Неонатальный скрининг новорожденных — реферат
Реферат
Тема: Неонатальный скрининг новорожденных
2014
Содержание:
I.Введение……………………………………………………
II.Определение…………………………………………
III. Заболевания, на которые проводится скрининг……………2
IV.Технология проведения неонатального скрининга…………3
V.Список литературы…………………………………………….5
I.Введение:
Скрининг – это массовое обследование новорожденных детей, проводимое с целью выявления генетических заболеваний. Специальные лабораторные тесты позволяют определить некоторые наследственные болезни до появления их симптомов.
Невозможно недооценить значимость скрининга новорожденных. Ведь большинство генетических патологий абсолютно не проявляются при рождении и на протяжении первых месяцев жизни: малыш может выглядеть здоровым, но при этом иметь наследственный дефект. И только со временем проявляются симптомы, позволяющие диагностировать болезнь. Раннее распознавание заболеваний и незамедлительное лечение в доклинический период болезни дает возможность предотвратить стремительное развитие недуга и избежать серьезных осложнений.
II.Определение
Неонатальный скрининг проводят в родильном доме, однако некоторым детям по разным причинам его переносят на более поздние сроки, и тогда в амбулаторных условиях необходимо довести до родителей всю важность данного обследования и провести его.
Скрининг (от англ. to screen — просеивать)
— быстрый, доступный, приблизительный
метод обследования с целью выявления
нуждающихся в более точной диагностике
или помощи. В соответствии с этим общим
понятием скрининг может иметь разные
цели, в зависимости от которых определяется
контингент обследуемых, охват, методы
обследования. Скрининг в период новорождённости,
который проводят в родильных домах (Приказ
Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 г. №
185 «О массовом обследовании новорождённых
детей на наследственные заболевания».),
— это массовое обследование всех новорождённых
с целью раннего выявления наследственных
болезней для проведения их своевременного
лечения.
III. Заболевания, на которые проводится скрининг
* Врожденный гипотиреоз – внутриутробное поражение зачатка щитовидной железы. Заболевание ведет к нарушению вырабатывания тиреоидных гормонов и, как следствие, к задержке развития роста и формирования нервной системы ребенка. Девочки страдают от гипотиреоза вдвое чаще, чем мальчики. Если болезнь своевременно диагностирована, то прием гормональных препаратов может полностью остановить ее развитие;
*Фенилкетонурия – генетическое заболевание, характеризующееся дефицитом фермента, который способен расщепить аминокислоту фенилаланин. Накопление в крови этой аминокислоты и ее метаболитов в моче приводит к сильнейшей интоксикации, повреждению головного мозга, серьезным неврологическим нарушениям и умственной отсталости. Практически вся белковая пища содержит аминокислоту фенилаланин, поэтому основным лечением является соответствующая диета. Специфического питания необходимо придерживаться длительное время – порядка первых десяти лет жизни. При своевременно проведенном неонатальном скрининге новорожденного и вовремя начатом лечении дети, страдающие фенилкетонурией, не отстают от своих сверстников в умственном развитии;
*Адреногенитальный синдром – наследственная дисфункция коры надпочечников. Заболевание обусловлено нарушением вырабатывания гормона, влияющего на обменный процесс. В крови новорожденного уже на первой неделе жизни начинают накапливаться вещества, оказывающие пагубное влияние на сердечно-сосудистую систему, работу почек и формирование половых органов. Гормональное лечение проводится на протяжении всей жизни;
*Муковисцидоз – самое частое генетическое заболевание, характеризующееся мутацией гена, в результате чего происходит поражение желез внешней секреции. Болезнь приводит к тяжелым нарушениям функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Неонатальный скрининг новорожденных позволяет выявить недуг и назначить своевременное медикаментозное лечение;
*Гелактоземия – генетически обусловленное нарушение обмена веществ, характеризующееся дефицитом фермента, который превращает галактозу в глюкозу. В связи с этим происходит тяжелое нарушение нервной системы, печени и других органов. Основное лечение – специфическая диета, исключающая молочные продукты.
IV.Технология проведения неонатального скрининга
Проведение неонатального
скрининга на наследственную патологию
основано на определении дефектов ферментов,
участвующих в обмене белков и углеводов,
в сухом пятне крови на специальной фильтровальной
бумаге (тест-бланке). Эти исследования
проводят в медико-генетической консультации
(центре), куда направляются образцы крови
новорождённых одновременно на фенилкетонурию,
врождённый гипотиреоз, адреногенитальный
синдром, галактоземию, муковисцидоз.
Забор образцов крови новорождённым в роддоме, в отделении выхаживания недоношенных или патологии новорождённых в детских больницах осуществляется специально подготовленной медсестрой. Кровь берут из пятки новорождённого через 3 ч после кормления: у доношенного ребёнка — на 4-й день жизни, у недоношенного — на 7-й день.
Алгоритм действий медсестры при взятии образцов крови:
- Вымыть руки, надеть перчатки
- Вымыть пятку ребёнка
- Протереть пятку стерильной салфеткой, смоченной 70 % спиртом
- Проколоть пятку стерильным одноразовым скарификатором
- Снять первую каплю крови стерильным сухим тампоном
- Мягко надавить на пятку для получения второй капли крови
- Приложить перпендикулярно тест-бланк к капле крови и пропитать его кровью насквозь
- Аналогичным образом нанести на тест-бланк 6-8 капель, вид пятен крови должен быть одинаковым с обеих сторон
- Высушить тест-бланк
- Упаковать тест-бланк таким образом, чтобы пятна крови не соприкасались
Оформление сопроводительной документации:
- Наименование учреждения
- ФИО матери ребёнка
- Адрес выбытия матери ребёнка
- Порядковый номер тест-бланка с образцом крови
- Дата и номер истории родов
- Дата взятия образца крови
- Состояние ребёнка (здоровый/болен)
- Доношенный/недоношенный
- Масса тела ребёнка
- ФИО лица, осуществлявшего забор крови
V.Список литературы:
http://sestrinskoe-delo.ru
http://lady7.net/skrining-
yaneuch.ru
Реферат Неонатальный скрининг
скачатьРеферат на тему:
Неонатальный скрининг — массовое обследование новорожденных детей, один из эффективных способов выявления наиболее распространенных врожденных и наследственных заболеваний.
Неонатальный скрининг позволяет обеспечить раннее выявление заболеваний и их своевременное лечение, остановить развитие тяжелых проявлений заболеваний (фенилкетонурии, муковисцидоза, врожденного гипотиреоза, адреногенитального синдрома, галактоземии), ведущих к инвалидизации.
В соответствии с международными рекомендациями в России на протяжении 15 лет проводится неонатальный скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз.
В рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 г. №185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания») с 2006 года в неонатальный скрининг начато внедрение диагностики таких заболеваний, как адреногенитальный синдром, галактоземия и муковисцидоз.
С 2007 года в перечень выявляемых заболеваний включен аудиологический скрининг детей первого года жизни, который позволит своевременно провести диагностику нарушений слуха у ребенка и последующую реабилитацию тугоухости.
При выборе заболеваний для неонатального скрининга, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, учитывались такие факторы, как тяжесть проявления заболеваний, частота распространения данных заболеваний, а также простота и достоверность применяемых методов диагностики, наличие доступных и эффективных средств лечения.
