Низкие эпизоды ктг норма: ктг в 36 нед — 3 ответов на Babyblog

Следующая таблица антенатальных и интранатальных факторов риска должна побудить акушерку или врача порекомендовать использование непрерывного электронного мониторинга плода. Перечни не являются исчерпывающими, и другие факторы риска могут побудить к использованию непрерывного мониторинга.

показаний для непрерывного электронного мониторинга плода во время рабочей силы
факторы риска риска	факторов риска риска
предыдущий кесаревый раздел	Ограничение роста плода	Увеличение труда с использованием Oxytocin
Гипертония
	Подозреваемые олигогидрамниос или полигидрамниос	Эпидуральная анальгерия
рецидивирующая презентация	ненормальный презентация: казенчание	Свежее вагинальное кровотечение во время родов
Длительный разрыв плодных оболочек (>24 часов)	Высокое или свободное головка у нерожавшей женщины	Лихорадка у матери ≥38C, подозрение на хориоамнионит или сепсис (или температура >37. 5C дважды, 1 час друг от друга)
диабет	снижены движения плода в предыдущие 24 часа	значительный свежий меконий, висящий на мекениу
BMI в бронировании> 35 кг / м 2			артериальная гипертензия ≥160/ или /110 мм рт.ст. (или ≥140/90 дважды с интервалом 30 мин)
		АД ≥140/ или /90 мм рт.ст. плюс 2+ белок в анализе мочи	Медицинское заболевание матери или фактор риска, требующие акушерской помощи, включая недорогие и множественные беременности	материнской тахикардии> 120 BPM дважды, 30 минут друг от друга
		боль отличается от нормальных сокращений
							частота <110 ударов в минуту или >160 ударов в минуту или замедление роста плода
		Любые 2 или более из: подтвержденная задержка первого или второго на сцене; незначительный меконий; и/или АД >150–59/ или >/100–109 мм рт. ст.

Все решения об использовании непрерывного электронного мониторинга плода следует обсудить с женщиной и указать причины его предложения.Важно отметить, что эти критерии относятся только к , предлагающему непрерывный электронный мониторинг плода, а не к его обязательному использованию, и беременная мать имеет право отказаться от его использования. В тех случаях, когда это было рекомендовано и отклонено, этот факт должен быть тщательно задокументирован в партограмме и истории болезни.

Все другие пациентки с нормальными родами без сопутствующих факторов риска не должны подвергаться постоянному электронному мониторингу плода. Их следует контролировать с помощью нормальных оценок партограммы и проверять ЧСС с помощью аускультации в течение полной минуты после сокращения матки и по крайней мере каждые 15 минут в первом периоде родов и каждые 5 минут во втором периоде родов.

Когда показана непрерывная КТГ, использование скальп-электрода плода не только для измерения ЧСС, но и для автоматического компьютеризированного анализа кривых ЭКГ плода позволяет избежать изменчивости внутри и между наблюдателями. Кокрановский систематический обзор показал, что это приводит к умеренному сокращению количества образцов крови, берущихся из кожи головы ребенка, меньшему количеству оперативных вагинальных родов и меньшему количеству госпитализаций в отделение новорожденных особого ухода, чем только КТГ; однако его использование не привело к снижению частоты кесарева сечения или числа детей с ацидозом или неонатальной энцефалопатией ^[9] .

Какие действия необходимы, если результаты кардиотокографии неутешительны или ненормальны?

• Если кривая КТГ ненадлежащего качества :
  • Проверьте контакты и соединения внешнего датчика.
  • Проверьте контакт и соединения скальп-электрода плода (FSE), если он используется.
  • Проверьте пульс матери и убедитесь, что он не регистрируется ошибочно.
  • Рассмотрите возможность использования FSE, если он в настоящее время не используется.

• Уменьшить частоту схваток :
  • Рассмотреть возможность прекращения приема окситоцина, если он используется.
  • Проверить, использовались ли вагинальные простагландины.
  • Рассмотрите возможность использования токолитиков (тербуталин 0,25 мг подкожно).

• Если ЧСС ≥160 ударов в минуту и/или имеется тахикардия и/или гипертермия у матери :
  • Рассмотрите скрининговые исследования и эмпирическое лечение инфекции.
  • Предлагайте пероральные или внутривенные жидкости.
  • Предлагаем парацетамол.
  • Рассмотрите влияние токолитиков и отмените их, если они могут вызывать тахикардию.
  • Проверьте артериальное давление (АД) у матери и, если оно низкое, предложите внутривенное введение жидкости, если к этому нет противопоказаний.
  • Если ЧСС повышена, а КТГ в остальном обнадеживает, но ЧСС остается ≥180 ударов в минуту после консервативных мер, предложите забор крови плода.

• При наличии других соответствующих неблагоприятных факторов для матери :
  
  • Поощряйте женщину к мобилизации или перемещению в положение на левом боку; избегать лежания на спине.
  • Примите во внимание результаты недавнего вагинального исследования: ускорение ЧСС в ответ на стимуляцию кожи головы плода обнадеживает.
  • Учитывайте последствия недавнего использования подкладного судна, недавней рвоты или вазовагального эпизода.
  • Рассмотрите эффект от недавнего введения или добавления инфузии эпидуральной анальгезии.

• Если забор крови плода возможен и не противопоказан :
  • Поощрять матери использовать положение на левом боку и проверять АД, вводя жидкости внутривенно, если это необходимо.
  • Приступайте к забору крови плода с согласия матери.
  • Определите дальнейший курс на основании результатов забора крови плода (см. интерпретацию забора крови плода ниже).

• Если забор крови плода невозможен или противопоказан :
  • Используйте положение на левом боку и проверьте АД с помощью внутривенных жидкостей, как указано выше.
  • Ускоренные роды в соответствии с заключением анестезиолога, педиатра и опытного акушера:
    • При ускорении родов следует учитывать тяжесть нарушений ЧСС и соответствующие материнские факторы.
    • Текущий общепринятый стандарт заключается в том, что ускоренные роды должны происходить как можно быстрее и безопаснее, в течение 30 минут, если существует непосредственная угроза жизни матери или плода ^[10] .Однако это не достигается в значительной части случаев, хотя неясно, насколько это значимо клинически ^[11] .
    • Имеются некоторые доказательства того, что очень короткое время «от принятия решения до разреза» (<20 минут) может быть обратно пропорционально неонатальным исходам, т. е. более низкому pH пуповинной крови и шкале Апгар ^[12] .

Интерпретация образцов крови плода

Если возможно, измерьте уровень лактата, а не рН, поскольку вероятность неудачных попыток получить образец намного меньше, так как требуется меньший образец ^[13] . Более того, связь между низким рН и неонатальной заболеваемостью также начинает подвергаться сомнению ^[14] . Национальный институт здравоохранения и ухода за превосходство (Ницца) Классификация результатов образец крови плода ^[5] :

Все оценки кровя кровь фетальцы должны с учетом предыдущего измерения, скорости течения родов и клинических особенностей матери и ребенка.

• В норме: предложите повторить забор крови плода как минимум через 1 час, если КТГ все еще указывает на это, или раньше, если появляются дополнительные неутешительные или аномальные признаки.
• Пограничное состояние: предложите повторить забор крови плода через 30 минут, если КТГ по-прежнему указывает на это, или раньше, если появятся дополнительные неутешительные или аномальные признаки.
• Ненормальный: сообщите об этом консультанту-акушеру, так как роды могут потребовать ускорения ^[15] .

Потенциальные будущие разработки в этой области

• Виброакустическая стимуляция плода с помощью устройства, помещаемого на живот матери, была предложена в качестве дополнения к неутешительной КТГ за счет снижения частоты нереактивности (если, например, плод спит).Тем не менее, Кокрановский систематический обзор на сегодняшний день обнаружил недостаточно доказательств, оценивающих его безопасность и эффективность, чтобы рекомендовать его использование ^[13] .
• Пульсоксиметрия плода не повышает точность оценки состояния плода при неудовлетворительной КТГ и не способствует снижению частоты кесарева сечения в этой ситуации ^[16] .
• Тем не менее, использование компьютеризированного автоматического анализа пульсоксиметрии плода в сочетании с данными КТГ также было исследовано с некоторыми доказательствами полезности ^[17] .

Заключение

Непрерывный электронный мониторинг плода является полезным интранатальным инструментом в опытных руках, если он используется выборочно и в соответствии с рекомендациями, основанными на фактических данных.

Его не следует использовать рутинно, так как это один из факторов, который привел к увеличению частоты инструментальных родов и кесарева сечения в развитых странах. Его использование следует продолжать изучать с помощью тщательно спланированных рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы оптимизировать его полезность и сравнить результаты с более новыми, потенциально более точными способами оценки состояния плода в родах.

Уменьшение движений плода: практический подход в условиях первичной медико-санитарной помощи

Исходная информация

Объектив

Обсуждение

В частности, ДФМ связан с повышенным риском перинатальной смерти (включая внутриутробную и неонатальную смертность). ² Несмотря на успехи в акушерской помощи и снижение показателей перинатальной смертности в странах с высоким уровнем доходов, показатели внутриутробной смертности в последнее десятилетие оставались неизменными. ⁵ В Австралии текущий коэффициент внутриутробной смертности составляет 7,4 на 1000 рождений, а уровень неонатальной смертности — 2,9 на 1000 рождений. Коэффициент перинатальной смертности для аборигенов или жителей островов Торресова пролива составляет 20,1 на 1000 рождений. Поэтому беременным женщинам следует рекомендовать сообщать о DFM, поскольку распознавание и лечение могут дать возможность предотвратить неблагоприятные исходы.

Нормальные движения плода

Нормальные движения плода можно определить как 10 или более движений плода в течение 2 часов, ощущаемых женщиной, когда она лежит на боку и сосредотачивается на движении, ^2–4,6 , которые могут быть восприняты как «любой дискретный толчок» , порхать, взмахивать или катиться ». ¹ Движения плода обеспечивают уверенность в целостности центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата. ¹ Большинство беременных женщин сообщают о шевелениях плода к 20 неделе беременности. ¹

Среднее количество движений, воспринимаемых в срок, составляет 31 в час, в диапазоне от 16 до 45, самый длинный период между движениями составляет 50–75 минут. ¹ Циклы сна, при которых движения плода могут отсутствовать, обычно длятся 20–40 минут и редко превышают 90 минут. ¹ По мере взросления плода количество движений и характер движений будут меняться. ¹ Женщин следует информировать о DFM во время дородовых посещений, а также давать устную и письменную информацию. ^2,4

Восприятие движения

Движение плода является субъективным показателем, в основном оцениваемым материнским восприятием. ^1–2,6 Исследования показали, что между материнским восприятием и ультразвуком существует корреляция на 37–88%. ¹ Множественные факторы могут снижать восприятие движения, включая ранние сроки беременности, уменьшение объема амниотической жидкости, состояние сна плода, ожирение, переднюю плаценту (до 28 недель беременности), курение и отсутствие родов. ⁴ Различные наркотики, включая алкоголь, бензодиазепины, метадон и другие опиоиды, а также курение сигарет могут вызывать временное подавление движений плода. ^1,2 Простое объяснение, данное некоторыми женщинами с ДФМ, состоит в том, что они были «слишком заняты, чтобы чувствовать шевеления плода». Известно, что женщины воспринимают меньше движений, когда они стоят или сидят, по сравнению с теми, кто лежит или концентрируется на движениях. ¹ Принято считать, что холодный напиток или употребление чего-нибудь сладкого стимулируют движения плода, но нет никаких доказательств того, что что-то из этого влияет на движения. ^1,2,4

Таблицы Kick, которые исторически использовались для мониторинга движений плода, в настоящее время не рекомендуются. ^1,2,4 На самом деле значительное материнское беспокойство и ненужное вмешательство (т.е. индукция родов и кесарево сечение) были приписаны использованию кик-чартов. ^3,4 Если существует неопределенность в отношении воспринимаемого DFM после 28 недель беременности, женщинам следует порекомендовать лечь на левый бок и сосредоточиться на движениях плода в течение 2 часов. Если они не чувствуют 10 или более дискретных движений в течение 2 часов, им следует немедленно обратиться к своему лечащему врачу. ¹ Тем не менее, беспокойство матери по поводу уменьшения движений плода требует оценки, даже если ситуация не соответствует ранее сформулированному определению ДФМ. ^2–4

Управление DFM

Если женщина обращается к своему терапевту с подозрением на ДФМ, ей в конечном итоге потребуется направление в больницу, если оценка отражает ДФМ. ³ Тем не менее, следующие элементы могут быть установлены в первичной медико-санитарной помощи.

История

Сюда должны входить: ^1,2

• время с начала действия DFM
• ощущались какие-либо шевеления плода – можно ли объяснить DFM тем, что он слишком занят, чтобы чувствовать шевеления?
• предыдущие выпуски DFM
• известная задержка внутриутробного развития (ЗВУР), плацентарная недостаточность или врожденный порок развития
• материнские факторы, такие как гипертония, диабет, курение, преклонный возраст, первородство, ожирение, расовые или этнические факторы риска
• предшествующих акушерских нежелательных явлений.

Обследование

Это должно включать:

• измерение высоты симфиза – дна и пальпация живота, ¹ , что должно быть записано в медицинской карте беременности и сопоставлено с предыдущими измерениями ^1,2,4
• аускультация сердца плода с помощью доплеровского фетального монитора для определения жизнеспособности.

Если обследование нормальное и анамнез не отражает DFM, дальнейшее обследование на данном этапе не показано ^1,4 ( Рисунок 1 ). При наличии в анамнезе ДФМ и подтверждении жизнеспособности при допплеровской аускультации следует выполнить КТГ и показано направление в стационар. Если КТГ недоступна в условиях первичной медико-санитарной помощи, женщина с анамнезом, соответствующим DFM, должна быть направлена ​​в больницу для КТГ. Если сердце плода не выслушивается при допплеровской аускультации, необходимо срочно обратиться в больницу и провести ультразвуковое исследование. ¹

Кардиотокография (КТГ)

КТГ следует проводить не менее 20 минут. Нормальная КТГ представляет собой здоровый плод с нормально функционирующей вегетативной системой. Мониторинг КТГ в условиях DFM показал свою эффективность при скрининге беременностей как с низким, так и с высоким риском.В недавнем нерандомизированном норвежском исследовании 3014 женщин с ДФМ 97,5% женщин были обследованы с использованием КТГ, а 3,2% случаев были ненормальными. ⁴ КТГ является действенным инструментом скрининга в условиях ДФМ, поскольку паттерн аномальной частоты сердечных сокращений плода (ЧЧСС) может быть связан с неблагоприятными исходами. ⁴

УЗИ

Ультразвуковое исследование следует рассматривать у любой женщины с ДФМ с аномальной КТГ, стойким материнским восприятием ДФМ или при подозрении на ЗВУР.Одна модель практики, основанная на норвежском исследовании, предполагает, что КТГ и УЗИ должны быть выполнены в течение 2 часов после обращения, если женщины не сообщают об отсутствии движений плода. ⁷ Для этого потребуется срочное направление в больницу из сообщества. Если движения снижены, исследование рекомендует провести КТГ и УЗИ в течение 12 часов. Этот подход более чем удвоил количество выполненных ультразвуковых исследований, но уменьшил количество последующих консультаций и индуцированных родов. ⁷ Результаты этого исследования были значительными, так как было показано снижение перинатальной смертности. ⁷

В качестве ориентира рекомендуется провести УЗИ в течение 24 часов, если это показано. Однако, если КТГ не соответствует норме, а ультразвуковое исследование нельзя отложить, его следует ускорить, поскольку могут быть показаны немедленные роды. ^1,3 Ультразвуковое исследование должно включать измерение окружности живота и/или расчетную массу плода для выявления ЗВУР, а также оценку объема амниотической жидкости. Если морфология плода еще не оценена, целесообразно включить ее в УЗИ. ^1,2,4 В настоящее время данные свидетельствуют о том, что добавление допплеровских исследований не дает каких-либо дополнительных преимуществ. ^2,6,7

Биофизический профиль (БФП) представляет собой наблюдаемую связь между гипоксией и ЧСС, движениями и тонусом плода. BPP как исследование благополучия плода при беременностях с высоким риском в настоящее время не поддерживается рандомизированными контролируемыми исследованиями. ¹ Кокрановский систематический обзор BPP для беременностей высокого риска включал пять исследований; однако только в двух исследованиях участвовали женщины с ДФМ.В обзоре сделан вывод о том, что тестирование BPP «связано с вероятным увеличением частоты кесарева сечения и отсутствием улучшения неонатальных исходов». ¹

Рекомендация проводить ультразвуковое исследование у женщин с ДФМ основана на доказательствах того, что УЗИ полезно для выявления состояний, способствующих ДФМ. ⁴

Фето-материнское кровотечение

Исследование на фетоматеринское кровотечение, например тест Кляйхауэра-Бетке, следует рассмотреть, если обнаружена аномальная КТГ, но ультразвук показывает нормальный плод. ^2,3 Эта рекомендация основана на данных о том, что значительные фетоматеринские кровотечения происходят примерно в 4% случаев внутриутробной смерти и в 0,04% случаев смерти новорожденных. ⁸ Клинические факторы риска не являются хорошим предиктором вероятности массивной ЗМГ. Возможно, что DFM может быть единственной историей, предполагающей FMH. ^3,8

Резюме

70% беременностей с единичным эпизодом ДФМ заканчиваются здоровыми беременностями. Женщин, у которых нормальные исследования и возобновление движений после проявления и анамнеза, подозрительного на DFM, всегда следует переоценивать, если они испытывают повторные эпизоды. ¹ Представительство ДФМ должно безотлагательно проверить наличие предрасполагающих факторов, провести обследование, КТГ и УЗИ. Раннее родоразрешение является вариантом ПФМ, который можно рассматривать в определенных ситуациях, когда риски для матери и ребенка должным образом взвешены. ^2–4,6

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и рецензирование: не заказано, рецензировано внешним экспертом.

