Нижнее предлежание плаценты что это: Низкое расположение плаценты при беременности – симптомы, причины, признаки, диагностика и лечение в «СМ-Клиника»

Аномалии расположения плаценты: акушерские и перинатальные аспекты

Среди причин, влияющих на показатели материнской (МС) и перинатальной смертности (ПС), следует отметить аномалии расположения плаценты (АРП), к которым относятся предлежание плаценты (ПП) и низкое ее прикрепление (НП) [1-3, 10, 15, 17, 22, 23, 31, 38, 40-42, 47, 49, 50, 54, 58].

При АРП развивается хроническая фетоплацентарная недостаточность (ФПН), обусловленная относительно низкой васкуляризацией в нижних отделах матки по сравнению с ее телом и дном. При этом часто наблюдаются снижение кровоснабжения плаценты и плода, ограничение газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе (ФПК), нарушение созревания плаценты, снижение синтеза и дисбаланс гормонов плаценты и их предшественников материнского и плодового происхождения. Все эти патологические изменения снижают компенсаторно-приспособительные возможности системы мать-плацента-плод, ведут к задержке развития плода, обусловливают осложненное течение беременности и родов (угроза преждевременного прерывания беременности и преждевременных родов — ПР, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты) [3, 5, 7, 20, 27, 28, 32, 34, 35, 37, 56].

Расположение плаценты в области нижнего сегмента — относительно частая патология. В І триместре оно может достигать 30%, к родам число случаев ПП колеблется от 0,3 до 1,04%, НП встречается в 9,1% [2, 3, 23, 31, 74]. ПС при АРП достигает 22,2-81‰ [1, 3, 7, 13, 14, 18, 33, 37]. Материнская заболеваемость при ПП составляет до 23% [1-4, 12, 22, 23, 26, 31, 41, 45].

Изучению вопросов предлежания и низкого прикрепления плаценты посвящен ряд исследований [17, 22, 28, 33, 38, 39, 53, 59]. Однако многие аспекты этиологии, патогенеза, особенностей течения беременности, родов, состояния фетоплацентарной системы и плода, методов родоразрешения при АРП недостаточно изучены. То, что ПП и НП чаще возникают у повторнобеременных, особенно у перенесших много абортов, свидетельствует о влиянии воспалительных процессов в матке на возникновение данной патологии, ведущей к аномалии имплантации плодного яйца [17, 28, 32].

Основное осложнение беременности и родов при ПП и НП — кровотечение, носящее характер массивного акушерского. Кровотечения могут возникать в разные сроки беременности. По мере прогрессирования беременности вероятность развития кровотечения увеличивается [1, 2, 6, 9, 12, 25, 42, 44, 57]. В 66,6% случаев кровотечение отмечается при неполном ПП и в 33,4% — при полном предлежании. Известно, что вид ПП влияет на характер кровотечения [3, 36, 38]. Так, при неполном ПП характерно возникновение кровотечения в III триместре беременности или в родах, при полном ПП кровотечения начинаются рано, нередко во ІІ триместре беременности. Иногда кровотечения возникают в І триместре, когда предлежащая плацента является причиной выкидыша. Учащение кровотечений отмечено в последние 2 нед беременности, когда в организме женщины происходит сложная и многообразная перестройка, направленная на обеспечение родового акта [1, 3, 4, 38, 43]. При этом отслойка плаценты начинается от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в ходе беременности, а затем в родах при сглаживании шейки матки и открытии маточного зева.

Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном. Кровотечение чаще начинается спонтанно, без какой-либо причины, может быть умеренным или обильным. Шоковые уровни АД наблюдаются в 58% случаев. В структуре МС одной из основных причин остаются кровотечения, среди которых 4-е место по частоте занимают кровотечения, связанные с ПП [31, 48, 52, 58]. D. Bick [50] отмечаeт достоверное увеличение частоты дородовых кровотечений, отслойки плаценты, гемотрансфузий, кесарева сечения при ПП. Он же указываeт на увеличение в 4 раза при влагалищных родах и удлинение в 2,5 раза срока пребывания родильниц в стационаре при НП, хотя и отрицаeт влияние данной патологии на частоту преждевременных родов.

Течение беременности при АРП часто осложняется клинической картиной угрозы прерывания беременности, при этом характер симптомов определяется сроком беременности и зависит от локализации плаценты (передняя или задняя стенка матки) [22, 38]. Угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируются ПП и НП, и, наоборот, предлежание ветвистого хориона может быть причиной прерывания беременности.

В І триместре беременности при НП плаценты и локализации ее на передней стенке матки наиболее часто появляются боли внизу живота и пояснице (35,9 и 14,3% соответственно). При формировании плаценты на задней стенке матки ведущим симптомом являются кровяные выделения из половых путей, сочетающиеся с болевым симптомом (22,4 и 16,5% соответственно). Во ІІ триместре число случаев угрозы прерывания беременности снижается, но остается более высоким при расположении плаценты на передней стенке матки (46,5%), при этом чаще наблюдается болевой симптом (18,4,%), несколько реже возникают кровяные выделения из половых путей (9,7%) [17, 33]. В ІІІ триместре частота осложненного течения беременности при локализации плаценты на передней стенке матки снижается в 2 раза по сравнению с таковым во ІІ триместре. При расположении плаценты на задней стенке матки частота осложнений повышается.

При НП плаценты не только повышается возбудимость миометрия, но и нарушается координированный характер его сокращений, что приводит к отслойке плаценты [17]. По мнению некоторых авторов [1, 3, 38], большая активность матки при локализации плаценты в нижнем сегменте связана с отсутствием «прогестеронового блока» плацентарной площадки в теле матки.

Однако существует мнение, что прерывание беременности не связано с АРП [32]. A. Wexler и K. Gottersfeld (1977) даже считают ПП вариантом нормы. Доказано, что при АРП имеется дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет уменьшения плазменного и глобулярного объемов. Следовательно, это ведет к развитию гипотензивного синдрома, который встречается у 1/3—1/4 беременных [2, 3, 27, 38]. Известно, что НП плаценты может предотвратить развитие артериальной гипертензии во время беременности. Имеются сообщения об особенностях развития у беременных с ПП раннего токсикоза и гестоза [28]. Ранний токсикоз отмечен у 38% женщин (не чаще, чем при нормальной плацентации), гестоз — у 8,6%, преимущественно в форме водянки беременных.

Прогрессирующая анемия в связи с повторными кровотечениями — характерная особенность данной патологии. Уровень гемоглобина варьирует в пределах 105 г/л, несмотря на проводимую терапию [2, 3, 30].

АРП является одним из факторов высокой степени риска развития послеродовых заболеваний и ПС [2, 3] и составляет 17-26%. Гибель плода связана не с числом кровотечений, а с величиной кровопотери [20]. В ряде работ есть указания на то, что при ПП часто наблюдается неправильное положение плода. Предлежащая часть плаценты мешает правильному вставлению головки и тазового конца, которые отклоняются в сторону от продольной оси матки [2, 3, 45]. Тазовое предлежание встречается в 16,4% случаев, поперечное положение — в 16,8% [1, 2, 45]. Однако в работе R. Deter (1993) такая зависимость отрицается.

Тактика ведения беременности и родов при ПП определяется сроком беременности, наличием кровяных выделений и их интенсивностью [1, 3, 5, 38].

В отсутствие кровяных выделений во II триместре беременности при ПП, подтвержденном УЗИ, беременная наблюдается в женской консультации.

