Клексан после кесарева сечения для чего: сколько колоть, как долго, для чего назначают перед операцией, как колоть в живот

Профилактика венозной тромбоэмболии у женщин во время беременности, родов и после родов

Мы поставили перед собой цель определить на основании рандомизированных контролируемых испытаний пользу и вред лечения во время беременности, родов и после родов для профилактики тромбозов глубоких вен у женщин с повышенным риском.

В чем суть проблемы?

Тромб может образоваться в глубокой вене, обычно в ногах. Это состояние известно как тромбоз глубоких вен или ТГВ. Если часть тромба отрывается, он может быть перенесен с током крови в легкие и закупорить там кровеносные сосуды. Это называется легочной эмболией (ЛЭ, тромбоэмболией легочной артерии ТЭЛА) и может привести к смерти, хотя такое случается редко. Все это вместе называется венозной тромбоэмболией (ВТЭ). Во время беременности свертывающая система крови женщины более активна, чтобы защитить ее от чрезмерного кровотечения во время родов. Некоторые женщины подвержены повышенному риску ВТЭ во время беременности и во время родов, включая женщин с предыдущей ВТЭ, тромбофилией (состояние, которое повышает вероятность образования тромбов) и после кесарева сечения.

Почему это важно?

Женщинам с повышенным риском ВТЭ во время беременности и в течение шести недель после родов обычно назначают лечение для предотвращения образования тромбов. Лечение варьирует из-за отсутствия четких рекомендаций. Лечение для профилактики ВТЭ включает в себя препараты гепарина, аспирин и ношение компрессионных чулок для улучшения кровотока в ногах. Некоторые из методов лечения могут потенциально нанести вред женщинам, например, увеличивая потерю крови после родов или препятствуя заживлению ран.

Какие доказательства мы нашли?

Это обновление Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2014 году. Мы провели поиск новых доказательств в октябре 2019 года. Включено 29 рандомизированных контролируемых исследований с участием 3839 женщин. Исследования были опубликованы с 1975 по 2016 год и были проведены в основном в странах с высоким уровнем дохода. Они включали женщин с повышенным риском ВТЭ, которые были беременны, рожали и после родов. Оцениваемые методы лечения включали различные виды и дозы гепарина (низкомолекулярного гепарина и нефракционированного гепарина), а также компрессионные чулки или устройства. Смертей не было. Представленные результаты были подтверждены доказательствами с очень низкой степенью определённости.

Начало лечения во время беременности (с или без лечения после родов): мы изучили возникновение симптоматической ВТЭ и побочные эффекты, которые заставили женщин прекратить лечение. Любая польза гепарина были неясна при сравнении с отсутствием лечения или плацебо (оценили в четырех исследованиях с участием 476 женщин). Аналогичным образом, для различных типов гепарина (оценивали в четырех исследованиях с участием 404 женщин), различных доз низкомолекулярного гепарина (в одном исследовании с участием 144 женщин), а также для компрессионных чулок по сравнению с отсутствием чулок (в одном исследовании с участием 44 женщин).

Для лечения во время и после вагинальных родов или кесарева сечения: у нас нет определённости в том, что гепарин по сравнению с отсутствием лечения влияет на возникновение симптоматической ВТЭ (оценили в одном исследовании с участием 210 женщин). В этом исследовании не сообщили о побочных эффектах, которые заставили женщин прекратить лечение.

Для лечения во время и после кесарева сечения: у нас нет определённости в эффективности гепарина по сравнению с отсутствием лечения или плацебо (оценили в пяти исследованиях с участием 1140 женщин). В исследованиях рассматривали различные виды или дозы гепарина, компрессионные устройства по сравнению с постельным режимом (в одном исследовании 49 женщин). О неблагоприятных эффектах, ставших причиной прекращения лечение, не сообщали.

