Муколитические препараты это: Что такое муколитики: действие средств, применение, препараты

Современные аспекты мукоактивной терапии в иммунологической практике

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

СО — слизистая оболочка

ХБ — хронический бронхит

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

При большинстве воспалительных заболеваний органов дыхания в патологический процесс вовлекаются воздухоносные пути. Независимо от главных механизмов развития и прогрессирования, болезни легких имеют общие черты в виде изменений бронхиальной секреции, ведущих в конечном итоге к мукостазу, порой существенно отягощающему течение любого заболевания органов дыхания [1, 2]. Мукостаз, как проявление недостаточности мукоцилиарного клиренса — основного механизма удаления слизи из воздухоносных путей, может наблюдаться как при острых заболеваниях органов дыхания (острые респираторные заболевания, бронхиты, пневмонии), так и при хронических (хронический бронхит — ХБ, хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ, бронхиальная астма, хронические формы туберкулеза легких, муковисцидоз, все болезни в стадии «сотового легкого» и др.

) [3, 4].

Образование трахеобронхиального секрета — важный защитный механизм, который нарушается при повреждении слизистой оболочки (СО) респираторного тракта различными инфекционными, химическими, физическими и другими факторами. Выведение мокроты обеспечивается движением ресничек мерцательного эпителия и кашлевым рефлексом. Источником образования трахеобронхиальной слизи служат бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол. Количество клеток и желез, вырабатывающих секрет, увеличивается в направлении от альвеол к крупным бронхам. Мерцательный эпителий респираторного тракта обеспечивает постоянное движение этого секрета в направлении полости рта, обеспечивающее эвакуацию клеточных остатков, инородных частиц и патологических агентов. Трахеобронхиальный секрет представляет собой одну из первых линий защиты организма от воздействия вдыхаемых газов, пыли, микроорганизмов [1].

На функцию мерцательного эпителия оказывают отрицательное влияние многие факторы: токсины вирусов и бактерий, медиаторы аллергического воспаления, табачный дым, вдыхание чистого кислорода, аммиака, формальдегида, горячего воздуха. В этих случаях нарушаются координация движения ресничек, биоэнергетика клеток и эффективность мерцательного толчка.

Помимо координированной работы ресничек для эффективности мукоцилиарного клиренса необходимы соответствующие реологические параметры секрета, прежде всего его вязкость и эластичность. Вязкость и эластичность секрета зависят от количества воды и входящих в его состав гликопротеинов — муцинов. Муцины секрета делятся на два подтипа: кислые муцины (сиало- и сульфомуцины) и нейтральные (фукомуцины). При воспалении значительно увеличивается секреторная функция бронхиальных желез и бокаловидных клеток, нарастает содержание в бронхиальном секрете продуктов распада клеток, метаболитов жизнедеятельности и распада микроорганизмов, экссудата. Увеличивается соотношение фуко- и сиаломуцинов, что приводит к повышению вязкости слизи. Последнее неизбежно ведет к ее застою, что способствует размножению бактерий. В этих условиях реснитчатый эпителий работает с избыточной нагрузкой, но он не в состоянии обеспечить необходимый транспорт слизи.

Длительная перегрузка приводит к истощению функциональных возможностей мукоцилиарного аппарата, дистрофии и атрофии мерцательного эпителия. Бактериальные ферменты и лизосомальные протеазы разрушенных клеток могут вторично видоизменять сиаломуцины и приводить к утрате ими способности формировать волокнистые структуры, что делает секрет жидким и может обусловить его стекание по бронхиальной стенке из-за потери эластичности.

Таким образом, итогом любого ирритативного, инфекционного либо аллергического воспаления СО бронхов являются изменение количества и реологических свойств мокроты, нарушение дренажной функции бронхов [4].

При разных патологических состояниях вязкость и эластичность секрета могут меняться различным образом, что обусловливает необходимость индивидуального подхода к пациенту и выбора с учетом особенностей секреторных нарушений того или иного лекарственного препарата, способного воздействовать на секреторную функцию СО или сам секрет.

Так, в начале острого воспалительного процесса, сопровождающегося сухим кашлем, показаны препараты, стимулирующие секрецию; при непродуктивном влажном кашле — препараты, разжижающие мокроту; при появлении продуктивного влажного кашля — мукорегуляторы, нормализующие слизеобразование и состав секрета.

Поэтому нормализации слизеобразования и эвакуации бронхиального секрета при большинстве заболеваний органов дыхания придается большое значение.

