич диспропорции
предыдущая промежуточная трасса
предыдущий тазовый или анальный / реконструкция реконструкции
герпес симплекс или ВИЧ-инфекция
Cardiac или легочная болезнь
головная мозговая аневризма или артериовенозные пороки развития
патология, требующие одновременных внутриабмированных хирургии
Perimortem Cesarean
Матка/анатомические показания для кесарева сечения [5] [6]
Ненормальное плацентирование (например, Precenta Preventa, Precenta Accreta)
Плацентарное обращение
Предыдущая классическая гистеротомия
до полной толщины MyomeMectomy
2История разрез маточки
Инвазивный рак шейки матки
Предшествующая трахелэктомия
Обструктивное образование половых путей
Постоянный серкляж
Показания к кесареву сечению для плода [5] [6]
Нерешеный плод (например, ненормальный пуповильный шнур допплеров) или ненормальный пуповину, отслеживание сердца
неудачный оперативный вагинальный доставку
2Независимость
Macrosomia
Врожденная аномалия
Тромбоцитопения
Родовая травма новорожденного в анамнезе
В одном исследовании 2007 г. рассматривался вопрос о том, какой уровень дополнительного риска для плода женщина или лицо, осуществляющее уход за ней, считают приемлемым, чтобы избежать вагинальных родов раздел.[8] Они пришли к выводу, что как беременные пациентки, так и лица, ухаживающие за ними, имеют низкую толерантность к риску. Для женщины вполне понятно и оправданно возлагать большие надежды на исход родов. Цель снижения частоты кесарева сечения может быть труднодостижимая, учитывая это нежелание подвергать плод риску.
Противопоказания
Истинных медицинских противопоказаний к операции кесарева сечения нет. Кесарево сечение является вариантом, если беременная пациентка мертва или умирает, или если плод мертв или умирает.Хотя существуют идеальные условия для кесарева сечения, такие как наличие анестезии и антибиотиков, а также соответствующего оборудования, их отсутствие не является противопоказанием, если того требует клинический сценарий.
Этически кесарево сечение противопоказано, если беременная отказывается от него. Адекватное образование и консультирование имеют решающее значение для информированного согласия. Однако, если беременная пациентка не соглашается на операцию на своем теле, в конечном счете, это ее право как независимого пациента.
В некоторых клинических случаях кесарево сечение не является предпочтительным вариантом. Можно было бы рассмотреть эти относительные противопоказания. Например, у беременной пациентки может быть выраженная коагулопатия, что делает операцию крайне опасной. В этом случае вагинальные роды могут быть предпочтительнее. В качестве альтернативы, пациент с обширным анамнезом абдоминальной хирургии также может быть плохим кандидатом на хирургическое вмешательство. В случае гибели плода выполнение кесарева сечения подвергает беременную пациентку риску кесарева сечения без какой-либо пользы для плода.Те же соображения применимы, если у плода имеются тяжелые аномалии, несовместимые с жизнью.
Оборудование
Оборудование, необходимое для кесарева сечения, зависит от клинического сценария[9]. На самом базовом уровне единственное, что необходимо, — это какой-нибудь режущий инструмент. В экстренных случаях врач теоретически мог бы провести предсмертное кесарево сечение женщине после автомобильной аварии с использованием острого куска стекла.
К счастью, такие аварийные сценарии случаются редко.Чтобы сделать кесарево сечение более безопасным для хирурга, беременной пациентки и плода, используются различные расходные и многоразовые предметы. Опять же, клинический сценарий диктует используемое оборудование.
В операционном блоке должна быть операционная кровать или стол, которые могут перемещаться вверх и вниз в зависимости от потребностей хирурга. С операционным столом связаны опоры для рук пациента, предохранительный ремень или ремень, чтобы пациент не упал со стола, и некоторый пандус (или даже свернутое одеяло) для наклона пациента влево.Для хирурга и ассистента (ассистентов) должны быть предусмотрены хирургические табуреты-ступеньки.
Грелка для одеял часто присутствует в операционной. Это устройство обеспечивает согревание как пациента, так и новорожденного. Постоянный катетер обычно помещают в мочевой пузырь пациента перед операцией. Операционная также должна иметь верхнее освещение, чтобы обеспечить адекватное освещение операционного поля. Большинство расходных материалов, обычно используемых во время операции, часто хранятся в операционном зале, включая шовный материал, перчатки, халаты, перевязочные материалы для ран и кровоостанавливающие средства.
Когда пациент находится на операционном столе, хирургическая простыня поддерживает стерильность операционного поля — она может быть либо с фенестрацией, либо без фенестрации вокруг живота пациента. Обычно он содержит боковые мешочки для сбора околоплодных вод или других жидкостей. Покрывало обычно крепится к двум стержням по обеим сторонам плеч пациента, закрывая ему обзор операционного поля. Также доступны прозрачные простыни, позволяющие пациенту наблюдать за операцией и последующими родами.Во многих больницах может быть стандартный «хирургический пакет», специально предназначенный для кесарева сечения, и этот пакет может содержать необходимые простыни. Он также может содержать хирургические полотенца, грушу для отсасывания, зажимы для пуповины, отсасывающую трубку или другие расходные материалы, характерные для кесарева сечения.
Во главе операционного стола находится анестезиологическое оборудование, которое включает в себя мониторы показателей жизнедеятельности пациента, организационные шкафы, медикаменты для достижения адекватной анестезии и оборудование для дыхательных путей. Несмотря на то, что кесарево сечение обычно проводится под регионарной анестезией, может потребоваться общая анестезия.Поэтому все оборудование, необходимое для получения и поддержания проходимости дыхательных путей пациента, должно быть легко доступно.
В большинстве больниц есть стандартизированный «хирургический лоток» специально для кесарева сечения. Этот лоток содержит хирургические инструменты, традиционно используемые во время процедуры, и может варьироваться в зависимости от региона или больницы. Этот лоток может включать несколько видов ножниц (бинтовые, Метценбаума, прямые и изогнутые Мейо), несколько видов зажимов (Келли, Кохера, Аллиса, Бэбкока), губчатые щипцы, несколько видов тканевых щипцов (Адсона, Русского, Ферриса-Смита, гладких). ), ретракторы (лезвие мочевого пузыря, Army Navy, Richardson), рукоятки ножей, иглы, аспираторы (Yankauer или Poole) или другие инструменты.
Наличие стандартного хирургического набора и лотка для инструментов для кесарева сечения может оказаться полезным. Например, если необходимо экстренное кесарево сечение, это снизит затраты времени на сбор соответствующего оборудования. В дополнение к стандартным лоткам для инструментов для кесарева сечения также должен быть доступен лоток для инструментов для гистерэктомии. Перипартальная гистерэктомия проводится относительно редко, но становится все более распространенной. Наличие легкодоступных инструментов может сэкономить драгоценное время в чрезвычайной ситуации.
Персонал
Персонал
Основным персоналом для кесаревого сечения состоит из:
хирург
ассистент хирурга
анестезиолог или анестезиолог
скраб медсестры или техники
A дежурная медсестра
Кто-то, кто будет ухаживать за новорожденным
Перед проведением любой операции пациент должен пройти обезболивание.За исключением редких экстренных случаев, это может обеспечить бригада анестезиологов. В эту бригаду может входить анестезиолог и/или медсестра-анестезиолог. В некоторых учреждениях за акушерскую анестезию отвечает специальная бригада. В других анестезиологи обслуживают пациентов во всех хирургических отделениях, включая основную операционную и родильное отделение. В дополнение к обезболиванию, анестезиолог и/или анестезиолог играют решающую роль в управлении дыхательными путями пациента и мониторинге основных показателей жизнедеятельности, хирургической кровопотери и диуреза.Если необходимо введение дополнительных лекарств или продуктов крови или необходимо взять кровь для лабораторных исследований, эти задачи часто выполняет анестезиологический персонал.
Основной хирург во время кесарева сечения может варьироваться в зависимости от больницы и региона. Во многих больницах основным хирургом является акушер-гинеколог. В других больницах, особенно в сельской местности, кесарево сечение может выполнять общий хирург. Семейные врачи, практикующие акушерство, также могут выполнять кесарево сечение.
Ассистент хирурга также может различаться. Это может быть другой врач, например, партнер по практике или акушер-госпиталь. Это может быть обученная медсестра или сертифицированная медсестра-акушерка. Это может быть местный врач или сотрудник. Роль младшей медсестры/техника традиционно состоит в том, чтобы обеспечить хирурга необходимыми инструментами, но операционная сестра также может помочь хирургу, если это необходимо.
Дежурная медсестра является нестерильным членом бригады. Таким образом, он или она может получить дополнительное оборудование или материалы, которые могут понадобиться.Он или она может составить схему или задокументировать, как указано, и сыграть роль в обеспечении безопасности пациента. Дежурная медсестра часто работает вместе с операционной медсестрой, чтобы обеспечить правильность подсчета хирургических инструментов, игл и губок.
Медсестра, практикующая медсестра или врач могут взять на себя уход за новорожденным после родов. Он/она проводит первичную реанимацию новорожденного, включая оценку состояния и согревание. Если предполагается, что новорожденный значительно недоношен или нуждается в специализированной помощи (врожденные дефекты, воздействие лекарств и т.), часто требуется дополнительный персонал для ухода за новорожденным. Эта помощь может включать практикующих медсестер или врачей из отделения интенсивной терапии новорожденных. В некоторых практических условиях или сценариях для оказания помощи в уходе за новорожденным может быть вызван главный хирург или анестезиолог.
Подготовка
В соответствии с расширенными протоколами восстановления дородовой уход должен включать информирование пациенток и их партнеров о возможности кесарева сечения. Пациент должен получить информацию о том, чего ожидать до, во время и после процедуры.Если ожидается кесарево сечение, возможно, из-за осложнений со стороны матери или плода, любые сопутствующие заболевания матери (анемия, диабет, гипертония, ожирение) должны быть оптимизированы до операции, если это возможно [11].
Существует риск аспирации с последующим пневмонитом при кесаревом сечении. Предоперационные антациды (цитрат натрия) и антагонист гистамина h3 могут быть назначены для предотвращения низкого рН желудка. Что касается голодания, то традиционно просят пациента быть «НПО после полуночи». У стабильной пациентки с внеплановым кесаревым сечением обычно просят голодать в течение 6 часов.Совсем недавно расширенные протоколы восстановления рекомендовали пациентам пить прозрачные жидкости за 2 часа до запланированной операции, а твердую пищу запрещали за 6 часов до нее. Кроме того, за 2 часа до операции пациентам без диабета может быть предложена добавка углеводной жидкости, что также может улучшить результаты лечения пациентов. Пероральная или механическая подготовка кишечника не рекомендуется. В экстренных случаях статус NPO может быть заменен срочными показаниями для плода или матери.
Было обнаружено, что предоперационный габапентин улучшает обезболивание после кесарева сечения. Однако предоперационную седацию не следует назначать из-за риска нарушения психомоторных функций после родов, а также рисков для плода (проблемы с термогенезом, низкая оценка по шкале Апгар и «синдром вялого ребенка»).[11]
Как и при любой операции, кесарево сечение сопряжено с риском инфицирования. Это считается чисто загрязненной хирургической раной из-за смежного характера матки, шейки матки и влагалища.Кесарево сечение является важнейшим фактором риска развития инфекции у женщины в послеродовом периоде. У женщин, перенесших кесарево сечение, риск инфицирования в 20 раз выше, чем у женщин, родивших через естественные родовые пути.[12]
Антибиотикопрофилактика может помочь снизить риск инфицирования в результате кесарева сечения на 60–70 %.[12] Профилактические антибиотики следует назначать до операции, а не после пережатия пуповины.[13] Выбор антибиотика зависит от клинического сценария и наличия аллергии у самой пациентки.Антибиотики должны охватывать грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также некоторые анаэробы.[14]
Однократная внутривенная доза 1 г цефазолина является стандартной для женщин с массой тела менее 80 кг, а доза увеличивается до 2 г для пациенток с массой тела 80 кг и более. Для женщин с массой тела 120 кг и более рекомендуется увеличить дозу цефазолина до 3 г для достижения адекватной концентрации антибиотика в тканях.[15] Для пациентов, у которых есть противопоказания к цефазолину, такие как выраженная аллергия, рекомендуется профилактика клиндамицином 900 мг и аминогликозидом 5 мг/кг.Аллергия заслуживает серьезного внимания, если проявляется крапивницей, респираторным дистресс-синдромом, ангионевротическим отеком или анафилаксией. Добавление разовой дозы ванкомицина рекомендуется пациентам с устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus в анамнезе.
Из-за характера кесарева сечения риск инфицирования связан не только с кожной флорой, но и с вагинальной флорой. Женщины, перенесшие кесарево сечение после родов или разрыва плодных оболочек, подвергаются повышенному воздействию вагинальных бактерий.Более поздние исследования показали, что для этих женщин добавление 500 мг азитромицина внутривенно к традиционной антибиотикопрофилактике полезно для снижения инфекционной заболеваемости.[16]
Препараты для местного применения также использовались для уменьшения инфекции после кесарева сечения. Было обнаружено, что местное применение повидон-йода и хлоргексидина эффективно для подготовки кожи живота. Исследования неоднозначны и в целом низкого качества; однако могут быть некоторые доказательства того, что хлоргексидин превосходит повидон-йод в уменьшении инфекции.[17] Поскольку данные неясны, оба метода считаются приемлемыми.
В дополнение к подготовке кожи живота следует также рассмотреть возможность подготовки влагалища. Кокрановский обзор недавно исследовал эту тему и пришел к выводу, что вагинальная подготовка, вероятно, снижает риск эндометрита после кесарева сечения [18]. Возможны как растворы повидон-йода, так и растворы хлоргексидина.
Техника
Кесарево сечение – сложная процедура. Соответствующее обращение с тканями, адекватный гемостаз, предотвращение ишемии тканей и предотвращение инфекции необходимы для заживления ран и уменьшения последующего образования спаек.Во время самой операции на каждом этапе или слое ткани можно использовать несколько методов. Многие факторы влияют на решение хирурга о технике. Как и в любом аспекте медицинской практики, рекомендуется основывать эти решения на доказательствах.
Методы кесарева сечения
Перед кесаревым сечением лобковые волосы могут быть удалены или нет. Те, кто выступает за удаление волос, заявляют о снижении загрязнения и инфекции области хирургического вмешательства. Тем не менее, Кокрановский обзор не показал снижения частоты инфицирования при удалении волос.Поэтому удаление волос должно происходить только в том случае, если оно обеспечивает улучшенную визуализацию. Если вы выбираете удаление волос, это должны быть машинки для стрижки, а не бритвы. Пациенткам также следует отговаривать от бритья лобка по мере приближения срока родов или планирования даты кесарева сечения. Бритье бритвой может привести к микроскопическим повреждениям кожи, которые связаны с большим количеством инфекций в области хирургического вмешательства по сравнению с стрижкой.
Первоначальный разрез кожи может быть выполнен надлобковым поперечным или срединным вертикальным способом.Считается, что вертикальный срединный разрез обеспечивает более быстрый доступ в брюшную полость и разрушает меньшее количество слоев тканей и сосудов, что приводит к многочисленным ссылкам как на предпочтительный метод экстренного кесарева сечения [19]. Вертикальный разрез может также позволить визуализацию вдали от известного тяжелого спаечного заболевания. В случае планового кесарева сечения по поводу болезненно приросшей плаценты вертикальный разрез может обеспечить более широкий хирургический доступ, а также доступ к подчревным артериям.Тем не менее, поперечный разрез кожи является наиболее часто используемым и предпочтительным в большинстве случаев из-за лучшего заживления раны и переносимости пациентом. Поскольку большинство клиницистов более опытны в кесаревом сечении с низким поперечным доступом, этот метод часто используется даже в экстренных случаях. Незапланированное кесарево сечение матки может быть выполнено через низкий поперечный разрез. Габитус пациента может побудить некоторых хирургов сделать поперечный разрез кожи выше на животе, а не под паннусом, хотя исследования этой техники еще не окончательны.[20]
Разрез кожи по Пфанненштилю слегка изогнут и располагается на 2–3 сантиметра или на 2 пальца выше лобкового симфиза. Средняя часть разреза находится в волосистой части лобка. В этом случае волосы следует удалить. Разрез Джоэла-Коэна, напротив, прямой, а не изогнутый. Он находится на 3 см ниже линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости, что делает его более краниальным, чем разрез кожи по Пфанненштилю [19].
