Манту папула: Проба Манту в вопросах и ответах

Содержание

Что может означать изменение цвета кожи в месте введения пробы Манту? | Вечные вопросы | Вопрос-Ответ

Примерное время чтения: 2 минуты

56629

Еженедельник «Аргументы и Факты» № 3. Когда на прилавках её будет много? 14/01/2015

Категория:  Дети Вопрос-ответ из газеты: Еженедельник «Аргументы и Факты» № 3 14/01/2015

На вопросы читателей отвечает педиатр, доктор медицинских наук, профессор Лев Хахалин:

— Проба Манту — это специальный аллергический тест на присутствие в организме ребенка активных микобактерий туберкулеза. Если с противотуберкулезным иммунитетом после ранее проведенной вакцинации БЦЖ у ребенка все в порядке, то на 2—3‑й день после укола в месте введения пробы (микродозы туберкулина) образуется небольшая пуговка-папула, бледно-розовый бугорок диаметром 9–14 мм, с четким розовато-красным краем.

Так выглядит идеальная положительная проба, которая свидетельствует о нормальной иммунной реакции ребенка на микобактерии туберкулеза.

Правильный срок учета результата пробы Манту — 72 часа. Потом папула-пуговка постепенно рассасывается в течение 7–14 дней. Но если в этот период ребенок переносит какое-либо острое инфекционное заболевание (например, ОРВИ), то с папулой могут происходить внешние изменения: она может резко подсохнуть или, напротив, воспалиться, нагноиться, изменить свой цвет. Дело в том, что в состав папулы помимо обычных элементов крови входят иммунные клетки — лимфоциты, которые реагируют на инфекционный процесс, уже не имеющий никакого отношения к противотуберкулезной реакции.

В тревожных случаях имеет смысл показать такую папулу педиатру-фтизиатру. Но раз в положенные сроки была зафиксирована правильная реакция ребенка на пробу Манту, то все последующее не имеет значения.

  • Можно ли заразиться от людей, переболевших туберкулёзом? →
  • Что такое проба Манту? →
  • Можно ли мочить Манту? →

проба Манту

Следующий материал

Также вам может быть интересно

  • Можно ли мочить Манту?
  • Гиппократы наоборот. Кто защитит больных от горе-врачей?
  • Что такое проба Манту?
  • …Мы зависим от вакцин?
  • Чем опасен туберкулез?

Новости СМИ2

Проба Манту. Ранняя диагностика туберкулеза.

Проба Манту — это основной метод  обследования детей на туберкулез. Этот тест представляет собой кожную пробу, направленную на выявление наличия специфического иммунного ответа на введение туберкулина. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулёзная инфекция. Данный тест является средством заблаговременного определения и профилактики туберкулеза.

Техника проведения пробы Манту

Манту проводится путем внутрикожного введения туберкулина на внутреннюю поверхность предплечья. Туберкулин — это раствор осколков оболочек возбудителя туберкулеза, то есть это аллерген. Туберкулин не содержит микобактерий и, соответственно, не может вызвать заболевание. При технически правильном (внутрикожном) введении туберкулина образуется «лимонная корочка», а затем при положительной реакции появляется папула – она выглядит, как укус комара. Оценку туберкулиновой пробы проводят через 72 часа (через три дня).

Оценка реакции на пробу Манту

У детей, привитых вакциной БЦЖ, реакция Манту в первые 4-5 лет обычно стойко положительная — более 5 мм, но не больше 16 мм, и постепенно угасает. Это совершенно нормальное явление, которое называется «поствакцинальная аллергия».

Однако возможны и другие варианты – если у привитых детей реакция Манту отрицательная, то проведенная ранее вакцинация может быть признана неэффективной, и детям могут предложить повторную вакцинацию.
Более тревожны следующие ситуации, реакция Манту нарастает более, чем на 6 мм, по сравнению с предыдущей пробой, при этом:

  • рядом появляются пузырьки
  • увеличиваются лимфоузлы
  • красная дорожка от пробы к локтю

все это – признаки так называемого виража туберкулиновых проб, то есть – инфицирования возбудителем туберкулеза. Во всех этих ситуациях детей обязательно направляют на консультацию к фтизиатру.

Другие ситуации, в которых дети отправляются на консультацию к фтизиатру:

  • впервые положительная реакция (5 мм и более), не связанная с прививкой от туберкулеза
  • стойко сохраняющаяся реакция с папулой в 12 мм и более со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более
  • нарастание чувствительности к туберкулину у ребенка с ранее положительной реакцией Манту – увеличение инфильтрата (папулы) на 6 мм и более, или при инфильтрате более 12 мм и нарастании пробы;
  • гиперэргическая реакция на туберкулин – инфильтрат 17 мм и более, или меньших размеров с везикулами (пузырьками) и некрозами.

Риск перехода скрытой инфекции в реальное заболевание в первый год без лечения составляет 15%, поэтому консультация фтизиатра является важной составляющей в структуре заблаговременного выявления туберкулеза. Такая консультация позволяет исключить т.н. ложноположительные реакции, выявить необходимость профилактического лечения, т.к. лечение заболевания в более поздние сроки гораздо сложнее. Отказ от профилактического лечения может в будущем повлечь гораздо более серьезные последствия, чем вероятные побочные эффекты лекарственных средств. Задача врача оценить соотношение риска и пользы от лечения и донести эту информацию до родителей ребенка.

Мифы о пробе Манту

Проба Манту — это прививка. Это не так, туберкулиновые пробы являются диагностическими тестами, направленными на раннее выявление инфицированности туберкулезом.

Существует довольно распространенный миф, что в период от введения туберкулина до измерения реакции нельзя есть определенные продукты, сладкое. Этот миф ничем не подтвержден, сладкое не влияет на размер реакции Манту. Увеличение образования могут вызвать лишь аллергены.

Еще один из популярных мифов — о недопустимости контакта Манту с водой. Скорее всего, данный миф сохранился со времен применения проб Пирке, которые действительно нельзя было мочить, потому что они были скарификационные — т.е. наносились на кожу, предварительно поцарапанную специальным инструментом. Манту, вводимая под кожу, не изменяет свой результат от попадания воды. Т.о. Манту мочить можно.

