Коксаки герпес: Вирус Коксаки — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

Дерматологические аспекты вирусной инфекции. Часть 1

Рассмотрим общую информацию, нормативные документы, этиологию, патогенез и классификацию дерматологических проявлений вирусных инфекций.

Клинические рекомендации 2017-2020 гг. по диагностике, лечению и профилактике вирусных инфекций утвержденные Российским обществом дерматовенерологов и косметологов, одобренные Научным советом Минздрава РФ:

• «Вирусные бородавки»

• «Аногенитальные (венерические) бородавки»

• «Контагиозный моллюск»

• «Аногенитальная герпетическая инфекция»

• «Опоясывающий герпес»

Клинические рекомендации 2017-2020 гг. по ведению больных дерматозами с вероятной ролью вирусов утвержденные Российским обществом дерматовенерологов и косметологов, одобренные Научным советом Минздрава РФ:

• «Эритема многоформная»

• «Васкулиты, ограниченные кожей»

• «Розовый лишай»

• «Красный плоский лишай»

• «Грибовидный микоз»

Другие заболевания вирусной этиологии

• Простой герпес

• Новая коронавирусная инфекция COVID-19

• ВИЧ-инфекция

• Ветряная оспа

• Корь

• Краснуха

• Другие вирусные экзантемы (вызванные герпесвирусами (вкл. ЦМВ, ВЭБ), энтеровирусами (вкл. вирусы Коксаки), парвовирусами, аденовирусами, вирусами гриппа, парагриппа, гепатита В и др.)

Введение в вирусологию

Вирусы (от лат. virus — «яд») — инфекционные агенты, не имеющие клеточной структуры, способные к репликации только внутри клеток хозяина

Самые многочисленные биологические объекты на Земле (в 1 чайной ложке морской воды ≈1 млн вирусов)

Необходимы для регуляции экосистем, являются естественным средством межвидовой передачи генов

Сочетают в себе признаки живой материи (собственный генетический материал, способность к репликации, эволюционирование путем естественного отбора) и неживой материи (отсутствие клеточной стенки и собственного метаболизма) – организмы «на краю жизни»

Являются облигатными паразитами, проявляющими признаки живого только внутри клетки

Состоят из ДНК или РНК, покрытой белковой оболочкой (капсид), в ряде случаев — и липидной (суперкапсид).

Большинство вирусных инфекций приводят к гибели клеток-хозяев

Могут находиться в организме хозяина в латентном состоянии

Могут быть созданы de novo и использованы как биологическое оружие

Пути передачи вирусов:

Горизонтальный — от человека к человеку:

• Аэрогенный

• Контактный

• Фекально-оральный

• Трансмиссивный

• Гемоконтактный

Вертикальный – от матери к плоду (встречается реже)

Классификация дерматологических проявлений вирусных инфекций:

По достоверности:

• Патогномоничные – для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины (бородавки, контагиозный моллюск, простой герпес, ветряная оспа и опоясывающий герпес и др. )

• Характерные – дают основания для постановки диагноза (вирусные экзантемы и энантемы, в том числе при COVID-19)

• Вероятные — дают основания предполагать диагноз (ВИЧ-ассоциированные дерматозы)

По патогенезу:

• Местные реакции кожи на внедрение вируса (бородавки)

• Сегментарные дерматозы (простой герпес I и II типа)

• Ответ иммунной системы кожи/слизистых на общую вирусную инфекцию (корь, краснуха, ветряная оспа и др.)

• Косвенно связанные с вирусом (ВИЧ-ассоциированные дерматозы, токсидермии на препараты для лечения вирусных инфекций, контактный дерматит на антисептики, средства индивидуальной защиты, пластыри и т.п.)

По морфологии:

• Островоспалительные (корь, краснуха, герпес, ветряная оспа и др.)

• Пролиферативные (бородавки, контагиозный моллюск, актинический кератоз (?), грибовидный микоз (?))