Сроки и условия проведения обследования
Неонатальный скрининг начинается в родильном доме: у каждого новорожденного берется несколько капель крови на специальный тест-бланк, который направляется в специализированную лабораторию для проведения исследования. У доношенных детей кровь для исследования берут на 4 день жизни, у недоношенных — на 7 день жизни. Для исследования берут периферическую кровь — из пяточки (возможно, из мочки уха). Взятие крови производят утром, ребенок должен быть натощак (2-3 часа после очередного кормления). Если в первые дни жизни до взятия крови ребенок не получал энтеральное питание, или получал его менее чем 2 дня до взятия крови, то у этого ребенка скрининг проводится повторно не ранее чем через 2 дня после начала кормления. Если в первые дни жизни до взятия крови ребенку проводилось переливание крови или плазмы, то скрининг проводится повторно через 10-14 дней после переливания.
В случае обнаружения в крови маркера заболевания родители с новорожденным ребенком приглашаются в медико-генетическую консультацию для проведения дополнительного обследования. Это может быть повторное исследование в сухом пятне крови, исследование в сыворотке крови, потовый тест, копрограмма, ДНК-диагностика. При подтверждении диагноза назначается лечение. В дальнейшем ведется динамическое наблюдение за ребенком.
Источник
Официальный сайт Совета при Президенте России по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике www.rost.ru (разрешена любая перепечатка с указанием источника [1])
wreferat.baza-referat.ru
Реферат: «Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в Удмуртской Республике: решенные и нерешенные вопросы»
Оригинальные работы НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ: РЕШЕННЫЕ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ Т.В.Коваленко1, Л.Ю. Зернова1, О.В. Кунаева2, Е.В. Осипова3, Т.С.Олина1
1 Кафедра педиатрии и неонатологии ГБОУВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ
2 БУЗ У Р Республиканская детская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики
3 БУЗ У Р Первая республиканская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики Коваленко Т. В.— доктор мед. наук, профессор кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ- Зернова Л. Ю. — канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития Р Ф. Кунаева О. В. — врач-эндокринолог консультативной поликлиники БУЗ У Р Республиканская детская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики — Осипова Е. В. — канд. мед. наук, заведующая медико-генетической консультацией БУЗ У Р Первая республиканская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики- Олина Т.С.— клинический ординатор кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития Р Ф Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз (ВГ) доказал свою эффективность как метод ранней диагностики заболевания, позволяющий своевременно начать терапию и предотвратить инвалидизацию. Оценка организации и эффективности неонатального скрининга на ВГ на региональном уровне является весьма актуальной, что определило цель исследования. Неонатальный скрининг на ВГ в Удмуртской Республике проводится с 1995 г. На начало 2011 г. обследованы 22 491 человек, заболевание выявлено и подтверждено у 63 новорожденных. Популяционная частота ВГ составляет 1:3532 новорожденных. До 2005 г. охват новорожденных процедурой скрининга составлял 64,3%, с 2005 г. — 99%, что позволяет рассчитывать на своевременное выявление всех случаев заболевания. Если на первом этапе — с 1995 по 2004 г. — зарегистрировано 7 случаев поздней диагностики заболевания, то с 2005 г. во всех случаях диагноз ВГ установлен по данным скрининга. К настоящему времени основные временные характеристики скрининга, средние сроки начала терапии ВГ в Удмуртской Республике соответствуют рекомендуемым показателям.
В республиканский регистр включен 71 пациент с ВГ. Распространенность заболевания составляет 22,9 на 100 000 детского населения 0—17 лет. Устойчивая клинико-метаболическая компенсация достигнута у 76,1% наблюдаемых больных, физическое, нервно-психическое и половое развитие которых, а также показатели тиреоидной функции соответствовали возрастной норме. В подавляющем большинстве случаев диагноз установлен по результатам неонатального скрининга, что позволило достичь более высоких показателей медико-социальной адаптации по сравнению с таковыми у пациентов, заболевание у которых диагностировано на основании клинических симптомов, а терапия начата в более поздние сроки. Ключевые слова: неонатальный скрининг, врожденный гипотиреоз, новорожденные.
Neonatal screening for congenital hypothyroidism in Udmurt Republic: solved and unsolved questions
T. Kovalenko1, L. Zernova1, O. Kunaeva2, E. Osipova3, T. Olina1
Medical Academy of Izhevsk 2Children Hospital of Udmurt Republic 3Adalt Hospital of Udmurt Republic
Neonatal screening for congenital hypothyroidism (CH) has proved its efficacy as a method of early diagnostics of the disorder. It helps to start treatment on time and prevent disability. The estimation of arrangement and efficacy of neonatal screening for CH in the scale of a region proved to be actual and determined the purpose of the research.
Для корреспонденции: Зернова Л. Ю. — 426 034, Удмуртская Республика, Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281. ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития Р Ф, кафедра педиатрии и неонатологии. Тел. 8−912−446−14−54. Факс (3412) 68−38−58. E-mail: lar. [email protected]
Neonatal screening for CH in the Udmurt Republic (UR) has been carried out since 1995. By the beginning of 2011 twenty two thousand four hundred and ninety one children have been examined. The disease was revealed and confirmed in 63 newborns. The incidence of CH is 1:3532 neonates. Before 2005 only 64,3% of neonates underwent screening procedure, while since 2005 — 99,0% of them. From 1995 till 2004 (the first stage) seven cases of late (retarded) diagnostics of the CH were registered while since 2005 the diagnosis of CH has been made basing on the findings of screening in all cases. Nowadays general temporal characteristics of screening, the average terms of beginning the treatment for CH in the Udmurt Republic correspond to required indices. Seventy one patients with CH were included into the republican register. Prevalence of the disease made 22,9 per 100 000 children from 0 to 17 years. Stable clinico-metabolic compensation was reached in 75% of patients. Physical, neuro-psychic and sexual development of them, as well as the indices of thyroid function corresponded to the age norms. In the majority of cases diagnosis was made according to the data of neonatal screening, which allowed to reach more optimal indices of medico-social adaptation in comparison with those patients whose diagnosis was made basing on clinical symptomatology and the treatment was taken up much later.
Key words: neonatal screening, congenital hypothyroidism, neonates/newborns.
Введение Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз (ВГ) доказал свою эффективность как метод ранней диагностики заболевания, позволяющий своевременно начать терапию и предотвратить развитие необратимых неврологических нарушений [1, 3, 8]. Целесообразность его внедрения как в других странах, так и в РФ была аргументирована прежде всего ограниченными возможностями пренатальной диагностики [1]. Как известно, большинство случаев ВГ являются спорадическими, надежные генетические маркеры предрасположенности к которым отсутствуют [2]. Среди беременных не представляется возможным выделить группу высокого риска, в которой с высокой вероятностью можно ожидать рождение потомства с ВГ. Существует теоретическая возможность пренатальной диагностики патологии ЩЖ при проведении кордоцентеза с определением уровня тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови плода, о чем сообщается в ряде публикаций [10, 11], однако, по понятным соображениям, на широкое внедрение этого метода в практику рассчитывать не приходится.
