Норма р манту: норма, когда делают прививку, можно ли мочить, реакция у детей в 2022 году

Квантифероновый тест

Квантифероновый тест – иммунологический метод выявления туберкулезной инфекции. При невозможности выполнить кожные тесты (проба Манту, Диаскин-тест) используется согласно клиническим рекомендациям «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях».

С микобактерией туберкулеза встречается большинство жителей земного шара, но заболевание развивается примерно у 10% зараженных (активная туберкулезная инфекция). При сниженном иммунитете возможно развитие туберкулезной инфекции. Туберкулез преимущественно поражает лёгкие, но может развиваться в костях, суставах, органах мочеполовой системы. Больной человек способен заражать окружающих длительное время, выделяя микобактерии и не подозревая этого. Своевременная диагностика очень важна и проводится с помощью кожных тестов (проба Манту, Диаскин тест) или иммунологических тестов.

В основе квантиферонового теста QuantiFERON-TB Gold — количественное определение гамма-интерферона, продуцируемого Т-лимфоцитами при реакции с белками, входящими в состав микобактерии туберкулёза (ESAT-6, CFP10, пептид, кодируемый RD 11 – TB7. 7 (p4)) в том случае, если организм ранее встречался с данными белками. Если есть инфицирование МБТ, результат теста будет положительным. Белки ESAT-6 и CFP10 не имеют перекрестной активности с вакциной БЦЖ,

Квантифероновый тест предпочтительно использовать в следующих случаях:

• У детей 5 лет и старше при подозрении, что реакция Манту ложноположительная.
• При невозможности провести стандартные кожные пробы: обострение аллергических реакций, судорожные приступы у пациента, включая эпилепсию, периоды обострения кожных заболеваний, острые воспалительные заболевания или периоды обострение хронических болезней.
• У беременных женщин при данных о контакте с больным туберкулезом.
• У ВИЧ инфицированных пациентов и пациентов с другими иммунодефицитами.
• У детей, чьи родители отказались от проведения кожных проб.

Преимущества использования квантиферонового теста:

• Предшествующая вакцинация БЦЖ не влияет на результат исследования.
• Высокая точность (высокая специфичность и чувствительность).
• Нет побочных действий и противопоказаний к проведению.
• Безопасность процедуры, нет контакта с белком микобактерии, для теста достаточно взятия крови из вены.

Ограничения применения квантиферонового теста такие же, как и у кожных проб:

• Не даёт возможности дифференцировать латентный и активный туберкулез
• Не позволяет оценить место поражения (легочная, костно-суставная форма, поражение мочеполовой системы)

Диагностика активной формы туберкулеза проводится на основании клинических проявлений и данных инструментальных исследований (рентген, УЗИ, КТ, МРТ). Латентная туберкулезная инфекция не проявляется клинически и рентгенологически, её выявление имеет важное значение для проведения профилактических мер и предупреждения развития активной инфекции.

Что означают результаты теста?

В норме: результат — отрицательный.

Результат «положительный» — в образце крови пациента имеется значимая секреция T-лимфоцитами специфически индуцированного гамма-интерферона. Выявлен иммунный ответ на антигены ESAT-6, CFP-10. Наиболее вероятно туберкулезное инфицирование.

Результат «отрицательный» — в образце крови пациента отсутствует значимая секреция T-лимфоцитами специфически индуцированного гамма-интерферона. Признаков инфицирования микобактериями туберкулеза не выявлено.

Результат «неопределенный» -результат теста не подлежит интерпретации в связи с высокой спонтанной продукцией ИФН-гамма либо с недостаточной функциональной активностью Т-лимфоцитов. Рекомендовано повторить исследование через 2-4 недели. Если при повторе теста получен снова «неопределенный» результат исследования, это может говорить об индивидуальных особенностях иммунной системы, которые не позволяют применить данный метод диагностики. Рекомендована консультация врача-иммунолога\инфекциониста.

Данный тест не дифференцирует латентный и активный туберкулез. В случае положительного результата необходима консультация врача-фтизиатра для определения дальнейшей тактики. Величина уровня гамма-интерферона не дает возможности определить стадию и степень инфицирования.

Сроки выполнения теста.

До 6-7 дней.

PPD – StatPearls

Введение

Туберкулез остается серьезной проблемой общественного здравоохранения и основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно в развивающихся странах. Туберкулез — это смертельная бактериальная инфекция, вызываемая бактерией Mycobacterium tuberculosis, — высококонтагиозная воздушно-капельная инфекция, которая в первую очередь поражает легкие. Однако он может поражать любую область тела, включая кости, суставы, центральную нервную систему и т. д.Лечение туберкулеза доступно и эффективно.

Хотя общая заболеваемость и распространенность туберкулеза снижаются, заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью неуклонно растет. На выходцев из Азии и латиноамериканцев приходится более половины новых случаев туберкулеза, при этом самая высокая заболеваемость приходится на Индию, Китай, Индонезию, Пакистан, Нигерию и Южную Африку. Однако последние тенденции в Соединенных Штатах показывают значительное снижение этой инфекции.[1]

Активная и латентная туберкулезная инфекция

 У человека с активной инфекцией обычно проявляются симптомы пораженной части и конституциональные симптомы, такие как необъяснимая потеря веса, лихорадка, утомляемость, потеря аппетита и ночная потливость.Однако латентный туберкулез протекает бессимптомно и неинфекционен.

Ранняя диагностика активного ТБ имеет решающее значение для своевременного лечения болезни и предотвращения ее распространения. Латентная туберкулезная инфекция протекает неинфекционно и бессимптомно, со значительной распространенностью во всем мире (33%). Поскольку эта популяция подвержена риску реактивации в состояниях с ослабленным иммунитетом и прогрессирования активного туберкулеза, который является симптоматическим и высококонтагиозным, латентный туберкулез является важной проблемой общественного здравоохранения. Риск прогрессирования ЛТБИ до активного заболевания максимален в первые два года после заражения.Прогрессирование, выявление и лечение латентных случаев туберкулеза важны для борьбы с туберкулезом и снижения бремени болезни.

Риск прогрессирования ЛТБИ снижается с возрастом, поскольку с возрастом повышается иммунитет. Риск прогрессирования у младенцев составляет 50%, а к 10 годам он снижается до 1–2% [2].

Скрининг-тесты на ТБ

Инфекцию ТБ могут выявить два скрининговых теста:

• PPD Кожная проба (реакция Манту/туберкулиновая кожная проба)[3]
• IGRA (анализ высвобождения гамма-интерферона)[4]

Оба этих теста оценивают иммунитет, который обычно возникает, когда человек подвергся воздействию бактерий туберкулеза.Кожная реакция представляет собой реакцию, опосредованную Т-лимфоцитами (клеточный иммунитет). Однако положительный результат этих тестов не позволяет отличить латентный или активный туберкулез. Таким образом, оценка симптомов и дальнейшее тестирование (рентгенограмма грудной клетки, анализ мокроты на кислотоустойчивые палочки, компьютерная томография) необходимы для поиска активной инфекции.

Не существует окончательного теста для диагностики ЛТБИ, который является клиническим диагнозом. Диагноз ЛТБИ ставится на основании анамнеза предшествующей инфекции туберкулеза и исключения активного заболевания туберкулезом.

Кожный тест PPD/ Кожный тест на туберкулез

Тест на очищенные белковые производные (кожный тест PPD), проводимый с помощью методики Манту, представляет собой кожную реакцию гиперчувствительности IV типа на «туберкулин». Поэтому он также известен как кожный туберкулиновый тест (кожный тест TST) и тест Манту. Этот тест был разработан Кохом и далее развит Шарлем Манту, описавшим внутрикожную методику в 1912 году.

Туберкулиновый белок, используемый в тесте, экстрагируется из культур микобактерий туберкулеза и используется в качестве очищенного белкового производного.Однако используется стандартизированный PPD-S, который представляет собой туберкулезную микобактерию (нетуберкулезные Mycobacterium обозначаются буквой, отличной от S). Результаты этого теста интерпретируют путем измерения реакции гиперчувствительности (гиперчувствительности замедленного типа) к очищенному туберкулином белковому производному, полученному из Mycobacterium tuberculosis . Пик реакции отверждения наступает через 24 часа после пробного введения. Индурация кожи в месте инъекции возникает вторично по отношению к клеточной инфильтрации.

После контакта с бактериями требуется от 6 до 8 недель, чтобы тест PPD дал положительный результат. В этом тесте требуется два визита. Первый визит для проведения теста и второй визит для чтения результатов теста через 48–72 часа после размещения теста.[5]

Сбор образцов

Этот тест проводится на коже пациента, и образец не требуется.[6]

Процедуры

Проведение кожного теста PPD

Одобренные FDA туберкулиновые антигены PPD доступны для использования в этом тесте в США.За пределами Соединенных Штатов могут использоваться некоторые другие туберкулиновые антигены, такие как состав RT 23. Дозировка состава PPD-S и RT 23 различается. Дозировка препарата PPD-S составляет 5 единиц в 0,1 мл. Коррекции дозы у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью не требуется.