По локализации:

• Ограниченные (в большинстве случаев – простой и опоясывающий герпес, бородавки)

• Распространенные (многоформная эритема)

• Генерализованные (ветряная оспа, корь, краснуха, другие вирусные экзантемы)

По течению:

• Острые (детские инфекции)

• Подострые (контагиозный моллюск)

• Рецидивирующие (простой герпес)

• Хронические (бородавки)

По контагиозности:

• Высококонтагиозные (детские инфекции)

• Умеренно контагиозные (бородавки, контагиозный моллюск)

• Мало- и неконтагиозные (многоформная эритема, розовый лишай Жибера (?), актинический кератоз (?), грибовидный микоз (?))

Классификация вирусных инфекций с дерматологическими проявлениями по МКБ Х:

Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем:

А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция

А60. 0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта (женского (N77.0-N77.1 и мужского N51)

А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки

А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная

А63 Другие болезни, передающиеся половым путем, не классифицированные в других рубриках

А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки

Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек:

В00 Инфекции, вызванные вирусом герпеса (herpes simplex)

В00.1 Герпетическая экзема (осповидные высыпания Капоши)

В00.2 Герпетический везикулярный дерматит (вызванный вирусом простого герпеса: фациалис, лабиалис и т.д.)

В00.5 Герпетическая болезнь глаз

В00.7 Диссеминированная герпетическая болезнь (сепсис, вызванный вирусом простого герпеса)

В00.8 Другие формы герпетических инфекций (вкл. панариций – L99.8)

Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек:

В01 Ветряная оспа

В01. 1 Ветряная оспа с менингитом (G02.0)

В01.2 Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1)

В01.3 Ветряная оспа с пневмонией (J17.1)

В01.8 Ветряная оспа с другими осложнениями

В01.9 Ветряная оспа без осложнений

В02 Опоясывающий лишай

В02.0 Опоясывающий лишай с энцефалитом (G05.1)

В02.1 Опоясывающий лишай с менингитом (G02.0)

В02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы

В02.3 Опоясывающий лишай с глазными осложнениями

В02.7 Диссеминированный опоясывающий лишай

В02.8 Опоясывающий лишай с другими осложнениями

В02.9 Опоясывающий лишай без осложнений

Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек:

В03 Оспа (ликвидирована к 1980 г.)

В04 Инфекции, вызванные вирусом обезьяньей оспы

В05 Корь

В05.0 Корь, осложненная энцефалитом (G05.1)

В05.1 Корь, осложненная менингитом (G02.0)

В05.2 Корь, осложненная пневмонией (J17. 1)

В05.3 Корь, осложненная средним отитом (Н67.1)

В05.4 Корь с кишечными осложнениями

В05.5 Корь с другими осложнениями

(кератит, кератоконъюнктивит) (h29.2)

В05.9 Корь без осложнений

В06 Краснуха (немецкая корь)

В06.0 Краснуха с неврологическими осложнениями

В06.1 Краснуха с другими осложнениями

В06.3 Краснуха без осложнений

В07 Вирусные бородавки

В08 Другие вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек, не классифицированные в других рубриках (см. далее)

Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек:

В08 Другие вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек, не классифицированные в других рубриках

В08.0 Другие инфекции, вызванные ортопоксвирусом

• коровья оспа

• болезнь, вызваная вирусом Орф

• ложная коровья оспа (узелки доярок)

• вакциния

В08. 1 Контагиозный моллюск

В08.2 Экзантема внезапная (6-ая болезнь)

В08.3 Эритема инфекционная (5-ая болезнь)

В08.4 Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой (вирусная пузырчатка полости рта и конечностей)

В08.5 Энтеровирусный везикулярный фарингит (герпетическая ангина)

В08.8 Другие уточненные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек

• энтеровирусный лимфонодулярный фарингит

• ящур

• болезнь, вызванная вирусом Тана

• болезнь, вызванная вирусом Яба

• А92-А99 Вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки

• B15-B19 Вирусный гепатит

• B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

• B25-B34 Другие вирусные болезни

• Р35 Врожденные вирусные инфекции

• U07 Использовать в чрезвычайных ситуациях

• U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован

• U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован

Ключевые выводы по разделу:

• Вирусы – самые распространенные биологические агенты на Земле; облигатные паразиты, проявляющие свойства живой материи исключительно внутри клетки

• Горизонтальный путь передачи вирусных инфекций встречается чаще и включает в себя аэрогенный, контактный, фекально-оральный, гемоконтактный и трансмиссивный пути

• Среди вирусных заболеваний, поражающих в том числе кожу, встречаются высококонтагиозные: корь, краснуха, ветряная оспа, простой герпес и др.