Однако целесообразность неонатального скрининга и с клинической, и с экономической точек зрения является оправданной лишь при соблюдении ряда условий, регламентированных, в частности, приказами Минздрава Р Фот 30.12.93 № 316 и Минздравсоцразвития Р Ф от 22.03. 06 № 185 «О массовом обследовании новорожденных и детей на наследственные заболевания» и методическими рекомендациями [1]. Таким образом, оценка организации и эффективности неонатального скрининга на ВГ на региональном уровне является актуальной, что и определило цель настоящего исследования.
Материал и методы В работе проанализированы основные результаты популяционного неонатального скрининга на ВГ, который в Удмуртской Республике проводится с 1995 г.
Все неонатальные скринирующие программы осуществляются в лаборатории медико-генетической консультации БУЗ У Р Первая республиканская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики в соответствии с приказом Минздрава Удмуртской Республики от 26.04.06 № 193 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания».
Уровень ТТГ в капиллярной крови, взятой на бланк из фильтровальной бумаги на 4-е сутки жизни у доношенных и на 7-е — у недоношенных новорожденных, определяли методом иммунофлюоресценции с помощью диагностикумов NeoTSH на многофункциональном анализаторе Delfia Victor 2D фирмы WALLAC (Финляндия) с программным обеспечением. Пороговым значением ТТГ является уровень более 20 мЕд/л, превышение которого служит основанием для проведения подтверждающей диагностики (ретест) и консультации детского эндокринолога с принятием решения о назначении заместительной терапии.
Для оценки эффективности диспансерного наблюдения пациентов с ВГ использованы данные регионального регистра, включающего основные клинико-лабораторные и инструментальные показатели: темпы роста, уровни св. Т4 и ТТГ, костный возраст, заключение невролога, коморбидные состояния, дозу левотироксина (L-T4).
Статистическую обработку данных проводили с помощью программ BIOSTAT (Glantz S.A., McGraw Hill/ Пер. на русский язык — М.: Практика, 1998) и Microsoft Excel (версия 7.0). Учитывая распределение, близкое к нормальному, данные представлены в виде М ± m, где М — среднее арифметическое, m — ошибка среднего. Качественные показатели представлены в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в %) от общего числа обследованных в соответствующей группе. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение По состоянию на 01.01. 11 в Удмуртской Республике неонатальный скрининг на В Г проведен у 222 491 новорожденного, заболевание выявлено и подтверждено дальнейшими исследованиями у 63 обследованных. Популяционная частота ВГ по результатам скрининга в республике составляет 1: 3532 новорожденных и сопоставима с данными по РФ в целом — 1: 4132 новорожденных [1, 3].
До 2005 г. охват новорожденных процедурой скрининга оставался достаточно низким, составляя в среднем 64,3 ± 0,2% (колебания от 39,2 ± 0,6 до 77,3 ± 0,4% в разные годы), что позволяет характеризовать неонатальный скрининг как популяционный в республике в тот период весьма условно (табл. 1). Ситуация объяснялась недостаточным и нерегулярным поступлением реактивов за счет средств федерального бюджета и изменилась после принятия решения на региональном уровне о софинансирова-нии программ неонатального скрининга (в рамках республиканской программы «Дети Удмуртии»). С 2005 г. охват скринингом на ВГ составляет 99,0 ± ±0,1%, что в соответствии с современными требованиями позволяет рассчитывать на своевременное выявление всех случаев заболевания [1]. Если в первые годы внедрения неонатального скрининга (1995—2004) зарегистрировано 7 случаев поздней диагностики заболевания по клиническим симптомам в среднем в возрасте 13,6 ± 6,0 мес (случаи не учитывались при определении популяционной частоты по результатам скрининга), то с 2005 г. во всех случаях диагноз ВГ установлен по данным скрининга.
В табл. 2 представлены показатели, отражающие временные характеристики скрининга в регионе. За последние 5 лет достигнута отчетливая положительная динамика в организации доставки образцов крови в лабораторию и их тестирования, что позволяет завершить I этап скрининга не позднее 10-го дня жизни новорожденных. Значительно сократилось время направления образцов крови на подтверждающую диагностику после получения вызова из медикогенетической консультации, хотя и превышает рекомендуемый срок 48 ч. Указанные изменения касаются случаев как перманентного, так и транзиторного неонатального гипотиреоза (см. табл. 2, 3). Основным итогом произошедших сдвигов является более раннее назначение заместительной гормональной терапии (средний возраст начала терапии 18,0 ± 2,9 сут жизни). Таким образом, к настоящему времени охват новорожденных скринингом, основные временные характеристики скрининга, средние сроки начала терапии ВГ в Удмуртской Республике соответствуют рекомендуемым показателям.
Особый интерес представляет вопрос о транзи-торной гипертиреотропинемии у новорожденных, которая с современных позиций трактуется как преходящее нарушение адаптации гипофизарно-тирео-идной системы в постнатальный период [5]. Значимость оценки частоты транзиторного гипотиреоза у новорожденных, регистрируемого при проведении неонатального скрининга, обусловлена его отдаленными последствиями. Как результаты собственных исследований, так и данные других авторов свидетельствуют о неблагоприятном значении даже пре-
Таблица 1. Результаты неонатального скрининга на ВГ в Удмуртской Республике Годы Число родившихся детей Число обследованных новорожденных Охват, % Число выявленных новорожденных с В Г Частота ВГ
1995−2004 164 220 105 563 64,3 ± 0,2 31 1: 3405
2005−2010 118 093 116 928 99,0 ± 0,1 32 1: 3654
Таблица 2. Показатели эффективности неонатального скрининга в Удмуртской Республике (М ± m)
Показатели Диагноз 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.
Время от сбора образцов крови ВГ 8,5 ± 0,8 2,0 ± 0,3 2,3 ± 0,4 1,8 ± 0,4 2,2 ± 0,6
до их доставки в лабораторию, дни НТГ 5,0 ± 0,7 2,7 ± 0,3 2,1 ± 0,2 2,0 ± 0,1 2,5 ± 0,1
Время от сбора образцов крови ВГ 14,5 ± 0,5 5,1 ± 0,8 4,1 ± 0,5 3,5 ± 0,6 4,3 ± 0,2
до проведения теста, дни НТГ 7,0 ± 0,6 5,0 ± 0,4 4,0 ± 0,3 3,6 ± 0,2 4,0 ± 0,1
Время от информирования поликлиники ВГ 1,0 ± 0,3 7,8 ± 0,7 3,8 ± 1,6 3,3 ± 1,2 3,2 ± 0,8
до доставки крови на ретест, дни НТГ 17,6 ± 0,9 9,1 ± 0,7 5,6 ± 0,6 3,2 ± 0,2 3,7 ± 0,2
Возраст на момент проведения ВГ 18,5 ± 0,8 9,1 ± 1,1 8,0 ± 0,6 6,3 ± 0,8 9,0 ± 1,2
I этапа скрининга, дни 11,8 ± 0,9 9,4 ± 0,3 8,2 ± 0,3 7,7 ± 0,2 8,4 ± 0,1
Возраст на момент проведения ретеста, дни ВГ 21,0 ± 0,9 21,0 ± 2,9 14,8 ± 3,2 12,2 ± 1,2 13,8 ± 1,9
НТГ 41,5 ± 1,6 25,0 ± 0,5 17,8 ± 0,5 15,5 ± 0,3 16,7 ± 0,4
Возраст начала терапии, дни 30,0 ± 2,3 16,7 ± 1,1 26,3 ± 20,0 17,8 ± 2,9 18,0 ± 3,4
Таблица 3. Уровень неонатального ТТГ (в мЕд/л) у детей с ВГ и НТГ (М ± m)
Годы ВГ НТГ Достоверность
I этап (1) ретест (2) I этап (3) ретест (4) различий
2005—2011 132,4 ± 17,3 194,2 ± 16,6 24,5 ± 0,3 2,2 ± 0,1 Л—2< 0,01 р3—4 < 0,001
Таблица 4. Некоторые медико-социальные показатели у пациентов с ВГ (М± m)
Показатели Диагноз В Г по результатам скрининга (п = 64) Диагноз В Г на основании клинической картины (п = 7) р Динамика показателей БББ роста в возрасте:
1 года -0,2 ± 0,1 -1,5 ± -0,1 <0,001
3 лет +0,2 ± 0,1 -1,1 ± 0,2 <0,001
5 лет -0,5 ± 0,1 -0,8 ± 0,1 <0,05
7 лет -0,4 ± 0,1 -1,6 ± 0,1 <0,001
10 лет +0,8 ± 0,1 -0,5 ± 0,1 <0,001
15 лет -0,7 ± 0,3 -2,0 ± 0,4 <0,01
Частота задержки речевого и/или нервно-психического развития, % — 42,9 (п = 3)
Социальный статус инвалида с детства, % — 57,1 (п = 4)
ходящей тиреоидной недостаточности, имеющей место на ранних этапах онтогенеза, для последующего неврологического развития детей и формирования их здоровья. Это касается постнатальной адаптации новорожденных, физического, речевого и психоинтеллектуального развития детей, уровня заболеваемости [5].