Рассматривая лечение после вагинальных родов или родов путем кесарева сечения: в двух исследованиях (58 женщин) не было зарегистрировано симптоматических ВТЭ у женщин, получавших либо гепарин, либо отсутствие лечения или плацебо. Ни в одном исследовании не сообщили о неблагоприятных эффектах, которые привели бы к прекращению лечения.

Что это значит?

У нас совсем нет определённости, что польза от лечения, применяемого для профилактики тромбов в глубоких венах у женщин с высоким риском во время беременности и во время родов, перевешивает вред. В сравнение было включено небольшое число исследований с различными измеряемыми результатами и низким числом событий. Некоторые исследования имели ограничения по дизайну, а определения факторов риска свертывания крови и исходов не всегда были четкими. Необходимы дальнейшие исследования высокого качества.

Заметки по переводу: 

Перевод: Зиганшин Айрат Усманович. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia ‐ Кокрейн Россия на базе Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: [email protected]

кесарево, 4 роддом, тромбофилия: ru_perinatal — LiveJournal

?

Categories:

• Медицина
• catIsShown({ humanName: ‘дети’ })» data-human-name=»дети»> Дети
• Cancel

Дорогие сообщницы,

Меня вчера огорчили врачи, сказали, что всё-таки они предпочитают кесарево. учитывая, что я на клексане, и заранее отменять и даже понижать дозу для меня рискованно, лучше чтобы все было запланировано и под контролем. Плюс, первые роды в 33 года, плюс 2 ЗБ в анамнезе, да и головка у ребенка немаленькая. короче, уговаривали меня вовсю. Умом понимаю, что не я первая, не я последняя,и что в принципе, ничего страшного. Но, хоть я и боялась родов, все равно я хотела естественные, да и операции боюсь не меньше. Предполагается за сутки отменить клексан, сделать кесарево, через 8 часов начать колоть его заново на 6 недель. при этом естественно, компрессионные носки, контроль всего и т.д.

У меня уже без 5 минут был подписан контракт с ПМЦ, но я и сама читала, и мой врач сказала, что там сильно за естественные роды и к кесареву прибегают если только без него совсем никак. а так как роды у меня могут начаться да хоть сразу после укола клексана, а потом окажется что таки нужно кесарить, придется это делать экстренно, и может даже не с эпидуралом, а с общим наркозом. Поэтому они советуют 4 роддом, там база их института и они могут если не сами принять, то влиять на процесс, и врачи там в этом деле опытные.

Своему доктору Бицадзе я доверяю на 100%, она из осторожных, но разумных докторов. она уверена в своих знаниях, а для меня это очень ажно, плюс она в принципе признаный авторитет в этих вопросах. и с Макацария она тоже советовалась. Не знаю смогу ли сделать договор именно с ней, но она советует доктора Кирию Марину Владимировну. А теперь, формулирую мои стенания в 3 вопроса:)

1. Кто рожал и делал кесарево в 4 роддоме у Марины Владимировны Кирия? как оно?

2. Как вообще кесарево, очень страшно и больно? и опасности больше чем при ЕР?

3. А может тут есть те кто делал КС именно с моей проблемой — свертываемости крови, и на антикоагулянтах? Или наоборот, сидел на большой дозе, а потом родил сам?

спасибо вам большое заранее!

Tags: кесарево сечение, контракт/страховые компании, роддома Москвы и МО, роды

Subscribe

• Токсикоз и боли в желудке

  Всем привет! Подскажите, пожалуйста, бывают ли при токсикозе ещё и боли в желудке после еды или это уже отдельный прикол? Рвоты нет,только…

• Четверной тест и 2й скрининг

  Здравствуйте! Подскажите, четверной тест обязательно делать перед 2м скрининговым УЗИ или УЗИ достаточно, при условии, что 1й скрининг и нипт были…

• (без темы)

  Всем привет! У меня ХГЧ 65 и бледная вторая полоска, причем до плановой даты месячных еще дня 3 (а полоска появилась еще позавчера). В прошлую…

