Надрез во время родов как называется: Избирательная эпизиотомия по сравнению с рутинной при естественных родах

Содержание

Влияние эпизиотомии на состояние тазового дна после вагинальных родов

До настоящего времени изучение проблемы влияния вагинальных родов на повреждение структур тазового дна (ТД) является актуальным, несмотря на большое количество исследований, в том числе в рамках доказательной медицины [1—4]. Акушеры-гинекологи продолжают поиски оптимального метода родоразрешения, стремясь к снижению интранатальной травматизации женщин [5]. Широко обсуждается влияние эпизиотомии на состояние мышц ТД.

Рассечение промежности — одна из самых распространенных акушерских операций. В англоязычной литературе любое рассечение промежности называется эпизиотомией. Российские акушеры-гинекологи используют термины «перинеотомия» (срединное рассечение промежности) и «эпизиотомия» (боковое рассечение промежности) — «срединно-латеральная» и «латеральная» [6, 7]. Срединный разрез промежности (перинеотомия) впервые был описан в 1741 г., именно тогда врач-акушер сэр Филдинг Оулд в своем трактате «A Treatise of Midwifery» предложил это вмешательство для облегчения второго этапа родов [8].

Однако активное распространение метод получил лишь в начале XX века. В 1918 г. врач Ральф Померой опубликовал статью «Shall We Cut and Reconstruct the Perineum for Every Primipara?», где предлагал рассекать промежность всем первородящим [9]. В 1920 г. врач Джозеф Дели в своей статье «The prophylactic forceps operation» утверждал, что нужно использовать профилактические щипцы и разрез влагалища для каждой роженицы [10]. Понадобилось 100 лет, чтобы эта процедура стала общепринятой. Эпизиотомию применяли очень широко вплоть до конца 80-х годов ХХ века.

В последние годы подвергается сомнению положительное влияние рассечения промежности на состояние ТД. Сейчас мировое акушерское сообщество стремится к тому, чтобы снизить количество эпизиотомий во время родов и не прибегать к операции, если к ней нет реальных показаний. По мнению M. Stark [11], освященная веками эпизиотомия (перинеотомия) не может оправдать возложенные на нее ожидания. Эпизиотомия не уменьшает повреждения промежности, не предупреждает пролапс гениталий, но увеличивает количество осложнений и кровопотерю.

Однако если эпизиотомия (перинеотомия) была сделана, разрез следует зашивать оптимальным образом [11].

В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [12] показано, что эпизиотомия повышает риск повреждения сухожильного центра промежности и анального сфинктера. Данные метаанализа H. Aytan и соавт. [12] указывают на то, что ни срединная, ни срединно-латеральная эпизиотомия не уменьшают риск развития осложнений, связанных с нарушением функций мышц ТД.

Л.Р. Токтар [13] считает, что именно в ограничении перинео-/эпизиотомий и состоит резерв сохранения целостности тканей ТД, а значит и нивелирования главного фактора риска развития несостоятельности мышц ТД и пролапса гениталий.

Следствием полученных доказательств и возросшей озабоченности стал выпуск в 2016 г. Американской Коллегией акушеров и гинекологов клинических рекомендаций [14] по вопросу профилактики и лечения разрывов промежности во время вагинальных родов. В бюллетене указано, что по современным данным и клиническим заключениям не получено достаточно объективных критериев для рекомендации эпизиотомии, особенно повсе-дневного ее использования, и что клиническое мышление остается лучшим руководством для использования этой процедуры [15].

Авторы отмечают, что разделить влияние вагинальных родов, оперативных вагинальных родов, эпизиотомии и повреждения анального сфинктера на функцию тазового дна не представляется возможным. Женщины могут испытывать более одного фактора риска повреждения промежности при родах, и все они взаимосвязаны. Для уменьшения травмы тазового дна авторы клинических рекомендаций [14] советуют применять массаж промежности, защиту промежности, теплые компрессы и различные позиции роженицы в родах. Несмотря на то что некоторые авторы предлагают эпизиотомию для обеспечения дополнительного доступа для маневров при возникновении дистоции плечиков [11], убедительных данных о пользе или вреде эпизиотомии в таких клинических случаях не получено [17]. Исходя из имеющихся данных, не существует конкретных ситуаций, в которых эпизиотомия необходима, и решение о ее проведении должно основываться на клинических соображениях. Использование эпизиотомии должно быть строго обоснованным. Если есть необходимость в рассечении промежности, медиолатеральная эпизиотомия может быть предпочтительнее срединной эпизиотомии (перинеотомии), так как последняя связана с повышенным риском повреждения анального сфинктерного комплекса [18].

Однако интерес к этой теме не ослабевает, и в 2019 г. M. Frigerio и соавт. [19] в систематическом обзоре проанализировали 6154 исследования за последние 5 лет, посвященные изучению роли эпизиотомии в отдаленных последствиях недержании мочи и пролапсе органов малого таза. После проведенного анализа были получены 4 группы противоречивых результатов: 1) эпизиотомия отрицательно влияет на симптомы недержания мочи; 2) связь между эпизиотомией и необходимостью хирургического лечения инконтиненции неясна; 3) эпизиотомия не влияет негативно на развитие пролапса тазовых органов, а возможно, и уменьшает его степень и распространенность; 4) эпизиотомия не связана с частотой оперативного лечения пролапса гениталий.

Авторы не нашли доказательств долгосрочного положительного влияния эпизиотомии в профилактике симптомов недержания мочи. Однако и отрицательного влияния на развитие пролапса гениталий также не выявлено; отмечено, что в некоторых случаях рассечение промежности может уменьшать степень тяжести и распространенности пролапса.