Интранатальный мониторинг плода | Статья

Данную главу следует цитировать следующим образом:
Zaima A, Chandraharan E, Glob. библиотека женская медицина .,
ISSN: 1756-2228; DOI 10.3843/GLOWM.415163

Непрерывный учебник по женской медицине, серия – Модуль акушерства

Том 11

Работа и доставка

Редактор тома: д-р Эдвин Чандрахаран , директор Глобальной академии медицинского образования и обучения, Лондон, Великобритания

Глава

Интранатальный мониторинг плода

Впервые опубликовано: февраль 2021 г.

АВТОРЫ

Ахмед Заима, MBBCh, MSc, MD, MRCOG. DFSRH, DCRM, FSLCOG, FRCOG

Директор Глобальной академии медицинского образования и обучения, Лондон.Ранее занимал должность ведущего консультанта в трудовом отделении больниц Университета Святого Георгия NHS Foundation Trust, Лондон, и почетного старшего лектора Лондонского университета Святого Георгия, Великобритания,

Вариант оценки исследования

Ответив на 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) после изучения этой главы, читатели могут претендовать на Награды за непрерывное профессиональное развитие от FIGO плюс a Сертификат об окончании обучения от GLOWM
Подробности см. в конце главы

ВВЕДЕНИЕ

Целью интранатального мониторинга плода является своевременное выявление начала интранатального гипоксического стресса плода, чтобы можно было немедленно принять соответствующие меры для предотвращения гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) и/или перинатальной смерти без увеличения ненужных оперативных вмешательств на мама.

Необходимо обеспечить, чтобы оценка частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) проводилась в контексте более широкой клинической картины и с учетом нормальных физиологических реакций плода на продолжающиеся гипоксические и механические нагрузки, а также резерва индивидуальный плод, чтобы установить эффективную компенсаторную реакцию. Несмотря на то, что было выпущено несколько национальных и международных руководств, помогающих в интерпретации данных кардиотокографии (КТГ), ^{1 , 2 , 3} , важно понимать, что параметры, предусмотренные этими рекомендациями, и произвольные временные ограничения предназначен для популяции человеческих плодов в целом, а не для отдельного рассматриваемого плода. В 2018 г. 34 эксперта по КТГ из 14 стран подготовили первое Международное согласованное руководство по физиологической интерпретации КТГ ⁴ , чтобы помочь индивидуализировать лечение.

В целом, прерывистая аускультация рекомендуется для родов с «низким риском», тогда как непрерывный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода (CEFM) с использованием КТГ рекомендуется для родов с высоким риском. ⁴ Важно понимать, что путь родов, который длится примерно 8–12 часов, чреват возможностью развития дополнительных факторов риска, которые могут привести к гипоксическому и воспалительному поражению плода.Таким образом, непрерывная и постоянная бдительность имеет важное значение в течение интранатального периода, а эффективная междисциплинарная команда, работающая с коллективной ответственностью и индивидуальным руководством, жизненно важна для обеспечения отличных результатов для матери и плода. Вмешательства в ответ на аномалии, отмеченные в ЧСС, должны включать немедленные меры по улучшению внутриутробной среды (т. е. путем уменьшения продолжающегося гипоксического стресса путем расслабления мышц матки, коррекции аномальной материнской среды, такой как гипотензия и лихорадка, которые могут вызвать аномалии ЧСС) и/или немедленное оперативное родоразрешение.

ПЕРИОДИЧЕСКАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация ЧСС через регулярные заранее установленные интервалы сразу после маточных сокращений для определения немедленной реакции плода на напряжение маточных сокращений рекомендуется при беременности с низким риском. ^{2 , 3 , 4} Предыдущие обзоры показали, что CEFM у женщин с низким риском связан с повышенной вероятностью вмешательства без какого-либо улучшения результатов. ⁵ Таким образом, здоровым женщинам с неосложненной беременностью следует предлагать и рекомендовать периодическую аускультацию для наблюдения за состоянием плода. Это должно быть выполнено с помощью ультразвуковой допплерографии или стетоскопа Пинарда. ^{2 , 4} Все женщины должны быть полностью информированы о рисках и преимуществах периодической аускультации (IA) и CEFM.

Метод

В исследованиях нет убедительных данных, позволяющих рекомендовать какую-либо конкретную частоту или продолжительность ИА.Следовательно, это скорее «традиционная практика», чем «доказательный подход». ⁶ Аускультация обычно проводится каждые 15 минут на первом этапе и каждые 5 минут на втором этапе – практика, принятая в рандомизированных контролируемых исследованиях, сравнивающих IA и CEFM.

Первоначальная оценка перед началом прерывистой аускультации

• Восприятие матерью движений плода за предшествующие 24 часа.
• Полная пальпация живота для определения положения, предлежания и положения ребенка.
• При первоначальной оценке используйте стетоскоп Пинард на животе матери на уровне лопатки плода, чтобы установить настоящие звуки сердца плода (СЧ). ⁷
• При первой аускультации следует прослушивать ЧСС в течение как минимум одной полной минуты между схватками, когда ребенок находится в состоянии покоя, чтобы установить исходную ЧСС. ⁵
• В начале родов аускультацию следует проводить во время шевелений плода или после стимуляции ребенка.Следует отметить ускорение, а значит, можно исключить наличие хронической гипоксии.
• Пульс матери следует пальпировать одновременно с аускультацией ЧСС, чтобы различать их, поскольку можно непреднамеренно определить частоту сердечных сокращений матери по окружающим сосудам. Это следует делать в начале каждой аускультации и в течение всей процедуры, если обнаружена аномалия ЧСС. ⁸
• Во время первого периода и пассивного (т. е. шейка матки полностью раскрыта при отсутствии активных усилий родов) второго периода родов СГ следует аускультировать сразу после схватки в течение не менее 1 минуты каждые 15 минут.
• Во время активного (т. е. после начала активных потуг матери) второго периода родов ЧСС следует аускультировать каждые 5 минут. ⁹
• FHR следует документировать как одно число, а не как среднее значение. При использовании допплера не следует полагаться на диапазон, отображаемый на экране, поскольку были случаи, когда аппарат неправильно рассчитывал ЧСС. ^{8 , 10}
• Запишите ускорение и замедление, если они слышны.
• Ни в одной литературе не говорится, что изменчивость может быть определена с помощью IA. ⁷
• Наблюдаемое увеличение базовой частоты, медленное восстановление замедления или стойкое ускорение (перерегулирование) после сокращений должны быть подтверждены прослушиванием в течение следующих трех сокращений, чтобы прояснить предполагаемый паттерн. ^{8 , 9} Подтверждение аномалии требует перевода в CEFM и перевода в акушерскую помощь (см. раздел «Критерии изменения») (таблица 1). ^{3 , 9}
• Хотя аппарат КТГ использует ту же технологию, что и ручной допплер, его не следует использовать в родах с низким риском для периодической аускультации, так как это нецелесообразное использование ресурсов. Ручной допплер имеет узкий луч и вряд ли легко уловит материнский звук. ¹⁰ Он издает свистящий шум при отслеживании кровеносного сосуда по сравнению со звуками электронного сердцебиения ультразвукового преобразователя аппарата КТГ, поэтому предпочтение отдается портативному доплеровскому устройству.

1

Показания для перехода с периодической аускультации (ИА) на кардиотокографический (КТГ) мониторинг.

2

Общие указания для начала мониторинга кардиокографа (CTG).

НЕПРЕРЫВНЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ МОНИТОРИНГ ПЛОДА

CEFM проводится с использованием аппарата КТГ, который регистрирует характеристики ЧСС (т. е. кардиограф) в отношении продолжающихся сокращений матки (токограф). Хотя некоторые утверждают, что КТГ потенциально может снизить подвижность матери, CEFM рекомендуется во всех случаях, когда существует повышенный риск интранатальной гипоксической травмы. Однако следует приложить все усилия, чтобы облегчить нормальную физиологию родов, побуждая женщину принимать вертикальное положение и мобилизоваться. Этому может способствовать использование беспроводной телеметрии или поощрение передвижения в рамках ограничений, связанных с подключением к монитору.

Более глубокое понимание физиологии плода необходимо для улучшения перинатальных исходов и сокращения ненужных оперативных вмешательств. «Популяционные» рекомендации по КТГ не следует слепо применять к каждому плоду в родильном отделении, потому что произвольные временные рамки, предусмотренные этими рекомендациями (т. е. 30 минут, 40 минут, 90 минут), будут бессмысленными для плода с внутриутробной ограничение роста (ЗВУР) или ранее существовавшая гипоксия. Точно так же плод с хориоамнионитом не сможет выдержать такую ​​же интенсивность и продолжительность гипоксического стресса, как плод, не испытывающий такой воспалительной реакции.К сожалению, во многих родильных отделениях для каждого плода используется один и тот же метод КТГ с заранее заданными параметрами. Поэтому неудивительно, что Кокрановский систематический обзор (2017) пришел к выводу, что использование КТГ связано с увеличением частоты кесарева сечения и инструментального родоразрешения без каких-либо существенных преимуществ в отношении отдаленных результатов, за исключением снижение неонатальных судорог. ¹¹

Напротив, интенсивное обучение физиологии плода в сочетании с обязательной проверкой компетентности в интерпретации КТГ и использованием ЭКГ плода в качестве дополнительного исследования ЦНС снижает частоту экстренного кесарева сечения во время родов, а также частота гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ). ¹² Таким образом, важно интерпретировать КТГ-кривую на основе более глубокого понимания поведенческих состояний плода во время родов, а также особенностей КТГ-кривой, которые отличают компенсаторные реакции плода от начала декомпенсации, при одновременном включении более широкой клинической картины. контекст, так что уход может быть индивидуальным.

Фетальные состояния

Фетальные поведенческие состояния 13 ^{, , ,} , ^{, , , 15} Относится к периодам:

6
• PETAL Quiecence Относится к эпизодам глубокого сна, связанного без движения глаз.Глубокий сон может длиться до 50 минут с очень небольшим количеством движений плода. На КТГ это проявляется в виде эпизодов стабильного сердечного ритма, редких учащений и пограничной вариабельности сердечного ритма.
• Активный сон относится к эпизодам сна, связанным с быстрыми движениями глаз и обычно связанными с умеренной активностью плода. Это наиболее распространенное поведенческое состояние. На КТГ это проявляется умеренным количеством акселераций и нормальной вариабельностью сердечного ритма.
• Бодрствование – активное бодрствование является редким состоянием и обычно связано с большим количеством шевелений плода.Это демонстрируется на КТГ большим количеством акселераций и нормальной вариабельностью. В этом состоянии акселерации могут быть настолько частыми, что затрудняют определение базовой частоты сердечных сокращений (рис. 1).

1

Слияние ускорений.

Альтернативные эпохи циклов активного и спокойного сна называются циклами . ¹⁵ Это признак неврологической реактивности плода и отсутствия гипоксии и ацидоза.Переходы между различными паттернами становятся более четкими после 32–34 недель беременности по мере созревания нервной системы плода (рис. 2).

2

Цикличность сердечного ритма плода.

ОЦЕНКА ОТДЕЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК КАРДИОТОКОГРАФИЧЕСКОГО СЛЕДА

КТГ представляет собой графическое изображение ЧСС и активности матки во времени. Важно установить стандартизированные описательные характеристики кривой, поскольку они станут основой всех дальнейших дискуссий о мониторинге плода.

Базовая частота сердечных сокращений

Базовая частота сердечных сокращений — это среднее значение fFHR, округленное до пяти ударов в минуту. Это оценивается в течение как минимум 10-минутного сегмента после исключения эпизодов ускорения, замедления и периодов повышенной вариабельности ЧСС (рис. 3). Если базовый уровень не может быть установлен, этот сегмент должен быть описан как неопределенный . ¹⁶ При записи с нестабильными сигналами ЧСС может потребоваться просмотр предыдущих сегментов и оценка более длительных периодов времени для определения базовой линии. ³ При гипоксии миокарда и ацидозе нестабильная исходная ЧСС может рассматриваться как предтерминальное событие.

3

Оценка базовой ЧСС без учета ускорений и торможений.

Нормальная базовая частота сердечных сокращений составляет от 110 до 160 ударов в минуту. Как обсуждалось ранее, частота сердечных сокращений недоношенного плода будет стремиться к верхнему пределу этого диапазона, в то время как у переношенного плода частота сердечных сокращений будет ближе к нижнему пределу.Было показано, что исходная ЧСС >150 уд/мин после 40 недель беременности была связана со значительно более высокой частотой окрашивания меконием амниотической жидкости (ОШ 2,07), интранатальной гиперпирексии матери (ОШ 5,14) и экстренного/неотложного кесарева сечения (ОШ 2,65). Кроме того, также было отмечено незначительное увеличение случаев неонатальной ацидемии и госпитализации в ОИТН. ¹⁷ При оценке КТГ важно отметить нормальный исходный уровень сердца для каждого отдельного плода в соответствии с гестационным возрастом плода.Произвольный диапазон 110–160 ударов в минуту, применимый для популяции плодов человека, не следует применять к каждому плоду независимо от гестационного возраста. Исходный уровень ЧСС следует сравнивать с ранее зарегистрированными кривыми КТГ или задокументированными данными ЧСС во время дородовых посещений.

Тахикардия относится к исходному значению частоты сердечных сокращений выше 160 ударов в минуту, которое длится более 10 минут. Брадикардия относится к исходному значению ниже 110 ударов в минуту, продолжающемуся более 10 минут. ³ Хотя это и не очень часто, значения от 90 до 110 ударов в минуту могут встречаться у нормального плода, особенно при переношенной беременности. Обязательно необходимо подтвердить, что это не частота сердечных сокращений матери, регистрируемая монитором, и что кривая демонстрирует нормальную вариабельность‎. ²¹

Вариабельность

Базовая вариабельность относится к колебаниям ЧСС. Оценивается как средняя пропускная способность сигнала на 1-минутных отрезках и записывается в ударах в минуту. ³ Колебание должно быть неравномерным по амплитуде и частоте (рис. 4). ¹⁶ Изменчивость отражает целостность вегетативной нервной системы.

4

Оценка исходной изменчивости «полосы пропускания».

Нормальная изменчивость — диапазон частот от 5 до 25 ударов в минуту.