Photo

Hint http://pics.livejournal.com/igrick/pic/000r1edq

• Токсикоз и боли в желудке

  Всем привет! Подскажите, пожалуйста, бывают ли при токсикозе ещё и боли в желудке после еды или это уже отдельный прикол? Рвоты нет,только…

• Четверной тест и 2й скрининг

  Здравствуйте! Подскажите, четверной тест обязательно делать перед 2м скрининговым УЗИ или УЗИ достаточно, при условии, что 1й скрининг и нипт были…

• (без темы)

  Всем привет! У меня ХГЧ 65 и бледная вторая полоска, причем до плановой даты месячных еще дня 3 (а полоска появилась еще позавчера). В прошлую…

Врачи спорят об использовании препаратов, разжижающих кровь, для предотвращения образования тромбов у женщин после кесарева сечения

Почти все женщины, родившие детей с помощью кесарева сечения в Медицинском центре Ирвинга при Колумбийском университете в Нью-Йорке, получают инъекции разжижающего кровь гепарина в течение нескольких недель после операции. для предотвращения потенциально опасных для жизни тромбов.

Руководители акушерских служб говорят, что это хорошая медицинская практика, потому что образование тромбов, называемое венозной тромбоэмболией или ВТЭ, хотя и редко, но является основной причиной материнской смертности после родов, особенно родов с кесаревым сечением. Было показано, что широкое использование гепарина эффективно и безопасно в Соединенном Королевстве для снижения этого риска и должно быть принято в США, утверждают они.

Но среди врачей ведутся острые споры о том, является ли широкое применение гепарина эффективным, оправданным и безопасным, поскольку оно сопряжено с риском кровотечения. В прошлом году Американский колледж акушеров-гинекологов и Общество медицины матери и плода рекомендовали гепарин только женщинам с повышенным риском ВТЭ, ссылаясь на отсутствие доказательств, поддерживающих почти универсальное использование.

Противоречие иллюстрирует классическую дилемму для врачей: следует ли и как принимать новые многообещающие методы лечения до того, как исследования докажут их безопасность и эффективность. Есть также вопросы о том, как удержать финансирование фармацевтических компаний от влияния на клинические рекомендации относительно препарата.

Электронная почта

Подпишитесь на бесплатный утренний брифинг KHN.

Врачи Колумбийского университета были ведущими авторами рекомендаций 2016 года Национального партнерства по материнской безопасности — междисциплинарной группы медицинских экспертов, — призывающих врачей делать инъекции гепарина всем женщинам после кесарева сечения, за исключением пациенток с особыми рисками. Раньше их получал лишь небольшой процент матерей. Ежегодно около 1,2 миллиона женщин в США рожают с помощью кесарева сечения.

Другие группы врачей США обычно пропагандируют использование гепарина только для женщин с личным или семейным анамнезом тромбоза глубоких вен или тромбов в легких, называемых легочной эмболией, или других факторов высокого риска. По оценкам, они составляют менее 5% беременных или родильниц.

Несмотря на пробелы в доказательствах, по словам экспертов, использование гепарина увеличилось в США с момента выхода рекомендаций 2016 года, хотя практика сильно различается среди врачей и больниц. Одна из причин этого роста заключается в том, что все больше рожениц имеют факторы риска ВТЭ, такие как ожирение и пожилой возраст.

«Мы должны убедиться, что делаем все возможное, чтобы снизить предотвратимую материнскую смертность», — сказала доктор Мэри Д’Алтон, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Колумбийского университета и ведущий автор рекомендаций 2016 года. Она назвала лечение гепарином «весьма разумным» после кесарева сечения.

Однако один из ее соавторов передумал.

«Я должен согласиться с некоторыми критиками в том, что нет убедительных доказательств того, что мы должны давать гепарин такому количеству пациентов, как здесь, в Колумбии», — сказал доктор Ричард Смайли, анестезиолог. «Возможно, я бы хотел сделать шаг назад. Но врачи готовы быть более агрессивными в этом вопросе, потому что материнская смерть очень травматична».