Согласно CDC, этот тест проводится с использованием «метода Манту», при котором 0,1 мл раствора, содержащего 5 единиц очищенного туберкулинового белкового производного, вводят внутрикожно во внутреннюю поверхность предплечья.Его следует вводить на расстоянии двух или более 2 дюймов от локтя, запястья или любого другого места инъекции. Согласно рекомендациям CDC 2005, его можно вводить в заднюю часть плеча, если нельзя использовать ни одну руку.

Этот тест проводится с использованием туберкулинового шприца объемом 1 мл и крошечной иглы (менее полудюйма), при этом срез иглы шприца должен быть направлен вверх во время инъекции. Иглу следует вводить медленно, под углом от 5 до 15 градусов, при этом скос иглы должен быть виден под кожей.Возвышение кожи (диаметром от 6 до 10 мм), известное как «волдырь», образуется при внутрикожном введении небольшого количества раствора PPD, что обеспечивает правильное введение. В случае безуспешной попытки сформировать волдырь тест необходимо немедленно повторить на другом участке на расстоянии не менее 5 см/2 дюймов от места первоначального введения и отметить второе место инъекции.

Необходимо указать место инъекции, дату и время введения теста, лицо, проводившее тест, номер партии продукта и производителя.Пациенту следует избегать расчесывания или растирания области, а также держать ее открытой и чистой. Поскольку на туберкулин возможны аллергические реакции, для их лечения должен быть доступен адреналин (1 мг/мл).

Показания кожного теста PPD

Наблюдается и измеряется реакция гиперчувствительности IV типа (замедленного типа) на введенный антиген PPD туберкулина. Реакция начинается через 5–6 часов с пиковым эффектом через 48–72 часа, после чего начинает стихать.Таким образом, правильное время для чтения теста — через 48–72 часа после внутрикожного введения теста. В месте инъекции наблюдается эритема и уплотнение. Диаметр уплотнения измеряют перпендикулярно длинной оси предплечья, разграничивают и записывают в миллиметрах. Эритема или покраснение не имеют диагностического значения и должны игнорироваться. Индурация представляет собой пальпируемую приподнятую опухоль, которая измеряется в поперечном направлении при осмотре и пальпации.

Это срочный тест. Тесты, которые читаются поздно, не точны, поскольку они имеют тенденцию недооценивать величину кожной реакции.Поэтому надежность теста скомпрометирована, а результаты сомнительны. Во избежание этого рекомендуется повторное тестирование, если реакция не считывается вовремя. Второй тест можно провести как можно скорее. Тем не менее, если тест повторяется, желательно провести его в течение 7 дней после первоначального теста, чтобы избежать бустерного эффекта. Кроме того, второй тестовый участок должен находиться в другом месте тела, например, на другой руке.

Надлежащее проведение и внимательное прочтение кожного теста PPD требует стандартизации процедуры этого теста, обучения персонала и контроля.Хотя кожный тест PPD широко используется во всем мире, его интерпретация представляет собой сложную задачу. [3]

Показания

Скрининг на туберкулез

• Исходный уровень Индивидуальная оценка риска ТБ

• Оценка симптомов ТБ

• Скрининговые тесты на ТБ (кожный тест на ТБ или анализ крови на ТБ)

• Дополнительное обследование на ТБ, дополнительное обследование на ТБ,

Скрининговые тесты не рекомендуются рутинно.Скрининг-тест следует проводить в популяции высокого риска для лечения латентной или активной болезни, если она обнаружена. В соответствии с рекомендациями CDC 2019 г. по скринингу на ТБ для медицинского персонала , следует проводить индивидуальную базовую оценку риска ТБ без рутинного ежегодного скрининга, за исключением случаев профессионального риска или воздействия.

Согласно рекомендациям 2017 г. по диагностике активного или латентного ТБ, опубликованным CDC, ATS и IDSA, показания для скрининга на ТБ включают:

— Сотрудникам и обитателям приютов для бездомных и исправительных учреждений, а также некоторым работникам здравоохранения (пульмонологам, респираторным терапевтам) требуется серийное тестирование, учитывая высокий риск заражения.

— Близкие и случайные (менее 4 часов в неделю) контакты с нелеченым активным туберкулезом требуют однократного теста

— Высокий риск реактивации (риск в шесть раз выше по сравнению с нормой). Тяжелые иммунодефицитные состояния (злокачественные новообразования, химиотерапия, трансплантация органов, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия) и признаки излеченного туберкулеза на рентгенограмме грудной клетки.

— Умеренный риск реактивации (риск в 3-6 раз выше нормы) — Лица с диабетом и кортикостероидной терапией с высокой распространенностью ТБ, т.е.д., бездомные, потребители наркотиков внутривенно, иммигранты из районов с высокой распространенностью, активные контакты с туберкулезом 

— Немного повышенный риск реактивации (в 1,5–3 раза выше риска по сравнению с нормой) — люди с недостаточным весом, курильщики и с признаками небольших гранулем на груди рентгенограмма.[7]

Двумя тестами, используемыми для скрининга на ТБ, являются кожный тест PPD и IGRA. Выбор тестов на основе рекомендаций CDC, ATS и IDSA.

• Кожный тест PPD предпочтительнее IGRA для серийного тестирования лиц, которые должны регулярно проходить тестирование.Результат повторного теста IGRA трудно интерпретировать.

• IGRA предпочтительнее, чем кожные тесты PPD, когда существует низкий-средний риск прогрессирования от латентного заболевания к активному, высокая вероятность того, что пациенты не вернутся, чтобы пройти тест PPD, предшествующая вакцинация БЦЖ или предшествующая история отсутствия -туберкулезная инфекция.

• Тест PPD можно использовать в качестве альтернативы, когда IGRA недоступен или слишком дорог.

• Любой тест, PPD или IGRA можно использовать, если существует высокий риск прогрессирования заболевания до активной формы.

• Двойное тестирование (IGRA и PPD в любом порядке, если первоначальный тест положительный) проводится для лиц с низким уровнем риска. Закон требует тестирования на латентную инфекцию ТБ и не показан по медицинским показаниям.

• После положительного PPD следует тестирование IGRA для подтверждения наличия инфекции. Однако IGRA следует пройти в течение трех дней после первоначального размещения теста. Лечение ЛТБИ предлагается лицам с положительным результатом обоих тестов.

Показания для скрининга и тестирования PPD после воздействия

В соответствии с обновленным руководством CDC 2019 , кожные пробы на ТБ у медицинских работников с известным контактом:

• Предыдущий отрицательный результат теста на ТБ – немедленное тестирование и повторное тестирование через 8–10 недель после известного контакта.

• Документально подтвержденный предшествующий положительный кожный тест. Повторный тест не требуется. Они должны скорее пройти скрининг на симптомы туберкулеза. Если у них есть какие-либо симптомы, их следует дополнительно обследовать на туберкулез.

Возможный диагноз

Положительная кожная реакция в тесте PPD может наблюдаться у:

• • Активная туберкулезная инфекция

  • туберкулеза в прошлом (скрытая туберкулезная инфекция)

  • вакцинация BCG в прошлом (живая ослабленная микобактериальная деформация)

  • инфекция с различными некуберкулезными микобактериями

  Нормальные и критические результаты

  PPD Кожный тест Интерпретация на основе рекомендаций CDC

  Положительный или отрицательный результат теста PPD. Однако размер отсечки диаметра уплотнения (5 мм, 10 мм и 15 мм) для положительного результата теста зависит от определенных факторов риска.

  По мере увеличения порогового значения диаметра чувствительность этого теста снижается, а специфичность увеличивается. Например, чувствительность этого теста для положительного результата отсечки диаметром 5 мм является самой высокой, тогда как положительный результат отсечки диаметром 15 мм является более специфичным.

  Уплотнение 5 мм и более считается положительным в:

  • Лица с ослабленным иммунитетом (например, длительно принимающие стероиды, получающие эквивалент преднизолона ≥15 мг/день в течение ≥1 месяца, иммунодепрессанты и т. д.)

  • ВИЧ-инфицированные лица.

  • Недавний контакт с больными активным туберкулезом.

  • Предыдущие признаки туберкулеза на рентгенограмме грудной клетки, такие как фиброзные изменения.

  • Пациенты с трансплантацией органов

  Уплотнение размером 10 мм и более считается положительным в:

  • Иммигранты из эндемичных стран/стран с высокой распространенностью за последние 5 лет.

  • Работники и жители зон повышенного риска.Например, тюрьмы, дома престарелых и приюты для бездомных.

  • Лица, злоупотребляющие инъекционными наркотиками.

  • Специалист микобактериологической лаборатории

  • Дети до четырех лет.

  • Хронические заболевания, повышающие риск заболевания туберкулезом, включают диабет, почечную недостаточность, злокачественные новообразования и т. д.

  Уплотнение размером 15 мм и более считается положительным в:

  Положительный кожный тест PPD

  Если риск заражения очень высок, тест PPD можно не повторять.Положительный тест PPD обычно сопровождается оценкой симптомов туберкулеза, физическим осмотром и рентгенографией грудной клетки.