Уменьшенная вариабельность относится к полосе пропускания ниже 5 ударов в минуту, которая часто связана с эпизодами покоя плода , которые могут длиться до 50 минут. ¹⁸ Считается ненормальным, если сохраняется более 50 минут со стабильным исходным уровнем. ³ Однако снижение вариабельности является значительным, если оно сохраняется более 3 минут в рамках замедления ³ , что указывает на острую гипоперфузию головного мозга, что требует срочного вмешательства для улучшения состояния плода. ^{3 , 19}

Повышенная изменчивость (скачкообразный или «зигзагообразный» паттерн) — это полоса пропускания более 25 ударов в минуту. Предполагается, что этот паттерн является результатом вегетативной нестабильности/гиперактивности плода. Его можно увидеть в связи с повторяющимися децелерациями, когда гипоксия/ацидоз развиваются очень быстро.Сальтаторный или «зигзагообразный» паттерн, сохраняющийся более 30 минут, может указывать на гипоксию даже при отсутствии замедлений (рис. 5). Вмешательства могут потребоваться раньше, если эта картина наблюдается во время второй стадии или во время замедлений. ²⁰ Недавно было показано, что наличие «зигзагообразной» картины на КТГ связано с увеличением госпитализации в неонатальное отделение в 8,7–11,4 раза. ²¹

5

«Зигзагообразная» картина вследствие вегетативной нестабильности в результате быстро развивающейся гипоксии.

Типичный синусоидальный паттерн (‎Рисунок 6) представляет собой регулярный плавный волнообразный сигнал, напоминающий синусоиду, с амплитудой 5–15 ударов в минуту и ​​частотой 3–5 циклов в минуту. Обычно это связано с отсутствием ускорений и сохраняется более 30 минут. обычно это происходит в сочетании с тяжелой анемией плода; например аллоиммунизация анти-D. Она также была описана при острой гипоксии плода, инфекциях, пороках сердца, гидроцефалии и гастрошизисе.

6

«Типичная» синусоидальная картина вследствие хронической анемии плода или сосания пальца плода.

Атипичный синусоидальный рисунок («зубы акулы пула»)

Этот рисунок напоминает «типичный» синусоидальный рисунок, но с более зазубренными «пилообразными» или «акульими зубами» (рис. 7). Этот паттерн редко сохраняется более 30 минут, и обычно ему предшествует нормальный паттерн, а затем следует за ним. Патофизиология этого паттерна до конца не изучена. Некоторые авторы утверждают, что это вызвано острой анемией плода, вызванной фетоматеринским кровотечением или разрывом предлежания сосудов. ²² Этот паттерн также был описан после введения анальгетиков, во время сосательных движений плода или других движений рта. ³

7

Атипичный синусоидальный паттерн или паттерн «зубы акулы пула» вследствие острой гипотензии плода.

Псевдосинусоида

Характеризуется наличием ускорений синусоидальной формы.

Иногда может быть трудно отличить этот паттерн от синусоидального паттерна, поскольку отличительным фактором остается короткая продолжительность псевдосинусоидального паттерна.

Ускорения

Ускорения — это резкое (начало до пика менее чем через 30 секунд) увеличение ЧСС выше исходного уровня. Ускорение должно начинаться от базовой линии и возвращаться к ней, иметь амплитуду более 15 ударов и длиться более 15 секунд по продолжительности; но менее 10 минут. До 32 недель беременности амплитуда и продолжительность акселераций могут быть ниже (10 секунд и 10 уд/мин амплитуды). ¹⁶ Хотя ускорение, совпадающее с маточными сокращениями, может быть вызвано ощущением давления на кожу плода, в поздних родах высока вероятность того, что это ошибочная запись частоты сердечных сокращений матери, которая чаще увеличивается во время сокращений, чем у плода. частота сердцебиения.

Замедления

Замедления — это падения ЧСС, которые длятся более 15 секунд с амплитудой более 15 ударов. Хотя замедления могут быть вызваны парасимпатической стимуляцией из-за сжатия головы, они часто возникают как защитный рефлекс на гипоксический стресс, помогая поддерживать аэробный метаболизм в миокарде плода. За прошедшие годы было принято множество описательных классификаций. Для целей этого текста мы будем использовать описательную систему, опубликованную FIGO в 2015 году. ³

Ранние замедления начинаются постепенно ( от начала до надира ≥30 с ) и возвращаются к исходному уровню. Они совпадают с сокращениями ¹⁶ и показывают нормальную изменчивость в пределах замедления. Считается, что они вызваны стимуляцией блуждающего нерва, вторичной по отношению к компрессии головы, поэтому их, вероятно, можно увидеть в конце первого или второго периода родов. Они не указывают на гипоксию плода или ацидоз. ³

Переменные замедления ( Рисунок 8) представляют собой V-образные замедления, которые демонстрируют быстрое падение ( начало до надира <30 с ) с последующим быстрым восстановлением до исходного уровня.Считается, что они вызваны стимуляцией барорецепторов вторичной компрессией спинного мозга. Быстрое изменение частоты сердечных сокращений и короткая продолжительность замедления могут затруднить оценку вариабельности замедления. Вариабельные децелерации различаются по размеру, форме и отношению к маточным сокращениям. Они составляют большинство замедлений при родовой стимуляции. Они редко связаны с гипоксией/ацидозом плода, за исключением тех случаев, когда они эволюционируют, проявляя U-образный компонент («критерии шестидесяти») со сниженной или повышенной вариабельностью в пределах замедления, и/или их индивидуальная продолжительность превышает 3 минуты. ^{3 , 19}

Переменное замедление соответствует критерию «шестидесятых», если присутствуют два или более из следующих признаков: падает на 60 ударов в минуту или более, достигает 60 ударов в минуту или менее в течение 60 секунд. или дольше. ¹⁹

Поздние замедления (рис. 9) — это замедления с постепенным началом и/или постепенным возвратом к исходному уровню и/или связанные со сниженной или повышенной вариабельностью в рамках замедления. Когда сокращения адекватно контролируются, поздние замедления часто начинаются более чем через 20 секунд от начала сокращения, имеют надир после пика сокращения и начинают возвращаться к исходному уровню после окончания сокращения. ¹⁹ Поздние замедления свидетельствуют об опосредованном хеморецепторами ответе на гипоксемию плода‎. ²³

В кривых, показывающих отсутствие акселераций и сниженную вариабельность, определение поздних замедлений также включает замедления с амплитудой 5–15 уд/мин ( поверхностных замедлений ).

Продолжительные торможения (рис. 10) — это замедления, длящиеся более 3 минут. Они, вероятно, включают компонент, опосредованный хеморецепторами, даже если изначально вызваны реакцией барорецепторов, и, таким образом, указывают на гипоксемию.Децелерации продолжительностью более 5 минут при сохранении ЧСС ниже 80 уд/мин и сниженной вариабельности внутри замедления часто связаны с острой гипоксией/ацидозом плода и требуют неотложного вмешательства. ¹⁹

10

«Однократное длительное» торможение.

Сокращения матки

Сокращения матки регистрируются как колоколообразное постепенное усиление сигнала сократительной активности матки, за которым следует примерно симметричное снижение. С помощью токодинамометра можно достоверно оценить только частоту сокращений. ³ Интенсивность и продолжительность схваток можно оценить с помощью пальпации. Если частота сокращений не может быть надежно оценена токодинамометром, требуется ручная пальпация в течение 10 минут каждые 30 минут.

Тахисистолия представляет собой чрезмерную частоту сокращений и определяется как возникновение более пяти сокращений за 10 минут в два последовательных 10-минутных периода или в среднем за 30-минутный период. ²³

Гиперстимуляция относится к преувеличенной реакции на стимуляторы матки, проявляющейся увеличением частоты сокращений, силой сокращения матки, повышением тонуса матки между схватками и/или продолжительными схватками более 2 минут. Это может привести к изменениям ЧСС. Поэтому любая повышенная активность матки; частоту, продолжительность или силу, связанные с изменениями КТГ, следует рассматривать как гиперстимуляцию матки. Эту картину иногда можно наблюдать при спонтанных родах без применения стимуляторов.(Во избежание чрезмерных осложнений термин «гиперстимуляция» используется для обозначения как ятрогенной, так и спонтанной повышенной активности матки.) которая может повторяться без серьезных последствий из-за гипоксии: когда тело или область тела лишены адекватного снабжения кислородом на тканевом уровне, что, если сохраняется в течение различных периодов времени, может привести к фактическому повреждению тканей

Острая гипоксия

Острая гипоксия ^{24 , 25 , 26} вызвана внезапной; почти полное, прекращение снабжения плода кислородом.Обычно это проявляется на КТГ в виде длительного замедления, длящегося более 3 минут (рис. 11). Это вызывает быстрое прогрессирование гипоксии и ацидоза в тканях со снижением рН примерно на 0,01 в минуту. ^{27 , 28}

Это внезапное прекращение подачи кислорода может быть вызвано необратимой причиной, а именно отслойкой плаценты, разрывом матки или выпадением пуповины. Однако чаще это вызвано обратимой причиной, такой как длительное сокращение матки, длительное сдавление пуповины или материнская гипотензия, приводящая к гипоперфузии матки.

Из-за быстрого прогрессирования гипоксии у плода остается очень мало времени для использования защитных механизмов, кроме замедления работы сердца для обеспечения адекватной доставки кислорода к сердечной мышце. Отсутствие защитных механизмов приводит к быстрому повреждению тканей, если эта гипоксия продолжается.

Лечение острой гипоксии обычно следует общеизвестному правилу трех минут («DEAR»)

D — Диагноз — когда замедление превышает 3 минуты без признаков, указывающих на выздоровление, или с признаками, указывающими на ухудшение гипоксии; потеря вариабельности в пределах замедления до 3 минут, следует поставить диагноз острой гипоксии и включить аварийную сигнализацию с целью вызова бригады.

E – Установление этиологии (обратимые или необратимые причины) в ближайшие 3 минуты (на 6 минут) и меры по устранению обратимых причин. Активация «аварийной доставки» для необратимых причин, обеспечивающая доставку по самому быстрому и безопасному маршруту.

A – Действие (перевод в операционную, если замедление продолжается, несмотря на внутриутробную реанимацию по обратимым причинам, без попыток восстановления) на 9 минут.

R – Повторно оценить общую клиническую картину в операционной и ввести анестезию, если экстренное кесарево сечение все еще требуется, к 12 минутам.Вернитесь в родильное отделение, если замедление восстановилось, или начните экстренное кесарево сечение через 15 минут.

Подострая гипоксия

Подострая гипоксия ²⁹ возникает в результате того, что плоду и плаценте не дается достаточно времени для купирования гипоксемии. Он проявляется на КТГ тем, что плод тратит больше времени на реакцию на гипоксические события, чем на исходном уровне (рис. 12). Это часто связано с эпизодами повышенной вариабельности, что отражает быстрое прогрессирование гипоксии. ²¹

Важно отметить, что, хотя частичное сдавление пуповины редко связано со значительной гипоксемией, повторяющееся частичное сдавление пуповины может существенно повлиять на доставку кислорода от плаценты к плоду. Подострая гипоксия почти всегда вызывается повышенной активностью матки; спонтанно или из-за гиперстимуляции, или из-за слишком частых материнских потуг. рН плода может снижаться на 0,01 каждые 2–3 минуты.

Лечение подострой гипоксии требует немедленного внимания и лечения, чтобы избежать значительного/постоянного повреждения.

• Снижают активность матки, сначала уменьшая или прекращая действие утеротоника; в зависимости от длительности гипоксии и признаков резерва плода. Если подострая гипоксия сохраняется или повышенная активность является спонтанной, могут потребоваться токолитики.
• Улучшить перфузию матки и плаценты, избегая гипотензии в положении лежа.
• Если гипоксия вызвана потугами матери на втором этапе, посоветуйте матери прекратить потуги до тех пор, пока состояние плода не восстановится. После выздоровления можно возобновить потуги; иногда рекомендуется тужиться при каждой второй схватке, если схватки остаются слишком частыми.
• Если гипоксия сохраняется и не корригируется предыдущими мероприятиями, необходимо ускорить родоразрешение.

Недавно был предложен алгоритм «MOON» для эффективного лечения подострой гипоксии во втором периоде родов. ³⁰ Это включает в себя включение следующего при разработке плана ведения: м эконий, o инфузия кситоцина, o циклы (схема «зигзаг») и « n il видимый» (т.е. самопроизвольные роды не видны) неизбежно) для оптимизации результатов. ³⁰

Постепенно развивающаяся гипоксия

Постепенно развивающаяся гипоксия, ³¹ , которая развивается в течение нескольких часов, является наиболее распространенным типом гипоксии во время родов. У плода есть достаточно времени, чтобы использовать защитные механизмы для компенсации такой медленно развивающейся гипоксии в течение различных и часто длительных периодов времени (Рисунок 13). Это приводит к тому, что изменения происходят более тонким образом, что повышает вероятность их пропуска, что делает эту форму гипоксии наиболее опасной.См. Видео 1 для презентации, которая иллюстрирует нормальное кровообращение плода, чтобы понять, как плод может распределять кровь при развивающейся гипоксии.

1

Иллюстрация нормального кровообращения плода.

13

Компенсированная развивающаяся гипоксия с повышенным исходным уровнем ЧСС, которому предшествуют децелерации и с нормальной вариабельностью.

Изменения при постепенно развивающейся гипоксии, как правило, представлены в следующем порядке (ABCDE): ³²

Признаки гипоксического стресса замедления (для защиты нагрузки на миокард) подъем – всплеск катехоламинов после замедления становится более глубоким и широким для перераспределения крови и перфузии жизненно важных органов

C – Компенсированная реакция на стресс – плод сохраняет стабильный исходный уровень и обнадеживающую изменчивость, несмотря на продолжающееся замедление и увеличение исходного уровня ЧСС

D – Декомпенсация, характеризующаяся потерей исходной вариабельности и/или цикличностью, за которой может последовать нестабильная исходная ЧСС

E — Конечная стадия, характеризующаяся прогрессирующим снижением исходной ЧСС — «стремянка к смерти» (рис. 14).

14

«Конечная стадия» постепенно развивающейся гипоксии: «стремянка к смерти».

Лечение постепенно развивающейся гипоксии должно быть направлено на улучшение оксигенации плода путем улучшения фетоплацентарного кровообращения, чтобы избежать декомпенсации и начала анаэробного метаболизма в центральных органах плода. Срочное родоразрешение требуется, если признаки декомпенсации не удается обратить вспять, несмотря на введение токолитического препарата для улучшения перфузии.Недавнее исследование физиологической интерпретации КТГ подтвердило, что даже при продолжающемся всплеске катехоламинов, если исходная вариабельность ЧСС сохраняется, вероятность неонатального метаболического ацидоза составляет 0%. ³³ Однако, если исходная вариабельность ЧСС была снижена, риск неонатального метаболического ацидоза составлял примерно 30%. ³³

Хроническая гипоксия

Хроническая маточно-плацентарная недостаточность возникает в антенатальном периоде, часто в течение нескольких дней или недель в результате постепенного снижения маточно-плацентарного кровообращения. ^{34 , 35}  Видео 2 показывает нормальное развитие плаценты.

2

Нормальное развитие плаценты.

Приблизительно 50–60 % плацентарной массы должно быть разрушено до того, как появятся изменения в кровотоке плода при допплеровском исследовании, свидетельствующие о перераспределении. Поэтому при компенсированном состоянии хронической маточно-плацентарной недостаточности, когда менее 50% массы плаценты разрушено, КТГ-кривая может быть совершенно нормальной с наличием акселераций в антенатальном периоде или в очень ранних родах.Однако по мере усиления сокращений матки у плода в короткие сроки могут проявляться признаки гипоксии, что связано со снижением фетального резерва. Если принять срочные меры для снятия гипоксического стресса путем введения токолитиков и/или ускорения родов на основании раскрытия шейки матки, паритета и скорости родов, то может быстро произойти декомпенсация центральных органов плода.

Хроническая гипоксия – термин, используемый для описания изменений КТГ у плода, у которого уже исчерпаны все компенсаторные механизмы в антенатальном периоде и имеются признаки депрессии в головном мозге плода. ³⁵ Следует определить триаду характеристик КТГ (рис. 15): более высокая, чем ожидалось, исходная ЧСС для данного гестационного возраста, сниженная вариабельность и/или отсутствие цикличности и наличие неглубоких или поздних децелераций. ³⁴ Это обычно вызвано плохой функцией плаценты по таким причинам, как плохая плацентация, инфаркт плаценты или тромбоз, повторяющиеся, но небольшие отслойки или гиперплацентоз (гестационный сахарный диабет). С хронической гипоксией часто связаны материнский анамнез со сниженным шевелением плода и факторы риска хронической маточно-плацентарной недостаточности, такие как преэклампсия и наличие густого окрашивания меконием амниотической жидкости.