Заместитель главного редактора BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии язвительно сравнил широко распространенное использование гепарина для послеродовых пациентов с развенчанными акушерскими практиками прошлого, такими как клизмы и бритье лобковых волос. В редакционной статье 2018 года он предположил, что акушеры заслужили «приз за дурь» за то, что внедрили эту практику без достаточных научных доказательств.

Одной из основных причин отсутствия доказательств является то, что этот вопрос сложно изучать, поскольку ВТЭ относительно редко встречается у женщин во время беременности и после родов, с расчетной частотой 1 случай на 1500 пациенток. Исследование, проведенное в 2014 году, показало, что из 466 000 женщин, которые родили с помощью кесарева сечения и получили стандартную немедикаментозную терапию с помощью пневматических компрессионных устройств, применяемых к ногам для снижения риска образования тромбов, только одна женщина умерла от тромбоэмболии легочной артерии.

«Если эти данные верны, и гепарин на 50% эффективен в предотвращении фатальной эмболии, нам пришлось бы лечить гепарином почти 1 миллион женщин, чтобы предотвратить смерть одной матери от эмболии», — сказал доктор Дуайт Роуз, профессор. в Университете Брауна и главный редактор журнала ACOG по акушерству и гинекологии.

Цена предотвращения этой единственной смерти? В редакционной статье 2016 года, в соавторстве с которым он выступил, минимальные национальные расходы, связанные с широким использованием гепарина после кесарева сечения, оцениваются в 52-130 миллионов долларов в год, не считая затрат на лечение серьезных кровотечений, вызванных этим препаратом.

Роуз и другие критики говорят, что не было никаких серьезных исследований ни того, как эффективен гепарин в предотвращении образования тромбов, ни того, сколько женщин страдают от побочных эффектов гепарина, таких как кровотечение или проблемы с заживлением ран. Они утверждают, что без этих цифр невозможно определить, насколько эффективен и безопасен гепарин. Также не хватает исследований о том, как лучше всего рассчитать риск тромбообразования у пациентов на основе различных индивидуальных факторов.

В то время как Д’Альтон и ее соавторы утверждают, что данные Великобритании показывают, что материнская смертность от ВТЭ снизилась с тех пор, как британские акушеры рекомендовали широкое использование гепарина в 2004 году, критики отмечают, что в последние годы смертность на самом деле немного увеличилась до того же уровня, в 1980-е и 90-е годы.

С 2007 по 2017 год уровень смертности в Великобритании увеличился с менее чем 1 на 100 000 рождений до примерно 1,5, согласно анализу доктора Эндрю Котаска, адъюнкт-профессора эпидемиологии в Университете Британской Колумбии, который написал BJOG 2018 года. статья, в которой утверждается, что широкое использование гепарина может принести больше вреда, чем пользы.

«Основное правило доказательной медицины заключается в том, что нельзя проводить крупномасштабные вмешательства, имеющие побочные эффекты, без предварительной демонстрации чистой пользы по сравнению с вредом», — сказал Котаска в интервью. «И это делается с женщинами без обсуждения с ними и получения их информированного согласия».

Акушеры других медицинских специальностей использовали гепарин после хирургических вмешательств. Но Американский колледж пульмонологов, чьи предыдущие рекомендации настоятельно рекомендовали давать гепарин послеоперационным пациентам, в 2012 году смягчил свою поддержку, заявив, что доказательства чистой пользы по сравнению с вредом неясны.

ACCP также признал, что у авторов его предыдущих руководств, пропагандирующих использование гепарина, были «крайне проблематичные» финансовые и интеллектуальные конфликты интересов, включая финансовые отношения с крупными фармацевтическими компаниями, производящими препараты, препятствующие свертыванию крови. Чтобы устранить такие конфликты, ACCP резко пересмотрела свой процесс выбора экспертов, которые пишут свои руководства.