Частота неонатального транзиторного гипотиреоза (НТГ) в Удмуртской Республике в 1995—1998 гг. была достаточно высокой и соответствовала 6,4%. Поиск причин указанной ситуации позволил выделить несколько наиболее значимых факторов. В 1997 г. под эгидой Эндокринологического научного центра Минздравсоцразвития Р Ф в Удмуртской Республике проведено эпидемиологическое исследование по оценке йодной обеспеченности населения. Доказано, что в соответствии с критериями ВОЗ/ЮНИСЕФ/ICCIDD территория относится к йододефицитной [4]. По мнению многих исследователей, недостаток йода в окружающей среде имеет существенное значение в формировании НТГ [6, 7, 9]. Вместе с тем нами показана несомненная причинная значимость целого спектра неблагоприятных перинатальных факторов, в числе которых угроза прерывания беременности, поздний гестоз, фетоплацентарная недостаточность, преждевременные и оперативные роды, асфиксия в родах, макросомия плода и родовая травма (коэффициент корреляции с уровнем ТТГ от 0,27 до 0,48) [4]. В ряде исследований также подчеркивается значение осложнений беременности и родов в качестве причин развития НТГ, что позволило рассматривать его как синдром нарушения ранней постнатальной адаптации гипо-физарно-тиреоидной системы у детей с патологией внутриутробного развития [5].
Организация популяционной йодной профилактики в регионе, популяризация знаний по проблеме йодного дефицита среди населения, совершенствование методов перинатального консилиума, современные технологии родоразрешения при невынашивании беременности, повышение эффективности интенсивной терапии новорожденных в совокупности привели к существенному снижению частоты НТГ в регионе (в 2005—2010 гг. — 0,2%) [28, https://mgutunn.ru].
В настоящее время в республиканский регистр включен 71 пациент с ВГ (1994—2011 годов рождения): мальчиков — 46,5 ± 8,8%, девочек — 53,5 ± 8,2%, соотношение — 1:1,2. Распространенность заболевания составляет 23,2 на 100 000 детского населения 0—17 лет.
В подавляющем большинстве случаев (90,1 ± ± 3,6%) диагноз установлен по результатам неонатального скрининга. Это, несомненно, позволило достичь более высоких показателей медико-социальной адаптации по сравнению с таковыми у пациентов, заболевание у которых диагностировано на основании клинических симптомов, а терапия начата в поздние сроки (табл. 4).
Остается практически значимым вопрос о состоянии компенсации заболевания в процессе диспансерного наблюдения пациентов. По данным регистра, устойчивая клинико-метаболическая компенсация достигнута у 76,1 ± 5,9% наблюдаемых больных, физическое, нервно-психическое и половое развитие Таблица 5. Клинико-метаболические показатели в зависимости от качества компенсации ВГ (М ± m)
Показатели Удовлетворительная компенсация (n = 54) Неудовлетворительная компенсация (n = 17) р БББ роста на момент последнего визита -0,2 ± 0,1 -0,9 ± 0,5 <0,05
Темпы роста, см/год:
ранний возраст 10,3 ± 0,9 7,9 ± 0,9 <0,05
допубертатный возраст 5,9 ± 0,4 4,2 ± 0,5 <0,01
пубертатный возраст 8,8 ± 0,4 5,5 ± 0,8 <0,001
ТТГ, мЕд/л 3,2 ± 0,90 21,9 ± 4,3 <0,001
Св.Т4, пмоль/л 19,3 ± 0,49 19,5 ± 1,13 >0,05
которых, а также показатели тиреоидной функции соответствовали возрастной норме (табл. 5). В остальных случаях, несмотря на назначение L-Т4 в рекомендуемых стандартных дозах, качество компенсации признано неудовлетворительным, что было обусловлено нечетким выполнением врачебных рекомендаций относительно заместительной гормональной терапии (главным образом в семьях социального риска). Полученные данные подтверждают точку зрения других исследователей о том, что ком-плаентность пациентов, несомненно, является значимым фактором, определяющим качество компенсации ВГ [5]. На основании анализа данных определены задачи, для решения которых необходимы совместные усилия детских эндокринологов и педиатров первичного звена.
Сопутствующая соматическая патология, в числе которой перинатальное поражение ЦНС, функциональная кардиопатия, анемия дефицитного характера, врожденные пороки развития мочевыводящих путей, хромосомная патология (болезнь Дауна), выявлена у 53,5 ± 7,7% детей с В Г. Следовательно, диспансерное наблюдение пациентов с ВГ должно включать рекомендации детского эндокринолога, педиатра, невролога.
Выводы
1. Организационные мероприятия, направленные на повышение эффективности неонатального скрининга в Удмуртской Республике, позволили достичь высокой степени охвата обследованием новорожденных (99,0 ± 0,1%), сокращения сроков обследования и начала заместительной гормональной терапии (средний возраст начала лечения 18,0 ± 2,9 сут).
2. Популяционная частота ВГ в регионе составляет 1: 3532 и сопоставима с показателем по РФ в целом. Организация популяционной йодной профилактики и совершенствование медицинской помощи беременным и новорожденным привели к существенному снижению частоты НТГ.
3. Анализ данных республиканского регистра наряду с положительными результатами, достигнутыми в диспансерном наблюдении пациентов с ВГ после внедрения неонатального скрининга, выявил нерешенные вопросы. Устойчивая клинико-метаболическая компенсация заболевания достигнута у 76,1 ± 5,9% детей, в остальных случаях низкая ком-плаентность пациентов не позволила обеспечить удовлетворительное качество компенсации.
1. Дедов И. И., Петеркова В А, Безлепкина О. Б. Врожденный гипотиреоз у детей. Неонатальный скрининг, диагностика, лечение. М.: МедЭкспертПресс, 2006.