15

Хроническая гипоксия: обратите внимание на более высокий, чем ожидалось, исходный уровень в течение 41 недели, сниженную вариабельность/отсутствие цикличности и наличие повторяющихся «поверхностных» замедлений.

Pereira и Chandraharan предложили «Контрольный список мониторинга плода» для выявления плодов с хронической гипоксией в начале записи КТГ. ³⁶ Этот контрольный список (Рисунок 16) предназначен для определения того, готов ли плод к трудному и длительному родовому пути, чтобы можно было принять немедленные меры для ускорения родов и избежать дальнейших травм из-за гипоксемии, вызванной схватками у беременных. уже скомпрометированный плод. ³⁶

16

Контрольный список хронической гипоксии.

Введение кислорода матери, у которой нормальное насыщение кислородом, не облегчает гипоксию плода и даже может быть более вредным. ³⁷ Таким образом, введение кислорода матери должно проводиться только для коррекции гипоксемии у матери и не должно вводиться для коррекции нарушений ЧСС, наблюдаемых на КТГ-кривой. Точно так же введение И.В. жидкости у нормотензивных, хорошо гидратированных женщин могут привести к дилюционной гипонатриемии, увеличивая риск отека легких у матери, а также судорог у матери и плода, вторичных по отношению к электролитному дисбалансу. Жидкости следует вводить для коррекции отклонений КТГ только при наличии явных признаков материнской гипотензии, обезвоживания или в рамках лечения материнского заболевания (например, сепсиса).

Дополнительные методы оценки самочувствия плода FSS) и ЭКГ плода (ST-Analyser или STAN) были введены для снижения очень высокого уровня ложноположительных результатов КТГ.Эти тесты были необходимы в результате внедрения КТГ в клиническую практику без проведения надежных рандомизированных контролируемых исследований и, как следствие, путаницы среди акушеров и акушерок в отношении «схем». Децелерации, которые являются рефлекторной компенсаторной реакцией плода на продолжающийся гипоксический стресс, рассматривались как «необнадеживающие» признаки, и, на основании их морфологии и продолжительности, КТГ-кривые считались «подозрительными» или «патологическими» в соответствии с несколькими рекомендациями. Это привело к экспоненциальному увеличению частоты ненужных оперативных вмешательств у матерей без улучшения перинатальных исходов.

И наоборот, задержка в проведении родов путем проведения FBS и ложное чувство безопасности из-за загрязнения небольшого образца крови скальпа щелочной амниотической жидкостью могут ухудшить перинатальные исходы. ^{38 , 39}

Более глубокое понимание физиологических реакций плода на продолжающиеся гипоксические и механические стрессы может уменьшить потребность во многих из этих анатомически и физиологически бессмысленных, но исторически важных «дополнительных тестов». ³⁸

Согласно современным научным данным, если КТГ демонстрирует стабильный исходный уровень и сохраняющуюся вариабельность, риск ацидоза плода низкий. ^{2 , 3 , 33} Таким образом, не следует пытаться искать ацидоз в коже черепа плода при стабильном исходном уровне и обнадеживающей вариабельности «патологической» КТГ, поскольку велика вероятность гипоксии. и ацидоз очень маловероятен. И наоборот, не следует пытаться проверить рН или лактат в коже волосистой части головы при наличии нестабильной исходной ЧСС или сниженной вариабельности, поскольку существует повышенный риск ацидоза (приблизительно 30%) в центральных органах плода.Таким образом, попытка FBS в этом случае еще больше отсрочит роды и ухудшит перинатальные исходы.

Текущие научные данные и рекомендации

Забор крови головы плода 

Как цитируется NICE 2014 CTG Guideline, ² согласно современным научным данным, использование забора крови плода (FBS) увеличивает частоту кесаревых сечений и оперативных вмешательств вагинальные роды у женщин. В Кокрановских систематических обзорах 2013  ⁴⁰  и 2017  ⁴¹  сделан вывод об отсутствии доступных доказательств корреляции между pH кожи головы плода и улучшением долгосрочных результатов. Кроме того, эти обзоры также подчеркивают, что вопреки ошибочному мнению в прошлом, текущие данные свидетельствуют о том, что FBS может увеличить количество кесаревых сечений и оперативных вагинальных родов. Было показано, что выполнение большего количества FBS (лактата) удваивает частоту экстренного кесарева сечения без улучшения перинатальных исходов. ⁴² Крупнейшее многоцентровое проспективное исследование FBS пришло к выводу, что, вопреки мнению некоторых старших акушеров в прошлом, использование FBS не улучшает неонатальные исходы и увеличивает частоту оперативных родов на 60%. ⁴³ Таким образом, исходя из текущих научных данных и сообщений об осложнениях, ³⁸ FBS больше не может быть рекомендован в клинической практике, так как риски намного превышают предполагаемые преимущества (отсутствуют).

Пульсоксиметрия плода

Была предпринята попытка трансцервикального, внутриматочного применения пульсоксиметра на доступной части кожи плода в качестве дополнительного теста для снижения частоты ложноположительных результатов КТГ. Однако Кокрановские систематические обзоры 2014 г. ⁴⁴ пришли к выводу, что пульсоксиметрия плода (ФПО) не снижает частоту кесарева сечения.Поэтому его нельзя больше рекомендовать в клинической практике.

Стимуляция кожи головы плода

Стимуляция кожи головы плода (FSS) пытается вызвать реакцию плода путем цифровой стимуляции кожи головы плода, чтобы «разбудить» спящий плод, и наблюдение ускорения на кривой КТГ считается обнадеживающим признаком того, что свидетельствует об отсутствии у плода гипоксии и ацидоза. Недавнее исследование показало, что FSS является надежной альтернативой FBS и даже лучше, чем FBS. ⁴⁵ Однако нет единого мнения о конкретной клинической ситуации, в которой можно использовать FSS. ^{3 , 46} Более глубокое понимание физиологии плода устранит необходимость в FSS, который полезен только во время сна плода. При наличии стабильного исходного уровня и обнадеживающей вариабельности вероятность гипоксии и ацидоза плода очень маловероятна, поэтому ФСС не показана. И наоборот, при наличии сниженной вариабельности при аномальной исходной ЧСС и повторяющихся децелерациях очень вероятен риск ацидоза плода, и, следовательно, не следует тратить драгоценное время на выполнение FSS в этой ситуации.

ЭКГ плода – анализатор ST или STAN

STAN – это комбинированная оценка стандартной КТГ с автоматическим анализом электрокардиограммы (ЭКГ) плода. Во время эпизодов ишемии сердечные миоциты полагаются на анаэробный метаболизм глюкозы для удовлетворения своих энергетических потребностей. Этот метаболический путь использует большее количество глюкозы для гораздо меньшего выхода АТФ. Этот дефицит компенсируется дальнейшим извлечением глюкозы из запасов гликогена посредством гликогенолиза, процесса, высвобождающего дополнительный калий в качестве побочного продукта.Избыток калия в тканях сердца вызывает увеличение высоты зубца Т на ЭКГ.

Последний метаанализ, который включал крупнейшее рандомизированное исследование STAN в США, сообщил о статистически значимом снижении неонатального метаболического ацидоза на 36% и снижении числа оперативных вагинальных родов на 8%. ⁴⁷ Таким образом, STAN в настоящее время является единственным дополнительным тестом благополучия плода с надежными научными данными из шести рандомизированных контролируемых исследований (> 26 000 детей), которые показали статистически значимое снижение неонатального метаболического ацидоза. ⁴⁷ Текущие проблемы внедрения STAN в рутинную клиническую практику связаны с отсутствием глубокого понимания физиологии плода и сопротивлением некоторых акушеров изменениям. ⁴⁸ Исследования показали, что после введения интенсивной программы обучения персонала по физиологии плода использование STAN привело к значительному снижению частоты экстренного интранатального кесарева сечения, неонатального метаболического ацидоза и гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ). ^{12 , 49} Таким образом, на основании современных научных данных настоятельно рекомендуется использовать STAN в качестве дополнительного теста на состояние плода после интенсивной программы обучения пользователей по физиологии плода.

«БОЛЬШОЙ» КЛИНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ

Легочные «МАТЕРИ» были предложены для помощи во включении «более широкой клинической картины» (Таблица 3) при интерпретации и управлении изменениями ЧСС во время родов для оптимизации результатов. ³² В этой главе, посвященной интранатальному наблюдению за плодом, нет подробного обсуждения подробного управления этими отдельными факторами риска во время родов. Однако важно понимать, что недоношенный плод имеет недоразвитую вегетативную нервную систему, и поэтому он может не проявлять «типичных» признаков, описанных в некоторых руководствах по КТГ, разработанных для наблюдения за доношенными плодами. ⁵⁰ Кроме того, недавние данные показали, что хориоамнионит связан со специфическими признаками на КТГ-кривой, которые могут не выделяться в некоторых руководствах по КТГ, предназначенных для выявления интранатального гипоксического стресса плода, а не воспаления плода. ⁵¹ Точно так же следует серьезно рассматривать наличие любого количества мекония (значительного или незначительного), поскольку сопутствующая гипоксия или инфекция могут увеличить риск синдрома аспирации мекония. ⁵² Поэтому следует проявлять осторожность при интерпретации изменений, наблюдаемых на КТГ в этих ситуациях.

3

Контрольный список «МАТЕРИ» для включения «более широкой клинической картины».

9098	Meconium Окситоцин Окситоцин Температура Гипурсималяция, кровоизлияние Эпидурация, окружающая среда (материнская, плода и организационная) Уровень прогресса труда Шрам, сепсис и размер (как материнской и плода)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мониторинг ЧСС во время родов направлен на выявление нормальных физиологических реакций плода человека на продолжающиеся гипоксические и механические нагрузки во время родов (Рисунок 17), чтобы можно было принять своевременные меры во избежание начала анаэробного метаболизма и, как следствие, перинатальное повреждение головного мозга или смерть. Использование «контрольного списка мониторинга плода» (рис. 16) в начале родов для исключения ранее существовавшей гипоксии и более глубокое понимание различных типов интранатальной гипоксии может помочь оптимизировать исходы. Всегда следует учитывать более широкий клинический контекст (таблица 3). Уход должен быть индивидуальным для данного плода, и не следует слепо следовать популяционным рекомендациям по КТГ.

17

Реакция плода на развивающийся интранатальный гипоксический стресс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Периодическая аускультация должна быть предложена и рекомендована для женщин с низким риском, тогда как непрерывный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода с использованием КТГ показан при родах с высоким риском.
• Если КТГ продолжает показывать стабильную базовую ЧСС и обнадеживающую вариабельность, то риск ацидоза плода очень низок.
• При острой гипоксии обратимые причины следует устранять немедленно, тогда как при необратимых причинах необходимо немедленное родоразрешение наиболее быстрым и безопасным путем.
• «Контрольный список для наблюдения за плодом» рекомендуется в начале родов, чтобы исключить ранее существовавшую гипоксию.
• В соответствии с современными научными данными забор крови из кожи головы плода (FBS) и пульсоксиметрия плода (FPO) не рекомендуются; тем не менее, использование ЭКГ плода (анализатор ST или STAN) связано со статистически значимым снижением неонатального метаболического ацидоза на 36% и снижением числа оперативных вагинальных родов на 8%. Поэтому авторы рекомендуют ЭКГ плода после интенсивного обучения физиологии плода, чтобы максимизировать ее преимущества.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Автор(ы) этой главы заявляют, что у них нет интересов, противоречащих содержанию главы.

Обратная связь

Примечание издателя: Мы постоянно стараемся обновлять и улучшать главы этой серии. Поэтому, если у вас есть какие-либо конструктивные комментарии по поводу этой главы, поделитесь ими с нами, выбрав ссылку «Ваш отзыв» в левой колонке.