Так же стали появляться слухи о влиянии проб Манту на количество заболеваний лейкозом, в частности распространению этой информации способствует деятель анти-вакцинаторского движения Галина Червонская, призывая людей отказаться от подобных проверок своего здоровья. Объективных и научно обоснованных доводов в пользу этой теории не предоставлено.

Проба Манту у детей

Манту безвредна как для здоровых детей, так и для детей с различными заболеваниями. Однако перенесенные болезни и прививки могут повлиять на чувствительность ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет оценку динамики чувствительности к туберкулину, поэтому есть определенные противопоказания:

  • кожные заболевания
  • острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения
  • эпилепсия
  • аллергические состояния
  • ревматизм в острой и подострой фазах
  • бронхиальная астма в период обострения
  • аллергии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

Пробу Манту можно проводить только через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов заболевания или снятия карантина. Тот же интервал нужно выдержать и после профилактических прививок.

Служба здравоохранения иммигрантов: скрининг на туберкулез

История болезни

Туберкулез (ТБ) вызывается инфекцией Mycobacterium tuberculosis .

Приблизительно треть населения мира инфицирована, хотя только у 5-10 % инфицированных людей развивается туберкулез. 1 Передача происходит воздушно-капельным путем от людей с респираторной инфекцией.

  • Туберкулез может быть первичным заболеванием (возникающим сразу после первоначального заражения) или реактивация болезни (возникающая после латентного периода, который может длиться много лет). Первичное заболевание чаще встречается у детей, реактивация — у подростков и взрослых. После контакта риск прогрессирования заболевания туберкулезом наиболее высок у детей младшего возраста ( <5 лет, особенно <2 лет).
  • Туберкулез чаще всего является легочным заболеванием (до 85% заболеваемости туберкулезом у взрослых и 75% у детей).
    • У детей вероятность развития диссеминированного или нелегочного туберкулеза выше, чем у взрослых ; дети грудного возраста особенно предрасположены к милиарному туберкулезу и туберкулезному менингиту. 2
    • Дети с легочным туберкулезом редко заразны из-за характера заболевания, низкой бактериальной нагрузки и слабого кашля.
  • С ноября 2015 г. был введен дополнительный миграционный скрининг на ТБ для детей (если они: обращаются за гуманитарной визой или визой для защиты на суше ИЛИ из страны с высокой распространенностью ТБ ИЛИ заявляют о предыдущих бытовых контактах, используя либо анализ высвобождения гамма-интерферона IGRA, либо туберкулиновую кожную пробу TST) с дальнейшим исследование на туберкулез в случае положительного результата. В противном случае оценка состояния здоровья для визы включает рентгенографию грудной клетки (CXR) для лиц в возрасте 11 лет и старше. 3
  • Скрининг на туберкулез по прибытии является частью первоначальной оценки состояния здоровья беженцев.
    • Скрининг на ТБ требует сбора анамнеза, обследования и скринингового теста на ТБ (например, ТКП или IGRA ).
      • Положительный результат скринингового теста на ТБ не делает различий между инфекцией ТБ и заболеванием ТБ.
      • Отрицательный результат скринингового теста на ТБ не исключает ни инфицирования ТБ, ни заболевания ТБ.
  • Латентная туберкулезная инфекция (ЛТБИ) относится к признакам туберкулезной инфекции (т. е. положительный результат скринингового теста на туберкулез) без признаков заболевания туберкулезом (на основании анамнеза, осмотра, рентгенологического исследования и других исследований по клиническим показаниям). Клинически это бессимптомный ребенок с нормальным обследованием, положительным скрининговым тестом и нормальной рентгенограммой.
    • У детей с ЛТБ риск развития туберкулеза в течение жизни составляет около 10%, хотя у детей младшего возраста он выше ( <5 лет, особенно <2 лет). Также см. онлайн-интерпретатор TST/IGRA и калькулятор риска ТБ для оценки возраста 18 лет и старше.

Распространенность

ЛТИ часто встречается у детей/подростков-беженцев. Австралийские данные за 2000-е годы показывают, что распространенность положительной ТКП (10 мм или больше) у беженцев из Африки, Европы и Ближнего Востока составляла 25-55%. 4-7 Более свежие данные о прибытии из Сирии и Ирака (2015-17 гг.) показывают, что распространенность ЛТБИ составляет 11,8%. 8 Заболевание туберкулезом было обнаружено у 1,7–3,3% детей-беженцев, посещающих службы для беженцев в Новом Южном Уэльсе. 4,5

Оценка

  • Контакты/предыдущий скрининг: Оценка прошлого ТБ, истории контактов (включая семейный/домашний анамнез), скрининг перед отъездом (и результаты) и медицинские мероприятия (созданные в результате медицинского скрининга за границей).
    • Часто история контактов появляется после того, как результаты первоначального скрининга будут положительными, обычно целесообразно повторить всю историю ТБ. Объяснение того, что проверка на берегу не может повлиять на статус визы, может быть важным.
    • Учитывайте дополнительные факторы, влияющие на скрининговые тесты на ТБ – ТКП и IGRA не должны быть завершены в течение 4 недель после вакцинации живыми вирусами (которые могли быть введены перед отъездом – см. ниже).
  • Симптомы: Спросите о кашле, других респираторных симптомах, лихорадке, ночной потливости, недомогании, потере веса/плохой прибавке в весе, других локализующих симптомах и анамнезе БЦЖ.
  • Рассмотреть сопутствующие заболевания , которые могут повлиять на риск прогрессирования заболевания (низкий уровень витамина D, ВИЧ) или переносимость профилактического/полного лечения (гепатит, H. pylori , плохое питание).
  • Оценка социальных обстоятельств и понимания семьи . Туберкулез по-прежнему ассоциируется со значительной стигматизацией во многих сообществах. Семьи должны понимать процесс скрининга и следующие шаги в управлении.
  • Осмотр — провести полный медицинский осмотр
    • Проверить наличие шрама БЦЖ; сайты различаются в зависимости от страны происхождения — проверьте дельтовидные мышцы, предплечья, бедра, лопатки (обе стороны).
    • Заподозрить ТБ в лимфатических узлах , если они >1 см в диаметре на шее, >1,5 см в подмышечной впадине и >2 см в паху и не улучшаются после 1-недельного курса антистафилококковых антибиотиков. 9

