На согласие на медицинское вмешательство образец заполнения – Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Что это и зачем нужно. Образец бланка

Инструкцияпо заполнению бланков добровольного информированного согласия

I. Общие положения

1. Бланки информированного добровольного согласия и анкета донора заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией.

2. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк «подпись пациента/законного представителя» и «Расписался в моем присутствии: Врач».

3. При заполнении бланка добровольного информированного согласия рекомендуется использовать шрифты, чернила (пасту) синего или черного цвета.

4. Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации.

5. Бланки добровольного информированного согласия могут использоваться при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также в условиях дневного стационара.

6. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов, на вакцинацию и на отказ от медицинского вмешательства и анкета донора (далее «добровольное информированное согласие») берется до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя, при поступлении на стационарное лечение, в дневной стационар, для инвазивного вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, а также в других случаях, вне зависимости от пола, возраста, гражданства, национальной и религиозной принадлежности, а также от принадлежности к прикрепленному контингенту.

7. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие.

Для собственноручной подписи пациента, его законного представителя и врача предназначено расположенное в нижней части бланка прямоугольное поле, границы которого обозначены пунктирной линией:; X;

8. Бланки (приложения NN 1-6) используются для получения добровольного информированного согласия у лиц, достигших 15 летнего возраста, а также получения добровольного информированного согласия законных представителей граждан, не достигших 15 летнего возраста и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными.

9. Бланк «Анкета донора» используется в центре крови и его филиалах, отделениях переливания крови ЦМСЧ/МСЧ/КБ для доноров, сдающих кровь и/или ее компоненты.

10. Дееспособные лица, достигшие 15 летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30 дней), подписывают бланки самостоятельно.

11. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители: мать, отец, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

12. При отсутствии законных представителей недееспособного гражданина или состояние которого не позволяет высказать свою волю, решение о необходимости лечения принимает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача клинической больницы (КБ) или клиники института, начальника ЦМСЧ/МСЧ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.

13. При направлении детей на санаторно-восстановительное лечение и реабилитацию в Центр санаторно-восстановительного лечения и реабилитации ФГУЗ «ДКБ N 38 — ЦЭП ФМБА России» (бывший в детский санаторий «Истра») информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство необходимо получить у законных представителей ребенка непосредственно в ЦМСЧ/МСЧ/КБ (на бланке

приложения N 1). Заполненные бланк передается администрации Центра санаторно-восстановительного лечения и реабилитации ФГУЗ «ДКБ N 38 — ЦЭП ФМБА России» с лицом, сопровождающим детей. Кроме того, бланк информированного добровольного согласия может быть оформлен законными представителями ребенка непосредственно при доставке ребенка в Центр санаторно-восстановительного лечения и реабилитации.

14. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос # информированном добровольном согласии в интересах гражданина решает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача КБ или клиники института, начальника ЦМСЧ/МСЧ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.

15. Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Дополнительная информация, регламентирующая случаи, при которых не допускается отказ от медицинского вмешательства оговорены на обороте бланка

приложения N 4.

16. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном # порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

17. Заполнение бланков добровольного информированного согласия может быть отложено в военное время, в условиях военного и чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций.

18. Дополнительную информацию по вопросам, не освещенным в данной инструкции, можно получить с понедельника по пятницу (с 09:00 до 16:45 мск) в ФМБА России по телефону: (499) 190 3314 или e-mail: [email protected]

studfiles.net

Образец на добровольное согласие на виды медицинских вмешательств — Славянская культура

N 390н в список видов мед вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольческое. Я уже пару лет выискиваю тот формат который бы меня организовывал как на вид так и внутренне. Внимательно изучим право пациента на дачу информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, которое подробно изложено в статье 20. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена. Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Образцы документов. Данное соглашение называется Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень . Консилиум врачей в составе Должность, Ф. На странице представлен образец бланка документа Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с. Cкачать образец документа Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств. Образец заполнения заявления на вид. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В таком случае я согласен согласна на то, что вид и тактика Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе. Добровольное согласие на виды медицинских вмешательств образец заполнения. Не позволяющем обозначить свое решение, форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, в доступной. Добровольное согласие на медицинское вмешательство образец. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые. Утвердить Перечень определенных дарения видов. Добровольное информированное согласие на виды медицинских вмешательств. Такие виды медицинских вмешательств указаны в Перечне. Выдали нам в саду такие бумажки, информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включнные в Перечень определнных видов

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включнных в Перечень, и. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от. Добровольное спокойствие добровольное согласие на медицинское вмешательство образец. Информированное добровольное согласие на медицинское.