Важнейшим физиологическим процессом удаления мокроты из воздухоносных путей является кашель. Однако при нарушении слизеобразования в бронхах и трахее — явлениях мукостаза — кашель становится малоэффективным, приступообразным, мучительным. Неэффективный кашель может быть причиной возникновения кровохарканья, спонтанного пневмоторакса, недержания мочи, легочной гипертензии, тревожных состояний, формирования грыж передней брюшной стенки и диафрагмы, переломов ребер и других осложнений. Кроме того, мукостаз ведет к нарушению вентиляции, проявляющейся обструктивным синдромом и одышкой. Все эти следствия мукостаза являются факторами, усугубляющими течение основного заболевания.

При многих клинических ситуациях улучшение слизеобразования происходит в результате применения основных средств лечения каждого конкретного заболевания: антибиотиков, глюкокортикостероидов, бронходилататоров и др.

Однако нередко основных средств бывает недостаточно для быстрого и полного устранения мукостаза. В таких ситуациях дополнительно к основным средствам назначаются муколитические (секретолитические) средства, улучшающие процессы слизеобразования и эвакуации мокроты. На практике врачами различных школ (классическая медицина, гомеопатия, восточная медицина, различные ветви так называемой народной медицины) применяется более сотни средств, обладающих муколитическими свойствами (используется различные классификации этих средств). В принципе эта большая группа лекарственных средств трудно классифицируема из-за ее разнородности. Условно все препараты разделяют по источнику их происхождения: растительные или синтетические либо по основным механизмам их действия: отхаркивающие, разжижающие мокроту, уменьшающие вязкость мокроты, стимулирующие секретообразование с новыми свойствами [5].

Средства, облегчающие выведение мокроты из бронхов, обычно делят на следующие группы:

1. Препараты, стимулирующие отхаркивание. Вызывают раздражение рецепторов желудка и рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез.

2. Муколитики. Деполимеризуют мукополисахаридные и мукопротеиновые волокна в мокроте, разрывая дисульфидные связи белков мокроты.

3. Мукорегуляторы. Средства, регулирующие выработку секрета железистыми клетками, действуя непосредственно на железистую клетку.

4. Мукогидранты. Препараты, способствующие гидратации секрета.

5. Бронхороики. Препараты, усиливающие трансэпителиальную секрецию воды.

6. Комбинированные препараты, сочетающие несколько препаратов с различными механизмами действия, способствующими облегчению выведения мокроты из воздухоносных путей.

В 2010 г. итальянские авторы в 4 классифиционных категориях (экспекторанты, мукорегуляторы, муколитики, мукокинетики) детализировали механизмы действия и результаты применения 7 отдельных препаратов и 5 групп других препаратов, вошедших в эти категории [6].

Следует отметить, что комбинированных препаратов, способных влиять сразу на несколько механизмов мукостаза, существует очень мало. В настоящее время при лечении заболеваний органов дыхания все больше используются фиксированные комбинации лекарственных средств, действующих на отдельные патогенетические звенья болезней. Именно многообразие и взаимосвязь механизмов мукостаза определяют целесообразность применения фиксированных комбинаций лекарственных средств. Однако фиксированная комбинация в соответствии с современными требованиями должна соответствовать определенным стандартам (BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London):

1. Препарат должен содержать не более 3 активных ингредиентов из различных фармакологических групп и не более одного активного ингредиента из каждой фармакологической группы.

2. Каждый активный ингредиент должен содержаться в эффективной и безопасной концентрации и способствовать лечению, для которого используется данный продукт.

3. Должны учитываться возможные неблагоприятные реакции компонентов.

Одним из немногих фиксированных комбинированных препаратов, устраняющих мукостаз и соответствующих современным требованиям, является аскорил.

В состав сиропа аскорила входят сальбутамола сульфат, бромгексин гидрохлорид, гвайфенизин и ментол.

Сальбутамола сульфат — β₂-агонист короткого действия, оказывающий выраженное бронхорасширяющее и спазмолитическое действие. Он устраняет и предупреждает спазм бронхов, снижает бронхиальное сопротивление. При некоторых хронических заболеваниях органов дыхания (бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз) наряду с явлениями мукостаза выражена бронхиальная обструкция, которая существенно влияет на скорость и качество выделения мокроты. Вязкая мокрота усугубляет бронхообструкцию,что в свою очередь препятствует свободному отделению мокроты. Разрубить этот «гордиев узел» с успехом позволяет сочетание бронхо- и муколитических свойств β₂-агонистов. Кроме бронхорасширяющего действия сальбутамол способен непосредственно оказывать влияние на мукоцилиарный транспорт, стимулируя β₂-рецепторы, содержащиеся в мукосекретирующих клетках, и тем самым приводят к повышению бронхиальной секреции. Кроме того, они влияют на реснитчатый аппарат эпителия бронхов, усиливая их колебания, что улучшает эвакуацию мокроты.