Скрининг

  • ТКП является предпочтительным скрининговым тестом первой линии у детей в возрасте до 5 лет , хотя он менее надежен у детей в возрасте <6 месяцев. TST можно использовать в любом возрасте, и его следует использовать в возрасте до 2 лет. Если ТКП требуется для детей младшего возраста в семье, обычно эффективно использовать ТКП для всех детей в семье. Проверьте наличие недавних (в течение 4 недель) живых вирусных вакцин (см. ниже).
    • Ложноотрицательный результат может быть получен при недавнем контакте, активном заболевании, иммуносупрессии и в течение 4 недель после вакцинации живыми аттенуированными вакцинами (MMR, ветряная оспа, желтая лихорадка).
    • Ложноположительный результат может возникнуть в результате предшествующей иммунизации БЦЖ (особенно если ее делают после раннего детства) или контакта с нетуберкулезными микобактериями.
  • Анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA) , такие как QFN-GIT® и T-SPOT-TB®, не подходят в качестве скрининговых тестов первой линии у детей младшего возраста. Также отдельно от недавних (в течение 4 недель) живых вирусных вакцин.
    • Многочисленные исследования показали, что часть детей имеют отрицательный IGRA с положительной ТКП.
    • Тесты IGRA оплачиваются только Medicare на основании определенных критериев (см. ниже), это может представлять собой значительные расходы для семей беженцев.
    • Тестирование IGRA может быть использовано в качестве дополнительной информации в специализированных учреждениях.
  • Рутинное использование как IGRA, так и ТКП при первичном скрининге не рекомендуется.
  • Дети в возрасте от 2 до 10 лет могут пройти обследование на туберкулез перед отъездом (или на берегу).
    • Если результаты скрининга доступны и действительны (т. е. положительный или отрицательный результат для тех, кто прошел скрининг IGRA) и дети осматриваются вскоре после прибытия, им , а не требуется повторное тестирование на ЛТБИ, если нет дополнительных клинических факторов риска.
    • Повторите тестирование (и в идеале используйте TST в тех случаях, когда <5 лет) у детей с неопределенным или неудачным тестом IGRA.
    • Обеспечьте тестирование на ЛТБИ детей, которые ранее не проходили скрининг на ЛТБИ или если результаты недоступны.
    • Дети Дети <2 лет не проходили скрининг на ЛТБИ перед прибытием или на берегу и должны пройти скрининг с использованием ТКП.

  • Всем детям с положительным результатом ТКП (или IGRA) необходимо сделать рентгенографию , снимки следует отправить вместе с ребенком, если рентгенографию проводят в условиях первичного звена.
  • Детям с респираторными симптомами и нормальной рентгенограммой может потребоваться КТ органов грудной клетки (выполняется в условиях специализированного учреждения — обратитесь за консультацией в программу/службу по борьбе с ТБ). 10

ТКП – технические аспекты

  • Задокументировать наличие и расположение рубца БЦЖ.
  • Внутрикожная инъекция (игла 26-G/27-G 10 мм, скошенная вверх) 5 туберкулиновых единиц (ТЕ) очищенного производного белка (PPD).
    • 5 TU PPD = 0,1 мл раствора 50 TU/мл.
  • Введено в левое предплечье на стыке верхней и средней трети.
  • Чтение через 48–72 часа (до 5 дней).
    • Измерение уплотнения ( , а не эритема) по поперечной оси.
  • Менее надежен у детей в возрасте <6м.
  • Не вводить в течение 4 недель после вакцинации живыми аттенуированными вакцинами (MMR, ветряная оспа, MMR-V, желтая лихорадка — примите во внимание, что MMR и другие вакцины могут вводиться во время предварительной оценки прибывающих беженцев).
  • Не давайте, если в прошлом туберкулезное заболевание (вероятно, вызовет сильную реакцию) или предыдущую сильную реакцию на ТКП, обратитесь за консультацией к специалисту при подозрении на активную инфекцию туберкулеза.

TST — интерпретация

Положительный результат:

  • 5 мм или более у детей, находящихся в домашнем контакте с больным активным туберкулезом.
  • 10 мм или более у детей, имевших тесный контакт в анамнезе, или детей из эндемичный район.
  • 15 мм или более (всегда считается положительным).

Хотя пороговое значение 15 мм или более для положительного результата теста предлагается, если ребенку была сделана прививка БЦЖ в предшествующие 5 лет; БЦЖ обычно вводят в раннем младенчестве, и риск прогрессирования заболевания ТБ наиболее высок у детей в возрасте до 5 лет. Большинство экспертов рекомендовали бы профилактическое лечение детям в возрасте до 5 лет с TST 10 мм или более и отсутствием признаков заболевания ТБ. Безопаснее всего игнорировать иммунизацию БЦЖ при интерпретации ТКП.

IGRA — Руководство MBS

С мая 2017 г. В пункт MBS 69471 для тестирования IGRA были внесены поправки, разрешающие скидку MBS для тестирования IGRA в следующих ситуациях:

  • Контакт с подтвержденным случаем активного ТБ.
  • ВИЧ-инфекция.
  • Начало/начало терапии ингибиторами ФНО.
  • Начало/начало почечного диализа.
  • Силикоз.
  • Иммунодефицит/близость к иммунодефициту (из-за другого состояния или лечения).

Ведение

ЛТБИ

Дети младше 5 лет, находящиеся в тесном контакте с больным туберкулезом, должны начать профилактическое лечение независимо от результатов ТКП , с «разрывом контакта» ТКП в 3 месяца для принятия решения о дальнейшем лечении .

Комбинированные схемы лечения
  • Заявление о позиции NTAC по лечению ЛТИ (2017 г. ) и руководство ВОЗ (Модуль 5) (2022 г.) предлагают альтернативные схемы лечения ЛТИ:
    • 3-4R = Ежедневно — Рифампицин ( 15 мг/кг (диапазон 10-20 мг/кг — максимум 600 мг)  в течение 3-4 месяцев (выпускается в таблетках по 150 мг, 300 мг, 600 мг и 20 мг/ мл жидкости, индуктор цитохрома P450 — также учитывайте взаимодействие с лекарственными средствами) — может использоваться при непереносимости изониазида или инфицировании предполагаемым/известным резистентным к изониазиду микроорганизмом. 20 мг/кг — максимум 600 мг)  И Изониазид ( 10 мг/кг (диапазон 7–15 мг/кг) — максимум 300 мг) на 3-4 месяца.   
    • 3HP = Еженедельно — Изониазид  (25 мг/кг для детей от 2 до 11 лет ИЛИ 15 мг/кг для детей от 12 лет и старше – максимум 900 мг)  И рифапентин  (дозировка по весу – 300 мг для детей от 10 до 14 кг, ИЛИ 450 мг 14,1-25 кг, или 600 мг 25,1-32 кг, или 750 мг 32,1-50 кг, или 900 мг> 50 кг) для 3 месяцев