Споры по поводу финансирования фармацевтическими компаниями также возникли в связи с рекомендациями Национального партнерства по материнской безопасности 2016 года по профилактике ВТЭ. В 2019 году редакторы журнала Obstetrics & Gynecology, опубликовавшего руководство, сообщили, что усилия Национального партнерства по разработке руководства получили финансирование от отраслевых групп, в том числе от трех компаний, производящих антикоагулянты, хотя журнал заявил, что ни один из авторов не получил ни одного из этих средств.

«Первоначально мы не раскрывали финансирование, потому что не знали об этом», — сказал Д’Альтон.

Некоторые критики говорят, что финансирование со стороны производителей лекарств и других участников индустрии здравоохранения ставит под сомнение достоверность этого и других рекомендаций от групп врачей.

«Это токсичная проблема для медицины и ухода за женщинами», — сказал доктор Адам Урато, заведующий отделением медицины матери и плода в медицинском центре MetroWest во Фрамингеме, штат Массачусетс, который потребовал от акушерства и гинекологии раскрыть информацию о финансировании фармацевтической компании партнерства. «Корпоративные деньги будут подталкивать руководящие принципы к вещам, которые хороши для корпоративной прибыли, а не для пациентов».

Тем временем канадские исследователи планируют испытать альтернативный препарат, который может быть столь же эффективным, безопасным и дешевым в профилактике ВТЭ у женщин после родов — аспирин.

Хирурги-ортопеды сообщают, что аспирин столь же эффективен, как и инъекционные препараты для разжижения крови, в предотвращении образования тромбов.

«Я не против гепарина, но мы не знаем лучшего способа предотвратить образование тромбов», — сказал доктор Лесли Скейт, доцент кафедры гематологии Университета Калгари, начавший исследование в пяти странах. «Нам просто нужны более надежные доказательства».

Харрис Мейер: @Meyer_HM

Связанные темы

Свяжитесь с нами Отправить подсказку

Введение эноксапарина в течение 24 часов после кесарева сечения: 6-летний опыт работы одного центра и результаты лечения пациентов

. 2019 май; 39(4):451-454.

дои: 10.1080/01443615.2018.1527300. Epub 2018 22 декабря.

Каори Мориути ¹ , Ёсицугу Чигуса ¹ , Эйдзи Кондо ¹ , Рюсукэ Мураками ¹ , Юсуке Уэда ¹ , Харута Могами ¹ , Масаки Мандай ¹

принадлежность

• ¹ a Кафедра гинекологии и акушерства Киотского университета, Киото, Япония.

• PMID: 30580649
• DOI: 10.1080/01443615.2018.1527300

Каори Мориути и др. J Obstet Gynaecol. 2019Может.

. 2019 май; 39(4):451-454.

дои: 10.1080/01443615.2018.1527300. Epub 2018 22 декабря.

Авторы

Каори Мориути ¹ , Ёсицугу Чигуса ¹ , Эйдзи Кондо ¹ , Рюсукэ Мураками ¹ , Юсуке Уэда ¹ , Харута Могами ¹ , Масаки Мандай ¹

принадлежность

• ¹ a Кафедра гинекологии и акушерства Киотского университета, Киото, Япония.