На основании научных исследований последних лет статистически значимой зависимости между эпизиотомией и пролапсом гениталий у женщин после вагинальных родов достоверно не установлено. Данные разных авторов противоречивы. Для того чтобы сделать выводы о влиянии эпизиотомии на состояние мышц ТД, было проведено настоящее исследование.

Цель исследования — оценка влияния эпизиотомии при вагинальных родах на состояние мышц ТД.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе отделений ГБУЗ МО Московского областного института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).

Проведено ретроспективное исследование, включающее анализ историй болезни 582 пациенток, госпитализированных в гинекологическое и эндоскопическое отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ на оперативное лечение с 2010 по 2015 г. Среди них контрольную группу составили 100 пациенток без пролапса тазовых органов и недержания мочи и основную группу — 482 женщины с пролапсом гениталий.

Критериями включения в контрольную группу были отсутствие жалоб, характерных для пролапса, отсутствие признаков мочевой и каловой инконтиненции, отсутствие выраженных клинических проявлений дисплазии соединительной ткани.

Из историй болезни получены данные клинического обследования, включающего жалобы больных, анамнез (акушерский, гинекологический и экстрагенитальный), данные осмотра (общий и гинекологический статус), данные ультразвукового исследования, состояния мышц ТД, внутреннего сфинктера уретры, топографии мочевого пузыря, уретры и стенки прямой кишки, результаты функциональных проб.

Проспективно эхографически обследованы 170 пациенток в разные сроки послеродового периода при различных способах вагинального родоразрешения. Среди них 120 женщин через 1 год—5 лет после самопроизвольных родов и оперативных влагалищных родов: 50 — после самопроизвольных родов (без эпизиотомии — 20, с эпизиотомией — 30), 42 — после вакуум-экстрации плода (12 — без эпизиотомии, 30 — с эпизиотомией), 28 — после наложения акушерских щипцов (все после медиолатеральной эпизиотомии).

В раннем послеродовом периоде (в течение 2—4 дней после родов в акушерских клиниках МОНИИАГ) обследованы 50 женщин после первых самопроизвольных родов без визуального клинически проявляющегося повреждения промежности.

Всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование ТД. Исследования проводились на ультразвуковых сканерах Medison ACCUVIX V20 конвексным ректовагинальным датчиком 4—9 МГц, линейным датчиком 4—7 МГц и VOLUSON-730 KRETZ TECHNIK мультичастотным вагинальным датчиком.

Вагинальный или линейный датчик устанавливали без надавливания практически вертикально на уровне преддверия влагалища (1-я позиция) или перпендикулярно коже промежности посередине между задней спайкой половых губ и задним проходом (2-я позиция). Анатомическими ориентирами при поперечном сканировании служили анальное отверстие и уровень входа во влагалище.

При исследовании ТД проводили ряд последовательных поперечных сканов, начиная от дистальных отделов. При поперечном сканировании в режиме «серой шкалы» с применением трансвагинального или высокочастотного линейного датчика визуализировались структуры, формирующие тазовое дно: m.

levator ani, m. sphinkter ani externus, m. sphinkter ani internus, perineal body, m. transversus perinei superficialis и m. bulbocavernosus, m. puborectalis (рис. 1).

Рис. 1. Нормальная анатомия промежности.
1 — m. bulbocavernosus; 2 — m. puborectalis.

Полученные эхограммы сравнивали с ранее разработанными критериями нормы [20].

В качестве маркеров состояния ТД использовали следующие критерии:

— высоту тела промежности (расстояние от верхнего края наружного анального сфинктера до верхней границы задней стенки влагалища) — не менее 1 см;

— толщину пучков m. bulbocavernosus (измерялась в поперечном сечении на уровне верхнего края наружного анального сфинктера) — не менее 1,0—1,5 см;

— расстояние между внутренними краями m. bulbocavernosus (в поперечном сечении на уровне задней стенки влагалища) — 0 см;

— толщину m. puborectalis — не менее 0,7 см.

Отклонение от нормы хотя бы одного из указанных ультразвуковых критериев расценивали как несостоятельность мышц ТД.

Кроме того, проводили оценку топографии, симметричности и однородности мышц ТД, наличие рубцовых изменений в тканях. В раннем послеродовом периоде оценивали наличие отека, инфильтрации, гематом промежности.

Получено разрешение на проведение исследования независимого локального этического комитета при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью программ Statistica 13.3 и Microsoft Excel 2007. Достоверность различий данных групп оценивали по критерию Стьюдента. Различия принимались как статистически значимые при р<0,05.

Результаты

Проанализированы данные историй болезни 582 пациенток ретроспективной группы, из которых 100 пациенток контрольной группы и 482 больных с пролапсом гениталий. Клиническая характеристика обследованных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная клиническая характеристика пациенток ретроспективной группы

Примечание. * — различие показателей между группами статистически достоверно (p<0,05).

Средний возраст пациенток из группы с пролапсом гениталий (52 года, с колебаниями от 46 до 58 лет) не имел статистически значимых отличий от такового у пациенток контрольной группы (50,3 года, с колебаниями от 19 до 70 лет), не было различий между группами и по экстрагенитальной заболеваемости. В группе пациенток с нарушением ТД и пролапсом гениталий статистически значимо больше было многорожавших, родивших крупных детей и имевших признаки дисплазии соединительной ткани.

Однако не было выявлено статистически значимых различий между группами по наличию разрывов промежности в родах и применению эпизиотомии. Это позволило прийти к выводу, что эпизиотомию, и даже разрыв промежности в родах, нельзя рассматривать как ключевой фактор формирования несостоятельности ТД.