При этом пациентку ведут согласно общепринятым принципам наблюдения, но с обязательной оценкой гемостаза, проведением УЗИ через 3-4 нед для оценки возможности миграции плаценты. Пациентке рекомендуется избегать физических нагрузок, длительных поездок, ограничить половую жизнь. При появлении кровяных выделений из половых путей женщина нуждается в госпитализации. Последующая тактика ведения будет определяться локализацией плаценты и величиной кровопотери [2, 3, 38]. При незначительных кровяных выделениях из половых путей возможно проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности, а массивная кровопотеря является основанием для проведения малого кесарева сечения [3, 38]. Сохраняющая терапия (постельный режим, спазмолитики и т.д.) проводится под контролем гемостаза [43]. По показаниям вводят свежезамороженную плазму, применяют дезагреганты (курантил, трентал), проводятся активация системы гемостаза и терапия, направленная на улучшение микроциркуляции (дицинон) с добавлением антианемических средств.
Обязателен УЗИ-контроль за степенью отслойки АРП [3].

В III триместре беременности при ПП и в отсутствие кровяных выделений вопрос о госпитализации решается индивидуально. При местожительстве пациентки недалеко от родильного дома и возможности доехать до него за 5-10 мин возможно нахождение пациентки дома до срока 33-34 нед. При более отдаленном местожительстве целесообразна госпитализация пациентки в стационар. Наличие обильных кровяных выделений является показанием к экстренному оперативному родоразрешению независимо от срока беременности [3, 6, 57, 58]. В отсутствие кровяных выделений из половых путей возможно пролонгирование беременности до срока 37-38 нед с последующим оперативным родоразрешением. Во время кесарева сечения, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно развитие массивного кровотечения, что связано с наличием плацентарной площадки и нарушением сократительной способности матки (нижнего сегмента) либо с плотным прикреплением или приращением плаценты [21, 24, 39-41].

Развившееся массивное кровотечение является основанием для расширения объема оперативного вмешательства (перевязка магистральных сосудов, перевязка внутренних подвздошных артерий, экстирпация матки). В работах некоторых отечественных авторов при выявлении приращения или плотного прикрепления плаценты указывается на необходимость превентивного выделения внутренних подвздошных артерий перед проведением кесарева сечения и привлечением к этому этапу операции сосудистого хирурга [3, 8, 39]. В связи с этим пациенткам с полным ПП перед операцией необходимо проведение цветового допплеровского картирования для уточнения степени инвазии ворсин плаценты в ткань матки и выбора дальнейшей тактики ведения этих пациенток [3, 16]. По мнению некоторых авторов, при преимущественной локализации плаценты на передней стенке матки возможно выполнение корпорального кесарева сечения во избежание дополнительной кровопотери [3, 24, 38, 41, 45]. В условиях многопрофильной больницы и наличия ангиографической установки с целью остановки кровотечения возможна эмболизация маточных артерий, позволяюшая выполнить органосохраняющую операцию [3, 8, 19, 25, 30, 39, 46]. При НП плаценты в отсутствие кровяных выделений с началом родовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути с проведением ранней амниотомии, позволяющей предупредить отслойку плаценты вследствие прижатия предлежащей головкой края плаценты [3, 6, 38]. Появление кровяных выделений из половых путей является основанием для оперативного родоразрешения.

В работах современных авторов на основании изучения анамнеза матерей и характера нарушений дыхательной функции крови плодов указываются два типа развития кислородного голодания у плода: хроническая и острая гипоксия [5, 35, 38]. Авторы полагают, что при ПП механизм развития гипоксии связан с кислородным голоданием матери вследствие анемии и плацентарной недостаточностью (ПН) [5, 35, 38]. У каждой 3-й беременной группы высокого риска развития перинатальной патологии встречается хроническая ПН. Острая ПН возникает как следствие обширных инфарктов плаценты и ее отслойки [1, 3, 4, 7, 16, 37].

Гипоксия плода может приводить как к гипоксически-ишемическим, так и к геморрагическим повреждениям головного мозга. В патогенезе повреждений ЦНС у плода и новорожденного, связанных с гипоксемией, ишемией и асфиксией, выделяют биохимические и биофизические аспекты [3, 13, 29, 55, 56]. При асфиксии развивается гиперкапния, приводящая к увеличению церебрального кровотока, а также к снижению метаболизма в головном мозге. Прогрессирование асфиксии ведет к развитию тканевого ацидоза и повреждающему действию на мозговую ткань. Таким образом, в основе гипоксического воздействия лежит нарушение энергетического обмена, который идет по пути анаэробного гликолиза с образованием лактата [5]. Морфологически гипоксические повреждения головного мозга у недоношенных детей проявляются в форме пери- и интравентрикулярных кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции, у доношенных — в виде отека мозга, некроза серого вещества и парасагиттальных ишемических повреждений.

Одной из наиболее распространенных форм патологии плода при АРП является синдром задержки его внутриутробного роста (СЗРП). По данным некоторых авторов, число случаев СЗРП среди доношенных детей колеблется от 2,9 до 41,8%, среди недоношенных — от 18 до 33% [20, 37]. Однако M. Levene и соавт. [56] отмечают вполне удовлетворительные отдаленные результаты. A. Israel и соавт. [55] связывают величины массы плаценты и плода при рождении, утверждая, что при «малой плаценте» ее компенсаторные возможности всегда на грани срыва, и, как следствие, развивается СЗРП плода, а в ее отсутствие — синдром дыхательных расстройств (СДР). Этот факт подтверждается и в работах В.Г. Анастасьевой [5], И.С. Сидоровой [39], которые указывают, что при СЗРП плода наблюдается истончение плаценты до 20 мм. В то же время P. Wexler (1977) отрицает влияние расположения плаценты на состояние плода, отмечая, что плацента в этом случае функционально более активна, чем при обычной ее локализации, следовательно, при ПП больших размеров СЗРП плода не наблюдается.

Среди детей, родившихся у женщин с ПП, велика доля недоношенных, а именно этот контингент составляет 50-60% всех умерших и мертворожденных детей [1, 7, 18]. У выживших нередко встречаются легочные дисплазии, отклонения в неврологическом статусе в виде врожденной и посттравматической гидроцефалии, спастические параличи, потеря слуха и нарушения зрения по типу ретролентальной фиброплазии [13, 18, 20]. R. Deter и соавт. (1998) считают достоверным увеличение числа ПР, рождения детей с низкой массой тела и гипотрофией и большой уровень ПС при ПП. Более частое рождение детей с пороками развития авторы отрицают.

Таким образом, АРП несет большую опасность не только для женщины, но и для плода (новорожденного). У плода развивается анемия, на фоне которой могут возникать повреждения ЦНС, клинически выявляющиеся в постнатальный период. При массивных кровопотерях у матери дети рождаются в состоянии адинамии, анемии, шока [7, 13, 17, 20, 37]. Хроническая гипоксия плода наблюдается при анемиях, развивающихся у беременных на фоне рецидивирующих кровотечений. При этом у плода снижаются адаптационные возможности при переходе от внутриматочного к самостоятельному существованию, после рождения происходит быстрое истощение его резервных возможностей, что чаще всего проявляется в виде вторичной асфиксии [2, 3, 11, 13, 20, 30]. Хроническая внутриутробная гипоксия и СЗРП наблюдаются в 18-20% случаев [37]. В свою очередь СЗРП снижает устойчивость плода к кислородному голоданию и способствует возникновению асфиксии и внутричерепной травмы. У большинства таких детей в течение первого года жизни имеется склонность к острым респираторным заболеваниям, рахиту и др. [20, 30].