Далее следует подкожный слой, который можно рассекать тупым или острым путем.Кровеносные сосуды проходят через этот слой, поэтому следует соблюдать осторожность, чтобы свести к минимуму кровопотерю, ограничивая резкую диссекцию средней линией, пока не будет достигнута фасция, а затем тупо рассекая латерально. В качестве альтернативы, разумное использование прижигания может поддерживать гемостаз, если кровеносные сосуды пересекаются.
Затем скальпелем рассекают фасцию по средней линии, и этот разрез расширяют латерально либо резко, либо тупым путем. Затем можно отделить фасцию от нижележащих прямых мышц.Чтобы выполнить эту диссекцию, как верхнюю, так и нижнюю части фасции последовательно захватывают зажимом (например, Кохера), и диссекция может быть выполнена с помощью комбинации тупой техники, а также острого использования ножниц или прижигания. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижележащие прямые мышцы. Хотя в некоторых клинических сценариях прямые мышцы могут быть преднамеренно перерезаны, чтобы обеспечить лучший хирургический доступ.
В одном небольшом рандомизированном контролируемом исследовании расслоение сравнивалось с нерассечением фасций прямых мышц.Отсутствие диссекции было связано с более медленным снижением уровня гемоглобина после операции и меньшей болью по визуальной аналоговой шкале. Однако время операции и сложность родоразрешения плода не оценивались. Таким образом, это исследование может быть недостаточным стимулом для изменения хирургической техники.[19]
После разделения прямых мышц по средней линии вход в брюшную полость осуществляется вскрытием брюшины. Хирург может сделать это как резко, так и прямо. При использовании острого входа следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижележащие структуры, такие как кишечник.Как только вход достигнут, перитонеальный разрез обычно тупо расширяется. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочевой пузырь во время расширения разреза брюшины.
В этой точке часто помещают лезвие мочевого пузыря, чтобы обеспечить визуализацию нижнего сегмента матки. В качестве альтернативы можно использовать самоудерживающийся ретрактор. Лоскут мочевого пузыря может быть создан в этот момент, если это необходимо; брюшину, лежащую над мочевым пузырем и нижним сегментом матки, захватывают и рассекают, мочевой пузырь резко или тупым путем отделяют от нижнего отдела матки.Хирурги, решившие создать лоскут мочевого пузыря, делают это из желания уменьшить хирургическую травму мочевого пузыря, особенно во время пластики разреза на матке.[21] Однако в нескольких исследованиях отсутствие лоскута мочевого пузыря сокращало время операции и не увеличивало таких осложнений, как гематурия, боль или инфекция мочевыводящих путей. Повреждение мочевого пузыря встречается редко, и исследований было недостаточно, чтобы определить, влияет ли отсутствие лоскута мочевого пузыря на частоту повреждения мочевого пузыря. В клинических сценариях, когда риск удлинения нижней гистеротомии высок, например, при кесаревом сечении у пациентки, которая была полной и потужной, может быть показан лоскут мочевого пузыря, даже если он не выполняется рутинно.
При адекватной визуализации, независимо от того, был ли создан лоскут мочевого пузыря, теперь можно выполнить разрез на матке. Разрез матки может быть как поперечным, так и вертикальным. Для большинства операций кесарева сечения предпочтительным является низкий поперечный разрез. По сравнению с классическим разрезом, низкий поперечный разрез вызывает меньше кровотечений, его легче восстанавливать и он вызывает меньшее образование спаек.[22] Однако в некоторых случаях показан классический разрез. Например, плод в поперечном положении спинкой вниз может потребовать классического разреза.Если нижний сегмент матки недоразвит и, следовательно, не дает места для адекватного поперечного разреза, может потребоваться классическая гистеротомия для обеспечения атравматичного родоразрешения плода [22]. Этот сценарий может возникнуть на ранних сроках недоношенных беременностей. В некоторых клинических случаях, например, при тяжелой спаечной болезни, нижний сегмент матки может быть недоступен, и хирург должен адаптироваться.
Низкая вертикальная гистеротомия может быть вариантом, если ожидается проблематичное извлечение плода, особенно в случае тазового предлежания.Низкий поперечный разрез также можно расширить по вертикали, чтобы создать Т-образный, U-образный или J-образный разрез, чтобы обеспечить дополнительное пространство. Пациентка, у которой был поперечный или низкий вертикальный разрез матки, может быть кандидатом на пробные роды при последующих беременностях, тогда как предшествующий классический или Т-образный разрез является показанием для повторного кесарева сечения [2].
Перед выполнением гистеротомии можно пальпировать матку, чтобы определить боковое смещение. Выполнение гистеротомии по средней линии, а не сбоку, может помочь хирургу избежать повреждения маточных сосудов, особенно при поперечном разрезе.Разрез делают осторожно скальпелем неглубокими движениями, иногда в сочетании с тупым рассечением, стараясь не травмировать плод. Если пациентка тужилась, выполнение разреза высоко в операционном поле, тем не менее, создает низкий поперечный разрез и снижает риск распространения в боковые сосуды, нижнюю часть матки или шейку матки.
После достижения входа в матку разрез на матке можно расширить латерально либо тупо пальцами, либо остро ножницами для перевязки.Тупое расширение разреза на матке предпочтительнее, если это возможно, так как резкое расширение связано с повышенной заболеваемостью матери и кровопотерей. Тупое краниально-каудальное расширение гистеротомии по сравнению с тупым поперечным расширением уменьшает непреднамеренное расширение и значительную кровопотерю. Таким образом, предпочтительнее тупое расширение гистеротомии краниально-каудально.
Если миометрий матки толстый, как при более ранних сроках беременности или при классической гистеротомии, могут потребоваться бинтовые ножницы.Неадекватная гистеротомия может увеличить риск затрудненного извлечения плода, что, в свою очередь, может привести к увеличению неонатальной заболеваемости или смертности. Безопасное родоразрешение плода является конечной целью кесарева сечения, независимо от особенностей техники.
Родоразрешение плода в верхушечном предлежании осуществляется путем введения руки в полость матки и приподнятия головки плода в гистеротомию. Если головку нельзя поднять, ассистент может обеспечить дополнительное поднятие снизу рукой во влагалище пациентки.В качестве альтернативы для поднятия головки плода можно использовать вакуумную присоску или одно лезвие щипцов. После поднятия головки плода в разрез, лезвие мочевого пузыря удаляют и прикладывают давление на дно матки для изгнания плода из матки. Хирург продолжает аккуратно направлять голову во время операции, а ассистент хирурга может играть важную роль в обеспечении большей части давления на дно. Если давление на дно матки неадекватное или если оно не может быть адекватно достигнуто (например, значительное ожирение матери), к головке плода можно приложить вакуумную чашку для вспомогательных родов.Щипцы также могут быть помещены во время кесарева сечения. Обычные правила применяются при использовании вакуума или щипцов, даже при кесаревом сечении.
Если плод находится в тазовом предлежании, хирург определяет положение плода путем пальпации внутри полости матки. Существует несколько методов родоразрешения плода в тазовом предлежании путем захвата стопы или бедра, чтобы ввести плод в гистеротомию. Плод можно доставить до уровня плеч с помощью осторожного вытяжения, иногда с помощью хирургического полотенца вокруг плода.Двусторонние руки последовательно сметаются и доставляются. Затем используется давление на дно матки, чтобы помочь согнуть и доставить головку плода. Маневр Морико Смелли Вейта также можно использовать для сгибания головки плода; это включает в себя размещение первого и третьего пальцев одной руки на скулах плода, помещение второго пальца в рот плода и опускание челюсти вниз. Применение щипцов Пайпера редко требуется для извлечения головки плода.
После рождения плода пуповину дважды пережимают и перерезают.Пережатие пуповины может быть отложено, если позволяет состояние матери и плода и по желанию хирурга. Систематический обзор отсроченного пережатия пуповины у недоношенных детей показал снижение внутрибольничной смертности, снижение частоты низких баллов по шкале Апгар на 1-й минуте, но не на 5-й, отсутствие изменений в других показателях исхода (интубация, внутрижелудочковое кровоизлияние, некротизирующий энтероколит, д.), а также потенциальный риск индуцированной полицитемии и гипербилирубинемии.[23] Одно рандомизированное контролируемое исследование, изучающее отсроченное пережатие пуповины при плановых кесаревых сечениях, показало увеличение неонатального гематокрита без увеличения потребности в фототерапии.[24]
После перерезания пуповины при необходимости или желании можно взять пуповинную кровь. Затем доставляется плацента; это может быть достигнуто путем удаления вручную или спонтанно с помощью тракции за пуповину и массажа дна. Из-за данных, свидетельствующих о снижении операционной кровопотери и уменьшении инфекций, если выбран вариант спонтанного родоразрешения плаценты, этот метод предпочтительнее, если позволяет клинический сценарий. После выхода плаценты матку очищают влажными лапаротомными тампонами.
Для восстановления после гистеротомии матку можно вывести наружу или оставить на месте. Исследования продемонстрировали одинаковую частоту лихорадочных осложнений и одинаковое время хирургического вмешательства при использовании двух методов, поэтому решение может зависеть от предпочтений хирурга. Что касается самой пластики, рассасывающийся шов с задержкой накладывают последовательно, стараясь совместить углы разреза, избегая при этом боковых сосудов. Непрерывное закрытие уменьшает время операции и кровопотерю по сравнению с прерывистым закрытием.
Исследовано закрытие гистеротомии в один или два слоя. Краткосрочные результаты, такие как инфекционная заболеваемость, боль, переливание крови и повторная госпитализация, не отличались между двумя методами. Данные о том, уменьшает ли однослойное закрытие время операции и операционную кровопотерю, неоднозначны. Для женщин, желающих испытать роды в будущем, есть данные, свидетельствующие об улучшении остаточной толщины миометрия и заживлении рубцов, а также о снижении разрыва матки при последующих беременностях при использовании двухслойного закрытия.[28][29][19] Техника незакрытого закрытия также может быть предпочтительнее закрытой техники.[28][29] Одно недавнее исследование показало, что закрытие матки без эндометрия было связано с уменьшением плацентарных аномалий, таких как приращение плаценты, при последующих беременностях [30]. Продолжаются исследования в отношении этого специфического аспекта закрытия матки во время кесарева сечения.
После закрытия матки и обеспечения гемостаза задний слепой мешок очищают от крови и сгустков с помощью лапаротомных губок и/или отсасывания.Этот шаг можно пропустить, если матка не экстериоризирована. Когда матка возвращается в брюшную полость, брюшная полость снова очищается от крови и сгустков. Помощь различных ретракторов может обеспечить обнажение параколических желобов. Было показано, что внутрибрюшное орошение перед закрытием увеличивает тошноту во время операции и не улучшает восстановление функции желудочно-кишечного тракта или частоту инфекционных заболеваний. Когда лезвие мочевого пузыря снова вставлено, гистеротомия снова визуализируется и при необходимости делается гемостатическая.Лезвие мочевого пузыря снова удаляют.
В это время можно реаппроксимировать брюшину. Закрытие брюшины увеличивает время операции и может увеличить послеоперационную лихорадку и продолжительность пребывания в больнице. Решение закрыть этот слой часто зависит от интерпретации хирургом литературы относительно того, уменьшает ли закрытие образование спаек. К сожалению, эти данные неоднозначны, и поэтому прерогатива хирурга — сбалансировать риски и пользу для пациента.[19]
Перед закрытием фасции осматривают прямые мышцы и субфасциальные ткани для обеспечения гемостаза.Прямые мышцы можно реаппроксимировать до закрытия фасций. Некоторые хирурги считают, что наложение швов на мышцы снижает риск последующего диастаза прямых мышц живота и снижает частоту образования внутрибрюшных спаек.[31] И наоборот, повторное сближение мышц приводит к усилению послеоперационной боли.[31] Со временем хирург мог бы вовлечь саму пациентку в совместное принятие решений относительно этой техники.
Затем фасция ушивается непрерывным швом с отсроченной рассасывающейся нитью.Исторически сложилось так, что фасция закрывалась некоторыми прерывистыми способами, но этот метод больше не используется широко. Использование монофиламента, а не плетеного шва, может снизить риск инфицирования и должно рассматриваться у пациентов с повышенным риском развития этого осложнения.[32] Моноволоконный шов также может снизить риск последующего образования грыжи.[33] Что касается закрытия всего разреза с использованием одного шва по сравнению с использованием двух швов, которые встречаются по средней линии, нет данных в пользу того или иного.[21]
Затем промывают подкожные ткани и обеспечивают гемостаз. Интересно, что промывание ран не снижает уровень инфицирования. Тем не менее, это может помочь лучше визуализировать любые области, требующие прижигания. Закрытие подкожного пространства рекомендуется при толщине 2 см и более, так как это снижает риск гематомы, серомы, раневой инфекции и расслоения раны.[21][19] С другой стороны, размещение дренажа в подкожном пространстве не рекомендуется.[19]
Закрытие кожи может быть выполнено различными методами, наиболее распространенными из которых являются хирургические скобы или подкожный шов. На рынке также есть подкожные рассасывающиеся скобы и адгезивные клеи. Исследования показали, что и швы, и скобы схожи в отношении косметических средств. Хотя данные противоречивы, исследования показывают, что закрытие подкожных швов превосходит скобы в отношении разделения раны и инфицирования раны. Опять же, монофиламентный шов может обеспечить меньше очага инфекции, чем плетеный шов.
Ниже приводится сводка четырех основных оперативных методов:[19]
Метод Пфанненштиля-Керра
Pfannenstiel Разрез кожи
резкое рассечение подкожного слоя
резкое расширение фасциального отверстия
резкий вход в перитонею
Sharp Superficial затем тупые вход в матку
ручное удаление плаценты
однослойное прерванное закрытие матки
Закрытие перитонема
Прерванное закрытие фасции
Непрерывная швы кожи
Метод Джоэла-Коэна
Joel-Cohen Skin Scept
тупое рассечение подкожного слоя
тупого расширения фасциального отверстия
тупой вход в перитонею
Sharp Superfical затем тупые вступление в матку
Спонтанное удаление плаценты
однослойное прерванное закрытие матки
не закрытие перитонема
прервала закрытие фасции
Непрерывная швы кожи
Метод Мисгав-Ладах
Joel-Cohen Skin Scept
тупое рассечение подкожного слоя
тупого расширения фасциального отверстия
тупой вход в перитонею
Sharp Superfical затем тупые вступление в матку
ручное удаление плаценты
однослойное беговое закрытие матки
без замыкания перитонема
2непрерывное закрытие фасции
матрас на матрасе закрытие кожи
Модифицированный метод Мисгава-Ладаха
Pfannenstiel Разрез кожи
тупое рассечение подкожного слоя
тупого расширения фасциального отверстия
тупой вход в перитонею
Sharp Superficial затем тупой вход в матку
Спонтанное удаление плаценты
однослойное беговое замыкание матки
Закрытие перитонема
Непрерывное закрытие фасции
Непрерывная швы кожи
Осложнения
Коэффициент материнской смертности в США составляет примерно 2.2 на 100 000 кесаревых сечений. Хотя в целом это мало, это значительно больше, чем при вагинальных родах. Материнская смертность при вагинальных родах составляет примерно 0,2 на 100 000 [34].
Как и при любых родах и хирургии в целом, существует риск чрезмерного кровотечения во время и после кесарева сечения. Кровотечение является основной причиной серьезной материнской заболеваемости в США.[35] Определенные состояния, предшествующие кесареву сечению, такие как затяжные роды, макросомия плода или многоводие, могут повышать риск атонии матки и последующего кровотечения.Интраоперационные условия, такие как необходимость значительного расслоения спаек или расширение гистеротомии латерально в маточные сосуды, также могут привести к чрезмерной кровопотере. Кровотечение во время родов может привести к необходимости переливания продуктов крови, что само по себе сопряжено с риском осложнений. Синдром Шихана является известным осложнением кровотечения при родах.[35] Приблизительно десять процентов материнской смертности в Соединенных Штатах являются вторичными по отношению к акушерскому кровотечению.[35]
Как обсуждалось ранее, существует значительный риск инфицирования после кесарева сечения.Помимо послеродового кровотечения, раневая инфекция и эндометрит являются другими распространенными осложнениями после кесарева сечения. В исследовании, изучавшем эффективность очищения влагалища, послеоперационный эндометрит был снижен с 8,7% до 3,8% после очищения [18]. Исследование, посвященное дополнительному применению азитромицина, показало снижение раневой инфекции с 6,6% до 2,4% при дополнительном приеме антибиотика, а количество серьезных нежелательных явлений снизилось с 2,9% до 1,5% [16]. Однако, учитывая, что более миллиона женщин ежегодно переносят кесарево сечение, эти проценты по-прежнему представляют значительное число женщин, страдающих инфекционными осложнениями.