ССЫЛКИ

1	Американский колледж акушеров и гинекологов.Практический бюллетень ACOG № 106: Интранатальный мониторинг сердечного ритма плода: номенклатура, интерпретация и общие принципы ведения. Obstet Gynecol 2009;114(1):192–202.
2	Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Интранатальная помощь здоровым женщинам и новорожденным. Клинические рекомендации 190. 3 декабря 2014 г. https://www.nice.org.uk/guidance/cg190
3	Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E; Консенсусная группа экспертов FIGO по интранатальному мониторингу плода. Консенсусные рекомендации FIGO по интранатальному мониторингу плода: Кардиотокография. Int J Gynaecol Obstet 2015;131(1):13–24.
4	Физиологическая КТГ Интерпретация. Руководство по интранатальному наблюдению за плодом. Февраль 2018 г. https://physiological-ctg.com/guideline.html
5	Мод Р.М., Скиннер Дж.П., Фурёр М.Дж. Интеллектуальная структурированная прерывистая аускультация (ISIA): оценка основы принятия решений для мониторинга сердца плода у женщин с низким риском. BMC Беременность Роды 2014;14:184.
6	Walsh D. Использование КТГ в родах: оценка доказательств. British Journal of Midwifery 2008;16(6):367–9.
7	Манро Дж. , Йокинен М. Основанные на фактических данных рекомендации по акушерской помощи в родах. Прерывистая аускультация (IA). Королевский колледж акушерок, 2012 г.
8	Национальный сотрудничающий центр охраны здоровья женщин и детей Интранатальная помощь: уход за здоровыми женщинами и их детьми во время родов.RCOG Press: London, 2007.
9	Liston R, Sawchuck D, Young D, Общество акушеров-гинекологов Канады; Программа перинатального здоровья Британской Колумбии. Наблюдение за здоровьем плода: консенсусное руководство до и во время родов. Journal of Obstetrics and gynecology Canada  2007;29(9s4):s3–56.
10	Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Предупреждение о медицинской безопасности: Монитор плода/кардиотокограф (КТГ) – о неблагоприятных исходах все еще сообщается (Все) о неблагоприятных исходах по-прежнему сообщается, когда кривые КТГ кажутся нормальными – это заменяет предупреждение SN 2002(23), выпущенное в августе 2002 г. (MDA/2010/054) Gov.co.uk, 28 июня 2010 г.
11	Alfirevic Z, Gyte GML, Cuthbert A, et al . Непрерывная кардиотокография (КТГ) как форма электронного мониторинга плода (ЭФМ) для оценки состояния плода во время родов. Кокрановская база данных систематических обзоров 2017 г., выпуск 2. Ст. №: CD006066. DOI: 10.1002/14651858.CD006066.pub3.
12	Чандрахаран Э., Лоу В., Угвумаду А., и др. .Влияние ЭКГ плода (STAN) и обучения, основанного на компетенциях, на интранатальные вмешательства и перинатальные исходы в Учебной больнице в Лондоне: 5-летний анализ. BJOG 2013;120:428–9.
13	Виндла С., Джеймс Д. Поведение плода как тест его благополучия. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии 1995; 102: 597–9.
14	Пиллаи М., Джеймс Д.Поведенческие состояния у нормальных зрелых плодов человека. Arch Dis Child 1990; 65 (1 спец. №): 39–43.
15	Прети М., Чандрахаран Э. Важность цикла сердцебиения плода при интерпретации данных кардиотокографии (КТГ). Int J Gynecol and Reprod Sci 2018;1(1):10–2.
16	Macones GA1, Hankins GD, Spong CY, et al. Отчет семинара Национального института детского здоровья и развития человека 2008 г. об электронном мониторинге плода: обновление определений, интерпретаций и руководящих принципов исследований.
17	ди Паскуо Э., Фиени С., Чандрахаран Э., и др. Связан ли исходный уровень ЧСС > 150 ударов в минуту с более высоким риском неблагоприятного исхода? Американский журнал акушерства и гинекологии  2020;222(1):S457–8.
18	Suwanrath C, Suntharasaj T. Циклы сна и бодрствования у нормальных плодов. Arch Gynecol Obstet 2010;281(3):449–54.
19	Гамильтон Э., Уоррик П., О’Киф Д.Переменное замедление: имеют ли значение размер и форма? J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25(6):648–53.
20	Нуньес I, Эйрес-де-Кампос Д., Кви А., и др. . Длительный скачкообразный сердечный ритм плода, приводящий к метаболическому ацидозу новорожденных. Clin Exp Obstet Gynecol 2014;41(5):507–11.
21	Грасия-Перес-Бонфилс А., Виньесваран К., Куадрас Д., и др. .Существует ли скачкообразный паттерн на кардиотокографе (КТГ) на самом деле? Паттерн ZigZag как альтернативное определение и его корреляция с перинатальными исходами [опубликовано в Интернете до печати, 2019 г. ]. J Matern Fetal Neonatal Med  2019;1–9. doi:10.1080/14767058.2019.1686475
22	Янамандра Н., Чандрахаран Э. Паттерны и значимость скачкообразной и синусоидальной частоты сердечных сокращений плода (ЧЧСС). Curr Wom Health Rev 2014;9(3):175–82.
23	Пиблз Д.М., Спенсер Дж.А., Эдвардс А.Д., и др. . Взаимосвязь между частотой сокращений матки и насыщением мозга плода человека кислородом изучалась во время родов с помощью спектроскопии в ближней инфракрасной области. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(1):44–8.
24	Камошита Е1, Амано К., Канай Ю., и др. Влияние интервала между началом устойчивой брадикардии плода и кесаревым сечением на долгосрочный неврологический прогноз новорожденного. Int J Gynaecol Obstet 2010;111(1):23–7. doi: 10.1016/j.ijgo.2010.05.022. Epub 2010, 4 августа.
25	Leung TY1, Chung PW, Rogers MS, et al. Срочное кесарево сечение по поводу брадикардии плода. Obstet Gynecol 2009;114(5):1023–8. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181bc6e15.
26	Cahill AG1, Caughey AB, Roehl KA, et al. Терминальные замедления сердца плода и неонатальные исходы. Obstet Gynecol 2013;122(5):1070–6. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182a8d0b0.
27	Чайка I, и др. Накопление кислоты при терминальной стадии брадикардии у доношенных плодов: как долго это слишком долго? Br J Obstet Gynaecol  1996.
28	Чандрахаран Э., Арулкумаран С. Профилактика асфиксии при рождении: адекватное реагирование на кардиотокографию (КТГ) Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007;21(4):609–.
29	Альбертсон А., Амер-Валин И., Лев В., и др. . Возникновение острой гипоксии при активных потугах матери во время родов. Всемирный конгресс RCOG, 2016 г.
30	Сильвия Эспелас Малон, Эдвин Чандрахаран. Интранатальный мониторинг плода. В: Manual SOGIMIG de Assistência ao Parto e Puerpério. СОГИМИГ, 2019.
31	Ричардсон BS1, Кармайкл Л., Хоман Дж., и др. Мозговые, циркуляторные и метаболические реакции плода при замедлении сердечного ритма и компрессии пуповины. Am J Obstet Gynecol 1996;175(4 Pt 1):929–36.
32	Пинас А., Чандрахаран Э. Непрерывная кардиотокография во время родов: анализ, классификация и ведение. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2016; 30:33–47. doi:10.1016/j.bpobgyn.2015.03.022
33	Jia YJ, Chen X, Cui HY, и др. . Физиологическая интерпретация КТГ: значение исходных изменений частоты сердечных сокращений плода после начала децелераций и связанных с ними перинатальных исходов [опубликовано онлайн до печати, 2019]. J Matern Fetal Neonatal Med 2019:1–6. doi: 10.1080/14767058.2019.1666819
34	Пульгар В.М., Чжан Дж., Массманн Г.А., и др. .Легкая хроническая гипоксия изменяет нервную и сердечно-сосудистую реакцию плода овцы на повторную окклюзию пуповины. Brain Res 2007; 1176: 18–26.
35	Макдоннелл С., Чандрахаран Э. «Патофизиология КТГ и типы интранатальной гипоксии». Current Women`s Health Reviews  2013; 9:158. https://doi.org/10.2174/157340480 0131111654.
36	Перейра С., Чандрахаран Э.Распознавание хронической гипоксии и ранее существовавшего повреждения плода на кардиотокограмме (КТГ): Срочно необходимо выйти за рамки рекомендаций. Porto Biomedical Journal 2017;2(4):124–9. doi: 10.1016/j.pbj.2017.01.004.
37	Фаволе Б., Хофмери Г.Дж. Оксигенотерапия матери при дистресс-синдроме плода. Cochrane Database Syst Rev  2012.
38	Чандрахаран Э.Забор крови из головы плода во время родов: полезный диагностический тест или исторический тест, которому больше нет места в современном клиническом акушерстве? BJOG 2014;121(9):1056–62.
39	Чандрахаран Э., Виберг Н. Взятие проб крови головы плода во время родов: оценка физиологической основы и научных данных. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93:544.
40	Альфиревич З., Девейн Д., Гайт Г.Непрерывная кардиотокография (КТГ) как форма электронного мониторинга плода (ЭФМ) для оценки состояния плода во время родов. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD006066.
41	Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML, et al. Непрерывная кардиотокография (КТГ) как форма электронного мониторинга плода (ЭФМ) для оценки состояния плода во время родов. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD006066.
42	Holzmann M1, Wretler S2, Cnattingius S3, и др. Неонатальный исход и способ родов при родах с повторным забором крови из кожи головы плода. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;184:97–102.
43	Аль Ваттар Б. Х., Лахиани А., Сакко А., и др. Исследовательская группа AB-FAB. Оценка ценности интранатального забора крови из головы плода для прогнозирования неблагоприятных неонатальных исходов: многоцентровое обсервационное исследование в Великобритании. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019;240:62–7.
44	East CE, Begg L, Colditz PB, и др. . Пульсоксиметрия плода для оценки состояния плода в родах. Кокрановская база данных систематических обзоров 2014;10. Искусство. №: CD004075. DOI: 10.1002/14651858.CD004075.pub4
45	Тахир Махмуд У., О’Горман С., Мархоки З., и др. Стимуляция скальпа плода (FSS) в сравнении с забором крови плода (FBS) у женщин с аномальным мониторированием частоты сердечных сокращений плода в родах: проспективное когортное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med 2018;31(13):1742–7. doi:10.1080/14767058.2017.1326900
46	Скупски Д.В., Розенберг С.Р., Эглинтон Г.С. Интранатальные тесты стимуляции плода: метаанализ. Obstet Gynecol 2002;99(1):129–34.
47	Бликс Э., Брурберг К.Г., Рейерт Э., и др. Анализ формы волны ST по сравнению только с кардиотокографией для интранатального мониторинга плода: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Acta Obstet Gynecol Scand 2016;95(1):16–27.
48	Чандрахаран Э. Электрокардиограф плода (ST-анализатор или STAN) для интранатального мониторинга сердечного ритма плода: друг или враг? J Matern Fetal Neonatal Med 2018;31(1):123–7.
49	Бхиде А. , Чандрахаран Э., Ачарья Г. Мониторинг плода в родах: последствия данных, полученных в результате нового систематического обзора. Acta Obstet Gynecol Scand 2016;95(1):5–8. doi:10.1111/aogs.12830
50	Афорс К., Чандрахаран Э. Использование непрерывного электронного мониторинга плода у недоношенного плода: клинические дилеммы и практические рекомендации. J Беременность 2011;2011:848794.
51	Галли Л., Далл’Аста А., Уилехан В., и др. Картины интранатальной кардиотокографии, наблюдаемые при подозрении на клинический и субклинический хориоамнионит у доношенных плодов. J Obstet Gynaecol Res 2019;45(12):2343–50. doi:10.1111/jog.14133
52	Bolten M, Chandraharan E. Значение «незначительного» окрашивания меконием амниотической жидкости (MSAF): цвет по сравнению с содержимым. Журнал достижений в области медицины и медицинских исследований 2019;30(5):1–7. https://doi.org/10.9734/jammr/2019/v30i530192.

Вариант оценки онлайн-исследования
Все читатели, которые являются квалифицированными врачами или смежными медицинскими работниками, теперь могут автоматически получить 2 кредита непрерывного профессионального развития от FIGO плюс a сертификат о завершении исследования от GLOWM за успешные ответы на 4 вопроса с несколькими вариантами ответов (выбранных случайным образом) на основе по изучению этой главы.
Студенты-медики могут получить только сертификат об окончании обучения .

 

(Чтобы узнать больше о программе непрерывного профессионального развития FIGO, НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ)

 

Я хочу продолжить оценку исследования для этой главы

Интрапартальные кардиотокографические паттерны и перинатальные исходы, связанные с гипоксией, при беременностях, осложненных гестационным сахарным диабетом Родильный дом Университетской больницы Хельсинки (HUS) с 1 января по 31 декабря 2012 г.

В столичном регионе Хельсинки родильный дом принимал роды с низким уровнем риска, за исключением, например, преждевременных родов  < 33 недель беременности, родов женщин с тяжелой преэклампсией или диабетом 1 типа, а также плодов с тяжелой задержкой внутриутробного развития. Годичная акушерская когорта такая же, как и в нашем недавнем отчете о срочных родах, за исключением включения в настоящее исследование преждевременных родов (от 33,0 до 36,9 недель беременности) [11]. Все женщины в когорте находились в активной фазе родов с регулярными сокращениями матки.Из когорты исследования были исключены недоношенные беременности с  < 33 недель гестации, неголовные предлежания, плановое кесарево сечение без родовых схваток, серьезные врожденные пороки развития и случаи с отсутствием регистрации КТГ или отсутствием результатов анализа газов крови UA (рис. 1). ЧСС регистрировали с помощью скальпового электрода в 91,1% случаев.
Рис. 1

Блок-схема участников исследования и группировка рожениц в зависимости от наличия или отсутствия ГСД или без проведения ПГТТ. КТГ , Кардиотокография: ОГТТ , Пероральный тест на толерантность к глюкозе

В соответствии с ОГТТ когорта была разделена на три группы: ГСД, нормальный ПГТТ и без проведения ПГТТ (рис. 1). Материнские и связанные с родами характеристики трех групп представлены в таблице 1.

Таблица 1 Материнские и связанные с родами характеристики при наличии или отсутствии ГСД или без проведения ПГТТ

Все женщины прошли скрининг в соответствии с Финским национальным текущим Рекомендации по лечению гестационного сахарного диабета [4, 14].В руководящих принципах рекомендуется, чтобы все женщины проходили скрининг на ГСД, за исключением женщин с очень низким риском (первородящие  ≤ 25 лет с индексом массы тела (ИМТ) < 25 кг/м2 и без семейного анамнеза диабета 2 типа, или рожавшая женщина < 40 лет с ИМТ < 25 кг/м2, без семейного анамнеза диабета 2 типа и без предшествующего ГСД или макросомии плода, т.е. z-показатель массы тела при рождении > 2,0 SD-единиц) [14]. Двухчасовой ПГТТ для скрининга ГСД с 75 г глюкозы был проведен на 24–28 неделе беременности со следующими пороговыми значениями: натощак ≥ 5.3 ммоль/л, значение 1 ч  ≥ 10,0 ммоль/л и значение 2 ч  ≥ 8,6 ммоль/л. Одно аномальное значение было диагностическим для ГСД [14].

Источники данных

КТГ были записаны с использованием фетальных мониторов Avalon® FM40 и FM50 (Philips Healthcare, Андовер, Массачусетс, США). Все записи КТГ хранились в визуальной и электронной формах в базе данных КТГ Milou® (Medexa, Лимхамн, Швеция) в Отделе анализа и управления данными HUS. После родов записи КТГ были закодированы и распечатаны на бумаге для интерпретации двумя опытными перинатологами.Клинические данные были собраны из электронных акушерских карт пациентов (Obstetrix®, Obstetrix Medical Group, Энглвуд, Колорадо, США). Результаты перорального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ) были получены из лабораторной информационной системы HUS Weblab Clinical®.

Оценка записей КТГ во время родов

Два опытных перинатолога (СС и КТ) независимо оценивали записи КТГ, не зная данных матери, плода или новорожденного и перинатальных исходов, чтобы оценить следующие изменения КТГ: зигзагообразная картина, скачкообразная картина поздние децелерации, эпизоды брадикардии и тахикардии, снижение вариабельности ЧСС и тахисистолия матки. В анализе использовались только согласованные изменения CTG между оценщиками. Результаты были классифицированы в соответствии с рекомендациями FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства) по интранатальному мониторингу плода, за исключением схемы ZigZag (см. ниже) [15].

Нормальная исходная ЧСС была определена как исходная частота от 110 до 160 ударов в минуту. Нормальная вариабельность ЧСС была определена как изменение исходной амплитуды на 5–25 уд/мин. Паттерн ZigZag FHR определялся как изменение базовой амплитуды FHR  > 25 уд/мин с продолжительностью 2–30 минут [11].Определение зигзагообразного паттерна отличается от скачкообразного паттерна своей продолжительностью и однородностью следа. Сальтаторный паттерн определялся как изменение базовой амплитуды ЧСС на  > 25 уд/мин и продолжительностью  > 30 мин. Поздние замедления определялись как U-образное снижение ЧСС на  > 15 ударов в минуту, происходящее поздно по отношению к сокращениям матки. При наличии записи без акселераций и с пониженной вариабельностью в определение поздних децелераций включались и децелерации с амплитудой 10–15 уд/мин. Тахикардия определялась как исходная частота выше 160 ударов в минуту, продолжающаяся более 10 минут. Согласно рекомендациям FIGO, значения ЧСС от 100 до 110 ударов в минуту могут встречаться у нормальных плодов, особенно при переношенных беременностях. Таким образом, в настоящем исследовании эпизод брадикардии определялся как исходная частота ниже 100 уд/мин, продолжающаяся более 3 минут. Сниженная вариабельность определялась как амплитуда ниже 5 ударов в минуту в течение более 10 минут, а тахисистолия матки — как возникновение более 5 сокращений в течение 10-минутного периода.На рис. 2 показана запись КТГ с паттерном ZigZag с последующими поздними децелерациями.

Рис. 2

Интранатальная КТГ-запись на 41 + 1 неделе беременности у 36-летней нерожавшей женщины с диагнозом ГСД, получавшего диетическое лечение. Слева: нормальная исходная частота ЧСС (120 уд/мин) и нормальная вариабельность с последующим зигзагообразным рисунком. За 17-минутным эпизодом ZigZag следуют повторяющиеся поздние замедления. Первый период родов, раскрытие шейки матки 8 см. Окситоциновая аугментация не использовалась. При паттерне ZigZag не наблюдалось гипертонуса матки, но наблюдалось изменение положения матери и движение абдоминального токодатчика.Макросомный плод мужского пола, масса тела при рождении 4502 г, z-показатель массы тела при рождении  + 2,1 SD, родился спонтанно через естественные родовые пути через 110 минут после появления зигзагообразного паттерна. Анализ газов пуповинной крови показал ацидемию: UA pH 7,05, UA BE -12,4 ммоль/л, UA pO ₂ 1,7 кПа. Оценка по шкале Апгар 6 и 8 через 1 и 5 минут соответственно. ЧСС регистрировали с помощью скальпового электрода со скоростью бумаги 1 см/мин. роды (спонтанные или индуцированные), аугментация окситоцином, гестационный возраст, семейный анамнез диабета 2 типа, паритет, настоящий или предшествующий ГСД, макросомия плода в анамнезе, преэклампсия, лихорадка матери ≥ 38.0 °C и копчение.

Показатели плода и новорожденного

Были определены следующие параметры плода и новорожденного: гестационный возраст на момент родов, пол плода, z-показатель массы тела при рождении, pH пупочной артерии (UA), избыток оснований (BE) и pO ₂ , Оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут, необходимость интубации и реанимации, госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии (ОИТН) и неонатальная энцефалопатия. В соответствии с общей практикой больницы, при всех родах кровь UA рутинно брали из пуповины с двойным зажимом для анализа pH и газов крови.Асфиксию плода определяли как UA pH < 7,10 и/или UA BE < -12,0 мэкв/л и/или 5-минутную оценку по шкале Апгар < 7 [16, 17]. Неонатальный респираторный дистресс был определен как потребность в постоянном положительном давлении в дыхательных путях (CPAP), доставляемом с помощью Т-образного реанимационного аппарата для новорожденных Neopuff® (Fisher & Paykel Healthcare Limited, Окленд, Новая Зеландия) и/или интубации.

Анализ данных

Мы проанализировали непрерывные переменные с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Краскела-Уоллиса и U-критерия Манна-Уитни.Хи-квадрат Пирсона и критерий точной вероятности Фишера использовались для категориальных переменных. Все тесты были двусторонними. Значения P  < 0,05 считались статистически значимыми.