Таким образом, можно считать достоверным увеличение частоты преждевременного прерывания беременности при АРП. Несмотря на ряд разногласий, большинство авторов придерживаются этой точки зрения. По поводу иных анте- и постнатальных осложнений для плода такого единства мнений нет, что связано с различными критериями отбора обследуемого контингента, различными методами исследования или небольшим числом наблюдений. В некоторых работах не выявлена степень ПН в зависимости от вида аномального прикрепления плаценты, не отражена связь между степенью задержки развития плода и выраженностью нарушения состояния плода во время беременности, что обусловлено недостаточно высокой информативностью эхографии. Для получения более точного представления о состоянии плода при предлежании, низком расположении, а также в случаях миграции плаценты необходимо комплексное динамическое наблюдение за ростом плода во время беременности с помощью современных методов исследования (допплерометрия, кардиотокография).

Этиология и механизм возникновения АРП остаются до настоящего времени не вполне ясными. Традиционно среди причин предлежания плаценты различают материнские факторы и факторы, обусловленные патологией плаценты. К материнским факторам относится большое число родов в анамнезе (полное ПП наблюдается приблизительно у 80% многорожавших, а частичное предлежание чаще выявляется у первородящих женщин и у беременных старше 35 лет независимо от числа родов в анамнезе).

Факторы, обусловленные патологией плаценты (как следствие неправильной имплантации зародыша), рассматриваются в двух группах теорий:

— теории, объясняющие развитие ПП несостоятельностью самого плодного яйца;

— теории, ставящие возникновение ПП в зависимость от анатомо-физиологических особенностей матки [22, 28]. Причем последние считаются ведущими.

1. Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом. При воспалительных процессах мерцательные реснички матки погибают, исчезает складчатость слизистой оболочки, а количество ее секрета повышается. В конце фазы пролиферации (к моменту овуляции) полость матки изобилует секреторной жидкостью. Оплодотворенная яйцеклетка не в состоянии быстро расплавить слой секрета и имплантироваться в дне, поэтому она скользит в потоке секрета в силу тяжести вниз, где и происходит имплантация. Плодное яйцо, подобно дереву, растущему на истощенной почве, распространяется ворсинками хориона вглубь и вниз [28].

2. Рубцовые изменения эндометрия, обусловленные повторными беременностями.

3. Нарушение кровоснабжения, изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия), требующие большей поверхности прикрепления плаценты.

4. Увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности, приводящее к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева.

5. Эритробластоз плода, вызывающий увеличение плаценты.

К АРП приводят и застойные явления в малом тазу, обусловленные различной соматической патологией, нарушающие условия для развития плодного яйца [28].

Некоторые авторы отмечают курение как существенный фактор риска возникновения ПП [51]. Они полагают, что гипоксемия вызывает гипертрофию плаценты. При выкуривании женщиной 20 сигарет в день частота предлежания плаценты возрастает в 2 раза по сравнению с таковой у некурящих. Эти же авторы выявили связь предлежания плаценты с приемом кокаина [51].

Таким образом, ПП имеет полиэтиологическое происхождение, в связи с чем причины низкой плацентации остаются спорными. По данным литературы [28], эндомиометральный фактор является основным в генезе НП. Однако замечено, что количество абортов не влияет на степень риска данного вида патологии. Эта теория также не объясняет случаи ПП у первобеременных женщин. А.А. Милованов [26] подчеркиваeт значение наследственности в развитии АРП.

Морфогенез плаценты зависит от развития системы маточно-плацентарного кровообращения. Согласно данным морфологических исследований [29, 33], с 16-18-го дня после имплантации плодного яйца наблюдается процесс инвазии интерстициального цитотрофобласта. На 5-6-й неделе процессы инвазии приобретают наиболее интенсивный характер (первая волна инвазии), обусловливая появление клеток цитотрофобласта в просвете эндометриальных сегментов спиральных артерий. Это способствует расширению и вскрытию спиральных артерий в межворсинчатое пространство, обеспечивая начало и прогрессивный рост маточно-плацентарного комплекса (МПК).

На 16-18-й неделе беременности начинается вторая волна инвазии цитотрофобласта за счет миграции клеток внутрисосудистого цитотрофобласта вглубь стенок миометриальных сегментов спиральных артерий, что сопровождается разрушением эластомышечных компонентов сосудов и замещением их фибриноидом. В результате практически полной деструкции мышечных элементов эндо- и миометриальных сегментов спиральных артерий происходят значительное расширение их просвета и исчезновение ответа на воздействие вазопрессорных факторов, что обеспечивает дальнейший прирост маточно-плацентарного кровотока. Происходящие в стенках спиральных артерий изменения следует рассматривать как адаптационный физиологический процесс, направленный на обеспечение непрерывного адекватного притока крови к межворсинчатому пространству [28, 32].

При АРП васкуляризация субплацентарной зоны снижена. Более тонкая стенка нижнего сегмента матки не обеспечивает необходимых условий для достаточной васкуляризации плацентарного ложа, гестационной перестройки миометриальных сегментов спиральных артерий. Важную роль в снижении притока крови в межворсинчатое пространство играют гиповолемия и артериальная гипотензия [28, 32].

Снижение васкуляризации МПК оказывает серьезное влияние на формирование ФПН в связи с тем, что уровень газообмена обусловлен в большей степени скоростью кровотока, чем диффузионными свойствами плаценты. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве неизменно приводит к снижению газообмена между кровью матери и плода [5, 28, 35].

Значительные различия (более чем в 50 раз) между уровнем расположения плаценты в І триместре и к сроку родов должны были получить объяснение. Первую попытку такого рода предпринял К. Schlensker [4, 30], который описал так называемую «миграцию» плаценты, т. е. изменения локализации плаценты в процессе развития беременности. Направление смещения плаценты во всех наблюдениях одно — от нижнего сегмента ко дну матки [4, 5, 17, 22, 28].

В определении низкого расположения плаценты нет единого мнения, N. Schlenske [цит. по 4] считает низким прикрепление, когда край плаценты не доходит до внутреннего зева на 10 см. Большинство авторов придерживаются мнения, что низкая плацентация — это состояние, при котором расстояние от края плаценты до внутреннего зева менее 7 см [2, 3]. Различное определение понятия «низкая плацентация» и возможные ошибки диагностики приводят к значительному расхождению в указываемой частоте АРП. Достаточно широко применяется классификация И.С. Сидоровой: интерпретация понятия «низкая плацентация» зависит от срока беременности: до 16 нед — до 2 см от внутреннего зева; 17-24 нед — до 3 см; 24-28 нед — до 4 см; в сроке после 28 нед — до 5-6 см [37].

Феномен миграции одни авторы объясняют формированием нижнего сегмента матки путем прироста мышц и растяжения этой области, а также одновременным истончением, атрофией, частичным отторжением и повторной нидацией ворсин края плаценты [28]; другие авторы [22] — «поиском» ворсинками более благоприятных мест, чем нижние отделы матки (перешеек — нижний сегмент) для обеспечения необходимого питания плодного яйца. На процесс миграции плаценты влияет состояние истмико-цервикального отдела матки: анатомо-функциональная недостаточность и инфицирование этого отдела уменьшают упругость и, увеличивая натяжение, ускоряют миграцию, вызывают бурную патологическую симптоматику. Напротив, чрезмерная плотность этого отдела увеличивает упругость и, уменьшая натяжение, замедляет миграцию.

Таким образом, склерозирование истмико-цервикального отдела матки и плотное прикрепление плаценты обусловливают персистенцию ПП.

Миометрий в области шейки и перешейка матки в большей степени представлен внутренним слоем (так называемая зона молчания) [28], обладающим слабой сократительной активностью и отражающим состояние ФПК, в частности его готовность к родам. Расположение гладкомышечных пучков в области перешейка и передней стенки матки более рыхлое, что обусловливает большее растяжение перешейка и надвлагалищной части шейки матки при формировании нижнего сегмента [22, 28]. Этим объясняется то, что предлежащая плацента, расположенная на передней стенке матки, смещается гораздо чаще и быстрее, чем на задней стенке [22, 28, 37].