2. Дедов И. И., Петеркова В. А. Руководство по детской эндокринологии. М.: Универсум Паблишинг, 2006. 149−160.
3. Клименко Т А, Безлепкина О. Б., Чикулаева О А. Интеллектуальное развитие при врожденном гипотиреозе. Клин. экспер. тиреоидол. 2010- 4: 17−21.
4. Коваленко Т. В. Здоровье и развитие детей, рожденных в условиях зобной эндемии: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. М., 2000.
5. Ларюшкина Р. М., Жукова Т. П., Кутовая Е. И., Фетисова И. Н. Роль неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в системе охраны здоровья ребенка. Материалы V Конгресса педиатров России. М., 1999.
6. Самсонова Л. Н., Киселева Е. В., Ибрагимова Г. В. и др. Врожденный транзиторный гипотиреоз: распространенность, прогноз. Клин. тиреоидол. 2004- 2 (1): 17−22.
7. Таранушенко Т. Е., Устинова С. И., Калюжная И. И. и др. Причины транзиторного гипотиреоза у новорожденных. Современные проблемы педиатрии: Материалы VIII съезда педиатров России. М., 1998.
8. Delange F.M. Neonatal screening for congenital hypothyroidism: results and perspectives. Horm. Res. 1997- 48 (2): 51−61.
9. Delange F.M. Screening for congenital hypothyroidism used as an indicator of the degree of iodine deficiency and of its control. Thyroid. 1998- 8 (12) — 1185−1192.
10. Haeusler M.C., Pertl B. Diagnosis and therapy of fetal thyroid gland dysfunction in primary maternal disease. Acta Med. Austriaca. 1997- 24 (4): 159−161.
11. Noia G, De Santis M., Tocci A et al. Early prenatal diagnosis and therapy of fetal hypothyroid goiter. Fetal Diagn. Ther. 1992- 7: 138−143.
mgutunn.ru
Неонатальный скрининг. Педиатрия |
Неонатальный скрининг
С 2006 г. в рамках реализации национального проекта «Здоровье» в России проводится неонатальный скрининг на пять наследственных заболеваний: фенилкетонурия, врождённый гипотиреоз, адреногенитальный синдром, галактоземия, муковисцидоз.
Целью неонатального скрининга является раннее выявление наиболее распространённых врождённых и наследственных заболеваний, своевременное начало лечения которых позволяет предотвратить развитие тяжёлых проявлений. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, при выборе заболеваний для неонатального скрининга учитывались распространённость заболеваний, их тяжесть, достоверность методов диагностики, наличие эффективных средств лечения.
Неонатальный скрининг представляет собой массовое обследование новорождённых. У новорождённого в родильном доме берётся капля капиллярной крови на специальный тест-бланк. Исследование тест-бланка с образцами пятен высушенной крови ребёнка проводят в медико-генетических лабораториях. Если в крови новорождённого обнаружен маркёр заболевания, обязательно проводят повторное исследование крови для подтверждения диагноза.
Муковисцидоз — наследственное заболевание, в основе которого лежит мутация гена, отвечающего за синтез белка — ионного канала хлора. В основе проявлений заболевания лежит нарушение секреции экзокринных желёз жизненно важных органов с поражением дыхательного и желудочно-кишечного трактов. Наследование по аутосомно-рецессивному типу.
Частота: 1:2000—20 000 новорождённых.
Патогенез. Дефект синтеза белка белок не способен выполнять работу хлоридного канала в клетке накапливаются ионы хлора -> изменение электрического потенциала в просвете выводных протоков -> поступление ионов натрия внутрь клетки в большом количестве —> усиленное всасывание воды из околоклеточного пространства -> сгущение секрета желёз внешней секреции -> затруднение эвакуации секрета —> необратимые изменения в дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе, печени, репродуктивной системе.
Клиническая картина муковисцидоза полиморфна. Изменения в бронхолёгочной системе обусловлены развитием хронического воспаления в стенках бронхиального дерева. В результате повреждается соединительнотканный каркас, формируются бронхо- и бронхиолоэктазы. В 8—20% случаев муковисцидоз манифестирует с рождения мекониальным илеусом, который может осложниться мекониальным перитонитом. Поражение поджелудочной железы проявляется в виде синдрома мальабсорбции с дистрофией, обильным жирным стулом. Изменения печени обнаруживаются у большинства больных, и у 5—10% выявляют биллиарный цирроз печени с портальной гипертензией.
Диагностика
Первичный тест — исследование содержания иммунореактив- ного трипсина в образцах пятен высушенной крови.
Потовый тест — ионофорез с пилокарпином. Определяются концентрация хлора, разница концентрации хлора и натрия, осмолярность пота.
Лечение муковисцидоза зависит от клинической формы. При лёгочной форме заболевания обязательным является приём муколитиков. В остальном лечение симптоматическое — антибиотики, бронхомиметики, глюкокортикоиды. При кишечной форме показан постоянный приём ферментов.
Галактоземия — наследственное заболевание, в основе которого лежит метаболический блок на пути преобразования галактозы в глюкозу. Наследование по аутосомно-рецессивному типу.
Частота: 1:40 000—100 000 новорождённых.
Патогенез. С пищей поступает молочный сахар лактоза, который затем фосфорилируется, образуется галактозофосфат, но дальнейшего превращения не происходит из-за недостаточности фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы или недостаточности уридиндифосфат-галактозо-4-эпимеразы. Галактозофосфат и галактоза накапливаются в тканях и крови, повреждая печень, хрусталик, ЦНС.
Клиническая картина. Острое начало в первые дни и недели жизни в виде рвоты, диареи, желтухи, гепатомегалии, неврологической симптоматики (мышечная гипотония, судороги). В дальнейшем у ребёнка наблюдается отставание в физическом и нервно — психическом развитии, катаракта или нейросенсорная глухота.
Диагностика
Первичный тест — исследование галактозы или галактозо-1- фосфата в образцах пятен высушенной крови.
Ориентировочный тест — количественное определение галактозы в крови, позитивные пробы мочи на сахар.
Определяющий тест — определение активности галактозо-1- фосфат-уридилтрансферазы.
Лечение основано на исключении из питания ребёнка продуктов, содержащих галактозу (женское молоко, молочные смеси) и перевод его на безлактозные молочные смеси.
Фенилкетонурия — наследственное заболевание, в основе которого лежит мутация в гене, контролирующем активность фермента фенилаланингидроксилазы. Наследование по аутосомно- рецессивному типу.
Частота: 1:7000 новорождённых.
Патогенез. Фенилаланин — незаменимая аминокислота, необходимая для построения белковой молекулы. Мутация гена, контролирующего синтез фермента печени фенилаланингидроксилазы -> нарушение превращения фенилаланина в тирозин -> дезаминирование фенилаланина -> накопление токсичных производных фенилаланина — фенилпировиноградной и фенилмолоч- ной кислот -> токсическое действие на головной мозг. Значение играет и недостаточный синтез тирозина — предшественника катехоламинов и меланина.
Клинические проявления обнаруживаются с первых недель и месяцев жизни — отставание в физическом и нервно-психическом развитии. При прогрессировании заболевания наблюдаются эпи- лептиформные припадки, гипертония мышц, гиперкинезы, атаксия. Часто отмечается повышенная потливость со специфическим мышиным запахом пота и мочи. В результате развивается тяжёлая умственная отсталость.