По данным, опубликованным в 2010 г., общий риск инфекционной заболеваемости составил 3,2% при плановых повторных кесаревых сечениях по сравнению с 4,6% у женщин, перенесших пробные роды. В тех же данных сообщается, что повторные плановые кесарева сечения имеют частоту переливания крови 0,46%, частоту хирургических травм от 0,3% до 0,6% и частоту гистерэктомии 0,16% [2]. Также могут возникать тромбоэмболии и анестезиологические осложнения.
Хотя кесарево сечение безопаснее для плода, родоразрешение таким способом связано с риском.Риск травмы плода во время кесарева сечения составляет примерно 1%, включая разрыв кожи, перелом ключицы или черепа, повреждение нерва лицевого или плечевого сплетения и цефалогематому. В целом, эти риски ниже, чем при вагинальных родах. Что касается новорожденных, существует риск респираторных осложнений и более высокий уровень астмы и аллергии у тех, кто родился с помощью кесарева сечения, по сравнению с вагинальными родами. В 2010 г. транзиторное тахипноэ новорожденных было зарегистрировано в 4,2% случаев избранных повторных кесаревых сечений, а потребность в искусственной вентиляции легких составила 2.5%.[2]
В дополнение к краткосрочному и хирургическому риску кесарево сечение также сопряжено с долгосрочным риском как для пациентки, так и для ее последующих беременностей. Как указывалось ранее, вертикальный рубец на матке требует от женщины последующих родов с помощью кесарева сечения. По мере увеличения числа операций кесарева сечения растут и хирургические риски. Образование спаек может затруднить каждое последующее кесарево сечение и увеличить риск непреднамеренной травмы. Риски аномальной плацентации также возрастают с каждой последующей операцией.Для женщины, перенесшей одно кесарево сечение, риск приращения плаценты составляет 0,3%, тогда как риск возрастает до 6,74% при пяти и более кесаревых сечениях [38]. Патологически приросшая плацента несет в себе риск значительного кровотечения и возможной потери фертильности в случае необходимости гистерэктомии.
Клиническое значение
Приблизительно 1,3 миллиона женщин в США ежегодно подвергаются операции кесарева сечения. Это самая распространенная операция, проводимая в США. После первого кесарева сечения, проведенного в 1020 году нашей эры, этот пациент умер.Медицина значительно продвинулась с тех пор, и она продолжает это делать.
Понимание рисков и преимуществ кесарева сечения позволит врачу надлежащим образом проконсультировать беременную пациентку. Четкое понимание доказательной медицины позволит клиницистам обеспечить наилучшее лечение и наилучшие возможные результаты. Пациенты иногда требуют кесарева сечения без других показаний, и клиницисты должны быть оснащены, чтобы обеспечить серьезное обучение, необходимое в этих случаях, чтобы гарантировать, что пациент принимает информированное решение.Растет давление в пользу снижения частоты кесарева сечения, поэтому правильное понимание показаний поможет клиницистам в принятии решений.
Улучшение результатов медицинской бригады
Координация и общение между членами межпрофессиональной медицинской бригады имеют решающее значение для обеспечения безопасности и максимальных результатов кесарева сечения. Две трети дозорных событий имеют первопричину отсутствия связи.[39] Управление ресурсами экипажа, пакеты безопасности и контрольные списки были использованы для повышения безопасности и коммуникации.По сути, хирургический «тайм-аут» — это способ убедиться, что все в операционной находятся на одной волне. Совместная комиссия требует, чтобы перед всеми процедурами был установлен тайм-аут.
Контрольный список безопасности пациента для планового кесарева сечения, созданный Американским колледжем акушеров и гинекологов, является одним из примеров использования контрольного списка для повышения безопасности. В этом контрольном перечне участвуют все члены бригады, включая хирурга, медсестер, бригаду анестезиологов и пациента, все они работают вместе в рамках межпрофессионального подхода.Он включает в себя следующее:[40]
- Есть ли у пациента полная история болезни и медицинский осмотр?
- Консультирован ли пациент о рисках, преимуществах, показаниях и альтернативах?
Имеются ли соответствующие лабораторные результаты?
Была ли проведена соответствующая профилактика антибиотиками?
Применяется ли соответствующая профилактика тромбоза глубоких вен?
Подтверждены ли сердечные тоны плода?
- Выявлены ли дополнительные факторы риска?
Был ли проведен тайм-аут, включая идентификацию пациента, аллергию, согласие, хирургическую процедуру и всех членов бригады и их роли?
Проводился ли хирургический подсчет до разреза?
TeamSTEPPS, что означает «Командные стратегии и инструменты для повышения производительности и безопасности пациентов», является признанной на национальном уровне учебной программой по управлению ресурсами экипажа, используемой несколькими системами здравоохранения.[41][42] Это доказательная система для командной работы, предназначенная для повышения качества, безопасности и эффективности здравоохранения. Одна из целей TeamSTEPPS — дать возможность каждому члену медицинской бригады, независимо от его роли, высказываться в случае возникновения проблем с безопасностью. Обычно люди чувствуют себя запуганными на рабочем месте, и медицина не является исключением. Запугивание может помешать членам медицинской бригады высказаться. Поэтому люди должны владеть инструментами, позволяющими им быть частью культуры безопасности.TeamSTEPPS поощряет использование схемы «CUS»: я обеспокоен, мне неудобно; это вопрос безопасности. Другим используемым инструментом является «жесткая остановка», фраза безопасности, которая при вызове приводит к прекращению деятельности и позволяет сообщить о проблемах безопасности.
Симуляционное обучение часто используется для тренировки динамики команды и определения областей, требующих улучшения. Экстренное кесарево сечение или послеродовое кровотечение, которое приводит к кесареву сечению, — это два сценария, на которые нацелено моделирование.С помощью моделирования можно уточнить роли и упростить общение.
Дебрифинг среди медперсонала — еще один инструмент для обеспечения надлежащего информирования о только что проведенной процедуре.[43] Дебрифинг помогает с последовательным документированием процедуры и ее деталей. Это также позволяет оставить отзыв о том, что было сделано хорошо, а что можно было бы улучшить. Опрос может быть стандартом после каждого кесарева сечения, но его следует серьезно учитывать после неотложных или неотложных случаев или после случаев, когда были осложнения.
Использование описанной выше схемы для командной работы и общения требует межпрофессионального командного подхода, включающего врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают между собой в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень V]
Сестринское дело, союзное здравоохранение и вмешательство межпрофессиональной бригады
Роль медсестры до, во время и после кесарева сечения жизненно важна. Подобно тому, как врач первичной медико-санитарной помощи является координатором состояния здоровья пациента в нескольких местах и специальностях, медсестра является пробным камнем пациента в процессе кесарева сечения.И рождение ребенка, и операция — две темы, которые могут вызвать у пациента сильное беспокойство, и было показано, что способность медсестры успокаивать пациента и общаться с ним повышает удовлетворенность пациента и снижает стресс. [44] Во время регионарной анестезии медсестра, держащая пациента за руку и разговаривающая с ней во время процесса, может иметь решающее значение.
Медсестра встречает пациента перед операцией, таким образом, начиная ее отношения с этим пациентом. Если пациентке предстоит незапланированное кесарево сечение, медсестра, возможно, помогала вести пациентку в это предшествующее время.Часто медсестра получает историю болезни пациента и вносит ее в электронную медицинскую карту. Именно медсестра обеспечивает получение соответствующих лабораторных данных и проверяет результаты. Медсестра устанавливает постоянный катетер Фолея, а медсестра выполняет хирургическую подготовку кожи. Когда плод рождается, медсестра обычно берет на себя заботу о младенце и проводит реанимацию. Медсестра также является основным источником связи между операционной и теми, кто снаружи.Это действие может включать в себя информирование других о статусе операции или возврат страницы и информирование этого человека о том, что хирург занят.
Многие детали и действия в совокупности делают кесарево сечение успешным, и роль медсестры должна быть высоко оценена.
Сестринское дело, смежное здравоохранение и мониторинг межпрофессиональной бригады
Медсестра играет решающую роль в обеспечении безопасности во время кесарева сечения. Во время тайм-аута, если важная часть контрольного списка безопасности отсутствует, медсестра должна сообщить об этом команде.Во время операции, если один из хирургов нарушает бесплодие, это может заметить медсестра. Если новорожденный чувствует себя плохо, медсестра вызывает дополнительную помощь. Медсестра должна контролировать следующие послеоперационные наблюдения:
Жизненно важные показатели женщины
Жизненно важные признаки новорожденного
Симптомы и/или признаки инфекции
- Симптомы и признаки/или 9000 Engorgement молочной железы
2
амбулаторный уровень женщины
раненая повязка
Количество крови
Количество крови и / или серого слив из канализации, если есть
Литература
- 1.
- Бергелла В., Бакстер Дж. К., Чаухан С. П. Доказательная хирургия кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2005 ноябрь; 193(5):1607-17. [PubMed: 16260200]
- 2.
- Практический бюллетень ACOG № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. Акушерство Гинекол. 2019 февраль; 133(2):e110-e127. [PubMed: 30681543]
- 3.
- Clapp MA, Barth WH. Будущее частоты кесарева сечения в Соединенных Штатах. Клин Обстет Гинекол. 2017 декабрь; 60 (4): 829-839. [PubMed: 2
99]
- 4.
- Палмер С.К., Замудио С., Гроб С., Паркер С., Стамм Э., Мур Л.Г. Количественная оценка кровотока маточных артерий человека и перераспределения тазового кровотока при беременности. Акушерство Гинекол. 1992 декабрь; 80 (6): 1000-6. [PubMed: 1448242]
- 5.
- Барбер Э.Л., Лундсберг Л.С., Белэнгер К., Петткер К.М., Фунай Э.Ф., Иллуцци Д.Л. Показания, способствующие увеличению частоты кесарева сечения. Акушерство Гинекол. 2011 июль; 118 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC3751192] [PubMed: 21646928]
- 6.
- Boyle A, Reddy UM, Landy HJ, Huang CC, Driggers RW, Laughon SK. Первичное кесарево сечение в США. Акушерство Гинекол. 2013 июль; 122(1):33-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3713634] [PubMed: 23743454]
- 7.
- Американский колледж акушеров и гинекологов (колледж). Общество медицины матери и плода. Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2014 март; 210(3):179-93. [PubMed: 24565430]
- 8.
- Уокер С.П., Маккарти Э.А., Угони А., Ли А., Лим С., Пермезель М. Кесарево сечение или вагинальные роды: обзор пороговых значений пациента и врача. Акушерство Гинекол. 2007 г., январь; 109 (1): 67–72. [PubMed: 17197589]
- 9.
- Kasagi Y, Okutani R, Oda Y. Специализированная операционная для кесарева сечения в отделении перинатальной помощи: обзор процесса открытия и управления операционной. Джей Анест. 2015 фев; 29 (1): 149-51. [PubMed: 24 1]
- 10.
- Доминик С., Аманда Х., Джорджина С., Репон П., Анжела М., Тина С., Доннолли Н.Изучение различий в эффективности запланированных родов: исследование смешанного метода. Акушерство. 2021 июль;98:102988. [PubMed: 33765483]
- 11.
- Wilson RD, Caughey AB, Wood SL, Macones GA, Wrench IJ, Huang J, Norman M, Pettersson K, Fawcett WJ, Shalabi MM, Metcalfe A, Gramlich L, Nelson G. Руководство по антенатальному и предоперационному уходу при кесаревом сечении: ускоренное восстановление после операции, рекомендации общества (часть 1). Am J Obstet Gynecol. 2018 дек;219(6):523.e1-523.e15. [PubMed: 30240657]
- 12.
- Смейл FM, Гривелл РМ. Антибиотикопрофилактика по сравнению с отсутствием профилактики для предотвращения инфекции после кесарева сечения. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;(10):CD007482. [Бесплатная статья PMC: PMC8078551] [PubMed: 25350672]
- 13.
- Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V, Baxter JK. Сроки внутривенного профилактического введения антибиотиков для предотвращения послеродовой инфекционной заболеваемости у женщин, перенесших кесарево сечение. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 05;(12):CD009516.[PubMed: 25479008]
- 14.
- Комитет практических бюллетеней-акушерство. Практический бюллетень ACOG № 199: Использование профилактических антибиотиков при родах. Акушерство Гинекол. 2018 сен; 132 (3): e103-e119. [PubMed: 30134425]
- 15.
- Smid MC, Dotters-Katz SK, Silver RM, Kuller JA. Индекс массы тела 50 кг/м2 и выше: Периоперационный уход за беременными женщинами с ожирением, перенесшими кесарево сечение. Акушерство Gynecol Surv. 2017 авг; 72 (8): 500-510. [PubMed: 28817167]
- 16.
- Tita ATN, Boggess K, Saade G. Дополнительная профилактика азитромицином при кесаревом сечении. N Engl J Med. 2017 12 января; 376 (2): 182. [PubMed: 28076707]
- 17.
- Хадиати Д.Р., Хакими М., Нурдиати Д.С. Подготовка кожи для профилактики инфекции после кесарева сечения. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD007462. [PubMed: 22972109]
- 18.
- Haas DM, Morgan S, Contreras K, Enders S. Подготовка влагалища антисептическим раствором перед кесаревым сечением для предотвращения послеоперационных инфекций.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 17;7:CD007892. [Бесплатная статья PMC: PMC6513039] [PubMed: 30016540]
- 19.
- Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Доказательная хирургия кесарева сечения: обновленный систематический обзор. Am J Obstet Gynecol. 2013 окт; 209(4):294-306. [PubMed: 23467047]
- 20.
- Уолтон Р.Б., Шнаекель К.Л., Оунпрасют С.Т., Наполитано П.Г., Маганн Э.Ф. Высокие поперечные разрезы кожи могут уменьшить раневые осложнения у женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение: пилотное исследование.J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 март; 32 (5): 781-785. [PubMed: 2
34]- 21.
- Encarnacion B, Zlatnik MG. Техника кесарева сечения: свидетельство или традиция? Обзор доказательного кесарева сечения. Акушерство Gynecol Surv. 2012 авг; 67 (8): 483-94. [PubMed: 223]
- 22.
- Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, O’Sullivan MJ, Сибай Б.М., Лангер О., Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и развития человека (NICHD) Сеть отделений медицины матери и плода (MFMU).Сравнение поперечного и вертикального разрезов кожи при экстренном кесаревом сечении. Акушерство Гинекол. 2010 июнь; 115 (6): 1134-1140. [Статья бесплатно PMC: PMC3228350] [PubMed: 20502282]
- 23.
- Fogarty M, Osborn DA, Askie L, Seidler AL, Hunter K, Lui K, Simes J, Tarnow-Mordi W. Отсроченное и раннее пережатие пуповины для недоношенных детей: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2018 Январь; 218(1):1-18. [PubMed: 2
- 78]
- 24.
- Каваллин Ф., Галеаццо Б., Лоретелли В., Маделла С., Пиццолато М., Висентин С., Тревизануто Д.Отсроченное пережатие пуповины по сравнению с ранним пережатием пуповины при плановом кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое исследование. Неонатология. 2019;116(3):252-259. [PubMed: 31266035]
- 25.
- Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Способы отделения плаценты при кесаревом сечении. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD004737. [PubMed: 18646109]
- 26.
- Баксу А., Калан А., Озкан А., Баксу Б., Текелиоглу М., Гокер Н. Влияние метода удаления плаценты и места восстановления матки на посткесарево сечение и операционную кровопотерю.Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 март; 84 (3): 266-9. [PubMed: 15715535]
- 27.
- Zaphiratos V, George RB, Boyd JC, Habib AS. Экстериоризация матки по сравнению с восстановлением in situ при кесаревом сечении: систематический обзор и метаанализ. Джан Джей Анаст. 2015 ноябрь;62(11):1209-20. [PubMed: 26296298]
- 28.
- Stegwee SI, Jordans I, van der Voet LF, van de Ven PM, Ket J, Lambalk CB, de Groot C, Hehenkamp W, Huirne J. Методы закрытия кесарева сечения матки влияют на результаты УЗИ и материнские исходы: систематический обзор и метаанализ.БЖОГ. 2018 авг; 125 (9): 1097-1108. [PubMed: 2
95] - 29.