Комбинированные продукты

  • Rifampicin 75 Mg + Ioniazid 50 мг. ) подходит для 3RH (ежедневная обработка) * в настоящее время недоступно (апрель 2022 г.) в штате Виктория
    • 4–7 кг = 1 таблетка в день (1 пакет на курс 3 м)
    • 8–11 кг = 2 таблетки в день (2 пакета на курс 3 м)
    • 12–15 кг = 3 таблетки в день (3 пакета на 3-х месячный курс)
    • 16–29 кг = 4 таблетки (4 пакета на 3-х месячный курс)
    • (30 кг и более — используйте 4R = рифампицин 600 мг перорально ежедневно в течение 4 месяцев)

Пациентам потребуется как сценарий, так и форма SAS категории B (лица, назначающие рецепты, должны быть зарегистрированы/авторизованы на веб-сайте TGA). Размер упаковки составляет 84 таблетки/упаковка. Заказ в EMR на вкладке списка объектов/базы данных.

Схемы на основе изониазида (INH)
  • У детей с ЛТБ шестимесячное профилактическое лечение изониазидом (INH) снижает риск развития туберкулеза на 50–90%. 11
    • 6H = Изониазид 10 мг/кг (диапазон 7–15 мг/кг, максимум 300 мг) ежедневно в течение 6 месяцев (выпускается только в таблетках по 100 мг, без сиропа).
    • Рассмотрите возможность приема витамина B6 дополнительно у младенцев, подростков и детей с недостаточным питанием, находящихся на грудном вскармливании. B6 также используется с INH у взрослых, у которых есть факторы риска нейротоксичности (диабет, употребление алкоголя, почечная недостаточность, эпилепсия, ВИЧ, беременность, кормление грудью). Доза составляет 5-25 мг/сут (не/кг).
    • Осложнения изониазида (преимущественно гепатит) чаще всего возникают у взрослых старше 35 лет, особенно при сопутствующем приеме алкоголя. Обычно хорошо переносится детьми и подростками. Другие (редкие) побочные эффекты включают реакции немедленного типа, периферические невриты (предотвращаются с помощью B6, повышенный риск при плохом питании), желудочно-кишечные расстройства и гематологические проблемы. Проверять информация о продукте (может потребоваться доступ к внутренней сети).
      • Проверьте статус гепатита перед началом INH — если гепатит и аномальные показатели LFT обсуждаются с гастроэнтерологом и специалистом по инфекционным заболеваниям, могут быть рассмотрены альтернативные схемы.
      • Обсудите употребление алкоголя с подростками.
Общие положения
  • Соблюдение режима лечения является основным вопросом долгосрочной профилактики . Обсудите риски и преимущества с семьями, это может занять некоторое время. Нецелесообразно начинать лечение, если члены семьи не уверены, хотят ли они продолжать лечение, или они не уверены, смогут ли они справиться с приемом лекарств в течение 6 месяцев.
    • Если несколько детей в семье нуждаются в профилактическом лечении, целесообразно лечить их всех одновременно.
    • Если семья отказывается от профилактики изониазида, предоставьте информацию о рисках ТБ, но никакого специального последующего наблюдения не требуется, за исключением случаев появления симптомов или контакта со взрослым, больным туберкулезом легких.
  • Безопасное назначение
    • Лекарства должны иметь четкую маркировку, цветовая кодировка может быть полезной.
    • Инструкции по дозировке на основе изображений могут быть полезны — см. легкая доза.
    • Все вопросы о дозах и безопасности лекарств должны обсуждаться с переводчиком.

Другие клинические сценарии

Туберкулез

Туберкулез обычно лечит врач-пульмонолог или инфекционист. Стандартное лечение для легочного туберкулеза — это 6 месяцев многокомпонентной терапии, более длительные сроки используются для некоторых внелегочных локализаций и для туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Туберкулезное заболевание представляет собой подлежащее уведомлению условие. Если поставлен диагноз туберкулеза, проведите тестирование на ВИЧ после соответствующего консультирования. Видеть Викторианские рекомендации, Терапевтические рекомендации (через библиотека RCH) и Информационный бюллетень RCH — Туберкулез.

Заболевание туберкулезом у члена семьи/домохозяйства

Обсудите с инфекционистом или врачом-пульмонологом. Другие члены семьи нуждаются в оценке своего ТБ-статуса. Обычно это происходит в рамках программы по борьбе с туберкулезом, проверьте, есть ли такое последующее наблюдение.

  • Основной риск возникает при контакте со взрослым человеком с заболеванием легких, особенно с положительным мазком. Должны быть зарегистрированы подробные сведения о статусе мазка и чувствительности организма для индексных случаев.
  • Контактные лица нуждаются в проверке/оценке после того, как будет диагностирован индексный случай.
    • Если начальный экран отрицательный; дети <5 лет обычно начинают профилактическую терапию изониазида (в зависимости от чувствительности индексного случая). ТКП повторяют через 10 недель - 3 месяца (перерыв в контакте) для выявления конверсии. Детям до 2 лет может быть назначен полный курс профилактической терапии, независимо от результата контактной ТКП.
    • Рассмотрите возможность иммунизации БЦЖ у детей с отрицательным результатом скрининга контактов.
    • Дети в возрасте <6 мес. следует назначать изониазид и пробу Манту проводить в возрасте 6 м.
    • См. Викторианские правила 1 для получения дополнительной информации.

Латентный ТБ в семье/члене домохозяйства

  • Обследование других членов семьи.
  • У детей В возрасте до 16 лет с отрицательным результатом скрининга, которым не делали прививку БЦЖ (и у которых нет противопоказаний), рассмотрите возможность вакцинации БЦЖ. У детей в возрасте до 6 мес рассмотрите ТКП в 6 мес и БЦЖ в этот момент.