При неповрежденном истмико-цервикальном отделе матки миграция предлежащей плаценты является следствием развития матки и плаценты в ходе беременности. Патология возникает при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), инфицировании, склерозировании. У 27% женщин миграция протекает бессимптомно, у остальных 73% — с патологической симптоматикой: с анемией, с преждевременным разрывом плодных оболочек, аномалией строения плаценты. Быстрая миграция обусловлена первичной ИЦН, умеренная — вторичной недостаточностью истмико-цервикального отдела при его растяжении вследствие повышения тонуса или объема матки. Медленная миграция наблюдается при нормальном состоянии и плотности истмико-цервикального отдела.

При быстрой миграции плаценты [3, 28] доминирующим симптомом является кровотечение, исход для плода исключительно неблагоприятный: выкидыши составляют 43,7%, ПС — 16,7‰. При умеренной миграции доминируют боли внизу живота, число выкидышей — 5,8%, ПС — 9,4‰. Медленная миграция протекает почти бессимптомно, случаев гибели плода не отмечено. Однако в данных исследованиях не приводится оценка функции плаценты в период ее миграции, состояния плода и новорожденного.

Таким образом, в приведенных исследованиях отечественных и зарубежных авторов отсутствуют результаты комплексных клинико-лабораторных и специальных исследований функционального состояния плаценты, на основании которых можно было бы сделать заключение о возникновении ПН при миграции плаценты.

Предлежание и врастания плаценты в миометрий нижнего сегмента и цервикальный канал с наличием маточной аневризмы у беременных без рубца на матке

1) ГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет им. В. Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, Россия;
2) КБОУ Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства, Красноярск, Россия

Цель исследования. Продемонстрировать случаи наличия маточной аневризмы и врастания плаценты во внутренний зев шейки матки у беременных, не имеющих рубца на матке.
Материал и методы. Проведен анализ двух клинических наблюдений предлежания и врастания плаценты во внутренний зев шейки матки у повторнородящих женщин. Диагноз был подтвержден результатами ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистологического исследования.
Результаты. В двух наблюдениях по результатам проведенных УЗИ и МРТ было диагностировано предлежание и врастание плаценты в цервикальный канал шейки матки. Первой пациентке (29 лет, в анамнезе двое родов) проведено кесарево сечение в 32 недели беременности, второй пациентке (37 лет, в анамнезе одни роды) – в 38 недель. Интраоперационно в обоих случаях: плацента располагалась на передней стенке матки, имело место наличие маточной аневризмы (размерами 10×14 см и 10×12 см), установлено глубокое врастание плаценты в цервикальный канал шейки матки, что потребовало проведение гистерэктомии, общая кровопотеря составила 900 мл и 1700 мл.
Заключение. Своевременная диагностика предлежания и врастания плаценты является одним из важнейших компонентов профилактики тяжелых акушерских осложнений. У повторнородящих женщин с предлежанием плаценты существует вероятность формирования маточной аневризмы и врастания плаценты не только в области нижнего сегмента шейки матки, но и в цервикальный канал шейки матки.

При локализации беременности в шейно-истмическом отделе, как правило, беременность может продолжаться до доношенного срока, при этом имеется большая опасность развития обильного кровотечения при попытке удаления плаценты, что обычно заканчивается гистерэктомией [1–4]. Истинная шеечная беременность не является очень большой редкостью, и большинство таких случаев заканчивается абортом в первом триместре беременности; при этом может возникнуть массивное кровотечение [5–7].

Инвазивные плацентарные нарушения, к которым относится и врастание плаценты, являются потенциально опасными для жизни, вследствие чего точность дородовой диагностики, а также оценка наличия и степени врастания плаценты имеют жизненно важное значение в планировании родоразрешения, а также объемов и способов хирургического вмешательства [8–10].

В последнее время появилось большое количество исследований, посвященных сравнительному анализу диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике приращения плаценты [10–14].

УЗИ является высокочувствительным и специфичным методом в пренатальной диагностике врастания плаценты, когда исследование выполняется квалифицированными специалистами [10, 14]. По данным исследования Pilloni E. et al. (2016), которое включало 314 случаев предлежания плаценты, установлено, что ультразвуковая диагностика (трансабдоминальная и трансвагинальная) врастания плаценты обладает чувствительностью 81,1% и специфичностью 98,9% [14].

Установлено, что УЗИ и МРТ имели одинаковую чувствительность, специфичность и положительную и отрицательную прогностическую ценность для диагностики врастания плаценты в случаях ее предлежания. В то же время, МРТ доказала свою более высокую эффективность в диагностике врастания плаценты при ее локализации на задней стенке матки, а также в случаях врастания плаценты в стенку мочевого пузыря [8, 12].

Несмотря на внедрение высокотехнологичных и новых методов гемостаза у беременных с предлежанием и врастанием плаценты [15–18], возможны случаи массивных кровопотерь, заканчивающиеся гистерэктомией. В последние годы с целью снижения кровопотери при проведении гистерэктомии у пациенток с врастанием плаценты стали применять временную профилактическую баллонную окклюзию общих подвздошных артерий [18–20]. По данным М.М. Chou (2015), величина кровопотери у пациенток с врастанием плаценты в случаях применения интервенционных радиологических методов статистически значимо уменьшилась (1902,3±578,8 мл; диапазон 500–8000 мл), по сравнению с кровопотерей при традиционно выполненной гистерэктомии (4445,7 ± 996,48 мл; диапазон 1040–15,000 мл) [19]. Тем не менее, даже эта величина кровопотери является очень существенной и потенциально опасной для жизни.

Женщины с историей предыдущего кесарева сечения, представляют не только высокий риск предлежания плаценты, но и наиболее высокий риск врастания плаценты [10, 11, 21, 22]. В большинстве публикаций и отчетов о клинических случаях врастания плаценты отмечается тесная связь этой патологии с наличием рубца на матке после предыдущего кесарева сечения и формированием маточной аневризмы в области нижнего сегмента. При этом имеются убедительные доказательства прямой связи увеличения частоты случаев врастания плаценты с увеличением частоты кесарева сечения [23, 24].

В то же время, как показывают случаи из нашей собственной практики, серьезные плацентарные нарушения, к которым относится и…

Цхай В.Б., Глызина Ю.Н., Яметов П.К., Леванова Е.А., Лобанова Т.Т., Грицаева Е.А., Чубко М.А.

Предлежание плаценты — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Предлежание плаценты — это полное или частичное покрытие внутреннего зева шейки матки плацентой. Это основной фактор риска послеродового кровотечения и может привести к заболеваемости и смертности матери и новорожденного. Эта ситуация препятствует безопасному вагинальному родоразрешению и требует родоразрешения новорожденного посредством кесарева сечения. Большинство случаев диагностируется на ранних сроках беременности с помощью УЗИ, а другие могут обратиться в отделение неотложной помощи с безболезненным вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре беременности. Наличие предлежания плаценты также может увеличить риск развития у женщины спектра приращения плаценты (PAS). Этот спектр состояний включает врастание плаценты, инкрету и перкрету. В этом упражнении рассматривается оценка и ведение пациенток с предлежанием плаценты. В нем также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием с целью улучшения исходов для матери и плода.

Цели:

  • Опишите факторы риска предлежания плаценты.

  • Опишите патофизиологию предлежания плаценты.

  • Опишите тактику ведения пациенток с предлежанием плаценты и как она зависит от гестационного возраста, предлежания и стабильности состояния пациентки.