- Roberge S, Demers S, Girard M, Vihareva O, Markey S, Chaillet N, Moore L, Paris G, Bujold E. Влияние закрытия матки на остаточную толщину миометрия после кесарева сечения: a рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2016 апрель; 214(4):507.e1-507.e6. [PubMed: 26522861]
- 30.
- Antoine C, Pimentel RN, Reece EA, Oh C. Техника закрытия матки без эндометрия и аномальная имплантация плаценты при последующих беременностях.J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 авг; 34 (15): 2513-2521. [PubMed: 31581865]
- 31.
- Lyell DJ, Naqvi M, Wong A, Urban R, Carvalho B. Реаппроксимация прямой мышцы живота при кесаревом сечении и послеоперационная боль: рандомизированное контролируемое исследование. Surg J (Нью-Йорк). 2017 июль; 3(3):e128-e133. [Бесплатная статья PMC: PMC5565698] [PubMed: 28840194]
- 32.
- Fowler JR, Perkins TA, Buttaro BA, Truant AL. Бактерии меньше прилипают к монофиламенту с зазубринами, чем к плетеным швам в модели загрязненной раны.Clin Orthop Relat Relat Res. 2013 г., февраль; 471 (2): 665–71. [Бесплатная статья PMC: PMC3549181] [PubMed: 23001503]
- 33.
- Патель С.В., Паскар Д.Д., Нельсон Р.Л., Ведула С.С., Стил С.Р. Способы закрытия лапаротомных разрезов для профилактики послеоперационных грыж и других раневых осложнений. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 03;11:CD005661. [Бесплатная статья PMC: PMC6486019] [PubMed: 2
- 49]
- 34.
- Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Материнская смертность в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением.Am J Obstet Gynecol. 2008 июль; 199(1):36.e1-5; обсуждение 91-2. е7-11. [PubMed: 18455140]
- 35.
- Практические бюллетени Комитета по акушерству. Практический бюллетень № 183: Послеродовое кровотечение. Акушерство Гинекол. 2017 Октябрь; 130 (4): e168-e186. [PubMed: 28937571]
- 36.
- Александр Дж.М., Левено К.Дж., Хаут Дж., Лэндон М.Б., Том Э., Спонг С.И., Варнер М.В., Моавад А.Х., Каритис С.Н., Харпер М., Вапнер Р.Дж., Сорокин Ю., Миодовник М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Габбе С.Г., Сеть отделений медицины матери и плода Национального института здоровья ребенка и человеческого развития.Травма плода, связанная с кесаревым сечением. Акушерство Гинекол. 2006 г., октябрь; 108 (4): 885-90. [PubMed: 17012450]
- 37.
- Indraccolo U, Pace M, Corona G, Bonito M, Indraccolo SR, Di Iorio R. Кесарево сечение при отсутствии родов и риске респираторных осложнений у новорожденных: исследование случай-контроль . J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 апр; 32 (7): 1160-1166. [PubMed: 2
- 50]
- 38.
- Marshall NE, Fu R, Guise JM. Влияние множественных кесаревых сечений на материнскую заболеваемость: систематический обзор.Am J Obstet Gynecol. 2011 сен;205(3):262.e1-8. [PubMed: 22071057]
- 39.
- Мнение Комитета ACOG № 447: Безопасность пациентов в акушерстве и гинекологии. Акушерство Гинекол. 2009 г., декабрь; 114(6):1424-1427. [PubMed: 20134298]
- 40.
- Контрольный список безопасности пациентов №. 4: предоперационное плановое кесарево сечение. Акушерство Гинекол. 2011 декабрь; 118 (6): 1471-1472. [PubMed: 22105297]
- 41.
- Гросс Б., Русин Л., Кизеветтер Дж., Зоттманн Дж.М., Фишер М.Р., Прюкнер С., Зек А.Обучение управлению ресурсами экипажа в здравоохранении: систематический обзор плана вмешательства, условий обучения и оценки. Открытый БМЖ. 01 марта 2019 г .; 9 (2): e025247. [Бесплатная статья PMC: PMC6410092] [PubMed: 30826798]
- 42.
- Natafgi N, Zhu X, Baloh J, Vellinga K, Vaughn T, Ward MM. Больница критического доступа Использование TeamSTEPPS для реализации связи с передачей смены. J Nurs Care Qual. 2017 янв/март;32(1):77-86. [Бесплатная статья PMC: PMC5118173] [PubMed: 27270844]
- 43.
- Грир Дж. А., Хейшер-Ролло Г., Делори Д., Кисер Р., Сейлз Т., Бейли Дж., Блоссер С., Миддлбрукс Р., Эннен С.С. Межпрофессиональные перинатальные учения на месте: влияние структурированного разбора на максимальное обучение при обнаружении угроз безопасности пациента. Куреус. 2019 19 февраля; 11 (2): e4096. [Статья PMC бесплатно: PMC6472716] [PubMed: 31032156]
- 44.
- Stephens-Woods K. Влияние хирургической медсестры связи на удовлетворенность пациентов в периоперационном периоде. Кан Опера Нурс Дж.2008 дек; 26(4):6-7, 9-11. [PubMed: 132]
- 1.
Пренатальное обучение и поддержка (Дополнительный файл 5)
- 2.
Помощь в принятии решения о способе родов (Дополнительный файл 6)
- 3.
Психосоциальная поддержка для женщин с файл 7)
- 4.
Сопровождение родов (Дополнительный файл 8)
- 5.
Публичное распространение информации о частоте кесарева сечения на уровне медицинского учреждения (Дополнительный файл 9)
- 6.
Аудит и обратная связь (включая классификацию Робсона и внешний обзор родовспоможения) ) (Дополнительный файл 10)
- 7.
Обязательное второе мнение при кесаревом сечении (Дополнительный файл 11)
- 8.
Обучение без отрыва от производства и внедрение клинических протоколов (Дополнительный файл 12)
Уравнивание оплаты труда врачей при вагинальных родах и кесаревом сечении (дополнительный файл 13) )
- 12.
Политика, ограничивающая юридическую ответственность и судебные иски о злоупотреблении служебным положением (Дополнительный файл 16)
- 1.
Пользователи службы родовспоможения , в том числе:
- а.
Беременные нерожавшие женщины
- b.
Беременные повторнородящие женщины с кесаревым сечением в анамнезе
- c.
Беременные повторнородящие без кесарева сечения в анамнезе
- а.
- 2.
Организации родовспоможения , в том числе:
- а.
Акушеры и другие врачи, работающие в родильном отделении, в том числе стажеры, медицинские работники
- b.
Акушерки и/или медсестры
- c.
Другие квалифицированные акушеры, в зависимости от обстоятельств
- а.
- 3.
Администраторы медицинских учреждений , в том числе:
- а.
Заведующая родильным отделением
- b.
Заведующая акушерством
- c.
Главный врач
- d.
Другие администраторы, такие как финансовый директор, юридический директор.
- а.
Перевод всех стенограмм исследования на взаимно понятный язык перед анализом : в ситуациях, когда исследование могло проводиться на диалектах или местных языках, которые не полностью понятны всем членам исследовательской группы.
Проводить анализы на местном или контекстуально релевантном языке и переводить окончательные темы и ключевые цитаты для распространения : в ситуациях, когда исследовательская группа полностью понимает язык(и), используемые для сбора данных, чтобы помочь сохранить нюансы.
- быстрее вернуться к нормальной функции кишечника
- улучшить самочувствие пациента
- потенциально ускорить выздоровление
- Более короткое время голодания перед операцией (прекращение приема пищи за 6 часов до операции; прекращение питья за 2 часа до операции)
- Улучшение обезболивания (снижение употребления опиоидов на 30-50%) без тошноты
- Ускорение подъема и передвижения после операции
- Меньше тромбов
- Снижение потребности во внутривенных вливаниях
- Улучшение связи между вами и вашим ребенком
- Минимизация времени от индукции до рождения новорожденных
- Разрешить быстрое восстановление плотины
- Обеспечивает эффективное обезболивание матери
- Обеспечить высокие оценки новорожденных по шкале Апгар
- Разрешить раннее сосание груди и общение с новорожденными
- Выбирайте препараты с коротким действием
- Выбирайте препараты с минимальным физиологическим эффектом
- По возможности используйте препараты, которые могут вызывать антагонизм
- Уменьшите дозы препаратов, связанных с анестезией, на 25-40%.Требуемая доза для беременных может быть значительно ниже, чем для небеременных животных, поэтому соответственно уменьшите дозу (см. Руководство по выживанию при кесаревом сечении. Часть 1: Физиология и преданестезиологические соображения)
- Используйте минимально возможную дозу
- Вводить действовать везде, где это возможно
- Общая анестезия снижает вероятность высвобождения материнских катехоламинов в ответ на стресс или дискомфорт.Это обеспечивает определенную степень защиты от сопутствующей гипертензии матери и гипоперфузии плаценты и, следовательно, защиту от ухудшения сердечно-сосудистой функции 7
- Общая анестезия надежна
- Общая анестезия обеспечивает контроль дыхательных путей матери и защиту от аспирации (если животное быстро интубируют после индукции) 3,5,7
- Кислород может быть эффективно доставлен к интубированной дамбе и, следовательно, к новорожденным
- Можно управлять глубиной анестезии и связанными с ней физиологическими параметрами
- Животное неподвижно во время процедуры
- При необходимости можно начать перемежающуюся вентиляцию с положительным давлением (IPPV)
- Робертсон С. (2016).Анестезиологическое обеспечение при кесаревом сечении у собак и кошек. На практике 38 , 327-339
- Фон Хеймендаль А. и Кариу М. (2009). Нормальные роды и лечение дистоции у собак и кошек. На практике. 31 , 254-261
- Дюк-Новаковски и др. (2016). Руководство BSAVA по анестезии и обезболиванию собак и кошек. 3 -е издание .
- Кларк К., Трим С. и Холл Л.В. (2013). Ветеринарная анестезия.11 -е издание . Сондерс Лтд
- Кушнир Ю. и Эпштейн А. (2012). Анестезия для беременных кошек и собак. Израиль J Vet Med . 67 , 19-23
- Дагдейл А (2010). Ветеринарная анестезия: практические принципы.
- Grimm KA (редактор) (2015) Lumb & Jones Veterinary Anesthesia and Analgesia. Уайли и сыновья.
- Мюррелл Дж. (2007). Выбор премедикантов у кошек и собак. На практике. 29 ,100-106
- Moon PF и др. (2000).Периоперационные факторы риска для щенков, рожденных путем кесарева сечения в США и Канаде. ЯВМА 36 , 359-368
- Moon-Massat PF и Erb HN (2002). Периоперационные факторы, связанные с активностью щенков после родов с помощью кесарева сечения. J Am Anim Hosp Assoc. 38, 90-96
- Luna SPL и др. (2004 г.). Влияние четырех протоколов анестезии на неврологические и кардиореспираторные показатели щенков, рожденных путем кесарева сечения. Ветеринарная запись 154 , 387-389
- Celleno D и др. (1993).Какой препарат для индукции кесарева сечения? Сравнение тиопентала натрия, пропофола и мидазолама. Дж. Клин Анаест. 5 , 284-288
- McElhatton PR (1994). Последствия употребления бензодиазепинов во время беременности и лактации. Репро Токсикол. 8 , 461-475
- Broadbelt DC и др. (2008 г.). Риск смерти: конфиденциальное расследование периоперационных смертельных случаев мелких животных. Ветеринарная анестезия и обезболивание 35 , 365-373
- Паско П.Дж. и Мун П.Ф. (2001 г.).Периродовая и неонатальная анестезия. Ветеринарная клиника North Am: Small Anim Prac . 21 , 315-341
- Funkquist PME и др. (1997). Использование пропофола-изофлюрана в качестве схемы анестезии при кесаревом сечении у собак. ЯВМА. 211 , 313-317
- Гринт N и др. (2008 г.). Клиническая оценка альфаксалона в циклодекстрине для индукции анестезии у кроликов. Vet Rec 163 , 395-396
- Strachan FA и др. (2008).Сравнение роста бактерий в альфаксалоне, пропофоле и тиопентале. JSAP 49 186-190
- Mato I и др. (1993). Легочное поглощение пропофола у кошек. Эффект фентанила и галотана. Анестезиология 78 , 1157-1165
- Metcalfe S и др. (2014). Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование по оценке эффективности и безопасности альфаксалона, назначаемого сукам для индукции анестезии перед кесаревым сечением. Aus Vet J. 92 , 333-337
- Doebeli A и др. (2013). Оценка по шкале Апгар после индукции анестезии при кесаревом сечении собак альфаксалоном по сравнению с пропофолом. Териогенология . 80 , 850-954
- Doebeli A и др. (2013). Индукция анестезии альфаксалоном при кесаревом сечении у собак. Репро Биол. 22-64
- Тан Э.К. и Тан Э.Л. (2013). Изменения в физиологии и анатомии во время беременности. Передовая практика и ответы: клиническая акушерство и гинекология . 27 , 791-802
- Райан С.Д. и Вагнер А.Е. (2006). Кесарево сечение у собак: физиология и периоперационные соображения. Компендиум . 34-43
- Спигсет О и Хагг С (2000 г.). Анальгетики и грудное вскармливание: соображения безопасности. Педиатрические препараты 2 , 223-238
- Bloor M и др. (2012). Трамадол при беременности и лактации.
Оптимизация использования кесарева сечения: общий формирующий протокол исследования для подготовки к внедрению | Репродуктивное здоровье
Описание проекта
В этом протоколе исследования описываются мероприятия формирующего этапа для информирования о разработке вмешательств для уменьшения количества ненужных кесаревых сечений. В таблице 2 представлен обзор того, как использовать этот протокол, а на рис. 2 показана блок-схема, чтобы определить, с чего начать сокращение ненужного кесарева сечения в конкретном контексте.Формирующая фаза этого проекта состоит из трех основных компонентов: (1) обзор документов; (2) оценка готовности; и (3) первичное качественное исследование. Подробные обзоры каждого компонента описаны в следующих разделах.
Таблица 2 Как использовать этот протокол. В этой таблице представлен обзор того, как использовать этот протокол . Рис. 2Блок-схема, чтобы определить, с чего начать сокращение ненужного кесарева сечения в вашем контексте
Двенадцать потенциальных вмешательств, которые могут повлиять на использование кесарева сечения, были определены в процессе разработки руководства (описание каждого вмешательства см. в дополнительном файле 1). , теория изменений и подтверждающие доказательства).Обзор документов (Дополнительный файл 2), оценка готовности (Дополнительный файл 3) и качественное исследование сосредоточены на потенциале реализации этих вмешательств, а также справочный модуль для понимания контекста предпочтений в отношении способа рождения (Дополнительный файл 4) . Двенадцать вмешательств:
Исследовательские центры
Это исследование будет проводиться в ряде медицинских учреждений, где планируется проведение мероприятий по сокращению количества ненужных кесаревых сечений .Этот протокол предназначен для применения как в государственных, так и в частных медицинских учреждениях. Набор участников (особенно женщин), возможно, потребуется изменить, если этот протокол реализуется в контексте крупного частного сектора здравоохранения, поскольку возможно, что женщины могут посещать государственные учреждения для дородового ухода (где будет происходить набор), но рожать. на частном объекте. Эти соображения следует обсудить с исследовательской группой страны до реализации и отразить в протоколах для конкретных участков.Некоторые изменения могут потребоваться, чтобы обеспечить актуальность протокола для конкретных сайтов.
Обзор документов
Использование структурированного подхода для выявления важных барьеров и факторов, способствующих реализации вмешательств, направленных на уменьшение количества ненужных кесаревых сечений, поможет гарантировать, что важные барьеры не будут упущены из виду, а важные факторы будут учтены в плане реализации [19]. Эти барьеры и стимулы могут быть национальными, региональными или контекстуально специфичными и, следовательно, зависеть от местных обстоятельств для информирования суждений о том, какие решения и действия следует предпринять для реализации [20].Для целей настоящего исследования «местный» относится к учреждению, району, субнациональному и национальному уровням, и цель состоит в том, чтобы определить важные факторы для реализации соображений [20]. Например, это могут быть национальные руководящие принципы, профессиональная политика, профессиональные обязанности (какие кадры медицинских работников принимают решения о вмешательстве), потенциал медицинских учреждений и системы, наличие поставщиков и оборудования, политические традиции или другие культурные нормы, затраты на внедрение. , а также характеристики района реализации и тех, кто там проживает [20].Эта информация полезна для оценки применимости и использования глобальных обзоров эффективности в местном контексте [12]. Кроме того, эта информация может использоваться для оценки воздействия вмешательства, для суждений о вероятных ценностях и предпочтениях пользователей и поставщиков, для определения доступных ресурсов и источников, которые, возможно, необходимо получить, а также для предположения о том, как устойчивость вмешательства(й) ) может сохраняться после окончания формального проекта внедрения [20].Местную информацию для решения этих тем можно получить из нескольких различных источников, таких как обзор программных документов и существующих исследований по кесареву сечению, проведенных в аналогичном контексте [13, 14], а также посредством качественных исследований с ключевыми заинтересованными сторонами (подробно объясненных в этот протокол).