• Половой путь передачи является одним из основных для ВИЧ-инфекции, аногенитальной герпетической инфекции, аногенитальных бородавок, онкогенных типов вируса папилломы человека и контагиозного моллюска

Информация по энтеровирусной инфекции. | Городская детская поликника №6

Энтеровирусные инфекции у детей — острые инфекционные заболевания, возбудителями которых служат кишечные вирусы (энтеровирусы) из семейства пикорнавирусов. Клинические проявления энтеровирусной инфекции у детей полиморфны; заболевание может протекать в следующих формах: катаральной, гастроэнтеритической, энтеровирусной лихорадки, энтеровирусной экзантемы, герпангины, серозного менингита, миокардита, энцефаломиокардита новорожденных, конъюнктивита, увеита и др. Для обнаружения вирусов в биологических жидкостях используются методы ПЦР, ИФА, РПГА. Этиопатогенетическое лечение энтеровирусной инфекции у детей проводится интерферонами, иммуноглобулинами и другими препаратами.

    • Причины энтеровирусной инфекции у детей
    • Классификация энтеровирусной инфекции у детей
    • Симптомы энтеровирусной инфекции у детей
    • Диагностика энтеровирусной инфекции у детей
    • Лечение энтеровирусной инфекции у детей
    • Прогноз и профилактика энтеровирусной инфекции у детей
    • Цены на лечение

Энтеровирусная инфекция у детей


Энтеровирусные инфекции у детей – обширная группа заболеваний, вызываемых РНК-содержащими неполиомиелитными вирусами (Коксаки, ECHO, неклассифицированными энтеровирусами человека) и полиовирусом. В силу специфичности вызываемых поражений, полиомиелит стоит несколько обособленно в ряду энтеровирусных инфекций у детей, поэтому рассматривается нами отдельно. В рамках данного обзора остановимся на энтеровирусных инфекциях неполиомиелитной этиологии, распространенных среди детей.
Наряду с ОРВИ, энтеровирусные инфекции встречаются в педиатрии довольно часто. Ежегодно среди общего количества больных энтеровирусной инфекцией удельный вес детей составляет 80-90%; из них половина случаев заболевания приходится на детей младшего возраста. Учитывая полиморфизм клинических проявлений, энтеровирусные инфекции у детей представляют интерес не только для специалистов в области инфекционных болезней, но иневрологии, гастроэнтерологии, кардиологии, офтальмологии, отоларингологии.

Причины энтеровирусной инфекции у детей

Возбудителями энтеровирусных инфекций неполиомиелитной этиологии у детей выступают вирусы Коксаки А (24 серотипа), Коксаки В (6 серотипов), ECHO (34 серотипа) и неклассифицированные энтеровирусы человека 68-71 серотпипов. Всех неполиомиелитных энтеровирусов объединяет устойчивость к низким температурам (замораживанию, оттаиванию) и быстрая инактивация в условиях высокой температуры (при кипячении) или воздействии хлорсодержащих растворов, йода, формалина, перекиси водорода, УФО.
Источниками энтеровирусной инфекции могут служить дети и взрослые, являющиеся вирусоносителями или больными манифестной формой заболевания. Передача инфекции от человека к человеку осуществляется воздушно-капельным или фекально-оральным путями; реже отмечается трансплацентарная передача. Сезонные подъемы заболеваемости энтеровирусными инфекциями среди детей отмечаются в конце лета – начале осени. Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей в возрасте от 3 до 10 лет. Взрослые и дети старшего возраста заболевают реже, что объясняется наличием у них иммунитета, сформировавшегося вследствие бессимптомной инфекции. Наряду со спорадическими случаями и эпидемическими вспышками энтеровирусной инфекции в детских коллективах, встречаются крупные эпидемии, поражающие целые регионы.
Проникновение энтеровирусов в организм происходит через слизистые оболочки пищеварительного и респираторного тракта. Репликация вирусов происходит в лимфоидной ткани, эпителии ротоглотки и ЖКТ, поэтому ранними клиническими проявлениями энтеровирусной инфекции у ребенка могут быть герпетическая ангина, фарингит, диарея и пр. Дальнейшее распространение вирусов по организму происходит гематогенным путем. Обладая органотропностью, энтеровирусы могут поражать нервную ткань, мышцы, покровные ткани, сосуды глаз и т. д. После перенесенной энтеровирусной инфекции у детей формируется типоспецифический иммунитет к тому серологическому типу вируса, которым было вызвано заболевание.