0 просмотров0 комментариев

slavyanskaya-kultura.ru

Как заполнить приложение 2 согласие на виды медицинских вмешательств

Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» позволяет сделать вывод о том, что для осуществления по отношению к пациенту любой медманипуляции, затрагивающей его физическое и психическое состояние, необходимо медорганизации получить его информированное добровольное согласие.

Медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медвмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медреабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Следовательно, приведённый выше вывод о необходимости получения от пациента информированного добровольного согласия на медвмешательство применяется при получении пациентом любых медуслуг (как платных, так и бесплатных), в любой медорганизации (как в частной, так и в государственной). То есть, если вы обратились в медорганизацию за получением медпомощи, будьте готовы к тому, что перед вами в любом случае должен быть поставлен вопрос о даче согласия на медицинское вмешательство.

Вопрос о даче информированного добровольного согласия на медвмешательство должен быть поставлен перед пациентом до начала осуществления в отношении него каких-либо медманипуляций.

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г., N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить:

• порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению N 1;
• форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 2;
• форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3.

1.

Как заполнить приложение 2 согласие на виды медицинских вмешательств

Следуя этому приложению, за детей до пятнадцатилетнего возраста согласие на медицинское вмешательство заполняют родители или официальные представители.

Подростки старше 15-ти лет заполняют согласие сами, посоветовавшись со взрослыми.

Второе приложение разъясняет порядок заполнения бланка согласия на медицинское вмешательство при выборе врача и медицинской организации, согласно прилагающемуся перечню медицинских вмешательств.

Перечень медицинских вмешательств выглядит так

Как видите, в список не включены прививки, реакция Манту, Диаскинтест — письменное согласие на них родители дают отдельно, каждый раз перед проведением прививки или реакции Манту.

В список вмешательств не включили также инвазивные диагностические процедуры : бронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия.

Не входят сюда и оперативные вмешательства, даже малые, которые можно провести в амбулаторных условиях.

Письменное согласие на них пациент или его офмцмальный представитель даёт непосредственно перед проведением процедуры.

Таким образом, заполнив согласие на медицинское вмешательство в детских поликлиниках, в садиках или в школах, Вы соглашаетесь, только с теми видами медицинских вмешательств, что перечислены в перечне: медицинские осмотры ребенка, ЭКГ, анализы, измерение температуры и т.д.

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава России от 10 августа 2015 г. N 549н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н (с изменениями от 10 августа 2015 г.)

Форма

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Я, _____________________________________________________________________ (Ф.И.О.
гражданина) «__________» ______________________________________________ г.

Важно Перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

6. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

7. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г.

N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

8.

2) несовершеннолетнего, больного наркоманией, при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством

Внимание Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста)

——————————— <1 В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется после выбора медицинской организации и врача <1 при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.

——————————— <1 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г.

N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г. N 24278).

5.

Однако, в случае возникновения соответствующих обстоятельств, наблюдающий больного врач может создать отдельную графу для указания примечаний, связанных с получением данного согласия, или особенностей потенциально оказанной помощи организму человека.

Стоит отдельно подчеркнуть, что законом внесение сторонних пометок в унифицированный бланк ДИС не запрещено.

Возраст, с которого ребенок имеет право на самостоятельную подпись

Своими силами оформлять добровольное разрешение на абсолютное большинство типов помощи со стороны медперсонала имеет право гражданин в возрасте старше 15 лет или преждевременном признанный дееспособным. Однако существует также и ряд исключений, требующих совершеннолетия человека, для подписания унифицированного бланка.

К подобным уникальным обстоятельствам можно отнести:

• донорство в любом своем проявлении;
• проверка состояния, спровоцированная подозрением в алкогольном или наркотическом опьянении;
• оказание наркологической помощи больным наркозависимостью (целесообразность помощи наркозависимым, имеющая ненаркотический характер, разрешена для определения детям с 16 лет).