Логистический регрессионный анализ использовали для оценки того, был ли ГСД связан с изменениями CTG, связанными с гипоксией, когда модели включали паритет, тип начала родов (спонтанное или индукционное), аугментацию окситоцином, ожирение (ИМТ до беременности  ≥ 30,0 кг/м ² ), гестационный возраст на момент родов (недоношенность < 37 недель, доношенная или переношенная ≥ 42 недель беременности), возраст матери ≥ 35 лет, преэклампсия, лихорадка у матери ≥ 38. 0 °C, курение, пол плода и макросомия плода (z-показатель массы тела при рождении > 2,0 SD-единиц). Логистический регрессионный анализ был выполнен с помощью R версии 3.6.0, а отношения шансов (ОШ) и 95% доверительные интервалы (ДИ) были оценены путем подгонки моделей логистической регрессии.

Количественная оценка апостериорного риска, связанного с родами. Критерии FIGO 2015 для кардиотокографии во втором периоде родов — FullText — Fetal Diagnose and Therapy 2021, Vol. 48, № 2

Аннотация

Введение: Интранатальная кардиотокография (КТГ) использовалась в течение нескольких десятилетий для выявления стрессового состояния плода, чтобы можно было ускорить роды и предотвратить асфиксию при рождении.Основной целью исследования было рассчитать риск неонатальной ацидемии (рН ≤ 7,10) в зависимости от продолжительности 2-го периода родов и наличия параметров классификации Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) 2015 г. КТГ. Материалы и методы: Это было ретроспективное исследование случай-контроль 552 беременных, получавших непрерывный мониторинг КТГ в родах и немедленный гемогазовый анализ при рождении. Случаи с пупочной артерией (UA) pH ≤ 7,10 и контрольные с UA pH ≥ 7.10 были сопоставимы по паритету и гестационному возрасту при родах с соотношением 1:5. Логистический регрессионный анализ, скорректированный на ожидаемый риск в общей популяции, был использован для расчета исходного риска НС с pH ≤ 7,10 при отсутствии каких-либо патологических признаков КТГ и тех, которые связаны с патологическими паттернами КТГ, возникающими во 2-й стадии по FIGO 2015. Результаты: Семьдесят три случая и 387 контролей достигли 2-й стадии и были включены в анализ. Для лиц, достигших 2-й стадии, средний скорректированный риск ацидемии, связанной с непатологической КТГ, равнялся 1.6%. При стратификации риска по длительности 2-го этапа риск неонатальной ацидемии составил 1,23, 2,08, 5,81 и 15,22% на 30, 60, 120 и 180 мин соответственно. Брадикардия >10 мин была связана с риском неонатальной ацидемии 9,9 и 15,8% для 2-й стадии продолжительностью 30 и 60 мин соответственно. Риски, связанные с 1 длительным замедлением >5 мин, составили 6,80, 11,08, 27,0 и 51,0% на 30, 60, 120 и 180 мин соответственно. Повторяющиеся поздние или длительные замедления >30 минут были связаны с риском неонатальной ацидемии 2 балла.43, 4,14, 11,17 и 26,45% через 30, 60, 120 и 180 мин соответственно. Заключение: Риск неонатальной ацидемии прямо пропорционален длительности 2-й стадии, независимо от наличия отклонений КТГ, увеличиваясь в 12 раз (1,2–15,3%) с 30 до 180 мин. Возникновение патологических паттернов КТГ FIGO 2015 показало уменьшающееся влияние от брадикардии > 10 мин до децелераций > 5 мин, повторных более поздних или длительных децелераций > 30 мин и непатологических КТГ.

© 2021 S. Karger AG, Базель

---

Введение

История вопроса

Интранатальная кардиотокография (КТГ) является наиболее распространенным методом, используемым в акушерстве для оценки состояния плода во время родов и выявления плодов с развивающейся гипоксией, чтобы можно было предпринять своевременное вмешательство для снижения вероятности неонатальной энцефалопатия [1-3]. Влияние интранатального электронного мониторинга плода на неонатальные исходы остается спорным [1].Несмотря на отсутствие убедительных доказательств преимуществ непрерывного или прерывистого мониторирования КТГ (особенно при беременности с низким риском), этот подход часто становился стандартом лечения, определяя более высокую частоту кесарева сечения и оперативных родов без значительного снижения частоты церебрального паралича и младенческой заболеваемости. 4-6].

Основным ограничением анализа КТГ является отсутствие надежной и индивидуальной количественной оценки риска, поскольку в настоящее время сообщается только о 3 основных уровнях (т.д., нормальный, подозрительный или патологический) [7]. Это ограничение связано с отсутствием корректировки интерпретации КТГ-кривых с учетом интранатальных факторов риска, таких как продолжительность родов, возникновение и продолжительность КТГ-аномалий. Дополнительные ограничения, о которых сообщается при клиническом использовании КТГ, связаны с плохим согласием между исследователями в интерпретации кривых, а также с низкой положительной прогностической ценностью фетального ацидоза (чувствительность 75–95% и специфичность 65–85%). остро необходимы по теме прогнозирования родовой асфиксии [4, 5, 8].

За последние 40 лет Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO), Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации Соединенного Королевства (NICE) опубликовали несколько руководств, посвященных определение частоты сердечных сокращений плода (FHR), указывающих на тяжелый метаболический ацидоз, ведущий к повреждению головного мозга [7, 9, 10]. Было показано, что методология FIGO обеспечивает более высокую чувствительность, но более низкую специфичность для выявления неонатальной ацидемии по сравнению с методикой, предложенной ACOG или NICE [11].Тем не менее, не было отмечено попыток количественной оценки риска неонатальной ацидемии, связанной с каждым патологическим признаком, и также неизвестно, насколько быстро ухудшается оксигенация плода при наличии патологического КТГ-паттерна.

Цели

Основной целью данного исследования было рассчитать риск неонатальной ацидемии (pH ≤ 7,10) в зависимости от продолжительности 2-го периода родов и наличия параметров классификации КТГ FIGO 2015 [7]. Вторичной целью этого исследования была оценка корреляции между продолжительностью аномалий КТГ и снижением рН неонатальной пупочной артерии (ПА).

Материалы и методы

Дизайн и условия исследования

Это ретроспективное исследование по оценке риска ацидемии при рождении (pH ≤ 7,10), проведенное среди женщин, родивших в Отделе пренатальной медицины Департамента медицинских наук (DIMEC). ), Болонский университет и отделение акушерства больницы Сан-Раффаэле Университета Вита-Салюте (Милан) в период с января 2019 г. по октябрь 2019 г. Исследование было одобрено Местным комитетом по этике больницы Сант-Орсола и проводилось в соответствии с этические стандарты исследований человека, установленные Хельсинкской декларацией.Комитет по этике также отказался от получения информированного согласия авторов из-за ретроспективного и анонимного сбора данных. Код Комитета по этике — DePreCar 805/2019. Исследование было представлено в соответствии с рекомендациями по усилению отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии (STROBE) для отчетности об обсервационных исследованиях [12].

Участники

Девяносто две непоследовательные беременные женщины с неонатальным рН ≤7,10 (случаи), а также группа из 460 контролей с неонатальным рН >7.10 человек (соотношение 1:5). Чтобы свести к минимуму систематическую ошибку отбора, были набраны все последовательные случаи, соответствующие нашему критерию неонатальной ацидемии в период исследования. Ретроспективный отбор контрольной группы проводился в один и тот же день каждого случая неонатальной ацидемии. Случаи и контрольная группа были сопоставимы по гестационному возрасту (ГВ) при родах и паритете. Совпадение случайно выбранных контролей было достигнуто с включением первых неацидозных родов (рН > 7,10), с конкордантным гестационным возрастом при родах (разница <2 дней) и одинаковым паритетом после каждого случая.

Критериями включения были одноплодная беременность в сроке от 38 + 0 до 41 + 3 недель гестации и наличие определенных требований к качеству записей КТГ, включая описание всех патологических признаков КТГ FIGO 2015, которые описаны ниже. Критерии исключения: невертексное предлежание, пробные роды после кесарева сечения, беременность высокого риска (многоплодная беременность, преэклампсия, гестационная гипертензия, гестационный сахарный диабет и задержка внутриутробного развития), известные аномалии плода, внутриутробная гибель плода, соответствующие аномалии плаценты. в том числе предлежание плаценты или подозрение на патологическое прилегание), тяжелые патологические состояния матери (включая прегестационный сахарный диабет, нефропатию, хроническую гипертензию и болезни сердца), кесарево сечение при неудаче индукции или патологической КТГ в первом периоде родов и затяжном 2-м периоде труда (см. ниже).Выполнение критериев включения определяло рассмотрение для целей статистического анализа, тогда как наличие любого из критериев исключения определяло исключение из окончательного анализа (рис. 1, блок-схема STROBE).

Рис. 1.

STROBE Блок-схема набора участников исследования. КТГ, кардиотокография.

Переменные

Все пациентки, включенные в исследование, получали непрерывный мониторинг КТГ в родах и немедленный фуникулярный гемогазовый анализ при рождении. Точку начала 2-го периода родов определяли при раскрытии шейки матки 10 см или при наличии позывов на потуги [13].Мы определили неонатальную ацидемию, когда рН UA был ≤7,10 (результат исследования). Мы определили затяжной 2-й период родов (непрогрессирование) следующим образом: у первородящих отсутствие прогрессирования через 3 ч с регионарной анестезией или 2 ч без; у повторнородящих отсутствие прогрессирования через 2 ч с регионарной анестезией или 1 ч без [14, 15]. Несостоятельность индукции родов определяли, когда через 15 ч начала введения окситоцина не наступала активная фаза и происходил разрыв плодных оболочек [16]. Кривые КТГ сохранялись в электронном виде для автономного анализа при скорости бумаги 1 см/мин.Поскольку это было ретроспективное исследование, информация об исходе (метаболическая ацидемия) не была слепой; однако никакой другой клинической информации выявлено не было.

Источники данных и оценка КТГ

Сразу после пережатия пуповины аспирировали пуповинную кровь из ВД с помощью шприца на 2 мл. Анализ газов крови был выполнен в течение 5 минут после рождения с использованием автоматического анализатора газов крови, расположенного в родильном отделении (Bayer RAPIDLAB 865; Diamond Diagnostics, Холлистон, Массачусетс, США).Измерение рН МА было зарегистрировано в специальной базе данных, включая все характеристики пациенток, продолжительность 2-го периода родов и наличие/длительность патологических признаков КТГ в соответствии с FIGO 2015. Здравоохранение, Нидерланды), оснащенные ультразвуковыми датчиками, накладываемыми на поверхность живота, или скальповыми датчиками, накладываемыми на предлежащую часть плода, когда внешний мониторинг оказался неадекватным из-за потери сигнала.Во всех случаях регистрировали одновременную частоту сердечных сокращений матери, чтобы исключить неправильную дискретизацию сигнала.

Кривые КТГ и относительные паттерны ЧСС были оценены и классифицированы постфактум на основе консенсуса двумя опытными врачами (A.D.G. и R.N.) в соответствии с критериями классификации КТГ FIGO 2015, опубликованными в консенсусных рекомендациях [7]. В случае разногласий в интерпретации КТГ урегулировал другой старший эксперт (ПК и А.Ф.). Патологические признаки КТГ FIGO 2015 включали следующие: брадикардия (BD) >10 мин, аномальная вариабельность, синусоидальный паттерн, повторяющиеся поздние или длительные децелерации >30 или >20 мин при сниженной вариабельности (повторяющиеся поздние или длительные децелерации [RLPD]), и однократное длительное замедление > 5 минут с сохранением ЧСС на уровне <80 ударов в минуту (уд/мин) и сниженной вариабельностью в пределах замедления (длительное замедление [PD]> 5 минут; ЧСС сохраняется на уровне <80 ударов в минуту и ​​сниженной вариабельностью в пределах замедления).Нормальная вариабельность диагностировалась при наличии амплитуды полосы пропускания 5–25 уд/мин. Пониженная вариабельность определялась как амплитуда полосы пропускания ниже 5 уд/мин в течение >50 мин на базовых сегментах или >3 мин во время замедлений, а также повышенная вариабельность со значением ширины полосы более 25 уд/мин продолжительностью >30 мин. Синусоидальный паттерн определяли как ровный, волнообразный сигнал, напоминающий синусоиду, с амплитудой 5-15 уд/мин и частотой 3-5 циклов в мин длительностью >30 мин при отсутствии акселераций.BD определяли, когда ЧСС была ниже 100 ударов в минуту в течение > 10 минут. RLPD определяли, когда продолжительность превышала 30 минут или 20 минут, когда она была связана со сниженной краткосрочной вариабельностью (<5 ударов в минуту). Децелерации считались повторяющимися, когда они сопровождались >50% сокращений матки [7].

Систематическая ошибка

Риск систематической ошибки был оценен и сведен к минимуму путем случайного отбора участников исследования в рамках определенного протокола сопоставления (ГВ и паритет), однородного использования аналитических процедур для оценки неонатального гемогазоанализа и стандартизации чтения кривых КТГ в соответствии с FIGO критерии, опубликованные в 2015 году.Различия в характере характеристик пациентов тщательно учитывались, чтобы свести к минимуму риск систематической ошибки из-за влияния значительных искажающих факторов, посредников или модераторов. Однако некоторый случайный эффект из-за специфических характеристик пациента не мог быть перехвачен нашим отбором.

Статистические методы

Описательный анализ проводили с помощью обычных тестов, включая критерий Стьюдента t , U-критерий Манна-Уитни и Z-критерий для сравнения двух различных пропорций.Статистика К-Коэна использовалась для оценки согласованности между 2 оценщиками, расположенными в каждом из 2 центров, в которых проводилось исследование.

Риск рН ≤ 7,10 при родах был рассчитан с использованием следующих стратегий:

1. Риск рН ≤ 7,10 для нашей популяции был скорректирован в соответствии с методом, описанным Коллеттом [17], который рассчитывает «долю адаптации». используя риск, о котором сообщалось в медицинской литературе [18].

2. Калибровка логистического уравнения, имеющего 2-й период родов в качестве независимой переменной: корректировочная доля (β _adj ) после натурального логарифмического преобразования была добавлена ​​к константе (β ₀ ) одномерной логистической модели, полученной из наши результаты. Значения рН (зависимая переменная) были разделены на ≤7,10 и >7,10 и стратифицированы в соответствии с продолжительностью 2-го периода родов, которая представляет собой независимую переменную. Учитывая эти предположения, средний риск неонатальной НС pH ≤ 7,10, рассчитанный с помощью логистической регрессии, должен соответствовать риску, взятому из литературы.

3. Расчет исходного риска: чтобы получить риск pH ≤ 7,10 при отсутствии каких-либо признаков КТГ, указывающих на патологическую КТГ, в соответствии с FIGO 2015, каждый признак КТГ был дихотомизирован и добавлен в регрессионную модель.Исходный риск (β _adj + β ₀ ) был получен при отсутствии всех признаков.

4. Многофакторная оценка риска рН ≤ 7,10, полученная с учетом продолжительности 2-го периода родов и наличия каждого имеющегося признака патологической КТГ по классификации FIGO 2015.

5. Наконец, простая линейная регрессия использовалась для оценки скорости снижения pH в зависимости от продолжительности патологических признаков по FIGO 2015.

Результаты

На рисунке 1 показана блок-схема набора участников исследования STROBE. В таблице 1 представлены демографические и клинические характеристики, доступные для всей серии данных и для тех, кто перенес 2-ю стадию. Как показано, переменные, которые статистически различались между случаями и контролем во всем ряду данных, оставались разными в популяции, пережившей только 1-й период или оба 1-го и 2-го периодов родов.

Таблица 1.

Эпидемиологическая и клиническая характеристика исследуемой популяции по группам исследования

Основные результаты

Межнаблюдательное соглашение (А.Д.Г. работая в Болонье и Р.Н. работает в Милане) сообщается в онлайн-приложении. Таблица 1; для всех онлайн доп. материал см. http://www.karger.com/doi/10.1159/000512658. Как и ожидалось, более низкий процент согласия был обнаружен для RLPD. PD был связан с более высокой степенью согласия.