Для сравнения отдаленных последствий эпизиотомии проведено ультразвуковое обследование ТД через 1 год—5 лет после родов у 120 пациенток с различными пособиями в родах.

У 25% обследованных из 120 пациенток имелись в анамнезе самопроизвольные роды без оперативных вмешательств. Остальным была произведена эпизиотомия, вакуум-экстрация плода с эпизиотомией или без нее и наложение акушерских щипцов с медиолатеральной эпизиотомией.

Критерием хорошей репарации было отсутствие визуализации рубца, а топография, размеры и структура мышц тазового дна соответствовали норме (рис. 2).

Рис. 2. Отсутствие рубца после вакуум-экстракции плода.

У ряда обследованных рубец определялся в виде единичных гиперэхогенных включений, однако анатомические взаимоотношения и линейные размеры мышц ТД были без изменений (рис. 3).

Рис. 3. Рубец после акушерских щипцов без нарушения анатомии тазового дна.

У пациенток с выраженными изменениями (рис. 4) были диагностированы:

— нарушение нормальной топографии мышц ТД;

— асимметрия или отсутствие тела промежности;

— расхождение медиальных краев m. bulbocavernosus с асимметрией и нарушением контуров мышечных пучков, их истончение, наличие гиперэхогенных (соединительнотканных) включений в структуре мышечной ткани;

— нарушение контура наружного и внутреннего анальных сфинктеров, деформация и нарушение целостности контура слизистой оболочки прямой кишки.

Рис. 4. Ректовагинальный свищ после акушерской травмы анального сфинктера.

Полученные результаты исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2. Эхографические изменения тазового дна при различных способах вагинального родоразрешения через1 год—5 лет после родов

Примечание. НМТД — недостаточность мышц тазового дна.

У 56 обследованных состояние ТД соответствовало критериям нормы, у 41 рубец визуализировался, но анатомия ТД не была нарушена, и лишь у 23 были выявлены грубые дефекты промежности с формированием несостоятельности мышц ТД. Среди пациенток с перенесенной эпизиотомией 78 не имели признаков несостоятельности ТД. Даже при самых травматичных для промежности родах с применением акушерских щипцов признаки грубых дефектов промежности определялись только в 39,2% наблюдений, что не имело значимых отличий от этого показателя при эпизиотомии при самопроизвольных родах.

Таким образом, выраженные изменения анатомии ТД были выявлены у 20—40% пациенток, достигая максимальных значений после наложения акушерских щипцов. В 60—80% наблюдений повреждение ТД в процессе родов, сопровождающееся нарушением целостности структур, не привело к развитию несостоятельности мышц ТД, и произошло восстановление его полноценной анатомии и функции. Эхографическая картина ТД в различные сроки пуэрперия подтверждает высокую, но обратимую травматичность процесса родов для промежности. Благоприятное течение репаративных процессов во многом обусловлено артифициальными факторами, в том числе анатомичностью восстановления поврежденных структур ТД.

В результате обследования 50 женщин на 3—5-е сутки в послеродовом периоде после самопроизвольных родов без клинически диагностированного повреждения промежности выявлено, что в этот период ТД не имеет четких анатомических ориентиров, за исключением анальных сфинктеров. Тело промежности и медиальные края m. bulboca-vernosus отечны. Возможно наличие гематом, повреждений мышечных пучков в виде неровности контуров, гипер-эхогенных участков в общей гипоэхогенной структуре мышечной ткани.

У 18 пациенток структура ТД не имела отклонений от нормы, у 2 отмечался отек мышц и слизистых оболочек (рис. 5), у 30 диагностированы различные повреждения структур ТД, в том числе и повреждение анального сфинктера (рис. 6).

Рис. 5. Отек мышц и слизистой оболочки влагалища в раннем послеродовом периоде. Рис. 6. Гематомы в раннем послеродовом периоде.

Результаты травм промежности представлены в табл. 3.

Таблица 3. Повреждение анатомических структур тазового дна после самопроизвольных родов «без разрыва промежности»

Примечание. У одной пациентки было отмечено повреждение нескольких структур.

Как показал проведенный анализ, травм тазового дна не было лишь у 30% рожениц, у остальных выявлены различные повреждения мышц. В случаях, которые клинически считались проведенными без травмы промежности, различная степень повреждения выявлялась почти у ⅔ наблюдаемых женщин (см. рис. 7).

Рис. 7. Состояние промежности в раннем послеродовом периоде после самопроизвольных родов.

Согласно результатам работы большого числа исследователей, одним из факторов возникновения несостоятельности тазовой диафрагмы служат травматические повреждения ТД во время родов [13, 21, 22]. На основании исследований, в которых доказано, что в уменьшении количества эпизиотомий состоит резерв по сохранению целостности тканей ТД, М. Вагнер, бывший глава Комитета по охране женского и детского здоровья ВОЗ, рекомендует использовать эпизиотомию не более чем у 20% женщин и принимать меры по защите промежности с помощью альтернативных методов [23]. В МОНИИАГ в 2010—2015 гг. 18% самопроизвольных родов сопровождались рассечением промежности, в 2016—2018 гг. эпизиотомия проводилась в 13% самопроизвольных родов.

Проведенный нами ретроспективный анализ подтверждает влияние родового акта на формирование несостоятельности ТД и опущения тазовых органов в дальнейшем, особенно при большой массе плода и у многорожавших женщин. Однако статистически значимых различий между группами с наличием травматического повреждения промежности в родах и проведением эпизиотомии не выявлено.