Сроки действия документа

Срок действия документа рассматриваемого типа неограничен. В большинстве ситуаций, согласие заполняется при первичном посещении лечебного учреждения и считается действительным на протяжении всего времени наблюдения человека медперсоналом в его стенах.

Направить заявление следует администрации заведения, при этом соблюдая все рекомендаций по законодательству, относящиеся к составлению подобной документации.

В подобном случае, медсотрудником должны доступно объясняться гражданину возможные негативные последствия его отказа от предлагаемой помощи со стороны медперсонала.

В обстоятельствах, подразумевающих сохранение нежелания подвергать свой организм лечению, больному следует заполнить соответствующее заявление аналогичным с согласием образом, указав при этом, что о потенциальных последствиях он был предварительно проинструктирован.

Частичный отказ от процедур, указанных в согласии

Согласно законодательству, больной, а также его родитель (опекун) также может составить частичный отказ от типов вмешательств со стороны медперсонала, упомянутых ранее в разрешении.

Например, на проведение вакцинации (прививки) пациенту (его законному представителю) несовершеннолетнего пациента, необходимо дать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (образец см. ниже в статье).

Для ДИС на конкретные виды медицинского вмешательства действуют аналогичные правила заполнения. Перед подписанием согласия пациента обязаны подробно информировать как о самой процедуре, так и о предполагаемых последствиях. Каждый заполненный пациентом или его законным представителем бланк ДИС также вклеивается в медицинскую карту.

На что следует обратить внимание? В бланке обязательно должно быть наименование конкретной процедуры, на которую пациент (представитель) выдаст согласие.

Любые общие обозначения и фразы недопустимы.

Это вполне безопасные для здоровья ребенка процедуры и нет повода на них не соглашаться.Остаётся заполнить бланк представленный ниже

Как заполнить согласие на медицинское вмешательство родителям ребенка

Заполнить согласие на медицинское вмешательство совсем не сложно, гораздо проще, чем некоторые другие медицинские бланки. Но подготовиться к этому заранее, хорошенько изучив тему, не будет лишним.

Заполняется эта бумага, также, как заявление о прикреплении к детской поликлинике один раз в течение календарного года. Эта процедура обяательна. Без неё Вашего ребенка могут не принять в детской поликлинике, не будут осматривать врачи в школе и садике.

• В первых трех строчках родитель заполняет информацию про себя : ФИО, дату рождения, адрес проживания.

• Зачеркивается текст «для получения первичной медико-санитарной помощи», подчеркивается текст «для получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь»

• Затем заполняется название медицинской организации и фамилия медицинского работника, который проводит работу с пациентом (врача или фельдшера).
• На следующей свободной строке пишется ФИО ребенка и дата рождения ребёнка.
• На следующей свободной строке подпись законного представителя и расшифровка подписи.
• Следующую строку нужно пропустить — её заполняет медицинский работник.
• Далее ставится число (дата).

Всё.

Инфо N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее — Перечень), для получения мной первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи ребенком, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_________________________Иванов Александр Сергеевич, 05.05.2005 г.р._______________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Пермского края «Врачебно-физкультурный диспансер»

Мне в доступной разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

Согласие на медицинское вмешательство заполнено.

Отказ от медицинского вмешательства

Третье приложение приказа разъясняет порядок письменного отказа от некоторых или всех видов медицинских вмешательств, входящий в перечень.

Главный пункт этого приложения — в том, что законный представитель или ребёнок после 15-ти летнего возраста имеет возможность в любую минуту отказаться от всех видов медицинских вмешательств сразу или части из них без объяснения причин.

Как ни странно, но родители, отказывающиеся от некоторых видов медицинских вмешательств всё таки есть. Некоторые родители не хотят сдавать ребенку анализы или проходить медицинские осмотры по возрасту.

Как заполнить бланк отказа от медицинского вмешательства ?

Бланк отказа от медицинского вмешательства отличается от бланка согласия на него, тем что в нём в середине бланка отказа есть текст «отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в перечень и т. д.» И далее есть свободные строчки, в которых нужно перечислить все виды медицинских вмешательств, от коих Вы желаете отказаться.

