Ктг 40 недель норма: В доступе на страницу отказано

Содержание

врач-гинеколог, к.м.н Коган Яна Эдуардовна.

Вот и прошло девять месяцев. А Ваш малыш не спешит появляться на свет. Почему? И что же делать маме? Многие женщины, у которых роды не начинаются после 40-41 недели, испытывают тревогу. Каждый новый день тянется, кажется, бесконечно долго. Они жалуются: «Одни сутки, как целая неделя!» Мамочке бы успокоиться, да как тут расслабишься? Врачи пугают проблемами с ребенком и стимуляцией родов. Мучает мысль, не перенашивает ли она? Беременность переношенная? Для начала давайте определимся со сроками. Переношенная беременность продолжается более 294 дней, сопровождается внутриутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск у него анте- и интранатального дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации. Частота переношенной беременности в среднем от 1,4 до 16 % (в среднем 8-10 %) и не имеет тенденции к снижению.

Причины перенашивания. Какие же причины лежат в основе переношенной беременности? Переношенную беременность правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными причинами, зависящими от состояния организма, как матери, так и плода. Преморбидным фоном для перенашивания беременности могут явиться перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), играющие значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания. Перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки и приводят к эндокринным нарушениям. Известную роль в перенашивании беременности играют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы, токсикозы второй половины беременности. У первобеременных (особенно пожилых) перенашивание встречается чаще, чем у повторнородящих.

Не исключается, что переношенность может быть обусловлена и специфическим заболеванием плода. Это предположение основано на том, что частота аномалий развития у детей при переношенной беременности почти в 3 раза выше, чем при доношенной беременности. При этом преобладают пороки развития центральной нервной системы (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия), болезнь Дауна, а также поликистоз почек. На этом фоне снижается интенсивность процесса синтеза эстрогенов, в котором активное участие принимает плод. Клиническая картина переношенной беременности выражена неярко, диагностика вызывает трудности. При истинном перенашивании беременности (более 41 недели) часто наблюдается отсутствие нарастания массы тела беременной или ее снижение более чем на 1 кг; уменьшение окружности живота на 5-10 см, что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод, снижение тургора кожи; реже падение массы тела, обусловленное вторичной гипотрофией переношенного плода; маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод, более высокое стояние дна матки; выделение молока, а не молозива, усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода, вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки; крупные размеры плода, увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

Течение родов при переношенной беременности характеризуется многочисленными осложнениями; преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, аномалией родовой деятельности, затяжными родами, гипоксией плода и родовой травмой. Как правило, внутриутробная гипоксия плода при перенашивании проявляется с началом родовой деятельности или после преждевременного излития околоплодных вод что связано с ухудшением маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. Гипоксии способствуют пониженная функция надпочечников плода, чувствительность к кислородной недостаточности во время родов вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы, пониженная способность головки к конфигурации, значительные размеры плода, частые нарушения сократительной деятельности матки; возбуждение или стимуляция родовой деятельности, частые оперативные вмешательства во время родов. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности, наряду с данными, подтверждающими нарушение состояния плода, относятся уменьшение толщины плаценты, наличие петрификатов в плаценте, маловодие, снижение интенсивности маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока по данным допплерографии.

Подтверждением нарушения состояния плода могут служить и данные КТГ. Наиболее точно установить диагноз переношенной беременности возможно только при комплексном использовании различных методов диагностики, а не с помощью какого-то одного метода. В связи с более частыми осложнениями в родах отмечается и более высокая частота оперативного родоразрешения с применением акушерских щипцов, вакуум-экстракции или путем кесарева сечения. В послеродовом периоде при запоздалых родах чаще возникают гипо- и атонические кровотечения, обусловленные сниженной сократительной активностью матки, а также нарушением процессов отслойки плаценты. Имеет место также и более высокая частота послеродовых воспалительных осложнений. Наиболее частыми среди них являются такие, как нагноение раны промежности, эндометрит, тромбофлебит, мастит. Пациенткам, входящим в группу высокого риска по перенашиванию беременности со стороны наблюдающих их врачей должно быть уделено серьезное внимание.

Любая беременная должна иметь четкое представление о сроке предстоящих своевременных родов. При сроке беременности более 40 недель рекомендуется госпитализация в стационар, в котором имеются современные методы исследования для уточнения срока беременности и контроля за состоянием плода. В постнатальном периоде у переношенных детей отклонения от нормального развития наблюдаются в 20-50 % случаев. Асфиксия отмечается почти у 50 % новорожденных. У переношенных детей часто наблюдается желтуха, гормональные кризы, неврологические нарушения, снижение адаптационных способностей, инфекционное поражение кожи. Более высокая заболеваемость переношенных новорожденных объясняется снижением их иммунологической защиты.

41 неделя беременности: ощущения, вес и развитие плода

Наверное, на этой неделе вас может вывести из себя даже собственная тень, ведь запланированная дата родов уже наступила и даже прошла.

Но не думайте, что у вас самая долгая беременность в мире — иногда малыш просто решает немного задержаться в комфортном животике мамы.

Точно в запланированную дату рожает менее 5% женщин — все остальные раньше или позже. Иногда не совсем ясно, в какой день был зачат ребенок, а некоторым малышам просто требуется для созревания немного больше времени, чем другим. Пусть сейчас вы не до конца верите в это, но ваша беременность закончится в течение этой недели, может быть, чуть позже.

Когда это наконец закончится?

Возможно, вы уже обсуждали с врачом возможность стимуляции родов. Обычно для этого необходимо внимательно проанализировать все факторы, включая ваше собственное самочувствие и состояние вашего ребенка. На 41-й неделе некоторых беременных настолько накрывает эмоциями, что врачи могут принять решение о стимуляции в интересах их психического здоровья. Другие женщины спокойно выбирают «подождать и посмотреть». Каждая будущая мама по-своему реагирует на переношенную беременность.

Физические изменения на 41 неделе беременности

На 41-й неделе беременности вам могут назначить дополнительные даты осмотра и диагностические процедуры. Возможно, вас отправят на КТГ (кардиотокографию) и на УЗИ, проверят расположение плаценты, количество амниотической жидкости и размеры ребенка. При переношенной беременности плацента функционирует уже не так эффективно, и важно проконтролировать ее работу.
Вас могут попросить вести учет движений и активности малыша. Если отмечается существенное изменение в его поведении, вам нужно будет сообщить об этом.

На этой неделе вы можете почувствовать давление на шейку матки — ощущение, которое трудно описать. Оно похоже на боль при цитологическом мазке, может появляться и исчезать в зависимости от того, насколько сильно давит головка малыша. Шейка матки сейчас созревает и истончается: во время активного периода родов она должна будет расшириться до 10 см, чтобы малыш смог выйти из матки.
У вас могут увеличиться вагинальные выделения, потому что клетки шейки матки вырабатывают особое белое и водянистое вещество. У некоторых женщин на этой неделе также могут появиться слизистые выделения — это не является истинным признаком родов, но означает, что что-то происходит.

Эмоциональные изменения на 41 неделе беременности

Каждый приступ боли может означать, что ваша затянувшаяся беременность наконец-то подходит к концу! Даже ночь не дает передышки — вы ожидаете, что можете проснуться от родовых схваток. На 41-й неделе беременности очень тяжело сохранять спокойствие. Вдобавок ко всему, вы не можете строить планы на будущее, и, кажется, вся ваша жизнь сейчас завязана на одно важное событие.

На этой неделе вы имеете право чувствовать себя больше, чем просто немного расстроенной, взволнованной, обеспокоенной, напуганной и уставшей. Старайтесь больше отдыхать и не беритесь за дела, которые требуют слишком больших затрат энергии.
Попробуйте погрузиться в интересную книгу или начните смотреть сериал. Ищите занятия, которые помогут скоротать время и отвлечься от ожидания. Сходите в гости к друзьям или, что еще лучше, попросите их навестить вас. Сделайте что-нибудь утром, а затем позвольте себе отдохнуть. Постарайтесь придумать какие-то занятия, чтобы день не казался бесконечным.
Попробуйте представить себя во время родов — сильной женщиной, полностью отдающейся тому, чтобы родить ребенка. Несмотря на другие желания и чувства, сделайте главным приоритетом ваше собственное здоровье, а также здоровье и безопасность вашего ребенка. Доверьтесь медицинским работникам, которые будут рядом с вами.
На этой неделе вы можете видеть яркие, странные сны о ребенке. Вам может присниться, что он уже родился, но вы этого не поняли, или, что у малыша не тот пол, который вы ожидаете. Вы можете лечь уставшей и проснуться еще более разбитой. При переношенной беременности ваше воображение может вытворять странные штуки.

Что происходит с малышом на этой неделе беременности

Большая часть первичного волосяного покрова и смазки пропала с кожи вашего малыша и теперь находится в его желудке и кишечнике. Эта «еда» вместе с желчью и омертвевшими клетками кожи формирует меконий — первородный кал крохи. Будьте готовы увидеть в подгузнике черную и липкую массу.
Вам может казаться, что ребенок буквально вот-вот выскочит из вас, особенно если это не первые ваши роды. Если бы все было так просто! Ваш малыш имеет все необходимое для жизни вне материнской утробы, но пока не готов дать сигнал на старт.
Сейчас ваш малыш хорошо развит, умеет дышать, есть, переваривать и удалять продукты переработки пищи из организма, плакать и сообщать о своих потребностях.

Советы 41 недели

Если вы хотите попробовать стимулировать роды самостоятельно, вот несколько способов, которые могут сработать:

Ешьте горячую, острую пищу — она заставляет находящийся рядом с маткой кишечник активнее сокращаться, и это может помочь.

Считается, что можно добиться желаемого результата с помощью секса, потому что в мужской сперме содержатся простагландины, и они похожи на искусственные гормоны в составе геля, используемого для стимулирования родов.
Если у вас еще осталась энергия, отправляйтесь на продолжительную прогулку. Это поможет увеличить давление головки малыша на шейку матки, из-за чего она может начать истончаться и расширяться.
Попробуйте стимулировать соски — некоторые женщины находят это очень полезным в начале схваток. Если не хотите делать это самостоятельно, ваш партнер может заинтересоваться такой работой!
Живите простой жизнью и не начинайте больших дел.

Применение фетального монитора УНИКОС

К ОЦЕНКЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ АНТЕНАТАЛЬНОЙ КАРДИОТОКОГРАФИИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО СКРИНИНГА

Портнова Н. И., Полякова Ю.В., Бойцур М.В.

Пос. Барвиха ФГБУ «Поликлиника N 1» УДП РФ, г. Москва, Россия

Из сборника тезисов к Всероссийскому конгрессу с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: диагностика, лечение, профилактика».

Кардиотокография с использованием автоматизированного и компьютеризированного прибора отечественного производства – один из методов оценки состояния плода, использование которого способствует снижению перинатальной смертности.

Cardiotocography using the automatic and computerized device of domestic production is the methods of evaluation of fetal condition which helps reduce perinatal mortality.

Цель исследования. Снижение перинатальной смертности является одной из наиболее важных задач здравоохранения, успешное решение которой во многом зависит от эффективности работы поликлинической службы – как первого звена оказания квалифицированной медицинской помощи. В настоящее время один из ведущих методов оценки состояния плода во время беременности является кардиотокография (КТГ), результаты эффективности использования которой в условиях поликлинического скрининга, мы решили обобщить в представленном здесь сообщении.

Материалы и методы. В настоящей работе обобщены результаты обследования 4682 женщин за период с 2005 по 2015 г.г. Регистрацию КТГ осуществляли в сроках от 32 до 40 недель. При проведении кардиотокографии использовался полностью автоматизированный и компьютеризированный прибор отечественного производства – «Анализатор состояния плода» фирмы «Уникос», Москва. Оценка состояния плода при его использовании осуществлялась автоматически на основании вычисления ПСП (показателя состояния плода). При этом величина ПСП 0-1,0 свидетельствовала о наличии здорового плода, 1,1-2,0 – о начальных нарушениях его состояния, 2,1 – 3,0 – о выраженных нарушениях и более 3 — о резко выраженных. Основные отличительные особенности данного мониторинга от других приборов аналогичного типа состоят в том, что автоматически определялась продолжительность обследования, производилась поправка на сон, учитывалась двигательная активность плода, а оценка состояния плода производилась не по двум критериям (норма, патология), а по четырем (норма, начальные, выраженные и резко выраженные нарушения состояния плода).

Результаты. За указанный период КТГ признаки нарушения состояния плода при использовании данного мониторинга констатированы у 302 (6,5%) пациенток. При этом начальные нарушения были установлены у 238 плодов (78,8), выраженные – у 61 (20,2%) и резко выраженные – у 3 (1%). У подавляющего большинства пациенток, у которых выявлялись начальные кардиотокографические признаки нарушения состояния плода, дальнейшее динамическое наблюдение за женщиной производилось в условиях поликлиники, Беременным назначалась терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения, с повторением КТГ через 1-2 недели для оценки адекватности лечения. Если показатели не улучшались, то женщины госпитализировались в отделение патологии беременных родильного дома для проведения более интенсивной терапии в стационарных условиях либо досрочного родоразрешения.

В случае более выраженных кардиотокографических изменений пациентки в подавляющем большинстве случаев экстренно направлялись в стационар для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности и выборе оптимального времени и способе родоразрешения.

Из всех пациенток, которым производилось кардиотографическое исследование, антенатальная и перинатальная смертность имела место у 7 (1,5 %о). У 2 женщин она была обусловлена преждевременной отслойкой плаценты, причем у одной из них в сочетании с ее полным повреждением, у 2- генерализованной вирусной инфекцией, у 1 – фетоплацентарной недостаточностью, обусловленной выраженной гипоплазией плаценты (у этой пациентки летальный исход наступил в стационаре через 2 недели после последнего КТГ исследования), у 1 – наличием синдрома Эдвардса (был отказ от амниоцентеза в связи с подозрением в ранние сроки беременности на хромосомную патологию), у 1 – с наличием тяжелого врожденного порока сердца и отказе от прерывания беременности, у 1 пациентки плод погиб в 39 недель на 8 день пребывания в стационаре в результате хронической плацентарной недостаточности.

Выводы. Из представленных данных следует, что автоматизированная кардиотокография является ценным скрининговым методом, использование которого может способствовать значительному снижению перинатальной смертности.

После 40 недель

Можно сказать, что после 40 недель все только начинается, возникают волнения «а почему еще я не родила»? «Что со мной не так»?! На самом деле. По статистике женщины в среднем рожают в 40 недель и 3-4 дня. А доношенный срок беременности считается вообще до 42 недель, так что переживать рано. Мы (акушеры) начинаем активно готовить женщину к родам с 41 недели и 3 дней, чтобы успеть ее родоразрешить к 42 неделям. Для этого беременная поступает на дородовое отделение, где, сначала, полностью обследуется (анализы, УЗИ+ допплер, КТГ, осмотр) и консультативно (врач дородового отделения и «рожающий» врач) решают вопрос, как правильнее, в данном случае, провести подготовку. Я не буду приводить подробный перечень, что и в каком случае применяется, это медицинские термины, которые не должны нагружать мозг беременной. Могу только своими словами сказать про Мифепристон (которого многие, почему-то , боятся). Это препарат, который блокирует прогестерон (как вы знаете, это гормон, который «держит» беременность, не давая ей прерваться раньше времени). Когда организм перестает его «видеть», то организм начинает «созывать» остальные гормоны (окситоцин, эстрогены) для завершения беременности (созревают родовые пути, возникает периодический тонус матки). Т.е. мы, можно сказать, не вмешиваемся в ваш организм, а как бы «переформатируем» его.

Доверьтесь нам, мы накопили огромный опыт в подготовке к родам! И легких вам родов без применения медицинских препаратов.

Матвеева О.С.

Другие статьи

Бифидо и лактофлора в гинекологии

Для чего нужен приём препаратов содержащих бифидо и лактобактерии в гинекологии? Ответ можно дать коротким предложением: для восстановления микрофлоры полового канала после лечения воспалительных заболеваний и дисбактериоза.