  Если нет симптомов туберкулеза и признаков активной туберкулезной инфекции при физикальном осмотре и рентгенограмме грудной клетки, у пациента, скорее всего, латентный туберкулез. Следует поощрять лечение латентного ТБ после его выявления. Однако, если клиническая оценка или рентгенограмма грудной клетки положительны, могут быть проведены дополнительные тесты для подтверждения диагноза активного заболевания. Эти тесты включают анализы мокроты, анализы мочи, биопсию тканей и т. д.

  Отрицательный кожный тест PPD

  Если у пациента высокий риск развития активной инфекции, рекомендуется повторить тест после первоначального отрицательного результата, чтобы исключить возможность пропуска случая. Однако решение принимается на основании факторов риска.

  Повторное тестирование важно в тех случаях, когда первоначальный тест был сделан слишком рано после контакта (<8 недель известного контакта), очень старой инфекции, когда иммунный ответ мог ослабнуть.Иногда у пациентов с очень высоким риском повторный тест также дает отрицательный результат из-за отсутствия иммунного ответа. В таких случаях рассматривается оценка и лечение от случая к случаю.

  Кожная проба PPD Преобразование  

  Согласно CDC, повторная кожная проба PPD считается положительной, если имеется уплотнение ≥ 10 мм и уплотнение увеличивается на ≥ 6 мм по сравнению с предыдущим тестом. Эта интерпретация теста менее чувствительна, но более специфична.

  Реверсия кожного теста PPD

  Это преобразование предыдущих положительных результатов теста, которые меняются на отрицательный тест, называется «реверсией теста Манту».Это наблюдается у <10% людей, у которых в предыдущем тесте был положительный PPD. Это можно увидеть в ослаблении естественного иммунитета (например, у пожилых людей) и когда предыдущий положительный результат PPD был усиленным ответом при двухэтапном тестировании.

  Мешающие факторы

  Ложноположительная реакция

  Поскольку тест PPD имеет низкую специфичность, у лиц с низким риском положительный результат теста может быть ложноположительным. Кожный тест PPD является ложноположительным, если тест положительный при отсутствии инфекции Mycobacterium tuberculosis .Это можно увидеть в:

  • предыдущая вакцинация с BCG

  • в инфекциях с не туберкулезными бактериями

  • Неправильное введение теста

  • Неправильное чтение / интерпретация теста

  IGRA Тест может рассматриваться у лиц с предшествующей вакцинацией БЦЖ, поскольку результаты теста IGRA не изменяются при иммунизации БЦЖ в детстве.

  Ложноотрицательная реакция

  Неадекватная реакция или отсутствие реакции на белок туберкулин в присутствии инфекции Mycobacterium tuberculosis .Ложноотрицательные реакции могут наблюдаться при:

  • Неадекватном Т-клеточном ответе или кожной анергии вследствие иммуносупрессии или естественного ослабления т. е. многие годы могут не обнаруживаться этим кожным тестом.

  • У детей младше шести месяцев

  • Недавнее вирусное заболевание (например, ветряная оспа, корь и т. д.)

  • Недавняя вакцинация против живого вируса (например, против кори, оспы и т. д.) в течение 4–6 недель после проведения теста

  • Двухэтапное тестирование и усиленная реакция

    Способность некоторых людей реагировать на туберкулиновый антиген со временем ослабевает, что приводит к ложноотрицательной реакции. У лиц с очень старой туберкулезной инфекцией (много лет) сенсибилизация к туберкулиновому пути будет слабой, а ППД-тест может быть ложноотрицательным. Однако при последующем тесте туберкулин PPD может стимулировать иммунную систему. У таких людей при последующем тестировании наблюдается усиленная реакция из-за «воспоминания» иммунного ответа.

    Это двухэтапное тестирование представляет собой введение последующего второго теста после первоначального ложноотрицательного теста. Второй тест желательно проводить через 1–5 недель после первого теста.[3]

    Осложнения

    Сообщалось о побочных эффектах у некоторых лиц, прошедших этот тест, но их частота четко не определена.

    • Тяжелые реакции гиперчувствительности: анафилаксия, ангиодиодима

    • локальные побочные эффекты на месте инъекции: боль, дискомфорт, гематома, рубцы, зуд, некроз, изъязвление, пузыри, набухание

    • Dyspnea

    • лихорадка

    • Предобморочное состояние и обмороки

    Безопасность и обучение пациентов

    • Людям, у которых в анамнезе была тяжелая реакция на туберкулиновую кожную пробу PPD, не следует проходить повторное тестирование. Тяжелые реакции включают любой некроз, образование пузырей, язв или анафилактический шок.

    • Вакцинация БЦЖ, беременность, ВИЧ-инфекция, прием в любом возрасте, включая младенцев/детей, повторный тест PPD, не является противопоказанием для кожного теста PPD.

    Клиническое значение

    Преимуществом теста PPD является быстрое определение наличия инфекции ТБ и, таким образом, быстрая диагностика ТБ. Хотя иногда инфекция может быть неактивной, обнаружение латентного ТБ позволяет проводить лечение и снижает риск прогрессирования в активный ТБ.Это очень простой и недорогой кожный тест (обычно не рекомендуется).

    Всем, у кого диагностирована латентная туберкулезная инфекция, следует рекомендовать лечение для снижения риска прогрессирования заболевания до активной формы. Вероятность того, что схемы лечения с более короткой продолжительностью будут завершены, выше, чем от 6 до 9 месяцев лечения изониазидом. Схемы более короткой продолжительности включают 3- и 4-месячные схемы:

    Выявление и лечение ЛТИ снижает бремя активного ТБ. [9][10]

    Ссылки

    1.

    Матиасен В.Д., Крузе А., Вейсе С., Андерсен П.Х., Найгард У., Холм М. [Туберкулез среди детей и подростков]. Угескр Лаегер. 2020 Mar 02;182(10) [PubMed: 32138825]

    2.

    Mulder C, Erkens C, Kouw P, Huisman E, Toumanian S, van den Hof S. Реакция кожного туберкулинового теста зависит от типа очищенного белкового производного : последствия для пороговых значений. Int J Tuberc Lung Dis. 2019 01 декабря; 23 (12): 1327-1334. [PubMed: 31931917]

    3.

    Mwaba P, Chakaya JM, Petersen E, Wejse C, Zumla A, Kapata N. Продвижение новых диагностических тестов на латентную туберкулезную инфекцию, вызванную полирезистентными штаммами Mycobacterium tuberculosis — конец пути? Int J Infect Dis. 2020 март;92S:S69-S71. [PubMed: 32119979]

    4.

    Рехман М.У., Биби С., Имран. Хан З., Хан А.С., Хуссейн Гилани С.Ю., Байг М. Роль туберкулинового теста как средства диагностики туберкулеза. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2018 г., октябрь-декабрь; 30 (4): 529-533. [PubMed: 30632330]

    5.

    Almeida Santos J, Duarte R, Nunes C. Туберкулиновый кожный тест и прогностические факторы хозяина для ложноотрицательных результатов у пациентов с легочным и внелегочным туберкулезом. Clin Respir J. 2020 Jun;14(6):541-548. [PubMed: 32052551]

    6.

    Шарма С.К., Вашиштха Р., Чаухан Л.С., Шринивас В., Сет Д. Сравнение ТКП и IGRA в диагностике латентной туберкулезной инфекции в условиях высокого бремени туберкулеза. ПЛОС Один. 2017;12(1):e0169539. [Бесплатная статья PMC: PMC5218498] [PubMed: 28060926]

    7.

    Общенациональная нехватка туберкулиновых антигенов для кожных тестов: рекомендации CDC для ухода за пациентами и практики общественного здравоохранения. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Jun 21;68(24):552-553. [Бесплатная статья PMC: PMC6586373] [PubMed: 31220054]

    8.

    Lee A, Xie YL, Barry CE, Chen RY. Современные и перспективные методы лечения туберкулеза. БМЖ. 2020 02 марта; 368:m216. [PubMed: 32122882]

    9.

    Вилла С., Феррарезе М., Сотджу Г., Кастеллотти П.Ф., Садери Л., Грекки С., Сапорити М., Равильоне М., Кодекаса Л.Р.Завершение лечения латентной туберкулезной инфекции при переходе от лечения только изониазидом к схемам, содержащим рифампицин: опыт двух десятилетий в Милане, Италия. Дж. Клин Мед. 31 декабря 2019 г.; 9(1) [Бесплатная статья PMC: PMC7019895] [PubMed: 31

  8]

  Диагностика и последующее лечение латентного туберкулеза; полезность внутрипробирочного анализа QuantiFERON-TB Gold у амбулаторных пациентов из страны с низким уровнем эндемичности по туберкулезу | BMC Infectious Diseases

  • 1.

    Ferrara G, Losi M, Meacci M, et al: Рутинное использование в больницах нового коммерческого гамма-интерферона цельной крови для диагностики туберкулезной инфекции.Am J Respir Crit Care Med. 2005, 172: 631-5. 10.1164/rccm.200502-196OC.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 2.