Хотя процедура заполнения этих бланков и статья про них немного скучновата, надеюсь заполнить любой из этих бланков теперь не составит для Вас труда.

Это всё про согласие на медицинское вмешательство и отказ от него.

pravo92.ru

Форма информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов

            ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

           ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________

              Информированное добровольное согласие

      на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови

                         и ее компонентов

Я ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

__________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------¬

¦Этот  раздел  бланка  заполняется  только  на  лиц, не достигших¦

¦возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,¦

¦выдан: _________________________________________________________¦

¦являюсь  законным   представителем  (мать,   отец,  усыновитель,¦

¦опекун,    попечитель)    ребенка    или    лица,    признанного¦

¦недееспособным: ________________________________________________¦

¦                 Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -¦

¦                             полностью, год рождения            ¦

L-----------------------------------------------------------------

находясь на лечении  (обследовании,  родоразрешении)  в  отделении

__________________________________________________________________

                (название отделения, номер палаты)

__________________________________________________________________

добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

операции: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

              (название медицинского вмешательства)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

Подтверждаю,   что   я   ознакомлен   (ознакомлена)  с  характером

предстоящей мне (представляемому) операции. Мне  разъяснены,  и  я

понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

-  Мне  разъяснено  и  я  осознаю,  что  во  время  операции могут

возникнуть  непредвиденные  обстоятельства  и  осложнения. В таком

случае  я  согласен  (согласна) на то, что ход операции может быть

изменен врачами по их усмотрению.

-  Я  предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что

проведение  операции сопряжено с риском потери крови, возможностью

инфекционных  осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой

и  других  систем  жизнедеятельности  организма, непреднамеренного

причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

-  Я  предупрежден  (предупреждена),  что  в  ряде  случаев  могут

потребоваться  повторные  операции,  в  т.ч.  в связи с возможными

послеоперационными   осложнениями   или  с  особенностями  течения

заболевания, и даю свое согласие на это.

-  Я  поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,

связанных  со  здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях

или  индивидуальной  непереносимости лекарственных препаратов, обо

всех  перенесенных  мною (представляемым) и известных мне травмах,

операциях,   заболеваниях,   в   т.ч.  носительстве  ВИЧ-инфекции,

вирусных  гепатитах,  туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым

путем,  об  экологических  и производственных факторах физической,

химической  или  биологической  природы,  воздействующих  на  меня

(представляемого)    во   время   жизнедеятельности,   принимаемых

лекарственных  средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и

ее   компонентов.   Сообщил   (сообщила)   правдивые   сведения  о

наследственности,  а также об употреблении алкоголя, наркотических

и токсических средств.

-  Я  знаю, что во время операции возможна потеря крови и ________

даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови

и ее компонентов.

- Я _______________ согласен (согласна) на запись хода операции на

информационные   носители   и  демонстрацию  лицам  с  медицинским

образованием исключительно в медицинских,  научных  или  обучающих

целях с учетом сохранения врачебной тайны.

-  Мне  была  предоставлена  возможность  задать вопросы о степени

риска  и  пользе  оперативного  вмешательства,  в т.ч. переливаний

донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач

дал понятные мне исчерпывающие ответы.

- Я ознакомлен  (ознакомлена)  и  согласен   (согласна)  со  всеми

пунктами настоящего  документа, положения которого мне разъяснены,

мною поняты и добровольно даю свое согласие на ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                                             ----

"__" ___________ 20__ года       Подпись пациента/законного |Х   |

                                 представителя               ----

Расписался в моем присутствии:                               ----

Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |

              (Должность, И.О. Фамилия)                      ----

                      СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:

    Согласие  на  медицинское  вмешательство  в  отношении лиц, не

достигших  возраста  15 лет, и граждан, признанных в установленном

законом  порядке  недееспособными,  дают их законные представители

(родители,   усыновители,  опекуны  или  попечители)  с  указанием

Ф.И.О.,  паспортных  данных, родственных отношений после сообщения

им  сведений  о результатах обследования, наличии заболевания, его

диагнозе  и  прогнозе,  методах  лечения,  связанном с ними риске,

возможных  вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и

результатах проведенного лечения.