Лаборатория ЛПУ «Родильный дом № 2»

Современная медицинская лаборатория — это «зеркало», которое отражает состояние организма сегодня и дает представление, о том, каким оно будет завтра.

Особенности ступенчатой системы контроля за санитарно — эпидемиологическим режимом в «Роддоме на Фурштатской»

Основной документ, которым следует руководствоваться — это ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Large для гестационного возраста | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое большой для гестационного возраста (LGA)?

Большой для гестационного возраста (LGA) используется для описания новорожденных, которые весят больше обычного в течение нескольких недель беременность. Младенцев можно назвать большими для гестационного возраста, если они весят более 9 дюймов. 10 младенцев (90-й процентиль) или более 97 из 100 младенцев (97-й процентиль) того же гестационный возраст.Это основано на статистике США за 1991 год. Около 1 из 10 новорожденных на 40 неделе беременности в США в 1991 году весил более 8 фунтов 13 унций (4000 граммов) при рождении. Трое из 100 младенцев весили более 9 фунтов 11 унций 4400. граммы).

Младенцы, родившиеся ранее 40 недель, считаются LGA с меньшим весом. Младенцы, рожденные после 40 недель, считаются LGA с чуть более высоким весом. В целом младенцы, рожденные в США в последние годы, весят немного больше, чем раньше.Нормальные диапазоны веса при рождении также могут быть разными в зависимости от этнического происхождения.

Что вызывает у детей LGA?

Некоторые дети большие, потому что их родители большие. Родители могут передать эту черту своим детям. Высокий вес при рождении также может быть связан с количеством веса, набранным матерью во время беременности. Женщины, которые сильно набирают вес во время беременности, часто рожают детей, больших для гестационного возраста.

Диабет у матери — наиболее частая причина рождения детей, больших для гестационного возраста. Когда у беременной женщины повышенный уровень сахара в крови, она может передать это своему ребенку. В ответ организм ребенка вырабатывает инсулин. Весь производимый дополнительный сахар и дополнительный инсулин могут привести к быстрому росту и отложению жира. Это означает более крупный ребенок. Это также означает риск низкого уровня сахара в крови сразу после рождения. В этот момент у матери больше нет запаса инсулина, но уровень инсулина у ребенка остается высоким.

Какие дети подвержены риску LGA?

Если ребенок слишком большой и не может легко пройти через родовые пути, роды могут быть трудными. Проблемы при рождении могут включать:

Долгое время доставки
Тяжелые роды
Травма ребенка, например сломанная ключица или повреждение нервов руки (плечевого сплетения)
Повышенная потребность в кесаревом сечении

Многие крупные дети рождаются от матерей с диабетом.Плохой контроль уровня сахара в крови может вызвать такие проблемы, как:

Низкий уровень сахара в крови у ребенка в первые несколько часов после рождения
Повышенный риск врожденных дефектов
Проблемы с дыханием

Младенцы, большие для гестационного возраста, также могут иметь более высокую вероятность пожелтения кожи, глаз и слизистых оболочек (желтухи).

Каковы симптомы LGA?

Младенцев можно назвать большими для гестационного возраста, если они весят более 9 из 10 или 97 из 100 детей того же гестационного возраста.В США это означает детей, рожденных на сроке 40 недель, которые при рождении весят более 8 фунтов 13 унций (4000 граммов) или 9 фунтов 11 унций (4400 граммов).

Как диагностируется LGA?

Младенцы с этой проблемой часто поставлен до рождения. Во время беременности размер малыша можно оценить по разным способами. Высота верхней части матки матери может быть измерена от лобковой кости. Это измерение в сантиметрах обычно связано с количеством недель беременности. после 20-й недели.Если это измерение является высоким для количества недель, ребенок может быть больше, чем ожидалось. До рождения ребенка медицинские работники используют термин макросомия плода вместо LGA.

Другие способы проверить рост ребенка до рождения:

УЗИ. В этом тесте используются звуковые волны для создания изображения вашего ребенка и его внутренней части. твое тело. Это более точный метод определения размера вашего ребенка, но он все еще не совсем точно.Можно измерить голову, живот (живот) и кость верхней части ноги, чтобы увидеть, насколько быстро он или она растет.
Увеличение веса во время беременности. Это также может повлиять на размер вашего ребенка. Много набирать веса во время беременности может привести к тому, что ваш ребенок станет больше обычного.

Младенцев взвешивают в течение первых нескольких часов после рождения. Вес сравнивается с гестационным возрастом ребенка и заносится в медицинскую карту.

Как лечится LGA?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния вашего ребенка.

Если ультразвуковое исследование во время беременности показывает, что ваш ребенок очень большой, ваш лечащий врач может порекомендовать ранние роды. Возможно, вам понадобится плановое кесарево сечение.

После рождения большой ребенок для гестационного возраста будут тщательно проверены на наличие любых травм, которые произошли во время рождение.Вашему ребенку может быть назначено тестирование уровня глюкозы в крови как минимум в течение первых 12 часов, чтобы проверить при низком уровне сахара в крови.

Какие возможные осложнения LGA?

Младенцы большого размера для гестационный возраст подвержен более высокому риску проблемы с дыханием, называемой респираторным дистрессом синдром. Они также могут подвергаться риску вдыхания мекония в легкие примерно в то время. рождения.

Родовые травмы, например, сломанный ключица или поврежденные нервы в руке (плечевое сплетение) чаще встречаются у детей, которые очень большие для гестационного возраста. Этим младенцам также может потребоваться пребывание в неонатальном периоде. интенсивная терапия из-за проблем с дыханием, низкого уровня сахара в крови (гипогликемия) или того и другого. Риск проблем увеличивается с увеличением веса при рождении. Риски самые высокие для младенцы весом более 9 фунтов 15 унций (4500 граммов).

У младенцев LGA больше шансов иметь чрезмерное количество эритроцитов (полицитемия). Поскольку эти красные кровяные тельца разрушаются, их печень может быть не в состоянии справиться с повышенным содержанием билирубина, который необходимо конъюгировать.Это может привести к высокому уровню билирубина в крови, что приведет к желтухе.

Как можно предотвратить LGA?

Регулярный дородовой уход важен при всех беременностях. Регулярные осмотры могут помочь вашему лечащему врачу узнать, как растет ваш ребенок. Если ваш ребенок кажется большим, это может быть признаком невыявленного диабета или других проблем. Чтобы снизить некоторые риски для вашего ребенка:

Позаботьтесь о своем диабете
Следи за своим весом
Следуйте совету врача

Ключевые моменты о больших сроках беременности

Младенцы считаются большими для гестационного возраста, если при рождении они весят больше, чем ожидалось для их гестационного возраста (недель беременности).
Диабет — наиболее частая причина рождения детей, больших для гестационного возраста.
Если ребенок слишком большой и не может легко пройти через родовые пути, роды могут быть затруднены.
Если ультразвуковое исследование во время беременности показывает, что ребенок очень большой, ваш лечащий врач может порекомендовать ранние роды.
Регулярные дородовые осмотры могут помочь вашему лечащему врачу выяснить, не слишком ли большой ваш ребенок.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

Знайте причину визита и то, что вы хотите.
Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.
Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.
Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.
Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель этого визита.
Узнайте, как можно связаться с лечащим врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Не то, что вы ищете?

Доказательства по: индукции в срок

Индукция через 39 недель по сравнению с ожиданием родов

Мы рассмотрели доказательства, обсужденные выше, в более широком контексте, чтобы составить следующий список потенциальных «за» и «против» 39-недельного элективного индукционного курса.

Индукция в возрасте 41–42 + недель по сравнению с ожиданием родов

Два крупных рандомизированных контролируемых испытания по индукции после родов вышли в 2019 году.Оба они обнаружили, что индукция в течение 41 недели может улучшить результаты для младенцев.

Исследование INDEX из Нидерландов

Испытание, проведенное в Нидерландах, называется испытанием INDEX, что означает «ИНДУКЦИЯ» на 41 неделе, ожидаемое ведение до 42 недель (Кеулен и др., 2019). Это было многоцентровое исследование, проведенное в 123 акушерских клиниках и 45 больницах в Нидерландах, где акушерки ведут большинство беременностей и родов.

Исследователи случайным образом распределили в общей сложности 1801 беременную женщину либо на индукцию на 41 неделе и от 0 до 1 дня, либо на выжидательную тактику и индукцию на 42 неделе и 0 дней (если все еще нет родов).В Нидерландах роды обычно не вызывают раньше 42 недель при неосложненной беременности, поэтому они смогли получить этическое разрешение на проведение этого исследования. В США, с другой стороны, продолжение выжидательной тактики в течение 42 недель не является стандартной практикой, поэтому было бы труднее получить этическое одобрение для проведения исследования там.

В период с 2012 по 2016 год в исследовании приняли участие

беременных. Матери должны были быть здоровыми и беременными одинокими младенцами с опущенной головой.У всех должен был быть гестационный возраст, который был определен с помощью УЗИ до 16 недель беременности. Они исключили всех, у кого ранее было кесарево сечение, нарушения высокого кровяного давления, ожидаемые проблемы с ростом ребенка, аномальная частота сердечных сокращений плода или известные пороки развития плода.

В обеих группах методы созревания шейки матки и индукции зависели от местного протокола. Это важный недостаток исследования, поскольку, как и в крупном исследовании Hannah Post-Term, отдельные поставщики в исследовании INDEX могли управлять индукцией родов по-разному в зависимости от группового распределения.Различия в методах индукции, использованных в исследовании, также ограничивают обобщаемость исследования , или возможность применения результатов к населению в целом, поскольку у медицинских работников отсутствует протокол индукции для воспроизведения.

В группе плановой индукции у 29% участников были спонтанные роды до их индукции, а у 71% были индуцированы. В группе выжидательной тактики у 74% участников начались роды спонтанно до запланированной индукции, а у 26% были индуцированы роды.Интересно, что среднее уменьшение продолжительности беременности между группами составило всего два дня. Другими словами, средняя продолжительность беременности была всего на 2 дня короче в группе плановой индукции по сравнению с группой выжидательной тактики.

Что обнаружило испытание INDEX?

Для мам:

Не было разницы в частоте кесарева сечения (11% в обеих группах).
Не было разницы в комбинированном показателе неблагоприятных исходов для матерей (11% -14% в обеих группах).Этот исход, называемый частотой комбинированных неблагоприятных исходов для матери, включал обильное кровотечение после родов (≥1000 мл) и / или ручное удаление плаценты, и / или тяжелые разрывы, и / или госпитализацию, и / или смерть матери. Ни в одной из групп случаев материнской смертности не было. Исследователи не сообщали о разрывах матки.

Для младенцев:

Младенцы в группе плановой индукции имели более низкий уровень комбинированных неблагоприятных исходов (1,7% против 3,1%). Для младенцев этот комбинированный исход включал перинатальную смерть, оценку по шкале Апгар <7 через пять минут, артериальный pH <7.05, синдром аспирации мекония, повреждение нерва, мозговые кровотечения или госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU). В основном, более низкий уровень оценки по шкале Апгар <7 через пять минут способствовал более низкому комбинированному неблагоприятному исходу в группе плановой индукции (1,2% при плановой индукции по сравнению с 2,6% при выжидательной тактике). Авторы отмечают, что не было никакой разницы в показателях оценки по шкале Апгар <4 через 5 минут; однако комбинированный результат был все еще значительно ниже в группе элективной индукции при использовании оценки по шкале Апгар <4 через 5 мин.и исключая пороки развития плода.
Одно мертворождение произошло в группе плановой индукции через 40 недель и 6 дней (до индукции у матери), и два мертворождения произошли в группе выжидательной тактики (в то время как матери ожидали родов). Одна была роженице на 41 неделе и 3 днях; ее ребенок был маленьким для гестационного возраста. Другой мертворожденный был у опытной матери на 41 неделе и 4 днях; ее плацента показала признаки инфекции. Ни в одной из групп не было случаев смерти новорожденных.
- Не существовало протокола для мониторинга плода (он варьировался в зависимости от местных правил), но мониторинг плода и оценка уровней околоплодных вод обычно выполнялись между 41–42 неделями.

Таким образом, исследование INDEX показало, что плановая индукция на 41 неделе привела к аналогичной частоте кесарева сечения и меньшему общему количеству неблагоприятных исходов для младенцев по сравнению с ожиданием родов до 42 недель. Абсолютный риск неблагоприятного исхода (комбинированный показатель перинатальной смерти, поступления в реанимацию или оценка по шкале Апгар <4 через пять минут) был низким в обеих группах (1.7% против 3,1%).

Исследование SWEPIS из Швеции

Шведское исследование послеродовой беременности (SWEPIS) привлекло много внимания средств массовой информации с заголовками вроде «Исследование доношенной беременности отменено после смерти 6 младенцев». Действительно, исследователи планировали привлечь 10000 матерей из нескольких центров по всей Швеции, но в конечном итоге остановили исследование (около 1380 человек в каждой группе) после того, как их Совет по безопасности и мониторингу данных обнаружил значительную разницу в перинатальной смертности между группами (Wennerholm et al. al.2019).

В Швеции, как и в Нидерландах, роды обычно не вызывают раньше 42 недель из-за неосложненных беременностей, а акушерки ведут большинство беременностей и родов. Это исследование было направлено на сравнение плановой индукции на 41 неделе и от 0 до 2 дней с выжидательной тактикой и индукцией на 42 неделе и от 0 до 1 дня (если все еще нет родов).

С 2015 по 2018 год в исследование были включены здоровые матери с одинокими младенцами с опущенной головой. Гестационный возраст оценивался с помощью УЗИ 1 ^-го или 2 ^-го триместра.Они исключили всех, у кого ранее было кесарево сечение, диабет, низкий уровень жидкости, нарушения высокого кровяного давления, дети малы для гестационного возраста или известные пороки развития плода. В Швеции низкий уровень мертворождаемости, поэтому они планировали принять в исследование 10 000 человек, но в итоге им не понадобилось почти такое количество людей, чтобы увидеть разницу в перинатальных исходах между группами.

Сильная сторона исследования SWEPIS заключается в том, что они определили протокол индукции, и тот же протокол использовался с людьми, назначенными для плановой индукции и , с теми, кто назначен на выжидательную тактику, которые были индуцированы по медицинским причинам или потому что мать достигла 42 недель беременности.Если шейка матки уже созрела, ей вскрывали воду и при необходимости давали синтетический окситоцин. Если шейка матки не созрела или голова ребенка не задействована, они использовали любое из следующего: механические методы, мизопростол, простагландины и / или синтетический окситоцин после созревания шейки матки.

В группе выборочной индукции у 14% участников были спонтанные роды до их индукции, а у 86% были индуцированы роды. В группе выжидательной тактики у 67% участников начались роды спонтанно до запланированной индукции, а у 33% — индуцированная.Как и в исследовании INDEX, среднее уменьшение продолжительности беременности между группами было очень незначительным — беременность в группе плановой индукции была, как правило, всего на 3 дня короче.

Что нашло исследование SWEPIS?

Для младенцев:

Исследование было прекращено досрочно после пяти мертворождений и одной ранней смерти новорожденного в группе выжидательной тактики из 1379 участников (4,4 смертей на 1000). В группе выборочной индукции из 1381 участника не было смертей.Все пять мертворождений в группе выжидательной тактики произошли между 41 неделей 2 дня и 41 неделей 6 дней. Три мертворождения не имели известного объяснения, один был с младенцем, который был мал для гестационного возраста, а другой — с младенцем с пороком сердца. Одна смерть новорожденного произошла через четыре дня после рождения из-за полиорганной недостаточности у ребенка, который был большим для гестационного возраста.
- Автор упоминает, что, когда в конце беременности присутствуют осложнения (например, с плацентой, пуповиной или ростом плода), они могут становиться все более важными с течением времени беременности, что приводит к более высокому уровню смертности при выжидательной тактике. последние 41 неделя.
- Все эти перинатальные смертельные случаи произошли с роженицами, впервые родившими ребенка, что позволяет предположить, что индукция в течение 41 недели может быть особенно полезной для рожениц в первый раз. Они обнаружили, что потребовалось всего 230 индукций на 41 неделю, чтобы предотвратить одну перинатальную смерть. Это намного меньшее число, чем считалось ранее.
- Если вы помните, исследование INDEX не обнаружило значительной разницы в перинатальной смертности между индукционной группой и группой выжидательной тактики (1 против 2 смертей соответственно).Это может быть связано с тем, что SWEPIS является более крупным исследованием и лучше способно выявлять различия в редких исходах, таких как смерть. Возможно также, что в исследовании INDEX наблюдался лучший мониторинг плода за участниками в период от 41 до 42 недель, что привело к меньшему количеству перинатальных смертей. Мы не можем быть уверены в этом, потому что ни в одном исследовании не было протоколов мониторинга плода. Наконец, участники группы выжидательной тактики SWEPIS, как правило, рожали немного позже, чем участники группы выжидательной тактики INDEX, и это может помочь объяснить более высокий уровень перинатальной смертности в SWEPIS.