Для данного исследования отправной точкой для изучения местного контекста является обзор документов соответствующих ресурсов для получения ответов на ключевые вопросы о контексте охраны материнства и кесарева сечения (полная форма обзора документов находится в дополнительном файле 2).Анализ документов следует проводить систематически, чтобы гарантировать, что важные данные не будут упущены или упущены из виду. Протокол следует принципам разработки политики на основе фактических данных, изложенным в инструментах SUPPORT, чтобы обеспечить адекватное рассмотрение информации из местного контекста [20].
Оценка готовности
После проверки документов местная команда будет лучше информирована для проведения оценки готовности. Оценка готовности позволит команде описать и оценить контекст предоставления услуг до внедрения и может проводиться одновременно с качественным исследованием в каждом изучаемом месте.Обеспечение систематического подхода к оценке готовности гарантирует, что местная ситуация дает информацию и адаптирует вмешательство(я) таким образом, который подходит для реализации в данном контексте. Ответы на области оценки готовности будут объединены с результатами качественного исследования для выявления и определения приоритетности барьеров, а также для разработки потенциальных многогранных вмешательств и соображений по реализации. Шаблон оценки готовности доступен в дополнительном файле 3.
Качественное исследование
Для достижения целей исследования будут использоваться методы качественного исследования, в частности, глубинные интервью (IDI) и обсуждения в фокус-группах (FGD) среди различных заинтересованных сторон, включая (как минимум) женщин, медицинских работников , и администраторы. Может быть уместно включить другие ключевые заинтересованные стороны, такие как партнеры, мужья, члены семьи, влиятельные лица сообщества или спонсоры услуг, в зависимости от местных факторов, влияющих на частоту кесарева сечения.Соответствующее сочетание заинтересованных сторон будет определено местной исследовательской группой в консультации с медицинским персоналом и членами сообщества. Целью этих IDI и ОФГ является изучение соображений реализации вмешательств по сокращению ненужного кесарева сечения (ожидания, предпочтения, осуществимость и приемлемость), факторов и препятствий на пути к успешной реализации, а также того, как компоненты вмешательства должны выглядеть в конкретном случае. контекст.
Участники и набор
Предлагаются следующие участники:
В каждом центре мы предлагаем включить все три основные группы участников, хотя конкретные подгруппы могут различаться в зависимости от того, кто с наибольшей вероятностью может повлиять на использование кесарева сечения на местном уровне.Например, в некоторых случаях может быть уместно включить другие группы пользователей услуг по охране материнства, такие как партнеры/мужья, другие члены семьи или общественные лидеры.
Беременные женщины в возрасте от 18 до 49 лет, находящиеся на дородовом наблюдении, будут приглашены для участия в ФГД. Если это уместно в данном контексте, беременные подростки (например, в возрасте от 15 до 17 лет) также могут быть включены, например, в условиях, когда уровень подростковой беременности высок или где несовершеннолетние беременные считаются эмансипированными.Местная исследовательская группа обеспечит включение разнообразных групп женщин, в том числе женщин из числа городских и сельских, паритетных, возрастных, этнических и религиозных, чтобы учесть мнения множества конечных пользователей. Исследовательские группы будут поддерживать контакт с женщинами во время их посещения медицинского учреждения для дородового наблюдения. В соответствующей зоне медицинского учреждения (например, в зоне ожидания дородовой помощи и палатах для пациентов) будут размещены информационные материалы (на соответствующих местных языках) об исследовании, такие как плакаты и брошюры с использованием визуальной информации для обеспечения доступности информации.Информационные материалы будут содержать информацию об исследовании, правомочных участниках и способах участия. Чтобы облегчить набор и участие, на месте будет находиться по крайней мере один исследователь, и он не будет частью персонала, ухаживающего за пациентом (и в идеале, не клиницистом). Это поможет гарантировать, что на согласие на участие не повлияет дисбаланс сил.
Мы определили поставщиков услуг как врачей, медсестер, акушерок и других квалифицированных акушерок, работающих в родильных отделениях исследовательских учреждений.Эти поставщики будут приглашены для участия в IDI. Исследовательская группа позаботится о том, чтобы, насколько это возможно с учетом ограничений кадров здравоохранения, в каждом учреждении были опрошены различные группы поставщиков медицинских услуг, в том числе по возрасту, полу и многолетнему опыту. Мы определили администраторов как тех, кто работает менеджерами в родильном отделении или медицинском учреждении (например, медицинский/клинический директор, заведующий акушерским отделением, ответственная медсестра и финансовый/юрисконсульт). Эти администраторы будут приглашены для участия в IDI.Учитывая небольшое количество людей на этих руководящих должностях, мы не ожидаем возможности стратификации по дополнительным социально-демографическим характеристикам. С поставщиками услуг и администраторами свяжутся на их рабочем месте в исследовательской больнице. В соответствующей зоне медицинского учреждения (например, в комнате отдыха для персонала или зоне отдыха) будут размещены информационные материалы об исследовании, такие как плакаты и брошюры. Информационные материалы будут содержать информацию об исследовании, правомочных участниках и способах участия.Потенциально подходящие участники, которые являются поставщиками или администраторами, также могут быть идентифицированы из личных дел сотрудников, а затем с ними могут связаться на индивидуальной основе для участия (например, по электронной почте или телефону).
Каждому человеку будет предоставлена информация об исследовании и приглашение принять участие. Если они согласятся участвовать, их попросят дать согласие. Все IDI и FGD будут проходить в закрытой обстановке и будут записываться на аудио. Ожидается, что IDI продлятся от 20 до 60 минут (в зависимости от количества включенных модулей/вмешательств), а FGD продлятся примерно 60 минут (хотя в некоторых случаях это может быть дольше).IDI и FGD будут проводиться исследовательскими группами. Для ОФГ, проводимых с женщинами, научными ассистентами будут женщины.
Выборка
Выборка с максимальным разбросом будет использоваться для получения разнообразной выборки участников, чтобы убедиться, что результаты являются разумным отражением взглядов и опыта местных заинтересованных сторон. Этот метод использует заранее заданные параметры для стратификации выборки [21] и поощряет набор и выборку на основе разнообразия. В таблице 3 представлена сетка выборки со стратификацией, предложенной для проведения IDI с поставщиками и пользователями услуг для каждого учреждения, включенного в исследование.В каждом из исследовательских учреждений будут отобраны медицинские работники на основе их кадрового состава, например, медсестры/акушерки или врачи/специалисты. В каждом учреждении администраторы учреждения будут выбираться на основе управленческой организации учреждения. Мы ожидаем, что тип или назначение администраторов учреждения будет варьироваться в зависимости от учреждения, но, как минимум, будет включать в себя медицинского административного руководителя учреждения, заведующего отделением акушерства и гинекологии и соответствующий административный персонал, отвечающий за финансовые и юридические вопросы.
Таблица 3 Сетка выборки по исследовательскому центруВ зависимости от масштаба внедрения IDI с пользователями (женщинами) могут проводиться либо во всех исследовательских центрах, либо в части исследовательских центров. Например, если в это исследование включено десять учреждений, то может оказаться более целесообразным провести IDI с пользователями в четырех или пяти учреждениях, при условии, что не ожидается существенных различий в характеристиках пользователей (например, если два или несколько объектов расположены в одном городе).Это подмножество учреждений должно быть выбрано для обеспечения разнообразия между учреждениями, например, по географическому региону, городскому/сельскому местоположению или уровню оказания помощи (например, вторичный/третичный уровень или уровень района/штата). Будут предприняты усилия, чтобы иметь разнообразную выборку пользователей, включая нерожавших и повторнородящих женщин, пожилых и молодых женщин, а также женщин разных религий или этнических групп.
Предлагаемые сетки выборки (Таблица 3) будут определять процесс сбора данных; однако рекомендуется продолжать сбор данных до тех пор, пока не появятся новые идеи (точка насыщения данными).Если эта точка не достигается после сбора данных с заранее определенным числом участников, необходимо набрать больше участников, пока команда не согласится с тем, что насыщение достигнуто. Выборка может также нуждаться в корректировке, если группы меньшинств (например, на основе религии, этнической принадлежности, миграционного статуса, коренного населения и т. д.) указаны в качестве ключевых групп населения. Эти корректировки будут внесены на основе конкретного сайта. После проведения IDI и FGD участники исследования не будут отслеживаться на индивидуальной основе, если только не будет проведена проверка участников.
Последующие процедуры
После завершения сбора данных, расшифровки и перевода (при необходимости) будет проведен семинар по анализу данных, чтобы облегчить анализ и интерпретацию результатов на местном уровне. Этот семинар должен проводиться исследовательскими группами и включать ключевые заинтересованные стороны, такие как персонал больницы, члены сообщества и женские группы. Семинары помогут уточнить, какие вмешательства и подходы могут работать лучше всего и как их можно применить на практике.Появляющиеся результаты от поставщиков и администраторов будут переданы и обсуждены с командами учреждения в процессе анализа данных, чтобы повысить достоверность интерпретации. Выводы будут обсуждаться с различными заинтересованными сторонами, и эти выводы будут использованы для информирования разработки исследовательского вмешательства по внедрению. Результаты исследования также будут переданы членам сообщества, например, посредством презентаций, групповых встреч, плакатов в учреждении или (при наличии) с помощью мобильных технологий и социальных сетей..
Учебные инструменты
Инструменты включают форму проверки документов, форму оценки готовности и полуструктурированные руководства по проведению интервью. Допущенные к участию лица также заполняют форму согласия. Инструменты доступны в дополнительных файлах 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 и 16.
Управление данными и обеспечение качества
До сбора данных , будет проведено учебное занятие для всех исследовательских групп. Мы предлагаем, чтобы этот учебный семинар длился до 3-5 дней, чтобы охватить предысторию проекта, дизайн исследования, руководство по эксплуатации, обзор и пилотирование инструментов исследования, этические соображения, информированное согласие и план реализации проекта.В зависимости от состава исследовательской группы в нее могут входить PI страны, социологи, координаторы исследований, ассистенты исследователей, расшифровщики/переводчики и любые другие соответствующие члены группы. Это учебное занятие идеально укрепит исследовательский потенциал в каждом центре, ознакомит всех участников исследования с целями исследования, этическими и управленческими соображениями и процедурами сбора данных. Он будет охватывать практические занятия с инструментами, а также соответствующие процедуры найма и получения согласия.
В течение периода сбора данных главные исследователи будут поддерживать постоянную связь с помощниками исследователей на местах, чтобы реагировать на любые вопросы, возникающие во время сбора данных. В идеале расшифровка будет происходить параллельно со сбором данных и будет постоянно предоставляться исследовательской группе для обеспечения качества данных и определения необходимости дальнейшего изучения определенных тем. Это может включать в себя предоставление отзывов по темам, которые можно было бы более подробно изучить во время будущих интервью, определение областей для улучшения и содействие диалогу со страновыми группами по поводу насыщения данными.
Все качественные данные, записанные в цифровом виде, сначала будут дословно расшифрованы на исходном языке, используемом для сбора, с использованием структурированного формата. Дословная транскрипция будет выполняться незадолго до завершения интервью, чтобы сохранить оригинальность интервью без потери тем. В идеале, человек, расшифровывающий данные, должен быть тем же человеком, который проводил интервью, чтобы повысить достоверность данных. Если перевод необходим, исследовательская группа коллективно принимает решение о наиболее подходящем времени для перевода, что будет зависеть от контекста исследования, с учетом следующих вариантов:
Обратный перевод должен быть выполнен на подмножестве расшифровок или аналитических единиц, чтобы подтвердить переводы. Наблюдения и оценки во время интервью будут записываться в виде полевых заметок.Стенограммы будут дополнены заметками, сделанными во время интервью. Расшифровка данных будет выполняться под наблюдением назначенного социолога, который проверит все расшифровки на полноту.
Анализ данных
Рекомендуется анализировать и интерпретировать качественные данные с использованием подхода тематического анализа [22]. Подход к тематическому анализу был выбран для выявления, анализа и описания закономерностей и тем внутри данных [22]. Тематический анализ будет выполняться в соответствии со следующими этапами: (1) организация данных; (2) создание категорий, тем и шаблонов; (3) проверка возникающей гипотезы; и (4) поиск альтернативных объяснений.Исследовательская группа проведет тематический анализ для изучения результатов, связанных с целями исследования. Команда исследует общие темы, охватывающие географические и культурные различия, отмечая при этом важные различия в разных условиях, которые необходимо учитывать на этапе реализации. На протяжении всего сбора данных анализ данных будет происходить параллельно с точкой насыщения данными. Это тесное сотрудничество между группой, занимающейся качественными исследованиями, ведущими социологами и сборщиками данных обеспечит качественный анализ и интерпретацию данных на различных объектах и доказало свою эффективность в предыдущих исследованиях, координируемых ВОЗ [23,24,25, 26,27,28,29].
Рефлексивность исследователя
На протяжении всего процесса планирования исследования, анализа и интерпретации исследовательская группа должна размышлять и обсуждать, как их собственная подготовка, жизненный опыт и взгляды могут повлиять на процесс анализа (рефлексивность). Принятие во внимание рефлексивности исследовательской группы является ключевым компонентом проведения качественного исследования и должно постоянно отражаться на протяжении всего проекта (включая план исследования, выбор соисследователей, обучение сбору данных, анализ, интерпретацию и описание) .Учитывая ожидаемый междисциплинарный характер исследовательской группы (в которую могут входить, например, акушеры, социологи и исследователи материнского здоровья), мы ожидаем, что процесс рефлексивного диалога приведет к обогащающим дискуссиям о том, как лучше всего разработать мероприятия для сократить количество ненужных кесаревых сечений таким образом, чтобы учесть предпочтения и потребности женщин, медицинских работников и администраторов здравоохранения.
Состав исследовательской группы
Во всех случаях в состав команды должны входить сотрудники проекта, обладающие навыками сбора, анализа и интерпретации как количественных, так и качественных данных, а также заинтересованные стороны, способные отстаивать точку зрения местных пользователей услуг, влиятельных лиц сообщества.Для обеспечения осуществимости, надежности и обоснованности проекта мы предлагаем разнообразный состав исследовательской группы, состоящий из следующих лиц. Главный/ведущий исследователь, в обязанности которого входит общая координация и руководство. Ведущий социолог с опытом сбора и анализа качественных данных для координации качественного компонента и понимания последствий результатов для социальных наук. Координаторы исследования на уровне медицинского учреждения в каждом исследовательском центре должны действовать в качестве привратников для сбора данных в учреждении (например, это может быть стажер акушерства, медицинский работник или акушерка/медсестра).Ассистенты-исследователи для проведения качественных интервью (в идеале ассистенты-исследователи-женщины с неклиническим опытом для сбора данных с женщинами и ассистенты-исследователи с некоторыми клиническими знаниями или опытом для сбора данных с поставщиками услуг). Команде также могут понадобиться расшифровщики и переводчики для качественного компонента, или помощники по исследованиям также могут выполнять эти задачи.
Знания о кесаревом сечении — сила: преимущества нового обучения пациентов и протоколов операции | Your Pregnancy Matters
Изменения в протоколе кесарева сечения с введением ERAS
Еда и питье перед кесаревым сечением
Старая поговорка гласит, что пациенты не должны ничего есть и пить за восемь часов до операции.Тем не менее, рекомендации ERAS рекомендуют пациентам пить прозрачные жидкости, соки и спортивные напитки за два часа до операции, а также легкую пищу за шесть часов.