Классификация энтеровирусной инфекции у детей

В зависимости ведущего клинического синдрома, различают типичные и атипичные энтеровирусные инфекции у детей. Типичные формы могут проявляться в виде изолированных или комбинированных поражений: герпетической ангины, катара верхних дыхательных путей,гастроэнтерита, эпидемической миалгии, энтеровирусной лихорадки, энтеровирусной экзантемы, гепатита. Поражение нервной системы при энтеровирусной инфекции у детей может протекать по типу энцефалита, серозного менингита, энцефаломиокардита новорожденных, параличей; поражение сердца – в виде миокардита и перикардита; поражение глаз – в виде геморрагического конъюнктивита и увеита; поражение мочеполовой системы – в форме геморрагического цистита, орхита, эпидидимита. К атипичным формам энтеровирусной инфекции у детей относятся случаи стертого и бессимптомного течения.
С учетом выраженности клинических признаков энтеровирусная инфекция у детей может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Критериями степени тяжести выступают выраженность местных изменений и интоксикационного синдрома. По характеру течения энтеровирусные инфекции у детей подразделяются на неосложненные и осложненные.

Симптомы энтеровирусной инфекции у детей

Несмотря на полиморфизм клинических проявлений, течению различных энтеровирусных инфекций у детей свойственны некоторые общие черты. Длительность инкубационного периода составляет от 2 до 10 дней (в среднем 2-4 дня). Манифестация заболевания происходит остро, с высокой лихорадки (39-40 °С), озноба, головной боли, слабости, нарушения сна, отсутствия аппетита, повторной рвоты.
При любой форме энтеровирусной инфекции у детей отмечается гиперемия кожи лица, шеи и верхней половины туловища, инъекция сосудов конъюнктивы и склеры. Возможно появление полиморфной пятнисто-папулезной сыпи, гиперемии слизистой миндалин дужек и задней стенки глотки, шейного лимфаденита. Считается, что внутриутробное инфицирование энетровирусами может послужить причиной синдрома внезапной детской смерти. Также доказана связь между энтеровирусной инфекцией у детей и развитием сахарного диабета 1 типа.
Кроме общей симптоматики, в клинике различных форм энтеровирусной инфекции у детей присутствуют свои специфические проявления.
Энтеровирусная лихорадка у детей (малая болезнь, летний грипп, трехдневная лихорадка) вызывается разными серотипами вирусов Коксаки и ECHO. Для инфекции характерна острая манифестация с лихорадки, миалгии, умеренных катаральных явлений. У ребенка выражены общие признаки энтеровирусной инфекции: инъекция сосудов склер, гиперемия лица, увеличение лимфоузлов и др.; может отмечаться увеличение печени и селезенки. Данная форма энтеровирусной инфекции у детей протекает легко, обычно не более 2-4 дней. В редких случаях энтеровирусная лихорадка продолжается 1-1,5 недели или имеет волнообразное течение.
Кишечная (гастроэнтеритическая) форма энтеровирусной инфекции чаще встречается у детей до 3-х лет. Заболевание протекает с незначительными катаральными явлениями (ринитом, заложенностью носа, гиперемией слизистых ротоглотки, кашлем) и диспепсическим синдромом (диареей, рвотой, метеоризмом). Тяжелая интоксикация, дегидратация и явленияколита не свойственны. Продолжительность кишечной формы энтеровирусной инфекции у детей составляет 1-2 недели.
Катаральная (респираторная) форма энтеровирусной инфекции у детей протекает по типу ОРЗ. Отмечается кратковременная лихорадка, ринофарингит, ларингит. Возможно развитие синдрома ложного крупа.