Не было различий в композитном перинатальном исходе (от 2,2% до 2,4% в обеих группах). Этот комбинированный исход включал перинатальную смерть, оценку по шкале Апгар <7 через 5 минут, pH менее 7, мозговые кровотечения, черепно-мозговые травмы из-за низкого содержания кислорода, судороги, синдром аспирации мекония, вентиляцию легких после родов или повреждение нервов. Однако только по перинатальной смерти наблюдалась значительная разница.
Младенцы из группы плановой индукции реже попадали в реанимацию (4% против 5. 9%), у них было меньше случаев желтухи (1,2% против 2,3%), и меньше из них были большими младенцами (4,9% против 8,3%).

Для мам:

Не было значимой / значимой разницы в частоте кесарева сечения (10–11% в обеих группах).
У большего количества матерей в группе плановой индукции было воспаление внутренней оболочки матки, обычно из-за инфекции, называемое эндометритом (1,3% против 0,4%).
У большего числа матерей в группе выжидательной тактики развились нарушения артериального давления в конце беременности (3% против 1.4%).
Ни в одной из групп случаев разрыва матки не было.
Качественные данные показали, что люди в группе выжидательной тактики боролись с негативными мыслями, и они описали чувство «неопределенности», пока они ждали родов или 42-недельную индукцию.

Как мы уже упоминали, мониторинг плода в этом исследовании проводился в соответствии с местными правилами. Другими словами, не существовало протокола исследования для мониторинга плода в течение 41 ^-й недели беременности. Матери, набранные в Стокгольмском регионе (около половины участников исследования), прошли ультразвуковое измерение объема околоплодных вод и диаметра брюшной полости на 41 неделе, тогда как в других центрах такие оценки не проводились регулярно. Важно отметить, что ни одна из шести смертей не произошла в Стокгольмском регионе Швеции, где проводился данный вид мониторинга плода. Это означает, что результаты исследования SWEPIS могут не применяться в равной степени к матерям, которые проходят мониторинг плода в течение 41 ^-й недели беременности.Кроме того, поскольку все перинатальные смерти произошли от матери, впервые родившей ребенка, результаты исследования могут не применяться в равной степени к опытным матерям.

Кокрановский метаанализ 2018 г. по элективной индукции по сравнению с ожиданием родов

В Кокрановском обзоре и метаанализе 2018 года исследователи сравнили людей, которых стимулировали по выбору, с теми, кто ждал, пока роды начнутся сами по себе (Миддлтон и др. , 2018). Они включили 30 рандомизированных контролируемых испытаний (более 12 000 матерей), в которых сравнивали политику индукции в срок или после родов и выжидательную тактику.Испытания проходили в Норвегии, Китае, Таиланде, США, Австрии, Турции, Канаде, США, Индии, Тунисе, Финляндии, Испании, Швеции и Нидерландах.

Большинство данных (около 75%) было получено в результате испытаний индукции, которые проводились на 41 неделе или позже. Этот метаанализ вышел слишком рано, чтобы включить в него большое испытание ARRIVE с 39-недельной индукцией или два крупных испытания 2019 года (INDEX и SWEPIS) с 41-недельной индукцией. Послеродовое испытание Ханны, которое мы опишем подробно, было самым крупным испытанием, включенным в него.Авторы Кокрейнов считают, что качество общих доказательств было умеренным.

Что они нашли? Политика индукции была связана с уменьшением перинатальной смертности на 67% по сравнению с выжидательной тактикой (2 смерти против 16). Послеродовое испытание Hannah исключило смертельные случаи из-за пороков развития плода, но некоторые из более мелких испытаний этого не сделали. Если исключить три случая смерти от тяжелых пороков развития плода, то в группе индукционной терапии был один случай смерти, а в группе выжидательной тактики — 14 летальных исходов.В целом, лечение, необходимое для лечения, составило 426 человек с индукционной индукцией для предотвращения 1 перинатальной смерти. В частности, было меньше мертворождений с политикой индукции (1 мертворождение против 10). Абсолютный риск перинатальной смерти составлял 3,2 смерти на 1000 рождений при выжидательной тактике против 0,4 смертей на 1000 рождений при использовании политики индукции.

Политика индукции также была связана с несколько меньшим количеством операций кесарева сечения по сравнению с выжидательной тактикой (16,3% против 18,4%).

Меньшее количество детей, которым была назначена индукционная терапия, имели оценку по шкале Апгар менее 7 через 5 минут по сравнению с детьми, получавшими выжидательную тактику.Не было различий между группами по частоте родов с применением щипцов / вакуума, травм промежности, чрезмерного кровотечения после родов, общей продолжительности пребывания матери в больнице, госпитализаций новорожденных в реанимацию или травм новорожденных.

Они не смогли найти различий между временем индукции (<41 неделя против ≥41 недели) или состоянием шейки матки в отношении перинатальной смерти, мертворождения или кесарева сечения. Авторы пришли к выводу, что индивидуальное консультирование может помочь беременным выбирать между плановой индукцией в срок или после родов или продолжением ожидания родов, и что медработники должны уважать их ценности и предпочтения.Нам нужно больше исследований, чтобы узнать, кому будет полезна или не поможет элективная индукция, а оптимальное время для индукции все еще не ясно из исследования.

Знаменитое исследование Ханны «Пост-семестр»

До того, как были опубликованы INDEX и SWEPIS, одним из наиболее важных исследований, проведенных по индукции пост-дат, было исследование Hannah et al. 1992 Последовательное исследование. Это исследование было опубликовано в Медицинском журнале Новой Англии.

Поскольку это было настолько масштабное исследование, даже более крупное, чем недавние исследования INDEX и SWEPIS, послетрочное исследование Hannah контролирует большинство результатов, представленных в работе Middleton et al. (2018) метаанализ, описанный выше.

В период с 1985 по 1990 год группа исследователей включила 3407 беременных из шести различных больниц Канады в исследование Hannah Post-Term.

Участников включали, если у них был живой единственный плод, и исключали, если они уже были расширены на 3 или более сантиметров, перенесли кесарево сечение в прошлом, имели разрыв плодных оболочек перед родами или имели медицинские причины для индукции. В отличие от испытаний INDEX и SWEPIS, в которых участвовали все, кто не рожал в течение 42 недель и от 0 до 1 дня, люди, назначенные для выжидательной тактики в пост-родовом исследовании Hannah, находились под наблюдением в течение 44 недель.Исследование проводилось в шести канадских больницах с 1985 по 1990 год.

Примерно на 41 неделе участников случайным образом распределили для индукции родов или для мониторинга плода (выжидательная тактика).

В индукционной группе:

Роды были вызваны в течение четырех дней после включения в исследование (обычно около 4 дней после 41 недели).
Если шейка матки не созрела (расширение <3 см и стирание <50%) и если частота сердечных сокращений плода была нормальной, участникам давали гель простагландина E2 для созревания шейки матки.
Каждые 6 часов давали максимум 3 дозы геля. Если это не вызывало родов или гель не использовался, участникам вводили окситоцин внутривенно, отводили воду или и то, и другое. Они не могли получать окситоцин, по крайней мере, через 12 часов после последней дозы геля простагландина.

В группе наблюдения (выжидательной тактики):

Участников обучали подсчету ударов каждый день и три раза в неделю проходили нестрессовые тесты.
Уровень околоплодных вод проверяли на УЗИ 2–3 раза в неделю.
Роды вызывались, если нестрессовый тест не был реактивным или показал замедление, если был низкий уровень околоплодных вод (самый глубокий карман <3 см), если развились осложнения или если у матери не начались роды самостоятельно к 44 неделе.
Если врачи решали, что ребенка необходимо родить, матери не получали цервикального созревания — вместо этого им либо отводили воду, либо внутривенно вводили окситоцин, либо делали кесарево сечение без родов.

Что исследователи обнаружили в послетрочном исследовании Ханны?

В группе индукции у 66% людей были индуцированные роды, и у 34% начались роды самостоятельно до индукции.В группе наблюдения у 33% были индуцированные роды, а у 67% роды начались самостоятельно.

Было два мертворожденных в группе, назначенной для ожидания родов, и ноль в группе, назначенной для индукции, но это различие не было статистически значимым. Это означает, что мы не можем быть уверены, произошло ли это случайно или было истинной разницей между группами.

Результаты по частоте кесарева сечения различаются в зависимости от того, какой набор чисел вы сравниваете.

Вы можете посмотреть на результаты для двух исходных групп — людей, случайным образом назначенных для индукции, и тех, кого назначили для мониторинга плода, — или вы можете посмотреть на разбивку того, что на самом деле произошло с людьми в этих двух группах.Другими словами, что случилось с людьми, у которых на самом деле были спонтанные роды или у них начались спонтанные роды?

Что произошло в исходных, случайно назначенных группах?

Если вы посмотрите на то, что произошло в двух исходных группах (случайное распределение в группы плановой индукции и выжидательной тактики), общая частота кесарева сечения была ниже в группе плановой индукции (21,2% против 24,5%), даже после учета того, был первым ребенком матери, ее возрастом и расширением шейки матки на момент включения в исследование.

Также была более низкая частота кесарева сечения по поводу дистресса плода в группе плановой индукции по сравнению с группой выжидательной тактики (5,7% против 8,3%).

Но что случилось с людьми, у которых роды были вызваны или у них начались роды самостоятельно?

Если вместо того, чтобы рассматривать результаты в соответствии с тем, как участники были распределены — в группы выборной индукции и / или группы выжидательного управления — вы посмотрите на то, что на самом деле произошло с людьми, которые были индуцированы или у которых действительно начались спонтанные роды, это то, что вы увидим (Hannah et al., 1996):

Итак, мы видим здесь две очень интересные вещи: у людей, у которых начались самопроизвольные роды, независимо от того, в какую группу они изначально были отнесены, частота кесарева сечения составила только 25,7%. Но если у людей в группе выжидательной тактики была индукция, их частота кесарева сечения была намного выше, чем у всех других групп — 42%!

То же самое верно и для опытных матерей (людей, которые рожали раньше):

Итак, что означают эти числа?

Важные подробности пост-курсового исследования Ханны скрыты, если вы посмотрите только на результаты в соответствии с случайным групповым назначением. Сообщенные основные результаты заключались в том, что политика мониторинга плода и выжидательной тактики увеличивает частоту кесарева сечения.

Но более пристальный взгляд на результаты показывает, что только у людей, которым была проведена выжидательная тактика, но затем была индукция на более поздних сроках беременности, действительно была высокая частота кесарева сечения. У людей, которые лечились выжидательно и спонтанно начали роды, НЕ было более высоких показателей кесарева сечения.

Одно из возможных объяснений высокой частоты кесарева сечения, наблюдаемой у людей, которым была назначена выжидательная тактика, а затем была индукция, заключается в том, что люди в этой группе с самого начала могли подвергаться более высокому риску кесарева сечения, поскольку могли возникнуть медицинские осложнения. привели к индукции.Люди, которым была назначена выжидательная тактика и у которых никогда не развились осложнения, требующие индукции, были людьми с более низким риском, с меньшей вероятностью рожать посредством кесарева сечения.

Еще одним фактором, который мог способствовать высокой частоте кесарева сечения в этой группе, является проблема, которую мы обсуждали ранее: врачи могли быстрее вызвать кесарево сечение при оказании помощи при родах людям с индукционным медикаментозным лечением, у которых была более длительная беременность.

Итак, если кто-то рассматривает возможность выжидательной тактики после 41 недели, одно из преимуществ состоит в том, что если у него начнутся роды самостоятельно, у него будет относительно низкий риск кесарева сечения.Но один из рисков заключается в том, что более длительная беременность означает больше возможностей для выявления потенциальных осложнений, и, если индукция становится необходимой, риск кесарева сечения с этой индукцией почти удваивается — с 25,7% до 42%.

Политика плановой индукции до 42 недель все еще остается спорной

Авторы систематического обзора за 2019 год выражают обеспокоенность по поводу того, что плановая индукция до родов подвергает большое количество беременных риску вредных побочных эффектов индукции (Rydahl et al. 2019а). Этот обзор вышел слишком рано, чтобы включить в него испытания SWEPIS и INDEX.

В отличие от Middleton et al. (2018) Кокрановский обзор, авторы этих обзоров применили более строгие критерии к исследованиям, которые они включили. Они ограничили исследования только теми, которые были опубликованы за последние 20 лет, с участниками из группы низкого риска и сравнили обычную индукцию на 41 неделе и от 0 до 6 дней с обычной индукцией на 42 неделе и от 0 до 6 дней. В целом они включали три обсервационных исследования, два рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) и два «квазиэкспериментальных» исследования (что означает, что они сравнивают группы не по-настоящему случайным образом).

При объединении двух РКИ с двумя квазиэкспериментальными исследованиями, была одна перинатальная смерть в 41-недельной индукционной группе и шесть смертей в 42-недельной индукционной группе (коэффициент перинатальной смертности 0,4 против 2,4 на 1000). Результат не был статистически значимым. Эти же исследования не показали различий в частоте кесарева сечения между группами; тем не менее, авторы сообщили, что в одном наблюдательном исследовании было обнаружено увеличение частоты кесарева сечения в группе индукции через 41 неделю.

Еще неизвестно, приведут ли результаты испытаний INDEX и SWEPIS к изменениям в национальной политике в Нидерландах и Швеции, чтобы рекомендовать плановую индукцию через 41 неделю вместо 42 недель.

Еще в 2011 году Дания изменила свою национальную политику с рекомендации вводного курса в 42 недели 0 дней на 41 неделю 3-5 дней. В недавно опубликованном исследовании сравнивались исходы родов до изменения политики (2000-2010 гг.) И после изменений (2012-2016 гг.) (Rydahl et al. 2019b). В исследовании были проанализированы все роды в Дании между 41 неделей, 3 днями и 45 неделями, 0 днями беременности. В набор данных было включено более 150 000 рождений.

Они не обнаружили никакой разницы в мертворождениях, перинатальной смерти или низких оценках по шкале Апгар, сравнивая период до и после изменения политики. Уровень перинатальной смертности уже снижался до изменения политики в 2011 году и продолжил тенденцию к снижению без дополнительного воздействия от изменения политики 2011 года. Также не было никакого влияния на частоту кесарева сечения или использование щипцов / вакуума.

Однако после изменения политики в 2011 году они действительно увидели значительное увеличение числа индукций родов и разрывов матки. В течение 2011 года количество людей, подвергшихся индуцированию через 41 неделю, 3 дня, подскочило с 41% до 65%, а частота разрывов матки снизилась с 2.От 6 до 4,2 на 1000. Большинство разрывов матки (73%) произошло у матерей, перенесших кесарево сечение в анамнезе. К сожалению, из этого исследования мы не можем сказать, случаются ли разрывы матки у людей, перенесших кесарево сечение в анамнезе, но только то, что частота разрывов матки подскочила после изменения политики, и это чаще всего происходило среди матерей с предыдущим кесаревым сечением. Кесарево.

Исследователи выразили озабоченность по поводу увеличения вреда без доказательств пользы от политики более ранней индукции. Почему вмешательство не привело к снижению перинатальной смертности в Дании? Возможно, этот показатель уже был низким в Дании (и имел тенденцию к снижению), поэтому было мало возможностей предотвратить дополнительные смертельные случаи. Также могло случиться так, что ожидание до 41 недели, 3 дня, чтобы вызвать, было на несколько дней слишком поздно, чтобы что-то изменить. Исследования SWEPIS и INDEX показали, что даже через несколько дней после 41 недели исходы родов существенно изменились.