Анализируя картину через 1 год—5 лет после родов, мы выявили, что повреждение мышц в процессе родоразрешения, сопровождающееся нарушением целостности структур, в большинстве наблюдений не приводит к развитию несостоятельности мышц ТД (80% при самопроизвольных родах с эпизитомией, 60,8% — при наложении акушерских щипцов). Эхографическая картина ТД в различные сроки после родов подтверждает высокую, но обратимую травматичность процесса родов для промежности. Эти исследования дают повод задуматься о том, что травмы промежности в родах не являются фатальными в плане дальнейшего формирования пролапса и несостоятельности мышц ТД, а качественное восстановление промежности после эпизиотомии играет важную роль в отдаленных результатах акушерской травмы. Данных об отрицательном влиянии эпизиотомии на формирование несостоятельности мышц ТД и пролапса гениталий не получено.

В случаях акушерской перинеальной травмы степень повреждения промежности оценивают по размеру кожного дефекта, а диагноз ставят после непосредственного осмотра наружных половых органов. Но ряд авторов указывает, что у 15—50% всех женщин после вагинальных родов [4, 13, 24] происходит существенное изменение функциональной анатомии ТД. Под маской разрыва задней стенки влагалища часто остается незамеченным повреждение мышц промежности. Изолированное повреждение стенок влагалища (без выявленной травмы мышц промежности) принято считать «малым» акушерским травматизмом, не влияющим (непростительная ошибка!) на состояние тазового дна и здоровье женщины после таких «нетравматичных» родов [13]. H. Dietz [4] отмечает, что важную роль играет целостность пуборектального компонента m. luvator ani — структуры, которая заключает в себе наибольший потенциал грыжевого портала в организме человека и повреждение которой в настоящее время является наиболее определенным этиологическим фактором в патогенезе пролапса. Недиагностированная интранатальная травма ТД без свое-временной полноценной коррекции неизбежно приводит к несостоятельности ТД [21].

В нашем исследовании в раннем послеродовом периоде у ⅔ пациенток без клинических проявлений повреждения промежности имелись различные повреждения мышц тазового дна, среди которых клинически не диагностированными были травма пуборектальной мышцы у 16% и анального сфинктера у 1 обследованной.

Следовательно, общепринятый клинический осмотр после вагинальных родов не во всех случаях позволяет оценить степень повреждения мышц промежности, сохранности анальных сфинктеров, уровень их повреждений, размеры и топографию дефектов. Использование эхографии помогает обозначить степень нарушений и топографические взаимоотношения поврежденных структур, дать четкие представления для дальнейшего хирургического восстановления. И, по мнению H. Dietz [4], ультразвуковое обследование промежности после вагинальных родов может уменьшить негативные последствия недиагностированных травм ТД.

Выводы

Эпизиотомия не является основным фактором, приводящим к несостоятельности тазового дна. Сделанная по клиническим показаниям, восстановленная с соблюдением хирургической техники при грамотном ведении в послеоперационном периоде эпизиотомия не оказывает существенного влияния на состояние ТД.
Пути уменьшения пролапса гениталий, связанного с акушерским травматизмом, лежат в улучшении диагностики интранатальных травм промежности с последующей адекватной хирургической коррекцией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Чечнева, И. В. Климова;

Сбор и обработка материала — М.А. Чечнева, Т.В. Реброва;

Написание текста — М.А. Чечнева, И.В. Климова;

Редактирование — М.А. Чечнева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Выход есть: когда делают разрез промежности — Parents.ru

Фото: Jose Luis Pelaez Inc/Getty Images

врач акушер-гинеколог

Промежностью называют мягкие ткани, расположенные между костями таза. Это пространство занято мышцами и фасциями, образующими дно таза. Во время родов ткани промежности должны сильно растянуться, пропуская малыша, а потом вернуться в прежнее состояние.

Второй период родов начинается после полного открытия шейки матки (на 10 см) и заканчивается рождением ребенка. Когда начинают сокращаться мышцы матки, брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна, развиваются потуги. Продвигаясь к выходу, ребенок предлежащей частью (чаще всего головкой или тазом) давит на тазовые нервные сплетения, и у роженицы возникает неудержимое желание потужиться. Малыш опускается на тазовое дно, растягивает половую щель. В этот момент могут возникнуть проблемы, для решения которых акушеры-гинекологи порой прибегают к небольшому оперативному вмешательству.

Существует несколько видов разреза промежности:

Делая эпизио- или перинеотомию, доктор должен не только устранять риск травмы родовых путей, но и понимать, что после родов у женщины должна быть нормальная сексуальная жизнь.

Зачем это делают? Разрез проще зашивать, он всегда заживает быстрее и лучше разрывов, врачи контролируют его длину и глубину. Последнее обстоятельство позволяет избежать таких серьезных осложнений, как разрыв анального сфинктера, прямой кишки и т. д., которые могут привести даже к инвалидности. Так как операция безболезненна, анестезию не делают. Когда головка ребенка входит в половую щель, кожа промежности так сильно натягивается, что кровоснабжение тканей временно приостанавливается, и нервные окончания не проводят болевой сигнал. Неприятные ощущения возникают, если акушер сделал разрез слишком рано, до прорезывания головки.

Зашивают разрез стерильным саморассасывающимся материалом.

Прямые показания

Придется ли проводить роженице эпизиотомию, зависит от многих обстоятельств: анатомической особенности мягких тканей промежности, размеров малыша, интенсивности родовой деятельности. Говорить о необходимости этой небольшой операции доктора могут еще на этапе беременности, но решение принимается только во время потуг. Причем в строго определенный момент, когда голова ребенка врезывается в половую щель мамы, не раньше и не позже.