Диагностика
Первичный тест — исследование концентрации фенилаланина в образцах пятен высушенной крови новорождённого.
Ориентировочные тесты: флюорометрический метод определения фенилаланина в крови и определение фенилпировиноградной кислоты в моче пробой Феллинга.
Окончательным является количественное определение содержания фенилаланина в крови (хроматография аминокислот).
Лечение. Исключение из диеты продуктов, содержащих фенила- ланин (мясные, рыбные, молочные продукты). В питании используют белковые гидролизаты.
Адреногенитальный синдром (врождённая гиперплазия коры надпочечников) — врождённый генетический дефект ферментной системы 21-гидроксилазы или 11-гидроксилазы. Наследование по аутосомно-рецессивному типу.
Частота: 1:8000—20 ООО новорождённых.
Патогенез. Дефицит 21-гидроксилазы -> нарушение синтеза кортизола -> накопление прогестерона, 17-гидроксипрогестерона и увеличение образования адренокортикотропного гормона (АКТГ), гиперплазия сетчатой зоны коры надпочечников -> избыточное образование андрогенов. Дефицит 21-гидроксилазы -> дефицит альдостерона -> активация ренин-ангиотензиновой системы -> электролитные нарушения.
При дефиците 11-гидроксилазы наряду с дефицитом кортизола, повышением АКТГ и андрогенов наблюдается повышение 11 -дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной активностью, что в клинической картине даёт нарушение электролитного баланса в виде задержки натрия и гипертензию.
Клиническая картина. Различают несколько клинических форм заболевания.
• Сольтеряющая форма встречается чаще. Уже при рождении имеются признаки гиперандрогении: увеличение клитора, слияние больших половых губ, урогенитальный синус у девочек и макрогенитосомия у мальчиков. Затем присоединяются симптомы острой надпочечниковой недостаточности. Клинические симптомы: рвота, диарея, эксикоз, гипотензия, нарушения микроциркуляции, адинамия. Лабораторные признаки: гиперкалиемия, гипонатриемия, гипогликемия, метаболический ацидоз.
• Простая вирилизирующая форма. В клинической картине признаки гиперандрогении, но нет электролитных нарушений и метаболического ацидоза.
• При стёртой форме гиперандрогения проявляется в пубертатном возрасте.
• При дефиците 11-гидроксилазы в клинической картине наряду с признаками гиперандрогении наблюдаются гипертензия и чаще хроническая надпочечниковая недостаточность. Эта форма заболевания называется гипертензионной. Диагностика
Первичный тест — исследование концентрации 17-ОНП в образцах пятен высушенной крови; повышенное содержание 17-КС в моче; повышенное содержание тестостерона, 11-дэзоксикортизола в крови; УЗ И и КТ надпочечников.
Лечение. Зависит от формы и тяжести, но основу составляет глюкокортикоидная терапия.
Врождённый гипотиреоз в 80% случаев спорадический и развивается в результате нарушения развития щитовидной железы (гипоплазия, аплазия, эктопическое расположение). В 20% случаев наследственный и обусловлен генетическими дефектами синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов. Наследование по аутосомно-рецессивному типу. Частота: 1:3000—4000 новорождённых.
Патогенез. Тиреоидные гормоны необходимы для развития ЦНС как во внутриутробном периоде, так и в первые годы жизни. Полное или частичное нарушение функции щитовидной железы -> недостаток тиреоидных гормонов -> нарушение пролиферации и миграции нейробластов, роста аксонов и дендритов, миелинизации нервных волокон, а также снижение синтеза белка, энергии, глюкокортикоидов, ферментов печени, ЖКТ и почек.
Клиническая картина. Выраженность симптомов зависит от причины (первичное нарушение функции щитовидной железы, дефицит тиреотропного гормона (ТТГ) или тиролиберина, резистентность к тиреоидным гормонам), тяжести и сроков возникновения гипотиреоза. Клинические симптомы неспецифичны: сонливость, угнетение функций ЦНС, запор, гипотермия, выраженная желтуха, отёчность лица, кистей и стоп. В дальнейшем задержка психического развития, нарушение координации движений, мышечная гипотония, нейросенсорная глухота, нарушение речи и зрения.
Диагностика
Первичный тест — исследование ТТГ в образцах пятен высушенной крови, определение Т3, Т4 и ТТГ в крови, УЗИ щитовидной железы.
Лечение заключается в заместительной терапии тиреоидными гормонами.
На стадии внедрения находится аудиологический и офтальмологический скрининг.
for-medic.info
«Неонатальный скрининг адреногенитального синдрома в москве первый анализ результатов»
неонатальный скрининг адреногенитального синдрома в москве — первый анализ результатов Т.В. Семичева1, Е.В. Денисенко2, Н.Ю. калинченко1, С.А. Прокофьев1, А.Н. Тюльпаков1
1 ФгУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (дир. — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)
2 Московский центр неонатального скрининга Неонатальный скрининг адреногенитального синдрома (АгС) начал проводиться в Москве с июня 2006 г. — в срок, рекомендованный приказом № 185 МИНЗДРАВСОцРАЗВИТИЯ о массовом обследовании новорожденных для выявления наследственных заболеваний. Первичный этап скрининга проходит в Московском центре неонатального скрининга (зав. — Е.В. Денисенко), где проводится обследование новорожденных для выявления и других наследственных заболеваний, утвержденных приказом (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, га-лактоземия, муковисцидоз).
Москва — огромный мегаполис, в котором число родов достигает 100 тыс. в год. Число новорожденных в Москве сопоставимо с числом новорожденных во многих европейских странах, где первичный этап скрининга проводят 2—3 лаборатории. кроме большой количественной нагрузки, условия мегаполиса значительно усложняют задачу повторного вызова новорожденных на обследование. Довольно часто официальный адрес, указанный в сопровождающих документах, не соответствует адресу реального проживания матери и ребенка, многие роженицы не являются коренными москвичками и имеют только временную регистрацию. Несмотря на приказ Департамента здравоохранения Москвы № 240, в котором четко определены стационары, где должна проводиться уточняющая диагностика у детей с повышенным уровнем 17-ОП, в реальной жизни дети обследуются и лечатся в неспециализированных детских больницах и научных медицинских центрах города, что значительно затрудняет анализ результатов скрининга.
Несмотря на организационные трудности, масштаб проводимых исследований позволяет создать референсные интервалы уровней 17-ОП у новорожденных, родившихся на различных сроках гестации и с различной массой тела, и после анализа первых результатов оптимизировать методологию неонатального скрининга.
Подведение первых итогов программы неонатального скрининга позволяет выяснить реальную эффективность ранее применявшихся методов диагностики АгС, так как до введения программы скрининга уже имеются данные по Москве о частоте выявления АгС. До введения программы неонатального скрининга в течение 3 лет Эндокринологический научный центр совместно с Московским эндокринологическим диспансером проводили анализ качества диагностики и лечения детей с АгС. По предварительным данным, ориентировочная частота заболевания составила 1 на 15 700 новорожденных. При анализе сроков диагностики различных форм АгС у девочек и мальчиков было выяснено, что средний возраст диагностики сольтеряющей формы заболевания у мальчиков составил 30 дней, и лечение детей начиналось уже на фоне сольтеряющего криза. Медиана возраста диагностики вирильной формы заболевания у мальчиков составила 5,7 года, т. е. обследование детей начиналось только при появлении симптомов преждевременного полового развития (костный возраст достигал 13—13,5 лет)! Результаты анализа доказали настоятельную необходимость внедрения программы скрининга среди новорожденных детей.