    Ewer K, Deeks J, Alvarez L, et al: Сравнение Т-клеточного анализа с туберкулиновым кожным тестом для диагностики инфекции Mycobacterium tuberculosis во время школьной вспышки туберкулеза. Ланцет. 2003, 361: 1168-73. 10.1016/S0140-6736(03)12950-9.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 3.

    Лалвани А., Патан А.А., МакШейн Х. и др.: Быстрое выявление инфекции Mycobacterium tuberculosis путем подсчета антиген-специфических Т-клеток. Am J Respir Crit Care Med. 2001, 163: 824-8.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 4.

    Ravn P, Munk ME, Andersen AB и др.: Проспективная оценка анализа цельной крови с использованием специфичных антигенов Mycobacterium tuberculosis ESAT-6 и CFP-10 для диагностики активного туберкулеза.Клинико-диагностическая лабораторная иммунология. 2005, 12: 491-6.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 5.

    Brock I, Weldingh K, Lillebaek T, Follmann F, Andersen P: Сравнение туберкулиновой кожной пробы и нового специфического анализа крови при контактах с туберкулезом. Am J Respir Crit Care Med. 2004, 170: 65-9. 10.1164/rccm.200402-232OC.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 6.

    Pai M, Zwerling A, Menzies D: Систематический обзор: Анализы на основе Т-клеток для диагностики латентной туберкулезной инфекции: обновление. Анналы внутренней медицины. 2008, 149: 177-84.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 7.

    Winje B, Oftung F, Mannsåker T, Dyrhol-Riise AM: Новый иммунологический анализ крови для выявления туберкулеза.Отчет из Регистра контроля инфекционных заболеваний) (норвежский). MSIS-раппорт. 2007, 35: 10-

    Google Scholar

  • 8.

    Drobniewski F, Cobelens FJ-PZ: Использование анализов гамма-интерферона в странах с низкой и средней распространенностью в Европе: согласованное заявление семинара Wolfheze, организованного KNCV/EuroTB. Вильнюс, сентябрь 2006 г. (еженедельник Евронадзор). 2007, 12:

    Google Scholar

  • 9.

    Феррара Г., Лоси М., Д’Амико Р. и др.: Использование в рутинной клинической практике двух коммерческих анализов крови для диагностики инфекции, вызванной микобактериями туберкулеза: проспективное исследование. Ланцет. 2006, 367: 1328-34. 10.1016/С0140-6736(06)68579-6.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 10.

    Пай М., Джоши Р., Догра С. и др.: Серийное тестирование медицинских работников на туберкулез с использованием гамма-интерферона. Am J Respir Crit Care Med.2006, 174: 349-55. 10.1164/rccm.200604-472OC.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 11.

    Ponce dL, Acevedo-Vasquez E, Alvizuri S, et al: Сравнение гамма-интерферонового анализа с туберкулиновым кожным тестом для выявления туберкулезной (ТБ) инфекции у пациентов с ревматоидным артритом в эндемичной по ТБ популяции . J Ревматол. 2008, 35: 776-81.

    Google Scholar

  • 12.

    Каушик В.В., Амбалаванан С., Бинимин К.: Комментарий: Использование теста QuantiFERON TB Gold в рамках программы скрининга у пациентов с РА, находящихся на рассмотрении для лечения анти-ФНО-альфа-препаратами: опыт Ньюкасла (Великобритания). Ревматология (Оксфорд). 2007, 46: 1863-4. 10.1093/ревматология/кем252.

    КАС Статья Google Scholar

  • 13.

    Chee CBE, KhinMar KW, Gan SH, Barkham TMS, Pushparani M, Wang YT: Лечение латентной туберкулезной инфекции и Т-клеточный ответ на специфические антигены Mycobacterium tuberculosis.Am J Respir Crit Care Med. 2007, 175: 282-7. 10.1164/rccm.200608-1109OC.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 14.

    Higuchi K, Harada N, Mori T: Интерферон-гамма-ответы после химиотерапии изониазидом при латентном туберкулезе. Респирология. 2008, 13: 468-72. 10.1111/j.1440-1843.2008.01244.х.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 15.

    Пай М., Джоши Р., Догра С. и др.: Устойчиво повышенный ответ гамма-интерферона Т-клеток после лечения латентной туберкулезной инфекции среди медицинских работников в Индии: предварительный отчет.J Occup Med Toxicol. 2006, 1: 7-10.1186/1745-6673-1-7.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 16.

    Поллок Н.Р., Кашино С.С., Наполитано Д.Р. и др.: Оценка влияния лечения латентной туберкулезной инфекции на результаты анализа золота QuantiFERON-TB. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009, 30: 392-5. 10.1086/596606.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 17.

    Diel R, Wrighton-Smith P, Zellweger JP: Экономическая эффективность тестирования высвобождения гамма-интерферона для лечения латентного туберкулеза. Европейский респираторный журнал. 2007, 30: 321-32. 10.1183/0

  • 36.00145906.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 18.

    Wrighton-Smith P, Zellweger JP: Прямые затраты на три модели скрининга латентной туберкулезной инфекции. Европейский респираторный журнал. 2006, 28: 45-50.10.1183/0

  • 36.06.00005906.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 19.

    Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, Niemann S, Nienhaus A: Прогностическая ценность анализа IFN-gamma в цельной крови для развития активного туберкулезного заболевания после недавней инфекции Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008, 177: 1164-70. 10.1164/rccm.200711-1613OC.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 20.

    Mack U, Migliori GB, Sester M и др.: ЛТБИ: латентная туберкулезная инфекция или стойкий иммунный ответ на M. tuberculosis? Консенсусное заявление TBNET. Европейский респираторный журнал. 2009, 33: 956-73. 10.1183/0

  • 36.00120908.

    КАС Статья Google Scholar

  • 21.

    Farhat M, Greenaway C, Pai M, Menzies D: Ложноположительные туберкулиновые кожные пробы: каков абсолютный эффект БЦЖ и нетуберкулезных микобактерий?. Международный журнал туберкулеза и болезней легких.2006, 10: 1192-204.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 22.

    Мирванг Б. Микобактериальные инфекции в Норвегии. Scand J Infect Dis Suppl. 1995, 98: 12-4.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 23.

    Folkehelseinstituttet: Tuberkulose i Norge 2006 (Туберкулез в Норвегии, 2006 г. Отчет Регистра контроля инфекционных заболеваний) (норвежский). MSIS-отчет.2007, 35: 16-

    Google Scholar

  • 24.

    Winje BA, Mannsåker T, Heldal E, Dahle UR: Forebygging og kontroll av tuberkulose, en veileder (норвежский) [Руководство по профилактике и борьбе с туберкулезом]. 2002, Осло: Nasjonalt Folkehelseinstitutt, 7

    Google Scholar

  • 25.

    Vinton P, Mihrshahi S, Johnson P, Jenkin GA, Jolley D, Biggs BA: Сравнение QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test и туберкулинового кожного теста для выявления латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis у медицинского персонала и ассоциации Между положительными результатами теста и известными факторами риска заражения.Инфекционный контроль и госпитальная эпидемиология. 2009, 30: 215-21. 10.1086/595695.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 26.

    Brock I, Ruhwald M, Lundgren B, Westh H, Mathiesen LR, Ravn P: Латентный туберкулез у ВИЧ-позитивных, диагностированный с помощью специфического для М-туберкулеза интерферон-гамма-теста. Дыхательные исследования. 2006, 7: 56-10.1186/1465-9921-7-56.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 27.

    Winje BA, Oftung F, Korsvold GE и др.: Скрининг на туберкулезную инфекцию среди вновь прибывших просителей убежища: сравнение QuantiFERON (R) TB Gold с туберкулиновым кожным тестом. Инфекционные заболевания ВМС. 2008, 8: 65-10.1186/1471-2334-8-65.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 28.

    Storla DG, Kristiansen I, Oftung F, et al: Использование интерферон-гамма-анализа для диагностики туберкулезной инфекции у медицинских работников после кратковременного воздействия.Инфекционные заболевания ВМС. 2009, 9: 60-10.1186/1471-2334-9-60.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 29.

    Лейтен Э.М., Аренд С.М., Принс С., Кобеленс Ф.Г., Оттенхофф Т.Х., ван Диссель Д.Т.: Несоответствие между анализами высвобождения гамма-интерферона, специфичного для Mycobacterium tuberculosis, с использованием короткой и продолжительной инкубации in vitro. Клин Вакцина Иммунол. 2007, 14: 880-5. 10.1128/CVI.00132-07.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 30.

    Infuso A, Falzon D: Европейское исследование политики вакцинации БЦЖ и наблюдения за детьми, 2005 г. Euro Surveill. 2006, 11: 6-11.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 31.

    Diel R, Nienhaus A, Loddenkemper R: Экономическая эффективность скрининга с помощью анализа высвобождения гамма-интерферона для лечения латентной туберкулезной инфекции в Германии. Грудь. 2007, 131: 1424-34. 10.1378/сундук.06-2728.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 32.

    Carvalho ACC, Pezzoli MC, El Hamad I и др.: Тест QuantiFERON (R)-TB Gold для выявления латентной туберкулезной инфекции у иммигрантов. Журнал инфекции. 2007, 55: 164-8. 10.1016/j.jinf.2007.02.004.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 33.