Исследования показывают, что это может улучшить результаты после колоректальной хирургии, и исследования показывают, что некоторые из этих преимуществ могут быть перенесены на другие виды хирургии. Поэтому мы начали рекомендовать некоторым пациентам есть или пить перед кесаревым сечением, чтобы потенциально:
Эти правила могут отличаться для разных пациентов , поэтому убедитесь, что вы понимаете указания своего врача относительно еды и питья перед кесаревым сечением.
Удаление мочевого катетера
Раньше мы оставляли мочевой катетер пациента на 12–14 часов после операции. Теперь сразу вынимаем. Мы обнаружили, что этот протокол снижает риск затрудненного мочеиспускания. Это также означает, что пациент может быстрее снова стать подвижным. Говоря об этом, мы призываем женщин вставать с постели и двигаться как можно скорее после кесарева сечения.
Жевательная резинка
Прием пищи и питья в ранние сроки после операции может помочь восстановить функцию кишечника, и исследования показали, что жевательная резинка может иметь такой же эффект.Мы можем порекомендовать вам жевать жевательную резинку, если вас тошнит или вы не голодны после процедуры.
Мультимодальное обезболивание
Чтобы уменьшить использование опиоидов из-за связанных с этим рисков, особенно у кормящих женщин, мы начали использовать комбинацию неопиоидных препаратов, помогающих контролировать боль, наряду с нестероидными антидепрессантами. -противовоспалительные препараты, такие как мотрин или ацетаминофен.
Похожие материалы : Планируется кесарево сечение? Что должны знать беременные женщины
Как мы надеемся, мамы получат пользу от ERAS
Одной из основных целей при разработке ERAS было сокращение времени пребывания пациентов в больнице, что является достойной целью для большинства хирургических процедур.Но в случае кесарева сечения мы не обязательно хотим сразу отправлять пациентов домой по нескольким причинам.
Ускоренное восстановление после кесарева сечения
Некоторым мамам, рожающим детей в Центре здоровья плода, делают кесарево сечение (кесарево сечение) или родоразрешение хирургическим путем. Если вы и ваша лечащая команда решите, что хирургическое родоразрешение является самым безопасным вариантом для вас и вашего ребенка, протокол расширенного восстановления после кесарева сечения (ERAC) может помочь вам быстрее почувствовать себя лучше, чтобы вы могли проводить больше времени со своим ребенком.
Если у вас в прошлом было кесарево сечение, вас, вероятно, попросили прекратить есть и пить в полночь перед операцией. Но это меняется. Две уважаемые национальные медицинские организации, Американский колледж акушерства и гинекологии и Общество акушерской анестезиологии и перинатологии, одобрили этот новый протокол, поскольку было доказано, что он улучшает результаты для матерей и детей.
Чего ожидать от нового протокола ERAC
Как правило, этот протокол приводит к:
Ключевые отличия от традиционного протокола кесарева сечения
Детское милосердие — одна из первых больниц в регионе, внедривших протокол ERAC.Вот некоторые из ключевых отличий, которые вы можете заметить, если вы уже рожали через кесарево сечение:
Еда и питье
С этим новым протоколом мы рекомендуем вам есть и пить до и после кесарева сечения. Вы можете перекусить не позднее, чем за 6 часов до запланированного времени прибытия. Вы можете пить прозрачные жидкости не позднее, чем за 2 часа до операции.Если вы страдаете диабетом, мы попросим вас выпить G2 или аналогичный диабетический напиток перед операцией.Когда вы приедете, мы проверим ваш уровень сахара в крови. Наши медсестры обсудят детали вашего плана ближе к дате родов.
Вам будет предоставлена жевательная резинка во время пребывания до и после операции по вашему выбору. Доказано, что жевательная резинка уменьшает тошноту и способствует более быстрому восстановлению нормальной функции кишечника после операции.
Профилактика тошноты
Никто не хочет чувствовать тошноту после операции. Протокол ERAC использует инфузионную терапию внутривенно, включая проверенную комбинацию препаратов против тошноты, чтобы вы чувствовали себя комфортно.Еда и питье в соответствии с указаниями также могут помочь предотвратить тошноту.
Двигайтесь раньше
Большинство детей, рожденных в Центре здоровья плода, также должны оставаться в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU). Этот новый протокол поможет вам вставать и двигаться быстрее за счет более раннего прекращения внутривенных вливаний и мочевого катетера.Прием пищи и напитков в соответствии с инструкциями также поможет вам быстрее вставать и двигаться, быстрее выздоравливать, предотвращать образование тромбов и облегчать доступ в отделение интенсивной терапии, чтобы вы могли посетить своего ребенка.
Профилактическое обезболивание для более эффективного облегчения боли
С того момента, как вы приедете, мы начнем ваш план профилактического обезболивания с назначенного тайленола и ибупрофена или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Вы будете получать эти лекарства внутривенно или перорально.Мы также предоставим небольшую дозу обезболивающего длительного действия для спинальной или эпидуральной анестезии в операционной. Это помогает максимально облегчить боль и свести к минимуму побочные эффекты, такие как зуд и тошнота.
Объединение этих препаратов в один план может помочь уменьшить количество опиоидных препаратов, необходимых после операции, на 30-50%. Уменьшение количества опиоидов после операции поможет вам чувствовать себя менее уставшим, меньше испытывать тошноту, меньше запоров, а также поможет вам быстрее вставать и двигаться.
Если у вас есть вопросы о протоколе ERAC или вашем конкретном плане родов, поговорите с лечащим персоналом центра здоровья плода.
Руководство по выживанию после кесарева сечения. Часть
Выбор протоколов анестезии и периоперационных процессов при кесаревом сечении должен быть направлен на максимальное выживание матери и новорожденных, рождение потомства с хорошей энергией и высокими баллами по шкале Апгар, с удобной матерью, готовой сосать грудь и общаться со своим потомством сразу после операции (см. Руководство по выживанию после кесарева сечения.Часть 1: Физиология и преданестезиологические соображения).
Выбор протоколов анестезии
Запланируйте анестезию для кесарева сечения до:
Таким образом, следует рассмотреть мультимодальную анестезию, включая местную/регионарную анестезию.
Выбор лекарств
Большинство препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер, напр. седативные средства, транквилизаторы, анальгетики, средства для индукции и поддерживающей терапии также проникают через плаценту и потенциально воздействуют на новорожденного. 1,2 Таким образом, чтобы уменьшить угнетающее ЦНС действие лекарств как на самку, так и на потомство, при выборе анестезиологических протоколов для кесарева сечения следует учитывать следующее 3 :
Премедикация и обезболивание перед анестезией
Что касается анестезиологических процедур у небеременных пациенток, то использование премедикантов может снизить потребность в дозах других препаратов, угнетающих ЦНС e.грамм. вводные и поддерживающие препараты, а также уменьшают тревожность пациента, позволяя повысить толерантность к внутривенной катетеризации и преоксигенации. Однако, поскольку большинство препаратов для премедикации проникают через плаценту и потенциально воздействуют на новорожденного, необходимость премедикации следует тщательно взвесить после оценки физического состояния суки и ее пригодности к обращению. 2 Таким образом, любой выбор премедикации, если она используется, остается на усмотрение и под ответственность лечащего ветеринарного врача.
Возможные протоколы премедикации
БЕЗ ПРЕМЕДИКАЦИИ
Отсутствие премедикации у матери устраняет опасения по поводу воздействия препарата на новорожденных. Однако необходимо учитывать, что суке не будут вводиться анальгетики до индукции, и не будет эффекта щадящего действия премедикации.
В большинстве исследований, проведенных на пациентах с кесаревым сечением, премедикация не использовалась, а применялась анальгезия в виде опиоидов после рождения последнего новорожденного. 4 Действительно, многие препараты для премедикации, обычно используемые у небеременных животных, не имеют специальной лицензии для использования у беременных самок, а некоторые, например, бупренорфин, особенно противопоказаны во время беременности до родов новорожденных. 1 Следует тщательно изучить точные формулировки SPC в отношении применения при беременности и в период лактации.
Кесарево сечение является серьезной операцией, и от обезболивания отказываться не следует. После успешного родоразрешения последнего новорожденного женщина, по сути, перестает быть беременной, и многие анестезиологи вводят в этот момент анальгетики (см. далее в разделе «Обезболивание»). 1,4
Отсутствие премедикации является предпочтительным протоколом для многих анестезиологов и врачей общей практики. 4
ПРЕМЕДИЦИЯ ТОЛЬКО ПОЛНЫМИ МУ ОПИОИДАМИ
Опиоиды, являющиеся полными мю-агонистами, обеспечат предоперационную седацию и периоперационную анальгезию у плотины с минимальной сердечно-сосудистой депрессией и будут щадящими по дозе другие депрессанты ЦНС, например. ингаляционные агенты, что приводит к более стабильным гемодинамическим параметрам. 1 Однако может возникнуть угнетение дыхания, и при необходимости следует обеспечить респираторную поддержку. 3 После полного введения мю-опиоидов следует учитывать влияние на физиологию матери и, следовательно, на нерожденных новорожденных: гипоксия нерожденного плода может быть следствием медикаментозного угнетения дыхания матери 3 у животного, которое уже имеет нарушенную дыхательную функцию (снижение ФОЕ на 20%) в результате физиологических изменений во время беременности (см. Руководство по выживанию при кесаревом сечении. Часть 1: Физиология и преданестезиологические соображения). 4
Преимущество опиоидов в том, что возможен антагонизм с налоксоном как у матери, так и у новорожденных. 5 Если необходимо ввести налоксон, следует оценить период действия как опиоида, так и налоксона, т.е. продолжительность действия налоксона составляет менее 1 часа, тогда как у метадона средняя продолжительность действия составляет 2-4 часа. 6 Поэтому может потребоваться повторное введение налоксона. 7 Следует помнить, что антагонизация нежелательных побочных эффектов опиоидов с помощью налоксона также будет антагонизировать обезболивающие эффекты, и следует рассмотреть альтернативные формы обезболивания.
Бупренорфин противопоказан перед рождением щенков.
Другие препараты для премедикации – соображения
Фенотиазины (ацепромазин)
Эта группа седативных средств не подходит для премедикации кесарева сечения. Ацепромазин имеет длительное время действия как после внутривенного, так и внутримышечного введения (10-15 минут и 30-40 минут соответственно). 3,8 Ацепромазин также связан с пролонгированным, не вызывающим антагонизма действием и вызывает вазодилатацию и гипотензию у животного, которое уже может быть обезвожено, подвержено кровотечению и/или испытывает позиционную гипотензию (см. Руководство по выживанию при кесаревом сечении.Часть 1: Физиология и преданестезиологические соображения). 1,3,6 Может возникнуть брадикардия. 6 Периферическая вазодилатация и перезагрузка центра терморегуляции нарушают контроль температуры как у матери, так и у новорожденного. Кроме того, печень новорожденных имеет ограниченную способность метаболизировать эту группу препаратов. 3
Несмотря на проблемы, связанные с фенотиазинами, если необходима определенная седация матери перед кесаревым сечением, некоторые авторы предполагают, что их можно с осторожностью назначать в очень низких дозах после оценки риска и пользы. 7,9,10,11
Агонисты альфа-2
Все агонисты альфа-2 вызывают глубокий дозозависимый седативный эффект и (более короткую) анальгезию. После введения наблюдается периферическая вазоконстрикция с последующей артериальной гипертензией, снижением сердечного выброса (до 50%) и брадикардией. Эти эффекты, вероятно, негативно повлияют как на самку, так и на новорожденного, поскольку агонисты альфа-2 легко проникают через плаценту. 1,4 Один из первоначально продаваемых агонистов альфа-2, ксилазин, был специально определен как фактор риска повышенной неонатальной смертности в исследовании, посвященном периоперационным факторам риска для щенков, рожденных с помощью кесарева сечения. 4,9
«Ниверсия» седативного и нежелательного побочного действия агонистов альфа-2 также будет противодействовать обезболивающему эффекту, поэтому до выздоровления дамам следует вводить другие обезболивающие.
Если после анализа соотношения риск-польза установлено, что агонисты альфа-2 следует вводить перед кесаревым сечением, т.е. для действительно тяжелого пациента следует выбрать низкую дозу, а эффекты нейтрализовать после анестезии животного. 1
Бензодиазепины
Бензодиазепины напр. мидазолам и диазепам быстро проникают через плаценту и легко всасываются плодом. Однако незрелая неонатальная печень не обладает зрелыми системами печеночных ферментов, необходимыми для эффективного метаболизма. 3 У людей введение бензодиазепинов матерью было связано с низкой оценкой младенцев по шкале Апгар, приступами апноэ, цианозом, седацией и уменьшением сосания груди («синдром вялого младенца»). 12,13 Неврологическая депрессия наблюдалась у щенков, рожденных после анестезии мидазоламом/кетамином. 11
Поэтому бензодиазепинов следует избегать или использовать очень осторожно после анализа риска и пользы.
Местная анестезия
Методы местной анестезии уменьшают дискомфорт в суке во время восстановления, что позволяет вскармливать и поддерживать связь с потомством на раннем этапе. 1 Кроме того, как часть мультимодального подхода к анестезии, они могут снизить потребность в средствах для поддерживающей терапии, тем самым уменьшая подверженность возможному угнетающему действию препаратов на сердечно-сосудистую систему и дыхательную систему.
ЛИНИЯ/БРЫЗГОВЫЕ БЛОКИ
Линейные блокады в месте разреза перед лапаротомией, как часть сбалансированных методов анестезии, помогают свести к минимуму бессознательную реакцию на боль и потенциально позволяют вводить более низкие уровни летучих поддерживающих агентов для поддержания подходящей глубины анестезии. 3 Известно, что высокие уровни летучих агентов вызывают гипотензию и снижение кровотока в матке, поэтому минимизация воздействия этих агентов на мать минимизирует ацидоз плода. 7
Блоки брызгв месте разреза во время закрытия обеспечат некоторую степень обезболивания матери во время восстановления, но не обеспечат обезболивание во время самой процедуры.
Лидокаин является подходящим местным анестетиком для местной инфильтрации у пациентов с кесаревым сечением из-за его быстрого начала действия. Тем не менее, следует учитывать максимальную дозу лидокаина для блокировки линии и брызг, чтобы снизить потенциальную токсичность. Предельная доза различается у разных авторов: Dukes-Novakovski (2016) рекомендует максимально разводить 3 мг/кг, чтобы обеспечить подходящий объем для инфильтрации; и Robertson (2016) предлагают максимальную дозу лидокаина 2 мг/кг.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ (ЭКСТРАДУРАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ
Экстрадуральная анестезия может использоваться в качестве дополнения к общей анестезии. Тем не менее, это может занять значительное время, что потенциально может негативно сказаться на исходе кесарева сечения, и требует опыта и знаний для успешного выполнения.
Если необходимо ввести эпидуральную анестезию, предпочтительным препаратом является лидокаин 1,3,5 , а общий объем должен быть уменьшен по сравнению с небеременными животными из-за набухания позвоночных сосудов в роженице.2-3 мг/кг 2% лидокаина с максимальным объемом 6 мл быстро вызывают спинальную анестезию, но с относительно короткой продолжительностью действия. 1,3
Эпидуральное введение опиоидов минимизирует гипотензию и временную параплегию, связанную с лидокаином, но эпидуральные опиоиды не обеспечивают подходящего уровня инцизионной анестезии, если они используются без общей анестезии. 6
Экстрадуральная анестезия не обходится без проблем: могут возникнуть гипотензия и гипоперфузия матки и плаценты из-за блокады спинномозговых симпатических нервов.Если блокада распространяется краниально на шейный отдел, возможны нарушение или остановка дыхания. 3,5
Следует избегать эпидуральной анестезии у пациентов с гиповолемией или сепсисом. 5
Индукция
Общая анестезия при кесаревом сечении имеет ряд преимуществ перед экстрадуральной анестезией в сознании:
В идеале индукция должна проводиться в операционной, когда весь персонал и оборудование подготовлены и готовы к процедуре.Плотина должна была быть стабилизирована, иметь внутривенный катетер и получать внутривенные жидкости, предварительно клипироваться, проходить первоначальную хирургическую подготовку и получать кислород (см. Руководство по выживанию после кесарева сечения. Часть 1: Физиология и преданестезия статью «Соображения»).
ЭКОНОМИЯ ДОЗЫ
Независимо от пути, выбранного для индукции анестезии, следует отметить, что физиологические изменения, происходящие в матери во время беременности, возможное обезвоживание, сепсис и истощение, могут влиять на дозу выбранного препарата.Во время беременности потребность в анестетиках обычно снижается на 25-40% (до 60%). 3 Поэтому следует вводить минимально возможную дозу, в идеале для достижения эффекта, и тщательно наблюдать за пациентом.