• PMID: 30580649
• DOI: 10.1080/01443615.2018.1527300

Абстрактный

Кесарево сечение (КС) является основным фактором риска венозной тромбоэмболии, и эноксапарин, низкомолекулярный гепарин, широко используется для тромбопрофилактики. Однако остается неясным, имеет ли эноксапариновая тромбопрофилактика приемлемый профиль безопасности при раннем назначении после КС по сравнению с отсроченным введением, особенно при наличии эпидурального катетера. Это исследование было направлено на изучение случаев, в которых введение эноксапарина проводилось в течение 24 часов после КС, и на оценку исходов у пациентов с эпидуральной анестезией или без нее. Количество подходящих случаев составило 578: 328 пациентов получали эпидуральную анестезию (эпидуральная группа), а 250 пациентов не получали (неэпидуральная группа). В обеих группах ни у одного пациента не развилась спинальная эпидуральная гематома. Ранение или подкожное кровотечение возникло в 22 (6,7%) и 20 (8,0%) случаях в эпидуральной и неэпидуральной группах соответственно. У одного пациента развилась легочная эмболия легкой степени, и был выявлен один случай бессимптомного тромбоза глубоких вен. Введение эноксапарина в течение 24 часов после КС представляется разумным, независимо от эпидуральной анестезии. Заявление об ударе Что уже известно по этому вопросу? Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) после кесарева сечения (КС) остается значимой причиной материнской заболеваемости и смертности. Таким образом, тромбопрофилактика с использованием эноксапарина, низкомолекулярного гепарина, была широко рекомендована и принята. Однако нет единого мнения относительно оптимального времени начала введения эноксапарина после КС при наличии эпидурального катетера. Что добавляют результаты этого исследования? Это крупнейшее исследование, в котором собраны случаи, получавшие эноксапарин в течение 24 часов после КС. Независимо от наличия эпидурального катетера ни у одного пациента не развилась спинальная эпидуральная гематома после раннего введения эноксапарина. При этом частота геморрагических осложнений не увеличилась. Каковы последствия этих результатов для клинической практики и/или дальнейших исследований? Учитывая значительную частоту ВТЭ после КС и крайне низкую частоту спинальных эпидуральных гематом, может быть оправдано начало тромбопрофилактики эноксапарином вскоре после КС. Тем не менее, необходимы правильно спланированные крупные клинические испытания для изучения безопасности и эффективности раннего введения эноксапарина после КС. На основании таких исследований следует определить время начала тромбопрофилактики после КС.

Ключевые слова: Венозная тромбоэмболия; кесарево сечение; тромбоз глубоких вен; эноксапарин; легочная эмболия.

Похожие статьи

• Безопасность и эффективность тромбопрофилактики с использованием эноксапарина натрия после кесарева сечения: многоцентровое исследование в Японии.

  Гото М., Йошизато Т., Тацумура М., Такашима Т., Огава М., Накахара Х., Сатох С., Сануи А., Эгучи Ф., Миямото С. Гото М. и др. Тайвань J Obstet Gynecol. 2015 июнь;54(3):248-52. doi: 10.1016/j.tjog.2014.09.008. Тайвань J Obstet Gynecol. 2015. PMID: 26166335

• Пиковые уровни анти-Ха в плазме после первой и третьей доз эноксапарина у женщин, получающих тромбопрофилактику с учетом массы тела после кесарева сечения: проспективное когортное исследование.

  Хискок Р.Дж., Кейси Э., Симмонс С.В., Уокер С.П., Ньюэлл П.А. Хискок Р.Дж. и соавт. Int J Obstet Анест. 2013 ноябрь;22(4):280-8. doi: 10.1016/j.ijoa.2013.05.008. Epub 2013 16 августа. Int J Obstet Анест. 2013. PMID: 23958275

• Бемипарин против эноксапарина в качестве тромбопрофилактики после вагинальных и абдоминальных родов: проспективное клиническое исследование.

  Алалаф С.К., Джавад Р.К., Мухаммад П.Р., Али М.С., Аль Тавил Н.Г. Алалаф С.К. и др. BMC Беременность Роды. 2015 28 марта; 15:72. doi: 10.1186/s12884-015-0515-2. BMC Беременность Роды. 2015. PMID: 25884460 Бесплатная статья ЧВК. Клиническое испытание.

• Тромбопрофилактика при беременности: кто и как?

  Дэвис С.М., Филиал DW. Дэвис С.М. и др. Obstet Gynecol Clin North Am. 2010 июнь; 37(2):333-43. doi: 10.1016/j.ogc.2010.02.004. Obstet Gynecol Clin North Am. 2010. PMID: 20685557 Обзор.

• [Тромбопрофилактика во время беременности и в послеродовом периоде: основные положения современных рекомендаций].

  Рат В. Рат В. Z Geburtshilfe Неонатол. 2010 декабрь; 214(6):217-28.