Вакцинация БЦЖ

Bacillus Calmette Guerin (БЦЖ, аттенуированный штамм M. bovis ) используется для вакцинации против туберкулеза с 1921 года, и во всем мире охват вакцинацией составляет 80%. 12 Не защищает от инфекции, общая защита от всех форм заболевания составляет около 50% с более сильным защитным эффектом от смерти от туберкулеза (71%) и туберкулезного менингита (64%). 13  Сообщаемая эффективность против туберкулеза легких сильно различается (0–~80%). 12  Обеспечивает хорошую защиту от проказы.

  • Прививка БЦЖ вызывает рубцевание у 75%[1]-99% 14 реципиентов.
  • БЦЖ обычно вводят в неонатальном периоде в развивающихся странах (что оказывает меньшее влияние на результаты ТКП по сравнению с введением БЦЖ в более позднем возрасте).
  • Вакцинация вызывает появление небольшой папулы, которая обычно изъязвляется через 2-3 недели и заживает через несколько недель.
  • Противопоказания: ранее перенесенный туберкулез, проба Манту диаметром >5 мм, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия, беременность, лихорадка и генерализованное кожное заболевание.
  • Побочные эффекты включают абсцесс в месте инъекции примерно в 2,5% и лимфаденит примерно в 1%, что может потребовать противотуберкулезных препаратов в тяжелых случаях. Неблагоприятные события, вероятно, менее вероятны у опытных поставщиков.
  • Дополнительная информация доступна в Австралийский справочник по иммунизации. 15
  • В штате Виктория БЦЖ в настоящее время доступна только в многодозовых флаконах и в настоящее время вводится только в RCH и MMC . См.: дополнительная информация о Клиники БЦЖ для детей.
  • Раздаточный материал для родителей: Вакцинация БЦЖ (только на английском языке).

Ресурсы 


  • Викторианские рекомендации по туберкулезу (2015 г.), Викторианский скрининг детского и подросткового туберкулеза (2021 г.), Информация о программе по борьбе с туберкулезом штата Виктория, Victoria DH — Tuberculosis.
  • CDC по туберкулезу (различные)
  • Онлайн-интерпретатор TST/IGRA Университета Макгилла и калькулятор риска ТБ — для лиц старше 18 лет (вероятно, менее точен для детей младшего возраста) — полезно, если вы пытаетесь объяснить риск для семьи
  • NICE tuberculosis (2016 г. , обновлено в 2019 г.)
  • Национальный консультативный комитет по туберкулезу (NTAC), включая политические заявления,
    • Позиция по использованию IGRA (2017 г.)
    • Политическая рекомендация: скрининг и лечение латентной туберкулезной инфекции у детей, находящихся под стражей иммигрантов (2015 г.)
    • Заявление о национальной позиции по борьбе с латентной туберкулезной инфекцией (2017 г.)
  • ВОЗ
    • Туберкулез – включает сводные рекомендации:
      • Модуль 1: Профилактика: профилактическое лечение туберкулеза (2020 г.)
      • Модуль 5: Ведение туберкулеза у детей и подростков (2022 г.)

      Справки

      • Справки

      Медицинские ресурсы для иммигрантов. Инициалы: Джорджи Пакстон и Сарат Ранганатан, январь 2007 г. Исправления: Джорджи Пакстон. Последнее обновление: апрель 2022 г. Контактное лицо: [email protected] org.au

      Кожные реакции БЦЖ у здоровых детей с отрицательным Манту | BMC Infectious Diseases

      • Исследовательская статья
      • Открытый доступ
      • Опубликовано:
      • Мохит Сингла 1 ,
      • Вайбхав Сахай 2 ,
      • Сукхбир Содхи 3 и
      • Раке0007 4  

      BMC Инфекционные заболевания том 5 , номер статьи: 19 (2005 г. ) Процитировать эту статью

      • 20 тыс. обращений

      • 8 Цитаты

      • Сведения о показателях

      Реферат

      История вопроса

      Туберкулез представляет собой серьезную проблему, особенно у детей. Реакция теста БЦЖ может отличаться у ранее вакцинированных детей, и ее необходимо учитывать перед интерпретацией положительного результата на туберкулез. Это исследование было проведено для определения картины реакции БЦЖ при сравнении ранее привитых и непривитых детей.

      Методы

      Исследование проведено на здоровых школьниках 4–6 лет. Кожная реакция на БЦЖ у детей с отрицательным ответом Манту сравнивалась у детей с предшествующим рубцом от БЦЖ и без него. После проб Манту и БЦЖ дисперсионный анализ проводили в соответствии с протоколом.

      Результаты

      Из 50 детей, ранее привитых БЦЖ, 39 (78%) показали преувеличенные ответы на тест БЦЖ, а из еще 50 детей, не привитых от ТБ, только 9(18%) показали преувеличенный ответ теста БЦЖ (значение p <0,00001). Средняя индурация, полученная у детей, иммунизированных БЦЖ при рождении, была намного выше, чем у детей, которые не были иммунизированы. 80% и 76% мужчин и женщин, соответственно, в группе I показали преувеличенный ответ на БЦЖ, в то время как 16% и 20% мужчин и женщин, соответственно, в группе II показали преувеличенный ответ на БЦЖ.

      Заключение

      Настоящее исследование показывает, что нормальные здоровые дети могут иметь слегка преувеличенный ответ на тест БЦЖ, т.е. уплотнение до 8 мм из-за предшествующей вакцинации БЦЖ. Таким образом, тест БЦЖ, хотя и важный, не должен быть единственным критерием для начала химиотерапии туберкулеза у детей, так как побочные эффекты лекарств могут вызвать большую заболеваемость. Уплотнение до 8 мм после теста БЦЖ может быть нормальным в индийских условиях из-за воздействия Mycobacterium в окружающей среде и / или вакцины БЦЖ.

      Отчеты экспертной оценки

      Исходная информация

      Туберкулез остается основной причиной смерти от любого инфекционного заболевания, на его долю приходится более четверти всех предотвратимых смертей. Он поражает около 1 миллиарда человек и ежегодно приводит к 1-2 миллионам смертей [1]. Около 3–4 миллионов детей в Индии больны туберкулезом, а 94 миллиона подвержены риску заражения. 40% этих детей к 6 годам и 80% к 16 годам считаются инфицированными [2].

      Вакцина Bacillus Calmette-Guerin (BCG), которая состоит из живого ослабленного штамма Mycobacterium tubercle bovine Danish 1331, широко использовалась в качестве средства защиты от туберкулеза в течение последних пятидесяти лет.