Проблемы могут появиться, если у женщины:

ожидается рождение ребенка весом более 4 кг, ведь голова богатыря может травмировать маму.
высокая промежность: расстояние между входом во влагалище и анусом больше 4 см. При этом в момент прорезывания головки ткани промежности натягиваются на головке малыша, не давая ему пройти;
возникает угроза разрыва промежности. Если во время прорезывания головки промежность плохо растягивается, ее ткани бледнеют, то, чтобы избежать разрывов, нужно прибегнуть к эпизио- или перинеотомии.

Фото: Getty Images/iStockphoto

При следующих родах риск того, что промежность может разорваться по рубцу, конечно, возрастает. Но если ребенок меньше своего старшего брата или сестры, роды протекают спокойно, женщина внимательно слушает и выполняет команды акушерки и врача, разрез делают по старому рубцу.

Вероятность эпизиотомии увеличивается у женщин старше 40 лет. Угроза может возникнуть, если на промежности имеются рубцы после сделанной в прошлом эпизиотомии или гинекологической операции, ведь рубцовая ткань менее эластична. Довольно высок риск и у женщин, профессионально занимавшихся спортом. У них хорошо накачаны мышцы, в том числе тазового дна. С одной стороны, это плюс, мышцы и связки хорошо удерживают матку и стенки влагалища. Значит, органы и ткани быстрее вернутся в прежнюю форму. Но, с другой стороны, перекачанные мышцы теряют эластичность, что увеличивает возможность разрывов во время родов. Вносят свою лепту также воспалительные заболевания.

Женщина может сама себе навредить, не слушая и не выполняя команды докторов и акушеров во время прорезывания головки и потуг.

Разрез промежности может делаться и в интересах ребенка:

если по данным КТГ доктора видят, что потужной период родов дается малышу нелегко и он начинает страдать. В таком случае эпизиотомия нужна, чтобы ускорить появление малыша на свет;
если второй период родов слишком затягивается. Разрез промежности позволяет ребенку родиться самостоятельно, без помощи акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

После того как вслед за малышом родится плацента, акушер оценивает целостность матки и ее шейки, а потом под обезболиванием сшивает ткани промежности. Часто на мышцы и слизистую оболочку накладываются отдельные швы. Снимать их не надо. Через 2–3 недели ниточки отпадут сами

Разрыв опасен своей непредсказуемостью. Он может пойти вглубь, нарушить целостность мышцы влагалища, распространиться на клитор или прямую кишку.

Фото: Getty Images/iStockphoto

Забота и уход

В роддоме зону эпизиотомии ежедневно осматривают и обрабатывают антисептиками. После правильно выполненной операции шов не болит и не вызывает дискомфорта при посещении туалета.

Главное правило ухода после эпизиотомии — гигиена. После каждого похода в туалет необходимо подмываться мылом. Швы обрабатывают антисептическими растворами (хлоргексидин или мирамистин) и следят, чтобы область швов была сухой. А чтобы к ним поступал воздух и они быстрее подсушивались, рекомендуется время от времени не носить нижнее белье. Чтобы на шов ничего не давило, в течение 10–14 дней нельзя сидеть на твердой поверхности (на стуле, скамейке, табуретке).

может, обойдется…

Риск получить травму во время родов снижается, если:

Больше полезных и интересных материалов для будущих мам — в нашем канале на Яндекс.Дзен.

Светлана Любощиц

Информация об эпизиотомии | Гора Синай

Роды — эпизиотомия; Вагинальные роды — эпизиотомия

Эпизиотомия — это малая операция по расширению входа во влагалище во время родов. Это разрез промежности — кожи и мышц между входом во влагалище и анусом.

Наружные женские половые органы включают половые губы, вход во влагалищный канал и клитор. Во время родов вагинальный канал расширяется, чтобы пропустить ребенка.

Каковы риски?

Эпизиотомия сопряжена с некоторыми рисками. Из-за рисков эпизиотомии не так распространены, как раньше. Риски включают:

Порез может порваться и увеличиться во время родов. Разрыв может проникнуть в мышцу вокруг прямой кишки или даже в саму прямую кишку.
Кровопотеря может быть больше.
Порез и швы могут инфицироваться.
Секс может быть болезненным в течение первых нескольких месяцев после рождения.

Иногда эпизиотомия может помочь даже при наличии риска.

Нужна ли мне эпизиотомия?

Многие женщины переносят роды без разрыва ткани вокруг влагалища самостоятельно и без необходимости проведения эпизиотомии. Фактически, недавние исследования показывают, что отказ от эпизиотомии лучше всего подходит для большинства рожениц.

Эпизиотомия не заживает лучше, чем слезы. Часто для их заживления требуется больше времени, поскольку порез часто бывает глубже естественного разрыва. В обоих случаях порез или разрыв необходимо зашить, и после родов за ним должным образом ухаживать. Иногда может потребоваться эпизиотомия, чтобы обеспечить наилучший результат для вас и вашего ребенка, например, когда:

Роды вызывают стресс у ребенка, и фазу потуг необходимо сократить, чтобы уменьшить проблемы для ребенка.
Голова или плечи ребенка слишком велики для входа во влагалище матери.
Ребенок находится в тазовом предлежании (сначала стопы или ягодицы), и возникла проблема во время родов.
Инструменты (щипцы или вакуум-экстрактор) необходимы для извлечения ребенка.
Вы тужитесь, когда головка ребенка вот-вот выйдет, и в области уретры образуется слеза.

Что произойдет, если мне понадобится эпизиотомия?