Указанная чувствительность и специфичность в соответствии с FIGO 2105 составляли 72,8 и 61,5% соответственно. Следует отметить, что, учитывая статистический план, мы не ожидали каких-либо изменений чувствительности и специфичности при использовании такого многопараметрического подхода, поскольку мы не вводили никаких дополнительных и/или новых переменных.В 92 случаях из 552 родов не было 2-го периода родов и было выполнено кесарево сечение в 1-м периоде родов: 68 (74%) из-за патологических особенностей КТГ и 24 (26%) из-за неудачи индукции (табл. 2). ). Из этой подгруппы мы наблюдали 15 случаев (16,3%) pH ≤ 7,10 при родах.

Таблица 2.

Аномальные КТГ-паттерны, наблюдаемые у женщин, не имевших 2-го периода родов ( N = 92)

Семьдесят три случая и 387 контролей достигли 2-го периода родов и были включены в анализ (460 беременностей; соотношение 1:5.3; очень похоже на исходный матч 1:5). Скорость родов в общей группе из 387 пациентов рассчитывали в фиксированные моменты времени ≤60, ≤120 и ≤180 мин в зависимости от способа родоразрешения. Частота самопроизвольных родов составила 82, 95 и 100%. Для вакуумной доставки скорости составляли 67, 93 и 100%. Для кесарева сечения показатели составили 36, 43 и 100%. Частота кесарева сечения и вакуумного родоразрешения составила 5,5 против 1,8% и 19,2 против 18,3% в 73 случаях и 387 контрольных, соответственно.

В таблице 3 представлены количество и совокупная продолжительность патологических признаков на одну пациентку, возникающих в 460 случаях, у которых был 2-й период родов в 1-м и 2-м периодах родов. Как показано, в 1-м периоде родов присутствовала только РРП со средней кумулятивной продолжительностью на одну пациентку 81 (31-253) мин и до 5 раз на одну пациентку, но было решено продолжать роды.

Таблица 3.

Количество и кумулятивная продолжительность патологических признаков на одного пациента

РЛПЗ во 2-й стадии встречались до 2 раз на одного пациента и средней кумулятивной продолжительностью на одного пациента 50 (32–86) мин.АД и ПД возникали, как и ожидалось, только во 2-м периоде родов со средней кумулятивной продолжительностью на одну пациентку 13 (10–25) и 6 (5–20) мин.

При риске 3,4% рН ≤ 7,10 (независимо от КТГ и продолжительности родов) для пациенток, достигших 2-го периода родов, средний скорректированный риск ацидемии, связанный с непатологической КТГ (взвешенный по количеству случаев) составила 1,6%. Используя продолжительность 2-го периода родов как дополнительный фактор риска, мы наблюдали риск рН ≤ 7.10 1,23, 2,08, 5,81 и 15,22% через 30, 60, 120 и 180 мин соответственно (таблица 4; рис. 2).

Таблица 4.

Риск неонатальной ацидемии и латентный период от появления патологических признаков КТГ до рождения 2-й период родов. КТГ, кардиотокография; RLPD, повторяющееся позднее или длительное замедление.

Добавление патологических признаков FIGO CTG к статистической модели дало значительную связь с pH ≤7.10 для BD, PD и RLPD. Фактически, как показано в Таблице 4, БД был связан с риском неонатальной ацидемии 9,9 и 15,8% для продолжительности 2-й стадии 30 и 60 минут соответственно (среднее время [мин] от начала БД до родов: 16; диапазон 10). –55). Случаев БД у пациентов со 2-й стадией >60 мин не было. RLPD был связан с риском неонатальной ацидемии 2,43, 4,14, 11,17 и 26,45% через 30, 60, 120 и 180 минут соответственно (среднее время [мин] от начала RLPD до родов: 61; диапазон 24–139). Рисков, связанных с БП, было 6.80, 11,08, 27,0 и 51,0% через 30, 60, 120 и 180 минут соответственно (среднее время [мин] от начала ПД до родов: 64; диапазон 5–180).

На рис. 2 представлен исходный риск (непатологическая КТГ) и риск каждого значимого признака, стратифицированный в зависимости от продолжительности 2-го периода родов. На Рисунке 3 предлагается (блок-схема вмешательства) алгоритм оценки клинического риска, направленный на поддержание риска неонатального рН ≤ 7,10 ниже 3,4%. Мы определили 3 уровня риска pH ≤ 7,10 на основе вероятностной стратегии.Риск считался низким, когда он был ниже ожидаемого для населения в целом (3,4%), высоким, когда >15% (максимальный риск наблюдался на 180-й минуте для женщины с непатологической КТГ-кривой), и промежуточным, когда он находился между двумя крайними значениями (рис. от 3,4 до 15%).

Рис. 3.

Алгоритм оценки клинического риска. КТГ, кардиотокография; RLPD, повторяющееся позднее или длительное замедление.

Наконец, также были обнаружены линейные корреляции между продолжительностью BD или продолжительностью PD и снижением pH UA ( p значение <0.001 для обоих). Каждая дополнительная минута BD, превышающая 10 минут, и каждая 2-минутная PD, превышающая 5 минут, были связаны со снижением pH на 0,1 единицы. Длительность RLPD не коррелировала со снижением pH.

Обсуждение

Краткое изложение основных результатов

В этом исследовании освещаются некоторые новые результаты. Во-первых, риск неонатальной ацидемии прямо пропорционален продолжительности 2-го периода родов при наличии непатологической КТГ или при наличии патологических паттернов FIGO.Во-вторых, при наличии ББ риск всегда повышается выше 3,4% и становится очень высоким (>15%) к 60 мин длительности 2-й стадии. В-третьих, при наличии БП риск всегда повышен выше 3,4% и становится очень высоким через 100 мин от начала 2-й стадии. В-четвертых, при наличии RLPD риск возрастает выше 3,4% через 50 мин и становится очень высоким через 150 мин от начала 2-й стадии. Наконец, поскольку расчет риска был связан с продолжительностью 2-го периода родов, в нашем исследовании подчеркивается необходимость своевременной диагностики начала 2-го периода.Ввиду этих соображений настоящий алгоритм приводит к индивидуализации риска при качественной и количественной оценке КТГ с потенциальным интересом у постели больного для целей принятия клинического решения.

Интерпретация

Насколько нам известно, это первая статья, в которой оцениваются критерии FIGO 2015 для оценки КТГ с другой точки зрения, основанной на количественной оценке риска, полученной как по продолжительности 2-го периода родов, так и по каждому из признаков наблюдается в каждом следе.Мы использовали в качестве поправочного коэффициента риск для общей популяции, найденный в медицинской литературе, но следует обратить внимание на то, что поправка и относительно правильное определение случаев высокого риска могут варьироваться в зависимости от разных популяций и/или конкретных клинических протоколов. используются в разных странах.

ПР продолжительностью >10 мин был наиболее важным прогностическим фактором и повышал исходный риск примерно в 9 раз, за ​​ним следовали наличие БП, связанного с риском примерно в 6 раз, и РППЗ, менее опасного для новорожденных pH, связанный с увеличением риска примерно в 2 раза.Учитывая статистическое допущение, использованное в анализе, увеличение риска, связанное с каждым патологическим признаком КТГ, было постоянным в любое время родов. Следовательно, для данного признака одинаковая величина увеличения риска (или отношения шансов) происходила постоянно, независимо от времени появления. Однако на оценку абсолютного риска влияли как наличие признаков КТГ, так и продолжительность родов, которая была выше при более длительных родах.

Мы также оценили как вторичный результат снижение рН за каждую минуту появления АД и ПД.Однако этот результат, чтобы быть перспективным, должен учитывать кислотно-основное состояние плода во время появления признака, который остается сложной задачей для оценки априори. Таким образом, в будущих исследованиях по этой теме может потребоваться анализ крови головы плода при разработке алгоритмов интерпретации КТГ.

Сильные стороны и ограничения

Традиционная оценка риска в исследовании случай-контроль была скорректирована с учетом ожидаемого риска низкого pH ≤7.10 в общей популяции. Мы также рассчитали ухудшение рН на каждую минуту продолжительности признаков, связанных с низким неонатальным рН. Мы считаем, что этот методологический подход может привести к будущим исследованиям с высоким потенциалом обобщения, чтобы создать индивидуальные специфические для пациента риски в родах в рамках подхода прецизионной медицины . Индивидуальная оценка риска может предоставить клиницистам возможность улучшить клиническую практику с помощью специального и своевременного мониторинга или вмешательств.

Необходимо указать несколько ограничений. (i) Интерпретация CTG с вариациями внутри и между наблюдателями является слабым местом каждой статьи по этой теме, и мы признаем возможные ошибки. Чтобы свести к минимуму этот компонент, мы провели анализ вариаций между наблюдателями (онлайн-приложение, таблица 1). (ii) Мы предположили, что наличие каждого признака имеет постоянное увеличение риска ухудшения pH независимо от времени появления во время родов. (iii) Не проводилась надлежащая коррекция возможных ковариантов возникновения низкого pH, таких как ИМТ и эпидуральная анальгезия, учитывая относительно небольшое количество случаев.Однако это ограничение не влияет на достоверность нашей модели, поскольку целью исследования была оценка отклонений от нормы КТГ. Более того, предыдущий метаанализ показал, что эффект эпидуральной анестезии незначителен [19]. (iv) Некоторые важные особенности, такие как синусоидальный паттерн и вариабельность> 25 ударов в минуту, отсутствовали в нашем наборе данных, что исключало любую возможную оценку риска этих важных характеристик. (v) Время вмешательства различно для вакуумных родов и кесарева сечения, и, следовательно, pH, вероятно, немного ниже в такой группе, учитывая одинаковую характеристику КТГ. (vi) Поскольку это ретроспективное исследование, мы признаем, что расчетный апостериорный риск неонатальной ацидемии может быть завышен.

Заключение

В данной работе мы заложили основу для количественной оценки риска неонатальной ацидемии по 2-му периоду продолжительности родов и характеристикам КТГ FIGO 2015. Кроме того, мы предлагаем алгоритм для определения индивидуального риска ацидемии в реальных клинических условиях. Этот метод потенциально обеспечивает доказательную основу для воспроизводимых решений в родильном отделении и своевременных вмешательств.

Заявление об этике

Это исследование было одобрено Местным комитетом по этике больницы Сант’Орсола и проводилось в соответствии с этическими стандартами исследований на людях, установленными Хельсинкской декларацией. Код Комитета по этике — DePreCar 805/2019. Комитет по этике отказался от получения информированного согласия авторов из-за ретроспективного и анонимного сбора данных.

Заявление о конфликте интересов

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Источники финансирования

Авторы не получали никакого финансирования.

Вклад авторов

Паоло Иво Каворетто, Массимо Кандиани и Антонио Фарина внесли свой вклад в разработку концепции и дизайна исследования. В сборе данных участвовали Анна Сейденари, Сильвия Амодео, Анна Нунция Делла Гатта, Роберта Нале и Ясмин Сара Исмаил. Анна Нунция делла Гатта и Роберта Нале оценили КТГ. Паоло Иво Каворетто и Антонио Фарина руководили интерпретацией КТГ для разрешения конфликтов, проводили анализ данных и писали статью.Все авторы участвовали в редактировании рукописи.

Ссылки

1. Нельсон К.Б., Дамброзия Дж.М., Тинг Т.И., Гретер Дж.К. Неопределенная ценность электронного мониторинга плода в прогнозировании детского церебрального паралича. N Engl J Med. 1996;334(10):613–8.
2. Кларк С.Л., Хэнкинс Г.Д. Временные и демографические тенденции детского церебрального паралича: правда и вымысел. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(3):628–33.
3. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T.Отчет семинара Национального института детского здоровья и развития человека 2008 г. об электронном мониторинге плода: обновленная информация об определениях, интерпретации и руководящих принципах исследований. Акушерство Гинекол. 2008;112(3):661–6.
4. Vintzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, Knuppel RA, Lake M, Schifrin BS. Интранатальный электронный мониторинг сердечного ритма плода по сравнению с прерывистой аускультацией: метаанализ. Акушерство Гинекол. 1995;85(1):149–55.
5. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Cuthbert A, Smith V. Кардиотокография в сравнении с периодической аускультацией сердца плода при поступлении в родильное отделение для оценки состояния плода.Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD005122.
6. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Непрерывная кардиотокография (CTG) как форма электронного мониторинга плода (EFM) для оценки плода во время родов. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD006066.
7. Айрес-де-Кампос Д., Спонг С.И., Чандрахаран Э.; Консенсусная группа экспертов FIGO по интранатальному мониторингу плода.Консенсусные рекомендации FIGO по интранатальному мониторингу плода: кардиотокография. Int J Gynaecol Obstet. 2015;13:13–24.
8. Ширмайер С., Пилднер фон Штайнбург С., Тиме А., Рейнхард Дж., Даумер М., Шольц М. и др. Чувствительность и специфичность интранатальных компьютеризированных критериев FIGO для кардиотокографии и pH кожи головы плода во время родов: многоцентровое обсервационное исследование.БЖОГ. 2008 г., ноябрь; 115 (12): 1557–63.
9. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Практический бюллетень №. 116: ведение записи сердечного ритма плода во время родов. Obstet Gynecol. 2010;116(5):1232–40.
10. Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE).. Интранатальная помощь здоровой женщине и новорожденному. CG190. [по состоянию на 6 января 2012 г.]. 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg190.
11. Санто С., Айрес-де-Кампос Д., Коста-Сантос С., Шнеттлер В., Угвумаду А., Да Граса Л.М. Согласованность и точность в соответствии с рекомендациями по интерпретации кардиотокографии FIGO, ACOG и NICE.Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96(2):166–75.
12. фон Эльм Э. , Альтман Д.Г., Эггер М., Покок С.Дж., Гётше П.С., Ванденбрук Дж.П. Заявление об усилении отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии (STROBE): рекомендации по отчетности об обсервационных исследованиях. Дж. Клин Эпидемиол.2008;61(4):344–9.
13. Абалос Э., Оладапо О.Т., Чамиллард М., Диас В., Паскуале Дж., Бонет М. и др. Продолжительность спонтанных родов у женщин «низкого риска» с «нормальными» перинатальными исходами: систематический обзор. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018; 223:123–32.
14. Хольцманн М., Ретлер С., Кнаттингиус С., Нордстрем Л.Картины кардиотокографии и риск интранатальной ацидемии плода. J Перинат Мед. 2015;43(4):473–9.
15. Zipori Y, Grunwald O, Ginsberg Y, Beloosesky R, Weiner Z. Влияние продления второго периода родов для предотвращения первичного кесарева сечения на исходы для матери и новорожденного.Am J Obstet Gynecol. 2019;220(2):191–e7.
16. Гробман В.А., Байлит Дж., Лай И., Ридди У.М., Вапнер Р.Дж., Варнер М.В. и др. Определение неудачной индукции родов. Am J Obstet Gynecol. 2018;218:122.e1–e8.
17. Коллетт Д.Моделирование двоичных данных. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Чепмен и Холл/CRC; 2003.
18. Сабол Б.А., Коги А.Б. Ацидемия у новорожденных с 5-минутной оценкой по шкале Апгар 7 или выше: каковы результаты? Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):486–6.
19. Рейнольдс Ф., Шарма С.К., Сид П.Т.Анальгезия в родах и кислотно-щелочной баланс плода: метаанализ, сравнивающий эпидуральную и системную опиоидную анальгезию. БЖОГ. 2002 г., декабрь; 109 (12): 1344–53.

---

Автор Контакты

Антонио Фарина

Отделение акушерства и пренатальной медицины

Отделение медицины и хирургии (DIMEC), Больница Ант’Орсола-Мальпиги Университет Болоньи, Via Massarenti 13, IT-40138 Болонья (Италия)

[email protected]

---

Информация о статье / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 18 августа 2020 г.
Принято: 28 октября 2020 г.
Опубликовано онлайн: 28 января 2021 г.
Дата выпуска выпуска: февраль 2021 г.