      В рамках Всеобщей программы иммунизации (UIP) первичная вакцинация БЦЖ проводится при рождении или в течение первого месяца. Аттенуированные бычьи непатогенные микобактерии индуцируют чувствительность к туберкулину и усиливают защитный механизм, позволяющий реципиенту бороться с повторным заражением при более позднем контакте с патологическими штаммами микобактерий. Эта первичная инфекция позволяет вакцинированному человеку быстрее мобилизовать иммунные процессы, когда ему угрожают дальнейшие естественные инфекции.

      Определенный рубец свидетельствует об эффективной вакцинации БЦЖ, а его отсутствие означает отсутствие иммунитета, связанного с вакцинацией [14]. Однако даже при надлежащей вакцинации наблюдается снижение иммунитета в течение нескольких лет, на основании чего Индийская академия педиатрии предложила повторную вакцинацию в пять лет в качестве дополнительной дозы [6]. Vijayalakshmi et al [11] предположили, что ревакцинацию можно рассматривать через 8 лет.

      Введение БЦЖ в качестве диагностического теста основано на феномене Коха. При введении БЦЖ ребенку, больному туберкулезом, реакция в месте вакцинации возникает через 48–72 ч, в отличие от обычной поздней реакции, т. е. через 3–6 нед у ребенка без туберкулеза. Реакцию измеряют стандартными пластиковыми весами и отмечают максимальный размер реакции. Появление папулы или уплотнения размером более 5 мм в месте пробы расценивают как положительную пробу БЦЖ [7–11].

      Реакция на тест БЦЖ оценивается как легкая (5–10 мм), умеренная (10–20 мм) или тяжелая (более 20 мм) [6]. Реакция считается полной, если видны все стадии, т. е. папула, пустула, язва и струп, но неполной, когда видны только папула или узелок и реакция не переходит в стадию образования пустулы или струпа.

      Реакция БЦЖ более чувствительна, чем проба Манту (туберкулиновая проба), и поэтому считается лучшим инструментом для эпидемиологических исследований. Однако влияние предыдущей вакцины БЦЖ на последующую ревакцинацию точно не установлено, и в этом отношении было проведено лишь несколько подробных исследований. Было замечено, что проба Манту не является надежной в качестве поствакцинальной проверки, поскольку in vitro клеточно-опосредованные иммунные реакции могут быть продемонстрированы даже при отрицательной реакции пробы Манту [11, 12].

      Реакция БЦЖ может отличаться у ранее вакцинированных детей, и ее необходимо учитывать перед интерпретацией положительного результата. Точный тип реакции и диапазон индурации не являются четкими или четко установленными.

      Возможна гипердиагностика туберкулеза на основании результатов теста на БЦЖ, если не принимать во внимание предыдущую вакцинацию БЦЖ. Следует отметить, что проба БЦЖ может быть положительной у ранее привитых детей даже при отрицательной пробе Манту.

      Это исследование было проведено для определения картины реакции БЦЖ при сравнении ранее привитых и непривитых детей.

      Цели и задачи. реакция между детьми с предшествующим рубцом БЦЖ и без него.

      Методы

      Исследование было проведено для определения ответа БЦЖ у 100 здоровых детей с отрицательным ответом на вакцину Манту в возрастной группе 4–6 лет в зависимости от статуса предыдущей вакцинации. Было взято информированное согласие родителей. Основная информация, включая статус иммунизации, была получена по письменной форме от родителей 19 детей. 3 ребенка в возрасте 4–6 лет, принадлежащие к дошкольным учреждениям городских и сельских районов Лудхианы. Иммунный статус детей был подтвержден наличием рубца БЦЖ [14]. Дети, перенесшие корь или другие серьезные инфекции в предшествующие 6 месяцев, были исключены. Кроме того, были отобраны только те, у кого масса тела превышала 80% от эталонной массы тела (50-й процентиль Гарвардского стандарта для хронологического возраста). Из исследования исключались дети с клиническими признаками любого заболевания, в том числе туберкулеза.

      Пробу Манту проводили путем внутрикожного введения 0,1 мл (5 ТЕ) PPD на ладонной поверхности левого предплечья. Тест считывался через 48–72 часа, и уплотнение размером 5 мм или менее считалось отрицательным. Те, у кого уплотнение более 5 мм, были исключены. Дети были разделены на две группы на основании предшествующей вакцинации БЦЖ.

      Группа I: БЦЖ вводится при рождении.

      Группа II: БЦЖ не вводится при рождении.

      В исследование были включены первые 25 мальчиков и 25 девочек из группы I и группы II, каждая из которых соответствовала вышеуказанным критериям. Детям в обеих группах был проведен тест БЦЖ, и реакция на эритему и уплотнение наблюдалась через 1 день, 3 дня, 7 дней и 6 недель, как подробно описано ниже. Детям I группы с уплотнением 10 мм и более и II группы с 6 мм и более дополнительно проводили рентгенографию органов грудной клетки, чтобы исключить вероятность туберкулеза и, таким образом, исключить ложноположительные результаты исследования.

      Тест БЦЖ

      Смешивали свежеразбавленную лиофилизированную вакцину 3CC. Сухую вакцину и растворитель доставляли из холодильника в холодильнике к месту вакцинации. 0,1 мл раствора, содержащего 0,1 мг вакцины БЦЖ, вводили внутрикожно в дельтовидную область стерильными одноразовыми иглами.

      Наблюдение за реакцией

      Реакцию наблюдали через 24 часа, 72 часа, одну неделю и 6 недель. Измеряли горизонтальный и вертикальный диаметры уплотнения. Все измерения проводились нерастяжимой белой рулеткой из стекловолокна с точностью до 1 мм. Регистрировали реакции в двух группах.

      Результаты

      Из 50 детей в группе I (дети, ранее вакцинированные БЦЖ) 39 (т.е. 78%) имели преувеличенные ответы на тест БЦЖ, в то время как в группе II (дети, которым ранее не делали прививку БЦЖ) только 9 (18 процентов) из 50 случаев имели преувеличенный ответ теста БЦЖ (см. Таблицу 1). Критическая разница при 5% от 0,64 и коэффициенте F 60,4 указывает на высокую статистически значимую разницу между двумя группами.