Известно, что принимаемый внутрь сальбутамол обладает несколько иными фармакокинетическими свойствами, чем его аэрозоль. При приеме внутрь абсорбция сальбутамола высокая, прием пищи снижает ее скорость, но не влияет на биодоступность: 10% сальбутамола связывается с белками плазмы. Препарат проникает через плаценту. Биодоступность принятого внутрь сальбутамола составляет 50%(!). В связи с этим аскорил следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим метилксантины, ингибиторы моноаминооксидазы и трициклические антидепрессанты (вероятность возникновения тахиаритмии, падения артериального давления). Не рекомендуется принимать его одновременно с неселективными β-адреноблокаторами.

Другим активным компонентом аскорила является гвайфенезин. Именно он придает аскорилу уникальные свойства, выгодно отличающие его от других комбинированных мукорегулирующих препаратов.

Основой для производства гвайфенезина (guaifenesin) является в открытое 1912 г. природное вещество гваякол, которое получают из коры гваякового дерева.

Гвайфенезин стимулирует секреторные клетки СО бронхов, вырабатывающие нейтральные полисахариды, деполимеризует кислые мукополисахариды, снижает вязкость и увеличивает объем мокроты, активирует цилиарный аппарат бронхов, облегчает удаление мокроты и способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный. Длительность действия при однократном приеме 3,5—4 ч. Препарат быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), проникает в ткани, содержащие кислые мукополисахариды. Метаболизм осуществляется в печени. Выводится легкими (с мокротой) и почками в виде неактивных метаболитов. Гвайфенезин не только обладает отхаркивающими свойствами, но и оказывает анксиолитическое действие (подавление расстройств тревожно-невротического характера).

Третьим компонентом аскорила является бромгексин — муколитическое средство, оказывающее отхаркивающее и противокашлевое действие. Бромгексин — «классический», давно известный муколитический препарат, является производным алкалоида вазицина. Муколитический эффект связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. Стимулирует синтез нейтральных полисахаридов и высвобождение лизосомальных ферментов. Увеличивает серозный компонент бронхиального секрета; активирует реснички мерцательного эпителия, снижает вязкость мокроты, увеличивает ее объем и улучшает отхождение. Одним из уникальных свойств бромгексина является стимуляция синтеза эндогенного сурфактанта, он также способствует проникновению антибиотиков в легочную ткань. Такие уникальные качества бромгексина часто делают его препаратом выбора для лечения пневмоний, бронхоэктатической болезни. При приеме внутрь практически полностью (99%) всасывается из ЖКТ в течение 30 мин. Биодоступность низкая (эффект первичного прохождения через печень). Проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры. В печени подвергается деметилированию и окислению, метаболизируется до фармакологически активного амброксола. T_1/2 составляет 15 ч (вследствие медленной обратной диффузии из тканей). Выводится почками. При хронической почечной недостаточности нарушается выведение метаболитов. При многократном применении может кумулироваться.

Четвертым компонентом сиропа аскорила является ментол. Он содержит эфирные масла, которые оказывают успокаивающее, мягкое спазмолитическое и антисептическое действие.

Таким образом, аскорил благодаря полифункциональности и безопасности является современным высокоэффективным средством для лечения больных с нарушениями процессов мукорегуляции, что подтверждено данными контролируемых исследований и материалами аналитического обзора Кохрановского сотрудничества [6—17]. Безопасность аскорила позволяет его широко использовать в амбулаторной практике. Личный опыт авторов статьи рекомендует выделять контингент «кашляющих» больных, у которых применение аскорила особенно эффективно: больные острым бронхитом затяжного течения; ХБ; больные ХОБЛ, не нуждающиеся в антибиотикотерапии, но страдающие от мучительного кашля, сочетающегося с паническими приступами. Применение аскорила у них ведет к существенной редукции симптоматики и улучшению общего состояния. При этом снижается риск развития осложнений мучительного кашля.