    Diel R, Nienhaus A, Lange C, Meywald-Walter K, Forssbohm M, Schaberg T: Исследование контактов на туберкулез с новым специфическим анализом крови в популяции с низкой заболеваемостью, содержащей высокую долю вакцинированных БЦЖ лиц.Дыхательные исследования. 2006, 17 (7): 77-10.1186/1465-9921-7-77.

    Артикул Google Scholar

  • 34.

    Nienhaus A, Schablon A, Diel R: Анализ высвобождения гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции – анализ противоречивых результатов по сравнению с туберкулиновой кожной пробой. ПЛОС Один. 2008, 3: e2665-10.1371/journal.pone.0002665.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 35.

    Бахрманд А.Р., Мадани Х., Самар Г. и др.: Обнаружение и идентификация нетуберкулезных микобактериальных инфекций у 6472 пациентов с подозрением на туберкулез. Scand J Infect Dis. 1996, 28: 275-8. 10.3109/0036554960

    72.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 36.

    Stead WW: Почему туберкулез остается таким распространенным среди пожилых людей. Больничная практика. 1987, 22:9, 13-

    ПабМед Google Scholar

  • 37.

    Stead WW, To T: Значение туберкулиновой кожной пробы у пожилых людей. Энн Интерн Мед. 1987, 107: 837-42.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 38.

    Mahomed H, Hughes EJ, Hawkridge T, et al: Сравнение кожной пробы Манту с тремя поколениями анализа IFN-гамма цельной крови на туберкулезную инфекцию. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2006, 10: 310-6.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 39.

    Пай М., Гокхале К., Джоши Р. и др.: Инфекция микобактериями туберкулеза у медицинских работников в сельских районах Индии. Сравнение гамма-анализа интерферона цельной крови с туберкулиновым кожным тестом. Журнал Американской медицинской ассоциации. 2005, 293: 2746-55. 10.1001/jama.293.22.2746.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 40.

    Arend SM, Thijsen SF, Leyten EM, et al: Сравнение двух интерферон-гамма анализов и туберкулинового кожного теста для отслеживания контактов с туберкулезом.Am J Respir Crit Care Med. 2007, 175: 618-27. 10.1164/rccm.200608-1099OC.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 41.

    Kang YA, Lee HW, Yoon HI и др.: Несоответствие между кожным туберкулиновым тестом и гамма-анализом интерферона цельной крови для диагностики латентной туберкулезной инфекции в стране с промежуточным бременем туберкулеза. Журнал Американской медицинской ассоциации. 2005, 293: 2756-61. 10.1001/jama.293.22.2756.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 42.

    Томпсон Н.Дж., Глассрот Дж.Л. , Снайдер Д.Е., Фарер Л.С.: Феномен бустера в серийных туберкулиновых тестах. Ам преподобный Респир Дис. 1979, 119: 587-97.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 43.

    Vekemans J, Lienhardt C, Sillah JS, et al: Контактные больные туберкулезом, но не пациенты, имеют более высокие реакции гамма-интерферона на ESAT-6, чем контрольная группа в Гамбии.Заразить иммун. 2001, 69: 6554-7. 10.1128/ИАИ.69.10.6554-6557.2001.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 44.

    Патан А.А., Уилкинсон К.А., Кленерман П. и др.: Прямой анализ ex vivo антиген-специфических IFN-гамма-секретирующих CD4 Т-клеток у лиц, инфицированных Mycobacterium tuberculosis: связь с клиническим состоянием заболевания и эффектом лечения . Дж Иммунол. 2001, 167: 5217-25.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 45.

    Аль-Аттия Р., Мустафа А.С., Абаль А.Т., Мади Н.М., Андерсен П.: Восстановление микобактериальной антиген-индуцированной пролиферации и интерферон-[гамма] ответов в мононуклеарных клетках периферической крови больных туберкулезом при эффективной химиотерапии. FEMS Иммунология и медицинская микробиология. 2003, 38: 249-56. 10.1016/С0928-8244(03)00166-4.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 46.

    Carrara S, Vincenti D, Petrosillo N, Amicosante M, Girardi E, Goletti D: Использование анализа на основе Т-клеток для мониторинга эффективности противотуберкулезной терапии.Клинические инфекционные заболевания. 2004, 38: 754-6. 10.1086/381754.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 47.

    Ferrand RA, Bothamley GH, Whelan A, Dockrell HM: Интерферон-гамма-ответы на ESAT-6 у больных туберкулезом в начале и после противотуберкулезного лечения. Int J Tuberc Lung Dis. 2005, 9: 1034-9.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 48.

    Pai M, Joshi R, Bandyopadhyay M, et al: Чувствительность анализа гамма-интерферона цельной крови у пациентов с туберкулезом легких и изменения Т-клеточного ответа во время противотуберкулезного лечения. Инфекционное заболевание. 2007, 35: 98-103. 10.1007/с15010-007-6114-з.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 49.

    Dheda K, Pooran A, Pai M, et al: Интерпретация анализов высвобождения гамма-интерферона, специфичного к антигену Mycobacterium tuberculosis (T-SPOT.ТБ) и факторы, которые могут повлиять на результаты теста. Журнал инфекции. 2007, 55: 169-73. 10.1016/j.jinf.2007.02.005.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 50.

    Dominguez J, Souza-Galvao M, Ruiz-Manzano J и др.: Т-клеточные ответы на специфические антигены Mycobacterium tuberculosis у больных активным туберкулезом в начале, во время и после противотуберкулезного лечения. Диагностическая микробиология и инфекционные заболевания.2009, 63: 43-51. 10.1016/j.diagmicrobio.2008.09.010.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 51.

    Katiyar SK, Sampath A, Bihari S, Mamtani M, Kulkarni H: Использование теста QuantiFERON-TB Gold In-Tube (R) для мониторинга эффективности лечения активного туберкулеза легких. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2008, 12: 1146-52.

    КАС пабмед Google Scholar

  • 52.

    Рибейро С., Дули К., Хэкман Дж. и др.: Реакция T-SPOT.TB во время лечения туберкулеза легких. Инфекционные заболевания ВМС. 2009, 9: 23-10.1186/1471-2334-9-23.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 53.

    Andersen P, Doherty TM, Pai M, Weldingh K: Прогноз латентного туберкулеза: можно ли предсказать заболевание?. Тренды Мол Мед. 2007, 13: 175-82. 10.1016/ж.молмед.2007.03.004.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 54.

    Perry S, Sanchez L, Yang SF, Agarwal Z, Hurst P, Parsonnet J: Воспроизводимость анализа золота QuantiFERON-TB в пробирке. Клиническая и вакцинная иммунология. 2008, 15: 425-32. 10.1128/CVI.00398-07.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 55.

    Veerapathran A, Joshi R, Goswami K, et al: Т-клеточные анализы на туберкулезную инфекцию: получение пороговых значений конверсии с использованием данных воспроизводимости. ПЛОС Один.2008, 3: e1850-10.1371/journal.pone.0001850.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 56.

    Choi JC, Shin JW, Kim JY, Park IW, Choi BW, Lee MK: Влияние предыдущей туберкулиновой кожной пробы на последующее исследование гамма-интерферона цельной крови при скрининге латентной туберкулёзная инфекция. Грудь. 2008, 133: 1415-20. 10.1378/сундук.07-2193.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 57.

    Лейтен Э.М., Принс С., Боссинк А.В. и др.: Влияние туберкулиновой кожной пробы на специфичный для микобактерий туберкулеза анализ гамма-интерферона. Евр Респир Дж. 2007, 29: 1212-6. 10.1183/0

  • 36.00117506.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 58.

    Zyl-Smit RN, Pai M, Peprah K, et al: Внутрисубъектная вариабельность и повышение реакции Т-клеток на гамма-интерферон после туберкулинового кожного тестирования. Am J Respir Crit Care Med.2009, 180: 49-58. 10.1164/rccm.200811-1704OC.

    Артикул пабмед Google Scholar

  Программа обучения сообщества по JSTOR

  Абстрактный

  В этой статье описывается разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение показателей возврата для чтения инъекций туберкулеза Манту (ТБ) и последующего направления к специалистам. Программа скрининга на ТБ, спонсируемая службой первичной медико-санитарной помощи коренных американцев Среднего Запада, была начата в связи с выявленным случаем ТБ среди коренных американцев.Уровень возврата в 61% был сочтен неудовлетворительным, и была реализована программа обучения 20 местных медицинских работников, работников здравоохранения, алкоголиков и психоактивных веществ, а также работников социальных служб чтению тестов на туберкулез после скрининга медсестрой по месту жительства. Описывается реализация межведомственного соглашения, разработанного для улучшения показателей завершенных направлений.

  Информация о журнале

  Эта новаторская публикация посвящена вопросам здравоохранения, относящимся ко всем аспектам общественной практики в школах, домах, выездных сестринских службах, клиниках, хосписах, образовании и управлении общественным здравоохранением.Хорошо проработанные статьи предоставляют практическую и актуальную информацию, чтобы помочь медсестре, которая должна часто принимать решения и решать проблемы без резервных систем поддержки, доступных в больнице. Журнал представляет собой форум для специалистов в области общественного здравоохранения, где они могут поделиться своим опытом и знаниями с другими специалистами в этой области.