      Таблица 1. Сравнение преувеличенного ответа БЦЖ в двух группах

      Полноразмерная таблица

      Когда преувеличенные случаи ответа на тест БЦЖ в группе I были дополнительно оценены по размеру уплотнения, было замечено, что в 72% случаев уплотнение имело от 6 до 8 мм (см. Таблицу 2). Только в 2 случаях уплотнение было больше или равно 10 мм. Эти два случая были дополнительно исследованы с помощью рентгенографии грудной клетки, чтобы исключить возможность туберкулеза. Точно так же в группе II у 12% был преувеличен ответ на тест БЦЖ на 6 мм, тогда как у остальных 6% уплотнение составляло 7 мм.

      Таблица 2 Преувеличенный ответ БЦЖ по отношению к размеру рубца

      Полная таблица

      Почти одинаковое количество мужчин и женщин в обеих группах имели преувеличенный ответ БЦЖ (см. Таблицу 1). Статистически значимой разницы между мужчинами и женщинами ни в одной из двух групп не наблюдалось.

      Были получены высокозначимые статистические различия преувеличенного ответа БЦЖ между группой I (БЦЖ, введенной при рождении) и группой II (БЦЖ, не введенной при рождении).

      Чтобы проверить значимость этой разницы преувеличенного ответа на тест БЦЖ между группой I и группой II, использовали стандартизированный нормальный тест пропорций (Z-тест). Для расчетного значения Z = 7,518 p-значение меньше 0,00001; таким образом, преувеличенный ответ группы I оказался очень значимым по сравнению с ответом группы II.

      Обсуждение

      БЦЖ широко используется в качестве средства защиты от туберкулеза в течение последних полувека [5]. В предыдущие два десятилетия сообщалось об обнадеживающих результатах вакцинации БЦЖ в качестве диагностического теста на туберкулез, и она была названа тестом БЦЖ [3, 4].

      Влияние предыдущей вакцинации БЦЖ на ответ на последующую ревакцинацию точно не установлено, и в этом отношении было проведено лишь несколько подробных исследований. Было замечено, что проба Манту ненадежна в качестве проверки после вакцинации; потому что иммунный ответ, опосредованный клетками in vitro, можно продемонстрировать, даже когда проба Манту становится отрицательной [11, 12].

      Реакция теста БЦЖ может отличаться у ранее привитых детей. Это необходимо пересмотреть, прежде чем интерпретировать позитивность. Настоящее исследование было проведено для определения характера реакции БЦЖ у ранее привитых и непривитых детей.

      Как уже упоминалось, было проведено очень мало исследований, касающихся теста на БЦЖ у детей, ранее вакцинированных БЦЖ. Одно из таких исследований проведено П. М. Удани [7]: Тест БЦЖ в диагностике туберкулеза у детей — Indian Pediatric, (1982), добавление относительно «Тест БЦЖ у детей, которые ранее получали БЦЖ». В этом исследовании он пришел к трем наборам выводов.

      Первый

      Отрицательный тест на БЦЖ: у младенца или ребенка может не быть никакой реакции из-за вакцинации БЦЖ, а организм ведет себя так, как если бы ранее иммунизация не проводилась. Предшествующая вакцинация БЦЖ, введенная при рождении, не способствовала иммунному ответу ребенка.

      Второй

      Резко положительный тест БЦЖ, классическая ускоренная реакция. Эта реакция аналогична реакции, наблюдаемой у больного туберкулезом.

      Третий

      Слабо положительная реакция. При этой реакции у ребенка может появиться уплотнение размером 6–9 мм. Он объяснил третий тип реакции из-за предшествующей вакцинации БЦЖ.

      В настоящем исследовании у большей части (около 84%) преувеличенного ответа на тест БЦЖ в группе I была реакция между 6–8 мм, сходная с реакцией третьего типа, подтвержденной Удани [7]. В исследовании, проведенном Udani [7], не упоминались критерии включения и исключения из исследования, и, вероятно, в исследование были включены все дети, ранее вакцинированные БЦЖ. Как упоминалось ранее, в настоящем исследовании сравниваются результаты теста БЦЖ у детей, вакцинированных БЦЖ, с детьми, не вакцинированными БЦЖ.

      Хотя 50 мальчиков и 50 девочек, которые были включены в это исследование, не были точно отобраны на основе формальных процедур случайной выборки, вероятность систематической ошибки незначительна. Несмотря на то, что не было критерия включения, за исключением массы тела выше 80% и исключения любого случая с любым патологическим процессом, мы понимаем, что отсутствие формального случайного распределения является ограничением для исследования. Однако очень значимые результаты (p-значение <0,00001) значительно затмевают ограничения.

      Диагностика туберкулеза у детей непроста. Как и у взрослых, не всегда следует думать о терапевтическом испытании у детей, поскольку препараты очень токсичны, а побочные эффекты, такие как неврит зрительного нерва, у детей трудно диагностировать. Таким образом, диагностика и лечение туберкулеза у детей — палка о двух концах. В наши дни ПЦР и другие новые исследования стали полезными, но они лишь дополняют старый режим исследований и сами по себе не позволяют полностью предсказать заболевание. Поэтому для постановки диагноза туберкулеза у детей необходимо много клинических навыков и правильная интерпретация результатов исследований.

      Нет никаких сомнений в том, что у некоторых детей может быть трудно решить, является ли тест БЦЖ положительным из-за предшествующей вакцинации БЦЖ или из-за естественной туберкулезной инфекции. Гипердиагностику туберкулеза обычно проводят, используя преувеличенный ответ теста БЦЖ в качестве параметра для принятия решения о противотуберкулезной терапии у пациентов, у которых в противном случае анамнез, клинические признаки, чувствительность туберкулинового теста, рентгенограмма грудной клетки и т. д. не в полной мере предполагают болезнь Коха. болезнь. Настоящее исследование показывает, что нормальные здоровые дети могут иметь слегка преувеличенный ответ на тест БЦЖ, то есть уплотнение до 8 мм из-за предшествующей вакцинации БЦЖ. Таким образом, пациенты, которые были иммунизированы БЦЖ при рождении и получили положительный результат теста на БЦЖ, и у которых другие параметры для диагностики туберкулеза не позволяют предположить наличие туберкулеза, возможно, получают ненужную противотуберкулезную терапию. Положительный тест может иметь значение после соотнесения его с возрастом ребенка, питанием, размером туберкулиновой пробы, контактами в анамнезе и симптомами для диагностики и назначения химиотерапии [1].