Непосредственно перед рождением ребенка и когда голова вот-вот увенчается коронкой, врач или акушерка сделают вам укол, чтобы обезболить область (если вам еще не сделали эпидуральную анестезию).

Далее делается небольшой надрез (надрез). Различают 2 вида разрезов: срединный и медиолатеральный.

Срединный разрез является наиболее распространенным типом. Это прямой разрез посередине области между влагалищем и анусом (промежность).
Медиолатеральный разрез делается под углом. Вероятность разрыва до ануса с меньшей вероятностью, но заживает дольше, чем срединный порез.

Затем ваш лечащий врач доставит ребенка через расширенное отверстие.

Затем ваш врач доставит плаценту (послед). Затем разрез будет зашит.

Как избежать эпизиотомии?

Вы можете сделать что-то, чтобы укрепить свое тело перед родами, что может снизить ваши шансы на необходимость эпизиотомии.

Выполняйте упражнения Кегеля.
Проведение массажа промежности в течение 4-6 недель до родов.
Практикуйте техники, которым вы научились на занятиях по подготовке к родам, чтобы контролировать свое дыхание и желание тужиться.

Имейте в виду, даже если вы сделаете все это, вам все равно может понадобиться эпизиотомия. Ваш врач решит, следует ли вам его делать, исходя из того, что происходит во время родов.

Баггиш МС. Эпизиотомия. В: Баггиш М.С., Каррам М.М., ред. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2021: глава 78.

Килпатрик С.Дж., Гаррисон Э., Фэйрбразер Э. Нормальные роды. В: Landon MB, Galan HL, Jauniaux ERM и др., ред. Акушерство Габбе: нормальная и проблемная беременность . 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2021:глава 11.

Последняя проверка: 19 апреля 2022 г.

Рецензию сделал: Джон Д. Джейкобсон, доктор медицинских наук, кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Университета Лома Линда, Лома Линда, Калифорния. Также рецензировали Дэвид С. Дагдейл, доктор медицинских наук, медицинский директор, Бренда Конауэй, главный редактор, и A.D.A.M. Редакционная коллегия.

Эпизиотомия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Эпизиотомия — это процедура, разработанная для усиления трудных вагинальных родов при одновременном контроле и предотвращении потенциально опасных разрывов промежности в процессе родов. В этом упражнении описываются клинические показания к эпизиотомии и рассматривается роль межпрофессиональной команды в обеспечении надлежащего использования, понимании текущих рекомендаций и уходе за пациентами, перенесшими эпизиотомию. Это включает, помимо прочего, анамнез, различные методы, персонал и уход после эпизиотомии, поскольку он касается всех членов медицинской бригады.

Цели:

Укажите показания к эпизиотомии.
Опишите анатомию разрывов промежности и повторите технику эпизиотомии.
Обзор оценки потенциальных осложнений и клинического значения эпизиотомии.
Обобщить стратегии межпрофессиональной команды по улучшению координации помощи и коммуникации, чтобы лучше понять полезность эпизиотомии и улучшить результаты для женщин и их семей.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эпизиотомия — это метод, изначально разработанный для снижения частоты тяжелых разрывов промежности (третьей и четвертой степени) во время родов. [1] Общая идея состоит в том, чтобы сделать контролируемый разрез в промежности для расширения входа во влагалище, чтобы облегчить трудные роды. В идеале эпизиотомия уменьшит давление на промежность, что приведет к легко ремонтируемому разрезу по сравнению с неконтролируемой травмой влагалища. Различные типы эпизиотомических разрезов включают срединный, модифицированный срединный, медиолатеральный, J-образный, латеральный, передний и радикальный. Двумя наиболее распространенными методами являются срединный (США и Канада) и медиолатеральный (Европа). В Соединенных Штатах эпизиотомия когда-то была широко используемой техникой до 2006 года, когда Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) не рекомендовал ее рутинное использование. Тем не менее, избирательное использование эпизиотомии по-прежнему полезно и должно выполняться на основе клинической оценки и показаний матери или плода. По сей день в некоторых странах эпизиотомия все еще выполняется в плановом порядке.[4]

Анатомия и физиология

Основной целью эпизиотомии является предотвращение серьезных разрывов промежности, поэтому очень важно перечислить различные степени разрывов влагалища от первой до четвертой степени. [7][2] Ниже приведена классификационная шкала определений разрывов влагалища:

Первая степень: вовлекает слизистую оболочку влагалища и кожу промежности без вовлечения подлежащих тканей.
Вторая степень: Включает подлежащую подкожную клетчатку и мышцы промежности.
Третья степень: в разрыв вовлечена мускулатура анального сфинктера. Разрыв третьей степени можно дополнительно разделить на основе общей площади поражения анального сфинктера.
Четвертая степень: разрыв распространяется через ректальную мышцу на слизистую оболочку прямой кишки.

Показания

Несколько исследований продемонстрировали полезность избирательного использования эпизиотомии. Согласно обзору базы данных Cochrane, проведенному Xu Qian et al., реализация политики селективной эпизиотомии у женщин, перенесших консервативные вагинальные роды, привела к значительно меньшему количеству женщин с тяжелой травмой промежности по сравнению с женщинами, перенесшими обычную эпизиотомию. Тем не менее, до сих пор нет убедительных доказательств преимуществ его использования в качестве самостоятельной выборной процедуры.[9]]

В статье Султана А.Х. в 2019 году говорится, что Всемирная организация здравоохранения еще не установила роль эпизиотомии. По этой причине показания остаются под охраной и должны определяться в каждом конкретном случае лечащим врачом. Ситуации, в которых медицинские работники могут рассмотреть вопрос об эпизиотомии, включают: помощь при оперативных вагинальных родах, дистоцию плеча или дистресс плода.