  Информация об издателе

  Основываясь на двухсотлетнем опыте, Taylor & Francis за последние два десятилетия быстро выросла и стала ведущим международным научным издательством.Группа издает более 800 журналов и более 1800 новых книг каждый год, охватывающих широкий спектр предметных областей и включающих оттиски журналов Routledge, Carfax, Spon Press, Psychology Press, Martin Dunitz и Taylor & Francis. Taylor & Francis полностью предана своему делу. публикации и распространению научной информации самого высокого качества, и сегодня это остается первоочередной задачей.

  Adwaith Mantoux mewn plant: норма

  Ym mhob sefydliad cyn-ysgol ac ysgol ar gyfer plant, mae polisiau, mae adwaith Mantoux yn cael ei gynnal.O leiaf unwaith, ond roedd pob mam yn wynebu’r ffaith body y prawf Mantoux yn cael ei ehangu, a arweiniodd at ymweliad gorfodol â’r ystafell ddosbarth TB. Beth mae’r geiriau «Mantoux», «reaction» a «test» yr un peth yn ei ddweud? Диллаф гыда’н гилидд.

  Yn gyffredinol, maer prawf Mantoux yn ymateb llid penodol y corff dynol i gyflwyno dos o dwbercwlin. Felly, amlygir yr adwaith i Mantoux mewn plant pan fydd lymffocytau wedi’u gweithredu yn y corff. Dyma’r celloedd hyn sy’n rhoi adwaith yn y lle y cafodd twbercwlin ei chwistrellu.Fe’u ffurfiwyd trwy gyswllt y corff dynol gyda microbacteria twbercwlosis. Mae adwaith tebyg yn digwydd ar ol brechu BCG, sy’n golygu’r canlynol: os nad yw’r lotn wedi’i heintio â’r microbacteria hwn, bydd yr adwaith yn negyddol. Mae’r twbercwlin ei hun yn антиген israddol, welly ni all ysgogi adwaith. Maer organeb yn ymateb yn unig i microbacteria twbercwlosis neu brechlyn BCG. Yn yr achos hwn, mae’r lotn yn datblygu imiwnedd, hynny yw, mae lymffocytau sydd, pan gaiff eu chwistrellu â thiwbercwin, yn achosi crafu ar y croen.Dyma’r adwaith Mantoux positif mewn plant, гинхелир и hysbysu presenoldeb и photensial imiwnedd.

  Gwerthusiad o ganlyniadau prawf Mantoux

  Un diwrnod bydd pob lotn yn cael ei heintio â microbacteria twbercwlosis, ond y cwestiwn yw sut y bydd ei gorff yn ymateb i’r ymosodiad hwn. Ar gyfer hyn, cynhelir y prawf Mantoux.

  Pe bai’r brechlyn BCG yn cael ei roi i fabanod newydd-anedig yn yr ysbyty mamolaeth ar y bedwaredd neu’r seithfed diwrnod o fywyd, yna mae’n bosib gwirio adwaith Mantoux am y tro cyntaf ar ol blwyddyn.Mae gwneud hyn yn gynharach yn ddiystyr, oherwydd bydd y canlyniad yn ymateb amheus i Mantou, na fydd yn dweud dim.

  Mae gwerthusiad o adwaith Mantoux, hynny yw, gwisgo’r croen ar safle gweinyddu’r sylwedd, yn cael ei gynnal ar ol tri diwrnod. Ar ôl BCG, bydd norm manti mewn plant dan dair blynedd yn amheus neu’n gadarnhaol. O ran pa слабый Mantoux yw’r norm, mae yna nifer o opsiynau. Mae’r ymateb cyntaf yn darparu y bydd meintiau Caniataol Mantoux или 5-15 мм os oes haen o BCG.Os nad oes dim, yna dylem ddisgwyl adwaith Mantoux positif ffug yn y lotn. Yn y rhan fwyaf o achosion, ar ol y bedwaredd flwyddyn o fywyd, mae adwaith Mantoux mewn plant yn cyfateb i’r norm, hynny yw, mae’n negyddol. Gadewch inni egluro eto beth mae adwaith Mantoux negyddol mewn plant yn ei olygu, sef y norm. Yn y man lle cafodd twbercwlin ei chwistrellu, ar ol 72 awr dim ond adwaith cwympo ddylai gael ei arsylwi. Yn syml, rhowch dwll wedi’i reddri ychydig o’r nodwydd chwistrell.

  Gwrthdriniaethau a rheolau prawf Mantoux

  Dylai’r pletten sydd i’w brofi fod yn hollol iach, nid oes ganddo glefydau alergaidd lledog (fel y mae) aciwt, ac mewn ffurf gronig).Hefyd, mae’n amhosibl cynnal prawf os oes gan y lotn anoddefiad unigolyn i dwbercwlin neu sy’n dioddef o epilepsi. Dylai Moms gofio bod Mantoux ynfath o brawf ar gyfer organedd lotn, fedly mae’n wahardd cynnal treial mewn un diwrnod gyda brechiad yn erbyn unrhyw glefydau. Ni all imwnedd lotn ymdopi â llwyth o’rfath.

  Ac yn olaf, gadewch inni eich atgoffa bod pawb yn gwybod na ellir gwlychu’r croen y man lle gwnaethpwyd y sampl Mantoux. Gall dŵr o ganlyniad i’r adwaith achosi llid, sy’n ystumio’r canlyniad go iawn.Yn fwyaf tebygol, yn yr achos hwn, bydd yn rhaid archwilio’r lotn ar gyfer TB yn y twbercwlosis.

  Byddwch yn iach!

  Cochi prawf Mantoux — y norm neu Batholeg?

  Yn ein gwlad heddiw, y mater o brechiadau a phrofion diagnostig dylai anarferol aciwt, gan fod nifer yr achosion o glefydau heintus sy’n cael eu trosglwyddo o berson i berson, yn cael ei ostwng ychydig. Maenifer y cymhlethdodau a achosir gan management techneg amhriodol neu ansawdd o feddyginiaethau, ar y groes, yn cynyddu.I rieni plant o brawf Mantoux, cyfradd, neu ddiffyg o hynny bob edran, bob blwyddyn mae’n dod yn broblem enfawr — nid y canlyniad диагностика o’rfath efallai na fydd y lotn yn cael ei ganiatáu mewn sefydliadau plant, a lledaeniad broblem twbercwlosis yn ygymdeithas heddiw yn ddifrifol iawn.

  Правф Манту — Бет Идив

  Adwaith Mantoux, mae cyfradd y all amrywio o small ystod eang, yn sampl diagnostig mewngroenol ei wneud sy’n cael eu cyflwyno i mewn i’r corff gronynnau o gelloedd microbaidd o Mycobacterium tuberculosis.

  Pan lyncu, basilws Koch — a gwanhau, gyda dos o frechiad BCG a haint TB y system imiwnedd yn dechrau i syntheseiddio gwrthgyrff, a ddylai atal lledaeniad yr haint. Yn unol â hynny, y prawf Mantoux, a oedd yn nad yw’r rheolau yn dibynnu ar oedran y claf, gwrthgyrff hyn yn helpu i nodi — yn y croen y cyflwyniad o sylweddau yn y broses o fywyd a gynhyrchwyd gan Mycobacterium иматеб ллидиол пенодол. O ganlyniad i hyn ar groen fraich a ffurfiwyd cyntaf «pugovichkami» Dilynwyd a chochni, ac mae eu maint yn cael ei ystyried yn sgil y prawf diagnostig.

  Beth ddylai fod yn y prawf Mantoux

  Rhaid cofio bod y cyswllt corff dynol cyntaf â’r Mycobacterium dynol yn ol y Weinyddiaeth Iechyd gyfarwyddiadau yn digwydd ar 2-4 diwrnod o fywyd — cyn rhyddhau o’r ysbyty brechiad BCG newydd-anedig Wedi hynny, maer corff yn dechrau y синтез wrthgyrff wedi’u cynllunio i amddiffyn y corff yn ymosod ar ei lu gan mycobacteria gweithgar sy’n gallu achosi haint gweithredol.

  Y broblem yw bod cyfradd y prawf Mantoux mewn lotn — nid absenoldeb cochni ar y safle pigiad yn gyffredinol (fel y rhan fwyaf o rieni yn meddwl), a chochni, ardal gyfyngedig.Os yw’r lotn yn oed un flwyddyn yn y clinig plant am tro cyntaf yn gwneud prawf diagnostig hwn a fflysio y croen ar y safe pigiad yn digwydd, yna mae’n dod i’r casgliad bod y brechiad wedi cael ei wneud yn iawn, ac imiwnedd i twbercwl basilws nid yn cael ei ffurfio.