Изменения уровня гормонов и других нейроингибиторов, например. бета-эндорфины могут значительно снизить потребность беременных животных в анестезии. Минимальная альвеолярная концентрация (ПДК) всех летучих веществ снижается. 1,7
ЛЕТУЧАЯ ИНДУКЦИЯ
Хотя индукция маской традиционно используется для индукции анестезии у пациентов с кесаревым сечением, она связана с повышенной смертностью у собак по сравнению с внутривенной индукцией и поддерживающей ингаляцией. 14
Пациенты, индуцированные вдыханием летучих агентов, почти всегда испытывают возбуждение стадии II и могут бороться. 6 Это повысит потребность в кислороде у пациентки, уже испытывающей повышенный уровень метаболизма и потребность в кислороде в результате беременности. Таким образом, возбуждение стадии II потенциально может привести к гипоксии матери и плода.
Индукция с помощью маски, как правило, происходит медленнее, чем при внутривенном введении лекарств.Существует повышенный риск аспирации, поэтому интубация должна быть быстрой. 6 Кроме того, последствия введения летучих веществ могут быть непредсказуемыми из-за сердечно-дыхательных изменений, связанных с беременностью. 1 Dugdale (2010) сообщает, что ингаляционные анестетики легко проникают через плаценту, вызывая у плода степень депрессии, пропорциональную глубине анестезии в дамбе, при этом глубокая анестезия вызывает снижение притока крови к матке и последующий ацидоз плода в течение 15 минут первого введения.
Roberston (2016) не рекомендует введение маски.
ВЕЩЕСТВА ДЛЯ ВНУТРВЕННОЙ ВВОДА
Внутривенные агенты обеспечат контролируемую индукцию и раннее восстановление проходимости дыхательных путей у матери посредством интубации. Это позволит эффективно подавать кислород и контролировать глубину анестезии летучими агентами. При хорошем планировании (см. Руководство по выживанию при кесаревом сечении. Часть 1: Физиология и преданестезиологические соображения) внутривенная стимуляция может обеспечить быстрое хирургическое родоразрешение новорожденных.
Двумя наиболее распространенными внутривенными индукционными препаратами, вводимыми пациентам с кесаревым сечением в Великобритании, являются альфаксалон и пропофол. Альфаксалон с его минимальными кардиореспираторными эффектами, плавной, контролируемой индукцией и поддержанием, быстрой и предсказуемой элиминацией, превосходной энергией новорожденных и ранним восстановлением матери является препаратом выбора многих анестезиологов для индукции. 1
АЛЬФАКСАЛОН
Альфаксалон (Альфаксан, Jurox, Великобритания) представляет собой молекулу нейроактивного стероида, лицензированную для индукции анестезии перед родоразрешением новорожденных путем кесарева сечения у собак.
Альфаксалон солюбилизирован в инертном циклодекстриновом носителе, имеет нейтральный рН, не вызывает дискомфорта при инъекции и не раздражает ткани при непреднамеренном периваскулярном введении. Альфаксалон действует на рецептор ГАМК A , вызывая гиперполяризацию с последующей потерей сознания и расслаблением мышц.
Гладкая, неторопливая индукция с минимальным возбуждением наблюдается после введения альфаксалона. При медленном введении наблюдается низкая частота апноэ. 19 Тем не менее, преоксигенацию всегда следует проводить, когда это возможно, у пациентов с кесаревым сечением.
Минимальное угнетение сердечно-сосудистой системы с незначительными изменениями артериального давления (рефлекс барорецепторов не угнетается) после введения и часто наблюдается компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений.
Альфаксалон имеет широкий диапазон безопасности и быстро и предсказуемо выводится посредством печеночного метаболизма и экскреции неактивных соединений с желчью и мочой.После однократной индукционной дозы анестезия достаточной глубины для проведения интубации сохраняется в течение 8-12 минут у собак и 20-25 минут у кошек.
Секция Alfaxan SPC на кесаревом сечении:
ПРОПОФОЛ
Пропофол не имеет универсальной лицензии для индукции анестезии у пациентов с кесаревым сечением, поэтому следует обратиться к конкретному SPC пропофола.
Пропофол представляет собой алкилфенол, который модулирует ГАМК A рецептор центральной нервной системы.Он нерастворим в водных растворах и поэтому приготовлен в виде масляно-водной фосфолипидной эмульсии, содержащей соевое масло, яичный фосфатид и глицерин. Было показано, что неконсервированная композиция поддерживает рост бактерий. 18 Консервированные версии обычно содержат бензиловый спирт (который был связан со смертельным исходом среди недоношенных новорожденных у людей — см. SPC). Он имеет pH приблизительно 7,
.Метаболизм происходит в печени (и, возможно, в легких, 19 почках и желудочно-кишечном тракте) посредством глюкуронирования и гидроксилирования.Восстановление происходит за счет перераспределения и метаболизма.
Пропофол следует вводить медленно и эффективно. Некоторые животные могут испытывать дискомфорт при внутривенной инъекции. Гипотензия со сниженным системным сосудистым сопротивлением и сердечным выбросом является наиболее выраженным гемодинамическим эффектом пропофола. Считается, что барорецепторный рефлекс подавлен, что приводит к угнетению нормального рефлекторного увеличения частоты сердечных сокращений. Гипотензия может быть глубокой, поэтому жизненно важен тщательный мониторинг, особенно у пациентов с гиповолемией или уже страдающих гипотонией. 3,6
Часто встречающимся побочным эффектом является апноэ, особенно после быстрого введения пропофола, поэтому следует немедленно выполнить интубацию.
Некоторые авторы предлагают отложить рождение новорожденных на 20 минут после индукции пропофола у сук. Это необходимо для перераспределения пропофола от недоношенных плодов обратно к матери. 16,20 Однако, если новорожденные находятся в дистрессе, т.е. после отслойки плаценты эта задержка потенциально может привести к увеличению заболеваемости или смертности.
АЛЬФАКСАЛОН ПРОТИВ ПРОПОФОЛА ДЛЯ кесарева сечения: ОПУБЛИКОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было проведено несколько исследований, сравнивающих эффекты альфаксалона и пропофола у пациентов после кесарева сечения.
Metcalfe et al (2014) сообщили, что Альфаксан является эффективным средством для индукции кесарева сечения с отличным профилем безопасности. Частота и продолжительность апноэ у сук были меньше при приеме альфаксана, чем при приеме пропофола, а показатели активности щенков были численно выше при приеме альфаксана по сравнению с пропофолом.
Doebeli et al (Theriogenology 2013) пришли к выводу, что оценка новорожденных по шкале Апгар была выше в группе альфаксалона, чем в группе пропофола, и что индукция альфаксалоном была связана с лучшей жизнеспособностью новорожденных в течение первых 60 минут после родов.
Doebeli A et al (J Repro Biol. 2013) продемонстрировали, что у самок, индуцированных альфаксалоном, время восстановления было значительно короче, чем у самок, индуцированных пропофолом (в среднем 10 против 26 минут соответственно).Щенки как из групп индукции альфаксалона, так и из групп индукции пропофола имели сходные показатели выживаемости, и не было статистических различий между группами в количестве рожденных щенков.
Краткое содержание этих статей можно посмотреть здесь .
КЕТАМИН
Индукция кетамином была связана с неонатальной неврологической и респираторной депрессией, апноэ, снижением вокализации, требующей интенсивной реанимации. 1,7,15 Отмечается повышенная неонатальная смертность. 10,11,16
Кетамин следует избегать или использовать с осторожностью. 1,3
Поддержание анестезии и мониторинг
После индукции следует как можно скорее обеспечить безопасное проходимость дыхательных путей, чтобы снизить вероятность аспирации. Переход к поддерживающей терапии должен осуществляться плавно с минимально возможной концентрацией летучих веществ, необходимой для достижения подходящей глубины хирургического вмешательства.
Если пациенту вводят местную анестезию, это следует сделать как можно скорее, чтобы сократить время от индукции до рождения новорожденных.
ОБСЛУЖИВАНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ
Поддерживающая ингаляция является предпочтительным выбором 6 и снижает вероятность длительного восстановления как матери, так и новорожденного. 4 Изофлуран и севофлуран в кислороде подходят.
Снижение функциональной остаточной емкости (ФОЕ) на 20% и увеличение дыхательного объема на 40% означают, что изменения глубины анестезии могут происходить быстро. 3,6 Кроме того, гормональные изменения, связанные с беременностью, снижают потребность в анестетиках, что приводит к более низкой минимальной альвеолярной концентрации (МАК) летучих веществ по сравнению с небеременными животными (возможно снижение на 30–40 %). 1,3,4 Поэтому следует часто и очень тщательно контролировать глубину анестезии.
Летучие агенты быстро проникают через плаценту к плоду, и степень угнетения плода пропорциональна глубине анестезии матери. 7 Гипотензия, как следствие вазодилатации и снижения сердечного выброса, является частым побочным эффектом введения летучих агентов 3 , и это следует учитывать у пациентов с кесаревым сечением. Глубокая анестезия матери может привести к значительной гипотензии, уменьшению плацентарного кровотока, гипоксии и ацидозу плода. 7 Таким образом, поступление летучих веществ должно быть сведено к минимуму, насколько это возможно, с помощью сбалансированных методов анестезии, т.е. применение местной анестезии.
Следует тщательно продумать расположение плотины. У женщин лежачее положение на спине может вызвать механическое сдавление аорты и каудальной полой вены, что приводит к снижению венозного возврата и сердечного выброса с последующим уменьшением притока крови к плаценте и плоду. 23 Кроме того, давление беременной матки на диафрагму снижает ФОЕ.Таким образом, поднятие дамбы в небольшое положение «головой вверх» поможет частично снять это давление и уменьшить вероятность несоответствия вентиляции и перфузии.
Анестезиологический мониторинг
Необходим точный, частый и непрерывный мониторинг сердечно-сосудистых и респираторных параметров, температуры и глубины анестезии. 1
НАБЛЮДЕНИЕ
Глубину анестезии следует оценивать с помощью обычных наблюдений за положением глаз, рефлексами, реакцией на хирургическую стимуляцию, тонусом челюсти и т. д.
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ
Измерения пульсоксиметра дадут представление о частоте пульса и состоянии оксигенации плотины. Пульсоксиметры измеряют только периферическое насыщение кислородом (SpO 2 ), но не артериальное насыщение кислородом (SaO 2 ). У анестезированного пациента большие изменения в SaO 2 могут произойти до того, как будут наблюдаться какие-либо заметные изменения в SpO 2 . Поэтому следует использовать другие формы наблюдения за пациентом, если они доступны, в дополнение к наблюдению и пульсоксиметрии.
КАПНОГРАФИЯ
Капнография является золотым стандартом анестезиологического мониторинга. Он не только предоставляет информацию о вентиляции, но также о скорости метаболизма и состоянии кровообращения пациента.
Дыхательный центр беременных животных становится более чувствительным к углекислому газу, и в сочетании с увеличением дыхательного объема и частоты дыхания нормальное содержание углекислого газа в конце выдоха (PaCO 2 ) может составлять всего 30-33 мм рт. 24
Кислородная десатурация легко возникает у беременных в результате снижения ФОЕ и увеличения частоты дыхания во время более высокой потребности в кислороде.Однако важно не переохлаждаться. По мере того как артериальное давление углекислого газа (PaCO 2 ) падает (косвенно отражается на уровне углекислого газа в конце выдоха — ETCO 2 ), после гипервентиляции снижается плацентарный кровоток и повышается риск гипоксии плода. Робертсон (2016) предположил, что значения ETCO 2 поддерживаются на уровне 35 мм рт. ст. или выше.
КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Гипотензия вызывает беспокойство у пациентов с кесаревым сечением.Физиологические изменения, происходящие во время беременности (увеличение сердечного выброса и сократительной способности сердца), вероятность обезвоживания, сепсиса, положения лежа на спине во время операции, приема кардиодепрессантов и ослабления барорецепторного рефлекса, могут способствовать развитию гипотензии. Кроме того, отсутствует ауторегуляция кровотока плода, а маточно-плацентарная перфузия зависит от давления. 24 Поэтому необходим тщательный мониторинг артериального давления, и перед анестезией следует начать внутривенную инфузионную терапию. 3
ТЕМПЕРАТУРА
Гипотермия матери может быть значительной во время кесарева сечения, поэтому следует уделять внимание регулярному и последовательному мониторингу и поддержанию внутренней температуры.
В конечном счете, периродовая дамба находится под влиянием нескольких физиологических изменений, которые повлияют на анестезию – И сама анестезия будет иметь эффект.
Анальгезия
ОПИОИДЫ
Многие анестезиологи рекомендуют введение опиоидных анальгетиков e.грамм. метадон, бупренорфин (дополнительную информацию см. в SPC) после рождения последнего новорожденного. Этот метод обеспечит обезболивание, которое будет эффективным во время выздоровления матери, поможет сгладить выздоровление, но не будет чрезмерно успокаивать суку, позволяя ей сблизиться со своим потомством и кормить его грудью. 3 Могут возникнуть опасения по поводу присутствия опиоидов в молоке, хотя их уровни оказались очень низкими (1-2% материнской дозы). 25 У людей количество опиоидов, полученных младенцем, не имело клинического эффекта. 26 Поэтому не следует откладывать обезболивание в дамбе.
Если есть какие-либо опасения по поводу депрессии новорожденных после введения опиоидов, антагонист налоксон можно давать непосредственно новорожденным.
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (НПВП)
Интраоперационная гипотензия не редкость у пациентов с кесаревым сечением, и она может усугубляться значительным кровотечением, приводя к описанным выше проблемам с матерью и плодом.Кроме того, артериальная гипотензия может повлиять на перфузию почек матери. Lascelles и соавт. (1998) рекомендовали дождаться окончания хирургической процедуры перед введением НПВП.
Новорожденные
После родов все мембраны следует удалить с головы новорожденного и, при необходимости, тщательно отсосать жидкость из носа. 3,4 Покачивание новорожденного для очищения жидкости неэффективно. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что раскачивание на самом деле может быть вредным, и поэтому этого метода следует избегать. 3 Стимуляция пупка, аногенитальной области или желобка носа также может стимулировать дыхание. При необходимости эндотрахеальная интубация с помощью мягкой канюли или трубки малого диаметра позволит проводить тщательно контролируемую вентиляцию с положительным давлением. 3 Moon et al (2000) продемонстрировали, что новорожденные, которые дышали и издавали звуки в течение 1 минуты после родов, имели более высокую выживаемость.
Низкая частота сердечных сокращений у новорожденных может указывать на гипоксию, и следует начать оксигенотерапию. 3
Депрессию новорожденных, вызванную опиоидами, можно противодействовать введением налоксона в пупочную вену, внутримышечно или сублингвально. Налоксон вряд ли будет полезен, если у новорожденного гипоксия вследствие гиповентиляции. 3
Новорожденные неспособны к терморегуляции, и их следует быстро высушить после родов. Растирание полотенцем будет стимулировать их дышать и издавать звуки. Необходимо обеспечить тепло, хотя следует соблюдать осторожность, так как некоторые устройства могут привести к перегреву или даже к ожогам.Регулярный мониторинг температуры тела новорожденного имеет жизненно важное значение.
Загружаемый краткий обзор информации, представленной в этой статье, можно загрузить здесь , и его следует использовать вместе с материалами, описанными в Руководстве по выживанию после кесарева сечения . Часть 1: Физиология и преданестезиологические соображения .
Статья автора
Доктор Карен Хескин
BVSc CertSAO MRCVSПервоначально опубликовано: четверг, 27 сентября 2018 г.
Каталожные номера
Кесарево сечение — StatPearls — NCBI Bookshelf
Программа непрерывного образования
В этом задании рассматривается кесарево сечение и освещаются способы, которыми межпрофессиональная бригада по уходу может повлиять на здоровье женщин и их новорожденных. Кесарево сечение является наиболее распространенной операцией, выполняемой в Соединенных Штатах: ежегодно проводится более миллиона кесаревых сечений. Решения, принятые во время кесарева сечения, могут повлиять на женщин и их семьи на всю жизнь.В этом задании рассматриваются показания и осложнения кесарева сечения, а также роль межпрофессиональной бригады в дооперационной и интраоперационной помощи, основанной на фактических данных.