Противопоказания

Ретроспективное когортное исследование показало, что использование эпизиотомии может привести к повышенному риску разрывов третьей и четвертой степени у повторнородящих женщин.[5] Из-за таких исследований Американский колледж акушеров и гинекологов не рекомендует рутинное использование эпизиотомии.

Equipment

Personnel

Obstetrician
Family physician
Midwife
Nurse practitioner
Anesthetist

Preparation

Ensure that the woman consents to the procedure
Обеспечьте хорошее освещение
Оцените промежность и примите решение о типе эпизиотомии
Обеспечьте адекватную анестезию
Проверьте оборудование перед началом процедуры
Подсчитайте мазки до и после выполнения эпизиотомии непрерывная подкожная техника для кожи промежности[12]

Техника

Эпизиотомия выполняется ножницами или скальпелем. Срединный разрез эпизиотомии должен начинаться в задней части фуршета, чтобы не попасть в бартолиновые железы, и проходить вниз через тело промежности. Идеальная длина разреза различна для каждого пациента, поскольку она зависит от анатомии и относительного размера промежности. Верхушка эпизиотомии должна быть тщательно визуализирована и закреплена, обеспечивая гемостаз.

Медиолатеральная эпизиотомия также начинается с заднего фуршета. Разрез должен проходить латерально, вправо или влево, под углом от 45 до 60 градусов, избегая мускулатуры анального сфинктера. Несколько исследований показали, что угол в 60 градусов связан с меньшим риском разрывов третьей степени и повреждения анального сфинктера. Однако эти данные не основаны на крупных рандомизированных контролируемых исследованиях.[13][14]

Модифицированная срединная эпизиотомия является менее часто используемой техникой, аналогичной стандартному срединному разрезу. Его дифференцируют с помощью двух поперечных разрезов с каждой стороны, перпендикулярных средней линии, над предполагаемым расположением наружного анального сфинктера. Эта модификация используется для увеличения диаметра входа во влагалище, что облегчает родоразрешение.[15] Нет рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы подкрепить модифицированный срединный метод. Другие техники эпизиотомии не распространены и редко упоминаются в медицинской литературе.

После родов обязательно ректальное исследование для оценки размера разреза. Непрерывный непрерывный стежок с рассасывающимися швами во время ремонта является рекомендуемым подходом, поскольку он снижает потребность в дальнейшем удалении на более позднем этапе [11]. Убедитесь, что документация в карте пациента является точным описанием результатов и использованной техники. Опросите пациентку и ее семью и адекватно ответьте на их опасения и ожидания.

Осложнения

Многие осложнения эпизиотомии аналогичны осложнениям спонтанных разрывов промежности. По этой причине необходимо убедиться, что преимущества процедуры перевешивают риски в процессе принятия решения.

Побочные эффекты эпизиотомии включают кровотечение, длительное заживление ран, осложнения при последующих вагинальных родах, диспареунию, дисфункцию тазового дна, мочевые свищи и несоответствующее рубцевание раны. [10][8]

Наиболее важным осложнением эпизиотомии является повреждение наружного анального сфинктера, которое может привести к недержанию мочи и образованию свищей. Важно отметить, что применение эпизиотомии не защищает женщин от подобных осложнений. Тем не менее, был один литературный обзор, показывающий, что подход срединной эпизиотомии увеличивает риск повреждения анального сфинктера по сравнению с медиолатеральной техникой. Эти данные означают, что один может быть более безопасным выбором в сравнении.

Клиническое значение

Технику эпизиотомии и ее историю важно понимать, поскольку ее использование не устарело. Рандомизированных контролируемых исследований, которые могли бы обосновать его клиническую значимость, не проводилось. Из-за этого его полезность основана на предпочтениях медицинских работников в принятии клинических решений. Большинство женщин согласятся на эпизиотомию, если это необходимо. Просвещение и письменная информация об эпизиотомии повышают уровень принятия и снижают уровень беспокойства у пациенток во время родов. [16] Избирательное использование эпизиотомии по сравнению с ее рутинным использованием во время вагинальных родов связано с более низкой частотой травм задней части промежности, меньшим количеством швов и меньшим количеством осложнений при заживлении [17].

Улучшение результатов медицинского персонала

Межпрофессиональное взаимодействие во время и после эпизиотомии играет решающую роль в достижении наилучших стандартов ухода за женщинами и их будущими детьми. Перед выполнением эпизиотомии необходимо обязательно получить согласие пациентки и провести инструктаж, если позволяет время, так как это может рассматриваться как ненужная процедура родоразрешения. Необходима четкая информация о рисках, преимуществах и альтернативах эпизиотомии. Роль медсестры имеет решающее значение до, во время и после выполнения процедуры эпизиотомии. В предпроцедурный период медсестра должна убедиться, что пациент хорошо информирован. Медсестра должна учитывать любые опасения или сомнения, которые могут возникнуть у пациента в отношении процедуры эпизиотомии. Медсестра должна записывать показатели жизнедеятельности пациента в медицинскую карту и удостовериться, что они соответствуют требованиям. Если есть какие-либо неблагоприятные изменения показателей жизнедеятельности, она должна немедленно вернуться к врачу и задокументировать результаты. Медсестра следит за тем, чтобы необходимые инструменты для выполнения эпизиотомии были доступны и готовы к использованию.