  Bob blwyddyn, gwiriad hwn yn cael ei ailadrodd, норма Манту — папула, maint na ddylai fod yn fwy na 2-4 мм (bydd y canlyniad yn cael ei ystyried fel amheus). Mewn egwyddor, Pulmonology a Thwbercwlosis bwysig nad oedd canlyniad y prawf, a’ramser o ganfod y profion twbercwlin tro hyn a elwir yn.Mae’r term hwn yn golygu bod yn ystod y cyfnod mynd heibio ar ol y gweithredu adwaith Mantoux blaenorol yn y claf yn cael Mycobacterium tuberculosis, dechreuodd llid penodol ynddo.

  Er mwyn gwneud y prawf Mantoux

  Bob blwyddyn, ar yr un adeg o’r flwyddyn (y gwahaniaeth rhwng y ddau profi dylai yn fwy na 13 mis), dylai pob lotn rhwng 1 flwyddyn i 17 mlynedd yn cael ei berfformio prawf Mantoux. Norma, gan ystyried y canlyniadau a gafwyd ar ol 72 awr, yn dangos y 7 a 14 mlynedd o ymgeiswyr ar gyfer ail-BCG ailfrechu.Wrth nodi’r tro twbercwlin profion y lotn a anfonwyd o reidrwydd ar gyfer ymgynghoriad i arbenigwyr TB, a rhaid iddo benodi archwiliad manwly y claf bach.

  ond Bob Rhawn I Bltyn Bach Yr Hawl I Wrthod I Berfformio Profion Gyda Twbercwlin YN Y DUGWYDDIAD Y 2 WYTHNOS CYN Y DYDDIAD A Drefnwyd Y CLAF DEDI DIDDEF RAHYWYW GLEFYDAU HEINTUS, GINNNWYS HEINTIAU ACIWT Anadlol, Gwaethygu o Brosesau Patholegol Cronig, AC Adweithiau . Dylai treial ei hun gynnal meddyg neu nyrs hyfforddin arbennig, a ddylai ddweud wrth y lotn am y fam yn dal y prawf Mantoux, ac ar y rheolau o ofal croen ar y safle pigiad.

  Больше, чем просто «Хирургия не требуется»

  Острый неспецифический, или первичный, мезентериальный лимфаденит — это самокупирующееся воспалительное состояние, поражающее мезентериальные лимфатические узлы, симптомы которого имитируют аппендицит или инвагинацию. Обычно это происходит у детей, подростков и молодых людей. Количество лейкоцитов и С-реактивный белок имеют ограниченную полезность в различении пациентов с мезентериальным лимфаденитом и без него. Ультрасонография, являющаяся основой диагностики, выявляет 3 или более мезентериальных лимфатических узла с диаметром по короткой оси 8 мм или более без какого-либо идентифицируемого основного воспалительного процесса.После установления диагноза рекомендуется поддерживающая терапия, включая гидратацию и обезболивающие препараты. Кроме того, крайне важно успокоить пациентов и их семьи, объяснив состояние и заявив, что пострадавшие пациенты полностью выздоравливают без остаточных явлений в течение 2–4 недель.

  1. Введение

  Острый неспецифический, или первичный, мезентериальный лимфаденит представляет собой самокупирующееся воспалительное состояние, поражающее мезентериальные лимфатические узлы [1, 2] (во всем тексте приставка «неспецифический» подразумевается, когда используется этот термин, если не указано иное). Учебники вообще рассматривают это довольно распространенное состояние не более чем врачебный курьез, необходимый исключительно с точки зрения дифференциальной диагностики с аппендицитом и инвагинацией. Недавно проведенные визуализирующие исследования среди пациентов с подозрением на аппендицит или инвагинацию подтверждают, что острый мезентериальный лимфаденит является наиболее частым альтернативным диагнозом [3, 4]. Хотя широкое использование высококачественных визуализирующих исследований в настоящее время лучше характеризует мезентериальный лимфаденит, его естественное течение и соответствующее лечение четко не определены.Цель этого отчета — обобщить доступную информацию (даже если она ограничена) и направить практикующих врачей, столкнувшихся с этим заболеванием.

  2. Анамнез

  Длительное время увеличение мезентериальных лимфатических узлов у молодых считалось неизменно обусловленным туберкулезом. Через несколько лет после Первой мировой войны было признано существование мезентериального лимфаденита как самостоятельной клинической формы нетуберкулезного происхождения [5]. В то время поставить точный диагноз мезентериального лимфаденита до операции было очень сложно [5].Неудивительно, что было заявлено, что «острый мезентериальный лимфаденит почти всегда путают с острым аппендицитом» и что «едва ли существует состояние брюшной полости, при котором обычно выполняется лапаротомия, которое не может быть смоделировано больными брыжеечными железами» [6]. Первоначально некоторые рекомендовали хирургическое лечение мезентериального лимфаденита с аппендэктомией. Однако очень скоро было признано, что нет оснований полагать, что аппендэктомия влияет на течение заболевания, которое в любом случае является самоограничивающимся и окончательное выздоровление от которого, по-видимому, неизменно [5, 6].В настоящее время многие врачи считают мезентериальный лимфаденит не заболеванием, а его симптомы необъяснимыми.

  3. Определения: Этиологическая гипотеза

  Брыжеечные адениты можно разделить на две группы: неспецифические (или первичные) и вторичные. Первичный мезентериальный аденит представляет собой лимфаденопатию, преимущественно правостороннюю, без выраженного острого воспалительного процесса. Вторичный мезентериальный аденит сочетается с выявляемым интраабдоминальным воспалительным процессом [7].

  4.Клиническая картина

  Брыжеечный лимфаденит обычно возникает у детей, подростков и молодых людей обоего пола, хотя мужчины могут поражаться немного чаще, чем женщины [1–4, 8–10]. Мезентериальный лимфаденит, вероятно, более распространен, чем острый аппендицит в первое десятилетие жизни [1-4, 8-10]. Острый аппендицит становится более частым во втором десятилетии жизни, в то время как мезентериальный лимфаденит отчетливо редок после 20 лет. Это часто следует или возникает в связи с заболеванием верхних дыхательных путей.Соответствующие симптомы и признаки мезентериального лимфаденита включают следующее [1–4, 8–10]: (i) лихорадка колеблется от 38,0 до 38,5 ° C, часто сообщается о рвоте и сдвигах в частоте и консистенции стула. (ii) боль обычно тяжелое, но, как правило, больной не выглядит сильно истощенным. Характер боли варьирует от дискомфорта до сильной колики. Распространение боли, как при аппендиците, ощущается как в околопупочной области, так и в правой подвздошной ямке. нередкое место боли при аппендиците).По нашему опыту, степень болезненности при лимфадените заметно меньше, чем при аппендиците, и давление руки ребенок, страдающий лимфаденитом, переносит так, как нельзя обнаружить у ребенка с воспаленным аппендиксом. Болезненность также ощущается более глубоко при лимфадените. В последнем случае область боли имеет тенденцию смещаться, когда ребенка двигают из стороны в сторону (в отличие от более фиксированной области болезненности при аппендиците). Рецидивирующая болезненность присутствует также примерно у четверти пациентов [1–4, 8–10] с мезентериальным лимфаденитом (вероятно, из-за вовлечения вышележащей брыжейки).Истинная ригидность живота обычно отсутствует.

  5. Лабораторные исследования: визуализирующие исследования

  Проявления брыжеечного лимфаденита могут клинически имитировать острый аппендицит, инвагинацию кишечника, запор, воспалительные заболевания кишечника, дивертикул Меккеля, перекрут яичников, базальную пневмонию, синдром Геноха-Шенлейна и инфекцию мочевыводящих путей [1]. –4, 8–10].

  Как и во многих случаях острой боли в животе, у пациентов с мезентериальным лимфаденитом количество лейкоцитов и С-реактивный белок, которые являются рутинной частью диагностического обследования, часто слегка или умеренно повышены.Тем не менее, эти исследования имеют очень ограниченную полезность для различения пациентов с брыжеечным лимфаденитом и без него [3]. Анализ мочи может быть полезен для исключения инфекции мочевыводящих путей. Ультразвуковое исследование брюшной полости является основным методом диагностики. У пациентов с острым мезентериальным лимфаденитом ультразвуковое исследование выявляет множественные, увеличенные, гипоэхогенные мезентериальные лимфатические узлы (отсутствие утолщенной тубулярной структуры со слепыми окончаниями в правом нижнем квадранте также свидетельствует о диагнозе мезентериального лимфаденита).Рентгенологическое определение брыжеечного лимфаденита, предложенное более 20 лет назад, представляет собой скопление трех или более лимфатических узлов с диаметром по короткой оси 5 мм или более в правом нижнем квадранте и в парааортальной области без идентифицируемого острого воспалительного процесса. 11]. Более свежие данные (и наша повседневная клиническая практика) предполагают, что использование диаметра по короткой оси 8 мм или более, по крайней мере, в одном из аномально увеличенных лимфатических узлов (рис. 1) может быть более подходящим определением для этого состояния [8, 12]. , 13].Увеличение лимфатических узлов также обнаруживается в некоторых случаях аппендицита (особенно при перфорации червеобразного отростка), но в целом узлы не такие многочисленные и не такие большие, как у пациентов с мезентериальным лимфаденитом [3]. Злокачественные новообразования, чаще всего неходжкинские лимфомы, иногда имеют образования в брюшной полости и могут вызывать болезненность в правом нижнем квадранте. В этих случаях часто встречается одновременное поражение брыжеечных, забрюшинных и тазовых лимфатических узлов.