Цели:
Введение
Кесарево сечение — это родоразрешение плода через открытый разрез брюшной полости (лапаротомия) и разрез матки (гистеротомия). Первое задокументированное кесарево сечение произошло в 1020 году нашей эры, и с тех пор процедура значительно изменилась.[1] В настоящее время это самая распространенная операция, выполняемая в Соединенных Штатах: ежегодно более 1 миллиона женщин рожают с помощью кесарева сечения. Частота кесарева сечения выросла с 5% в 1970 г. до 31,9% в 2016 г. [2]. Несмотря на продолжающиеся усилия по снижению частоты кесарева сечения, эксперты не ожидают значительного снижения, по крайней мере, в ближайшие десять или два десятилетия.[3] Хотя это сопряжено с риском как немедленных, так и долгосрочных осложнений, для некоторых женщин кесарево сечение может быть самым безопасным или даже единственным способом родить здорового новорожденного.
Анатомия и физиология
Для проведения кесарева сечения хирург должен пройти через все слои, отделяющие его от плода. Сначала рассекают кожу, затем подкожные ткани. Следующий слой – фасция, покрывающая прямые мышцы живота. Передняя брюшная фасция обычно состоит из двух слоев. Один состоит из апоневроза наружной косой прямой мышцы живота, а другой представляет собой сросшийся слой, содержащий апоневрозы поперечной мышцы живота и внутренней косой мышцы.После разделения прямых мышц, идущих от краниального отдела к каудальному, хирург входит в брюшную полость через париетальную брюшину.
У беременной женщины, в отличие от небеременной, матка часто обнаруживается в этом месте сразу после входа в брюшную полость. Если у пациентки имеется спаечная болезнь после предшествующих операций, хирург может столкнуться со спайками, затрагивающими такие структуры, как сальник, кишка, передняя брюшная стенка, мочевой пузырь и передняя часть матки.
После идентификации матки хирург может определить пузырно-маточную брюшину или пузырно-маточную серозную оболочку, которая соединяет мочевой пузырь и матку. Если хирург желает сделать лоскут мочевого пузыря, он или она должны надрезать пузырно-маточную брюшину. У пациенток, перенесших кесарево сечение в анамнезе, мочевой пузырь может быть трудно отделить от матки.
Матка состоит из наружного серозного слоя (периметрия), мышечного слоя (миометрия) и внутреннего слизистого слоя (эндометрия).Все три из этих слоев разрезаются, чтобы сделать разрез матки или гистеротомию. Важно помнить, что маточные сосуды проходят вдоль боковых сторон матки с обеих сторон, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить эти кровеносные сосуды при выполнении или расширении разреза матки — маточные артерии отходят от передней отдела внутренней подвздошной артерии. Кровоток по этим артериям во время беременности в восемь раз быстрее, с односторонним кровотоком более 300 миллилитров в минуту на сроке 36 недель.[4] Маточные артерии пересекают мочеточники спереди и входят в матку по кардинальной связке. Маточные артерии анастомозируют в широкой связке с яичниковыми артериями, отходящими от брюшной аорты.
В зависимости от состояния амниотических оболочек пациентки (если у нее «воды нарушены» или целы), хирург может обнаружить этот амниотический мешок при разрезе матки. Амниотический мешок состоит из двух слоев: хориона и амниона, которые сливаются на ранних сроках беременности.Амниотический мешок, если он присутствует, будет последним слоем между хирургом и плодом. Именно в этот момент происходит рождение плода, достигая основной цели кесарева сечения.
Беременная матка часто скрывает оставшуюся часть женской репродуктивной анатомии. Однако после рождения плода могут стать видны и другие структуры, что особенно актуально, если хирург выводит матку наружу для пластики. Хирург может оценить фаллопиевы трубы и яичники, и возможно выполнение перевязки маточных труб, если пациент ранее выразил желание и дал информированное согласие на эту форму контрацепции.Широкая связка также идентифицируется. Эта структура состоит из двух листков брюшины и прикрепляет матку к боковым стенкам таза. Медиальный листок широкой связки, если его вскрыть, также находится там, где проходит мочеточник. Шейка матки, расположенная в нижней части матки, обычно не видна, как и влагалище.
Показания
Существуют различные причины, по которым плод не может или не должен родиться через естественные родовые пути.[5][6] Некоторые из этих показаний неизменны, поскольку вагинальные роды могут быть опасны в определенных клинических сценариях.Например, кесарево сечение часто является рекомендуемым подходом, если у пациентки в анамнезе был классический рубец после кесарева сечения или разрыв матки. Однако из-за потенциальных осложнений кесарева сечения (см. ниже) было проведено много исследований в поисках способов снижения частоты кесарева сечения.
Особое внимание уделялось сокращению числа кесаревых сечений в первый раз, поскольку многие женщины, перенесшие одно кесарево сечение, в конечном итоге родят оставшихся детей с помощью кесарева сечения.Она может выбрать другое кесарево сечение по разным причинам, или она может быть не кандидатом на последующие вагинальные роды. Например, если у этой пациентки неблагоприятное состояние шейки матки в срок, созревание шейки матки с помощью таких препаратов, как мизопростол, не рекомендуется из-за повышенного риска разрыва матки при использовании этих препаратов. В статье 2011 года «Безопасная профилактика первичного кесарева сечения» авторы рассмотрели наиболее часто документированные показания к первому кесареву сечению (родовая дистоция, аномальный характер сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодная беременность и подозрение на макросомию плода). и смягчение этих факторов.[7]
Показания для кесарева сечения у матери [5] [6]
рассматривался вопрос о том, какой уровень дополнительного риска для плода женщина или лицо, осуществляющее уход за ней, считают приемлемым, чтобы избежать вагинальных родов раздел.[8] Они пришли к выводу, что как беременные пациентки, так и лица, ухаживающие за ними, имеют низкую толерантность к риску. Для женщины вполне понятно и оправданно возлагать большие надежды на исход родов. Цель снижения частоты кесарева сечения может быть труднодостижимая, учитывая это нежелание подвергать плод риску.
Адекватное образование и консультирование имеют решающее значение для информированного согласия. Однако, если беременная пациентка не соглашается на операцию на своем теле, в конечном счете, это ее право как независимого пациента.
На самом базовом уровне единственное, что необходимо, — это какой-нибудь режущий инструмент. В экстренных случаях врач теоретически мог бы провести предсмертное кесарево сечение женщине после автомобильной аварии с использованием острого куска стекла.
Это устройство обеспечивает согревание как пациента, так и новорожденного. Постоянный катетер обычно помещают в мочевой пузырь пациента перед операцией. Операционная также должна иметь верхнее освещение, чтобы обеспечить адекватное освещение операционного поля. Большинство расходных материалов, обычно используемых во время операции, часто хранятся в операционном зале, включая шовный материал, перчатки, халаты, перевязочные материалы для ран и кровоостанавливающие средства.
Он также может содержать хирургические полотенца, грушу для отсасывания, зажимы для пуповины, отсасывающую трубку или другие расходные материалы, характерные для кесарева сечения.
), ретракторы (лезвие мочевого пузыря, Army Navy, Richardson), рукоятки ножей, иглы, аспираторы (Yankauer или Poole) или другие инструменты.
За исключением редких экстренных случаев, это может обеспечить бригада анестезиологов. В эту бригаду может входить анестезиолог и/или медсестра-анестезиолог. В некоторых учреждениях за акушерскую анестезию отвечает специальная бригада. В других анестезиологи обслуживают пациентов во всех хирургических отделениях, включая основную операционную и родильное отделение. В дополнение к обезболиванию, анестезиолог и/или анестезиолог играют решающую роль в управлении дыхательными путями пациента и мониторинге основных показателей жизнедеятельности, хирургической кровопотери и диуреза.Если необходимо введение дополнительных лекарств или продуктов крови или необходимо взять кровь для лабораторных исследований, эти задачи часто выполняет анестезиологический персонал.
Семейные врачи, практикующие акушерство, также могут выполнять кесарево сечение.
Он/она проводит первичную реанимацию новорожденного, включая оценку состояния и согревание. Если предполагается, что новорожденный значительно недоношен или нуждается в специализированной помощи (врожденные дефекты, воздействие лекарств и т.), часто требуется дополнительный персонал для ухода за новорожденным. Эта помощь может включать практикующих медсестер или врачей из отделения интенсивной терапии новорожденных. В некоторых практических условиях или сценариях для оказания помощи в уходе за новорожденным может быть вызван главный хирург или анестезиолог.
Однако предоперационную седацию не следует назначать из-за риска нарушения психомоторных функций после родов, а также рисков для плода (проблемы с термогенезом, низкая оценка по шкале Апгар и «синдром вялого ребенка»).[11]
[14]
Более поздние исследования показали, что для этих женщин добавление 500 мг азитромицина внутривенно к традиционной антибиотикопрофилактике полезно для снижения инфекционной заболеваемости.[16]
Соответствующее обращение с тканями, адекватный гемостаз, предотвращение ишемии тканей и предотвращение инфекции необходимы для заживления ран и уменьшения последующего образования спаек.Во время самой операции на каждом этапе или слое ткани можно использовать несколько методов. Многие факторы влияют на решение хирурга о технике. Как и в любом аспекте медицинской практики, рекомендуется основывать эти решения на доказательствах.
Бритье бритвой может привести к микроскопическим повреждениям кожи, которые связаны с большим количеством инфекций в области хирургического вмешательства по сравнению с стрижкой.
Поскольку большинство клиницистов более опытны в кесаревом сечении с низким поперечным доступом, этот метод часто используется даже в экстренных случаях. Незапланированное кесарево сечение матки может быть выполнено через низкий поперечный разрез. Габитус пациента может побудить некоторых хирургов сделать поперечный разрез кожи выше на животе, а не под паннусом, хотя исследования этой техники еще не окончательны.[20]
В качестве альтернативы, разумное использование прижигания может поддерживать гемостаз, если кровеносные сосуды пересекаются.
Однако время операции и сложность родоразрешения плода не оценивались. Таким образом, это исследование может быть недостаточным стимулом для изменения хирургической техники.[19]
Хирурги, решившие создать лоскут мочевого пузыря, делают это из желания уменьшить хирургическую травму мочевого пузыря, особенно во время пластики разреза на матке.[21] Однако в нескольких исследованиях отсутствие лоскута мочевого пузыря сокращало время операции и не увеличивало таких осложнений, как гематурия, боль или инфекция мочевыводящих путей. Повреждение мочевого пузыря встречается редко, и исследований было недостаточно, чтобы определить, влияет ли отсутствие лоскута мочевого пузыря на частоту повреждения мочевого пузыря. В клинических сценариях, когда риск удлинения нижней гистеротомии высок, например, при кесаревом сечении у пациентки, которая была полной и потужной, может быть показан лоскут мочевого пузыря, даже если он не выполняется рутинно.
По сравнению с классическим разрезом, низкий поперечный разрез вызывает меньше кровотечений, его легче восстанавливать и он вызывает меньшее образование спаек.[22] Однако в некоторых случаях показан классический разрез. Например, плод в поперечном положении спинкой вниз может потребовать классического разреза.Если нижний сегмент матки недоразвит и, следовательно, не дает места для адекватного поперечного разреза, может потребоваться классическая гистеротомия для обеспечения атравматичного родоразрешения плода [22]. Этот сценарий может возникнуть на ранних сроках недоношенных беременностей. В некоторых клинических случаях, например, при тяжелой спаечной болезни, нижний сегмент матки может быть недоступен, и хирург должен адаптироваться.
Пациентка, у которой был поперечный или низкий вертикальный разрез матки, может быть кандидатом на пробные роды при последующих беременностях, тогда как предшествующий классический или Т-образный разрез является показанием для повторного кесарева сечения [2].
Тупое краниально-каудальное расширение гистеротомии по сравнению с тупым поперечным расширением уменьшает непреднамеренное расширение и значительную кровопотерю. Таким образом, предпочтительнее тупое расширение гистеротомии краниально-каудально.
После поднятия головки плода в разрез, лезвие мочевого пузыря удаляют и прикладывают давление на дно матки для изгнания плода из матки. Хирург продолжает аккуратно направлять голову во время операции, а ассистент хирурга может играть важную роль в обеспечении большей части давления на дно. Если давление на дно матки неадекватное или если оно не может быть адекватно достигнуто (например, значительное ожирение матери), к головке плода можно приложить вакуумную чашку для вспомогательных родов.Щипцы также могут быть помещены во время кесарева сечения. Обычные правила применяются при использовании вакуума или щипцов, даже при кесаревом сечении.
Двусторонние руки последовательно сметаются и доставляются. Затем используется давление на дно матки, чтобы помочь согнуть и доставить головку плода. Маневр Морико Смелли Вейта также можно использовать для сгибания головки плода; это включает в себя размещение первого и третьего пальцев одной руки на скулах плода, помещение второго пальца в рот плода и опускание челюсти вниз. Применение щипцов Пайпера редко требуется для извлечения головки плода.
[23] Одно рандомизированное контролируемое исследование, изучающее отсроченное пережатие пуповины при плановых кесаревых сечениях, показало увеличение неонатального гематокрита без увеличения потребности в фототерапии.[24]
Что касается самой пластики, рассасывающийся шов с задержкой накладывают последовательно, стараясь совместить углы разреза, избегая при этом боковых сосудов. Непрерывное закрытие уменьшает время операции и кровопотерю по сравнению с прерывистым закрытием.
Продолжаются исследования в отношении этого специфического аспекта закрытия матки во время кесарева сечения.
Решение закрыть этот слой часто зависит от интерпретации хирургом литературы относительно того, уменьшает ли закрытие образование спаек. К сожалению, эти данные неоднозначны, и поэтому прерогатива хирурга — сбалансировать риски и пользу для пациента.[19]
[32] Моноволоконный шов также может снизить риск последующего образования грыжи.[33] Что касается закрытия всего разреза с использованием одного шва по сравнению с использованием двух швов, которые встречаются по средней линии, нет данных в пользу того или иного.[21]
Хотя данные противоречивы, исследования показывают, что закрытие подкожных швов превосходит скобы в отношении разделения раны и инфицирования раны. Опять же, монофиламентный шов может обеспечить меньше очага инфекции, чем плетеный шов.
2 на 100 000 кесаревых сечений. Хотя в целом это мало, это значительно больше, чем при вагинальных родах. Материнская смертность при вагинальных родах составляет примерно 0,2 на 100 000 [34].
[35]
Также могут возникать тромбоэмболии и анестезиологические осложнения.
По мере увеличения числа операций кесарева сечения растут и хирургические риски. Образование спаек может затруднить каждое последующее кесарево сечение и увеличить риск непреднамеренной травмы. Риски аномальной плацентации также возрастают с каждой последующей операцией.Для женщины, перенесшей одно кесарево сечение, риск приращения плаценты составляет 0,3%, тогда как риск возрастает до 6,74% при пяти и более кесаревых сечениях [38]. Патологически приросшая плацента несет в себе риск значительного кровотечения и возможной потери фертильности в случае необходимости гистерэктомии.
Четкое понимание доказательной медицины позволит клиницистам обеспечить наилучшее лечение и наилучшие возможные результаты. Пациенты иногда требуют кесарева сечения без других показаний, и клиницисты должны быть оснащены, чтобы обеспечить серьезное обучение, необходимое в этих случаях, чтобы гарантировать, что пациент принимает информированное решение.Растет давление в пользу снижения частоты кесарева сечения, поэтому правильное понимание показаний поможет клиницистам в принятии решений.
Совместная комиссия требует, чтобы перед всеми процедурами был установлен тайм-аут.
С помощью моделирования можно уточнить роли и упростить общение.
Подобно тому, как врач первичной медико-санитарной помощи является координатором состояния здоровья пациента в нескольких местах и специальностях, медсестра является пробным камнем пациента в процессе кесарева сечения.И рождение ребенка, и операция — две темы, которые могут вызвать у пациента сильное беспокойство, и было показано, что способность медсестры успокаивать пациента и общаться с ним повышает удовлетворенность пациента и снижает стресс. [44] Во время регионарной анестезии медсестра, держащая пациента за руку и разговаривающая с ней во время процесса, может иметь решающее значение.
Медсестра устанавливает постоянный катетер Фолея, а медсестра выполняет хирургическую подготовку кожи. Когда плод рождается, медсестра обычно берет на себя заботу о младенце и проводит реанимацию. Медсестра также является основным источником связи между операционной и теми, кто снаружи.Это действие может включать в себя информирование других о статусе операции или возврат страницы и информирование этого человека о том, что хирург занят.