Таким образом, аскорил пополняет список высокоэффективных средств компенсации мукостаза.

Хроническая обструктивная болезнь легких – особенности применения муколитиков :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Л.А.Горячкина, О.С.Дробик
РМАПО, Кафедра клинической аллергологии, Москва

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности заболевания, сокращения продолжительности жизни, значительного экономического ущерба, связанного с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения [6]. По оценкам ВОЗ 2007 г., в настоящее время от этой болезни страдает 210 млн человек, и к 2020 г. число больных удвоится. Также отмечено, что если за последние десятилетия общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снижается, то смертность от ХОБЛ выросла на 28%, и, по прогнозам к 2030 г. , ХОБЛ станет третьей по значимости причиной смерти во всем мире [7]. Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците a1-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов, неблагоприятной окружающей средой жилища. Печально, что в первую очередь высокая заболеваемость ХОБЛ, обусловлена широкой распространенностью курения (80-90% случаев). Доказано, что максимальные показатели смертности от ХОБЛ наблюдаются именно у курильщиков [7]. В настоящее время болезнь поражает мужчин и женщин почти равномерно, отчасти, в связи с возросшим потреблением табака среди женщин в странах с высоким уровнем дохода и повышением риска воздействия загрязненного воздуха внутри помещений в странах с низким уровнем дохода (в результате использования твердого топлива для приготовления пищи и обогрева). ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое необратимо полностью. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов. Необратимые вентиляционные нарушения обусловлены развитием и прогрессированием эмфиземы легких [6]. Заболевание чаще развивается к 40-50 годам. Основные клинические проявления ХОБЛ: выраженные в различной степени кашель и одышка, продукция и выделение мокроты. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы более выражены по утрам. Степень данных симптомов варьирует от одышки при интенсивной физической нагрузке и эпизодического кашля до одышки в покое с признаками правожелудочковой недостаточности и постоянного кашля. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Однако в ряде случаев возможен дебют заболевания с одышки. Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сут) утром, имеет слизистый характер. Хронический кашель и продукция мокроты часто на много лет предшествует развитию ограничения воздушного потока, хотя не у всех пациентов с продуктивным кашлем развивается ХОБЛ. Заболевание может быть заподозрено у всех пациентов с наличием кашля, продукции мокроты, одышки, воздействием факторов риска в анамнезе [1]. Диагноз подтверждается с помощью спирометрических методов. В соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества ХОБЛ классифицируется по степени тяжести, причем главный ориентир – показатели, полученные при функции внешнего дыхания (ФВД). При ХОБЛ легкой степени тяжести – ОФВ1>70% от должных величин, объемные показатели нормальные; при средней степени тяжести – ОФВ1 – 50-69% от должных величин, происходит увеличение остаточной емкости легких; при тяжелой степени – ОФВ1 менее 50% от должных величин. Данная классификация признана рабочей и в России [6, 7]. Специалисты GOLD [7] также выделяют нулевую стадию ХОБЛ – стадию группы риска, в которую входят больные с такими хроническими симптомам, как кашель и мокрота, но с нормальными результатами спирометрии.
Задачами терапии ХОБЛ являются: предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности [6, 7]. Основными направлениями лечения ХОБЛ являются: уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ.
Основой лечения уже сформировавшейся ХОБЛ является фармакотерапия. При современном уровне развития медицины лекарственные препараты могут только предотвратить усугубление тяжести состояния и повысить качество жизни пациентов, но при этом не способны полностью устранить морфологические изменения, возникшие в ходе развития болезни. Поэтому, при ведении больных с данной нозологией, следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, что является отличительной чертой ХОБЛ. В лечении ХОБЛ центральное место в качестве базисной терапии занимают бронхолитические препараты, поскольку именно бронхиальная обструкция играет первостепенную роль в патогенезе ХОБЛ [1]. Хотя при ХОБЛ имеет место необратимая бронхообструкция, применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ приблизительно у 40% больных и увеличить толерантность к физической нагрузке [1]. Сейчас наиболее предпочтительно назначение ингаляционных форм бронхолитиков, обладающих рядом преимуществ и минимальным риском развития побочных системных эффектов. Бронхолитические препараты могут назначаться как по потребности, для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при ухудшении, так и регулярно, в превентивных целях и для уменьшения выраженности симптомов. Надо отметить, что вопросы выбора бронхолитических препаратов до конца не определены и противоречивы. В первую очередь это связано с тем, что и b2-агонисты, и антихолинергические препараты практически одинаково эффективны при ХОБЛ: они уменьшают одышку и улучшают качество жизни пациентов. Для терапии «по требованию» более всего подходят b2-агонисты короткого действия, характеризующиеся быстрым воздействием на бронхиальную обструкцию (при сохранившемся обратимом ее компоненте), улучшая самочувствие больных в короткие сроки. Тем не менее, основными бронходилататорами для лечения ХОБЛ считаются холинолитики. Это объясняется, прежде всего, тем, что обратимый компонент бронхиальной обструкции контролируется парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы. Кроме того, больные ХОБЛ – это, как правило, люди пожилого и старческого возраста, у которых b2-агонисты могут закономерно вызывать