Энтеровирусная экзантема, ассоциированная с ECHO и Коксаки-вирусами, характеризуется появлением на высоте лихорадки кожной сыпи. По характеру сыпь может напоминать таковую при скарлатине, кори или краснухе; элементы располагаются преимущественно на коже лица и туловища. Реже встречаются пузырьковые высыпания в полости рта, напоминающие герпес(пузырчатка полости рта). Течение энтеровирусной инфекции у детей благоприятное; сыпь и лихорадка исчезают в течение 1-2 дней.
Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, плевродиния) – энтеровирусная инфекция у детей, вызываемая Коксаки и ECHO-вирусами. Ведущим проявлением заболевания служат интенсивные мышечные боли, сопровождающие высокую лихорадку. Чаще дети жалуются на боли в грудной клетке и верхней половине живота, реже – в спине и конечностях. При движении боли усиливаются, вызывая побледнение кожных покровов, обильное потоотделение, тахипноэ. Эпидемическая миалгия требует проведения дифференциальной диагностики с плевритом,острым аппендицитом или перитонитом. Вне болевого приступа дети чувствуют себя значительно лучше. Данная форма энтеровирусной инфекции у детей нередко протекает совместно с герпангиной и серозным менингитом.
Серозный менингит является типичной формой энтеровирусной инфекции у детей. Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, сильной головной болью, повторной рвотой, беспокойством и возбуждением ребенка, бредом и судорогами. Со стороны респираторного тракта отмечаются явления фарингита. С первых дней выражены менингеальные симптомы: положительные симптомы Брудзинского и Кернига, ригидность мышц затылка. Обычно через 3-5 дней симптоматика регрессирует, однако постинфекционная астенияи остаточные явления могут сохраняться в течение 2-3 месяцев.
Полиомиелитоподобная (паралитическая) форма энтеровирусной инфекции у детей является одной из наиболее тяжелых. Как и при полиомиелите, повреждение передних рогов спинного мозга может приводить к развитию вялых параличей и парезов нижних конечностей. В легких случаях прихрамывающая походка, слабость в ногах, снижение мышечного тонуса являются обратимыми и постепенно исчезают через 4-8 недель. При тяжелых формах энтеровирусной инфекции у детей возможен летальный исход вследствие нарушением функции дыхательного и сосудодвигательного центров.
Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки типа В и характерен длянедоношенных и детей первых месяцев жизни. На фоне общей симптоматики (вялости, отказа от груди, субфебрилитета) нарастают явления сердечной недостаточности (тахикардия, одышка, цианоз, аритмия, расширение границ сердца и печени). При энцефалите развивается выбухание родничков и судороги. Летальность при данной форме энтеровирусной инфекции среди детей достигает 60-80%.
Геморрагический конъюнктивит вызывается энтеровирусом типа 70. Проявляется светобоязнью, слезотечением, ощущением инородного тела в глазах. Объективно определяются отек и гиперемия конъюнктивы, точечные кровоизлияния. При присоединении вторичной инфекции может развиваться бактериальный конъюнктивит, кератит. Обычно все симптомы энтеровирусной инфекции у детей стихают через 10-14 дней.
Энтеровирусный увеит преимущественно поражает детей 1-го года жизни. Данная форма энтеровирусной инфекции протекает с лихорадкой, интоксикацией, кишечным и респираторным синдромом. Поражение сосудистой оболочки глаза носит стойкий характер и может привести к дистрофии радужки, помутнению роговицы, развитию увеальной катаракты и глаукомы, субатрофии глазного яблока.
Особенности течения герпетической ангины проанализированы в соответствующем обзоре.