Индукция через 41 неделю по сравнению с ожиданием родов

А как насчет людей, которые планируют VBAC?

Многим людям, планирующим роды через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC), говорят, что они должны начать роды к 39, 40 или 41 неделе, в противном случае им потребуется повторное кесарево сечение или индукция.

Исследования показали, что только около 10% людей, доживающих до срока, спонтанно рожают к 39 неделе (Smith, 2001; Jukic et al. , 2013). Таким образом, если больница или врач предписывают повторное кесарево сечение для людей, у которых не начались роды в течение 39 недель, это означает, что 90% людей, планирующих VBAC в этой больнице или у врача, будут лишены права иметь спонтанный VBAC. Кроме того, некоторые больницы и поставщики медицинских услуг не проводят вводные курсы с использованием VBAC, а это означает, что у некоторых людей, которые достигают требуемого срока, будет только один вариант — повторить кесарево сечение.

На самом деле нет никаких доказательств, подтверждающих жесткие правила «обязательные роды до 39 недель» или «роды до 40 недель» для людей, планирующих VBAC.

В 2015 году исследователи обследовали 12 676 человек, которым в течение 39 недель была назначена плановая коррекция VBAC или выжидательная тактика в отношении VBAC (Palatnik & Grobman, 2015).

Плановая индукция на 39 неделе была связана с более высокой вероятностью VBAC по сравнению с выжидательной тактикой (73,8% против 60-62%), но также была более высокая частота разрыва матки в группе плановой индукции (1. 4% против 0,4-0,6%).

Для людей, которые предпочли не подвергаться индукции, риск разрыва матки был довольно стабильным на сроках от 39 недель (0,5% частота разрыва матки), до 40 недель (0,6%) и 41 недели (0,4%).

Первый крупный метаанализ, специально посвященный связи между неделями беременности и вероятностью VBAC, был опубликован в 2019 году (Wu et al., 2019). Он включал 94 обсервационных исследования с участием почти 240 000 человек, пытающихся родить по поводу VBAC. Интересно, что они обнаружили, что гестационная неделя при рождении не была связана с наличием VBAC — родил ли кто-то на 37 неделе, 39 неделе или 41 неделе — не имело значения, были ли у кого-то VBAC или кесарево сечение после Кесарево.

Есть ли какие-либо преимущества в просрочке срока родов?

Одно из главных преимуществ просрочки срока родов и ожидания спонтанного начала родов — гормональная выгода от самопроизвольных родов. В своей книге «Гормональная физиология деторождения» (полный текст доступен здесь: http://bit. ly/14NyRHE) доктор Сара Бакли сделала обзор исследования гормональных преимуществ спонтанных родов.

На основании имеющихся свидетельств доктор Бакли пришел к выводу, что:

«Общие, последовательные и последовательные данные, полученные на основе физиологического понимания и исследований на людях и животных, показывают, что врожденная гормональная физиология матери и ребенка — при поддержке, поддержке и защите — имеет значительные преимущества как для деторождения, так и, вероятно, в будущем. будущее за счет оптимизации родов, перехода новорожденных, грудного вскармливания, адаптации матери и привязанности матери к ребенку »(Краткое изложение, стр. 9)

Еще одно преимущество истечения срока родов и возникновения самопроизвольных родов заключается в том, что вы можете избежать потенциальных рисков индукции, которые могут включать неудачную индукцию (которая может привести к кесареву сечению), тахисистолию матки (слишком близкие сокращения матки). вместе и могут снизить приток крови к ребенку), а также побочные эффекты других вмешательств, которые часто возникают при индукции, такие как эпидуральная анестезия и постоянный мониторинг плода (NICE Guidelines, 2008).

Несмотря на то, что неофициально было сказано, что доношенным и доношенным детям легче кормить грудью, мы не смогли найти никаких исследований по этому вопросу.

Могут быть когнитивные преимущества для младенцев, когда беременность продолжается до 40-41 недели (Murray et al., 2017). Исследование шотландских школьников показало, что потребность в специальном обучении была самой высокой среди детей, рожденных до 37 недель (недоношенные дети), а затем наблюдалось непрерывное снижение потребности в специальном обучении до самой низкой точки на 41 неделе, после чего риск быстро снова вырос (MacKay et al.2010).

Безопасно ли кому-то ждать, пока роды начнутся сами по себе, если это то, что они предпочитают? Как долго можно ждать?

Когда у беременных истекает предполагаемый срок родов, им и их лечащему врачу уместно обсудить преимущества и риски плановой индукционной индукции и выжидательной тактики.

В большинстве исследовательских статей и руководств говорится, что, поскольку оба варианта имеют свои преимущества и риски, ценности, цели и предпочтения беременной женщины должны играть определенную роль в процессе принятия решений.

Для будущих семей важно знать о растущем количестве научных данных, свидетельствующих о худших результатах для здоровья у тех, кто ожидает родов после 41 недели беременности, а не на 41 неделе беременности, особенно среди рожениц, впервые родивших ребенка, и тех, у кого есть дополнительные факторы риска. для мертворождения.

В конечном счете, после получения точной, основанной на фактах информации и рекомендаций от своего лечащего врача, беременные люди имеют право решить, предпочитают ли они стимулировать роды или дождаться самопроизвольных родов с надлежащим мониторингом состояния плода.

Как люди и их медицинские работники должны говорить о риске мертворождения?

Медицинским работникам и будущим родителям может быть сложно обсудить риск мертворождения. Исследования в области принятия решений в области здравоохранения показывают, что один из лучших способов определить риск мертворождения — это использовать следующие методы (Perneger & Agoritsas, 2011; Fagerlin et al. 2011).

Текущие риски в фактических или «абсолютных» цифрах (в отличие от относительных рисков)
Обсуждение как потенциальных прибылей, так и убытков
По возможности предложите визуализацию
Сосредоточьтесь на абсолютной разнице между двумя рисками

Итак, в реальной жизненной ситуации это может выглядеть так:

«На 41 неделе из 10 000 беременных около 17 родятся мертворождением.Это означает, что у 9 983 ребенка не будет мертворождения.

Для сравнения, через 42 недели из 10 000 беременных примерно у 32 роды будут мертворожденными. Это означает, что у 9 968 детей не будет мертворождений. Вот изображение, которое поможет вам понять, что это значит.

Таким образом, дополнительные 15 человек из 10 000 могли бы избежать мертворождения, если их вызвали на 41 неделе. Для остальных 9 985 женщин это не имеет значения ».

Затем, используя наглядное пособие, как мы приводим ниже, обведите / выделите дополнительные 15, чтобы показать разницу.

Пожалуйста, ознакомьтесь с нашими раздаточными материалами на странице Говоря о сроках родов для поставщиков услуг , чтобы узнать, как медицинские работники могут обсуждать риск мертворождения.

проспективное когортное исследование, сравнивающее малые для гестационного возраста и нормальные плоды от 24 до 40 недель

Ссылки

[1] Башат А.А. Ограничение роста плода — от наблюдения до вмешательства. J Perinat Med. 2010; 38: 239–46. Поиск в Google Scholar

[2] Серра В., Беллвер Дж., Моулден М., Редман К.В. Компьютеризированный анализ нормальной частоты сердечных сокращений плода на протяжении всей беременности.Ультразвуковой акушерский гинекол. 2009; 34: 74–9. Поиск в Google Scholar

[3] Park MI, Hwang JH, Cha KJ, Park YS, Koh SK. Компьютерный анализ показателей ЧСС плода по срокам гестации. Int J Gynaecol Obstet. 2001; 74: 157–64. Поиск в Google Scholar

[4] Рибберт Л.С., Фидлер В., Виссер Г.Х. Компьютерный анализ нормальной частоты сердечных сокращений плода во втором триместре. J Perinat Med. 1991; 19: 53–9. Поиск в Google Scholar

[5] Снайдерс Р.Дж., Макларен Р., Николаидес К.Х.Компьютерный анализ частоты сердечных сокращений плода на сроке беременности 20–41 недель. Fetal Diagn Ther. 1990; 5: 79–83. Поиск в Google Scholar

[6] Серавалли В., Башат А.А. Единый подход к лечению для оптимизации результатов при задержке роста плода. Obstet Gynecol Clin North Am. 2015; 42: 275–88. Поиск в Google Scholar

[7] Хенсон Дж., Дауэс Г.С., Редман К.В. Характеристика снижения вариабельности сердечного ритма у плодов с задержкой роста. Br J Obstet Gynaecol. 1984; 91: 751–5. Поиск в Google Scholar

[8] Gagnon R, Hunse C, Bocking AD.Паттерны сердечного ритма у плода человека, не имеющего отношения к гестационному возрасту. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 779–84. Поиск в Google Scholar

[9] Visser GH, Sadovsky G, Nicolaides KH. Паттерны ЧСС в дородовом периоде у плодов третьего триместра с малым для гестационного возраста: корреляция со значениями газов крови, полученными при кордоцентезе. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162: 698–703. Поиск в Google Scholar

[10] Рибберт Л.С., Снайдерс Р.Дж., Николаидес К.Х., Виссер Г.Х. Взаимосвязь биофизического профиля плода и значений газов крови при кордоцентезе у плодов с серьезной задержкой роста.Am J Obstet Gynecol. 1990; 163: 569–71. Поиск в Google Scholar

[11] Снайдерс Р.Дж., Рибберт Л.С., Виссер Г.Х., Малдер Э.Дж. Численный анализ изменения частоты сердечных сокращений у плодов с задержкой внутриутробного развития: продольное исследование. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166: 22–7. Поиск в Google Scholar

[12] Weiner Z, Farmakides G, Schulman H, Penny B. Изменения центральной и периферической гемодинамики у плода с отсутствием конечной диастолической скорости в пупочной артерии: корреляция с компьютерными данными плода образец сердечного ритма.Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 509–15. Поиск в Google Scholar

[13] Guzman ER, Vintzileos AM, Martins M, Benito C, Houlihan C, Hanley M. Эффективность индивидуальных компьютерных индексов сердечного ритма в обнаружении ацидемии при рождении в период роста -ограниченные плоды. Obstet Gynecol. 1996; 87: 969–74. Поиск в Google Scholar

[14] Сенат М.В., Шварцлер П., Алькаис А., Вилле Й. Продольные изменения венозного протока, поперечного синуса головного мозга и кардиотокограмма при задержке роста плода. Ультразвуковой акушерский гинекол.2000; 16: 19–24. Поиск в Google Scholar

[15] Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, Ville Y, Hackeloer BJ, Kok HJ, et al. Мониторинг плодов с задержкой внутриутробного развития: продольное исследование. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2001; 18: 564–70. Поиск в Google Scholar

[16] Винкестейн А.С., Струйк П.С., Урсем Н.Т., Хмель В.К., Владимирофф Дж. Частота сердечных сокращений плода и вариабельность скорости кровотока в пупочной артерии при задержке внутриутробного развития: согласованное контролируемое исследование. Ультразвуковой акушерский гинекол.2004; 23: 461–5. Поиск в Google Scholar

[17] Билардо С.М., Вольф Х., Стигтер Р.Х., Вилле И., Баез Э., Виссер Г.Х. и др. Связь между параметрами мониторинга и перинатальным исходом при тяжелой ранней задержке внутриутробного развития. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2004; 23: 119–25. Поиск в Google Scholar

[18] Анчески М.М., Руози-Берретта А., Пиацце Дж. Дж., Косми Е., Церекья А., Мелони П. и др. Компьютеризированная кардиотокография в лечении ограничения внутриутробного развития, связанного с изменениями допплеровской велосиметрии.Int J Gynaecol Obstet. 2004; 86: 365–70. Поиск в Google Scholar

[19] Рибберт Л.С., Снайдерс Р.Дж., Николаидес К.Х., Виссер Г.Х. Связь газов крови плода и данных компьютерного анализа частоты сердечных сокращений плода у маленьких для гестации плодов. Br J Obstet Gynaecol. 1991; 98: 820–3. Поиск в Google Scholar

[20] Ниджхейс И.Дж., тен Хоф Дж., Малдер Э.Дж., Ниджхейс Д.Г., Нараян Х., Тейлор Д.Д. и др. Частота сердечных сокращений плода в зависимости от ее вариаций у нормальных плодов и плодов с задержкой роста.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000; 89: 27–33. Поиск в Google Scholar

[21] Сончини Э., Ронзони Э., Маковей Д., Гриннаффини А. Интегрированный мониторинг ограничения роста плода с помощью компьютерной кардиотокографии и допплеровской велосиметрии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006; 128: 222–30. Поиск в Google Scholar

[22] Эйрес-де-Кампос Д., Бернардес Дж., Гарридо А., Маркес-де-Са Дж., Перейра-Лейте Л. SisPorto 2.0: программа для автоматического анализа кардиотокограммы. J Matern Fetal Med.2000; 9: 311–8. Поиск в Google Scholar

[23] Ayres-de-Campos D, Sousa P, Costa A, Bernardes J. Omniview-SisPorto 3.5 — центральная станция мониторинга плода с онлайн-оповещениями на основе компьютерной кардиотокограммы + Анализ событий ST. J Perinat Med. 2008; 36: 260–4. Поиск в Google Scholar

[24] Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. Внутриутробный анализ роста плода: ультразвуковой стандарт веса. Радиология. 1991; 181: 129–33. Поиск в Google Scholar

[25] Pinheiro JC, Bates DM.Модели со смешанными эффектами в S и S-PLUS. В: Chambers J, Eddy W., Hardle W., Sheather S, Tierney L, редакторы. Нью-Йорк: Спрингер-Верлаг; 2000. Поиск в Google Scholar

[26] R Core Team (2012). R: язык и среда для статистических вычислений. Вена, Австрия: Фонд R для статистических вычислений; 2013. Поиск в Google Scholar

[27] Практический бюллетень ACOG No. 134: ограничение роста плода. Obstet Gynecol. 2013; 121: 1122–33. Поиск в Google Scholar

[28] Королевский колледж акушеров и гинекологов.Обследование и ведение плода, маленького для гестационного возраста. Green – top Методическое указание № 31. 2-е изд. 2014. Поиск в Google Scholar

[29] Башат А.А. Комплексное тестирование плода при ограничении роста: сочетание многососудистого допплера и биофизических параметров. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2003; 21: 1–8. Поиск в Google Scholar

[30] Башат А.А. Реакции плода на плацентарную недостаточность: обновленная информация. Br J Obstet Gynaecol. 2004; 111: 1031–41. Поиск в Google Scholar

[31] Bekedam DJ, Visser GH, Mulder EJ, Poelmann-Weesjes G.Вариации сердечного ритма и частота движений у плода с задержкой роста: значение дородового позднего замедления сердечного ритма. Am J Obstet Gynecol. 1987; 157: 126–33. Поиск в Google Scholar

[32] Виндла С., Джеймс Д. К., Сахота Д. С., Коппенс М. Компьютеризированный анализ поведения нормальных и задержанных в развитии плодов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997; 75: 169–75. Поиск в Google Scholar

[33] Граатсма Е.М., Малдер Э.Дж., Васак Б., Лобмайер С.М., Пилднер фон Штайнбург С., Шнайдер К.Т. и др.Средняя способность к ускорению и замедлению частоты сердечных сокращений плода при нормальной беременности и при беременности, осложненной задержкой роста плода. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25: 2517–22. Поиск в Google Scholar

[34] Пиллай М., Джеймс Д. Развитие паттернов сердечного ритма плода во время нормальной беременности. Obstet Gynecol. 1990; 76: 812–6. Поиск в Google Scholar

[35] Пиллай М., Джеймс Д. Поведенческие состояния у нормальных зрелых плодов человека. Arch Dis Child. 1990; 65: 39–43. Поиск в Google Scholar

[36] Патрик Дж., Кэмпбелл К., Кармайкл Л., Натале Р., Ричардсон Б. Образцы общих движений тела плода в течение 24-часовых интервалов наблюдения в течение последних 10 недель беременности. Am J Obstet Gynecol. 1982; 142: 363–71. Поиск в Google Scholar

[37] Дауэс Г.С., Моулден М., Редман К.В. Улучшения в компьютеризованном анализе сердечного ритма плода до родов. J Perinat Med. 1996; 24: 25–36. Поиск в Google Scholar

[38] Парди Дж., Моулден М., Редман К. В.. Компьютерная система для численного анализа нестрессовых испытаний. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 1095–103.Искать в Google Scholar

Мониторинг сердечного ритма плода по краткосрочным вариациям (STV): методологическое обсервационное исследование | BMC по беременности и родам

Holzmann M, Nordstrom L. Последующее национальное исследование (Швеция) процедур наблюдения за плодом во время родов. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. 89 (5): 712–4.