  
  

  6.Первичный и вторичный мезентериальный лимфаденит

  Первичный или неспецифический мезентериальный лимфаденит обычно определяется как правосторонняя лимфаденопатия без идентифицируемой основной воспалительной причины. У этих пациентов нет дальнейших аномалий визуализации, за исключением небольшого утолщения терминальной стенки подвздошной кишки и слепой кишки в меньшинстве случаев [14]. С другой стороны, аппендицит, воспалительные заболевания кишечника и, реже, системные хронические воспалительные заболевания, такие как системная красная волчанка, саркоидоз и хроническая гранулематозная болезнь, являются причинами вторичного мезентериального лимфаденита (см. следующий список).

  Причины мезентериальной лимфаденопатии, кроме острого неспецифического мезентериального лимфаденита у детей, подростков и молодых взрослых

  Хронические (или подострые) проявления эритематоз и саркоидоз)(iii)Злокачественные новообразования(iv)ВИЧ-инфекция(v)Туберкулез

  Острое течение (i)Аппендицит(ii)Вторичный мезентериальный лимфаденит инфекционного происхождения(iii)Зоонозные инфекции: иерсиниоз ( Yersinia enterocolitica или псевдотуберкулез ) и нетифозный Salmonella инфекция(iv) Брюшной тиф(v) Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр, Toxoplasma gondii , и Bartonella henselae )

  Наконец, в отличие от

  между целиакией и брыжеечным лимфаденитом. В большинстве случаев мезентериального лимфаденита считается, что причиной является вирусный инфекционный терминальный илеит. Брыжеечный лимфаденит также наблюдался в контексте четко определенных зоонозных инфекций, таких как иерсиниоз (вызванный либо Yersinia enterocolitica , либо Yersinia pseudotuberculosis ) и нетифозной Salmonella инфекцией. Мы рекомендуем анализ кала на наличие этих микробов исключительно в том случае, если мезентериальный лимфаденит развивается или возникает в связи с диарейным заболеванием (особенно с кровью).В редких случаях мезентериальный лимфаденит также был связан с кишечной лихорадкой и вирусом Эпштейна-Барр, Toxoplasma gondii, или Bartonella henselae . Мы рекомендуем проверить эти причины железистой лихорадки, если брыжеечный лимфаденит связан с такими признаками, как увеличение шейных лимфатических узлов, боль в горле, спленомегалия или гепатомегалия и абсолютный или атипичный лимфоцитоз периферической крови. Наконец, у ВИЧ-инфицированных также наблюдается мезентериальный лимфаденит.

  7. Ведение и исход

  Первой задачей ведения является быстрое выявление пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство, и их соответствующее направление. Как указывалось ранее, острый мезентериальный лимфаденит является самоограничивающимся: предполагается, но не доказано, что боль в животе исчезает в течение 2-3 недель . После того, как диагноз точно установлен, рекомендуется поддерживающая терапия, включающая гидратацию и обезболивающие препараты с парацетамолом или нестероидными противовоспалительными средствами.Еще более важным является объяснение диагноза ясным и логичным образом (наличие увеличенных лимфатических узлов часто является источником беспокойства из-за ассоциации со злокачественным новообразованием), при необходимости успокоить пациентов и их семьи и заявить, что, хотя в большинстве случаев нет четкого сократить причину и конкретное лечение, пострадавшие пациенты выздоравливают без последствий. Однако, по нашему опыту, устранение страхов и беспокойства по поводу болезни может быть затруднено в случаях с неясным диагнозом, таким как мезентериальный лимфаденит. Это впечатление подтверждается литературой: например, опасения часто усиливаются после того, как пациенты с абдоминальными симптомами убеждаются в отсутствии заболевания [15]. Таким образом, пациенты и их семьи должны быть предупреждены о том, что прогресс может быть медленным, чтобы свести к минимуму фрустрацию, когда быстрого улучшения не происходит [8]. Выгодно думать о временном промежутке для восстановления в терминах от одной до четырех недель (а иногда и больше). Пациентам может потребоваться дополнительный отдых до выздоровления. Во многих случаях, наконец, выигрывают регулярные визиты к врачу, которые сокращают количество посещений отделений неотложной помощи и позволяют избежать дорогостоящих и неуместных вмешательств.Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше определить естественное течение мезентериального лимфаденита.

  Одобрение этических норм

  Одобрение этических норм не применимо к этой статье с комментариями.

  Конкурирующие интересы

  Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

  Вклад авторов

  Россана Хелблинг, Элиза Конфиккони, Марио Дж. Бьянкетти, Грегорио П. Милани и Себастьяно А. Г. Лава подготовили первоначальный вариант рукописи и написали окончательную версию, Марина Виттенбах предоставила исследования изображений, а Эмилио Ф.Фоссали и Флурим Хамитага комментировали рукопись на всех этапах. В эту работу в равной степени внесли свой вклад Россана Хелблинг и Элиза Конфиккони.

  Благодарности

  Д-р Себастьяно А. Г. Лава в настоящее время является получателем исследовательских грантов от Fondazione Ettore e Valeria Rossi, фонда Batzebär и Швейцарского национального научного фонда.

  %PDF-1.4 % 15533 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 15533 145 0000000016 00000 н 0000011575 00000 н 0000011822 00000 н 0000011861 00000 н 0000013180 00000 н 0000013231 00000 н 0000013389 00000 н 0000013547 00000 н 0000013690 00000 н 0000014065 00000 н 0000014181 00000 н 0000014307 00000 н 0000014433 00000 н 0000014559 00000 н 0000014685 00000 н 0000014811 00000 н 0000014937 00000 н 0000015064 00000 н 0000015190 00000 н 0000015316 00000 н 0000015442 00000 н 0000015568 00000 н 0000015694 00000 н 0000016005 00000 н 0000016361 00000 н 0000016487 00000 н 0000016613 00000 н 0000016739 00000 н 0000016865 00000 н 0000016991 00000 н 0000017117 00000 н 0000017243 00000 н 0000017361 00000 н 0000018798 00000 н 0000019711 00000 н 0000020766 00000 н 0000021683 00000 н 0000021773 00000 н 0000022320 00000 н 0000022877 00000 н 0000022963 00000 н 0000023565 00000 н 0000024076 00000 н 0000024581 00000 н 0000025198 00000 н 0000026477 00000 н 0000028160 00000 н 0000029677 00000 н 0000031103 00000 н 0000035395 00000 н 0000039728 00000 н 0000040945 00000 н 0000041004 00000 н 0000041123 00000 н 0000077904 00000 н 0000114685 00000 н 0000128504 00000 н 0000128557 00000 н 0000128624 00000 н 0000128739 00000 н 0000128807 00000 н 0000128844 00000 н 0000128924 00000 н 0000180090 00000 н 0000180420 00000 н 0000180492 00000 н 0000180612 00000 н 00001

  00000 н 00001 00000 н 0000197081 00000 н 0000197124 00000 н 0000230641 00000 н 0000230684 00000 н 0000230764 00000 н 0000231037 00000 н 0000231117 00000 н 0000231521 00000 н 0000231601 00000 н 0000231959 00000 н 0000232039 00000 н 0000232400 00000 н 0000232480 00000 н 0000232847 00000 н 0000232927 00000 н 0000233293 00000 н 0000233373 00000 н 0000233764 00000 н 0000233844 00000 н 0000234233 00000 н 0000234313 00000 н 0000234713 00000 н 0000234793 00000 н 0000235189 00000 н 0000235269 00000 н 0000235632 00000 н 0000235712 00000 н 0000236101 00000 н 0000236181 00000 н 0000236547 00000 н 0000236627 00000 н 0000237012 00000 н 0000237092 00000 н 0000237487 00000 н 0000237567 00000 н 0000237959 00000 н 0000238039 00000 н 0000238369 00000 н 0000238449 00000 н 0000238769 00000 н 0000238849 00000 н 0000239178 00000 н 0000239258 00000 н 0000239583 00000 н 0000239663 00000 н 0000239993 00000 н 0000240073 00000 н 0000240401 00000 н 0000240481 00000 н 0000240812 00000 н 0000240892 00000 н 0000241163 00000 н 0000241243 00000 н 0000241643 00000 н 0000241723 00000 н 0000241760 00000 н 0000241840 00000 н 0000242177 00000 н 0000242249 00000 н 0000242369 00000 н 0000242745 00000 н 0000242825 00000 н 0000243190 00000 н 0000243270 00000 н 0000243631 00000 н 0000243711 00000 н 0000244075 00000 н 0000244155 00000 н 0000244512 00000 н 0000244592 00000 н 0000244953 00000 н 0000245033 00000 н 0000245393 00000 н 0000245461 00000 н 0000011178 00000 н 0000003266 00000 н трейлер ]/Предыдущая 4601103/XRefStm 11178>> startxref 0 %%EOF 15677 0 объект >поток hzy\Sg9d7D,!4AQQթ0`
  .