Диагностика энтеровирусной инфекции у детей

Энтеровирусные инфекции у детей диагностируются на основании типичного симптомокомплекса с учетом сезонности и эпидемиологических данных. Обязательным для установления диагноза является лабораторное подтверждение энтеровирусной инфекции у детей: обнаружение РНК энтеровируса методом ПЦР, определение титра специфических антител с помощью ИФА, РСК или РПГА и др.
Лабораторная верификация возбудителей может проводиться в различных биологических жидкостях: в крови, отделяемом конъюнктивы, смыве из носоглотки, соскобах с кожных высыпаний, образцах фекалий, спинномозговой жидкости (при наличии показаний длялюмбальной пункции), биоптатах органов и др.
В зависимости от ведущего клинического синдрома дети могут нуждаться в консультации педиатра, детского кардиолога, детского невролога, детского отоларинголога, детского офтальмолога и др. специалистов.
Различные формы энтеровирусной инфекции у детей требуют проведения дифференциальной диагностики с полиомиелитом, корью, краснухой, скарлатиной, эпидемическим паротитом, ОРВИ, ОКИ.
Лечение энтеровирусной инфекции у детей
Лечение легких изолированных форм энтеровирусной инфекции у детей проводится амбулаторно; госпитализация требуется при серозном менингите, энцефалите, миокардите, тяжелых комбинированных поражениях. В лихорадочном периоде показаны покой, постельный режим, достаточный питьевой режим.
Этиопатогенетическая терапия энтеровирусной инфекции у детей включает применение рекомбинантных интерферонов (альфа интерферона), интерфероногенов ( оксодигидроакридинилацетата, меглюмина акридонацетата), полиспецифических иммуноглобулинов (при тяжелом течении).
При миокардите, менингите и др. формах показано назначение глюкокортикостероидов. Одновременно проводится симптоматическое лечение (прием жаропонижающих, дезинтоксикационная терапия, орошение полости носа, полоскание зева и др.).

Прогноз и профилактика энтеровирусной инфекции у детей

В большинстве случаев энтеровирусная инфекция у детей заканчивается реконвалесценцией. Наиболее серьезными в отношении прогноза являются энтеровирусные энцефалиты, энцефаломиокардиты новорожденных, менингиты, генерализованная инфекция, присоединение бактериальных осложнений.
Дети, заболевшие энтеровирусной инфекцией, подлежат изоляции; на контактных лиц накладывается карантин на 2 недели. В эпидемиологическом очаге проводятся дезинфекционные мероприятия. Ввиду большого разнообразия энтеровирусов специфическая вакцина против инфекции не разработана. Неспецифическая профилактика включаетэндоназальную инстилляцию лейкоцитарного интерферона детям и взрослым, контактировавшим с больным энтеровирусной инфекцией.
Источник: http://www. krasotaimedicina.ru/diseases/children/enterovirus-infection

Скачать данную статью.

Что нужно знать о язвах во рту, вызванных герпесом

AddictionAllergies & AsthmaAmbulatoryAudiologyAutismAwardsBC4TeensBehavioral HealthBehind the ScenesBurn CenterCancerCardiologyCenter for Healthy Weight and NutritionCenter for Injury Research and PolicyChild BehaviorChild DevelopmentColorectal and Pelvic ReconstructionCommunity EducationCommunity ResourcesCoronavirusDentistryDermatologyDiseases & ConditionsDiversity and InclusionEndocrinologyENTEpilepsyEverything MattersFertility and Reproductive Health ProgramFundraising EventsGastroenterologyGeneticsGynecologyHematologyHomecareHospiceHospital NewsInfants & NewbornsInfectious DiseaseKids & TeensLaboratory ServicesMake Safe HappenMarathonNeonatologyNephrologyNeurologyNeurosurgeryNew HospitalNICUNutrition & FitnessOccupational TherapyOphthalmologyOrthopedicsOur PatientsOur staffPalliative CareParentingPediatric НовостиАптекаФизиотерапия — Спорт и ортопедияПластическая хирургияЗдоровье населенияБеременностьПервичная помощьПсихология ЛегочнаяРадиологияОзнакомьтесь и прочитайтеРеабилитацияИсследованияRheu матологияБезопасность и профилактикаСпортивная медицинаХирургические услугиЦентр семейной безопасности и исцеленияЛечебный отдыхТерапияПрограммаTHRIVEМалыши и дошкольникиНеотложная помощьУрология