нежелательные явления, да и чувствительность мускариновых рецепторов сохраняется до самого преклонного возраста. Также возможный вариант применения бронхолитической терапии при плохой переносимости b2-агонистов или с целью увеличения мощности бронхолитического действия для купирования приступов – применение комбинированных препаратов (комбинация ипратропиума бромида и фенотерола). Доза b2-агониста в этом препарате вдвое меньше, чем в стандартных ингаляторах; при этом сочетание двух лекарственных средств потенцирует действие друг друга. Комбинация ингаляционного b2-агониста (короткодействующего) и холиноблокатора сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, с меньшим количеством побочных эффектов, чем при назначении любого из этих препаратов в рамках монотерапии. Наибольший эффект комбинированная терапия может иметь у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1Одним из звеньев патогенеза ХОБЛ является нарушение дренажной функции легких, что связано, с избыточным образованием и повышением вязкости бронхиального секрета, а также ухудшением его эвакуации. При этом перистальтические движения мелких бронхов и «мерцание» реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не в состоянии обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева. В норме процесс образования бронхиального секрета и его продвижение в проксимальном направлении является одной из защитных функций дыхания. Слой бронхиальной слизи увлажняет вдыхаемый воздух, нормализует его температуру, осаждает и эвакуирует пыль, фиксирует микробы и их токсины [3]. Бронхиальный секрет не только механически защищает эпителий от микроорганизмов, но и оказывает бактериостатическое действие. Существует физиологический механизм выведения слизи из трахеобронхиального дерева – мукоцилиарный клиренс (МЦК) [4]. МЦК является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, одним из основных механизмов системы местной защиты органов дыхания и обеспечивает необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функций респираторного тракта. У здорового человека мукоцилиарный клиренс обеспечивается работой реснитчатого эпителия при нормальной реологии бронхиальной слизи. Сигаретный дым, дефицит a1-антитрипсина, токсины микроорганизмов вызывают разрушение и уменьшение количества реснитчатых клеток, снижение активности ресничек. В ответ на это происходит гиперпродукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя, что становится не защитным, а патогенным фактором. Меняется реология бронхиальной слизи: увеличиваются ее вязкость и адгезивность, снижается эластичность, что также способствует ухудшению мукоцилиарного клиренса, мукостазу, а значит, развитию микробной колонизации, нарушению бронхиальной проходимости, нарастанию дыхательной недостаточности и т.д. [2]. Отмечено, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее продвижения по респираторному тракту. Ухудшение реологических свойств бронхиального секрета приводит также к нарушению подвижности ресничек мерцательного эпителия, что блокирует их очистительную функцию. С повышением вязкости скорость движения мокроты замедляется или вовсе прекращается. Повышение вязкости, замедление скорости продвижения бронхиального секрета способствует фиксации, колонизации и более глубокому проникновению микроорганизмов в толщу слизистой оболочки бронхов, что приводит к усугублению воспалительного процесса, нарастанию бронхиальной обструкции, формированию оксидативного стресса. Все это способствует развитию центрилобулярной эмфиземы, дыхательной недостаточности. Формирование эмфиземы приводит к постепенной утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции и нарастанию ее необратимого компонента [2, 3]. Таким образом, гиперпродукция слизи при развитии ХОБЛ способствует ее накоплению в дыхательных путях, в результате чего формируется благоприятная среда для развития бактериальной инфекции, что в конечном итоге приводит к очередному обострению заболевания.
Учитывая, данный патогенетический механизм, при лечении больных ХОБЛ необходимо использовать препараты, улучшающие или облегчающие отделение измененного бронхиального секрета, предотвращающие мукостаз и улучшающие МЦК [4]. Это достигается в значительной степени благодаря применению муколитических (мукорегуляторных) препаратов [3]. Цель муколитической терапии – уменьшение кашля и облегчение отхождения мокроты. Основной терапевтический эффект муколитиков заключается в непосредственном разжижении патологически вязкого секрета посредством изменения состава и количества гликопротеина слизи, который секретируют клетки эпителиальной выстилки дыхательных путей. Однако следует помнить о том, что по механизму действия муколитики не являются средствами воздействия на основное звено ХОБЛ – воспалительную реакцию, также муколитики не находят точки приложения там, где бронхиальная обструкция связана с бронхоспазмом или необратимыми явлениями. Муколитики используются в ходе симптоматической терапии, так как оказывают влияние на клинические симптомы заболевания [8]. В последнее время в терапии ХОБЛ активно обсуждается целесообразность длительного использования мукорегуляторных препаратов. Полученные результаты их применения противоречивы [3, 4]. В связи с тем, что до последнего времени практически не проводились рандомизированные мультицентровые контролируемые исследования, доказывающие эффективность применения муколитических препаратов при ХОБЛ, отношение к этим средствам в национальных и международных руководствах по диагностике и лечению ХОБЛ неоднозначно. Федеральная программа [6] рекомендует применение муколитических препаратов по необходимости и в периоды обострений, а также ремиссий. В то же время в GOLD [7] отмечается, что, несмотря на улучшение состояния у некоторых пациентов с вязкой мокротой, в целом эффективность муколитиков невелика, и, следовательно, широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано на основе существующих доказательств (уровень доказательности Д). Эффективность муколитиков доказана только у больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ1>50% от должного) в ряде коротких (2-6 мес) исследований [9]. Результаты систематического Кохрановского обзора показывают, что применение муколитиков ассоциировано с меньшей частотой внезапных обострений ХОБЛ (на 29% реже) [8]. Согласно рекомендациям NICE, муколитическую терапию следует проводить пациентам с хроническим продуктивным кашлем и продолжать ее при ослаблении симптоматики [3, 4]. При непостоянном характере продуктивного кашля (например, преимущественно в зимние месяцы) продолжительность приема муколитиков составляет 3-6 мес. Целесообразно проведение начального пробного лечения, когда муколитики назначают на 4-6 нед в начальной установленной дозе, и осуществляется наблюдение за пациентом на протяжении 4-6 нед. При этом критерии наблюдения достаточно субъективны и базируются на собственной оценке пациентом изменений характера кашля с мокротой [3]. Обычно пролонгированное лечение муколитическими препаратами клинически эффективно в случае неоднократных, затяжных или тяжелых обострений ХОБЛ [8]. Основанием для продолжительного применения муколитических препаратов при ХОБЛ является снижение частоты и сокращение сроков обострений заболевания, однако муколитическая терапия не оказывает влияния на самый существенный прогностический показатель при ХОБЛ – величину ОФВ1. При лечении больных ХОБЛ хорошего результата можно добиться, назначая сочетания муколитических препаратов и бронхолитиков. Наличие вязкой мокроты препятствует доступу ингаляционных препаратов к слизистой бронхов. Поэтому обеспечение экспекторации и освобождение слизистой бронхов от слизи способствует усилению эффективности препаратов и уменьшению их дозы [3, 4]. С другой стороны, бронхолитическая терапия потенцирует действие муколитиков и усиливает их активность. Известно, что b2-агонисты (формотерол, сальбутомол, тербуталин) и теофиллин потенцируют мукоцилиарный клиренс; М-холинолитики (ипратропиум бромид) и теофиллин, уменьшая воспаление и отек слизистой, облегчают отхождение мокроты [1]. Другой точкой приложения муколитической терапии являются обострения ХОБЛ при воздействии инфекционных факторов, что требует назначения антибактериальных средств [2]. При проведении антибактериальной терапии заметно повышается вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК из-за лизиса микробных тел и лейкоцитов. Кроме того, густая вязкая мокрота является существенным препятствием для проникновения антибиотиков в слизистую бронхов и бронхиальный секрет. В связи с этим требуется проведение мероприятий, направленных на улучшение реологических свойств мокроты и способствующих ее лучшему отхождению. Одним из таких методов является назначение муколитиков в сочетании с антибиотиками. Их совместное применение вдвое сокращает период непродуктивного изнуряющего больного кашля в 2 раза [8]. При одновременном назначении муколитиков и антибиотиков следует учитывать сведения об их совместимости. Амброксол, бромгексин и карбоцистеин при сочетанном применении с антибиотиками усиливают проникновение последних в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая их эффективность. Особенно это касается амоксициллина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина, рифампицина и сульфаниламидных препаратов.
Одним из широко используемых в клинической практике муколитиков является амброксол. Амброксол – активный метаболит бромгексина. Наряду с мукорегулирующим действием амброксол также обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Установлено, что амброксол стимулирует местный иммунитет (способствует увеличению активности макрофагов и повышению концентрации s-IgА), а при длительном его приеме (3-6 мес) отмечается уменьшение количества обострений ХОБЛ, их продолжительности и тяжести [5]. Кроме того, амброксол стимулирует продукцию сурфактанта – поверхностно-активного вещества, покрывающего альвеолы изнутри и улучшающего эластические свойства легких. Являясь одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов, обволакивая их и помогая альвеолярным макрофагам уничтожать микроб. Сурфактант также усиливает цилиарную активность мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к улучшению мукоцилиарного транспорта. Практически важно, что при одновременном назначении амброксола и некоторых антимикробных препаратов (амоксициллин, цефуроксим, доксициклин, эритромицин) отмечено повышение концентрации указанных антибиотиков в легочной ткани. Перспективным препаратом мукорегуляторного аспекта при заболеваниях легких является Амбробене (Ratiopharm, Германия), обладающий широким спектром фармакологических свойств: улучшение реологических свойств мокроты и мукоцилиарного клиренса, стимулирулирование выработки сурфактанта и улучшение местного иммунитета, повышение концентрации антибиотиков в очаге воспаления, повышение антиоксидантной защиты. Амбробене обладает выраженным мукорегулирующим и отхаркивающим действием, что связано с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных молекул мокроты, нормализацией функции секреторных клеток и мерцательного эпителия слизистой бронхов. Наличие различных лекарственных форм Амбробене (таблетки, капсулы ретард, сироп, растворы для приема внутрь, ингаляций и инъекций) позволяет использовать разные, в том числе и комбинированные, способы доставки препарата, что является его несомненным преимуществом.
Таким образом, назначение муколитических средств показано при проведении комплексной терапии больных ХОБЛ, так как эти препараты изменяют реологические свойства бронхиального секрета, влияют на процесс слизеобразования, оказывают нормализующее действие на биохимический состав слизи, облегчают отделение мокроты, предотвращают мукостаз и улучшают мукоцилиарный клиренс. Однако терапия муколитиками является симптоматической, ее назначение оправдано при совместном применении базисной терапии.