Артикул PubMed Google Scholar

Алфиревич З. , Деване Д., Гите GM. Непрерывная кардиотокография (КТГ) как форма электронного мониторинга плода (EFM) для оценки состояния плода во время родов.Кокрановская база данных Syst Rev.2013; 5: CD006066.

PubMed Google Scholar

Винцилеос А.М., Нохимсон Д.Д., Гузман Э.Р., Кнуппель Р.А., Лейк М, Шифрин Б.С. Электронный мониторинг сердечного ритма плода во время родов по сравнению с периодической аускультацией: метаанализ. Obstet Gynecol. 1995. 85 (1): 149–55.

CAS Статья PubMed Google Scholar

Нельсон К.Б., Дамброзия Дж. М., Тинг Т. Ю., Гретер Дж. К..Неопределенное значение электронного мониторинга плода в прогнозировании церебрального паралича. N Engl J Med. 1996. 334 (10): 613–8.

CAS Статья PubMed Google Scholar

Ди Томмазо М., Серавалли В., Кордиско А., Консорти Дж. , Мекаччи Ф., Риццелло Ф. Сравнение пяти систем классификации для интерпретации электронного мониторинга плода при прогнозировании статуса новорожденного при рождении. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013; 26 (5): 487–90.

Артикул PubMed Google Scholar

Schiermeier S, Pildner von Steinburg S, Thieme A, Reinhard J, Daumer M, Scholz M, Hatzmann W, Schneider KT. Чувствительность и специфичность компьютерных критериев FIGO во время родов для кардиотокографии и pH кожи головы плода во время родов: многоцентровое обсервационное исследование. BJOG. 2008. 115 (12): 1557–63.

CAS Статья PubMed Google Scholar

Паломаки О., Лууккаала Т., Луото Р., Туймала Р. Кардиотокография во время родов — дилемма вариативности интерпретации.J Perinat Med. 2006. 34 (4): 298–302.

PubMed Google Scholar

Beaulieu MD, Fabia J, Leduc B, Brisson J, Bastide A, Blouin D, Gauthier RJ, Lalonde A. Воспроизводимость оценок кардиотокограммы во время родов. Кан Мед Асс Дж. 1982; 127 (3): 214–26.

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Schiermeier S, Westhof G, Leven A, Hatzmann H, Reinhard J.Вариабельность кардиотокографии во время родов внутри и между наблюдателями: многоцентровое исследование, сравнивающее классификацию FIGO с программным обеспечением для компьютерного анализа. Gynecol Obstet Invest. 2011; 72 (3): 169–73.

CAS Статья PubMed Google Scholar

10.

Ояла К., Макикаллио К., Хаапсамо М., Иджас Х., Текай А. Соглашение между наблюдателями по оценке внутриродовой автоматизированной электрокардиографии плода при одноплодной беременности.Acta Obstet Gynecol Scand. 2008. 87 (5): 536–40.

Артикул PubMed Google Scholar

11.

Девейн Д., Лалор Дж. Визуальная интерпретация акушерками кардиотокографов во время родов: соглашение между наблюдателями и наблюдателями. J Adv Nurs. 2005. 52 (2): 133–41.

Артикул PubMed Google Scholar

12.

Bernardes J, Costa-Pereira A, Ayres-de-Campos D, van Geijn HP, Pereira-Leite L.Оценка согласия между наблюдателями кардиотокограмм. Int J Gynaecol Obstet. 1997. 57 (1): 33–7.

CAS Статья PubMed Google Scholar

13.

Кейт Р.Д., Бекли С., Гарибальди Дж. М., Вестгейт Дж. А., Ифичор ЕС, Грин КР. Многоцентровое сравнительное исследование 17 экспертов и интеллектуальная компьютерная система для управления родами с использованием кардиотокограммы. BJOG. 1995. 102 (9): 688–700.

CAS Статья Google Scholar

14.

Dawes G, Meir YJ, Mandruzzato GP. Компьютеризированная оценка частоты сердечных сокращений плода. J Perinat Med. 1994. 22 (6): 491–9.

CAS Статья PubMed Google Scholar

15.

Дауэс Г.С., Моулден М., Редман К.В. Система 8000: компьютеризированный антенатальный анализ ЧСС. J Perinat Med. 1991. 19 (1–2): 47–51.

CAS Статья PubMed Google Scholar

16.

Farmakides G, Weiner Z.Компьютерный анализ частоты сердечных сокращений плода. Clin Obstet Gynecol. 1995. 38 (1): 112–20.

CAS Статья PubMed Google Scholar

17.

Парди Дж., Моулден М., Редман К. В.. Компьютерная система для численного анализа нестрессовых испытаний. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186 (5): 1095–103.

Артикул PubMed Google Scholar

18.

Street P, Dawes GS, Moulden M, Redman CW.Кратковременные вариации в анормальных записях ЧСС плода в антенатальном периоде. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165 (3): 515–23.

CAS Статья PubMed Google Scholar

19.

Галазиос Г., Трипсианис Г., Цикоурас П., Кутлаки Н., Либерис В. Оценка дистресса плода с использованием и анализом переменных дородовой компьютерной кардиотокографии. Arch Gynecol Obstet. 2010. 281 (2): 229–33.

Артикул PubMed Google Scholar

20.

Серра В., Беллвер Дж., Моулден М., Редман К. В.. Компьютеризированный анализ нормальной частоты сердечных сокращений плода на протяжении всей беременности. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2009. 34 (1): 74–9.

CAS Статья PubMed Google Scholar

21.

Anceschi MM, Piazze JJ, Ruozi-Berretta A, Cosmi E, Cerekja A, Maranghi L, Cosmi EV. Достоверность краткосрочных вариаций (STV) для выявления ацидемии плода. J Perinat Med. 2003. 31 (3): 231–6.

PubMed Google Scholar

22.

Дауэс GS, Моулден М, Редман CW. Кратковременные колебания частоты сердечных сокращений плода, замедления и кривые скорости кровотока в пуповине до родов. Obstet Gynecol. 1992. 80 (4): 673–8.

CAS PubMed Google Scholar

23.

Schiermeier S, Reinhard J, Hatzmann H, Zimmermann RC, Westhof G. Кратковременные вариации плода во время родов: неинвазивная альтернатива измерениям pH кожи головы плода? J Perinat Med. 2009. 37 (5): 529–33.

PubMed Google Scholar

24.

Agrawal SK, Doucette F, Gratton R, Richardson B, Gagnon R. Компьютерные параметры сердечного ритма плода во время родов и метаболический ацидоз при рождении. Obstet Gynecol. 2003. 102 (4): 731–8.

PubMed Google Scholar

25.

Nordström L, Waldenström U. Handläggning av normal förlossning — современное состояние [Ведение нормальных родов — современное состояние]. Socialstyrelsen [Шведский национальный совет здравоохранения и социального обеспечения]. (на шведском языке) 2001-123-1.

26.

EDANUSA Руководство пользователя. Доступно по адресу: http://www.edanusa.com/brochures/man_4056.pdf. стр67. По состоянию на 15 марта 2016 г.

27.

Георгиева А., Пейн С.Дж., Моулден М., Редман К.В. Компьютеризированный внутриродовой электронный мониторинг плода: анализ решения о родоразрешении при дистрессе плода, Материалы конференции: Ежегодная международная конференция Общества инженеров в области медицины и биологии IEEE. 2011. с. 5888–91.

Google Scholar

28.

Стир П. Комментарий «Качество антенатальной кардиотокограммы и ее интерпретация с использованием компьютеров». BJOG. 2014; 121 Дополнение 7: 9–13.

Артикул PubMed Google Scholar

Динамика фосфорилирования преобладает в регулируемом протеоме во время раннего развития Xenopus

Глубокий протеомный и фосфопротеомный анализ

X .

laevis Созревание и оплодотворение ооцитов

Было проведено четыре независимых эксперимента с 8-plex iTRAQ для определения количественных изменений протеома и фосфопротеома Xenopus laevis на семи стадиях развития (рис.1А). Последовательность начинается с полностью выращенных ооцитов стадии VI, остановленных в профазе мейоза I (PI, экспериментальная временная точка 1), за которой следуют две временные точки после индуцированного прогестероном созревания до оплодотворяемой яйцеклетки. Один — через 45 минут после воздействия гормона (TP2), а следующий — примерно через шесть часов (TP3) после разрушения зародышевых пузырьков (GVBD). Четыре оставшихся момента времени следуют за оплодотворением: первая (TP4) при ротации коры головного мозга (для обеспечения успешного оплодотворения), а затем через 30 минут (TP5).Последние два образца были взяты сразу после того, как стала видна борозда дробления (TP6) и, наконец, полностью сформированный двухклеточный эмбрион (TP7). Биологические дубликаты были проанализированы для всех временных точек в техническом дубликате. Идентификация и количественный анализ белков выполнялись в соответствии с процедурами, описанными ранее ^17,20.

Рисунок 1

Количественные изменения X . Протеом laevis на семи стадиях развития. ( A ) Микрофотографии X . laevis на стадиях развития, взятых для протеомного анализа. ( B ) Изобилие индивидуальных белков представлено на оси log ₂ по временным точкам развития. Данные нормализованы к среднему значению каждого белка. ( C ) Относительное стандартное отклонение (RSD) для всех белков в панели ( B ) в отдельные экспериментальные моменты времени. ( D ) Тепловая карта, показывающая изменение экспрессии белка по временным точкам развития. Тепловая карта была сгенерирована на основе нормализованных данных журнала ₂ с использованием параметров по умолчанию в Matlab. Для анализа вручную были отобраны шесть групп, представляющих значимые тенденции экспрессии белка. Представлены белки с наибольшим количественным изменением на 15%, которые считаются значимыми при FDR 0,20 с использованием теста Бенджамини-Хохберга. Ни кластеризация, ни построение дендрограмм не выполнялись по оси стадии развития тепловых карт. Эти точки определяются биологией развития, а их различия фиксируются этой биологией.

Пробы белка были переварены трипсином, помечены iTRAQ и все вместе собраны; фосфопротеомные гидролизаты дополнительно обогащали Ti-IMAC.Как протеомный, так и обогащенный фосфопротеомный гидролизат фракционировали с использованием обращенно-фазовой хроматографии с высоким pH и анализировали с помощью нано-UPLC-масс-спектрометрии. Приблизительно 2,65 миллиона спектров МС / МС от 30 фракций были получены для протеома и 1,21 миллиона спектров МС / МС от восьми фракций для фосфопротеома, всего более 200 инструментальных часов между двумя экспериментальными условиями. Файлы .raw были проанализированы с помощью MaxQuant и базы данных Genome 9.1, доступной от Xenbase. Данные были отфильтрованы со скоростью идентификации пептидов ~ 99% (FDR на уровне пептидов установлен на 0.01).

Биологические дубликаты протеома демонстрируют сильную корреляцию интенсивности (значение> 0,95 R ²) в эквивалентные моменты времени. Из 6428 идентифицированных белков 4938 были обнаружены в обоих биологических образцах. Всего было идентифицировано 61 041 пептид (дополнительная таблица S1). По сравнению с опубликованными экспериментальными данными для эмбриона стадии 1 (TP5 этого исследования) коэффициент Пирсона был> 0,79 для пяти отдельных экспериментов ^16,17. Число копий белка и количество белка сильно коррелированы (коэффициент Пирсона> 0.95) с данными Smits et al . которые использовали диметил-мечение ¹⁶.

Для экспериментов с фосфопротеомами биологические дубликаты и технические дубликаты обеспечивали разумную корреляцию (коэффициент Пирсона> 0,7) для всех временных точек и при сравнении скорректированных интенсивностей для обоих биологических повторов в идентичные моменты времени. Из 5169 идентифицированных белков 3583 были обнаружены в обоих биологических образцах (дополнительная таблица S2). Всего было идентифицировано 15 597 пептидов.Распределение фосфоаминокислот составляло 76% серина, 21% треонина и 3% тирозина.

Изменения в содержании фосфопептида могут иметь две причины. Экспрессия белка постоянна, но степень фосфорилирования меняется. Альтернативно, экспрессия белка изменяется при постоянном уровне фосфорилирования. Конечно, и количество белка, и степень фосфорилирования могут изменяться одновременно. Чтобы разделить эти явления, мы количественно оценили изменения как в протеоме, так и в фосфопротеоме ²¹.Одновременное измерение содержания белка и уровней фосфопептидов позволило нам определить абсолютную занятость 4679 сайтов фосфорилирования в семи временных точках развития (дополнительная таблица S3).

Количественные изменения в экспрессии белка

В течение периода развития от созревания ооцита до первого зиготического расщепления мы обнаружили, что в протеоме Xenopus не происходит существенных изменений (дополнительный рисунок S1). На Фигуре 1B представлен спагетти-график нормализованной логарифмической интенсивности ₂ для белков, которые наблюдались во все моменты времени; очень немногие белки показали большое отклонение от среднего значения.Относительное стандартное отклонение (RSD) нормализованной (log ₂) интенсивности для популяции белков в каждый момент времени представлено на фиг. 1C. Только 486 из 6428 белков показали изменение экспрессии белка более чем на 5%. Хотя многие из этих белков участвуют в общих метаболических процессах, существуют некоторые заслуживающие внимания паттерны экспрессии белков, которые коррелируют с биологическими событиями, происходящими на этих стадиях раннего развития (рис. 1D, дополнительная таблица S4).

Новаторские исследования, проведенные Смитом и соавторами, определили, что существует приблизительное двукратное увеличение скорости синтеза белка после индуцированного прогестероном созревания ооцитов, что, тем не менее, не привело к заметным изменениям общего паттерна экспрессии ²². Уровни экспрессии, измеренные здесь с помощью количественной масс-спектрометрии, согласуются с этой более ранней работой. Группа A (рис. 1D) содержит белки, которые увеличиваются во время созревания ооцитов, но затем уменьшаются после оплодотворения.Важным членом этой группы является Mos, киназа, которая инициирует путь киназы MAP, который приводит к активации фактора, способствующего M-фазе (MPF). Mos, который кодируется замаскированной материнской мРНК, не обнаруживается в ооцитах стадии VI, но появляется через 45 минут после лечения прогестероном и остается достаточно постоянным до оплодотворения, когда он снижается до неопределяемого уровня (рис. 2). Интересно, что Cdk1 также обнаруживает немедленное увеличение примерно на 60%, что делает возможным образование Cdk1 / Ringo, который отвечает за начальную прогестерон-зависимую инактивацию киназы Myt1 ²³.Кроме того, это увеличение Cdk1 отражает увеличение cyclin B ²⁴, указывая на скоординированную экспрессию двух субъединиц MPF (Fig. 2).

Рисунок 2

Количественные изменения белков, которые опосредуют созревание ооцитов. Нормализация содержания белка до стадии VI ооцитов нанесена на график в семи экспериментальных временных точках. Показана средняя интенсивность белка для биологических реплик. Стандартные отклонения для каждого белка менее 0,2 для всех временных точек. Обилие белков, которые не были обнаружены, было установлено равным нулю.Mos был приведен к экспериментальной временной точке 2.

Анализ

MetaCore GO белков в группе B, количество которых увеличивается после лечения прогестероном, выявил обогащение процессов, участвующих в оплодотворении, что может быть связано с появлением таких белков, как ZP2, ZP3, ZP4 и ZPAX, гликопротеинов, придающих способность оплодотворения оплодотворению. яйцо и уроплакин 1b, компонент комплекса, который, как полагают, действует как рецептор сперматозоидов ^25,26. Обогащенные молекулярные функции для этой группы включают транспорт кальция ^27,28, передачу сигналов фосфатидилинозита ^29,30 и активность аденилатциклазы ^31,32, которые, аналогично, все являются важными активностями для активации яйца при оплодотворении и выходе из мейотического ареста. .Таким образом, многие количественные увеличения протеома во время созревания ооцитов демонстрируют подготовку клетки к следующему этапу развития — оплодотворению.