      Заключение

      78% (39 из 50) детей в группе I (предварительно вакцинированные БЦЖ) и 18% (9 из 50) в группе II (предварительно не вакцинированные БЦЖ) имели преувеличенный ответ БЦЖ; определяется как уплотнение больше или равное 6 мм. Статистическая разница (р-значение <0,00001) между группой I и группой II была очень значимой. У 72% детей в группе I, у которых наблюдался преувеличенный ответ БЦЖ, уплотнение было в пределах 6–8 мм. Лишь у 6% детей наблюдалось уплотнение размером 9, 10 и более 10 мм. У 22% детей I группы уплотнение было менее 6 мм. У детей из группы II с преувеличенным ответом на БЦЖ уплотнение составляло 6 или 7 мм. Различия между показаниями мужчин и женщин в каждой из двух групп были статистически незначимыми. Показатели 1-го и 3-го дня были статистически более значимыми по сравнению с показаниями 7-го и 6-го дня. Всем детям из группы II с преувеличенным ответом на БЦЖ и в группе I с уплотнением 10 мм и более была проведена рентгенография органов грудной клетки для исключения туберкулеза. Даже при отсутствии предшествующей вакцинации БЦЖ у некоторых нормальных здоровых детей группы II наблюдался слегка преувеличенный ответ БЦЖ. Вероятно, это можно объяснить тем, что туберкулезная инфекция не требует лечения. Значительное число (78%) здоровых детей с предыдущей вакцинацией БЦЖ, которые были отрицательными по Манту и получили БЦЖ в качестве «диагностического теста» или в качестве ревакцинации, показали преувеличенный ответ БЦЖ. Поскольку эти дети здоровы, преувеличенный ответ БЦЖ в такой ситуации не следует рассматривать как свидетельство туберкулезного заболевания.

      Сокращения

      БКГ:

      Бациллы Кальметта и Геррена

      Ссылки

      1. Международный союз борьбы с туберкулезом Исследовательская группа Всемирной организации здравоохранения: Отчет по борьбе с туберкулезом совместной исследовательской группы IUAT-ВОЗ Женева, ВОЗ. 1982

        Google Scholar

      2. Udani PM: Туберкулез у детей в Индии – серьезная опасность для здоровья. Педиатр Клин Индия. 1983, 18: 14-42.

        Google Scholar

      3. Fridman E, Silverman F: Использование вакцины БЦЖ в качестве нового диагностического теста на туберкулез. Педиатр. 1952, 9: 280-285.

        Google Scholar

      4. Frappier A, Guy R: Новый практичный кожный тест БЦЖ для выявления тотальной аллергии на туберкулин. Может J Общественное здравоохранение. 1958, 41: 72-83.

        Google Scholar

      5. Расширенная программа иммунизации ВОЗ: отчет и рабочий документ 31-й сессии Регкомитета ВОЗ. Монголия ЮАР. 1978, 21-28.

        Google Scholar

      6. Park JE, Park K: Учебник профилактической и социальной медицины. 290-292. 10

      7. Удани П.М. Тест БЦЖ: Диагностика туберкулеза у детей. Индийский педиатр. 1982, 19: 563-581.

        КАС пабмед Google Scholar

      8. Udani PM: Защитная эффективность вакцины БЦЖ. Индийский педиатр. 1982, 19: 739-752.

        КАС пабмед Google Scholar

      9. Чоудхари В.П., Синах М.М., Верма И.С.: Внутрикожные пробы БЦЖ и Манту в диагностике туберкулеза. Индийский педиатр. 1974, 11: 535-538.

        Google Scholar

      10. Бхандари Б., Мандовара С.Л., Члиапарвал Раджеш: Дилемма БЦЖ, Индийский педиатр. 1982, 19: 165-173.

        Google Scholar

      11. Виджаялакшрни Н.В., Рао Д.В., Мурти К.Дж.Р., Джем С.Н.: Изучение туберкулинового теста и его корреляции с реакциями in vitro. Легкая Индия. 1989, 7: 63-66.

        Google Scholar

      12. Сет В., Малавия А.Н., Сахай В., Арора Н., Сундарам К.Р.: Клеточный иммунный ответ у детей, туберкулез. Индийская J Med Res. 1981, 73: 68-73.

        КАС пабмед Google Scholar

      13. Удани П.М.: Метод подсчета баллов при диагностике туберкулеза у детей (оценка по киллеру). Сувенир XVIII Национальной конференции Индийской академии педиатрии. 1980, 30-37.

        Google Scholar

      14. Перейра С.М., Бирренбах А.Л., Доурадо И., Баррето М.Л., Ичихара М.Ю., Хиджар М.А., Родригес Л.С.: Чувствительность и специфичность определения рубца БЦЖ. Преподобный Сауд Публика. 2003, 37 (2): 254-9. [Статья на португальском языке]

        Статья пабмед Google Scholar

      15. График прививок в Индии: необходимы перемены. Индийская академия педиатрии. 1992, 137-140. 14

        Google Scholar

      История до публикации

      • С историей до публикации этой статьи можно ознакомиться здесь: http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/19/prepub

      Ссылки на скачивание

      Благодарности

      Мы благодарим доктора Паулу Каватас из Медицинской школы Йельского университета, которая дала нам драгоценные рекомендации при рецензировании рукописи.

      Информация об авторе

      Примечания автора

        Авторы и аффилированные лица

        1. Секция иммунобиологии, Медицинский факультет Йельского университета, 300 Cedar Street, TAC S 630, New Haven, CT, 06510 9009 Shitla, USA 900

        2. Медицинский терапевт, Государственный медицинский колледж, Амритсар, Индия

          Vaibhav Sahai

        3. Департамент фармакологии, Химачал стоматологический колледж, Сандернагар, Индия

          Sukhbir Sodhi

        4. Департамент педиатриков Hossortrics, HoshiRICS Histent.

          Ракеш Пал Гупта

        Авторы

        1. Мохит Сингла

          Просмотр публикаций автора

          Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Академия

        2. Vaibhav Sahai

          Посмотреть публикации автора

          Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

        3. Sukhbir Sodhi

          Просмотр публикаций автора

          Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

        4. Rakesh Pal Gupta

          Просмотр публикаций автора

          Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

        Автор, ответственный за переписку

        Мохит Сингла.

Оставьте комментарий