В период подготовки к введению скрининга нами были разработаны и опубликованы методические рекомендации по алгоритму проведения скрининга и интерпретации его результатов [1]. В основу этих рекомендаций были положены рекомендации рабочей группы Европейского общества педиатров-эндокринологов (ESPE) и опубликованные итоги национальных скрининговых программ европейских стран и США [2—4]. В рекомендациях определены пороговые уровни (cut-off) 17-ОП для доношенных и недоношенных детей и указаны критические уровни 17-ОП, обусловливающие необходимость немедленного эндокринологического обследования или повторного тестирования.
На основе созданных нами рекомендаций была начата программа скрининга в москве и в других регионах России. мы понимали несовершенство предложенного алгоритма, особенно для недоношенных и маловесных детей. Действительно, наибольшие сложности в интерпретации результатов отмечены именно при обследовании этих категорий новорожденных, что закономерно вызвало огромное количество вопросов у врачей-генетиков и педиатров-эндокринологов. Отсутствие четкой информации о нормальных колебаниях уровня 17-ОП у новорожденных, родившихся на разных сроках гестации, приводит к большому количеству повторных исследований, не только повышающих стоимость скрининга, но и создающих психотравмирующую ситуацию в семьях детей из-за повторных вызовов на обследование. Настало время провести анализ скрининга и внести определенные коррективы в его методологию.
цель исследования состояла в анализе результатов неонатального скрининга АгС в москве для уточнения пороговых уровней 17-ОП в диагностическом алгоритме.
Материалы и методы С июня 2006 г. по октябрь 2007 г. по программе неонатального скрининга АгС обследованы 152 076 новорожденных, что составило 100% всех родивших детей в москве за этот период. Первичный этап скрининга и повторное обследование новорожденных осуществляли в московском центре неонатального скрининга. клиническое обследование детей с повышенными уровнями 17-ОП проводили в Тушинской, морозовской больницах, в Педиатрическом научном центре и Эндокринологическом научном центре. Уточняющую молекулярную диагностику (выявление мутаций в гене CYP21) выполняли в лаборатории иммунологии и генетики (зав.
— С.А. Прокофьев) и в отделении наследственных заболеваний у детей (зав. — А.Н. Тюльпа-ков) ФгУ ЭНц Росмедтехнологий.
Первичный этап скрининга проводили по стандартной методике. Забор капиллярной крови и ее нанесение на фильтровальную бумагу осуществляли у доношенных детей на 3— 4-е сутки жизни, у недоношенных — на 7—14-е сутки жизни. Образцы доставляли в московский центр неонатального скрининга, где проводилось определение уровня неонатального 17-ОП методом флюорометрического анализа с использованием стандартных наборов Delfia Neonatal 17-OP (Финляндия). Согласно рекомендованному алгоритму, верхней границей нормы для доношенных детей является уровень 17-ОП 30 нмоль/л, для недоношенных детей, родившихся на 33—36-й неделе гестации — 60 нмоль/л, для глубоко недоношенных
— 150 нмоль/л. Доношенные дети с уровнем 17-ОП >90 нмоль/л должны быть направлены к эндокринологу для проведения уточняющей диагностики. Доношенным детям с уровнем 17-ОП от 30 до 90 нмоль/л и всем недоношенным детям с уровнем 17-ОП выше нормы должно быть проведено повторное определение 17-ОП и при повторном получении повышенных значений 17-ОП ребенок должен быть обследован эндокринологом (рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм неонатального скрининга АГС.
Доношенные:
СГ* > нед. Масса тела > 2000 г
17-ОНП, нмоль/л Недоношенные:
СГ — 33−37нед. Масса тела < 2000 г Глубоко недоношенные:
СГ*> 32 нед. Масса тела > 1000 г з
Результаты и обсуждение Повышенный уровень 17-ОП после первичного обследования выявлен у 1236 (0,8%) обследованных. Из общего числа этих детей 473 (38%) были недоношенными, причем 257 (21%)
— глубоко недоношенными. Всем им было проведено повторное определение 17-ОП через 7—10 дней после первичного обследования. Число детей с повторным повышением уровня 17-ОП сократилось до 149, из них 45 (30%) были недоношенными. После уточняющей диагностики, проведенной 149 детям, диагноз АГС поставлен 14, причем все дети с АГС родились доношенными (рис. 2). Таким образом, лишь у 1% детей из числа новорожденных с первичным повышением уровня 17-ОП на скрининге имелось заболевание, у 99% результаты были ложноположительными. Столь низкая специфичность указывает на неоправданное занижение пороговых (cut-off) уровней 17-ОП для недоношенных детей.
С трудностями интерпретации результатов скрининга у недоношенных детей сталкиваются исполнители скрининговых программ во всех странах. В рекомендациях ESPE четко регламентирован алгоритм скрининга только для доношенных детей. Для недоношенных новорожденных рекомендовано создавать рефе-ренсные значения с учетом сроков гестации на момент рождения и на основании полученных данных определять пороговые уровни 17-ОП. Все организаторы скрининговых программ находятся перед выбором референсных интервалов 17-ОП: высокое значение (cut-off) повышает специфичность, но снижает чувствительность скрининга, другими словами высокий порог позволит снизить количество ложноположительных результатов и количество повторных исследований, но повысит вероятность пропустить больного ребенка.
Создавая методические рекомендации по проведению скрининга, мы выбирали пороговые уровни 17-ОП для недоношенных детей на основе референсных значений, предложенных L. Gruneiro-Papedesh и соавт. [5]. Необходимо признать, что предложенные нормативы 17-ОП представляли 99-й перцентиль для каждой недели гестационного возраста, и были наиболее низкими из всех предложенных ранее. Существуют публикации, в которых предлагаются cut-off для новорожденных, рожденных на 35—36-й неделе, >150 нмоль/л, а для глубоко недоношенных — >300 нмоль/л [3, 4]. Наша осторожность была вполне оправдана, так как на том этапе мы не имели собственного опыта проведения скрининга и расчета нормативных значений для уровня 17-ОП у недоношенных детей, как и не предполагали получить такое количество детей, нуждающихся в повторном уточняющем определении уровня 17-ОП.
Первые результаты и подведение итогов работы прежде всего предполагает разработку собственных референсных уровней для детей с различным гестационным возрастом и массой тела к моменту рождения. Это станет возможным в ближайшем будущем, когда будет установлена компьютеризированная база данных, позволяющая быстро анализировать полученные результаты. Однако уже сегодня очевидна необходимость коррекции референсных уровней 17-ОП для недоношенных и глубоко недоношенных детей.
Согласно данным, представленным в табл. 1, 257 детей, рожденных на 23—32-й неделе, и 216 детей, рожденных на 33—36-й неделе гестации, нуждались в повторном исследовании, т. е. уровень 17-ОП у них превышал 150 и 60 нмоль/л соответственно. Ни у одного из этих детей не было выявлено АГС. Поэтому оправданным будет повышение пороговых значений для детей, рожденных на 33—36-й неделе гестации до 100 нмоль/л, а для глубоко недоношенных детей (23—32-я неделя) — до 200 нмоль/л. Получение новых данных и их последующий анализ обусловят необходимость дальнейшей коррекции нормативных значений 17-ОП для недоношенных новорожденных [24, https://все-знания.рф].