Литература
1. Горячкина Л.А., Дробик О.С. Фармакотерапия обструктивных заболеваний лёгких: комбинированный бронхолитик Беродуал Н. Consilium Medicum. Справочник поликлинического врача. 2006; 8.
2. Л.И.Дворецкий. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких. Consilium Medicum. 2001; 3: 12.
3. Дворецкий Л.И., Муколитические и мукорегулирующие препараты в лечении хронического бронхита, РМЖ.
4. Клячкина И.Л., Муколитические препараты при продуктивном кашле у больных хронической обструктивной болезнью легких, Consilium Medicum. 2007; 9: 3.
5. Овчаренко С.И., Капустина В.А. Бронхолитическая терапия в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких. Consilium Medicum. 2006; 8: 10.
6. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа (издание второе, переработанное и дополненное) / Под ред. акад. РАМН, проф. А.Г.Чучалина М.: 2004.
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. (Based on the April 1998 NHLBI/WHO Workshop). National Institutes of Health, National Heart. Lung and Blood Institute. April 2001 (Updated 2003).
8. Leeper K.V., Jones А.М., Tillotson G. The changing bacterial etiology of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Chest. 1997; 112: 21S.
9. Poole P.J., Black P.N. Oral mucolitik drugs for exacerbations of chronik obstructive pulmonary disease: systematic review. BMJ. 2001; 322: 1271-4.