И наоборот, белки в группе F снижаются сразу после лечения прогестероном (TP2). Эта группа включает белки, участвующие в хранении и активации материнской РНК, такие как ZAR1, репрессор трансляции, который регулирует раннюю экспрессию Mos (до GVBD) и позднюю экспрессию Wee1 (после GVBD). Временные различия в трансляционной активности этих мРНК могут быть результатом уменьшения уровней ZAR1 и его более низкого сродства к Mos по сравнению с мРНК Wee1 ³³.Другой член этой группы, белок 1, связывающий цитоплазматический элемент полиаденилирования (CPEB1), действует как репрессор и активатор трансляции. Более ранние анализы с помощью вестерн-блоттинга показали примерно 70% -ное снижение CPEB1 во время созревания ооцитов, что делает возможной экспрессию мРНК «позднего класса» ( e , g ., Циклин B) при GVBD (TP3) ^{34,35 или после нее.}. В интервале от 45 минут (TP2) до шести часов после лечения прогестероном (TP3) мы измеряем 80% снижение CPEB1.CPEB1 повышается при оплодотворении и снова падает при цитокинезе (рис. 2). Таким образом, запрограммированная деградация CPEB1, необходимая для созревания ооцитов, по-видимому, повторяется во время первого цикла клеточного деления. Неожиданно, Cdc20 (Fizzy), активатор комплекса APC / C, также обнаружен в группе F. Это снижение GVBD может отражать его частичное разрушение как часть механизма, который точно регулирует активность APC / C, которая обеспечивает высвобождение из мейоза I и арест в метафазе II ^5,36.

Группа C содержит белки, экспрессия которых умеренно увеличивается при оплодотворении, а затем остается постоянной.Белки этой группы в основном связаны с общим метаболизмом и цитоскелетом.

Второе увеличение экспрессии происходит после завершения первого деления клетки (Группа E). Белки, участвующие в репликации ДНК, межклеточном контакте и убихинизации, предсказуемо присутствуют в этой группе. Ооциты, арестованные в PI, теряют способность вступать в S-фазу, что приписывается отсутствию Cdc6 в ооците, который предотвращает образование комплексов инициации репликации, хотя другие активности, связанные с GVBD, не могут быть исключены ^37,38.В подтверждение этого механизма мы обнаруживаем отчетливое падение количества Cdc6 на GVBD (Рис. 2).

GO-анализ группы E неожиданно показал функциональное обогащение белков, участвующих в связывании мРНК, и обогащение процессов в транспорте РНК и процессинге мРНК, что может быть связано с появлением нескольких факторов сплайсинга и РНК-геликаз. Этот повышенный синтез белков, участвующих в метаболизме мРНК, подтвердит недавние доказательства ограниченной, но существенной транскрипционной активности до перехода в среднюю бластулу ³⁹.

Динамика фосфопротеома на раннем этапе развития

Результаты количественного протеомного анализа демонстрируют, что переход от зрелого ооцита к яйцеклетке и последующее оплодотворение с образованием зиготы влечет за собой дифференциальную экспрессию ограниченного числа критических белков, кодируемых в основном материнскими РНК, а не масштабное перепрограммирование протеома. Следовательно, точная временная регуляция активности белков, которая лежит в основе переходов между этими стадиями развития, должна зависеть от хорошо задокументированных посттрансляционных модификаций, особенно фосфорилирования белков.Галактический график изменений количества индивидуальных белков по сравнению с изменениями количества фосфорилирования в отдельных сайтах в каждый момент времени относительно ооцитов на стадии VI подтверждает эту точку (рис. 3 и дополнительный рис. S2).

Рисунок 3

Галактический график, коррелирующий изменения уровней белка с изменениями фосфорилирования. Индивидуальные содержания белка (нанесенные на ось log ₂), нормализованные к количеству, присутствующему в ооцитах стадии VI, нанесены на график относительно занятости сайта фосфорилирования этим белком.

Эллиптические профили демонстрируют, что в целом фосфорилирование изменяется в гораздо большей степени, чем уровни белка. Анализ ANOVA ⁴⁰ предполагает, что это дифференциальное распределение является значимым (значение α = 0,05). В этом сюжете есть две особенно примечательные особенности. Переход к зрелому ооциту показывает наибольшее увеличение фосфорилирования, но это единственный момент времени с заметным уменьшением количества некоторых белков. Этот результат согласуется с увеличением активности нескольких киназ, запускаемых прогестероном, что приводит к целенаправленному разрушению белков, участвующих в маскировке мРНК, а также к убиквитин-зависимым процессам, необходимым для высвобождения из мейотической остановки.Противоположное поведение наблюдается у эмбриона на стадии 2 (двухклеточный), где наблюдается увеличение количества белка, но относительно меньшие изменения в фосфорилировании. Это поведение также наблюдается в иерархической кластеризации изменений в фосфопротеинах (рис. 4, дополнительный рисунок S3, дополнительная таблица S5). Хотя есть заметные изменения в фосфорилировании во время созревания и оплодотворения ооцитов, все последующие моменты времени для зиготы показывают гораздо меньший динамический диапазон.

Рисунок 4

Тепловая карта, отображающая изменения в абсолютной занятости отдельных сайтов фосфорилирования.Девять групп были вручную отобраны из 25% сайтов с наибольшим разбросом по фосфорилированию за семь экспериментальных временных точек. Тепловая карта была создана с использованием алгоритма Евклида MatLab на основе нормализованных данных журнала ₂. Отдельные узлы кластера были вырезаны вручную для дальнейшего анализа. Все включенные значения значимы при FDR 0,15 с использованием теста Бенджамини-Хохберга.

Созревание ооцита

Прогресс от ооцита стадии VI (TP1), арестованного в PI, к зрелой яйцеклетке, арестованной в MII (TP3), управляется последовательным демаскированием материнских мРНК и, как следствие, активацией нескольких киназ, производящей исключительно динамичный фосфопротеом, который координирует этот сложный переход ⁴¹.К концу оогенеза накапливается небольшое количество неактивных MPF. Остановка PI поддерживается фосфорилированием субъединицы Cdk1 MPF киназой Myt1. Стимуляция прогестероном в конечном итоге приводит к дефосфорилированию Cdk1 фосфатазой Cdc25, чтобы продуцировать активный MPF и прогрессировать до остановки метафазы II (фиг. 5A). Самые ранние шаги в активации MPF можно проследить до дерепрессии трансляции мРНК Ringo. Экспрессия RINGO / CDK действует на двух уровнях: прямое фосфорилирование и инактивация Myt1 ²³ и фосфорилирование Musashi, что, в свою очередь, делает возможным экспрессию Mos и активацию пути киназы MAP, который также нацелен на Myt1 ⁴².Параллельно Plk1 активирует Cdc25 путем фосфорилирования. Комбинированное ингибирование Myt1 и активация Cdc25 приводит к всплеску активности MPF, которая затем поддерживается различными петлями амплификации, а также к устойчивой экспрессии Mos ⁴¹.

Рисунок 5

События фосфорилирования во время прогестерон-зависимого созревания ооцитов. ( A ) Описание основных участников сигнального пути созревания ооцитов, инициированного прогестероном, адаптировано из ⁸⁷.События фосфорилирования представлены зеленым цветом, а дефосфорилирование — красным, стрелки указывают на активацию, а столбцы — на репрессию. Пути с промежуточными соединениями, которые не показаны, обозначены пунктирной линией. ( B ) Занятость отдельных сайтов фосфорилирования в белках в пределах пути представлена относительно семи экспериментальных временных точек. Изменения нормализованы к среднему значению для отдельного фосфопептида. Вставки каждой панели идентифицируют обнаруженные сайты фосфорилирования.

Наш анализ зафиксировал несколько временных изменений в фосфорилировании, которые контролируют развитие клеточного цикла после стимуляции прогестероном (рис. 5B). Группы pE и pH содержат белки, которые демонстрируют заметное увеличение фосфорилирования при GVBD и включают: Plk1, Mek1, p42MAPK, Rsk1 / 2, Cdc25, MELK (киназа материнской эмбриональной лейциновой молнии), Cdc20 и Apc1 (субъединица анафазной группы). промотирующий комплекс / циклосома). Фосфорилирование Plk1 происходит в результате снижения внутриклеточного цАМФ при стимуляции прогестероном; затем активированный Plk1 фосфорилирует Cdc25.Параллельно синтез de novo Mos инициирует путь киназы MAP, состоящий из Mek1, p42MAPK, Rsk1 / 2 и Myt1. Мы обнаруживаем сильно фосфорилированные формы всех этих белков в GVBD (TP3), за исключением Myt1. Инактивация Myt1 является результатом двух киназных активностей с начальным фосфорилированием с помощью RINGO / CDK, что способствует последующему привлечению и фосфорилированию с помощью Rsk1 / 2 ⁴³. Мы не обнаружили фосфопептиды, соответствующие сайтам-мишеням ни для одной из киназ, что объясняет очевидное отсутствие фосфорилирования Myt1 в GVBD.Однако мы действительно обнаружили фосфорилирование белка после оплодотворения в сайтах N-концевого домена киназы и C-концевого домена взаимодействия Cdk1 / циклин B; ни один из этих сайтов не является мишенью для циклин-зависимых киназ. По-видимому, фосфорилирование Myt1 в зиготе используется для совершенно иной цели по сравнению с его ролью в регуляции прогрессирования в мейозе I.

Для входа в анафазу требуется убиквитин-зависимое разрушение циклинов и секурина, которое опосредуется APC / C.Cdc20 является положительным активатором APC / C, который негативно регулируется посредством фосфорилирования с помощью Bub1. Единственный фосфопептид Cdc20, который мы обнаруживаем на TP3, не соответствует ни одному из указанных сайтов, фосфорилированных Bub1 ⁴⁴, но вместо этого имеет предполагаемую консенсусную последовательность для Cdk1, встроенную с последовательностью для CK2, что убедительно свидетельствует о том, что фосфорилирование в этом сайте не участвует в отрицательной регуляции Cdc20, а скорее в его активации. Мы также обнаруживаем фосфорилирование субъединицы Apc1 APC / C по TP3.Недавно было показано, что фосфорилирование по множественным сайтам CDK в петлевом домене Apc1 необходимо для связывания Cdc20 ³⁶. Мы обнаруживаем фосфорилирование в нескольких из этих сайтов, а также в других положениях. Мы предполагаем, что фосфорилирование Cdc20 и APC / C с помощью Cdk1 необходимо для активации комплекса и выхода из мейоза I.

Как и ожидалось, группы pE и pH также включают белки, участвующие в регулируемой трансляции замаскированных транскриптов (eIF4G, цитоплазматический poly (А) связывающий белок, eIF3a, связывающий белок eIF4E, ELAV1).Мы также находим значительное количество нуклеопоринов в этих группах. Фосфорилирование необходимо для разборки комплекса ядерных пор и, следовательно, GVBD. Многие из этих белков нацелены на киназы, которые активируются при созревании ооцитов, особенно Cdk1, но также и PKC, Plk1 и Aurora A (Eg2) ⁴⁵. Белки в этих группах связаны с процессами клеточного цикла, организацией хромосом, организацией ядерной оболочки, связыванием РНК / нуклеиновой кислоты, взаимодействиями цитоскелета и структурой ядерных пор.Результаты GO также показывают обогащение белками, участвующими в клеточной адгезии; действительно, экспрессия некоторых кадгеринов из материнской мРНК во время созревания ооцитов Xenopus была описана ^46,47.

Группа pF содержит белки, которые демонстрируют увеличение фосфорилирования через 45 мин (TP2), и включает CPEB1, раннюю мишень Aurora A. Фосфорилирование S174 обеспечивает взаимодействие CPEB1 с CPSF, что запускает цитоплазматический полиаденилирование ранней материнской мРНК ⁴⁸.Последующее фосфорилирование с помощью Cdk1 и Plk1 маркирует CPEB1 для протеолитической деградации ^35,49. Мы не обнаружили фосфопептид, соответствующий S174, но идентифицировали четыре других сайта фосфорилирования. Два остатка, S210 и S223, демонстрируют некоторое фосфорилирование через 45 минут, которое достигает максимума после GVBD, тогда как T246 и S248 демонстрируют заметное увеличение только после GVBD. Было продемонстрировано, что Cdk1 нацелен на S210 и S248 с фосфорилированием первого сайта, необходимого для связывания с высоким сродством пролилизомеразы Pin1, действие которой необходимо для убиквитин-зависимого разрушения CPEB1 ⁵⁰.Хотя о фосфорилировании S223 и T246 ранее не сообщалось, делеция области, охватывающей остатки с 211 по 290, предотвращает ассоциацию Pin1 с CPEB1 ⁵¹. Pin1 (группа pD) обнаруживается в неактивной форме, связанной с CPEB1 в ооцитах. При стимуляции прогестероном Pin1 быстро превращается в ферментативно активную форму дефосфорилированием по S68 (S71 в Pin1 человека) ^51,52. Мы обнаруживаем заметное дефосфорилирование S68 через 45 мин, которое продолжается через GVBD (рис.5Б). Фосфорилирование Pin1 восстанавливается после GVBD (TP4), а затем снижается после оплодотворения, когда яйцеклетка проходит свой первый митотический цикл. Наконец, фосфорилирование восстанавливается сразу после деления клетки (TP7). Это поразительное циклическое поведение указывает на то, что фосфорилирование / дефосфорилирование Pin1 синхронизировано с клеточным циклом, и его активность полностью выражается во время M фазы. Кроме того, мы обнаружили незарегистрированное фосфорилирование по соседнему остатку серина (S67), которое демонстрирует такое же циклическое поведение.

GO анализ группы pF обнаружил обогащение биогенеза и регуляции miRNA с помощью miRNA, что особенно примечательно в свете недавних исследований, в которых было установлено, что CPEB1 взаимодействует с комплексами miRNA через Ago2 для временной регуляции трансляции мРНК циклина E1 во время созревания ооцита ⁵³ . Кроме того, комплексы miRNA необходимы для поддержания уровня Myt1 ооцита и, таким образом, остановки в PI ⁵⁴. Анализ GO не только согласуется с появляющимися доказательствами контроля трансляции с помощью комплексов miRNA во время созревания ооцитов, но также указывает, что этот механизм, который может быть более распространенным, чем предполагалось ранее, регулируется фосфорилированием.

Группы pG и pI также содержат белки, фосфорилирование которых увеличивается сразу после обработки прогестероном, но с несколько иной кинетикой в последующие моменты времени. Первая группа демонстрирует обогащение ГО в метаболических процессах РНК / мРНК и РНК-направленную активность РНК-полимеразы, которая может быть связана с активностями миРНК, описанными выше. В эти группы также входят MARCKS, клеточный субстрат для протеинкиназы C, который быстро активируется при лечении гормонами и контролирует ремоделирование цитоплазмы, необходимое для способности к оплодотворению ⁵⁵ и HURP, белок, участвующий в формировании веретена, который связан с Аврора А ⁵⁶.

Напротив, группы pB и pE характеризуются дефосфорилированием сразу после лечения прогестероном. Анализ ГО показывает функциональное обогащение в обеих группах связывания РНК, связывания поли (А), активности фактора инициации трансляции и межклеточной адгезии. Эти группы включают белки, участвующие в экспрессии замаскированных мРНК, включая Pin1 (обсуждалось выше), eIF4G-1, который, по-видимому, играет роль в трансляции материнских мРНК, кодирующих белки, необходимые для завершения мейоза I ⁵⁷, и симплекин, который является важным компонентом комплекса, который управляет цитоплазматическим полиаденилированием материнских мРНК ⁵⁸.