После повторного теста повышение уровня 17-ОП отмечено у 149 детей (0,08% всех обследуемых), 45 (30%) из них были недоношенными. Все выявленные дети были вызваны на эндокринологическое обследование, и, как указано выше, диагноз был подтвержден у 14 (9,3%) из них. Эти показатели заметно отличаются от отчетов европейских программ скрининга. В частности, в Швейцарии на эндокринологическое обследование были вызваны 0,018% всех обследуемых детей, из них диагноз АгС был подтвержден у 50% [6]. Мы предполагаем, что повышение пороговых уровней 17-ОП для недоношенных детей значительно сократит число детей, вызванных не только для повторного исследования, но и для эндокринологического обследования. Таким образом, для недоношенных новорожденных существует реальная возможность снизить число повторных вызовов. Уже в ближайшее время планируется введение в клиническую практику стероидного анализа методом тандемной масс-спектрометрии. Исследование может проводиться на сухом пятне крови ребенка, полученного при ретестирова-
Таблица 1. Распределение новорожденных с повышенным уровнем 17-ОП при первичном обследовании в зависимости от срока гестации на момент рождения
Гестационный возраст Число новорожденных
абс. %
Доношенные (более 36 нед) 763 62
Недоношенные (33—36 нед) 216 17
Глубоко недоношенные (23—32 нед) 257 21
Итого 1236 100
Таблица 2. Клинические и лабораторные показатели детей с АГС, выявленных при скрининге
№ Инициалы Пол Срок гестации, нед. Форма заболевания Уровень 17ОП (тест/ретест), нмоль/л
1 А. М. Ж > 36 Вирильная 47/57,7
2 Ш. Н. м > 36 Вирильная 56,6/68,1
3 А. м. Ж > 36 Вирильная 32/46,6
4 м. А. Ж > 36 С/т 157/284
5 Д. В. Ж > 36 С/т 838,8/838,8
6 С. А. Ж > 36 С/т 736/736
7/8 П.А.1 м > 36 С/т 652/423
9 М. О. м > 36 С/т 36,6/387
10 А. Т. Ж > 36 С/т 1600/765
11 Д. А. Ж > 36 С/т 683/1980
12 П. Д. м > 36 С/т 484,3/502
13 Б. Н. Ж > 36 С/т 286,4/846
14 Т. Д. м > 36 С/т 846/839,7
Примечание: С/т — сольтеряющая 1 ребенок из двойни, первый умер на 5-ые сутки — множественные пороки развития нии, и позволит избежать повторного вызова на эндокринологическое обследование большинства детей.
Для доношенных детей алгоритм скрининга определен достаточно четко. Верхним пределом нормы рекомендовано считать уровень 17-ОП 30 нмоль/л. Детям, имеющим уровень 17-ОП в пределах от 30 до 90 нмоль/л, необходимо повторное тестирование. Дети с уровнем 17-ОП >90 нмоль/л нуждаются в немедленном обследовании эндокринолога. На табл. 2 представлены уровни 17-ОП у детей с подтвержденным диагнозом АГС.
У большинства детей с сольтеряющей формой заболевания уровень 17-ОП многократно превышал пороговый, только у одного больного при первичном обследовании соответствовал 36,6 нмоль/л, и только при повторном тестировании достиг 387 нмоль/л. Трудно найти объяснение этому факту, возможно — техническая лабораторная ошибка или же ребенок получал глюкокортикоидные препараты. Небольшие повышения уровня 17-ОП выявлены также у детей с диагностированной вирильной формой заболевания. Хотя у этих пациентов диагноз не был подтвержден методом молекулярного анализа, у них нельзя исключить наличие неклассической формы АГС. Двое из них
— девочки без вирилизации наружных половых органов при рождении, лечение им пока не назначено. В любом случае пока нет оснований снижать cut-off для доношенных детей.
Следует отметить реальную высокую информативность скрининга для доношенных детей с сольтеряющей формой заболевания. Уровни 17-ОП у детей с сольтеряющей формой АГС при первичном обследовании были в пределах 157—1600 нмоль/л, на этапе обследования эндокринологом у всех детей уже имелись нарушения электролитного баланса. Ранняя диагностика при проведении скрининга позволила начать лечение глюко- и минералокор-
тикоидами уже на 10—20-е сутки, до тяжелых клинических проявлений сольтеряющего криза. У двух новорожденных девочек с высокой степенью вирилизации (Прадер 5), скрининг позволил избежать ошибок в выборе половой принадлежности. Для обсуждения диагностики простой вирильной формы заболевания пока не получено достаточного количества данных: необходимы накопление информации и ее постепенное осмысление.
Выводы
1. Внедрение неонатального скрининга АГС в москве позволило определить реальную распространенность заболевания, составившую 1: 10 863 новорожденных.
2. Высокий процент новорожденных, вызванных на ретестирование, снижает специфичность скрининга и обусловливает необходимость создания нормативных показателей для уровня 17ОП у детей в зависимости от гестационного возраста и массы тела к моменту рождения.
3. Рекомендовано повысить порог уровня 17-ОП, требующий ретестирования, для детей, рожденных на 33—36-й неделе, до 100 нмоль/л, а для глубоко недоношенных детей (23—32 неделе) — до 200 нмоль/л.
4. Принятие новых, более высоких нормативов сократит число неоправданных вызовов детей на ретестирование, создающих травмирующую ситуацию в семье и повышающую стоимость скрининга.
5. Показана высокая эффективность скрининга для доношенных детей с сольтеряющей формой заболевания. Лечение этих детей начато на 10—20-е сутки жизни, до развития тяжелых клинических проявлений сольтеряющего криза.
1. Петеркова В. А., Семичева Т. В., Тюльпаков А. Н. и др. Программа по организации диагностики и лечения адреногенитального синдрома при массовом обследовании новорожденных (неонатальный скрининг), методические рекомендации, утвержденные Минзравсоц-развития. М 2006- 22.
2. Honour J.W. et al. Procedure for Neonatal Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency. Hormone Res 2001- 55: 201—205.
3. Nordenstrom A., Wedell A., Hagenfeldt L. et al. Neonatal Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia: 17-Hydroxyprogesterone Levers and CYP 21 Genotypes in Preterm Infants. Pediatrics 2001- 108: 68—75.
4. Van der Kamp H.J., Noordam K., Elvers B. et al. Newborn Screening for Congenital. Adrenal Hyperplasia in the Netherlands. Pediatrics 2001- 108: 1320−1324.
5. Gruneiro-Papendieck L., Prieto L., Chiesa A. et al. Neonatal Screening Program for Congenital Adrenal Hyperplasia: Adjustments to the Recall Pro-tocol. Hormone Research 2001- 55: 271—277.
6. Steigert M., Schoenle E.J., Biason-Lauber A., Torresani T. High Reli-ability of Neonatal Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia in Switzerland. The J of Clin Endocrinol Metabol 2002- 87: 9: 4106—4110.
Поступила 27.02.2008
xn—-8sbemlh7ab4a1m.xn--p1ai