Во время процедуры медсестра помогает акушеру или акушерке, передавая оборудование и обеспечивая адекватное обнажение промежности. После этого медсестра должна закрыть эпизиотомический разрез соответствующей повязкой и обучить пациента правильному уходу за раной. Медсестра также должна следить за жизненно важными показателями пациента и сообщать медицинскому работнику о любых возможных осложнениях. Пациент должен получить дополнительную письменную информацию о процедуре и инструкции по уходу за ранами после процедуры. Клинический фармацевт играет роль, консультируя пациента по правильному использованию анальгетиков и противовоспалительных препаратов в течение первых 24–72 часов после эпизиотомии. Фармацевт также следит за тем, чтобы пациенты не получали какие-либо другие лекарства, которые могут помешать назначенным им лекарствам, чтобы предотвратить взаимодействие между лекарствами. Межпрофессиональная команда должна обеспечить, чтобы упражнения для мышц тазового дна и надлежащий уход за раной были включены в послеродовой период, чтобы свести к минимуму нежелательные рубцы на промежности. Это лечение поможет уменьшить осложнения в относительно чувствительной области. Использование межпрофессионального сотрудничества обеспечит наилучший результат для пациента. [Уровень 5]

Сестринское дело, Allied Health и Interprofessional Team Interventions

Медсестра обычно устанавливает лоток для эпизиотомии и помогает хирургу. После окончания операции медсестра часто накладывает повязку. На этапе после родов медсестра будет следить за болью и недержанием мочи у пациента. Пациенты проходят обучение тому, как принимать сидячие ванны и очищать промежность. Если есть отек, медсестра приложит пакеты со льдом, которые также уменьшат боль. Швы, используемые для закрытия эпизиотомии, не требуют снятия и рассасываются в тканях в течение 6–8 недель. Наконец, пациенты должны научиться выполнять упражнения Кегеля, чтобы помочь подтянуть мышцы тазового дна.

Nursing, Allied Health, and Interprofessional Team Monitoring

Vital signs
Symptoms and signs of wound infection
Any abnormal discharge
Pain score
Urine output
Передвижение пациента и уровень активности

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Прокомментируйте эту статью.

Рисунок

Эпизиотомия. Предоставлено Джереми Кемпом, Ed.D., M.Ed., M.S.J. (Всеобщее достояние) Изображение предоставлено https://en.wikipedia.org/wiki/Episiotomy

Ссылки

1.: Priddis H, Dahlen HG, Schmied V, Sneddon A, Kettle C, Brown C, Thornton C. Риск рецидива , последующий способ родов и заболеваемость женщин, перенесших тяжелую травму промежности при первых родах в Новом Южном Уэльсе в период с 2000 по 2008 год: популяционное исследование взаимосвязи данных. BMC Беременность Роды. 2013 08 апр;13:89. [Бесплатная статья PMC: PMC3635942] [PubMed: 23565655]
2.: Гох Р., Гох Д., Эллепола Х. Слезы промежности — обзор. Aust J Gen Pract. 2018 янв-февраль;47(1-2):35-38. [PubMed: 29429318]
3.: Kalis V, Laine K, de Leeuw JW, Ismail KM, Tincello DG. Классификация эпизиотомии: к стандартизации терминологии. БЖОГ. 2012 г., апрель; 119(5):522-6. [PubMed: 22304364]
4.: Мело И., Кац Л., Коутиньо И., Аморим М.М. Селективная эпизиотомия по сравнению с применением протокола без эпизиотомии: рандомизированное клиническое исследование. Воспроизведение здоровья. 2014 14 авг;11:66. [Бесплатная статья PMC: PMC4142063] [PubMed: 25124938]
5.: Шмуэли А. , Габбай Бензив Р., Хирш Л., Ашвал Э., Авирам Р., Йогев Ю., Авирам А. Эпизиотомия — факторы риска и исходы. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 фев; 30 (3): 251-256. [PubMed: 27018243]
6.: Американский колледж акушеров-гинекологов. Практический бюллетень ACOG. Эпизиотомия. Клинические рекомендации по ведению акушеров-гинекологов. № 71, апрель 2006 г. Акушер-гинеколог. 2006 г., апрель; 107 (4): 957-62. [В паблике: 16582142]
7.: Frohlich J, Kettle C. Уход за промежностью. БМЖ Клин Эвид. 2015, 10 марта 2015 г. [бесплатная статья PMC: PMC4356152] [PubMed: 25752310]
8.: Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Избирательное и рутинное использование эпизиотомии при вагинальных родах. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 08;2(2):CD000081. [Бесплатная статья PMC: PMC5449575] [PubMed: 28176333]
9.: Helewa ME. Эпизиотомия и тяжелая травма промежности. О науке и фантастике. CMAJ. 1997 15 марта; 156(6):811-3. [Бесплатная статья PMC: PMC1227045] [PubMed: 9084387]
10.: Султан А.Х., Такар Р., Исмаил К.М., Калис В., Лайне К., Райсанен С.Х., де Леу Дж.В. Роль медиолатеральной эпизиотомии при оперативных вагинальных родах. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 сен; 240: 192-196. [PubMed: 31310920]
11.: Марти Н., Верспик Э. [Разрывы промежности и эпизиотомия: Хирургическая процедура — CNGOF профилактика и защита промежности в рекомендациях по акушерству]. Гинекол Обстет Фертил Сенол. 2018 дек;46(12):948-967. [PubMed: 30392991]
12.: Кеттл С, Доусвелл Т., Исмаил К.М. Техники непрерывного и узлового шва при эпизиотомии или разрывах второй степени. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11(11):CD000947. [Бесплатная статья PMC: PMC7045987] [PubMed: 23152204]
13.: Eogan M, Daly L, O’Connell PR, O’Herlihy C. Влияет ли угол эпизиотомии на частоту травм анального сфинктера? БЖОГ. 2006 г.