Количество печатных страниц: 9
Количество фигурок: 3
Количество столов: 4

ISSN: 1015-3837 (печать)
eISSN: 1421-9964 (онлайн)

Для получения дополнительной информации: https://www.karger.com/FDT

---

Авторское право / Дозировка препарата / Отказ от ответственности

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Кардиотокографические параметры у маловесных для гестационного возраста плодов: как они отличаются от нормы в разные сроки гестации? Исследование 11687 плодов от 25 до 40 недель беременности: параметры КТГ у нормальных и SGA плодов

Цель: Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить, как кардиотокографические (КТГ) параметры различаются между малыми для гестационного возраста (SGA) и нормальными плодами в разном гестационном возрасте.Методы: Это было ретроспективное поперечное исследование с использованием первой дородовой трассировки одноплодной беременности без пороков развития. Плоды с массой тела при рождении ≥10-го процентиля для гестационного возраста и другими нормальными критериями исхода беременности (доношенные роды, нормальный рН пупочной артерии и оценка по шкале Апгар, отсутствие госпитализации в отделение интенсивной терапии) сравнивали с плодами с массой тела при рождении <10-го и <3-го процентилей для гестационного возраста (SGA). < p10 и SGA < p3, подгруппа последней). Каждый параметр КТГ сравнивался по гестационному возрасту с использованием как статистических тестов, так и процентильных кривых, полученных для случаев с нормальным исходом.Записи анализировали с помощью системы OmniviewSisPorto® 3.7. Результаты: Всего было проанализировано 11 687 записей (от того же числа плодов): 9701 норма, 1986 SGA < p10 и 543 SGA < p3. Плоды SGA имели более низкую долгосрочную и краткосрочную изменчивость и количество акселераций с более выраженными различиями между 28 и 35 неделями. Напротив, исходный уровень был ниже у плодов SGA начиная с 34 недель. Все различия были более выражены для плодов SGA < p3. Сходные тенденции на протяжении всей беременности наблюдались во всех группах: снижение исходного уровня, увеличение долгосрочной и краткосрочной вариабельности, акселерации.Выводы: Это исследование представляет собой важный шаг для точной интерпретации КТГ у плодов SGA и, следовательно, лечения задержки роста плода (ЗРП), поскольку оно способствует дифференциации между изменениями КТГ созревания, которые происходят физиологически на протяжении всей беременности, и возможными признаками нарушения плода при ЗРП.

Интранатальная асфиксия

Таким образом, EFM используется уже почти полвека. Первоначально предполагалось, что EFM предотвратит интранатальную асфиксию, что, как мы надеемся, сведет к минимуму частоту церебрального паралича (ДЦП) у плодов, рожденных в срок.Однако частота ХП осталась почти неизменной, тогда как частота вмешательств, в основном в виде кесарева сечения (КС), с тех пор резко возросла [4].

Частично это связано с тем, что сама по себе EFM имеет низкую специфичность, что приводит к большому количеству ненужных вмешательств (CS). Поэтому исследования и разработки в области интранатального наблюдения были сосредоточены на поиске инструментов для повышения специфичности EFM.

Доказано, что

FBS повышает специфичность и дополнительно предотвращает последствия интранатальной асфиксии [5-6].

В части I этой статьи кратко представлена ​​история мониторинга плода. Описаны различные причины интранатальной асфиксии и их возможное лечение, представлены разные стадии асфиксии с точки зрения кислотно-основных изменений.

Асфиксия плода  

Наличие кислорода является предпосылкой аэробного метаболизма (РИСУНОК 1) и обеспечения достаточного количества энергии (АТФ) для поддержания здорового состояния плода даже во время родов.Во время эпизодов недостатка кислорода метаболизм становится анаэробным (РИСУНОК 2) , высвобождая очень мало энергии из запасов, которые быстро истощаются. Следовательно, неизбежен риск развития асфиксии и, наконец, повреждения головного мозга плода или его смерти.

РИСУНОК 1: Аэробный метаболизм глюкозы


РИСУНОК 2: Анаэробный метаболизм глюкозы

Термин асфиксия не имеет точного определения в литературе, хотя это состояние хорошо известно акушерам и неонатологам.Для большинства акушеров это состояние означает состояние плода с угнетением жизненно важных функций, обычно определяемое фетальным ацидозом в сочетании с гипоксией/аноксией:

Низкий уровень pH и низкий стандартный избыток основания: артерия пуповины (UCA) pH

Ниже этих уровней существует повышенный риск повреждения головного мозга [7].

Признаками асфиксии во время родов являются аномальная частота сердечных сокращений, патологические показатели КТГ, зеленая мекониальная амниотическая жидкость и низкий рН крови на голове.

Асфиксия — физиология и возможное лечение

Во время родов у плода высок риск столкнуться с периодами гипоксии.Здесь решающее значение имеет функция плодно-плацентарной единицы как части оси между материнским и плодным кровообращением. «Части высокого риска» этой оси — оксигенация матери и кровяное давление, функция плаценты во время и между схватками, кровоток пуповины и кровообращение плода.

«Смазанное оборудование» обеспечивает передачу кислорода от матери к плоду, а также передачу CO ₂ и других отходов от плода в материнский кровоток.Плацента, так сказать, служит легким для плода внутриутробно .

Возможные причины гипоксии/асфиксии плода во время родов  

Механизмами, которые могут изменить функцию этой оси, являются: физиологические изменения во время родов, такие как страх, боль и стресс, регионарная анестезия с сопутствующими изменениями артериального давления матери, слишком частые сокращения матки — либо спонтанные, либо из-за неправильного использования окситоцина для увеличения схватки (гиперстимуляция), когда роды не развиваются (дистоция), плацентарная недостаточность или отслойка и, наконец, различные аспекты беременности и родов, которые могут изменить или сжать кровоток через пуповину.См. ТАБЛИЦА 1 для обзора.

Причина	Эффект
Гипотензия у матери Положение на спине, анестезия, вазодилатация (эпидуральная)	Маточно-плацентарный поток ↓ Плод p O 2 / s O 2   ↓
Гиповентиляция у матери Апноэ/эклампсия	Материнский р О 2 / с О 2 ↓
Гипервентиляция у матери Страх, боль, стресс	Материнский p O 2 / s O 2 ↓ (вентиляция мертвого пространства)
Материнские катеколамины ↑ (адреналин ↑) страх, боль, стресс	Маточно-плацентарный поток ↓ (из экспериментов на животных) Плод p O 2 / s O 2   ↓
Гипертонус матки Гиперстимуляция Гиперфункция матки	Маточно-плацентарный поток ↓ Плод p O 2 / s O 2 ↓
Сдавление пуповины маловодие, (материнское) положение, тазовое предлежание, обвитие пуповины, выпадение	Фето-плацентарный поток ↓ снижен/заблокирован O 2 /CO 2 обмен
Отслойка/недостаточность плаценты	Фето-плацентарный поток ↓ снижен/заблокирован O 2 /CO 2 обмен

ТАБЛИЦА 1: Возможные причины и последствия гипоксии/асфиксии плода во время родов

Асфиксия – возможное лечение  

Возможное лечение этих ситуаций с высоким риском для плода во избежание тяжелой асфиксии включает: респираторную поддержку и кислород для матери, замещение объема для улучшения артериального давления матери, изменение положения матери, анестезию, прекращение или отмену окситоцина, острый токолиз (медикаментозное торможение сокращений матки), амниоинфузия (введение физиологического раствора в амниотическую полость для уменьшения давления на пуповину) и, в конечном счете, немедленные роды с помощью КС или инструментальных вагинальных родов.См. ТАБЛИЦА 2 для обзора.

Причина	Лечение
Гипотензия матери положение, анестезия, эпидуральная	Смена положения, замещение объема сосудосуживающие средства (эфедрин)
Гиповентиляция у матери апноэ/эклампсия	Бесплатные дыхательные пути, O 2 доп.(100 %) Инструктаж/поддержка органов дыхания
Гипервентиляция у матери (вентиляция мертвого пространства)	Устранить причину (например, боль)
Материнские катеколамины ↑ страх, боль, стресс	Обезболивание, анестезия, психологическая поддержка, акушерская помощь
Гипертонус/активность матки Гиперстимуляция окситоцином Сверхэффективная активность матки	Устранить причину (окситоцин ↓) Сменить положение/токолиз Положение на левом боку
Компрессия пуповины Маловодие, (материнское) положение, тазовое предлежание, обвитие пуповины, затылочная пуповина/выпадение	Изменить положение – амниоинфузия, токолиз «поднять головку плода» (наполнить мочевой пузырь)
Отслойка плаценты	Немедленная доставка (токолиз CAVE!!)
Плацентарная недостаточность	Кесарево сечение (желательно после токолиза)

ТАБЛИЦА 2: Асфиксия – возможное лечение

Нормальные значения pH: во время родов  

рН кожи головы медленно снижается во время нормальных родов, со значениями между 7.45 и 7,25. Верхние пределы нормального рН кожи головы не описаны. Значения выше 7,50 встречаются редко и, вероятно, из-за артефактов.

рН кожи головы снижается во время нормальных родов [8]:

• Первая ступень: 0,016 единиц pH в час
• Вторая ступень: 0,11 единицы pH в час

– то есть pH падает почти в десять раз быстрее во втором периоде нормальных родов с активными потугами и потугами. Это в первую очередь связано с более высоким и более длительным маточным давлением во время второй стадии схваток, с сопутствующей блокировкой плацентарного кровоснабжения, а также с задержкой дыхания матери.Результатом является накопление CO ₂ и быстрое падение pH.

By аноксия (полное отсутствие подачи кислорода) – напр. полное сдавление пуповины – рН снижается на 0,04 единицы рН в минуту [9] – напр. с 7:20 → 6:80 через 10 минут .

В большинстве европейских родильных отделений установлен 15-минутный лимит времени, затрачиваемого с момента постановки диагноза тяжелой асфиксии до родов.

Крайне важно понимать, что эти цифры относятся к женщине и плоду при нормальных родах в срок – с нормальными ресурсами, чтобы выдержать физиологический стресс и бремя родов.При преждевременных родах, задержке роста или перерождении плода; в клинических ситуациях, таких как преэклампсия, инфекция (например, хориоамнионит) или при плацентарной недостаточности или отслойке, у плода гораздо меньше резервов, и риск быстрого развития необратимых повреждений вследствие тяжелой асфиксии значительно выше.

Физиология плода во время родов

Когда плод сталкивается с физиологическими трудностями родов, он имеет различные защитные механизмы, чтобы противостоять риску стресса и возможному развитию гипоксии и асфиксии [10].

Когда нормальные роды становятся патологическими, т.е. когда маточные сокращения были усилены окситоцином из-за отсутствия прогресса и слишком часты (> 5/10 минут), между сокращениями есть только короткие интервалы между сокращениями для восстановления нормального плодно-плацентарного газообмена: если есть также олигогидрамнион и развивается компрессия пуповины, плод использует различные механизмы, чтобы противостоять. Можно схематически разделить фазы последовательности на три:

И.	Преацидотический период,
II.	период «стресса» с респираторным ацидозом и
III.	период «дистресса» с метаболическим ацидозом.

I. Преацидотический период

• Увеличение использования кислорода (эффект Бора)
• Снижение активности
• Уменьшение роста

РИСУНОК 3: КТГ и типичные значения газов кожи головы и крови в фазе I щелкните для увеличения

РИСУНОК 3  демонстрирует КТГ и типичные значения газов кожи головы и крови в ситуации, описанной выше в I .преацидотический период, когда плод сталкивается с проблемой длительных сокращений и вероятной компрессией пуповины. КТГ можно охарактеризовать как неутешительную (исходная тахикардия и поздние децелерации). Выполнена FBS, pH 7,28, p CO ₂ 5,8 кПа, SBE –5,5 ммоль/л (лактат 3,5 ммоль/л) – и, поскольку это считается нормальным, роды продолжаются.

II. Период со «стрессом» и респираторным ацидозом  

• Высвобождение гормонов стресса
• Перераспределение плодного потока
• Анаэробный метаболизм в периферических тканях плода

РИСУНОК 4: КТГ и типичные значения газов кожи головы и крови в фазе II щелкните для увеличения

РИСУНОК 4  демонстрирует КТГ и типичные значения газов кожи головы и крови в ситуации стресса плода и респираторного ацидотического периода.Плод осуществляет ауторегуляцию, перераспределяя внутриутробное кровообращение («централизация» или «мозгосберегающая»), обеспечивая приток богатой кислородом крови к жизненно важным органам путем «выключения» притока к периферическим нежизнеспособным органам.

КТГ может быть охарактеризована как патологическая (исходная ЧСС снизилась и длительные сложные замедления), отсутствие регистрации сокращений, но, вероятно, они были бы очень частыми и длительными, с очень коротким промежутком времени между ними, чтобы обеспечить поглощение кислорода и привести к CO ₂ накопление.

Выполнена FBS: pH 7,11, p CO ₂ 9,2 кПа , SBE –8,8 ммоль/л (лактат 11 ммоль/л – фактически это смешанный респираторно-метаболический ацидоз) – и расценивается как патологический . Выполнен острый токолиз, роженица доставлена ​​в операционную для экстренного КС.

III. Период с «дистрессом» и метаболическим ацидозом. Тяжелая асфиксия.

• Анаэробный метаболизм в жизненно важных органах
• Сердечная и мозговая недостаточность

РИСУНОК 5: КТГ и типичные значения газов кожи головы и крови в фазе III щелкните для увеличения

На РИСУНКЕ 5 представлена ​​КТГ в операционной (без регистрации сокращений) с развивающейся патологией и периодом дистресса и метаболического ацидоза.Первоначально небольшое улучшение из-за острого токолиза, левого бокового и наклонного положения, замещения объема и 100% кислорода матери.

У матери был ИМТ 44, в связи с чем была предпринята одна попытка проведения регионарной (спинальной) анестезии, но безуспешно. КТГ показывает отсутствие вариабельности, осложненные децелерации и, наконец, претерминальную брадикардию.

Была начата общая анестезия, но интубация не удалась более чем на 4 минуты. Наконец, после успешной интубации было начато КС, и ребенок был рожден менее чем через 60 секунд.У ребенка исходно была депрессия с низкой оценкой по шкале Апгар и рН УКА 6,98, p CO ₂ 13,5 кПа, SBE – 12,4 ммоль/л и лактатом 15 ммоль/л ( прим.: p O ₂ 0,1 кПа и с O ₂ 1,8 %!!).

Ребенок быстро выздоровел и через 5 дней был отправлен домой с матерью в добром здравии.

Асфиксия во время родов,

p O ₂ , p CO ₂ , pH, SBE и лактат

Для последовательного описания развития тяжелой асфиксии плода во время родов РИСУНОК 6 показаны курсы p O ₂ , p CO ₂ , pH, SBE ммоль/л и лактат в три периода: 

И.  (нормальный/преацидотический): во время нормальных родов значения p O ₂ плода обычно лежат в пределах от 2 до 3 кПа (плода s O ₂ 30–65 %), p CO _{2 2} 4 и 6,5 кПа, рН: 7,25-7,45. SBE и лактат ок. 0 ммоль/л.

II. (стресс/респираторный ацидоз): когда плод подвергается стрессу, например, из-за длительная компрессия пуповины или слишком короткие интервалы между сокращениями, p O ₂ падает, CO ₂ накапливается, и рН быстро падает.Ауторегуляция плода с централизацией притока крови к жизненно важным органам приводит к анаэробному метаболизму и накоплению лактата в периферических тканях. Кислорода еще достаточно для поддержания аэробного метаболизма в жизненно важных органах.

Типичные значения: p O ₂ : 1–1,5 кПа, p CO ₂ : 7–9 кПа, pH: 7,05–7,15 и SBE: от –5 до –9 ммоль/л, что соответствует лактату значения 5-9 ммоль/л.

III.  (стресс/метаболический ацидоз): снабжение кислородом жизненно важных органов плода в настоящее время недостаточно для поддержания аэробного метаболизма, накапливается лактат, а рН быстро падает ниже 7.00. Времени мало, прежде чем произойдет повреждение мозга и сердца.

Типичные значения: p O ₂ : 0,5–1,0 кПа, p CO ₂ : 10–15 кПа, pH: 6,85–6,99 и SBE: от –10 до –15 ммоль/л, что соответствует лактату значения 10-15 ммоль/л.

РИСУНОК 6: Курсы p O ₂ , p CO ₂ , pH, SBE и лактат в трех периодах  

Сводка  

Подводя итог, можно сказать, что тяжелая асфиксия плода во время нормальных родов у здорового доношенного плода встречается редко, но имеет много причин.В этой статье описаны различные методы предотвращения или лечения этого состояния.

Во многих случаях угрожающую интранатальную асфиксию можно своевременно распознать и предотвратить или вылечить.