Список 23 препаратов для отхаркивания (муколизис) для сравнения

Муцинекс ДМ	3,7	7 отзывов		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
ацетилцистеин	7,9	18 отзывов		Rx/OTC	Б	Н
Общее название:  ацетилцистеин системный Класс лекарств: антидоты, муколитики Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении
декстрометорфан / гвайфенезин	4,5	12 отзывов		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Торговые марки: Муцинекс ДМ, Робитуссин Кашель + застой в груди DM, Mucinex DM Максимальная сила, Delsym Кашель+ Застой в груди DM, Тусин Д. М., Coricidin HBP Застой в груди и кашель, Флемекс, Бронкотрон, Гуайфенекс ДМ, Муцинекс детский кашель, Vicks DayQuil Mucus Control DM, Зинкоф, Акватаб ДМ, Бидекс-А, Биокотрон, Фенесин ДМ ИР, Г-Цинкоф, ХТ Тусс ДМ, влажный КС, Сафетусин Д.М., Силтусин Д.М. …показать все Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
Робитуссин Кашель + Застой в груди DM	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
Mucinex DM Максимальная сила	2. 0	1 отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
Delsym Кашель+ Застой в груди DM	9,0	1 отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
Туссин Д.М.	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
Корицидин HBP Застой в груди и кашель	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
Флемекс	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
Бронкотрон	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
Гуайфенекс ДМ	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
Муцинекс Детский Кашель	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
Vicks DayQuil Mucus Control DM	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
Цинкоф	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
Акватаб ДМ	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
Бидекс-А	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
Биокотрон	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
Фенесин ДМ ИК	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
G-цинкоф	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
ХТ Тусс ДМ	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты Для профессионалов: Информация о назначении
Влажный КС	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
Сафетусин Д. М.	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты
Силтусин Д.М.	Ставка	Добавить отзыв		Rx/OTC	С	Н	Икс
Общее название: декстрометорфан/гвайфенезин системный Класс лекарств: комбинации верхних дыхательных путей Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

стр.7. Муколитические средства | ХОБЛ-Х

Муколитики могут принести пользу некоторым пациентам с ХОБЛ [уровень доказательности I, сильная рекомендация]

Муколитики, в том числе N-ацетилцистеин (NAC), амброксол (3), собрерол, карбоцистеин, собрерол, летостеин, цитиолон, йодированный глицерин, N-изобутирилцистеин (NIC), миртол и эрдостеин, обладают множественными возможными действиями при ХОБЛ, включая снижение вязкости мокроты, и антиоксидантную, противовоспалительную или антибактериальную активность.

Кокрановский обзор 2019 г. (Poole 2019) [уровень доказательности I] включал 38 испытаний с участием 10 377 участников с ХОБЛ или хроническим бронхитом, которые были рандомизированы для получения, по крайней мере, ежедневно перорально N-ацетилцистеина, карбоцистеина, эрдостеина, амброксола или плацебо. Авторы обнаружили, что лечение муколитиками было связано с повышенной вероятностью отсутствия обострений в течение периода исследования (ОШ 1,73, 95% ДИ от 1,56 до 1,91), и подсчитали количество, необходимое для лечения муколитиками в среднем в течение девяти месяцев, чтобы сохранить дополнительных участников без обострений было восемь (NNTB 8, 95% ДИ от 7 до 10). Для этого исхода была высокая гетерогенность I ² = 62%), и авторы рекомендуют проявлять осторожность при интерпретации результатов. В целом величина эффекта более поздних испытаний была меньше. В дальнейшем количество людей с одной или несколькими госпитализациями уменьшалось, но результаты исследования были противоречивыми (Peto OR 0,68, 95% ДИ от 0,52 до 0,89; I ² = 58%). Использование муколитика привело к снижению нетрудоспособности на 0,43 дня на участника в месяц по сравнению с плацебо (9).5% ДИ от -0,56 до -0,30; I ² = 61%). Авторы пришли к выводу, что применение муколитиков у пациентов с хроническим бронхитом или ХОБЛ может привести к небольшому снижению вероятности обострения, количества дней нетрудоспособности в месяц и, возможно, госпитализации. Клинически или статистически значимого влияния на качество жизни не наблюдалось.

В другом метаанализе 10 РКИ с участием 1278 пациентов Каззола сообщил, что по сравнению с плацебо эрдостеин улучшил клиническое состояние ХОБЛ, что измеряется глобальными общими клиническими показателями, включающими ряд мер,  (SMD -0,56, 95% ДИ от -0,94 до 0,17; р=0,001) (Cazzola 2018). Терапия эрдостеином также снижала риск обострения ХОБЛ и риск возникновения хотя бы одного обострения по сравнению с контролем.

Имеются данные, подтверждающие использование пероральных высоких доз N-ацетилцистеина для уменьшения обострений ХОБЛ и улучшения функции легких.