  • Объясните важность улучшения координации помощи, сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи и улучшения результатов для пациентов с предлежанием плаценты.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Предлежание плаценты — это полное или частичное покрытие внутреннего зева шейки матки плацентой.[1][2][3] Это основной фактор риска послеродового кровотечения, который может привести к заболеваемости и смертности матери и новорожденного.[4] Эта ситуация препятствует безопасному вагинальному родоразрешению и требует родоразрешения новорожденного путем кесарева сечения. Большинство случаев диагностируются на ранних сроках беременности с помощью УЗИ, а другие могут обращаться в отделение неотложной помощи с безболезненным вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре беременности. Наличие предлежания плаценты также может увеличить риск развития у женщины спектра приращения плаценты (PAS) [5]. Этот спектр состояний включает врастание плаценты, инкрету и перкрету. Неконтролируемое послеродовое кровотечение из-за предлежания плаценты или ПАС может потребовать переливания крови, гистерэктомии, что приведет к бесплодию пациентки, госпитализации в отделение интенсивной терапии или даже смерти.

Этиология

Основная причина предлежания плаценты неизвестна. Однако существует связь между повреждением эндометрия и рубцеванием матки.[6] Факторами риска, которые коррелируют с предлежанием плаценты, являются пожилой возраст матери, многоплодие, курение, употребление кокаина, предшествующее отсасывание и выскабливание, вспомогательные репродуктивные технологии, кесарево сечение (я) в анамнезе и предлежание плаценты в анамнезе.[3][6][ 7] Для имплантации зиготы (оплодотворенной яйцеклетки) требуется среда, богатая кислородом и коллагеном. Внешний слой делящейся зиготы, бластоцисты, состоит из клеток трофобласта, которые развиваются в плаценту и оболочки плода. Трофобласт прилипает к базальной децидуальной оболочке эндометрия, формируя нормальную беременность. Предыдущие рубцы на матке обеспечивают среду, богатую кислородом и коллагеном. Трофобласт может прилипать к маточному рубцу, ведущему к плаценте, покрывающей зев матки, или плаценте, вторгающейся в стенки миометрия.

Эпидемиология

Предлежание плаценты поражает от 0,3% до 2% беременностей в третьем триместре и становится более очевидным из-за увеличения частоты кесарева сечения.[3][4][6]

Патофизиология

Предлежание плаценты — это полное или частичное покрытие шейки матки. Низко расположенная плацента – это край, находящийся в пределах 2–3,5 см от внутреннего зева [8]. Краевое предлежание плаценты — это когда край плаценты находится в пределах 2 см от внутреннего зева [8]. Почти 90% плацент, идентифицированных как «низколежащие», в конечном итоге рассасываются к третьему триместру из-за миграции плаценты.][10] Сама плацента не движется, а растет в направлении увеличения кровоснабжения дна, в результате чего дистальная часть плаценты в нижнем сегменте матки с относительно плохим кровоснабжением регрессирует и атрофируется.[9][10] Миграция может также происходить за счет растущего нижнего сегмента матки, что увеличивает расстояние от нижнего края плаценты до шейки матки. [9][10]

Анамнез и физикальное исследование

Факторы риска предлежания плаценты включают в себя пожилой возраст матери (старше 35 лет), многоплодие, курение, выскабливание в анамнезе, употребление кокаина и кесарево сечение (я) в анамнезе. [7] Взаимосвязь между пожилым материнским возрастом и предлежанием плаценты может быть осложнена более высоким паритетом и более высокой вероятностью предшествующих процедур на матке или лечения бесплодия. Однако это может также представлять собой измененную гормональную среду или среду имплантации.[11] Никотин и окись углерода, содержащиеся в сигаретах, действуют как сильнодействующие вазоконстрикторы плацентарных сосудов; это ставит под угрозу плацентарный кровоток, что приводит к аномальной плацентации.

Безболезненное вагинальное кровотечение во втором или третьем триместре беременности является обычным проявлением. Кровотечение может быть спровоцировано половым актом, вагинальным исследованием, родами, и иногда причина может быть неустановленной. [13] При осмотре в зеркале может быть от минимального до активного кровотечения. Иногда плаценту можно визуализировать при осмотре в зеркале, если шейка матки раскрыта. Следует избегать пальцевого исследования, чтобы предотвратить массивное кровотечение.

Оценка

Рутинное УЗИ в первом и втором триместре беременности обеспечивает раннее выявление предлежания плаценты. Важно понимать, что чем раньше будет поставлен диагноз предлежания плаценты, тем больше вероятность того, что он разрешится во время родов вследствие миграции плаценты. Почти 90% плацент, идентифицированных как «низколежащие», в конечном итоге рассасываются к третьему триместру.[1][9] Последующая эхограмма рекомендуется на сроке от 28 до 32 недель беременности для выявления стойкого предлежания плаценты.

Пациентка с вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре должна пройти трансабдоминальную сонограмму перед пальцевым исследованием. Если есть опасения по поводу предлежания плаценты, следует выполнить трансвагинальное УЗИ, чтобы подтвердить расположение плаценты. Было показано, что трансвагинальная сонограмма превосходит трансабдоминальную сонограмму и является безопасной. Низколежащие и краевые плаценты идентифицируют при УЗИ и определяют путем измерения расстояния от края плаценты до внутреннего зева.

Во время УЗИ также необходимо провести оценку PAS. На ранней стадии диагностики следует учитывать высокую вероятность приращения плаценты. Placenta accreta – прикрепление плаценты за пределами нормальной границы миометрия , образованное фибриноидным слоем Нитабуха.[14] Placenta increta – это инвазия плаценты в миометрий, а placenta percreta – инвазия в серозную оболочку матки и/или окружающие органы.[14] Спектр приращения плаценты может привести к массивному кровотечению, и перед родами необходим комплексный командный подход. Диагностика спектра приращения плаценты проводится с помощью ультрасонографии с очень высокой чувствительностью и специфичностью. МРТ полезна в случаях заднего предлежания плаценты или для оценки потенциальной инвазии в мочевой пузырь. Тем не менее, они являются дорогостоящими, и не было доказано, что они улучшают диагностику или результаты по сравнению с одним лишь УЗИ.[5] Если есть высокое подозрение на ПА, то с пациенткой следует обсудить план кесарева сечения гистерэктомии. План должен заключаться в том, чтобы оставить плаценту на месте, чтобы избежать массивного кровотечения.

Лечение / Ведение

При диагнозе предлежания плаценты пациентке планируют родоразрешение в сроке от 36 до 37 недель путем кесарева сечения[15]. Однако у части пациенток с предлежанием плаценты возникают осложнения, требующие экстренного кесарева сечения в более раннем сроке гестации.

У пациенток с предлежанием плаценты и вагинальным кровотечением в анамнезе следует провести обследование жизненно важных органов и начать электронный мониторинг плода. Пациент должен получить два внутривенных катетера большого диаметра с полным анализом крови, типом и скринингом, а также взять коагулянты. Если у нее имеется сильное кровотечение, то следует перекрестить и сопоставить 2-4 единицы крови.

Пациентки с чрезмерным или непрерывным вагинальным кровотечением должны быть родоразрешены путем кесарева сечения независимо от гестационного возраста. Если кровотечение стихает, выжидательная тактика допустима при сроке гестации менее 36 недель. Если срок беременности превышает 36 недель, рекомендуется кесарево сечение [15]. Пациент должен быть госпитализирован и, если он квалифицирован, получает сульфат магния для нейропротекции плода и стероиды для созревания легких плода. Постельный режим, снижение активности и воздержание от половых контактов обычно обязательны, хотя явной пользы от этого нет.[6][16] Если вагинальное кровотечение стихает более чем на 48 часов и плод признан здоровым, то стационарное наблюдение продолжается, или пациентка может быть выписана на амбулаторное лечение. Стационарное или амбулаторное ведение зависит от стабильности пациента, количества эпизодов кровотечения, близости к больнице, а также соблюдения режима лечения.