Белок умственной отсталости Fragile X (FMRP) (группа pD) высоко экспрессируется в ооцитах Xenopus ⁵⁹. Белок может репрессировать трансляцию путем прямого взаимодействия с рибосомами ⁶⁰. Возможно, более актуально в этом случае, FMRP в нейронах мышей образует комплекс с Ago2: miRNA для репрессии трансляции специфических мРНК, которая реверсируется дефосфорилированием ⁶¹. Подмножество miRNAs обогащено ооцитами Xenopus , но почти отсутствует в яйцах ^62,63.Два (T505 и S506) из четырех фосфорилированных остатков, обнаруженных в FMRP1 ооцита, демонстрируют заметное снижение сразу после обработки прогестероном, что согласуется с ролью направленной miRNA репрессии трансляции материнских мРНК, которые активируются при созревании ооцита по аналогичному механизму. тому в нейронах.

Белки в группе pB фосфорилируются в ооцитах стадии VI (TP1) и не изменяются сразу после обработки прогестероном (TP2), но дефосфорилируются GVBD (TP3).Обогащение молекулярной функции ГО включает связывание РНК, поли (А) и нуклеиновых кислот, в то время как обогащение биологического процесса включает клеточный цикл и дефосфорилирование белка. Наиболее примечательным членом этой группы является Cdk1, временное дефосфорилирование которого позволяет MPF способствовать прогрессированию в мейоз II. Измеренное дефосфорилирование Mapk12 (p38γ / SAPK3), вероятно, представляет его инактивацию как независимую киназу, которая нацелена на Cdc25, и было предложено быть путем созревания ооцитов, который комплементарен каноническим киназам MAP ⁶⁴. Сходным образом, другой член этой группы, протеинкиназа Cδ, как сообщалось, индуцирует мейотическое созревание при инъекции в ооциты ⁶⁵. Белки FRGY являются частью комплексов запасающих РНП, которые формируются на материнских мРНК и сильно фосфорилируются в ооцитах по множественным сайтам CK2 ⁶⁶. Мы обнаруживаем 10 участков фосфорилирования, которые соответствуют тем, которые были идентифицированы ранее в ооцитах, и предполагаем, что наблюдаемое дефосфорилирование этого семейства является частью процесса демаскирования.

Оплодотворение

Заметное увеличение фосфорилирования белков при GVBD (TP3) в группах pE и pH существенно меняется при оплодотворении (TP4).Эти группы представляют примерно 400 белков и содержат участников путей, которые приводят к GVBD и поддерживают задержку яйца в мейозе II ( e . g ., MEK1, Rsk1 / 2, Plk1, Plk3, Cdc25, Cdc20, APC субъединица 1). Некоторые из этих белков, связанных с клеточным циклом, снова фосфорилируются во время митотической фазы M (TP6). С другой стороны, другие члены этих групп связаны с активацией трансляции материнской мРНК ( e , g ., CPEB1, eIF4G2, eIF3a, eIF4E-связывающий белок, ELAV1), и они обычно остаются нефосфорилированными после оплодотворения.

Некоторые белки в группах pC и pD, которые обнаруживают дефосфорилирование сразу после воздействия прогестерона (TP2), снова фосфорилируются в разное время после оплодотворения. Анализ GO обнаруживает некоторое увеличение активности связывания нуклеиновых кислот, метаболизма ДНК, клеточной адгезии, метаболизма мРНК, клеточного цикла, организации цитоскелета и организации органелл. Однако многие белки этих двух групп участвуют в различных метаболических процессах, которые предположительно отражают энергетические потребности приближающегося деления клетки.

Большинство белков, которые составляют группу pA, демонстрируют увеличение фосфорилирования в разное время после оплодотворения, хотя для четкой подгруппы этой группы это увеличение произошло при GVBD. Преобладающее обогащение процесса ГО для этой группы включает различные аспекты (митотического) клеточного цикла. Примером белков, которые демонстрируют циклическое фосфорилирование, являются ламины B1 и B3, которые проявляют максимумы при GVBD (TP3) и снова во время образования борозды дробления (TP6). Обнаруженные здесь сайты в основном являются мишенями для CDK1, и фосфорилирование в этих положениях необходимо для разборки ламинатных филаментов во время митоза ⁶⁷.Соответственно, CLASP1 является многофункциональным белком, который направлен в мидзону веретена и кинетохоры и играет важную роль в полимеризации микротрубочек и связывании их в пучки во время митозов ⁶⁸. CLASP1 фосфорилируется во многих сайтах в сложном временном паттерне, который, по-видимому, отражает его динамическую сеть взаимодействия. Есть сайты, которые демонстрируют взаимоисключающую периодичность, отражающую его различные роли. Максимальное фосфорилирование S1227 и S1231 во время фазы M (TP3 и TP5 / 6), по-видимому, отражает его активность в организации веретена, тогда как несколько остатков в аминоконцевой половине белка демонстрируют наибольшее фосфорилирование во время вращения коры и образования борозды дробления ( TP4 и TP6 соответственно), более вероятно, отражают роль CLASP1 в полимеризации нецентросомных микротрубочек. CLASP1 типичен для нескольких белков в базе данных, которые показывают противоположные сайты фосфорилирования в течение исследуемого здесь временного интервала, что, безусловно, отражает регулируемые изменения активности белка на определенных стадиях развития. В самом деле, эта быстрая взаимная конверсия, которая должна происходить в пределах необычно короткого клеточного цикла эмбриона на стадии дробления, может быть достигнута только с помощью обратимых посттрансляционных модификаций, таких как фосфорилирование.

Функциональное обогащение GO в группе pA включает связывание РНК / нуклеиновой кислоты, инициацию трансляции и некоторые аспекты клеточно-клеточной адгезии, которые, вероятно, происходят из слияния сперматозоидов и яйцеклеток.Хотя диапазон биологических функций увеличивается в этой группе по сравнению с другими, остаются примеры контроля клеточного цикла посредством фосфорилирования, такие как MELK, мишень для MPF и возможный регулятор фосфатазы Cdc25 ⁶⁹. Белок пререпликативного комплекса MCM2 также попадает в группу pA. Мы обнаруживаем фосфорилирование в сайтах CDK и CK2, которые также были идентифицированы в MCM2 человека ^38,70. Фосфорилирование MCM2 с помощью cyclin E / Cdk2 необходимо для сборки пререпликационного комплекса и повторного входа в клеточный цикл ⁷¹.Таким образом, дефосфорилированная форма MCM2 в зрелых ооцитах, наряду с низкими уровнями Cdc6, вероятно, вносит вклад в неспособность инициировать репликацию.

Замечательное количество белков в группе pA участвует в сборке веретена. PCM1 необходим для радиальной организации и закрепления микротрубочек на центросоме ⁷². MAP4 / p220 (ассоциированный с микротрубочками белок 4) экстенсивно фосфорилируется по TP3 и TP6, что согласуется с ролью в определении сборки мейотического и митотического веретена ⁷³.Мутация сайтов, фосфорилированных с помощью MPF, изменяет сродство MAP4 к микротрубочкам, что приводит к нарушению движения хромосом ⁷⁴. Хотя мы обнаруживаем фосфорилирование MAP4 в сайтах MPF и MAP киназ, о которых сообщалось ранее ⁷⁴, существует неожиданное множество дополнительных сайтов, которые следуют тому же временному шаблону, включая сайты-мишени для ATM, DNA-PK, CK1 и несколько сайтов для CK2. . Сходным образом другой член группы pA, INCENP, является компонентом хромосомного комплекса-пассажира, который взаимодействует с CLASP1 и необходим для сборки веретена.Plk3, в отличие от Plk1, имеет функции, выходящие за рамки регуляции клеточного цикла. Хотя сообщений о фосфорилировании Xenopus Plk3 не поступало, модификация была обнаружена в клетках млекопитающих и связана с различными процессами: прогрессированием клеточного цикла, повреждением ДНК, нарушением митотического веретена и реакциями на стресс ^75,76 .

GO анализ группы pA обнаружил значительное обогащение процессов, участвующих во внутриклеточной / органелларной организации, что может быть объяснено большим количеством белков, участвующих в сборке митотического веретена и разделении хромосом, а также фосфорилированием нескольких белков, участвующих в ядрышковый ( e . г ., Нуклеолин, Ki-67, nopp130, nop132) и структура ядерной мембраны ( e . г ., Ламины b1 и b3).

Пролин-направленные киназы составляют большинство изменений в фосфорилировании

Неконтролируемая кластеризация фосфопептидов сгенерировала 22 группы со сходными временными паттернами фосфорилирования (дополнительный рисунок S4, дополнительная таблица S6). Консенсусные последовательности (N ₂ S / TN ₄) были созданы для каждой группы в попытке идентифицировать активности киназ, которые преобладают на разных стадиях развития.Как и следовало ожидать, подавляющее большинство консенсусных последовательностей имеют остаток пролина, непосредственно фланкирующий фосфоаминокислоту, а также часто в положении -2 (фиг. 6A). Все циклинзависимые киназы, MEK1 и p42MAPK, нацелены на эти последовательности и четко определяют основную часть детектируемого фосфорилирования белков во время созревания ооцитов, а также в первом митотическом клеточном цикле.

Рисунок 6

Сайты консенсусного фосфорилирования. GproX использовали для неконтролируемой и нестандартной кластеризации всех идентифицированных фосфопептидных последовательностей.Использовались верхний и нижний пороговые значения log ₂ 0,26 и -0,32, соответствующие отношениям 1,2 и 0,8 соответственно. Это сгенерировало 22 уникальных кластера в соответствии с изменениями фосфорилирования как функцией времени развития. Профиль экспрессии и соответствующие консенсусные последовательности, созданные с использованием WebLogo для ( A ) кластера 20 и ( B ) кластера 21.

Было также идентифицировано значительное количество сайтов, которые, по прогнозам, фосфорилируются CK2.Во многих случаях оказывается, что первоначальное фосфорилирование пролин-направленной киназой затем создает сайт, который впоследствии фосфорилируется CK2. В самом деле, CK2 является одной из четырех известных киназ, сайт узнавания которых может быть создан с помощью механизма, известного как «иерархическое» или «примированное» фосфорилирование ⁷⁷. Это явление объясняет повсеместное распространение фосфосериновых участков в человеческом фосфопротеоме ⁷⁸, которые мы также обнаружили в этом исследовании.

В большинстве кластеров, в которых дефосфорилирование происходит после лечения прогестероном, не доминируют пролин-направленные последовательности киназ; скорее, как группа они обогащены консенсусными последовательностями для CK1, PKA и особенно CK2 (рис.6Б). Во многих случаях CK1 и CK2, по-видимому, функционируют как прайминговые киназы. Кроме того, консенсусные последовательности киназы гликогенсинтазы 3 (GSK3) встречаются в нескольких белках, обнаруженных в этих кластерах. GSK3, как член нескольких разрозненных сигнальных путей, фосфорилирует многие белки, часто в комбинации с CK1 и / или PKA (Fig. 7) ⁷⁹. Примечательно, что активность GSK3 способствует аресту PI, и его инактивация в ответ на прогестерон необходима для созревания ооцитов ⁸⁰.После лечения прогестероном снижение уровня цАМФ будет снижать активность киназы фосфорилазы, что в сочетании с инактивацией GSK3 должно приводить к дефосфорилированию гликогенсинтазы. Действительно, мы обнаруживаем потерю фосфорилирования гликогенсинтазы 1 в сайтах-мишенях для киназы фосфорилазы, GSK3, PKA и CK1.

Рисунок 7

Кластерные сайты фосфорилирования. Представлен выбор многократно фосфорилированных пептидов. Сайты фосфорилирования, указанные красным, имели минимальную фракционную занятость> 0.1. Предсказанные сайты субстрата киназы были идентифицированы с использованием PhosphoMotif Finder ⁸⁶. GRK (киназа рецептора, связанная с G-белком), GSK3 (киназа гликоген-синтазы 3), CK2 (казеинкиназа 2), PKC (протеинкиназа C), PKA (протеинкиназа A), CDK2 (циклин-зависимая киназа 2), CK1 ( казеинкиназа 1). CK2 * указывает на то, что фосфорилирование в этом сайте требует предварительного фосфорилирования проксимального сайта прайминга.

Другой часто встречающейся консенсусной последовательностью является последовательность G-протеин-связанной рецепторной киназы (GRK).Это наблюдение важно, потому что остановка профазы требует конститутивной передачи сигналов G белков, а GRK3 участвует специфически в созревании ооцитов Xenopus ⁸¹. Фосфорилирование рецептора и последующее связывание β-аррестина, по-видимому, является обычным механизмом десенсибилизации. Однако известно, что у GRK есть мишени за пределами рецепторных белков, что указывает на то, что их активность не обязательно ограничивается только непосредственным сигнальным путем ⁸². Дополнительные мишени GRK могут служить средством усиления сигнала агониста, обеспечивая более глобальный и быстрый ответ.

Наш временной анализ фосфопротеома Xenopus обнаружил отчетливые количественные изменения в фосфорилировании при созревании ооцитов, которые исключительно хорошо коррелируют со снижением активности киназ, которые поддерживают клетку при аресте PI (PKA, GSK3) и с соответствующей активацией MAPK. и циклинзависимые киназы, которые контролируют завершение мейоза I и остановку мейоза II. Хотя это основные регуляторные киназы, ясно, что общие киназы, такие как CK1 и CK2, играют важную вспомогательную роль, которая либо усиливает, либо стабилизирует эффект начального события фосфорилирования (рис. 7).

40 неделя беременности, что происходит с ребенком и мамой

40 неделя беременности что происходит с малышом и мамой какие ощущения испытывает женщина? Беременность 40 недель — это 3-й триместр.

40 акушерских недель беременности = 38 недель беременности от концепции

Беременность 40 недель внутриутробное развитие и женские ощущения

40 недель беременности что происходит с мамой

На последней неделе беременности происходит самый основной этап подготовки к комфортному прохождению ребенка по родовым путям — это размягчение и укорочение шейки матки, а также открытие цервикального канала.Но когда начнутся схватки, она раскроется до желаемых размеров.

В связи с тем, что организм беременной женщины вырабатывает гормоны, которые вскоре будут отвечать за весь процесс родов, а также за образование молока в молочных железах после рождения ребенка, матка сокращается сильнее и сильнее чаще.

Дно матки продолжает опускаться, и голова ребенка все плотнее прижимается ко входу в малый таз. Кости и мышцы таза с каждым днем все больше размягчаются, связки растягиваются.

Гинеколог, наблюдающий за беременной, порекомендует госпитализировать ее в родильное отделение в это время, так как заканчивается 40-я неделя, и это считается крайним сроком для родов.

40 неделя беременности предвестники родов

На 40 неделе беременности ваш врач попросит вас по номеру каждые 2-3 дня приходить в больницу по поводу CTG плода. Он также может направить вас на стресс-тест, чтобы проверить, готова ли ваша матка к родам. Во время него с помощью капельницы вводится раствор окситоцина, вызывающий легкие сокращения матки.Если реакция не удалась, тест отклоняется от нормы, то, вероятно, произойдет искусственное возбуждение родов.

Однако вполне вероятно, что роды начнутся сами по себе. Легкая диарея может появиться примерно за день до начала родов. Это означает, что ваше тело начинает очищаться само.

Три симптома указывают на начало родов:

Схватки регулярные , повторяются каждые 10-15 минут (а то и чаще).
Отхождение околоплодных вод … Даже если вы не чувствуете схваток, вам все равно следует пройти осмотр у врача. Как можно скорее отправляйтесь в больницу.
Появляются светлые кровянистые выделения, указывают на сокращение шейки матки. Если кровянистые выделения обильные, то срочно вызывайте скорую помощь или срочно отправляйтесь в ближайшую больницу.

Если по-прежнему ничего не происходит, немного увеличьте физическую активность. Вы можете спокойно пойти на прогулку, потанцевать или, если у вас хватит сил, начать убирать в доме.Такой диапазон движений на 40 неделе беременности может ускорить роды.

Развитие плода на 40 неделе беременности

На последней неделе беременности будущего ребенка уже невозможно отличить от новорожденного. Кожица у крохи светло-розовая, а оригинальная смазка располагается исключительно в складках кожи. Эта мудрая природа защитила нежную кожу малыша от раздражения.