    При  отсутствии  законных представителей решение о медицинском

вмешательстве  принимает  консилиум,  а  при невозможности собрать

консилиум  - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим

уведомлением  главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в

выходные,   праздничные   дни,   вечернее   и   ночное   время   -

ответственного дежурного врача и законных представителей.

    В   случаях,  когда  состояние  гражданина  не  позволяет  ему

выразить  свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос

о  его  проведении  в интересах гражданина решает консилиум, а при

невозможности   собрать   консилиум   -   непосредственно  лечащий

(дежурный)    врач    с    последующим    уведомлением    главного

врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института,  а в выходные, праздничные

дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                                             ----

"__" ___________ 20__ года       Подпись пациента/законного |Х   |

                                 представителя               ----

Расписался в моем присутствии:                               ----

Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |

              (Должность, И.О. Фамилия)                      ----

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

"__" ___________ 20__ года

dogovor-obrazets.ru

Инструкцияпо заполнению бланков добровольного информированного согласия

I. Общие положения

1. Бланки информированного добровольного согласия и анкета донора заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией.

2. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк «подпись пациента/законного представителя» и «Расписался в моем присутствии: Врач».

3. При заполнении бланка добровольного информированного согласия рекомендуется использовать шрифты, чернила (пасту) синего или черного цвета.

4. Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации.

5. Бланки добровольного информированного согласия могут использоваться при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также в условиях дневного стационара.

6. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов, на вакцинацию и на отказ от медицинского вмешательства и анкета донора (далее «добровольное информированное согласие») берется до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя, при поступлении на стационарное лечение, в дневной стационар, для инвазивного вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, а также в других случаях, вне зависимости от пола, возраста, гражданства, национальной и религиозной принадлежности, а также от принадлежности к прикрепленному контингенту.

7. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие.

Для собственноручной подписи пациента, его законного представителя и врача предназначено расположенное в нижней части бланка прямоугольное поле, границы которого обозначены пунктирной линией:; X;

8. Бланки (приложения NN 1-6) используются для получения добровольного информированного согласия у лиц, достигших 15 летнего возраста, а также получения добровольного информированного согласия законных представителей граждан, не достигших 15 летнего возраста и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными.

9. Бланк «Анкета донора» используется в центре крови и его филиалах, отделениях переливания крови ЦМСЧ/МСЧ/КБ для доноров, сдающих кровь и/или ее компоненты.

10. Дееспособные лица, достигшие 15 летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30 дней), подписывают бланки самостоятельно.

11. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители: мать, отец, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

12. При отсутствии законных представителей недееспособного гражданина или состояние которого не позволяет высказать свою волю, решение о необходимости лечения принимает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача клинической больницы (КБ) или клиники института, начальника ЦМСЧ/МСЧ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.

13. При направлении детей на санаторно-восстановительное лечение и реабилитацию в Центр санаторно-восстановительного лечения и реабилитации ФГУЗ «ДКБ N 38 — ЦЭП ФМБА России» (бывший в детский санаторий «Истра») информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство необходимо получить у законных представителей ребенка непосредственно в ЦМСЧ/МСЧ/КБ (на бланке приложения N 1). Заполненные бланк передается администрации Центра санаторно-восстановительного лечения и реабилитации ФГУЗ «ДКБ N 38 — ЦЭП ФМБА России» с лицом, сопровождающим детей. Кроме того, бланк информированного добровольного согласия может быть оформлен законными представителями ребенка непосредственно при доставке ребенка в Центр санаторно-восстановительного лечения и реабилитации.

14. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос # информированном добровольном согласии в интересах гражданина решает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача КБ или клиники института, начальника ЦМСЧ/МСЧ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.

15. Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Дополнительная информация, регламентирующая случаи, при которых не допускается отказ от медицинского вмешательства оговорены на обороте бланка приложения N 4.

16. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном # порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

17. Заполнение бланков добровольного информированного согласия может быть отложено в военное время, в условиях военного и чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций.

18. Дополнительную информацию по вопросам, не освещенным в данной инструкции, можно получить с понедельника по пятницу (с 09:00 до 16:45 мск) в ФМБА России по телефону: (499) 190 3314 или e-mail: [email protected]

studfiles.net