Роды

Кесарево сечение должно проходить в контролируемых условиях. Во время дородового наблюдения следует обсудить с пациенткой диагноз, возможные осложнения и план кесарева сечения и возможной гистерэктомии в случае неконтролируемого послеродового кровотечения или ПАС. Хирург, анестезиолог, средний медицинский персонал, педиатры и банк крови должны получать уведомления об этих пациентах. Если есть опасения по поводу PAS, то следует также задействовать урологию, общую хирургию, а также интервенционную радиологию. Между бригадами должна быть обеспечена связь относительно ожидаемой даты операции, запланированных процедур, таких как эмболизация маточных артерий, и обновленных исследований изображений, которые позволяют различным отделениям быть в курсе состояния пациента, если пациент поступает ранее в условиях неотложной помощи.

У пациента должны быть установлены два внутривенных катетера большого диаметра, а кровь перекрещена и подобрана. Катетеры маточных артерий также могут быть установлены перед процедурой с помощью интервенционной радиологии из соображений предосторожности. Регионарная анестезия, спинально-эпидуральная комбинированная, рекомендуется во время родов в несрочных случаях.[17] В случае необходимости гистерэктомии пациентка может перейти на общую анестезию.[17][18] Регионарная анестезия считается более эффективной, чем общая анестезия из-за меньшей операционной кровопотери и необходимости переливания крови.[6] Ингаляционные анестетики могут привести к расслаблению матки, усугубляющему послеродовое кровотечение. Во время процедуры, если есть послеродовое кровотечение, катетеры могут быть раздуты, чтобы уменьшить кровоснабжение матки.

Вертикальный разрез кожи рекомендуется для оптимального доступа. Высокий вертикальный разрез матки может потребоваться, если плацента покрывает нижний сегмент матки или если нижний сегмент матки недоразвит. После рождения плода плацента самопроизвольно отделяется, и разрез на матке можно закрыть. Может быть кровотечение после отслоения плаценты вследствие снижения сократимости нижнего сегмента матки, с которым можно справиться с помощью бимануального массажа матки, утеротоников, внутриматочной тампонады с использованием баллона или марли, швов B-Lynch, швов Hackethal, швов Cho, маточных перевязка артерии или внутренней подвздошной артерии и эмболизация маточной артерии или внутренней подвздошной артерии. [19]][4] Иногда массивное кровотечение невозможно остановить консервативными мерами, и необходима гистерэктомия.[4] Если плацента не отделяется или отделяется частично, то у пациентки ПАС, и плацента должна оставаться на месте, разрез на матке закрывается, после чего следует кесарево сечение. При высоком подозрении на ПАС следует провести кесарево сечение без манипуляций с плацентой.

Существует возможность консервативного лечения пациентов с ПАС, если пациентка желает иметь фертильность. Плаценту можно оставить in situ до тех пор, пока не произойдет деваскуляризация плацентарного ложа, чтобы оставшаяся ткань плаценты могла быть либо более безопасно удалена, либо рассосалась. В нескольких исследованиях сообщалось об отличных показателях фертильности после консервативного лечения.[20] Тем не менее, существует высокая частота рецидивов приращения плаценты, от 17 до 29.%.[20] Обсуждение экстренной кесаревой гистерэктомии и возможной повторной операции по гистерэктомии необходимо обсудить с пациенткой. У трети женщин, проходящих консервативное лечение, будут постоянные вагинальные кровотечения, которые могут потребовать отсроченной гистерэктомии, переливания крови или развития инфекции.[20] Нет четких доказательств преимуществ использования метотрексата, потому что к моменту наступления эффекта пролиферация трофобласта ограничена или отсутствует [20].

Пациентки с низко расположенной плацентой, расположенной на расстоянии более 2 см от зева шейки матки, могут иметь право на пробные роды, но имеют повышенный риск послеродового кровотечения и экстренного кесарева сечения по сравнению с женщинами с нормальной плацентацией.[6] [21] Нет единого мнения о рекомендуемом способе родоразрешения при краевом предлежании плаценты.[6] Одно исследование Jansen et al. показали, что если расстояние от края плаценты до внутреннего зева больше 10 мм, рекомендуемой процедурой должны быть пробные роды.[21]

Дифференциальный диагноз

Вагинальное кровотечение во время беременности может быть обусловлено многочисленными факторами. В зависимости от триместра беременности дифференциальный диагноз может сильно различаться. В первом и втором триместре вагинальное кровотечение может быть вторичным по отношению к субхориальной гематоме, цервициту, раку шейки матки, угрозе аборта, внематочной беременности или пузырному заносу. В третьем триместре вагинальное кровотечение может быть связано с родами, отслойкой плаценты, предлежанием сосудов или предлежанием плаценты.

Наиболее опасной для жизни причиной вагинального кровотечения во время беременности, которую следует исключить , является отслойка плаценты, то есть отделение плаценты перед родами, осложнение примерно в 1 % родов.[3] Отслойка плаценты проявляется сильной болью в животе, вагинальным кровотечением, а электронное мониторирование плода может выявить тахисистолию и неудовлетворительную кардиограмму плода; это также может привести к высокой смертности плода и матери вследствие кровотечения.

Предлежание сосудов — это выстилание внутреннего зева шейки матки сосудами плода, проходящими через плодные оболочки. [22] Это необычно и происходит от 1 из 2500 до 1 из 5000 беременностей. Это может привести к плодно-неонатальному кровотечению и обескровливанию, если сосуды плода разорвутся в результате спонтанного или искусственного разрыва плодных оболочек.[6][22]

Прогноз

Неонатальный прогноз

Существует трех-четырехкратное увеличение уровня неонатальной смертности и заболеваемости при предлежании плаценты, главным образом из-за преждевременных родов.[6] Новорожденные подвержены повышенному риску преждевременных родов, более низкой массе тела при рождении, более низким баллам по шкале APGAR и повышенному риску респираторного дистресс-синдрома.[1][10][23]

Материнский прогноз

Около 90% случаев предлежания плаценты разрешаются через роды.[1] Цзин и др. обнаружили, что женщины с передним расположением плаценты имеют более плохие прогностические факторы и чаще имеют массивную кровопотерю и более высокие показатели гистерэктомии по сравнению с любым другим местом. [7] Этот результат является вторичным по отношению к прикреплению плаценты к предшествующему разрезу матки, вызывающему PAS, и разрезу, проходящему через плаценту. Пациентки с подтвержденным предлежанием плаценты подвержены риску переливания крови, повреждения близлежащих органов, кесарева сечения, гистерэктомии (0,2%), госпитализации в реанимацию и смерти.[6] Существует также повышенный риск при последующих беременностях.

Осложнения

Вагинальное кровотечение, вторичное по отношению к предлежанию плаценты, может привести к послеродовому кровотечению, требующему переливания крови, гистерэктомии, госпитализации матери в реанимацию, септицемии и материнской смерти.[6] Послеродовое кровотечение — это кровопотеря, превышающая или равная 1000 мл, сопровождающаяся признаками или симптомами гиповолемии, возникающая в течение 24 часов после родов, независимо от пути родоразрешения [24]. Это состояние может потребовать переливания крови, утеротоников, эмболизации маточных артерий, перевязки подвздошных артерий, баллонной тампонады и гистерэктомии. Предлежание плаценты, которое не диагностируется достаточно рано или неправильно лечится, может привести к заболеваемости и смертности как для матери, так и для плода. Предлежание плаценты также связано с преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, более низкими баллами по шкале APGAR, большей продолжительностью госпитализации и более высокими показателями переливания крови [1]. Женщины с предлежанием плаценты и кесаревым сечением в анамнезе подвержены повышенному риску ПАС. Риск приращения плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% для первого, второго, третьего, четвертого и пятого или более кесарева сечения соответственно [25].