Ребенок готов к рождению. Он расположен головой вниз, его ноги подтянуты к груди, а локти находятся перед носом.Кости головы ребенка мягкие и гибкие, что облегчает выход через родовые пути. Быстрый поток крови по пуповине сохраняет пуповину эластичной — это снижает вероятность запутывания пуповины.

За последние месяцы у вашего малыша появилась возможность привыкнуть к периодическим спазмам матки (так называемым), которые во время родов станут намного сильнее и позволят ему выйти на свет.

Средний новорожденный составляет около 50 см в длину и весит около.3,5 кг. Его голова около 10 см в диаметре.

на 40 неделе беременности

Сохраняйте спокойствие Конечно, легче сказать, чем сделать. Сосредоточьтесь на вещах, которые помогут вам во время родов. Практикуйте дыхательные техники. Если вы не можете ждать, есть несколько способов вызвать схватки — острая еда, секс или подъем по лестнице.
Постарайтесь поспать как можно дольше Это то, чего вам будет больше всего не хватать в ближайшие недели и месяцы.Сон поможет вам набраться сил, восстановиться и подготовиться к родам.
Удовлетворите себя Используйте это время, чтобы расслабиться и заняться тем, чем вы всегда хотели заниматься. Сходите в кино, посетите парикмахерскую, познакомьтесь с подругами и т. Д. Почитайте книгу, купите глянцевые журналы и проведите некоторое время со своим партнером. Это последние минуты, которые вы проведете только вместе.

40 неделя беременности, роды не начались

Если ребенок родился позже положенного срока, это называется «переношенная беременность».Если роды не начались вовремя и жизнь ребенка оказалась в опасности, то такая беременность называется просроченной.

Если у женщины в анамнезе есть просроченная беременность, которая встречается в 5 процентах случаев, то это называется родами. Если пройдет 42 недели беременности и схваток не начнутся, то будущей маме необходимо обязательно явиться в больницу .

Во время визита врач измерит окружность живота, взвесит беременную женщину, используя смотровое стекло, введенное через влагалище в шейку матки, врач сможет определить цвет и количество околоплодных вод и оценить состояние мембраны.Конечно, будущей маме также предстоит пройти КТГ-исследование, которое фиксирует активность сердца ребенка и реакцию на сокращения матки.

Уникальная бизнес-модель; многообещающие времена впереди — подробный отчет

Раскрытие информации

Настоящий отчет об исследовании был подготовлен MOSt для предоставления информации о компании (ах) и секторе (ах), если таковые имеются, упомянутых в отчете, и может быть распространен им и / или его аффилированными компаниями. Это

Одежда Kitex

Отчет

предназначен для получения личной информации выбранного получателя и не может рассматриваться как совет по инвестициям, праву или налогообложению. Этот отчет об исследовании не является предложением, приглашением или побуждением к

инвестирует в ценные бумаги или другие инвестиции, и Motilal Oswal Securities Limited (далее именуемая MOSt) не требует каких-либо действий на основании этого. Этот отчет не предназначен для публичного распространения и прошел регистрацию

предоставлен вам исключительно для вашей общей информации и не должен воспроизводиться или распространяться каким-либо другим лицам в какой-либо форме. Этот отчет не является личной рекомендацией и не принимает во внимание

учитывает конкретные инвестиционные цели, финансовое положение или потребности отдельных клиентов.Прежде чем действовать по любому совету или рекомендации в этом материале, инвесторы должны подумать, подходит ли он

с учетом их конкретных обстоятельств и, при необходимости, обратиться за профессиональной консультацией. Цена и стоимость инвестиций, упомянутых в этом материале, а также доход от них могут как уменьшаться, так и увеличиваться, и

инвестора могут понести убытки по любым инвестициям. Прошлые результаты не являются ориентиром для будущих результатов, будущая прибыль не гарантируется, и может произойти потеря первоначального капитала.

MOSt и его аффилированные лица представляют собой комплексную интегрированную группу инвестиционного банкинга, управления инвестициями, брокерства и финансирования. У нас и наших аффилированных лиц есть инвестиционно-банковский и прочий бизнес

отношений со значительным процентом компаний, охваченных нашим исследовательским отделом. Наши специалисты-исследователи вносят важный вклад в наш инвестиционно-банковский и другой бизнес-выбор

процесса. Инвесторы должны исходить из того, что MOSt и / или его аффилированные лица ищут или будут искать инвестиционные банковские услуги или другой бизнес у компании или компаний, которые являются предметом данного материала, и что

научных сотрудников, которые участвовали в подготовке этого материала, могут участвовать в привлечении такого бизнеса.Специалисты-исследователи, ответственные за подготовку этого документа, могут

г.

взаимодействует с персоналом отдела продаж, торговым персоналом и другими сторонами с целью сбора, применения и интерпретации рыночной информации. Наши специалисты-исследователи получают частичную оплату из расчета

рентабельности MOSt, включая прибыль от инвестиционно-банковской и другой деятельности. MOSt обычно запрещает своим аналитикам, лицам, отчитывающимся перед аналитиками, и членам их семей с

поддержание финансового интереса в ценных бумагах или производных финансовых инструментах любых компаний, которые охватывают аналитики.Кроме того, MOSt обычно запрещает своим аналитикам и лицам, подчиняющимся аналитикам, выступать в качестве

должностное лицо, директор или член консультативного совета любой компании, которую охватывают аналитики. Наши продавцы, трейдеры и другие профессионалы или аффилированные лица могут предоставлять устные или письменные комментарии рынка или торговать

для наших клиентов, которые отражают мнения, противоречащие мнениям, выраженным в настоящем документе, и наши собственные торговые и инвестиционные компании могут принимать инвестиционные решения, несовместимые с

рекомендаций, изложенных в данном документе.Изучая эти материалы, вы должны знать, что любое или все из вышеперечисленного, среди прочего, может привести к реальным или потенциальным конфликтам интересов. МОСТ и

его дочерняя компания (-а), их директора и сотрудники могут; (a) время от времени иметь длинную или короткую позицию и покупать или продавать ценные бумаги компании (компаний), упомянутой в настоящем документе, или (b) участвовать в

любая другая сделка с такими ценными бумагами и получение брокерской или иной компенсации, или выступление в качестве маркет-мейкера по финансовым инструментам компании (ей), обсуждаемых в настоящем документе, или выступление в качестве консультанта, или

кредитору / заемщику такой компании (-ям) или может иметь любой другой потенциальный конфликт интересов в отношении любой рекомендации и другой соответствующей информации и мнений.

Несанкционированное раскрытие, использование, распространение или копирование (полное или частичное) этой информации запрещено. Лицо, имеющее доступ к этой информации, прямо соглашается освободить MOSt или любой из его

аффилированных лиц или сотрудников из любой и всей ответственности / обязательств, возникающих в результате такого неправомерного использования, и соглашается не привлекать MOSt, его аффилированных лиц или сотрудников к ответственности за любое такое неправомерное использование и далее соглашается с

освобождает MOSt, его дочерние компании или сотрудников от всех потерь, затрат, убытков, расходов, которые могут понести лицо, получающее доступ к этой информации, из-за любых ошибок и задержек.

информация, содержащаяся в данном документе, основана на общедоступных данных или других источниках, которые считаются надежными. Любые утверждения, содержащиеся в этом отчете, приписываемые третьей стороне, представляют собой интерпретацию MOSt

данных, информации и / или мнений, предоставленных этой третьей стороной публично или через службу подписки, и такое использование и интерпретация не были проверены третьей стороной. Этот отчет не

призван быть полным отчетом или кратким обзором ценных бумаг, рынков или событий, упомянутых в документе.Хотя мы постараемся обновить приведенную здесь информацию на разумных основаниях, MOSt

и / или его аффилированные лица не обязаны обновлять информацию. Также могут быть нормативные, нормативные или другие причины, которые могут помешать MOSt и / или его аффилированным лицам сделать это. MOSt или любой из его

Филиалы или сотрудники

не несут никакой ответственности за любые убытки или ущерб, которые могут возникнуть у любого лица из-за любой непреднамеренной ошибки в информации, содержащейся в этом отчете.MOSt или любой из

его аффилированные лица или сотрудники не предоставляют в любое время никаких явных или подразумеваемых гарантий любого рода по любому вопросу, относящемуся к этому отчету, включая, помимо прочего, подразумеваемые гарантии

товарность, пригодность для определенной цели и ненарушение прав. Получатели этого отчета должны полагаться на свои собственные расследования.

Получатели, которые не являются институциональными инвесторами, должны проконсультироваться со своим независимым финансовым консультантом, прежде чем принимать какое-либо инвестиционное решение на основе этого отчета или любого необходимого объяснения его

содержания.

MOSt и / или его аффилированные лица и / или сотрудники могут иметь интересы / позиции, финансовые или иные, в ценных бумагах, упомянутых в этом отчете. Чтобы повысить прозрачность, MOSt включил Раскрытие

Заявление о процентах в этом документе. Однако это не следует рассматривать как поддержку взглядов, выраженных в отчете.

Заявление о раскрытии интересов



Аналитик, владение акциями

КИТЕКС ГАРМЕНТС ЛТД

№

Сертификат аналитика

Мнения, выраженные в данном отчете об исследовании, точно отражают личное мнение аналитика (ов) о рассматриваемых ценных бумагах или выпусках, и никакая часть вознаграждения аналитика (ов) исследования не составляла, не составляет или

будет прямо или косвенно связан с конкретными рекомендациями и взглядами, выраженными аналитиками-исследователями в этом отчете. Исследователи-аналитики, стратеги или научные сотрудники, в обязанности которых входит основная ответственность

для подготовки исследования MOSt получают вознаграждение, основанное на различных факторах, включая качество исследования, отзывы инвесторов и клиентов, выбор акций, факторы конкуренции и доходы фирмы.

Раскрытие информации по регионам (за пределами Индии)

Для Великобритании

Настоящий отчет не предназначен и не предназначен для распространения или использования каким-либо физическим или юридическим лицом, проживающим в штате, стране или любой юрисдикции, где такое распространение, публикация, доступность или использование противоречили бы

закона, постановления или который будет требовать от MOSt и компаний его группы требований регистрации или лицензирования в таких юрисдикциях.

Этот отчет предназначен для распространения только среди лиц, имеющих профессиональный опыт в вопросах, связанных с инвестициями, как описано в статье 19 Закона о финансовых услугах и рынках 2000 г. (Financial Services and Markets Act 2000) (Financial Services and Markets Act 2000)

Продвижение) Приказ 2005 г. (именуемые «профессионалы в области инвестиций»). Лица, не являющиеся профессионалами в области инвестиций, не должны использовать этот документ или полагаться на него. Любая инвестиционная или инвестиционная деятельность до

, о котором говорится в этом документе, доступен только профессионалам в области инвестиций и будет заключаться только с такими лицами.

Motilal Oswal Securities Limited (MOSL) не является зарегистрированным брокером — дилером в соответствии с Законом США о фондовых биржах 1934 года с поправками («Закон 1934 года») и в соответствии с действующим законодательством штата в США.

Кроме того, MOSL не является зарегистрированным инвестиционным консультантом в соответствии с Законом США об инвестиционных консультантах 1940 г. с поправками («Закон о консультантах» и вместе с Законом 1934 г. «Акты») и в соответствии с действующим штатом

законов США. Соответственно, при отсутствии конкретных исключений в соответствии с Законами, любые брокерские и инвестиционные услуги, предоставляемые MOSL, включая продукты и услуги, описанные в настоящем документе

недоступны или не предназначены для U.С. лиц.

Этот отчет предназначен для распространения только среди «крупных институциональных инвесторов», как это определено Правилом 15a-6 (b) (4) Закона о биржах и его интерпретациями SEC (далее именуемые «основные институциональные

инвесторов «). Лица, не являющиеся крупными институциональными инвесторами, не должны использовать этот документ или полагаться на него. Любые инвестиции или инвестиционная деятельность, к которым относится этот документ, доступны только крупным

институциональных инвестора и будут работать только с крупными институциональными инвесторами.В соответствии с освобождением от регистрации, предусмотренным Правилом 15a-6 Закона США о фондовых биржах 1934 года, как

с поправками («Закон о биржах») и его интерпретациями Комиссией по ценным бумагам и биржам США («SEC») для ведения бизнеса с институциональными инвесторами, базирующимися в США, у MOSL есть

заключила соглашение о сопровождении с зарегистрированным в США брокером-дилером Motilal Oswal Securities International Private Limited. («МОСИПЛ»). Любое деловое взаимодействие согласно этому отчету должно быть

оформлен в соответствии с положениями настоящего соглашения о сопровождении.

Аналитики-исследователи, представившие отчет, не могут быть зарегистрированы / квалифицированы как аналитики-исследователи в FINRA. Такой исследователь-аналитик не может быть ассоциированным лицом зарегистрированного в США брокера-дилера,

MOSIPL и, следовательно, может не подпадать под ограничения правила 2711 NASD и правила 472 NYSE на общение с соответствующей компанией, публичные выступления и торговые ценные бумаги, проводимые исследованием

аккаунт аналитика.

Motilal Oswal Capital Markets Singapore Pte Limited действует в качестве финансового консультанта, освобожденного от уплаты налогов, в соответствии с разделом 23 (1) (f) Закона о финансовых консультантах (FAA) в соответствии с правилом 17 (1) (d) Финансовых консультантов

Rules и является дочерней компанией Motilal Oswal Securities Limited в Индии. Это исследование распространяется в Сингапуре компанией Motilal Oswal Capital Markets Singapore Pte Limited и проводится только в Сингапуре

аккредитованным инвесторам, как это определено в Положениях о финансовых консультантах и Законе о ценных бумагах и фьючерсах (глава 289), с поправками, которые время от времени вносятся.

По любым вопросам, возникающим в результате исследования или в связи с ним, вы можете связаться со следующими представителями Motilal Oswal Capital Markets Singapore Pte Limited:

Анош Коппикар

Кадамбари Балачандран

Электронная почта: [email protected]

Связаться (+65) 68189232

Контакт: (+65) 68189233/65249115

Адрес офиса: 21 (Suite 31), 16 Collyer Quay, Singapore 04931

Для США

для Сингапура

Motilal Oswal Securities Ltd

19 сентября 2014

Motilal Oswal Tower, Level 9, Sayani Road, Prabhadevi, Mumbai 400 025

Телефон: +91 22 3982 5500 Эл.

врач-гинеколог, к.м.н Коган Яна Эдуардовна.

41 неделя беременности: ощущения, вес и развитие плода

Когда это наконец закончится?

Советы 41 недели

Применение фетального монитора УНИКОС

После 40 недель

Другие статьи

Бифидо и лактофлора в гинекологии

Лаборатория ЛПУ «Родильный дом № 2»

Особенности ступенчатой системы контроля за санитарно — эпидемиологическим режимом в «Роддоме на Фурштатской»

Large для гестационного возраста | Сидарс-Синай

Что такое большой для гестационного возраста (LGA)?

Что вызывает у детей LGA?

Какие дети подвержены риску LGA?

Каковы симптомы LGA?

Как диагностируется LGA?

Как лечится LGA?

Какие возможные осложнения LGA?

Как можно предотвратить LGA?

Ключевые моменты о больших сроках беременности

Следующие шаги

Доказательства по: индукции в срок

проспективное когортное исследование, сравнивающее малые для гестационного возраста и нормальные плоды от 24 до 40 недель

Ссылки

Мониторинг сердечного ритма плода по краткосрочным вариациям (STV): методологическое обсервационное исследование | BMC по беременности и родам

Динамика фосфорилирования преобладает в регулируемом протеоме во время раннего развития Xenopus

Глубокий протеомный и фосфопротеомный анализ

Количественные изменения в экспрессии белка

Динамика фосфопротеома на раннем этапе развития

Созревание ооцита

Оплодотворение

Пролин-направленные киназы составляют большинство изменений в фосфорилировании

40 неделя беременности, что происходит с ребенком и мамой

Беременность 40 недель внутриутробное развитие и женские ощущения

40 недель беременности что происходит с мамой

40 неделя беременности предвестники родов

на 40 неделе беременности

40 неделя беременности, роды не начались

Уникальная бизнес-модель; многообещающие времена впереди — подробный отчет

Оставьте комментарий Отменить ответ