Сдерживание и обучение пациенток

  • Предлежание плаценты — это покрытие внутреннего зева шейки матки, препятствующее безопасным вагинальным родам.

  • Родоразрешение в сроке от 36 до 37 полных недель, путем кесарева сечения, в неосложненных случаях.[15]

  • Рекомендуется постельный режим, воздержание от половых контактов и осмотра пальцев. Любые манипуляции с плацентой могут привести к кровотечению.

  • Пациентки с предлежанием плаценты должны обратиться в отделение неотложной помощи, если у них возникнут какие-либо эпизоды вагинального кровотечения.

  • Предлежание плаценты в анамнезе и кесарево сечение в анамнезе могут увеличить риск приращения плаценты у пациента.

  • Если имеется подозрение на приращение, приращение или приращение плаценты, может потребоваться кесарево сечение матки.

Улучшение результатов медицинского персонала

Предлежание плаценты может привести к серьезным последствиям и требует немедленного внимания при проявлении вагинального кровотечения. Для обеспечения максимальной заботы о пациенте необходимо использовать межпрофессиональный командный подход. Пациентки, у которых было диагностировано предлежание плаценты до вагинального кровотечения, должны неоднократно обсуждать с акушером-гинекологом вопросы лечения и ожидания. Пациенты должны дать согласие на возможные переливания крови, эмболизацию маточных артерий и возможное кесарево сечение. Различные дисциплины, участвующие в межпрофессиональной бригаде, должны знать о пациенте, включая врачей родовспоможения, анестезиолога, интервенционного рентгенолога, сосудистого хирурга, хирурга-уролога, а также хирургических и неонатальных медсестер.

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Рисунок

MR Предлежание плаценты у матери. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Ссылки

1.

Ahn KH, Lee EH, Cho GJ, Hong SC, Oh MJ, Kim HJ. Переднее предлежание плаценты в середине триместра беременности как фактор риска респираторного дистресс-синдрома новорожденных. ПЛОС Один. 2018;13(11):e0207061. [Бесплатная статья PMC: PMC6214571] [PubMed: 30388184]

2.

Wang Y, Hu C, Pan N, Chen C, Wu R. Профилактическая эмболизация маточных артерий при прерывании беременности во втором триместре с полным предлежанием плаценты. J Int Med Res. 2019 Январь; 47 (1): 345-352. [Бесплатная статья PMC: PMC6384468] [PubMed: 30318981]

3.

Martinelli KG, Garcia ÉM, Santos Neto ETD, Gama SGND. Пожилой материнский возраст и его связь с предлежанием плаценты и отслойкой плаценты: метаанализ. Кэд Сауд Публика. 2018 февраль 19;34(2):e00206116. [PubMed: 29489954]

4.

Ryu JM, Choi YS, Bae JY. Остановка кровотечения внутриматочным непрерывным швом при операции кесарева сечения у беременных с предлежанием плаценты. Arch Gynecol Obstet. 2019 Январь; 299(1):135-139. [PubMed: 30386992]

5.

Silver RM, филиал DW. Плацента Accreta Spectrum. N Engl J Med. 2018 19 апреля; 378 (16): 1529-1536. [PubMed: 29669225]

6.

Серебро RM. Аномальная плацентация: предлежание плаценты, предлежание сосудов и приращение плаценты. Акушерство Гинекол. 2015 г., сен; 126 (3): 654–668. [В паблике: 26244528]

7.

Jing L, Wei G, Mengfan S, Yanyan H. Влияние места плацентации на исходы беременности у пациенток с предлежанием плаценты. ПЛОС Один. 2018;13(7):e0200252. [Бесплатная статья PMC: PMC6049903] [PubMed: 30016336]

8.

Финдекли С., Коста С.Д. Приращение плаценты и полное предлежание плаценты на 19-й неделе беременности. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015 авг; 75 (8): 839-843. [Бесплатная статья PMC: PMC4554505] [PubMed: 26366004]

9.

Фэн Ю, Ли СЮ, Сяо Дж, Ли В, Лю Дж, Цзэн С, Чен С, Чен К.И., Фань Л., Кан К.Л., Чен Ш. Факторы риска и исходы беременности: полное и неполное предлежание плаценты в середине беременности. Curr Med Sci. 2018 авг; 38 (4): 597-601. [PubMed: 30128867]

10.

Фэн И, Ли Сюй, Сяо Дж, Ли В, Лю Дж, Цзэн С, Чен С, Чен КИ, Фан Л, Чен Ш. Взаимосвязь между расположением плаценты и разрешением предлежания плаценты во втором триместре. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2017 Июн;37(3):390-394. [PubMed: 28585139]

11.

Карузи Д.А. Placenta Accreta Spectrum: эпидемиология и факторы риска. Клин Обстет Гинекол. 2018 декабрь; 61 (4): 733-742. [PubMed: 30204619]

12.

Алию М.Х., Линч О., Уилсон Р.Е., Алио А.П., Кристенсен С., Марти П.Дж., Уайтман В.Е., Салиху Х.М. Связь между употреблением табака во время беременности и синдромами, связанными с плацентой: популяционное исследование. Arch Gynecol Obstet. 2011 апрель; 283(4):729-34. [В паблике: 20354707]

13.

Педиго Р. Экстренные ситуации при беременности в первом триместре: распознавание и лечение. Emerg Med Pract. 2019 янв;21(1):1-20. [PubMed: 30570248]

14.

Болдуин Х.Дж., Паттерсон Дж.А., Ниппита Т.А., Торвальдсен С., Ибибеле И., Симпсон Дж.М., Форд Дж.Б. Предшественники аномально инвазивной плаценты у первородящих женщин: риск, связанный с гинекологическими процедурами. Акушерство Гинекол. 2018 февраль; 131(2):227-233. [PubMed: 29324602]

15.

Заключение комитета ACOG № 764: Медицински показанные поздние преждевременные и ранние роды. Акушерство Гинекол. 2019 февраль; 133(2):e151-e155. [PubMed: 30681545]

16.

Wing DA, Paul RH, Millar LK. Ведение симптоматического предлежания плаценты: рандомизированное контролируемое исследование стационарного и амбулаторного выжидательного ведения. Am J Obstet Gynecol. 1996, октябрь; 175 (4 части 1): 806-11. [PubMed: 8885726]

17.

Riveros-Perez E, Wood C. Ретроспективный анализ акушерского и анестезиологического ведения пациентов с нарушениями спектра приращения плаценты. Int J Gynaecol Obstet. 2018 март; 140(3):370-374. [В паблике: 29080306]

18.

Маркли Дж.С., Фарбер М.К., Перлман Н.К., Карузи Д.А. Нейроаксиальная анестезия во время кесарева сечения по поводу предлежания плаценты с подозрением на патологически приросшую плаценту: ретроспективный анализ. Анест Анальг. 2018 Октябрь; 127 (4): 930-938. [PubMed: 29481427]

19.

Пэн ЧЖ, Сюн З., Чжао Б.С., Чжан ГБ, Сонг В., Тао LX, Чжан XZ. Профилактическая окклюзия брюшной аорты баллоном: эффективный метод остановки кровотечения у пациенток с предлежанием или приращением плаценты. Эксперт Тер Мед. 201917 февраля (2): 1492-1496. [Бесплатная статья PMC: PMC6327562] [PubMed: 30680033]

20.

MacGibbon A, Ius YM. Консервативное лечение аномально инвазивного предлежания плаценты после гибели плода в середине триместра. Деловой представитель Акушер-гинеколог. 2018;2018:7478437. [Бесплатная статья PMC: PMC6204162] [PubMed: 30405926]

21.

Jansen C, de Mooij YM, Blomaard CM, Derks JB, van Leeuwen E, Limpens J, Schuit E, Mol BW, Pajkrt E. Vaginal роды у женщин с низко расположенной плацентой: систематический обзор и метаанализ. БЖОГ. 2019Авг; 126 (9): 1118-1126. [PubMed: 30663270]

22.

Мацузаки С., Кимура Т. Васа Превиа. N Engl J Med. 2019 17 января; 380 (3): 274. [PubMed: 30650329]

23.

Санад А.С., Махран А.Е., Абульфотох М.Е., Камель Х.Х., Мохаммед Х.Ф., Бахаа Х.А., Элькатиб Р.Р., Абделазим А.Г., Эль-Дин МАЗ, Шавки Х.Э. Влияние перевязки маточных артерий у пациентов с центральной плацентарной плацентой: рандомизированное контролируемое исследование. BMC Беременность Роды. 2018 29 августа; 18 (1): 351. [Бесплатная статья PMC: PMC6116482] [PubMed: 30157787]

24.

Комитет практических бюллетеней-акушерство. Практический бюллетень № 183: Послеродовое кровотечение. Акушерство Гинекол. 2017 Октябрь; 130 (4): e168-e186. [PubMed: 28937571]

25.

Американский колледж акушеров и гинекологов; Общество медицины матери и плода. Консенсус по акушерской помощи № 7: Placenta Accreta Spectrum. Акушерство Гинекол. 2018 декабрь; 132 (6): e259-e275. [PubMed: 30461695]

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты возникает, когда плацента закрывает отверстие шейки матки в последние месяцы беременности. Это состояние может вызвать сильное кровотечение до или во время родов.

Плацента развивается в матке беременной во время беременности. Этот мешкообразный орган обеспечивает развивающегося ребенка пищей и кислородом. Он также удаляет продукты жизнедеятельности из крови ребенка. Плаценту также называют «последом», потому что она выходит из организма после рождения ребенка.

Во время беременности матка растягивается и увеличивается. Низкое расположение плаценты в матке на ранних сроках беременности является нормальным явлением. По мере того как беременность продолжается и матка растягивается, часть матки, к которой прилипла плацента, перемещается, как правило, в сторону от отверстия шейки матки.

К третьему триместру плацента должна находиться в верхней части матки. Это положение позволяет шейке матки или входу в матку на дне матки расчищать путь для родов.

Если плацента вместо этого прикрепляется к нижней части матки, она может частично или полностью закрывать внутреннее отверстие или «зев» шейки матки. Когда плацента закрывает зев шейки матки в последние месяцы беременности, это состояние известно как предлежание плаценты.

Большинству беременных с предлежанием плаценты требуется тазовый покой. Обычно это включает воздержание от полового акта, ограничение любых процедур, таких как акушерская проверка на предмет расширения, и, возможно, ограничение любых упражнений, которые могут напрягать тазовое дно.

Основным симптомом предлежания плаценты является внезапное кровотечение из влагалища от легкого до сильного. Любое кровотечение может свидетельствовать о проблемах с плацентой и требует обследования у врача. Конкретные симптомы могут включать:

  • судороги или острые боли
  • кровотечение, которое начинается, останавливается и снова начинается через несколько дней или недель
  • кровотечение после полового акта
  • кровотечение во второй половине беременности

Факторы риска развития предлежание плаценты включают:

  • необычное положение ребенка, включая тазовое предлежание (ягодицами вперед) или поперечное (лежит горизонтально поперек матки)
  • предшествующие операции на матке: кесарево сечение, операции по удалению миомы матки, расширение и выскабливание (D&C)
  • беременные двойней или другой двойней
  • выкидыш в анамнезе
  • крупная плацента
  • аномальная форма матки
  • уже родившие одного ребенка
  • предлежание плаценты в анамнезе

Курящие беременные, старше 35 лет или лица азиатского происхождения также подвержены более высокому риску развития предлежания плаценты.

Обычно первые признаки предлежания плаценты обнаруживаются во время обычного 20-недельного УЗИ. Эти начальные признаки не обязательно являются поводом для беспокойства, так как плацента часто находится ниже в матке на ранних сроках беременности.

Плацента обычно вправляется сама. По данным Королевского колледжа акушеров и гинекологов, только у 10 процентов женщин с низко расположенной плацентой в 20 недель беременности она будет обнаружена при следующем УЗИ. Только у 0,5% будет предлежание плаценты в конце беременности.

Если у вас возникнет кровотечение во второй половине беременности, врачи будут контролировать положение плаценты одним из следующих предпочтительных методов:

  • Трансвагинальное ультразвуковое исследование. Ваш врач помещает зонд во влагалище, чтобы получить внутренний вид вагинального канала и шейки матки. Это предпочтительный и наиболее точный метод определения предлежания плаценты.
  • Трансабдоминальное УЗИ. Медицинский работник наносит гель на живот и перемещает портативный прибор, называемый датчиком, вокруг живота, чтобы осмотреть органы малого таза. Звуковые волны создают изображение на экране телевизора.
  • МРТ (магнитно-резонансная томография). Эта визуализация поможет четко определить местонахождение плаценты.

Врачи решат, как лечить предлежание плаценты на основании:

  • количества кровотечений
  • месяца беременности
  • здоровья ребенка
  • положения плаценты и ребенка
    • количества 90 кровотечение является основным соображением врача при принятии решения о том, как лечить это состояние.

    От минимального до полного отсутствия кровотечения

    В случаях предлежания плаценты с минимальным кровотечением или без него врач, скорее всего, предложит тазовый покой. Это означает воздержание от попадания чего-либо во влагалище во время беременности, чтобы предотвратить медицинские осложнения.

    Вас также попросят воздержаться от секса и, возможно, от физических упражнений. Если в это время возникает кровотечение, следует как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

    Сильное кровотечение

    В случае сильного кровотечения ваш врач порекомендует запланировать кесарево сечение, как только оно станет безопасным, предпочтительно после 36 недель. Если кесарево сечение необходимо назначить раньше, вашему ребенку могут сделать инъекции кортикостероидов, чтобы ускорить рост его легких.

    Неконтролируемое кровотечение

    В случае неконтролируемого кровотечения необходимо экстренное кесарево сечение.

    Во время родов шейка матки открывается, позволяя ребенку пройти во влагалищный канал для родов. Если плацента находится перед шейкой матки, она начнет отделяться при раскрытии шейки матки, вызывая внутреннее кровотечение.

    Это может потребовать экстренного кесарева сечения, даже если ребенок недоношен, так как беременная женщина может умереть от кровотечения, если не принять никаких мер. Вагинальные роды также представляют слишком много рисков для беременной женщины, у которой может возникнуть сильное кровотечение во время родов, родов или после первых нескольких часов родов.

    Диагноз предлежания плаценты может вызывать тревогу у женщин, ожидающих ребенка. Вот несколько идей о том, как справиться с вашим состоянием и как подготовиться к родам.

    Получить образование. Чем больше вы знаете, тем больше вы будете знать, чего ожидать. Свяжитесь с другими людьми, у которых были роды с предлежанием плаценты.

    Будьте готовы к кесареву сечению. В зависимости от типа предлежания плаценты у вас могут быть проблемы с вагинальными родами. Хорошо помнить о конечной цели — здоровье вас и вашего малыша.

    Остальные. Во время этого состояния важен тазовый покой. Кроме того, вы не должны заниматься какой-либо напряженной деятельностью или подъемом тяжестей. Вы можете использовать это время с умом, занимаясь небольшими проектами, такими как:

    • создание фотоальбома
    • написание писем
    • чтение о предстоящем изменении образа жизни

    Побалуйте себя.

Оставьте комментарий